Tidiga insatser i samverkanSjukskrivningsfrågan i hälso- och sjukvården

2005-04-25

Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel 08-452 70 00, Fax: 08-452 70 50 E-post: info@skl.se, www.skl.se

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan

TIDIGA INSATSER I SAMVERKAN Sjukskrivningsfrågan i hälso- och sjukvården

2005-04-27 2 (36)

Förord Hälso- och sjukvården och dess huvudmän landstingen har i dag inget uttalat an-svar för sjukskrivningsfrågan som sådan vilket gör att den inte är tillräckligt högt prioriterad. Samtidigt är det viktigt att konstatera att hälso- och sjukvården i sitt arbete är starkt beroende av att andra aktörer tar sitt ansvar för nödvändiga föränd-ringar i sjukskrivningsfrågan. För allt för många sjukskrivna personer förlängs handläggningen i onödan vilket fördröjer och försvårar återgång i arbete. För att förbättringar när det gäller sjukskrivningsfrågan ska komma till stånd och genomsyra hälso- och sjukvården i alla landsting krävs kraftfulla drivkrafter, en uppfattning som samfällt framförts till regeringen av Sveriges Kommuner och Landsting, Försäkringskassan och Sveriges Läkarförbund. En överenskommelse åren 2006-2008 mellan staten och landstingen med åtföljande ekonomiska driv-krafter skulle göra sjukskrivningsfrågan högre prioriterad i landstingen. Här presenterad rapport pekar på behovet av ett aktivt förändringsarbete såväl i landstingen som hos samverkande parter samt ett stärkt samarbete alla berörda aktörer emellan. Margareta Liljeqvist, avd för Vård och Omsorg, Sveriges Kommuner och Lands-ting har genomfört utredningen och skrivit rapporten. Stockholm i april 2005 Roger Molin

2005-04-27 3 (36)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Förord Sammanfattning Sammanfattande slutsatser Landstingen en aktör i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Individen sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens huvudperson Intern samverkan Extern samverkan Bakgrund Sjukskrivningsfrågan i landstingen Nationellt Försäkringsmedicinskt forum Nätverket för sjukskrivnings- och rehabiliteringsfrågor Utredningsuppdraget Termer Grundläggande utgångspunkter för utredningsuppdraget Det nationella målet för sjukskrivningsområdet Hälso- och sjukvården en del av samhällets välfärdssystem Rehabilitering är en process Lokala behov och förutsättningar styr utformningen av vägarna mot målet Målgrupp Lagstiftning Skyldigheter för den enskilde och för läkare enligt lagen om allmän försäk-ring (AFL) Rehabiliteringsansvaret i lagstiftningen Handlingsplaner Försäkringsmedicinsk utbildning Sjukskrivningskommittéer Etiska frågor i relation till ekonomiska drivkrafter Individen i vårdsituationen - bemötande och ansvar Internt arbete vid vårdcentral Läkarrollen Tid för patienten Ordination om fysisk aktivitet Teamarbete Samverkan primärvård – specialiserad vård Extern samverkan Samverkan mellan hälso- och sjukvården och försäkringskassan

2005-04-27 4 (36)

Samverkan med arbetsgivaren Avstämningsmöte Samverkan med företagshälsovården Samverkan mellan Försäkringskassans huvudkontor och Arbetsmarknads-styrelsen Samverkan med arbetsförmedlingen Finansiell samordning Bred länssamverkan Sammanfattande analys och diskussion Olika uppdrag Samma mål på individnivå Multiprofessionella team Samordningsansvaret Det interna vårdflödet Bedömning av arbetsförmågan Arbetslösa sjukskrivna Samverkan mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen Sjukskrivningskommittén ett viktigt diskussionsforum Referenslista

2005-04-27 5 (36)

Sammanfattning Hälso- och sjukvården och dess huvudmän landstingen har inget uttalat ansvar för sjukskrivningsfrågan som sådan i bemärkelsen av att den t ex skulle vara styrande vid prioriteringar. Inte heller finns incitament för hälso- och sjukvården att ägna kraft åt att rent allmänt begränsa sjukskrivningarna. Men hälso- och sjukvården är naturligtvis nära involverad i sjukskrivningsfrågan genom läkarnas diagnostise-ring och behandling av den sjuke och utfärdande av olika intyg till socialförsäk-ringen. Däremot har hälso- och sjukvården ett stort ansvar för den sjukskrivnes rehabili-tering enligt HSL. Ledningarna för landstingens hälso- och sjukvård är medvetna om och bejakar det nationella målet om halvering av sjukskrivningarna fram till 2008. Landstingen är i sina åtaganden när det gäller sjukskrivnings- och rehabili-teringsfrågorna beroende av att övriga aktörer fullgör sina respektive uppdrag. I dag finns vissa oklarheter när det gäller ansvarsfördelningen och därför måste de legala förutsättningar blir klara och etydiga. Hälso- och sjukvårdens närmaste samarbetspartner när det gäller sjukskrivnings-frågan är försäkringskassan. Dessa två aktörer har olika uppdrag enligt lagar och andra direktiv men är beroende av varandra på en rad olika sätt. En bättre samver-kan mellan hälso- och sjukvården och försäkringskassan har enligt erfarenheten goda effekter när det gäller begränsning av sjukskrivningstiderna och återgång i arbete. På primärvårdsnivå finns många goda exempel på hur tidiga och samordnade in-satser påskyndar rehabiliteringsprocessen och därmed avsätter positiva spår i stati-stiken. Oftast initieras ett sådant systematiskt arbete vid vårdcentralen och dess team. Vid allt fler vårdcentraler ingår personer med beteendevetenskaplig kompe-tens i arbetslaget. Handläggare från försäkringskassan är en viktig resurs i sjuk-skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Då tillgång finns knyts allt oftare företagshälsovården till rehabiliteringsteamet. Handläggare från arbetsförmedlingen skulle betydligt oftare än vad som är fallet behövas knytas till det samlade rehabiliteringsteamet då många arbetslösa sjuk-skrivna behöver hjälp att söka nytt arbete.

2005-04-27 6 (36)

Sammanfattande slutsatser • Utredningens fokus ligger på hälso- och sjukvårdsinsatserna i primärvården

för de två stora diagnosgrupperna som lider av dels besvär från rörelseorganen dels psykiska besvär.

Landstingen en aktör i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen • Landstingen har inget uttalat ansvar i sjukskrivningsfrågan som sådan men har

däremot ett lagstadgat ansvar för rehabilitering. • Landstingsledningarna bejakar det nationella målet att sjukskrivningarna ska

halveras fram till 2008. • Sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är komplex och ställer krav på

många olika aktörer av vilka landstingen är en. • För att sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen ska fungera optimalt

krävs att de legala förutsättningarna är klara och entydiga • Ett antal brister finns emellertid

När det gäller arbetsgivarens ansvar när det gäller fördelnigen av samordningsansvaret mellan försäkringskas-san och hälso- och sjukvården

när det gäller ansvaret för anställda sjukskrivna mellan arbetsförmedlingen och försäkringskassan när det gäller samordningen mellan å ena sidan försäkringskassans och ar-betsförmedlingens ansvar för arbetslösa sjukskrivna och å andra sidan övriga aktörers rehabiliteringsverksamhet.

Individen sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessens huvudperson • Målet för sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är den sjukskrivnes

snara återgång i arbete • Med stöd av berörda aktörer ska den enskilde motiveras att ta ansvar för sin

rehabilitering för snar återgång i arbete • Den arbetslöse sjukskrivne som är färdigrehabiliterad och frisk blir ofta av

arbetsmarknadsmyndigheterna betraktad som ej anställningsbar och därmed ställd utan försörjning.

2005-04-27 7 (36)

Intern samverkan • Tidiga och samordnade insatser utan onödiga dröjsmål inom hälso- och sjuk-

vården under sjukskrivningsprocessen främjar enligt erfarenheten snar åter-gång i arbete.

• Ett bättre samarbete mellan primärvård och specialiserad vård kan påverka

sjukskrivningsprocessen i positiv riktning. • Sjukskrivningskommittéer är bra forum för information, diskussion och ut-

bildning i sjukskrivningsfrågor

Extern samverkan • Landstingens viktigaste samarbetspartner i sjukskrivningsfrågan är försäk-

ringskassan. Dessa två aktörer bör utöka och förbättra sitt samarbete. • Ansvaret för bedömning av den sjukes arbetsförmåga ligger både hos läkaren

och försäkringskassans handläggare. Bra instrument saknas. Ett gemensamt utvecklingsarbete bör komma till stånd.

• Vårdcentralens multiprofessionella team tillsammans med representant för

försäkringskassan utgör kärntrupp bland rehabiliteringsaktörerna.

• Erfarenheten visar att en koordinator i teamet med ansvar att driva sjukskriv-nings- och rehabiliteringsprocessen ger goda resultat.

• Den sjukskrivnes arbetsgivare måste komma in tidigt i processen och ta sitt

lagstadgade ansvar.

• Om den sjukskrivne har tillgång till företagshälsovård ger detta ökad kvalitet i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen

• Arbetsförmedlingen måste bli en självskriven part i rehabiliteringsprocessen.

• Finansiell samordning mellan kommun, landsting, försäkringskassa och ar-

betsförmedling är ett kraftfullt instrument för samverkan i sjukskrivningsfrå-gan.

