DAFTAR ISI

halaman

DAFTAR ISI …………………………………….……………….................................................... ... 1

BAB I PENDAHULUAN ...…………………………………...….......................................... ... 2

BAB II ISI …...……….............................................................................................. ... 3

A. Anamnesis ................................................................................................... 3

B. Pemeriksaan

A. Fisik ................................................................................................... 5

B. Laboratorium ....................................................................................... 8

C. Radiologi ....................................................................................... 9

C. Epidemilogi................................................................................................... 9

D. Etiologi ...................................................................................................

10

E. Faktor resiko ...................................................................................................

12

F. Patogenesis ...................................................................................................

13

G. Menifestasi klinik ....................................................................................... 17

H. Diagnosis kerja .......................................................................................

20

I. Diagnosis banding ....................................................................................... 21

J. Penatalaksanaan ....................................................................................... 31

K. Komplikasi ................................................................................................... 36

L. Prognosis ................................................................................................... 36

M. Pencegahan ...................................................................................................

37

BAB III PENUTUP ..............................……………………………………....................................... 39

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................ 39

1

BAB I

PENDAHULUAN

Manusia normal memiliki jumlah kromosom 46 xx untuk wanita dan 46 xy untuk pria.

Namun, dalam suatu siklus pembentukan gen, dapat terjadi berbagai macam penyimpangan

yang menimbulkan terjadinya kelainan pada jumlah kromosom atau pada struktur

kromosom yang pada akhirnya akan menyebabkan timbulnya suatu kelainan atau penyakit

pada manusia.

Sindrom Down merupakan suatu kelainan yang dikarenakan pada kromosom 21

terjadi trisomi atau translokasi pada kromosom 21 dengan kromosom nomor 14 atau 15.

Kelainan ini diuraiakn oleh J. Langdon Down pada tahun 1866. Fenotip penderita sindrom ini

sangat khas, yakni kepala lebar, wajah membulat, mulut selalu terbuka, ujung lidah besar,

hidung lebar dan datar, kedua lubang hidung terpisah lebar, kelopak mata memiliki lipatan

epikantus, dan terdapat satu garis lurus pada tangan (simian crease).1

Penyebab sindrom ini sebagian besar dikarenakan nondisjunction pada kromosom

nomor 21. Kejadian ini akan meningkat dengan peningkatan usia ibu ketika melahirkan,

terutama pada usia diatas 30 tahun. Biasanya penderita sindroma ini mempunyai kelainan

pada jantung dan tidak resisiten terhadap penyakit. Sebagian besar penderita sindrom

Down mengalami kematian yang dikarenakan penyakit jantung yang di deritanya.1

Penanganan pada sindrom Down ini dibutuhkan pengangan yang berkesinambungan

tiap tahun untuk mencegah terjadinya komplikasi yang lebih lanjut. Pada umumnya

penatalaksanaan secara medika sindrom ini dilaksanakan secara simptomatis.

2

BAB II

ISI

A. ANAMNESIS

Anamnesis adalah suatu teknik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu

percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang

lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta

permasalahan medisnya.

Sebuah anamnesis yang baik haruslah mengikuti suatu metode atau sistematika

yang baku sehingga mudah diikuti. Tujuannya adalah agar selama melakukan anamnesis

seorang dokter tidak kehilangan arah, agar tidak ada pertanyaan atau informasi yang

terlewat. Sistematika ini juga berguna dalam pembuatan status pasien agar memudahkan

siapa saja yang membacanya. Sistematika tersebut terdiri dari data umum pasien, keluhan

utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta

riwayat kebiasaan/sosial.

Sepertimana yang telah kita ketahui, sindrom Down ini merupakan suatu kelainan

genetik dan penderitanya dapat mengalami retardasi mental. Jadi, anamnesis dilakukan

melalui orang tua pasien yaitu secara alloanamnesis. Menjadi suatu hal yang penting bagi

kita untuk menanyakan faktor-faktor risiko yang dapat menyebabkan sindrom Down.2

Sejumlah orang tua memiliki kemungkinan lebih tinggi menghasilkan bayi dengan

sindrom Down. Termasuk dalam faktor risiko adalah usia ibu yang sudah lanjut. Kromosom

3

terbagi dengan tidak benar dari waktu ke waktu karena wanita terus memproduksi telur dan

telur tersebut menua. Kemungkinan melahirkan bayi dengan sindrom Down terus

meningkat seiring bertambahnya usia. Mereka yang berusia di bawah 25 tahun memiliki

kemungkinan 1:1400. Pada usia 30 risikonyo 1:1000. Pada usia 35, kemungkinannya

meningkat hingga 1:385. Pada usia 40 tahun, kemungkinannya lebih meningkat 1:106. Pada

usia 45, hampir 1 dari 30 jumlah kelahiran bayi menghasilkan bayi dengan sindrom Down.3

Wanita yang pernah melahirkan anak dengan sindrom Down juga memiliki

kemungkinan 1% akan melahirkan bayi selanjutnya dengan kondisi yang sama. Orang tua

pembawa kelainan genetik sindrom Down juga dapat menurunkan hal ini kepada anak-anak

mereka dengan kemungkinan lebih besar dibandingkan orang tua yang tidak memiliki

kelainan ini.

Wanita pada usia 36 tahun memiliki kemungkinan melahirkan pasien sindrom

Down dengan kemungkinan 1 dari 300 jumlah kelahiran. Pada usia 37 tahun,

kemungkinannya meningkat hingga 1 dari setiap 230 jumlah kelahiran. Pada usia 38 tahun,

risikonya meningkat hingga 1 dari setiap 180 jumlah kelahiran. Pada usia 39 tahun, sekitar 1

dari setiap 135 jumlah kelahiran menghasilkan sindrom Down. Pada usia 46 tahun, 1 dari

setiap 20 jumlah kelahiran menghasilkan bayi dengan sindrom Down. Pada usia 48 tahun, 1

dari 16 jumlah kelahiran menjadi tidak normal. Pada usia 49 tahun, kemungkinannya

meningkat hingga 1 dari 12 jumlah kelahiran.

Wanita yang hamil pada usia 35 tahun atau lebih biasanya diajukan serangkaian

pertanyaan oleh dokter, pertanyaan seperti apakah terdapat cacat lahir di

dalam keluarga atau jika ada anggota keluarga yang khususnya memiliki sindrom Down. Usia

wanita sebenarnya menunjukkan risiko, serta keberadaan sindrom ini di dalam keluarga.

Dokter biasanya merujuk pada risiko yang berkaitan dengan usia dari kelainan kromosom.3

Selain itu, penting juga kita tanyakan tentang perkembangan belajar pasien. Hal ini

karena kanak-kanak dengan sindrom Down secara keseluruhannya mengalami

keterbelakangan perkembangan dan kelemahan akal. Pada peringkat awal pembesaran

mereka mengalami masalah lambat dalam semua aspek perkembangan yaitu lambat untuk

berjalan, perkembangan motor halus dan bercakap. Perkembangan sosial mereka agak

menggalakkan menjadikan mereka digemari oleh ahli keluarga. Mereka juga mempunyai

4

sifat periang. Perkembangan motor kasar mereka lambat disebabkan otot-otot yang lembek

tetapi mereka akhirnya berjaya melakukan hampir semua pergerakan kasar.

Penderita sindrom Down juga dikatakan sering mengalami gangguan pada sistem

kardiovaskular dan gastrointestinal. Jadi, kita bisa menanyakan apakah terdapat tanda-

tanda yang menunjukkan adanya gangguan pada sistem berkenaan. Masalah jantung yang

paling kerap berlaku ialah jantung berlubang seperti Ventricular Septal Defect (VSD) yaitu

jantung berlubang di antara jantung kiri dan kanan atau Atrial Septal Defect (ASD) yaitu

jantung berlubang di antara atrium kiri dan kanan. Masalah lain adalah termasuk salur

ateriosis yang berkekalan (Patent Ductus Ateriosis/PDA). Bagi penderita sindrom Down juga

boleh mengalami masalah jantung berlubang sampai terjadinya sianosis (cyanotic spell) dan

kesukaran bernafas. Antara masalah berkaitan gastrointestinal pula dapat dikesan pada

awal kelahiran seperti:

Saluran esofagus yang tidak terbuka (atresia) ataupun tiada saluran sama sekali di

bahagian tertentu esofagus. Biasanya ia dapat dikesan semasa berumur 1-2 hari di

mana bayi mengalami masalah menelan air liurnya.

Saluran usus rektum atau bagian usus yang paling akhir (dubur) yang tidak terbuka

langsung atau penyempitan yang dinamakan "Hirschprung Disease". Keadaan ini

disebabkan sistem saraf yang tidak normal di bagian rektum. Biasanya bayi akan

mengalami masalah pada hari kedua dan seterusnya selepas kelahiran di mana perut

membuncit dan susah untuk buang air besar.

