Procedimientos en Microbiología Clínica

Recomendaciones de la Sociedad Española de EnfermedadesInfecciosas y Microbiología Clínica

Editor: Juan J. Picazo

Coordinador: Manuel López Brea

Juan Carlos SanzMiguel Angel UseraJordi ReinaLaura CardeñosoFrancisco Vasallo

INDICE

I. Introducción

II. Infecciones gastrointestinales de etiología bacteriana y toxi-infeccionesalimentarias

Salmonella sp. Shigella sp. Escherichia coli. Campylobacter sp. Helicobacter pylori. Aeromonas sp. Plesiomonas sp. Vibrio sp. Yersinia sp. Clostridium difficile. Clostridium perfringens. Bacillus cereus. Staphylococcus aureus.

III. Virus productores de gastroenteritis Rotavirus Adenovirus Norwalk y virus semejantes a Norwalk ("Norwalk-like") Calicivirus Astrovirus Virus pequeños sin rasgos distintivos

IV. Infecciones gastrointestinales de etiología parasitaria Amebiasis Flagelados intestinales Coccidiosis Helmintos

V. Pautas de actuación Orientación diagnóstica ante una sospecha de toxi-infección alimentaria Indicación de estudio de virus Indicación de estudio parasitológico Diarrea del viajero Gastroenteritis en el paciente inmunodeprimido

VI. Bibliografía

VII. Tablas

7. GASTROENTERÍTIS BACTERIANAS, VÍRICAS, PARASITÁRIAS Y TOXI-INFECCIONES ALIMENTARIAS 1994

I. INTRODUCCIONLa alta incidencia de los procesosinfecciosos entéricos en la poblacióngeneral junto con sus elevados indices demorbi-mortalidad entre determinados gruposetarios (niños y ancianos) hacen que estetipo de patología constituya un motivo deespecial interés tanto desde el punto devista clínico como microbiológico.El número de microorganismos implicadosen cuadros entéricos se ha ampliadoduranto los últimos años debido, entre otrosfactores, al mejor conocimiento de laclasificación taxonómica de los diferentesagentes etiológicos y al desarrollo demétodos diagnósticos cada vez massensibles. La aparición de agentesinfecciosos antaño raros o casidosconocidos en nuestro entorno se havisto favorocida por la mayor frecuencia deviajes intercontinentales y el aumento de losmovimientos migracionales. Finalmente, elincremento del número de pacientesinmunocompromotidos (SIDA y tratamientosinmunosupresores) ha supuesto unelemento de capital importancia en relacióncon este grupo de enfermedadesinfecciosas.Ante la sospecha de un cuadro de infeccióngastrointestinal debe hacerse una detalladahistoria clínica y un correcto estudiomicrobiológico. Los antecedentesepidemiológicos (edad, historia reciente deviajes, aparición esporadica o como partede un brote, tipo de alimento sospechoso,período de incubación), la existencia defactores predisponentes (inmunosupresión),la presencia de signos y síntomas clínicos(fiebre, dolor abdominal, manifestación denauseas y vómitos) y el tipo de diarrea(acuosa, mucosa o sanguinolenta) puedenorientar acerca del microorganismoimplicado. No obstante, el diagnósticodefinitivo clínicamente se puede obtenermediante pruebas de laboratorio.La toma de las muestras fecales y sutransporte al laboratorio de microbiología seha comentado en el número 1 de losProcedimientos en Microbiología Clínica. Eneste número se aborda una aproximación alconocimiento de diferentes agentesbacterianos, víricos y parasitariosimplicados en procesos diarreicos y seproponen un conjunto de recomendacionespara un correcto diagnóstico de lasinfecciones gastrointestinales.

II. INFECCIONES GASTROINTESTINALESBACTERIANAS Y TOXI-INFECCIONESALIMENTARIAS.

SALMONELLAGeneralidadesLas salmonellas son bacilos gramnegativos, oxidasa negativos, anaerobiosfacultativos, ampliamente distribuidos endiferentes ambientes. Producenprincipalmente cuadros gastrointestinales,fundamentalmente asociados aintoxicaciones alimentarias con una altaincidencia en los paises desarrollados.También gérmenes pertenecientes a lamisma especie son los causantes de lasfiebres tifoideas y paratifoideas (Salmonellatyphi y Salmonella paratyphi A, B y C).En España, durante el período 1990-1992,el 84% de las toxi-infecciones alimentariasfueron debidas a alguno de los seretipos deSalmonella sp de la subespecie I. Laincidencia de la fiebre tifoidea ha disminuidode una fonna considerable en los últimosaños, hasta una tasa por 100.000 habitantesde 1,8 en 1993.La dosis infectante de las salmoneallasoscila entre 105 y 109 ufc/ml, aunque se handescrito casos de infecciones porconcentraciones de 10². Las salmonellasson consideradas bacterias invasivas, perosolamente superan las barreras mucosa ylinfótica, invadiendo el torrente sanguineo,las productoras de fiebre tifoidea yexcepcionalmente algún otro serotipo.

Diagnóstico microbiológicoLas salmonellas productoras degastroententis se aislan de las hecesmediante coprocultivo. El analisismicroscópico de las heces en el caso de lassalmonelosis no suele ser de utilidad,porque aunque pueden aparecer hecessanguinolentas y existir leucocitos, estostambién se presentan en otras diarreasinvasivas.El coprocultivo debe realizarse a partir deheces recién tomadas o en su defectomantenidas refrigeradas en medio detransporte (Cary-Blair).La utilización de un medio líquido deenriquecimiento (caldo de F-selenito o caldode tetrationato) es fundamental cuando setrata de estudiar portadores asintomáticos,ya que en estos casos suele eliminarse sólouna baja concentración de salmonellas enheces. Sin embargo, también es

recomendable utilizar medios deenriquecimiento en cuadros degastroenteritis agudas con objeto de inhibirla flora fecal competitiva, aunque el elevadonúmero de salmonellas presente en lasheces en estos casos no los haceindispensables.El coprocultivo se realiza mediante lapreparación de una emulsión de uno o dosgramos de heces en solución salinafisiológica, a partir de la cuál se inocula untubo de un medio liquido de enriquecimientoy tres medios sólidos distintos: un mediogeneral (agar sangre o agar de soja ytriptona), un medio poco selectivo (agarMacConkey o agar de eosina azul demetileno) y un medio de selectividad media(agar Hecktoen o agar saimonella-shigella).En los casos poco frecuentes en los que seconsi-dere necesario buscar una cepa deSalmonella sp. fermentadora de inetosa esútil añadir un cuarto medio más selectivocomo agar sulfito o agar MacConkey converde brillante (estos medios inhiben elcrecimiento de coliformes).En casos de sospecha de fiebre tifoidea lohabitual es aislar el germen de sangre, perotambién se puede aislar a partir de heces sise toma la muestra antes del inicio deltratamiento con antibióticos. Para aislar S.typhi es conveniente incluir el medio de agarsulfito-bismuto. La reacción de Widal(estudio de anticuerpos séricos frente aantígenos O-H y Vi de Salmonella typhi)presenta una escasa utitidad.Todos los medios se incuban en aerobiosisa 37º C. Los medios sólidos debenexaminarse a las 24 y 48 horas y el caldo deenriquecimiento se resiembra a las 24 horasen los tres medios sólidos antesmencionados.Uno de los principales objetivos enmicrobiología clínica es la identificación delagente causal por procedimientos cada vezmás ágiles y seguros (mayor rapidez conespecificidad y sensibilidad más altas).La identificación del germen aislado enplaca puede acelerarse usando diferentestécnicas: aglutinación (aglutinación de latexcon anticuerpos específicos, coaglutinaciónetc), detección de umbeliferona, un productofluorescente liberado por la enzima caprilaroesterasa (C8 esterasa) producida porsalmonella ("Mucap", Biolife, Milán, Italia),mediante pruebas enzimáticas rápidas o porsondas específicas de hibridación de ADN.Se está trabajando en la elaboración desondas específicas de hibridación conobjeto de utilizarlas directamente para ladetección de Salmonella sp . en muestras

clínicas. Uno de los inconvenientes dedichas sondas es que son necesariaselevadas concentraciones de la bacteria quenormalmente no se dan en las heces. Parasolucionar este problema se puede recurrira la aplicación de la reacción en cadena dela polimerasa (PCR), aunque tanto lascondiciones quimicas y físicas de las hecescomo la presencia de otras bacterias quepueden interferir en los resultados dificultanla puesta a punto de la técnica. Laelaboración de una sonda basada en elfragmento de inserción IS200 específico desalmonela es prometedora.

Indicaciones de tratamiento antibióticoLas salmonelosis cuando afectan apersonas adultas y sanas se suelen resolverespontáneamente. En estas situaciones nose recomienda el tratamiento conantibióticos ya que, segun algunos autores,puedo prolongar el estado de portadorconvaleciente. Por lo tanto el tratamientodebería limitarse en casos no complicados arehidratación, reposición de electrólitos ytratamiento sintomatico del enfermo. Enpersonas con alguna enfermedad de base,en niños muy pequenos, en ancianos o enaquellos casos poco frecuentos en que seproduzca una infeccción generalizada losantibióticos de elección son lascefalosporinas y las quinolonas.La fiebre tifoidea debe ser tratada conantibióticos desde el principio. En España,de acuerdo con los datos que se poseen desensibilidad, los tres antibióticostradicionales de elección: (cloranfenicol,ampicilina y cotrimoxazol) se puedenescoger para el tratamiento como primeraopción. Solamente en aquellos casos quese sospeche la adquisición de laenfermedad en el continente Asiático o queno responda en los primeros días altratamiento, se recomienda utilizarcefalosporinas de tercera generación oquinolonas.

SHIGELLAGeneralidadesEl género Shigella se compone de variosserotipos agrupados de acuerdo con elanígeno O, en cuatro especies: Shigelladysenteriae (grupo A, 13 subtipos), Shigellaflexneri (grupo B, 6 subtipos y 13subfactores), Shigella boydii (grupo C, 18subtipos), Shigella sonnei (grupo D, 1subtipo con dos variantes, forma I lisa yforma II rugosa). Desde un punto de vistagenético E. coli enteroinvasivo y Shigella sp.

pueden considerarse un mismomicroorganismo.La presentación clínica de la shigelosis amenudo comienza con una ligera diarreaacuosa que puede derivar en francadisentería, reflejando posiblemente laprogresión de la infección desde el intestinodelgado al colon. Este cuadro suele serautolimitado, sin embargo puede cursar deforma mas grave y complicada en niños yancianos. Es frecuente la manifestación defiebre, nauseas y vómitos, dolor abdominal,cefalea y mialgias. La forma clásica dedisentería por Shigella sp. se caracteriza porla emisión de heces diarréicas quemuestran la presencia franca de sangre cono sin moco.

Diagnóstico microbiológicoEl cultivo microbiológico, las pruebas deidentificación bioquímica estandar y lastécnicas de serológicas de agrupamientoconstituyen los métodos de detecciónrutinaria de Shigella sp. El diagnóstico delaboratorio debería incluir el examenmicroscópico de las heces mediante unatinción en fresco con azul de metileno deLoeffler. La detección microscópica deleucocitos en heces debe hacer sospecharuna infección por Shigella sp. o por otrabacteria enteroinvasiva, sin embargo, elexamen microscópico no puedeconsiderarse un sustituto del coprocultivo.Las muestras de heces deben serprocesadas para cultivo idealmente dentrode las 2 primeras horas tras su emisión. Siesto no es posible, es conveniente suconservación en un medio de transportecomo el de Cary-Blair o alternativamenteStuart, Amies o glicerol salino tamponado.Las muestras conservadas en medio detransporte se mantienen en refrigeradorhasta su siembra.Entre los medios empleados para el cultivorutinano de Shigella sp. se pueden incluirmedios diferenciales de baja o moderadaselectividad como agar MacConkey, mediosdiferenciales mas selectivos como agarxilosa-lisina-deoxicolato, agar entérico deHektoen o salmonella-shigella y medioslíquidos de enriquecimiento como caldo deselenito y caldo GN. En agar de MacConkeylas cepas de Shigella sp. aparecentípicamente como colonias lactosanegativas. Este medio permite elcrecimiento de cepas que pueden serinhibidas en otros medios entéricos masselectivos. El medio de xilosa-lisina-deoxicolato constituye un medio deselectividad intermedia, excelente para el

aislamiento y diferenciación presuntiva deestas bacterias. Las raras cepas de Shigellaque fermentan xilosa pueden no serdetectadas en agar xilosa-lisina-deoxicolatoy por ello este medio debe emplearse encombinación con agar de MacConkey.Otros medios mas selectivos como el agarde Hektoen o el agar salmonella-shigellapermiten una adecuada tasa de aislamientode estos microorganismos y deben serutilizados en combinación con losanteriores. En ellos, las colonias de Shigellaaparecen como lactosa negativas y sinevidencia de producción de H2S. Enaquellos casos en los que la realización decoprocultivos se demore respecto al iniciode los síntomas, puede ser convenienteutilizar un caldo de enriquecimiento comoGN o selenito (este último medio esespecialmente útil para la recuperación deS. sonnei).Las colonias sospechosas en los mediosdiferenciales (lactosa y xilosa negativas, sinproducción de H2S) pueden ser sometidasantes de una identificación bioquímicacompleta, a un proceso de despistaje oidentiticación presuntiva mediante unabatería de pruebas que puede incluirademás de TSI o Kligler, los medios delisina, citrato, urea y manitol-movilidad. Losaislamientos identificados presuntivamentecomo posibles Shigella sp. deben serdefinitivamente adscritos a este género apartir de una identificación bioquimicacompleta.La identificación definitiva a nivel de especiese realiza mediante aglutinación en portacon antisueros especificos de los grupos O(A,B,C y D). Cabe la posibilidad deencontrar aislamientos quebioquimicamente se identifi-can comoShigella sp. pero que no pueden seraglutinados por los antisueros disponiblesde los grupos A,B,C y D. Estas cepas debenser sometidas a 100ºC durante 15-30minutos en un baño de agua y probadasnuevamente frente a los antisuerosespecíficos. Si aún así no es posible lograrla aglutinación del aislamiento, la cepa debeser informada como "Shigella specie".

