PARATIROIDELEPARATIROIDELE

Ionul de calciuIonul de calciu

Cuplarea excitatiei cu contractia Cuplarea excitatiei cu contractia in muschi si cord;in muschi si cord;

Transmiterea sinaptica;Transmiterea sinaptica; Agregarea plachetara;Agregarea plachetara; Coagulare;Coagulare; Secretia hormonilor prin Secretia hormonilor prin exocitoza;exocitoza;

Mesager secund intracelularMesager secund intracelular..

Ionul de calciuIonul de calciu

50% din calciul total seric este 50% din calciul total seric este prezent in forma ionizata;prezent in forma ionizata;

Restul este legat de albumina (40%) Restul este legat de albumina (40%) sau complexat cu anioni ca fosfatul si sau complexat cu anioni ca fosfatul si citratul (10%).citratul (10%).

Doar calciul ionic este activ si este Doar calciul ionic este activ si este reglat de PTH si vitamina D.reglat de PTH si vitamina D.

GLANDELE PARATIROIDEGLANDELE PARATIROIDE

- Situate pe fata posterioara a tiroidei:Situate pe fata posterioara a tiroidei:2 superioare (lateral de istm) 2 superioare (lateral de istm) 2 inferioare (la polul inferior al lobilor tiroidieni)2 inferioare (la polul inferior al lobilor tiroidieni)

- Pot fi lipite de capsula tiroidiana, inglobate in Pot fi lipite de capsula tiroidiana, inglobate in tesutul tiroidian sau posterior de esofag, rar: tesutul tiroidian sau posterior de esofag, rar: ectopice – in mediastin, pericard;ectopice – in mediastin, pericard;

- Celulele - Celulele - principaleprincipale secreta PTH si sunt dispuse secreta PTH si sunt dispuse in in cuiburi sau cordoane; cuiburi sau cordoane;

- - oxifileoxifile – dispersate, functie – dispersate, functie necunoscuta;necunoscuta;

- Vascularizatia - a. tiroidina inferioara sau Vascularizatia - a. tiroidina inferioara sau superioara; superioara; - venele - venele →→ v.jugulara. v.jugulara.

- Inervatia – lantul simpatic cervical.Inervatia – lantul simpatic cervical.

PARATHORMONUL ( PTH )PARATHORMONUL ( PTH )

Polipeptid cu 84 de aminoacizi;Polipeptid cu 84 de aminoacizi; Sinteza – in celulele principale: Sinteza – in celulele principale:

preproPTH preproPTH →→ proPTH proPTH →→ PTH ; PTH ; Se stocheaza in granulele secretorii si Se stocheaza in granulele secretorii si

se elibereaza prin exocitoza;se elibereaza prin exocitoza;

REGLAREA SINTEZEI SI REGLAREA SINTEZEI SI SECRETIEI DE PTHSECRETIEI DE PTH

Feed-back negativ exercitat de calcemie;Feed-back negativ exercitat de calcemie;

In In hipocalcemia cronica hipocalcemia cronica → → hiperplazia hiperplazia celulelorcelulelor PT PT → → transformare adenomatoasatransformare adenomatoasa

In In hipercalcemia cronica hipercalcemia cronica → → ↓ nr si ↓ nr si activitatea activitatea celulelor PT celulelor PT (hipoparatiroidismul tranzitor post excizia (hipoparatiroidismul tranzitor post excizia unui adenom PT hipersecretant)unui adenom PT hipersecretant)

Mg este necesar pt o secretie normala de Mg este necesar pt o secretie normala de PTH;PTH;

1,25(OH)2D inhiba puternic secretia de PTH1,25(OH)2D inhiba puternic secretia de PTH

ACTIUNILE PTHACTIUNILE PTH

LA NIVEL RENAL :LA NIVEL RENAL :

- Creste reabsorbtia tubulara distala de - Creste reabsorbtia tubulara distala de calciu;calciu;

- Scade reabsorbtia tubulara proximala - Scade reabsorbtia tubulara proximala de fosfati;de fosfati;

- Creste activitatea 1- Creste activitatea 1αα-hidroxilazei;-hidroxilazei;

- Scade reabsorbtia de bicarbonat in - Scade reabsorbtia de bicarbonat in tubul contort proximaltubul contort proximal

ACTIUNILE PTHACTIUNILE PTH

LA NIVEL INTESTINALLA NIVEL INTESTINAL

- Stimuleaza reabsorbtia calciului in - Stimuleaza reabsorbtia calciului in mod indirect, prin calcitriolul al carui mod indirect, prin calcitriolul al carui formare o stimuleaza la nivel renal;formare o stimuleaza la nivel renal;

ACTIUNILE PTHACTIUNILE PTH

LA NIVEL OSOSLA NIVEL OSOS- promoveaza resorbtia ososa osteoclastica;promoveaza resorbtia ososa osteoclastica;- mecanism: stimuleaza productia de RANKL de catre osteoblaste, acesta mecanism: stimuleaza productia de RANKL de catre osteoblaste, acesta

actioneaza pe receptorul RANK al precursorilor osteoclastici actioneaza pe receptorul RANK al precursorilor osteoclastici →→ diferentiere si diferentiere si activareactivare

- in administrare intermitenta, datorita - in administrare intermitenta, datorita cuplarii resorbtiei cu osteosinteza cuplarii resorbtiei cu osteosinteza (remodelare osoasa), PTH-ul stimuleaza (remodelare osoasa), PTH-ul stimuleaza turn-overul osos turn-overul osos cresterea masei osoasecresterea masei osoase (tratamentul osteoporozei).(tratamentul osteoporozei).

