ÁP DỤNG THANG ĐIỂM JADAS-27 ĐÁNH GIÁ HOAT TINH BÊNH

VIÊM KHƠP THIÊU NIÊN TƯ PHÁTTAI BÊNH VIÊN NHI ĐỒNG II

PGS.TS. Nguyên Thi Thanh Lan

Th.BS Nguyên Đình Toại

NỘI DUNG

Đặt vấn đề

Mục tiêu nghiên cứu

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Kết quả và bàn luận

Kết luận

Kiến nghi

ĐẶT VẤN ĐỀ

VKTNTP là nhóm bệnh khớp mạn thường gặp ở trẻ

em, nguyên nhân hàng đâu đưa đến mât chưc năng

vân đông khớp và tàn phế.

Trước 1990: bệnh lành tính, tỉ lệ lui bệnh 70 - 90%

< 10 - 20% trẻ có RLCN trung bình

nặng

Gân đây: diễn tiến phưc tạp, tỉ lệ lui bênh < 50%

# 1/3 có RLCN nghiêm trọng

Các nghiên cưu gân đây cho thây JADAS-27 là công

cụ có giá trị trong đánh giá hoạt tính bệnh trẻ

VKTNTP [5][6][7].

Ở Việt Nam, hiện chưa có công trình nghiên cưu nào

áp dụng những thang điểm tổng hợp để đánh giá hoạt

tính cua nhóm bệnh ly này ở trẻ em.

ĐẶT VẤN ĐỀ

JADAS 27 (JUVENILE ARTHRITIS DISEASE ACTIVITY SCORE 27)

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tông quát

Khảo sát giá trị cua thang điểm JADAS-27 khi áp

dụng đánh giá hoạt tính bệnh trẻ viêm khớp thiếu

niên tự phát tại Bệnh viện Nhi Đồng 2.

Mục tiêu chuyên biệt

1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dân số nghiên cưu.

2. Xác định điểm số JADAS-27 trong tưng phân nhóm

điêu trị (ACR 2011) theo mưc đô hoạt tính bệnh.

3. Xác định tỉ lệ thay đổi điện di đạm và tổn thương

xương theo mưc đô hoạt tính bệnh, tương ưng với

thang điểm JADAS-27.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

ĐÔI TƯƠNG VAPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cưu căt ngang mô tả có phân tích.

Dân số nghiên cứu

Dân số mục tiêu: Tât cả trẻ dưới 16 tuổi được chẩn đoán

viêm khớp thiếu niên tự phát theo tiêu chuẩn ILAR.

Dân số nghiên cưu: Những trẻ được chẩn đoán viêm khớp

thiếu niên tự phát theo tiêu chuẩn ILAR tại bệnh viện Nhi

Đồng 2 tư tháng 9/2013 đến tháng 6/2014.

Cở mẫu

Ước tính theo công thưc: N = Z21-α/2.p.(1-p)/d2

Với α = 0,05; Z= 1,96; d= 0,1; p là tỷ lệ bệnh còn hoạt tính

được ghi nhân trong môt nghiên cưu tiên cưu 48,7% [7], tư đó

tính ra N = 96. Vây cơ mẫu tối thiểu là 106 trường hợp (+ 10%

sai lệch do chọn mẫu).

Thu thập và xử lý số liệu:

Dữ liệu được nhâp và xử ly thống kê bằng phân mêm SPSS 20

Bệnh nhân VKTNTP được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ILAR

Lô nghiên cưu

Thu thâp các biến số nghiên cưu

Xác định tỉ lệ các đặc điểm dân số nghiên cưu

Đánh giá những thay đổi bệnh ly trên cân lâm sàng

Điện di đạm máu X quang xương khớp

MT 1

MT 3

Xác định điểm số JADAS-27 trong tưng phân nhóm điêu trị theo mưc đô hoạt tính bệnh (ACR 2011)

MT 2

Xác định tỉ lệ thay đổi điện di đạm và tổn thương xương theo mưc đô hoạt tính bệnh và phân nhóm điêu trị