Indicaciones de tratamiento antibióticoLa terapia antimicrobiana específica reducela duración y severidad de la disentería ypuede prevenir la aparición decomplicaciones potencialmente severas.Durante los últimos años se ha detectado unincremento de resistencia anti-microbiana aampicilina y cotrimoxazol.

Entre los agentes contemplados en laactualidad para el tratamiento deinfecciones causadas por cepas de Shigellamultirresistentes destacan quinolonas oralesy cefalosporinas de tercera generación.

ESCHERICHIA COLI PRODUCTOR DEDIARREAGeneralidadesClásicamente se han considerado cuatrogrupos definidos de cepas de Escherichiacoli (E. coli) implicadas en procesosdiarreicos: E. coli enteropatógena (ECEP);cepas productoras de enterotaxinastermolábiles (TL) o termoestables (TE)denominadas E. coli enterotaxigénico(ECET); cepas que son capaces de invadirla mucosa intestinal de igual manera queShigella sp. designadas E. Colienteroinvasivo (ECEI) y finalmente cepasproductoras de una toxina similar a la toxinaShiga ("Shiga-like toxin" a "SLT") quepueden originar un cuadro de colitishemorrágica y que son conocidas como E.coli enterohemorrágico (ECEH).Recientemente se ha intraducido un nuevoesquema funcional que ha complicado laclasificación de los grupos de E. colicausante de diarrea y que incluye cepasque no producen toxinas y que se hanagrupado según su patrón de adherencia acélulas HEp-2: adherencia local a E. colilocalmente adherente (ECLA) y adherenciadifusa a E. coli difusamente adherente(ECDA).Un nuevo grupo de E. coli patogénico estaconstituido por aislamientos que muestranun patrón característico de adherencia acélulas HEp-2, diferente de los anteriores ydenominada patrón de adherenciaenteroagregativo a E. coli enteroagregativo(ECEAg). El 93% de las cepas de E. colipertenecientes al grupo ECEAg albergan unplásmido de 55-65 Md cuya trasferenciaconfiere la expresión de este patrón deadherencia. Mediante estudios dehibridación de ADN y seroagrupamiento seha demostrado que estas cepas ECEAg sondiferentes de los grupos clásicos de E. coliproductor de diarrea (ECEP, ECET, ECEI yECEH).

Diagnóstico microbiológicoEl diagnóstico microbiológico de losprocesos diarréicos causados por E. coliresulta complicado debido a que estaespecie es un componente abundante de lamicroflora normal del intestino humano. Adiferencia de Salmonella sp. a Shigella sp.,las cepas de E. coli productoras de diarrea

pueden ser tanto fermentadoras como nofermentadoras de lactosa, haciendocomplicada su detección mediante losmedios entéricos diferenciales de usoconvencional (que se basan en la utilizaciónde este azúcar). Una vez aisladas, estascepas pueden ser serotipadas mediante losantisueros específicos o sometidas aensayos de virulencia.Sin embargo, los procedimientos deaislamiento en heces y de identificación deestos tipos de E. coli, habitualmente quedanfuera de la práctica rutinaria de la mayoríade los laboratorios. El principal serotipo deE. coli enterohemorrágico, E. coli O157 H7,constituye una excepción a lo anteriormenteexpuesto. Estas cepas presentan laparticularidad de no fermentar el D-sorbitol,lo que condujo a la modificación de ciertosmedios entéricos, como el medio deMacConkey sorbitol agar, que incorporaneste azúcar como agente diferencial ypermiten la detección presuntiva de esteserotipo tras 18 horas de incubación.Actualmente se dispone de técnicas deaglutinación mediante particulas de latexque permiten una rápida detección de cepasde E. coli O157 H7 aisladas en MacConkeya MacCon-key sorbitol agar con unasensibilidad y especificidad que se hareferido como del 100%. A pesar de estosexcelentes resultados, todas las bacteriaspositivas mediante esta técnica deben seridentificadas bioquímicamente como E. coliya que otros microorganismos gramnegativos no fermentadores de sorbitolcomo Escherichia hermannii, Brucellaabortus, Yersinia enterocolitica serogrupoO9 y ciertos serotipos de Salmonella (N)pueden mostrar reacciones cruzadas conlos anti sueros O157 específicos, debido ala existencia de componentes comunesentre sus respectivos lipopolisacáridos.El empleo de medios de cultivo quecombinan el uso de sorbitol y lainmovilización mediante la incorporación deantisuero H7 puede resultar muy selectivopara la detección de este serotipo. Los otrosgrupos de E. coli productores diarrea ECEP,ECET, ECEI y serotipos de ECEH diferentesa O157 H7 pueden ser sometidos a unprocedimiento de despistaje o "screening"serológico mediante el muestreo de variascolonias lactosa positiva obtenidas de unmedio entérico como Mac-Conkey. A causade la posibilidad de cuitivos mixtos ocontaminados, se recomienda seleccionarun mínimo de 5 colonias fermentadoras delactosa por placa. Su detección medianteantisueros polivalentes puede estar indicada

ante brotes colectivos o casos de diarreasevera o crónica.En la actualidad se dispone de productoscomercializados para el análisis de la toxinatermolábil producida por ECET. Entre ellosdestacan los tests de aglutinación pasivainversa con particulas de latex que permitenla detección de la toxina termolábil a partirde caldos de cultivo. La producción de estetipo de enterotoxina puede potenciarse "invitro" mediante la incorporación depolimixina B a los medios de cultivo.Dada la baja incidencia estimada deinfección por ECEI, la investigación rutinariade estos serotipos puede no estar indicada.Estos aislamientos presentan en ocasionesreacciones cruzadas con los antisuerosespecificos para Shigella sp.. Laconfirmación de estos serotipos puederealizarse mediante el test de Sereny(queratoconjuntivitis en cobaya), test deinvasividad en culivos de células epiteliales,métodos ELISA o pruebas de ADN.Los serotipos de ECEH diferentes a O157H7 pueden ser investigados medianteantisueros específicos y sometidos aensayos de citotoxicidad en líneas celularesHela y Vero. La detección de ECLA yECEAg se lleva acabo mediante ensayos deadherencia a células HEp-2. Estos ensayosde citotoxicidad y adherencia suelen quedarfuera de la práctica habitual y se realizan enlaboratorios de referencia.En los últimos años se han venidodesarrollando diferentes pruebas de ADNaplicables a la detección de los diferentestipos y subtipos de E. coli implicados encuadros de diarrea (ECET, ECEI, ECEH,ECEP-LA, EPEC-DA y EPEC-EA). Elempleo de sondas de ADN conjugadas conbiotina facilita su uso para la identificaciónde estos microorganismos. El método deamplificación de ADN mediante la reacciónen cadena de la polimerasa ha aportadoresultados alentadores para la detección deE. coli productor de diarrea, sin embargo suaplicación directa sobre muestras clínicaspuede plantear problemas por la posibilidadde aparición de interferencias entreinhibidores presentes en heces con lapolimerasa de Thermus aquaticus.

CAMPYLOBACTERGeneralidadesSe han descrito varias especiespertenecientes al género Campylobacter: C.coli, C. concisus, C. fetus spp. fetus, C.hyointestinalis, C. lari, C. jejuni spp. jejuni,C. jejuni spp. doylei, C. rectus, C. sputigena,C. sputorum spp. sputorum y C. upsaliensis.

Recientemente se ha sugerido una nuevaespecie ("C. butzleri") para incluir algunascepas aerotolerantes de Campylobacter, sinembargo, este microorganismo parecepertenecer en realidad al géneroArcobacter.Se ha propuesto la creación de una nuevafamilia (Campylobacteraceae) que reúna losgeneros Campytobacter y Arcobacter. Enella se incluirían además de las especiespreviamente mencionadas: C. fetus spp.veneralis, C. curvus, C. mucosalis, Csputorum biovar bubulus, C. sputorumbiovar fecalis, A. cryaerophilus y A.nitrofigilis. Las especies pertenecientes algénero Helicobacter como H. pylory, H.cinaedi y H. fennelliae, quedarían excluidasde esta clasificación.Campylobacrer sp. puede constituir a nivelmundial uno de los agentes más comunesde gastroenteritis bacteriana aguda. Lascampylobacteriosis presentan un período deincubación de 2 a 5 días y afectanpreferentemente a niños y personasjóvenes. En regiones no desarrolladas estaenfermedad queda confinada a grupos depoblación pediátrica, de manera queexposiciones repetidas a la bacteria a lolargo de la vida originan una situación deinmunidad.

Diagnóstico microbiológicoEn algunos casos puede obtenerse undiagnóstico presuntivo de estas infeccionesa partir del examen microscópico en frescode muestras de heces. Generalmente esposible visualizar exudados inflamatorioscon leucocitos y en ocasiones se detecta lapresencia de moco y sangre. Las técnicasde campo oscuro y de contraste de fasespermiten observar el rápido y típicomovimiento de estos bacilos curvados. Eldiagnóstico microbiológico definitivo se llevaa cabo mediante coprocultivo en mediosselectivos. Estos medios son incubadosdurante 48-72 horas en una atmósferamicroaerofílica o con un 10% de CO2 .Campylobacter crece a 37ºC, sin embargola incubación a 42ºC permite recuperarespecíficamente aquellas especiestermofílicas implicadas con más frecuenciaen cuadros de enteritis (C. jejuni y C. coli).Los nuevos medios de cultivo basados encarbón pueden reemplazar o complementara otros medios selectivos de agar-sangrepara el aislamiento primario a partir demuestras fecales de C. jejuni y C. coli.Algunas especies aerotolerantes deCampylobacter pueden no detectarse ba,jo

las condiciones de cultivo habituales para elaislamiento de C. jejuni y C. coli.Estos microorganismos son en ocasionessensibles a los antimicrobianosincorporados a los medios selectivosestandar y pueden no crecer a 42ºC. Elmétodo de filtración descrito por McDermonty Steele resulta adecuado para elaislamiento de estas especies. Este métodoconsiste en filtrar una suspensión de hecesa través de una membrana de 0,45µm deporo, colocada sobre una placa no selectivade agar sangre. La membrana se retira a los30 minutos y las placas se incuban a 37ºCen una atmósfera con un 5% de oxigeno.A fin de aumenrar la tasa de aislamiento deestas bacterias, actualmente se recomiendaincluir simultineamente diferentes medios decultivo, proceder a su incubación porduplicado a 37ºC y 42ºC y emplear elmétodo de filtración en membranaconjuntamente con el procedimientoconvencional de siembra en placasselectivas. La identificación presuntiva anivel de género se realiza mediante laobservación microscópica de las típicasformas bacilares curvadas (tinción de Gram)y los resultados positivos para las pruebasde oxidasa y catalasa (C. upsaliensis puedeaportar resultado negativo o débil positivopara esta última prueba).Entre las pruebas microbiológicas clásicasutilizadas para el diagnóstico definitivo seincluyen la producción de H2S, reducción denitrato, hidrólisis de hipurato, crecimiento adiferentes temperaturas (25ºC y 42ºC) ysensibilidad a resistencia a distintosantimicrobianos. El test de sensibilidadfrente a ácido nalidíxico, mediante elmétodo de difusión en placa con un disco de30 µg, se ha utilizado durante años paradistinguirC. jejuni y C. coli (sensibles) deotras especies termófilas resistentes a esteagente. Sin embargo, la aparición de cepasde C. jejuni y C. coli resistentes a ácidonalidíxico puede dificultar el proceso deidentificación de estos microorganismos.Otra prueba clásica como es la hidrólisis dehipurato, utilizada tradicionalmente paradiferenciar C. jejuni (hipurato +) y C. coli (-)ha sido cuestionada debido a la posibilidadde presentación de cepas de C. jejunihipurato negativas y cepas de C. colihipurato positivas. Entre los testsalternativos respecto a las pruebas clásicasse incluyen la utilización de D-malato(asociada a la actividad hipuricásica) quepuede resultar de utilidad para laconfirmación de cepas hipurato negativas adebilmente positivas y la hidrólisis de

indoxilacetato (positiva para C. jejuni y C.coli independientemente de la sensibilidad oresistencia a ácido nalidíxico).El serotipado de los aislamientos medianteaglutinación en porta (antígenostermolábiles) y hemaglutinación pasiva(antígenos termoestables) puede resultar deutilidad con fines epidemiológicos.En casos de cultivo negativo y sospecha deposible infección previa por C. jejuni (ej.eritema nodoso y artritis reactiva) losmétodos serológicos pueden suponer unaalternativa diagnóstica. Entre estos métodosdestacan las técnicas de ELISA preparadasmediante extractos antigénicos de glicinaácida.

