7.-formulir-pendaftaran

8/17/2019 7.-formulir-pendaftaran

http://slidepdf.com/reader/full/7-formulir-pendaftaran 1/6

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FORMULIR LAMARAN

Isilah formulir pendaftaran ini sebanyak 3 rangkap

Jawablah selengkap-lengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan,verifikasi ke 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3

yang diperlukan ke !

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

Komplek Zona Pendidikan

Jalan "okter Sutomo #$ Semarang %&'3#

elp.(&') $3##%'3, $))*+&% (a

3 )

anda tangan

/sal Instansi !

0ementerian 1emerintah 222222222222222222.

456 2222222222222222222222222

0 Swasta 22222222222222222222222.. 7S Swasta 22222222222222222222222..

16S 8 Swasta 8 1ra 1 2.22222222222222222

"engan surat no. 2222222222222.. tanggal 222222222.. 6ama pemohon ! 22222222222222222222222222..

1ermohonan 1endidikan Spesialisasi ! 1rogram Studi 222222222222..

9ampiran ! oto:opi Ijasah "okter (dilegalisir

oto:opi ranskrip /kademik (dilegalisir 0eterangan telah selesai tugas 1 8 1enundaan 1

7ekomendasi I"I

oto:opi Surat anda 7egistrasi (S7

2222222222222222222222222222. 2222222222222222222222222222.

2222222222222222222222222222.

2222222222222222222222222222. 2222222222222222222222222222.

2222222222222222222222222222. 2222222222222222222222222222. 2222222222222222222222222222.

2222222222222222222222222222.

Petunuk

Coret yang dianggap

tidak perlu(0iriman 8 1erorangan

(0iriman 8 1erorangan

(0iriman 8 1erorangan(0iriman 8 1erorangan

(1erluasan 81erorangan

ormulir lamaran (3 rangkap beserta lampirannya diterima dari pelamar diteruskan kepada !

#."ekan akultas 0edokteran 4ndip Semarang

'."irektur 4tama 7S41 "r. 0ariadi Semarang

3.0etua agian80etua 1rogram Studi

orum "ekan8ormat 9amaran 11"S

) *



!AGIAN I " RI#A$AT PRI!ADI

#. 6ama lengkap ! ;66< =/77I0/

'. empat dan tanggal lahir !

9aki-laki

SI>9I 8 * 6?1;5;7 #+$% @anita

3. /gama ! IS9/5

). /lamat korespondensi !

I>" 7S4" >0. A=I0 "II7? SI>9I

elepon ! =1. ! &$%'*&+3%B$'

/lamat rumah !

>/51?6> 5;SJI" 746?=, 0;A. 1I"I;, 0/.

1I"I;

elepon !

=1. ! &$%'*&+3%B$'

%. 7iwayat keluarga

A%a&

6 a m a ! (/95. 5. 7I"@/6 I..

/gama ! IS9/5

1ekerjaan8jabatan ! -

/lamat ! -

I'u

6 a m a ! 546I7/ /7, S.Si., 55.

/gama ! IS9/5

1ekerjaan8jabatan ! 1;6SI46/6 16S

/lamat ! >/51?6> 5;SJI" 746?=, 0;A.

1I"I;, 0/. 1I"I;

I(te)i atau Suami

6 a m a ! -

empat8tanggal lahir !

1ekerjaan8Jabatan !

/lamat !

anggal perkawinan !

/nak-anak (nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan




!AGIAN II " RI#A$AT PENDIDIKAN

( 6ama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijasah

#. Sekolah "asar ! S" 6o.' SI>9I, #++#-#++B

'. Sekolah 5enengah 1ertama ! 5sS J;45/9/ /5/9 0/. 1I"I;, #++B-'&&&

3. Sekolah 5enengah /tas ! S54 6eg. 3 /6"/ /A;=, '&&&-'&&3

). akultas 0edokteran (9ampiran oto:opy ijasah dan transkrip akademik selama di 0 !

