Francisca Masllorens Médica genetista Hospital Nacional Prof. A. Posadas Hospital Universitario Austral Manlab E-mail: franmasllorens@yahoo.com.ar

Utilidad de las técnicas moleculares en medicina de la reproducción

«Asesoramiento genético de la pareja»

72º CONGRESO ARGENTINO DE BIOQUÍMICA

La mayor contribución de la genética es predecir y prevenir un desorden para así disminuir la carga en una pareja o una familia desde antes de la reproducción. La genética reproductiva es una rama que maneja la contribución genética en la reproducción tanto natural como asistida. Los factores genéticos tienen gran responsabilidad como causa de infertilidad ( AE/ FM), defectos congénitos, cancer y por ello la genética reproductiva forma parte integral de la práctica actual. El momento ideal es en la etapa Preconcepcional o periconcepcional para poder realizar prevención ( primaria y/o secundaria)

Reproductive Genetics. Halder, J Clin Diagn Res 2016, 4:1 http://dx.doi.org/10.4172/2376-0311.1000e106

- Avances en tecnología molecular y reproductiva (NGS y microarray) estudios de diagnóstico prenatal no invasivo (NIPS/NIPT) , estudios de imagen fetal (ecografía / RMN) -El advenimiento de diagnóstico preimplantatorio (mediante Microarray y NGS) y prenatal ha permitido que parejas en riesgo de transmitir un desorden tengan descendencia sana.

Asesoramiento Genético

" Un proceso que ayuda a individuos y sus familias a comprender las implicancias médicas, psicológicas, familiares y sociales de las enfermedades genéticas "

OBJETIVOS del ASESORAMIENTO GENETICO: • Informar sobre la naturaleza de la enfermedad

• Riesgos de aparición y recidiva

• Procedimientos diagnósticos que se pueden realizar

• Opciones disponibles una vez que se realiza el diagnóstico

Desconocida

CAUSAS DE DEFECTOS CONGÉNITOS

Multifactoriales

Factores genéticos predisponentes y factores ambientales desencadenantes

Amb Genes

Monogénicas Alteraciones en un único gen

Cromosómicas Alteraciones en el número o estructura de los cromosomas

Teratógenos

Agentes ambientales que alteran la organogénesis

50%

8%

10%

25%

7%

Clasificación de los Enfermedades Genéticas

1-Anomalías cromosómicas.

2-Enfermedades monogénicas.

3-Trastornos Multifactoriales

4-Trastornos por acción de teratógenos y riesgos teratogénicos de afecciones maternas.

Trastornos Génicos Trastornos Cromosómicos

Citogenética FISH (ADN) Biología Molecular

Diagnóstico de enfermedades genéticas

Citogenética

Genética molecular

E.bioquímicos

•Historia clínica

•Árbol genealógico: modo de herencia

•Abordaje del diagnóstico genético-molecular

•Asesoramiento genético

Enfoque del médico genetista

Principales indicaciones para la derivación a la consulta genética

- Edades parentales avanzadas

- Amenorrea primaria/ Secundaria

- Infertilidad 1° o 2° ( AE a repetición)

- Estudio de embarazo anormal (screening , ecografía)

- Antecedentes de hijos muertos, malformados, sin diagnóstico

- Falla ovárica precoz

- Azoospermia/oligospermia

- Antecedentes familiares de patología genética

- Parejas portadoras de enfermedades recesivas, alguno con enf. Dominante, ligX

- Parejas con Consanguinidad

- Enfermedades maternas ( DBT/ Fenilcetonuria/ epilepsia) y agentes teratógenos

Patología reproductiva Esterilidad primaria/Pérdidas reproductivas Etiología: Anomalías cromosómicas/ génicas ( Dist Miotónica, RA, FQP) - 15% AC en azoospermia/ 5% oligospermia - ACVD ( pensar en FQP) 1-2% - Falla Ovárica precoz en portadoras del gen FMR1, riesgo RM en hijos - 50 % AE y AC estructurales alrededor 5%

15 al 20 % de mujeres portadoras de la premutación presenta FOP vs 1% población general

Primer

trimestre

Segundo

trimestre

Mayor de 28 semanas

Recién

Nacidos vivos

61% 30% 6% 0,7%

AC • Se estima que están presentes en el 25 % de los óvulos maduros y en el 10 % de

los espermatozoides.

• Entre el 15 y 20 % de los embarazos terminan en aborto espontáneo, el 50 - 75 % corresponden a anomalías cromosómicas.

50 % trisomías 16 (1/3),21, 18, 22, etc 20 % triploidía-tetraploidías 20 % monosomías del X 10 % reordenamientos estructurales – otros

Consulta Preconcepcional Objetivos: • Detectar factores de riesgo modificables mediante la

educación del paciente o intervenciones específicas • Identificar enfermedades en la mujer que puedan alterar

la gestación o poner en riesgo la salud materna • Establecer estrategias tendientes a optimizar resultado

materno y perinatal

FACTORES GENÉTICOS FACTORES AMBIENTALES

Edad materna avanzada Edad paterna avanzada Origen étnico Consanguinidad Antecedente familiar de DC y/o AE

Consumo de medicamentos Enfermedades maternas Hábitos (Alcohol, drogas) Radiaciones Riesgo ocupacional