B. PEMERIKSAAN

a) Pemeriksaan Fisik

1. Kepala

Wajah

Wajah penderita sindrom Down sangat khas. Pada penderita ini akan tampak

kepala lebar, wajah membulat, mulut selalu terbuka, ujung lidah besar, hidung

lebar dan datar, kedua lubang hidung terpisah lebar, jarak antara kedua mata

5

lebar, kelopak mata memiliki lipatan epikantus sehingga mirip dengan orang

oriental.1,5

Mata

Pemeriksaan visus untuk menguji ketajaman penglihatan pada penderita sindrom

Down perlu dilakukan. Pada anak yang sudah cukup besar uji ini dilakukan dengan

papan snellen yang biasa berupa tulisan atau gambar.5

Telinga

Inspeksi

Daun telinga yang kecil terdapat pada sindrom Down.1,5

Pada kelainan yang disebut low set ear posisi daun telinga lebih rendah dari

normal dapat ditemukan pada bayi dengan hidrosefalus, sindrom Apert,

Carpenter, Noonan, Pierre Robin, Turner, William, dan Trisomi 13, 18, dan 21.5

Pemeriksaan ketajaman pendengaran dapat dilakukan dengan menggunakan

garputala dan audiometer. Hal ini dilakukan untuk menetukan apakah terjadi

penurunan ketejaman pendengaran seperti tuli perseptif atau tuli konduktif.

Mulut

Pemeriksaan gigi digunakan untuk mengetahui waktu dan urutan erupsi, jumlah,

karakter, kondisi dan posisi. Perhatikan abnormalitas posisi gigi.6

Makroglosia, lidah yang terlalu besar, terdapat pada hipotiroidisme, simdrom

Down, simdrom Hurler, dan neoplasma lidah seperti limfangioma, hemangioma,

dan rabdomioma.5

2. Jantung

Pemeriksaan fisik pada jantung dilakukan untuk menentukan adanya penyakit pada

kardiovaskuler yang berkaitan dengan keluhan pasien lemah dalam beraktivitas.

Inspeksi

Pada inspeksi dilihat apakah denyut apeks atau iktus kordis dapat terlihat atau tidak.

biasanya sulit dilihat pada bayi dan anak kecil, kecuali pada anak yang sangat kurus

atau bila terdapat kardiomegali.5

Palpasi

6

pemeriksaan palpasi dilakukan untuk menilai teraba tidaknya iktus, dan apabila

teraba dinilai kuat angkat atau tidak, iramanya regular atau tidak, dan frekuensinya.5

Getaran bising (trill) ialah bising jantung yang dapat diraba dengan palpasi ringan.

Getaran bising ini dapat teraba pada fase sistolik dan diastolik dan dapat teraba

apabila terdapat kelainan pada jantung.5

Perkusi

Perkusi dilakukan untuk menentukan batas jantung.5

Auskultasi

Kegunaan auskultasi ialah untuk memeriksa bunyi jantung, sistol, dan diastol dan

kemudian menentukan adanya bunyi jantung yang normal dan abnormal.5

3. Status mental dan fisik

Pada anak usia 6 – 10 tahun tetapkan orientasi waktu dan tempat, pengetahuan faktual,

dan keterampilan bahasa dan angka. Obsevasi keterampilan motorik yang digunakan

dalam menulis, mengikat tali sepatu, mengancingkan baju, memotong, dan

menggambar.6

4. Anggota gerak

Inspeksi

Tangan dan kaki kelihatan lebar dan tumpul terdapat pada sindrom Down. Selain

itu juga dapat ditemukan Jarak antara jari I dan II, baik tangan maupun kaki agak

besar.1,5

Telapak tangan memiliki garis tangan yang khas abnormal, yaitu hanya

mempunyai sebuah garis mendatar saja (simian crease).5

Tonus otot dinilai dengan memperhatikan gerakan pada otot, dan bila perlu pada

anak besar diminta untuk melakukan gerakan-gerakan normal dengan tahanan dari

pemeriksa. Pada sindrom Down akan didapatkan hipotonia.5

Hipermobilitas sendi yang ditandai oleh hiperrefelsi dan hiperekstensi biasanya

disebabkan oleh relaksasi struktur sekitar sendi. Keadaan ini jelas terlihat pada

sindrom Down, amiotonia kongenital, sindrom Ehlers-Dalos, korea, rakitis, dan

malnutrisi.2

5. Antopometri

7

Parameter ukuran antropometrik yang dipakai dalam penilaian pertumbuhan fisik

antara lain:

o Pengukuran Berat Badan (BB)

Pengukuran ini dilakukan secara teratur untuk memantau pertumbuhan dan

keadaan gizi.2

o Pengukuran Tinggi Badan (TB)

Pengukuran tinggi badan pada anak sampai usia 2 tahun dilakukan dengan

berbaring., sedangkan di atas umur 2 tahun dilakukan dengan berdiri.5

b) Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis Down Syndome adalah

pemeriksaan sitogenik. Pemeriksaan karyotipe sangat penting untuk memprediksi

pengulangan pada keturunan berikutnya. Dimana dalam kasus translokasi Down

Syndrome karyotype dari orang tua dan anggota keluarga juga diperlukan untuk

keperluan konseling genetic. Pemeriksaan karyotype ini membutuhkan waktu 2-3

minggu, dimana sample yang diambil berasal dari darah penderita. Pemeriksa

mengambil sek yang terdapat pada darah untuk selanjutnya dikelompokan dan

diatur sehingga dapat terlihat ada atau tidaknya kromosom 21 yang lebih pada anak

tersebut.

FISH (Interphase Fluoresence in situ Hybridation)

Pemeriksaan ini sangat berguna untuk diagnosis cepat. Pemeriksaan ini juga sukses

untuk pemeriksaan prenatal dan diagnosis pada masa neonatal.

Mocacism untuk trisomi 21 dijelaskan berhubungan dengan riwayat keluarga umtuk

Down Syndrome dan juga resiko terkena Alzheimer. Untuk itu indikasi pemeriksaan

FISH untuk mocacism dilakukan pada seseorang yang mengalami pertumbuhan

terlambat dan onset cepat dari Alzheimer.

Pemeriksaan proporsi sel untuk mozaik trisomi 21:

a. Preparat limfosit

b. Preparat sel mukosa buccal

c. Metodologi FISH

d. Menghitung jumlah sel trisomi

8

Pemeriksaan fungsi tyroid

TSH (Thyroid Stimulating

Factor) dan Thyroxine (T4) harus dipastikan setelah lahir dan diobati.

Pemeriksaan IgG

Pemeriksaan dilakukan untuk mengidentifikasi subclass 2 dan 4. Penurunan kadar

IgG subclass 4 berhubungan dengan infeksi bakteri juga berhubungan dengan

gingivitis dan penyakit periodontal.

Pemeriksaan hematologist (pemeriksaan darah dan sumsum tulang).

Anak-anak dengan sindrom down memiliki peningkatan risiko leukemia berkembang,

termasuk leukemia akut dan leukemia lymphoblastic myeloid. Namun, risiko kanker

pada umumnya tidak meningkat karena kecenderungan berkurang untuk tumor

padat.2-4

c) Pemeriksaan Radiologi

Anomali craniofascial misalnya brachycephalic, microcephalic, dan hipoplastic tulang

wajah dan sinus

Cercical radiografi (posisi lateral dan ekstensi) dilakukan untuk mengukur jarak

atlantoaxial. Pemeriksaan dilakukan pada usia 3 tahun.

Pengurangan sudut iliac dan acetabular dapat terlihat saat masih bayi.

Tangan yang lebih pendek dan jari-jari yang juga lebih pendek, serta clinodactily

dapat terjadi karena hipoplastic segment tengah falang pada jari ke lima.

Echocardiografi

Pemeriksaan ini harus dilakukan pada anak dengan Down Syndrome untuk

mengidentifikasi gangguan jantung.3-4

C. EPIDEMIOLOGI

D. Sindroma Down merupakan kelainan kromosomal autosomal yang banyak terjadi

pada manusia. Diperkirakan angka kejadian yang terakhir adalah 1 - 1,2 per 1000

kelahiran hidup, dimana 20 tahun sebelumnya dilaporkan 1,6 per 1000. Penurunan

ini diperkirakan berkaitan dengan menurunnya kelahiran dari wanita yang

9

berumur. Diperkirakan 20% anak dengan Sindroma Down dilahirkan dari ibu

dengan umur diatas 35 tahun.

E. Sindroma Down dapat terjadi pada semua ras. Dikatakan bahwa angka kejadiannya

pada bangsa kulit putih lebih tinggi dari pada kulit hitam, tapi perbedaannya tidak

bermakna. Insiden Sindrom Down di negara kita tinggi, yaitu satu kasus hagi setiap

660 kelahiran. Risiko mendapat anak Sindrom Down dikaitkan dengan usia ibu

ketika mengandung, terutama jika mengandung pada umur diatas 35.

Kemungkinan mendapat anak Sindrom Down ialah satu kasus bagi setiap 350

kelahiran (jika umur ibu berusia 35 - 45 tahun) dan satu kasus bagi 25 kelahiran jika

usia ibu melebihi 45 tahun.7

F. ETIOLOGI

Semenjak ditemukan adanya kelainan kromosom pada sindrom Down pada tahun

1959, maka sekarang perhatian lebih dipusatkan pada kejadian “nondisjunctional” sebagai

penyebabnya, yaitu: 8

1) Genetik.

Diperkirakan terdapat predisposisi genetik terhadap “nondisjunctional”. Bukti yang

mendukung teori ini adalah berdasarkan atas hasil penelitian epidemiologi yang

menyatakan adanya peningkatan risiko berulang bila dalam keluarga terdapat anak

dengan sindrom Down.

2) Radiasi.

Radiasi dikatakan merupakan salah satu penyebab terjadinya “nondisjunction” pada

sindrom Down ini. Uchida 1981 menyatakan bahwa sekitar 30% ibu yang melahirkan

anak dengan sindrom Down, pernah mengalami radiasi di daerah perut sebelum

terjadinya konsepsi.

