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Enfª Cristine M. P. GusmãoEnfº Wbiratan de Lima Souza
ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
No Brasil, o treinamento de enfermeiros e médicosteve o seu início e grande divulgação a partir da décadade noventa e, hoje, é prática rotineira em todo hospitalcredenciado como referência ao atendimento aotrauma;
SOUZA, Regina Márcia Cardoso de et al. Atuação no Trauma: uma abordagem para a enfermagem.
São Paulo: Editora Atheneu, 2009.
O ATENDIMENTO INICIAL DENTRO DE UMA SALA DE EMERGÊNCIA DE ACORDO COM O ATLS
1- Planejamento;
2 – Triagem;
3 – Avaliação primária;
4 – Restabelecimento dos sinais vitais;
5 – Avaliação secundária;
6 – Reavaliação;
7 – Tratamento difinitivo.
SOUZA, Regina Márcia Cardoso de et al. Atuação no Trauma: uma abordagem para a enfermagem.
São Paulo: Editora Atheneu, 2009.
TERMO PARA RELEMBRAR BLS – Basic Life Support
SBV – Suporte Básico de Vida
ALS - Advance Life Support
SAV – Suporte Avançado de Vida
PALS – Pediatric Advanced Life Support
ATLS – Advanced Trauma Life Support
SAVT - Suporte Avançado de Vida no Trauma
ATLSN – Advanced Trauma Life Support Nurse
SAVTN – Suporte Avançado no Trauma para Enfermeiros
APH – Atendimento ao Politraumatizado
PHTLS – Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA A – AIR WAY = Avaliação da permeabilidade das vias
aéreas e controle da coluna cervical;
B – BREATHING = Respiração;
C – CIRCULATION = Circulação;
D – DISABILITY = Avaliação neurológica;
E – EXPOSURE = Exposição do paciente.
DIFERENÇAS NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA NO APH – TRAUMA E CLÍNICO
TRAUMA
A – AIR WAY = Avaliação da permeabilidade das vias aéreas econtrole da coluna cervical;
B – BREATHING = Respiração;
C – CIRCULATION = Circulação;
D – DISABILITY = Avaliação neurológica;
E – EXPOSURE = Exposição do paciente e controle de hipotermia.
CLÍNICO
A – Avaliação da permeabilidade das vias aéreas;
B – Respiração;
C – Circulação;
D – Desfibrilador precoce;
E – Equipe de suporte avançado.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA Em casos de vítimas inconscientes a seqüência de
atendimento no APH: Ex. Em casos de parada cardíaca
Circulatória (C);
Ventilação (A+B).
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA OBJETIVOS:
Determinar a gravidade da condição da vítima (risco de morteiminente);
Definir condutas imediatas a serem tomadas;
Estabilizar e manter os SSVV da vítima até a chegada do pacienteno hospital;
Princípio:
“Trate à medida que encontre”.
Como fazer a avaliação das vias aéreas?
Que medidas podem ser necessárias?
Sempre suspeitar de lesão cervical.
A
Conversando...
Sinais de obstrução das VAS:
Corpos estranhos;
Fraturas faciais, mandíbula ou tráqueo-laríngea.
A
MANOBRAS:
Jaw thrust;
Chin-lift;
Dispositivos para manter a via pérvea:
Cânula orofaríngea;
Cânula nasofaríngea
A
A
Abrir as vias aéreas sem movimentar a coluna cervical
Manobra de Jaw-Thrust (elevação do ângulo da mandíbula).
Anclinação
da cabeça e elevação do mento);
Inclinação da cabeça e
elevação do mento
A ESTABILIZAÇÃO MANUAL COM ALINHAMENTO
Por Trás Do Lado
Pela Frente
Paciente em
posição supina
Manter a coluna cervical alinhada em posição neutra até
que o paciente esteja completamente imobilizado
CÂNULA ORO/NASOTRAQUEALA
CÂNULA ORO/NASOTRAQUEALA
CUIDADOS Introdução da cânula orotraqueal em menores de 3 anos;
Aspiração de sangue e secreções da cavidade oral;
Necessidade de intubação traqueal;
Necessidade de cricotireoidostomia;
Na ausência ou impossibilidade de utilizar o colar cervical.