S/7J/6/ 0;"?0;7/6, 46IC;7SI/S S<I/= 04/9/ /6"/ /A;=, '&&)-'&&$

17?;SI "?0;7, 46IC;7SI/S S<I/= 04/9/ /6"/ /A;=, '&&$-'&##

). 1endidikan 8 pelatihan lain (perin:i

/SIA 9I; S411?7 (9S, SI>9I, '3-') 5;I '&#'

/"C/6A;" A/7"I/A 9I; S411?7 (/A9S, /6"/ /A;=, #-3 ;74/7I '&#3




!AGIAN III " RI#A$AT PEKER*AAN

#.(Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta

nama, dan jabatan atasan langsung se:ara kronoligik

"?0;7 4545 7S4" >0. A=I0 "II7? SI>9I, 0/. 1I"I;D # ?0?;7 '&## S8" S;0/7/6>D

drg. 5?=". 7IE/ /IS/9, 5/7S D "I7;047 7S4" >0. A=I0 "II7? SI>9I

'. Jabatan sekarang

(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan8beslit terakhir

"?0;7 4545 (6?6 16S , 6? ! 1;>. $')8 &%3 8 S0 8 8 '&##

3. 6ama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

drg. 5?=". /IS/9 7IE/, 5/7S , "I7;047 7S4" >0. A=I0 "II7? SI>9I

). 0arya Ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

%. 0egiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya !(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi8ormas tersebut

I"I A//6> 1I"I;, /6>>?/

*. 1enghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya




!AGIAN IV " PROGRAM STUDI $ANG DIINGINKAN

#. 1rogram studi yang diinginkan

1rogram Studi Ilmu edah1rogram Studi Ilmu 1enyakit "alam

1rogram Studi Ilmu 0esehatan /nak

1rogram Studi Ilmu 0ebidanan F 1enyakit 0andungan1rogram Studi 7adiologi

1rogram Studi /nestesiologi

1rogram Studi 1sikiatri

1rogram Studi Ilmu 1enyakit 5ata1rogram Studi Ilmu 0esehatan 0ulit F 0elamin

1rogram Studi 1atologi /natomi

1rogram Studi Ilmu 0esehatan = G 091rogram Studi Ilmu 0edokteran orensik

1rogram Studi 6eurologi

1rogram Studi Ilmu 0edokteran isik F 7ehabilitasi1rogram Studi 1atologi 0linik

1rogram Studi Ilmu 1enyakit Jantung F 1embuluh "arah

1rogram Studi 5ikrobiologi 0linik

1rogram Studi >iHi 0linik

'. 1usat 1endidikan ! akultas 0edokteran 46"I1

3. @aktu mulai pendidikan ' Januari '&#* # Juli 2222

<ang diinginkan

). 4raikan se:ara singkat alasan untuk memilih 1rogram studi (# 1usat 1endidikan(' dan waktu (3 di atas

%. 7eferensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh 1usat 1endidikan untuk tambahan informasidari Saudara

6ama Jabatan /lamat Aatatan

#. dr. =. ajriman, Sp.S, 5.Si, 5ed, 0etua I"I Aab. Sigli, Jl. 1rof. /. 5ajid Ibrahim Sigli (dari org.profesi

'. drg. 5ohd. 7iHa aisal 5/7S, "irektur 7S4" gk. Ahik "iiro Sigli, Jl. 1rof. /. 5ajid Ibrahim Sigli

(dari jabatan

3. dr. <usra <usuf, Sp.7ad, 0epala S5 7adiologi 7S4" gk. Ahik "iiro Sigli, Jl. 1rof. /. 5ajid Ibrahim Sigli

( bebas




!AGIAN V " PERN$ATAAN

Saya enny =arrika <ang bertanda tangan di bawah ini dengan disaksikan

oleh drg. 5ohd. aisal 7iHa, 5/7S atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut !

#. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah ; 6 / 7

'. Saya tidak berkeberatan jika 1usat 1endidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada

mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.

3. Saya tidak berkeberatan jika 1usat 1endidikan mengadakan test-test khusus (akademik, kesehatan,

psikotest, dll dalam rangka lamaran ini.

). Jika saya diterima dalam pendidikan "okter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala

ketentuan yang berlaku.

%. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di suluruh Indonesia dengan

peraturan yang berlaku.

Sigli, #$ September '&#%

5engetahui85enyetujui ! 1elamar,

( drg. 5ohd. aisal 7iHa, 5/7S ( enny =arrika

1embina 0.I 8 6ip. #+B'#&&*'&&##' # &&3


Documents

7.-formulir-pendaftaran