7099 927 9

ATT SÖRJA FÖRÄLDRE

En översikt

Att sörja för äldreHur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?

INGRID RUNESSON

ROSMARI ELIASSON-LAPPALAINEN

ÀJOUREN SERIE KUNSKAPSÖVERSIKTERFRÅN SVENSKA KOMMUNFÖRBUNDETNR 4

201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 1

© Svenska Kommunförbundet 2000Grafisk form: Rolf HernegranOmslagsillustration: Kerstin ThorvallFigur s 38 återgiven med tillstånd av StudentlitteraturTryck: Graphium Norstedts tryckeri, Stockholm 2000ISBN 91-7099-927-9ISSN 1403-3593Beställningar: Importancia AB, tel 020-31 32 30, fax 020-31 32 40Beställningsnummer: 7099-927-9

201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 2

MAN RÄTAR på ryggen när man ser era resultat, man serhur mycket vi behöver kunna. Så sade en grupp vårdbi-träden när de fick ta del av några forskares syn på deras

arbete inom äldreomsorgen.Exemplet visar på en ömsesidig nytta av mötet mellan forskning

och praktik. Praktiker bidrar med frågeställningar utifrån sina er-farenheter, och forskare ger en ny belysning av invanda förhållan-den. Svenska Kommunförbundets FoU-råd vill på liknande vis göraforskningsresultat kända genom Àjour – en serie kunskapsöver-sikter.

I Att sörja för äldre. Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen?är utgångspunkten en framtidsekvation som inte tycks gå ihop.Kommer det att finnas personal med en kompetens anpassad tillmorgondagens behov och krav och det ökande antalet äldre?

I denna skrift lägger författarna räknestickan åt sidan och talarom de goda arbetsvillkoren som svar på frågan om hur fler skakunna rekryteras till äldreomsorgen. Med ett tjugoårigt perspektivsom forskare framhåller Rosmari Eliasson-Lappalainen i sin inled-ning ett ständigt lika aktuellt innehåll: stöd, kontinuitet, inflytandeoch tid.

I Att sörja för äldre ger hon och Ingrid Runesson vidare en bredgenomgång av forskningen om äldreomsorgen, om kompetens,kvalitet och ansvar, som avstamp för en blick mot framtiden.

Vetenskapsjournalisten Ulla-Britt Strömberg har varit redaktörför översikten. För innehållet står författarna.

Carl-Olof Bengtsson Lena LundströmOrdförande i FoU-rådet Forskningssekreterare

Denna översikt kan laddas ner från FoU-rådets hemsida:www.svekom.se/skorg/fou/aldre.htm

Förord

201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 3

Författare

INGRID RUNESSON är socionom och doktorand vid Socialhögskolan,Lunds universitet.E-post: [email protected]

ROSMARI ELIASSON-LAPPALAINEN är professor i socialt arbete vid So-cialhögskolan, Lunds universitet. Hon har i snart 20 år bedrivit em-pirisk forskning om offentlig äldreomsorg och är ansvarig förforskningsprogrammet ”Äldreomsorgens vardag och villkor”. E-post: [email protected]

Författarnas tackDet finns flera som bidragit i arbetet med denna kunskapsöversikt.Främst vill vi tacka Marta Szebehely som hjälpt till med litteratur-hänvisning och kommenterat avsnitt av texten. Tack också till fors-kare och forskarstuderande på Socialhögskolan i Lund som haftvärdefulla synpunkter vid seminariediskussioner och på delar avtexten. Tack även till Mats Thorslund som intervjuats och delatmed sig av sin kunskap och till referensgruppen på Svenska Kom-munförbundet.

201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 4

31 Framtidens äldre31 Behov av äldreomsorg32 Grupper med speciella behov

38 4. Ramar och betingelser38 Äldreomsorgens olika nivåer39 Arbetets organisering41 Förändringar 43 En skandinavisk jämförelse44 Samarbete inom vård och omsorg45 Utbyte av resurser45 Det medicinska inflytandet46 Förändrad personalstruktur47 Frivilligorganisationernas betydelse48 Förväntningar på IT

49 5. Personal idag och i framtiden49 Nio av tio är kvinnor50 Arbetsmiljö och arbetsvillkor50 Komplext arbete52 ”Det goda arbetet”52 Behov av kompetens 53 Att utveckla kompetens54 Räcker formell utbildning?55 Medicinsk och social kompetens57 Framtidens personal57 De unga58 Personer med annan yrkesbakgrund59 Män

7 1. Inledning8 Ett personligt perspektiv

10 Vad är god äldreomsorg?12 Stöd, kontinuitet, inflytande, tid14 Tiderna förändras, och vi med dem15 Kompetens och kvalitet

Noter

17 2. Bakgrund18 Forskningspolitiska satsningar19 Begränsningar och begrepp

21 3. De äldre idag och i framtiden21 Dagens äldre 22 De äldres hälsa22 Hälsofaktorer 23 Framtida sjuklighet24 Hjälpbehov hos dagens äldre24 Vad påverkar hjälpbehovet?25 Att mäta hjälpbehov25 Färre har hemtjänst26 Att beviljas hemtjänst27 Särskilt boende28 Boende eller vårdinrättning?29 Hemsjukvård i ordinärt boende 29 Kommunal vård föredras30 Hjälp från anhörig/närstående30 Mötet personal – anhöriga30 Anhörigvård i framtiden

Innehåll

201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 5

59 Arbetslösa invandrare60 De färdigutbildade 60 Att behålla dagens personal60 Kvinnligt/manligt arbete

63 6. Kvalitet och kompetens63 Forskning om kvalitet64 Alternativa driftsformer65 Kan kvalitet mätas?66 Centrala faktorer66 Information66 Biståndsbedömningen67 Rättigheter67 Behov68 Bemötande och etik69 Kontinuitet69 Tid69 Kvalitet i dagens äldreomsorg69 Vad anser brukarna?70 När är alla nöjda? 71 Framtida utmaningar71 Sammanfattning

Noter

74 Källförteckning

201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 6

SYFTET MED denna kunskapsöversikt är attlyfta fram befintlig kunskap som kan vara avrelevans för att inom den kommunala äldre-

omsorgen öka kvaliteten, rekrytera och behållapersonal, ta tillvara, utveckla och anpassa kompe-tensen till morgondagens situation, behov ochkrav.

När jag nu i efterhand betraktar det uppdrag vifått slår det mig att den kunskapsöversikt somSvenska Kommunförbundet beställt spänner översamma fält som det vi inom min forskargrupp de-finierat som föremål för vår egen forskning inomramen för ett av Socialvetenskapliga Forsknings-rådet (SFR) finansierat program Äldreomsorgensvardag och villkor.1 I denna forskning ser vi detsom en central målsättning att överskrida gränsenmellan makro- och mikroperspektiv och att bedri-va forskning på såväl strukturell nivå som på var-dagslivets. Detta i syfte att försöka urskilja konse-kvenser av socialpolitiska, kulturella, ideologiskaoch organisatoriska förhållanden och förändring-ar i de närmast berördas vardag; i vårt fall bådeför de äldre som behöver och får hjälp och fördem som ger den.

Jag tycker att den spännvidden kan vara en rim-lig målsättning även för en kunskapsöversikt somdenna. Vi har lagt upp den så att den avser att be-lysa såväl de äldres som omsorgspersonalens situ-ation och de ramar och betingelser som i stor ut-

sträckning bestämmer äldreomsorgens innehålloch kvalitet. Det måste ju vara där någonstans – imötet mellan dessa tre perspektiv – som fråganom vad som är adekvat kompetens och hur denska nås kan söka sitt svar.

För Ingrid Runesson, som gjort merparten avarbetet med kunskapsöversikten, var detta forsk-ningsfält ganska okänt när hon påbörjade arbetet,så som det var för mig en gång i tiden. Själv harjag bedrivit forskning om äldreomsorg, främst omden sociala hemtjänsten, sedan tidigt 1980-tal. Jagsåg det som en fördel då, för snart två decenniersedan, att området var nytt för mig och att jag in-te hade några upptrampade spår att följa. Detkändes som att gå på upptäcktsfärd i en främ-mande kontinent; att kika runt i den verklighetdet handlar om för att begripa någonting aväldreomsorgens vardag och villkor – och att ta re-da på vilken forskningsbaserad kunskap som re-dan fanns inom detta område.

Jag och min forskargrupp började med att delsgå med i hemtjänsten som ”praktikanter” ellerdeltagande observatörer och att genomföra enganska stor intervjuundersökning där vi frågadeäldre människor i behov av hjälp och personal påolika nivåer och i olika organisationsformer omvad de såg som vardagliga bekymmer och gläd-jeämnen, dels göra en systematisk genomgång avbefintlig forskning; en kunskapsöversikt.2

7

1. Inledningav Rosmari Eliasson-Lappalainen

201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 7

Nu är det alltså dags för en ny kunskapsöver-sikt. I detta läge tror jag återigen att det är en för-del att den genomförs av någon som inte har ettutstakat spår att följa. Ett intressant fenomen ärnämligen att det förefaller finnas ganska så vatten-täta skott mellan olika forskningstraditioner, ävenmellan dem som beforskar samma delar av verk-ligheten. Vi närmar oss denna verklighet utifrånolika perspektiv och med olika frågor, men kom-munikationen mellan olika forskningsparadigm ärofta ringa. Det finns t ex föga av informationsflö-de och reellt samarbete mellan å ena sidan forsk-ning inom den medicinska disciplinen och vårdve-tenskap (den forskning som i huvudsak bedrivs avsjuksköterskor) och å andra sidan samhällsveten-skaplig och humanistisk forskning om äldre ochäldreomsorg. Nästan lika markanta rågångarfinns inom socialvetenskaplig forskning mellandem som arbetar huvudsakligen med kvantitativarespektive kvalitativa data och metoder.

Som skilda paradigm uppträder tyvärr ofta ock-så forskning som närmar sig den sociala verklig-heten ur vad vi grovt sett kan beteckna som ”upp-ifrånperspektiv” respektive ”nerifrånperspektiv”.Forsknings- och utredningsarbete som utgår frånde frågor som myndigheter och politiker sökersvar på lever sitt eget liv utan närkontakt medforskning som utgår från klienters och/eller front-personals erfarenheter. Detsamma gäller iblandforskning ur makroperspektiv på samhället ochsamhällsutvecklingen (t ex välfärdsstats- och so-cialpolitisk forskning) respektive mikroperspektiv(t ex vardagslivssociologi, forskning av etnologiskkaraktär).

I de flesta avhandlingar och andra akademiskaforskningsrapporter finns goda och djuplodande

översikter över tidigare forskning, men vanligtvisbegränsade till kunskap som är relevant för for-skarens egen frågeställning. Poängen med en kun-skapsöversikt som denna är att den som genomförden inte sitter inlåst i sitt eget paradigm och en-bart söker kunskap som kan vara av relevans förhennes eget projekt eller problem, utan går fram”på bredden”. Översikten avser att inom sammapärmar samla upp kunskap som (i såväl forsk-nings- som utredningssammanhang) tagits framutifrån olika perspektiv och frågeställningar.Nackdelen är naturligtvis att man då bara kanskrapa på ytan och förlorar i djup, analys ochproblematisering av den kunskap som inventeras.

Nu har visserligen även i denna forskningsöver-sikt gjorts avgränsningar och inventeringen stan-nar vid vad som kan betecknas som socialveten-skaplig kunskap av såväl forsknings- som utred-ningskaraktär. Men jag tror att inom den ramenspänner kunskapsöversikten någorlunda över ettför kommunal äldreomsorg relevant fält.

Ett personligt perspektivEftersom jag under ett antal år har bedrivit forsk-ning inom det område som denna kunskapsöver-sikt handlar om vill jag i detta inledande kapitel taplats för en ganska så subjektiv betraktelse överforskningsområdet: Hur har forskningsläget för-ändrats under de senaste två decennierna, sett urmitt perspektiv? Jag tillåter mig med andra ordhär att föra ett resonemang främst utifrån egnaforskningserfarenheter och den tradition vår for-skargrupp placerar sig inom.

När vi under tidigt 1980-tal började forska omden kommunala äldreomsorgen fanns det för oss

Att sörja för äldre8

201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 8

som då primärt var intresserade av ”äldreomsor-gens vardag” och själva omsorgsarbetet förvissointe mycket relevant forskning att ta fasta på. Uti-från den kunskapsöversikt som vi då genomfördehar jag senare (irriterat) kommenterat det dåva-rande kunskapsläget ungefär på följande sätt:

• Äldre människor har bara intresserat vetenska-pen som objekt för studier av förändringar ikroppsliga funktioner och studerats bara sombärare av olika sjukdomar, inte som bärare avlivserfarenheter och kunskaper om vårt samhäl-le – inte ens om dess omsorgssystem.

• Lång livslängd har betraktats som ett välfärds-mått att skryta med i internationella jämförelseroch äldres skröplighet som ett samhällsekono-miskt problem – ingen har intresserat sig för ål-drandet som erfarenhet.

• Kvinnors arbete har osynliggjorts i vetenskapen,frågan om vad kvinnors omsorg och omsorgsar-bete är och innebär har ingen intresserat sig för.

• Välfärdsforskningen har intresserat sig bara förpengar och fördelningssystem – inte för väl-färdsdimensioner som vård och omsorg.

• Organisationsteoretiker har intresserat sig föreffektiviserings- och rationaliseringsprincipersom är målrationella ur vinstsynpunkt i produk-tion av typen biltillverkning – men inte för vadsom är adekvata organisationsprinciper i verk-samheter som vård och omsorg.

• Moralfilosofer och andra har intresserat sig företiska principer och moraliska handlingar i mö-ten mellan fria, självständiga och oberoende in-divider, inte för tanke- och handlingsmönster

som växer ur kvinnliga omsorgspraktiker därdet ofta handlar om barn, sjuka och gamla – ochkanske passar där.

Vi fann således i befintlig forskning inte mångaledtrådar till intressanta frågeställningar, utanstod inför en enda stor kunskapslucka vad gälldedet fält vi kallar ”äldreomsorgens vardag och vill-kor”. Vi såg det som nödvändigt att börja från ”scratch”, och startade beskrivande, i syfte attsynliggöra omsorgsgivares och gamla människorsvardag och erfarenheter.3

Ungefär samtidigt som vi påbörjade forskningom den svenska hemtjänsten började emellertid enkvinnovetenskaplig (anglosaxisk och skandina-visk) forskning ta form och där fann vi efterhanden hel del inspiration att hämta. I denna forskningfanns på samma sätt som i vår egen en medvetensträvan att undvika att fastna i givna problemdefi-nitioner och förhärskande perspektiv och att – isökandet efter ny kunskap – inte låta forskningenlåsas av inadekvata begrepp och teorier som ut-vecklats i forskning om helt andra (och ofta mans-dominerade) verksamheter.

Den inomakademiska diskussion där feministis-ka forskare på 1970-talet började utmana tradi-tionell vetenskap handlade just om att kvinnorsliv och arbete var osynliggjort och till och medmer osynligt i vetenskapen än i verkligheten. De-batten handlade till att börja med om kvinnorsoavlönade arbete i familjen, men i synnerhet iskandinavisk forskning kom kvinnovetenskapenatt rikta blicken mot det avlönade omsorgsarbetetoch mot den offentliga vården och omsorgen somen grundläggande (men i forskningen försummad)dimension i välfärdsstaten.

Hur ta tillvara kompetens i äldreomsorgen? 9

201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 9

Forskningsläget har, i mina ögon, nu förändratsradikalt. Det finns idag hyllmetrar av internatio-nell och svensk litteratur som teoretiskt och empi-riskt behandlar omsorg som begrepp, som arbete,som kvalitet i relationen mellan människor ochsom moral, rationalitet och välfärdsdimension.4

Denna forskning, som kan samlas under beteck-ningen omsorgsforskning, har i stor utsträckningkommit att kopplas just till forskning om äldre-omsorg. Den skandinaviska förgrundsgestaltenför denna tradition är den norska sociologiprofes-sorn Kari Wærness, som bland annat genom sinfokusering på det avlönade arbetet i äldreomsor-gen och på socialpolitiken starkt påverkat ävenden anglosaxiska kvinnoforskningen.

Omsorgsforskningen är flervetenskaplig genomatt frågan om vad omsorg är engagerat teoretikeroch empiriker från flera olika discipliner, samt ge-nom att forskningen rör sig mellan filosofiska dis-kussioner om omsorg som begrepp och empiriskastudier som omfattar vardagslivets erfarenheter,försök att förstå vad som är kvalitet och kompe-tens i omsorgsarbete, konsekvenser av olika sättatt organisera omsorgsarbetet, socialpolitiska stu-dier och jämförande välfärdsstatsforskning.

Vår egen och andras forskning om äldreomsorgfokuserade till att börja med själva omsorgsarbe-tet, arbetsvillkoren och påfrestningar i arbetet,men har efter hand i ganska hög utsträckning bli-vit ett område där både de som ger och de sommottar hjälp får plats.5

Vi kommer i denna kunskapsöversikt inte attfördjupa oss i omsorgsforskningen som tradition,men det är viktigt att påpeka att det idag faktisktfinns en ganska så omfattande internationell ochinhemsk kvinnovetenskapligt inspirerad forskning

som ur olika infallsvinklar fokuserar just äldreom-sorg som fenomen.6

Vad är god äldreomsorg?Vad är då en anständig och god äldreomsorg – ivår tid? Vad är god kvalitet när det gäller just den-na form för välfärdsarrangemang? Under vilkaomständigheter kan avlönat omsorgsarbete varatillfredsställande både för dem som mottar hjäl-pen och dem som ger den?

Vill vi söka svar på frågan om vad som är godkvalitet och vilken kompetens som krävs inomden offentliga omsorgen måste vi, enligt min me-ning, utgå från kunskap om hur det är ”på gol-vet” och ställa frågor som: under vilka betingelserhar de gamla som behöver hjälp det så bra sommöjligt, när är de och deras anhöriga nöjda – ochunder vilka omständigheter upplever personalenarbetet som tillfredsställande, givande och utveck-lande?

Ett problem med många av de storskaliga såkallade kvalitetsmätningar som idag är på modetär att de endast ger oss svar på frågan om hur storandel av hjälpmottagarna som satt kryss i en rutaför ”nöjd” eller ”missnöjd” på i förväg bestämdavariabler (som kanske inte alls är de för dem vik-tiga aspekterna). Däremot får vi inget veta varkenom verksamhetens natur, dess organisationsformoch styrprinciper eller om hur personalen har detoch upplever sitt arbete. Det innebär bland annatatt denna typ av ”utvärderingar” inte tillfört ossnågon kunskap om olika organisationsförändring-ar som genomförts under senare år. Vi vet t ex atten ”marknadisering” på många håll präglat ut-vecklingen, inte bara genom ett ökat inköp av


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 10

tjänster från privata företag utan också i mark-nadsanpassat tänkande inom den kommunalaomsorgen. Kvalitetsmätningar av typen storskali-ga enkätundersökningar till brukarna ger oss enuppfattning om huruvida ”kunderna” blivit litemer eller mindre nöjda med det ena och det andra,men inga svar på frågan: Varför – vad har föränd-rats i verksamheten?7

I kvalitetssäkringssammanhang har vi stött påytterligt lite av diskussion kring vare sig begreppetkvalitet eller begreppet omsorg, vad det är och vil-ka förutsättningar som krävs för en god omsorg.Går vi däremot till den kvinnovetenskapligt inspi-rerade forskningen om omsorg och omsorgsarbetekan den omfattande begreppsdiskussion som därförts sammanfattas i Marta Szebehelys formule-ring:

Sammantaget har omsorg tre innebörder – det är praktis-ka sysslor utförda med noggrannhet och omtanke av enkänslomässigt engagerad person. Begreppet omsorg sä-ger därmed samtidigt något om vad som görs, om relatio-nen mellan de inblandade parterna och om kvaliteten idet utförda arbetet. (Szebehely 1996, s 22)

Detta perspektiv på omsorg har också uttryckts såatt den kräver att förbindelsen mellan ”huvud,hjärta, hand” inte kapas och att omsorg kräver så-väl manuellt, emotionellt och intellektuellt arbete.Eller med andra ord att omsorg förutsätter att densom utför praktiskt hjälparbete har möjlighet attanvända sitt eget förnuft och sina egna känslor iarbetssituationen.

I mitt eget försök att definiera ”omsorgens vä-sen” handlar omsorg om en balansgång där olikagrundläggande värden kan stå i konflikt med va-randra; en balansgång mellan å ena sidan respek-ten för den enskilda, unika människan, hennes

självbestämmande och integritet, och å andra si-dan det kollektiva och individuella ansvar vi män-niskor har för varandra, i synnerhet då för de sva-ga i samhället. I omsorgsarbete där hjälpmotta-garen ‘per definition’ är beroende av den som gerhjälpen, en hjälp som ofta gäller mycket intima,privata och livsbevarande funktioner, kan balans-gången vara mycket svår och övertramp åt enderahållet oundvikliga. I en ensidig betoning av ansva-ret för den andres välbefinnande riskerar hjälp-givaren att brista i respekt för hennes självbestäm-mande och integritet, i ensidig betoning av respek-ten för den andres självbestämmande finns riskenför underlåtenhet och försummelse att hjälpa. Pådilemmat finns, som jag ser det, ingen principielllösning – omsorgen består just i en balansgångmellan dessa värden; i att konflikten hålls levande.Och jag föreställer mig att detta inte är något situ-ations- eller tidsbundet fenomen utan ett evigt ochallmänmänskligt (åtminstone i modern tid). Vimänniskor är – från vaggan till graven – beroendeav andra människor, samtidigt som vi vill bli re-spekterade som självständiga individer, med rättatt bestämma över vårt eget liv.8

Idéhistorikern Roger Qvarsell (1991) menar attnär flera av socialtjänstens verksamheter döptesom från ”vård” till ”omsorg” så valdes begreppetomsorg för att beskriva en hjälp som syftar till attskapa drägliga livsvillkor utifrån den enskildesförutsättningar, oberoende av vad som kan be-traktas som normalt eller friskt. Omsorgen skulleomfatta människors hela livssituation, och tillskillnad från vad som gäller i behandlingsrelatio-ner skulle makten att definiera vad som utmärkerett ”gott liv” inte ligga hos vårdgivaren. När be-greppet ”social service” infördes markerade det


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 11

ännu ett steg i denna riktning – att mottagarensjälv skulle bestämma innehållet i hjälpen.

Vi har också hos sociologen Zygmunt Bauman(1989) funnit ett begreppspar – moraliskt ansvarrespektive tekniskt ansvar – som vi finner använd-bart för att skilja omsorgsfulla handlingar frånicke omsorgsfulla. Ett tekniskt ansvar tar vi när vipliktskyldigast utför de uppgifter som ålagts ossoch följer regler och principer. Ett moraliskt an-svar däremot – eller ett personligt ansvar som viföredrar att beteckna det – är ett ansvar som göross personligt ansvariga för den andres välbefin-nande.

Vilket av dessa olika definitionsförsök vi än ut-går från leder de fram till att en uppifrånstyrning,där någon detaljplanerar och någon annan utför,är att betrakta som en organisationsform somomöjliggör en omsorg värd namnet.

Stöd, kontinuitet, inflytande, tidEmpirisk forskning inom äldreomsorgens områdeleder fram till liknande slutsatser som definitio-nerna ovan (som ju i sin tur delvis vuxit ur empi-riska studier av omsorgsarbete), nämligen att godomsorg kräver inflytande över situationen för bå-de den som ger och får hjälp, kontinuitet, någor-lunda sammanhängande tid och att arbetet inte äruppsplittrat och sönderstyckat enligt löpande-bandslika principer. Under dessa förutsättningarär, som Marta Szebehely (1995) visar i en gedigenjämförelse mellan olika organisationsformer, möj-ligheterna stora att både de som får och ger hjäl-pen ska vara tillfreds med situationen. Men empi-riska studier visar också att inflytande (med platsför eget omdöme, planering och samråd mellan

hjälpmottagare och hjälpgivare), tid och kontinui-tet inte alltid är tillräckliga förutsättningar för engod omsorg. Ett ytterligare grundvillkor som oftainte är uppfyllt är stöd till frontpersonalen, ochvill jag tillägga, det mänskliga behovet av att överhuvud taget bli sedd och bekräftad för det mangör.

I en avhandling om gruppboende för dementatydliggör Ulla Melin Emilsson (1998) det märkli-ga förhållandet att kvinnor som inte ens självavalt sitt arbete (utan omplacerats t ex därför attkroppen inte orkar med det vanliga hemtjänstar-betet) förutsätts klara ett av de svåraste arbetensom torde förekomma utan något som helst stödfrån arbetsledning, utan särskild utbildning omdemenssjukdom, utan handledning och utan av-satt tid för att diskutera problem med varandra.Några orkar ändå bry sig om och vara tillsam-mans med de dementa merparten av arbetsdagen,men de flesta inte – trots tid, kontinuitet och höggrad av självbestämmande i arbetet. Melin Emils-son uppmärksammar personalens behov av att blibekräftad, och vikten av att man – i synnerhet i ensituation där vårdtagarna inte ens känner igen enfrån stund till stund – får den bekräftelsen från ar-betsledning och varandra, i t ex handledning somger möjlighet till reflektion över det egna arbetet.9

Att människor har behov av erkännande ochbekräftelse är ju också något som har gott stöd iallmänna teorier om hur människor ska kunna ut-vecklas och bli någorlunda tillfreds med sig självaoch sin situation. Det finns teorier som talar ommänniskors tredimensionella behov av erkännan-de: känslomässigt i nära relationer, rättsligt somfullvärdig samhällsmedlem med lika rättighetersom andra och socialt där man blir erkänd i sin


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 12

individualitet, sedd som den man är – i sin unik-het, sin ”olikhet”.10

Det är, tycker jag, inte svårt att se detta tredi-mensionella erkännande som viktigt för både desom ger och tar emot hjälp inom den offentligaäldreomsorgens ramar, liksom i andra mänskligarelationer. Om vi godtar denna allmänna teori omförutsättningar för att människor ska utveckla(och bevara) ett självförtroende och en självakt-ning som hjälper dem att hantera sitt liv och desssvårigheter – vilka slutsatser kan vi då dra vad gäl-ler den arena där människor möts i rollen som av-lönad ”hjälpare” respektive gammal och hjälpbe-hövande? Jag tror att det är bra att tänka så ibland– i termer av allmänmänskliga behov, dvs att ställafrågan vad är bra för ”oss” som människor i ställetför att spekulera i och orera om vad ”dom” behö-ver, t ex de som är gamla och skröpliga. Det är vik-tigt att se olikheter, men också likheter.

Om jag tar min utgångspunkt i teorin att män-niskor behöver erkännande känslomässigt, rätts-ligt och socialt uppstår i mina funderingar omäldreomsorgen tankar som:

• Det måste finnas ett utrymme för känslomässigtengagemang och möjligheter till nära relationer,men också för en självständighet som minskarrisken för en bindning som slukar och kväserendera parten.

• Det måste tydliggöras att man som hjälpmotta-gare har rätt att få hjälp, att det inte handlar omvarken samhällets eller enskilda hjälpares ”god-het”, som man måste buga och tacka för. Självabehovet av hjälp får inte innebära att man kän-ner sig omyndigförklarad och blir en andra klas-sens medborgare som inte har samma rättighetersom andra, utan rätt att ställa krav.

• Den som i form av avlönat arbete ger hjälp mås-te i likhet med andra lönearbetare uppleva sig harätt till en arbetsmiljö som inte knäcker den eg-na fysiska och psykiska hälsan. Risken finns attman ser sina rättigheter som lönearbetare sattaur spel på grund av det personliga engagemangsom god omsorg i många fall kräver. För att taett exempel: vårdbiträdet som i en krissituationstannar långt utöver arbetstiden, eller återkom-mer på sin fritid därför att hon bedömer att si-tuationen så kräver, ska kunna kräva övertidser-sättning. Det är skillnad på att möjliggöra förpersonalen att använda sitt eget omdöme och attta ett personligt ansvar för den andres välbefin-nande och att lägga över hela ansvarsbördan påhenne som enskild person och på hennes (oavlö-nade) samvete.

• Både de gamla som behöver hjälp och de somger hjälpen måste uppleva att de har lika rättig-heter som andra människor, samtidigt som deblir sedda för sina olikheter och respekteras i sinindividualitet. Åtminstone i retoriken kring vårdoch omsorg betonas vikten av att hjälpmottaga-ren (klienten, patienten, brukaren, kunden ellervilket uttryck som nu är på modet) respekterassom individ och att hänsyn tas till hennes själv-bestämmande och integritet. Jag tänker då: per-sonalen är ju också människor. Men var (i ”all-männa anvisningar”) står det något om attockså personalens förmåga till självbestämman-de ska respekteras? Var står det något om att desom ger hjälpen ska bli sedda och respekteradesom individer, för sina specifika kunskaper, för-mågor och färdigheter?


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 13

Tiderna förändras, och vi med dem Så som historikern Birgitta Odén beskriver äldre-omsorgens historia kan vi genom tiderna skilja påolika ansvarssystem (släktens, familjens och kol-lektivets vård samt egenvård). Hon menar att detär kulturmönster som under varje period präglardessa ansvarssystem och att dessa kulturmönster isin tur vilar på en kombination av strukturella,ekonomiska, sociala och teknologiska förhållan-den och på ideologiska föreställningar om män-niskans ansvar inför sin nästa. Hon poängterar attrådande kulturmönster inte helt enkelt kan bytasut mot ett annat, genom att man bara efterlyserändrade attityder. Snarare är det så att attitydernaändras i takt med strukturella förändringar. Mön-stren förändras, men Birgitta Odén pekar på enhållfasthet i de koder som talar om vårt ansvar förde svaga och säger: hur vi gör det är – inom sintids ramar – en fråga om mänsklig vilja och inten-tion. (Se Odén 1985, 1998.)

Visst kan kulturmönster hinna ändra sig i vårtid och innan nästa generation blir i behov aväldreomsorg. Så länge vi har kvar ett kollektivtansvarssystem och en offentlig äldreomsorg trorjag ändå att de ovan givna definitionerna av be-greppet omsorg, och de därtill knutna grundförut-sättningarna för en god omsorg, kommer att ägasin giltighet. Om vi vill att den kommunala äldre-omsorgen ska vara värd sitt namn menar jag attstöd, kontinuitet, inflytande och tid utgör grund-villkor. Jag är övertygad om att dessa villkor mås-te vara uppfyllda för att personalen ska få möjlig-het att använda och utveckla sin kompetens, dvsatt kompetensutveckling och tillvaratagande avkompetens i första hand är beroende av hur arbe-tet organiseras.

Den dubbla innebörden i begreppet omsorgtydliggörs i engelskt språkbruk, där ”caring for”står för att ta hand om praktiska uppgifter, och”caring about” handlar om att bry sig om ochkänna med den andre. Så länge vi använder be-greppet omsorg när det gäller de äldre i vårt sam-hälle som behöver hjälp för att klara sin vardaganser jag att det vore förljuget – och i praktiken enutarmning både för de som ger och får hjälpen attbortse från denna dubbla betydelse. Möjligen hardock ”kravet” på ett känslomässigt engagemang iden tidiga vetenskapliga diskussionen om kvin-nors omsorgsarbete överbetonats. Omsorgen inomfamiljen stod som norm och ideal; ett ideal somfunnits kvar också hos de kvinnor som blev hem-samariter och senare vårdbiträden i hemtjänsten. Iden traditionella modellen för hemtjänsten fannssammanhängande tid och kontinuitet och hemsa-mariterna hade hög grad av inflytande och själv-bestämmande i situationen – men en mycket en-sam arbetssituation, där man (likt en dotter ellersvärdotter) kunde känna sig som enda ansvarigför den gamlas välbefinnande. Ansvarsbördankunde bli tung – om än delvis uppvägd av att seden äldre tillfreds. Familjeansvaret verkade så somden tidiga hemtjänsten till äldre utformades fort-planta sig in i det kollektiva systemet. Så även denlåga värderingen av detta ”kvinnoarbete” som in-te ansågs kräva några särskilda kunskaper ellerkompetenser.

Många vårdbiträden som vi intervjuade i mittenav 1980-talet hade själva införlivat denna omgiv-ningens syn på sitt arbete: ”Man måste inget sär-skilt kunna.” Som forskare såg vi med egna ögonde oerhört svåra situationer som vårdbiträdenstod inför och deras mycket kompetenta och upp-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 14

finningsrika sätt att hantera problematiska situa-tioner. När vi återförde våra beskrivningar av de-ras arbete till dem fick vi ofta från vårdbiträdenreaktionen: ”Man rätar på ryggen när man ser eraresultat, man ser hur svårt det här jobbet är, hurmycket vi behöver kunna.”

