FACULTAD DE MEDICINAESCUELA DE MEDICINA

PROPEDETICA

TEMA: APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE

Dra.Maria Agreda Ulloa

Permite tener una idea del grado de severidad de la enfermedad.Nos exige entrenamiento en la observacin.Debe valorarse los siguientes puntos:Estado aparente de salud Estado nutricionalEstado general Estado de hidratacinSignos de malestar Facies Hbito corporal Estado de concienciaActitud LenguajeAliento Afinidad al entorno Dispositivos.APRECIACION GENERAL

OBSERVACION:RECOMENDACIONES: Iluminacin adecuada. Debe realizarse sin prisas. Preste atencin a los detalles Poner al descubierto lo que se desea observar. Mire y observe de manera crtica.

ACTITUD: Postura, posicin Tipos: Decbito, sentado, pie Posicin de decbito: dorsal o supino, ventral o prono, lateral. Segn actividad en decbito: pasivo o activo Tipos de posicin anormal: ortopneica, meningitica, opisttonos( ttanos ), descerebracin.

DECUBITO DORSALDECUBITO VENTRAL

DECUBITO LATERALSEMISENTADO

ACTITUDPosicin o postura que adopta el paciente cuando esta sentada, acostada o de pie.POSICIN EN CAMA ( O DE DECBITO) DECBITO DORSAL O SUPINODECBITO LATERALDECBITO PRONO O VENTRAL

SIGNIFACION PATOLGICA O DIAGNSTICAORTOPNEA:INSUF. VENTRICULAR IZQ.CRISIS ASMA BRONQUIALDERRAMES PLEURALES2. DECUBITO LATERAL FORZADO:PLEURITIS EXUDATIVASSUPURACIONES PULMONARES

3. DECUBITO SUPINO OBLIGADO: PENITONITITS AGUDA4. DECUBITO PRONO ELECTIVO:ULCERA PEPTICA PENETRANTE

5. POSICION EN GATILLO: decbito lateral, piernas flectadas sobre abdomen y cabeza hiperextendida.MENINGITIS AGUDAS6. OPISTOTONOSTETANOS7. P. GENUPECTORAL O PLEGARIA MAHOMETANAPERICARDITIS EXUDATIVA

POSICIN EN PIEALTERACIONES NEUROLOGICASENFERMEDAD DE PARKINSON

HEMIPLEJIA

PARAPLEJIA ESPASTICA

Marcha parkinsoniana y festinante La marcha Parkinsoniana o festinante (marcha apresurada) es la que aparece de forma tpica en los sndromes parkinsonianos avanzados. Al comienzo de la marcha el tronco est flexionado hacia delante, avanzando el centro de gravedad por delante de su posicin habitual, con ambas piernas discretamente flexionadas por la rodilla y los brazos en semi-flexin en el codo. Los pasos son muy cortos y rpidos, no llegan a equilibrar la verticalidad del centro gravitatorio (como si persiguieran el centro de gravedad), por lo que el desequilibrio tiende a ser cada vez mayor y, al no ser capaces de alargar el paso el intento de compensacin se lleva a cabo con una especie de trote, cada vez ms rpido que puede llegar a conducir a la cada.

Marcha hemipartica Este tipo de marcha se origina por una lesin unilateral de la va piramidal. La marcha hemipljica se caracteriza por la sinergia extensora. La extremidad inferior se mantiene en extensin durante todo el ciclo de la marcha; en la fase de balanceo realiza un movimiento de circunduccin, y en la fase de apoyo se eleva el centro de gravedad con cada de la pelvis hacia el lado opuesto por falta de musculatura abductora. El paciente camina lentamente, apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro no afectado, desplazando el partico en arco (marcha del segador), al tiempo que el brazo afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexin.

