ANEMIILE

Eritrocitele:• celule anucleate cu diametrul de 7-8µ.

• forma de disc biconcav – depresiune centrala

Forma eritrocitului:

• asigura o suprafata mare de schimb cu exteriorul

• asigura o deformabilitate crescuta – esentiala pentru mobilitatea hematiei prin spatii stramte, ca de exemplu capilarele sinusoide splenice

• Durata de viata – 120 zile • Markeri – ABO, Rh, Glicoforina A

Eritrocite (hematii) – aspect normal

• Eritrocitul isi procura energia din degradarea directa a glucozei (glicoliza)

• enzimele cheie: G6PD, PK

Hemoglobina

• Cea mai abundenta proteina intracelulara: 280 mil molecule/eritrocit

• GM – 68000 daltoni• 2 perechi de lanturi globinice + 4 molecule de

hem– Hgb A1 - 2α + 2β >95%– Hgb A2 - 2α + 2δ 1,5-3,5%– Hgb F - 2α + 2γ <1%

O2

O2O2

O2

Hemoglobina A1 Hemoglobina A1 oxigenata

Hemul

• Nucleu tetrapirolic – protoporfirina IX• Fier

Metabolismul fierului

• Fierul – microelement esential in organism:

– Elementul central al hemului – fixarea oxigenului

– Fierul face parte si din centrul activ al unor enzime – citocromul C, etc

– Proprietatea esentiala: capacitatea de a-si schimba valenta• Fe2+ = redus, forma activa – leaga O2

• Fe3+ = oxidat – nu leaga O2

• Fierul in organism – aprox 2-3g – majoritatea in hemoglobina

• Aprox. 1mg de fier se absoarbe zilnic intestinal in conditi bazale

• Aprox. 1mg de fier se pierde zilnic (la barbati)

• La femei pierderile sunt mai mari si necesarul dietar e mai mare 1,5 – 2mg

• Cantitatea de fier absorbita la nivel intestinal si cantitatea eliberata de macrofage sunt reglate in functie de necesitati:

– absorptia si eliberarea din macrofage creste in:• deficitul de fier

– absorptia si eliberarea din macrofage scade in:• status normal/supraincarcare cu fier• infectii, inflamatii cronice, neoplazii – reflex de aparare?

– rol central in reglare - hepcidina • proteina produsa in ficat• sinteza este stimulata de prezenta fierului si de citokinele

proinflanmatorii – IL1, IL6• intervine in metabolismul fierului prin blocarea feroportinei –

blocheaza iesirea fierului din enterocit si macrofage• are si rol bacteridcid

• Integritatea citoscheletului si a hemoglobinei eritrocitara sunt responsabile de mentinerea volumului, formei si “cromiei” eritrocitelor.

• Explorarea metabolismului fierului– Fier seric (sideremie) – 50-120µg/dl– Feritina – 30-300ng/ml– Capacitatea totala de fixare a fierului 240-450µg/dl– Medulograma cu coloratia Perls – prezenta granulelor de

hemosiderina in eritroblasti (“sideroblasti”) si in macrofage (depozite)

RBC - Barbati: 4.7 - 6.1 milioane celule/microlitru

- Femei: 4.2 - 5.4 milioane celule/microlitru

•Indici eritrocitari:– VEM (MCV) = marimea eritrocitelor ~ 80-98fl– RDW – variatia dimensiunilor eritrocitelor ~ 14.5 – 16.5– HEM (MCH) = Încărcarea cu Hb a eritrocitelor ~ 27-34pg– CHEM (MCHC) = Încărcarea cu Hb a eritrocitelor ~ 30-34g/dl

ANEMIILE

• Scaderea Hgb:<13g/dl , Ht<39%, la barbati<12g/dl , Ht<36%, la femei

Clasificarea anemiilor - etipatogenetica• Prin pierderi de sange (acute sau cronice)• Prin distructia accelerata a eritrocitelor (hemoliza)

– Corpusculare– Extracorpusculare

• Prin productie insuficienta– Deficite (nutritionale sau metabolice)

• Fier• Vitamina B12• Acid folic

– Reducerea precursorilor eritroizi• Anemie aplastica, eritroblastopenie pura• Infiltratie medulara – boli maligne

