7585 303 1

ÖPPNA JÄMFÖRELSER

Miljöarbetet i landsting och regioner 2015

ÖPPNA JÄMFÖRELSER

Miljöarbetet i landsting och regioner 2015

Upplysningar om innehållet:Karin Ramstedt, ordförande i LMC och miljöstrateg i Region Östergötland, [email protected] samt Andreas Hagnell, handläggare på SKL, [email protected] © Sveriges Kommuner och Landsting, 2015ISBN: 978-91-7585-303-1Foto: Rickard L. Eriksson, Thomas Henrikson, Casper Hedberg, Maskot, Pia Nordlander Illustration: Naturvårdsverket, Åkesson & CurryText: Lars Karlsson, Västra Götalandsregionen (projektledare); Bertil Frankkila, Norrbottens läns landsting; Fredrik Rangstedt, Stockholms läns landsting och Andreas Hagnell, SKL. Intervjuer sid 16–18 av Birgita Klepke, SatsaProduktion: Åkesson & CurryTryck: LTAB, oktober 2015

Förord

Öppna jämförelser för miljöarbetet i landsting och regioner har som syfte att stimulera lärandet och förbättra verksamheten. Jämförelsen publiceras nu för fjärde gången. Indikatorerna sträcker sig över flera verksamhetsområden och har ett tydligt resultatfokus. I rapporten presenteras även framgångsfaktorer och goda exempel.

Landstingen och regionerna har i uppdrag att ge invånarna en god hälso och sjukvård. Många av dem har bland annat även ansvar för kollektiv trafiken i sitt län. Ett proaktivt miljöarbete bidrar till det hälsofrämjande arbetet. Landstingen och regionerna är stora organisationer och har i många fall goda möjligheter att påverka genom sin verksamhet, sina kontakter med medborgare och krav i upphandlingar.

Goda resultat beror i många fall på att landstingen och regionerna har tydliga politiska mål, engagerade medarbetare och drivande chefer som ser miljö hänsyn som en integrerad del av verksamheten. Årets temadel speglar även samverkan mellan landsting och regioner som en viktig framgångsfaktor för att minska läkemedels miljöpåverkan.

Rapporten har tagits fram i samarbete mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Landstingens och regionernas miljöchefer (LMC). Projektledare har varit Lars Karlsson, Västra Götalandsregionen. I projektgruppen har ingått Andreas Hagnell (SKL), Bertil Frankkila, Norrbottens läns landsting och Fredrik Rangstedt, Stockholms läns landsting.

Ett stort tack till alla landsting och regioner som rapporterat in sina uppgifter!

Stockholm i oktober 2015

Håkan Sörman, Gunilla Glasare, VD, Sveriges Kommuner Direktör, Avdelningen för tillväxt och Landsting och samhällsbyggnad

Innehåll

7 Kapitel 1. Sammanfattning och inledning

13 Kapitel 2. Tema Läkemedels miljöpåverkan

21 Kapitel 3. Förskrivning av antibiotika

25 Kapitel 4. Ekologiska livsmedel

29 Kapitel 5. Energianvändning i verksamhetslokaler

33 Kapitel 6. Förnybara drivmedel i kollektivtrafiken

37 Kapitel 7. Klimatpåverkan från medicinska gaser

41 Kapitel 8. Avfallsåtervinning

45 Kapitel 9. Landstingens arbete med kemikalier

47 Bilaga 1. Definitioner och källor

49 Bilaga 2. Tabeller

Öppna Jämförelser. Miljöarbetet i landsting och regioner 2015 77

KAPITEL 1

Sammanfattning och inledningRapporten Miljöarbetet i landsting och regioner presenteras för andra gången som Öppna jämförelser med syfte att stimulera lärande och verksamhetsutveckling. Landstingens och regionernas miljöarbete har fokus på tre områden: minskad klimatpåverkan, giftfri miljö och resurseffektivitet. Rapporten presenterar sex miljöindikatorer med tydligt resultatfokus som ger en god bild över bredden och resultatet i det viktiga miljöarbete som pågår inom landstingen. Indikatorerna bedöms ha god datakvalitet och jämförbarhet. En nyhet i årets rapport är en fördjupning kring läkemedels miljöpåverkan och arbetet landsting och regioner gör för att minimera denna samt en indikator för återvinning av avfall. Indikatorerna har fokus på det interna miljöarbetet som bedrivs i landsting och regioner och inte på det regionala utvecklingsansvaret som regionerna har. För enkelhets skull används i rapporten begreppet landsting när vi menar både landsting och regioner.

Rapporten visar på positiva trender under de senaste fem åren för minskad antibiotikaförskrivning, ökade inköp av ekologiska livsmedel, minskad energianvändning i lokalerna, ökad andel förnybara drivmedel i kollektivtrafiken och minskad klimatpåverkan från medicinska gaser. Utvecklingen är dock inte entydig och skillnaderna mellan landstingen är i vissa fall stora. Jämförelserna visar på möjligheter till fortsatta förbättringar. I några fall har enstaka åtgärder stor effekt, till exempel destruktionsanläggningar för lustgas. Jämförelsen av kemikaliearbetet med fokus på tillsatser i några av sjukvårdens förbrukningsartiklar visar på behovet av en ökad kunskap och samverkan för att minska förekomsten av miljö och hälsofarliga ämnen.

Positiv utveckling för indikatorerna de senaste fem åren.

Öppna Jämförelser. Miljöarbetet i landsting och regioner 20158

Minskad klimatpåverkanTransporter/resorEnergianvändningMedicinska gaser

Giftfri miljöLäkemedelKemikalieanvändningKemikalier i varor

ResurseektivitetAvfallInköp/upphandling och produktvalE�ektivisering

Kapitel 1. Sammanfattning och inledning

Skillnader i miljöprestanda är till stor del resultatet av att landstingen har kommit olika långt och har olika målnivåer i sitt miljöarbete, men speglar även skillnader i geografiska förutsättningar och verksamhetens struktur.

Miljöarbete för bättre hälsa

Med uppdraget att förebygga ohälsa och sjukdom vilar ett ansvar på landstingen att vara en aktör i arbetet för en hållbar utveckling så att både nuvarande och kommande generationer ska kunna leva i en hälsosam och god miljö. Stora miljöutmaningar för landstingen och regionerna är att minska klimatpåverkan och resursförbrukningen samt att bidra till en giftfri miljö.

figur 1. Utmaningar och fokusområden för landstingens miljöarbete


Rapporten speglar i huvudsak det frivilliga miljöarbetet utifrån regionala politiska prioriteringar. En del av dessa korresponderar till nationella miljömål och mål för EU och internationellt om klimat, energieffektivisering, giftfri miljö och resurseffektivitet. Landstingens verksamhet och miljöarbete styrs även till en del av miljöbalken.

Samverkan och utvecklingsarbete

Gemensamma miljöindikatorer är ett viktigt verktyg för att se utveckling, trender och effekter av olika typer av åtgärder. Indikatorerna möjliggör jämförelser över tid och mellan landsting. Genom att identifiera trender inom landstingen underlättas spridning av kunskap och goda exempel mellan landstingen.

Sedan föregående års rapport har det goda samarbetet mellan landstingen fortsatt när det gäller till exempel att minska läkemedels miljöpåverkan, att effektivisera resursanvändningen och att byta ut miljö och hälsofarliga kemikalier.

Öppna jämförelser

SKL presenterar årligen så kallande Öppna jämförelser av kvalitet, resultat och kostnader inom flera verksamhetsområden som kommuner, landsting och regioner ansvarar för. Jämförelserna görs inom hälso och sjukvård, vård och omsorg om äldre, grundskola, gymnasieskola, trygghet och säkerhet, folkhälsa, kollektivtrafik samt energi och klimat. För andra året publicerar vi även denna rapport inom Öppna jämförelser.