I nu pågående studier av hemtjänsten tycker vioss se en ny stolthet hos personalen och en med-vetenhet om att det är ett arbete som kräver sär-skilda färdigheter och förmågor. Arbetsvillkorenär på många håll radikalt förändrade, men våraslutsatser är desamma som då vad gäller förutsätt-ningarna för god kvalitet i omsorgsarbetet, för arbetstillfredsställelse och kompetensutveckling.Formerna växlar, men där man på olika sätt lyck-as uppnå att personalen har hyggligt självbestäm-mande och plats för eget omdöme, tid som upp-levs som tillräcklig, kontinuitet som ger möjlighettill en helhetsbild av de gamlas situation, samtdärtill stöd från arbetsledning och/eller något fun-gerande forum för reflektion och diskussion omvardagliga problem så är både hjälpmottagarnaoch personalen nöjda. Nu som då.

Kompetens och kvalitetAtt vara kompetent betyder att man har tillräckli-ga förutsättningar, adekvata förmågor eller kvali-teter för vissa uppgifter. Kompetens är något somindivider och/eller grupper förvärvar och utveck-lar – och bär med sig som en potential och ut-vecklingsmöjlighet. Vilka kompetenser krävs då iäldreomsorgen?

I den kommunala äldreomsorgen (särskilt i denvanliga hemtjänsten, men också i särskilda boen-den) krävs kompetens för att ta hand om såväl

den gamles hem som hennes/hans kropp; kompe-tens för husliga sysslor såväl som för kroppsligtoch själsligt omvårdande och därtill – i allt högregrad – viss ren sjukvårdskompetens.

Kompetens för dessa uppgifter kan man skaffasig genom utbildning och/eller erfarenhet. I ochmed att den offentliga äldreomsorgen i allt mindreutsträckning kan räkna med att rekrytera erfarnahusmödrar, och i allt högre utsträckning fått an-svar för mycket skröpliga gamla och för sjukvår-dande uppgifter, vilar ett allt större ansvar på ut-bildningar som avser att leda till arbete inom denkommunala äldreomsorgen, att förmedla kompe-tens vad gäller såväl skötsel av den äldres hemsom hennes/hans kropp.

Förutom kompetensen att utföra vissa uppgifter(städa, bädda, ordna mat, duscha, lägga om ben-sår, byta blöjor, dela ut medicin osv, osv) tillkom-mer i allt omsorgsarbete frågan om hur detta görs.Och den kanske allra viktigaste kompetensen fören omsorg som svarar mot de gamlas behov ärförmågan att se och erkänna henne som unikmänniska – och att anpassa hjälpen till hennesspecifika behov, önskningar, rutiner, vanor ochovanor.

Efter snart två decenniers empirisk forskningom offentlig äldreomsorg under olika villkor ärvår bedömning att hos de flesta som valt att arbe-ta inom kommunal äldreomsorg finns – oavsettom de har speciell utbildning för ändamålet ellerej – en mycket stor potential för förverkligande aven god omsorg. Huruvida denna förmåga ochkompetens blir omsatt i något som förtjänar attkallas god kvalitet i omsorgen är och förblir i mina ögon i första hand en fråga om organisatio-nen är så uppbyggd att den befrämjar ett tillvara-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 15

tagande av och en utveckling av denna kompe-tens.

Frågan om formell utbildning är avgörande el-ler ej för omsorgens kvalitet har varit och lär för-bli en kontroversiell fråga. För mig är svaret en-kelt: självklart behövs det både ”tekniska”utbildningar om såväl hemmets som kroppensskötsel och insiktsgivande utbildningar som ökarmöjligheten att förstå såväl det normala åldrandetsom dess sjukdomar – liksom allmän kunskap ommänniskan i samhället och samhället i människan.Men jag vidhåller: skolutbildning i sig skapar ingen god äldreomsorg. Det handlar om organisa-tionens förmåga att ta tillvara och utveckla dekompetenser som människor bär med sig. Får de,t ex i en hårt standardiserad arbetsordning, ingenmöjlighet att använda sina kunskaper så förtvinarde.

Kompetensen finns i och kan utvecklas hos in-divider – men frågan om huruvida denna kompe-tens kommer till uttryck i en omsorg av god kvali-tet måste alltid återföras till organisationen.

1 Huvudprinciperna för programmet och de bakomliggandeståndpunkterna av kunskapsteoretisk och forskningsstrategiskkaraktär finns presenterade i Rosmari Eliasson 1995.2 Intervjustudien som vi betecknade en ”probleminventering”

finns dokumenterad i Rosmari Eliasson m fl 1984. Kunskaps-översikter redovisas i Gunilla Bengtson 1985 och Göran Sa-muelsson 1986.3 Delresultat och sammanfattningar från vår forskning underdenna första ”synliggörande fas” finns sammanställda i Ros-mari Eliasson (red) 1992.4 Till de mest kända namnen och arbetena inom denna tradi-tion hör Anneli Anttonen 1990, Janet Finch & Dulcie Groves1983, Carol Gilligan 1982, Nicky James 1992, Nel Noddings1986, Clare Ungerson 1990 och Kari Wærness 1980, 1982,1983, 1984.5 Se t ex två avhandlingar som kommit till inom forsknings-programmet ”Äldreomsorgens vardag och villkor”, Marta Sze-behely 1995 och Ulla Melin Emilsson 1998.6 Utmärkta översikter över omsorgsforskningens framväxt ochutveckling finns i Szebehely 1995 och 1998 och en diskussionkring omsorg som kvinnovetenskapligt begrepp finns i Elias-son-Lappalainen & Motevasel 1997. I ett par antologier därforskare från flera länder medverkar har vi också samlat ex-empel på denna forskning, Eliasson (red) 1996 och Eliasson-Lappalainen & Szebehely (red) 1998. 7 En mycket gedigen granskning och diskussion kring kvalitet-smätningar som fenomen finns i en norsk avhandling, Slags-vold 1995 och en genomgång av kvalitetsmätningslitteraturoch empiriska sådana studier redovisas av Eliasson-Lappalai-nen & Szebehely 1998. 8 En belysning av hur ”balansgången” mellan ansvaret för denandre och respekten för dennes integritet hanteras i teori ochpraktik finns i Motevasel 2000. 9 Se även Franssén 1997. Franssén påvisar samma fenomen –att många kvinnor i praktiken inte orkar med att uttrycka den”omsorgsrationalitet” som finns i deras tänkande, och utifrånen delvis annan tolkningsram än Melin Emilsson uppmärk-sammar Franssén behovet av att bli bekräftad; att det man görska bli sett. 10 Begreppen hämtade från en tysk filosof och samhällsvetare,Axel Honneth.


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 16

finns? Ur vilka perspektiv har forskningsfrågornaställts? Vilka resultat visar forskningen? Inom vil-ka fält och områden saknas det forskning?

Vi vill lyfta fram traditionell akademisk forsk-ning på ett lättförståeligt sätt som förhoppningsvisska ge inspiration till fortsatt läsning. I förstahand kommer vi att presentera samhällsveten-skaplig forskning. När det handlar om doktorsav-handlingar kommer vi speciellt att påpeka det, ef-tersom de ofta innehåller gedigna forskningsöver-sikter och redovisar det aktuella kunskapsläget.

Ökat kommunalt omsorgsansvarÄdelreformen, handikappreformen och psykiatrirefor-men har betytt ökat ansvar och ökad vårdtyngd förden kommunala vården och omsorgen1:

• Ädelreformen (1992) innebar att större delen av denäldrevård som tidigare varit landstingens ansvar nuöverflyttades till kommunerna. I samband med Ädel-reformen överfördes 31 000 sjukhemsplatser till kom-munerna. Samtidigt har det skett en gigantisk minsk-ning av antalet vårdplatser inom den slutna hälso- ochsjukvården i landstingen, vilket innebär att många äld-re skrivs ut från sjukhusen med ett kvarstående vård-behov som till stor del blivit kommunernas ansvar.

• Handikappreformen (1994) innebar bland annat atthuvudmannaskapet för omsorgen av utvecklings-störda övergick från landstingen till kommunerna.

• Psykiatrireformen (1995) innebar att kommunernafick ansvar för att erbjuda lämpliga boendeformeroch stödinsatser i hemmet för individer med omfat-tande psykiska funktionshinder.

BAKGRUNDEN TILL DENNA kunskapsöversiktär en föreställning om att de äldres behovav omsorg och service från den kommunala

vården och omsorgen kan komma att se annor-lunda ut i framtiden. Från kommunalt håll villman att både kompetens och kvalitet inom framti-dens äldreomsorg ska matcha morgondagens be-hov. Enkelt uttryckt handlar det om hur kommu-nerna ska kunna få personal med förmåga atthantera de framtida behoven inom vård och oms-org och givetvis även om att kunna rekrytera till-räckligt med personal. Viktiga frågor blir då: Vil-ken formell och reell kompetens behöver persona-len? Vilka organisationsformer ger utrymme förkompetensutveckling?

Syftet med denna kunskapsöversikt är att sam-manfatta kunskapsläget inom forskning som kanvara relevant för hur man kan utveckla och tillva-rata kompetens och kvalitet inom äldreomsorgen.För att uppnå detta syfte kommer vi att ur ett bre-dare forskningsperspektiv belysa olika förhållan-den inom den kommunala äldreomsorgen: Vilkaär de gamla idag och i framtiden? Hur är äldre-omsorgen organiserad? Hur ser personalsituatio-nen ut idag och vilka är framtidens kompetensbe-hov? Vi kommer även att behandla mötet mellande äldre, personalen, anhöriga och den kommuna-la äldreomsorgen som organisation. Kunskaps-översikten syftar till att ge svar på: Vilken forskning

17

2. Bakgrund

201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 17

Vår avsikt är dock inte att enbart lyfta fram dentraditionella vetenskapliga forskningen som kun-skapskälla utan även annan kunskap, t ex utred-ningar och erfarenheter från olika myndigheteroch från kommunerna.

Forskningspolitiska satsningarÅldrandet, de äldres situation och äldreomsorgenvar länge inom samhällsvetenskapen – och äveninom andra ämnesområden, inklusive det medi-cinska – ett forskningspolitiskt lågprioriterat om-råde och föga attraktivt för forskarna. Ett förstasteg mot en forskningspolitisk satsning på de äldretogs i en motion i riksdagen 1952, då forskningom ålderssjukdomar efterlystes av folkpartileda-ren Bertil Ohlin m fl. Det dröjde dock till 1964 in-nan en professur i geriatrik (vetenskapen om ål-derssjukdomar) inrättades, och först på 1970-taletställdes det krav i riksdagen på uppbyggnad av so-cial, psykologisk och tvärvetenskaplig forskningoch utbildning inom äldreområdet. En del så kal-lad sektorsforskning vid särskilda institut, lands-ting och kommuner startades också.

En av regeringen tillsatt utredning från 1989,med professor emeritus Birgitta Odén som ordfö-rande, innehåller en ovanligt gedigen översikt överdet dåvarande forskningsläget, såväl äldreforsk-ningens spetsområden som dess kunskapsluckor(DSF/FRN 1989). Utredningen resulterade fram-för allt i en satsning på universitetsanknuten sam-hällsvetenskaplig forskning med inriktning på äld-re och ett visst stöd till ovannämnda institut. Tre”äldreprofessurer” inrättades: en i socialt arbete

vid Stockholms universitet, en i sociologi vid Upp-sala universitet och en i psykologi vid Göteborgsuniversitet (den senare dock ej ännu återbesatt ef-ter senaste innehavaren). Medel avsattes också vidSocialvetenskapliga forskningsrådet (SFR) tillbland annat långsiktigt stöd till forskningspro-gram/kreativa forskningsmiljöer med inriktningpå äldre och äldreomsorg.

År 1998 beslöt regeringen att satsa nya medelför forskning om äldre och åldrande och uppdrogåt Socialvetenskapliga forskningsrådet att utarbe-ta ett sammanhållet program för forskning inomområdet. Detta program (”Äldre och åldrande –Ett nationellt forskningsprogram”, SFR 1999),som ger en överblick över dagens forskningsläge,har resulterat bland annat i två nationella institutför äldreforskning (i Stockholm och Linköping)och nya medel för långsiktigt stöd till forskar-grupper inom området. Under relativt kort tid harsåledes det statliga stödet till forskning om åld-rande, äldre och äldreomsorg expanderat kraftigt,samtidigt som det vuxit fram flera FoU-enheter ikommuner och landsting.

Under 1990-talet har det kommit flera relevan-ta kunskapsöversikter om äldreomsorgsforskning.Socialvetenskapliga forskningsrådet har, förutomovan nämnda, tagit fram flera kunskapsöversikter.Även Svenska Kommunförbundet har givit utkunskapsöversikter, t ex G Sundström (1999) ”Be-hov av vård och omsorg”. Dessutom har det kom-mit ut kunskapsöversikter från andra organisatio-ner, t ex Arbetsmiljöfonden: L Evertsson och S Johansson (1995) ”Hemtjänst och hemsjuk-vård”.


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 18

Begränsningar och begreppI denna kunskapsöversikt begränsar vi oss till frå-gor om kompetens, kvalitet och personalförsörj-ning inom den del av äldreomsorgen som kommu-nen har ansvar för. Vi kommer således inte att taupp forskning om den del av äldrevården som ärlandstingets ansvar eller den vård och omsorg somprivata vårdgivare driver självständigt utan att fåersättning via kommunala medel. En annan be-gränsning är att vi inte kommer att gå närmare inpå ekonomiska analyser om framtidens äldreoms-org, eftersom vi finner det svårt att bedöma rele-vansen av mycket av den forskning som gör eko-nomiska utsagor om framtiden. Samtidigt vill vipoängtera att de ekonomiska förutsättningarnanaturligtvis är viktiga för kompetens och kvalitetinom äldreomsorgen både idag och i framtiden.För den som är intresserad av ekonomiska analy-ser finns en hel del forskning att tillgå (se referen-ser i t ex Långtidsutredningen; LU 1999/2000).

De viktigaste begreppen i denna kunskapsöver-sikt är kompetens och kvalitet, men vad avseregentligen dessa begrepp? Kompetens kan definie-ras som: ”de kunskaper och färdigheter som krävsför att hantera/lösa en uppgift och att handla medgott omdöme” (Svenska Kommunförbundet,1999a s 80). Hur utvecklar personalen då kompe-tens? Vi väljer att lyfta fram en definition av WAstvik och G Aronsson (1994) som säger att kom-petens utvecklas i mötet mellan vårdbiträden ochde äldre och givetvis även i mötet med övrig per-sonal inom den kommunala äldreomsorgen. Enförutsättning enligt författarna för att kompetensska kunna utvecklas är att det finns tillräckligtmed tid och att det finns en kontinuitet i personal-bemanningen.

Vad är då kvalitet inom äldreomsorgen? Vi kanurskilja två sidor av kvalitet, en subjektiv och enobjektiv. Subjektiv kvalitet är kopplat till vad viintuitivt känner igen som kvalitet. Objektiv kvali-tet kan vara i vilken utsträckning det som hem-tjänsten utför överensstämmer med vad som ansesvara god vård och omsorg enligt gällande lagar(hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen)och/eller Socialstyrelsens föreskrifter och allmän-na råd2.

Med äldre menar vi personer över 65 år – alltsåpersoner som har ålderspension. Ibland användervi även begreppen hjälptagare och vårdtagare.Vårdtagare är det begrepp som oftast används in-om den kommunala äldreomsorgen och syftar påen person som får vård och omsorg från kommu-nen. Hjälptagare betraktar vi som ett vidare be-grepp eftersom det även innefattar service somt ex hjälp med enstaka enklare ärenden.

Framtiden är ett begrepp som vi diskuterarkring på flera ställen. Vad menar vi då med fram-tiden – när är det? Vi tänker oss en generationframåt, dvs 20–30 år, vilket alltså innebär 2020–2030.

Andra viktiga begrepp som vi använder i kun-skapsöversikten är omsorg, vård och service. Des-sa begrepp används ibland synonymt i dagligt tal,men de kan också ges olika innebörd. I dennakunskapsöversikt använder vi ofta omsorg som ettsamlande begrepp som inkluderar vård och ser-vice (se även inledningen).

Som övergripande begrepp har vi valt att an-vända begreppet äldreomsorg som får omfattaservice, social och personlig omsorg samt vård avsjukvårdskaraktär. Äldreomsorg brukar vanligendefinieras som den behandling och omvårdnad


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 19

som ges till äldre enligt socialtjänstlagen. När vinu använder begreppet övergripande kan det allt-så även innefatta insatser av sjukvårdskaraktärenligt hälso- och sjukvårdslagen som den kommu-nala personalen utför. Begreppet äldreomsorg får ivår text följaktligen också innefatta personal inombåde hemtjänst (såväl inom ordinärt som särskiltboende) och hemsjukvård. De flesta empiriskaforskningsexemplen är dock från hemtjänsten, ef-tersom det hittills finns föga publicerad forskningsom berör hemsjukvård.

Hjälp använder vi ibland i texten som samlings-begrepp för den hjälp, service, omsorg och vård deäldre är i behov av.

Hemtjänst är ett samlingsbegrepp för service,stöd och omvårdnad som ges enligt socialtjänstla-gen i den enskildes hem (i ordinärt eller särskiltboende). Hemsjukvård innefattar de hälso- ochsjukvårdsinsatser som ges i den enskildes bostadeller där vårdtagaren vistas. De medicinska insat-serna inom hemsjukvården ska vara över tidensammanhängande och ha föregåtts av individuellvårdplanering (Svenska Kommunförbundet, 1999a),

men idag finns det även äldre som får vård avhemsjukvården under en kortare tid, t ex efter or-dination av läkare inom såväl sluten som öppen-vård eller som förebyggande rehabilitering. Hem-tjänsten måste ansökas om och bli beviljad sombistånd enligt socialtjänstlagen och den är oftastavgiftsbelagd. Hemsjukvården är vanligtvis inteavgiftsbelagd. Hemtjänsten har kommunen somhuvudman. När det gäller hemsjukvården är kom-munen huvudman i särskilt boende och vad gällerordinärt boende kan kommunen och landstingetförhandla om vem av dem som ska vara huvud-man.

Med särskilt boende menas det som före Ädel-reformen kallades ålderdomshem, sjukhem,gruppboende och servicehus/lägenheter. Boendetförmedlas genom biståndsbeslut enligt social-tjänstlagen. I många kommuner används de äldrebeteckningarna fortfarande. Ordinärt boende an-vänds som beteckning för boende (som den äldresjälv skaffat sig) i vanliga flerbostadshus, egnahem och motsvarande. Det kan också gälla spe-ciellt boende för äldre, t ex seniorboende.


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 20

FÖR ATT KUNNA få svar på frågan hur mantillvaratar och utvecklar kompetens ochkvalitet inom äldreomsorgen väljer vi att

först studera den forskning och kunskap somfinns om de äldre idag, vilket hjälpbehov de haroch vilken hjälp de får. Därefter diskuterar vi denkunskap som finns om vilka de äldre förväntas va-ra i framtiden.

Dagens äldreAntalet äldre av befolkningen uppgår till över 1,5miljoner (cirka 649 000 män och 884 000 kvin-nor). Av de äldre är 40 procent ensamboende, var-av de flesta är kvinnor, vilket främst förklaras avatt männen dör tidigare än kvinnorna (SCB,1999).

Femårsklasser Samtliga Män Kvinnor

65–69 381 212 180 680 200 53270–74 365 974 166 161 199 81375–79 348 887 149 168 199 71980–84 234 503 90 591 143 91285–89 139 021 46 040 92 98190–94 51 880 13 781 38 09995– 11 078 2 241 8 837

1 532 555 648 622 883 893

Tabell 1. Folkmängd efter kön och ålder i femårsklasser, i helariket, 31 december 1999

Den äldre befolkningen har ökat, särskilt de över80 år. Från 1980 till 1997 ökade antalet personersom var över 80 år med 170 000. Från 1997 till år2000 beräknas antalet personer över 80 år haökat med ytterligare drygt 100 000 personer (So-cialdepartementet 1998, 1999).

Under 1990-talet steg den genomsnittliga pen-sionen betydligt i förhållande till genomsnittslö-nen, vilket innebar ökad köpkraft och konsum-tionsutrymme för flertalet pensionärer. Samtidigtökar de ekonomiska skillnaderna mellan olikagrupper av äldre (DS 1999:5). En orsak är att detidag finns många äldre som inte varit tillräckligtmånga år i Sverige för att få full folkpension, ochsom har svårighet att försörja sig. De blir då hän-visade till att ansöka om kompletterande ekono-miskt bistånd från socialtjänsten. Detta kan ävengälla andra pensionärsgrupper.

Det är ovanligt att makar/sammanboende liggerunder socialbidragsnormen när hyran och skattenär betald, medan så är fallet för var femte ensam-boende pensionär enligt en studie av Socialstyrel-sen (1998e). Det främsta skälet till att befinna sigunder socialbidragsnormen var att man var berät-tigad till BTP (Bostadstillägg till pensionärer) meninte hade ansökt om det. Vart tionde hushåll un-der socialbidragsnormen kom från länder somsaknar pensionsavtal med Sverige. I samma un-dersökning framkom också att en tredjedel av alla

21

3. De äldre idag och i framtiden

201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 21

hemtjänsttagare ligger under socialbidragsnormennär hemtjänstavgiften var betald. Det är dock intesäkert att de ansökt om nedsättning av hemtjänst-avgiften eller att de skulle vara berättigade till so-cialbidrag eftersom de kan ha ett kapital. De fles-ta pensionärshushåll har ett kapital även om detoftast inte är så stort.

De äldres hälsaGenerellt sett speglar forskningen en utvecklingdär de äldre har fått fler levnadsår med hygglighälsa. Vårdbehovet kommer allt senare i livet,men de äldre lever också en längre tid med kronis-ka sjukdomar än man gjorde förr (Lagergren,1999).

Pensionärers egna upplevelser av hälsa och all-mänt välbefinnande har undersökts i flera studier.Socialstyrelsens studie (1994) ”Hemma på äldreda’r” visade att de äldre – hemmaboende över 75år – överlag anser att de har god hälsa (Svensson,1996). Det finns dock skillnader mellan de olikaåldersgrupperna och en viss könsskillnad somframgår av tabellen nedan.

Samtliga Män Kvinnor 75–79 80–84 85+

Antal 1 323 514 809 663 429 231

Subj hälsa (%)

Mycket god 25 27 24 28 25 17Ganska god 58 58 58 59 57 61Ganska dålig 14 13 15 12 17 18Mycket dålig 2 1 3 1 2 4

Tabell 2. Subjektiv hälsa för totala undersökningsgruppen,samt uppdelat på kön och åldersgrupper (procent). (Tabellenär omarbetad till hela procenttal efter Svensson, 1996 s 11.)

I åldersgruppen 75–79 år uppgav alltså 28 pro-cent att de hade mycket god hälsa och 59 procentatt de hade ganska god hälsa. I gruppen över 85år ansåg 17 procent att de hade mycket god hälsaoch 61 procent att de hade ganska god hälsa. Denbästa hälsan rapporterades av gifta och/eller sam-bos.

I Socialstyrelsens uppföljande undersökning”På äldre da’r” år 2000 kan vi skönja en möjligannorlunda utveckling av de allra äldstas hälsa(över 75 år). Det finns nämligen ingen tydlig ge-nomgående hälsoförbättring. Det har endast sketten marginell förbättring (som framför allt märkshos personer över 85 år) i hur de äldre uppleversitt hälsotillstånd. Det har inte heller skett någontydlig förbättring av de äldres fysiska och kogniti-va funktionsförmåga; det finns både tendenser tillförsämring och förbättring (Socialstyrelsen,2000a).

Dödligheten har minskat med 1–1,5 procentper år under de senaste trettio åren, på grund avförbättrad hälsa. Det gäller framför allt för män-nen och för de allra äldsta (Batljan & Lagergren,2000). Risken för att dö tidigt är dock olika storberoende på vilken socialgrupp man tillhör. Sam-manfattningsvis kan sägas att ensamboende ochde som hyr sin bostad och har låg utbildning harökad risk att dö tidigare (Sundqvist & Johansson,1997).

HälsofaktorerVilka faktorer har betydelse för de äldres hälsa?Spelar bostadsorten någon roll? Ja, det finnsforskning som pekar på det. Utifrån Socialstyrel-sens studie ”Hemma på äldre da’r” gjordes en in-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 22

delning enligt befolkningstäthet. Det framkom dåatt de som bodde i de minsta kommunerna (min-dre än 27 000 invånare inom 30 kilometers radie)hade sämst hälsa. I dessa kommuner sade 30 pro-cent av de tillfrågade att de hade ganska dåligt el-ler mycket dåligt hälsotillstånd medan andelen iövriga regioner var under 20 procent (Svensson,1996). Högsta andelen med mycket god hälsafanns i Göteborg och Malmö-Lund-Trelleborgsre-gionen. Den sämsta hälsan rapporterades av äldrepersoner som bodde i utpräglad glesbygd, framförallt män i åldrarna 75–79 och kvinnor över 85 år.Studien ger ingen förklaring till detta. Här saknasdet forskning.

Även kön och äktenskap har betydelse för häl-san. Kvinnor är mer sjuka än män, men män dörtidigare än kvinnor (Sundström, 1996). I en danskstudie framkom att äldre gifta kvinnor hade säm-re hälsa än ogifta. Äldre gifta män var däremotfriskare än ogifta i samma ålder (Due, 1991). Det-ta förhållande diskuteras av M Szebehely (1998)som ställer frågan: Kan det vara så att äktenska-pet är en förutsättning för gamla mäns hälsa menen belastning för gamla kvinnors hälsa?

Vilken socialgrupp de äldre tillhör eller har till-hört är också avgörande för hälsan. Detta disku-teras av bland andra M Thorslund m fl (1993).Utifrån Socialstyrelsens studie ”Hemma på äldreda’r” indelades undersökningspersonerna i fyraklasser: okvalificerade arbetare, kvalificerade ar-betare, tjänstemän samt jordbrukare och företaga-re. Undersökningen visar att det finns skillnader ihälsotillstånd och funktionsförmåga i relation tillvilken klass man tillhör. Exempelvis skattadedrygt 20 procent av de före detta arbetargrupper-na sin hälsa som ”ganska dålig” eller ”mycket då-

lig”, medan endast 12 procent av de före dettatjänstemännen skattade sin hälsa som dålig. Ame-rikanska undersökningar visar också att det finnsstora skillnader i hälsa hos äldre i olika socioeko-nomiska grupper. Skillnaderna i dessa grupperkan vara så stora att de motsvarar 20–30 års ål-dersskillnad (House m fl, 1990).

Framtida sjuklighetAtt ohälsan har minskat och troligen kommer attfortsätta att minska för de yngre äldre är de flestaforskare överens om. Men hur ser utvecklingen utför den totala gruppen av äldre? Detta är och harvarit en kontroversiell fråga. I den internationellalitteraturen finns det huvudsakligen tre svar pådenna fråga (Batljan & Lagergren, 2000). Till attbörja med har vi hypotesen om komprimeradsjuklighet. Hypotesen utgår från att bättre lev-nadsvillkor och sundare livsstil gör att insjuknan-det i kroniska sjukdomar skjuts upp och kompri-meras till de sista levnadsåren (t ex Fries, 1980).(På sikt tror företrädare för denna inriktning attantalet levnadsår med ohälsa ska sjunka till noll.)Svenska undersökningar över tid ger dock intestöd för denna hypotes (Svanborg, 1984).

En motsatt hypotes förutser en växande sjuklig-het. Hypotesen utgår från att framstegen inomden medicinska forskningen leder till att allt flerpersoner med hälsoproblem överlever till högaåldrar. Det innebär att den åldersrelaterade sjuk-ligheten ökar, eftersom de som drabbats av allvar-lig sjukdom i yngre åldrar inte avlider utan medmedicinsk hjälp kan leva vidare många år.

Den tredje hypotesen är uppskjuten sjuklighet.Hypotesen innebär att när livslängden ökar och


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 23

dödsfallet skjuts upp till en högre ålder så följs detockså av ett uppskjutande av ohälsa och sjukdom.Det medför att antalet år med ohälsa är oföränd-rat men kommer senare i livet.

Demografisk forskning visar enligt M Lagerg-ren (1999) att det varken handlar om komprime-rad eller växande ohälsa utan snarare om ett upp-skjutande av sjuklighet. Det förväntade antaletlevnadsår med full hälsa väntas öka men troligeninte i samma takt som antalet levnadsår. Det inne-bär att antalet äldre som behöver hjälp på grundav åldersrelaterad ohälsa minskar, men att det to-tala antalet som behöver hjälp ökar eftersom detblir ett växande antal överlevande äldre i varje ål-dersgrupp.

De äldres hälsa i framtiden är beroende av hurde levt tidigare, t ex faktorer som arbetsmiljö, rök-ning, övervikt och motion. Eftersom de äldres häl-sa avspeglar vilka förhållanden de har levt underär en förutsättning för ett lägre vårdbehov hos deäldre framöver att det sker en förbättring av lev-nadsförhållanden och levnadsmiljö för hela be-folkningen och framför allt för dem som har detsämst från socioekonomisk synpunkt. Sedan entid tillbaka har dock hälsoskillnaderna mellan oli-ka socialgrupper ökat (Socialstyrelsen, 1997a).

Hjälpbehov hos dagens äldreDe flesta äldre klarar sig utan hjälp långt upp iåldrarna (Szebehely, 1998). När de sedan behöverhjälp är det framför allt med hushållsgöromål somstädning, tvätt, inköp, matlagning men även medbad.

Att hjälpbehovet överlag minskat för de äldretycks flera forskare vara överens om. För att illus-trera detta väljer vi en undersökning där hjälpbe-hovet jämförts mellan den så kallade ULF-studien1988/98 som gällde personer i åldrarna 65–84 åroch Socialstyrelsens studie 1994 ”Hemma påäldre da’r” som gällde personer över 75 år (Lager-gren, 1996). Slutsatsen är att mellan 1989 och1994 har hjälpbehovet minskat i alla åldersgrup-per. Störst är minskningen bland personer i åld-rarna 80–84 år och framför allt bland kvinnorna.I denna åldersgrupp behövde endast 38 procenthjälp 1994 jämfört med 61 procent år 1989. I So-cialstyrelsens uppföljningsstudie ”På äldre da’r”2000 har dock trenden med ett minskat hjälpbe-hov brutits; de äldre i undersökningen år 2000uppger ett större hjälpbehov än de äldre gjorde1994. Hjälpbehoven gäller främst städning ochmatinköp (Socialstyrelsen 2000 a).

Vad påverkar hjälpbehovet?Vilka faktorer har betydelse för behovet av vårdoch hjälp? Kön är en faktor som har betydelse.Trots att kvinnor har sämre hälsa och sämre funk-tionsförmåga på äldre dagar än män behöver deinte mer hjälp med husliga uppgifter (Thorslundm fl, 1993). I Socialstyrelsens studie ”Hemma påäldre da’r” ansåg 26 procent av männen att de be-höver hjälp med matlagning jämfört med åtta pro-cent av kvinnorna (Andersson m fl, 1996). Vilkethjälpbehov den äldre har beror på vilka färdighe-ter hon eller han har förvärvat i unga år. Om någ-ra decennier har troligtvis mäns hjälpbehov närdet gäller hushållsarbete minskat.


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 24

Socialgruppstillhörighet har också betydelse förvårdbehov/hjälpbehov. Vårdbehovet är relaterattill de äldres hälsa och de äldres hälsa är beroendeav hur de levt och vilken social klass de tillhörtoch tillhör. Arbetarklassen har sämre hälsa ochdärmed större vårdbehov än medel- och överklass.

De äldre har olika vårdbehov i olika miljöer.Exempelvis är det ofta lättare att klara sig utanhjälp i staden än på landsbygden. I staden finnsnärhet till affärer och service som underlättar förfunktionshindrade att klara sig utan hjälp. Dess-utom är oftast bostäderna i städerna lättare attklara sig i när man är rörelsehindrad än bostäder-na på landsbygden. Förbättras den yttre och inremiljön i framtiden får också de äldre bättre funk-tionsförmåga och mindre hjälpbehov.

