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Ruolo del rene nell'omeostasi idrosalina: -Filtra acqua -A livelo del Tubulo prossimale e distale tende a riossrbire sodio -Quando sprofonda nella midollare attraverso l'ansa di Henle e il dotto collettore dove ci sarà fondamentelmente riassorbimento di acqua. Intervienendo nella regolazione del riassorbimento dell'acqua e del riassorbimento di sodio, permette di mantenere l'equilibrio idrosalino. Analizzaeremo il ruolo del peptide natriuretico atriale (di meno), l'aldosterone (in maniera apporfondita, importante, permette gli scambi con il K) e l' ormone antidiuretico. Inoltre c'è da ricordare che a livello del vaso afferente al glomeurolo abbiamo una struttura che permette di registare le variazioni di pressione a livello dell'arteliola afferente e le variazioni nell'eliminazione del sale a livello urinario. Rivedere meccanismi di regolazione paracrina! Sistema rennina-angiotensina-aldosterone: L'apparato yuxta-glomuerulare che è quello che si trova sull'arteriola afferente al glomerulo, produce rennina sotto l'effetto di vari stimoli: - Se c'è una diminuzione del flusso afferente, che può essere espressione di una diminuzione della pressione arteriosa, della volemia. -Lo stesso, a livello dell'apparato yustaglomeural si riesce anche a registrare quanto sale si elimina con le urine e se l'apparato registra che se ne perde poco attiva la rennina. Perchè viene rilasciata rennina? Provoca la conversione dell'angiotensinogeno in angiotensina II, che verrà convertita a sua volta in ACE II, un ormone vero e proprio. Quindi il primo ormone è la rennina, quindi ACE II che ha due effetti: -VASOCOSTRITTORE -STIMOLA LA PRODUZIONE DI ALDOSTERONE A LIVELLO RENALE -> Questo porta a una vasocostrizione ed a un aumento della pressione arteriosa direttamente! -> L'aldosterone, andando a stimolare il riassorbimento del Na a livello del tubulo prossimale (mediante scambio con K) fa si che aumenti il pool di sodio!

7 Idratazione (Jaffrain)

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Stati di disidratazione e iperidratazione intra ed extra-cellulare per esame di fisiopatologia endocrina e malattie del metabolismo. (Medicina e chirurgia)

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Ruolo del rene nell'omeostasi idrosalina:

Ruolo del rene nell'omeostasi idrosalina:-Filtra acqua-A livelo del Tubulo prossimale e distale tende a riossrbire sodio-Quando sprofonda nella midollare attraverso l'ansa di Henle e il dotto collettore dove ci sar fondamentelmente riassorbimento di acqua.Intervienendo nella regolazione del riassorbimento dell'acqua e del riassorbimento di sodio, permette di mantenere l'equilibrio idrosalino.Analizzaeremo il ruolo del peptide natriuretico atriale (di meno), l'aldosterone (in maniera apporfondita, importante, permette gli scambi con il K) e l' ormone antidiuretico.Inoltre c' da ricordare che a livello del vaso afferente al glomeurolo abbiamo una struttura che permette di registare le variazioni di pressione a livello dell'arteliola afferente e le variazioni nell'eliminazione del sale a livello urinario.Rivedere meccanismi di regolazione paracrina!