CALCITONINACALCITONINA

Secretata de celulele parafoliculare C ale Secretata de celulele parafoliculare C ale tiroidei;tiroidei;

Reglarea secretiei: cresterea calcemiei Reglarea secretiei: cresterea calcemiei stimuleaza secretia; somatostatinul scade stimuleaza secretia; somatostatinul scade secretiasecretia

Actiune: antihipercalcemiantaActiune: antihipercalcemianta La nivel ososLa nivel osos – inhiba resorbtia osoasa si – inhiba resorbtia osoasa si

activitatea osteoclastelor. activitatea osteoclastelor. La nivel renalLa nivel renal – creste eliminarea urinara de – creste eliminarea urinara de

calciu, fosfor, Mg.calciu, fosfor, Mg.

CALCITONINACALCITONINA

Nu are rol fiziologic esential la om;Nu are rol fiziologic esential la om; Este importanta ca marker tumoral Este importanta ca marker tumoral

in CMT;in CMT; Are cateva utilizari terapeutice ca Are cateva utilizari terapeutice ca

inhibitor al resorbtiei osoase in boala inhibitor al resorbtiei osoase in boala Paget, osteoporoza algica si criza Paget, osteoporoza algica si criza hipercalcemica.hipercalcemica.

VITAMINA DVITAMINA D

VITAMINA D3VITAMINA D3 = colecalciferol – = colecalciferol – sinteza in piele, sub actiunea UV, se sinteza in piele, sub actiunea UV, se gaseste in tesuturile animale, uleiul gaseste in tesuturile animale, uleiul de peste, oude peste, ou

VITAMINA D2VITAMINA D2 = ergocalciferol – in = ergocalciferol – in planteplante

VITAMINA DVITAMINA D

In pieleIn piele::

UVUV

7-dehidrocolesterol 7-dehidrocolesterol colecalciferolcolecalciferol

In planteIn plante::

UVUV

ergosterol ergocalciferolergosterol ergocalciferol

METABOLISMUL VITAMINEI METABOLISMUL VITAMINEI DD

Vitamina D (D2/D3)Vitamina D (D2/D3)

Ficat Ficat 25-hidroxilaza25-hidroxilaza

24-hidroxilaza24-hidroxilaza

25-HO-vitamina D 24,25-25-HO-vitamina D 24,25-(HO)(HO)22- - Rinichi Rinichi vitamina Dvitamina D

Rinichi Rinichi 1-1-αα-hidroxilaza-hidroxilaza

1,25-(HO)1,25-(HO)22-vitamina D-vitamina D

FORME CIRCULANTEFORME CIRCULANTE

Vitamina DVitamina D =D2, D3 =D2, D3

Circula legata de transcalciferol = vit Circula legata de transcalciferol = vit D binding globuline (D binding globuline (αα-globulina)-globulina)

25-HO-vitamina D25-HO-vitamina D = = CALCIDIOLCALCIDIOL fforma circulanta majoraorma circulanta majora

24,25-(HO)2-vitamina D24,25-(HO)2-vitamina D 1,25-(HO)2-vitamina D1,25-(HO)2-vitamina D = =

CALCITRIOLULCALCITRIOLUL metabolitul activmetabolitul activ

REGLAREA SINTEZEI DE REGLAREA SINTEZEI DE CALCITRIOLCALCITRIOL

CalciulCalciul, prin mecanism indirect: , prin mecanism indirect: scaderea calcemiei scaderea calcemiei → cresterea → cresterea secretiei PTH → cresterea sintezei de secretiei PTH → cresterea sintezei de calcitriolcalcitriol

FosforulFosforul, prin mecanism direct: , prin mecanism direct: scaderea fosfatemiei → cresterea scaderea fosfatemiei → cresterea sintezei de calcitriolsintezei de calcitriol

1-1-αα-hidroxilaza renala-hidroxilaza renala::- Stimulata de: PTH, GH (IGF1)Stimulata de: PTH, GH (IGF1)- Inhibata de: calcitriolInhibata de: calcitriol

ACTIUNILE VITAMINEI DACTIUNILE VITAMINEI D

- - LA NIVEL INTESTINALLA NIVEL INTESTINAL - stimuleaza absorbtia - stimuleaza absorbtia calciului si fosforului (prin Ca binding calciului si fosforului (prin Ca binding protein).protein).

- - LA NIVEL RENALLA NIVEL RENAL – creste reabsorbtia de – creste reabsorbtia de calciu si fosfor.calciu si fosfor.

- - LA NIVEL OSOSLA NIVEL OSOS – favorizeaza mineralizarea – favorizeaza mineralizarea osoasa prin raport adecvat Ca/P =1,33-osoasa prin raport adecvat Ca/P =1,33-1,55.1,55.

- stimuleaza sinteza de - stimuleaza sinteza de osteocalcina si colagen in osteoblaste.osteocalcina si colagen in osteoblaste.