De äldres subjektiva upplevelse av sitt behov avhjälp är kanske det som har störst betydelse för ef-terfrågan. Uppföljningar av Ädelreformen har vi-sat en kraftig minskning av upplevt hjälpbehov,framför allt i åldersgruppen 75–84 år. (Denna ut-veckling har dock som nämndes ovan brutits en-ligt den senaste Äldrerapporten från Socialstyrel-sen där upplevt vårdbehov ökat.) (Socialstyrelsen,1996a; Socialstyrelsen, 2000a). Den stora minsk-ningen som skedde av upplevt hjälpbehov är stör-re än vad som motiveras av förbättrad hälsa ochfunktionsförmåga (Batljan & Lagergren, 2000).Fanns det under 1990-talet en större vilja att kla-ra sig själv eller hängde minskningen sammanmed minskat utbud? En studie av de som lämnathemtjänsten visade att ungefär två femtedelar flyt-tat till särskilt boende och en lika stor andel hadeavlidit. De övriga (cirka en femtedel) hade självaavsagt sig hjälpen. Som orsak till detta uppgav tvåfemtedelar av dem att de varit missnöjda med

hjälpens bristande kvalitet och/eller höga avgifter.För endast ett fåtal personer hade kommunen dra-git in hjälpen (Socialstyrelsen, 1997c).

Att mäta hjälpbehovVad ska man mäta när man mäter vårdbehov? Detfinns forskning som visar att det inte spelar så storroll vad man mäter så länge det speglar åldrandetur ett brett perspektiv och den kontinuerligt min-skande funktionsförmågan (Batljan & Lagergren,2000). Däremot har det stor betydelse vem somtillfrågas. De anhöriga tenderar överlag att under-skatta de äldres funktionsförmåga, medan deäldre själva överlag överskattar sin förmåga(Thorslund & Wärneryd, 1990). Det finns ocksåstudier som visar att personalens bedömning avvårdbehoven kan styras av irrelevanta faktorersom t ex om vårdbehovet påverkar personalbe-manningen eller ej (Styrborn, 1994).

Färre har hemtjänstAntalet äldre i ordinärt boende som beviljas hem-tjänst har minskat drastiskt. Från 1980 fram till1997 minskade antalet äldre personer i ordinärtboende som hade hemtjänst från 240 000 till140 000 personer (Socialdepartementet, 1999). År1999 hade antalet minskat till 129 000 personer,vilket motsvarar 8 procent av alla äldre i ”eget bo-ende” (Socialstyrelsen 2000a).

De äldres hälsa har förbättrats men forskare be-räknar att denna förbättring endast motsvarar cir-ka hälften av neddragningarna inom hemtjänsten(Batljan & Lagergren, 2000). Minskningen kanockså avläsas i nedanstående sammanställning somgäller personer över 75 år (Socialstyrelsen, 2000a):


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 25

År Kvinnor Män

1994 24 182000 18 9

Tabell 3. Andel kvinnor och män över 75 år i ordinärt boendemed hemtjänst (procent av totala antalet kvinnor och mänöver 75 år).

Det är de allra mest vårdkrävande som prioriterasoch idag är det fler personer som har hjälp aväldreomsorgen inom särskilt boende än i ordinärtboende. Detta är anmärkningsvärt eftersom den”institutionsförlagda” omsorgen inte sedan 1950-talet haft lika stor omfattning som idag (Socialde-partementet, 1999; Socialstyrelsen, 2000a).

Av de som har hemhjälp/hemtjänst i ordinärtboende idag är 69 procent kvinnor och 31 procentmän (Socialstyrelsen, 2000b). Varför dominerarkvinnorna så stort bland hjälptagarna? Gifta kvin-nor lever oftast längre än gifta män och följaktli-gen lever fler kvinnor än män ensamma de sistaåren av sitt liv (som änkor). Detta förhållande kanförklara att kvinnor i första hand får hjälp avhemtjänsten (och av andra anhöriga än maken),medan män i första hand får hjälp av makan.

Makar har sällan hemtjänst och endast var sjät-te sammanboende som behöver personlig hjälphar hemtjänst.

I Socialstyrelsens undersökning 1994 av hem-maboende personer över 75 år tenderade högresocialgrupper att oftare få hemtjänst än lägre. Denuppföljande undersökningen år 2000 visar intenågra sådana skillnader. Andelen som har hem-tjänst är mindre i alla socialgrupper år 2000 (So-cialstyrelsen, 2000a).

Trots den stora minskningen av hemtjänst be-viljas de mest vårdkrävande hemtjänst i stort sett i

samma utsträckning som tidigare (Szebehely,1998). De allra mest vårdkrävande är de som be-höver hjälp av annan person för att kunna röra sigutomhus eller inomhus. Det har dock skett ned-dragningar av hemhjälpen för dem som har ett nå-got mindre vårdbehov men fortfarande är i behovav mycket hjälp.

Vad gäller de som endast har behov av hus-hållshjälp finns det å ena sidan en utbredd upp-fattning att de försvunnit från hemtjänsten (t exJohansson, 1997). Å andra sidan vet man att cirkaen tredjedel av de som har hemtjänst endast harhjälp två timmar per vecka (Socialstyrelsen,2000b). Det är ju troligt att flera av dessa harhjälp med hemmets skötsel eller t ex uppköp, ävenom några säkert har hjälp med veckodusch, alltsåpersonlig vård.

En grupp med stort vårdbehov, och som nume-ra i större utsträckning får sin vård i hemmet, ärde som vårdas i livets slutskede. Andelen som av-lider på sjukhus har enligt en studie minskat från53 procent till 41 procent mellan 1990–95(Landstingsförbundet, 1997). Studien var omfat-tande och har vad vi vet inte upprepats.

Att beviljas hemtjänst För att beviljas hemtjänst måste den äldre själv el-ler via ombud ansöka om hjälp (bistånd) hoskommunen. Kommunens biståndshandläggare ärdå skyldig att göra en behovsbedömning som in-nebär att behoven kartläggs och att det prövas ivilken mån behoven kan tillgodoses på annat sätteller om den äldre har rätt till bistånd.

Kommunerna ska enligt socialtjänstlagen följa”behovsprincipen”, dvs behoven ska avgöra vem


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 26

som har rätt till hjälp. Skulle kommunerna enbartfölja behovsprincipen borde den beviljade hjälpenvara störst i de grupper som har ett stort hjälpbe-hov. Detta diskuteras i en studie av E Lagergren(1996). Bland äldre 75–79 år med störst behovs-nivå (behöver hjälp med alla hushållsgöromål)ökade andelen utan hemhjälp från 46 procent1988/89 till hela 70 procent år 1994. I ålders-gruppen 85 år och äldre ökade också andelen per-soner utan hemtjänst, men betydligt mindre, från24 procent till 32 procent, trots att de hade sam-ma hjälpbehov. Detta tolkas av Lagergren som attockså ”åldersprincipen” tillämpas vid biståndsbe-dömningen.

Även andra faktorer kan påverka om den äldrebeviljas hemtjänst eller ej. Avståndet till anhörigaär en sådan faktor. Äldre som har anhöriga sombor i närheten får hemhjälp i mindre utsträckningän äldre med barn på avstånd och barnlösa äldre(Szebehely, 1998).

Ekonomiska skäl kan också påverka behovsbe-dömningen. I några kommuner förekommer detatt den biståndssökande kan få avslag på t ex an-sökan om hjälp med städning med motiveringenatt den sökande själv har ekonomiska möjligheteratt köpa tjänsten. Inkomstgränsen brukar sam-manfalla med socialbidragsnormen.

Bostadsorten kan ha betydelse för om man be-viljas bistånd eller ej. Det finns generösa och min-dre generösa kommuner. Vissa kommuner har för-hållandevis få äldre som beviljats hemtjänst ochäven förhållandevis få platser för särskilt boende(Socialstyrelsen, 2000 b). De försök som hargjorts att hitta förklaringar till de stora skillnader-na mellan olika kommuner visar inte några enty-diga resultat (Sundström, 1999).

S Blomberg m fl (1999) har studerat åtta kom-muner i syfte att dokumentera mekanismernabakom neddragningar av hemtjänst. Det visadesig att handläggarnas prioriteringar styrs mer av”omgivningsfaktorer” än av politiska beslut omrestriktivare biståndsbedömning. Exempel på så-dana omgivningsfaktorer är befolkningens sam-mansättning, ekonomiska förhållanden och kon-sekvenserna av Ädelreformen, psykiatrireformenoch handikappreformen.

Särskilt boendeSärskilt boende är det som förr kallades sjukhem,gruppboende, servicehus m m. De som idag bor isärskilt boende har ett stort vårdbehov. Dennagrupp har blivit sämre jämfört med förr och vård-tyngden har ökat (Thorslund, 2000).

Särskilt boende

År 1999 var antalet permanentboende över 65 år i sär-skilt boende cirka 116 000 personer (Socialstyrelsen,2000b). Under senare år är det framför allt gruppbo-ende för dementa som har byggts ut. Även andra for-mer av särskilt boende domineras av personer med de-mens. Eftersom gravt dementa personer inte klarar sigutan ständig tillsyn är det denna grupp som har svå-rast att klara sig i hemmet med hjälp av hemtjänst ochde beviljas därför de platser som blir lediga på särskiltboende.

Att bo i särskilt boende innebär att man har egetkontrakt och att man beviljas hemtjänst efter sammaprinciper som i ordinärt boende. Förutom hyra betalarman alltså hemtjänsttaxa och andra utgifter såsommat, hygienartiklar, läkarbesök, mediciner m m. Ävenom standarden på dessa boendeformer har ökat kanfortfarande det egna kontraktet gälla en säng i ettfyrbäddsrum, där tre av de boende på rummet är de-menta och en är mentalt klar.


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 27

Varför flyttar äldre till särskilt boende? Ett svarfår vi genom en studie av äldres flyttning till ser-vice och vård i Sundsvall som har genomförts pa-rallellt med vårdtyngdsmätningar vart tredje år se-dan 1980 (Thorslund, 2000). I de första under-sökningarna 1980–1986 angavs otrygghet och en-samhet som skäl för flyttning. I den sista studienuppgav både den som flyttade och tillfrågad hem-tjänstpersonal att hälsoskäl med nedsatt funk-tionsförmåga var den dominerande orsaken tillflyttningen. De som flyttade till så kallade sjuk-hem var oftast i sämre skick och hade större vård-behov än tidigare. De flesta av de nyinflyttade tilldenna boendeform var dubbelinkontinenta ochsängbundna och behövde hjälp med i stort sett all-ting. Flera var också oroliga, deprimerade ochdesorienterade. Bland dem som flyttat till så kalla-de gruppboende var skälet oftast att makan/ma-ken/anhöriga inte orkade med den ständiga tillsy-nen.

Boende eller vårdinrättning?Förhållandena på de särskilda boendena är högstvarierande beroende på typ av boende, vårdtyngdoch bemanning. När det gäller de så kallade sjuk-hemmen har dessa utvecklats mot att mer och merfå karaktär av sjukvårdsinrättningar där de äldrefår medicinsk vård och omvårdnad en period i slu-tet av livet. Sjukhemsplatserna har minskat i antalefter Ädelreformen och det har skett en utvecklingmot mindre enheter (Socialstyrelsen, 1998b).Standarden på boendet har förbättrats även omman knappast kan säga att sjukhemmen omvand-lats till bostäder.

På många sjukhem finns det även korttidsplat-

ser, växelvårdsplatser och platser för rehabilite-ring. Dessa platser som är tillfälliga (och inte bo-enden) var i en studie en fjärdedel av alla platsersom fanns på sjukhemmen (Socialstyrelsen,1997b).

De boende på sjukhemmen har idag både störremedicinskt och omvårdnadsmässigt behov än in-nan Ädelreformen genomfördes. Trots detta vartillgången på sjuksköterskor och läkare enligt enstudie av Socialstyrelsen mindre än före Ädelre-formen (ibid). Under senare tid har dock antaletsjuksköterskor som anställts i kommunerna ökat.

I en studie som genomförts på initiativ av Soci-alstyrelsen (1998b) konstateras att förbrukningenav lugnande och sömngivande läkemedel har ökatpå sjukhemmen efter Ädelreformen. Många äldrefår medicin mot oro och sömnsvårigheter utan attha en dokumenterad diagnos. Vad innebär det förde gamla att konsumtionen av lugnande medelökat? Ger det bättre eller sämre livskvalitet? På-verkar den ökade medicinförbrukningen arbet-smiljön för personalen positivt eller negativt? Vil-ken uppfattning har de anhöriga? Här finnsmånga forskningsfrågor kvar att söka svar på. Enannan kontroversiell fråga när det gäller de så kal-lade sjukhemmen är om det verkligen är fråga omboende eller om de snarare bör kallas vårdinrätt-ningar?

Idag beräknas det finnas cirka 110 000 demens-sjuka i Sverige (SOU 2000:3). Vid en tidigare na-tionell kartläggning inom ramen för utvärdering-en av Ädelreformen bodde 60 000–70 000 de-menssjuka i särskilt boende (t ex så kallade sjuk-hem och gruppboende) och 30 000–40 000 boddehemma med hjälp av anhöriga och hemtjänst (So-cialstyrelsen, 1995). Av dementa äldre i särskilt


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 28

boende fanns omkring 14 000 på speciella boen-deenheter för dementa, de flesta av dem i grupp-boenden. Boendestandarden är oftast högre för dedementa som bor i demensboende än på sjukhem.

Hemsjukvård i ordinärt boendeDet saknas rikstäckande statistik över hemsjuk-vården; i Socialstyrelsens statistik från 1999 ingårendast de kommuner där kommunen är huvud-man för hemsjukvården. Dessutom är hemsjuk-vården rent generellt ett mindre utforskat områdeän exempelvis den ”traditionella” hemtjänsten.Det finns få studier som t ex behandlar persona-lens upplevelser av den nya arbetssituationen närfler och fler svårt sjuka behandlas i hemmet. Dockfinns en pilotstudie som beskriver personalensupplevelser och erfarenheter av att ge kvalificeradsjukvård i hemmet: ”Nöjda och trötta – Persona-lens och de anhörigas upplevelser av hemsjuk-vård” (Socialstyrelsen, 1999c). Ett annat exempelpå gjorda studier är G Fahlströms avhandling1999: ”Ytterst i organisationen” där hon blandannat jämför arbetsmiljön inom den tidigare hem-sjukvården och de tidigare så kallade sjukhem-men. Hon fann att arbetet inom hemsjukvård an-sågs vara mindre belastande (undersökningengenomfördes 1990).

Det finns dock annan statistisk information atttillgå för att få en bild av hur vården av äldre ihemmet har förändrats. Vi vet att distriktssköter-skornas vård av äldre har ökat markant, speciellt iåldersgrupperna 75–84 år. År 1988 hade distrikts-sköterskan kontakt med 3,6 procent av männenoch 5,1 procent av kvinnorna inom denna ålders-

grupp. År 1997 hade siffrorna ökat till 24,4 pro-cent av kvinnorna och 18,9 procent av männeninom åldersgruppen (Socialstyrelsen, 1998a).Trots den stora ökningen av vård från distrikts-sköterskan är det ändå hemtjänstpersonalen somtillgodoser det mesta av de äldres vård- och om-sorgsbehov.

De studier som finns om hemsjukvården har be-rört forskningsfält som t ex näringsproblem ihemsjukvården, läkemedelsanvändning bland äld-re och hur vården och omsorgen fungerar på obekväm arbetstid (Socialstyrelsen, 1998a). Förden som vill veta mer har A Andersson och L-ÅLevin (1998) sammanställt en litteraturgenom-gång: ”Sjukvård i hemmet”.

Kommunal vård föredrasForskningen visar att en stor majoritet av de äld-re – i en del studier cirka 90 procent – hellre villha vård och omsorg från staten/kommunen än avanhöriga, frivilliga organisationer eller privata al-ternativ (Andersson, 1993; Svallfors, 1994; An-dersson & Johansson, 1996).

En intressant iakttagelse är att ju mer engageradman är i anhörigvård, i desto större utsträckningstöder man en utbyggnad av den offentliga om-sorgen (Andersson & Johansson, 1996). Fler kvin-nor än män är positiva till kommunal hjälp ochnegativa till anhörighjälp.

Bilden kan dock komma att se annorlunda ut iframtiden eftersom en attitydundersökning somäven omfattade medelålders och yngre visar att deyngre är mer positiva än äldre till hjälp från priva-ta alternativ (Hammarström, 1998).


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 29

Hjälp från anhörig/närstående I sin avhandling ”Caring for the next of kin. Oninformal care of elderly in Sweden” (1991) stude-rade L Johansson den informella omsorgen i Sve-rige. Han visade att den informella omsorgen förhemmaboende äldre var två till tre gånger störreän den offentliga omsorgen beräknat i antalet ar-betstimmar. Idag bedrivs även mer och mer sjuk-vård i hemmet och detta bygger till stor del på deanhöriga3 som resurs (Socialstyrelsen, 1999c).Merparten av det informella omsorgsarbetet ut-förs av kvinnor.

Det finns en påtaglig risk att en krympande of-fentlig äldreomsorg innebär att det läggs ett oön-skat ökat ansvar på de anhöriga. Detta diskuterasbland andra av Socialstyrelsen i ”Äldreuppdraget– slutrapport”. Där föreslås att de anhörigas ställ-ning ska stärkas genom att det i kommunens bi-ståndsutredning införs en skyldighet att utredaden närståendes behov av stöd (Socialstyrelsen,2000a).

Mötet personal – anhöriga Anhöriga är ofta mer kritiska till hemtjänsten änvad de äldre själva är (Socialstyrelsen, 1998a).Detta kan ha många orsaker. De anhöriga harkanske lättare att vara kritiska eftersom de självainte är beroende av hemtjänst samtidigt som devill sina äldre väl. För vårdbiträdet kan det varaen svår balansgång att relatera både till den äldresom är nöjd med sin hemhjälp och till anhörigasom är kritiska mot samma hjälp. I många fall ba-lanserar hemtjänstpersonalen detta på ett bra sätt.

G Gustafsson visar i sin avhandling ”En om-

sorgstriad” (1999) att gamla som har hjälp av bå-de anhöriga och hemtjänst har en bättre relationtill hemtjänstpersonalen än äldre som endast harhjälp från hemtjänsten. A Bergh (1993) har stude-rat mötet mellan anhöriga, omsorgstagare ochpersonal på ett hemtjänstdistrikt och ett sjukhem.Studien tar sin utgångspunkt i maktförhållanden.En huvudfråga har därför varit vem som har maktöver situationen. Bergh drar slutsatsen att ju merstyrd omsorgen/vården är av rutiner och reglerdesto mindre makt har de äldre och anhöriga översituationen.

Svårigheter i mötet mellan personal, de äldreoch anhöriga diskuteras i en studie av T Rinnanoch U Sylwan (1994). Dessa svårigheter delas in itre kategorier: 1) De frånvarande anhöriga somlämnar ett tomrum efter sig som personalen fårfylla. 2) De ständigt närvarande anhöriga som re-agerar starkt när deras egen person åsidosätts avvårdbiträde och omsorgstagare. 3) De tillfälligtnärvarande anhöriga som försöker kontrollerapersonalens arbete. Beroende på vilken roll denärstående väljer eller pressas att anta krävs detolika kompetens av personalen inom äldreomsor-gen för att de ska klara av att arbeta tillsammansmed de närstående runt de äldre i deras hem elleri särskilt boende. Det behövs också insikt ochkompetens för att förstå att de närstående kan an-ta olika förhållningssätt och att baspersonalenmåste klara av att möta dem alla.

Anhörigvård i framtidenI den allmänna debatten har det ibland framförtsen förhoppning om att kommunerna skulle kunnalösa en del av sina ekonomiska problem för äldre-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 30

omsorgen genom att lita till anhöriga (detta dis-kuteras kritiskt av t ex Tornstam, 1992). I utred-ningen ”God vård på lika villkor? – Om statensstyrning av hälso- och sjukvården” förutses att deanhöriga kommer att få en allt viktigare roll efter-som sjukvårdens vårdtider minskar och allt mervård sker i hemsjukvårdens regi, och dessutomhar biståndsbedömningarna hårdnat (SOU 1999:66).

Men anhörigvården idag består framför allt avsammanboende kvinnor som hjälper sina män/sambos. Det blir därför intressant att försöka för-utsäga om antalet ensamboende kommer att ökaeller att minska. Här finns två motstridiga förhål-landen att ta hänsyn till. Dels förväntas antaletfrånskilda, separerade eller aldrig sammanboendeatt öka, dels kan antalet änkor minska eftersommedellivslängden för män förväntas öka (Social-styrelsen, 1997a). Troligtvis kommer dessa ten-denser att balansera varandra och antalet ensam-boende äldre bli tämligen oförändrat (Lagergren,1999).

Framtidens äldreFramtidens äldre kommer att vara betydligt flerän de äldre är idag. Samtidigt förväntas i stort settalla övriga åldersgrupper minska.

Mellan år 2010 och 2040 beräknas antalet per-soner i höga åldrar öka kraftigt. År 1997 utgjordepersoner som var 80 år och äldre 4,8 procent avbefolkningen och gruppen antas öka med två pro-cent årligen. Det innebär att det fram till år 2020har skett en ökning med drygt 100 000 personerav denna åldersgrupp (Socialdepartementet 1999).Den stora gruppen fyrtiotalister påverkar fördel-

ningen av antalet äldre i framtiden. När fyrtiota-listerna pensioneras kommer det att ske en storökning av åldersgruppen 65–79 år och på 2020-talet kommer den stora ökningen att ha flyttat sigtill åldersgruppen 80 år och äldre (Batljan & La-gergren, 2000).

Framtidens äldre kommer att som grupp be-traktad vara mindre homogen än dagens äldre,bland annat vad gäller yrkesbakgrund, ekonomisksituation och etnicitet. Andelen äldre med tjänste-mannabakgrund kommer att öka. Fler pensionä-rer än idag kommer att ha höga pensioner, mensamtidigt kommer förmodligen andelen pensionä-rer som inte har full folkpension att öka; de eko-nomiska skillnaderna mellan olika pensionärs-grupper förväntas alltså bli större. Betydligt flerbland de äldre kommer att ha invandrarbakgrundän bland dagens pensionärer.

Behov av äldreomsorgFramtidens efterfrågan av äldreomsorg kommerförutom hälsotillståndet hos de äldre att påverkasav utbudet, lokala traditioner, kommunernas in-formation och taxor, av landstingets vårdutbudoch bedömning av medicinskt färdigbehandlade,tillgången på privat service och av förhållandena ibostadsmiljön och den yttre miljön. De äldres so-ciala nätverk och hur många som är ensamboendekommer också att påverka behovet av vård ochomsorg, liksom de närståendes vilja och förmågaatt ge hjälp.

Efterfrågan av äldreomsorg påverkas även avviljan att ansöka om hjälp och upplevelsen av attbehöva hjälp. Kommer hemtjänst och äldreboen-de att vara populärt eller kännas förnedrande att


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 31

utnyttja? Detta är en faktor som styr och påverkarefterfrågan (Sundström, 1999). Ökar personalenskompetens och kvaliteten inom hemtjänst och sär-skilt boende ökar troligtvis även efterfrågan.

Mer eftervård och rehabilitering förväntas iframtiden ske i hemmet, exempelvis rehabiliteringav personer med slaganfall, höftfraktur och av vis-sa cancerpatienter (Svenska Kommunförbundet,1999a). Dessutom kommer troligtvis mer av vår-den i livets slutskede att ske i hemmet eller i sär-skilt boende än tidigare. Allt detta ställer högrekrav på vård och omsorg från kommunen men detkrävs också att det vid behov kan ges specialiseradvård i hemmen i landstingets regi.

Grupper med speciella behov För att belysa frågan om hur man kan utvecklaoch tillvarata kompetens och kvalitet inom äldre-omsorgen ska vi presentera fem grupper som kankomma att ha speciella behov avseende språkligoch kulturell kompetens och/eller social och sjuk-vårdande kompetens: äldre med invandrarbak-grund, äldre med psykiska besvär, äldre med de-mens, äldre med missbruksproblem och de somfår vård i livets slutskede.

Äldre med invandrarbakgrund

Antalet äldre födda utomlands var vid årsskiftet 1998/99 drygt 130 000 personer och utgjorde 8,6 procent avSveriges befolkning över 65 år. Tillsammans represen-terar de utomlands födda 146 olika födelseländer (So-cialstyrelsen, 1999b s 7). Andelen pensionärer med in-vandrarbakgrund beräknas öka med över 60 procenttill år 2010 (Svenska Kommunförbundet, 1999a). Detfinns också personer som är födda i Sverige men ändåräknar sig som tillhöriga en etnisk minoritet.

De äldre som är födda utomlands är idag geogra-fiskt ojämnt fördelade i kommunerna. Det finnskommuner som inte har någon vårdtagare som ärfödd utomlands, medan andra kommuner har ettstort antal vårdtagare från olika länder ochvärldsdelar.

Många av de äldre invandrarna har en sämreekonomisk situation än pensionärer födda i Sveri-ge eftersom de kan sakna full folkpension. Detgäller framför allt de som kommit till Sverige fr o m1980-talet. Vad gäller hälsan upplever mångaäldre invandrare att de har sämre hälsa både psy-kiskt och fysiskt jämfört med hur infödda sven-skar upplever sin hälsa (Waeren & Steen, 1995).En del av invandrarna har kommit till Sverige påäldre dagar och har svårigheter att tala svenska.För andra kan åldrande och sjukdomar, t ex slag-anfall, ha resulterat i att det svenska språket för-svunnit. Här kan då finnas önskemål att få mötapersonal som talar deras språk eller att vid vissatillfällen få tillgång till tolk. Det kan även finnasbehov av mångkulturell kompetens hos persona-len avseende mer än språket, t ex när det gällermat och andra kulturella företeelser. Exempel påforskare som tar upp detta är W Songur (1996)som studerat pensionerade invandrare från Mel-lanöstern (i en jämförelse mellan Sverige, Englandoch Tyskland) och K Heikkilä (1994) som stude-rat äldre invandrare från Finland. Ett mer övergri-pande perspektiv ges av D Gaunt (1996).

Ett sätt att möta dessa invandrares behov är attbygga upp hemtjänstgrupper och boenden somhar speciell etnisk kompetens. Enligt en äldre stu-die av L Sachs (1980) har företrädare för olika et-niska föreningar olika syn på detta. Företrädareför en finländsk förening önskade sig speciellt äld-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 32

reboende för sina medlemmar medan företrädareför jugoslaviska och turkiska föreningar troddeatt deras äldre medlemmar i första hand skulle tasom hand inom den egna familjen. Denna studiepublicerades alltså 1980 och situationen kan varaannorlunda idag.

Speciella vård- och boendeformer för etniskagrupper har funnits sedan tidigare i Sverige förestländare, judar, iranier och finländare (Ponzio,1996). I många mindre kommuner är emellertidde etniska grupperna för små för att särlösningarska vara möjliga. Det är inte heller alltid som ensärlösning har tillfredsställt den tänkta gruppensbehov och önskemål. Detta gäller t ex Älvsjöhem-met för finländare där det ofta funnits tommaplatser. Orsakerna till det kan vara många, men enbidragande faktor är troligtvis att verksamhetenplanerades över huvudet på de finska pensionärer-na (Linde, 1996).

I en studie av S Ponzio ställs frågan om jämlik-het och rättvisa betyder att äldre invandrare skabehandlas på samma villkor som äldre svenskar,eller om man ska inrätta särskilda boendeformerför dem. Representanter för riksförbunden för as-syrier, syrianer och italienare intervjuades. Ponziokom fram till att det inte finns några enkla svaroch kommenterar: ”Om jämlikhet är att behand-las som olik eller lika kommer väl aldrig att kunnabesvaras med ett enkelt ja eller nej” (Ponzio, 1996s 84).

Äldre med psykiska besvär En stor andel av de äldre har psykiska besvär. Avlandets 1,5 miljoner ålderspensionärer uppskattas150 000 lida av depression, 100 000 har ångest-tillstånd och 100 000 lever med psykotiskt till-

stånd (Socialstyrelsen, 1997b). Beräkningen utgårfrån svenska studier enligt psykiatriska klassifika-tionssystem. I verkligheten är det troligen betyd-ligt fler som har behov av stöd och hjälp på grundav psykisk ohälsa eftersom många inte uppfyllerde stränga diagnoskriterierna.

Förutom de äldre som fått psykiska besvär påäldre dagar finns det nu inom kommunens äldre-omsorg många som skrivits ut från psykiatrin ef-ter att psykiatrireformen genomfördes 1995. Re-formen innebär att kommunen har ansvar förhemsjukvård, boendestöd och social rehabiliteringav personer med psykiska funktionshinder. I enundersökning som gällde äldreomsorgspersonal(olika personalkategorier) i sex kommuner fram-kommer att många av personalen anser att de intehar tillräckliga kunskaper om psykiska besvär hosäldre (Socialstyrelsen, 1998a). Vårdbiträdena kankänna sig förvirrade och utslitna inför de nya kravoch situationer de hamnar i när de ska hjälpa per-soner med psykiska besvär (Rinnan & Sylwan,1994).

Det finns inget som talar för att äldre med psy-kiska besvär ska bli färre i framtiden. Vad kan blibättre i bemötandet av äldre med psykiska be-svär? I forskningen kan vi få svar på detta utifrånrapporter och goda exempel och kvalitetsinriktadarbetsmiljöforskning. I en rapport från Socialsty-relsen (1997) föreslår rapportens författare Y For-sell och L Gustafsson att det ska ges utbildningoch kunskap om psykiska störningar till den per-sonal som arbetar nära psykiskt sjuka äldre (alltsåden ordinarie hemtjänsten och hemsjukvården)och att det ska finnas tillgång till specialistteamvid behov. Det kan t ex ordnas genom samarbets-avtal mellan kommun och landsting. Det handlar


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 33

alltså både om formell utbildning – t ex saknarsjuksköterskor oftast fördjupad utbildning i psy-kiatri – och informell utbildning, t ex genom kun-skapsförmedling mellan äldreomsorgen och psyki-atrin, samt inte minst handledning till dem somarbetar närmast de äldre med psykiatriska besvär.Arbetsledarens roll är speciellt viktig eftersom detär till denna vårdbiträdet vänder sig när hon/haninte klarar av situationen. Det måste finnas en be-redskap hos arbetsledaren att ställas inför fråganhur man handlar i akuta situationer och kunskapom vem arbetsledaren i sin tur ska vända sig tillnär hennes/hans egen kompetens är otillräcklig(Rinnan & Sylwan, 1994).

På flera håll i landet har man valt en annan vägoch inom äldreomsorgen byggt upp specialteamför att kunna ge ett speciellt stöd till omsorgsmot-tagare med psykiska besvär. Det finns flera exem-pel på psykiatriska specialteam, t ex det äldrepsy-kiatriska hemvårdsteamet på Östermalm ochLidingö i Stockholm. Initiativet kommer ifrån Stif-telsen Äldrecentrum i Stockholm som samarbetarmed landstinget och kommunen. I teamet ingårtvå sjuksköterskor och tre mentalskötare och dehar också tillgång till konsultläkare. Teamet arbe-tar med psykologiska stödkontakter. En del av deäldre behöver bara få en enda kontakt med teametoch för andra handlar det om regelbundna kon-takter i flera år. Kontakt med teamet går via läka-re, hemtjänst, anhöriga och det händer även attden äldre själv kontaktar teamet (Larsson, 1998).

T Rinnan (1994) har i en studie fokuserat påpersonalens arbetssituation, dvs hur personalen iolika typer av stödverksamheter för psykiskt sjuka(i kollektivt boende, gruppboende och ordinärtboende) ska kunna ges bättre arbetsvillkor. Ett

sätt är att personalen får hjälp med att formulerarealistiska mål och med att kontinuerligt utvärde-ra verksamheten. Goda resultat i stödverksamhe-terna bygger på en god relation mellan hjälpareoch omsorgstagare. Sex omsorgstagare per an-ställd är en övre gräns. Två anställda bör alltid de-la ansvaret för en omsorgstagare. När det gälleräldre med psykiska problem i särskilt boende fö-respråkar forskarna en indelning där de boendehar likartade problem. För att verksamheten skakunna utveckla god kvalitet bör personalen få re-gelbunden handledning och tillgång till personal-utvecklande insatser. De anställda måste dessutomkänna stöd ovanifrån i organisationen.