2005-04-27 8 (36)

Bakgrund Sjukskrivningsfrågan i landstingen Sedan början av 2003 arbetar Sveriges Kommuner och Landsting (Landstingsför-bundet) aktivt med sjukskrivningsfrågan utifrån ett hälso- och sjukvårdsperspektiv med syftet att stödja det statligt uppsatta målet att frånvaron från arbetslivet p g a sjukskrivning ska halveras fram till 2008 jämfört med år 2002. Under 2003 gjordes inom avdelningen för hälso- och sjukvårdspolitik en inventer-ing av landstingens arbete med sjukskrivningsproblematiken utifrån ett hälso- och sjukvårdsperspektiv. Inventeringen resulterade i en rapport i december 2003. Inventeringen visade att inte alla landsting hade en samlad överblick när det gäller sjukskrivningsproblematiken utifrån ett hälso- och sjukvårdsperspektiv och där-med inte heller en handlingsplan för åtgärder. Ungefär hälften av landstingen hade någon form av övergripande arbete på regional nivå med bäring på sjukskriv-ningsområdet, oftast i samarbete med andra aktörer främst försäkringskassan. Det föreföll som om det fanns en oklarhet om var ansvaret inom landstinget låg eller borde ligga och en osäkerhet om hur problemen skulle hanteras. Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum bildades i början av 2004. Målet för detta forum är att bidra till minskningen av ohälsa och sjukskrivningar genom att stödja utvecklingen av försäkringsmedicinsk kompetens för en mer ändamålsenlig sjuk-skrivningspraxis. Medlemmar i Forum är representanter för Försäkringskassans huvudkontor, SBU, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, Svenska Läkaresällskapet och Sveriges Läkarförbund. Nätverket för sjukskrivnings- och rehabiliteringsfrågor I slutet av 2003 tillskrev Landstingsförbundet landstingen/regionerna med begäran att de skulle utse kontaktpersoner till ett nätverk för sjukskrivnings- och rehabili-teringsfrågor. Riksförsäkringsverket tillskrev försäkringskassorna med motsva-rande begäran. Nätverket för rehabiliterings- och sjukskrivningsfrågor som består av en represen-tant för vardera landsting/regioner och försäkringskassor bildades i början av 2004 och har under 2004 haft två sammankomster.

2005-04-27 9 (36)

Utredningsuppdraget I uppdragsbeskrivningen Sjukvårdshuvudmännens roll i uppdraget att nedbringa sjukskrivningarna daterad den 30 september 2004 gav ledningen för avdelningen för Hälso- och sjukvårdspolitik utredare Margareta Liljeqvist i uppdrag att genom-föra denna utredning. Uppdraget formulerades sålunda: Uppdraget ska fokusera landstingens roll som sjukvårdshuvudmän och vårdgivare ur ett befolkningsperspektiv och ta upp frågeställningar som berör det övergripan-de uppdraget att nedbringa sjukskrivningarna i linje med det nationella målet. Underlag till utredningen har samlats genom samtal med företrädare för lands-tingens hälso- och sjukvårdsorganisation, såsom hälso- och sjukvårdschefer, pri-märvårdschefer/motsvarande, distriktsläkare/motsvarande samt andra företrädare för främst primärvården. De av landstingen och försäkringskassorna gemensamt upprättade handlingsplanerna har utgjort ett viktigt underlag i kontakterna med landstingen. (Se sidan 13.) I referensmaterialet för utredningen har ingått forskningsstudier, rapporter m m som är adekvata för utredningen samt en stor mängd artiklar i både dags- och fackpress. Rapporterna Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning, Karolinska Institutet, januari 2005 och Sjukskriv-ningsprocessen i primärvården, Återföring av tillsynsbesök 2004, Socialstyrelsen har särskilt beaktats. Ett antal studiebesök har också genomförts. Intervjuer har också gjorts med företrädare för några försäkringskassor för att spegla det insamlade landstingsmaterialet mot försäkringskassan som är den främste samarbetspartnern i sjukskrivningsfrågan. Intervjuer har också gjorts med företrädare för Arbetsmarknadsstyrelsen och Försäkringskassans huvudkontor. Tyngdpunkten i utredningens arbete och redovisning ligger i primärvården. Termer Primärvårdens lokala vårdenheter har i landstingen en rad olika benämningar som vårdcentral, husläkarmottagning, hälsocentral etc. I rapporten kommer genomgå-ende begreppet vårdcentral att användas. På samma sätt har läkaren som arbetar vid vårdcentralen några olika benämningar.

2005-04-27 10 (36)

I rapporten används genomgående distriktsläkare. I rapporten används genomgående beteckningen landsting även för de sjukvårds-huvudmän som är regioner. Grundläggande utgångspunkter för utredningsuppdraget Följande utgångspunkter har varit grundläggande i utredningsuppdraget. Det nationella målet för sjukskrivningsområdet Regeringen har satt upp målet att halvera frånvaron från arbetslivet p g a sjuk-skrivningar fram till 2008 jämfört med 2002. Detta utgör det övergripande målet även för här redovisat utredningsarbete. Hälso- och sjukvården en del av samhällets välfärdssystem Landstingen med sitt ansvar att tillgodose medborgarnas behov av hälso- och sjukvård är en viktig aktör inom samhällets välfärdssystem. Många medborgare har också behov av insatser från andra aktörer. Insatserna från de olika aktörerna inom välfärden måste samspela på ett för individen optimalt sätt. Det är därför viktigt att de samlade insatserna ges utifrån en helhetssyn på individen. Samver-kan mellan välfärdens aktörer är därför ett nödvändigt och oeftergivligt krav. Häl-so- och sjukvården är således helt beroende av övriga aktörers handlande för att resultat ska nås. Rehabilitering är en process Rehabilitering är en process som i princip startar den första sjukdagen och som fortgår så länge den enskilde har behov av rehabiliteringsinsatser och upphör ibland först när den sjuke återgår i arbete. Såsom redovisas nedan i denna rapport har flera aktörer ett rehabiliteringsansvar. De olika rehabiliteringsinsatserna måste vara anpassade utifrån den enskildes behov och kan ofta ges från flera verksamhe-ter samtidigt under förutsättning att de olika aktörerna samarbetar. Ett tidigare tänkesätt att först avsluta den medicinska rehabiliteringen och sedan sätta in ar-betslivsinriktad rehabilitering förefaller förlegat. Lokala behov och förutsättningar styr utformningen och vägarna mot målet Landstingen är suveräna huvudmän som inom ramarna för gällande lagstiftning i huvudsak är fria att välja vägarna mot uppsatta mål. Lokala behov och förutsätt-ningar styr utformningen av de verktyg som används. Här skiljer sig t ex den roll Sveriges Kommuner och Landsting har som intresseorganisation gentemot För-säkringskassans huvudkontor som med olika förelägganden kan direktstyra de regionala och lokala försäkringskassorna.

2005-04-27 11 (36)

Målgrupp I april 2005 är ca 245 tusen personer sjukskrivna. Av dessa har drygt 100 tusen personer varit sjukskrivna mer än ett år och drygt 50 tusen mer än två år. Två stora diagnosgrupper dominerar i sjukskrivningssammanhang:

• Rörelseorganens diagnoser • Diagnoser hänförliga till psykiska problem och besvär.

Dessa två grupper utgör vardera ca en tredjedel av samtliga sjukskrivna. Dessa två grupper kommer också att dominera i de exempel som ges i rapporten och finnas i tankarna då diskussioner förs och då slutsatserna utformas. Lagstiftning Skyldigheter för den enskilde och för läkare enligt lagen om allmän försäk-ring (AFL) Enligt 3 kap. 8 § AFL ska den försäkrade till försäkringskassan inge en skriftlig försäkran om sjukpenning. Enligt samma lagrum ska den försäkrade till försäk-ringskassan inge läkarintyg för att styrka nedsättning av arbetsförmåga p g a sjuk-dom. Enligt förordningen (1995:1051, i vissa delar ändrad fr o m 1 januari 2005) får försäkringskassan ålägga den försäkrade att genom läkarintyg ”styrka nedsätt-ningen av arbetsförmågan på grund av sjukdom”. Enligt AFL ska bl a kommunala myndigheter på begäran lämna allmän försäk-ringskassa uppgift om namngiven person rörande förhållande som är av betydelse för tillämpningen av denna lag (20 kap. 9 § AFL). Genom att väga samman ovan refererade paragrafer framstår det klart att läkare är skyldiga att utfärda ett intyg/utlåtande som styrker den på grund av sjukdom ned-satta arbetsförmågan. Rehabiliteringsansvaret i lagstiftningen Ansvaret för rehabilitering är fördelat på olika aktörer

• Det medicinska ansvaret för rehabilitering ligger enligt hälso- och sjuk-vårdslagen (HSL) i hälso- och sjukvården. Med rehabilitering avses enligt specialmotiveringen till 3b § HSL att, vid nedsättning eller förlust av nå-gon funktion efter skada/sjukdom genom planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. Reha-bilitering innefattar förutom den medicinska delen social, psykologisk och

2005-04-27 12 (36)

pedagogisk del.

• ”Rehabiliteringsåtgärder skall planeras i samråd med den försäkrade och utgå från dennes individuella förutsättningar och behov” (22 kap. 2 § AFL).

• ”Den försäkrades arbetsgivare skall i samråd med den försäkrade svara för

att dennes behov av rehabilitering snarast klarläggs och för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering” (22 kap. 3 § AFL). Det arbetslivsinriktade rehabiliteringsansvaret för personer med anställning åvilar således i första hand arbetsgivaren.

• Ansvaret för arbetslivsinriktad rehabilitering för arbetslösa åvilar arbets-

markandsmyndigheterna enligt förordningen om den arbetsmarknadspoli-tiska verksamheten (200:628, 11 §).

• ”Försäkringskassan samordnar och utövar tillsyn över de insatser som be-

hövs för rehabiliteringsverksamhet enligt denna lag. Försäkringskassan skall i samråd med den försäkrade se till att hans behov av rehabilitering snarast klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv re-habilitering. Försäkringskassan skall, om de försäkrade medger det, i arbetet med reha-biliteringen samverka med hans eller hennes arbetsgivare och arbetstagar-organisation, hälso- och sjukvården, socialtjänsten samt arbetsmarknads-myndigheterna och andra myndigheter som kan vara berörda. Försäkrings-kassan skall därvid verka för att dessa, var och en inom sitt verksamhets-område, vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv rehabilitering av den försäkrade. Försäkringskassan skall se till att rehabiliteringsinsatser påbörjas så snart det av medicinska och andra skäl är möjligt. Försäkringskassan skall, om det inte är obehövligt, senast två veckor efter det att arbetsgivarens rehabiliteringsutredning enligt 3 § har kommit in till Försäkringskassan kalla den försäkrade till sådant avstämningsmöte som anges i 3 kap 8a §. Saknar den försäkrade arbetsgivare, skall Försäkrings-kassan, om det inte är obehövligt, senast tio veckor efter dagen för sjuk-anmälan kalla honom eller henne till avstämningsmöte.” (22 kap.5 § AFL).