3) Infeksi.

4) Autoimun.

10

Faktor lain yang juga diperkirakan sebagai etiologi sindrom Down adalah autoimun.

Terutama autoimun tiroid atau penyakit yang berkaitan dengan tiroid. Ada penelitian

yang secara konsisten mendapatkan adanya perbedaan autoantibodi tiroid pada ibu

yang melahirkan anak dengan sindrom Down dengan ibu kontrol yang umurnya

sama.

5) Umur ibu.

Apabila umur ibu di atas 35 tahun, diperkirakan terdapat perubahan hormonal yang

dapat menyebabkan “nondisjunction” pada kromosom. Perubahan endokrin, seperti

meningkatnya sekresi androgen, menurunnya kadar hidroepiandrosteron,

menurunnya konsentrasi estradiol sistemik, perubahan konsentrasi reseptor

hormon, dan peningkatan secara tajam kdar LH dan FSH secara tiba-tiba dan selama

menopause, dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya “nondisjunction”.

6) Umur ayah.

Selain pengaruh umur ibu terhadap sindrom Down, juga dilaporkan adanya

pengaruh dari umur ayah. Penelitian sitogenetik pada orang tua dari anak dengan

sindrom Down mendapatkan bahwa 20-30% kasus ekstra kromosom 21 bersumber

dari ayahnya. Tetapi korelasinya tidak setinggi dengan umur ibu.

Faktor lain seperti gangguan intragametik, organisasi nukleolus, bahan kimia dan

frekuensi koitus yang masih didiskusikan sebagai penyebab sindrom Down.8

Trisomi merupakan 3 buah salinan kromosom yang berjumlah lebih banyak dari

normal yang seharusnya sepasang. Kebanyakan trisomi pada embrio terjadi pada awal

kehamilan. Kelangsungan hidup embrio dengan trisomi 21 bergantung atas keseimbangan

genetik dari kromosom spesifik yang terlibat. Usia ibu saat kehamilan berperan penting

terhadap terjadinya Trisomi 21. Orang tua pada usia berapapun, yang mempunyai anak

dengan trisomi 21 mempunyai faktor risiko yang signifikan untuk mempunyai anak dengan

kelainan yang sama, risiko rekurensi ditemukan pada ibu berusia di atas 45 tahun.9

Translokasi merupakan perpindahan kromosom yang terjadi pada badan sel.

Sebanyak 5% kasus sindrom Down dihasilkan oleh translokasi seimbang dari salah satu

11

orang tua, pada umumnya translokasi antara kromosom 14 dan 21, dapat pula translokasi

antara kromosom 14 dan 22 meskipun jarang. Bayi dengan sindrom Down tipe translokasi

akan mempunyai 46 kromosom, salah satunya mempunyai badan genetik dari kromosom 14

dan 21. Sindrom Down tipe translokasi tidak berhubungan dengan usia ibu saat kehamilan,

namun akan meningkat risikonya pada orang tua yang merupakan pembawa sifat (sindrom

Down familial).

Mosaicism merupakan tipe yang sangat jarang. Pada tipe ini, embrio memiliki 2

deretan sel dengan kromosom yang berbeda meskipun berasal dari zigot tunggal yang

disebabkan oleh nondisjunction atau lambatnya penyatuan kromosom pada awal

embryogenesis atau pada saat pembelahan sel. Tidak ada peningkatan risiko pada orang tua

dengan autosomal mosaicism untuk melahirkan anak sindrom Down tipe mosaicism pada

kelahiran berikutnya. Namun, bagi orang tua yang memiliki autosomal mosaicism ada risiko

yang sama pada kelahiran berikutnya untuk mendapat anak sindrom Down tipe Trisomi dan

anak dengan non-mosaicism trisomi.9

G. FAKTOR RESIKO

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko bayi akan memiliki trisomi 21 jenis sindrom Down ,

yang tipe yang paling umum, meliputi:

Ibu berusia di atas 35 tahun memiliki kecenderungan mendapatkan anak dengan

kelainan genetik down syndrome. Resiko ini meningkat sesuai dengan meningkatnya

usia saat hamil.1,2,3,5

Ayah yang berusia lebih dari 40 tahun bila beristrikan wanita berusia lebih dari 35

tahun memiliki resiko 2 kali lipat dibanding biasanya. Akan tetapi bila wanita berada

di bawah usia 35 tahun, usia ayah tidak berpengaruh walaupun Down syndrome

tetap dapat terjadi.

o Dengan usia ibu 35 tahun, risikonya adalah 1 dalam 385.

o Dengan usia ibu 40 tahun, risikonya adalah 1 dalam 106.

o Dengan usia ibu 45 tahun, risikonya adalah 1 dalam 30.4

Wanita yang memiliki riwayat melahirkan bayi down syndrome memiliki resiko

melahirkan bayi dengan down syndrome lainnya sebesar 1/100.

12

Translokasi sindrom Down adalah jenis-satunya yang kadang-kadang langsung

diwariskan. Namun sebagian besar tipe translokasi Down syndrome adalah kasus-

kasus sporadis (acak), dengan tidak diketahui penyebabnya. Translokasi

menyumbang sekitar 4% dari semua kasus sindrom Down.

Kesempatan untuk menyampaikan translokasi tergantung pada jenis kelamin orang

tua yang membawa kromosom disusun ulang 21:

Jika ayah adalah pembawa, risiko adalah sekitar 3 persen.

Jika ibu adalah pembawa, risiko sekitar 12 persen.

Adanya riwayat keluarga yang menderita down syndrome.

Memiliki banyak anak. Resiko ini meningkat apabila telah memiliki 5 anak

sebelumnya dan lebih. Tidak hanya untuk trisomi 21, tetapi resiko untuk trisomi 18

(Edward syndrome) dan trisomi 13 (Patau syndrome) juga meningkat.

Rokok dan kontrasepsi oral meningkatkan resiko melahirkan anak down syndrome

pada wanita berusia kurang dari 35 tahun.1-6

Sitogenetika dan studi molekuler menunjukkan bahwa dup21 (q22.1-22.2) sudah

cukup untuk menyebabkan sindrom Down. DSCR berisi gen yang kode untuk enzim,

seperti superoksida dismutase 1 (SOD1), cystathionine beta-sintase (CBS),

glycinamide ribonucleotide sintase-aminoimidazole ribonucleotide sintase-

glycinamide formil transferase (GARS-mengudara-Garr).4

H. PATOGENESIS

Dari sudut sitologi, dapat dibedakan dua tipe sindrom down :1,2

1. Sindroma Down Triplo 21 atau Trisomi 21, dimana pasien mempunyai kelebihan

sebuah autosom nomor 21 sehingga penderita memiliki 47 kromosom. Penulisan

kromosomnya sebagai berikut :1

1. Penderita laki-laki = 47, XY, + 21

2. Penderita perempuan = 47, XX, +21

Cara penulisan + 21 berarti ada kelebihan autosom nomor 21.

Pada Sindroma Down trisomi-21, nondisjunction dalam miosis 1 menghasilkan ovum

yang mengandung 2 buah autosom nomor 21 dan bila ovum ini dibuahi oleh

13

spermatozoa normal yang membawa autosom nomor 21, maka terbentuklah zigot

trisomi-21

Gambar 1. Skema sindrom Down Trisomi-21

2. Sindrom Down Translokasi.

Translokasi adalah peristiwa terjadinya perubahan struktur kromosom, disebabkan

karena suatu potongan kromosom bersambung dengan potongan kromosom lainnya

yang bukan homolognya.2

Pada sindrom down translokasi, lengan panjang dari autosom nomor 21 melekat

pada autosom lain, kadang – kadang dengan autosom nomor 15, tetapi yang lebih

sering dengan autosom nomor 14. Dengan demikian individu yang menderita

sindroma Down translokasi memiliki 46 kromosom.2

Gambar 2. Individu yang menderita sindrom Down translokasi

14

Kromosom yang mengalami tranlokasi dinyatakan dengan tulisan : t(14q21q) yang

dapat diartikan :2

t : translokasi

14q : lengan panjang dari autosom 14

21q : lengan panjang dari autosom 21

Pada sindrom down translokasi ini dikenal istilah :

a. Translokasi resiprokal : terjadi bila 2 kromosom bertukar sebagai materi

genetik

b. Translokasi robertsonian : jenis translokasi resiprokal tapi batas patahnya

kromosom pada atau dekat centromere (bagian sentral) 2 buah kromosom

jenis akrosentris [jenis kromosom yang lengan pendeknya (p) sangat pendek

dan tidak mengandung gen].

Gambar 3. Translokasi Robersonian dan resiprokal

15

Sindrom Down translokasi ini termasuk dalam kelainan struktur kromosom, dimana

pada keadaan ini dapat terjadi keadaan yang balans dan tidak balans. Pada

pengaturan yang balans bagian seluruh kromosom lengkap, tidak ada penambahan

atau pengurangan materi genetik. Umumnya kelainan struktur kromosom yang

balans tidak menyebabkan masalah klinik, tetapi seseorang dengan kelainan struktur

kromosom balans berpotensi mempunyai keturunan dengan kelainan struktur

kromosom yang tidak balans.2

Orang tua yang mempunyai kelainan struktur translokasi Robesrtsonian yang balans

maka resikonya berbeda-beda. Misalnya :2

1. Orang tua yang mempunyai kelainan translokasi balans antara kromosom 21

dan 21, artinya kedua kromosom 21 saling melekat sehingga jumlah total

kromosom 45, tetapi jumlah kromosom 21 normal yaitu ada 2 tapi saling

melekat. Keturunan dari orang tua yang mempunyai kelainan ini tidak ada yang

normal. Kemungkinannya hanya trisomi 21 atau monosomi 21.