Nivel inadecvat de Nivel inadecvat de Vitamina DVitamina D

Nu exista un consens privind nivelul Nu exista un consens privind nivelul inadecvat de Vitamina D;inadecvat de Vitamina D;

Concentratia Concentratia 25(OH)D <30 ng/ml25(OH)D <30 ng/ml (75 (75 nmol/L) a fost sugerata ca indicator al nmol/L) a fost sugerata ca indicator al insuficientei de Vitamina D;insuficientei de Vitamina D;

ConsecintaConsecinta: : ↓ ↓ masei osoasemasei osoase Scaderea formarii matricei osoaseScaderea formarii matricei osoase Absorbtie suboptima de calciu cu Absorbtie suboptima de calciu cu

mineralizare deficitara a matricei osoase;mineralizare deficitara a matricei osoase; Cresterea PTH-ului (hiperparatiroidism Cresterea PTH-ului (hiperparatiroidism

secundar).secundar)..

HIPERCALCEMIAHIPERCALCEMIA

ETIOLOGIEETIOLOGIE

1. Hiperparatiroidism primar:1. Hiperparatiroidism primar:- sporadicsporadic- familialfamilial

- - asociat sd MEN 1 si MEN 2Aasociat sd MEN 1 si MEN 2A

2. Alte forme de hiperparatiroidism2. Alte forme de hiperparatiroidism

- hipercalcemia hipocalciurica familiala benigna- hipercalcemia hipocalciurica familiala benigna

- tratamentul cu litiu- tratamentul cu litiu

- hiperparatiroidismul tertiar din IRC- hiperparatiroidismul tertiar din IRC

3. Asociata neoplaziilor:3. Asociata neoplaziilor:

- mecanism umoral: PTHrP (tumori solide), calcitriol - mecanism umoral: PTHrP (tumori solide), calcitriol (limfoame), PTH ectopic(limfoame), PTH ectopic

- metastaze osteolitice (mielom multiplu, leucemie)- metastaze osteolitice (mielom multiplu, leucemie)

4. Sarcoidoza si boli granulomatoase4. Sarcoidoza si boli granulomatoase

Prin calcitriol (celulele exprima 1Prin calcitriol (celulele exprima 1αα hidroxilazahidroxilaza))

5. Endocrinopatii5. Endocrinopatii- tireotoxicoza- tireotoxicoza- insuficienta corticosuprarenala- insuficienta corticosuprarenala- feocromociton (PTHrP)- feocromociton (PTHrP)6. Indusa medicamentos6. Indusa medicamentos- intoxicatie cu vitamina A, D- intoxicatie cu vitamina A, D- diuretice tiazidice- diuretice tiazidice- litiu- litiu7. Alte cauze:7. Alte cauze:- imobilizare, IRAimobilizare, IRA- hipercalcemia idiopatica a copiluluihipercalcemia idiopatica a copilului

HIPERPARATIROIDISMUL HIPERPARATIROIDISMUL PRIMARPRIMAR

SPORADICSPORADIC FAMILIAL FAMILIAL Asociat in sd. MEN1 si MEN2AAsociat in sd. MEN1 si MEN2A

Leziunea anatomopatologicaLeziunea anatomopatologica poate fi: poate fi: - adenom paratiroidian - 85% din cazuri- adenom paratiroidian - 85% din cazuri - hiperplazie paratiroidiana- 15% (in - hiperplazie paratiroidiana- 15% (in

MEN 1 si MEN 1 si MEN 2A, tulburari ale MEN 2A, tulburari ale homeostaziei calcice)homeostaziei calcice)

- carcinom paratiroidian – 4%- carcinom paratiroidian – 4%

HIPERPARATIROIDISMUL HIPERPARATIROIDISMUL PRIMARPRIMAR

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

RENALRENAL

1. Datorita hipercalciuriei:nefrolitiazanefrocalcinoza

→ IRC2. Scaderea reabsorbtiei Na in TCP →

cresterea eliminarii de apa = poliurie → polidipsie (≤ 5 litri)

3. Scaderea reabsorbtiei de bicarbonat → acidoza hipercloremica

OSOSOSOSDatorita cresterii resorbtiei este clasic descrisa

OSTEITIS FIBROSA CHISTICA • clinic: - dureri osoase difuze/localizate

- tumefactii la nivelul oaselor lungi - deformari osoase - fracturi patologice

• radiologic: - demineralizare neomogena (calota “mancata de molii” sau cu aspect de “sare si piper”)

- resorbtie subperiostala - subtierea corticalei - chiste osoase: adevarate (continut

lichidian) sau tumori brune (osteoclastoame, dispar dupa tratament)

In prezent: osteoporoza, fracturi patologice (dg precoce)

GASTRO-INTESTINAL- Ulcer peptic (hipercalcemia stimuleaza secretia de

gastrina)

- Pancreatita (activarea enzimelor, calcificari)

