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caecilie-wenke
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70-jährige Frau 2 Schwangerschaften komplikationslos keine relevante VE, immer gesund plötzlich rechter US geschwollen, Schmerzen in der
Wade Phlebographie: proximale Venenthrombose rechts
1987
Besuch der alten Dame
3 x 7.500 E UFH s.c./Tag Monitoring mittels APTT Umstellung auf Marcoumar Marcoumar (TT 7-12%) über 6 Monate Tragen eines Kompressionstrumpfes
(abgelehnt)
1987
Besuch der alten Dame
Mittelschweres PTS rechtes Bein April: mehrwöchige Reise in den Fernen Osten (Hongkong,
China, …) -> Thromboseprophylaxe mit NMH während der Langstreckenflüge
Mai: Kurzatmigkeit bei längerem Gehen (~ 1 h), Schmerzen und Schwellung linke Großzehe, Fieber
Stationäre Aufnahme: Pneumonie (AB-Behandlung, Thrombose-prophylaxe), akuter Gichtanfall (NSAR) -> deutliche Besserung -> Entlassung
Juni: wieder kurzatmig beim längeren Gehen Juli: starke Atemnot beim Gehen -> Synkope ->
Spitalsaufnahme (Intensivstation) Spiral-CT: zentrale bds., Duplex: tVT re.
2007
Besuch der alten Dame
Geneva prognostic score, Aujesky 2006
Prognostic assessment – clinical features
90
20
20
6020
210
Contraindications to thrombolysis
Indications for thrombolysis
Thrombolysis
Heparin
Caveat: HIT II Caveat: renal failure
Indications for heparin
2007
Niedermolekulares Heparin (2 x 60 mg Lovenox s.c./ Tag)
Marcoumar (INR 2 - 3)
Besuch der alten Dame
Duration of anticoagulation
Duration of anticoagulation
2007
Niedermolekulares Heparin (2 x 60 mg Lovenox s.c./ Tag)
Marcoumar (INR 2 - 3)
Oktober: weitgehend beschwerdefrei, Marcoumar wegen schlechter Compliance abgesetzt
PTS stärker
Besuch der alten Dame
April: Schmerzen rechter US nach ca. 200m Gehen
A. femoralis-Stenose re. -> Stent -> 100 mg ASS (Dauertherapie)/75 mg Plavix (4 Wochen)
2009
Besuch der alten Dame
Mai: Sturz auf die re Hüfte -> pertrochantäre Fraktur
Arixtra 2,5 mg/Tag + ASS dynamische Hüftschraube -> instabil ->
Implantation eines künstlichen Schenkelhalskopfes
Rehabilitation -> teilweise Immobiltät (Krücke) Juli: Arixtra ex
2009
Besuch der alten Dame
Dezember: Synkope -> NFA -> DD >> 10, BNP ~1600, Spiral-CT: zentrale PE bds.
Duplex-Sonographie: bds. prox. Thrombose 2 x 5000 E Fragmin s.c./Tag (50 kg), ASS weiter
2009
Besuch der alten Dame
5. stationärer Tag: Synkope nach Gang auf die Toilette
2009
Besuch der alten Dame
„may provide life-long protection against PE“ Possible complications
Insertion site thrombosis (10%) DVT (20%) PTS (40%) Vena cava occlusion (22% at 5 yrs, 33% at 9 yrs) Migration, device thrombosis (10%)
Long-term anticoagulation recommended
Inferior vena cava filter
„may be used when there is an absolute contraindication to an anticoagulation and a high risk of VTE recurrence“ (IIb, B)
Inferior vena cava filter (ESC)
Fragmin/ASS weiter permanenter Cava-Schirm Thrombophiliediagnostik
2009
Besuch der alten Dame
Kyrle & Eichinger, Lancet 2010
Laboratory thrombophilia screening
Fragmin/ASS weiter permanenter Cava-Schirm Thrombophiliediagnostik: normal Xarelto 20 mg/Tag
2009
Besuch der alten Dame
EINSTEIN-DVT - Rivaroxaban for acute DVT
EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2010
Recurrent VTE and related death
HR=0.68 (95% CI: 0.44–1.04)
p<0.001 for non-inferiority
p=0.08 for superiority
Clinically significant bleeding
EINSTEIN-DVT - Rivaroxaban for acute DVT
EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2010
EINSTEIN-PE
Büller et a., NEJM 2012
EINSTEIN-PE
Büller et a., NEJM 2012
EINSTEIN-PE
Büller et a., NEJM 2012
Dosierung:
2 x 15 mg tgl. für 3 Wochen, danach
1 x 20 mg tgl.
Xarelto: Zulassung bei VTE
Neue Antikoagulantien
Rivaroxaban (2 x 15mg 1 x 20mg) 3, 6, 12 Monate
seit 4/2010 zunehmende Kurzatmigkeit, zuletzt nur mehr einige Schritte möglich
kardiologische DU: deutlich erhöhte Rechtherzbelastung, Verdacht auf beginnende Lungenhochdruck
hämatologische DU: Fe-Mangelanämie (Hb ~6 g/dl) gastrointestinale DU: Hiatushernie, Gastritis Transfusionen, Fe-Substitution, PPI ASS weiter, Reduktion auf Xarelto 10 mg/Tag
2010
Besuch der alten Dame
11/2010: Kurzatmigkeit DU: DD normal, Hb ~ 8g/dl, Melaena ASS, Xarelto ex; Transfusionen -> Besserung ->
Entl. 7 Tage später: schwere Kurzatmigkeit -> Synkope DU: DD erhöht, CT: zentrale PE li., Cavaschirm
thrombosiert 2 x 5000 E Fragmin s.c./d -> Xarelto 15 mg/d ->
Entl. (GFR 25 ml/min)
2010/2011
Besuch der alten Dame
1/2011: Sturz beim Toilettengang -> Steißbeinfraktur -> 2 Wo. stat. Unfall -> 3 Wochen Rehab. -> massive Beinschwellung bds.
12/2012: Xarelto 15 mg tgl., Kurzatmigkeit bei geringer körperlicher Belastung, mäßiggradige Beinschwellung re., ansonsten Wohlbefinden
4/2013: schwere Kurzatmigkeit bei geringster körperlicher Belastung NFA: tachykardes VHFL Entwässerung/ß-Blocker dzt. normofrequent ohne Arrhythmicum, 15 mg Xarelto, Wohlbefinden
2010/2011 - 2013
Besuch der alten Dame