FACTORES DE RIESGO

ETAPAS DEL ASESORAMIENTO GENÉTICO

1) Diagnóstico de certeza

• Consulta inicial

• Historia clínica detallada/ árbol genealógico

• Examen físico del paciente

• Solicitud de estudios

• Búsqueda en base de datos y bibliografía

ASESORAMIENTO GENÉTICO

PRE y POST-TEST

DATOS DE GENEALOGÍA: 3-4 Generaciones Edades Ambas ramas (mat y pat) Incluir NO afectados Enfermedades / exposiciones / cirugías Afectados: Edades al diagnóstico Edades al fallecimiento / causa Consanguinidad Adopción / no-paternidad ASCENDENCIA Actualizar en tiempo

ASESORAMIENTO: Cálculo de riesgo Posibilidad de transmisión Estudios moleculares disponibles Limitaciones y alcances Resultados posibles Hallazgos incidentales Implicancias de los resultados

2) Establecer la forma de herencia

Árbol genealógico herramienta clínica fundamental

HERENCIA MONOGENICA PATRONES GENEALÓGICOS MENDELIANOS

Recesiva ligada al X

Autosómico Dominante Autosómico Recesivo

Dominante ligada al X

(1822-1884)

Genealogía como herramienta diagnóstica

Ayuda a reconocer el patrón de

herencia del desorden

Brinda información de otros

miembros de la familia

Identifica familiares en riesgo

Limitaciones

Falta de datos familiares

Familias pequeñas

Muertes jóvenes

Falta de confirmación de

las causas de muerte

3) Solicitud de estudios

• Exámenes generales de laboratorio

• Imágenes: Ecografías, RX, TAC, RMN

• Estudios específicos:

- Cariotipo

- Estudios metabólicos

- Estudios moleculares

- Anatomopatológicos

- Historia familiar de ambos padres - Antecedentes del embarazo (enfermedades maternas; teratògenos) - Examen físico (determinar edad gestacional y realizar antropometría) - Fotografías de todo el cuerpo, frente y perfil y primer plano de partes relevantes - Radiografías de cuerpo entero antero-posterior y perfil y partes especiales - Estudio anatomo-patológico de placenta, cordón y feto (se pueden usar muestras de placenta) - Análisis cromosómico de sangre estéril heparinizada

Protocolo mínimo de estudio Mortinato y recién nacido fallecido

ABORDAJE CLINICO Genealogía

Embarazo

Parto y evolución

Anamnesis

detallada

Examen físico minucioso

Estudios complementarios

Interdisciplina Integración diagnóstica

Asesoramiento

genético

Seguimiento, Tratiento

Prevención 2aria.

E. genéticos

Valoración del riesgo

Estudio genético

Asesoramientogenético posterior

Asesoramiento

genético previo

1. Estudios de Diagnóstico

2. Estudios Predictivos

3. Estudios de portadores

4. Pesquisa en recién nacidos

Tipos específicos de Estudios genéticos

Estudios de portadores

Identificar individuos en riesgo de portar una mutación de un desorden autosómico recesivo o ligado al X

• En individuos con familiares con una condición genética

• Familiares de un portador identificado

• Individuos de un grupo étnicoracial con riesgo aumentado para una condición

Si ambos padres son estudiados, se provee información de riesgo para la descendencia

Consideraciones • Identificar portadores permite tomar decisiones reproductivas

• Asesoramiento genético

Tests genéticos preconcepcionales • Permite conocer condición de

portadores de una pareja - Más de 2000 mutaciones que

abarcan mas de 250 enfermedades de origen genético

• Para donantes de gametas o parejas que se someten a procedimientos de reproducción asistida

• Parejas con Ascendencia de alto riesgo (JA)

Es una parte del asesoramiento genético general referido particularmente a las opciones reproductivas.

Momento de la consulta:

- preconcepcional (ideal)

- con embarazo en curso

Asesoramiento Genético Prenatal

Riesgo de alguna anomalía

presente al nacimiento

Riesgo de una discapacidad física o mental severa

Riesgo de una discapacidad física o mental severa en niños de padres que

son primos

Riesgo de anomalía cromosómica en aborto espontáneo

3% 2% 6% 60%

Riesgo Básico de Embarazo Anormal

ASESORAMIENTO GENÉTICO

Estudios disponibles

Embarazo en curso

Estudios No Invasivos

Tamizaje o screening

- TN Bioquímica

- ADN fetal Libre (NIPT)

Estudios Invasivos

BVC

AC

•Análisis citogenético

•D. Enzimático

•A. Molecular

A.G Opciones reproductivas

Previo al embarazo

Diagnóstico preimplantatorio

Det. sexo mutación

Fertilidad asistida

Gametas donadas

No descendencia

Adopción

Asesoramiento previo a FIV/ pre ICSI - Riesgo de transmitir una anomalía cromosómica - Riesgo de transmitir variante patogénica en el ADN (portadores) - Riesgo de transmitir trast. fertilidad a la descendencia (del Y) - Riesgo de anomalías cromosómicas y génicas de Novo - Ver relación con patologías por metilación - Implicancias éticas

Para el test genético se debe: - Firmar el consentimiento informado

- Se requiere muestra de sangre u otros tejidos

- Citar a una consulta para entregar los resultados del estudio

Conclusiones • La evaluación clínica del paciente, anamnesis, examen

físico y exámenes complementarios, son los que orientarán los estudios genéticos específicos para establecer un diagnóstico etiológico

• El diagnóstico genético contribuye a definir una conducta

preventiva, terapéutica y al asesoramiento familiar.

• Ver implicancias del diagnóstico para otros familiares • El asesoramiento debe ser no directivo, ofrecer opciones

disponibles, libertad para decidir, consideraciones éticas