W Astvik och G Aronsson (2000) har dels stu-derat det kommunala omsorgsarbetets innehåll ihemtjänst- och boendestödsverksamheter för äldremed psykiska besvär, dels jämfört olika organisa-toriska modeller utifrån arbetsvillkor och omsorgs-kvalitet. Studien visar att den modell som bäst ba-lanserade god omsorgskvalitet och bra arbetsvill-kor är den modell som har klientspecialisering medgeneralistkompetens i arbetsuppgifterna, dvs dären personalgrupp arbetar med en speciell grupp avhjälptagare som man ger all slags hjälp till.

Äldre med demens Idag beräknas det finnas cirka 110 000 demens-sjuka i vårt land (SOU 2000:3). Räknar vi ävenmed alla som har en kognitiv störning, t ex min-nesstörningar, blir det betydligt fler. Fem procentav äldre över 65 år lider av kognitiv störning i såallvarlig grad att tillståndet kan betecknas som de-menssjukdom. Bland 80-åringar och äldre stigersiffran till 20 procent. Eftersom demenssjukdomarär starkt åldersrelaterade och antalet mycket gam-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 34

la människor ökar förväntas också förekomstenav demenssjukdom att öka (Wimo m fl, 1994).

Demenssjuka är ingen enhetlig grupp. Beroendepå vilken typ av sjukdom de har och var i sjuk-domsförloppet de befinner sig och givetvis ävenberoende på deras individuella behov behöver deolika slag av vård och boende.

Vad kan göras för att dementa och deras anhö-riga ska få en bättre situation? Vilken kompetensbehövs? För att belysa utvecklingen inom områdethar Socialstyrelsen initierat en kunskapssamman-ställning (Socialstyrelsen, 2000a). Tiden får utvisahur effektiva dessa i många fall nyare behandling-ar som beskrivs där kommer att vara.

Tillgång till dagsjukvård för den demente kanförskjuta flyttning till särskilt boende med flera år(Johansson & Gustafsson, 1996). En studie somvisar liknande resultat gjordes som ett samarbets-projekt mellan Kungsholmen-Essingens socialdis-trikt och S:t Görans geriatriska klinik i Stock-holm. Syftet var att ge stöd, kunskap och infor-mation till vårdbiträden som arbetade hemma hosdemenssjuka genom att vårdbiträdena växelvisockså fick arbeta på en dagvårdsavdelning för de-menta på S:t Görans sjukhus (Hölne, 1997).Vårdbiträdena hade bland annat till uppgift attmotivera hemmaboende dementa att komma tillsjukhusets dagvårdsavdelning.

Sedan många år har det sagts att gruppboendeför dementa ger dem ökad livskvalitet. Åsiktenbygger på allmänna ideal om normalisering, akti-vering, gemenskap och att de dementa mår bättreav att bo i en hemlik miljö, vilket antas leda tillbättre hälsa. U Melin Emilsson (1998) visar docki sin avhandling ”Vardag i olika världar” hur krä-vande det kan vara för personalen att möta de de-

mentas stora vårdbehov och förändrade person-ligheter. Många av de anställda orkar inte aktive-ra, stimulera och umgås med de boende. Detta ärju en paradox eftersom ett av syftena med grupp-boendena är att aktivera och bygga upp gemen-skap för de dementa. För att personalen ska orkamed sina arbetsuppgifter förespråkar MelinEmilsson att man får handledning och stöd av ar-betsledningen (vilket de inte hade).

M Öhlander (1996) beskriver i sin avhandling”Skör verklighet” personalens och organisatio-nens målsättning att försöka skapa normalitet igruppboendet genom att skapa en hemlik miljö.När de gamla inte kunde upprätthålla en normali-tet, eller med andra ord inte kunde skapa en re-konstruktion av en tidigare verklighet, försöktepersonalen göra det. Men denna rekonstruktionkunde ju aldrig bli verklig, i betydelsen likvärdigmed de äldres tidigare liv. De boende anar att såär fallet och därför är den rekonstruerade verklig-heten ytterst skör. Öhlander är i första hand intekritisk mot boendeformen utan snarare mot nor-malisering som ideal, vilket kanske är ouppnåeligtför denna grupp av äldre.

Nya forskningsresultat visar att personer somlever isolerat löper större risk att drabbas av de-mens än personer som lever ett mer socialt aktivtliv (Socialstyrelsen, 2000a). Mot den bakgrundenhar Socialstyrelsen ställt frågan om nedskärningenav hemtjänst av servicekaraktär kan få till följd attfler av den äldre befolkningen insjuknar i demens?

Äldre med missbruksproblem Kommunen har ett ansvar för vård och behand-ling av personer med missbruksproblem oavsettålder. De kommunala behandlingsinsatserna är of-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 35

tast av öppenvårdskaraktär. Flera av dagens äldremissbrukare är blandmissbrukare (oftast alkohol-missbruk i kombination med tablettmissbruk) ochhar dessutom psykiska besvär.

I flera kommuner finns det ingen verksamhetsom riktar sig till äldre med missbruksproblemoch om den äldre också har ett vårdbehov och fårhemtjänst kan hemtjänstpersonalen vara de endapersoner som han eller hon kan få stöd av. Dennagrupp av äldre, som kanske levt ett missbrukarlivstörre delen av livet, kan helt sakna anhöriga ochsocialt nätverk. Hur ska hemtjänstpersonalenstödjas i sitt möte med dessa ofta känslomässigtlabila personer och den misär som kan finnas i de-ras hem? Det kan ske på olika sätt. Ett sätt är attplacera en skötare i hemtjänstgruppen med erfa-renhet från missbruksvård som kan dela med sigav sin erfarenhet till övrig personal. Ett annat sättär att erbjuda stöd och handledning av någon per-son utifrån som har kunskap om missbrukspro-blematik. På vissa håll i landet har det byggts uppspecialteam inom äldreomsorgen som ger boen-destöd till missbrukare. Detta är ett fält för fort-satt forskning. Vilken modell är bäst för den en-skilde missbrukaren, för personalen och förorganisationen? Ser den optimala lösningen ut påsamma sätt i t ex en landsbygdskommun och istorstaden?

Vård i livets slutskede Vård i hemmet i livets slutskede har ökat och ök-ningen förväntas fortsätta (Landstingsförbundet,1997)4. Det finns dock stora regionala skillnader.Enligt en studie av Landstingsförbundet tillsam-mans med Statistiska centralbyrån var 85 procentav de tillfrågade (1 200 personer mellan 25 och 74

år) positiva till att de själva och deras anhörigaskulle vårdas hemma vid svår och obotlig sjuk-dom (SOU 2000:6). Detta förutsätter dock att deäldre och deras närstående vågar och orkar medvård i hemmet och att det finns möjlighet att vidbehov få kvalificerad hjälp. Om den svårt sjukehellre vill dö på sjukhus bör hon/han få den möj-ligheten.

För att kunna bemöta svårt sjuka och deras an-höriga på ett bra sätt är det viktigt att personaleninom den kommunala äldreomsorgen får kunskapoch kompetens om vilka behov som uppstår i ensådan situation. Det handlar både om mer akutaförlopp vid t ex aggressiv cancer, men även om detlångsamma döendet som mer liknar ett utslock-nande (SOU 2000:6).

På en del orter har hemtjänsten och hemsjuk-vården tillgång till palliativ konsult. (Palliativ vårdär en sammanfattande benämning på den vård i li-vets slutskede som ska ges när bot inte längre ärmöjlig.) På andra orter har man inrättat särskildateam för sjukvård i hemmet som kan vara sjuk-hus- eller primärvårdsanknutna. KVH (Kvalifice-rad Vård i Hemmet) som finns i Hässleholm ochKristianstad är ett väl fungerande exempel påsjukvård i hemmet där man kan erbjuda svårt sju-ka och döende det mesta av det de skulle ha till-gång till på ett sjukhus förutom operation ochröntgen. Teamet är bemannat med läkare, sjuk-sköterskor, undersköterskor, sjukgymnast, arbets-terapeut, kurator, dietist och sekreterare. Därtillär ett par präster knutna till teamet5.

Tillgång till sådana stödjande resurser är ovan-ligt och än mer ovanligt när det gäller äldre somär underkastade ett långt utdraget döende. Detgäller inte minst de allra äldsta på de särskilda bo-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 36

endena. I en undersökning av vården i livets slut-skede inom den samlade äldrevården har manfunnit brister i resurser, kompetens (t ex när detgäller smärtlindring) och organisation (Socialsty-relsen, 1998c). Hur de äldre döende får omsorg avpersonal inom äldreomsorgen och sjukvården harstuderats av E Forsell (1999).

Att arbeta med döende personer och deras när-stående kräver en personlig mognad hos persona-len. Hur når man fram till den? Ett sätt kan varaatt personalen får handledning och att det skapasforum där personalen kan diskutera erfarenheterfrån arbetet med äldre i livets slutskede. Idag sak-nar personalen oftast handledning (Socialstyrel-sen, 1998d). Om personalen känner sig trygg ochtycker att de har tillräcklig kompetens och vet attman alltid kan få hjälp, eller åtminstone telefon-rådgivning, av andra personalgrupper när det be-hövs kan arbetet med döende äldre upplevas sommeningsfullt (SOU 2000:6). Det kan då uppfattassom berikande för den egna personligheten att fåha varit med och ge den döende personen en godvård och ett värdigt slut och samtidigt ge stöd ochhjälp till anhöriga.

Sammanfattningsvis har de äldre sedan mångaår blivit friskare men denna utveckling kan möjli-gen ha stannat upp. Som grupp betraktad blir deäldre allt mindre homogena med avseende på etni-citet, socialgruppstillhörighet, ekonomi och hälsa.Antalet vårdplatser inom sjukvården har minskatoch fler gamla skrivs ut till hemmet med kvarstå-ende vårdbehov. Den offentliga kommunala hjäl-pen till de äldre har minskat högst avsevärt ochdet är framför allt de allra äldsta och mest vård-krävande som beviljas kommunal äldreomsorg.De särskilda boendena, framför allt de så kalladesjukhemmen, har mer och mer fått sjukvårdska-raktär. Fler äldre har blivit beroende av hjälp frånnärstående trots att de flesta äldre vill ha offentlighjälp. Bland framtidens äldre finns det någragrupper som kommer att vara i behov av speciellkompetens från äldreomsorgens personal, t exäldre med invandrarbakgrund, äldre med psykis-ka besvär och med demens, äldre som har miss-brukarproblem och de som vårdas i livets slutske-de.


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 37

DEN KOMMUNALA äldreomsorgen styrs aven lång rad lagar, förordningar och avtal:arbetsmiljölagen, hälso- och sjukvårds-

lagen (HSL), socialtjänstlagen (SoL), lagen omsärskild service och stöd vid funktionshinder (LSS)m fl. De tre förstnämnda är ramlagar, vilket inne-bär att de anger mål och övergripande riktlinjer istället för detaljreglering. Det ger ett utrymme förflexibilitet i den enskilda kommunen och ger ävenvårdbiträdet möjlighet att anpassa vården ochomsorgen till den enskilde vårdtagaren. Samtidigtger detta ett utrymme för godtycke och den an-ställda eller en yrkesgrupp kan skapa sina egnaregler (se t ex Johansson, 1995).

Ute i den kommunala verkligheten är det betyd-ligt mer än lagarna och personalen som påverkarinnehållet i äldreomsorgen. Stor betydelse har or-ganiseringen av arbetet, socialpolitiska förhållan-den och satsningar och andra förändringar inomden kommunala verksamheten, t ex marknadstän-kande och införandet av åtskilda utförare- och be-ställarorganisationer samt kommunala beslut, di-rektiv och policydiskussioner.

Äldreomsorgens olika nivåerVanligen ser äldreomsorgens organisation ut påföljande sätt: På nivå ett finns omsorgstagarna

38

4. Ramar och betingelser

Figur 1. Hemtjänstens formellaorganisation. Ur M Nordström(2000) ”Hemtjänsten. Organiser-ing, myndighetsutövning, mötenoch arbete”. Lund: Studentlitte-ratur, s 35.

201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 38

(dvs de äldre som har vård eller omsorg). Därefterkommer utövarnivån där vi finner vårdbiträdenoch undersköterskor. Nästa nivå är myndighetsut-övningen och den kommunala sjukvården, dvshemtjänstassistenter och sjuksköterskor. Nästasteg uppåt är ledningsnivån, vilket i det här falletinnebär socialchefer och avdelningschefer. Högstupp finner vi socialnämndens politiker (Nord-ström, 2000). I denna organisationsmodell är dethemtjänstassistenterna (eller biståndshandläggar-na) som beviljar bistånd enligt SoL och kommu-nens sjuksköterskor som har ansvar för den medi-cinska vården enligt HSL. Sjuksköterskorna kandelegera medicinska arbetsuppgifter till övrig per-sonal. Varje kommun är skyldig att ha en medi-cinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) som har detövergripande medicinska ansvaret i äldreomsor-gen. Läkare tillkallas oftast enbart vid behov, menhar samtidigt ett medicinskt ledningsansvar efter-som det är omsorgstagarens patientansvarige lä-kare som ger ordinationer om behandling för densjukvårdsinriktade vården.

Denna organisationsmodell överensstämmer in-te med hur det ser ut i alla kommuner. I mer änhälften av kommunerna har man genom avtal ta-git över hemsjukvården från landstinget, i andrakommuner är det landstinget som själv driverhemsjukvården. Det är landstinget som avgör omman vill överlämna ansvaret för hemsjukvårdeneller om man vill fortsätta driva den i egen regi så-som före Ädelreformen. I övrigt är det möjligt förvarje kommun att organisera hemtjänst och hem-sjukvård (förutsatt att landstinget överlämnat an-svaret till kommunen) efter egna behov och förut-sättningar. Det finns också en mängd olika orga-nisatoriska varianter (se t ex Aronsson m fl, 1995;

Berg, 1994; Evertsson & Johansson, 1995).En stor skillnad gentemot de flesta lönearbeten

är att omsorgsarbetet utförs i omsorgstagarenshemmiljö och till karaktären liknar det obetaldahushållsarbetet. Eller åtminstone liknade – hem-tjänstpersonalen utför fortfarande hushållsarbetemen eftersom kommunerna tagit över mycket aväldrevården från landstinget ingår numera sjuk-vård som en del av omsorgsarbetet. Den kommu-nala hemtjänsten har hamnat i skärningspunktenmellan husligt arbete, socialt arbete och sjuk-vårdsarbete. Det innebär att den vardagliga hjäl-pen ges utifrån olika lagstiftning och att arbetetkan utföras inom olika organisationer som inomsig rymmer skilda traditioner och strävanden frånyrkesgrupper med olika utbildning och professio-nalitetssträvanden som förutsätts samarbeta.

Arbetets organiseringHur ska arbetet organiseras inom äldreomsorgen?Vad är bra för personalen och vad är bra för deäldre? Ska arbetet organiseras uppifrån och nedmed hård styrning och arbetsdelning eller nerifråndär vårdbiträdena själva kan organisera sin ar-betstid? För att försöka förstå hur olika organisa-tionsformer växt fram inleder vi med en kort his-torisk tillbakablick.

När hemtjänsten byggdes upp, och på vissa hållfram till 1980-talet, var den organiserad enligtden traditionella hemhjälpsmodellen, genom atten handläggare beviljade pensionären ett antaltimmar per vecka i hemhjälp. Hjälpen utfördes avsamma hemsamarit vid samma tidpunkt vecka ef-ter vecka. Vilka sysslor som utfördes vid hjälptill-fället var framför allt en ensak mellan hemsamari-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 39

ten och den äldre. I praktiken blev pensionären arbetsledare åt hemsamariten. Arbetet var alltsåsjälvständigt där arbetsledningens huvuduppgiftvar att försöka få personkemin mellan hemsama-riten och den äldre att passa ihop. Det saknadesutbildning för hemsamariter och det ansågs inteheller behövas. Den arbetskraft som efterfrågadesvar husmödrar med ett socialt engagemang. Deanställdes för de timmar pensionären behövde ochmöjligen även för gångtid till nästa vårdtagare.Det fanns ingen betald tid för möten med cheferoch arbetskamrater eller för utbildning (Szebehely,1995; Berg, 1994).

Hemtjänsten kännetecknades av ett obyråkra-tiskt arbetssätt. Ju mer ett arbete utmärks av attvara relationsinriktat, situationsanpassat och indi-vidberoende desto bättre passar ett obyråkratisktarbetssätt (Wallenberg, 1997). Men medan hem-tjänsten åtminstone ute i den praktiska verksam-heten var obyråkratisk hade stora delar av denkommunala verksamheten, efter kommunsam-manslagningarna, genomgått en byråkratiserings-process.

Vid studier av hemtjänstens historiska policydo-kument finner M Szebehely (1995) i sin avhand-ling ”Vardagens organisering” att det historisktsett har funnits tre olika sätt att organisera hem-tjänsten. Det första är den ovan beskrivna tradi-tionella hemhjälpsmodellen. Under 1970-taletväxte det sedan fram en (tayloristisk) löpande-bandsliknande modell. Anledningen till att den ti-digare organisationen ifrågasattes var bland annaten oro hos kommuner och Svenska Kommunför-bundet inför hemtjänstens mycket snabba tillväxt-takt och en tilltagande brist på arbetskraft. För attåtgärda detta föreslogs stärkt arbetsledning och

rationaliseringsåtgärder. Arbetssättet med fasta ti-der och samma hemsamarit övergavs till förmånför uppgiftsstyrning. När hemsamariten utfört sinuppgift skulle hon gå vidare till nästa vårdtagareför att spara tid. (En senare empirisk studie visadedock att spilltiden blev större, se Szebehely & Eli-asson, 1991).

Med samma besparingsargument påbörjades enutbyggnad av servicehus för äldre. Hela hus, ibland även hela kvarter, byggdes upp med matsaloch inbyggd service, t ex bad, fotvård och frisör.Genom att hemsamariterna arbetade efter ett ”titta-in-system”, korta avstånd, färdiglagad mat,larmsystem och små lättstädade lägenheter skullehjälptiden kunna halveras (Samuelsson, 1986).Omsorgen, som blev standardiserad i denna orga-nisationsform, var möjlig att kontrollera genomschemastyrning och övervakning. Eftersom ar-betsledaren styrde mycket av arbetet kan detta sessom exempel på en byråkratisk organisation ikombination med arbetsprinciper från industrin.

Under 1980-talet fortsatte rationaliseringssträ-vandena. Organisationskonsulter och ekonomerförespråkade en arbetsorganisation som skulle de-taljstyras uppifrån och ner. Det handlade om eko-nomisk effektivitet där personalen skulle använ-das maximalt och vara fullständigt utbytbar. Det-ta diskuterar A Hugemark (1994) i avhandlingen”Den fängslade marknaden”. Hugemark ger ex-empel på hur nationalekonomer under 1980-taletinledde ett effektivitetsresonemang där man utgickfrån den offentliga sektorns bristande effektivitet istället för att diskutera hur de mål som politikernasatt upp skulle uppnås.

Det fördes också in ett rehabiliterings- ochsocialpedagogiskt perspektiv på hemtjänstarbetet.


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 40

Detta synsätt började diskuteras under 1970-taletmen förstärktes och integrerades i verksamhetenpå 1980-talet. Det blev hemtjänstpersonalensuppgift att aktivera och undervisa de gamla så attde själva skulle klara av att t ex städa. Det börja-de bli svårt att rekrytera personal till hemtjänstenoch förhoppningen var att inriktningen på nya ar-betsuppgifter skulle höja yrkets status och kunnaattrahera framför allt ung personal – unga kvin-nor. Med de nya arbetsuppgifterna krävdes detockså utbildning. För att markera den nya inrikt-ningen på arbetet med mer pedagogiska och reha-biliterande arbetsuppgifter ändrades beteckningenhemsamarit till vårdbiträde. Lokalmässigt händedet också mycket. Fler och fler vårdbiträden ficktillgång till grupplokaler och i många fall flyttadeäven hemvårdsassistenterna dit.

Ur dessa förutsättningar utvecklades under1980-talet en självstyrande smågruppsmodell. Idenna modell skulle hemsamariterna/vårdbiträde-na inte ha ”egna” vårdtagare och fasta vårdtiderutan det gavs utrymme för ett slags kollektivt an-svar där vårdbiträdena tillsammans planerade ar-betet. Detta förutsatte en målinriktad hemhjälpdär vårdbiträdena i ett team hade samma normeroch arbetssätt.

I sin empiriska studie av hemtjänsten i Stock-holm 1988–89 fann Szebehely exempel på organi-sationsformer som svarade mot samtliga tre be-skrivna sätt att organisera arbetet på (med rötter ide olika epokerna). I den traditionella modellenhjälper varje vårdbiträde ett litet antal fasta vård-tagare. Den viktigaste kvalifikationen för arbetetär förmågan att lyssna. I denna modell var bådevårdbiträdena och de äldre nöjda. I den självsty-rande smågruppsmodellen var vårdbiträdena nöj-

da med organisationsmodellen men missnöjdamed arbetet eftersom de såg en risk för att manblir likgiltig för vårdtagarna. Däremot var deäldre missnöjda med vården, t ex att de inte vet iförväg vilket vårdbiträde som kommer när. Vikti-ga kvalifikationer för arbetet är att kunna följa ge-mensamt fattade beslut och gemensamma normer.I den (löpandebandslika) servicehusmodellen ut-för vårdbiträdena ett antal praktiska arbetsupp-gifter bestämda på förhand enligt schema. Detkan innebära att många vårdbiträden besökersamma vårdtagare samma dag. Viktiga kvalifika-tionskrav är förmågan att följa schemat och integlömma någon vårdtagare eller syssla. Med densenare modellen var både vårdtagare och vårdbi-träden missnöjda. Till de negativa sidorna förvårdbiträdena hörde känslan av att vara utbytbar,att arbetsuppgifterna blev enahanda och att manupplevde otillräcklighet och stress.

Szebehelys studie visar i likhet med annanforskning som utgår från den vardagliga prakti-ken att de äldre vill ha hjälp av så få olika vårdbi-träden som möjligt och på fasta hjälptider. Bådede äldre och personalen vill ha möjlighet att på-verka innehållet i hjälpen.

FörändringarI ”Nationell handlingsplan för äldrepolitiken”fastslår riksdagen att den svenska äldreomsorgenfortfarande ska vara offentligt finansierad ochjämlik (Reg prop 1997/98). Samtidigt har detskett en ideologisk förskjutning i samhällsklimatetdär den offentliga sektorn som utförare av om-sorgstjänster har ifrågasatts och en debatt harförts om alternativa utförare. Som alternativa ut-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 41

förare av vård och omsorg för äldre framhölls deninformella sektorn (anhöriga och andra närståen-de), frivilligsektorn och marknadssektorn. Valfri-het blev ett honnörsord. Detta skulle åstadkom-mas genom att först lägga beslut om omsorg ochproduktion av omsorg under skilda nämnder ochsedan konkurrensutsätta verksamheterna och låtaden enskilde äldre välja genom olika kundvalssys-tem.

Hur blev det? Idag har kommunerna rätt attfatta beslut om driftsformer, interna styrformeroch brukaravgifter. Kommunallagen ändrades idenna riktning 1992. De flesta av landets kom-muner har nu en delad organisation när det gäl-ler myndighetsutövning/biståndsbedömning ochverkställighet/produktion (ibland talas det om enbeställar- och utförarmodell). Det innebär ocksåatt kommunen förutom att beställa vård från denegna kommunala verksamheten kan köpa vårdoch omsorg av privata företagare, organisationerosv. Omsorgen har blivit en ”produkt” som kanpresenteras i produktkatalog (Eliasson-Lappalai-nen & Szebehely, 1998).

Idag är cirka nio procent av den offentligt fi-nansierade äldreomsorgen i privat drift (Socialsty-relsen, 2000a). Andelen äldre i särskilt boendesom bedrivs i privat regi är större än andelen äldresom får hemtjänst i privat regi (1999 var det cirka9,7 procent respektive 6,0 procent, ibid). Dessut-om köper hälften av landets kommuner vid behovenstaka platser. Drift av äldreomsorg i privat regiär framför allt en företeelse i de större kommuner-na och saknas nästan helt i glesbygdskommuner(Anell m fl, 1999). Även avgifterna inom äldreom-sorgen skiljer sig idag avsevärt från kommun tillkommun.

Det har som framgått skett stora förändringarunder 1990-talet mot en mer marknadsinriktadäldreomsorg. Vad dessa förändringar innebär ochvilka konsekvenser de får för de äldre och äldre-omsorgens personal är förvånansvärt lite studerat.Detta till skillnad från Ädelreformen som Social-styrelsen lagt ned ett stort arbete på att utvärdera.Det finns dock några studier som berör för- ochnackdelar med att den beslutande och handläg-gande funktionen är delad i ”beställare” och ”ut-förare”. Studierna tas upp i rapporten ”Konkur-rensutsättning och entreprenader inom äldreom-sorgen” som också beskriver hur utvecklingenmot fler entreprenadföretag inom den kommunaltfinansierade äldreomsorgen i grova drag har sketti tre steg (Socialstyrelsen, 1999a). Före 1990-taletvar entreprenadföretag ovanliga. I vad mån defanns handlade det om stödtjänster till verksam-heterna, t ex städning och fönsterputsning. Underförsta hälften av 90-talet skedde en kraftig upp-gång av entreprenaderna. Företagen blev fler ochmer välorganiserade. Det handlade oftast om attleverera praktiskt inriktade service- och hushålls-tjänster, t ex matdistribution och städning. De se-naste åren har kännetecknats av att det finns fleroch större privata entreprenörer och att de nuåterfinns i äldreomsorgens kärnverksamheter. En-treprenaden avser idag ofta drift av särskilt boen-de och hela hemtjänstdistrikt.

De äldre har dock sällan flera vård- och om-sorgsalternativ att välja på eftersom valfriheten ide flesta kommuner är begränsad av platsbristeninom äldreomsorgen (Anell m fl, 1999). I flertaletkommuner kan de äldre inte välja mellan olika ut-förare av hemtjänst eller välja till vilket särskiltboende de vill flytta. Det finns oftast inte heller


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 42

olika uttalade ideologiska eller pedagogiska vård-former såsom det finns inom barnomsorg och sko-la. Däremot fann I Wahlgren (1996) i sin avhand-ling att företrädarna för alternativa driftsformer(t ex chefer, ägare, arbetsledare) ofta har en ideo-logisk föreställning om hur verksamheten ska be-drivas och t ex vilket bemötande de äldre ska få.Exempel på detta är ”utgå från kunden och den-nes vilja – stödja lärstrukturen – personalfokus”.Vid deltagande observationer såg hon dock en an-nan verklighet hos en del av företagen. De vackraintentionerna kunde inte följas av vårdbiträdenaute i verksamheterna, bland annat därför att arbe-tet är organiserat på ett sådant sätt att det bliromöjligt. Till följd av slimmade organisationer fårakuta behov styra verksamheterna och inte kvali-tetsaspekter.

I en rikstäckande enkätundersökning uppgavsex kommuner (två procent av samtliga) att de harnågon form av kundvalssystem, dvs att de äldreges möjlighet att själva välja mellan flera produ-center av omsorg. I samtliga dessa kommuner av-såg kundvalssystemet hemtjänstinsatser och i enkommun ingick även ledsagning (Socialstyrelsen,1999a). Valfriheten är dock begränsad till utföra-re som godkänts av kommunen. Samtidigt som ettsådant system teoretiskt stärker de äldres valfrihetär det problematiskt för många äldre att göra ettaktivt val. G Silvferberg (1996) lyfter fram i sinavhandling ”Att vara god och att göra rätt” hurmarknadisering betonar fria och oberoende aktö-rer medan de som har hemtjänst är ”skröpliga”.En annan invändning mot kundvalssystem är frå-gan om privata företag verkligen är beredda attsatsa på att utveckla omsorgsformer om de inte ärgaranterade att få beställare av dem (Anell m fl,

1999). Ytterligare ett problem är att omsorgmånga gånger handlar om akuta behov där det in-te finns tid att välja, däremot kan kanske kund-valssystem fungera vid mer långsiktiga planeringar.

Det kan tänkas att det uppstår en annan typ avmångfald i framtiden genom att framtidens äldrehar bättre inkomst (men mer varierande), vilketockså kan bidra till mångfald genom att det växerfram en seniormarknad. Det i sin tur innebär ettökat utbud av kommersiell service av privata före-tag. Redan idag har seniorboenden vuxit fram därde boende kan få service av fastighetsansvarigaoch andra anställda och det finns också sådan ser-vice ute i vissa ”vanliga” bostadsområden. Dettahar utvecklats av bland andra HSB. Exempel påtjänster som de boende kan få hjälp med är stor-städning, fönsterputsning, snöröjning och matdis-tribution (Nilsson-Motevasel, 2000; Vår bostad,2000).

En skandinavisk jämförelseFör att belysa de förändringar som har skett ochvisa alternativa och möjliga vägar gör vi en sum-marisk utblick mot Norge och Danmark. Denövergripande socialpolitiken har haft en likartadinriktning i Norden med i huvudsak offentligt fi-nansierade och producerade tjänster riktade till al-la samhällsklasser. Ändå ser verkligheten mycketolika ut för de äldre beroende på i vilket land debor. Fram till mitten av 1980-talet hade Sverigeden högsta täckningsgraden (andelen äldre perso-ner med hemtjänst av den äldre befolkningen) avde tre länderna (Socialstyrelsen, 1998a). Därefterhar Sverige haft den största minskningen av hem-tjänst. Biståndsbedömningarna har hårdnat och


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 43

avgifterna har höjts, speciellt för huslig hjälp. År1997 var andelen äldre i Sverige som fick hem-tjänst en tredjedel av andelen i Danmark ochknappt hälften av andelen i Norge.

Danmark har valt en annan väg än Sverige(Daatland, 1997). Liksom i Sverige har man valtatt ge omfattande hjälp till dem som bäst behöverden men också att bevilja hjälp (service) till demmed små omsorgsbehov. Den genomsnittliga tids-insatsen för dem som får hjälp i Sverige är dock55 procent högre än i Danmark (Socialstyrelsen,1998a). Även i Danmark har tilldelningen avhemtjänst hårdnat, framför allt till dem som intehar så stora omsorgsbehov, medan gruppen somfår mycket hjälp har ökat (Szebehely, Lingsom &Platz, 1997). Den finns ytterligare en intressantskillnad mellan Sverige och Danmark. I Danmarkfår alla äldre över 75 år hembesök av sjuksköter-ska för att utröna om de har något hjälpbehov. ISverige har man under flera år i stället förutsatt attde äldre så långt det är möjligt ska klara sig själva.

I Sverige framfördes tidigare åsikten att endasättet att möta en ansträngd ekonomi och ett ökat

antal äldre var att prioritera de mest vårdkrävan-de. Tydligen finns det andra möjligheter – Dan-mark har ju valt en annan väg. Jämförande forsk-ning som behandlar detta är t ex M Szebehely,S Lingsom och M Platz (1997). De tre forskarnaframhåller att det inte är självklart att Sveriges valav inriktning på hemtjänsten är vare sig den mestekonomiska eller den bästa från mänsklig syn-punkt. Trots att det mellan 1988 och 1994 för-svann 26 000 personer (med högst två timmarshemtjänst per vecka) från den svenska kommuna-la äldreomsorgen hade den sammanlagda hjälpti-den endast ökat med två procent om de hade varitkvar (Szebehely, 1998). Neddragningen av serviceär alltså svår att motivera av ekonomiska skäl,speciellt om vi betraktar denna hjälpform som fö-rebyggande. En liten insats av service kan ses somförebyggande arbete eftersom bristande förmågaatt klara hushållsarbetet kan vara första tecknetpå att livssituationen sviktar. Ett klokt vårdbiträdekan arbeta förebyggande genom att upptäcka bådesociala och medicinska behov och behov av avlast-ning av anhöriga. På så sätt kan tidiga insatser för-hindra uppkomsten av senare större vårdbehov.

Efter dansk förebild beslutade den svenska riks-dagen 1998 att stödja lokala försöksverksamhetermed förebyggande insatser i hemtjänsten underåren 1999–2001 på 21 orter. Försöksverksamhe-terna bygger på regelbundna hembesök av perso-nal och kommer att utvärderas.

Samarbete inom vård och omsorgI samband med Ädelreformen genomfördes enformell integrering av omsorgen och vården aväldre mellan kommun och landsting. Men har det


Figur 2. Antal personer med hemhjälp/hemsjukvård per 1 000personer i befolkningen 80 år och äldre. Danmark, Norge ochSverige, 1980-1997. Ur Szebehely 2000, s 211.