2. Sementara itu, orang tua yang mempunyai kelainan translokasi robertsonian

balans antara kromosom 14 dan 21. Maka keturunannya bisa:

Monosomi 21 (25%)

Trisomi 21 (25%)

Translokasi balans (25%)

Normal (25%)

Gambar 4.

Kemungkinan pola penurunan kromosom dari orang tua dengan translokasi robertsonian

16

I. MANIFESTASI KLINIS

Sindroma Down memiliki banyak ciri khas pada tubuh yang dapat dengan

mudah mengenalinya. Selain itu, Sindroma Down juga menyebabkan berbagai

gangguan fungsi organ yang dibawa sejak lahir. Ciri-ciri tersebut adalah sebagai

berikut :

Pertumbuhan : tumbuh pendek dan obesitas terjadi selama masa remaja.

Sistem saraf pusat : retardasi mental sedang sampai berat, dengan IQ 20-85

(rata-rata 50). Hipotonia meningkat sejalan dengan umur. Gangguan

artikulasi. Sleep apnea terjadi ketika aliran udara inspirasi dari saluran napas

atas ke paru mengalami hambatan selama 10 detik atau lebih. Hal itu sering

mengakibatkan hipoksemia atau hiperkarbia.

Tingkah laku : spontanitas alami, sikap yang hangat, menyenangkan, lemah

lembut, sabar, dan toleransi. Hanya sedikit pasien yang mengalami

kecemasan dan keras kepala.

Gangguan kejang : spasme infantil sering terjadi pada masa bayi, sedangkan

kejang tonik-klonik sering pada pasien yang lebih tua.

17

Penuaan dini : berkurangnya tonus kulit, kerontokan atau pemutihan rambut

lebih awal, hipogonadisme, katarak, kehilangan pendengaran, hipotiroidisme

yang berkaitan dengan umur, kejang, keganasan, penyakit vaskular

degeneratif, hilangnya kemampuan adaptasi, dan meningkatnya demensia

tipe Alzheimer.

Tulang tengkorak : brachycephaly, microcephaly, kening melandai, oksiput

datar, fontanela besar dengan penutupan yang lambat, patent metopic

suture, tidak adanya sinus frontalis dan sfenoidalis, dan hipolplasia sinus

maksilaris. Bentuk tulang tengkoraknya asimetris atau ganjil dengan bagian

belakang kepalanya mendatar (sutura sagitalis terpisah).

Mata : fisura palpebra yang condong ke depan, lipatan epikantus bialteral,

brushfield spots (iris yang berbintik), gangguan refrakter (50%), strabismus

(44%), nistagmus (20%), blepharitis (31%), konjungtivitis, kongenital katarak

(3%), pseudopapiledema, kekeruhan lensa yang didapat (30-60%), dan

keratokonus pada orang dewasa.

Hidung : tulang hidung hipoplastik dan jembatan hidung yang datar.

Mulut dan gigi : mulut terbuka dengan penonjolan lidah, lidah yang bercelah,

pernapasan mulut dengan pengeluaran air liur, bibir bawah yang merekah,

angular cheilitis, anodonsia parsial (50%), agenesis gigi, malformasi gigi,

erupsi gigi yang terlambat, mikroodonsia (35-50%) pada pertumbuhan gigi

primer dan sekunder, hipoplastik dan hipokalsifikasi gigi, dan maloklusi.

Telinga : telinga kecil dengan lipatan heliks yang berlebihan. Otitis media

kronis dan hilang pendengaran sering terjadi. Telinganya kecil dan terletak

lebih rendah.

Leher : atlantoaksial tidak stabil (14%) dapat menyebabkan kelemahan

ligamen transversal yang menyangga proses odontoid dekat dengan atlas

yang melengkung. Kelemahan itu dapat menyebabkan proses odontoid

berpindah ke belakang, mengakibatkan kompresi medula spinalis.

18

Penyakit jantung bawaan : penyakit jantung bawaan sering terjadi (4050%);

hal itu biasanya diobservasi pada pasien dengan Sindroma Down yang berada

di rumah sakit (62%) dan penyebab kematian yang sering terjadi pada kasus

ini pada 2 tahun pertama kehidupan. Penyakit jantung bawaan yang sering

terjadi adalah endocardial cushion defect (43%), ventricular septal defect

(32%), secundum atrial septal defect (10%), tetralogy of Fallot (6%), dan

isolated patent ductus arteriosus (4%). Sekitar 30% pasien mengalami cacat

jantung yang berat. Lesi yang paling sering adalah patent ductus arteriosus

(16%) dan pulmonic stenosis (9%). Sekitar 70% dari semua endocardial

cushion defects berhubungan dengan Sindroma Down.

Masalah jantung yang paling kerap berlaku ialah jantung berlubang seperti

Ventricular Septal Defect (VSD) yaitu jantung berlubang diantara bilik jantung

kiri dan kanan atau Atrial Septal Defect (ASD) yaitu jantung berlubang

diantara atria kiri dan kanan. Masalah lain adalah termasuk salur ateriosis

yang berkekalan (Patent Ductus Ateriosis / PDA). Bagi kanak-kanak down

syndrom boleh mengalami masalah jantung berlubang jenis kebiruan (cynotic

spell) dan susah bernafas.

Abdomen : rektum diastasis dan hernia umbilikalis dapat terjadi.

Sistem saluran cerna (12%) : atresia atau stenosis duodenum. Penyakit

Hirschprung (<1%), fistula trakeoesofagus, divertikulum Meckel, anus

imperforata, dan omfalokel juga dapat terjadi.

Saluran urin dan kelamin : malformasi ginjal, hipospadia, mikropenis, dan

kriptorkoidisme.

Skeletal : tangan pendek dan lebar, klinodaktil pada jari ke lima dengan

lipatan fleksi tunggal (20%), sendi jari hiperekstensi, meningkatnya jarak

antara dua jari kaki pertama dan dislokasi panggul yang didapat.

Sistem endokrin : tiroiditis Hashimoto yang menyebabkan hipotiroidisme

adalah gangguan tiroid yang paling sering didapat pada pasien Sindroma

Down. Diabetes dan menurunnya kesuburan juga dapat terjadi.

19

Sistem hematologi : anak dengan Sindroma Down memiliki risiko untuk

mengalami leukemia, termasuk leukemia limfoblastik akut dan leukemia

mieloid. Risiko relatif leukemia akut pada umur 5 tahun 56 kali lebih besar

daripada anak tanpa Sindroma Down. Transient Myeloproliferative Disease

(TMD) adalah abnormalitas hematologi yang sering mengenai bayi Sindroma

Down yang baru lahir. TMD dikarakteristikkan dengan proliferasi mieoblas

yang berlebihan di darah dan sumsum tulang. Diperkirakan 10% bayi dengan

Sindroma Down mengalami TMD.

Imunodefisiensi : pasien Sindroma Down memiliki risiko 12 kali untuk terkena

penyakit infeksi, terutama pneumonia, karena kerusakan imunitas seluler.

Kulit : xerosis, lesi hiperkeratotik terlokalisasi, serpiginosa elastosis, alopesia

areata, vitiligo, dan infeksi kulit berulang.

Tangan dengan telapak yang pendek dan biasanya mempunyai rajah telapak

tangan yang melintang lurus (horizontal/tidak membentuk huruf M), jari

pendek-pendek, biasanya jari ke-5 sangat pendek, hanya mempunyai 2 ruas

dan cenderung melengkung. Tubuh pendek dan cenderung gemuk.

Tangannya pendek dan lebar dengan jari-jari tangan yang pendek dan

seringkali hanya memiliki satu garis tangan pada telapak tangannya. Tapak

tangan ada hanya satu lipatan.

Jarak ibu jari kaki dengan jari kedua lebar. Jari kelingking hanya terdiri dari

dua buku dan melengkung ke dalam (Plantar Crease).

Namun tidak semua ciri – ciri di atas akan terpenuhi pada penderita penyakit

sindrom down, berdasarkan penelitian terakhir orang dengan penyakit sindrom

down juga dapat mengukir prestasi seperti kebanyakan orang yang normal.1,10

J. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis dari sindrom Down berdasarkan atas adanya gejala-gejala klinis yang khas,

serta ditunjang oleh pemeriksaan kromosom. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan

20

radiologi pada kasus yang tidak khas. Pada pemeriksaan radiologi,

didapatkan”brachycephalic”, sutura dan fontanela yang terlambat menutup. Tulang

iliaka dan sayapnya melebar disertai sudut asetabular yang lebih lebar, terdapat pada

87% kasus.9

Pemeriksaan kariotipe pada semua penderita sindrom Down adalah untuk mencari

adanya translokasi kromosom. Kalau ada, maka kedua ayah dan ibunya harus diperiksa.