• ”Försäkringskassan skall om det behövs för att bedöma i vilken mån den

2005-04-27 13 (36)

försäkrades arbetsförmåga fortfarande är nedsatt p g a sjukdom samt om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder är nödvändiga begära att han eller hon genomgår utredning eller deltar i ett avstämningsmöte för bedömning av hans eller hennes medicinska tillstånd, arbetsförmåga och behov av och möjligheter till rehabilitering. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer, meddelar närmare föreskrifter om avstämningsmötet.” (3 kap .8 a § AFL).

Enligt betänkandet Utveckling av god företagshälsovård (SOU 2004:113) är reg-lerna oklara när det gäller arbetsgivarens rehabiliteringsansvar. Den samlade re-gleringen i Arbetsmiljölagen (AML) och lagen om allmän försäkrings (AFL) är inte fullständigt klar i fråga om arbetsgivarens och andra aktörers, främst försäk-ringskassan, ansvar för rehabilitering. Enligt uppgift från regeringskansliet kommer inom kort en utredning att tillsättas med uppgift att ge svar på frågan vad som händer när arbetsgivaren inte tar sitt rehabiliteringsansvar. Rehabiliteringsansvaret är således fördelat mellan ett antal aktörer på ett inte helt klargörande sätt. Dessutom finns oklarheter när det gäller rollfördelningen aktö-rerna emellan. Kanske fungerade tidigare denna splittring av ansvaret när den gängse handlingsmodellen var att t ex först ge och avsluta den medicinska rehabi-literingen och först därefter kunde den arbetslivsinriktade rehabiliteringen vidta. I dag visar all tillgänglig erfarenhet att rehabilitering snarare handlar om en kom-plex process där de berörda aktörerna agerar tillsammans och där samordningen mellan de olika rehabiliteringsinsatserna under hela förloppet har blivit helt nöd-vändig d v s från första sjukskrivningsdagen till återgång i arbete. Handlingsplaner Vid nätverkets för sjukskrivnings- och rehabiliteringsfrågor första sammankomst fick kontaktpersonerna såsom beskrivits ovan i uppdrag att upprätta handlingspla-ner för försäkringskassans och hälso- och sjukvårdens samverkansarbete med det övergripande målet att halvera sjukskrivningarna fram till 2008. I alla län finns nu ett aktivt samarbete mellan landstingets hälso- och sjukvård samt länets försäk-ringskassa. I nästan alla län har samarbetet formaliserats genom en gemensamt upprättad handlingsplan. Arbetet leds i allmänhet av en styrgrupp som består av cheferna för respektive verksamhet. I vissa landsting har man gått ett steg vidare och brutit ner den regionala hand-

2005-04-27 14 (36)

lingsplanen på lokal nivå där t ex lokala rehabgrupper svarar för att ett lokalt för-ankrat arbete bedrivs. Försäkringsmedicinsk utbildning På uppdrag av regeringen startade dåvarande Riksförsäkringsverket under 2003 en riksomfattande utbildning i försäkringsmedicin. I alla landsting har den första om-gången av försäkringsmedicinsk utbildning genomförts d v s i princip har alla läkare i primärvården genomgått utbildningen. Utbildningsansvarig är respektive läns försäkringskassa. Vid utvärderingar har utbildningen genomgående fått mycket höga omdömen. I ett andra steg som nu i allmänhet pågår ges försäkringsmedicinsk utbildning i första hand till ortopeder och psykiatriker. Även AT-läkare, ST-läkare och läkare vid företagshälsovården ingår bland de målgrupper som prioriteras för utbildning-en. I många län/landsting ser man det angeläget att även övrig personal vid i första hand vårdcentralerna ges utbildning i försäkringsmedicin. Representanter för framförallt läkarna pekar på vikten av att försäkringsmedicinsk utbildning ges kontinuerligt. Det handlar dels om att uppdatera nyanställd perso-nal dels om att ge erfarna läkare utbildning i nya bestämmelser, ge möjlighet att diskutera uppkomna problem etc. Sjukskrivningskommittéer Den första sjukskrivningskommittén bildades för några år sedan efter förebild av läkemedelskommittéerna i landstingen. I dag (april 2005) har det bildats sjukskrivningskommittéer eller motsvarande i tio län/landsting. I fyra län/landsting utreds f n bildandet av en kommitté. I sju län/landsting är inrättandet av sjukskrivningskommitté f n inte aktuell men bland dessa finns informella organ som har en liknande funktion som en sjukskrivnings-kommitté. Utformningen av en sjukskrivningskommitté varierar liksom benämningen. Näs-tan undantagslöst är en distriktsläkare ordförande i kommittén. Försäkringskassan är alltid representerad i kommittén med minst en person, i allmänhet försäkring-söverläkaren. I bland består kommittén av enbart läkare, som distriktsläkare och försäkringsläkare. I bland ingår även läkare vid företagshälsovården, ortopeder och psykiatriker. I några kommittéer ingår administratörer från landsting och för-säkringskassa. Oftast är kommittéerna relativt små, sex till åtta ledamöter men kan vara både större och mindre. Medlemstalet ökar då även representanter för övrig personal vid vårdcentralen ingår som t ex sjukgymnast och kurator. I flera av de län/landsting som f n inte avser att inrätta en sjukskrivningskommitté finns en

2005-04-27 15 (36)

informell samverkan mellan försäkringskassan och landstinget som parterna anser väl ersätter den mer formella sjukskrivningskommittén. I allmänhet finns en sjukskrivningskommitté inrättad i länet/landstinget. I några landsting finns en kommitté på länsnivå och några lokala kommittéer därunder. I region Skåne finns exempel på en sådan konstruktion. En sjukskrivningskommittés uppdrag omfattar bl a att arbeta med utbildning samt policy- och attitydfrågor. Frågor om läkarrollen i samband med sjukskrivningsfrå-gan och den frustration detta ger upphov till är exempel på frågor som kan höra hemma för diskussioner inom ramen för sjukskrivningskommittén. Etiska frågor i relation till ekonomiska drivkrafter I diskussioner om de höga sjukskrivningstalen påpekas ofta att det i hälso- och sjukvården inte finns ekonomiska incitament som kan verka återhållande då läka-ren bedömer en patients behov av att vara befriad från arbete. Försäkringskassan, Sveriges Läkarförbund samt Sveriges Kommuner och Landsting har föreslagit regeringen att någon form av ekonomiskt incitament ska inrättas för hälso- och sjukvården som en drivkraft att nedbringa sjukskrivningarna. Syftet är att frågan ska fokuseras på ledningsnivå i landstingen. I sammanhanget finns givetvis impli-kationer som det gäller att vara uppmärksam på. Om ett sådant system skulle infö-ras finns det anledning att iaktta största varsamhet så att det i alla situationer läm-nas helt utan tvivel att den enskilde patienten inte skulle få ett rättmätigt behov av intyg om nedsatt arbetsförmåga. Däremot kan ett system med ekonomiska drivkrafter verka i riktning mot att hela processen mot återgång i arbete skärps och att rutiner skapas som motverkar onö-diga fördröjningar när det gäller t ex väntetider till olika insatser. En annan adekvat fråga i sammanhanget som tagit upp av flera landsting är att risk finns att den av riksdagen fastställda prioriteringsprincipen för hälso- och sjukvården frångås genom att ett alltför starkt fokus hamnar på gruppen långtids-sjukskrivna. Orsaken är naturligtvis att många i denna grupp inte hamnar högt i prioriteringsordningen. Ett system med ekonomiska drivkrafter kunde medföra att personer med lång sjukskrivning bakom sig eller risk för sådan i vissa samman-hang skulle prioriteras högre än prioriteringsprincipen medger. Om systemet skul-le införas måste detta följas med största uppmärksamhet i främst hälso- och sjuk-vården. Den nu av många inrättade sjukskrivningskommittén är ett bra organ att anordna etiska och metodiska diskussioner då tid kan ges för reflektion och eftertanke och kritisk granskning av det egna handlandet.

2005-04-27 16 (36)

Individen i vårdsituationen - bemötande och ansvar När den enskilde individen kommer till tals i den allmänna debatten klagar denne ofta att han inte fått någon hjälp med sin rehabilitering. Trots idogt sökande i häl-so- och sjukvården har den enskilde inte fått någon förståelse för och bekräftelse av sin ohälsa. Detta torde inte vara ovanligt när det gäller de två stora grupperna med långtidssjukskrivning, besvär från rörelseapparaten och psykisk ohälsa. Rap-porten Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning1 pekar på att det i litteraturen framkommer att en del patienter som är aktuella för sjukskrivning känner sig dåligt bemötta av professionella inom häl-so- och sjukvården. I rapporten anförs bl a ”I studier av sjukskrivna framkommer vidare att sjukskrivna upplever just bemötandet från professionella i sjukvården som viktigt för återgång i arbete, ibland lika viktigt som den faktiska rehabiliter-ing de får. I den mån personer inom sjukvården, eller om sjukvården som system, inte arbetar för ett positivt bemötande av patienter bör detta alltså ses om ett pro-blem när det gäller handläggning av sjukskrivningsärenden. Bemötandet, både det personliga och den upplevelse en person kan få av att t ex inte vara värd att satsa på p g a långa väntetider, kan leda till sänkt självkänsla, skamkänslor etc – fakto-rer som sällan främjar handlingskraft och motivation, utan snarare leder till passi-visering och nedstämdhet.” Det torde således vara viktigt att patienten redan vid sitt första möte med läkaren blir sedd och förstådd och tagen på allvar. Det är viktigt visar erfarenheten att lä-karen, efter nödvändig adekvat utredning, tar sig tid och på ett pedagogiskt sätt förklarar för patienten, på ett sätt som varken förnekar eller förringar besvären, att dessa inte har någon ensidig medicinsk grund. Och förklarar att besvären också har psykologiska och sociala orsaker och att hjälp utifrån dessa utgångspunkter ska ges så att besvären kan lindras och personen lär sig leva med dem. Dessa pati-enter kan hänvisas till kurator eller psykolog för stödjande och behandlande kon-takt vid de vårdcentraler som har tillgång till dessa kompetenser. Samtidigt som patienten ges hjälp att förstå och acceptera sina besvär är det vik-tigt att den enskilde inte tillåts inta en passiv sjukroll utan ges stöd att ta ansvar för sitt liv och att bejaka och utveckla de friska och starka sidorna hos sig själv. Möj-ligheten till deltidssjukskrivning kan stödja en sådan positiv process. Den enskilde ska som en viktig del av rehabiliteringen tidigt under sjukskrivningsprocessen stödjas att få eller återfå en god självkänsla och därmed kunna ta ansvar för sitt liv och sin försörjning.