Indicaciones de tratamienlo antibióticoLa mayoria de los procesos diarreicosdebidos a infecciones por Campylobactersp. son leves y no requieren tratamientoantibiótico. En caso de diarrea severa estaindicada la terapia antimicrobiana, que debeiniciarse lo mas precozmente posible.Por razones farmacocinéticas (estabilidad apH ácido, absorción incompleta) el estearatode eritromicina canstituye el agente deelección para el tratamiento en adultos. Enniños es preferible, por su mejor tolerancia,la administración de etilsuccinato deeritramicina. Otras alternativas terapéuticaspueden incluir los nuevos macrólidos (comoclaritromicina, roxitromicina y rokitamicina) yfluoroquinolonas (como ciprofloxacina).Debido a la posibilidad de desarrllo deresistencia a ciprofloxacina durante eltratamiento, se recomienda reservar lasfluoroquinolonas para aquellos casos deresistencia a macrólidos .

HELICOBACTER PYLORIGeneralidadesHelicobacter pylori es un bacilo curvado,Gram neganvo, oxidasa, catalasa y ureasapositivo que crece lentamente en cultivomicroacrofílico. La presencia de estabacteria fue ya observada en muestras detejido humano a comienzos de este siglo,sin embargo, su cultivo no se logró hasta1982 cuando Warren y Marshall aislaron elbacijo a partir de biopsias de mucosagástrica obtenidas de pacientes congastritis. Este microorganismo fueconsiderado en un principio como unaespecie integrante del géneroCampylobacter, y debido a su morfología(bacilos curvados) y su nicho ecológico(antro pilórico) fue denominado C. pyloridisy posteriormente C. pylori. Su adscripción

definitiva al nuevo género Helicobacter datade 1989.En la actualidad Helicobacter pylori seconsidera, en base a criteriosmicrobiológicos, histológicos y clínicos, elagente etiológico de la gastritis crónica tipoB. En los ultimos años se ha relacionadoesta infección con otros procesosgastroduodenales tales como el ulcuspéptico y se ha debatido incluso suimplicación en el desarrollo de cáncergástrico.

Diagnóstico microbiológicoEl diagnóstico de gastritis asociada aHelicobacter pylori se basa en diferentestécnicas que pueden agruparse en 2grandes categorias: técnicas invasivas, querequieren la obtención de muestras demucosa gástrica tomadas por endoscopiadigestiva alta y técnicas no invasivas, quepermiten el diagnóstico de la infección sinsometer al paciente al procedimientoendoscópico.Los métodos invasivos incluyen el examenhistológico de muestras de mucosa gástrica,que permite además de la detección de labacteria la identificación de las tesioneshistológicas asociadas a la presencia delmicroorganismo y el cultivo microbiológico apartir de este mismo tipo de muestras,necesario para el tipaje y la determinacióndel nivel de sensibilidad antibiótica de lascepas aisladas. Estos dos procedimientosdiagnósticos han sido los mas empleados yconsiderados, en general, los métodos dereferencia frente al cual se han comparadolos resultados obtenidos mediante otrastécnicas.Entre otras tinciones utilizadas para ladetección histológica de Helicobacter pyloridestacan la de Warthin-Starry yhematoxilinaeosina. Sin embargo, debido asu sencillez y bajo costo, la tinción degiemsa puede considerarse de elecciónpara el diagnóstico histológico en muestrasgástricas. Los procedimientos histológicosrequieren un mínimo de dos días para surealización. Una posibilidad para agilizar ladetección de esta bacteria consiste en elexamen microscópico sobre improntasrealizadas a partir de las muestras gástricasteñidas mediante tinción de Gram, naranjade acridina o bromuro de etidio.El cultivo de este microorganismo se deberealizar lo más rápidamente tras laobtención de la biopsia. En caso de demorase puede mantener la muestra a 4ºC en unmedio de transporte como suero salino,solución de gincosa al 20%, BHI con un 1%

de suero, seroalbúmina bovina a 0,5%suplementada con catalasa al 0,1% o mediode Stuart. Se han descrito medios detransporte bifásicos que incorporan diversosagentes antimicrobianos para evitar lacontaminación por otras bacterias. Lasmuestras de mucosa gástrica puedencongelarse a -70ºC permitiendo larecuperación de la bacteria después devarios meses tras su obtención. La siembrase realiza mediante impregnación de labiopsia en el medio de cuitivo sólido,presionando con una torunda estéril o unasa de aislamiento. Una altemativa es lahomogeneización de la muestra previa a susiembra.Se dispone de una amplia gama de mediossólidos de cultivo para el aislamiento deeste microorganismo. Algunos medios noselectivos de uso habitual, como agarsangre o agar chocolate, resultan útiles enmuestras con bajo indice de contaminación.En estos medios las colonias deHelicobacter pylori aparecen de colorgrisáceo y aproximadamente 1 mm dediámetro. Se puede sustituir la sangre decaballo o de carnero por carbón, yema dehuevo, almidón o ciclodextrina. Enocasiones se incluye hemina, isovitalex,suero fetal bovino, extracto de levadura oBHI como suplemento nutritivo. Laincorporación de antibióticos como ácidonalidíxico (10-20 mg/l), vancomicina (3-10mg/l), cotrimoxazol (5 mg/l) cefsulodina (5mg/l) o anfotericina (2-10 mg/l) proporcionauna selectividad adecuada para elaislamiento del microorganismo.La tasa de aislamiento de la bacteria sepuede elevar cuando se siembra más deuna biopsia de cada paciente (antral ycuerpo) y cuando se utilizan conjuntamentevarios medios de cultivo. Se recomienda laincubación de todos estos medios en unaatnósfera microaerofílica con un 5-10% deCO2, 5-10% de O2 y 80-90% de N2 a 37ºCdurante al menos 7 días. Un suplemento deun 5-8% de hidrógeno puede potenciar elcrecimiento del microorganismo. Laincubación de las placas en estufa de CO2(10% de C02 y humedad relativa del 98%)permite también el crecimiento de estebacilo, aunque parece que en estascondiciones el porcentaje de aislamientoprimario puede reducirse.La identificación del microorganismo essencilla y puede obtenerse mediantereacciones positivas para catalasa, oxidasay ureasa. La tinción del Gram de lascolonias muestra los típicos baciloscurvados Gram negativos.

Un método invasivo indirecto estaconstituido por el test rápido de ureasa. Esteprocedimiento consiste en introducir unaporción de biopsia gástrica en una soluciónde urea a la que se incorpora un indicadorde pH como rojo fenol. El microorganismopresente en la muestra cataliza ladegradación de la urea generando amonio ybicarbonato. Esta reacción origina unaumento de pH y da lugar a un viraje decolor de amarillo a rojo o rosa. Este métodopermite obtener resultados inmediatos o entan solo unas cuantas horas. Entre susdesventajas cabe señalar la posibilidad deaparición tanto de resultados falsospositivos, debido a la existencia demicroorganismos contaminantes capaces demetabolizar la urea, como de resultadosfalsos negativos, en el caso de la presenciade cepas de Helicobacter pylorimetabólicamente inactivas.Recientemente se han introducido nuevastécnicas como la amplificación de ADNbacteriano mediante la reacción en cadenade la polimerasa realizada sobre muestrasde mucosa gástrica. Este método, capaz dedetectar la presencia del microorganismo encantidades tan bajas como 10-100 célulasbacterianas, se muestra como unaaltemativa diagnóstica prometedora.Con objeto de llegar al diagnóstico de unamanera no traumática, en los últimos añosse han introducido distintas técnicas noinvasivas como el test del aire espirado("urea breath test") y las determinacionesserológicas que permiten un diagnósticoindirecto de la infección.En la actualidad existen varios métodosaplicables al diagnóstico serológico de estainfección incluyendo: aglutinaciónbacteriana, fijación de complemento,hemaglutinación pasiva,inmunofluorescencia indirecta, aglutinaciónmediante partículas de latex marcadas conantígeno bacteriano, inmunoblot y técnicasde enzimoinmunoanálisis (ELISA-EIA).Entre todas las técnicas serológicasempleadas para el diagnóstico de infecciónpor Helicobacter pylori, han destacado losprocedimientos de enzimoinmunoanálisis(EIA).

Indicaciones de tratamiento antibióticoHelicobacter pylori es sensible "in vitro" agran cantidad de agentes antimicrobianosincluyendo: betalactamicos (exceptocefsulodina), macrólidos, quinolonas,tetraciclinas o aminoglicósidos. Lasensibilidad a metronidazol varia según elorigen de la cepa y puede determinar el

exito o fracaso de una terapia. Sin embargo,a pesar de la excelente actividad "in vitro"de muchos agentes antibióticos, laerradicación de la bacteria resulta enmuchas ocasiones difícil y en la actualidadse recomienda el tratamiento combinado(dos o tres fármacos) con amoxicilina otetraciclina, metronidazol o tinidaziol yomeprazol o sales de bismuto. Laeliminación de la bacteria de la mucosagástrica mediante tratamiento antibióticocombinado se asocia con la resolución delas lesiones histológicas y la mejoría de lasintomatología clínica, tanto en la gastritiscrónica tipo B como en la enfermedadulcerosa péptica.

AEROMONAS MESOFILASGeneralidadesEl grupo de las Aeromonas mesófilas estaconstituido por aquellas especies concapacidad para crecer a 37ºC. Debido a ladificultad para establecer la correctaposición taxonómica de algunas especies yal hecho de que a un mismo fenotipo lecorrespondan genotipos distintos, es precisohallar en este grupo bacteriano degenoespecies. Entre las principalesgenoespecies incluidas en este grupo A.hydrophila, A. sobria y A. caviae son las quese aíslan con una mayor frecuencia en losprocesos gastrointestinales humanos.El hábitat normal de las Aeromonas loconstituyen los ambientes acuáticos y elsuelo de las zonas pantanosas húmedas. Ladistribución universal de estas bacterias sebasa en su presencia casí constante entodos los sistemas acuosos con escasa obaja salinidad. Junto con la ingesta de aguacontaminada y la aspiración de aguadurante el baño en ambientes naturales, losalimentos pueden ser para el hombre otraposible fuente de contagio. Las diferentesespecies de Aeromonas han podido seraisladas a partir de alimentos de origenanimal, no solo como parte de su própiaflora sino como flora aeróbica de losfragmentos de carne en el momento delenvasado.

Diagnóstico microbiológicoLas especies incluidas en el grupo de lasAeromonas mesófilas no muestranexcesivas dificultades para crecer en losdiferentes medios de cultivo no selectivosutilizados de forma rutinaria (agar sangre,agar chocolate). Sin embargo, losprincipales problemas surgen cuando sedesea aislar estos microorganismos a partirde muestras contaminadas o con una

importante flora acompañante como son lasheces (coprocultivos). Aunque en generallas Aeromonas crecen en los mediosutilizados para el aislamiento de otrosenteropatógenos (agar MacCenkey yHektoen), su morfología coliforme y elhecho de que cerca del 30% de las cepasse muestren como lactosa-positivas,determina una dificultad añadida paradistinguirlas del resto de bacterias aisladasen muestras fecales.Aunque no existe un medio ideal utilizadode forma rutinaria para el aislamiento deAeromonas de las heces, el agar sangrecon ampicilina (ASA-l0 µg/ml) y el medioCIN (agar cefsulodina -irgasan-novobiocina)parecen ser los que han mostrado un mayorrendimiento. El primero de ellos debe serincubado a 37ºC durante 18-24 horas ypermite la detección de la actividad oxidasadirectamente de las colonias, así como laobservación de la actividad B-hemolítica; sinembargo, no parece ser un medioexcesivamente selectivo. Además laexistencia de unos porcentajes nodespreciabies de aislamientos con elevadasensibilidad a la ampicilina (5-10%), haceque no pueda ser utilizado en todas laszonas geográficas de forma rutinaria hastaque se conozca el perfil de sensibilidadantibiótica de las cepas predominantes en lamisma.Una muy buena alternativa al medio ASA-10es el medio CIN descrito para el aislamientopreferencial de Y enterocolitica de lasheces. En este medio se consigue elcrecimiento de ambos géneros bacterianos(Yersinia y Aeromonas). Un problema deeste medio es la imposibilidad de detectar lapresencia del enzima citocromo-oxidasadirectamente de las colonias. A la hora deutilizar este medio de cultivo deben tenersepresentes dos puntos muy importantes: Elmedio idóneo para el aislamiento deAeromonas es la forma modificada de laformula original, lo que se ha descrito comoCIN-II; es decir el medio que centiene tansolo 4µg/ml de cefsulodina en vez de los 15µg/ml, ya que esta concentracicón tanelevada parece inhibir el crecimiento de unporcentaje de cepas. Sin embargo, debido aque el medio CIN-II no está comercializadoy al hecho de que en otros estudios se hallademostrade cómo el medio CIN en sufórmula eriginal no tan solo permite elcrecimiento de la mayoria de las especies,sino que además permite un incremento del35% en las tasas de aislamiento, hacenrecomendable el empleo rutinario del medioCIN para la recuperación de Aeromonas. El

segundo punto a destacar es que el medioCIN debe incubarse a 25-30ºC y no a 37ºC,debido a las diferencias de sensibilidadantibiótica observadas en función de latemperatura y a la mayor capacidadintrinseca de las Aeromonas para crecermejor a temperaturas ambientales cuandose utilizan medios hostiles selectivos.La utilidad de los caldos de enriquecimientopara el aislamiento de Aeromonas de lasheces es una cuestión controvertida. Se hacomprobado que el empleo de aguapeptonada alcalina como caldo deenriquecimiento tan solo contribuye en unpercentaje no superior al 1% a la tasa finalde aislamientos. Este hace pensar que lospacientes con diarrea por Aeromonaseliminan una gran cantidad demicroorganismos en sus heces, lo cualpermite su detección facil en los medios desiembra directa, sin que por lo tanto seprecise del enriquecimiento de las muestras.