4. COREA DE SYDENHAMMovimientos continuos, incontrolables y desordenados en cara extremidades y tronco.

5. ATAXIA AVANZADAPiernas separadas y cuerpo oscilante.

LA MARCHA se define como la manera o estilo de andar normal o patolgico. La marcha es la resultante de una serie de actos coordinados de iniciacin voluntaria y que se realizan luego automticamente. Requiere, por lo tanto, un elemento determinativo y un elemento cerebrospinal ejecutivo y coordinador.

La marcha debe ser suave,regular, rtmica, simtrica en cuanto a la longitud de las zancadas, La posicin del tronco debe adaptarse a la fase de la marcha y el braceo debe ser suave ysimtrico.

MARCHA O AMBULACIONREGULARESTABLELARGO DE PASOSBRACEOPARKINSON: postura inclinada y cuerpo rgido hacia delante pasos cortos y arrastrados, sin braceo, con vacilacin al inicio y dificultad para detener la marcha.2.HEMIPLEJICO ORGANICO: al caminar describe un circulo semiexterno con el pie afectado.3.HEMIPLEJICO HISTERICO: arrastra linealmente el pie.4.PARAPLEJICO ESPASTICO: pasos pequeos debido a contractura.

Ataxia sensitiva: Amplia basede sustentacin pies se lanzan hacia delante yafuera, apoyandoprimero los talonesy luego los dedos, mira el suelo antesde apoyar el pie existe un signo de Romberg +5. ATAXICA: incoordinacin, irregularidad de pasos.

Hemiparesia espstica:Pierna afectada esta rgida y extendida, con flexin plantar del pie, produce el movimiento por lateralizacinde la cadera hacia arriba en el lado afectado, el pie se arrastra a menudo sobre los dedos, gira rgidamente hacia fuera y adelante (circunduccin), el brazo afectado permanece en flexin y aduccin y no se balancea

EDEMAS ARTROSISOBESIDAD EXTREMADEPENDIENTE DE ALTERACIONES EN LOS MIEMBROS INFERIORES

Elaspecto de la cara se encuentra determinado por las modificaciones que en ella imprime las enfermedades.Puede reflejarse reacciones de miedo o estados de nimo: alegra, tristeza, dolor.Tipos de facies: hipocrtica, ictrica, anmica, tiroidea, cushingoide, acromegalia, mixedema.FACIES

FACIESSIMETRIAMOVIMIENTOSPLIEGUESPRESENCIA DE PIGMENTACION, EDEMAESTADO ANIMICOPOSIBLES INTOXICACIONESENFERMEDADESE. DE ADDISONACROMEGALIACUSHINGESCLERODERMIAESTENOSIS MITRALHIPERTIROIDISMOMONGOLISMOPARKINSONPARALISIS FACIAL PERIFERICA

Facies hipocrticaSindrome de DownSe caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez

Lupus EritematosoAcromegaliaMixedema Facial

Sindrome CushingFascies hipertiroideaPralisis Facial

Ictericia

Facies Hipertiroidea:mirada expresiva, que est determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmos (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroidea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior.

Facies hipotiroidea o MixedematosaPoca expresividadDeficiencia de la hormona tiroidea .Cara hinchada o abotagada,edema periorbitarioLabios y lengua gruesos Piel gruesa y seca Piel plida marillenta,spera y pastosaPelo escaso con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos.Las personas se mueven y hablan lentamente , esto se debe al hipometabolismo

Facies mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica.

FACIES ANEMICAPerdida del color sonrosado de la piel, con palidez generalizada que compromete hasta los labios. Hay cambio evidente si Hb < de 9 a 10 gr/dl.Los valores normales en sangre son de 13 18 g/ dl en el hombre y 12 16 g/dl en la mujer.

FACIES MONGOLICA se aprecia una inclinacin mongoloide de los ojos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macroglosia. SINDROME DE DOWN

Cretinismo Es el resultado de la deficiencia congnita de la secrecin tiroidea que origina defectos en el desarrollo fsico y mental .Las caractersticas de esta patologa : 1.Se manifiesta durante la segunda mitad del primer ao de vida 2. Las fascies es patognomnica del transtorno : labios gruesos, lengua bastante grande que sobresale de la boca , parpados gruesos y frente arrugada . 3.Pelo seco , grueso y frgil 4.Carcter tranquilo 5. Mecanismos mentales lentos y deficientes 6. El nio sigue siendo de corta talla y con el curso de los aos puede ser clasificado como un enano .

