Upload
corina-moraru
View
1.075
Download
33
Embed Size (px)
Citation preview
CAPITOLUL V
Elaborarea planurilor de îngrijire
Cazul I
1. Interviul
Numele: M.
Prenumele: S.
Vârsta: 50 ani
Sex: masculin
Stare civilǎ: căsătorit de 32 ani
Ocupaţie: pensionar
Religie: ortodox
Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţia şi o nepoată într-o casă cu 4 camere.
Diagnostic medical la internare: -Anevrism de aortă
Elemente fizice:
RH – pozitiv \ Grupa sanguinǎ – AB IV
2. Motivele internǎrii :
dispnee,
palpitaţii,
fatigabilitate,
ameţeli,
3. Istoricul bolii :
Pacient în vârstă de 50 de ani, în evidenţa clinicii medicale din anul 2009 cu
Anevrism de aortă se internează pentru reevaluare clinicobiologică.
4. Antecedente personale: - în urmă cu 2 ani a fost operat de hernie
inghinală,
46
5. Antecedente heredocolaterale: - mama a murit în urmă cu 2 ani în urma
unui infarct de miocard.
6. Simptomatologie obiectivă:
Stare generală: afebrilă, talie 1,70 m, greutate: 76,5 kg,
Stare de nutriţie: alterată
Stare de conştienţă: păstrată
Facies: simetric
Tegumente: palide,.
Mucoase: normal colorate.
Fanere: normal implantate.
Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat;
Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil.
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.
Sistem osteo-articular: aparent integru.
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,
sonoritate pulmonară normală, dispnee la efort
Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, dureri precordiale, iar obiectiv, semne
de marire a inimii stângi AV=80/min, TA=150/95
mmHg,
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, depresibil,
nedureros, spontan la palpare.
Tranzit intestinal: fiziologic.
Ficat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat cu marginea inferioară la rebordul
costal; splină nepalpabilă.
Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano Θ
bilateral, micţiuni fiziologice – diureză 1800 ml
(declarativ), urini normocrome.
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semne
47
de iritaţie meningeană; OTS, ROT prezent bilateral
Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson
Nr.
crt.
NEVOIA
FUNDAMENTALĂ
MANIFESTĂRI DE
DEPENDENȚĂ
SURSA DE
DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o
bunǎ circulaţie
- dispnee cu tahipnee(22
R/minut)
- palpitaţii
Circulaţie inadecvată
2. A bea şi a mânca -deshidratare Stare de boală
3. A elimina
- -
4. A se mişca, a avea o
bunǎ posturǎ
-ameţeli Boală cardiacă
5. A dormi, a se odihni - fatigabilitate Boală cardiacă
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - -
7. A menţine temperatura
corpului în limite
normale
- -
8. A fi curat, îngrijit -tegumente uscate,
palide
deshidratare
9. A evita pericolele -anxietate spitalizare
48
10. A comunica -necomunicativ anxietate
11. A practica religia -pacientul nu-şi poate
practica religia
Mediu spitalicesc
12. A se realiza - -
13. A se recrea Imposibilitatea de a se
recreea
palpitaţii
14. A învǎţa Lipsa de informaţii
despre boală
Lipsa cunoştintelor
despre fibrilatia
atrială
49
Plan de îngrijire cazul I
PROBEME DE
DEPENDENŢĂ
OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI
MEDICALE
EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
Alterarea respirației ( dispnee 22
R/ min
Pacientul să nu
prezinte dispnee
- am învǎţat pacientul
cum sǎ facǎ exerciţii de
respiraţie
- am mǎsurat respiraţia şi
am notat în F.O.
- am aerisit salonul
Am aşezat pacientul
semişezând pentru a
favoriza respiraţia
- am administrat
oxigen 3L/min
R= 20/ min
P= 95/min
TA=125/80 mmhg
Pacientul prezintă
ameliorarea dispneei.