Sensibilidad antibióticaDe acuerdo con los principales estudiosrealizados in vitro sobre la sensibilidadantibiótica de las Aeromonas, estosmicroorganismos pueden considerarsecomo prácticamente resistentes a laampicilina (excepto A. trota), carbenicilina,ticarcilina, cefazolina y cefalotina y sensiblesa la azlocilina, mezlocitina, cefalosporinasde tercera generación, aminoglicósidos,tetraciclinas, cloranfenicol, cotrimoxazol yfluoroquinolonas.

PLESIOMONAS SHIGELLOIDESGeneralidadesP.shigelloides es un bacilo gram negativo,oxidasa-positivo y móvil que pertenece a lafamlia Vibrionaceae. Este microorganismoforma parte del medio ambiente, pudiendoaislarse de las aguas ambientales, del sueloy de los aninales (peces y mariscos). Hasido implicado en algunos brotes degastroenteritis asociados al consumo deostras y pescado crudo y se han descritocasos de diarreas espontaneas,preferentemente en adultos, sin ningún tipode asociación epidemiológica. Además escapaz de producir infeccionesextraintestinales (sepsis y meningitis) deelevada mortalidad, afectandogeneralmenre a pacientes conenfermedades de base.La incidencia de diarrea por P. shigelloideses relativamente baja y parece estarcomprendida entre el 0,5 - 16,9%, aunquevaria ampliamente dependiendo de la zonageográfica y de los medios de cultivo y

enriquecimiento utilizados. Esta entidadpredomina en el sudeste Asiático, mientrasque en Estados Unidos y Europa parece serun proceso poco frecuente. En nuestro paíssu incidencia es muy baja y parece serinferior al 0,5%.P. shigelloides no se considera unmicroorganismo que forme parte de la floranormal del ser humano; así se ha observadocomo las tasas de portadores sanos sonmuy bajas, oscilando entre el 0,0078 y el0,26%. Por ello el aislamiento de P.shigelloides en las heces de un pacientecon diarrea, en ausencia de otroenteropatógeno, debería ser consideradocomo significativo y probablemente elresponsable del proceso infeccioso.

Diagnóstico microbiológicoEn general no se precisan medios detransporte específicos para el aislamientode P. shigelloides, siendo útiles losrecomendados para el resto deenteropatógenos. P. shigelloides es capazde crecer en la mayoría de medios decultivo poco selectivos utilizados para elaislamiento de enteropatógenos(MacConkey). Se han descrito algunosmedios selectivos y/o diferenciales quefavorecen su detección en las heces(inositol-verde brillante-sales biliares, agarPlesiomonas y agar Rimler-Shottsmodificado), sin embargo no parecerecomendable su utilización rutinaria.Aunque crece en los caldos deenriquecimiento (agua peptonada alcalina ycaldo tetrationato), estos medios líquidossólo son recomendados para muestras nohumanas (alimentos).

Sensibilidad antibióticaLos diferentes estudios de sensibilidad "invitro" han demostrado que P. shigelloides esun microorganismo resistente a ampicilinapero sensible a la mayoría de antibióticosutilizados habitualmente para otrosenteropatógenos. Para el tratamiento decasos severos o formas crónicas serecomienda cotrimoxazol, tetraciclinas,cloranfenicol o fluoroquilonas.

VIBRIO SP.GeneralidadesEl género Vibrionaceae está constituido porun conjunto de bacilos gram negativoscurvados, aerobios y anaerobiosfacultativos, móviles y oxidasa positivos queforman parte del medio ambiente hídrico,preferentemente marino. El principalmodulador de su presencia en estos

ecosistemas lo constituye la temperatura yel grado de salinidad. Este género contienealrededor de unas 34-35 especies distintas,de las cuales unas doce pueden serconsideradas como patógenas humanas.Las especies patógenas humanas puedenclasificarse en halofílicas o no halofílicassegún requieran la presencia de ciertasconcentraciones de cloruro sódico para sucrecimiento óptimo (mínimo 1 %).La gastroenteritis causada por Vibriospuede ser de tipo colérica o no colérica. Enla forma epidémica de tipo colérica (V.cholerae serogrupos 01 y 0139 y algunascepas de V. cholerae no 01 las principalesmanifestaciones clínicas son una diarrealíquida secretora muy abundante, congrandes pérdidas hidroelectrolíticas yprofunda deshidratación, asociada avómitos que afecta preferentemente a lapoblación infantil. La forma no colérica (V.parahaemolyticus y otros) no esdiferenciable de la diarrea acuosaautolimitada, con nauseas, vómitos y dolorabdominal, causada por otrosenteropatógenos.

Diagnóstico microbiológicoPara incrementar y favorecer el aislamientode V. cholerae y otras especies serecomienda en empleo de caldos deenriquecimiento. Los más utilizados son elagua peptonada alcalina (pH 8,5) y el caldotriptisoja, ambos con un 3% de NaCI. Estoscaldos deben incubarse a 37ºC durante unmáximo de 6-8 horas para evitar la pérdidade selectividad y el sobrecrecimientosaprófito. Estudios recientes handemostrado cómo la incubación de losmismos a 42ºC incrementasignificativamente los aislamientos de V.cholerae con escasas tasas decontaminación fecal. Transcurrido el períodode incubación los caldos deben serresembrados en medios selectivos.La mayoría de especies no presentanexcesivas dificultades para crecer en losmedios poco selectivos utilizados para elaislamiento de enteropatógenos(MacConkey). Sin embargo, debido a laposibilidad de que la flora fecal saprófitadificulte la detección de estosmicroorganismos y en especial para elaislamiento de V. cholerae, se recomiendael empleo del medio TCBS (tiosulfato-citratosales biliares-sacarosa). En estemedio V. cholerae, V. alginolyticus, V.fluvialis y V. furnissii producen coloniasamarillas (sacarosa-positivas); el resto deespecies se comportan en general como

sacarosa-negativas (V. parahaemolyticus).Por ello es difícil establecer el criterio deselección de las colonias crecidas en elmedio TCBS; en nuestra zona geográfica,sin la existencia de casos de cólera,deberían seleccionarse colonias sacarosa-negativas; además en este medio y sobreeste tipo de colonias se puede realizar laprueba de la oxidasa (las colonias sacarosapositiva pueden aportar resultados deoxidasa falsamente negativos), lo cualpermite confirmar la sospecha de un Vibrio.La especie V. hollisae no crece en el medioTCBS, recomendándose en este caso elempleo del medio sacarosa-teluritoteepol.Así mismo, han sido descritos otros mediosde cultivo selectivos para algunasdeterminadas especies; sin embargo suempleo rutinario no está recomendado.En las zonas no endémicas de cólera, elempleo rutinario del medio TCBS en todaslas muestras fecales no parece rentable ypor lo tanto no debería recomendarse. Laincidencia de gastroenreritis por especieshalofílicas de Vibrio es inferior al 1%, porello sólo en aquellos casos en los que lasmanifestaciones clínicas muestren un altogrado de sospecha, el paciente proceda deuna zona endémica o existan antecedentesepidemiológicos sugestivos, deberíaañadirse la placa TCBS en el proceso delcoprocultivo.Frente a la sospecha de V. cholerae sepueden realizar una serie de técnicasrápidas que permitan identificar estaespecie. Así la prueba del "string test" (5%de desoxicolato sódico en suero fisiológico)o el empleo de anticuerpos monoclonalesfijados a distintos soportes sólidos (latex,hematies) permiten el diagnóstico deespecie con una elevada especificidad ysensibilidad. También los métodosmoleculares (sondas y amplificacióngenética del gen ctx) han sido utilizados confines diagnósticos para la detección rápidade toxina colérica mostrando una elevadaeficacia.Una vez identificada la cepa como V.cholerae debería ser comunicada a laautoridad sanitaria competente y remitida aun centro de referencia para ser biotipada yserotipada y establecer su pertenencia aalguno de los serogrupos responsables delas epidemias coléricas. Es precisoestablecer la producción de toxina coléricapor la cepa aislada para lo cual puedenemplearse los métodos anteriormentemencionados. Las cepas de V cholerae seclasifican en 138 serogrupos, siendo laresponsable del cólera el serogrupo 0l; el

resto de serogrupos se designangenéticamente como V. cholerae no 0l ocepas no aglutinables (NAG). En laactualidad el serogrupo 0l de V. choleraebiovariedad Eltor (serotipo Ogawa e Inaba)está siendo desplazado en las zonasendémicas por el serogrupo 0139 (cepaBengala), determinando probablemente elinicio de la octava pandemia de cólera.

Indicaciones de tratamiento antibióticoEl tratamiento de la diarrea coleriformeconsiste fundamentalmente en la reposiciónde las pérdidas hidroelectrolíticas; la adiciónde antibióticos parece incrementar la tasade curaciones, acortar el tiempo deeliminación de los microorganismos,disminuir el volumen líquido perdido ymejorar la evolución clínica de lospacientes. En general las cepas de V.cholerae se muestran sensibles aampicilina, tetraciclinas, cloranfenicol yaminoglicósidos, aunque en ciertas zonasde Asia predominan las cepasmultirresistentes frente a estosantimicrobianos y cotrimoxazol. En estoscasos el empleo de las fluoroquinolonas enlos adultos o el ácido nalidíxico en los niñospodrían ser altemativas terapéuticas válidas.Las diarreas causadas por otros Vibrios songeneralmente autolimitadas y no precisande tratamiento antibiótico.

YERSINIA SP.GeneralidadesEl género Yersinia está constituidoactualmente por un conjunto de 11 especiespatógenas y saprófitas que forman parte dela flora ambiental y pueden producirinfecciones tanto en animales como en elser humano. Las especies Y. pestis y Y.pseudotuberculosis son consideradas comocausantes de infecciones zoonóticas,aunque también producen infeccioneshumanas tanto extraintestinales (peste,cuadros pseudoapendiculares, adenitismesentérica) como gastrointestinales casísiempre asociadas al contacto con animales(reservorio). Dentro de las gastroenteritis Y.enterocolitica es la principal especieimplicada, ocasionando en el ser humanouna diarrea preferentemente de tipoinvasivo con proliferación en la submucosaintestinal.

Diagnóstico microbiológicoLa mayoría de especies patógenas deYersinia pueden aislarse en los mediosutilizados rutinariamente para el aisiamientode enteropatógenos (MacConkey, SS). En

estos medios dan lugar generalmente aunas colonias lactosa-negativas de untamaño muy pequeño, lo cual permitediferenciarlas de otras enterobacterias. Sinembargo, la incubación a 37ºC no favoreceel crecimiento preferencial de éstasespecies y además debido a que laconcentración de estos microorganismos enlas heces de los pacientes con diarrea, y enlos alimentos implicados en estos procesoses baja, podria ser útil el empleo no sólo decaldos de enriquecirniento sino de mediosde cultivo selectivos y diferenciales quefavorezcan su detección. La utitización decaldos de enriquecimiento, tales comotampón fosfato salino (PBS), caldoRappaport o bilis-oxalato-sorbosa,incubados a 4ºC durante períodosprolongados de tiempo (14-21 días),determina un incremento en el número decepas de Yersinia aisladas de las heces. Noobstante, la mayoría de los aislamientoscorresponden a serotipos, biovariedades oespecies ambientales no implicadas enpatología humana. Por lo tanto no parecerecomendable la siembra rutinaria de caldosde enriquecimiento en las infeccionesentericas humanas.De los diferentes medios de cultivosestudiados para el aislamiento de lasespecies patógenas de Yersinia, el que hamostrado un mayor rendimiento es eldesignado como agar CIN (cefsulodina-irgasan-novobiocina). En este medio lascolonias de Y. enterocolitica aparecen (tras24 horas de incubación a 25-30 ºC) con unamorfología peculiar designada en "ojo debuey" y consistente en un centro rojorodeado de una zona transparente. Laincubación del medio CIN más allá de 24horas no parece recomendable debido aque las colonias, transcurrido este período,no muestran su morfología típica y puedenconfundirse con las de C. freundii. Algunosautores cuestionan la necesidad del usorutinano del medio CIN en aquellos paisescon una incidencia baja de yersiniosis(menos del 1%), sin embargo la observaciónde que este medio permite además elaislamiento de la mayoría de especiesincluidas en el grupo Aeromonas mesófilas,hace que sea recomendable su utilizaciónen el protocolo de aislamiento deenteropatógenos.Debe tenerse presente que no todas lascepas aisladas, tras enriquecimiento o porsiembra directa, poseen significación clínicay que por lo tanto es recomendable estudiarla presencia de algunos factores devirulencia en los aislamientos. El serotipado

parece ser un buen marcador de virulencia.Aunque existen más de 50 serogrupos deYersinia distintos, la mayoría de las cepaspatógenas humanas (más del 90%)corresponden a los serogrupos 01, 2a, 3;03; 05,27; 08 y 09. También el biotipado, yen particular el estudio de algunas pruebasbioquímicas concretas (pirazinamidasa,fermentación de la salicina, hidrólisis de laesculina y formación de colonias pequeñasen el medio CR-MOX), permiten definiraquellas cepas con un marcado caráctervirulento frente a las cepas nopertenecientes a los serotipos patógenos ode predominio ambiental. Sin embargo, sóloel estudio del contenido plasmídico y de lascaracterísticas fenotípicas que codifica,indicarán de una forma definitiva lanaturaleza virulenta y el grado depatogenicidad de una determinada cepa.