A
VENTILAÇÃO OBJETIVO:
Manter aporte adequado de O2.
B
Como avaliar a ventilação?
› Expor o tórax: Inspeção visual
Ausculta
Percussão
Palpação
Que medidas podem ser necessárias?
› Ventilação com ressuscitador manual;
› Intubação traqueal;
› Cricotireoidostomia.
B
B
PARA INICIAR A VENTILAÇÃO, DEVE SE:
AVALIAR A QUALIDADE E A QUANTIDADE DA VENTILAÇÃO.
B
VENTILAÇÃO COM RESSUSCITADOR MANUAL
BCom um único
socorrista Com dois socorristas
Máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional.
INTUBAÇÃO TRAQUEAL B
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL SOB VISÃO DIRETA
B
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
Garantir a via aérea
definitiva do paciente sem manipular a coluna cervical
B
Indicações de vias aéreas definitiva:
Escala de Coma de Glasgow ≤ 8
Traumatismo facial grave
Hematoma cervical
Antes do transporte:
Piora do nível de consciência mesmo que ECG > 8
Crises convulsivas
B
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Confirmação da posição do tubo traqueal:
› Visualização direta das cordas vocais
› Vapor de água no tubo durante a expiração
› Expansão torácica simétrica
› Presença de murmúrio vesicular bilateral
› Ausência de sons aéreos no epigástrio
Recursos complementares:
› Detector de CO2 exalado
› Oxímetro de pulso
B
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL Contra-indicações:
Apnéia
Traumatismo de face
Suspeita de fratura de base de crânio
Hematoma periorbitário “Olhos de guaxinim”
Hematoma ao nível da mastóide
Otorragia/ Rinorragia
B
B CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
•Indicações:
•Incapacidade de EOT (3
tentativas);
•Traumatismo facial
grave;
•Hemorragia
traqueobrônquica
persistente
•Contra-indicação:
•Crianças < 10 anos
•Complicações:
•Hemorragia
•Falso trajeto
•Perfuração do esôfago
•Lesão vascular
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO Providenciar:
Material para intubação;
Material para cricotireoidostomia;
Material para drenagem de tórax;
Verificar e testar ventilador mecânico disponível.
B
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO Observar:
Presença ou ausência de MV;
FR e oximetria de pulso;
Padrão respiratório (dispnéia e assimetria);
Verificar cianose de extremidade;
Atentar para ruídos respiratórios;
Presença de enfisema subcutâneo;
Lesões extensas da caixa torácica;
Desvio de traquéia e de estase jugular.
B
CIRCULAÇÃO E CONTROLE DE HEMORRAGIAS
C
CIRCULAÇÃO E CONTROLE DE HEMORRAGIAS
Avaliação hemodinâmica: Frequência cardíaca;
Pressão arterial;
Tempo de enchimento capilar;
Coloração;
Umidade;
Temperatura.
Pele e mucosas.
C
CIRCULAÇÃO E CONTROLE DE HEMORRAGIAS
C Avaliar ainda se:
› Cianose;
› Hemorragias externas;
› Bulhas cardíacas;
› Estase jugular;
› Diurese.
Avaliação e controle da hemorragia:›A hipotensão é hipovolêmica até prova em
contrário.
CONDUTA Contensão de sangramento:
› Pressão manual direta;› Torniquetes;
› Imobilizar fraturas;
Puncionar duas veias de grasso calibre*; < de 6 anos pode recorrer a punção intra-óssea;
Reposição volêmica:› Soluções aquecidas a 39ºC;› Soluções salinas isotônicas ;› Adulto inicialmente é 2 L;› Criança é 20 mL/Kg;
C
CONDUTA Coletar sangue:
Dosagem de hematócrito e hemoglobina;
Tipagem e prova cruzada.