- Litiaza biliara- Constipatie, greata, varsaturi- Dureri abdominale difuzeSNC- astenie, somnolenta → confuzie, obnubilare- depresie, scaderea memoriei, psihozaALTE MANIFESTARI:Cardiovascular: HTA, EKG: BAV INeuro-muscular: mialgii, forta musculara redusa,

atrofiiOftalmologic: keratopatia in banda

INVESTIGATII PARACLINICEINVESTIGATII PARACLINICE

Analize de laborator:- hipercalcemie – la cel putin 3

determinari;- hipofosfatemie;- acidoza hipercloremica;- hipercalciurie- hiperfosfaturie;- PTH seric crescut;- turn-over osos crescut (markerii ososi:

cross-laps si osteocalcina crescute)

Alte investigatiiAlte investigatii::o radiografii osoase- aspect radiografii osoase- aspect

caracteristic;caracteristic;o DEXADEXAo ecografia renalaecografia renalao EKG etcEKG etc

Localizarea leziunii paratiroidieneLocalizarea leziunii paratiroidiene:: ecografieecografie CTCT scintigrama cu tehnetiu-sestamibi.scintigrama cu tehnetiu-sestamibi.

TRATAMENTTRATAMENT

CHIRURGICALCHIRURGICAL - extirparea adenomului - extirparea adenomului - hiperplazie – se extirpa 3 ½ din PT- hiperplazie – se extirpa 3 ½ din PT “ “hungry bone syndrome” cu tetanie acuta hungry bone syndrome” cu tetanie acuta

(tratament: calciu, calcitriol).(tratament: calciu, calcitriol).MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS- hidratare cu ser fiziologic 2-4l/zi + Furosemidhidratare cu ser fiziologic 2-4l/zi + Furosemid- bisfosfonati: Pamidronat, Zolendronatbisfosfonati: Pamidronat, Zolendronat- calcitonina: scade calcemia cu max 2mg/dl, calcitonina: scade calcemia cu max 2mg/dl,

efectul se mentine 5 zile, avantaje: efectul se efectul se mentine 5 zile, avantaje: efectul se instaleaza in cateva ore, analgezic (metastaze)instaleaza in cateva ore, analgezic (metastaze)

- glucocorticoizi: intox vit A si D, granulomatoze, glucocorticoizi: intox vit A si D, granulomatoze, sarcoidoza, limfomsarcoidoza, limfom

- agenti calcimimetici – Cinacalcetagenti calcimimetici – Cinacalcet

INDICATII DE INDICATII DE PARATIROIDECTOMIEPARATIROIDECTOMIE

- Pacient sub 50 de ani;Pacient sub 50 de ani;- Pacienti ce nu pot fi urmariti medical;Pacienti ce nu pot fi urmariti medical;- Calcemie>1mg/dl fata de valoarea Calcemie>1mg/dl fata de valoarea

normala;normala;- Calciurie>400mg/24ore;Calciurie>400mg/24ore;- Scaderea cu 30% a functiei renale;Scaderea cu 30% a functiei renale;- Complicatii – osteoporoza, Complicatii – osteoporoza,

nefrolitiaza/calcinoza;nefrolitiaza/calcinoza;- Boala neuro-psihica severa.Boala neuro-psihica severa.

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDARHIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR

Crestere compensatorie a secretie de PTH in Crestere compensatorie a secretie de PTH in situatii cu:situatii cu:

hipocalcemie (Ex: deficitul de vitamina D)hipocalcemie (Ex: deficitul de vitamina D) rezistenta organelor tinta la actiunea PTHrezistenta organelor tinta la actiunea PTH

Pacientii au Pacientii au hipocalcemiehipocalcemie

Tratament: calciu, calcitriolTratament: calciu, calcitriol

HIPERPARATIROIDISMUL TERTIARHIPERPARATIROIDISMUL TERTIAR

PT hiperplaziate pierd sensibilitatea la calciu PT hiperplaziate pierd sensibilitatea la calciu si secreta autonom PTH si secreta autonom PTH → → hipercalcemiehipercalcemie

Apare la pacientii cu IRCApare la pacientii cu IRC

Tratament: chirurgicalTratament: chirurgical

HIPOCALCEMIAHIPOCALCEMIA

ETIOLOGIEETIOLOGIE

I. PARATIROID-DEPENDENTAI. PARATIROID-DEPENDENTA

1. 1. Absenta/insuficienta glandelor PTAbsenta/insuficienta glandelor PT

- congenitala: sd. DiGeorge- congenitala: sd. DiGeorge

- sd poliglandular autoimun- sd poliglandular autoimun

- dobandita: postchirurgical, postiradiere, - dobandita: postchirurgical, postiradiere, infiltrativinfiltrativ

2. 2. Tulburari ale secretiei de PTHTulburari ale secretiei de PTH::

- hipomagneziemie- hipomagneziemie

3. 3. Rezistenta periferica la actiunea PTHRezistenta periferica la actiunea PTH

- pseudohipoparatiroidismul tip I si II- pseudohipoparatiroidismul tip I si II

II. VITAMINA D – DEPENDENTA:II. VITAMINA D – DEPENDENTA:

1. Deficitul de vitamina D1. Deficitul de vitamina D

2. Deficit de 25 hidroxilare (boli hepatice, 2. Deficit de 25 hidroxilare (boli hepatice, trat HIN)trat HIN)

3. Deficit 13. Deficit 1αα-hidroxilare (IRC, rahitism -hidroxilare (IRC, rahitism vitamino D dependent tip I)vitamino D dependent tip I)