Sensibilidad antibióticaLa mayoría de cepas de Y. enterocoliticaaisladas en nuestro país son resistentes aampicilina, cloranfenicol y cotrimoxazol,aunque sensibles a las cefalosporinas deamplio espectro, aminoglicósidos,fluoroquinolonas y tetraciclinas. Sinembargo, la utilidad clínica del tratamientoantibiótico en las diarreas no complicadasno esta confirmada.

CLOSTRIDIUM DIFFICILEGeneralidadesC. difficile es un bacilo gram positivoesporulado que parece formar parte de laflora saprófita intestinal del ser humano y dealgunas especies animales. A pesar de elloha sido implicado como causante dediversos procesos digestivos entre los quese encuentran la diarrea asociada aantibióticos, colitis ulcerosas, enfermedadde Crohn, enfermedad inflamatoria intestinaly algunas formas de megacolon tóxico. Sinembargo, la importancia de C. difficile radicafundamentalmente en ser el principalresponsable del proceso patológicodesignado como colitis pseudomembranosa(CPM). La CPM puede presentarse como unproceso diarréico moderado autolimitado odegenerar hacia una pancolitis, provocandoun megacolon tóxico y una perforaciónintestinal en los casos graves.Además del tubo digestivo, C. difficile (o susesporas), puede ser recuperado del medioambiente que rodea a las personasportadoras o afectas de CPM, ya que eneste hábitat puede sobrevivir duranteperíodos muy prolongados de tiempo. Estefenómeno es de especial importancia en los

ambientes hospitalarios en donde lasepidémias de CPM se producengeneralmente como consecuencia de lafalta de adopción de las medidas higiénicasde control adecuadas.La implicación de C. difficile como principalagente causante de la CPM radica tanto ensu aislamiento en las heces de los pacientescon este proceso, como en la demostraciónde la capacidad del microorganismo paraelaborar una serie de toxinas que son lasverdaderas responsables del procesoinflamatorio y diarréico. C. difficile es capazde producir varios tipos de toxinas, aunquelas responsables de la CPM son unaenterotoxina (toxina A) y una citotoxina(toxina B). Ambas toxinas son proteínas deelevado peso molecular con actividadenterotóxica, citotóxica y de letalidad. Sefijan a unos receptores específicospresentes en la mucosa del colon yconstituidos por un trisacárido que contienerestos de galactosa.

Diagnóstico microbiológicoEl diagnóstico de laboratorio de la CPMasociada a C. difficile es un procesocontrovertido. La existencia de portadoreshumanos sanos hace que el simpleaislamiento del microorganismo no sea undato suficiente para establecer eldiagnóstico definitivo. A pesar de ellotodavía el empleo del medio selectivocicloserina-cefoxitina-fructosa-yema dehuevo (CCFA) permite el crecimientopreferencial de C. difficile de las heceshumanas. De este modo el 90-100% de lospacientes con presencia de citotoxina enheces presentan aislamiento delmicroorganismo en el medio CCFA.También se ha utilizado como métododiagnóstico la detección, mediantecromatografía gas-líquida, de algunoscompuestos de este microorganismo talescomo el p-cresol o el ácido isocapróico. Sinembargo, al no ser estos compuestosexclusivos de C. difficile su detección nopuede utilizarse como método clínico dediagnóstico.Los diferentes estudios sobre patogenicidady epidemiologia recomiendan que sea ladetección de la citotoxina (toxina B) enheces, más que la enterotoxina, la base deldiagnóstico etiológico de esta entidad. Parala detección de las toxinas se han utilizadoun gran número de tecnicas diagnósticas,siendo las más usuales la aglutinación conparticulas de latex sensibilizadas conanticuerpos frente a la toxina A o losdiferentes métodos de

enzimoinmunoensayo (ELISA) conanticuerpos frente a las toxinas A y B. Sinembargo, a pesar de las dificultadestécnicas que conlleva y debido a suextraordinaria sensibilidad (1 pg de toxina By 10-20 ng de toxina A), la detección de lacitotoxina en heces sobre cultivos celularessigue siendo el método considerado dereferencia con el que deben compararseotras técnicas diagnósticas.La técnica de aglutinación por latex hamostrado una elevada correlación con elcultivo en el medio CCFA; sin embargo seha observado que esta correlación esdebida a que el antígeno que detectan losanticuerpos en las particulas de latex estáasociado a la própia bacteria y no a laenterotoxina. Además este sistema de latexda falsas aglutinaciones con cepas de C.difficile no toxigénicas y con antígenospresentes en otras especies de anaerobios.Por lo tanto el empleo de esta técnicadebería ser confirmada con otros métodosde mayor especificidad.Actualmente existen sistemas de ELISA quepermiten la detección directa de las toxinasA y B mediante el empleo de anticuerposespecíficos dirigidos contra ellas. Lautilización de anticuerpos altamenteespecíficos incrementa la eficacia de estossistemas, de modo que pueden observarseimportantes variaciones en sensibilidad yespecificidad entre diferentes productoscomerciales. En general la positividaddetectada por estos sistemas estáaltamente correlacionada con la presenciade cepas toxigénicas de C.difficile en hecesy con la presencia de pseudomembranas enla mucosa del colon. El valor predictivo deestos métodos ELISA ha resultado ser muysuperior al de la técnica de latex ysemejante al del cultivo celular, pudiendoser recomendado su uso rutinario comoapoyo microbilógico para el diagnóstico dela CPM.El diagnóstico definitivo de la CPM sebasará en el estudio epidemiológico yclínico del paciente, la existencia deantecedentes predisponentes (tratamientoantibiótico) y el estudio endoscópico de lamucosa del colon. Los estudiosmicrobiológicos destinados a determinar lapresencia de cepas toxigénicas de C.difficile apoyarán y confirmarán eldiagnóstico de presunción.

Indicaciones de tratamiento antibióticoEn general la mayoría de procesosdiarréicos, y la propia CPM asociada a C.difficile, mejoran con la supresión del agente

antimicrobiano inductor del proceso. En loscasos persistentes o de elevada gravedad,la administración oral de vancomicina ometronidazot podría estar recomendada.

CLOSTRIDIUM PERFRINGENSGeneralidadesC. perfringens es un bacilo gram positivoesporulado que forma parte de la floraanaeróbica normal del ser humano. Lascepas de C. perfringens se clasifican encinco tipos (A-E) dependiendo del tipo detoxina que producen. Estas toxinas debendiferenciarse de las enterotoxinassecretadas por las cepas de C. perfringenstipo A causantes de intoxicación alimentaria.Las cepas enterotoxigénicas se considerancomo causantes de diferentes procesosdiarréicos asociados al consumo dealimentos contaminados (diarrea clásica), aciertos casos de diarrea postantibiótica y acuadros de diarréicos esporádicos(comunitarios y nosocomiales) no asociadoscon ningún brote alimentario.La intoxicación alimentaria clásica causadapor C. perfringens tipo A se caracteriza porproducir dolor abdominal, náuseas y diarreay presentar un período de incubación de 8 a22 horas (aunque puede ser tan corto como6 horas). La enfermedad es generalmenteautolimitada y la recuperación se produceen 1 o 2 días. Para que se origine elcrecimiento y desarrollo de C. perfringensen el tubo digestivo humano es preciso laingesta previa de una elevadaconcentración de microorganismos; engeneral se calcula que la dosis infectiva estásituada entre 106 - 108 UFC/g.

Diagnóstico microbiológicoPara el diagnóstico microbiológico dediarrea o intoxicación alimentaria causadaspor cepas enterotoxigenicas de C.perfringens es preciso aislar estemicroorganismo tanto de las heceshumanas como del alimento implicado.Debido a la existencia de portadoreshumanos es preciso realizar un estudiocuantitativo de las heces para poder darsignificación clínica al aislamiento de C.perfringens; sólo el aislamiento de labacteria en una concentración mínimamayor de 105 UFC/g puede representar suposible participación en el proceso diarréico.Sin embargo, debido a la dificultad existenteen la obtención de los cultivos cuantitativos,el mejor criterio diagnóstico es la deteccióndirecta de la toxina A en las heces de lospacientes con diarrea. Existen variosmétodos tanto biológicos como serológicos

para la detección de la enterotoxina tipo Ade C. perfringens. Entre los procedimientosserológicos se encuentran:electroinmunodifusión,contrainmunoelectroforesis,hemaglutinación pasiva reversa,aglutinación pasiva reversa con particulasde latex (APRL) y enzimoinmunoensayos.De todos ellos la técnica de APRL es la quepresenta un mayor grado de concordanciacon los estudios de aislamiento cuantitativoy además se encuentra comercialmentedisponibie, de modo que puede ser utilizadarutinariamente en la mayoría de loslaboratorios.El diagnóstico definitivo de intoxicaciónalimentaria por C. perfringens seestablecerá mediante el aislamiento de lamisma cepa toxigénica (mismo serotipo) enuna concentración significativa tanto en lasheces como en los alimentos, así como enla detección de la enterotoxina tipo A en lasheces del paciente.

Indicaciones de tratamiento antibióticoDada su naturaleza autolimitada, estosprocesos diarreicos no precisan de untratamiento antibiótico, debiendo aplicarsetan solo medidas de soporte omantenimiento.

BACILLUS CEREUSGeneralidadesBacillus cereus causa intoxicacionesalimentarias a través de la ingesta dealimentos contaminados. En general seadmite que, debido a la levedad del cuadroy a que la detección microbiológica de estabacteria no se realiza rutinariamente enpacientes diarréicos, la incidencia realpuede ser superior a la estimada. Labacteria elabora dos tipos distintos detoxinas relacionadas con dos síndromesclínicos diferenciados: síndrome emético ysíndrome diarréico.

Diagnóstico microbiológicoEn medios no selectivos de usogeneralizado como agar sangre estabacteria origina grandes coloniasbetahemolíticas planas con apariencia devidrio esmerilado. Sin embargo, en loscasos de toxi-infección alimentaria lapresencia de flora potimicrobiana en lasmuestras (heces, vómitos, alimentos) haceaconsejable el empleo de medios selectivosdiferenciales como manitol-polimixina-yemade huevo, medio de Kim-Goepfert o manitol-polimixina-piruvato-yema de huevo con azulde bromotimol o púrpura de bromocresol.

En estos medios polimixina B actúa comoagente selectivo. El carácter diferencialviene mediado por la actividad lecitinasa deBacillus cereus sobre la yema de huevo y suincapacidad para catabolizar la manitol. Losmedios se incuban 37ºC durante 48 horas.En ocasiones puede ser convenienteemplear un medio previo de enriquecimientocomo caldo de soja tripticasa con polimixina.

STAPHYLOCOCCUS AUREUSGeneralidadesAproximadamente la mitad de las cepas deStaphylococcus aureus generan alguna delas cinco enterotoxinas serológicamentedistinguibles (A-E). Las toxi-infeccionescausadas por Staphylococcus aureuspueden constituir un alto porcentaje del totalde los procesos de intoxicación alimentaria.Como ocurre en el caso de toxi-infeccionescausadas por B. cereus, su incidenciaparece ser subestimada debido al carácterpoco severo del proceso y a la falta deconfirniación microbiológica en la mayoríade los casos.

Diagnóstico microbiológicoEstos cuadros generalmente son leves y nollegan a ser filiados microbiológicamente. Laconfirmación de la intoxicación radica en ladetección de las enterotoxinas en losalimentos sospechosos. Actualmente sedispone de tests de aglutinación pasivainversa por latex útiles para la detección delas enterotoxinas estafilocócicas A,B,C y D.