1Alxenaderson m fl, Karolinska Institutet

2005-04-27 17 (36)

Ur skriften De Nya Diagnoserna, ett omhändertagandeprogram2 görs i samman-hanget följande adekvata citat: ”Dessa patienter blir inte förbättrade av att enbart bli föremål för vård. För att tillfriskna från dessa besvär krävs tvärtom en mycket hög grad av eget engagemang och egna insatser från patienterna. Man kan nog snarare hävda det är patienten som med rätta kunskaper och rätt stöd från olika professionella personer inom sjukvård och andra organisationer, är den som gör sig själv friskare.” En försäkringsöverläkare och en distriktsläkare i Västerbotten respektive Norrbot-ten har utarbetat en enkel blankett vilken patienten som är aktuell för sjukskriv-ning ombeds fylla i3. Den sjuke ska ge sin syn på sin upplevda ohälsa i relation till arbetssituationen. Förfarandet kan vara ett sätt att göra den enskilde medansvarig för sin hälsa och eventuella behov av sjukskrivning. Det finns en risk i vår välfärdstradition att den som hamnar en situation då hälso- och sjukvård eller annan hjälp behövs från samhället blir vårdad och omhänderta-gen på ett sätt som i alltför ringa grad betonar det som är starkt och friskt hos per-sonen. I stället går den enskilde ner i ett ”viloläge” och blir i värsta fall beroende av samhället på olika sätt under lång tid. Hamnar man i ett sådant tillstånd sjunker ofta självkänslan och förmågan att ta eget ansvar fullt ut försämras eller i värsta fall försvinner. Internt arbete vid vårdcentral Läkarrollen Läkaren har en given huvudroll när det gäller en patients sjukskrivning. Enligt olika undersökningar och vittnesmål från distriktsläkarna upplever man sjukskriv-ningsfrågan som ett stort arbetsmiljöproblem. Detta ger upphov till mycket fru-stration. Läkarrollen behandlas i ett avsnitt i rapporten Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning4. För att kunna utföra de uppgifter som krävs i sjukskrivningssammanhang på ett optimalt sätt ”krävs professionell hantering av de olika roller man har som läkare, relevant kompetens samt en organisation som möjliggör och främjar optimal hantering”. Ett exempel som tas i rapporten är att läkare upplever att de riskerar läkar-patientrelationen om de ifrågasätter patientens egen uppfattning i sjukskrivningsärenden. Andra läkare menar att detta är en metodfråga, det handlar i hög grad om tid att lyssna, visa empati och respektera patientens upplevda besvär samtidigt som det friska och starka uppmuntras. 2Landstinget Västernorrland 3Blanketten är utarbetad av Anders Lindman, distriktsläkare i Norrbotten och Jan Weibring, för-säkringsöverläkare i Västerbotten 4Alexanderson m fl, Karolinska Institutet

2005-04-27 18 (36)

I en undersökning av försäkringskassan i Västra Götaland om distriktsläkarens syn på kontakterna med försäkringskassan och sjukskrivning under 20045 fram-kommer att läkare i varierande grad kan känna press på sig att sjukskriva patien-ter. ”Det är troligt att pressen till stor del handlar om att tillmötesgå patientens önskemål. Det verkar inte vara så vanligt med hot, men läkarnas arbetsförhållan-den och framför allt patientens försörjningsbehov tycks vara mer förekommande som orsaker bakom pressen.” Enligt rapporten Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av pati-enters sjukskrivning6kräver läkare ofta av sig själva att de ska klara av att ensam-ma hantera en patients sjukdomsbild. ”Patienter med en sammansatt symptombild behöver ofta bedömning och behandling med tvärprofessionell inriktning. Genom att inte utnyttja möjligheten till samarbete blir läkare ensamma med ett orimligt stort eget ansvar, samtidigt som patienten inte får optimal behandling.” Enligt rapporten kan det handla om okunskap om vilka andra möjligheter som finns i samhället för personer att få stöd men också om attityder som att ”läkare bör kun-na allt” och inte hänvisa till någon annan. Tid för patienten Många läkare poängterar vikten av att tillräckligt med tid avsätts för patientbesök. Många menar t o m att det första besöket är avgörande för hur patient-läkarrelationen utvecklas. Gott om tid är nödvändigt för den patient som t ex söker vårdcentralen för diffusa symtom i form av värk ofta parat med tecken på psykisk ohälsa. För att rätt förhålla sig till en patient med dessa symtom vet framförallt den erfarne läkaren att det krävs tid för att förstå de ofta bakomliggande proble-men som gett upphov till besvären och ohälsan. På många vårdcentraler försöker man i förväg bedöma behovet av tidsåtgång men det är inte alltid detta är möjligt. Resultatet blir därför ofta att patienten ofta lämnar sitt läkarbesök föga tillfreds-ställd men med ett intyg om nedsatt arbetsförmåga som sannolikt innebär rätt till sjukpenning. Ett sätt att avsluta samtalet och därmed skjuta problemet framför sig är att remittera den patient som har diffusa smärtor till en ortoped till vilken vänte-tiden ofta är lång och i avvaktan på konsultationen rekommenderar läkaren sjuk-skrivning. Enligt rapporten De Nya Diagnoserna”7 ett omhändertagandeprogram som tagits fram i landstinget Västernorrland kräver patientgruppen med neurosomatiska sjukdomar mycket tid. Och i rapporten konstateras att om en patient med dessa 5Utvärderingsrapport nr 6 Distriktsläkares syn på kontakterna med försäkringskassan och sjuk-skrivning, Försäkringskassan Västra Götalands län 6Alexanderson m fl, Karolinska Institutet 7Landstinget Västernorrland

2005-04-27 19 (36)

symtom får tillräckligt med tid i början av kontakten kommer det sammanlagda vårdbehovet att minska. Många representanter för primärvården pekar på behovet att slopa ”pinnstatisti-ken” när man registrerar patientbesök vid vårdcentralerna. De medel som tilldelas vårdcentralen bygger i alltför hög grad enbart på kvantitet och beaktar inte alls den viktiga kvalitetsaspekten. Detta system bidrar till att det blir svårt att avsätta extra tid för vissa patienter. Ordination om fysisk aktivitet Att ordinera den sjukskrivne fysisk aktivitet tillämpas ofta i primärvården i dag. Detta kan ske i förebyggande syfte för att t ex bidra till viktnedgång. Men vid många vårdcentraler tillämpas fysisk aktivitet på recept i stor omfattning för sjuk-skrivna personer. Givetvis anpassas ordinationen efter individens förutsättningar. Syftet är att förmå den sjukskrivne att vara aktiv och upprätthålla respektive för-bättra konditionen. Eftersom den fysiska aktiviteten ofta utövas i grupp blir det också ett viktigt socialt inslag i en kanske annars isolerad sjuktillvaro. På vissa orter sker ett formaliserat samarbete med idrottsrörelsen som organiserar de olika aktiviteterna. Ett projekt vid Karolina vårdcentral i Karlskoga där patienterna erbjuds individu-ellt anpassad träning i grupp med personligt stöd under tre månader har utvärde-rats.8 Det vanligaste medicinska problemet bland deltagarna var smärta i rörelse-apparaten. Av den ännu opublicerade studien framgår bl a att patienternas dia-gnostiserade problem hade minskat och antalet besök i primärvården hade nästan halverats. Gruppen visade väsentligt förbättrad livskvalitet. Minskade kostnader för sjukvård och produktionsbortfall kan enligt studien förväntas och den största besparingspotentialen finns sannolikt för problem med rörelseapparaten. Teamarbete Det blir allt vanligare att team inrättas vid vårdcentralerna som ofta förutom sjuk-sköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut består av kurator och eller psykolog. Då beteendevetenskaplig personal finns tillgänglig kan läkaren vid t ex psykisk ohälsa hänvisa patienten dit. De läkare som har denna möjlighet anser att det ger god avlastning i arbetet. Utvärderingen av ett psykosomatikprojekt vid Gråbo vårdcentral i Visby9 tyder på 8 Fysisk aktivitet i grupp som behandling och rehabilitering av patienter i primärvården, Hagberg, Lars, Nyberg, Lillemor 9Rapport och delutvärdering av psykosomatikprojektet vid hälsovården Gråbo

2005-04-27 20 (36)

att ett arbetssätt med psykosomatisk inriktning och med ett kognitivt förhållnings-sätt i teamsamverkan ger effektivare vård för primärvårdspatienter med multifak-toriell problematik och hög vårdkonsumtion. Utvärderingen visar också på effek-ter i form av ökad livskvalitet, ökad självupplevd hälsa, mindre vårdkonsumtion, minskat sjuktal för patienterna samt bättre arbetsmiljö för vårdcentralspersonalen. Resultatet tyder på att just fungerande teamsamverkan utgör en nyckelfråga för att åstadkomma effektivare vård för dessa patienter. Primärvården i Värmland arbetar sedan ca tio år med med s k kugghjulsmetodik. Arbetssättet bygger på ett antal aktiviteter för vårdcentralen och försäkringskassan där ansvaret är väl definierat. För både vårdcentralens och försäkringskassans per-sonal sker genom arbetssättet en förstärkning och ambitionshöjning i jämförelse med ordinarie verksamhet. För patienten innebär det en snabb bedömning och vid behov tillsammans med specialistfunktioner utan onödiga väntetider. I ”Kugghjulsteamet” ingår vårdcentralens läkare, sjukgymnast, kurator och för-säkringskassans handläggare. Till teamet knyts vid behov representant för före-tagshälsovården, ortopedin och psykiatrin. Onödiga remisser till t ex ortoped und-viks genom att patienten kan bedömas vid vårdcentralen av ortoped, allmänläkare och sjukgymnast tillsammans. På detta sätt sker också kompetensöverföring till vårdcentralens personal förutom att onödiga väntetider undviks. I s k resursteam vid vårdcentralerna i Uppsala län samarbetar läkare, sjukgymnast, beteendevetare och handläggare från försäkringskassan för att minska antalet per-soner som blir långtidssjukskrivna. I ett gemensamt uttalande från chefläkaren i primärvården och länsdirektören vid försäkringskassan poängteras att genom tidi-ga åtgärder i sjukskrivningsprocessen finns goda möjligheter att minska antalet sjukskrivna i länet. Genom samverkan kan man åstadkomma resultat som var och en inte kunnat göra på egen hand. (Pressmeddelande i februari 2005). I Östergötland finns multidisciplinära team vid de flesta vårdcentraler. I teamen finns en samordnare som enligt erfarenheten har en avgörande roll när det gäller att snabbt få igång och sedan driva rehabiliteringsprocessen så att långdragna sjukskrivningar undviks. Samordnaren har också en viktig funktion att överbrygga ansvarsväxlingen mellan aktörerna under rehabiliteringsprocessen. Det är viktigt att hela personalen vid t ex en vårdcentral har ett gemensamt för-hållningssätt och står för samma budskap till alla patienter. Detta gäller i särskilt hög grad vid frågor av etiskt kontroversiell natur. Vid vissa vårdcentraler har all personal fått utbildning i kognitivt förhållningssätt som underlättar en professio-nell kontakt med den enskilde i både stödjande och mera konfliktartade situatio-ner.