– Eritropoieza ineficienta• Sindroame mielodisplazice• Hemoglobinopatii (talasemiile)

– Mecanisme intricate: deficite + reducerea precursorilor + eritropoieza ineficienta

• Anemia din bolile cronice (anemia cronica simpla)• Anemia din insuficienta renala cronica• Anemia din boli endocrine

Clasificarea anemiilor - morfologica

• Anemii hipocrome/microcitare– Anemia feripriva– Hemoglobinopatii (talasemiile)– Anemia cronica simpla – Anemiile sideroblastice

• Anemii normocrome/normocitare– Anemiile hemolitice– Hemoglobinopatii (siclemia)– Anemia din insuficienta renala cronica– Anemia din boli endocrine

• Anemii hipercrome/macrocitare– Deficit de vitamina B12 si acid folic– Sindrom mielodisplazic (cu exceptia ARSI)– Hipotiroidism

Aceste clasificari sunt relative, existand exceptii sau itrepatrunderi intre diversele clase !!!

ANEMII HIPOCROME/MICROCITARE

• Anemia feriprivă• Hemoglobinopatii• Anemia cronică simplă • Anemiile sideroblastice

Anemia feriprivaCAUZE DE DEFICIT DE FIER

A. Pierderi pe diferite căi:1. Pierderi pe cale digestivă: varice esofagiene, hernie hiatală, gastrite,

ulcer gastro-duodenal, parazitoze, boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică, cancere digestive, polipi, teleangiectazia Rendu-Osler, diverticuli intestinali, hemoroizi

2. Pierderi pe cale respiratorie: epistaxis, teleangiectazii, infecţii (tbc), cancere ORL, bronho-pulmonar, hemosideroza pulmonară idiopatică

3. Pierderi pe cale genitala: menstruaţii, tumori uterine, benigne şi maligne4. Pierderi pe cale urinara:

– Hematurie: tbc renal, carcinom renal, vezical, boli inflamatorii renale– Hemoglobinurie: hemoglobinuria paroxistică nocturnă, hemoglobinuria

paroxistică la frig5. Flebotomii frecvente: donatori de sange, terapeutic

B. Malabsorbtie:1. Neselectiva (enteropatii cronice, celiakie), gastrectomie2. Selectivă pentru Fe (sindrom Riley)

C. Necesităţi crescute: sarcina, prematuritatea, sportivi de performanţăD. Aport inadecvat: regim alimentar vegetarian, malnutritie

Date clinice– Simptome - scăderea toleranţei la efort,

cefalee, palpitaţii, disfagie, glosodinie, iritabilitate, pica.

– Semne • Paloare.• Modifcări ale fanerelor: păr uscat, friabil, calviţie,

unghii friabile, choilonichie.• Modificări ale mucoaselor: stomatită angulară,

glosită atrofică, sclere albastre. • Semne cardiovasculare: tahicardie, sufluri cardiace

“inocente”.

Paloare

Stomatita angulara

Coilonichie

Date de laborator• Anemie hipocromă, microcitară (VEM redus, HEM

redusă, CMHE moderat redusă).• Semne directe ale deficitului de fier:

– Sideremie scăzută– CTFF crescuta– Feritina scăzută– Medulograma - la coloraţia Perls - rezerve medulare

de fier absente. • Număr normal sau scăzut de reticulocite.• Frecvent trombocitoză.

Tratament• Determinarea cauzei deficitului de fier

• Tratarea cauzei dacă este posibil:– Schimbarea dietei, în caz de deficit în aport, sau malabsorbtie (celiakie).– Reducerea pierderilor menstruale prin tratament hormonal.– Tratamentul medicamentos al ulcerului, a herniei hiatale, a

parazitozelor, etc.– Rezolvarea chirurgicală a leziunilor hemoragice digestive, genitale.