4. Rezistenta periferica la 1,25 (HO)4. Rezistenta periferica la 1,25 (HO)22 D D (rahitism vitamino D dependent tip II)(rahitism vitamino D dependent tip II)

III. ALTE CAUZE:III. ALTE CAUZE:

Hipocalcemie neonatala, boli severe Hipocalcemie neonatala, boli severe (pancreatita, soc)(pancreatita, soc)

TETANIATETANIA

Complex de semne:Complex de semne:• de hiperexcitabilitate neuro-de hiperexcitabilitate neuro-

muscularamusculara• troficetrofice• psihice,psihice,care au drept cauza hipocalcemia care au drept cauza hipocalcemia ± ±

hipomagneziemiahipomagneziemiaForme cliniceForme clinice::

Tetania cronicaTetania cronicaTetania acutaTetania acuta

TETANIA CRONICATETANIA CRONICA(Spasmofilia)(Spasmofilia)

SUBIECTIVSUBIECTIV

- senzatie de nod in gat – spasm laringian- senzatie de nod in gat – spasm laringian

- spasme esofagiene la deglutitie- spasme esofagiene la deglutitie

- acroparestezii, parestezii periorale- acroparestezii, parestezii periorale

- tulburari neuro-psihice: anxietate, - tulburari neuro-psihice: anxietate, iritabilitate,stare depresiv-anxioasa, iritabilitate,stare depresiv-anxioasa, insomnii, cosmaruri, cefalee necaracteristicainsomnii, cosmaruri, cefalee necaracteristica

- tulburari musculare-fasciculatii, crampe - tulburari musculare-fasciculatii, crampe muscularemusculare

- Tulburari cardio-vasculare – palpitatii, Tulburari cardio-vasculare – palpitatii, acrocianoza, extremitati reci, eritem acrocianoza, extremitati reci, eritem emotional;emotional;

- Tulburari digestive – apetit capricios, Tulburari digestive – apetit capricios, aspect de colon iritabil, diskinezie aspect de colon iritabil, diskinezie biliara, colici biliare;biliara, colici biliare;

- Tulburari renale – polakiurie, mictiuni Tulburari renale – polakiurie, mictiuni imperioase, tenesme vezicale;imperioase, tenesme vezicale;

OBIECTIVOBIECTIV

1. 1. Semne de hiperexcitabilitate neuro-Semne de hiperexcitabilitate neuro-muscularamusculara::

- - semnul Chwostecksemnul Chwosteck (nv facial la ½ (nv facial la ½ distantei comisura labiala-tragus)distantei comisura labiala-tragus)

- - semnul Weisssemnul Weiss (unghi extern ochi) (unghi extern ochi)

- - semnul Trousseausemnul Trousseau (“mana de mamos”) (“mana de mamos”)

2. 2. TULBURARI TROFICETULBURARI TROFICE

- alterari ale smaltului si dentinei - alterari ale smaltului si dentinei dinti dinti fara luciu, mati, cretati, cu carii, eroziuni fara luciu, mati, cretati, cu carii, eroziuni pe suprafata;pe suprafata;

- unghii friabile, moi, suprafata striata, - unghii friabile, moi, suprafata striata, pete albicioase (leuconichie);pete albicioase (leuconichie);

- tegumente reci, aspre, descuamari fine.- tegumente reci, aspre, descuamari fine.

3. 3. LA COPILLA COPIL – tulburari de comportament, – tulburari de comportament, ticuri nervoase, tulburari de somn, ticuri nervoase, tulburari de somn, scaderea performantelor scolare;scaderea performantelor scolare;

INVESTIGATII PARACLINICEINVESTIGATII PARACLINICE

HipocalcemieHipocalcemie Magneziu seric normal sau scazutMagneziu seric normal sau scazut Fosfor normal sau crescutFosfor normal sau crescut Radiologic – spasme esofagiene, stomac Radiologic – spasme esofagiene, stomac

hiperton, aspect de clepsidra, tranzit hiperton, aspect de clepsidra, tranzit duodenal rapid, tranzit colonic spastic.duodenal rapid, tranzit colonic spastic.

EKG: unda T aplatizata/izoelectrica, ST si EKG: unda T aplatizata/izoelectrica, ST si QT alungiteQT alungite

TETANIA ACUTATETANIA ACUTA

Crize de contractura musculara Crize de contractura musculara striata/netedastriata/neteda

Apar pe fond de tetanie cronica.Apar pe fond de tetanie cronica. Au aspect de contractura spastica Au aspect de contractura spastica

cu parestezii si durere.cu parestezii si durere. Survin brusc, au durata variabila.Survin brusc, au durata variabila. Sunt favorizate de efort fizic, Sunt favorizate de efort fizic,

varsaturi, diaree, hiperpnee, varsaturi, diaree, hiperpnee, ingestie de substante alcaline.ingestie de substante alcaline.