2005-04-27 21 (36)

Samverkan primärvård – specialiserad vård Då distriktsläkarens och vårdcentralens kompetens inte räcker kan en remiss be-höva skrivas till en specialist som ofta finns i slutenvården. Ofta handlar det om människor med besvär från rörelseapparaten i form av smärta. Av erfarenhet vet vi att människor med denna typ av besvär riskerar att hamna i en långdragen sjuk-skrivning. Av det skälet exemplifieras här med denna patientgrupp. Vid behov av konsultation för en person med t ex ryggbesvär remitterar distriktsläkaren patien-ten till en ortoped. Inte sällan är det långa väntetider till konsultationen. Och efter genomförd konsultation kommer inte sällan ett remissvar som visar att inga besvär föreligger som är möjliga att ortopediskt åtgärda. Detta föranleder inte sällan di-striktsläkare, ibland efter begäran från patienten, att remittera denne till en annan specialistinriktning med åtföljande ny väntetid etc. Av behovet påkallat ibland, av slentrian ibland, blir patienten av läkaren ordinerad sjukskrivning under vänteti-derna. Detta gör att sjukskrivningsperioden under den beskrivna proceduren kan bli mycket lång. Enligt rapporten Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av pati-enters sjukskrivning10 är ett bekymmer att det alltför sällan initieras samtidiga processer för patienter som behöver flera olika typer av insatser. Det innebär att patienter sällan remitteras till mer än ett ställe i taget när utredningar och bedöm-ningar skulle kunna ske parallellt d v s flera remisser skulle kunna vara aktuella samtidigt. Vid många vårdcentraler arbetar man aktivt med att råda bot på detta stora pro-blem. En lösning som avsevärt kan förkorta väntetiderna är att göra en överens-kommelse med närmaste ortopedklinik om att en ortopedkonsult regelbundet be-söker vårdcentralen för att tillsammans med ansvarig distriktsläkare och eventuellt också sjukgymnast undersöka patienten. Förutom en förkortad väntetid för kon-sultation uppstår också en lärandesituation gentemot vårdcentralens personal. Ett annat sätt att förkorta väntetiden till ortopedkonsultation är att använda ett system med faxremisser som innebär en form av förhandsbedömning om patientens be-svär kan kräva insatser från ortoped. För att förhindra långa väntetider till ortopedkonsultation förekommer det att för-säkringskassan köper rehabiliteringsutredningar från privatpraktiserande ortope-der. I landstinget i Kalmar län har försäkringskassan sedan många år ramavtal med en

10Alxeanderson m fl, Karolinska Institutet

2005-04-27 22 (36)

av landstingets rehabiliteringsmedicinska kliniker när det gäller försäkringsmedi-cinska utredningar och aktiva rehabiliteringsinsatser. Extern samverkan Samverkan mellan hälso- och sjukvården och försäkringskassan För en optimalt effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess krävs nära samverkan mellan försäkringskassan samt hälso- och sjukvården. Dessa två aktö-rer är såsom påpekas på en rad ställen i denna rapport helt beroende av varandra. För att den enskilde ska få snabb hjälp med rehabilitering och återgång i arbete är ett nära samarbete mellan de två aktörerna helt nödvändigt. På chefsnivå finns samarbete mellan försäkringskassan och hälso- och sjukvården i alla län/landsting. Konkret tar sig detta bl a uttryck i engagemang i och under-tecknade av de upprättade ovan redovisade gemensamma handlingsplanerna för hälso- och sjukvården och försäkringskassan. Det är också viktigt att det på hand-läggarnivå angelägna samarbetet legitimeras av respektive högsta chef. Den viktigaste konkreta samverkan sker mellan läkaren som lämnar det medicins-ka underlaget för sjukskrivning och försäkringskassans handläggare. Det finns olika metoder att underlätta denna samverkan t ex direkttelefonlinje mellan vård-centralen och försäkringskassan. Mycket uppskattat av distriktsläkarna är rutinen att försäkringskassans handläggare regelbundet besöker vårdcentralen för att dis-kutera enskilda ärenden men också ge svar på försäkringstekniska frågor. Ett an-nat forum för samverkan och möjlighet att lära av varandra är deltagande i samma försäkringsmedicinska utbildning. Även om det finns ett stort intresse av och behov från båda aktörerna att få ett nära och bra samarbete återstår stora insatser innan det har funnit sina former i hela landet och fungerar optimalt. Samverkan med arbetsgivaren Ett stort bekymmer för läkaren som ofta tas upp är att bedöma den sjuke perso-nens arbetsförmåga eftersom både arbetsuppgifterna och arbetsplatsens utform-ning i allmänhet är okända för den bedömande läkaren. Det finns exempel på att kontakt med arbetsgivaren tas på ett tidigt stadium för att denne tillsammans med den sjuke ska hjälpa till att bedöma arbetsuppgifterna i relation till den sjukes be-svär. Det är viktigt att redan i ett inledande skede av en sjukperiod, som riskerar att bli långdragen, involvera arbetsgivaren. Denne har enligt lagstiftningen skyldighet att påbörja en rehabiliteringsutredning när arbetstagaren har varit frånvarande från sitt arbete längre tid än fyra veckor (22 kap. 3 § AFL). Arbetsgivaren har också

2005-04-27 23 (36)

enligt arbetsmiljölagen skyldighet att anpassa arbetsplatsen vid t ex deltidssjuk-skrivning eller om behov finns då den tidigare sjukskrivne återgår i arbete. Enligt 3 kap. 2 a §, tredje stycket Arbetsmiljölagen ska arbetsgivaren ha en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet för att fullgöra dessa skyldigheter mot anställda som drabbas av skada eller sjukdom. Erfarenhetsmässigt etableras i allmänhet kontakt mellan arbetsgivare och behand-lande läkare sent under en sjukperiod vilket är olyckligt eftersom det inte sällan medför onödig fördröjning av den sjukes återgång i arbete. Avstämingsmöte Såsom angetts ovan är försäkringskassan enligt AFL skyldig att i vissa situationer kalla till avstämningsmöte. Enligt majoriteten av landsting har avstämningsmöte ännu inte funnit sin form och blivit en naturlig del av vardagsarbetet vid en vård-central. En orsak till detta kan vara att det finns vissa formella oklarheter. En syn-punkt som framkommit är att om försäkringskassan inte gjort en formell kallelse utan i stället representant för vårdcentralen, vilket i en nära samarbetsrelation borde falla sig helt naturligt, kan inte arvode utgå. Ett annat formellt hinder handlar om att läkaren inte kan delegera närvaro vid avstämningsmötet till medlem i vårdcentra-lens team som har en annan yrkesroll. Detta torde vara ett helt naturligt led i ett fungerande teamarbete i vissa situationer. och borde justeras så att arvode kan utgå. Samverkan med företagshälsovården Om den sjuke har en anställning och arbetsgivaren är anknuten till en företagshäl-sovård ser många vårdcentraler denna verksamhet som en naturlig samverkans-partner. Företagshälsovårdens kunskap om den sjukes arbetsuppgifter och arbets-miljö är värdefullt för vårdcentralens läkare då denne ska ta ställning till arbets-förmågan. På ett övergripande plan har det i några län/landsting slutits avtal mellan företrä-dare för företagshälsovården och hälso- och sjukvården. I Blekinge har samverkansavtal slutits mellan företagshälsovården samt hälso- och sjukvården. Av avtalet framgår bl a att parterna är överens om att samverkan ska utvecklas såväl omkring enskilda patientärenden som på ett mer generellt plan. Detta ska ske genom utarbetandet av en gemensam plattform för parternas verk-samhet och utvecklande av gemensamma program och riktlinjer. I Östergötland har en grupp bestående av representanter för landstingets närsjuk-vård och Föreningen Svensk Företagshälsovård haft i uppdrag att ta fram rutiner mellan närsjukvård och företagshälsovård för att tydliggöra riktlinjer och ansvar

2005-04-27 24 (36)

när det gäller patienter med behov av utredning och arbetsplatsinriktad rehabiliter-ing. I uppdraget ingick bl a att omhändertagandet av en patient ska underlätta ar-betsrehabiliteringsprocessen och minimera sjukskrivningstider. Parterna konstate-rade bl a att det fanns en stor kunskapsbrist om varandras uppdrag och verksam-het. Detta kommer senare att åtgärdas genom att parterna fortsätter sina kontakter och fördjupar sitt samarbete. I sjukskrivningsärenden innebär samarbetet med företagshälsovården att så snart en patient söker för arbetsrelaterade besvär vid en vårdcentral kontaktar distrikts-läkaren patientens chef för att snabbt få igång ett samarbete med såväl arbetsled-ningen som företagshälsovården. Även i Värmland finns avtal mellan landstingets hälso- och sjukvård och före-tagshälsovården. Företagshälsovårdens åtagande kan också omfatta arbetsslösa personer. Samverkan mellan Försäkringskassans huvudkontor och Arbetsmarknads-styrelsen I ett dokument daterat i januari 2005 ger generaldirektörerna för Försäkringskas-san respektive Arbetsmarknadsstyrelsen försäkringsdelegationerna och länsar-betsnämnderna i uppdrag att träffa överenskommelse om fortsatta insatser i sam-verkan för arbetslösa sjukskrivna personer. Det övergripande målet för de gemensamma insatserna uttrycks bl a enligt följan-de:

• Den nationella överenskommelsen för 2005 mellan Försäkringskassan och Arbetsmarknadsstyrelsen innebär att fler arbetslösa sjukskrivna erbjuds ar-betslivsinriktad rehabilitering.