• Tratamentul substitutiv cu fier. – Fierul pe cale orală este tratamentul de elecţie - 150 ‑ 200 mg Fe/zi p.o.

timp de 6 luni – Fierul se administrează de preferinta înaintea meselor.– Tratamentul parenteral se indică în următoarele situaţii:

• intoleranţă digestivă majoră la preparatele de Fe• sindrom de malabsorbţie.• afecţiuni care contraindică administrarea p.o. (de exemplu rectocolita

hemoragică).• pierderi mari de Fe care nu pot fi suplinite per oral (unele cazuri de

teleangiectazie familială Rendu-Osler).

Anemia cronică simplă (Anemia din bolile cronice)

• Definitie: – anemie normocromă normocitară sau hipocromă

microcitară, de obicei moderată, care apare secundar unor infecţii şi inflamaţii cronice, neoplazii, independent de alte posibile cauze (pierderi, malabsorbţie, etc).

• De multe ori, în asemenea boli, anemia este rezultatul mai multor mecanisme ce se intrică.

• Patogeneza:

– Citokinele inflamatorii (IL1 si IL6) stimuleaza productia hepatica de hepcidina. Hepcidina se leaga de feroportina, blocand exportul de fier. Astfel depozitele de fier de la nivelul macrofagelor si enterocitelor nu mai pot fi mobilizate şi utilizate la sinteza de hemoglobină.

IL1 IL6

DATE CLINICE– Majoritatea simptomelor aparţin bolii de bază; deseori acuzele

antedatează anemia, constînd în scădere în greutate, febră, transpiraţii, artralgii, etc.

– Simptomele şi semnele datorate anemiei sunt în general de intensitate moderată şi lent progresive.

DATE DE LABORATOR– Sideremie scăzută.– CTFF scăzută.– Feritina crescută.– În medulogramă, la coloraţia Perls se observă reducerea numărului de

sideroblaşti în prezenţa creşterii cantităţii de hemosiderină în macrofage.

TRATAMENT– Anemia răspunde de obicei la tratamentul bolii de bază (antiinfecţios,

antiinflamator sau antitumoral).– Anemia nu răspunde la tratamentul cu fier.– In general transfuziile nu sunt indicate, anemia fiind moderată.– Administrarea concomitenta de fier i.v. si eritropoietina este eficienta in

unele cazuri

Anemiile sideroblasticeDefinitie: Grup de afecţiuni caracterizate prin supraîncărcare cu fier şi încorporare defectuasă în hemoglobină la nivelul eritroblastilori, cu apariţia la nivel medular a sideroblaştilor inelari.

– Sideroblastii inelari sunt evidenţiabili la coloraţia Perls, aspectul fiind acela de dispunere a granulelor de fier în jurul nucleului. La microscopia electronică se observă că aceste granulaţii sunt de fapt mitocondrii între cristele cărora este depozitat fier.

ClasificareA. Anemii sideroblastice congenitaleB. Anemii sideroblastice cîştigate

1. Toxice : după alcool, plumb, izoniazidă, cloramfenicol 2. In cadrul unor boli cronice: colagenoze, neoplazii3. După chimioterapie cu agenţi alkilanţi4. Anemia refractară cu sideroblaşti inelari (ARSI-SMD)

• A. Anemia sideroblastică congenitală are o transmitere legată de cromozomul X, fiind implicată o genă care controlează interacţiunea sintetazei acidului δ-aminolevulinic cu piridoxal-fosfatul. Acest tip de anemie poate fi corectat parţial prin doze mari de vitamina B6 (piridoxină). Se impune deasemenea tratamentul cu chelatori de fier.

• B. Anemiile sideroblastice dobîndite legate de consumul de medicamente sau toxice sunt reversibile la întreruperea expunerii. în tratamentul cu izoniazidă (pt TBC) se impune administrarea profilactică a vitaminei B6. ARSI-SMD nu are tratament specific – transfuzii + chelatori de fier

Hemoglobinopatiile • Definitie: Boli congenitale caracterizate prin:

– Deficit cantitativ de globina – Talasemiile– Anomalii structurale ale globinei – Hemoglobina E, S, Lepore

• Talasemiile – boli genetice relativ frecvente caracterizate prin sinteza deficitara a unor lanturi globinice, eritropoieza ineficienta, hemoliza

• Epidemiologic: repartitia geografica se suprapune cu cea a Plasmodium Falciparum