Syftet med Öppna jämförelser är att stimulera landsting och kommuner att analysera sin verksamhet, lära av varandra, förbättra kvaliteten och effektivi

Samarbete pågår för att minska läke medlens miljöpåverkan, effektivisera resursanvändningen och byta ut kemikalier.


Giftfri miljö/hälsoskydd

Giftfri miljö/biologisk mångfald

Klimat

Resurse�ektivitet

Sex indikatorer åskådliggör landstingens miljöarbete.

Antibiotikaförskrivning, recept per 1 000 invånare

Andel ekologiska livsmedel

Energianvändning i verksamhetslokaler

Andel förnybara drivmedel i kollektivtrafiken

Klimatpåverkan från medicinska gaser

Avfallsåtervinning

Kapitel 1. Sammanfattning och inledning

sera verksamheten. Det ger även medborgarna insyn i vad gemensamt finansierade verksamheter åstadkommer. Jämförelserna är årliga och successivt utvecklas bättre indikatorer, statistik och analys.

Indikatorerna publiceras som Öppna jämförelser eftersom de har ett tydligt resultatfokus och dessutom sträcker sig över flera verksamhetsområden som hälso och sjukvård och kollektivtrafik. Jämförelserna redovisas med en indelning i tre grupper där de bästa värdena markeras med grön färg, de sämsta med röd och de mellanliggande med gult. Metoden medför att det kan vara marginella skillnader mellan landsting på ömse sidor om gränsen för en viss färg.

Indikatorer och avgränsningar

I rapporten presenteras sex miljöindikatorer som bedöms vara relevanta och jämförbara och där det finns underlag av god datakvalitet. Indikatorerna har tagits fram på initiativ av Landstingens och regionernas miljöchefer och ut arbetats i samarbete med Sveriges Kommuner och Landsting. Indikatorerna har stämts av med landstingsdirektörerna och speglar en bredd av viktiga miljö aspekter i landstingens verksamhet och miljöprestanda i jämförbar form. figur 2. Rapportens indikatorer

Sex resultatindikatorer med god datakvalitet och jämförbarhet.


Resultaten avser åren 2009 till 2014 för samtliga indikatorer utom för avfallsåtervinning där det inte finns jämförbara resultat från tidigare år. Inom området kemikalier saknas i dagsläget relevanta nyckeltal med tillräcklig data kvalitet och jämförbarhet. Därför presenteras endast övergripande resultat baserad på kvalitativa frågeställningar. Ambitionen är att utveckla detta område för en fullständig jämförelse i framtida rapporter.

Landstingens miljöarbete jämförs även på andra sätt och i olika sammanhang. Sedan många år finns ett samarbete och jämförelser kring fastighetsindikatorer, som även omfattar energianvändning. Sedan 2014 presenterar SKL även Öppna jämförelser för kollektivtrafiken och Öppna jämförelser för energi och klimat utifrån inrapporteringen till Energieffektiviseringsstödet.

För kemikalier presenteras några kvalitativa frågor, med hopp om bättre data framöver.


KAPITEL 2

Tema Läkemedels miljöpåverkanLäkemedel är oumbärliga för att förebygga, lindra och bota sjukdomar. Under senare år har man dock funnit en förbisedd baksida av vår läkemedelsanvändning, att läkemedel kan ge effekter också när de hamnar i naturen. Vår konsumtion av antibiotika har lett till att en del infektioner inte längre är möjliga att behandla. Att bakterier utvecklar resistens mot antibiotika är ett av vår tids största folkhälsoproblem.

Läkemedel påverkar olika processer i vår kropp, vanligen genom att de mer eller mindre specifikt binder till olika proteiner. Många av dessa proteiner återfinns även hos andra arter, som till exempel fisk. Vid exponering för tillräckligt höga nivåer av läkemedel finns därför en risk att även dessa arter påverkas. Vi vet också idag att i kraftigt antibiotikabelastade miljöer är förekomsten av resistenta bakterier och resistensgener mycket hög. Till skillnad från de flesta andra miljöeffekter av läkemedel som är mer eller mindre lokala är resistensfrågan en global angelägenhet, då resistenta bakterier kan spridas över jorden och få fotfäste långt ifrån där de utvecklades.

Läkemedels miljöpåverkan handlar både om tillverkning och användning.


Kapitel 2. Tema Läkemedels miljöpåverkan

Mycket höga halter påvisades nedströms.

Miljöpåverkan vid tillverkning

Läkemedelsproduktion omfattar bland annat kemisk syntesverksamhet, biologiska processer och farmaceutisk tillverkning. Produktionskedjan för läkemedel är ofta lång och omfattar en rad olika steg där flera företag och länder kan vara inblandade. Det finns således flera steg i kedjan där specifikt verkande läkemedelssubstanser riskerar att nå miljön.

Den svenska läkemedelsindustrin har sedan länge arbetat med att minimera utsläppen av farliga ämnen till vatten. Läkemedelsproduktionen har dock under den senaste tioårsperioden i allt större utsträckning flyttats utanför Europas gränser. Stora delar av produktionen sker i dag i Kina och Indien.

Ett numera väl känt exempel på hur läkemedel sprids i miljön i samband med tillverkning är forskaren Cecilia de Pedros studie (publicerad 2007) från Hyderabad i Indien. Läkemedelssubstanserna som produceras i området går i huvudsak på export till Europa och USA. Mycket höga halter av läkemedel påvisades nedströms reningsverket och i två närbelägna sjöar. Studierna visade även att brunnsvattnet var kontaminerat med flera olika läkemedel.

De svenska miljömålen är inriktade på att lösa de stora miljöproblemen i Sverige utan att orsaka miljöproblem i andra länder vilket innebär att vi bör ta ansvar för vår konsumtion och dess potentiella miljöpåverkan också i andra länder.

Miljöpåverkan genom användning

Humanläkemedel sprids till miljön främst via avloppsvatten genom utsöndrade läkemedelssubstanser i urin och avföring från konsumtion som inte tas upp av kroppen. Det kan även handla om överblivna, nedspolade läkemedel. Drygt 150 olika läkemedelssubstanser har rapporterats i ytvatten och i renat, kommunalt avloppsvatten i Sverige och i andra västländer.1 En annan spridningsväg är via slam till markmiljön.

Not 1.Läkemedels miljöpåverkan, Underlag till Miljömålsberedningens arbete med en strategi för en giftfri miljö, Miljömålsberedningen (M 2010:04), 2012.


Spridningsvägarna till miljön för veterinärmedicinska läkemedel skiljer sig från humanläkemedel. Veterinärmedicinska läkemedel hamnar efter passage genom djurkroppen direkt på betesmark eller åkermark. Substanserna binds i markpartiklar eller rinner av till ytvatten eller grundvatten.

Landstingens arbete med att minska miljöpåverkan av läkemedel

Patientens hälsa måste alltid prioriteras och den medicinskt mest relevanta behandlingen för en enskild patient måste avgöra valet av läkemedel i första hand. Det är en hälsorisk om patienter avstår från att ta medicin i avsikt att skydda miljön, och därmed inte får optimal behandling. Därför kan även de mest miljöfarliga substanserna behöva godkännas för användning med hänsyn till människors hälsa i avsaknad av likvärdiga alternativ.

Landsting arbetar idag framförallt inom processerna inköp, försörjning, ordination, användning och omhändertagande av läkemedel för att minimera miljöpåverkan. En fördjupad beskrivning av arbetet inom inköp och ordination följer på nästa sida.