• Verksamhetens inriktning är att personer som är arbetslösa sjukskrivna el-ler uppbär tidsbegränsad sjuk- eller aktivitetsersättning så snabbt som möj-ligt ska återfå arbetsförmågan och få ett arbete eller börja en utbildning.

Enligt det nationella dokumentet ska det lokalt finnas en beredningsgrupp med representanter för Försäkringskassans länsorganisation och Arbetsförmedlingen. Gruppens uppgift är att bedöma vilka som ska erbjudas insatser. Försäkringskas-san initierar och föreslår personer som bedöms ha behov av arbetslivsinriktade åtgärder. Samverkan med arbetsförmedlingen Många som är sjukskrivna är dessutom arbetslösa och därmed också anmälda till arbetsförmedlingen. Det rör sig om drygt 30 tusen personer. Det finns också många människor som efter sin sjukskrivning inte vill eller kan återgå till sin tidi-

2005-04-27 25 (36)

gare arbetsplats. Att finna en ny arbetsgivare blir därför nödvändigt för att den sjuke ska kunna återgå till arbete. Trots stort behov av insatser från arbetsförmedlingen har få landsting exempel på att denna aktör vid behov deltar i arbetet runt den sjukskrivne med sikte på snar återgång i arbete. Exempel på bra och fungerande samarbete finns från försöken med finansiell samordning. Här exemplifieras detta med Grästorp, en liten kommun med knappt sextusen invånare. Hela processen från utredning och rehabilitering över arbetsprövning och arbets-träning fram till någon form av anställning samordnas av en särskild lokalt place-rad och samfinansierad rehabvägledare som håller kontakt med och stärker den enskilde under de olika momenten ända tills situationen för den nyanställde har stabiliserats på arbetsplatsen. Under 2004 kom 34 personer av 71 aktuella åter i arbete varav ungefär hälften med någon form av anställningsstöd t ex lönebidrag. De flesta hade varit sjuk-skrivna, arbetslösa eller både och under flera år och skulle utan dessa aktiva och samordnade insatser varit fortsatt inaktiva med någon form av försörjningsstöd. I exemplet ovan fick endast åtta personer sjukersättning (förtidspension). Vari består då framgångskonceptet i Grästorp? Nära samverkan mellan arbetsför-medlingen, försäkringskassan, kommunen och landstingets primärvård och med en för dessa fyra aktörer gemensam strategi. En mycket viktig förutsättning för att nå framgång är också nära samarbete med det lokala näringslivet. Bl a köper man arbetsträningsplatser av en industri på orten vilket betyder träning i realistisk mil-jö. Finansiell samordning Sedan 1 januari 2004 finns lagen om finansiell samordning av rehabiliteringsin-satser mellan försäkringskassa, länsarbetsnämnd, kommun och landsting (SFS 2003:1210). Enligt lagen ska insatserna inom den finansiella samordningen avse individer som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser och ska syfta till att dessa uppnår eller förbättrar sin förmåga att utföra förvärvsarbete. Verksamhe-ten med finansiell samordning bedrivs av ett särskilt samordningsförbund i vilket de samverkande parterna är medlemmar. Det finns ett stort intresse för att starta samordningsförbund i landet. Hittills har endast ett fåtal hunnit komma igång men en eller flera kommuner i minst hälften av länen utreder för närvarande samverkan genom samordningsförbund. Exempel

2005-04-27 26 (36)

på samordningsförbund som som startat sina verksamheter är Norrköping samt Motala-Vadstena i Östergötland och Trollhättan i Västra Götaland. Förebild och föregångare till den finansiella samordningen är de Socsam-försök som pågått sedan mitten av 1990-talet och byggt på en särskild lagstiftning. Såda-na försök har funnits i bl a både Östergötland och Västra Götaland. I Socsam-försöken har dock inte länsarbetsnämnden varit en part i den finansiella samord-ningen vilket har varit en brist. I samtliga försök har dock länsarbetsnämnden varit en samarbetspart på frivillig grund. I Socsam-försöket i Finspång har man visat att ett systematiskt arbete med tidigt insatta åtgärder i samverkan mellan hälso- och sjukvården, försäkringskassan och arbetsförmedlingen har stora effekter. En nyckelåtgärd är det multidisciplinära teamet med deltagare från alla de ovan nämnda myndigheterna. Med sin breda kompetens kan de samverkande aktörerna snabbt sätta in adekvata åtgärder för att motverka risken för långtidssjukskrivning. Om riket i övrigt haft samma kost-nadsutveckling som Finspångs kommun under perioden januari – augusti 2004 skulle sjukpenningkostnaden ha varit drygt 5,2 miljarder kronor lägre. Finansiell samordning ses av många som ett kraftfullt instrument när det gäller att förkorta sjukskrivningarna genom att snabbt komma igång med rehabiliterande åtgärder som syftar till återgång i arbete. Bred länssamverkan I några län i landet finns en mycket bred samverkan omkring hälsa i arbetslivet. I Dalarna har både offentliga och privata aktörer i länet undertecknat en avsiktsför-klaring om utvecklingen av hälsan i arbetslivet Arbetsfriska Dalarna. I projektbe-skrivningen framhålls b la behovet av en samlad kraftansträngning i samhället för att kunna minska sjukfrånvaron. Parter är Företagarna, Svenskt Näringsliv, LO, TCO, SACO, länsarbetsnämnden, Arbetsmiljöverket, Dalarnas kommunförbund, försäkringskassan, landstinget, hägskolan, länsstyrelsen, region Dalarna, Svenska kyrkan, Korpen. I länsplan för arbete och hälsa 2004-2006 upprättad av länsgruppen för rehabiliter-ingssamverkan i Dalarna som består av länsarbetsnämnden, landstinget, länets kommunförbund, försäkringskassan och Arbetsmiljöverket anges att syftet bl a är att verka för att länets resurser för förebyggande åtgärder och effektiva rehabiliter-ingsinsatser samordnas. I Västernorrland finns en gemensam länsgrupp för att diskutera ohälsofrågor. I gruppen ingår försäkringskassan, arbetsmiljöverket, kommunförbundet, landsting-

2005-04-27 27 (36)

et och länsarbetsnämnden. Sammanfattande analys och diskussion Olika uppdrag Hälso- och sjukvården och dess huvudmän landstingen har inget uttalat ansvar för sjukskrivningsfrågan som sådan i bemärkelsen av att den t ex skulle vara styrande vid prioriteringar. Inte heller finns incitament för hälso- och sjukvården att ägna kraft åt att rent allmänt begränsa sjukskrivningarna. Men hälso- och sjukvården är naturligtvis nära involverad i sjukskrivningsfrågan genom läkarnas diagnostise-ring och behandling av den sjuke och utfärdande av olika intyg till socialförsäk-ringen. Däremot har hälso- och sjukvården ett stort ansvar för den sjukskrivnes rehabili-tering enligt HSL. Ledningarna för landstingens hälso- och sjukvård är medvetna om och bejakar det nationella målet om halvering av sjukskrivningarna fram till 2008. Det är viktigt att poängtera att landstingen i sina åtaganden när det gäller sjukskrivnings- och rehabiliteringsfrågorna är helt beroende av att övriga aktörer fullgör sina respektive uppdrag. Hälso- och sjukvårdens närmaste samarbetspartner när det gäller sjukskrivnings-frågan är försäkringskassan. Dessa två aktörer har olika uppdrag enligt lagar och andra direktiv men är beroende av varandra på en rad olika sätt. Det är viktigt att i en samarbetsrelation tydliggöra respektive verksamhets upp-drag samt att informera varandra om vilka tillgängliga resurser respektive verk-samhet förfogar över. Ett hinder i allt samarbete är att olika verksamheter har skilda mål som i hög grad ger upphov till olika kultur. Försäkringskassan har att fatta regelstyrda beslut om förmåner på strikt försäkringsmässiga grunder utan så mycket kontakt med den enskilde försäkringstagaren. Hälso- och sjukvården däremot arbetar med att bota och lindra den enskildes besvär i nära kontakt med denne och enbart med den en-skildes bästa för ögonen. Försäkringskassan och hälso- och sjukvården måste samarbeta mycket närmare varandra än vad som hittills skett för att få tillstånd en snabb och professionellt genomförd sjukskrivningsprocess med god överlappning vid ansvarsväxlingar. Detta måste iakttas för att den enskilde så tidigt som möjligt ska få stöd i sin reha-bilitering med sikte på snabb återgång i arbete. En gemensam uppgift för de båda huvudaktörerna borde vara att tillsammans analysera sjukskrivningsprocessen och åtgärda alla rutiner som leder till onödiga fördröjningar och därmed förlängd sjuk-

2005-04-27 28 (36)

skrivning. I ett nära och prestigelöst samarbete uppstår i allmänhet ömsesidig re-spekt som underlättar bearbetningen av gemensamma problem. Finns det då enbart fördelar med ett närmare samarbete mellan hälso- och sjuk-vården och försäkringskassan? Ryms här en försäkringsetisk aspekt? Finns risk att försäkringskassan skulle brista i sin försäkringssmässiga objektivitet vid nära kon-takt med patientens läkare som i denna situation enbart ser sig som patientens fö-reträdare och kanske försvarare? Generella svar på dessa frågor finns förmodligen inte men det finns all anledning att ägna dessa uppmärksamhet i t ex utbildnings- och diskussionssammanhang. Landstingens uppdrag enligt hälso- och sjukvårdslagen är att bereda medborgarna hälso- och sjukvård på lika villkor. Rehabilitering är en del av hälso- och sjukvår-den. Enligt betänkandet Försäkringskassan (SOU 2004:127) har Försäkringskassan i uppdrag att säkerställa att

• medborgarna snabbt och rättssäkert får beslut om det ekonomiska stöd de har rätt till,

• medborgarna får information så de förstår sina rättigheter och skyldighe-ter,

• medborgare genom Försäkringskassans samordning får ett effektivt stöd för rehabilitering,

• regeringen får de underlag den behöver för beslut som gäller myndighe-tens verksamhetsområde.