Sistema rennina-angiotensina-aldosterone: L'apparato yuxta-glomuerulare che quello che si trova sull'arteriola afferente al glomerulo, produce rennina sotto l'effetto di vari stimoli:- Se c' una diminuzione del flusso afferente, che pu essere espressione di una diminuzione della pressione arteriosa, della volemia.-Lo stesso, a livello dell'apparato yustaglomeural si riesce anche a registrare quanto sale si elimina con le urine e se l'apparato registra che se ne perde poco attiva la rennina.Perch viene rilasciata rennina?Provoca la conversione dell'angiotensinogeno in angiotensina II, che verr convertita a sua volta in ACE II, un ormone vero e proprio.Quindi il primo ormone la rennina, quindi ACE II che ha due effetti:-VASOCOSTRITTORE-STIMOLA LA PRODUZIONE DI ALDOSTERONE A LIVELLO RENALE-> Questo porta a una vasocostrizione ed a un aumento della pressione arteriosa direttamente!-> L'aldosterone, andando a stimolare il riassorbimento del Na a livello del tubulo prossimale (mediante scambio con K) fa si che aumenti il pool di sodio!Aumenta il pool di sodio, aumenta l'idratazione intracellulare e aumenta la volemia, l'umento della volemia determianto da un bilancio di sale che si positivizza e l'effetto della vasaocostrizione, tutto questo porta ad un ristabilimento della pressione arteriosa.E' un sistema molto importante nella regolazione della pressione arteriosa che ritroveremo con la patologia renale e che ritroviamo adesso come elemento di regolazione nell'eliminazione del sodio -> un sistema che tende a rendere il bilancio del sale positivo!

ALTERAZIONI DELLO STATO DI IDRATAZIONE INTRACELLULARE:I termini DISIDRATAZIONE, iperidratazione sono termini molto generici, il medico deve cercare di capire bene di cosa si tratta:- Se siamo di fronte a un problema di idratazione del sistema intracellulare, in questo caso vorr dire che siamo in una condizione di bilancio di acqua negativo; perch lo scomparto intracellulare, quello che detenie la maggior parte del nostro stock di acqua ed un bilancio di acqua negativo, si ripercuote sullo stato di idratazione dello scomparto intracellulare.- Se invece siamo in una condizione di bilancio di sale negativo, in questo caso, avremmo una disidratazione di tipo salina, che idrosalina, (perch il sale, non glucosio, non va mai da solo, sempre associato all'acqua) , quindi mentre, nel primo caso, un bilancio idrico puro negativo sar causa di disidratazione intracellulare, un bilancio idrosodiso (pi sodico che idrico) negativo porter ad una disidratazione extracellulare.-Poi ci saranno delle condizioni nelle quali si perde acqua e si perde sale e abbiamo quindi una disidratazione di entrambi i settori e quindi una disidratazione globale.

Per l'IPERIDRATAZIONE vale esattamente il contrario:- se un eccesso di idratazione in acqua, avremmo un bilancio idrico positivo e questo si ripercuoter fondamentalmente sul settore intracellare, quindi iperidratazione intracellualre.-se abbiamo un bilancio di sale troppo positivo, questo si ripercuoter fondamentalmente sul settore extracellulare e eventualmente vasale.-Se poi abbiamo un eccesso sia di acqua che di sale, avremmo un iperidratazione di tipo misto.

DISIDRATAZIONE IDRICA PURAPerch possiamo avere una disidratazione idrica pura? O perch ho un'introito di acqua pressoch zero o perdo acqua!In quali situazioni questo si pu verificare? INSUFFICIENTE APPORTO DI LIQUIDI: in realt una condizione rara: nel deserto, un paziente in coma che non in grado di bere, pazienti che hanno adipsia-> non sentono la sete inoltre bisogna sapere che gli anziani avvertono di meno la sete rispetto agli adulti sani, per cui hanno una condizione di ipodipsia

DIABETE INSIPIDO: La condizione patologica tipica della disidratazione idrica pura la condizione del cosidetto DIABETE INSIPIDO poich si perde acqua (insipido poich "non sa di nulla" i pazienti hanno urine chiarissime, principalmente composte di acqua, alcuni arrivano anche a 15 L/die). In questo caso l'organismo avverte la disidratazione e attiva il meccanismo della sete (con lo stesso meccanismo visto per la chetoacidosi diabetica): poliurodipsia.L'ormone deputato fondamentalmente al rissorbimento dell'acqua l'ormone antidiuretico, per cui se un paziente ha il diabete insipido significa o che questo ormone non viene prodotto, o che questo ormone non funziona: D.I CENTRALE: quando non viene prodotto, siccome prodotto a livello dell'ipofisi posteriore, vuol dire che ci sar un problema a questo livello e quindi un difetto di produzione dellormone carenza di ADH secondaria a patologia ipotalamo ipofisaria.