– α-talasemiile – deficit in sinteza lanturilor alfa ale globinei• Foarte rara in zona noastra geografica – mai frecventa la africani si in Asia

deSud-Est– β-talasemiile – deficit in sinteza lanturilor beta ale globinei

• Frecventa in zona Mediteraneeana (Sicilia, Sardinia, Calabria, Grecia, Orientul Mijlociu)

• In Romania – mai frecventa in sudul tarii si Dobrogea

• β-Talasemiile– sinteza lanturilor β este fie redusa fie absenta (defect la nivelul

genei pentru lanturi β – cromozom 11)– exces de lanturi α, care nu pot forma tetramer viabil de Hb– precipitarea lanturilor α – incluziuni eritrocitare (punctatii

bazofile)– prezenta acestor incluzii determina distructie intramedulara a

precursorilor eritrocitari si eritropoieza ineficienta – anemie cronica

– Hipoxia cronica duce la cresterea secretiei de Epo si expansionarea si metaplazia tesutului hematopoietic

• Deformari osoase – facies mongoloid• Hepatosplenomegalie

• Tabloul clinic si hematologic mult diferit intre heterozigoti (β-talasemie minora) si homozigoti (β-talasemie majora)

1. β-Talasemia minora (tară talasemică) – relativ frecventa:– tablou clinic cvasi-normal – discreta paloare, subicter, splina

palpabila in inspir– Tablou de laborator:

• Uneori anemie la limita (Hgb-11-12g/dl) paradoxal cu numar mare de hematii

• Microcitoza• Prezenta pe frotiu a hematiilor in semn de tras la tinta (codocite) • Uneori discreta hiperbilirubuinemie indirecta• Electroforeza hemoglobinei: Hgb A2 >3.5% dar de obicei <10%

• β-Talasemia majora (boala Cooley) – mult mai rara– Tablou clinic profund modificat:

• Copii cu retard de crestere• Deformari osoase – membre scurte, facies

mongoloid• Paloare marcata cu tenta interica-teroasa• Hepatosplenomegalie importanta• Afectare de organ – insuficienta cardiaca,

hepatica, hipogonadism, etc.

• Tablou de laborator in β-talasemia majora– Anemie severa microcitara – codocite, punctatii

bazofile– Prezenta eritroblastilor pe frotiu – falsa

leucocitoza la numaratoarea automata

– Hiperbilirubinemie indirecta– Elecroforeza hemoglobinei: scaderea inortanta a

HbA1, cresterea HbA2 si a HbF– Suferinta de organ:

• Teste hepatice alterate• Diabet zaharat• Teste renale alterate• Teste functionale cardiace progresiv alterate

– Supraincarcare cu fier• Cresterea sideremiei, feritinei, evidentierea depunerilor de

fier in organe la coloratia Perls

• Tratamentul β-talasemiei– β-talasemia minora nu necesita tratament –

sfat genetic– β-talasemia majora:

• Tranfuzii in cantitate mare – mentinerea Hgb la >10g/dl

• Chelatori de fier – deferoxamina (perfuzii subcutane), deferasirox (oral)

• Transplant de maduva inainte de instalarea complicatiilor

• Prognostic:– β-talasemia minora – supravietuire indentica cu

populatia generala– β-talasemia majora

• Complicatii majore legate in special de supraincarcarea cu fier:

– Cardiopatie restrictiva – insuficienta cardiaca, tulburari de ritm

– Insuficienta pancreatica, renala, hepatica, gonadica

• De regula, in lipsa transplantului medular supravietuire < 30-40 ani

ANEMIILE MACROCITARE/HIPERCROME

• Sunt anemii definite prin creşterea VEM peste 100 fl. – Macrocitoza apare tipic în:

• anemiile megaloblastice• alcoolism• hipotiroidism

• hepatopatii cronice

Anemiile megaloblastice• Megaloblastoza descrie hematopoieza anormală

caracterizată prin asincronism de maturaţie nucleo-citoplasmatic (precursori hematopoietici cu nuclei imaturi şi citoplasmă matură)

• Aceasta este rezultatul direct al unui deficit în sinteza ADN, în prezenţa unei sinteze normale de ARN şi proteine.