En del i försörjningsarbetet är val och bedömning av läkemedelsprodukter. Ett exempel är Stockholms läns landsting, som sedan början av 2000talet arbetat med miljöklassificering av läkemedel som även omfattar en miljöriskbedömning. Miljöklassificeringen beaktas vid val av preparat i Kloka Listan, en lista över rekommenderade läkemedel vid vanliga sjukdomar framtagen av Stockholms läns läkemedelskommitté.

För receptläkemedel eftersträvas att patienten följer det som läkaren ordinerat. Dålig följsamhet orsakar både onödig resursanvändning och en ökad mängd oanvända produkter som måste tas om hand. Genom dialog och samsyn mellan patient och förskrivare samt en ökad användning av startförpackningar kan man öka följsamheten och undvika att stora mängder läkemedel blir oanvända och riskerar att inte omhändertas på ett säkert sätt. En startförpackning är en mindre förpackning som kan skrivas ut till patienten när det råder osäkerhet om det är rätt läkemedel för patienten.

Genom hanteringsrutiner och sorteringsinstruktioner för omhändertagande av överblivna läkemedel, förpackningar som innehåller läkemedelsrester och material för att använda läkemedel arbetar landstingen för att minimera risken att läkemedelsrester når miljön. En annan viktig del är informationsinsatser och kampanjer till allmänheten om att överblivna läkemedel ska lämnas tillbaka till apotek och aldrig spolas ned i toalett och avlopp.

Även landstingens mål om en ökad andel ekologiska livsmedel bidrar till att minska miljöpåverkan av läkemedel. För ekologiskt märkt kött får inte läkemedelsbehandling användas rutinmässigt och i förebyggande syfte i djurhållningen och karenstiden efter en behandling är dubbelt så lång som lagen föreskriver vilket minimerar risken för oönskade ämnen i maten som sedan tas upp i människors kroppar.

Startförpackningar, hanteringsrutiner och kampanjer till allmänheten.

I Kloka Listan är läkemedlen miljöklassade.

Kapitel 2. Landstingen samarbetar för att minska läkemedels miljöbelastning


Landstingen samarbetar för att minska läkemedels miljöbelastning

Läkemedel påverkar miljön både när de tillverkas och används. Genom att ställa gemensamma krav vid upphandling och minska förskrivningen av antibiotika kan svenska landsting göra skillnad.

Från år 2009 till 2014 minskade Region Kronoberg antalet antibiotikarecept från 385 till 310 per 1 000 invånare. En stor del av minskningen skedde under 2013 och 2014.

Cecilia Nordquist är apotekare och ordförande i Strama Kronoberg och enligt henne beror framgången på ett långsiktigt systematiskt arbete på många fronter2 .

– Det är viktigt att patienterna får samma budskap av läkaren, mottagningssköterskan, vid provtagningen och på apoteket.

Den regionala Stramagruppen består därför inte bara av personer från infektionsklinik utan även från mikrobiologi, primärvård, vårdhygien, smittskydd, barn och ungdom, öronnäsahals och läkemedelsenheten.

För allmänheten har Strama Kronoberg visat bildspel om antibiotika i väntrummen och tagit fram information med rubriken När kan antibiotika hjälpa?.

Personliga besök av strama-läkare

Cecilia Nordquist tror på uppsökande verksamhet och gruppen har sedan år 2009 haft ett ekonomiskt anslag på 500 000 kronor som gjort det möjligt att låta en primärvårdsläkare besöka alla vårdcentraler för att informera om riktlinjer för att förskriva antibiotika. Under 2014 fick gruppen extra pengar för att intensifiera arbetet inom öppenvården.

Stramagruppen har också haft draghjälp av patient säkerhetssatsningens måltal och att flera antibiotikamål ingår i vårdcentralernas nyckeltal.

Not 2. Se ruta på sidan 19.

– Även enheter som kommit en bit på väg får en del av potten, säger Cecilia Nordquist och betonar helheten.

Primärvården står för cirka 70 procent av förskrivningen men även den totala användningen av antibiotika (uthämtade recept, användning på sjukhus och kommunala äldreboenden mm) har sjunkit. Efter en rejäl journalgranskning och utbildning från tandvårdsförvaltningen har regionens tandläkare minskat sin användning med 30 procent.

Nationellt nätverk för samarbete

För att tipsa om utbildningar och ta del av varandras rapporter träffas ett nationellt Stramanätverk fysiskt en gång per år. Däremellan pågår en livlig mejlkonversation.

Cecilia Nordquist har själv inspirerats av Västra Götalandsregionens ”självdeklaration” och de senaste åren har Region Kronobergs 32 vårdcentraler

Cecilia Nordqvist,apotekare och ordförande i Strama Kronoberg.


Gemensam uppförande kod vid upphandling

Problemen relaterade till läkemedelstillverkning utgör en fara för miljön och är en hälsorisk – inte minst för resistensutvecklingen som minskar möjligheter till behandling av svåra infektioner. Läkemedel är därför ett av de prioriterade riskproduktgrupper där sociala och miljömässiga krav alltid ställs vid upphandlingar. För att minska problematiken behövs samarbete mellan landstingen å ena sidan och olika aktörer i läkemedelskedjan å den andra. Sedan år 2010 samarbetar alla landsting därför i ett nationellt arbete med hållbar upphandling.

Viveca Reimers är avdelningschef för Rättighetsavdelningen i Västra Götalandsregionen och har varit med i styrgruppen för ”Socialt ansvarstagande i offentlig upphandling” som har tagit fram landstingens och regionernas gemensamma uppförandekod3 .

– Det är viktigt för oss att bedriva vår verksamhet så att den främjar en hållbar utveckling. I enlighet med det vill vi verka för att de varor och tjänster som köps in är producerade under hållbara och ansvarsfulla förhållanden. Miljökrav är stark kopplade till

Not 3.Se ruta på sidan 19.

hållit lokala möten och skickat in liknande rapporter om sin förskrivning.

Andra aktiviteter är seminarier för utbildningsläkare och kvartalsvisa utskick till verksamhetscheferna med förskrivningssiffror på vårdcentralsnivå.

– Detta har sannolikt varit en sporre att minska användningen eftersom ingen vill skylta med en bottenplacering, säger Cecilia Nordquist som är en av fyra apotekare som två gånger om året besöker vårdcentralerna för att redovisa deras förskrivning.

– Så gott som alla tackar ja till besöken som oftast sker på gemensamma arbetsplatsträffar med all personal. Flera verksamhetschefer har också bjudit in stramaläkaren till utbildningar om infektioner.

Den tidigare oron över att gruppens arbete skulle uppfattas som storebrorsfasoner visade sig vara helt ogrundad. Enligt en rapport från februari 2015 har utvärderingen av enskilda läkares förskrivning

”skett i en positiv anda” och metoden med individuellt redovisade siffror har varit ”en bra grund i den interkollegiala diskussionen”. Många enheter lyfte särskilt fram vikten av att involvera hela personalen på vårdcentralen – inte bara läkarna – för ett framgångsrikt resultat.

Viveca Reimers,avdelningschef för Rättighetsavdelningen i Västra Götalandsregionen.

”Nätverk sporrar till minskad förskrivning.”

Kapitel 2. Gemensam uppförande kod vid upphandling


sociala krav och mänskliga rättigheter och följer inte längre två olika spår, säger hon.

Tillverkningen en fara för resistens-utveckling

För att få en inblick i produktionsvillkoren har Viveca Reimers och styrgruppen besökt läkemedelsproducenter och lokala organisationer i ”läkemedelsindustrins Mekka” – indiska Hyderabad och Vizag. Åtta år efter de första rapporterna kom om läkemedelstillverkningens negativa effekter i området tyder mycket på att utsläpp fortfarande pågår.