D.I. NEFROGENICO: invece se viene prodotto normalmente, vuol dire che non efficace a livello renale, e si tratta in questo caso di diabete insipido nefrogenico, quindi dovuto a resistenza allADH su base genetica, aitrogena, nefropatie croniche. Il diabete insipido nefrogeico pu essere di tipo genetico, legato ad un'aterazione del recettore b2 all'ormone antidiuretico. Pu anche eseere iatrogeno, poich, ad esempio il Litio, che viene dato come antidepressivo pu avere degli effetti sul riassorbimento dell'acqua. Infine, il difetto di concentrazione delle urine frequente nelle patologie renali, in particolare nelle tubulopatie.

IPERIDRATAZIONE IDRICA PURA INTOSSICAZIONE DI ACQUA: in opposizione a questo abbiamo l'intossicazione di acqua che in realt nel soggetto sano praticamente inesistente. C' stato un caso clinico di una donna che per una manifestazione di psicosi ha cominciato a bere 20-25 L di acqua al giorno, dopo quattro giorni entrata in coma in ospedale per intossicazione di acqua. Evento eccezionale! Normalmente questo non si vede, per si pu vedere in alcuni pazienti che hanno un difetto a livello della diuresi, per es. Un pazionte in insuffiecienza renale molto avanzata, a questi pazienti (in dialisi) viene infatti raccomandato di non bere troppo. Se bevono troppo possono avere problemi.

SINDROME DI SECREZIONE INAPPROPRIATA DI ADH (SIADH): L'iperidratazione idrica pura si pu vedere nella cosidetta sindrome di secrezione inappropiata dell'ADH; o dell'ADH stesso o delle molecole ad effeto ADH-like. La produzione anomala di ADH si pu osservare in presenza di alcune condizioni patologiche (patologie bronco-pomonari, TBC) oppure per cause iatrogene (farmaci che possono aumentare la secrezione di ADH o il suo effetto),oppure pu essere una SIADH pos-chirurgica (lesioni della regione sellare)

DIAPOSITIVA CON LE CAUSE CHE POSSONO PORTARE A QUESTA SINDROME DI INAPPROPRIATA SECREZIONE DI ADH: l'H tra parentesi, proprio per il fatto che non sempre una secrezione esagerata di ADH, ma possono essere delle condizioni simili, si parlato anche di SIAD come sindrome di inappropriata antidiuresi, per questo si possono trovare entrabe. SIAD senza la H un termine pi generico, mentre SIADH si riferisce all'ipersecrezione di ADH. Le cause sono veramente numerose, dalle patologie respiratorire, a tumori e patologie del SNC, numerosi i farmaci e condizioni patologiche.

CARATTERISTICHE CLINICHE delle ALTERAZIONI DELLO STATO IDRICO :Le caratteristiche cliniche delle altarazioni dello stato idirico si possono cosi schemattizare

DISIDRATAZIONE IDRICA PURA La disidratazione idirica pura induce un'ipoidratazione, (disidratazione ) intracellulare e questo stimola il senso di sete, per cui avremmo una condizione di sete intensa con iperspomolarit, generalmente. Questo si asssocia ad una secchezza delle mucose, la diuresi molto variabile. Si pu verificare un calo ponderale, dal momento che il piu grosso dell'acqua sta nelle cellule, per cui se c' un a severa disidratazione intracellulare si ha calo ponderale. E poi ci sono segni di disidratazione cellulare severa, perch le modificazioni dello stato di idratazione intracellulare non sono ben tollerate, in particolare a livello del SNC, per cui ci induce segni neuropsichici che sono variabili, che cominciano con una fase di agitazione, poi un p di apatia, di torpore e poi si comincia a spofondare. Irregolarit del ritmo respiratiorio e a volte ipertermia.SEMEIOTICA: l'idrazione intracellulare, si vede bene, a livello delle mucose, in particolare, il fondo della lingua -> una lingua un p rigonfia vuol dire che c' iperidratazione intracellulare, una lingua secca sar disidratazione intracellulare. Controllare la lingua per valutare gli stati di idratazione!