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

KÊT QUA VA BAN LUÂN

Mục tiêu 1Đặc điểm dân số nghiên cứu

Phân nhom điều tri theo ACR-2011

Tác giả It khơp Đa khơp RF (+)

Đa khơp RF (-)

VĐBG Hệ thống VKVN VKKPL

Hyrich 52% 20% 3% 7% 6% 8% 4%

Mcerlane 51% 19% 3% 4% 8% 8% 7%

El-Najjar 38,9% 27,7% 11,1% 22,2% 0% 0%

Ít khớp Đa khớp Viêm khớp cùng châu họat

đông

Hê thống với đặc điểm hệ

thống

Hê thống với viêm khớp hoạt

đông

59,4%

24,3%

10,7%

2,8% 2,8%

Phân bố giơi tính

Nam46,3%

Nư53,7%

Tác giả Ti lệ nư/nam

Chung tôi Ít khớp, đa khớp, hệ thống Viêm điểm bám gân

1,2/1Nữ > NamNam > Nữ

Y văn Ít khớp, đa khớp Viêm điểm bám gân Hệ thống

2/1- 3/1Nữ > NamNam > NữNữ = Nam

Sự phân bố giới tính phụ thuôc vào thể lâm sàng và địa ly/ chung tôc.Môt số báo cáo tư Châu A: bệnh có khuynh hướng xảy ra nhiêu ở nam giới

Tuôi khởi phát bệnh Tuổi khởi phát bệnh trung bình là 7 ± 2,9 tuổi.

< 5 tuôi 5-10 tuôi > 10 tuôi

27,7%

53,1%

19,2%

Tác giả Tuôi khởi phát

Y văn 1-3 tuổi: chu yếu8-10 tuổi

Consolaro 3,4 tuổi

Nordal 5,5 tuổi

Mcerlane 6,6 tuổi

Thơi gian măc bệnh Thời gian măc bệnh trung bình 19,2 ± 21,6 tháng.

< 6 tháng 6-12 tháng > 12 tháng

28,2% 29,4%

42,4%

Consolaro: 2 nămMcerlane: 1,4 nămTrẻ VKTNTP có hoạt tính bệnh kéo dài và thời gian măc bệnh lâu thì tổn thương càng nặng

Phân bố mức đô thay đôi tốc đô lăng máu giơ đâu

Consolaro: 15mm El-Najjar: 21mm Hyrich: 20mm Mcerlane: 21mm Nordal: 35mm

64,4% bn trong nghiên cưu chúng tôi có tăng phản ưng viêm.VS tăng càng cao hoạt tính bệnh càng nặng.Tiên lượng kém ở những bệnh nhân có VS tăng cao kéo dài.

VS ≤ 20 mm 20-50 mm 51-100 mm > 100 mm

N 63 70 32 12

Ti lệ (%) 35,6% 39,5% 18,1% 6,8%

m ± SD 37,7 ± 31,1

Họat tính bệnh VKTNTP theo ACR-2011

HTB

nhe25,4%

HTB nặng21,5%

HTB trung bình32,2%

Không HTB20,9%

79,1% bn có bằng chưng bệnh hoạt đông tại thời điểm nghiên cưu.Các nghiên cưu gân đây ghi nhân 2/3 trẻ VKTNTP có HTB tiến triển liên tục hoặc tưng đợt cho đến tuổi trưởng thành.

Ti lệ phân bố HTB ở mỗi nhom điều tri theo ACR-2011

It khơp Đa khơp Viêm khơp cung chậu

Hệ thống0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

31,4%

4,7% 10,5%

26,7%

32,6% 15,8%

34,3%

34,9%

31,6%

7,6%27,9%

42,1%

100% HTB nặngHTB trung bìnhHTB nheKhông HTB

Ti l

ệ (%

)

Tác giảTi lệ lui bệnh

It khơp Đa khơp VKCCHĐ Hệ thống

Y văn 36 - 84% 12,5 - 65% 0 - 76%

Oen (2002) 47% 23% nhóm RF (-) 6% nhóm RF (+)

37%

Flato (2006) < 20%

Mục tiêu 2Xác đinh điểm số JADAS-27 trong tưng phân nhom điều tri

theo mức đô hoạt tính bệnh

Điểm số JADAS-27 trung bình ở mỗi nhom điều tri theo HTB

Điểm số JADAS-27 càng cao, hoạt tính bệnh càng nặng.Không có sự khác biệt có y nghia thống kê vê điểm số JADAS-27 trung bình ở các phân nhóm điêu trị có cùng mưc đô HTB.