III. VIRUS PRODUCTORES DEGASTROENTERITISROTAVIRUSGeneralidadesEstos agentes fueron los primeros virusasociados a procesos entéricos. Suidentificación por Microscopía Electrónica(ME) se realizó en 1973. En la actualidad seconsidera el agente responsable del 30 al60% de los casos de diarrea severa enniños.Son virus desnudos de 70 nm de diámetrocon estructura icosaédrica. Debido a ladoble capside que poseen, presentan unaspecto de rueda cuando se observan alME, lo que les confiere su nombre. Sugenoma consiste en una doble cadena deARN segmentada. Se han reconocido 6grupos antigénicos. El Grupo A es patógenohumano primano y los grupos restantes, delB al F, se asocian principalmente conanimales. Los grupos B y C, también se hanrelacionado con infección en humanos: el

grupo B en epidemias de diarrea en adultosy el C como causa infrecuente y esporádicade diarrea infecciosa en niños.Los Rotavirus del grupo A son la primeracausa de gastroenteritis deshidratante enniños, e incluyen al menos 11 serotiposdiferentes, de los que solo se han implicadoen patología humana del 1 al 4.El pico de incidencia de la enfermedadrotaviral se produce entre los 3 y los 18meses de la vida, con mayor morbilidadalrededor de los dos años. Los niñosmayores de 3 años raramente padecen unaenfermedad severa, pero es frecuente lainfección moderada o asintomática.Los Rotavirus del grupo A no sonconsiderados patógenos de adultos peropueden causar enfermedad en ciertascircunstancias: contacto íntimo con un niñoinfectado, exposición a agua contaminada,viajes y de forma epidémica en poblacionesgeriátricas.Hasta los tres meses, los niños parecen serrelativamente resistentes a la infección, secree que es debido a la transferenciatransplacentaria de la ininunidad materna.En el 80% de la población con edadsuperior a 3 años se detectan anticuerposanti-rotavirus. Estos anticuerpos no sonprotectores, aunque pueden aumentar lasintomatotogía.El período de incubación es de 3 días y laduración de la enfermedad de 5 a 7; enpacientes inmunodeprimidos la duración delproceso puede prolongarsesustancialmente. El cuadro clínico secaracteriza por diarrea acuosa, aguda, noinflamatoria y esporádica. Puedepresentarse con hipertermia leve y soncomúnes los vómitos de aparición precoz.Los Rotavirus se transmiten por la rutafecal-oral y se ha propuesto la transmisiónvía aérea. En países templados estainfección se produce de forma estacional,principalmente en los meses frios, mientrasque en los países tropicales se producedurante todo el año.

Diagnóstico virológicoEstos agentes son fácilmente detectadospor ME, sin embargo se requiere más de unmillón de particulas virales por gramo deheces para ser observados.En la actualidad se dispone de una ampliavariedad de ensayos basados en ladetección del antígeno viral en las heces.Estos métodos incluyen técnicas de ELISA ylatex que han sustituido al ME. Estastécnicas son específicas y sensibles, sinembargo en general solo detectan Rotavirus

del grupo A y no sirven para los gruposminoritarios.Recientemente se han desarrollado sondasde ácidos nucleicos para hibridación,aplicables a la detección de Rotavirus delgrupo A y B.Las pruebas serológicas son poco útiles enel diagnóstico de la infección y no seencuentran disponibles comercialmente.La reacción en cadena de la polimerasa(PCR) se ha utilizado para detectarRotavirus presentes en las heces enpequeñas cantidades e identificar diferentesserotipos.

ADENOVIRUS ENTERICOSGeneralidadesSon virus desnudos con ADN de doblecadena y capside icosaédrica, de 70-80 nmde diámetro. Se han descrito 41 serotiposdiferentes distribuidos en 6 grupos, de la A ala F. Los serotipos 40 y 41, del grupo F, seasocian con la producción de gastroenteritis,son relativamente difíciles de aislar en loscultivos celulares estandar y no producensíntomas primarios de faringitis niqueratoconjuntivitis.Algunos estudios demuestran que estosagentes son la segunda causa degastroenteritis viral pediátrica después delos Rotavirus. Sin embargo, la implicaciónde estos virus como causa de gastroenteritissiguen siendo objeto de discusión, debido ala eliminación fecal asintomática entre lapoblación sana.La enfermedad se produce en niñosmenores de 2 años, en particular en elprimer año de vida, es poco común enadultos y se ha relacionado con brotesnosocomiales.El patrón de adquisición de anticuerpos sedesarrolla durante la niñez. No se conoce siesta inmunidad es protectora. El período deincubación de 8 a 10 días y la duración de lasintomatología clínica de 5 a 12 días sonsuperiores al resto de las gastroenteritisvirales. Los síntomas incluyen diarreaacuosa prominente, seguida de l ó 2 díascon vómitos. Los afectados de menor edadpresentan fiebre baja durante dos o tresdías. La deshidratación severa es pococomún.La infección parece transmitirse de personaa persona y no se presenta de formaestacional.

Diagnóstico virológicoEstos virus presentan dificultad para suaislamiento en cultivos celularesconvencionales.

El diagnóstico presuntivo se puede realizarmediante la detección por ME en heces departiculas virales con morfología deadenovirus.En los últimos años se han desarrolladométodos inmunológicos, como técnicas deELISA y aglutinación con partículas de latexcapaces de detectar la presencia deantígeno de adenovirus en muestrasfecales. Estas técnicas emplean anticuerpospoliclonales o monoclonales específicos delos serotipos 40 y 41 obtenidos poradsorción con los otros serotipos. Losresultados son peores Si se usan sistemascon anticuerpos altamente específicosporque no pueden detectar variacionesgenómicas de los Adenovirus entéricos.La identificación de los serotipos 40 y 41requiere una técnica confirmatoria comoanálisis de ADN viral, uso de sondas deácidos nucleicos para hibridación, oinmunoensayos con anticuerposmonoclonales específicos capaces dedetectar variantes antigénicas.

OTROS VIRUS PRODUCTORES DEGASTROENTERITISA diferencia de Rotavirus y Adenovirusentéricos, el resto de los virus productoresde gastroenteritis humana son pequeños yredondos. Existe confusión acerca de suclasificación porque morfológicamente sonsimilares entre si y presentan dificultadespara su aislamiento en cultivo celular. En losúltirnos años, sin embargo, se han podidocaracterizar mejor en base a estudiosmorfológicos, moleculares, clínicos einmunológicos. Como resultado se hapropuesto una clasificación provisional en 4categorías: Norwalk y Norwalk-like,Calicivirus, Astrovirus y virus pequeños sinrasgos distintivos.

GRUPO DE VIRUS NORWALKGeneralidadesEl agente que da nombre a este grupo devirus se identifica como causa de un brotede gastroenteritis en Norwalk, Ohio. El papelde estos virus como productores degastroenteritis epidémica se ha podidodeterminar mediante estudios envoluntarios. Es un virus desnudo consimetría cúbica, su tamaño es de 27-32 nm.El genorna es ARN de cadena sencilla. Laspropiedades de la única proteina estructuraly del ácido nucleico del virus son típicas deCalicivirus, aunque la partícula viral difiereen algunos aspectos morfológicos, por loque su clasificación es todavía incierta.

Los virus semejantes al Norwalk ("Norwalk-like" en la literatura) también son conocidoscomo virus estructurados, pequeños yredondos. Al microscopio electrónicopresentan una estructura amorfa, conbordes desiguales y carentes de simetría.Tienen un tamaño de 27 a 35 nm ycomparten una serie de propiedades comosu densidad en cloruro de cesio, no sercultivables en líneas celulares y originarepidemias o brotes familiares degastroententis.Estos virus semejantes al virus Norwalk sehan denominado en base a la localizacióndel brote original: Hawaii, Snow Mountain,Montgomery County, Taunton, Otofuke ySapporo. Su biología, clínica y hallazgosinmunológicos son similares al virusNorwalk por lo que se tratan de formaconjunta.Los virus Norwalk fueron los primeroscaracrerizados epidemiológicaniente ysirven como prototipo de grupo. Este agentey sus relacionados son responsables del40% de los brotes de gastroenteritis nobacteriana. Los brotes epidémicos sepresentan en comunidades cerradas(centros recreativos, cruceros marítimos,familias, colegios, guarderias hospitales) ocomo causa de diarrea del viajero asociadaa la ingesta de bebidas (hielo) y alimentos(almejas, ostras) contaminados.En países desarrollados, la prevalencia deanticuerpos es muy baja en niños,aumentando a lo largo de la adolescencia yjuventud y llegando a un 60% en lapoblación adulta. La frecuencia y tiempo deexposición a estos virus pueden serimportantes en el tipo de respuesta inmunegenerada. Hay una inusual forma deresistencia clínica a la infección viral que

parece estar relacionada con diferenciasindividuales de tipo genético, niños que conla inmunidad protectora después de unainfección sintomática.Los sintomas pueden surgir de formagradual o repentina. Es frecuente laaparición de vómitos, diarrea y náuseas.Pueden aparecer síntomas constitucionalescomo cefalea, mialgia, fiebre y dolorabdominal. El período de incubación es de12 a 48 horas y la duración de los sintomases de l a 3 días. No se detecta sangre nimoco en las heces. A diferencia de otrosvirus entéricos, afectan principalmenie aadolescentes y adultos. La transmisión seproduce por la ruta fecaloral y se hasugerido tarnbién la diseminación vía aérea.No se dispone de suficientes datos paraestablecer una clara estacionalidad.

Diagnóstico virológicoLas técnicas de ME e Inmuno-MicroscopíaElectrónica (IME) no aportan una aceptablerentabilidad diagnóstica debido a la falta desensibilidad.Los métodos de diagnóstico específicoestán restringidos a unos pocos laboratoriosde investigación que usan reactivoshumanos clínicos para realizarinmunoensayos. Existenradioinmunoensayos (RIA) yenzimoinmunoanalisis (EIA) para detectarantígeno viral en heces y anticuerpos ensuero.Se han desarrollado procedimientos deReacción en Cadena de la Polimerasa(PCR) para la detección del virus Norwalken muestras de alimentos, esta técnica esmuy prometedora para la evaluación yprevención de brotes de gastroenteritis.

IMPORTANCIA MEDICA, CARACTERISTICAS CLINICO-EPIDEMIOLOGICAS YMETODOS DE DIAGNOSTICO DE VIRUS PRODUCTORES DE GASTROENTERITIS HUMANA.

VIRUS IMPORTANCIAMEDICA

CARACTERISTICASEPIDEMIOLOGICAS

CARACTERISTICASCLINICAS

PRUEBASDIAGNOSTICAS

RotavirusGrupo A Si

Principal responsable dediarrea severa

endémica en niños en todoel mundo

(durante el invierno enzonas templadas)

Diarrea deshidratantedurante 5-7 días

Fiebre y vómitos sonmuy comunes.

InmunoensayoME

RotavirusGrupo B Parcialmente Grandes brotes en adultos y

niños en China.Diarrea acuosa severa

durante 5-7 días. ME

RotavirusGrupo C Parcialmente Casos esporadicos en niños

en todo el mundo.Similar Rotavirus grupo

A ME

AdenovirusEntéricos Si

Diarrea entérica enlactantes y

niños pequeños.

Diarrea prolongadadurante 5-12 días,Vómitos y fiebre

InmunoensayoME

Virus Norwalk Si

Epidemias de vómitos ydiarreas. Asociado al

consumo de pescado oagua contaminada

Vómitos agudos, diarrea,fiebre, mialgia

y dolor de cabezadurante 1-2 días.

InmunoensayoME

Virus Norwalk-like

(virusestructurados,

pequeños yredondos)

Parcialmente Características similares avirus Norwalk.

Igual al virus Norwalk.IME Inmunoensayo

Calicivirus Parcialmente

Usualmente diarreapediátrica. En adultos

asociadosal consumo de pescado o

comida contaminada

En niños igual aRotavirus.

En adultos semejante avirus Norwalk.

InmunoensayoME

Astrovirus Parcialmente Diarrea pediátrica informadaen guarderías.

Diarrea acuosa durante2-3 días y

ocasionalmente másprolongada

InmunoensayoME

Las pruebas diagnósticas mediante inmunoensayo, con la excepción de Rotavirus Grupo A yAdenovirus Entéricos, están disponiblestan solo en centros especializados de investigación y laboratorios de referencia. Inmunoensayosnormalmente son EIA o RIA.

CALICIVIRUSGeneralidadesSon virus desnudos, con ARN de cadenasencilla, simetría icosaédrica, de 27-38 nmde diámetro, con depresionescaracterísticas en forma de cáliz en susuperficie. Se cultivan "in vitro" condificultad.Los calicivirus humanos son agentes pococonocidos ya que no se han realizadoestudios con voluntarios, ni se ha producidoinfección en animales o propagado encultivo celular.Hay al menos tres tipos serológicamentediferentes y se ha sugerido la existencia deotros dos adicionales. Se cree que tienen unantígeno común de grupo, ya todos ellos

son detectables por el único inmunoensayodesarrollado.Provocan gastroenteritis, principalmente enniños menores de 5 años, en escuelas yorfanatos. El cuadro es clínicamenteindistinguible de la enfermedad moderadaproducida por Rotavirus. Su período deincubación es de 1 a 3 días, con unaduración de la enfermedad de 3 a 5 días.Se ha descrito una manifestación de laenfermedad caliciviral similar a laenfermedad epidérnica producida por virusNorwalk; afecta a adultos y posee similitudepidemiológica al estar relacionado con elconsumo de agua y pescado contaminado.En estos brotes los pacientes afectadospresentan anticuerpos frente ambos virus,Norwalk y Calicivirus.

Los anticuerpos séricos quizá puedanproteger frente a la enfermedad.

Diagnóstico virológicoLa detección de partículas virales en hecesmediante ME o IME han constituido losúnicos métodos diagnósticos hasta elreciente desarrollo de técnicasinmunológicas, como RIA y EIA, que se hanusado para detectar antígeno y anticuerposfrente a Calicivirus. Estas técnicas aún nose encuentran disponibles comercialmente.