Grundvattnet i byarna runt Medak (Hyderabad) samt norr om Vizag fortsätter att förgiftas och brunnarna är obrukbara. Resan styrkte vikten av att ställa krav vid upphandlingar. Och vikten av att följa upp dem.

– Förutom att det var svårt att andas, var grundvattnet i Hyderabad, en stad med tio miljoner invånare, förgiftat, säger Viveca Reimers och fortsätter:

– Tillverkning av aktiva substanser har de senaste åren även expanderat stort i staden Vizag vid Bengaliska viken. I området vi besökte livnär sig byborna till stor del som bönder och som fiskare. Byborna beskrev att förr kunde de fånga fisk tre kilometer utanför kusten. Nu måste ta sig en mil utanför kusten för att fånga fisk.

Uppförandekod handlar också om trovärdighet

Globalt betyder det kanske inte så mycket vad som sker i Västra Götaland – eller ens i Sverige. Enligt Viveca Reimers handlar det om trovärdighet.

– Om vi ska ställa hållbarhetskrav på våra leverantörer måste vi göra vad vi kan för att ingen ska behöva bli sjuk för att vi ska bli friska, säger hon.

– Eftersom vi anlitar samma leverantörer ansvarar ett landsting eller en region för att följa upp att de valda leverantörerna följer vår uppförandekod. Uppdraget roterar mellan landstingen men alla är med och betalar och alla delar på resultatet.Våren 2015 pågår arbetet med att följa upp hållbarhetskraven vid tillverkning av läkemedel.

– Det är ett arbete som bryter ny mark där det inte finns en enkel lösning eftersom att transparensen är låg vad gäller att bedöma om ett alternativ är mer hållbart än ett annat. Uthållighet, samverkan och ständiga förbättringar är våra ledord för att förbättra hållbarhetsaspekterna vid tillverkning av aktiva substanser till våra läkemedel, säger Viveca Reimers.

”Gemensam upp förandekod bryter ny mark.”


”Förskrivningen av antibiotika ska inte överstiga 250 recept per tusen invånare och år.”

MER OM STRAMA

Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (Strama) bildades 1995 som ett frivilligt nätverk. I dag har alla landsting och regioner egna Stramagrupper som tillsammans äger och driver webb platsen strama.se.

Det långsiktiga målet för hela landet är att förskrivningen av antibiotika inte ska överstiga 250 recept per tusen invånare och år. Från 2008 till 2014 har förskrivningen minskat från 423 till 328 recept per tusen invånare och år. Inget landsting har ännu nått målet men år 2014 var Väster botten närmast med 260 recept per tusen invånare.

Stramas övergripande mål är att antibiotika ska ges till rätt patient i rätt dos och under rätt tid – och självklart bara när det behövs.

Den 1 januari 2015 ersattes Stramarådet av Folk hälso myndighetens samverkansgrupp för Stramaarbetet.

Läs mer på www.strama.se

MER OM GEMENSAM UPPFÖRANDEKOD FÖR UPPHANDLING

Sveriges landsting och regioner har en gemensam uppförandekod för leverantörer som deltar i offent lig upphandling. Upp förandekoden omfattar all upphandling av varor och tjänster. Dessa ska vara framställda under förhållanden som är förenliga med:

> FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna (1948), > ILO:s åtta kärnkonventioner, > Arbetarskydd, arbetsmiljölagstiftning, arbetsrätt och miljöskydds

lagstiftning i tillverkningslandet, > FN:s barnkonvention och > FN:s deklaration mot korruption.

Läkemedel är en prioriterad varu grupp tillsammans med bland annat IT, textilier och instrument. Arbetet med att uppnå kraven ska ske i ett öppet sam arbete mellan upphandlade myndighet och leverantörerna.

För att kontrollera att leverantörerna följer uppförandekoden begär Sveriges landsting och regioner in dokumentation och gör revisioner på plats. Dessutom granskar och godkänner de åtgärdsplaner och kontrollerar implementeringen av dessa.

Läs mer på www.hallbarupphandling.se


KAPITEL 3

Förskrivning av antibiotika

Fortsatta minskningar i hela landet

Läkemedel är oumbärliga för att förebygga, lindra och bota sjukdomar. En viktig del i arbetet med att minska läkemedels miljöpåverkan och spridningen av resistenta bakterier är landstingens systematiska och medvetna minskningar av läkemedelsförskrivningen.

Mål

Det finns ingen fastställd optimal nivå för användningen av antibiotika. Strama har dock angett ett långsiktigt mål på 250 expedierade recept per 1 000 invånare och år.

Resultat

Samtliga landsting visar en minskning av antibiotikaförbrukningen de senaste åren. Förskrivning av antibiotika följs upp genom försäljningen av anti biotika inom öppenvården. Försäljningen 2014 var i genomsnitt 328 recept per 1 000 innevånare, en minskning med drygt 4 procent jämfört med 2013. Jämfört med 2009 så var minskningen 16 procent. Mellan 2012 och 2014 har riksmedlet i genomsnitt minskat med nästan 20 recept per 1 000 invånare och år. Skulle denna trend fortsätta skulle det långsiktiga målet om 250 recept per 1 000 invånare kunna nås till 2018.

FÖRSKRIVNING AV ANTIBIOTIKA

Avser total antibiotikaförsäljning inom öppenvården, både recept och dosexpedierade läkemedel och alla antibiotikagrupper (J01) utom metenamin.


Kapitel 3. Förskrivning av antibiotika

Spridningen mellan landstingen är stor, från 359 till 260 och det är många landsting som fortfarande är långt ifrån målet. Några förklaringar till spridningen är organisationen av vården, tillgängligheten och lokala behandlingstraditioner.

Användningen 2014 var störst i Stockholms läns landsting och Region Skåne samt minst i Västerbottens läns landsting och Region Jämtland Härjedalen. Jämfört med 2013 har Västra Götalandsregionen, Region Halland och Kronoberg varit mest framgångsrika och minskat förskrivningen med mer än 20 recept per 1 000 innevånare. Sedan 2009 har Västra Götalandsregionen, Region Kronoberg, Blekinge och Stockholms läns landsting minskat med mer än 70 recept per 1 000 innevånare.

Kommentarer till resultatet

Antal expedierade recept av antibiotika kan fluktuera något mellan åren beroende på ökat eller minskat infektionstryck. Luftvägsinfektioner står för drygt 60 procent av alla antibiotikarecept i öppenvården i Sverige, urinvägsinfektioner för 20 procent och hud och mjukdelsinfektioner för 15 procent. Under 2014 jämfört med 2013 minskade försäljningen av luftvägsantibiotika med 7 procent och urinvägsantibiotika något, cirka 1 procent. Den största minskningen sedan 2009 har skett för åldersgruppen 0–6 år där förskrivningen minskat med nästan 130 recept per 1 000 invånare.

VästerbottenJämtland

GävleborgDalarna

NorrbottenVästernorrland

JönköpingVärmland

ÖrebroKronoberg

KalmarÖstergötland

SödermanlandHalland

BlekingeVästra Götaland

VästmanlandGotland

RiksmedelUppsala

SkåneStockholm

2014 2009

Recept/1 000 invånare

100 200 300 400 5000

diagram 1. Antibiotikaförskrivning, recept/1 000 inv 2014 och 2009

Källa: Folkhälsomyndigheten.

Alla landsting har minskat förskrivningen, med i genomsnitt 4 procent sedan 2013 och 16 procent sedan 2009.