FACIES PARKINSONIANAEn pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestaean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.FACIES ACROMEGLICAse caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.

Parlisis del nervio facial (VII par )En el lado afectado de la cara : Parpados no se cerraran , El ojo que descubierto Perdida del pliegue nasolabial normal (cuando el paciente quiere sonrer o mostrar sus dientes no puede elevar el Angulo de la boca del lado afectado . Cuando trata de silbar el aire escapa por el lado paralizado .Dos casos especiales : Si la lesin esta en el cerebro en sentido central al ncleo del facial , el paciente conservara la capacidad de arrugar la frente del lado atacado . Si la lesin esta en el ncleo o en sentido perifrico al mismo , el sujeto no podr arrugar la frente del lado afectado .

EsclerodermiaEnfermedad sistmica donde se da atrofia y restiramiento de la piel , de manos , pies , extremidades y cara (piel tensa y brillosa ).Adems el paciente presenta: Nariz comprimida . Piel alrededor de la boca restirada . Descubre los dientes y la cara se vuelve rgida e inexpresiva .

FACIES CUSHINGHOIDEla cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se aprecia ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

FACIES MIASTNICAPtosis palpebral bilateral, inclina la cabeza hacia atrs para ver, los ojos se muestran inmviles, con expresin somnolienta.

FEBRIL

se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes

FACIES ADENOIDEA

FACIES LEONINAFACIES SARDNICAFACIES DEPRIMIDAFACIES RENAL

Color y pigmentacin Vitligo : Transtorno en el que falta la pigmentacin normal de la piel . Se da en zonas circunscritas o se puede extender . Con mayor frecuencia se presenta en personas de raza oscura pero tambin existe en la de raza blanca .

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Estado de HidratacinLos signos:La presencia o intensidad de la sedEl estado general (irritabilidad o inconsciencia)El aspecto de los ojos o de la mucosa oralLa frecuencia y profundidad de las respiracionesLa frecuencia e intensidad del pulsoEl tiempo del llenado capilarLa tensin de la fontanela anterior en lactantes La turgencia de la piel.

ESTADO NUTRICIONALTALLA Y PESOPANICULO ADIPOSO YMASA MUSCULARESTADO DE LA PIELEDAD SEXO

ALTERACIONESOBESIDADEXOGENAENDOGENA

ANOREXIA NERVIOSAPIEL SECAPELO TIPO LANUGOUAS QUEBRADIZASCONSTIPACIONBRADICARDIAHIPOTENSION ORTOSTATICAAMENOREAINTOLERANCIA AL FRIODEPRESION, IRRITABILIDADLIBIDO DISMINUIDOINSOMNIO

BULIMIAANEMIAPALIDEZ CUTANEADEBILIDADCEFALEAS MAREOSSENSIBILIDAD AL FRIOPARESTESIASPERDIDA DEL APETITO

HABITO CORPORALSe denomina al aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinacin morfolgica de sus segmentosCorrelacin entre figura corporal y ciertas enfermedades. Kreitschmer: Pcnico, leptosmico, atltico Di Giovani: longilineo, normolneo, brevilneo.No todos los pacientes tienen un hbito corporal caracterstico.

En la concepcin de Kretschmer, lo fsico y lo psquico se investigan como dos aspectos de un mismo individuo; los biotipos representan aqu tipos globales.

SISTEMAS TIPOLGICOSKretschmerSheldonPcnicoatlticoleptosmicoendomorfomesomorfoectomorfoLo determinante es el somatotipoDistingue tres tipos de rasgos del temperamento: viscerotona, somatotona y cerebrotona. En un 80% de los casos hay correlacin entre endomorfismo y viscerotona, entre mesomorfismo y somatotona y entre ectomorfismo y cerebrotona.