Stare generală stabilă
Alterarea circulaţiei Pacientul să nu
prezinte palpitaţii
-monitorizez funcţiile
vitale ;
-comunic cu pacienta şi
încerc să o liniştesc ;
-urmăresc efectul
medicamentului,
-învăt pacienta să
consume legume şi
Am administrat
propanolol 1cp
Pacientul nu prezintă palpitaţii
50
fructe
-învăt pacienta să
intrerupă consumul de
cafea
Deshidratare Pacientul să se
hidratee conform
virstei
-hidratez pacientul cu
lichide 2 litri pe zi
Pacientul se hidratează
corespunzător
Alterarea starii de conştienţă Pacientul să nu
prezinte ameţeli
-aşez pacientul în pat,
-monitorizez funcţiile
vitale şi le notez în foia de
observaţii
Pacientul nu prezintă
ameţeli
TA= 110 / 60
P= 90 b/min
R=19/ min
Anxietate Pacientul să nu fie
anxios
-monitorizez functiile
vitale
-încurajez pacientul
- explic pacientului
tehnicile si tratamentul
efectuat pentru a nu-i fi
teamă
La nevoie
administrez Xanax
1cp. seara
Anxietate diminuată
TA=120/70mmhg
P=85b/ min
R=18/min
Pacientul comunică cu
echipa medicală
Alterarea comunicării Pacientul să fie
comunicativ cu
personalul medical
-comunic cu bolnavul şi îl
incurajez
- îl pun în legătură cu
-
Stare generală stabilă
TA=120/70mmhg
51
pacienţi cu aceeaşi boală
cu evoluţie favorabilă
P=85b/ min
R=18/min
Pacientul are încredere în echipa de îngrijire.
Imposibilitate de recreere Pacientul să se
recreeze
Asigur pacientului reviste,
pentru a citi,
Asigur linişte în salon,
Insoţesc pacientul la
plimbare
Monitorizez funcţiile
vitale.
-
Pacientul este relaxat,
P=85/min
R=18/min
TA=125/70 mmhg
Deficit de cunoştinţe Pacienta să
acumuleze
cunoştinţe despre
boală
Pacienta să dobîndească atitudini, obiceiuri şi deprinderi noi,
Educ pacientul despre
boală, îi ofer pliante şi
reviste medicale pentru o
bună informare despre
afecţiune
-explorez nivelul de
cunoştinţe al bolnavei
privind boala, modul de
manifestare, măsurile
preventive şi curative,
modul de participare la
intervenţii şi la procesul
-
Pacienta este receptivă la acumularea de noi cunoştinţe, prezintă o dorinţă de cunoaştere mare fiind nerăbdătoare de a cunoaşte cât mai multe lucruri
52
de recuperare ;
-identific manifestările
de dependenţă, sursele
lor de dificultate
-stimulez dorinţa de
cunoaştere a bolnavei
-motivez importanţa
acumulării de noi
cunotinţe
-verific dacă bolnava a
înţeles corect mesajul
transmis şi dacă şi-a
însuşit noile cunoştinţe
53
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CAZUL III.Numele V. Prenumele R.
ZiuaZile de boalå
D.
Res
p.
T.A
.
Pul
s
Tem
pD S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
300035 30 160 41O
2500 30 25 140 40O
200025 20 120 39O
1500 20 15 100 38O
1000 15 10 80 37O
500 10 5 60 36O
0 0 0 40 35
Lichide ingerateScauneDietă
54
Cazul II
1.Interviul
Numele şi prenumele: P. M
Vârsta: 27 ani
Sex: masculin
Stare civilǎ: căsătorit de 3 ani
Domiciliu : Iaşi
Ocupaţie: Inginer
Naţionalitate : românǎ
Religie: catolic
Condiţii de viaţǎ: locuieşte cu soţia într-un apartament cu 3 camere.