Statistik uppdelad på kvinnor och män finns i Socialstyrelsens Öppna jämförelser 2014 Läkemedelsbehandlingar. Statistiken visar att kvinnor oftare behandlas med antibiotika än män vilket framförallt är en följd av skillnader i sjuklighet. Infektioner i urinvägar är till exempel betydligt vanligare hos kvinnor. Under 2013 hämtades 393 antibiotikarecept per 1 000 kvinnor ut i Sverige. Motsvarande siffra för män var 271. Förskrivningsminskningen sedan 2009 är dock ganska lik mellan könen procentuellt sett. Skillnaden mellan könen är ungefär lika stor i alla landsting relativt till dess totala antibiotikaförskrivning.

Det finns även skillnader som beror på befolkningens ålderssammansättning. I Öppna jämförelser för läkemedel samt hälso och sjukvård används därför en indikator som är korrigerad för medelbefolkning. Planen är att byta till den indikatorn i samband med nästa Öppna jämförelser för miljö, då det även ska finnas sådan data som går längre tillbaks i tiden. Skillnaden mellan indikatorerna är relativt liten.

Åtgärder och framgångsfaktorer

Sedan många år har landstingen arbetat strukturerat och målmedvetet med att minska antibiotikaförskrivningen inom ramen för Strama.

Västerbottens läns landsting har under flera år haft en låg förskrivning av antibiotika på recept jämfört med landet i övrigt och inom flera av länets hälsocentralers listområden kom man 2014 under Stramas mål på 250 recept/1 000 invånare/år. Lokala terapirekommendationer har utarbetats och dessa riktlinjer har förts ut konsekvent till förskrivarna. Medvetenheten och kunskaperna om riskerna för resistensutveckling har därigenom ökat. Smittskyddsläkaren har bidragit i stor utsträckning till detta. Den stora minskningen har framförallt skett inom diagnosområdena öroninflammationer, bihåleinflammationer, halsfluss och bronkiter.

I Västra Götalandsregionen, som är det landsting som minskat förskrivningen mest de senaste åren, har Stramagruppen besökt varje vårdcentral i regionen och informerat om uppdaterade behandlingsriktlinjer och det tilltagande antibiotikaresistenshotet. Vårdcentraler har två år i rad genomfört förbättringsarbeten runt handläggning av patienter med infektioner, vilket beskrivits i en årlig självdeklaration till Strama. Stimulansmedel har utgått till de vårdcentraler som uppfyllt kraven för självdeklarationerna och de reflekterande mötena, vilket 90 % har gjort.

I Region Halland har man fortsatt initiativet med dialogmöten på samtliga vårdenheter inom vårdvalet två gånger under året. Det har inneburit att Läke medelskommitténs informationsläkare med stöd av Stramakoordinatorn återkopplat varje enhets förskrivningsmönster och diskuterat behandlingsriktlinjerna. Vidare har man en gång i månaden via ett mail till alla chefer och läkare återkopplat statistik över utvecklingen av förskrivningen för alla vårdenheter och jourcentraler jämfört med föregående år. Sjuksköterskor på vårdenheterna har blivit alltmer involverade som ansvariga för telefonrådgivningen. Särskilda utbildningstillfällen för enbart dessa sjuksköterskor har också genomförts parallellt av Stramakoordinatorn.

Behandlings riktlinjer och förbättringsarbete på vårdcentralerna.


KAPITEL 4

Ekologiska livsmedel

En tredjedel ekologiskt

Att köpa in ekologiska livsmedel är ett sätt att bidra till minskad användning och spridning av miljö och hälsofarliga bekämpningsmedel. Det har en positiv inverkan på biologisk mångfald, djurhållning, ett rikt odlingslandskap, grundvatten och arbetsmiljön i produktionen. En större efterfrågan på ekologiskt odlade produkter påverkar produktionen av både lokalt odlade och importerade livsmedel.

Mål

Idag finns inget politiskt beslutat mål om andel ekologiska livsmedel på nationell nivå. Istället sätts individuella mål av respektive landsting och region.

Resultat

Den ökande andelen ekologiska livsmedel som köps in av landstingen följer den positiva trend som pågått i Sverige de senaste åren. Landstingen har generellt en högre andel ekologisk mat än kommunerna. Det inköpsviktade riksmedlet ökade 2014 till 32 procent jämfört med 28 procent 2013 och 13 procent 2009.

Totalt 16 landsting hade 2014 nått över en fjärdedel ekologiska livsmedel, och 18 landsting rapporterar en ökning av den ekologiska andelen jämfört med 2013.

EKOLOGISKA LIVSMEDEL

Produceras med särskilda krav på djurhållning, användning av kemikalier och bekämpningsmedel. Kraven regleras i EGförordningar.


Kapitel 4. Ekologiska livsmedel

Region Kronoberg toppar listan för andra året i rad med den högsta andelen ekologiska livsmedel på 46 procent. Tätt följt av Landstinget i Uppsala län med 44 procent, Region Örebro 41 procent och Landstinget i Blekinge med 40 procent. Spridningen mellan landstingen är fortsatt stor även om den minskat något jämfört med 2013.

Region Jönköpings län hade den största ökningen under 2014 och gick från 25 till 34 procent. Även Västerbottens län landsting och Västra Götalandsregionen ökade andelen ekologiskt mycket under året, 7 procentenheter vardera.


Patientmat står för merparten av livsmedelsinköpen inom landstingen. I varierande grad redovisas även skolmat, personalmat, kaffe och frukt.

Kronoberg Uppsala Örebro

Blekinge Västmanland

Skåne Västra Götaland

Jönköping GävleborgRiksmedel Värmland

Östergötland Stockholm

Halland Södermanland

Dalarna Kalmar

Gotland Västernorrland

Jämtland Norrbotten

Västerbotten

2014 2009

Andel i procent

5 10 15 20 25 30 35 40 45 500

diagram 2. Andel ekologiska livsmedel, procent 2014 och 2009

Källa: Respektive landsting.

16 landsting överträffade det tidigare nationella 25procentmålet.


Åtgärder och framgångsfaktorer:

Tydliga politiska beslut och ambitiösa mål är viktiga framgångsfaktorer som möjliggjort ett fokus på ekologiskt kravställande i upphandling av livsmedel för flertalet landsting.

Region Kronoberg har haft höga mål om andel ekologisk sedan länge. Genom en tidig övergång till mat lagad från grunden istället för användning av halvfabrikat har man haft möjlighet och arbetat effektivt med att öka andelen ekologiska ingredienser. Man nämner också att medarbetarnas engagemang, kunskap och yrkesstolthet bidrar till att öka mängden ekologiska livsmedel och minska matsvinnet.

I Landstinget i Uppsala län har man haft mål om ekologisk mat ända sedan 2003 och avsätter sedan 2006 även centrala medel för att täcka eventuella merkostnader för ekologiska ingredienser. Region Örebro har som mål att nå 45 procent till 2015 och nådde nästan det målet redan 2014. Tillsammans med höga krav i upphandling är det en fördel att ha ett begränsat antal personer som centralt ansvarar för majoriteten av livsmedelsinköpen.

Den stora ökningen i Region Jönköpings län under året beror till stor del på ett nytt livsmedelsavtal med fler ekologiska produkter till lägre priser. Upphandlingen har också brutits upp i mindre poster än tidigare avtal vilket troligen också gynnat inköpen av ekologiska livsmedel.

Genom utbildning av måltidsledningen och köks och restaurangpersonal och en miljögrupp har man gemensamt harmoniserat inköpen och ökat antalet ekologiska produkter i måltidsverksamheten i Västra Götalandsregionen.

Tydliga politiska beslut, engagerad personal och höga krav i upphandling.


KAPITEL 5

Energianvändning i verksamhetslokaler

Effektiviseringen har sparat runt 150 miljoner årligen

Att minska energianvändningen bidrar både till ett minskat resursuttag och till minskad klimatpåverkan. Den direkta miljöpåverkan kan också minskas genom att se över vilka energislag som används för uppvärmning, kyla och el.