• Cele mai frecvente cauze: deficitul de vit B12 si/sau de acid folic

• Acidul folic (AF):– AF se găseşte în produsele vegetale proaspete, în

ficat, în drojdia de bere– Necesarul zilnic este de aproximativ 100μg, o dietă

normală depăşind cu mult acest nivel. – Rezervele totale de AF sunt de pînă la 5mg, ceea ce

ar reprezenta necesarul pe 3-4 luni.– Nivelul seric normal de AF este de 5-20ng/ml.– Absorbtia – la nivelul jejunului proximal– Forma activa – tetrahidrofolatul (FH4) – mediaza

transportul de grupari metil

• Vitamina B12 (cobalamina)– Sursele principale de vit B12 în alimentaţia umană sunt

produsele animale (vegetalele nu conţin cobalamină).

– Absorbţia B12 la nivel ileal se face numai în prezenţa factorului intrinsec (FI), o glicoproteină produsă de celulele parietale gastrice.

– Necesarul alimentar zilnic este de 1μg. Rezervele hepatice de B12 sunt suficiente pentru 3-5 ani. Nivelul seric de B12 este de 200-600pg/ml.

– Exista 2 forma active: metil-cobalamina (MeCbl) si adenozil-cobalamina (Ado-Cbl)

– Vit B12- coenzima in reactiile de transferde grupari metil

dUMP dTMP

ADN

FH45-10CH2FH4

FH4

5-CH3FH4

METI ONI NA

HOMOCI STEI NA

GLI CI NA

SERI NAVit B12(MeCbl)

Timidilat-sintetaza

Vitamina B12 (Metil Cobalamina) si folatii (TH4 si Metil-TH4) intervin in transferul de grupe metil pe diverse substrate. Esentiala este metilarea uracilului (dUMP) cu formarea timinei (dTMP) necesara pentru sinteza ADN

Adenozil cobalamina (Ado-Cbl) mediaza o alta reactie: sinteza succinil-coA prin izomerizarea metil-malonil coA.

Anemia megaloblastica prin deficit de vit B12Cauze de deficit de vitamina B12

A. Aport deficitar (malnutriţie, vegetarieni)

B. Malabsorbţie1. Producţie inadecvată de factor intrinsec (FI)

a. Anemia pernicioasă (Addison-Biermer)b. Gastrectomiec. Defect congenital al FI (rar)

2. Boli ale ileonului terminala. Sprue tropicalăb. Celiakiec. Boala Crohnd. Rezecţii intestinalee. Neoplasme intestinale (rar)f. Malabsorbţie selectivă de vit. B12 (Sd. Immerslund)3. Consum intestinal de vit. B12

a. paraziţi - botriocefalozab. bacterii - sindrom de ansă oarbă

4. Medicamente care interferează cu absorbţia vit. B12 (PAS, colchicina, neomicina)

C. Defect de transport şi utilizare a cobalaminei1. Deficit congenital de TC II (rar)2. Exces de TC I şi TC III cu afinitate mare pt. B123. Expunerea prelungită la monoxid de azot (NO)4. Deficite enzimatice în metabolizarea cobalaminelor

a. Metil-maloniluriab. Homocistinuria

ANEMIA PERNICIOASA (BIERMER)– In zona noastră geografică, anemia pernicioasă (AP) Addison-Biermer

este cea mai frecventă afecţiune cauzată de deficitul de vit. B12.• Etiopatogenie

– Este neclară, fiind probabil rezultatul unui conflict imunologic, mediat de autoanticorpi anti-celule parietale şi/sau anti-factor intrinsec (FI).

• Tablou clinic– Debut de obicei după 40 ani.– Frecvenţă mai mare la nordici (blonzi, ochi albastri).– Anemie relativ bine suportată– Manifestari neuropsihice: polineuropatice, senzitivo-motorie, sindrom de

cordon lateral si posterior (mieloza funiculara), depresie, dementa.– Manifestari digestive: diaree– Paloare, subicter– Glosita atrofica – Splenomegalie moderată

• DATE DE LABORATOR– Anemie macrocitară, reticulocitopenie.– Leucopenie, trombopenie moderată.– Prezenţa pe frotiu a neutrofilelor cu nucleu hipersegmentat – Măduvă osoasă hiperplazică, cu prezenţa asincronismului de

maturaţie la nivelul precursorilor hematopoietici (megaloblaşti, metamielocite gigante).