INTOSSICAZIONE DI ACQUA L'intossicazione di acqua, se si ha un senso di sete normale, azzerata, poich l'organismo avverte che si troppo idratati, per cui non c' lo stimolo della sete e c' anche un disgusto dell'acqua con nausea e anoressia (Il problema quando vogliono continuare a bere a causa della loro condizione). Le mucose sono umide, la lingua pu essere edematosa, di solito questo si associa a un senso di astenia psico-fisica. Poissible aumento ponderale I segni di iperidratazione intracellulare severa a livello del SNC: sonnolena ma anche le convulsioni ed il coma.SEMEIOTICA: Le variazioni dell'idratazione intracellulare si possono vedere bene a livello delle mucose, a livello della lingua (possiamo considerare in qualche modo la lingua come lo specchio del cervello): se la lingua molto rigonfia vuol dire che il cervello edematoso e ci sono segni di iperidratazione intracellulare, c' sonnolenza, c' il rischio di convulsioni. Se invece la lingua molto secca, c disidratazione intracellulare, c' disidratazione anche del cervello che attiva il senso di sete e pu anche portare a ipertermia.

Immaginare in base all'osmolarit quali sono i livelli di idratazione cerebrale: Iposmoloarit: edema cerebrale! Iperosmolarit: disidratazione cerebraleL'osmolarit si pu apprezzare nella maggior parte dei casi anche considerando solo la natriemia, questo vero tranne in alcune condizioni: in questo caso necessaria la misurazione diretta dellosmolarit. Se abbiamo un'iperglicemia: nella formula avevamo visto che intervivano sodiemia uremia e glicemia, quindi il paziente con chetoacidosi diabetica, ha livelli di glicemia che sono 3-5-6 volte la norma , per cui avranno un effetto osmotico. Poi possiamo avere i pazienti in insufficienza renale, nei quali l'osmolarit non si pu apprezzare con la sodiemia, poich hanno uno stato di aumento dell'uremia Poi ci sono delle misure terapeutiche come la terapia antiedemigena oppure l'alimentazione parenterale che possono alterare questo.CARATTERISTICHE BIOLOGICHE delle ATERAZIONI DELLO STATO IDRICOIn una condizione di una disidratazione idrica pura, quindi di disidratazione intracellulareci sono: Dei segni biologici che sono lIpertatriemia con iperosmolarit Dei i segni biologici di emoconcentrazione (emoconentrazione, vuol dire che, alcune componenti hanno una concentrazione pi alta di quanta n dovremmo avere, semplicemente perch il volume ridotto, quiondi il livello di Hb po piu alto, possiamo anche avere una concentrazione di proteina un p pi alta) Per quanto riguarda le urine, la diuresi variabile con la causa, poich se una disidratazione idrica pura indotta dal diabete insipido avremmo poliuria, se invece avremmo una disidratazione idrica pura, indotta dal fatto che non c' acqua a disposizione, dopo un p la diuresi si blocca.

Nel caso dell'intossicazione di acqua invece abbiamo il contrario: Iponatriemia con iposmolarit. Di segni biologici di emodiluiizioni, quindi diminuzione di Hb e proteine. In questo caso comunque le urine sono generalmente leggermente ridotte, anche se non sempre, e concentrate.

TURBE DELL'IDRATAZIONE-L'idratazione del settore extracellulare dipende fondamentalmente dal bilancio di sodio. -L'idratazione del settore intracellulare dipende fondamentalmente dal bilancio di acqua.Lezione precedente sugli stati di idratazione dello scomparto intracellulare, uniti con il diabete insipido di origine centrale o di origine renale con la perdita di acqua che poteva essere dovuta a carenza di ADH o alla sua inefficacia; poi c'erano gli stati di iperidratazione intracellulare dovuti a carichi di acqua eccessiva oppure a qulla cosidetta sindrome di inappropriata antidiuresi e inappriata secrezione di ADH.