2.Motivele internǎrii :
palpitatii,
tahicardie
lipotimie,
hipotensiune arterială,
3. Istoricul bolii :
Pacient în vârstă de 27 de ani, acuză palpitatii de mult timp,, se internează
pentru investigaţii si tratament
4. A.P.P : - amigdalectomie la 9 ani
5. A.H.C : - mama în vârstă de 58 de ani este hipertensivă.
6. Simptomatologie obiectivă :
Stare generală: afebrilă, talie 1,70 m, greutate: 75 kg,
Stare de nutriţie: alterată
Stare de conştienţă: păstrată
Facies: simetric.
Tegumente: normal colorate.
Mucoase: normal colorate.
Fanere: normal implantate.
55
Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat; edeme importante, godeu.
Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil.
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.
Sistem osteo-articular: aparent integru.
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,
sonoritate pulmonară normală, mişcări ventilatorii
fiziologice, dispnee la efort
Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, AV=90/min, TA=130/75 mmHg,
soc apexian spatial v intercostal sting , artere periferice
pulsatile
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii,
depresibil, nedureros, spontan la palpare.
Tranzit intestinal: fiziologic.
Ficat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat cu marginea inferioară la
rebordul costal; splină nepalpabilă.
Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano Θ
bilateral, micţiuni fiziologice – diureză 1800 ml
(declarativ), urini normocrome.
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semene
de iritaţie meningeană;
OTS, ROT present bilateral, simetric.
Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson
Nr.
Crt
.
NEVOIA
FUNDAMENTALĂ
MANIFESTĂRI DE
DEPENDENȚĂ
SURSA DE
DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o bunǎ
circulaţie
- dispnee cu tahipnee(25
R/minut)
- palpitaţii
- T.A 95/60 mmHg
aritmie
56
2. A bea şi a mânca inapetență - spitalizare
3. A elimina - -
4. A se mişca, a avea o bunǎ
posturǎ
imobilizare boală
5. A dormi, a se odihni insomnie anxietate
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca - -
7. A menţine temperatura
corpului în limite normale - -
8. A fi curat, îngrijit - -
9. A evita pericolele anxietate spitalizare
10. A comunica indispozitie Stare de boală
11. A practica religia pacientul nu poate
practica religia
spitalizare
12. A se realiza - -
13. A se recrea tristeţe - anxietate
14. A învǎţa cunoştiinţe insuficiente
despre boală
-lipsa educaţiei
sanitare
57
Plan de îngrijire cazul II
PROBEME DE
DEPENDENŢĂ
OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
Alterarea
respirației
Pacientul să nu
prezinte dispnee
- am învǎţat pacientul cum sǎ facǎ exerciţii de
respiraţie
- monitorizez funcţiile vitale
- am aerisit salonul
- am aşezat pacientul semişezând
- am efectuat pacientului
oxigenoterapie (6 l/h)
R= 19/ min
P= 130min
TA=130/75 mmhg
Pacientul prezintă
dispnee ameliorată
Alterarea
circulaţiei
Pacientul să nu
prezinte palpitaţii
- monitorizez funcţiile vitale
-informez pacientul despre intervenţia
chirurgicală
-obtin consimţămîntul pacientului
-asigur o alimentaţie usor digerabilă
-asigur o igienă riguroasă a tegumentelor
-educ bolnavul să întrerupă alimentaţia cu 12 ore
inaintea intervenţiei
-efectuez clisma evacuatorie
-conduc bolnavul la sala de intervenţii
-postoperator monitorizez funcţiile vitale
-aşez pacientul în pat, decubit dorsal
-recoltez sânge pentru
analize( vsh, hb, timp Quik,
Ts, Tc,)
-conduc pacientul pentru
efectuarea
electrocardiogramei
-administrez dormicum 1f
iv. pentru liniştirea
bolnavului
- administrez postoperator
tramadol pentru calmarea
durerii
Stare generală
influenţată
R=18 / min
P= 130/ min
TA=130/75 min
Vsh-117Hb-9,3Ht- 24,6Ts- 8 Tc- 15T. Quik- 16
Ritm sinusal postoperator 90 /min
58
Deficit de
cunostinţe
Pacientul sa
cunoasca cum să îşi
păstreze sanătatea
- educ pacientul despre cum sa îsi pastreze
starea de sanătate
- ii aduc pliante despre regimul igieno-dietetic
si il ajut să inteleagă importanta tratamentului
în procesul de vindecare
Pacientul este receptiv
la cele spuse
Alterarea
comunicării
Pacientul să fie
comunicativ cu
personalul medical
-comunic cu bolnavul şi îl incurajez
- îl pun în legătură cu pacienţi cu aceeaşi boală cu
evoluţie favorabilă
-
Stare generală stabilă
TA=130/70mmhg
P=90b/ min
R=18/min
Pacientul are încredere în echipa de îngrijire.