Kalau dari salah satu ayah/ibunya karier, maka keluarga lainnya juga perlu diperiksa, hal

ini sangat berguna untuk pencegahan.9

Kemungkinan terulangnya kejadian sindrom Down yang disebabkan translokasi

kromosom adalah 5-15%, sedangkan kalau trisomi hanya 1%. Diagnosis antenatal

dengan pemeriksaan cairan amnion atau vili korionik, dapat dilakukan secepatnya pada

kehamilan 3 bulan. Dengan kultur jaringan dan pemeriksaan kariotipe 99% sindrom

Down dapat didiagnosis secara antenatal. Diagnosis antenatal perlu pada ibu hamil yang

berumur lebih dari 35 tahun, atau pada ibu yang sebelumnya pernah melahirkan anak

dengan sindrom Down. Bila didapatkan bahwa janin yang dikandung menderita sindrom

Down, maka dapat ditawarkan terminasi kehamilan kepada orang tuanya.

Pemeriksaan sindrom Down secara klinis pada bayi seringkali meragukan, maka

pemeriksaan dermatoglifik (sidik jari, telapak tangan dan kaki) pada sindrom Down

menunjukkan adanya gambaran yang khas. Dermatoglifik ini merupakan cara yang

sederhana, mudah, cepat, serta mempunyai ketepatan yang cukup tinggi dalam

mendiagnosis sindrom Down.9

K. DIAGNOSIS BANDING

Kelumpuhan (palsi) Serebral atau Cerebral Palsy (CP):

Penyakit ini merupakan ensefalopati statis yang mungkin didefinisikan sebagai

kelainan postur dan gerakan non-progresif, sering disertai dengan epilepsi dan

ketidaknormalan bicara, penglihatan, dan kecerdasan akibat dari cacat atau lesi otak yang

sedang berkembang. Seorang ahli bedah ortopedik bernama Little telah mengusulkan

21

bahwa penyebab utama meliputi trauma lahir dan asfiksia, juga prematuritas, dan bahwa

perbaikan perawatan obstetrik akan secara bermakna mengurangi insiden CP.11

CP dapat diklasifikasikan dengan gambaran cacat motorik dalam kaitannya dengan

kategori fisiologis, topografis, dan etiologis dan kapasitas fungsional. CP juga lazim disertai

dengan spektrum kecacatan perkembangan, termasuk retardasi mental, epilepsi, dan

kelainan penglihatan, pendengaran, bicara, kognitif, dan perilaku. Cacat motorik mungkin

merupakan masalah anak yang paling ringan. Bayi yang menderita hemiplegia spastik

mengalami penurunan gerakan spontan pada belahan tubuh yang terkena dan

menunjukkan preferensi tangan pada usia dini. Lengan lebih sering terlibat daripada kaki,

dan kesulitan pada manipulasi tangan nyata pada usia 1 tahun. Berjalan biasanya terlambat

sampai 18-24 bulan, dan gaya berjalan melingkar tampak. Pemeriksaan tungkai dapat

menunjukkan henti pertumbuhan, terutama pada tangan dan kuku ibu jari, terutama jika

lobus parietalis kontralateral abnormal, karena pertumbuhan tungkai dipengaruhi oleh

daerah otak ini. Spastisitas nyata pada tungkai yang terkena, terutama pergelangan kaki,

menyebabkan deformitas equinovarus kaki. Anak sering berjalan pada hujung jari kaki

karena peningkatan tonus dan tungkai atas yang terkena mendapat postur distonik ketika

anak lari. Klonus pergelangan kaki dan tanda Babinski mungkin ada, reflex tendo dalam

meningkat; dan kelemahan tangan dan dorsofleksi kaki nyata. Sekitar sepertiga dengan

hemiplegia spastic menderita gangguan kejang yang biasanya berkembang selama tahun

pertama atau kedua, dan sekitar 25% menderita kelainan kognitif yang termasuk retardasi

mental. CT scan atau MRI dapat memperlihatkan atrofi hemisfer serebri dengan ventrikel

lateral kontralateral dilatasi pada sisi tungkai yang terkena. Tromboembolisme intrauterine

dengan infark serebri setempat merupakan satu etiologi; CT atau MRI saat lahir pada bayi

dengan kejang-kejang setempat sering memperagakan daerah infark.11

Diplegia spastik menunjuk pada spastisitas bilateral kaki. Petunjuk pertama diplegia

spastic sering ditemukan ketika bayi mulai merangkak. Anak ini menggunakan lengan dalam

cara resirokal lebih seperti kemudi (gerakan merangkak komando) bukannya gerakan

merangkak kaki empat normal. Jika spastisitas berat, pemakaian popok sukar karena

adduksi pinggul berlebihan. Pemeriksaan anak menunjukkan spastisitas pada kaki dengan

reflex klonus pergelangan kaki cepat, dan tanda Babinski bilateral. Bila anak digantung pada

aksila, postur menggunting tungkai bawah dipertahankan. Berjalan sangat terlambat; kaki

22

tertahan pada posisi equinovarus, dan anak berjalan pada hujung jari. Diplegia spastik berat

ditandai dengan atrofi karena tidak digunakan dan pertumbuhan tungkai bawah terganggu

dan dengan pertumbuhan yang tidak berimbang dengan perkembangan normal tubuh

bagian atas. Prognosis untuk perkembangan intelektual normal adalah sangat baik pada

penderita ini, dan kemungkinan kejang minimal.11

Kuadriplegia spastik merupakan bentuk CP yang paling berat karena gangguan

motorik yang mencolok semua tungkai dan hubungan yang tinggi dengan retardasi mental

dan kejang. Kesulitan menelan lazim terjadi karena palsi supranuklear bulbar dan sering

mengarah pada pneumonia aspirasi. Pada autopsi, substansia alba sentral terganggu oleh

daerah degenerasi nekrotik yang dapat menyatu menjadi rongga kistik. Pemeriksaan

neurologis memperlihatkan kenaikan tonus dan spastisitas pada semua tungkai,

menurunnya gerakan spontan, refleks yang cepat, dan respons ekstensor plantar.

Kontraktur fleksi pada lutut dan siku sering ada pada masa anak akhir. Kecacatan

perkembangan yang menyertai, termasuk kelainan bicara dan penglihatan, terutama lazim

pada kelompok anak ini. Anak dengan kuadriseps spastik sering mempunyai bukti adanya

atetosis dan dapat diklasifikasikan sebagai CP campuran.

CP athetoid relatif jarang, terutama sejak penemuan manajemen agresif

hiperbilirubinemia dan pencegahan kernikterus. Bayi ini secara khas hipotonik dan memiliki

kontrol kepala yang buruk dan kelambanan kepala yang mencolok. Pemberian makanan

mungkin sulit, dan juluran lidah dan air liur mungkin menonjol. Gerakan atetoid mungkin

tidak menjadi nyata hingga usia 1 tahun dan cenderung terjadi bersama dengan

hipermielinasi ganglia basalis, suatu fenomena yang disebut status marmoratus. Bicara

secara khas terkena karena keterlibatan gangguan otot-otot orofaring. Kalimat-kalimat

tertelan, dan modulasi suara terganggu. Biasanya, tanda neuron motorik atas tidak ada,

kejang tidak lazim, dan intelek dipertahankan pada kebanyakan penderita.11

Bayi pada golongan ini pada usia bulan pertama tampak flasid dan berbaring

seperti kodok terlentang, sehingga tampak seperti kelainan pada ‘lower motor neuron’.

Menjelang umur 1 tahun barulah terjadi perubahan tonus otot dari rendah hingga tinggi.

Bila dibiarkan berbaring tampak flasid dan sikapnya seperti kodok terlentang, tetapi bila

diransang atau mulai diperiksa tonus ototnya berubah menjadi spastis. Kerusakan biasanya

23

terletak di batang otak dan disebabkan oleh asfiksia perinatal atau ikterus. Golongan ini

meliputi 10-20% dari kasus palsi serebral.12

Selain itu ada juga kelainan koreo-atetosis yaitu sikap yang abnormal dengan

pergerakan yang terjadi dengan sendirinya (involuntary movement). Pada 6 bulan pertama,

tampak bayi flasid, tapi sesudah itu barulah muncul kelainan tersebut. Refleks neonatal

menetap dan tampak adanya perubahan tonus otot. Dapat timbul juga gejala spastisitas dan

ataksia. Kerusakan terletak di ganglia basalis dan disebabkan oleh asfiksia berat atau ikterus

kern pada masa neonatus.12

Ada juga gangguan koordinasi yang disebut ataksia. Biasanya pasien flasid dan

menunjukkan perkembangan motorik yang terlambat. Kehilangan keseimbangan tampak

bila mulai belajar duduk. Mulai berjalan sangat lambat dan semua pergerakan canggung dan

kaku. Kerusaka terletak di serebelum.

Pasien cerebral palsy juga didapati mengalami gangguan pendengaran. Gangguan

berupa kelainan neurogen terutama persepsi nada tinggi, sehingga sulit menangkap kata-

kata. Gangguan ini terdapat pada golongan koreo-atetosis.

Gangguan bicara juga terdapat pada pasien cerebral palsy terutama disebabkan

oleh gangguan pendengaran atau retardasi mental. Gerakan yang terjadi dengan sendirinya

di bibir dan lidah menyebabkan sukar mengontrol otot-otot tersebut sehingga anak sulit

membentuk kata-kata dan sering tampak anak berliur.