ALTERAZIONI DELLO STATO DI IDRATAZIONE EXTRACELLULARE:A livello dello scomparto extrcellulare anche in questo caso possiamo avere degli stati di iperidratazione e degli stati di disidratazione che sono quelli pi frequenti.

Per avere una una DISIDRATAZIONE extracellulare, bisogna essere in uno stato di bilancio sodico negativo (il che vuol dire, che se perde pi di quanto ne entra). A cosa pu essere dovuto? O le entrate non sono abbastanza oppure le uscite sono eccessive. BILANCIO DI NaCl NEGATIVO: La dieta povera di sale rappresenta solo un fattore di rischio, poich normlamente abbiamo dei meccanismi di compenso (rennina, angiotensina, aldosterone) che ci permettono di trattere il sodio l dove non dovesse essere sufficiente, per cui la principale causa di disidratazione proprio nella perdita di sale con un introito che quindi non sufficiente a compensarlo. Le perdite di sale (similmente a quanto accade nella glicosuria, dato che il glucosio porta sempre con se un carico di acqua) sono spesso associate a perdita di acqua.

LE PERDITE POSSONO EVVENIRE A TRE LIVELLI: La condizione di uscita eccessiva quella pi frequente!Perdite digetive: la disidratazione extracellulare una delle complicanze classiche delle gastroenteriti acute e tutte le patologie simili da quelle pi banali a quelle pi gravi, basti pensare al colera in cui c' una diarrea profusa chiaro che si perdono tanti liquidi e quindi anche tanto sale; quindi prima possibile fonte di uscita l'apparato digerente.Perdite renali : seconda possibile fonte di uscita ovviamente i reni, poich i reni normalmente permettono di trattenere il sale l dove dovesse mancare, ma se c' un problema di perdita eccessiva di sodio, vuol dire che questo non viene riassorbito in maniera adeguata, in questo caso potremmo aver e una fuga renale di sodio che pu essere di tipo endogeno nel senso che dovuta a una patologia (es. Tubulopatia) oppure pu essere iatrogena per un abuso di diuretrici, la maggior parte dei diuretici ha proprio come scopo quello di far perdere sodio (non acqua senno sarebbero acquaretici) e a volte questa deplezione pu essere eccessiva.Perdite cutanee: un'altra possibile fonte di perdita di sale la cute, quindi una sudorazione abbondante, eccessiva o i colpi di calore. Quindi tutte queste sono condizioni nelle quali fondamentalmente si perde sale e un'eventuale dieta iposodica rappresenta un fattore aggravante pi che un fattore causale!

IPERIDRATAZIONE EXTRACELLULAREViceversa l'iperidratazione extracellulare si verica quando il bilancio di sodio positivo: quindi ritenzione idrosodica.Ragionamento precedente, a cosa dovuto? Una dieta ricca di sale rappresenta solo un fattore di rischio, dato che normalmente il nostro organismo si adegua all'introito di sale; Per cui quando si va in iperidratazione extracellulare, generalmente vuol dire che c' un certo difetto di adattamento, quindi presente, un difetto almento relativo di eliminazione del sodio a livello renale, questo accade in certe patologie che si possono associare a condizioni di IPERALDOSTERONISMO secondario e sono o delle nefropatie, in particolare l'insufficienza renale ma anche l'insufficienze cardiace e le insufficienze epatiche allo stadio avanzato che sono la cirrosi epatica (in pasrticolare associata ad ascite).Quindi l'iperidratazione extracellulare si riscontra sempre in un quadro abbastanza complesso, sempre assocciata a una di queste patologie che sono per la maggior parte delle patologie croniche.