Musculatura striataMusculatura striata

Muschii facialiMuschii faciali – contractie la nivelul : – contractie la nivelul :- orbicularul buzelor - orbicularul buzelor bot de peste bot de peste

- muschi buccinatori - muschi buccinatori ras sardonic ras sardonic - maseteri - maseteri trismus trismusGatGat – muschii pielosi ai gatului si – muschii pielosi ai gatului si

SCMSCMtorticolistorticolisToraceTorace – muschi toracici si intercostali – muschi toracici si intercostaliAbdomenAbdomen – abdomen de lemn – abdomen de lemnMembreMembre – spasm carpal si spasm pedal – spasm carpal si spasm pedalParavertebral Paravertebral - opistotonus, - opistotonus,

pleurostotonus, emprostotonus.pleurostotonus, emprostotonus.

Musculatura netedaMusculatura neteda

o Spasm laringean Spasm laringean dispnee, tiraj, dispnee, tiraj, cornajcornaj

o Spasm esofagianSpasm esofagiano Spasm gastricSpasm gastrico Spasm intestinalSpasm intestinalo Spasm colecisticSpasm colecistico Spasm vezicalSpasm vezicalo Spasm bronsicSpasm bronsic

TRATAMENTTRATAMENT

Hipocalcemia acuta:- iv bolus 100 mg calciu elemental (gluconat, iv bolus 100 mg calciu elemental (gluconat,

citrat) → PEV 100mg Ca/ora ~ calcemie → oral citrat) → PEV 100mg Ca/ora ~ calcemie → oral 1-3 g/zi1-3 g/zi

- Diazepam 1 f,im sau ½ f ivDiazepam 1 f,im sau ½ f iv

Hipocalcemia cronicaHipocalcemia cronica::

- calciu 1-3g/zi, in mai multe prize, max 1g/priza- calciu 1-3g/zi, in mai multe prize, max 1g/priza

± magneziu 100-200mg/zi± magneziu 100-200mg/zi

- vitamina D - incarcare: calcitriol (Rocaltrol), - incarcare: calcitriol (Rocaltrol), calcidiol (Alpha D3) doze ≥ 1µg/zi sau calcidiol (Alpha D3) doze ≥ 1µg/zi sau colecalciferol 2000-4000UI/zicolecalciferol 2000-4000UI/zi

- intretinere: colecalciferol 800Ui/zi- intretinere: colecalciferol 800Ui/zi

- malabsorbtie: parenteral- malabsorbtie: parenteral

- deficit de 1- deficit de 1αα-hidroxilaza: -hidroxilaza: calcidiol/calcitriolcalcidiol/calcitriol

Monitorizare:- calcemia (fluctuatii sub acelasi tratament,

risc de hipercalcemie care necesita reducerea temporara a dozelor)

- calciuria (risc de nefrolitiaza)

PseudohipoparatiroidismPseudohipoparatiroidism = rezistenta la PTH= rezistenta la PTH

Tip 1ATip 1A - rezistenta la PTH - rezistenta la PTH±±hormoni hormoni tiroidieni si gonadotropi, asociaza tiroidieni si gonadotropi, asociaza fenotip caracteristic.fenotip caracteristic.

ClinicClinic – “osteodistrofia ereditara – “osteodistrofia ereditara Albright”: statura mica, fata rotunda, Albright”: statura mica, fata rotunda, metacarpiene IV si V scurte, obezitate, metacarpiene IV si V scurte, obezitate, anomalii dentare, retard mental, anomalii dentare, retard mental, calcificari in gg. bazali si subcutane. Pot calcificari in gg. bazali si subcutane. Pot asocia insuficienta tiroidiana si asocia insuficienta tiroidiana si gonadicagonadicaTip 1BTip 1B: = rezistenta izolata la PTH, : = rezistenta izolata la PTH, fara fenotip particularfara fenotip particular

ANATOMIA OSULUIANATOMIA OSULUI

Os - compact (oasele lungi)Os - compact (oasele lungi)

- trabecular (scheletul axial)- trabecular (scheletul axial)

Structura: Structura:

- matrice (colagen tip I = componenta - matrice (colagen tip I = componenta majora)majora)

- hidroxiapatita > fosfat Ca amorf (in zonele - hidroxiapatita > fosfat Ca amorf (in zonele de formare osoasa)de formare osoasa)

- celule: - osteoblaste- celule: - osteoblaste

- osteocite- osteocite

- osteoclaste- osteoclaste

OSTEOBLASTEOSTEOBLASTE

- produc matrice osoasa (gene pt - produc matrice osoasa (gene pt

colagen I, osteocalcina = marker de formare colagen I, osteocalcina = marker de formare osoasa)osoasa)

- secreta fosfataza alcalina (mineralizeaza - secreta fosfataza alcalina (mineralizeaza matricea)matricea)

- au R pt PTH si vitamina D- au R pt PTH si vitamina D- stimuleaza osteoclastele (proteina RANKL)stimuleaza osteoclastele (proteina RANKL)

OSTEOCITEOSTEOCITE

- comunica intre ele cu vasele de sange si cu - comunica intre ele cu vasele de sange si cu osteoblastele, functioneaza ca un sincitiuosteoblastele, functioneaza ca un sincitiu

- functie necunoscuta: probabil implicate in - functie necunoscuta: probabil implicate in remodelarea osoasaremodelarea osoasa

OSTEOCLASTELEOSTEOCLASTELE

- “marginea in perie” – proteaze (functioneaza - “marginea in perie” – proteaze (functioneaza ca un lizozom urias) care dizolva osul cu ca un lizozom urias) care dizolva osul cu eliberare de fragmente peptidice: cross-laps eliberare de fragmente peptidice: cross-laps (markeri de resorbtie osoasa)(markeri de resorbtie osoasa)