Gangguan mata biasanya berupa strabismus konvergen dan kelainan refraksi. Pada

keadaan asfiksia yang berat dapat terjadi katarak. Hampir 25% penderita cerebral palsy

mengalami kelainan mata.12

Hipotiroid:

Hipotiroid merupakan kebalikan dari hipertiroid, yaitu kadar hormon tiroid dalam

darah sangat rendah. Hal tersebut menyebabkan lambatnya proses-proses dalam tubuh

sehingga tubuh menjadi lemah, laju detak jantung rendah, kulit kering, dan ada

penambahan berat badan. Karena kadar hormon tiroid dalam darah rendah, kelenjar tiroid

akan berusaha untuk memproduksinya. Hal tersebut berakibat pada membengkaknya

24

kelenjar tiroid. Hipotiroid pada anak-anak dapat menyebabkan lambatnya pertumbuhan dan

tertundanya pubertas.13

Hipotiroid adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan pada salah satu

tingkat dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid-”end organ”, dengan akibat terjadinya

defisiensi hormon tiroid, ataupun gangguan respon jaringan terhadap hormon tiroid.

Adapun hipotiroid ini terbagi kepada yang kongenital dan yang didapat.13

TABEL SKOR APGAR PADA BAYI DENGAN HIPOTIROIDISME KONGENITAL

GEJALA KLINIS SKOR

Hernia umbilikalis

Kromosom Y tidak ada (perempuan)

Pucat, dingin, hipotermi

Tipe wajah khas edematous

Makroglosi

Hipotoni

Ikterus lebih dari 3 hari

Kulit kasar, kering

Fontanella posterior terbuka (>3 cm)

BB lahir >3.5 kg

Kehamilan >40 minggu

2

1

1

2

1

1

1

1

1

1

1

Total 15

Hipotiroid dapat disebabkan oleh gangguan sintesis hormon tiroid atau gangguan

pada respon jaringan terhadap hormon tiroid. Sintesis hormon tiroid diatur sebagai

berikut :7

Hipotalamus membuat thyrotropin releasing hormone (TRH) yang merangsang

hipofisis anterior.

25

Hipofisis anterior mensintesis thyrotropin (thyroid stimulating hormone = TSH) yang

merangsang kelenjar tiroid.

Kelenjar tiroid mensintesis hormon tiroid (triiodothyronin = T3 dan tetraiodothyronin

= T4 = thyroxin) yang merangsang metabolisme jaringan yang meliputi konsumsi

oksigen, produksi panas tubuh, fungsi syaraf, metabolisme protein, karbohidrat,

lemak, dan vitamin-vitamin, serta kerja daripada hormon-hormon lain.

GEJALA PADA NEONATUS DAN BAYI GEJALA PADA ANAK BESAR

Fontanella mayor yang lebar dan

fontanella posterior yang terbuka.

Suhu rektal < 35,5˚C dalam 0-45 jam

pasca lahir.

Berat badan lahir > 3500 gram; masa

kehamilan > 40 minggu.

Suara besar dan parau.

Hernia umbilikalis.

Riwayat ikterus lebih dari 3 hari.

Miksedema.

Makroglosi.

Riwayat BAB pertama > 20 jam

setelah lahir dan sembelit (< 1

kali/hari).

Kulit kering, dingin, dan ”motling”

(berbercak-bercak).

Letargi.

Sukar minum.

Bradikardia (< 100/menit).

Dengan goiter maupun tanpa

goiter.

Gangguan pertumbuhan (kerdil).

Gangguan perkembangan

motorik, mental, gigi, tulang,

dan pubertas.

Ganguan perkembangan mental

permanen terutama bila onset

terjadi sebelum umur 3 tahun.

Aktivitas berkurang, lambat.

Kulit kering.

Miksedema.

Tekanan darah rendah,

metabolisme rendah.

Intoleransi terhadap dingin.

Penyakit Retardasi Mental:

Retardasi mental merupakan bagian dari kategori disabilitas perkembangan yang

luas dan didefinisikan oleh American Association of Mental Defisiency sebagai “… kualitas

terendah yang signifikan, fungsi intelektual umum yang terjadi bersamaan dengan defisit

26

perilaku adaptif dan dimanifestasikan selama periode perkembangan (usia 18 tahun)”.

Perilaku adaptif antara lain, komunikasi, perawatan diri, bekerja, reakreasi, kesehatan, dan

keselamatan anak.13

Diagnosis retardasi mental tidak dapat dibuat hanya berdasarkan pada kemampuan

intelektual saja, harus terdapat baik kerusakan intelektual maupun adaptif (kemandirian

individu dan tanggungjawab sosial). Penyebab retardasi mental adalah kelainan genetik,

biokimia, virus, dan perkembangan. Antara lain dapat berupa infeksi prenatal dan

intoksikasi, trauma atau agen fisik (misalnya kurang oksigen), gangguan metabolik, nutrisi

prenatal yang tidak adekuat, penyakit otak pascanatal makroskopik (misalnya

neurofibromatosis atau sklerosis tuberosa), abnormalitas kromosom, prematuritas, berat

badan lahir rendah, autisme, dan lingkungan yang tidak menguntungkan.

Faktor-faktor terkait pula antara lain adalah gaya hidup ibu (misalnya nutrisi yang

buruk, merokok, dan penyalahgunaan zat), gangguan kromosom (sebagian besar

berhubungan dengan sindrom Down), gangguan spesifik seperti sindrom alkohol janin, dan

paralisis serebral, mikrosefali, atau spasme infantil.13

Tanda dan gejala bervariasi bergantung pada klasifikasi atau derajat retardasi sama

ada ringan, sedang, berat, atau sangat berat.

Ringan (IQ 50-70): 13

Usia prasekolah; anak sering terlihat tidak mengalami retardasi, tetapi lambat untuk

berjalan, bicara, dan makan sendiri.

Anak usia sekolah; anak dapat memerlukan latihan keterampilan, dan belajar

membaca dan berhitung sampai kelas enam dengan kelas pendidikan khusus. Anak

mencapai usia mental 8 sampai 12 tahun.

Dewasa; penderita dewasa biasanya dapat mencapai keterampilan vokasional dan

sosial. Kadang-kadang pengarahan mungkin diperlukan. Penderita dewasa mampu

melakukan perkawinan, tetapi tidak mengasuh anak.

Sedang (IQ 35-55): 13

27

Usia prasekolah; keterlambatan dapat terlihat, terutama tampak jelas pada

kemampuan bicara.

Anak usia sekolah; anak dapat mempelajari komunikasi, perilaku sehat dan aman

yang sederhana, serta keterampilan manual yang sederhana. Penderita mencapai

usia mental 3-7 tahun.

Dewasa; penderita dewasa dapat melakukan tugas-tugas sderhana pada kondisi

yang dimudahkan dan dapat melakukan perjalanan sendiri ke tempat-tempat yang

sudah dikenal. Bantuan dalam perawatan diri biasanya diperlukan.

Berat (IQ 20-40): 13

Usia prasekolah; anak menunjukkan keterlambatan motorik yang khas dan

mempunyai sedikit sampai tidak ada keterampilan komunikasi. Anak dapat

berespons terhadap latihan bantuan diri dasar, seperti makan.

Usia sekolah; anak biasanya berjalan dengan disabilitas. Beberapa pengertian

pembicaraan dan respons dapat terlihat jelas. Anak dapat berespons terhadap

latihan yang dibiasakan dan mempunyai usia mental toddler.

Dewasa; penderita dewasa dapat menyesuaikan diri dengan rutinitas sehari-hari dan

aktivitas yang berulang, tetapi membutuhkan pengarahan dan pengawasan dalam

lingkungan yang dilindungi.

Sangat berat (IQ di bawah 20): 13

Usia prasekolah; retardasi tampak sangat jelas. Anak mempunyai kapasitas untuk

berfungsi dalam area sensorimotorik, tetapi anak memerlukan perawatan total.

Usia sekolah; terdapat keterlambatan yang jelas pada semua area. Anak

menunjukkan respons emosional dasar dan dapat berespons terhadap latihan

keterampilan menggunakan kaki, tangan, rahang. Anak memerlukan pengawasan

yang ketat dan mempunyai usia mental bayi.

28

Dewasa; dapat berjalan tetapi membutuhkan perawatan umum yang lengkap.

Penderita akan mempunyai kemampuan bicara primitif. Aktivitas fisik yang teratur

bermanfaat bagi penderita.

Trisomi 18/ Sindrom Edward15,16

Sindrom Edward adalah trisomi autosomal yang paling sering selepas Sindrom Down

(SD) dengan frequensi 1:3000 kelahiran. Kebanyakan kasus adalah bayi post-matur dengan

berat badan lahir rendah (BBLR). Kebanyakan balita lemah dan memiliki kapasitas yang

terbatas untuk terus hidup. Untuk trisomy 18 ini, angka kematiian bayi memang sangat tinggi,

bahkan bisa dibilang prognosisnya sangat buruk.Median umur untuk terus hidup adalah 3

bulan. Kadar mortality yang tinggi adalah karena malformasi jantung dan ginjal, kesukaran

untuk makan, sepsis dan apnoe oleh karena kelainan susunan saraf pusat (SSP). Malah,

retardasi pertumbuhan dan psikomotor berat turut dilaporkan pada bayi yang mampu hidup

melebihi umur balita.

Malangnya trend ini berulang. Memiliki anak dengan kelainan trisomy sebelumnya

akan meningkatkan resiko memiliki anak berikutnya dengan trisomy 18 juga. Yang juga

menjadi faktor resiko adalah usia ibu.

Gambar 3: Clenched hands: jari keempat

overriding jari tengah; jari kelima overriding jari keempat

29

Gambar 4: manifestasi klinis sindrom Edwards.