201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 44

skett en reell integrering? Detta diskuteras av PStröm (1993) som studerat integration av hem-tjänst och hemsjukvård i några kommuner i Syd-sverige. Med reell integration avser Ström att per-sonalen inom hemtjänst och hemsjukvård förvär-var en gemensam syn på arbetssätt, arbetsuppgif-ter och omsorgstagarnas behov. Ström pekar påfaktorer som motverkar en reell integration, t exatt personalen har olika förhållningssätt och attresurserna minskar. Integrationen kan också mot-verkas om medicinska kunskaper prioriterasframför sociala kunskaper, vilket kan leda till spe-cialisering och hierarkier. Integrationen hämmasäven om kraven blir för stora på arbetsledarna såatt hemtjänstassistenterna och sjuksköterskornainte orkar stödja utvecklingsarbetet.

I sin avhandling ”Det ojämlika mötet” beskri-ver E Berg (1994) svårigheter i samverkan mellankommunens hemtjänst och landstingets primär-vård som inte går att överbrygga med nuvarandeorganisation och lagstiftning. Det empiriska mate-rialet hade samlats in innan Ädelreformen genom-fördes, men kan vara giltigt även därefter. Berg be-skriver mötet mellan hemtjänst och hemsjukvårdsom ett ojämlikt möte eftersom det är sjukvårdensom står för bedömningen av omsorgsmottaga-rens medicinska hjälpbehov. Ett exempel är att detär läkarna inom den slutna sjukvården som avgörnär patienten är färdigbehandlad och ska överflyt-tas till kommunens ansvar för vård och omsorg,och inte om kommunerna har en lämplig vård-form eller ej åt patienten. Det kan också hända attlandstinget minskar sitt vårdutbud för en viss pa-tientgrupp och att det då blir kommunen som fårdet yttersta ansvaret för den aktuella gruppen.Samtidigt har det framförts klagomål på den kom-

munala socialtjänsten att de inte alltid förstår vil-ket vårdbehov många äldre har (Olsson, 1998).

För att de äldre ska få en god vård och omsorgär det inte tillräckligt att olika verksamheter/orga-nisationer kan samarbeta; det behövs även ett fun-gerande samarbete inom verksamheterna mellanolika yrkeskategorier, som har olika utbildningoch kan vara inlärda i olika sätt att tänka och be-trakta och lösa problem. För att kunna samarbetakrävs en förmåga att kunna kommunicera ochsätta sig in i hur en annan människa handlar i enviss situation. Detta har uppmärksammats avbland andra A Boklund (1995) i avhandlingen”Olikheter som berikar”. I denna studie finns ock-så en teoretisk genomgång kring begreppen sam-arbete och samverkan.

Utbyte av resurserHur sker utbyte av resurser (pengar) mellan sjuk-vården och äldreomsorgen? Ett sätt är att låta fi-nansieringsprincipen gälla även mellan kommunoch landsting, dvs att om vården överflyttas tillannan huvudman följer pengarna med. Det behö-ver inte alltid handla om hela verksamheter somflyttas mellan landsting och kommun utan kanockså gälla för enskilda personer som vill och kanfå specialiserad behandling i hemmet, antingen en-staka dagar/perioder eller till livets slut. I t ex Re-gion Skåne har man löst detta genom samarbets-avtal mellan kommun och landsting (NordöstraSkånes sjukvårdsdistrikt, 2000).

Det medicinska inflytandetBeroende på vilka forskare man frågar får manolika svar på frågan om det medicinska inflytan-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 45

det har minskat inom äldreomsorgen efter Ädelre-formen. Dessa skilda inställningar kan förmodli-gen härledas tillbaka till den gamla diskussionenom medikalisering av åldrandet. Äldrevården harju befunnit sig i ett gränsland mellan det socialaoch det medicinska området. Före Ädelreformenvårdades många äldre inom landstingens vårdfor-mer. Sjukhusen fylldes med färdigbehandladeäldre som väntade på annat boende. Samtidigtframförde kommunerna ett missnöje med attsjukvården medikaliserade de äldre. Det har ocksåfunnits en mer teoretisk diskussion kring begrep-pet medikalisering (t ex Illich, 1975). Begreppetanvänds för att beskriva en process där medicinenfår en allt större roll i samhället. Både forskareoch samhällsdebattörer ansåg att de äldre blevövervårdade på sjukhemmen och sjukhusen; detvar rutiner, ronder och medicinska problem somfokuserades i stället för att lägga fokus på det somden äldre fortfarande klarade av och betona detfriska, betona självbestämmande och integritetoch ett eget boende. Man ansåg att sjukvårdenskapade sjukdomar och vårdberoende.

Medikaliseringsteorin präglade och präglarfortfarande delar av samhällsvetenskapen och densociala praktiken. (Även om det idag också disku-teras faran av att äldreomsorgen har avmedikali-serats). Det fanns, och kanske ännu finns, en räds-la för att integrationen av social hemtjänst ochhemsjukvård skulle leda till att den medicinskavården fick överhand på bekostnad av den socialaomsorgen. Detta poängteras av bland andra PStröm (1993) som menar att de medicinska upp-gifterna upplevs som mer prestigefyllda av perso-nalen jämfört med hemtjänstens traditionella upp-gifter. Men om fler och fler av personalen inom

äldreomsorgen strävar efter att få mer prestigefyll-da uppgifter vem ska då sköta hemmets sysslor?Här finns en risk att personalens professionalise-ringssträvanden både vad avser det sociala arbe-tet, medicinska arbetsuppgifter och rehabilite-ringsuppgifter har nackdelen att de med den for-mellt kortaste utbildningen får ta hand om hem-mets skötsel. Kan det till och med bli så att ingenvill utföra de husliga arbetsuppgifterna? En tänk-bar utveckling är att de vanliga hushållsgöromå-len överlämnas till serviceföretag. Samtidigt vet viatt de sociala kvalitativa inslagen inom äldreom-sorgen minskat, t ex att få hemlagad mat, hjälpmed promenader och att få följa med till affärenoch välja varor. Som vi påpekat ovan finns en riskatt det förebyggande arbete försvinner om intehushållsarbetet får vara kvar inom äldreomsor-gen.

Förändrad personalstrukturPersonalstrukturen inom äldreomsorgen har om-stöpts de senaste åren. Det beror främst på tvåstora förändringar: Ädelreformen och omstruktu-rering inom den kommunala äldreomsorgen ge-nom att t ex servicecentra har lagts ned. Tillgång-en till flera ”expertgrupper” med specialiseradyrkeskompetens har minskat inom den kommuna-la äldreomsorgen jämfört med hur det var inomden samlade äldrevården före Ädelreformen. Detgäller t ex kuratorer, dietister, logopeder, arbetste-rapeuter och sjukgymnaster och till viss del ocksåläkare. När kommunerna övertog stora delar avlandstingets äldrevård var det inte självklart att al-la yrkesgrupper, eller samma antal av dem, skulleöverflyttas till den kommunala äldreomsorgen.


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 46

Det har resulterat i att personalen närmast deäldre har fått fler arbetsuppgifter att utföra, vilketinnebär att de har behov av mer kunskap och enbredare kompetens än tidigare. Vissa yrkesgrup-pers arbetsuppgifter har troligen helt försvunnitfrån äldreomsorgen. Vad innebär detta? Kringdetta saknas det forskning med undantag för t exforskning om läkarmedverkan inom äldreomsor-gen (t ex Socialstyrelsen, 2000a).

Idag ser vi att en del av de yrkesgrupper (ellerderas kompetens) som försvunnit eller minskat iantal inom äldreomsorgen efterfrågas igen. Dettagäller t ex läkare, arbetsterapeuter och sjukgym-naster.

Frivilligorganisationernas betydelse I den allmänna debatten framförs ofta omsorgfrån frivilligorganisationer och omsorg från när-stående som en möjlighet att lösa äldreomsorgensnuvarande och framtida brist på pengar och per-sonal. Frivilligorganisationerna kan då ses som enhittills outnyttjad resurs. I Sverige är ofta frivilligtarbete med äldre knutet till föreningar som hargrundats av andra skäl än att hjälpa äldre, t exRöda Korset, religiösa församlingar och även et-niska föreningar som t ex finska föreningen (Hen-riksson & Kamienski, 1998). Det finns få organi-sationer som ägnat sig åt mer omfattande omsorgeller vård av äldre, däremot finns det många ex-empel på olika typer av frivilligt organiserade vän-tjänster och besöksgrupper. Det förekommer ock-så att organisationerna tar på sig rollen somförmedlande länk mellan de äldre och offentligamyndigheter och hjälper den äldre till den vårdoch omsorg pensionären behöver, vilket innebär

att behovet av offentlig hjälp snarare ökar änminskar.

En förändring kan möjligen vara på gång motmer aktiva hjälpinsatser till äldre från frivilligor-ganisationernas sida. Andelen äldre av befolk-ningen (60–74 år) som är aktiva i socialt oriente-rade organisationer, t ex pensionärsföreningar ochkyrkliga föreningar, har ökat från 12 till 22 pro-cent mellan 1992 och 1998 (Jeppsson Grassman& Svedberg, 1999). Det är intressant, eftersomdet oftast är äldre som hjälper andra äldre medfrivilliga insatser. Det förekommer också att kom-munens handläggare i första hand hänvisar till fri-villigorganisationerna när äldre ansöker om bi-stånd, t ex till promenader eller för att få ärendenuträttade. Ytterligare en faktor som kan ökahjälpinsatserna från frivilligorganisationernas sidaframöver är att stimulansbidragen till anhörigstödbygger på att verksamheter ska byggas upp till-sammans med kommunen och frivilligorganisatio-ner. Det innebär alltså att en betydande del av sti-mulansmedel för att bygga upp anhörigstöd gårtill frivilligorganisationer (Socialstyrelsen, 1998d).

Detta fält har tidigare inte varit beforskat mendet stora intresset för frivilligsektorn har lett tillatt det startats flera forskningsprogram, bland an-dra med en forskargrupp på Ersta Sköndal hög-skola. En första övergripande studie av svenskafolkets frivilliginsatser och det frivilliga sociala ar-betets framväxt publicerades i ”Frivilligt socialtarbete” (SOU 1993:82). Därefter har forskargrup-pen presenterat flera rapporter (t ex Jeppsson-Grassman, 1994; Amnå red, 1995; Svedberg,1996). När det gäller omsorg av anhöriga till äld-re och anhörigstöd (via frivilliga organisationer)finns kunskapsöversikten ”Att ge och ta emot


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 47

hjälp” (Hansson m fl, 2000). Även flera lokalt för-ankrade FOU-enheter har intresserat sig för studi-er om frivilligt arbete, t ex FoU-byrån i Blekinge(Nieminen-Kristofferson, 1992).

Det finns mycket pågående forskning om frivil-ligt socialt arbete, men det finns också flera frågorkvar att undersöka. Vi har tidigare presenteratforskning som visar att de flesta äldre inte vill hahjälp av frivilligsektorn. Vad händer om det är en-da valmöjligheten? Det finns också kunskapsluck-or kring mötet mellan informell och offentlighjälp till äldre. Hur kan det informella och for-mella befrukta varandra?

Förväntningar på ITDet har knutits många förhoppningar till att nyinformationsteknik (IT) ska hjälpa till att lösa denbefarade personalbristen inom äldreomsorgen.Det är inte säkert att IT kommer att få så stor be-tydelse eftersom många möten inom vården ochomsorgen kräver mänsklig kontakt och inte läm-par sig för elektroniska möten.

I vissa situationer kan troligtvis IT vara tillhjälp för äldre, t ex genom att de kan handla övernätet och på det sättet få ett mindre hjälpbehov.Den nya tekniken kan också användas av och föräldre som har äldreomsorg. Den kan underlättakommunikation mellan sjukhus, primärvård, äld-reboenden, hemvården och t ex apotek. Ett annattänkbart användningsområde är videokonferensvid vårdplanering på sjukhus. Videokonferenser

skulle spara restid för t ex hemtjänstassistenter,men även göra det möjligt för anhöriga som borlångt bort att delta. Tekniken skulle även kunnaanvändas till olika typer av övervakningssystem,men denna teknik är ännu inte fullt utbyggd ochutvecklad. Det handlar också om att utarbeta enanvändarvänlig teknik som kan anpassas till deäldre. Exempel på IT-projekt och hur IT kan kom-ma att användas inom äldreomsorgen i framtidenges i kunskapsöversikten ”IT och kommunerna”av en forskargrupp vid Linköpings universitet(Svenska Kommunförbundet, 1998c).

Alla forskare är inte positiva till att använda ITinom äldreomsorgen. Den norske forskaren KChristensen (1999) framhåller en risk att en allt-för förhandsstyrd teknik minskar kvaliteten i om-sorgen och att det mer kommer att handla om attdokumentera under rätt rubriker än att ta reda påoch ge den äldre den vård och omsorg hon/hanbehöver. Det har även framförts farhågor om attdokumentationen ska ta tid från det egentliga om-sorgsarbetet.

En central fråga är hur IT kommer att påverkakompetens och kompetensförsörjning inom äldre-omsorgen. Å ena sidan kan IT kanske resultera iatt det behövs färre anställda inom vården, å an-dra sidan krävs det utbildning till personal och deäldre för att använda tekniken. Man kommer ock-så att behöva utbildade tekniker för att utvecklaoch underhålla den nya tekniken, här fordras allt-så en helt ny kompetens.


201336_Inlagan4 0-10-06 09.29 Sida 48

Nio av tio är kvinnor

NÄR HEMTJÄNST och hemsjukvård definie-ras och redovisas utgår man regelmässigtfrån organisationsform och personalens

bakgrund i stället för vårdtagarnas speciella behov(Socialstyrelsen, 1998a). I denna kunskapsöver-sikt vill vi lyfta fram forskning som utgår från deäldres behov och diskutera vilken kompetens per-sonalen behöver för att möta dessa behov och vil-ket kompetensbehov det leder till.

Fortfarande är vårdbiträden den största perso-nalgruppen. Det kommer de troligtvis att varaäven i framtiden, även om de flesta kommer attanställas som undersköterskor. Många kommuneranställer idag enbart undersköterskor. Dessa hardå ofta gått gymnasieskolans omvårdnadspro-gram. Det är arbetsgivaren som själv väljer omman ska utannonsera och anställa de som gåttomvårdnadsprogrammet som vårdbiträden ellerundersköterskor.

Det finns en tydlig utveckling mot att allt merav den specialiserade vården kommer att ske ihemmet. Det innebär att förutom de yrkesgruppersom finns inom äldreomsorgen idag (t ex vårdbi-träden, undersköterskor och sjuksköterskor) kandet uppstå behov av andra yrkesgrupper, t ex tal-pedagoger, dietister, medicinska tekniker, psykolo-ger, hygienspecialister, personal från hör- och syn-

centraler m fl (Svenska Kommunförbundet, 1999a).Tillgången till dessa specialistkunskaper kan ock-så säkras genom samarbetsavtal med landstingeneller genom att de äldre får den vård de behöverdirekt av landstingens öppenvård.

I korthet kan personalen beskrivas enligt följan-de (Svenska Kommunförbundet, 1999a; SvenskaKommunförbundet, Statistik):

• År 1997 var personalens medelålder 43 år, vilket in-nebär att det skett en liten åldersökning under 1990-talet.

• Drygt nio av tio är kvinnor.

• Deltidsanställningar är vanliga; den genomsnittligasysselsättningsgraden för vårdbiträden/undersköter-skor och sjuksköterskor är cirka 80 procent.

• De som rekryterats under 1990-talet var i många fallvikariats- eller timanställda och cirka 25 procent avden samlade arbetstiden utförs av vikarier eller tim-anställda.

• År 1998 var nästan nio procent av vård- och om-sorgspersonalen födda i ett annat land än Sverige.

Till detta kan tilläggas att personalen ofta har en påerfarenhet baserad gedigen kompetens för sitt arbe-te – fortfarande saknar dock två av fem vårdbiträ-den formell kompetens. Det är framför allt den äld-re personalen som saknar formell utbildning, menäven var fjärde anställd i åldersgruppen under 40år saknar vård- eller omsorgsinriktad utbildning.

49

5. Personal idag och i framtiden

201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 49

Trots alla larmrapporter om personal som sägerupp sig är personalomsättningen relativt låg, drygtåtta procent, och flertalet av de anställda har långtjänstgöringstid (Socialstyrelsen, 2000a). Dettakan dock variera över tid och är oftast relaterattill tillgång till lediga arbeten på den övriga ar-betsmarknaden.

Förändringar inom personalstyrkan

Personalsituationen inom den kommunala äldreom-sorgen har förändrats sedan Ädelreformen. I och medreformen flyttades större delen av den äldrevård somtidigare låg inom landstinget till kommunerna. Storadelar av personalen följde med och det innebar enstor ökning av personalstyrkan inom kommunensäldreomsorg. Omräknat till årsarbeten ökade persona-len mellan 1990 och 1997 från 91 000 till 172 000 årsar-beten. Men om man räknar bort den personalökningsom beror på Ädelreformen och den personal somlämnat kommunen och gått till privata utförare harantalet årsarbetare under perioden ökat med 5 700(Svenska Kommunförbundet, 1999a, s 30).

Arbetsmiljö och arbetsvillkorVi kommer att i första hand diskutera vårdbiträ-denas/undersköterskornas arbetssituation, efter-som det är den största yrkesgruppen inom äldre-omsorgen, och det framför allt är kring denna yr-kesgrupp som det finns forskning. Mycket av denforskning som presenteras bör dock kunna gällaäven andra yrkesgrupper inom äldreomsorgen.

Sedan mitten av 1980-talet finns det flera for-skare och forskargrupper som vid olika tidpunk-ter studerat hemtjänsten ur ett vardagsperspektivgenom deltagande observationer och intervjuermed både de äldre och den kommunala äldreom-sorgens personal6. Som beskrevs i föregående ka-

pitel har forskarna belagt en utveckling bort frånden traditionella modellen av hemtjänst där detfanns ett stort utrymme för vårdbiträdet att till-sammans med den äldre bestämma vad som skul-le göras vid varje tillfälle. Från att i första hand haomfattat service i hemmet, dvs husliga arbetsupp-gifter, inbegriper arbetet idag även arbetsuppgifterinom den medicinska och psykiatriska sfären. Ar-betet har också utvecklats från ett ensamarbete tillett arbete där man samverkar med andra.

Hushållsarbete är visserligen fortfarande en stordel av den kommunala omsorgen och vården tillde äldre, men tiden att utföra sysslorna har min-skat (Szebehely, 2000). Detta har skett genom attde äldre alltmer sällan får hjälp med serviceupp-gifter som städning, tvätt och matinköp, men ävengenom att vissa arbetsuppgifter löses på annatsätt. Det är exempelvis ovanligt idag att persona-len lagar mat i hemmet, de äldres matbehov tillgo-doses i stället oftast genom distribution av färdig-lagad mat.

Komplext arbete Vilken arbetsmiljö har vårdbiträden inom äldre-omsorgen? Frågan kan bland annat besvaras medatt det beror på hur arbetet är organiserat. För attvårdbiträdena ska må bra måste de känna att dehar möjlighet att utföra ett gott arbete (Eliasson,1992; Aronsson m fl, 1998). Vårdbiträdena själ-va prioriterar ofta mötet/kontakten med vårdta-garen som avgörande för en bra arbetsmiljö ochför att de ska känna att de utför ett gott arbete(Astvik & Aronsson, 1994).

Det är de äldres behov som bestämmer vad somska göras, och en del av arbetets belöning är att de


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 50

äldre visar hängivenhet och tacksamhet (t ex Eli-asson m fl, 1984; Nergård, 1989). Här visar forsk-ning att en del vårdbiträden har större förvänt-ningar på ett känslomässigt utbyte i sin relation tillvårdtagaren än vad de flesta vårdtagare har (Ing-vad & Olsson, 1999). Detta är något som måstehanteras av arbetsledarna eftersom många av da-gens äldre på grund av sjukdom inte kan ge någotkänslomässigt gensvar. Den äldre ska inte hellerbehöva ha en känslomässig relation till äldreom-sorgspersonalen om man inte själv önskar det.

Arbetet i de äldres hem är på många sätt kom-plext eftersom vårdbiträdet (liksom övriga yrkes-kategorier) möter äldre som var och en har olikamotiv, känslor, kunskaper, kulturell och socialbakgrund. Det bör poängteras att mötet sker påde äldres arena, i deras hem. De äldre har dessut-om helt olika vårdbehov och förväntningar påhjälp beroende på om pensionären är i stort settfysiskt frisk med ett litet hjälpbehov eller omhon/han är gravt fysiskt och psykiskt sjuk. De psy-kologiska kraven och förväntningarna på inlevel-seförmåga och människokännedom hos persona-len är höga. Dessa krav kan sägas vara större påvårdbiträden än på mer specialiserade yrkesgrup-per, eftersom de måste kunna möta ett bredarehjälpbehov än de flesta andra yrkesgrupper inomäldreomsorgen.

Det är inte bara den äldre och vårdbiträdet somkan ha olika krav och förväntningar på arbetetsom ska utföras utan det kan också ställas mot-stridiga krav från förvaltning, arbetsledning ochanhöriga. Tidspressen är också ett orosmoment;olika aktörer kan ha olika uppfattningar om vadsom ska prioriteras (Fahlström, 1999).

Förutom psykisk och social press innebär arbe-

tet även fysiska påfrestningar. Arbetet inom äldre-omsorgen är tungt och påfrestande för kroppen.Dessutom kan personalbemanningen vara låg.Anna Hedin (1996) kom i sin forskning fram tillatt det endast behövs en eller två äldre med tungtvårdbehov, kombinerat t ex med sjukfrånvaro iarbetslaget, för att arbetstyngden ska öka betyd-ligt. Å andra sidan fordras det bara att vårdbiträ-det fråntas en eller två tunga vårdtagare för att ar-betet ska upplevas som lättare. Det är en viktiguppgift för arbetsledarna att se till att vårdbiträdetinte har en för tung arbetsbelastning. Detta hartroligtvis stor betydelse för den framtida personal-rekryteringen.

Många av vårdbiträdena inom hemtjänsten ärmedelålders kvinnor med värkbesvär, framför allti rygg och nacke. Det finns studier som pekar påatt vårdbiträden har en betydande ökad risk attbli förtidspensionerade (Högg & Stattin, 1989).Om vårdbiträdena ska kunna arbeta kvar heltidinom äldreomsorgen till ålderspension måste deerbjudas en bra arbetsmiljö och goda arbetsvillkor(Torgén m fl, 1994: Aronsson m fl, 1998). En stu-die av fysisk arbetsbelastning och dess relation tillarbetskrav, fysisk funktionsförmåga och hälsa hosäldre vårdbiträden i hemtjänsten visade att ståen-de och gående bör varvas med sittande genom attman i större utsträckning än nu fördelar administ-rativa uppgifter bland vårdbiträden i gruppen(Torgén m fl, 1994). Arbetsställningar kan för-bättras om man får tillgång till funktionella hjälp-medel samt får möjlighet att träna med dessahjälpmedel tillsammans med hjälptagare (Peters-son, 1994). Om personalen erbjuds fysisk träningi förebyggande syfte kan det ge bättre hälsa och enarbetsmiljövinst. I ett projekt i Norsjö kommun


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 51

där vårdbiträdena fick möjlighet till en timmesvattengymnastik samt en timmes motionscykelper vecka minskade besvären från ländrygg. Ävenfrånvaro på grund av belastningsbesvär minskade(Henningsson, 1992).

Ett mer svårlöst problem ur arbetsmiljösyn-punkt är bostadsmiljön, möblering och hushålls-utrustning. Omsorgs- och vårdpersonalens behovav en bra arbetsmiljö kan ibland krocka med denäldres behov av självbestämmande i sin bostad.

När forskare frågat vårdbiträden vad de trorskulle kunna göra deras arbetsmiljö bättre har debland annat svarat att de vill ha nya arbetsuppgif-ter som motvikt till det tunga arbetet, t ex prome-nader, fysisk träning, högläsning och minnesträ-ning (Evertsson & Johansson, 1995). Inom desärskilda boendena har oftast yrkena arbetsterapi-biträde och sjukgymnastbiträde tagits bort. Detgjordes bland annat för att vårdbiträdena skulle fåmer varierande arbetsuppgifter men medfördesamtidigt att personaltätheten minskade. Att vård-biträdena fått fler arbetsuppgifter men inte mer tidatt utföra dem innebar att kraven ökade på vård-biträdena samt att de äldre fick hjälp med sämrekvalitet (Wahlgren, 1996).

”Det goda arbetet”Det finns en hel forskartradition som försökersvara på frågan vad som kännetecknar goda ar-betsvillkor och ”det goda arbetet” har blivit ettbegrepp. Det goda arbetet karakteriseras enligtstressforskare och arbetslivsforskare av en arbets-situation där det finns hög grad av (egen)kontrolloch låga krav. Även arbetssituationer med högakrav kan upplevas som goda om de kompenseras

med hög grad av kontroll (t ex Karasek & Theo-rell, 1990; Aronsson 1989). Kontroll innebär en-ligt G Aronsson inflytande, förutsägbarhet ochdelaktighet och på en kollektiv nivå delat ansvaroch förståelse för samarbetsformer. Även stödfrån t ex arbetsledning kan vara en positivt upp-vägande faktor. Goda arbetsvillkor kan ju se olikaut för olika personer, men de flesta vill ha ett ar-bete där de har inflytande över sin arbetssituationoch möjlighet till personlig utveckling och läran-de.

Behov av kompetensVad är kompetens och hur uppstår kompetensut-veckling och kvalitet? I denna kunskapsöversiktutgår vi till stora delar från forskarna W Astviksoch G Aronssons syn på kompetens. De besvararfrågan med att kompetens utvecklas i de erfaren-heter som bildas i mötet mellan de äldre och vård-biträdena. Detta förutsätter dock enligt författar-na att det finns tillräckligt mycket tid att mötasoch att det finns en kontinuitet i omsorgen (Astvik& Aronsson, 1994). Arbetet inom äldreomsorgenhandlar om att kunna knyta an till de äldre somalla är olika personligheter. Det handlar också omatt kunna se den äldres behov bakom demens,kristallkronor och valiumtabletter (Wahlgren,1996). När denna kompetens finns då finns detockså förutsättningar för att äldreomsorgens kva-litet utvecklas i positiv riktning. Att mötet och re-lationen är viktig för omsorgens kvalitet styrks avflera andra forskare (Ström, 1991; Eliasson red,1992; Szebehely, 1995; Silfverberg, 1996; Wahl-gren, 1996; Ingvad & Olsson, 1999).

Inom många verksamheter står idag kompetens


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 52

och kompetensutveckling i fokus när myndigheteroch organisationer planerar för framtiden. Äventidigare har de anställdas kompetens diskuterats,exempelvis i ”Kompetensutveckling en nationellstrategi” som är ett slutbetänkande från kompe-tensutredningen (SOU 1992:7) och i ”Kompetensoch kunskapsutveckling” (SOU 1995:58). I kom-petensutredningen diskuteras tre principer för ut-veckling av personalens kompetens. Den förstahandlar om vidgat ansvar och befattningsbredd-ning, vilket skulle kunna innebära att allt eftersompersonalen lär sig att behärska sina arbetsuppgif-ter tillförs de nya arbetsuppgifter som har ett lo-giskt samband med de gamla. Detta är säkertönskvärt, men troligtvis svårt att genomföra fulltut inom hemtjänsten, eftersom äldre människorsbehov inte alltid styrs av logiska samband. Karri-är och mångkunnighet är de två övriga principer-na, vilka innebär att personalen lär sig flera arbets-uppgifter och sedan växlar mellan dem i detdagliga arbetet. Dessa två principer liknar däre-mot en beskrivning av arbetet inom äldreomsor-gen.

Att utveckla kompetens Viktig kompetens inom äldreomsorgen är denkunskap som behövs för att sköta en annan män-niskas hem och kropp samt förmåga att lyssnaoch se den andres behov och önskemål och anpas-sa hjälpen efter detta. Annan kompetens som be-hövs är teoretisk kunskap: medicinsk, psykiatriskoch social. Det krävs också förmåga att kunna be-döma när andra yrkeskategorier med annan kom-petens bör tillkallas.

Hur får personalen den kunskap och kompe-

tens som behövs? Det handlar dels om vilken erfa-renhet man har med sig när man anställs inomäldreomsorgen, dels om vilka möjligheter man haratt lära sig i och genom sitt arbete. Flera forskaretalar om det senare som lärandet i det dagliga ar-betet. Det kan uppnås t ex genom att personalenfår tillfälle – tillsammans med det egna arbetslagetoch med arbetsledare men även genom professio-nell handledning – att reflektera över vad somhänder i vardagsarbetet och relatera det till måloch kvalitet för verksamheten. Detta har studeratsoch diskuterats av flera forskare (t ex Josefsson,1991; Ellström, 1996; Wahlgren, 1996; Melin-Emilsson, 1998; Gustafsson, 1999).

Att tillsammans med andra få möjlighet att re-flektera över vad som händer i mötet med de gam-la är en mycket viktig, men i hemtjänst sällan till-godosedd, förutsättning för kompetensutveckling.Det är en förutsättning bland annat för att nyan-ställd personal ska få del av den erfarna persona-lens kunskaper och för att de senare ska kunna tadel av vad ”nya ögon” ser och iakttar.

Kring den typ av kunskap som kan växa ur er-farenhet har det i Sverige byggts upp en hel forsk-ningstradition, även om begreppen växlar. I Jo-sefsson (1991) talar om förtrogenhetskunskap,andra om praxiskunskap. Det är den kunskapsom byggs upp genom många år i yrket. En for-skargrupp i Linköping använder begreppet inter-aktivt lärande, dvs ett lärande i och genom detpraktiska arbetet och i samspelet mellan olika an-ställda och mellan vårdgivare och vårdtagare, somleder till kompetenshöjning i vardagsarbetet (t exEllström, 1996). Ibland kallas det också ”tystkunskap”, kunskap som visar sig i handling meninte har något språk (Josefsson, 1991). Men – inom


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 53

hemtjänsten kan det ibland snarare handla omohörd och därmed tystad kunskap, dvs när ingenlyssnar på och värdesätter vårdbiträdenas erfaren-heter och reflektioner. I stället förlitar sig organi-sationen helt på teoretisk utbildning och vidareut-bildning i den mån ökad kunskap efterlyses(Eliasson, 1992).

Teoretisk kunskap får personalen eller den bli-vande personalen lättast genom formella utbild-ningar. Även delar av den praktiska (tekniska)kunskapen kan personalen tillägna sig via utbild-ning. Det tekniska/teoretiska kompetensbehovetkommer troligtvis att öka i framtiden, vilket stäl-ler högre krav på utbildningsväsendet. Idag kan vise att utbildningsväsendet är i otakt med utveck-lingen, exempelvis saknas fördjupad utbildning ipsykiatri i grundutbildningen för sjuksköterskortrots att många av de äldre har psykiska besvär.

Räcker formell utbildning?

En kontroversiell fråga är om det räcker med for-mell utbildning. Det finns personal som saknarformell utbildning som klarar av att ge vård ochomsorg till äldre på ett utmärkt sätt, och det finnsde som har en gedigen teoretisk utbildning somändå inte har förmågan att ge god hjälp till de äld-re. Den tidiga skandinaviska omsorgsforskningenhade ett dubbelt perspektiv: man såg till både ar-betsvillkor och omsorgskvalitet. Forskarna in-ledde sina studier när hemtjänsten framför allt ka-rakteriserades av hushållsarbete och de visade hurdet avlönade omsorgsarbetet hade likheter medkvinnors obetalda arbete med hem och familj.Forskarna betonade att relationerna ofta var nära,

varma och jämlika mellan de gamla och vårdbi-trädet. Detta jämfördes med mer professionellayrkesgrupper som ansågs ha ett distanserat och in-strumentellt förhållningssätt i relationen till sinaklienter (Waerness, 1983). Man menade alltså attdet finns en risk att omsorgsarbetet kan bli meruppgiftsorienterat än personorienterat om det”professionaliseras”. Vidare har omsorgsforskarebetonat den erfarenhetsbaserade kunskapen somgrund för omsorgsarbetet, och ibland ställt uppden som motsats till kunskaper av mer teoretiskoch generell natur som erhålls genom formell ut-bildning. Det finns också studier som uppmärk-sammat att vårdbiträden som har formell utbild-ning kan stärka sin position på bekostnad av deäldre genom att de framhåller sina egna professio-nella kunskaper och alltid vet bäst (Eliasson &Thulin, 1989; Franssén, 1997).