- au R pt calcitonina dar nu pt PTH si vitamina - au R pt calcitonina dar nu pt PTH si vitamina DD

- osteoblastele le controleaza functia:- osteoblastele le controleaza functia: secreta RANKL → stim expresia RANK la secreta RANKL → stim expresia RANK la

suprafata osteoclastelorsuprafata osteoclastelor secreta osteoprotegerina care se leaga de secreta osteoprotegerina care se leaga de

RANKL blocandu-i actiuneaRANKL blocandu-i actiunea

FIZIOLOGIA OSULUIFIZIOLOGIA OSULUIRemodelarea osoasaRemodelarea osoasa

- proces continuu de innoire a osului care are loc - proces continuu de innoire a osului care are loc toata viata (osteoformarea > resorbtia in toata viata (osteoformarea > resorbtia in copilarie si adolescenta pana la atingerea peak-copilarie si adolescenta pana la atingerea peak-ului de masa osoasa → formarea ~ resorbtia la ului de masa osoasa → formarea ~ resorbtia la adult → varstnic predomina resorbtia)adult → varstnic predomina resorbtia)

- unitatea de remodelare osoasaunitatea de remodelare osoasa: osteoclastele : osteoclastele sapa cavitati in care osteoblastele depun sapa cavitati in care osteoblastele depun osteoid si il mineralizeaza → unitate osoasa = osteoid si il mineralizeaza → unitate osoasa = osteonosteon

- procesul nu necesita hormoni sistemici ci doar - procesul nu necesita hormoni sistemici ci doar vitamina D care sa asigure concentratii vitamina D care sa asigure concentratii corespunzatoare de Ca si Phcorespunzatoare de Ca si Ph

FIZIOLOGIA OSULUIFIZIOLOGIA OSULUI

- daca cantitatea de os resorbita ar fi daca cantitatea de os resorbita ar fi inlocuita cu o cantitate perfect egala de os inlocuita cu o cantitate perfect egala de os nou, masa osoasa ar fi constantanou, masa osoasa ar fi constanta

- de fapt, dupa fiecare unitate de de fapt, dupa fiecare unitate de remodelare ramane un mic deficitremodelare ramane un mic deficit

- aceste “deficite” se acumuleaza de-a aceste “deficite” se acumuleaza de-a lungul vietiilungul vietii

- cand resorbtia > osteoformarea, creste nr cand resorbtia > osteoformarea, creste nr de unitati de remodelare = spatiul de de unitati de remodelare = spatiul de remodelare → scade masa osoasaremodelare → scade masa osoasa

OSTEOPOROZAOSTEOPOROZA

DEFINITIE:DEFINITIE:

masa ososa deficitaramasa ososa deficitara

deteriorarea microarhitecturii tesutului deteriorarea microarhitecturii tesutului osososos

diminuarea rezistentei osoasediminuarea rezistentei osoase

cresterea riscului de fractura.cresterea riscului de fractura.

CLASIFICARE ETIOLOGICACLASIFICARE ETIOLOGICA

PRIMARAPRIMARA- PostmenopauzaPostmenopauza- Senila (age-related)Senila (age-related)

SECUNDARASECUNDARA- Endocrinopatii: tireotoxicoza, Endocrinopatii: tireotoxicoza,

hiperparatiroidism, hipogonadism, hiperparatiroidism, hipogonadism, hipercorticismhipercorticism

- Nutritionala: malnutritie, malabsorbtieNutritionala: malnutritie, malabsorbtie- Iatrogena: glucocorticoizi, exces de hormoni Iatrogena: glucocorticoizi, exces de hormoni

tiroidieni, fenitoinatiroidieni, fenitoina- Alte cauze: alcoolism, osteogenesis imperfecta, Alte cauze: alcoolism, osteogenesis imperfecta,

boli reumatologice – poliartrita reumatoidaboli reumatologice – poliartrita reumatoida

MECANISMMECANISM

Osteoporoza postmenopauzaOsteoporoza postmenopauza:lipsa estrogenilor :lipsa estrogenilor

Consecita: ↑ turn-over osos → ↑ calcemia → ↑ Consecita: ↑ turn-over osos → ↑ calcemia → ↑ calciuria → se tripleaza pierderile zilnice de Ca, calciuria → se tripleaza pierderile zilnice de Ca, efect ce se acumuleaza in timp (la 10 ani efect ce se acumuleaza in timp (la 10 ani postmenopauza se pierde 13% din Ca postmenopauza se pierde 13% din Ca organismului din momentul menopauzei)organismului din momentul menopauzei)

Osteoporoza senilaOsteoporoza senila:lipsa expunerii la soare, :lipsa expunerii la soare, alterarea functiei renale (alterarea functiei renale (↓ ↓ activarii renale a vit activarii renale a vit D) si intestinale (D) si intestinale (↓ ↓ absorbtiei intestinale a Ca) → absorbtiei intestinale a Ca) → hipocalcemie si hiperparatiroidism secundar hipocalcemie si hiperparatiroidism secundar ((osteomalacie osteomalacie = mineralizarea anormala a = mineralizarea anormala a osului dupa inchiderea cartilajelor de crestere)osului dupa inchiderea cartilajelor de crestere)