Monitorização cardíaca*;
Sondagem gástrica*;
Cateterismo vesical*;
Adulto - 50mL/h.
Criança – 1mL/kg/h.
Bebês - 2mL/kg/h.
C
PROVIDENCIAR, SE NECESSÁRIO Materiais para:
Flebotomia;
Lavado peritoneal;
Pericardiocentese ( Punção de Marfan);
Toracotomia.
C
Um dos grandes, senão o maior inimigo do paciente traumatizado é o
choque hemorrágico. Desse modo, todos os esforços devem ser
remetidos nas primeiras três etapas!!!
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA OBJETIVO:
Busca-se estabelecer o nível de consciência e o tamanho e reação pupilar.
D
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA ATENÇÃO:
“ Não confundir hipóxia cerebral com o uso de álcool ou outras drogar”.
D
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Pode ser obtido através de:
Método mnemônico AVPU (Acrônimo AVDI*)
Escala de Coma de Glasgow **;
D
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA Método mnemônico AVPU ou AVDI:
A: Alert (Alerta);
V: Verbal (Resposta aos estímulos verbais);
D: Pain (Resposta aos estímulos dolorosos);
I: Unresponsive (Sem resposta aos estímulos).
D
ESCALA DE GLASGOWAvaliação Pontos
ABERTURA OCULAR
Abertura ocular espontânea 4
Abertura ocular sob comando verbal
3
Abertura ocular sob estímulo doloroso
2
Sem abertura ocular 1
D
ESCALA DE GLASGOWAvaliação Pontos
MELHOR RESPOSTA VERBAL
Respostas adequadas (orientado)
5
Respostas confusas 4
Respostas inadequadas 3
Sons ininteligíveis 2
Sem resposta verbal 1
D
ESCALA DE GLASGOWAvaliação Pontos
MELHOR RESPOSTA MOTORA
Obedece a comandos 6
Localiza estímulos dolorosos 5
Retira o membro à dor (não localiza à dor)
4
Decorticação 3
Descerebração 2
Sem resposta motora 1
D
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA D
EXPOSIÇÃO DA VÍTIMA Examinar globalmente:
Retirar toda a roupa;
Manter imobilização;
Evitar hipotermia.
E
IMPORTANTE LEMBRA NA COLETA DE INFORMAÇÕES DA
HISTÓRIA!!!!
Pré-impacto:
Fase do impacto:
DESTAQUES NA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO
Prioridade - CAB;
Ofertar O2;
Cuidado na ventilação de bolsas auto insufláveis;
Punção de veias centrais por via percutânea emdoentes agitados e hipovolêmicos é procedimento dealto risco e deve ser evitados;
Cautela “ SNG e SVD”;
Investigar agitação do paciente;
DESTAQUES NA ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO
Todo traumatizado tem lesão de cervical até provar ocontrário;
Não esquecer de examinar dorso, períneo e orifícios;
Atenção para hipotensões recorrentes oureincidentes;
Toda vítima trauma fechada, inconsciente, confusaou agitada é candidata ao FAST ou LPD (Lavadoperitoneal – negativo ou positivo);
Distúrbios de consciência indica lesão neurológicaaté provar o contrário;
Análise Secundária Processo ordenado que visa descobrir lesões ou
problemas clínicos que, se não tratados, poderãoameaçar a vida.
Sinais vitais Freqüência Respiratória
Freqüência Cardíaca
Pressão Arterial
Sintomas Sensações que a vítima experimenta e é capaz de descrever
EXAME DA CABEÇA AOS PÉS
1.Cabeça:
• Ferimentos ou deformidades;
• Crepitação óssea;
• Secreção pela boca, nariz e/ou ouvidos;
• Hálito;
• Dentes quebrados, próteses dentárias;
2. Pescoço:
• Ferimentos ou deformidades;
• Estase jugular, comuns no pneumotórax hipertensivo e tamponamento
pericárdico;
• Desvio de traquéia, comum em lesão direta no pescoço ou pneumotórax
hipertensivo;
• Resistência ou dor ao movimento;
• Crepitação óssea;
• Enfisema subcutâneo, em conseqüência de lesão nas vias aéreas.