De kvinnovetenskapligt inspirerade omsorgs-forskarnas syn på professionalisering har dockgranskats kritiskt av andra forskare (Bender,1993; Astvik & Aronsson, 2000). Den tidiga om-sorgsforskningen bedrev ju sina studier när en stordel av personalen inom hemtjänsten var i medelål-dern och hade livserfarenhet. I framtiden kommertroligtvis stora delar av äldreomsorgspersonalenatt börja arbeta som unga. För unga personer sommöter en mångfald av olika vårdbehov kan kun-skaper och färdighetsträning från en grundutbild-ning ge en bättre bas att stå på inför mötet medden äldres vårdbehov. För att t ex vårdbiträdetska klara av att hjälpa en psykiskt sjuk äldre kandet underlätta om vårdbiträdet har kunskaper omtänkbart och förväntat beteende och kunskap omvart hon kan vända sig i akuta situationer.

Det finns alltså forskare som är mer positiva till


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 54

traditionell utbildning och som kan se vinster ipersonalens professionaliseringssträvanden. Deanser att det är viktigt både för personalens hälsaoch för verksamhetens kvalitet (t ex Rinnan &Sylwan, 1994). U Holm, som studerat empati imänniskovårdande yrken, drar slutsatsen att ge-nom att öka kompetensen hos personalen får denstörre möjlighet att hantera psykiska påfrestning-ar och undvika utbrändhet (Holm, 1987). B Ben-der har jämfört idealbilder och hur man gör iverkligheten i en studie av vårdbiträden och hem-tjänstassistenter och hon drar slutsatsen att: ”av-saknad av professionell identitet kan skapa ut-rymme för rationaliseringar och omorganisationersom varken gynnar de människor som är i behovav hemtjänst eller den personal som arbetar medden” (Bender, 1993 s 90).

Medicinsk och social kompetensVårdbiträden och undersköterskor är basen inomäldreomsorgen. Andra yrkeskategorier inomäldreomsorgen är sjuksköterskor, arbetsterapeuteroch sjukgymnaster som efter Ädelreformen ökatfrån 4,8 till 6,1 procent (mellan åren 1992 och1997), uttryckt som andel av samtliga årsarbeten(Svenska Kommunförbundet, personalstatistik).Finns det behov av andra yrkesgruppers kompe-tens? Dietister, logopeder, psykologer, kuratorer m fl? De flesta av dessa yrkesgrupper kommer tro-ligen, om de anställs eller får konsultuppdrag inom äldreomsorgen, att förutom att arbeta medde äldre även ägna sig åt att ge utbildning, hand-ledning och rådgivning till de äldre, deras närstå-ende och anställda (Svenska Kommunförbundet,1999d).

Det finns olika uppfattningar om vilka yrkes-grupper som bör finnas inom äldreomsorgen ochvilka arbetsuppgifter de ska ha. Behövs det främstkunskap/kompetens av social karaktär eller avsjukvårdskaraktär eller både och? De flesta for-skare och de flesta utredningar anser att bådakompetenserna behövs. Diskussionen rör i ställetom någon av kompetenserna dominerar för myck-et eller är för litet representerad. Här ska vi pre-sentera forskning kring två yrkeskategorier därden ena (läkare) har medicinsk kompetens ochden andra (arbetsledare/hemtjänstassistent) fram-för allt har social kompetens. (Arbetsledaren kandock även ha sjukvårdskompetens som t ex sjuk-sköterska.)

LäkareLäkarna är oftast anställda av landstinget, ochlandstinget har en skyldighet att medverka inomäldreomsorgen. Från många håll efterfrågas en ak-tivare läkarmedverkan i äldreomsorgen. Den min-skade tillgången på läkare inom äldreomsorgenhar bland annat medfört att sjuksköterskorna,framför allt inom särskilda boenden, har upplevtatt de fått ett för stort ansvar. Formellt sett har devisserligen inte givits ett större medicinskt ansvareller befogenheter, men de kan uppleva det så ef-tersom tillgängligheten till läkare har minskat.Sjuksköterskorna kan inte alltid få tag i en läkareatt diskutera med och som kan bedöma den äldreshälsotillstånd när de anser att de behöver det. Detkan i sin tur leda till att de pressas att göra be-dömningar utöver sin kompetens eller skickar pa-tienter till sjukhus i onödan (Nordin, 1997). Läk-artillgången har dock förbättrats så att på flera avde särskilda boendena finns det numera kontinu-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 55

erligt tillgång till läkare (Socialstyrelsen, 2000a).Däremot har inte de äldre fått mer tid att träffa lä-kare personligen.

Hur läkarmedverkan inom äldreomsorgen skalösas finns det olika uppfattningar om. En åsikt äratt läkarna ska anställas direkt inom äldreomsor-gen. Vanligare förslag är dock att primärvårdslä-kare får avdelad tid till att arbeta inom äldreom-sorgen och/eller att specialister från landstinget, t ex geriatriker, får tjänstgöringstid inom äldreom-sorgen.

Arbetsledare Arbetsledare och deras kompetens diskuteras oftaute i verksamheterna. Arbetsledarens betydelsehar också uppmärksammats i ”Nationell hand-lingsplan för äldrepolitiken” där det har avsattsett tidsbegränsat (1999–2001) stöd för fortbild-ning av arbetsledare, biståndsbedömare och per-soner med motsvarande arbetsuppgifter (Reg prop1997/98). Det är viktigt att de anställda får stödoch blir sedda av sin arbetsledning. Det är först dåsom personalens kompetens kan tillvaratas ochutvecklas. Men vad är en bra ledare? Vem är detoch hur blir man det? Här finns det inte likamycket akademisk forskning som när det gällert ex vårdbiträden, men vi ska nämna fyra avhand-lingar som avser hemtjänstassistenter. K Gynner-stedt (1993) har i ”Etik i hemtjänsten” satt hem-tjänstassistenterna i fokus utifrån en studie omförvaltnings- och professionsetik. G Gustafsson(1999) analyserar relationerna mellan omsorgs-mottagare, vårdbiträden och hemtjänstassistenteri ”En omsorgstriad”. M Nordström (1998) stude-rar hemtjänstassistenterna och deras arbete i ettorganisatoriskt sammanhang i ”Yttre villkor och

inre möten”, medan E Richard (1997) i sin av-handling ”I första linjen” har haft ett arbetsled-ningsperspektiv.

Hemtjänstassistenter kan vara anställda som ar-betsledare och/eller biståndshandläggare. Även debeslut som fattas av biståndshandläggaren påver-kar personalens möjlighet att använda och ut-veckla sin kompetens i omsorgen till de äldre. I endel organisationer har hemtjänstassistenten bådafunktionerna, i andra organisationer har de en avrollerna. Det finns också organisationer med ettmellanled mellan hemtjänstassistenten och vårdbi-trädet.

Att yrket innehåller rollkonflikter framhållerbåde E Berg (1994) i sin avhandling ”Det ojämli-ka mötet” och T Rinnan och U Sylwan i en studie(1994), eftersom det handlar om både myndig-hetsutövning och – i vissa fall – om att vara ar-betsledare. Dessutom ska hemtjänstassistenten hakontakt med andra myndigheter. Forskning visaratt den komplexa yrkesrollen ibland kan varasvårbemästrad, framför allt i förhållande till sjuk-vårdens yrkesgrupper. Det kan också vara svårtatt som mellanchef befinna sig mellan personalenoch den övergripande organisationen. Här finnsflera frågor kring yrkets rollkonflikter att fördjupasig i för kommande forskning. Ädelreformen ochintegrering av hemtjänst och hemsjukvård har för-ändrat hemtjänstassistenternas arbete. Idag finnsdet spänningar mellan hemtjänstassistenterna ochkommunens sköterskor (Hedin, 1996). Vems per-spektiv ska gälla i biståndsbedömningen? Vem ärden bästa arbetsledaren? Här finns också mångafrågor att ställa för kommande forskning.

Hur ska man vara för att klara av att arbetasom arbetsledare/hemtjänstassistent? Här får vi


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 56

konkreta svar av T Rinnan och U Sylwan (1994).Det handlar om att våga utöva sitt ledarskap ochatt våga fatta beslut även om de väcker missnöjehos ledning eller personal. Då kan hemtjänstassis-tenten bli en tydlig och betydelsefull person i organisationen. För att klara det krävs stöd, t exav andra hemvårdsassistenter. Framtidens ledar-skap har behandlats av P Ström (t ex 1997) sommenar att detaljstyrt ledarskap bör överges till för-mån för strategisk verksamhetsledning, där perso-nalen får ta mer eget ansvar och därmed utveck-las.

Biståndshandläggarens uppgift är att öka träff-säkerheten i biståndsbedömningen. Samtidigt be-finner sig handläggaren i skärningspunkten mellanlagens intentioner och de äldres behov av hjälpoch riktlinjer från chefer och politiker om en restriktivare tillämpning av beviljad hjälp (Hjort-Aronsson, 1988). Ökad specialisering(jämfört med tidigare då hemtjänstassistentenockså alltid var arbetsledare) kräver forskning ombiståndshandläggarens roll och vilken betydelseden kommer att ha för utvecklingen av äldreom-sorgen.

Vad gäller utbildning behöver biståndshandläg-garen kunskap om åldrande, de äldres sjukdomar,rättsliga frågor och yrkesmetodik. Inte minst den-na yrkesgrupp behöver tillvarata och utveckla sinkompetens genom diskussioner med arbetskamra-ter och chefer och handledning. Inom den kom-munala äldreomsorgen kan det, framför allt i min-dre kommuner, vara svårt att tillgodose kom-petensutveckling för små yrkesgrupper. Det kankanske lösas genom samverkan mellan olika kom-muner eller samarbete mellan flera små yrkes-grupper.

Framtidens personalBehovet av personal väntas öka i framtiden. Delskommer de äldre-äldre att bli fler, dels kommer enstor del av dagens vårdpersonal att pensioneras.Mellan åren 1997 och 2010 kommer det att behö-vas cirka 180 000 årsarbeten inom kommunernasäldreomsorg. Med dagens genomsnittliga syssel-sättningsgrad innebär det 225 000 personer. Ge-nomsnittligt rekryteringsbehov per år är drygt 17 000 personer (Svenska Kommunförbundet,1999a). Det kommer inte att räcka med att rekry-tera personal från ungdomskullarna, eftersom deyngre är färre till antalet än de som ska ersättasoch dessutom ökar alltså antalet äldre pensionärer.

Vilka grupper kan man locka till utbildning ochtill yrken inom äldreomsorgen? Detta avsnittkommer att ge fler frågor för kommande forsk-ning än svar på denna centrala fråga. Till stora de-lar saknas akademisk forskning inom detta fält.Däremot kan man finna lyckade projekt och in-tressanta diskussioner i utredningar om personal-frågan. Vi kommer specifikt att behandla huräldreomsorgen som arbetsfält ska kunna attraheraföljande grupper: de unga, personer med annanyrkesbakgrund, män och invandrare (DS 1999:44;Svenska Kommunförbundet, 1998a; SvenskaKommunförbundet, 1999d).

De ungaAtt lyckas attrahera de unga till vården är extraviktigt eftersom de utgör basen för den framtidarekryteringen. För att de unga ska söka sig till äld-reomsorgen krävs att de har en positiv attityd tillvården och omsorgen till äldre, att arbetets status


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 57

är hygglig och framför allt att de kan erbjudas braarbetsvillkor. När det gäller de ungas attityder tillarbetslivet pekar ungdomsforskning på att deunga lägger tonvikten på livskvalitet och personligutveckling och att de uppskattar känslomässig ut-veckling (se t ex Hagström, 1991). Inom äldreom-sorgen kan det finnas möjligheter att utveckla per-sonligheten genom att relatera till de äldre och tillarbetsgruppen.

I den så kallade ungdomsbarometern tillfråga-des 10 000 ungdomar (16–25 år) om sin inställ-ning till bland annat utbildning och arbetsliv. Närfrågan gällde val av utbildning satte flickorna in-formation/kommunikation och journalistik påförsta plats och vård/omsorg på andra plats (Sven-ska Kommunförbundet, 1999c). Hos unga mänhamnade vårdområdet på elfte plats av elva ut-bildningsalternativ. Bland ungdomar som inte villsöka sig till vården anser de unga männen att ar-betets låga status och låga lön avskräcker och deunga kvinnorna säger att obekväma arbetstider ärfrämsta orsaken till att man inte vill arbeta i vår-den. För att de unga ska söka sig till vården krävsockså en lönepolitik som upplevs som rättvis ochrimlig. Ännu viktigare än lönen är (åtminstone förde unga kvinnorna) goda arbetsvillkor så att detblir möjligt att utveckla goda relationer med deäldre.

Oroande nog har ansökningarna till gymnasie-skolans omsorgsprogram minskat. Gymnasiesko-lans utbildning inom vård- och omsorgsområdetbehöver förnyas för att attrahera fler ungdomar.Här finns olika vägar att gå. Ett sätt kan vara attförändra utbildningen mot en mer studieförbere-dande inriktning för högskolan och också mer in-riktad mot ämnen som kan tilltala en bredare

grupp ungdomar och inte minst pojkar. Menkanske skulle en sådan förändring skrämma bortskoltrötta och inte så teoretiskt intresserade ung-domar? En intressant forskningsfråga är om dessaungdomar i stället skulle vara intresserade av merpraktiskt inriktad utbildning som leder till arbeteinom äldreomsorgen.

På många håll i samhället efterfrågas en bättredialog mellan utbildning och arbetsliv. Att få ung-domar intresserade av vård och omsorg är en vik-tig uppgift även för den kommunala äldreomsor-gen. Det är också en intressant uppgift för forsk-ningen att få fram kunskap inom detta fält, t exhur man påverkar ungdomars attityder. Å andrasidan kanske deras attityder inte behöver påver-kas, eftersom de redan är intresserade av rela-tionsinriktat arbete – men då kvarstår frågan var-för de inte söker sig till omsorgsprogrammet. Låglön och obekväma arbetstider nämns av de ungasom nackdelar med yrket, men kan det också varaså att äldreomsorgen har dåligt rykte på så vis attungdomarna inte tror att de t ex kan utveckla ettrelationsinriktat arbete inom den befintliga orga-nisationen?

Personer med annan yrkesbakgrund

Personer med annan tidigare yrkesbakgrund kom-mer också att behövas inom äldreomsorgen. Äld-reomsorgen måste försöka bli en attraktiv arbets-givare för personer som vill eller måste bytaarbetsfält. I en intressant undersökning frågademan drygt 30 barnskötare och postkassörer om dekunde tänka sig att arbeta inom äldreomsorgen.De två yrkesgrupperna valdes ut eftersom de arbe-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 58

tar inom verksamheter som man förväntar sigkommer att både minska och förändras den när-maste tiden. Flertalet av intervjupersonerna kundetänka sig att arbeta inom äldreomsorgen såvidaverksamheten förändras och mer än tidigare sätterden enskilda äldres behov och önskningar i cen-trum (Svenska Kommunförbundet, 1998a). Härfinns flera frågor för kommande forskning, t ex attidentifiera verksamheter/branscher som förväntasgenomgå omstruktureringar och få övertalig per-sonal. Hur få dessa grupper intresserade av äldre-omsorgen? Är ett sätt att erbjuda praktikplatseroch utbildning? Behöver äldreomsorgens organi-sation och verksamhet förändras för att vara at-traktiv för andra yrkesgrupper?

MänAtt locka män till äldreomsorgen kan vid förstaanblicken verka svårt – men det finns lyckade för-sök. På arbetsförmedlingen i Lund har unga mänerbjudits praktikplatser inom vård och omsorg.Efter avslutad praktik hade 90 procent av männensökt sig vidare till vård- eller omsorgsutbildningantingen på högskolan eller till arbetsförmedling-ens interna kurser. I övriga landet har det genom-förts flera liknande projekt (se t ex DS 1999:44).Alla har troligtvis inte varit lika framgångsrika.Vilka projekt har varit lyckade och vad beror detpå? Kommer männen att stanna inom vården ochomsorgen eller ser de det som ett genomgångsyr-ke? Vad kan få männen att stanna? I en norsk stu-die är man positiv till att få fler män inom hem-tjänsten eftersom de män som finns inom hem-tjänsten är yngre och har längre utbildning än sinakvinnliga arbetskamrater (Nergård, 1989). Samti-

digt vet vi att många män betraktar yrket som ettgenomgångsarbete.

Arbetslösa invandrareEn grupp som hittills haft det svårt på arbets-marknaden och kan förväntas vara intresserade avarbete inom äldreomsorgen är arbetslösa invand-rare. I den allmänna debatten hänvisas ofta tillbristande språkkunskaper och bristande utbild-ning som skäl till att invandrare har svårt att fåarbete. Samtidigt har många utomnordiska med-borgare högre utbildning än arbetssökande sven-ska medborgare (Ura 1999:5). Vilka förutsätt-ningar krävs för att dessa arbetslösa invandrareska kunna börja arbeta inom äldreomsorgen? Imånga kommuner pågår projekt för att ge invan-drare möjlighet att med sina olika förutsättningararbeta inom äldreomsorgen. Praktikplatser kan le-da till att språket förbättras och för den som arbe-tar hos äldre landsmän är kanske inte svenskandet mest väsentliga. Många invandrare kan hamed sig en vård- eller omsorgsutbildning från sitthemland men ändå inte ha fått arbete i Sverige.Här borde man kunna ge hjälp till individuellkomplettering med den utbildning som behövs.Och en ny situation håller kanske på att uppståsom kommer att resultera i många fler invandrareinom vård och omsorg – idag förs diskussionerom att arbetskraften inte kommer att räcka till iSverige och arbetskraftsinvandring har föreslagitssom en möjlighet (LU 1999/2000).

I olika sammanhang diskuteras att arbetet medäldre ses som ett lågstatusyrke (t ex Szebehely,1995). Går det att ändra på? Som redan harnämnts anser en del forskare att arbetet behöver


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 59

professionaliseras för att få höjd status. Detta ar-gument möter vi också i den allmänna debatten avföreträdare för både arbetsgivare och för yrkes-professionerna. Då handlar det oftast om att höjastatusen i relation till andra sektorer, t ex till typis-ka manliga yrken och delar av den privata sek-torn. Statusdiskussionerna fokuserar gärna ocksåpå lönen som oftast är det synligaste beviset påstatus, men status handlar även om arbetsförhål-landen och arbetsinnehåll. Att kvinno- och äldre-omsorgsforskningen synliggjort arbetet kan stärkakänslor av stolthet och meningsfullhet, vilket kanleda till en högre status.

De färdigutbildade Det är av största vikt att de som valt en utbildninginom vårdområdet sedan är intresserade av att sö-ka arbete inom just äldreomsorgen. Man tillfreds-ställer ju inte äldreomsorgens behov av t ex reha-biliteringspersonal genom att öka intagningen tillsjukgymnastutbildningen om sedan alla färdigut-bildade sjukgymnaster vill arbeta med idrottsska-dor. Ett sätt kan återigen vara att erbjuda brapraktik åt de studerande inom ”äldreomsorgsut-bildningarna” så att de vill komma tillbaka när deär färdigutbildade.

Att behålla dagens personalÄven den personal som redan finns värdesätternaturligtvis goda arbetsvillkor. Att tillsvidarean-ställa dagens vikarier och erbjuda heltidsanställ-ning åt dem som har deltidsanställning är en stra-tegi för att möta den förväntade arbetskrafts-bristen inom äldreomsorgen. Det finns dock forsk-

ning som visar att arbetet är så tungt och psykisktpåfrestande att det kan vara svårt att arbete heltidinom hemtjänsten (Nergard, 1989). Eventuelltkan detta lösas genom mer varierande arbetsupp-gifter.

Det finns arbetsgivare som går ett steg längreoch även försöker få personal som inte trivs idagatt stanna kvar. Arbetsgivaren tar initiativ till enöppen dialog med de missnöjda och undersökerom det går att skapa arbetsförhållanden och ar-betsuppgifter som gör att de vill stanna. Dagenspersonal behövs som arbetskraft, och det är desom kan föra vidare kompetens och kunskap tillde nyanställda. De bör också kunna fungera somhandledare och samtalspartner för de nyanställda.

Kvinnligt/manligt arbeteBåde äldreomsorg och äldrevård domineras avkvinnlig personal närmast de gamla och på ar-betsledarnivå. Omsorgen och vården består tillstörsta delen av traditionellt kvinnliga sysslor somhushållsarbete och vård. Även de som beviljasomsorg är till största delen kvinnor. I toppen påorganisationen är dock verksamheten styrd avmän och det som traditionellt betraktas som man-liga principer. Den framväxande kvinnoveten-skapliga forskningstraditionen som i Skandinavi-en från tidigt 1980-tal intresserat sig just föroffentlig äldreomsorg har uppmärksammat ochbeskrivit dessa könsmässiga mönster och de olikarationaliteter (tanke- och handlingsmönster) sområder på ”kvinnornas nivå” respektive ledningsni-vå (Waerness, 1983).

Bland dagens genusforskare finns teoretikersom hävdar att flickor, genom att de inte på sam-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 60

ma sätt som pojkar måste separera sig från modern, blir mer relationsorienterade. I sin egenmodersroll utvecklar de också för omsorgsarbetetlämpliga förmågor som inlevelse, medkänsla ochintuition. Kvinnor anses också i avlönat omsorgs-arbete tillvarata och utveckla en individ- och kon-textberoende ”omsorgsrationalitet” eller ”ansvars-moral” som står i kontrast till en ”manlig”,principstyrd och tekniskt begränsad rationaliteteller ”rättighetsmoral” som dominerar på led-ningsnivå i exempelvis byråkratiska organisatio-ner.

Flera forskare har riktat kritik mot att tillskrivakvinnor en ”inneboende” egenskapsliknande om-sorgsmoral eller rationalitet. Man har påpekat attdetta kan bidra till ”ett negligerande av arbetetsvillkor och andra yttre betingelser som betydelse-fulla för vilken kunskap vi kan nå, vilka tanke-och handlingsmönster vi kan utveckla och görabruk av i praktiken” (Eliasson, 1992 s 216).

Sammankopplingen mellan kvinnlighet och om-sorg kan naturligtvis också skapa en blindhet förden omsorg som män visar både i privatlivet och iyrkeslivet, även om få män väljer renodlade om-sorgsyrken. I sin avhandling ”Män, kvinnor ochomsorg” (2000) jämför I Nilsson Motevasel ty-piskt manliga respektive kvinnliga yrken: fastig-hetsansvariga, kvarterspoliser, distriktssköterskoroch vårdbiträden i hemtjänsten. Hon skiljer mel-lan ”situationella omsorgshandlingar” och ”kon-tinuerliga omsorgshandlingar” som sträcker sigöver tid och innebär att den andre finns närvaran-de i tanken, utanför själva mötet. Skillnadernamellan olika arbetsplatskulturer inom ett ochsamma yrke visade sig vara större än mellan man-liga och kvinnliga yrkesutövare. Exempelvis är

kontinuerliga omsorgshandlingar vanliga blandbåde fastighetsansvariga och de vårdbiträden somMotevasel kallar ”autonoma”, dvs de som väljeratt arbeta självständigt och prioriterar relationentill klienten framför den till kollegorna. I såvälmanliga som kvinnliga arbetsplatskulturer där ar-betarkollektivet prioriteras framför klientrelatio-nen förekommer vad som kan betecknas som alie-nerad omsorg eller servicearbete där manpliktskyldigt utför ålagda uppgifter.

Manliga yrkesutövare, i synnerhet de ”autono-ma fastighetsansvariga” både tänker och handlarpå ett sätt som av kvinnoforskare betecknats som”omsorgsrationellt” och som innebär en kontinu-erlig omsorgsrelation. En iakttagelse är också attmanliga yrkesutövare är mycket vaksamma på ris-ker att kränka den andres integritet, medan kvin-nor i vård- och omsorgsyrken befinner sig i en si-tuation där det upplevs som nödvändigt att beto-na ansvaret för den andres välbefinnande framförrespekten för hennes integritet och självbestäm-mande.

A Bergh (1993) har valt ett annat perspektivoch studerat hur manligt och kvinnligt visar sig imötet mellan omsorgstagare och omsorgsgivareinom öppna hemtjänsten och på en sjukhemsav-delning. Inom hemtjänsten är gränsen mellanmanligt och kvinnligt beteende tydlig medan denär mer otydlig på sjukhemmet. Hur analyserar dåförfattaren detta? Bergh pekar på flera faktorersom i olika miljöer stärker eller försvagar köns-identiteten. Ett sådant exempel är arbetsuppgifter-nas olika karaktär. På sjukhemmet utgår arbetetfrån kroppens behov av mat, sömn och toalettbe-sök. Det är allmänmänskliga behov vilket innebäratt det biologiska könet blir neutraliserat. Inom


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 61

hemtjänsten är mycket av arbetet inriktat på hem-mets skötsel, vilket av framför allt den äldre gene-rationen ses som kvinnligt arbete. De manligavårdbiträdena blir betraktade som ovanliga ochbehöver därför inte heller utföra allt det kvinnligaarbetet som är norm inom hemtjänsten. Inom bå-da världarna har de manliga sysslorna lägsta sta-tusen. På sjukhemmet är de manliga sysslornaframför allt de tunga lyften, medan den manligapersonalen inom hemtjänsten får ägna sig åt drop-pande kranar, flytta möbler, sätta upp hyllor osv.

Samhället och könsrollerna förändras – men le-der det till andra yrkesval? Långt ifrån alla kvin-nor är intresserade av eller känner sig lämpade föromsorgsarbete. Samtidigt finns det många mänsom skulle passa utmärkt i omsorgsarbete menfortfarande gör få män ett aktivt yrkesval motäldreomsorgen. Det är viktigt att både inomforskningen och i praktiken synliggöra manligomsorg och ute i den praktiska verkligheten”backa upp” de anställda männen i äldreomsor-gen.


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 62

DET FINNS en nära koppling mellan de an-ställdas kompetens och omsorgens kvali-tet (t ex Astvik & Aronsson, 1994). För

att få svar på frågan om vilken kompetens sombehövs inom äldreomsorgen är det nödvändigt attdiskutera kvalitetsaspekter från olika perspektivoch utifrån varierande frågeställningar. Kvalitetinom äldreomsorgen handlar dels om vilka ramarregelverket och organisationen av äldreomsorgenhar, dels om hur personalen tillsammans medvårdtagaren kan organisera arbetet så att bådablir nöjda. Såväl regelverket och organisationensom bristande kompetens hos personalen kan för-hindra god kvalitet inom äldreomsorgen. Godkompetens hos personalen leder inte till god kvali-tet i arbetet inom äldreomsorgen om inte regel-verket och organisationen skapar sådana betingel-ser att enskilda vårdbiträden eller annan personalkan använda sin kompetens.

Forskning om kvalitet En forskargrupp med P G Edebalk, G Samuelssonoch B Ingvad har skrivit flera rapporter och arti-klar där kvalitetsbegreppet inom äldreomsorgenstår i centrum. De har bland annat undersökt hurpensionärer rangordnar kvaliteten i hemtjänsten.Den kvalitet som värderades högst var kontinuitet(se t ex Edebalk m fl, 1993). Forskargruppen har

också sammanställt en inventering över svensk lit-teratur som behandlar kvalitetsaspekter i hem-tjänsten (Edebalk m fl, 1992). De poängterar attkvalitet inom hemtjänsten är en process där detkan vara svårt att från ett kvalitetsperspektiv sär-skilja vem som utför arbetet, hur det utförs ochvad som utförs eftersom dessa delar är samman-flätade och beroende av varandra. För att göra enöverskådlig framställning har forskarna samlatkvalitetsstudierna under följande huvudgrupper:brukaranpassning av service, personalens kompe-tens och förhållningssätt, kontinuitet, personaltidper tjänsteinsats, tillgänglighet och informationoch kommunikation.

P Larsson (1996) har i sin avhandling ”Hem-tjänst ur tre perspektiv” utgått från kvalitet, ar-betstillfredsställelse och effektivitet när han un-dersökt hemtjänsten ur de äldres, de anställdasoch ledningens perspektiv. En förstudie visade attde äldres upplevelser av vad som är god kvalitetinom omsorgen skiftar från individ till individ.Författaren anser att det går att urskilja fem olikadimensioner när det gäller de äldres syn på om-sorgens kvalitet: En grupp äldre värdesätter hjäl-pen i hemmet. Det handlar om den praktiska hjäl-pen som de inte vill belasta sina anhöriga med.Denna grupp av äldre tillgodoser oftast sitt kon-taktbehov via närstående. En annan grupp av äld-re betonar den sociala kontakten med personalen

63

6. Kvalitet och kompetens

201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 63

och ser dem som sina kamrater. Dessa äldre har li-ten kontakt med sina närstående. En tredje gruppav äldre är inflytandeorienterande och beklagarsig över vilka arbetsuppgifter som hemtjänsten fårgöra eller snarare inte får göra. De hade själva ve-lat bestämma detta. Ytterligare en grupp äldre be-tonar tillgänglighet och kontinuitet och har oftastett stort behov av hjälp och värdesätter därför bå-de tryggheten i vardagen och i akuta situationer.Den femte gruppen är enligt författaren de”omättliga” som är kritiska till det mesta inomhemtjänsten, såväl personal som organisation.Larssons forskning visar tydligt att kvalitet är ettkomplicerat begrepp som har en tydlig subjektivdimension. Beroende på vilken livssituation ochvilket vårdbehov den äldre har behöver hon ellerhan olika typ av hjälp och har olika syn på vadsom är kvalitativ äldreomsorg (Larsson, 1993).Dessa resultat från förstudien framstår dock intelika klart i själva avhandlingen, vilket diskuterasav Larsson i förhållande till annan forskning.

Kvalitet och kvalitetsaspekter intresserar fleroch fler forskare utifrån olika frågeställningar ochsyften. Exempelvis hade P Ström 1991 i sin ak-tionsforskningsstudie för avsikt att förbättra kva-liteten i verksamheterna. L Thornstam (1993) dis-kuterar åldrande utifrån välbefinnande ochM Thorslund (1996) redovisar kvalitetsutveck-lingen inom äldreomsorgen.

Alternativa driftsformerKan nya omsorgsformer bidra till att kompetensoch kvalitet förbättras? Det är inte enkelt att sva-ra på. A Anell m fl visar i sin studie från 1999 attdet inte finns några systematiska skillnader när

det gäller kostnader, omsorgskvalitet och arbets-villkor mellan entreprenad och offentlig drift. IWahlgren (1996) fann däremot i sin avhandlingom alternativa driftsformer i hemtjänsten att när-varon av konkurrens kan ha positiva effekter ge-nom att det blir tillåtet att pröva sig fram. Samti-digt betonar hon att fokusering på konkurrenskan göra att andra viktiga förutsättningar förhemtjänstarbetet kommer i skymundan. Wahlgrendrar slutsatsen att för en god kvalitativ omsorgkrävs att vårdbiträdena har en sådan arbetssitua-tion att de har möjlighet att lära av sina erfaren-heter, vilket talar om för dem vad som är rätthandlande i specifika situationer.

Har äldreomsorgen förändrats av privatiseringoch ökande marknadstänkande inom den offentli-ga sektorn? Det är svårbedömt, eftersom om-världsbetingelserna har ändrats genom Ädelrefor-men m m och gjort det svårt att jämföra tidigareforskning med situationen idag (Johansson,1997). Man måste också vara vaksam vid utvär-dering av nya verksamheter eftersom det alltidfinns en positiv förväntning både från de äldre ochpersonalen på nya verksamheter. Sådana utvärde-ringar bör alltså göras över en längre tid. Det finnsdock forskning som visar att de privata entrepre-nörerna skyndat på kvalitetsutvecklingen i kom-munerna (Svensson & Edebalk, 1997).

Hur ser då personalen som arbetar i privat äld-reomsorg på sin arbetssituation och verksamhe-tens kvalitet? Kommunalarbetarförbundet har till-sammans med privata vårdentreprenörer genom-fört en intervjuundersökning med 24 anställda(sjukvårdsbiträden, undersköterskor och sjukskö-terskor) vid privata vårdföretag. Intervjupersoner-na gav högre betyg åt denna verksamhet än den


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 64

offentliga som de tidigare arbetat i (Burson-Mar-steller/Gfk Sverige AB, 1998). Ingen jämförelsegjordes med personal som arbetade kvar inom denoffentliga äldreomsorgen.

Sammanfattningsvis bedömer vi att det intefinns några belägg för att alternativa driftsformerskapar en arbetsmiljö som leder till kompetensut-veckling hos personalen. Å andra sidan instämmervi med Wahlgren om att det inte heller finns någrabelägg för att alternativa driftsformer inte skullekunna skapa sådana förutsättningar. Här finns ettintressant forskningsfält för framtiden.