Anxietate Pacientul să nu
prezinte stare de
anxietate
- comunic cu pacientul
- îl incurajez sa comunice cu colegii de salon
- - explic pacientului tehnicile si tratamentul
efectuat pentru a nu-i fi teamă
Stare generală stabilă
TA=130/70mmhg
P=85 b/ min
R=17/min
59
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CAZUL II.Numele V. Prenumele R.
ZiuaZile de boalå
D.
Res
p.
T.A
.
Pul
s
Tem
pD S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
300035 30 160 41O
2500 30 25 140 40O
200025 20 120 39O
1500 20 15 100 38O
1000 15 10 80 37O
500 10 5 60 36O
0 0 0 40 35
Lichide ingerateScauneDietă
60
Cazul III.
1.Interviul
Numele : R.
Prenumele: V.
Vârsta: 70 ani
Sex: feminin
Domiciliu : Iaşi
Ocupaţie: pensionarǎ
Religie: creştin-ortodoxǎ
Condiţii de viaţǎ: locuieşte singurǎ într-o casǎ cu 2 camere; în condiţii
salubre. Are 2 copii, cǎsǎtoriţi, care o viziteazǎ regulat.
2.Motivele internǎrii :
- palpitaţii
- hipotensiune arterială
- dispnee
3. Istoricul bolii:
Pacientă în vârstă de 70 de an, prezintă palpitaţii, dispnee, se internează
pentru evaluare clinico-biologică.
4.A.P.F : - menarha 13 ani \ douǎ naşteri la termen / menopauza la 50 ani
A.P.P : - apendicectomie la 15 ani \ litiazǎ renalǎ dreaptǎ
5. A.H.C. : - nesimnificative
6.Simptomatologie obiectivă:
Stare generală: afebrilă, talie 1,70 m, greutate: 65 kg,
Stare de nutriţie: bună
Stare de conştienţă: păstrată
Facies: simetric
Tegumente: normal colorate
Mucoase: normal colorate.
Fanere: normal implantate.
Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat;
61
Sistem ganglionar: superficial, nepalpabil.
Sistem muscular: normoton, normotrof, normokinetic.
Sistem osteo-articular: aparent integru.
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,
sonoritate pulmonară normală, mişcări ventilatorii
fiziologice.
Aparat cardiovascular: subiectiv, palpitatii, diferite grade de dispnee, iar
obiectiv, AV= 90min, TA=130/90 mmHg, artere
periferice pulsatile
Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii,
depresibil, nedureros, spontan la palpare.
Tranzit intestinal: fiziologic.
Ficat, căi biliare, splină: în limite normale: ficat cu marginea inferioară la
rebordul costal; splină nepalpabilă.
Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase, manevra Giordano Θ
bilateral, micţiuni fiziologice – diureză 1800 ml, urini
normocrome.
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientare temporo-spaţială; fără semene
de iritaţie meningeană;
OTS, ROT present bilateral, simetric.
62
Tabel cu nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson
Nr.Crt.
