Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
DECLARATIE DE AVERE
SUbsemnatul/SUbsemnata!Jf.1?:.(~f~~,~~(t!¥t~.€ ..-1:.L:.~(!'1:@~.~, avand func~iadeI~!.~:t.~C:t.(J.&~~ .~~!X'f.<!.~:fffr.f.-.laX;~.tY.4I.~I.~-?... ~<?1thq&.~~.r:€!...C N P •••••• :~: •••••••••••••••••••••• ,
dom icili ul ..0t..?:.1'f.§l.l..(y.:- .. ~c!:«.-?!.€?3{'4; €C?~ ,cunoscind prevederile art. 292 din Codul )(enal privind falsul in declara~ii, declar pepropt ie rilspundere ca impreuna cu familial) de~inurmatoarele:
'l)Prin famille se intelege sotul/sotia Si copili aflati in intretinerea acestora.
I. Bunuri imobile1. TerenuriNOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate in alte ~ari.
-- - .- '---,- '-- --. T . -An;'j-' r _. .-";' -- _.~Modul de"AdreA .eu zone !ClItegoria ;doblndlrll ; Suprafa~ t Cotil-parte : doblndlre
- ,- -r --- ------r- ----- -r ~ _. -- "-_. ---.- - - -----1 - ~- ~
7'._- -- -- -
,-'- - . _. -;
~-·::7=·-- =----' ._-
• Categorlile Indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) alte categorii de terenurextrav,lane, dadl se afla in circuitul civil.
1) La "Titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul), iar incazul bunurilor in coproprietate, cota-parte Si numele coproprietarilor.
2. CladiriNOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate in alte ~iki.-_.~-_ .._- ----.--'A;ul- ;'-'- - r - I Modul de
Adren .au zona i Categorla doblndlrll I Suprafll~ , CotII-pllrte doblndlre Tltularula)
,/r'kGt.i- hi- --: 7.tr ---:{o7T ·6!ji!5li.r~- -0- -..-cgRP~~1!:t /'<fee/4"€.::5.,C (/
~RG 'id;(/-~({~_~-.Jol.e ;}~5511",joo%:~~if:-x;:;;11if:~t--......'------... . . - ---- --- - - --~._. ~ -- T-- -_. _._-:--- -', - ...•.. ~
./.. _. -_.. - --' ---- ---- --_.- -_.- ._. - -,-
~------~.-_.---._--- •..
• Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/deproductie.------------
2) La "Titular" se mentioneaza, in cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (tituiarul, sotul/sotia, copilul), lar incazul bunurilor in coproprietate, cota-parte Si numele coproprietarilor.
II. Bunuri mobile1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, ma~ini agricole, ~alupe, iahturi ~i alte
mijloace de transport care sunt supuse inmatricularii, potrivit legii
, Hr. de bucltJ.- - - - -
IAnul de fabrlcatle
cLoo-5Modul de dobandlre
L-
C!C//"I ,P~,e#RE
2. Bunuri sub formi de metale pretioase, bijuterii, oblecte de arti ~i de cult,colectii de arti ~i numismatici, obiecte care fac parte din patrlmoniul cultural nationalsau UI iversal, a ciror valoare insumati depi$e$te 5.000 de euro
NOTA:Se vor mentiona toate bunurile aflate in proprietate, indiferent daca ele se afla sau nu pe
teritoriul Romaniei la momentul declararii.
III. Bunuri mobile, a ciror valoare depi$e$te 3.000 de euro fiecare, $i bunuriimobile instriinate in ultimele 12 luni
- - - --- - --- -- ------ - -, - - ---- - --- --- -. -T---
Natura bunulul I Data Tnlltrllnlrll! Peraoana cltre care a-a Forma tnmllnlrll____t~~rl~"at ------f.------ __+-_ _ ~_~.!~~,,!!_ L- _.__
IV. Active financiare1. Canturi $i depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de
economisire ~i investire, inclusiv cardurile de credit, daci vaioarea insumati a tuturoracestora depi$e$te 5.000 de euro
NOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate in banci sau institutii financiare din strainatate.