Antara gejala Sindrom Down yang turut ada pada Sindrom Edward adalah:

Low-set dan malformasi telinga

Mental deficiency

Pertumbuhan terhambat

Microphthalmia, epicanthal folds, fissure palpebra yang pendek

Kepala kecil (microcephaly)

Penyakit jantung congenital terutama defek septal ventrikel dan patent ductus

arteriosus (PDA)

Abduksi pinggul yang terbatas.

Gejala lain pada Sindrom Edward.

Rahang kecil (micrognathia)

30

Clenched hands: jari keempat overriding jari tengah; jari kelima overriding jari

keempat

Crossed legs (preferred position)

Feet with a rounded bottom (rocker-bottom feet)

berat badan lahir rendah (BBLR)

Elongated skull/ tulang tengkorak yang panjang

Kemampuan menghisap yang lemah.

Kuku yang tidak tumbuh dengan baik/Underdeveloped fingernails

Undescended testicle

Kelainan bentuk dada (pectus carinatum)/ shield-shape chest

L. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan sampai saat ini belum ditemukan metode pengobatan yang paling

efektif untuk mengatasi kelainan ini. Pada tahap perkembangannya penderita Down

syndrom juga dapat mengalami kemunduran dari sistim tubuhnya. Dengan demikian

penderita harus mendapatkan support maupun informasi yang cukup serta

kemudahan dalam menggunakan sarana atau fasilitas yang sesuai berkaitan dengan

kemunduran perkembangan baik fisik maupun mentalnya. Hal yang dapat dilakukan

antara lain :

1) Medikamentosa :

Sampai saat ini belum ditemukan metode pengobatan yang paling efektif untuk

mengatasi kelainan ini. Pengobatan hanya bersifat simptomatik. Pada tahap

perkembangannya penderita Down syndrom juga dapat mengalami kemunduran

dari sistim penglihatan, pendengaran maupun kemampuan fisiknya mengingat

31

tonus otot-otot yang lemah. Dengan demikian penderita harus mendapatkan

dukungan maupun informasi yang cukup serta kemudahan dalam menggunakan

sarana atau fasilitas yang sesuai berkaitan dengan kemunduran perkembangan

baik fisik maupun mentalnya. Pembedahan biasanya dilakukan pada penderita

untuk mengoreksi adanya defek pada jantung, mengingat sebagian besar

penderita lebih cepat meninggal dunia akibat adanya kelainan pada jantung

tersebut. Dengan adanya leukemia akut menyebabkan penderita semakin rentan

terkena infeksi, sehingga penderita ini memerlukan monitoring serta pemberian

terapi pencegah infeksi yang adekuat.

Tidak ada pengobatan untuk memperbaiki sindroma down. Prinsip pengobatan

medis digunakan untuk memperbaiki kualitas hidup dan memperpanjang usia

penderita dengan cara:

- Pencegahan terhadap infeksi

- Rehabilitasi medis

- Alat bantu pendengaran bila didapatkan gangguan pendengaran

- Pengobatan dan pelatihan perilaku dilakukan jika ada kelainan psikiatri

- Hormon tiroid diberikan bila didapatkan tanda-tanda hipotiriod, untuk

mencegah terjadinya deteorisasi intelektual dan memperbaiki

kemampuan individual

Pengobatan/therapi

Yang tersedia adalah berbagai macam antibiotika, maka usia mereka kini

dapat diperpanjang.

Pembedahan

Pembedahan biasanya dilakukan pada penderita untuk mengoreksi

adanya defek pada jantung, mengingat sebagian besar penderita lebih

cepat meninggal dunia akibat adanya kelainan pada jantung tersebut.

Pemeriksaan Dini :

32

- Pendengaran. Biasanya terdapat gangguan pada pendengaran

sejak awal kelahiran, sehingga dilakukan pemeriksaan secara dini

sejak awal kehidupannya. Pendengarannya : sekitar 70-80% anak

syndrom down terdapat gangguan pendengaran dilakukan tes

pendengaran oleh THT sejak dini.

- Penyakit jantung bawaan : 30-40% anak dengan Sindrom Down

disertai penyakit jantung bawaan. Mereka memerlukan

penanganan jangka panjang oleh seorang ahli jantung anak.

- Penglihatan. Sering terjadi gangguan mata, sehingga perlu

dilakukan pemeriksaan secara rutin oleh dokter ahli mata.

- Nutrisi. Pada perkembangannya anak dengan sindrom down akan

mengalami gangguan pertumbuhan baik itu kekurangan gizi pada

masa bayi dan prasekolah ataupun kegemukan pada masa sekolah

dan dewasa, sehingga perlu adanya kerjasama dengan ahli gizi.

- Kelainan tulang : dislokasi patela, subluksasio pangkal

paha/ketidakstabilan atlantoaksial. Bila keadaan terakhir ini

sampai menimbulkan medula spinalis atau bila anak memegang

kepalanya dalam posisi seperti tortikolit, maka perlu pemeriksaan

radiologis untuk memeriksa spina servikalis dan diperlukan

konsultasi neurologis.

- Lain-lain. Aspek medis lainnya yang memerlukan konsultasi

dengan ahlinya, meliputi masalah imunologi, gangguan fungsi

metabolisme atau kekacauan biokomiawi.

2) Non medikamentosa :

Terapi Wicara. Suatu terapi yang di pelukan untuk anak DS atau anak

bermasalah dengan keterlambatan bicara, dengan deteksi dini di

perlukan untuk mengetahui seawal mungkin menemukan gangguan

33

kemampuan berkomunikasi, sebagai dasar untuk memberikan pelayanan

terapi wicara.

Terapi Okupasi. Terapi ini di berikan untuk dasar anak dalam hal

kemandirian, kognitif/pemahaman, dan kemampuan sensorik dan

motoriknya. Kemandirian diberikan kerena pada dasarnya anak

"bermasalah" tergantung pada orang lain atau bahkan terlalu acuh

sehingga beraktifitas tanpa komunikasi dan memperdulikan orang lain.

Terapi ini membantu anak mengembangkan kekuatan dan koordinasi,

dengan atau tanpa menggunakan alat.

Terapi Remedial. Terapi ini diberikan bagi anak yang mengalami gangguan

akademis skill, jadi bahan bahan dari sekolah bias dijadikan acuan

program.

Terapi kognitif. Terapi ini diberikan bagi anak yang mengalami gangguan

kognitif dan perceptual, missal anak yang tidak bias berkonsentrasi, anak

yang mengalami gangguan pemahaman, dll.

Terapi sensori integrasi. Terapi ini diberikan bagi anak yang mengalami

gangguan pengintegrasian sensori, misalnya sensori visual, sensori taktil,

sensori pendengaran, sensori keseimbangan, pengintegrasian antara otak

kanan dan otak kiri, dll.

Terapi snoefzelen. Snoezelen adalah suatu aktifitas terapi yang dilakukan

untuk mempengaruhi CNS melalui pemberian stimulasi pada system

sensori primer seperti visual, auditori, taktil. Taste, dan smell serta system

sensori internal seperti vestibular dan proprioceptif dengan tujuan untuk

mencapai relaksasi dan atau aktifiti. Snoezelen merupakan metode terapi

multisensories. Terapi snoefzelen Anak di ajarkan berprilaku umum

dengan pemberian system reward dan punishment. Bilan anak melakukan

apa yang diperintahkan dengan benar, makan diberikan pujian. Jika

sebaliknya anak dapat hukuman jika anak melakukan hal yang tidak

benar. Dengan perintah sederhana dan yang mudah di mengerti anak.

34

Terapi snoefzelen. Terapi ini di berikan pada anak yang mengalami

gangguan perkembangan motorik, misalnya anak yang mengalami

keterlambatan berjalan. Semua terapi ini dilaksanakan sesuai dengan

rekomendasi dari tim dokter yang telah memeriksa anak yang mengalami

gangguan.

Cara medik tidak ada pengobatan pada penderita ini karena cacatnya

pada sel benih yang dibawa dari dalam kandungan. Pada saat bayi baru

lahir, bila diketahui adanya kelemahan otot, bisa dilakukan latihan otot

yang akan membantu mempercepat kemajuan pertumbuhan dan

perkembangan anak. Penderita ini bisa dilatih dan dididik menjadi

manusia yang mandiri untuk bisa melakukan semua keperluan pribadinya

sehari-hari seperti berpakaian dan buang air, walaupun kemajuannya

lebih lambat dari anak biasa. Bahkan, beberapa peneliti mengatakan,

dengan latihan bisa menaikkan IQ sampai 90. Dari beberapa penelitian

diketahui bahwa anak-anak penderita Sindrom Down yang diberi latihan

dini akan meningkat intelegensianya 20% lebih tinggi dibandingkan

dengan pada saat mereka mulai mengikuti sekolah formal. Latihan ini

harus dilestarikan, walaupun anak sudah dewasa. Bila bayi itu beranjak

besar, maka perlu pemeriksaan IQ untuk menentukan jenis

latihan/sekolah yang dipilih. Pemeriksaan lain yang mungkin dibutuhkan

adalah pemeriksaan jantung karena pada penderita ini sering mengalami

kelainan jantung.

Penyuluhan kepada orang tua

Diharapkan penjelasan pertama kepada orang tua singkat, karena kita

memandang bahwa perasaan orang tua sangat beragam dan kerena

kebanyakan orang tua tidak menerima diagnosa itu sementara waktu, hal

ini perlu disadari bahwa orang tua sedang mengalami kekecewaan.