CARATTERISTICHE CLINICHE delle ALTERAZIONI DELLIDRATAZIONE EXTRACELLULAREDISIDRTAZIONE: Come si riconosce una disidratazione extracelliulare? Lo scomparto extracellulare rappresentato in parte dal volume circolante, quindi dal plasma, la depressione su questo settore (ipovolemia) provocher una riduzione dei valori di pressione arteriosa (ipotensione). Ipotensione che pu essere di grado variabile, potremmo avere ad esempio un paziente con una gastroenterite severissima che va in contro a una depressione abbondante acuta e a questo punto il crollo pressorio importate (collasso), se invece si tratta di una depressione modesta, a questo punto ci sar per esempio un difetto nell'aggiustanto dei valori quando si sta in piedi (ipotensione ortostatica), che un indice piu sottile di disidratazione extraccellulare. Aumento della frequenza cardiaca: Il meccanismo di compenso esercitato dal cuore che per mantenere una funzione di pompa adeguata e assicurare un'ossigenazione a tutti i tessuti e mantenere la pressione arteriosa dar la tachicardia; quindi pi c' deplezione sodica, pi diminuisce la pressione, pi aumenta il battito, come compenso (no come conseguenza). I segni di disidratazione extracellulare si vedono soprattutto a livello cutaneo per la presenza di una plica cutanea (quando si cerca un segno di disidratazione extracell. fondamentalmente questo), mentre la disidratazione intracellulare si vede bene a livello della mucosa (lingua pi rigonfia, pi c' edema), i segni di disdratazione extracellulare, sono pi sfumati, si vedono sopratutto a livello della cute, sono espressione dell'abbondanza di tessuto interstiziale che c' a questo livello. Per cui la disidratazione extracellulare si traduce: A livello del settore plasmatico con ipotensione. E a livello del settore intersitiziale con alterazioni della cute che diventa molto secca. Il calo ponderale modesto se una disidratazione piuttosto blanda, bisogna ricordarsi che i 2/3 dell'acqua si trovano nel settore intracellulare, quindi prima di avere un vero calo ponderale un p ce ne vuole, per chiaramente possibile perdere anche qualche chilo se la disidratazione acuta. C' riduzione della diuresi, con un eccezione, ovvero quando la perdita di origine renale, la diuresi conservata se non un pu aumentata.Quindi nella disidratazione severa si verifica oliguria (fino all'anuria) a meno che la perdita sia proprio di origine renale.

IPERIDRTAZIONE al contrario si traduce con: Una ipervolemia quindi un aumento della pressione arteriosa. I segni di aumento dell'iperidratazione extracellulare nel tessuto interstiziale si traducono con degli edemi: gli edemi sono sottocutanei e sono declivi (se nel senso che una persona con sindrome edematosa a fine giornata avr edemi a livello delle caviglie, invece poi se si sdraia, la mattina si sveglia con degli edemi a livello lombare, a livello del viso; seguono una regola meccanica, dato che seguono la gravit; se uno sta in piedi gli edemi vanno gi, se invece uno si sdraia (meglio con le gamba alzate) gi edemi vanno nella parte superiore del corpo. Gli edemi sono sottocutanei e sono declivi: non una patologia locale ma un'eccesso dell'idratazione ipercellulare, quindi si muove con la persona.Edema sotto cutaneo, declivi-> eccesso di idratatazione che si muove con la persona. EDEMA VISCERALE: Abbiamo anche la possibilit di vedersi riempire della cavit che normalmente sono virtuali, come la pleura, il pericardio, il peritoneo. Quindi uno stato di iperidratazione importante, con un grosso difetto dell'eliminazione del sale, (come possiamo vedere nell'insufficienza cardiaca"? O renale e qualche ..?13.30 ); possiamo avere anche dei versamenti a livello della pleura (pleurite ) a livello del pericardio (pericardite) e peritoneo (ascite). C' un ulteriore settore dove si possono accumulare i liquidi nel settore interstiziale, i polmoni, in questo caso l'edema si infiltra negli spazi interstiziali, (facendo da barriera tra capillare e lo s pazio alveolare, alterando la superficie di scambio alveolare) creando problemi a livello respiratorio.