Instltutla care edmlnilltreazi ,I adresa- ecettteia
-- -.,.~Deachlaln
anul
--::::::-• C8tegoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit bancar sau echivalente; (3)
fonduri de mv€stifii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare (se vor declara celeaferente anului fiscal anterior).
2. Plasamente, investitii directe $i imprumuturi acordate, daci valoarea de piatainsumati a tuturor acestora depi,e,te 5.000 de euro
NOTA:Se vor declara inclusiv investitiile ~i participarile in strainatate.
Emltent tltlu/lIOcletatea tn care persoana eliteaqlonar AU a.oclat/beneflclar de tmprumut
Nr. de tltlurl /cote de
partlclpere
• C8tegoriile indicate sunt: (1) hartii de valoare definute (titluri de stat, certificate, obligatiuni); (2) actiuni sau partiSOcii 'e in societati comerciale; (3) imprumuturi acordate in nume personal_
3. Alte active producitoare de venituri nete, care insumate depa,escechivalentul a 5.000 de euro pe an:-----------,- --- --- ::::::>
.•.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ::..:.:_ ••••• '.:..:..-:..' --.:.;.;..:...:.:...:. ~ ~"~~..l..':"'~'" ._._ •• '..:...:-:' .~~, .••.••• r·'
.. ~::~ =:::::::::::::::::::;;:::::::::::::::::::::::::::::::.::::: "::::::.:::::::::::::' .::::::':: .: :::.:" : : .NOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate 'in stdiinatate.
V.DatoriiDebite, ipoteci, garan\ii emise in beneficiul unul tert, bunuri achizi\ionate in sistem
leasing $i alte asemenea bunurl, daci valoarea insumati a tuturor acestora depa,e,te5.000 de euro
NOTA:Se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate in strainatate.
Creditor I ContraCUit In anul! SC8dent la~ C!. 13#A/c ?c;sr:5~-- ,- ~ o.l~ ..-. ~o~-2 Veloare
~500G/2oAl
VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subven\ionate fa\a dvaloarea de pia\a, din partea unor persoane, organizatii, societa\i comerciale, regiiautonome, companii/societati nationale sau institutii publice rOmane$ti sau straine,inclusiv burse, credite, garantii, decontiri de cheltuieli, altele decat cele aleangajatorului, a caror valoare individuala depa$e,te 500 de euro"
., .- -I ..
Cine a reallz.t venltul ' SU•.•• venltulul:numele, .dre ••
5ervlclul prutat/Oblectulgenerator de venit
-----1.3.Copii ~ .
~ .' _.- . -~--~.;..-------~----.~
VII. Venituri ale declarantului $i ale membrilor sai de familie, realizate in ultimul anfiscal incheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modifid§rile$i completarile ulterioare)
NOTA:Se vor declara inclusiv veniturile provenite din std~inatate.
r - .Sur•• venltulul:
L .... n.umele, .drua5ervlclul pre8tat/Obl8ctuJ
generator de venit1. Vemturi din safarll1.1. Titularl'1e~/ .,,'£'.5 cd
\/A-;5li--£ _1.2. So!/sotie/1e,e/5ESCc/
?OHPILi+··1.3. Copii '~
COf.(.:::5ILldL . /AI'.:1'.PECToJ€.. /J,Co~/C(/.e.£Yre ...:]).~ CO;tJ'CC!,ee-/Vr,f- ((;>,9 9~o ;(:Otf./
/ /
ce/Vlr"L£x(/L ._£#Ee_G~l?c8LreIV/f-.5..,f /A/6/t'</E,e 30. 5'00 KON
3. Venlturl din cedarea foloslntei bunurilor
3.1 Titular
5. Venituri dm pensil
5.1. Titular ;-.- - --~ ___i-
T-
-.,--------.f
_.~ --.-.- . /
7. Venlturi dm premii 51 din jocuri de n9roc
7 1. Titular
Prezenta declaratie constituie act public $i raspund potrivit legii penale pentruinexactitatea sau caracterul incomplet al datelor mentionate.
Ddta completarii
(6 o~ f.~.l1..