Hoạt tính bệnh

Phân nhom Rx

Nhe Trung bình Nặng Kruskal

WallisĐiểm số JADAS-27 trung bình

VKTNTP 3,7 ± 2,0 9,1 ± 3,8 22,9 ± 5,0 p=0,00

Ít khớp 3,7 ± 2,2 8.5 ± 2,9 20,3 ± 4,6 p=0,00

Đa khớp 3,9 ± 1,8 9,9 ± 5,3 25,8 ± 5,1 p=0,00

Viêm khớp cùng châu 2,3 ± 0,5 10,8 ± 3,8 20,9 ± 2,6 p=0,00

Hệ thống 23,1 ± 5,3

Mann-Whitney p=0,13 p=0,16 p=0,19

22

Ngương điểm JADAS-27 cho nhom HTB nặng

It khơp Đa khơp Đô nhạy Đ. đặc hiệu

Chung tôi > 14,3 100% 96,4%

Consolaro (2014) ≥ 4,2 ≥ 8,5 90%

Bulatovic (2014) ≥ 6 77% 77%

Đương cong ROC giưa điểm số JADAS-27 và hoạt tính bệnh

Đương cong ROC giưa JADAS 27 và điện di đạm

Đương cong ROC giưa JADAS 27 và tôn thương xương muôn

Phân tích đồng thời mối liên quan giữa HTB với những thay đổi trong kết quả

điện di đạm máu và tổn thương xương chúng tôi lây ngưỡng JADAS-27 cho nhóm HTB nặng là > 10 điểm với 100% đô nhạy và 87,1% đô đặc hiệu

Ngương JADAS-27 cho đảo ngược A/G > 10 điểm(với 71,2% đô nhạy và 85,6% đô đặc hiệu )

Ngương JADAS-27 cho t2 xương muôn > 10 điểm(với 70% đô nhạy và 84,3% đô đặc hiêu)

Mục tiêu 3Xác đinh ti lệ thay đôi điện di đạm máu và tôn thương

xương theo hoạt tính bệnh

Ti lệ thay đôi kết quả điện di đạm máu theo hoạt tính bệnh

Kiểu rối loạn thành phân điện di quan trọng hơn sự bât thường chung , đặc biệt đảo ngược tỉ lệ A/G. Theo Cassidy, có tương quan giữa tăng Globulin miễn dịch trong huyết thanh với mưc đô hoạt tính bệnh. Tăng Globulin miễn dịch càng cao thì hoạt tính bệnh càng nặng [3].

HTB nheHTB trung

bình HTB nặng

0

20

40

60

80

100

71,1% 82,5%100%

Bình thường Bât thường

HTB nheHTB trung

bình HTB nặng

0

20

40

60

80

100

17,8% 24,6%

78,9%

Bình thường GiảmTỉ lệ đảo ngược A/G theo hoat tinh bệnhTỉ lệ thay đôi điện di đam theo hoat tinh bệnh

Điểm số JADAS-27 càng cao thì HTB càng nặng và xáo trôn điện di đạm càng nhiêu. Trong đó, nhóm có đảo ngược tỉ lệ A/G có điểm số JADAS-27 trung bình cao nhât (16,7 ± 8,9 điểm)

Điểm số JADAS-27 trung bình ở mỗi nhom HTB theo kết quả điện di đạm

Điện di đạm Bình thương Bất thương Mann-Whitney

Điêm sô JADAS-27 trung binh

VKTNTP

HTB nhe

HTB trung bình

HTB nặng

2,8 ± 4,4 11,4 ± 8,8 p = 0,000

3,5 ± 1,3 3,7 ± 2,3 p = 0,841

8,5 ± 2,9 9,2 ± 3,9 p = 0,622

22,7 22,9 ± 5,1 p = 0,927

Kruskal Wallis p = 0,000 p = 0,000

Tôn thương sơm: sưng mô mêm và mât vôi đâu xương.