Quindi settore extracellulare: Disidratazione, bilancio di sodio negativo -> dato che siamo nel settore extracellulare avremo diminuzione della P.A e disidratazione cutanea Iperidratazione: bilancio di sodio positivo -> aumento della pressione arteriosa e edemi diffusi, cute agli organi in particolare i polmoni e alle cavit sierose normalmente libere di versamento

CARATTERISTICHE BIOLOGICHE delle ALTERAZIONI DELLIDRATAZIONE EXTRACELLULARE:Nella disidratazione extracellulare, avremmo riduzione della diuresi e della natriuresi, sempre che la perdita non sia di origine non renale.Avremmo segni di insufficienza renale funzionale: dal momento in cui il settore intravasclolare depleto, arriva meno pressione a livello renale e quindi la filtrazione ne risente (ai reni serve qualcosa da filtrare, nonostante funzionino bene!) Infine come segno anche indiretto del che nel settore vascolare c' un p deplezione-> ci sar una emoconcentrazione (quindi aumento dei valori di Hb e eventualmente un aumento della concentrazione di proteina). Sono segni conseguenti alla disidratazione, non sono primitivi!

All'opposto nella condizione di iperidratazione extracellulare:Come sar la diuresi?La diuresi sar molto variabile per in ogni caso non sar adeguuata. In particolare la natriuresi, non sar adeguata, sar troppo bassa perch bisognere eliminare il sodio presente in eccesso, invece proprio il fatto che non si riesce ad eliminare il sodio in eccesso che porta all'iperidratazione.Quindi avremmo una diuresi inadeguata e se l'iperidratazione importante potremmo anche avere dei segni emodiluizione, un abbassamento del valore di Hb (non una vera anemia, ma un'anemia da emodiluizione) ed evenutalmente una diminuzione delle proteine che spesso pu essere peggiorata dalla patologia di origine (per es. Paziente con una grave compromissione epatica, ha una concentrazione di proteine molto pi bassa perch il fegato non sintetizza le proteine come deve).

ALTERAZIONI MISTE DELL'IDRATAZIONE (TABELLA)NON FARE ERRORI DI RAGIONAMENTO -> PER ISTAURARE LA TERAPIA ADEGUATA! Poich ci troveremmo in situazioni che non solo non andiamo a COMPENSARE ma andremmo a peggiorare.Se un paziente mostra DISIDRATAZIONE EXTRACELLULARE che ha perso tanto sale e lo andiamo a compensare con sola acqua, ovviamente sbagliato poich non si compensa la perdita di sale ma si crea un ulteriore diluizione: quidni uno stato di disidratazione extra con iperidratazione intracellulare.Non si pu compenasre una perdita di sale con acqua!Cos come non si pu compensare una perdita di acqua con sale! (poich la perdita di acqua tende a indurre uno stato di ipernatriemia, iperosmolarit che verrebbe peggiorata con un eccesso di sale!Quindi attenzione al RAGIONAMENTO ALLA BASE DI UNO STATO DI ALTERAZIONE DELL'IDRATAZIONE!

Possiamo avere una disidratazione globale non una molto situazione rara.Es. Paziente con colera perde tanto sale e tanta acqua-> per cui alla fine avr il bilancio di sale negativo, il bilancio di acqua negativo e andr in disidratazione globale.Compensare con sale e acqua!

Allo stesso modo nelle situazioni di iperidratazione globali possiamo arrivarci altrettanto facilmente, poich un paziente che soffre di insufficienza renale avr un difetto nell'eliminazione del sale, ma anche un difetto nell'eliminazione dell'acqua, per cui facile che se continua a bere in maniera inadeguata va in iperidratazione globale.

Quindi bilacio di sale e di acqua nello stesso senso:-DISIDRATAZIONE GLOBALE => compensare con sale e con acqua-IPERIDRATAZIONE GLOBALE => eliminare sale e acqua Possiamo avere paradossalmente una disidratazione extracellulare con un'iperidratazione intracellulare poich ci sar stato un compenso inadeguatamente ricco di acqua. Viceversa in uno stato di iperidratazione extracellulare se abbiamo una restrizione idrica eccessiva a questo punto possiamo andare a disidratare il settore intracellulare.