– Lacticodehidrogenaza (LDH) serică mult crescută.– Fierul seric crescut sau normal – La sondajul gastric - anaciditate, refractară la administrarea de

histamină sau pentagastrină.– La endoscopie - atrofia mucoasei gastrice.– Nivele crescute de homocisteină şi acid metil-malonic. – Cobalamină serică scăzută (<100 pg/ml).– Titru crescut al anticorpilor anti-FI şi anti-celule parietale în

majoritatea cazurilor.

Aspectul tipic de maduva “albastra” in anemia megaloblastica – hiperplazia seriei eritrocitare cu elemente de talie mare, (megaloblasti)

• Tratament:– Transfuziile de masă eritrocitară – nu sunt o indicatie absoluta -

doar la început, la bolnavii în vîrstă, cu comorbiditati.

– Vitamina B12 parenteral, sub formă de hidroxicobalamină sau ciancobalamină. Tratamentul se face conform schemei:

• 100 µg/zi i.m. --‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ 1 săptămînă• 100 µg/2 zile i.m. ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ 2 săptămîni• 100 µg/3 zile i.m ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ 3 săptămîni• 100 µg/săpt. i.m. -------------------- 4 săptămîni• 100 µg/lună i.m. ‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑--- toată viaţa

– La 5-7 zile apare criza reticulocitară (ret 150-500‰)

– Tulburările neurologice se corectează după cîteva luni de tratament cu vit. B12. Totuşi există cazuri în care deficitul motor este ireversibil, ceea ce subliniază importanţa diagnosticului rapid şi a tratamentului corect al AP.

Anemia megaloblastica prin deficit de acid folic (AF)Cauze de deficit de AF:

A. Aport deficitar (alcoolici, dietă săracă în vegetale, sugari, prematuri)B. Necesităţi crescute

– Sarcina– Hematopoieză intensă (anemii hemolitice)– Exfolieri cutanate cronice (sclerodermie, psoriazis)– Hemodializa– Hipertiroidism

C. Malabsorbţie– Sprue tropicală– Celiakie– Medicamente - fenitoin, barbiturice

D. Metabolism deficitar– Inhibitori de dihidrofolat reductază: metotrexat, pirimetamina, pentamidina– Alcoolism– Deficite enzimatice (rar

DATE CLINICE– Simptomele legate de anemie apar întotdeauna pe fondul stării

fiziologice sau patologice cauzatoare. Este de notat absenţa afectării neurologice. In rest simptomatologia datorată anemiei megaloblastice este identică cu cea din AP.

DATE DE LABORATOR– Tabloul hematologic este identic cu cel din deficitul de vitamina

B12 – Acidul folic seric este scăzut sub 3ng/ml.

TRATAMENT– Este esentială tratarea afecţiunii cauzatoare.– Tratamentul cu acid folic, p.o. 1-5mg/zi. – În tratamentul cu doze mari de metotrexat (in schemele de

chimioterapie pentru leucemia acuta lmfoblastica) se recurge la compensarea cu folinat de calciu, care reprezintă forma redusă a acidului folic.

ANEMIILE NORMOCROME NORMOCITARE

CLASIFICARE

A. Anemii cu răspunsul măduvei osoase inadecvat– Boală medulară intrinsecă sau infiltraţie medulara

• Anemia aplastică, eritroblastopenie pură• Leucemii, limfoame, mielom multiplu

– Deficit de eritropoietină:• Insuficienţă renală cronică• Boli endocrine: mixedem, boală Addison, insuficienţă hipofizară

B. Anemie cu răspunsul măduvei osoase adecvat– Hemoragii acute– Hemoliză

ANEMIILE HEMOLITICE CLASIFICARE

I. Congenitale:A. Defect structural de membrană: microsferocitoza, ovalocitozaB. Deficit enzimatic care produce instabilitate de membrană:

1. Prin reducerea potenţialului redox: deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază (G6PD)

2. Prin reducerea producţiei de energie: deficitul de piruvat‑kinază (PK)

C. Anomalii ale hemoglobinei 1. Defect de sinteză a globinei: talasemiile

2. Defect de structură a globinei: siclemiaII. Dobandite:

A. Imune:1. Boala hemolitică a noului născut

2. Post-medicamentoasă3. Transfuzie incompatibilă4. Anemia hemolitică autoimună (AHAI)

B. Neimune:1. Defect de membrană: hemoglobinuria paroxistică nocturnă 2. Distrucţie mecanică: valve cardiace artificiale, stenoze

valvulare strînse, hemoglobinuria de marş, anemia hemolitică microangiopatică (coagularea intravasculara diseminata, purpura trombotica trombocitopenica, hipertensiune malignă, vasculite)

3. Infecţii: malaria

– Caracteristici comune ale anemiilor hemolitice:• Clinic

– Paloare + icter– Splenomegalie (nu intotdeauna)

• Laborator:– Anemie + reticulocite crescute– Hiperbilirubinemie indirecta– LDH crescut– Haptoglobina scazuta

Anemiile hemolitice autoimune (AHAI)

• Definitie: – Distrugerea accelerata a eritrocitelor mediată imun,

prin autoanticorpi de tip IgG, IgM sau mai rar IgA, direcţionaţi împotriva unor antigene eritrocitare de suprafaţă.

• Clasificare:

1. AHAI cu anticorpi la cald (75-80% din cazuri) – hemoliza mediata de anticorpi de tip IgG – nu fixeaza complementul– antigenele specifice - de obicei antigenele Rh – AHAI la cald pot fi:

» Idiopatice – 50-60% din cazuri» Secundare, in cadrul unor boli autoimune (colagenoze), infectii

virale (hepatite, HIV, EBV) sau limfoproliferari maligne (LLC, LNH) – 40-50% din cazuri

1. AHAI cu anticorpi la rece (20-25% din cazuri)– hemoliza mediata de anticorpi tip IgM – fixeaza complementul– antigenele specifice - sistemul “Ii” – AHAI la rece pot fi:

» Idiopatice – 50% din cazuri» Secundare, in cadrul unor limfoproliferari maligne sau boli

infectioase (EBV, mycoplasma) – 50% din cazuri

AHAI cu anticorpi la cald

Patogenie• Aparitia de auto-anticorpi IgG cu tropism pentru antigenii sistemului

Rh – mecanismele aparitiei autoanticorpilor sunt incomplet elucidate• Hematiile sensibilizate sunt recunoscute şi fagocitate de macrofage

prin intermediul receptorilor pentru Fc al imunoglobulinelor • Hemoliza are loc în splina

Epidemiologie• Incidenţa este de aproximativ 1-2 cazuri/100.000 locuitori/an – mai

frecventa la cei >40 ani. • Raportul femei:bărbaţi ≈ 1,5:1.

Tablou clinic• Paloare, icter, splenomegalie• În AHAI secundare este prezentă simptomatologia bolii de bază

(afectare cutanată, viscerală, articulară în colagenoze, adenopatii în limfoproliferări, etc).

Laborator:• Anemie, reticulocitoza, hiperbilirubinemie indirecta• LDH crescut• Test Coombs direct/indirect pozitiv• Haptoglobina scazuta

Tratament • Tratamentul substitutiv – masa eritrocitara - în cazul hemolizelor masiv, sau

neglijate, la debut

• Linia 1: Corticoterapia - prednison 1-2 mg/kgcorp - majoritatea pacientilor raspund la corticoizi in 2 saptamani – apoi se scade treptat doza – din pacate la 50-70% AHAI recidiveza dupa un raspuns initial

• Linia 2: Splenectomia - linia a doua de tratament – benefica în 60-80% din cazuri

• Linia a 3-a de tratament: ciclofosfamida, azatioprina, alcalozii de Vinca Roseea

• Alte tratamente: – Plasmafereza – in hemolizele severe, acute - îndepărtarea temporară a unei

proporţii importante din anticorpi – Dozele mari de imunoglobuline intravenoase (IVIg) – in hemolizele severe acute –

inhibitie competitiva a macrofagelor – efect tranzitor. – Anticorpii monoclonali anti CD20 (rituximab) – efect favorabil in 30-50% din

cazurile refractare.