Tôn thương muôn: bào mòn khớp, hep khe khớp, bán trât khớp, lệch trục khớp,…

HTB nheHTB trung

bình HTB nặng

0

20

40

60

80

100

17,8% 21,1%

76,3%

Tổn thương sớm Tổn thương muôn

Ti lệ thay đôi tôn thương xương theo mức đô hoạt tính bệnh

Khoảng ¼ bn VKTNTP nhóm HTB nhe - trung bình có tổn thương xương tiến triển, cân được phát hiện để có những biện pháp can thiệp điêu trị phù hợp. X quang xương khớp là chỉ định băt buôc tại thời điểm thăm khám ngay cả khi HTB nhe trên lâm sàng.

Điểm số JADAS-27 ở mỗi nhom HTB theo tôn thương xương

Tôn thương sơm Tôn thương muôn Mann-

WhitneyĐiêm sô JADAS-27 trung binh

VKTNTP

HTB nhe

HTB trung bình

HTB nặng

7,9 ± 6,1 16,7 ± 9,2 p = 0,000

3,9 ± 2,2 2,9 ± 0,8 p = 0,136

8,3 ± 3,2 12,1 ± 4,7 p = 0,005

22,3 ± 6,3 23,1 ± 4,6 p = 0,718

Kruskal Wallis p = 0,000 p = 0,000

Theo tác giả Nordal điểm số JADAS-27 tại thời điểm 1 năm sau khởi phát bệnh càng cao, tiên đoán tổn thương xương càng nghiêm trọng.

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Tỉ lệ nư �/ nam = 1,2/1

Tuổi khởi bệnh trung bình 7 tuổi

Thời gian bệnh trung bình 1,6 năm.

79,1% BN có bằng chưng bệnh hoạt đông tại thời điểm nghiên cưu.

KÊT LUẬN

Điểm số JADAS-27 trung bình ở mỗi nhom điều tri theo HTB

Điểm số JADAS-27 gia tăng theo mưc đô hoạt tính bệnh.

Điểm số JADAS-27 trung bình cho nhóm HTB nhe 3,6 điểm,

nhóm HTB trung bình 9,1 điểm và nhóm HTB nặng 23,1 điểm.

Ngương điểm JADAS-27 cho nhóm HTB nặng > 10 điểm

(với 100% đô nhạy và 87,1% đô đặc hiệu).

Thay đôi điện di đạm và tôn thương xương theo hoạt tính bệnh,

tương ứng vơi thang điểm JADAS-27

Xáo trôn miễn dịch nặng và/hoặc tổn thương xương muôn

thường gặp ở nhóm HTB nặng.

Điểm số JADAS-27 cũng gia tăng theo mưc đô xáo trôn điện di

đạm và/hoặc mưc đô tổn thương xương.

Ap dụng thang điểm JADAS-27 để đánh giá HTB cho tât

cả trẻ VKTNTP trên thực hành lâm sàng.

Những Bn có điểm số JADAS-27 > 10 là nhóm bệnh nặng

cân được can thiệp tích cực, phối hợp sớm DMARDs và

hoặc LPSH.

KIÊN NGHI

TAI LIỆU THAM KHAO1. Nguyễn Thị Kim Yến (2013), “ Đặc điểm VKTNTP kháng trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 ”, Luận văn tôt

nghiệp bác sỹ nội trú, chuyên ngành Nhi khoa, Đại học Y Dược, Tp HCM.

2. Bulatović C.M., et al (2014), “Interpretation of the Juvenile Arthritis Disease Activity Score: responsiveness, clinically important differences and levels of disease activity in prospective cohorts of patients with juvenile idiopathic arthritis”, Rheumatology Oxford, Feb, 53(2):307-12.