Uppdragen för de två verksamheterna skiljer sig såsom beskrivits ovan mycket åt men fokuseras i det gemensamma ansvaret för rehabilitering och därmed behovet av ett gemensamt kunnande om rehabilitering och försäkringsmedicinska frågor. Samma mål på individnivå Även om aktörernas övergripande mål skiljer sig åt måste man vara överens om målet på individnivå. Vid samarbete omkring en individs rehabilitering är det vik-tigt att utifrån en helhetssyn på den enskilde vara överens om att målet för den enskilde individen är återgång i arbete. Det är också angeläget att aktörerna i det enskilda fallet är överens om hur målet ska nås. Budskapet från alla som är invol-verade i rehabiliteringsprocessen måste vara likalydande gentemot den enskilde för att ett gott resultat ska vara möjligt att nå. Det är viktigt att se och stärka de friska sidorna hos individen. Mål och medel kan lämpligen formaliseras i en för alla aktörer gemensam ”reha-

2005-04-27 29 (36)

biliteringsplan”, en plan som framförallt är framtagen tillsammans med den en-skilde och utifrån dennes individuella behov men också tillsammans med alla be-rörda aktörer. Det är särskilt viktigt att på ett tidigt stadium involvera arbetsgiva-ren. Vad krävs för att en rehabilitering med målet snar återgång i arbete ska komma till stånd? Eftersom rehabilitering är en mångfacetterad verksamhet som flera olika aktörer har ansvar för och som dessutom rymmer en rad kompetensområden finns ett absolut krav på samarbete mellan dessa. Erfarenheten visar att det finns två olika sätt, givetvis med variationer, att arrangera detta nödvändiga samarbete. Det ena sättet är finansiell och politisk samverkan, tidigare enligt försökslagstift-ningen för Socsam, numera enligt den permanenta lagen om finansiell samord-ning. Inom ramen för denna formella samordning samverkar hälso- och sjukvår-den, socialtjänsten, försäkringskassan och arbetsmarknadsmyndigheterna omkring människor i behov av rehabilitering från flera aktörer. Många i målgruppen för finansiell samordning är långtidssjukskrivna. På det viset blir finansiell samord-ning ett kraftfullt instrument i arbetet med att stävja långtidssjukskrivningar. Re-sultaten är också mycket goda visar refererade exempel på annat ställe i rapporten. En variant på finansiell samordning är Frisam som står för frivillig samverkan i rehabiliteringsfrågor mellan de fyra samverkande aktörerna enligt finansiell sam-ordning. Det andra sättet att framgångsrikt samverka är när rehabiliteringen samordnas vid en vårdcentral och av dess personal. Försäkringskassan deltar i allmänhet i det gemensamma arbetet. Vårdcentralen har en stor fördel genom att först komma i kontakt med den som blir sjukskriven och kan snabbt sätta in rehabiliteringsåtgär-der. Resultaten blir därför erfarenhetsmässigt goda d v s långtidssjukskrivningar kan förhindras. Framgångskonceptet är tidiga insatser i samverkan mellan olika aktörer och kompetensområden. Multiprofessionella team Enligt den samlade erfarenheten är ett multiprofessionellt team mycket värdefullt i vårdcentralernas arbete med sjukskrivningar och rehabilitering. Finns det dessut-om någon i teamet som har ett uttalat ansvar för att driva processen och överbryg-ga ansvarsväxlingarna ökar möjligheterna till ett gott resultat. Detta gäller särskilt patienter med diffusa diagnoser som har inslag av smärta och eller psykisk ohälsa.

2005-04-27 30 (36)

Enligt Socialstyrelsens rapport Sjukskrivningsprocessen i primärvården11 före-kommer teamarbete vid 40 procent av landets vårdcentraler. Det finns all anled-ning att främja en fortsatt utbyggnad av teamen vid samtliga vårdcentraler. Många landsting skulle prioritera en utbyggnad av teamen om resurserna fanns. Kvaliteten i stödet till den enskilde ökar om ett genuint teamarbete bedrivs. Ett sådant karaktäriseras bl a av att teammedlemmarna har en gemensam värdegrund och är överens om målet för sitt arbete i form av ett gemensamt förhållningssätt. För att teamets arbete ska bli effektivt och innebära värdefulla insatser för den enskilde måste varje teammedlem vara trygg i sin yrkesroll så att denne kan hävda sin kompetens likaväl som denne är medveten om sin kompetens gränser. Ett långsiktigt och nära samarbete mellan teammedlemmarna innebär ofta att en vär-defull kunskapsöverföring kommer tillstånd som skapar värde för patienterna och berikar de professionella. Det erfarna teamet vid vårdcentralen har i allmänhet utvecklat en god förmåga att bedöma riskerna för en långtidssjukskrivning och kan därför snabbt sätta in åtgär-der som t ex fysisk aktivitet, samtalsstöd etc. Vid många vårdcentraler knyter man också företagshälsovårdens kompetens till det fungerande teamet. Samordningsansvaret Enligt AFL har försäkringskassan såsom redovisats ovan ett samordningsansvar för rehabilitering av sjukskrivna. Enligt Riksförsäkringsverkets Vägledning Nr 2004:2 innebär samordningsansva-ret att ”Försäkringskassan ska se till och verka för att de olika rehabiliteringsåt-gärder som en försäkrad behöver, och som olika myndigheter och arbetsgivare ansvarar för, fogas samman. Samordningen ska syfta till att den som drabbats av sjukdom ska få tillbaka sin arbetsförmåga och kunna försörja sig genom förvärvs-arbete. Att samordna är att aktivt arbeta med att foga samman rehabiliteringsåt-gärder så att de länkar i varandra, löper parallellt eller på annat sätt bildar en väl fungerande helhet.” Vidare sägs att den försäkrade ska stödjas i kontakterna med andra rehabiliteringsansvariga och att försäkringskassan ska verka för att de andra aktörerna är aktiva i rehabiliteringsprocessen. Enligt anvisningarna ovan ska försäkringskassan aktivt samordna rehabiliterings-processen. Enligt all här refererad erfarenhet måste rehabiliteringsprocessen och samordningen av denna starta i princip från första sjukdagen. Däremot dröjer det innan arbetsgivaren inkommer med rehabiliteringsplan eller behovet av rehabili-tering är utrett på annat sätt som kan tjäna som underlag för försäkringskassans

11Sjukskrivningsprocessen i primärvården, Återföring av tillsynsbesök 2004, Socialstryrelsen

2005-04-27 31 (36)

samordningsinsatser enligt AFL. Såsom det formella samordningsansvaret är ut-format går värdefull tid förlorad eftersom tidiga rehabiliteringsinsatser oftast är förutsättningen för ett framgångsrikt resultat. Däremot i den frivilliga samord-ningen som vårdcentralen på vissa ställen tagit på sig kan rehabiliteringen snabbt komma igång. Med det stora behov av att hejda inflödet till långtidssjukskrivningar finns det därför anledning att finna en ordning som gör att rehabiliteringsprocessen och samordningen av denna kan komma igång i princip omgående vid ett sjukfall. Viktigt är att det formella samordningsansvaret tydliggörs och att förutsättningar ges så det också kan fullgöras. Tillämpningen måste också ske över hela landet eftersom tidig rehabilitering är en nyckelfråga för snabb återgång i arbete. Vid finansiell samordning tar aktörerna ett gemensamt ansvar för rehabiliteringen genom den formella bildningen av samordningsförbund. Men lagstiftningen om finansiell samordning är frivillig och är därför ett instrument som knappast kom-mer att tillämpas över hela landet. Det interna vårdflödet Läkarens och övrig vårdpersonals förhållningssätt till och bemötande av den pati-ent som söker för diffusa besvär är särskilt viktigt. Denne måste bli tagen på allvar från första mötet för att en bra behandlingskontakt ska upprättas. I de fall patien-tens besvär innehåller psykologiska och sociala besvär är det värdefullt för alla parter att patienten kan få sitt huvudsakliga stöd från t ex kurator. Enligt rapporten Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av pati-enters sjukskrivning12 finns det mycket i dagens sjukvårdssystem som främjar långa sjukskrivningar. Ett problem som anges i rapporten är att det alltför sällan initieras samtidiga processer i form av t ex remisser till olika typer av undersök-ningar och andra insatser. Väntetiderna i vården ges i den allmänna debatten ofta skulden för långa sjukskrivningar. Många landsting pekar särskilt ut väntetiderna till konsultation hos ortoped som ett stort bekymmer. Situationen blir naturligtvis inte enklare av att det förefaller finnas en inbyggd samarbetssvårighet mellan öp-pen och sluten vård. På många ställen löses problemet genom att ortopedkonsult regelbundet besöker vårdcentralen och hinner då med de mest angelägna konsultationerna. På andra ställen är man enbart hänvisad till att remittera och acceptera den väntetid som råder. Under väntetiden är patienten i allmänhet sjukskriven. Man kan ifrågasätta om det vid sådana tillfällen görs en sjukskrivning av slentrian. Det finns anledning