ASTROVIRUSGeneralidadesSon virus desnudos, ARN de cadenasencilla, simetría icosaédrica, de 27-32 nmde diámetro. En la superficie externapresentan configuraciones característicasen forma de estrella de cinco o seis puntas,visibles al microscopio electrónico. No estáclara su clasificación. Se conocen 5serotipos humanos y todos pueden sercultivados en líneas celulares tratadas contripsina.La enfermedad astroviral es más frecuenteen niños menores de 7 años y semejante ala enfermedad rotaviral aunque menossevera. Se produce una diarrea acuosaprominente con un período de incubación de1 a 3 días. Se han informado en brotes enresidencias de ancianos así como en hecesde niños sanos.Los anticuerpos frente al virus seencuentran en el 60-80% de la poblaciónmayor de 6 años, la capacidad protectora esdesconocida.

Diagnóstico virológicoHasta hace poco, la ME e IME han sido laúnica herramienta diagnóstica.Recientemente, con el aislamiento deAstrovirus humanos en cultivo celular, sehan desarrollado técnicas diagnósticas tantoinmunológicas como de biología molecular.Aún no se dispone de inmunoensayosestandarizados para el diagnóstico.

VIRUS PEQUEÑOS SIN RASGOSDISTINTIVOS ASOCIADOS CONGASTROENTERITISOtros grupos de virus diferentes a losanteriores son conocidos como productoresde diarrea en animales y asociados agastroenteritis humanas, pero su relacióncon la producción de enfermedad aún noesta clara y su importancia médica quedapor determinar. La categoría de viruspequeños incluye agentes supuestamenteasociados con gastroenteritis. Estos virus

son más pequeños (20-26 nm) y no poseenninguna estructura caracterísrica en susuperficie. Entre ellos se encuentran losvirus Ditchling, Wollan, Cockle y Paramatta.Todos se han encontrado en heces depacientes con gastroenteritis epidémica. Sediferencian de las tres categoríaspreviamente mencionadas en que no se haestablecido una relación clara con laproducción de gastroenteritis.

TRATAMIENTO DE LASGASTROENTERITIS VIRALESEl tratamiento de todas las enteritis viralessigue siendo sintomático. La reposición delíquidos y electrólitos, preferiblemente con eluso de soluciones de rehidratación oral, esefectiva. La terapia en niños con calostro ogammaglobulina permanece experimental.En los últimos años se han producidograndes progresos en el desarrollo devacunas frente a ciertos virus productoresde diarrea (ej. Rotavirus).

IV. INFECCIONESGASTROINTESTINALESPARASITARIASGeneralidades y clasiflcación generalLas parasitosis humanas representan unacausa frecuente de patología entérica. Estosprocesos afectan de manera localizada altubo digestivo, originando cuadrosdiarreicos y provocando en ocasionesanormalidades en la absorción dealimentos. Existen numerosos parasitoscapaces de producir cuadros entéricos. Acontinuación se expone una clasificaciónresumida de agentes parasitarios implicadosen infecciones gastrointestinales:

PROTOZOOSSarcomastigophoraSarcodinia (Amebas como Entamoebahistolytica)Mastigophora (Flagelados como Giardia)Apicomplexa (Coccidios como Isospora sp,Sarcocystis sp. y Cryptosporidium sp)Ciliophora (Ciliados como Balantidium coli)

HELMINTOSNematodos (Trichuris trichura, Enterobirusvernicularis, Ascaris lumbricoides,Ancylostoma duodenante, Necatoramericano y Strongyloides stercoralis)Trematodos ( Fasciolopsis buski)Cestodos (Taenia saginata y Taenia solim)Los protozoos constituyen el grupo deparásitos más a menudo asociado condiarreas. Dentro de este grupo destacan los

rizópodos con Entamoeba como géneromás representativo y E. histolytica como laespecie más habitual. E. histolytica es unorganismo implicado en el síndrome dediarrea del viajero (antecedentes de viajes azonas endémicas) y constituye el agenteetiológico de la disentería amebiana. Otrasespecies de Entamoeba como E. coli notienen significación patógena y su detecciónen heces únicamente indica unacontaminación de origen fecal-oral. Lomismo ocurre con las especies del géneroEndolimax cuya presencia en muestrasfecales carece de interés clínico.Blastocystis hominis es un protozoarioanaerobio estricto, que se encuentra concierta frecuencia en heces de personassanas y ha sido considerado clásicamenteun parasito no patógeno; sin embargo, debeser valorado ante cuadros diarréicos en losque se excluye la infección por otrosmicroorganismos.Entre los flagelados intestinales sólo Giardialamblia y Pentatrichomonas hominisparecen tener significación patógena. G.lamblia afecta preferentemente a niños. Losquistes de este protozoo pueden hallarse enheces formes o incluso duras ydesempeñan un papel diseminador entre losconvivientes de los portadores. P. hominisno muestra fase quística y sus trofozoítos sedestruyen fácilmente por la acción del jugogástrico, por ello presenta escasa difusiónen humanos.Balantidium coli es un protozoo grande yciliado que penetra en la mucosa del colon yse replica en la submucosa. Generalmenteorigina infecciones asintomáticas, noobstante puede ser responsable de cuadrosgastrointestinales que varian de diarreaacuosa a colitis de tipo disentérico.Determinados parásitos, no excesivamenteagresivos para personas sin factores deriesgo, como ciertos coccidios ymicrosporidios pueden afectar a pacientesinmunocomprometidos dando lugar acuadros diarréicos crónicos y severos muydifíciles de combatir. Los microorganismoscausantes de coccidiosis entéricas incluyenIsospora sp, Sarcocystis sp. yCryptosporidium sp.. Isospora belli sepresenta con relativa frecuencia a sujetoscon alteraciones inmunológicas (en especialSIDA). La infección se contrae a través deagua y alimentos contaminados con quistesmaduros. Los ooquistes eliminados enheces maduran fuera del tracto intestinal.Sarcocystis sp. origina una coccidiosiszoonótica que se produce al ingerir carne decerdo o bovino con bradizoítos, que

evolucionan en el intestino delgado aesporoquistes con esporozoítos.Cryptosporidium parvun es una causa muyfrecuente de diarrea crónica en enfermoscon SIDA. En estos pacientes puedegenerar un cuadro diarréico severo,caracterizado por gran pérdida hídrica ymarcada reducción en peso corporal, que esdifícil de tratar. Al igual que las infeccionespor Cryptosporidium, la microsporidiosisintestinal por Enterozitozoon bienusi afectacon más frecuencia a pacientes con SIDA,produciendo también en este caso cuadroscrónicos importantes. Recientemente se handetectado casos de diarrea en enfermosVIH originados por otros protozoos del tipoCyclosphora.Otras parasitaciones intestinales incluyenlas causadas por nematodos como Trichuristrichiura, Enterobius vermicularis, Ascarislumbricoides, Ancylostoma duodenale,Necator americano y Stron gyloidesstercoralis y cestodos como Taenia saginata(tenia de bovinos) y Taenia solium (tenia delcerdo). La anisakiasis es una enfermedadcausada por un nematodo (Anisakis) que secontrae por la ingestión de las larvaspresentes en pescados crudos y cuyasintomatología se caracteriza por laaparición de dolor abdominal, nauseas,vómitos y diarrea. Este parásito puedeenclavarse en la mucosa gástrica y producirgastritis y hemorragias ocultas en heces.Algunos nematodos tisulares comoTrichinella spiralis pueden producir cuadrosdiarréicos de duración e intensidad variable(según grado de parasitación) como uno delos primeros síntomas de la enfennedad(triquinosis).En general el diagnóstico de las parasitosisintestinales se sustenta en los estudioscoproparasitológicos. Estos estudiospermiten detectar tanto la presencia deprotozoos (mediante la observación deformas vegetativas y/o quísticas) como dehelmintos (investigación de larvas y/ohuevos).

Estudios coproparasitológicos. NormasgeneralesDeberá ser especialista quien informe almédico general e instruya al paciente sobrealgunas normas generales referentes a larecogida de muestras. Estas normas debenincluir instrucciones acerca de las pautas dealimentación y toma de medicamentosprevios al estudio, así como el volumen ynúmero de muestras fecales requeridas.Antes de iniciar una investigaciónparasitológica es necesario tener en cuenta

los datos clínico-epidemiológicos que enforma resumida deberán acompañar a lasolicitud. El conocimiento de estos datospermitirá ampliar o restringir el abanico deposibilidades diagnósticas y orientar laspautas de la investigación.

Obtención y conservación de lasmuestrasHasta su recepción en el Laboratono lasmuestras deben ser conservadasadecuadamente. Si el transporte se demorapuede ser conveniente mantener las hecesen nevera o añadir alguna sustancia queimpida la acción bacteriana y conserve losparásitos en condiciones idóneas paralograr una correcta identificación. Se puedeutilizar formol diluido en agua (al 5 o al 10%según consistencia fecal) o merthiolatoiodo-formalina (MIF).Las formas vegetativas de rizópodos sedestruyen fácilmente por pequeñasvariaciones en los caracteres organolépticosde las heces (disminución de latemperatura, desecación, cambio de pH,etc). La utilización del fijador APV (métodode Broke y Goldman), si bien no conserva laviabilidad del parasito, mantiene las formasvegetativas permitiendo estudios posterioresrealizados por técnicas tintoriales. Se debecolocar una porción de la muestra fecal enun portaobjetos y mezclarla con una gota deAPV. El frotis se deja secar durante unanoche. La muestra así preparada puedeteñirse hasta varios meses más tarde.La cápsula de Enterotest se utiliza parainvestigar la presencia de formasvegetativas de Giardia en duodeno. Elpaciente debe tragar una cápsula degelatina fijada a un hilo de nylonsuficientemente largo como para llegarhasta el duodeno. Los trofozoítos se fijan alhilo y son extraidos al sacarlo.

Examen macroscópicoLas muestras fecales deberán seranalizadas lo más rápidamente posible,realizando primero una inspecciónmacroscópica para considerar diversascaracterísticas como el olor, color yconsistencia. Se inspeccionará en busca democo, sangre o pus, y se determinará sudistribución. Se valorará la velocidad deltránsito intestinal.Teniendo en cuenta la consistencia de lasheces se podrá suponer la presencia dedeterminados parásitos y su estadoevolutivo. Una masa fecal consistentepuede sugerir parasitaciones por helmintosy formas quísticas de protozoos. Unas

heces diarreicas o pastosas orientaránhacia la presencia de formas protozoarias(vegetativas y quísticas, o formasvegetativas exclusivamente) y de algunosnematodos (strongyloides). Las heceslíquidas o muy blandas pueden hacersospechar parasitaciones por protozooscomo E. histolytica. En enfermosinmunocomprometidos además se deberápensar en giardiasis, coccidiosis,microsporidiasis y ciclosporidiosis.En ocasiones (helmintiasis) el estudiomacroscópico de las heces puede sersuficiente para detectar al parásito (ej.gusano adulto de Ascaris lumbricoides) orestos parasitarios (proglótides de tenias).

Técnicas de concentración parasitariaEn muchas ocasiones la densidad deparásitos en las muestras de heces es rnuyroducida dando lugar a la aparición deresultados falsos negativos al examenmicroscópico. Por este motivo esconveniente recurrir a técnicas deconcentración cuando se sospecha unaescasa parasitación o se pretende unenriquecimiento parasitario de la muestra.El método de concentración porsedimentación consiste en homogeneizarlas heces en una solución de formalina.Esta emulsión se filtra y se le añade éter. Acontinuación se centrifuga de forma que losquistes de protozoos y los huevos dehelmintos sedimentan en el fondo del tubo.La técnica de concentración por flotación sebasa en una diferencia de densidades entreel parásito y la solución en la que se hanemulsionado las heces (se utilizansoluciones de alta densidad como sulfato dezinc al 33% en agua destilada). En estecaso los quistes quedan en elsobrenadante. El inconveniente de estatécnica radica en que los quistesprotozoarios pueden experimentaralteraciones debido tanto a la aparición decorrientes osmóticas a través de lamembrana quística, como a la agresión quepuede producir en la cubierta alguna de lassustancias empleadas.