Mål

Regeringens övergripande mål för klimat och energipolitiken till år 2020 är bland annat att energianvändningen ska vara 20 procent effektivare än 1995. En nationell vision är att Sverige inte ska ha några nettoutsläpp av klimatpåverkande gaser till atmosfären år 2050.

Samtliga landsting har egna mål om energieffektivisering.

Resultat

Landstingen har tydligt minskat energianvändningen i sina lokaler. Effektiviseringen är drygt 8 procent sedan 2009. Den positiva utvecklingen har fortsatt mellan 2013 och 2014. Det finns även statistik sedan 1999 som visar en mycket positiv utveckling. Flera års systematiskt arbete med att effektivisera energianvändningen ligger bakom utvecklingen. Energi användningen i landstingens lokaler uppgår till cirka 2,5 TWh, vilket motsvarar en kostnad

ENERGIANVÄNDNINGEN

Avser inköpt el, värme och kyla. Lokalytan omfattar landstingens egna lokaler för i huvudsak vård, utbildning och administration samt fastigheter som hyrs ut externt.


Kapitel 5. Energianvändning i verksamhetslokaler

VärmlandDalarna

Jönköping Västra Götaland

Gotland Örebro

KronobergVästernorrland

KalmarGävleborg

BlekingeRiksmedel

Västmanland Norrbotten

HallandJämtland

SödermanlandÖstergötland

Västerbotten Stockholm

Skåne

2014 2009

kWh/m2

50 100 150 200 250 3000

diagram 3. Energianvändning i verksamhetslokaler, kWh/m2 BRA 2014 och 2009


på cirka 2 miljarder kronor. Energieffektiviseringen på 8 procent från 2009 innebär att landstingen har sparat runt 150 miljoner kronor i minskade energikostnader på årsbasis.

Lägst energianvändning per yta har Landstingen i Värmland och Dalarna. Den största förbättringen under perioden och sedan 2013 har skett i Region Jönköpings län. Landstinget i Uppsala län har till följd av personalbyten inte kunnat presentera kvalitetssäkrade uppgifter för 2009 och 2014.


Värdena är normalårskorrigerade för respektive landsting men tar inte hänsyn till att landstingenen kan ha olika klimatmässiga förutsättningar. Skillnader beror också på olika förutsättningar vad gäller byggnadsbestånd och verksamheter. Exempelvis har de stora landstingen mindre lokalyta per invånare. Av energianvändningen på 204 kWh per kvadratmeter 2014 står värme och kyla för drygt hälften och resten är el till fastighetsdrift och verksam heter. Fjärrkyla delas med faktor tre för att få bättre jämförbarhet med eldrivna kylmaskiner.

Minskad energianvändning med 8 procent spar runt 150 miljoner årligen.



Ett framgångsrikt arbete kräver långsiktiga insatser i både drift och investeringar samt samverkan mellan fastighetsförvaltning och verksamheterna som använder lokalerna.

Den låga energianvändningen i Värmland beror på driftspersonalens mångåriga arbete att optimera energianvändningen. Vid ny och ombyggnationer ställs höga krav på låg energianvändning. En övergång till värmepumpar och geoenergianläggning för både värme och kyla har kraftigt bidragit till den betydande minskningen av köpt energi på senare år.

Landstinget i Dalarna har en långsiktig strategi vid utbyte och investering med fokus på låg energiförbrukning för drift. En viktig faktor är ett gott samspel mellan fastighetsägare, driftpersonal och verksamheter. Avtal har tecknats om sänkt hyra för åtgärder för minskad verksamhetsel.

Den största förbättringen under perioden står Region Jönköpings län för. Där antogs 2009 ett ambitiöst energieffektiviseringsprogram, som fått stort och ökat genomslag sedan 2011. I samband med energideklarationer har man gått igenom sina fastigheter för att identifiera möjliga energieffektiviseringsåtgärder. Resultatet blev en lista med cirka 400 åtgärder. Däribland ingick en sex dagars utbildning i energieffektivisering för utvald personal. Styr och övervakningssystemen har byggts ut och samlats till en gemensam plattform och fördjupad utbildning i dessa har genomförts. Landstinget har anpassat temperaturer och luftflöden närmare till verksamhetens behov. Driftstrategier för värme och kyla har utvecklats. Ineffektiva motorer, pumpar och fläktar har bytts ut och ventilation utan värmeåtervinning har ersatts av aggregat med roterande värmeväxlare. Belysningen har ändrats till LEDteknik, ofta med närvarostyrning.

För Region Skåne är energianvändningen per kvadratmeter nästan oförändrad mellan 2009 och 2014. Region Skåne har under perioden sålt av byggnader med låg energianvändning och har 2014 endast akut och universitetssjukhus kvar i sin ägo. Till följd av energieffektiviseringsåtgärder i det kvarvarande beståndet har inte energianvändningen per yta ökat. Liknande ändrad och mer effektiv lokalanvändning har också rapporterats av Region Gotland.

Flera landsting satsar också på att öka andelen förnybar energi, till exempel genom utbyte av kvarvarande fossil energi, köp av förnybar el och egen produktion av solenergi och vindkraft.

Långsiktiga insatser i både drift och investeringar. Sam verkan mellan förvaltare och verksamheter.

Temperaturer och luftflöden har anpassats närmare verksamhetens behov.


KAPITEL 6

Förnybara drivmedel i kollektivtrafiken

Fjorton landsting kör med över hälften förnybart

Kollektivtrafiken har många miljömässiga fördelar gentemot bilismen, framförallt genom att vara energieffektivare och ha lägre klimatpåverkan. Samtidigt står utsläppen från kollektivtrafiken för en betydande andel av de totala klimatpåverkande utsläppen för många landsting. Samtliga landsting har kollektivtrafiken på entreprenad, det vill säga att man upphandlar och sluter avtal med ett antal kollektivtrafikentreprenörer. Idag sker över 1,4 miljarder resor årligen med kollektivtrafik i Sverige.

Mål

Regeringens proposition om en sammanhållen energi och klimatpolitik från 2009 anger att Sverige bör ha en fossiloberoende fordonsflotta år 2030. Branschorganisationen Svensk kollektivtrafik har antagit ett mål om att minst 90 % av kollektivtrafikens persontransportarbete ska framföras med fossilfri energi till 2020. Flera landsting har mål som ligger i linje med detta eller med en högre ambitionsnivå.

FÖRNYBARA DRIVMEDEL

Omfattar biodiesel, biogas, etanol och förnybar el. Drivmedlen viktas utifrån energiinnehåll.


Kapitel 6. Förnybara drivmedel i kollektivtrafiken

Stockholm Östergötland

Halland Västmanland

Kronoberg Västra Götaland

Riksmedel Värmland

Blekinge Skåne

Jönköping Örebro

Södermanland Gävleborg

Kalmar Uppsala Gotland

Västernorrland Västerbotten

Norrbotten

2014 2009

Andel i procent

10 20 30 40 50 60 70 80 90 1000

diagram 4. Andel förnybara drivmedeli kollektivtrafiken, procent 2014 och 2009


Resultat

Den sammantagna andelen förnybara drivmedel ökade med fyra procentenheter under 2014, från 67 till 71 procent. År 2009 var andelen 40 procent. 14 landsting har under 2014 uppnått en förnybar andel över 50 procent och så gott som samtliga har ökat jämfört med föregående år. Det är framförallt en övergång från fossil diesel till biodiesel och biogas som bidragit till den högre andelen förnybar energi inom kollektivtrafiken. Sedan flera år köper landstingen förnybar el till sin spårbundna trafik.