NEVOIA FUNDAMENTALĂ
MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ
SURSA DE DIFICULTATE
1. A respira şi a avea o bunǎ circulaţie
Dispnee Tahicardie Palpitaţii
Boală cardiacă
2. A bea şi a mânca Inapetență Spitalizare
3. A elimina - -
4. A se mişca, a avea o bunǎ posturǎ
Imobilizare Spitalizare , virsta
5. A dormi, a se odihni Insomnie Dispnee
6. A se îmbrǎca şi dezbrǎca Dificultate in a se imbraca si desbraca
Vârsta inaintată
7. A menţine temperatura corpului în limite normale - -
8. A fi curat, îngrijit Igienă precara Starire de batrâneţe
9. A evita pericolele - -
10. A comunica Necomunicativă Stare de boală
11. A practica religia Pacienta nu îşi poate practica religia
Spitalizare
12. A se realiza- -
13. A se recrea Imposibilitate de a se recreea
Boală cardiacă
14. A învǎţa Pacienta nu are informaţii despre boală
Lipsa cunoştintelor despre afecţiunea cardiacă
63
Plan de îngrijire cazul III
PROBEME OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI MEDICALE EVALUARE
AUTONOME DELEGATE
Alterarea respirației Pacienta să nu
prezinte dispnee
- am mǎsurat respiraţia
- am aerisit salonul
- am aşezat pacienta semişezând pentru
favorizarea respiraţiei
- am administrat oxigen R= 19/ min
P= 116/min
TA=130/90 mmhg
Pacienta prezintă dispnee
ameliorată
Alterarea ritmului
cardiac
Tahicardie / 120 b/min
Pacienta să nu
prezinte palpitaţii
- monitorizez funcţiile vitale şi le notez
în FO
-asigur o linie venoasă pentru
administrarea medicamentelor
-recoltez sânge pentru
analize( hb,ht, vsh, t
Quik, timp protrombina
-conduc pacientul
pentru efectuarea
electrocardiogramei
.administrez propanolol
1f-1mg iv.
R=18 / min
P= 98/ min
TA=140/75 min
Stare generală influentată
Vsh-118Hb-7,3Ht- 25,5Ts- 7 Tc- 15T. Quik- 17
64
Insomnie Pacienta să prezinte
un somn liniștit.
- am aerisit salonul
- am comunicat cu pacienta pentru a se
liniști.
- am administrat
Diazepam 1 tb
În urma intervențiilor
pacienta are un somn
odihnitor.
Deficit de cunoştinţe Pacientul să cunoască
informaţii despre
boală
Educ pacienta despre boală, îi ofer
pliante şi reviste medicale pentru o bună
informare despre afecţiune
-
Pacienta deţine infirmaţii
despre boală
Incapacitate în
satisfacerea igienei
Pacienta să prezinte o
igienă riguroasă.
- am efectuat toaleta pe regiuni
- am schimbat lenjeria de pat și de corp -Pacienta prezintă
tegumentele integre şi
curate
Risc de complicații Pacienta să nu
prezinte complicații.
- am aerisit salonul,iar temperatura să fie
de 18-20°C
- am schimbat lenjeria de pat şi am
protejat-o cu muşama şi aleză;
- am verificat și pregătit sursa de oxigen,
medicaţia şi soluţiile de perfuzat;
- am supravegheat cu atenţie : faciesul,
comportamentul, funcţiile vitale și
vegetative
- am schimbat poziţia în pat;
- administrez digoxin 1
mg iv.
- administrez
cuomadine 1ml sc
-
În urma intervențiilor
pacienta nu prezintă
complicații. Stare generală
stabilă
R=17/ min
P= 85/ min
TA=130/75 min
Anxietate Pacienta să nu fie -monitorizez funcţiile vitale La nevoie administrez Pacienta nu prezintă
65
anxios -încurajez pacienta
-explic pacienta tehnicile şi tratamentul
efectuat pentru a nu-i fi teamă
Xanax 1cp. anxietate
66
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI CAZUL III.Numele V. Prenumele R.
ZiuaZile de boalå
D.
Res
p.
T.A
.
Pul
s
Tem
pD S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S
300035 30 160 41O
2500 30 25 140 40O
200025 20 120 39O
1500 20 15 100 38O
1000 15 10 80 37O
500 10 5 60 36O
0 0 0 40 35
Lichide ingerateScauneDietă
67