Kan kvalitet mätas?Både i socialtjänstlagen och i hälso- och sjuk-vårdslagen föreskrivs att vården och omsorgen tillde äldre ska vara av god kvalitet och att verksam-heten ska kvalitetssäkras. När verksamheter inomäldreomsorgen ska kvalitetssäkra vården och om-sorgen har det under de senaste åren oftast hand-lat om att hitta sätt att objektivt mäta innehållet iverksamheten och/eller skapa standarder. Kvali-tetsmätning har blivit på modet och personalenhar gått kurser och utbildare och konsulter harförsökt sälja utbildning och kvalitetsmätningsin-strument till vården och omsorgen.

Vid kvalitetsmätning är utgångspunkten oftastatt mäta om kunden, det vill säga den äldre, ärnöjd eller ej. Inom äldreomsorgen handlar detvanligen om brukarundersökningar och utveck-lingen går mot att utarbeta generella kvalitetsmått(via enkäter) vars indikatorer på kvalitet antas va-ra allmängiltiga. Det centrala för att mäta kvalitethar blivit att utveckla standarder och indikatorer

som är gemensamma för likartade verksamheter(Tengvald, 1995).

Är kvalitetsmätning objektiv? På detta temabygger B Slagsvold (1995) sin avhandling ”Mål el-ler mening. Om å måle kvalitet i aldersinstitusjo-ner” utifrån de äldres möjligheter till självbestäm-mande vid nio norska vårdhem. Detta mättes delsmed ett index baserat på tolv teoretiskt och empi-riskt välförankrade frågor med fasta svarsalterna-tiv, dels genom två oberoende observatörers be-dömningar. Observatörerna visade sig vara i höggrad samstämmiga sinsemellan, men deras be-dömningar stämde inte med indexmåttet på själv-bestämmande. Slagsvold tolkar resultatet så attdet självbestämmande som var väsentligt för degamla var individuellt och situationsbetingat ochdärför inte gick att få fram med standardiseradefrågor. Så kallade objektiva mått är till föga nyttaom de inte fångar det väsentliga i frågeställningen,vilket i sin tur innebär att objektiviteten kan ifrå-gasättas. (För en kritisk granskning av kvalitets-säkring och kvalitetsmätning, se också Eliasson-Lappalainen & Szebehely, 1998 och Borgert,1993).

En annan typ av granskning av verksamhetenutövas av Socialstyrelsen som har det övergripan-de ansvaret för tillsyn av både socialtjänst och häl-so- och sjukvård. Länsstyrelsen har det primäratillsynsansvaret för socialtjänstens område och So-cialstyrelsen har det primära tillsynsansvaret förhälso- och sjukvårdsområdet. Att det primära till-synsansvaret är uppdelat kan skapa svårigheter,eftersom en del av äldreomsorgens verksamhetsker i gränslandet mellan sjukvård och social-tjänst. I ”Nationell handlingsplan för äldreomsor-gen” sägs att tillsynen ska förbättras liksom kvali-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 65

teten inom äldreomsorgen och för detta ändamåltilldelades Socialstyrelsen och länsstyrelserna 20miljoner extra i budgetpropositionen för år 1999.Även om det alltså idag fokuseras mer på kvalitet,och tillsynen har förstärkts, är det svårt att få ensamlad bild av äldreomsorgens kvalitet (Szebehe-ly, 2000). Den tillsyn som länsstyrelsen genomförsammanställs till en årlig rapport, men det går in-te att utifrån den göra en jämförelse över tid (Na-tionell tillsyn, 1999:1).

Centrala faktorerVilka kvalitetsaspekter bör beaktas i mötet mellanå ena sidan de äldre och deras anhöriga och å an-dra sidan personalen och äldreomsorgen som or-ganisation? Som påpekats har kvalitetsbegreppeten subjektiv dimension utifrån bland annat livssi-tuation och vårdbehov. Det finns dock flera fakto-rer som återkommer i forskning om kvalitet, vil-ket innebär att det finns faktorer som flertaletanser vara viktiga för god kvalitet. Vi ska i det föl-jande presentera några sådana centrala aspekterpå kvalitet.

InformationOm inte den äldre själv, dennes anhöriga eller t exsjukvården kontaktar kommunen får den äldretroligtvis ingen äldreomsorg och ingen informa-tion om vilken hjälp man kan få. Enligt social-tjänstlagen åligger det kommunerna att hålla siginformerade om otillfredsställda vårdbehov, menidag betonas i stället vikten av att försöka klarasig själv så länge som möjligt. Från flera håll harpåtalats en risk att resurssvaga grupper kommer i

kläm och att förebyggande arbete och tidiga be-hov inte uppmärksammas (t ex Socialstyrelsen,1996b; Szebehely, 1998). (Som nämnts i avsnittet”En skandinavisk jämförelse” pågår dock en för-söksverksamhet med uppsökande verksamhet i endel kommuner enligt dansk förebild.). Att bli in-formerad om vilka möjligheter man har att fåhjälp är en viktig kvalitetsaspekt. Här finns storakunskapsluckor: Vad innebär det om det inte be-drivs någon uppsökande verksamhet? Finns detäldre som blir utan vård och omsorg?

BiståndsbedömningenFör att de äldre och deras anhöriga ska upplevakvalitativt tillfredsställande möten med bistånds-bedömaren är det viktigt att deras synpunkter ochönskemål tas tillvara i biståndsbedömningen. Enannan kvalitetsaspekt är att de äldre och deras an-höriga ska förstå varför beslutet blev avslag ellerbeviljande. Olika handläggare och olika kommu-ner gör helt olika bedömningar i likartade ärenden(Socialstyrelsen, 1996b; Amundberg, 1998). Dettakan knappast kallas god kvalitet. Det har konsta-terats skillnader i biståndsbedömningen på mellan50 och 60 procent mätt som variation mellan högoch låg tilldelning av hjälp vid samma vårdbehov(Lagergren m fl, 1998). I praktiken är det de prak-tiska behoven som bedöms och t ex behovet av enpratstund tas oftast inte längre upp i bedömning-arna. Det ges få formella avslag. De flesta nekan-den av ansökt behov sker genom en muntlig för-handling (Wahlgren, 1996). Få äldre känner till attde har rätt till skriftligt avslag och att få sitt ärendebedömt efter socialtjänstlagen och att det inte baraär kommunens riktlinjer som gäller.


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 66

B Bender (1991) har jämfört hur hemtjänst-assistenter i Stockholm gått tillväga när de genom-fört behovsbedömningar enligt socialtjänstlagen.De sökandens behov bedömdes olika beroende påvar i Stockholm sökanden bodde samt beroendepå hemtjänstassistentens utbildning, ålder, könoch yrkeserfarenhet. I ESO-rapporten ”Samhälletsstöd till äldre i Europa” (DS 1999:61) framgår attSverige är ett av de europeiska länder som harotydligast regler för äldreomsorgen, både när detgäller avgifter och vilka behov som de äldre kanförväntas få tillgodosedda. Mot denna bakgrunddrar vi slutsatsen att det är viktigt att höja bi-ståndshandläggarnas kompetens så att skillnadeni beslut inte beror på handläggaren och dennes ut-bildning, kön, ålder och attityder utan grundas påde äldres vårdbehov.

Rättigheter De äldre har rätt att få veta vad de kan kräva förhjälp från kommunen. För att leva upp till dettakvalitetskrav måste kommunerna ge en tydlig re-dogörelse för vad de utlovar/erbjuder och ävenordna system för klagomålshantering (SvenskaKommunförbundet, 1999b; 1999d). Det handlarinte bara om att tydligt redogöra för vilken vårdsom går att få utan även om att olika vårdformerska gå att jämföra.

Ett sätt att öka äldreomsorgens kvalitet är attöka äldre människors inflytande i samhället ge-nom ett ökat deltagande i beslutsprocesser och enaktiv dialog mellan kommunen och t ex pensio-närsföreningar (Svenska Kommunförbundet,1999a). Här ligger dock en svårighet i att de flesta

vårdtagare har ett stort vårdbehov och kanske in-te orkar vara aktiva i beslutsprocesser och fråganär om de anhöriga orkar? För att anhöriga skakunna vara aktiva i dessa sammanhang behöverde kanske stöd.

BehovFör att äldreomsorgen ska leva upp till krav pågod kvalitet avseende vård och omsorg krävs attden vård och omsorg som de äldre får täcker denefterfrågan de har. Karaktären på hjälpen kan bå-de avse sjukvårdsinsatser och huslig och socialhjälp beroende på vilket behov den äldre har.

Idag är det framför allt de allra mest vårdkrä-vande som får hjälp i äldreomsorgens regi. Efterdet att Ädelreformen infördes har de medicinskabehoven ökat hos de äldre hjälptagarna samtidigtsom läkarmedverkan minskat, framför allt inomde särskilda boenden som tidigare kallades sjuk-hem. Två nyliga studier visar att tillgänglighetentill läkare har ökat för sjuksköterskor som behö-ver konsultera en läkare, men att direktkontaktenmellan läkarna och de äldre inom äldreomsorgeninte har ökat (Socialstyrelsen, 2000a). Vårdtider-na har minskat inom den slutna vården ochmånga skrivs ut till hemmet med ett kvarståendesjukvårds- och rehabiliteringsbehov samtidigt somläkarinsatsen inom hemvården för de äldre är li-ten och det nästan är omöjligt för äldre att fåhembesök av läkare (Socialstyrelsen, 1998a). Detär en paradox att samtidigt som landstinget drarner på den slutna och öppna vården på sjukhusenoch större delen av de äldre förväntas få sin medi-cinska vård i hemmet så är läkarmedverkan i hem-met i stort sett obefintlig. Här saknas forskning


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 67

om vad detta innebär för de äldre. Får de äldreundermålig medicinsk vård i hemmet?

I ”Äldreuppdraget – slutrapport” diskuteras fa-ran av att allt mer av äldreomsorgens resurser gårtill de mest vårdkrävande och att många äldretrots ett upplevt vårdbehov inte får hjälp (Social-styrelsen, 2000a). Det gäller framför allt deras be-hov av service och social omsorg. Denna utveck-ling kan på sikt rubba de äldres, anhörigas ochandras tilltro till välfärdsstaten (t ex Svallfors,1994). Det kan också skapa ett större vårdbe-hov – om de äldre inte får sina sociala behov till-godosedda kan det leda till sämre hälsa. Som ex-empel nämns att demens utvecklas lättare hospersoner som saknar socialt nätverk. Benbrott ochfallskador kan uppkomma som en konsekvens avatt den ålderdomssvaga äldre inte får hjälp atthandla och faller på väg hem från affären medtunga kassar. Sådana somatiska skador med på-följande sjukhusvistelser kan i sin tur leda till för-virringstillstånd.

Bemötande och etikVilket bemötande får äldre personer? Ett svar fårvi i utredningen ”Brister i omsorgen – en fråga ombemötande av äldre” (SOU 1997:51). De flestaäldre är nöjda med det bemötande de får, men iutredningen tas upp exempel på negativt bemö-tande från äldreomsorgspersonalen. I utredningenpoängteras att de äldre har rätt att påverka mötetmed äldreomsorgspersonalen, uttrycka och få till-fredsställt sina önskemål. Detta önskvärda bemö-tande får de inte alltid. Det förekommer att deäldre blir bemötta som objekt utifrån något slags

rättvisetänkande att alla äldre ska ges samma in-satser enligt fastlagda rutiner.

Från bemötande är det inte långt till etik. Detfinns många etiska dilemman och avvägningarsom kan uppstå när anställd personal ger vård ochomsorg till äldre. K Gynnerstedt behandlar i sinavhandling ”Etik i hemtjänsten” (1993) de etiskadilemman som hemvårdsassistenterna hamnar inär de dels är tjänstemän i en förvaltning, dels skaförmedla omsorg och omtanke till omsorgsmotta-garna. I avhandlingen ”Att vara god och göra rätt.En studie i yrkesetik och praktik” (1996) diskute-rar G Silfverberg bland annat huruvida det går attbeakta etiska dimensioner när de ställs i relationtill gällande regler och föreskrifter. Äldreomsorgs-personalen väljer ofta att vara goda mot de äldre istället för att följa reglerna, om det finns ett mot-satsförhållande mellan reglerna och ”det goda”.Enligt Silfverberg ger hennes studie belägg för attden enda riktlinjen som behövs för arbetet inomäldreomsorgen är flexibilitet samt att personalenhar möjlighet och kraft att göra avsteg från regler-na. Hon menar att personalen behöver vissa dyg-der för att kunna handla medmänskligt, nämligenflexibilitet, lyhördhet, förmåga till dialog och inte-gritet. Andra forskare ser balansgången mellanansvaret för den andre och respekten för hennessjälvbestämmande och integritet som ett grund-läggande etiskt dilemma i omsorgen. Inga princi-piella lösningar finns och vårdbiträdena själva be-skriver just denna balansgång som svårhanterlig,vilket i sin tur är ett av skälen till att de behöverstöd av och möjlighet att diskutera med arbets-kamrater, arbetsledare och organisationsföre-trädare (Eliasson, 1995; Eliasson-Lappalainen,1999).


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 68

KontinuitetKontinuitet framhålls i flera studier som viktigtför att en relation mellan personal och hjälptagareska kunna etableras och bestå och leda till kvaliteti vården och omsorgen (t ex Gough, 1987; Ström,1991). Med kontinuitet kan avses olika saker, vil-ket behandlas av P Ström som delar in kontinui-tetsbegreppet i tre olika slags kontinuitet. Perso-nalkontinuitet innebär att det är samma personal(eller känd personal) som kommer vid varje tillfäl-le. Det är en förutsättning för att vårdtagaren ochpersonalen ska kunna bygga upp en relation tillvarandra. Omsorgskontinuitet är när samtlig per-sonal i en grupp delar förhållnings- och arbetssättgentemot vårdtagaren. Tidskontinuitet avser såvälhjälpens omfattning som när den ges.

Kontinuitet är också viktigt i betydelsen att tatillvara kunskap och kompetens och föra den vi-dare till nyanställda. Det kan ske av arbetskamra-ter och/eller arbetsledning. Idag finns det inte all-tid utrymme för sådan kontinuitet eftersompersonalen måste samordna omsorgsplaneringmed akuta insatser.

TidAtt kunna utföra ett gott arbete och ha tillräckligtmed sammanhållen tid att göra det är en kvalitets-aspekt som både personal och de äldre har fram-hållit i flera studier (Thulin, 1987; Szebehely,1995). Att kunna utföra en arbetsuppgift utan attstressa är nödvändigt om det ska kunna skapas enförtroendefull situation mellan den äldre och per-sonalen, men i dagens slimmade organisationerhandlar det ofta om att hårdprioritera mellan oli-

ka akuta behov där personalen inte upplever attde har möjlighet att tidsmässigt utföra ett gott ar-bete (t ex Wahlgren, 1996).

Kvalitet i dagens äldreomsorgDet kunskapsläge vi presenterat visar både negati-va och positiva faktorer som påverkar kvaliteteninom dagens äldreomsorg. Socialstyrelsen harockså sammanfattat situation idag med bedöm-ningen att även om Sverige hävdar sig väl jämförtmed andra utvecklade länder när det gäller om-fattning och kvalitet på äldreomsorgen finns detbrister och ett behov att förbättra den svenskavården och omsorgen till äldre (Socialstyrelsen,2000a). Man diskuterar bland annat den restrikti-vare tilldelningen av hjälp som innebär att ökadevårduppgifter överförs på anhöriga och andranärstående, och att en växande andel äldre blirutan hjälp. Fler äldre skrivs ut från sjukvårdenmed kvarstående behov av sjukvård och rehabili-tering, vilket inte äldreomsorgen har resurser tillpå alla orter.

Vad anser brukarna? I de flesta undersökningar är brukarna/mottagar-na inom äldreomsorgen mycket positiva (Sund-ström, 1999). Vanligen är dessa undersökningarkvalitetsmätningar med fasta svarsalternativ. Enöversikt av tio kommunala brukarstudier inomäldreomsorgen 1993–1997 visade att flertalet avbrukarna är nöjda (Svenska Kommunförbundet,1998b). De flesta i kategorin ”mest nöjda äldre”var de med minst vårdbehov och de ”minst nöj-da” var de som hade störst vårdbehov eller få so-


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 69

ciala kontakter. I dessa studier var det oftast per-sonalen och deras bemötande som tilldelades dethögsta betyget. I studier som har upprepats mednågra års mellanrum är de äldre i senare studiernågot mer kritiska mot den hjälp de får.

I de flesta brukarundersökningar (kvalitetsmät-ningar) analyseras inte brukarnas kritiska syn-punkter (Socialstyrelsen, 1998b). Det kan varadessa synpunkter som är mest intressanta om manvill förbättra och utveckla vården och omsorgentill äldre. Undersökningarna relaterar inte hellerantalet nöjda till arbetets villkor och organisation.Man får veta om omsorgen förbättrats eller för-sämrats, men inte varför och inte vilka förhållan-den som kan förklara saken och om de kan påver-kas (Eliasson-Lappalainen & Szebehely, 1998).

Det finns dock forskning som också fokuserarpå brister. I en undersökning om kvalitetsbristerinom äldreomsorgen ansåg brukarna att persona-len har blivit mer stressad, att tjänsterna har blivitdyrare, att det är bristande personalkontinuitet,samt att personalen inte kommer på utlovad tid.De förbättringar som brukarna tog upp var attpersonalen tagit ett ökat ansvar samt blivit kunni-gare och mer engagerade (Svenska Kommunför-bundet, 1998b).

När är alla nöjda? Ett gott exempel på en strävan att leva upp till denvårdkvalitet som de äldre brukarna inom äldre-omsorgen önskar sig är projektet ”Omsorgsgaran-ti inom äldreomsorgen” som Svenska Kommun-förbundet (1999b) drivit. Orter som har med-verkat är Lund, Helsingborg, Örebro och Örn-sköldsvik. I exempelvis Lund hade det i enkäter

och träffar med brukare, anhöriga och personalframkommit missnöje med bristande personal-kontinuitet och att personalen inte kom på regel-bundna tider. För att möta detta missnöje togsomsorgsgarantier fram i samarbete mellan bruka-re, anhöriga, personal och representanter för pen-sionärsföreningarna. Omsorgsgarantin ger enkonkret utfästelse avseende en bestämd kommu-nal service. Ett exempel är:

”När kommer personalen? När du får hemvård ska du fådet på avtalad tid. Hjälpen ska ges på tider som passardig. Avtalade tider ska hållas för att Du ska kunna plane-ra din dag. Om Du är förhindrad att vara hemma på denavtalade tiden vill vi att Du meddelar oss i förväg. Om vifrån vår sida blir försenade ska vi ringa i förväg och med-dela detta. Blir vi mer än 30 minuter försenade ska Dukompenseras genom reducering av hemvårdsavgifternamed 50 kronor nästkommande månad” (Lunds kommun,1999 s 8).

Många äldre önskar sig en äldreomsorg som lig-ger nära den traditionella modellen där vårdbiträ-det har fasta hjälptagare och sammanhållen tidhos var och en. Men idag har många äldre oms-orgstagare ett stort vårdbehov och det är knap-past möjligt att de kan få all hjälp av endast ettvårdbiträde. Den äldre kan behöva hjälp olika ti-der på dygnet och dessutom hjälp från olika per-sonalkategorier med olika kompetens. I Lund ar-betar hemvården i arbetslag som består avvårdbiträden, undersköterskor, hemtjänstassisten-ter, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgym-naster och kuratorer. I omsorgsgarantin utlovasdock den äldre att i huvudsak möta sin kontakt-person och utöver det högst fem vårdbiträden el-ler undersköterskor på dagtid (Lunds kommun,1999).

Att arbeta fram tydliga utfästelser och försöka


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 70

hålla dem kan vara en väg att få nöjda vårdtagare.Ett problem kvarstår dock – alla är förstås intenöjda med just sin kommuns utfästelser. Dessut-om kommer det alltid att uppstå situationer somkommunen inte kunnat förutse och ge utfästelserom. Därför är det viktigt att personalen har engod kompetens så att de kan lösa den uppkomnasituationen på ett sådant sätt att den äldre ochdennes närstående blir nöjda och anser att äldre-omsorgen är av god kvalitet.

Framtida utmaningarNästa generations äldre är vana att i olika sam-manhang ställa krav på samhället och kommertroligen även att göra det som pensionärer. Hurkan kommunerna möta dessa krav? Ett sätt är attkommunerna (som i exemplen ovan) ger tydligautfästelser om vad äldreomsorgen kan bidra medoch att man gör det möjligt att jämföra olikavårdformer.

Ett annat sätt att möta krav på god kvalitet äratt utveckla brukarinflytandet. Det senare är ock-så ett positivt sätt från välfärdsstatens sida att mö-ta den oro som många blivande äldre har idag föratt de inte ska få en god äldrevård. Detta rekom-menderas av Långtidsutredningen (LU 1999/2000). Forskare har tidigare pekat på att mångaäldre oroar sig för framtiden och att exempelvisförsäkringsbolag tagit upp en diskussion om be-hovet av försäkringar för att vara säker på att fåvård och omsorg på äldre dagar med garanteradstandard. Det har även förts en diskussion om enobligatorisk äldrevårdsförsäkring (Johansson,1997).

Även anhöriga kommer att ställa krav på fram-

tidens äldreomsorg eftersom de förväntas yrkesar-beta mer än tidigare. Om de anhöriga bor tillsam-mans med den vårdbehövande eller i närheten ärde i behov av avlösning. Kvinnors förvärvsarbete iSverige bygger delvis på att det går att få omsorgtill barn, gamla och funktionshindrade skriver VJohansson (1996) i sin avhandling ”Vem gör vad,när och var?”. Vi vill dock tillägga att mycket avde anhörigas omsorg tillgodoses av maka/make el-ler sambo.

Sammanfattning Vi återvänder nu till syftet med denna kunskaps-översikt: Hur kan man tillvarata och utveckla kom-petens och kvalitet inom äldreomsorgen? Sam-manfattningsvis kan sägas att det redovisade kun-skapsläget pekar mot att det kan ske när persona-len får möjlighet att arbeta under sådana förhål-landen att de kan använda och utveckla sin kom-petens för att förbättra vården och kompetensentillsammans med vårdtagarna. För att detta skavara möjligt krävs att den personal som finns närade gamla, oavsett om de har social eller medicinskkompetens eller både och, får handlingsfrihet i ar-betet av sin arbetsledning. Med handlingsfrihetavses inte fullständig frihet att lämnas ensam isvåra beslut (t ex Wahlgren, 1996). I stället menasen frihet som också innefattar stöd och hjälp avarbetsledare. Idag kan arbetsgrupper inom äldre-omsorgen ha total frihet att organisera arbetet– men samtidigt får de inte resurser anpassade tilldet vårdbehov som måste mötas. Det innebär attde måste använda en stor del av sin arbetstid tillatt organisera om arbetet när någon arbetskamrat


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 71

är sjuk eller om vårdtagarna får ökade vårdbehov.Denna typ av frihet att organisera sitt arbete självleder till känslor av otillräcklighet och till stressoch i förlängningen kan den anställde anse att detär omöjligt att arbeta kvar (Astvik & Aronsson,1994).

Goda arbetsvillkor kräver förutom inflytandeockså tillräckligt med tid att utföra ett bra arbete.För att skapa dessa goda förutsättningar behövsstöd av arbetsledningen. Arbetsledningen behöveri sin tur få möjlighet att utveckla sin kompetens iarbetsledning. Det måste finnas balans mellan dearbetskrav som ställs på personalen och persona-lens resurser och kompetens. Idag – och kanske iännu högre grad i framtiden – förväntas äldre-omsorgspersonalen behärska service- och om-sorgsarbete, sjukvårdsinriktat arbete samt social-pedagogiskt arbete. Detta ska de kunna ge till allakategorier av vårdtagare inom äldreomsorgenmed deras helt olika behov. Kraven på kompetensär således högt ställda.

Det finns olika sätt att minska kravnivån förden enskilda personalen eller för arbetsgruppen,och här har olika forskare föreslagit olika lösning-ar. Ett sätt är att arbetsgruppen, såsom man gjor-de tidigare i den mer traditionella hemtjänstfor-men, arbetar med alla kategorier av hjälptagaremed olika behov och att det finns möjlighet att fåhjälp eller handledning (både när det gäller akutabehov och för mer långsiktig planering). Om detexempelvis gäller äldre med stora psykiska besvärska det finnas möjlighet att få hjälp, antingen avsärskilda personer eller av specialteam anställdainom äldreomsorgen eller team och personal frånlandstinget. Ett annat sätt att minska kravnivånför baspersonalen är att vissa arbetsgrupper får

utveckla generalistkompetens inom ett fält, t exservice och vård till missbrukare, där de bara ar-betar med denna kategori men tar hand om heladeras omvårdnadsbehov. Det skulle kunna inne-bära att personalen i en sådan arbetsgrupp blirduktig på att utveckla både sina vardagskunska-per och mer teoretiska kunskaper om dessa vård-tagare för att möta hjälptagarna på bästa sätt.

I de flesta kommuner, kommundelar och dis-trikt är förmodligen den första modellen den mestrealistiska. Det finns ju en fara med att det ut-vecklas alltför många specialistteam eftersom detkanske kan leda till att det inte blir någon kvarsom vill eller kan arbeta med den ”vanlige” ålder-domssvage äldre. Den första modellen motsvarardessutom socialtjänstlagens ambitioner om en hel-hetssyn inom äldreomsorgen.

Under tiden som vi arbetat med denna kun-skapsöversikt har man i den allmänna debattenoch forskarsamhället ytterligare fokuserat på vik-ten av att äldreomsorgens personal får möjlighetatt ge god vård och att det för framtiden är nöd-vändigt att äldreomsorgen attraherar de gruppersom kan bli framtidens personal. Denna diskus-sion vill vi belysa med ett citat av slutorden i”Äldreuppdraget – Slutrapport” från Socialstyrel-sen (2000a):

” Om inte äldreomsorgen präglas av utveckling av inne-håll och kvalitet, kommer den heller inte att bäras upp avmedarbetare som har kompetens och engagemang somkännetecknar god vård. För att utveckla äldreomsorgen iframtiden måste vårdpersonalen vara befriade från attbära ansvaret för att i kontakten med den äldre vara desom ytterst ska effektuera en krympande offentlig äldre-omsorg. Frågan om äldreomsorgens framtida finansieringmåste därför lyftas från vårdpersonalens axlar och lösas iannan ordning och former. ”


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 72

Hur kan vi då bäst sammanfatta den kunskapsom finns om vilken kompetens personalen behö-ver för att kvaliteten inom äldreomsorgen ska bligod och hur ska kompetensutvecklingen ske? Viväljer att sammanfatta kunskapsläget med ett citatfrån W Astvik och G Aronsson. Citatet avser såkallade boendestödjare som arbetar med psykisktsjuka men i modifierad form bör det kunna gällaäven betydligt fler verksamheter inom den kom-munala äldreomsorgen:

”För det första behövs en tillgänglighet av mer eller min-dre akut slag, att hemtjänsten kan nå de olika specialis-terna när osäkerhet eller oklarheter uppstår. Det gällerfrågor där psykiatrisk, psykologisk och medicinsk kompe-tens behövs. För det andra handlar det om en mer gene-rell kompetensutveckling vad gäller olika sjukdomar ochhandikapp, bemötande och etik, människosyn, omsorgs-ideologi och arbetsmetoder. För det tredje kräver arbetet,som ju bygger på nära relationer mellan personal och kli-ent, en kontinuerlig handledning som ger utrymme förreflektioner vad gäller egna känslor, upplevelser och re-aktioner liksom diskussioner kring arbetsmetoder, förhåll-ningssätt och etik. Sist men inte minst krävs möjligheterför ett ömsesidigt kunskapsutbyte och samverkan mellanhemtjänsten och boendestödjarna och andra professioneri vård- och omsorgsnätverket.” (Astvik & Aronsson 2000 s 41).

Ytterst handlar det om vilka resurser samhälletvill satsa på de äldre och deras vård och omsorg.Vilken syn kommer man att ha på de äldre ochkommer äldreomsorgen att bli ett högprioriterateller lågprioriterat område inom den svenska väl-färdsstaten? Om äldreomsorgen blir ett prioriteratområde och om man satsar på att skapa ovanstå-ende ideala arbetssituation finns det förutsättning-ar att lösa kompetensbehov, kvalitet och personal-försörjning inom äldreomsorgen i framtiden.

1 Ädelreformen (1992) innebar att större delen av den tidigareäldrevården som funnits inom landstingets ansvarsfält över-flyttades till kommunen. Alla boenden för äldre benämndes”särskilt boende”: sjukhem, servicehus/lägenheter, ålderdoms-hem och gruppboenden. I vården på de särskilda boendenafick kommunerna vårdansvaret upp till och med sjuksköters-kenivå. Hemsjukvården och hjälpmedelshanteringen fick dockkommunerna och landstingen själva förhandla om vem somskulle vara huvudman för. Med Ädelreformen infördes ocksåett kommunalt betalningsansvar för medicinskt färdigbehand-lade patienter inom somatisk akutsjukvård och geriatrisk vård.

Handikappreformen (1994) innebar att funktionshindradepersoners inflytande över sina hjälpinsatser stärktes. Detta re-glerades genom att två nya lagar infördes, LSS (lagen om stödoch service till vissa funktionshindrade) och LASS (lagen omassistansersättning). När reformen infördes blev kommunernaansvariga för ytterligare en verksamhet genom att huvudman-naskapet för omsorgen av utvecklingsstörda övergick frånlandstinget till kommunen. Samtidigt avvecklades vårdhemoch specialsjukhus för utvecklingsstörda och dessa personerflyttade ut i öppnare vårdformer.

Psykiatrireformen (1995) innebar att kommunerna fick an-svar för att erbjuda lämpliga boendeformer och stödinsatser ihemmet och att samordna övriga insatser som individer medomfattande psykiskt funktionshinder behöver. Det infördesockså ett betalningsansvar för kommunerna för de personersom efter tre månaders sammanhängande vårdtid bedömdesvara färdigbehandlade inom psykiatrin.2 Enligt hälso- och sjukvårdslagen, HSL, (§ 31) ska kvaliteten iverksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och sä-kras. Enligt socialtjänstlagen, SoL, (§ 7 a) ska socialtjänstensinsatser vara av god kvalitet och uppgifterna ska utföras avpersonal med lämplig utbildning och kvalitet och all verksam-het ska kvalitetssäkras (enligt tillägg i socialtjänstlagen 1998). 3 Med anhörig avses familjemedlem eller nära släkting. När-stående är en person inom eller utom hushållet som har en nä-ra relation till omsorgstagaren.4 Socialstyrelsen har i sitt underlag till vårdprogram för livetsslut lyft fram följande tre kännetecken för att definiera livetsslutskede: 1 Att diagnosen är rätt ställd. 2. Att det vid en kor-rekt diagnos inte längre med hjälp av till buds stående medelgår att bota sjukdom eller förbättra prognosen. 3. Att döden äratt vänta inom en relativt kort tid, dvs inom dagar eller veckor.5 Rosmari Eliasson-Lappalainen har beskrivit några av sina eg-na mycket positiva erfarenheter av KVH i Hässleholm i en in-troduktion till boken ”Traditionellt, modernt och postmoderntkring döden” av Jan Magnusson (2000), Lund: Studentlittera-tur.6 Se t ex Gough, 1987; Thulin, 1987; Eliasson red 1992 och1996; Aronsson m f l, 1995; Bergh, 1993; Szebehely, 1995;Ström, 1997; Eliasson-Lappalainen & Szebehely, 1998; Nord-ström, 1998; Olsson & Ingvad, 1998; Gustafsson, 1999.


201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 73

Amnå E red (1995) Medmänsklighet att hyra? Åtta for-skare om ideell verksamhet. Sköndalsinsitutets sär-trycksserie nr 1. Stockholm: Ersta Sköndahl högskola.

Amundberg C (1998) Biståndsbedömningen och hand-läggningen i äldreomsorgen. Stockholm: Kommentus.

Andersson A & Levin L-Å (1998) Sjukvård i hemmet enlitteraturgenomgång. Centrum för utvärdering av medi-cinsk teknologi. 1998:4.

Andersson L (1993) Äldre i Sverige och Europa. Resul-tatet från en Eurobarometer. Ädel-utvärderingen 93:4.Stockholm: Socialstyrelsen.