Liksom föregående år så är det Stockholm läns landsting, Region Östergötland och Region Halland som har högst andel förnybara drivmedel inom kollektivtrafiken. Samtliga tre med en andel över 80 procent. De landsting som ökat andelen mest under 2014 är Region Kronoberg med hela 28 procentenheter, Region Värmland och Västmanlands landsting med 15 procentenheter vardera samt Region Gävleborg med 13 procentenheter.

71 procent förnybara drivmedel, en kraftig ökning från 40 procent 2009.



SKL publicerar sedan 2014 Öppna jämförelser för kollektivtrafik med mått för både utbud och resande, tillgänglighet, nöjdhet, ekonomi och miljö påverkan. Miljömåtten omfattar energianvändning per fordonskilometer med buss och andel fordonskilometer med buss som körs med förnybara drivmedel. Ett väl så viktigt ”miljömått” är kollektivtrafikens marknadsandel. Det mått för andel förnybara drivmedel som redovisas i denna rapport kompletterar bilden, då det även innefattar spårbunden trafik och kollektivtrafik till sjöss.


Region Östergötland antog redan 2008 ett mål om 100 procent förnybara drivmedel vilket har varit en stark drivkraft för att nå dagens höga nivå. Sedan dess så har man framförallt satsat på biogas och har nu biogasdrivna bussar i regionens tre största städer och dess närområden. Nu går arbetet vidare och under början av 2015 kommer expresstrafiken övergå till att köra på 100 procent HVO4.

Den kraftiga ökningen i Region Kronoberg beror på de stora förändringar i fordonsflottan som genomfördes under andra halvåret 2013 som först under 2014 fick sin helårseffekt. Man började då köra regionbussarna genomgående på RME5 och stadsbussarna i Växjö och Älmhult övergick till biogasdrift. Dessutom utökades trafiken med fler fordon och nya satsningar i regiontrafiken.

Även Region Värmlands ökning beror på en förändring under slutet av 2013 då man startade ett nytt entreprenörsavtal med bussarna i Karlstad som innebar biogasdrift till största delen. Förutom de minskade utsläppen från biogasbussarna så har man även sett en positiv utveckling av bullernivån i centrala Karlstad.

Genom kravställningar om en högsta andel tillåtna fossila drivmedel i upphandling av kollektivtrafiken arbetar man i landsting med att stegvis gå mot en fossilfri fordonsflotta. Region Gävleborg lyfter också fram vikten av ett aktivt samarbete med entreprenörer, både via avtalsuppföljningar och genom att driva på ytterligare omställningar till fossilfria drivmedel för en mera klimatanpassad kollektivtrafik som viktiga framgångsfaktorer.

Andra viktiga framgångsfaktorer för en hög andel förnybara drivmedel är spårtrafik med avtalad förnybar el, infrastruktur för förnybara drivmedel, tekniksatsningar och samarbete med kommuner för tillgång till biogas. Ett exempel på det senare är Landstinget i Västmanland där en ny biogasanläggning i Västerås togs i drift under året. Drivmedelsleverantören kunde då öka andelen biogas i fordonsgasen till 80 procent.

Nya trafikavtal och samarbete med entreprenörer.

Not 4.Hydrogenated vegetable oil.

Not 5.Rapsmetylester.


KAPITEL 7

Klimatpåverkan från medicinska gaser

Ökad destruktion ger resultat

Lustgas används vid smärtlindring, framförallt vid förlossningar men även vid mindre, ytliga ingrepp på patienter. Lustgasens klimatpåverkan är cirka 310 gånger större än koldioxid. Det är även ett arbetsmiljöproblem när lustgas sprids i behandlingsrummet. Sevofluran, isofluran och desfluran är anestesigaser, som används för att söva patienter. De används inte i lika stor mängd som lustgas, men har större klimatpåverkan per kilogram gas (se Bilaga 1).

Mål

Begränsad klimatpåverkan är ett av Sveriges miljömål, men det finns inget kvantitativt mål för minskad klimatpåverkan från medicinska gaser på nationell nivå.

Resultat

Alla landstingen arbetar för att minska lustgasens klimatpåverkan. År 2008 fanns bara en pilotanläggning för destruktion av lustgas i Stockholm. Sedan dess har en marknad för tekniken utvecklats och 2014 fanns sammanlagt 18 fasta destruktionsanläggningar inom åtta landsting. Fler är på gång och ska installeras under 2015. Emellertid har arbetet bland landstingen generellt

MEDICINSKA GASER

Om fattar lustgas, sevofluran, isofluran och desfluran från sjukhus, primärvård och tandvård.

I dag finns 18 fasta destruktionsanläggningar.


Kapitel 7. Klimatpåverkan från medicinska gaser

Stockholm Södermanland

Blekinge Gotland

Gävleborg Norrbotten

Skåne Värmland

Dalarna Kronoberg Riksmedel

Örebro Västerbotten Västmanland

Uppsala Västernorrland

Jämtland Östergötland

Jönköping Kalmar

Västra Götaland Halland

2014 2009

CO2-ekv/invånare

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

diagram 5. Klimatpåverkan från medicinska gaser, kg CO2-ekv/inv 2014 och 2009

Källa: Respektive landsting samt nationell statistik från SCB.

sett inte kommit lika långt vad gäller övriga medicinska gaser6. År 2014 varierade klimatpåverkan från medicinska gaser mellan lite drygt två och knappt sex kilogram koldioxidekvivalenter per invånare bland landstingen. Klimatpåverkan från medicinska gaser var i genomsnitt 3,8 kilogram koldioxidekvivalenter7 per invånare 2014. Det kan jämföras med 4,1 år 2013 och 5,9 kg 2009. Av landets 21 landsting hade 14 en lägre klimatpåverkan från medicinska gaser 2014 jämfört med 2013 och alla utom två hade minskat sedan 2009.

Landstingen i Stockholms och Södermanlands län är i dagsläget mest framgångsrika med att minska klimatpåverkan från medicinska gaser, med 2,1 kilogram koldioxidekvivalenter per invånare. Båda har destruktionsanläggningar vid samtliga förlossningskliniker och arbetar aktivt för att effektivisera användningen av anestesigaser.

Region Jämtland Härjedalens tillfälliga ökning 2014 beror på ett byte av lustgasleverantör vilket innebar byte av alla behållare, vare sig de var tomma eller inte. Hela mängden har alltså inte avgått till luft. Lustgasen står för cirka 80 procent av landstingens klimatpåverkan från medicinska gaser och anestesigaserna för 20 procent.

Not 6.Med övriga klimatpåverkande medicinska gaser avses här inhalationsläkemedel innehållande de aktiva substanserna sevofluran, isofluran och desfluran.

Not 7.Koldioxidekvivalent är ett mått på utsläpp av växthusgaser som tar hänsyn till att olika gaser har olika förmåga att bidra till växthuseffekten och global uppvärmning.

En tredjedel mindre utsläpp än 2009.


Destruktionsanläggningar, läckagesökning och nya metoder för smärtlindring.


Resultaten är inte helt jämförbara eftersom en del landsting har uppmätta värden för destruerad lustgas medan andra har beräknade värden. För anestesigaser används inköpsstatistik som underlag och det går inte att utesluta att det finns kvalitetsbrister i statistiken.


Att installera lustgasdestruktionsanläggningar är ett effektivt sätt att minska utsläppen. Anläggningarna destruerar nästan all lustgas som samlas in. Erfarenheter visar dock på betydelsen av service och underhåll av anläggningarna och att berörd personal har nödvändig kunskap kring handhavandet, för att det inte ska inträffa driftstopp. En annan utmaning för landsting med destruktionsanläggning är att öka mängden lustgas som samlas upp för destruktion. Viktiga åtgärder är därför att utbilda barnmorskor så att de kan instruera födande kvinnor om rätt andningsteknik, så att så stor mängd som möjligt av använd lustgas andas ut i andningsmasken och kan föras till anläggningen och destrueras.