AHAI cu anticorpi la recePatogenie• Anticorpii sunt de tip IgM• Legarea anticorpului de unele antigene eritrocitare declanseaza activarea complementului – hemoliza intravasculara (splina nu participa

la hemoliza)

Tablou clinic• Paloare, icter mai putin exprimat decat in AHAI la cald • Fenomene de tip Raynaud (acrocianoză) şi hemoglobinurie • Fara splenomegalie

Tablou de laborator:• Anemie, reticulocitoza, LDH crescut, bilirubina indirecta moderat crescuta• Test Coombs negativ, testul aglutininelor la rece pozitiv

Tratament:• Evitarea expunerilor la frig• Tranfuzii in cazde hemoliza acuta, severa• Imunosupresoare – ciclofosfamida, clorambucil, azatioprina• Corticoizii nu sunt indicati de rutina• Plasmafereza• Rituximab, α-interferon• Tratarea afectiunii de baza in cazul AHAI secundare

ANEMIILE HEMOLITICE CORPUSCULARE

Definitie: – Anemii hemolitice ereditare, datorate unor defecte

intrinseci ale eritrocitului:

• Defecte de membrana:– Microsferocitoza ereditara– Eliptocitoza ereditara

• Defecte enzimatice:– Deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza– Deficitul de piruvat-kinaza

Microsferocitoza ereditară

• ETIOPATOGENIE:– Este o boală ereditară cu transmitere autosomal‑dominantă.– Scăderea cantităţii de spectrină din membrana eritrocitară -

deficitul de spectrină este rezultatul fie a unui deficit de sinteză a spectrinei, fie al unui deficit de ankirină, fie producţiei unei spectrine anormale.

• Tablou clinic:– În 25% din cazuri boala evoluează cu

hemoliză compensată, fără anemie.– În 75% din cazuri apare anemie

moderată, splenomegalie, icter, litiază biliară cu calculi de bilirubinat de calciu.

• Tablou de laborator– Anemie de diverse grade +

reticulocitoza + hiperbilirubinemie– Prezenta sferocitelor pe frotiu– VEM, HEM scazut, CHEM crescut– Rezistenta globulara - scazuta

• Tratament:– Cazurile cu hemoliza compensata: nu

necesita tratament, eventual acid folic– Cazurile simptomatice:

• Splenectomie ± colecistectomie

Deficitul de glucozo‑6‑fosfat dehidrogenază (G6PD)

Etiopatogenie:• Boala ereditara rara. Gena pentru G6PD se află pe cromozomul X. Boala apare la

bărbaţi. • G6PD este enzima cheie a unei derivaţii a glicolizei, şuntul pentozo fosfat

Tablou clinic:• Marea majoritate a subiectilor cu deficit de G6PD raman asimptomatici toata viata.• Manifestarile clinice depind de expunerea la stresuri oxidative:

– Icterul neonatal– Anemia hemolitica indusa de medicamente cu potential oxidant, infectii, fasole “fava”– Riscul si severitatea depind de doza

Diagnostic:– Orientare clinica– Determinarea activitatii G6PD eritrocitare

Tratament:– Evitarea medicamentelor şi chimicalelor oxidante si a ingestiei de fasole “fava”.– La nevoie transfuzii de masă eritrocitara, chelatori de fier.– Suplimentare cu acid folic, supraveghere hematologica.

Deficitul de piruvat kinază (PK)Etiopatogenie• Este o boală ereditară rara cu transmitere autosomal recesivă. Părinţii sunt

de obicei asimptomatici, avînd fiecare o activitate de 50% a enzimei. • Deficitul enzimatic are ca rezultat un defect în producerea de de ATP.

Consecinta deficitului energetic este alterarea schimbului electrolitic (K, apa) cu rigidizarea membranei.

• Hemoliza are loc predominant în splină.

Tablou clinic si hematologic:• Anemie, icter, de intensitate variabilă.• Splenomegalie.• Hematii, de obicei normale, mai rar “acantocite” (hematii cu ţepi) Tratament:• Transfuzii de masă eritrocitară • Splenectomia – raspuns de obicei partial