Andersson L & Johansson L (1996) ”Äldres behov avoch inställning till hjälp och vård”. I: Ädelutvärdering-en 96:6. Stockholm: Socialstyrelsen.

Anell A, Edebalk PG & Svensson M (1999) ”Resursför-delning och finansiering.” I: 2000-talets äldrevård ochäldreomsorg. Spri-rapport nr 491. Stockholm: SPRI.

Anttonen A (1990) ”The Feminization of the Scandina-vian Welfare State”. I: L Simonen, red: Finnish Debateson Women´s Studies. University of Tampere.

Aronsson G (1989) Dimensions of control as related towork organization, stress and health. Internationaljournal of health service. Vol 19 (3) 459–468.

Aronsson G & Astvik V, Freed Solfeldt M & SvenssonL (1995) Kvalitet genom inflytande. Om förändring ochutveckling i hemtjänsten. Stockholm: Arbetslivsinstitu-tet.

Aronsson G, Astvik W & Thulin A-B (1998) Home-ca-re Workers: Work Conditions and Occupational Exclu-sion. A Comprasion Between Carers on Early-Retire-ment and Regular Pensions. Home Health Care ServiceQuartey. Vol 17 (2) 71–91.

Astvik W & Aronsson G (1994) ”Hälsomässiga, psyko-logiska och organisatoriska aspekter på vårdbiträdesar-betet i hemtjänsten.” I: red: Aronsson G, Astvik W, Kil-bom Å, Nygård C-H, Petersson NF & Torgén MVårdbiträde i öppen hemtjänst och vid servicehus.Skriftserien Arbete och hälsa. Stockholm: Arbetsmiljö-institutet.

Astvik W & Aronsson G (2000) Specialister eller gene-ralister? Arbetsvillkor och omsorgskvalitet i hemtjänst-och boendestödsverksamheter. Skriftserien Arbete ochHälsa 2000:2. Stockholm: Arbetslivsinstitutet.

Batljan I & Lagergren M (2000) Kommer det att finnasen hjälpande hand? LU 1999/2000 bilaga 8. Långtids-utredningen. Stockholm: Finansdepartementet.

Bauman Z (1989): Auschwitz och det moderna samhäl-let. Göteborg: Daidalos.

Bender B (1991) Pensionärslotteriet? Behovsbedömninginom hemtjänst. FoU-rapport 1991:2. Forsknings- ochutvecklingsbyrån, Stockholms socialförvaltning.

Bender B (1993) Ideal och verklighet. Debatten om pro-fessionalisering inom äldreomsorgen. FoU rapport1993:21. Forsknings- och utvecklingsbyrån, Stock-holms socialförvaltning.

74

Källförteckning

201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 74

Bengtson G (1985) Vad vet vi om äldres liv och om-sorgsarbetets villkor. FoU-rapport nr 5, Stockholms so-cialförvaltning.

Berg E (1994) Det ojämlika mötet. En studie av sam-verkan i hemvården mellan primärkommunens hem-tjänst och landstingens primärvård. Tekniska högskolani Luleå: Institutionen för arbetsvetenskap. (akad. avh.)

Bergh A (1993) Mänskligt, kvinnligt, manligt – En et-nologisk studie av mötet mellan vårdbiträden och gam-la i deras hem och vid sjukhemsavdelning. FOU-rapport1993:16. Forskning- och utvecklingsbyrån, Stockholmssocialförvaltning.

Blomberg S, Edebalk PG & Petersson J (1999) Äldre-omsorg utan service – en framgångsrik strategi? Med-delande från Socialhögskolan 1999:1. Lunds Universi-tet: Socialhögskolan.

Boklund A (1995) Olikheter som berikar? – möjligheteroch hinder i samarbetet mellan socialtjänstens äldre-och handikappomsorg, barnomsorg samt individ- ochfamiljeomsorg.Rapport i socialt arbete nr 71 – 1995.Stockholms Universitet: Institutionen för socialt arbe-te.(akad.avh)

Borgert L (1993) Kvalitetssäkring inom hälso och sjuk-vård. Ett modefenomen? Uppsats presenterad vid kon-ferensen ”Kvalitet i kommuner och landsting” i Göte-borg.

Burson-Marsteller/GfK Sverige AB (1998) Upplevelseroch erfarenheter från arbete inom äldrevård och om-sorg. En kvantitativ undersökning. Lund.

Christensen K (1999) ”Computerbruk og omsorgsar-beid – lar det seg forene?” I: Thorsen K & Waerness K(red); Blir omsorgen borte. Olslo: Gyldendal.

Daatland S O red (1997) De sista åren, Eldreomsorg iSkandinavien 1960–95. NOVA-rapport 22/1997. Oslo:NOVA.

DS 1999:5 Sämre för mig – bättre för oss. En alanalysav pensionärers ekonomiska situation under 1990-talet.Socialdepartementet. Stockholm: Fakta info direkt.

DS 1999:44 Den ljusnande framtid är vård. Om vårdoch omsorg – en arbetsmarknad i utveckling. Rapportfrån komissionen för rekrytering till vård och omsorg.Stockholm: Fakta info direkt.

DS 1999: 61 Samhällets stöd till äldre i Europa. ESO-rapport. Finansdepartementet. Stockholm: Fakta infodirekt.

DSF/FRN (1989) Forskning om äldre. Förslag frånFRNs och DSFs utredningsgrupp inom äldreforsknings-området. Stockholm: Delegationen för social forskningoch Forskningsrådsnämnden.

Due Pernille (1991) ”Enlige, gamle kvinder: Et proleta-riat med et starkt socialt netvaerk” I Helset A red:Gamle kvinner i Norden – deres liv i tekst og tal. Rap-port 6/1991 Oslo, Norsk gerontologisk institutt.

Edebalk P G, Ingvad B & Samuelsson G (1992). Kvali-tet i social hemtjänst – några svenska erfarenheter. Rap-port VI:4, Lund: Gerontologiskt centrum.

Edebalk P G, Samuelsson G & Ingvad B (1993) Hurpensionärerna rangordnar kvalitetsegenskaper i hem-tjänsten i hemtjänsten. Nordiskt socialt arbete 1993 s41–55.

Eliasson R m fl (1984) Att arbeta inom äldreomsorgen,att vara pensionär och att möta varandra. FoU-rapportnr 3, Stockholms socialförvaltning.

Eliasson R, red: (1992) Egenheter och allmänheter. Enantologi om omsorgen och omsorgens villkor. Lund:Studentlitteratur.

Eliasson R (1995) Forskningsetik och perspektivval.(omarbetning av 1:a utgåvan 1987) Lund: Studentlitte-ratur.

75

201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 75

Eliasson R, red (1996) Omsorgens skiftningar. Begrep-pet, vardagen, politiken och forskningen. Lund: Stu-dentlitteratur.

Eliasson-Lappalainen, R & Motevasel I (1997) ”Ethicsof Care and Social Policy”, Scandinavian Journal of So-cial Welfare, 3 (6) 189–196.

Eliasson-Lappalainen R (1999) ”Etik och moral i äldre-omsorgens vardag”. I: Christensen C & Syltvik L, red:Omsorgens forvitring. Bergen: Fagboksforlaget.

Eliasson R & Thulin A-B (1989) Psykiska påfrestningari hemtjänsten. Socialmedicinsk tidskrift 5–6/89, 245–254.

Eliasson-Lappalainen R & Szebehely M (1998). ”Om-sorgskvalitet i svensk hemtjänst – hotad eller säkrad avatt mätas”. I: Lappalainen R & Szebehely M red: Vadförgår och vad består? En antologi om äldreomsorg,kvinnosyn och socialpolitik. Lund: Arkiv förlag.

Eliasson-Lappalainen R (2000) ”Introduktion”. I: Mag-nusson J; Traditionellt, modernt och postmodernt kringdöden. Lund: Studentlitteratur.

Ellström P-E (1996) Arbete och lärande – förutsättning-ar och hinder för lärande i dagligt arbete. Stockholm:Arbetslivsinstitutet.

Evertsson L & Johansson S (1995) Hemtjänst och hem-sjukvård. En kunskapsöversikt. Stockholm: Arbetsmil-jöfonden.

Fahlström G (1999) Ytterst i organisationen. Om un-dersköterskor, vård och sjukvårdbiträden i äldreom-sorg. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap.Uppsala Universitet: Enheten för socialmedicin. (akad.avh.)

Finch J & Groves D (1983) A Labour of Love: Women,Work and Caring. London: Routledge & Keagan Paul.

Forsell E (1999) Äldres död. Anhöriga och personalenberättar. Sköndalsinstitutets skriftserie, nr 13. Stock-holm: Ersta Sköndal.

Franssén A (1997) Omsorg i tanke och handling. Enstudie av kvinnors arbete i vården. Lund: Arkiv.(akad.avh.)

Fries J-F (1980) Aging, natural death and the compres-sion of morbidity. The new England journal of medici-ne. 1980; 303 (3): 130–135.

Gaunt D (1996) Etnicitet, åldrande och hälsa. Intro-duktion till ett nytt forskningsfält. Socialmedicinsk tid-skrift nr 7–8 1996.

Gilligan C (1982) In a Different Voice. Cambridge:Harvard University Press.

Gough R (1987) Hemhjälp till gamla. Rapport nr 1954.Stockholm: Arbetslivscentrum.

Gustafsson G (1999) En omsorgstriad. Om relationenmellan omsorgsmottagare, vårdbiträden och hemtjänst-assistenter. Göteborgs Universitet: Institutionen för so-cialt arbete. (akad.avh).

Gynnerstedt K (1993) Etik i hemtjänsten. Lund: Stu-dentlitteratur. (akad.avh.)

Hagström T (1991) Ungdomars livsstilar – arbetslivetskrav. En forskningsöversikt. Vetenskaplig skriftserie:Arbete och hälsa. Stockholm: Arbetsmiljöinsitutet.

Hammarström G (1998) Offentlig eller privat finansie-ring. Socialvetenskaplig tidskrift nr 4.

Hansson J-H; Jegermalm M; Whitaker A (2000) Att geoch ta emot hjälp. Anhöriginsatser för äldre och anhö-rigstöd – en kunskapsöversikt. Sköndahlsinstitutets ar-betsrapportserie nr 15. Stockholm: Ersta Sköndahl.

Hedin A (1996) Huset med den trasiga hissen. Tre olikaperspektiv på Ädelreformen.Stockholm: Kommentus.

Heikkilä K (1994) Mer än halva livet – en studie omäldre finländska invandare i Stockholm. Forsknings ochutvecklingsbyrån, Stockholms socialförvaltning.

76

201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 76

Henningsson L (1992) Fysisk träning av vårdbiträden iöppen vård och dess effekter på belastningsrelateradebesvär och sjukfrånvaro. Norsjö Kommun.

Henriksson K & Kamienski K (1998) Finsk väntjänst.Frivilligarbete bland äldre sverigefinländare i en svenskstorstad. Rapport B XII:3, Lund: Gerontologiskt cen-trum.

Hjort – Aronsson C (1988) Hierarki eller nätverk? Enrapport om hemtjänstassistenter och föreståndare vidservicehus i Örebro kommun. Skriftserie 40. Högskolani Örebro.

Holm U (1987) Empati. Att förstå andra människorskänslor. Lund: Natur och Kultur.

Honneth A (1992) Kampf um Anerkennung. Suhr-kamp.

House JS, Kessler RC & Herzog AR (1990) Age, Socio-economic Status and Health. The Milbank Quarterly1990;68 (3):383–411.

Hugemark A (1994) Den fängslade marknaden. Eko-nomiska experter om välfärdsstaten. Lund: Arkiv.(akad.avh).

Hölne M (1997) Bättre vård i hemmet för demenssjuka.Socialmedicinsk tidskrift 1997 nr 6–7.

Höög J & Stattin M (1989) Förtidspensionärers yrkes-bakgrund. Bilagedel A till huvudrapporten: Arbeten ut-satta för hälsorisker, Arbetsmiljökommissionens kart-läggningsgrupp. Stockholm: Allmänna förlaget.

Ingvad B & Olsson E (1999) Det känslomässiga utbytetoch omsorgskvalitet. Socialvetenskaplig tidskrift nr1/99.

Illich I (1975) Den omänskliga sjukvården. Stockholm:Aldus.

James N (1992) ”Care = organisation + physical labor +emotional labor”. Sociology of Health & Illness, 14 (4)488–509.

Jeppsson Grassman E (1994) Third Age Volunteering inSweden. Sköndalsinsitutets skriftserie nr 2. Stockholm:Ersta Sköndal högskola.

Jeppsson Grassman E & Svedberg L (1999) Medbor-garskapets gestaltning. Insatser i och utanför förenings-livet. I SOU 1999:84. Civilsamhället. Demokratiutred-ningens forskarvolym VIII.

Johansson A & Gustafsson L (1996) Psychiatric symp-toms in patients with dementia treated in a psychogeri-atric day hospital. International Psychogeriatrics1996;8:645-658.

Johansson L ( 1991) Caring for the next of kin. On in-formal care of the elderly in Sweden. Socialmedicinskainst, Uppsala universitet. (akad avh)

Johansson L (1997) Äldreomsorgen före och efter Ädel-reformen. Socialmedicinsk tidskrift 1997 nr 6–7.

Johansson S ( 1995) ”Introduktion” I: Johansson red:Sjukhus och hem som arbetsplats. Omsorgsyrken iNorge, Sverige och Finland. Stockholm: Bonniers.

Johansson V (1996) Vem gör vad, när och var? Omsor-gens organiseringsformer i kommunerna och kvinnorsoch mäns omsorgsarbetsdelning. Stockholm:Publica(akad.avh)

Josefsson I (1991) Kunskapens former. Det reflekteran-de yrkeskunnandet. Stockholm: Carlssons förlag.

Karasek R & Theorell T (1990) Healthy Work: Stress,Productivity and the Reconstruction of Workning Life.New York: Basic Books.

Lagergren E (1996) Äldres hjälpbehov och social hem-hjälp. En jämförelse över tiden. Ädelutvärdering1996:6. Stockholm: Socialstyrelsen.

Lagergren M & Johansson P-Å (1998) Are there diffe-rences in standard of care for elderly? A comparativestudy of assistance decisions in Stockholm. Scandinavi-an Journal of Social Welfare.1998; 7: 341–350.

77

201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 77

Lagergren M (1999) ”Genomgång av forskning avseen-de behov” I: 2000-talets äldrevård och äldreomsorg.Spri-rapport nr 491. Stockholm: SPRI.

Landstingsförbundet (1997) Undersökning av döds-plats för avlidna 1996. PM 1997.05.30

Larsson P (1993) Kvalitet, arbetstillfredsställelse ochproduktivitet i hemtjänst för äldre. Forskningsrapport93:1. Högskolan i Karlstad: Centrum för tjänsteforsk-ning.

Larsson P (1996) Hemtjänsten ur tre perspektiv. En stu-die bland anställda och ledning. Göteborgs Universitet:Sociologiska institutionen (akad.avh.)

Larsson K (1998) Äldrepsykiatriska hemvårdsteamet påÖstermalm / Lidingö. Rapport 1998:2. Stockholm: Stif-telsen Stockholms läns Äldrecentrum.

Linde G 1996) ”Älvsjöhemmet – en särlösning”. I: OweRonström (red). Vem skall ta hand om de gamla?. FoU-byrån, rapport nr 1996:3. Stockholms socialförvalt-ning.

LU (1999/2000) Långtidsutredningen 1999/2000. SOU2000:7. Stockholm: Fritzes.

Lunds kommun (1999) Din rätt till vård och omsorg –Hemvård.

Melin Emilsson U (1998) Vardag i olika världar. Omdementa och vårdbiträden på tre gruppboenden. Lund:Arkiv (akad.avh)

Nationell tillsyn 1999:1 Resultatet av den sociala tillsy-nen 1998. Stockholm: Socialstyrelsen och länsstyrelser-na.

Nergard T B (1989) Hjemmehjelperne i Oslo. En be-skrivelse av hvem hjemmehjelperne er og hvordan deopplever jobben sin. Forskningsrapport nr 29. Oslo:Diakonhjemmets sosialhögskole.

Nieminen-Kristofersson T (1992) Vänner, besökare,kontaktombud – om frivilligorganisationers insatser föräldre. Rapport 1992:5. Blekinge FOU-enhet.

Nilsson-Motevasel I (2000) Män, kvinnor och omsorg –en studie av omsorg som begrepp och handling i mans-och kvinnodominerade yrken. Lunds universitet: Med-delande från Socialhögskolan. (akad.avh.)

Noddings N (1986) Caring. A Feminine Approach toEthics & Moral Education. Berkley. University of Cali-fornia Press.

Nordin E (1997) Ett nedslag i Ädelreformens verklig-het. Brist på läkarresurser största problemet. Stort an-svar har lagts på MASarna. Reportage: Läkartidningen1997; 94; 9.

Nordström M (1998) Yttre villkor och inre möten,hemtjänsten som organisation, Nr 68. Göteborgs uni-versitet: Sociologiska institutionen. (akad.avh.)

Nordström M (2000) Hemtjänsten. Organisering, myn-dighetsutövning, möten och arbete. Lund: Studentlitte-ratur.

Nordöstra Skånes sjukvårdsdistrikt (2000) Förslag do-kumentansvariga mm Samarbetsavtalet.

Odén B (1985) De äldre i samhället – förr. Fem föreläs-ningar. Arbetsrapport 22 i projektet ”Äldre i samhället– förr, nu och i framtiden”. Uppsala universitet: Socio-logiska institutionen.

Odén B (1998) ”Omsorgsetik och kvinnosyn: ett histo-riskt perspektiv”. I: R Eliasson-Lappalainen & M Sze-behely, red: Vad förgår och vad består? Lund: Arkivförlag.

Olsson E & Ingvad B (1998) Organisationsprocesseroch kvalitet i hemtjänsten. Delrapport i projektet ”Om-sorgsrelationer, organisationsförändringar och kvalitet ihemtjänsten”. I: Edgren-Schori M, red; Forsa-symposi-um, 18–20 september 1997. Stockholms universitet: In-stitutionen för socialt arbete, Socialhögskolan.

78

201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 78

Petersson N F (1994) ”Ergonomiska aspekter på loka-ler och utrustning inom vårdbiträdesarbetet. En över-sikt”. I: red: Aronsson G, Astvik W, Kilbom Å, NygårdC-H, Petersson NF & Torgén M Vårdbiträde i öppenhemtjänst och vid servicehus. Skriftserien Arbete ochhälsa. Stockholm: Arbetsmiljöinstitutet

Ponzio S (1996) Äldre och invandrare. Gamla italiena-re och assyrier/syrianer i Stockholm. FoU-rapport nr1996:18. Stockholms socialförvaltning.

Qvarsell R (1991) Vårdens idéhistoria. Stockholm: Carlssons.

Regeringens prop. 1997/98:113 Nationell handlings-plan för äldrepolitiken. Stockholm.

Richard E (1997) I första linjen. Arbetsledares mellan-ställning, kluvenhet och handlingsstrategier i tre organi-sationer. Lunds Universitet: Sociologiska institutionen(akad.avh).

Rinnan T (1994) Arbetsvillkor inom stödverksamhetför psykiskt störda och missbrukare. FoU-rapport1994:7. Forsknings och utvecklingsbyrån, Stockholmssocialförvaltning.

Rinnan T & Sylwan U (1994) Hjälparens utsatthet-Psykiska påfrestningar i social omsorg. Natur och kultur.

Sachs L (1980) Gamla invandrare i Sverige – en pro-bleminventering. Äldreomsorgsprogrammet. Rapportnr 6. Stockholm: Socialstyrelsen.

Samuelsson G (1986) Varför servicehus? En litteratur-studie om kategoriboende för äldre.

FoU-rapport nr 12, Stockholms socialförvaltning.

SCB (1999) Befolkningsstatistik 1999. Stockholm: Sta-tistiska Centralbyrån.

SFR (1999) Äldre och åldrande – ett nationellt forsk-ningsprogram. Stockholm: Socialvetenskapliga forsk-ningsrådet.

Silvferberg G (1996) Att vara god och att göra rätt. Enstudie i yrkesetik och praktik. Nora:

Bokförlaget Nya Doxa. (akad.avh.)

Slagsvold B (1995) Mål eller mening: Om å måle kvali-tet i aldersinstitusjoner. NGI rapport 1/1995 Oslo:Norsk Gerontologisk Institutt. (akad.avh)

Socialdepartementet (1998) Välfärdsfakta social - sam-manställning av fakta/nyckeltal inom välfärdsområdet.Stockholm: Socialdepartementet.

Socialdepartementet (1999) Välfärdsfakta social - sam-manställning av fakta/nyckeltal inom välfärdsområdet.Stockholm: Socialdepartementet.

Socialstyrelsen (1994) Hemma på äldre da´r. Ädelutvär-deringen 1994:17. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1995) Kartläggning av demensboende.Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1996a) Ädelreformens slutrapport.Ädelutvärdering 1996:2. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1996b) Äldreomsorg under ompröv-ning. SoS-rapport 1996:23

Socialstyrelsen (1997 a) Folkhälsorapport 1997. Stock-holm: Fritzes. (SoS-rapport 1997:18).

Socialstyrelsen (1997 b) Psykisk sjukdom hos äldre.Äldreuppdraget 1997:9. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1997c) Äldre som tidigare haft hem-tjänst. Äldreuppdraget 1997:3. Stockholm: Socialstyrel-sen.

Socialstyrelsen (1998 a) Äldreuppdraget. Årsrapport1998. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar 1998:9.Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1998 b) Ädelparadoxen – Sjukhemmenföre och efter Ädelreformen. Äldreuppdraget 98:11.Stockholm: Socialstyrelsen.

79

201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 79

Socialstyrelsen (1998 c) Inför döden. Äldreuppdraget1998:14. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1998 d) Att utveckla anhörigstöd. SoS-rapport 1998:9. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1998 e) Äldrehushåll under socialbi-dragsnorm. Äldreuppdraget 98:3. Stockholm: Socialsty-relsen.

Socialstyrelsen (1999a) Konkurrensutsättning och en-treprenader inom äldreomsorgen. Äldreuppdraget 99:6.Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1999b) Äldre född utomlands. En de-mografisk beskrivning. Äldreuppdraget 99:4. Stock-holm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (1999c) ”Nöjda och trötta” Personalensoch de anhörigas upplevelser av Hemsjukvård. Äld-reuppdraget 99:2. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2000a) Äldreuppdraget – slutrapport.Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen (2000b) Statistik- Socialtjänst. Vård ochomsorg om äldre 1999. Stockholm: Socialstyrelsen.

Songur W (1996) Äldre invandrare i tre Europeiska stä-der – livsvillkor i ett jämförande socialpolitiskt perspek-tiv. FoU-rapport 1996:26. FoU-byrån, Stockholms soci-alförvaltning.

SOU 1992: 7 Kompetensutveckling – en nationell stra-tegi. Slutbetäckande från kompetensutredningen. Ar-betsmarknadsdepartementet. Stockholm: Allmänna för-laget.

SOU 1993:82 Frivilligt socialt arbetet. Kartläggningoch kunskapsöversikt. Stockholm: Fritzes.

SOU 1995:58 Kompetens och kunskapsutveckling. Omyrkesroller och arbetsfält inom socialtjänsten. Stock-holm: Fritzes.

SOU 1997:51 Brister i omsorg – en fråga om bemötan-de av äldre. Slutbetänkande från Bemötandeutredning-en. Stockholm: Fritzes.

SOU 1999:66 God vård på lika villkor. Slutbetänkandeav kommittén om hälso- och sjukvårdsfinansiering ochorganisation. HSU 2000. Stockholm: Fritzes.

SOU 2000:3 Välfärd vid vägskäl. Utveckling under1990-talet. Delbetänkande/ Kommittén Välfärdsbokslu-tet. Stockholm: Fritzes.

SOU 2000:6 Döden angår oss alla: värdig vård vid li-vets slut. Delbetänkande från kommittén om vård i li-vets slutskede. Stockholm: Fritzes.

Styrborn (1994) Geriatric decision-making. A study ofmedical and organizational aspects of discharge plan-ning. Uppsala Universitet: Medicinska fakultetet.(akad.avh)

Ström P (1991) Organisationsförändringar i hemtjäns-ten. Ett försök att förändra organisationen tillsammansmed personalen. Slutrapport nr 59/1991, Lunds univer-sitet: Pedagogiska institutionen.

Ström P (1993) Integrering av hemtjänst och hemsjuk-vård i Trelleborg – Sammanfattning av rapport 1 i pro-jekt ”Ädelreformen – Lokal utveckling och utvärderingi äldre och handikappomsorg” Opubl manus ur Everts-son & Johannson (1995).

Ström P (1997) Förändringsarbete och lärande. Om ut-veckling av förändringspraktik bland vårdbiträden ihemtjänst. Lund: Lund University Press. (akad.avh).

Sundström G (1996) Ojämställt på äldre da´r. Ädelut-värdering 1996:6 Stockholm: Socialstyrelsen.

Sundström G (1999) Behov av vård och omsorg. Enkunskapsöversikt. Stockholm: Svenska Kommunför-bundet.

80

201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 80

Sundqvist J & Johansson S-E (1997) Self reported poorhealth and low educational level predictors for morali-ty: A population based follow up study of 39 156 peo-ple in Sweden. Journal of Epidemiology and Communi-ty Health 1997; 51 : 35–40.

Svallfors S (1994) Svenskarna och välfärdsstaten. Häf-ten för kritiska studier, nr 2–3, 39–52.

Svanborg A m fl (1984) A Cohort Comparison of Func-tional Ability and Mental Disorders in Two Represen-tative Samples of 70-Year-Olds. In: Senile Dementia,Outlook For the Future. Editors, Jean Wertheimer,Maurice Marois. New York: Liss, 1984.(Modern agingresearch 5).

Svedberg L (1996) ”Frivillighet som ideologiskt slagträoch faktisk verksamhet.” I: Ojämlikhet från vaggan tillgraven – på väg in i 273-samhället. FKF Fakta. Skön-dahlsinsitutets särtrycksserie nr 4. Stockholm: ErstaSköndahl.

Svenska Kommunförbundet (1998a) Äldreomsorgen?En studie av barnskötares och postkassörers inställningtill äldreomsorgsarbete. Äldreberedningen. Stockholm:Svenska Kommunförbundet.

Svenska Kommunförbundet (1998b) Förändringar avkvalitet och produktivitet i barnomsorgen, skola ochäldreomsorg. 90-studier om 90-talet. Stockholm: Svens-ka Kommunförbundet.

Svenska Kommunförbundet (1998c) IT och Kommu-nerna. En översikt. En serie kunskapsöversikter frånSvenska Kommunförbundet Nr 1.

Svenska Kommunförbundet (1999a) Vår Framtid.Äldres vård och omsorg inför 2000-talet Slutrapportfrån Äldreberedningen. Stockholm: Svenska Kommun-förbundet.

Svenska Kommunförbundet (1999b) Omsorgsgarantier,äldreberedningen. Stockholm: Svenska Kommunför-bundet.

Svenska Kommunförbundet (1999 c) Personal ochkompetens i förändring. Stockholm: Svenska Kommun-förbundet.

Svenska Kommunförbundet (1999 d) Invandrare en re-surs i vården. Stockholm: Svenska Kommunförbundet.

Svensson M & Edebalk PG (1997) Privata entreprenö-rer inom svensk äldreomsorg. Aldring & eldre. 1997;14(4):24–31.

Svensson T (1996) ”Subjektiva och objektiva hälsofak-torer”. I Ädelutvärdering 1996:6. Stockholm: Socialsty-relsen.

Szebehely M (1995) Vardagens organisering. Om vård-biträden och gamla i hemtjänsten. Lund: Arkiv förlag.(akad avh)

Szebehely M (1997) ”Om omsorg och omsorgsforsk-ning”. I: red: R Eliasson Omsorgens skiftningar. Lund:Studentlitteratur.

Szebehely M (1998) ”Hjälp i hemmet i nedskärningstid– hemtjänstens och anhörigas insatser för gamla kvin-nor och män.” I: Sandqvist A-M red: Åt var och en efterbehov. Stockholm: Kommentus förlag.

Szebehely M (2000) ”Äldreomsorg i förändring – knap-pare resurser och nya organisationsformer.” I: red: Sze-behely M Välfärd, vård och omsorg. Forskarantologifrån Kommittén Välfärdsbokslutet. SOU 2000:38.

Szebehely M & Eliasson (1991) Hemtjänsten i Sverige –Myter och statistik. Nordiskt socialt arbete. 1/91,15–30.

Szebehely M, Lingsom S & Platz (1997) ”Hemhjälpsut-veckling: Samma problem, skilda lösning?” I: red: Daat-land SO De sista åren, Eldreomsorg i Skandinavien1960–95.

81

201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 81

Tengvald K (1995) ”Behov av resultatorienterad kun-skapsutveckling i socialt arbete”, Bilaga 6 i Kompetensoch kunskapsutveckling. Delbetänkande av Social-tjänstkommittén. SOU 1995:58.

Thorslund M (1991) Äldrevården i dag och i framtiden.Socialmedicinsk tidskrift nr 7-8 1991.

Thorslund M (1996) Kvalitetsutveckling inom äldreom-sorgen. Spri-rapport 0586–1691. Stockholm: SPRI

Thorslund M (2000) 20 års erfarenhet av äldres flytt-ningar till service och vård. Äldreuppdraget 2000:4Stockholm: Socialstyrelsen.

Thorslund M, Lundberg O & Parker M (1993) Klassoch ohälsa bland de allra äldsta. Läkartidningen 90(41) 3547–3553.

Thornstam L (1992) Den demografiska bomben och denya kraven på den informella omsorgen – framtidshoteller myt. Aldring og eldre (2) 22–28.

Thorstam L (1993) ”Livsformer, åldrande och välbefin-nande” I Waerness K, Ruth J-E, Thorstam L (red), ;Livslöp blant gamle i Norden. Rapport 1993:2:7–32.

Thulin A-B (1987) Arbetsförhållanden inom hemtjäns-ten. Forsknings- och utvecklingsbyrån. Rapport nr1987:80. Stockholms socialförvaltning.

Torgén M, Nygård C-H & Kilbom Å (1994) ”Fysisk arbetsbelastning och dess relation till arbetskrav, fysiskfunktionsförmåga och hälsa hos äldre vårdbiträden ihemtjänsten”. I: red; Aronsson G, Astvik W, Kilbom Å,Nygård C-H, Petersson NF & Torgén M (1994) Vård-biträde i öppen hemtjänst och vid servicehus. Skriftseri-en Arbete och hälsa. 1994. Stockholm: Arbetsmiljöin-stitutet.

Ungdomsbarometern 1997/98. Universuminstitutet.

Ungerson C (1990) Gender and Caring. Work and Wel-fare in Britain and Scandinavia.London: HarvesterWheatsheaf.

Ura 1999;5 Arbetsmarknaden för invandrare. Stock-holm: Arbetsmarknadsstyrelsen.

Wahlgren I (1996) Vem tröstar Ruth? En studie av al-ternativa driftsformer i hemtjänsten. Stockholms Uni-versitet: Företagsekonomiska institutionen. (akad.avh)

Wallenberg J (1997) Kommunalt arbetsliv i omvand-ling. Styrning och självständighet i postindustriell tjän-steproduktion. Stockholm: SNS förlag.

Wimo A, Karlsson G, Sandman PO & Winblad B(1994) Vården av dementa – en tickande kostnads-bomb. Förändring av prevalens och kostnader 1980 –2025. Rapport 1994:2, Stockholm: Stiftelsen Stock-holms läns Äldrecentrum.

Waeren E & Steen B (1995) ”Äldre invandrares hälsajämförd med svenskars, största skillnaderna av subjek-tiv karaktär”. Läkartidningen 92; 6.

Waerness K (1980) ”Omsorgen som lönearbete – en be-greppsdiskussion. I: Kvinnovetenskaplig Tidskrift. 1 (3)6–17.

Waerness K (1983) Kvinnor och omsorgsarbete. Ettkvinnoperspektiv på människovård och professionalise-ring. Stockholm: Prisma.

Waerness K (1984) ”The Rationality of Caring”. I:Economic and Industrial Democracy, 5 (2) 185–211.

Vår bostad (2000) Vi städar hos HSB medlemmar. Vårbostad nr 1.

Öhlander M (1996) Skör verklighet. En etnologisk stu-die av demensvård i gruppboende. Stockholms universi-tet: Institutet för folklivsforskning.

82

201336_Inlagan4 0-10-06 09.30 Sida 82

Documents

7099 927 9