ESTADO DE CONCIENCIA Evaluamos si el paciente se encuentra en conexin con el medio que lo rodea.El mejor estado de conciencia se valora por estar alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, responder coherentemente y obedecer rdenes.Tipos de alteracin: embotamiento, somnolencia, sopor y coma.En caso de no definir el tipo de alteracin, describa sus hallazgos.

CONCIENCIA Y ESTADO PSIQUICOGRADO DE CONCIENCIAALTERACIONES DE LA CONCIENCIA:ORIENTACIONPERCEPCIONMEMORIA: inmediata,reciente (antergrada) y distante o lejana (retrgrada).INTELIGENCIAOTROS: voluntad, afectividad y alteraciones conductuales. Lenguaje: claro y preciso, torpe, disllico, disrtrico, bradi o taquillico, afasia.

COMPROMISO DE CONCIENCIAGRADOS: EMBOTAMIENTO.- Despierto, desorientado parcialmente en T y E.Estados de letargo, somnolencia y retardo en los procesos mentales SOMNOLENCIA.- Desorientacin parcial en T y E, con tendencia al sueo, despierta con facilidad.Enfermedad hipotlamica localizada, tumor cerebral o alteraciones metablicas.

ESTUPOR.- Estado de inconciencia pero puede ser despertado para responder ordenes.COMA.- Estado de total inconciencia, no puede ser despertado y a menudo tiene alteraciones de la respiracion y los reflejos.

ORIENTACINDeterminar si el paciente est despierto o dormido.Si est despierto determinar:Orientado en Tiempo: Preguntar fecha actual (da, mes, ao)Orientado en Espacio: Preguntar donde se encuentra, direccin de domicilioOrientado en persona: Nombre, edad, fecha de nacimiento.Si est dormido determinar si solo necesita:Solicitud verbal para despertar u rdenes reiteradasSi despierta y tiende a la somnolencia al dejar de estimular, se realizar gestos de amenaza

EL LENGUAJE es una de las funciones mas importantes del hemisferio dominante, el hemisferio izquierdo es el que predomina en cuanto a funcin

Se debe valorar la capacidad de comunicacin, tanto receptiva como de expresin.Un paciente lcido deber tener una voz clara y fuerte, una conversacin fluida, expresando pensamientos con claridad.Observar entonces: calidad de voz, forma de articulacin, comprensin, coherencia.Puede ser difcil de valorar en paciente intubado.

AFASIA: Trastorno de la comprensin o uso del lenguaje.El examinador estudia 3 procesos :1. Recepcin de los estmulos verbales ( sea por la palabra hablada o escrita).2. Capacidad del paciente para recordar las palabras y elaborarlas en frases.3. Expresin del lenguaje (formas habladas y escritas).

EJEMPLO 1:Paciente que aparenta su edad, aparentemente sano, buen estado general, buen estado nutricional e hidratacin, sin signos de malestar. En decbito dorsal activo. Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona, con lenguaje coherente y fluido. Colaborador con el examen. Facies y hbito corporal no caracterstico. No movimientos anormales. No dispositivos

EJEMPLO 2:Paciente crnicamente enfermo, en mal estado general,mal estado nutricional, signos de deshidratacin. En decbito dorsal pasivo. No vigil, al dolor muestra postura de descerebracin, sin expresar sonido alguno. Facies de dolor. Aliento urmico. Respiracin de Kussmaul. Presenta sonda nasogstrica, sonda foley, mscara de oxgeno y venoclisis en mano derecha.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICASCHAMORRO, G. SEMIOLOGIA MEDICA, 2ed., Edit. Mediterraneo, Chile, 1999.PRIOR, J. PROPEDUTICA MDICA, 3ed., Edit. Interamericana, Mxico, 1978. SEIDEL, M., Manual Mosby de EXPLORACION FISICA, 5ed., Edit ELSEVIER, Espaa 2006.

GRACIAS

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