12Alexanderson m fl, Karolinska Institutet

2005-04-27 32 (36)

för läkaren att tillsammans med det övriga teamet att allvarligt i varje situation överväga behovet av sjukskrivning. Detta är en viktig metodfråga som skulle kun-na höra hemma på sjukskrivningskommitténs agenda. Remiss till ortoped för en patient som egentligen har psykosomatiska besvär är det ett sätt att skjuta problemen framför sig? I stället borde läkaren ta sig tid med att på ett respektfullt sätt förklara för patienten att inget tyder på att denne skulle lida av något ortopediskt. Men detta kräver tid och en stor dos pedagogik. Inom ramen för f d Landstingsförbundets väntetidsprojekt har man i en nationell studie undersökt vilka administrativa rutiner och prioriteringsprinciper som tilämpas och vilken betydelse detta har för väntetiderna. Resultatet av studien redo-visas i skriften Vad händer med remissen till Ortopeden?13 I studien ”Dalarygg" vid ortopedkliniken i Falun, som redovisas i skriften, har man genom att kombine-ra utbildningsinsatser med remissförfrågningar och dialog per telefax och telefon kunnat avstyra att närmare 50 procent av de presumtiva ryggremisserna sattes upp på väntelista på kliniken. Slutsatsen är att det går att göra mycket för att effektivi-sera remisshanteringen. Sveriges Kommuner och landsting driver f n projektet ”Vårdgaranti 2005” för att förbereda införande av en utvidgad reell vårdgaranti från november detta år. Ut-veckling av e-remisser ingår som en del i detta projekt. Genom att strukturera in-formationen och underlätta kommunikationen mellan vårdgivare kan e-remissen skapa förutsättningar för bättre bedömningar av remisser och för säkrare och snabbare besked till patienten. Det finns således anledning att hoppas att utveck-lingen av e-remisser i hela landet ska fortgå och därmed inverka gynnsamt även på sjukskrivningarnas längd. Bedömning av arbetsförmågan När en person i yrkesverksam ålder söker läkare p g a sjukdom ska läkaren ta ställning till om sjukdomen medför nedsatt arbetsförmåga i relation till det arbete patienten har. Denna bedömning anser många läkare är svår att göra då läkaren omöjligt kan känna till patientens arbetssituation, arbetsmiljö etc. När så är möj-ligt löses frågan genom kontakt med arbetsgivare och företagshälsovård. Då ett multidisciplinärt team finns vid vårdcentralen ses detta som en viktig tillgång. Läkarens bedömning ligger sedan till grund för försäkringskassans beslut om sjukpenning. Båda dessa åtgärder, bedömning respektive beslut, synes vila på otillräcklig grund eftersom inte heller försäkringskassan kan ha uttömmande kun-skaper om arbetsuppgifter och arbetsmiljö. Blir försäkringskassans beslut därför

13Vad händer med remissen till Ortopeden? 2001

2005-04-27 33 (36)

ibland slumpmässigt? Om så är fallet är det givetvis helt otillfredsställande efter-som det får stora effekter inte minst ekonomiskt för den enskilde. På detta område skulle sannolikt ett för hälso- och sjukvården och försäkringskas-san gemensamt utvecklingsarbete vara värdfullt. Arbetslösa sjukskrivna Många sjukskrivna är också arbetslösa eller har behov av att byta anställning. Där-för finns stort behov av arbetsmarknadsmyndigheternas kompetens och att knyta en handläggare vid arbetsförmedlingen till samverkansarbetet i rehabiliteringspro-cessen. Erfarenheterna av att kunna engagera representant för arbetsförmedlingen är dock mindre goda. Att bryta en lång sjukskrivningsperiod på ett för den enskilde positivt och hållbart sätt kräver inte sällan god förberedelse i form av t ex anpassning av arbetssituatio-nen i första hand tillsammans med arbetsgivaren. Den sjukskrivne behöver ibland få börja med arbetsträning, deltidstjänstgöring och liknande. Den som varit både arbetslös och sjukskriven under en längre tid har, visar erfarenheten, små möjlig-heter att få ett nytt arbete. Om det ska lyckas krävs aktiva insatser från arbetsför-medlingen i samverkan med övriga berörda aktörer. Den som varit utanför arbets-livet under en tid behöver ofta arbetsprövning och arbetsträning i realistisk miljö. Goda exempel visar att arbetsgivare är intresserade, i högre grad än man ofta tror, av att ta emot personer för arbetsträning och senare anställning men ställer två viktiga krav; dels ett ekonomiskt bidrag i form av t ex lönebidrag dels någon form av ”back up” t ex den samordningsfunktion som beskrivits i exemplet från Gräs-torp. För att dessa erfarenheter ska vara möjliga att genomföra i stor skala krävs förändrade och förstärkta arbetsmarknadspolitiska insatser. Nära samverkan i rehabilitering fungerar erfarenhetsmässigt inte sällan bra och goda resultat nås i form av att den enskilde blir färdigrehabiliterad. I denna situa-tion händer det däremot ofta att den färdigrehabiliterade inte blir betraktad som anställningsbar av arbetsmarknadsmyndigheterna. Många rehabiliteringsaktörer ifrågasätter syftet med att lägga ner arbete på att motivera den enskilde till rehabi-litering då detta ändå inte kan väntas leda till någon form av anställning. I dagens situation tvingas vi bevittna en olustig rundgång där den enskilda männi-skan blir dramats gisslan. En person blir sjukskriven för diffusa medicinska besvär som också kan vara påverkade av den sociala situationen. Inte sällan är också per-sonen arbetslös. Sjukpenningen tjänar som försörjning. Sjukskrivningen fortgår och rehabiliteringsåtgärder sätts in. Personen betraktas som färdigrehabiliterad och anses därmed inte längre berättigad till sjukpenning av försäkringskassan och

2005-04-27 34 (36)

ställs utan sin försörjning. Men något arbete finns inte att få. Arbetsförmedlingen anser inte att personen är anställningsbar och utan andra åtgärder vara redo att ta ett arbete. Denne person blir hänvisad till socialbidrag för sin försörjning. Perso-nens självförtroende blir i denna negativa process allt sämre vilket givetvis inte ökar möjligheterna att få ett arbete. I denna situation pressas inte sällan personens läkare att utfärda intyg som grund för fortsatt sjukskrivning alternativt intyg för sjukersättning (förtidspension). I rapporten Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning14påpekas att det är viktigt att skilja på att ha en helhetssyn från att ta ett totalansvar för patienten d v s att inte ta ansvar även för t ex sociala och eko-nomiska aspekter. Det framkommer i såväl det underlag som lämnats av lands-tingen som i olika rapporter att läkaren vid bedömning av patientens arbetsförmå-ga även väger in dennes behov av medel till sin försörjning. Samverkan mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen Så som redovisats på annat ställe i rapporten har Försäkringskassans huvudkontor och Arbetsmarknadsstyrelsen träffat överenskommelse om insatser i samverkan mellan försäkringskassan och arbetsförmedlingen för arbetslösa sjukskrivna per-soner. Under rubriken Samverkansrutiner i dokumentet nämns inte det egentligen själv-klara behovet av samverkan med hälso- och sjukvården runt personer som är ar-betsoförmögna p g a sjukdom och är sjukskrivna. Den behandlingsansvarige läka-rens kännedom om patienten hur tas den tillvara? Representanter för primärvården har reagerat med förvirring över att två statliga myndigheter utan medicinsk kom-petens samarbetar omkring sjukskrivna personer vars komplexa situation måste ses i ett helhetsperspektiv om det överhuvudtaget ska vara möjligt att rehabilitera personen åter till arbetslivet. När det gäller gruppen personer som är sjukskrivna och som inte kan eller inte vill återgå till sin tidigare arbetsgivare p g a t ex konflikter på arbetsplatsen finns ännu ingen överenskommelse mellan Försäkringskassans huvudkontor och Arbets-marknadsstyrelsen om var ansvaret ligger. Detta är naturligtvis djupt otillfredsstäl-lande och drabbar ytterst den enskilde individen och bidrar inte till att sjukskriv-ningarna förkortas. Sjukskrivningskommittén ett viktigt diskussionsforum Sjukskrivningsfrågan beskrivs ofta som ett stort arbetsmiljöproblem för läkarna. I allmänhet saknas riktlinjer och policy som kan stödja läkaren i oklara och proble-

14Alexanderson m fl, Karolinska Institutet

2005-04-27 35 (36)

matiska situationer. I detta sammanhang kan sjukskrivningskommittén vara ett viktigt organ. En sjukskrivningskommittés uppgift är bl a att arbeta med utbild-ning samt attityd- och policyfrågor. Det kan handla om att ordna diskussionssemi-narier, i liten skala vid en vårdcentral eller för en större grupp läkare i landstinget.

2005-04-27 36 (36)

Referenslista Delutvärdering av psykosomatikprojektet vid hälsovården Gråbo, Visby ”De Nya Diagnoserna” ett omhändertagandeprogram, 2004, landstinget Väs-ternorrland Distriktsläkares syn på kontakterna med försäkringskassan och sjukskrivning, Utvärderingsrapport nr 6, september 2004, Försäkringskassan i Västra Götalands län Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskriv-ning, Alexanderson, Kristina m fl, rapport 2005, Karolinska Institutet, Stockholm Sjukskrivningsprocessen i primärvården, Återföring av tillsynsbesök 2004, Soci-alstyrelsen Riksförsäkringsverkets Vägledning Nr 2004:2 Vad händer med remissen till Ortopeden? En enkätundersökning om remissrutiner och remissprioritering, Landstingsförbundet 2001 Utveckling av god företagshälsovård (SOU 2004:113) Försäkringskassan (SOU 2004:127)

Tidiga insatser i samverkanSjukskrivningsfrågan i hälso- och sjukvårdenSkriften tar upp en rad hinder och problem, både legala och praktiska, i den komplexa sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Men det ges också en rad goda exempel på åtgärder som kan förkorta sjukskrivnings-processen och därmed leda till en snabbare återgång till arbetslivet.

Ett oeftergivligt krav för en optimal sjukskrivningsprocess är att alla berörda aktörer samarbetar med varandra och tillsammans med den sjukskrivne.

Beställning av den kostnadsfria rapporten kan göras direkt påtel 020-31 32 30, fax 020-31 32 40 eller hämtas som pdf-fi l från vår hemsida www.skl.se

ISBN: 91-7164-039-8

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50www.skl.seSvenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan ©

Sve

rige

s Kom

mun

er o

ch L

ands

ting

| Try

ck:

© S

veri

ges K

omm

uner

och

Lan

dstin

g | T

ryck

: KL

F G

rafi

sk p

rodu

ktio

n, S

tock

holm

, 200

5 | F

oto:

Em

ilio

Ere

za/P

ress

ens B

ild