3. Cassidy (2010), “Chronic arthritis”, Textbook of pediatric rheumatology, Elsevier Saunders, 6th edition, pp.221-324.

4. Consolaro A., Bracciolini G., et al and for the Paediatric Rheumatology International Trials Organization (2013), “Defining criteria for high disease activity in juvenile idiopathic arthritis based on the Juvenile Arthritis Disease Activity Score”, Ann Rheum Dis, doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204186.

5. Consolaro A., Ruperto N., Bazso A., Pistorio A., Magni-Manzoni S., et al, for the Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (2009), “Development and validation of a composite disease activity score for juvenile idiopathic arthritis”, Arthritis Rheum, 61: 658–66.

6. McErlane F., et al (2012), “Validation of JADAS in all ILAR subtypes in juvenile idiopathic arthritis in the clinical setting”, EULAR Annual Meeting: Abstract THU0307.

7. Nordal E., Zak M., Aalto K., Berntson L., Fasth A., Herlin T., Lahdenne P., Nielsen S., Straume B., Rygg M., Nordic Study Group of Pediatric Rheumatology (2011), “Ongoing disease activity and changing categories in a long-term nordic cohort study of juvenile idiopathic arthritis”, Arthritis Rheum., 63(9):2809-18. doi: 10.1002/art.30426.

8. Oen K, Malleson P.N., Cabral D.A., et al. (2002), “Disease course and outcome of JRA in a multicenter cohort”, J. Rheumatol., 29 1989–1999.

9. Solari N., Viola S., Pistorio A., Magni-Manzoni S., Vitale R., Ruperto N., et al (2008), “Assessing current outcomes of juvenile idiopathic arthritis: a cross-sectional study in a tertiary center sample”, Arthritis Rheum, 59(11):1571-9.

10. Sztajnbok F. (2007), “Discordance between physician’s and parent’s global assessments in juvenile idiopathic arthritis”, Rheumatology, 46:141–145 doi:10.1093/rheumatology/kel201.

CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐA CHU Ý LĂNG NGHE

Tiêu chuẩn ILAR:

Tuổi khởi phát: < 16 tuổi.

Viêm ≥ 1 khớp

Thời gian viêm khớp tối thiểu: 6 tuân

Các thể bệnh ở giai đoạn khởi phát : thể ít khớp (lan rông và

giới hạn), thể đa khớp RF (-), thể đa khớp RF (+), thể hệ

thống, viêm khớp vảy nến, viêm điểm gân bám và viêm khớp

không phân loại.

Loại trư các bệnh ly khớp mạn khác ở trẻ em.

Phân nhom điều tri theo ACR-2011

Nhóm viêm it khơp: thể ít khớp giới hạn, cũng như viêm điểm bám gân, VKVN, và VKKPL có viêm tư 4 khớp trở xuống trong toàn bô diễn tiến bệnh.

Nhóm viêm nhiêu khơp: thể ít khớp lan rông, thể đa khớp RF-dương, thể đa khớp RF-âm, cũng như viêm điểm bám gân, VKVN, và VKKPL có viêm tư 5 khớp trở lên trong toàn bô diễn tiến bệnh.

Nhóm viêm khơp cung châu hoat đông: bao gồm tât cả bệnh nhân có bằng chưng lâm sàng và hình ảnh cua viêm khớp cùng châu hoạt đông. Có thể tư bât kỳ phân loại nào cua ILAR.

Nhóm viêm khơp hệ thông vơi đặc điểm hệ thông hoat đông: bao gồm tât cả bệnh nhân thoa tiêu chuẩn ILAR cho thể hệ thống và hiện có sốt hoạt đông do VKTNTP thể hệ thống kem hay không kem những đặc điểm hệ thống khác nhưng không có viêm khớp hoạt đông.

Nhóm viêm khơp hệ thông vơi viêm khơp hoat đông: bao gồm tât cả bệnh nhân thoa tiêu chuẩn ILAR cho thể hệ thống và hiện có viêm khớp hoạt đông, nhưng không có đặc điểm hệ thống hoạt đông.