3. Tórax e costas: Ferimentos e deformidades; Respiração difícil; Alteração da expansibilidade; Crepitação óssea; Enfisema subcutâneo, em
conseqüência de lesão nas viasaéreas.
4. Abdome: Ferimentos (contusões, escoriações,
etc.); Dor à palpação; Rigidez da parede abdominal
(abdome em tábua).
EXAME DA CABEÇA AOS PÉS
EXAME DA CABEÇA AOS PÉS5. Pelve e nádegas: Ferimentos ou deformidades; Dor à palpação; Crepitação óssea; Instabilidade da estrutura óssea.
6. Extremidades inferiores e superiores: Ferimentos ou deformidades; Pulso distal
◦ extremidades superiores◦ artéria radial;◦ extremidades inferiores◦ artéria pediosa;
Resposta neurológica, para avaliar lesão de nervos◦ Insensibilidade;◦ Formigamentos;
Avaliar a motricidade e a força muscular para verificarlesão de nervos ou músculos;
Perfusão capilar, para avaliar lesão arterial ou sinais dechoque;
Verificar temperatura e coloração da pele, para avaliarlesão vascular.
ENTREVISTA (S) Sinais e Sintomas
(A) Alergias: a alimentos, medicamentos, pós, gases inalados, ou qualquer substânciaque saiba ser alérgico ou que tenha tido contato;
(M) Medicamentos em uso: toma medicamento regularmente, prescrito por médicoou automedicação, tipo, destinado a que problema; use as palavras “medicação” ou“remédio”, evite o uso da expressão “droga”, pois pode inibir a pessoa ou quem estejasendo questionado;
(P) Problemas antecedentes: sofre de alguma doença crônica (diabetes, cardíaco, renalcrônico)? Já teve distúrbios semelhantes? Quando? Como ocorre? Quais os sinais esintomas presentes? Sofreu internações hospitalares?;
(L) Líquidos e alimentos ingeridos: quando comeu pela última vez? O que comeu?(alguns alimentos podem causar conseqüências no organismo ou agravar a condiçãoclínica da vítima. Além disso, se a vítima precisar ir para a cirurgia, a equipe médica quevier a receber a vítima no hospital, precisa saber quando foi a última refeição);
(A) Ambiente, local da cena: elementos presentes na cena de emergência podem darindicações do tipo de problema apresentado, aplicadores de drogas, frascos demedicamentos, vômitos, presença de gases, etc.
Faça perguntas aos familiares e conhecidos da vítima para obter mais informações.
PARA REFLETIR!!!
Dizem que a ENFERMAGEM é cuidar...
Porém cuidar qualquer um pode fazê-lo.
Mas para cuidar bem, é necessário ter conhecimento técnico científico e acima de tudo amar verdadeiramente o outro, ou seja, amar o outro como a si mesmo, como o Mestre da vida
nos disse.
Então eu pergunto: você tem amor ai dentro de você?
Você está preparado para amar o outro como a si mesmo?
Se sim, você está preparado para ser um ÓTIMO enfermeiro!!! Porquê técnica é fácil de aprender, basta querer! Já amar...
Se não, é hora de repensar suas escolhas.
Que Deus abençoe a todos!!!
REFERÊNCIAS ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO
TRAUMATIZADO/ NAEMT (National Association ofEmergency Medical Technicians), [tradução de DiegoAlfaro e hermínio de Mattos Filho], Riode Janeiro: Elsevier,2007 – 2ª Tiragem.
SOUZA, Regina Márcia Cardoso de et al. Atuação noTrauma: uma abordagem para a enfermagem. São Paulo:Editora Atheneu, 2009.