Estudio parasitológicoCada parásito o grupo de parásitos (segúnel estadío en que se encuentren) puederequerir una técnica diagnósticadeterminada. Los métodos empleados conmas frecuencia se basan en la observaciónmicroscópica, bien por el examen en frescode la muestra o mediante técnicas tintorialescomo coloración tricrómica de Gomori,

hematoxitina férrica, giemsa o la tinciónmodificada de Field´s.El exarnen microscópico directo en frescoresulta un procedimiento sencillo. Se realizahomogeneizando la muestra fecal en unportaobjetos con agua destilada, suerosalino, solución de iodo-lugol o con azul demetileno tamponado a pH ácido. Acontinuación se coloca un cubreobjetos y seprocede a la observación por microscopiaóptica. Se recomienda seleccionar aquellaspartes de la muestra que presenten restosde sangre, moco o pus. No obstante, en lasprotozoosis por rizópodos, flagelados yApicomplexa se pueden encontrar losparasitos en cualquier punto de la muestrafecal ya que su distribución suele seruniforme.El examen microscópico en fresco debe serexhaustivo, comenzando por un ángulo delcubreobjetos, desplazando el campo delmicroscópio hasta el otro extremo ycontinuando el movimiento en zig-zag hastacompletar la observación de toda lasuperficie. Mediante el examenmicroscópico directo es posible observarformas vegetativas y/o quísticas de algunosprotozoos, así como huevos de helmintos ycélulas del huésped (hematíes y leucocitos).El examen en fresco con solución de iodo-lugot pone de manifiesto gránulos deglucógeno y los núcleos de los quistes. Lasolución de azul de metileno colorea lostrofozoítos de rizópodos pero no los quistes,ni las formas vegetativas o quísticas de losflagelados.Debe investigarse la presencia de formasamebianas vegetativas observando sumovimiento, forma y proyección de lospseudópodos así como la inclusión deglóbulos rojos dentro del protoplasma. Enlas fases quísticas el examen se centrará encaracterísticas particulares como el númerode núcleos, posición del nucléolo y elestudio de formas cromidiales (E. histolyticapresenta 1-4 núcleos con un nucléolo enposición central y un patrón cromático finoen la periferia). En el caso de protozoosciliados como Balantidium cali se observarála forma vegetativa con sus típicos cilios ycitostoma. Las formas quísticas de esteparásito suelen ser más dificiles deidentificar. El diagnóstico microscópico deorganismos flagelados como Giardia resultasencillo mediante la detección de los quistescaracterísticos. La presencia de trofozoítosflagelados en heces suele ser menosfrecuente.Una técnica parasitológica complementariaes la medición con microscópio. Esta

técnica puede ser imprescindible para lograrla identificación correcta de ciertos parasitossegún su tamaño en micrómetros. En esteprocedimiento microscópico se utitiza unaregla (micrómetro ocular) que se superponesobre la imagen que se desea medir.En ocasiones (Cryptosporidium sp.,Isospora sp.) se recurre a tincionesespecíficas como la tinción de Ziehl-Neelsenmodificada o el método de fenol-auramina.En la fase aguda de la infección porIsospora belli el diagnóstico es difícil. No sesuelen detectar quistes, sin embargo sepueden observar cristales de Charcot-Ley-den en heces y suele haber eosinofilia ensangre. En los últimos años se hanintroducido diferentes métodos deinmunofluorescencia aplicables aldiagnóstico de ciertos protozoos comoGiardia o Cryptosporidium. Recientementese han desarrollado sistemas de ELISA quepermiten detectar la presencia de estosparásitos en heces sin necesidad devisuatizar los quistes microscópicamente.En el caso de la microsporidiosis(Enterozitozoon bienusi) el diagnóstico serealiza por microscopía óptica o electrónicaen biopsias de intestino delgado.El diagnóstico definitivo de las infeccionespor nematodos reside habitualmeute en ladetección de huevos o larvas de losparásitos en heces. La anisakiasis sedetecta generalmente por endoscopía.Dado que los huevos de Taenia saginata yTaenia solium son similares, el diagnósticoa nivel de especie de estos cestodos seobtiene mediante el examen de lasproglótides eliminadas en las heces (lasproglótides de T. saginata muestran unútero mas ramificado que las de T. solium).

V. PAUTAS DE ACTUACIONOrientaciones diagnósticas ante unasospecha de toxi-infección bacteriana deorigen alimentarioEl análisis de los sintomas clínicos tambiénsirve de orientación para decidir lospatógenos que se deben buscar:Las bacterias invasivas como: SalmonellaSr, Campylobacter sp, Shigella sp, Yersiniaenterocolitica y Escherichia colienteroinvasivo, producen diarrea con mocoy la sangre, fuerte dolor cólico o abdominaly fiebre.Las bacterias toxigénicas como: Vibriocholerae, Vibrio parahaemolyticus,Staphylococcus aureus, Baci ilus cereus,Clostridium perfringens y Escherichia colienterotoxigénico, producen una diarrea sin

sangre, con deposiciones muy abundantes.frecuentes y líquidas, poco dolor abdominaly ausencia de fiebre.

Microorganismo Tiempo inicial Fuente de infecciónsíntomas

Salmonella sp 8 - 72 horas Huevo y derivados,carne de ave y cerdo

Staphylococcus aureus 2 - 6 horas Derivados depastelería y lácteos

Clostridium perfringens 8 - 20 horas Productos cárnicosEscherichia coli (ECEH) 10 - 48 horas HamburguesasShigella sp 24 - 72 horas Agua - PersonasBacillus cereus* a) 1 - 6 horas Arroz, vegetalesBacillus cereus* b) 8 - 16 horas VegetalesVibrio parahaemolyticus 2 - 48 horas Productos del marYersinia enterocolitica 16 - 48 horas Leche* Se puede presemtar de dos formas diferentes: producción de la toxina en el alimento (a) o infeccióncon producción de toxina en el intestino del enfermo (b)

Indicación de estudio de virusLos principales procesos en los que se debeconsiderar la participación vírica son:

Diarrea epidémica en recién nacidosSon causas potenciales los virus Echo,Coxsakie, Adenovirus y Rotavirus. Lasignificación del aislamiento de Enterovirusy Adenovirus es aún conflictiva.

Diarrea infantilSe produce en el segundo año de vida, elmayor porcentaje se da entre los 6 y 24meses de edad y la causa principal son losRotavirus.

Diarrea no inflamatoria en adultosEn países templados, ante diarrea aguda noinflamatoria hay que pensar que puedeestar producida por virus tipo Norwalk.

Síndrome agudo de náuseas y vómitosEn países de clima templado, durante losmeses fríos es frecuente el síndrome agudode náuseas y vómitos siendo el principalresponsable el virus Norwalk y los virusrelacionados (Norwalk-like).

Brotes de intoxicación alimentariaAnte la aparición de brotes relacionados conel consumo de marisco, pescado malcocinado, ensaladas y agua hay que teneren cuenta los virus Norwalk y virusrelacionados.

Diarrea del viajeroFundamentalmente se ha descritoinfecciones por Rotavirus y virus Norwalkasociadas, en muchos casos, a otros

patógenos tanto bacterianos comoparasitarios.Brotes epidémicos en institucionesSe han informado numerosos brotesasociados a virus en guarderías, colegios yhospitales. Los Rotavirus son más comunesen lactantes y niños menores de dos años.También se han descrito Adenovirus y otrosagentes virales.

Huéspedes inmunocomprometidosEn este grupo de pacientes debeconsiderarse dentro de la etiológia de losprocesos diarréicos, una amplia variedad deagentes virales como Citomegalovirus, virusHerpes simplex, Enterovirus y Rotavirus.

Indicación de estudio parasitológicoComo norma general deben realizarseexámenes parasitológicos en pacientes condiarrea prolongada (mas de 4 días deduración) en los que no se detecten otrosenteropatógenos.Brotes de diarrea en colectivos comoguarderías.(Giardia lamblia,Cryptosporidium sp.).Sujetos inmunocomprometidos.(Cryptosporidium sp., Isospora sp,Enterozitozoon bienusi, Giardia lamblia).Personas procedentes de países conparasitosis endémicas. (Entamoebahistolytica, helmintiasis).En casos de protozoosis, en familiares ycontactos próximos al paciente (Giardiaglambia).Antecedentes de contacto con animales(Isospora sp, Sarcocystis sp.,Cryptosporidium sp., helmintiasis).

En gastritis de aparición brusca y anteantecedentes compatibles se debe pensaren la posibilidad de anisakiasis.

Diarrea del viajeroEl término diarrea del viajero se aplica a laenfermedad entérica adquirida por unapersona cuando viaja a un país en vías dedesarrollo. También incluye aquellosprocesos que se producen entre los 7-10días después de haber regresado de uno deesos viajes.La etiología de la diarrea del viajero sueleser múltiple y además no es infrecuente

encontrar varios microorganismos en unmismo paciente. La proporción relativa entrelos diferentes microorganismos implicadosen este proceso varía dependiendo de lapoblación estudiada, estación del año yzona geográfica visitada. A pesar de ello lamayoría de estos cuadros están causadospor bacterias y de forma preferente por lascepas enterotoxigénicas de E. coli;existiendo cerca de un 20-40% de casos enlos que no puede detectarse ningúnmicroorganismo.

MICROORGANISMOS NORMALMENTE IMPLICADOSEN LA DIARREA DEL VIAJERO (%)

Asia Oriente Medio Latinoamérica Africa Global

ECET 20-34 57 40 31-75 36ECEA - - 5 33 5ECEI 3 - 6 2 3Salmonella sp 6-18 2-7 7 2-25 1Shigella sp 2-17 4-20 15 4-15 4Campylobacter sp 5-41 2 3 1-28 3Aeromonas sp 1 - 2 1-8 2Vibrio no O1 1-16 - 2 <1 2Rotavirus - 6 10 5 2E. histolytica - - <1 - 2Giardia 1 - 4 - 2Desconocido 42 - 15 38-40 39ECET= E. coli enterotoxigénico; ECEA= E. coli enteroadherente; ECEI= E. colienteroinvasivo.

Como consecuencia de ello frente a unpaciente con un proceso diarréico y elantecedente epidemiológico de un viaje a unpaís de riesgo, se recomienda realizar unabúsqueda sistemática de todos losenteropatógenos reconocidos, incluyendolas cepas enterotoxigénicas yenteropatógenas de E.coli. Así mismo, deberealizarse un estudio parasitológicocompleto de las heces y puede serrecomendable la detección de agentesvirales.

Diarrea en el paciente inmunodeprimidoPaciente infectado por VIHLa diarrea es una complicaciónrelativamente frecuente en los pacientesinfectados por el VIH, presentando unaincidencia del 30-90%. En este grupo depacientes los procesos diarréicos songeneralmente de tipo crónico con unaduración superior a un mes. En estos casosse puede llegar a establecer la etiología

infecciosa en el 75-85% de pacientes. Losmicroorganismos más frecuentementeimplicados en esta entidad son los parásitospreferentemente Cryptosporidium sp. yMicrosporidium sp. unos porcentajes departicipación etiológica situados entre el 15-30% y el 10-25% respectivamente. TambiénI. belli debe ser considerado como agentecausante, al igual que otros enteroparásitos(Entamoeba sp., Giardia sp.) sin embargo,la tasa de participación de estos protozoosacostumbra a ser bastante menor (0.5-5%).Además de los parásitos, losenteropatógenos clásicos también sonresponsables de un porcentaje elevado dediarreas clínicas (15-25%). En este grupodeben incluirse Salmonella sp.,Campylobacter sp., Aeromonas sp., Shigellasp. y C. difficile. Su participación relativa enesta entidad es variable y depende delestadio clínico del enfermo y del grupo deriesgo al que pertenezca. También espreciso considerar a M. avium como posible

responsable de procesos diarreicos en estetipo de pacientes. La frecuencia de enteritispor M. avium en pacientes con SIDA pareceoscilar entre el 5-23%; aunque en algunoscasos su detección en heces puede serconsecuencia de una infección diseminada.La participación de los virus en las diarreascrónicas de estos pacientes no estáestablecido de una forma definitiva. Losestudios controlados parecen demostrar quela incidencia de infecciones por Rotavirus yAdenovirus entéricos es similar a la que seproduce en personas sanas. Por lo tanto noparece recomendable en estos momentosrealizar una búsqueda rutinaria de estosagentes en este grupo de pacientes. Nopuede decirse lo mismo de la infección porCMV; este virus puede encontrarse en cercadel 90% de los pacientes infectados por elVIH. Aunque la infección afecta a todo eltracto digestivo, la principal manifestaciónclínica es una colitis y/o proctitis, asociadanormalmente a un proceso diarreico de tipohemorrágico. En estos casos el cultivo delas biopsias de la mucosa rectal permitedemostrar su participación etiológica entreel 5-45% de los casos estudiados.Debe tenerse presente que los pacienresinfectados por el VIH desarrollan en muchasocasiones (15-25%) procesos diarréicoscrónicos de causa no infecciosa. Estaentidad, designada como enteropatía delSIDA, forma parte de la sintomatologíaclínica evolutiva de estos pacientes y sediagnostica generalmente por exclusión dela etiología microbiana.El diagnóstico etiológico de la diarreacrónica en los enfermos infectados por elVIH es un proceso bastante complejo ydebería realizarse de una forma secuencial.El primer paso consistiría en (a) larealización de 3 coprocultivosconvencionales en los que se incluirá labúsqueda de todos los enteropatógenosreconocidos, (b) detección de toxina de C.difficile en heces y (c) estudio parasitológicocompleto. Además si el paciente presentafiebre deberían tomarse hemocultivos paradescartar bacteriemias porenteropatógenos, micobacterias y/o CMV.En una segunda fase debería realizarse unacolonoscopia y gastroscopia con toma demuestras y cultivo para micobacterias yvirus. En general, siguiendo esta secuenciadiagnóstica se consigue establecer laetiología infecciosa del proceso diarréicocon un elevado porcentaje de probabilidad.

Paciente no infectado por VIHSe incluiráin en este grupo aquellospacientes inmunodeprimidos aconsecuencia de su propia patología(neoplasias) o de tratamientosinmunosupresores (pacientestrasplantados). En estos pacientes ademásde las bacterias enteropatógenasconvencionales pueden observarseinfecciones intestinales por CMV (colitis) yhongos (Candida sp.) Además de labúsqueda rutinaria de patógenos deberíaconsiderarse la posibilidad de las diarreasasociadas al consumo de antibióticos ycitostaticos (C. difficile y C. perfringens) ylas sobreinfecciones intestinales pormicroorganismos oportunistas(Pseudomonas sp.). El microbiólogo debevalorar conjuntamente con el clínico elsignificado de estos aislamientos y lanecesidad de un posible control evolutivo dela flora intestinal.

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