CONSECINTELE OSTEOPOROZEICONSECINTELE OSTEOPOROZEI

FRACTURA PATOLOGICA = aparuta la un FRACTURA PATOLOGICA = aparuta la un traumatism minim, echivalent cu caderea de la traumatism minim, echivalent cu caderea de la propria inaltimepropria inaltime

Tasarile vertebraleTasarile vertebrale: cea mai frecventa fractura : cea mai frecventa fractura patologica, pot fi dureroase/nedureroase → patologica, pot fi dureroase/nedureroase → scadere inaltime, cifozascadere inaltime, cifoza

Fractura de col femuralFractura de col femural: creste marcat mortalitatea : creste marcat mortalitatea la varstnici (imobilizare, tromboze, pneumonie de la varstnici (imobilizare, tromboze, pneumonie de decubit)decubit)

Factori de risc pt fracturaFactori de risc pt fractura: masa osoasa ↓, : masa osoasa ↓, fractura in APP, tulburari de echilibru sau vedere, fractura in APP, tulburari de echilibru sau vedere, dementa, forta musculara scazuta, greutate dementa, forta musculara scazuta, greutate redusaredusa

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Este cert cand apare Este cert cand apare FRACTURA FRACTURA PATOLOGICAPATOLOGICA..

DEXADEXA – absorţiometrie duală cu raze X; – absorţiometrie duală cu raze X;

Parametrii:Parametrii:

Scor TScor T - număr de deviaţii standard între - număr de deviaţii standard între densitatea minerală osoasă (DMO) a densitatea minerală osoasă (DMO) a pacientului şi valoarea de referinţă a pacientului şi valoarea de referinţă a DMO adult tânăr;DMO adult tânăr;

Scor ZScor Z – număr de deviaţii standard faţă – număr de deviaţii standard faţă de valoarea de referinţă a DMO pentru de valoarea de referinţă a DMO pentru populaţia de aceeaşi vârstă şi acelaşi populaţia de aceeaşi vârstă şi acelaşi sexsex

Interpretare:Interpretare: Scor TScor T : : – valori normale – valori normale > > -1;-1;

- osteopenie : între -1 şi -- osteopenie : între -1 şi -2,52,5

- osteoporoză: - osteoporoză: < < - 2,5 - 2,5 Scor ZScor Z : : < < - 2 – osteoporoză - 2 – osteoporoză

secundarăsecundară

Segmentele analizate:Segmentele analizate: Coloana lombaraColoana lombara Soldul (obligatoriu la femei > 65 ani)Soldul (obligatoriu la femei > 65 ani) Antebratul (in hiperparatiroidism)Antebratul (in hiperparatiroidism)

Alte analize:Alte analize:• Calcemie, fosfatemieCalcemie, fosfatemie• Calciurie, fosfaturieCalciurie, fosfaturie• Fosfataza alcalinaFosfataza alcalina• Markeri ososi:Markeri ososi:

Osteocalcina (formare osoasa)Osteocalcina (formare osoasa)

Cross-laps (resorbtie osoasa)Cross-laps (resorbtie osoasa)• PTHPTH• 25 HO vitamina D25 HO vitamina D

Tratamentul osteoporozeiTratamentul osteoporozei

OBLIGATORIU:OBLIGATORIU:

ccalciualciu (1 (1000-1500m000-1500mg/zi)g/zi)

vitamina Dvitamina D ( (1000-30001000-3000ui/zi);ui/zi);

OSTEOPOROZA: OSTEOPOROZA: necesita agenti farmacologici

ALTERNATIVE:ALTERNATIVE:

ANTIRESORBTIVE:ANTIRESORBTIVE:- - bbifosfonaţiifosfonaţi: Alendronat, : Alendronat,

Risendronat, IbandronatRisendronat, Ibandronat, , ZolendronatZolendronat

- - estrogeniestrogeni si modulatori selectivi ai si modulatori selectivi ai R estrogenic (R estrogenic (RaloxifeneRaloxifene))

- Denosumab (Prolia)- Denosumab (Prolia)OSTEOFORMATOARE:OSTEOFORMATOARE:- - PTH PTH sintetic injsintetic inj (1-34): Teriparatide (1-34): Teriparatide- ranelat de strontiu - ranelat de strontiu (Osseor)(Osseor)

OSTEOPOROZA GLUCOCORTICOID-INDUSA

Copii: retardul cresterii si peak redus de masa osoasa

Adulti: pierdere rapida de masa osoasa- necesare doze > 5mg Prednison/zi ,

timp indelungat- dozele inhalatorii corecte nu au efecte

sistemice- tratamentul de substitutia CSR nu are

reactii adverse

ScreeningScreening obligatoriu obligatoriu

TratamentTratament- doza minima necesara/folosirea altor - doza minima necesara/folosirea altor

imunosupresoareimunosupresoare- Ca + vitamina D- Ca + vitamina D- bisfosfonati- bisfosfonati- PTH- PTH

TRATAMENTUL OSTEOPENIEI

- Ca – 500-600 mg/zi - vit D – 500 -800 Ui/zi- agenti farmacologici doar daca

exista factori de risc agravanti