Setelah orang tua merasa bahwa dirinya siap menerima keadaan

anaknya, maka penyuluhan yang diberikan selanjutnya adalah bahwa

anak dengan sindrom down itu juga memiliki hak yang sama dengan anak

normal lainnya yaitu kasih sayang dan pengasuhan. Pada pertemuan

35

selanjutnya penyuluhan yang diberikan antra lain : Apa itu sindrom down,

karakteristik fisik dan antisipasi masalah tumbuh kembang anak. Orang

tua juga harus diberi tahu tentang fungsi motorik, perkembangan mental

dan bahasa. Demikian juga penjelasan tentang kromosom dengan istilah

yang sederhana, informasi tentang resiko kehamilan berikutnya.

Pendidikan Khusus (SLB-C)

Anak akan mendapat perasaan tentang identitas personal, harga diri dan

kesenangan. Selain itu mengasah perkambangan fisik, akademis dan

kemampuan sosial, bekerja dengan baik dan menjalin hubungan baik.

Taman bermain

Misal dengan peningkatan keterampilan motorik kasar dan halus melalui

bermain dengan temannya, karena anak dapat melakukan interaksi sosial

dengan temannya.

Intervensi dini.

Pada akhir – akhir ini terdapat sejumlah program intervensi dini yang dipakai sebagai

pedoman bagi orang tua untuk memberikan lingkungan bagi anak dengan sindrom down.

Akan mendapatkan manfaat dari stimulasi sensori dini, latihan khusus untuk motorik halus

dan kasar dan petunjuk agar anak mau berbahasa. Dengan demikian diharapkan anak akan

mampu menolong diri sendiri, seperti belajar makan, pola eliminasi, mandi dan yang lainnya

yang dapat membentuk perkembangan fisik dan mental.7,14

M. KOMPLIKASI

Penyumbatan jalan nafas selama tidur

Cedera kompresi pada tulang belakang

Endocarditis

Masalah mata seperti katarak, glaukoma, myopi, astigmat, nystagmus, dan

konjungtivitis.

Gangguan pendengaran, infeksi telinga, sinusitis, nasofaringitis.

Masalah jantung (ASD, VSD), hipertensi pulmonal, gagal jantung.

Gastrointestinal penyumbatan, Gastroesofageal Reflux, celiac disease, obesitas.

36

Kelemahan tulang belakang di bagian atas leher

Hipotiroid, hipertiroid, diabetes melitus.

Transient myeloproliferative disorder (TMD), acute megakaryoblastic leukemia

(AML), and acute lymphoblastic leukemia (ALL). Leukemia limfblastic akut lebih

sering terjadi pada anak diatas usia 1 tahun sedangkan leukemia myelogenus

akut lebih sering terjadi pada bayi.1,2,3,4,6

N. PROGNOSIS

4% kasus dengan sindrom Down hidup sampai 60 tahun, dan 14% sampai umur 68

tahun. Berbagai faktor berpengaruh terhadap harapan hidup penderita sindrom Down

ini. Tingginya angka kejadian penyakit jantung bawaan pada penderita ini,

mengakibatkan 80% kematian.8 Namun, saat ini dengan tersedianya berbagai macam

antibiotika, maka usia mereka kini dapat diperpanjang.1

Keadaan lain yang mempengaruhi harapan hidup penderita ini adalah meningkatnya

nagka kejadian leukimia pada sindrom Down, sekitar 15 kali dari populasi normal.

Timbulnya penyakit alzheimer yang lebih dini pada kasus ini, akan menurunkan harapan

hidup setelah umur 44 tahun.8

O. PENCEGAHAN

Tidak ada obat untuk sindrom Down, juga tidak ada pencegahan untuk kecelakaan

kromosom yang menyebabkan sindrom Down. Namun, studi baru-baru ini menunjukkan

bahwa beberapa wanita yang telah melahirkan seorang bayi dengan sindrom Down

memiliki kelainan pada bagaimana metabolisme tubuh mereka (proses) vitamin B asam

folat. Jika benar, temuan ini dapat memberikan alasan lain mengapa semua wanita yang

mungkin hamil harus diberi multivitamin harian yang mengandung 400 mikrogram asam

folat (yang telah terbukti mengurangi risiko cacat lahir tertentu dari otak dan sumsum

tulang belakang).3

Terhadap orang tua :

37

Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kromosom

melalui amniocentesis bagi para ibu hamil terutama pada bulan-bulan

awal kehamilan (lebih dari 3 bulan). Terlebih lagi ibu hamil yang pernah

mempunyai anak dengan Down syndrome atau mereka yang hamil di atas

usia 35 tahun harus dengan hati-hati dalam memantau perkembangan

janinnya karena mereka memiliki resiko melahirkan anak dengan Down

syndrome lebih tinggi. Down Syndrome tidak bisa dicegah, karena Down

Syndrome merupakan kelainan yang disebabkan oleh kelainan jumlah

kromosom. Jumlsh kromosm 21 yang harusnya cuma 2 menjadi 3.

Konseling genetik juga menjadi alternatif yang sangat baik, karena dapat

menurunkan angka kejadian sindrom down. Dengan Gene targeting atau

Homologous recombination gene dapat dinon-aktifkan. Sehingga suatu

saat gen 21 yang bertanggung jawab terhadap munculnya fenotip

sindrom down dapat di non aktifkan.

Genetic counseling :

1. Jangan mengandung ≥ 35 tahun → untuk menghindari terjadinya

trisomi 21 tipe komplit dan trisomi 21 tipe mosaik.

2. Jangan punya anak lagi → untuk menghindari terjadinya trisomi 21

tipe translokasi.

3. Abortus medicinalis → ditujukan untuk bayi dengan trisomi 21 dalam

kandungan.

Para ibu dianjurkan untuk tidak hamil setelah usia 35 tahun.

Berkonsultasi ke dokter bila pernah mengalami keguguran atau

melahirkan anak yang cacat karena mungkin wanita tersebut memerlukan

pemeriksaan-pemeriksaan tertentu untuk mencari penyebabnya. Bila

sudah terjadi kehamilan pencegahan bisa dilakukan dengan pemeriksaan

darah dan atau kromosom dari cairan ketuban atau ari-ari.10

38

BAB III

Penutup

Sindrom down merupakan salah satu penyakit yang diakibatkan karena kesalahan

jumlah dalam kromosom khususnya kromosom 21. Penyakit ini dapat terjadi akibat

berbagai faktor antara lain faktor usia ibu, faktor kesalahan pembelahan kromosom dan

faktor translokasi robertsonian. Sindrom down memiliki banyak manifestasi klinik tetapi

memiliki kekhasan dalam wajah yang disebut mongolodi face atau wajah khas sindrom

down.

Penyakit ini tidak ada disembuhkan tetapi dapat diobati manifestasi klinik yang ada

seperti kelainan jantung bawaan. Dengan berkembangnya ilmu medis sindrom down yang

tadinya hanya bertahan dalam 1 tahun pertama sekarang sudah dapat bertahan sampai 50

tahun. Sindrom down ini dapat dideteksi dengan berbagai skrining semasa kehamilan

dengan menggunakan teknik aminosentesis, chorrionic villus sampling, dll.

39

Daftar Pustaka

1. Suryo. Genetika manusia. Yogyakakrta: Gajah Mada Press; 2003.h.259-72.2. Kenneth J. Leveno, F. Gary Cunningham, Noeman F. Gant, James M. Alexander, Steven L.

Bloom, Brian M. Casey, et al. Skrining pada cacat Neural-tube dan sindrom Down. Williams Manual of Obstetrics. Edisi 21. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2004. Hal 91.

3. Faktor risiko sindrom Down. 2011. Diunduh dari

http://doktermu.com/Kesehatan-anak/faktor-risiko-sindrom-down.html, 25 September 2011.

4. Wong L. Donna. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Jilid 1 ed. 6. Jakarta : EGC; 2002.h. 713-714.

5. Latief A, Tumbuleka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH, et all. Diagnosis fisis pada anak. Jakarta: CV Sagung Seto; 2009.h.3-8, 29-36, 51-67, 83-95.

6. Bickley LS. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008.h.300-50.

7. Fadhli Aulia. Buku Pintar Kesehatan Anak. Yogyakarta : Penerbit Pustaka Anggrek; 2010.h. 33-39.

8. Soetjiningsih. IG. N. Gde Ranuh (editor). Sindrom Down. Tumbuh Kembang Anak. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995. Hal 211-20.

9. Janti Sudiono. Sindrom Down (trisomi 21). Gangguan Tumbuh Kembang Dentokraniofasial. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2007. Hal 84-91.

10. Selikwitz, Mark. 2001. Mengenal Sindrom Down. Jakarta : EGC.

11. Rusepno Hassan, Husein Alatas. Cerebral Palsy. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2. Hal 884-88.

12. Muhammad Faizi, Netty EP. Hipotiroid. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya.

13. Mary E. Muscari. Alfrina Hany (alih bahasa). Retardasi mental. Lippincott’s Pediatric. Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001. Hal 420-22.

14. Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi : Konsep Klinis Penyakit ed. 6 vol 1. Jakarta : EGC.

15. H Chen. Trisomy 18. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/943463-overview#a0199 ,2001, diunduh pada Sept 2011.

16. Trisomy 18 Edward Syndrome. Diunduh dari http://en.wikinoticia.com/lifestyle/beauty/80535-trisomy-18--edwards-syndrome-de ,2011,diunduh pada Sept 2011.

40

41