Förutom att installera destruktionsanläggningar finns andra åtgärder som ger minskade utsläpp av lustgas från vården. Det är exempelvis att söka efter och täta läckage i rörledningar och i salar. Norrbottens läns landsting har relativt låg klimatpåverkan från medicinska gaser per invånare, men har inte någon destruktionsanläggning. Framgångsfaktorer är förutom läckagesökning, att de nästan helt frångått att använda lustgas vid operation. Denna trend syns hos flera landsting och regioner. Exempelvis Region Gotland, som också har en låg klimatpåverkan men ingen destruktionsanläggning, uppger att lustgas enbart används inom förlossningsvården samt vid vissa dentalbehandlingar på barn. Landstingen kan även ställa krav på gasleverantören att destruera eller återanvända den lustgas som går i retur till leverantören.

Det finns arbetsmetoder för att minska färskgasflödet av anestesigas vid operationer, så att man närmar sig patientens verkliga behov. Det tillförda anestesi medlet utnyttjas maximalt genom att det recirkuleras under operation och tillsatsen av ny anestesigas begränsas. Detta brukar benämnas som lågflödesanestesi8. Tolv landsting uppger att de tillämpar så kallad lågflödes anestesi och tre uppskattar att det genomsnittliga färskgasflödet inte är mer än cirka 0,2 liter per minut (det vill säga slutet system eller metabolt flöde). Anestesigaser är ett läkemedel som kostar relativt mycket och att införa arbetsmetoder som minskar förbrukningen ger således även ekonomiska vinster.

Under 2014 genomförde Stockholms läns landsting ett pilotprojekt på Norrtälje sjukhus, där filter för uppsamling av anestesigaser från sövda patienters utandningsluft testades9. Filtrena visade på god upptagningsförmåga, men då de inte är anpassade för direktanslutning till svenska anestesimaskiner krävs ett visst utvecklingsarbete. Den insamlade gasen kan sedan skickas på destruktion, men det pågår även utredningar för att undersöka om gasen kan återanvändas. Det finns alltså potential att uppnå stora uppsläppsminskningar vad gäller anestesigaser, antingen med förändrade arbetsmetoder eller med teknik för att samla upp använd anestesigas.

Not 8.Lågflödesanestesi innebär att det genomsnittliga färskgasflödet av anestesigas vid operationer är högst 1 liter per minut. Not 9.Rapport ”Sorbenttester för upptag av anestesigaser på Norrtälje sjukhus / Tiohundra AB” av IVL Svenska Miljöinstitutet AB.


KAPITEL 8

Avfallsåtervinning

Trots farligt avfall kan mycket återvinnas

Landstingen har sedan senare delen av 80talet arbetat strukturerat med att förbättra avfallshanteringen. Historiskt har sjukhus haft egna ugnar för uppvärmning och avfallsförbränning. Det primära fram till 60talet var att undvika att smittsamt avfall från sjukhus hamnade på samhällets dåvarande avfallsdeponier.

Med början på 60talet har reglerna för förbrännings ugnar inklusive avfallsförbränning succesivt skärpts. Detta innebar en stegvis utfasning av förbränningsugnar vid sjukhusen. I samband med tydligt skärpta regler för både avfallsförbränning och deponering vid millennieskiftet förbränns inte längre något avfall vid sjukhusen10. Avfallet konverteras till icke smittförande avfall eller transporteras som farligt avfall till godkända förbränningsanläggningar. Detta är andra året som landstingen rapporterat in uppgifter om avfallshanteringen.

Mål

Det finns inget nationellt avfallsmål för landsting. Enligt EU direktivet11 för avfall ska medlemsstaterna senast 2020 uppnå en återanvändning och materialåtervinning av hushållsliknande avfallsmaterial på 50 procent.

AVFALLSÅTERVINNING

Materialåtervinningsgrad exklusive organiskt avfall från sjukhusfastigheter.

Not 10.Undantaget är Universitetssjukhuset i Linköping som har kvar sin gamla panna för att kunna användas för högriskavfall då Sveriges enda högisoleringsenhet finns där.

Not 11.Direktivet för avfall (2008/98/EG).


Kapitel 8. Avfallsåtervinning

Jämtland GotlandKalmar

Jönköping Västmanland

SödermanlandVärmland

Östergötland Uppsala

Västra Götaland Dalarna

Riksmedel Gävleborg Norrbotten

Västernorrland Stockholm

Västerbotten Örebro Skåne

Kronoberg Halland

Blekinge

2014

Andeli procent

5 10 15 20 25 30 35 400

diagram 6. Materialåtervinningsgrad, procent 2014


Resultat

Alla landsting har numera en väl organiserad avfallshantering. Särskilt bra är landstingen på att hantera vårdens farliga avfall där landstingen har en lång tradition som numera är tydligt reglerad i lagstiftningen. Resultatet visar på en positiv utveckling jämfört med föregående år och riksmedlet 2014 av materialåtervinning var 21 procent i jämförelse med 20 procent 2013. Att materialåtervinningsgraden inte är högre kan delvis förklaras med att den betydande volymen engångsartiklar inom vården och vårdens farliga avfall som går till energiutvinning. Det förekommer även olikheter i avfalls redovisningen avseende det mer konventionella avfallet.

Landstingens ordinarie verksamheter genererar cirka 60 000 ton avfall årligen varav 5 000 ton är matavfall. Samtliga landsting har en fungerande materialåtervinning som varierar i omfattning. Av de 55 000 ton materialåtervinner landstingen mellan 15 och 30 procent. Räknar man även med matavfallet som återvinningsbart så höjs materialåtervinningsgraden till 27 procent. Matavfallet återvinns bland annat vid biogasproduktion. Vad gäller avfallsvolymerna totalt ger två års statistik ingen tydlig bild men ökningen av engångsmaterial på de flesta håll gör att de samlade avfallsvolymerna inte minskar.

55 000 ton exklusive matavfall. En femtedel materialåtervinns.



Byggavfall är exkluderat från statistiken men i några enstaka fall kan delar av byggavfallet ändå förekomma. Tre landsting har inte kvalitetssäkrad data över matavfall och har inte redovisat denna. Landstingens totala avfallsvolym är tydligt relaterad till landstingens invånarantal.


De flesta landsting arbetar aktivt med att förebygga uppkomsten av avfall. Exempel på avfallsförebyggande åtgärder som genomförts är systematisk återvinning av utvalda produktflöden, övergång till användning av flergångsprodukter istället för engångs samt kravställande om materialeffektiva produkter och förpackningar. Ett framgångsrikt arbete med avfalls förebyggande åtgärder är nödvändigt för omställning från avfallshantering till resurshushållning.

För att öka andelen avfall som materialåtervinns och minska mängden som går till energiåtervinning krävs ett strukturerat arbetssätt och rutiner samt utvecklingsarbete tillsammans med avfallsentreprenörer. Detta är något som både Region Jämtland Härjedalen och Landstinget i Kalmar län nämner som viktiga framångfaktorer till deras höga andel materialåtervinning. Kommunikation och information med verksamheten är också en stor del i arbetet för att öka kunskapen och medvetenheten samt att göra det enkelt att göra rätt. Genom att införa olika färger på säckar och kärl för olika fraktioner har man i Region Jämtland Härjedalen förenklat sorteringsarbetet för medarbetarna. En annan åtgärd är att man placerat ut rätt kärl nära platserna där avfallet vanligen uppkommer, till exempel kärl för plastförpackning i berednings eller behandlingsrum eller operationssalen.

Övergång till flergångsprodukter och krav på materialeffektiva produkter.


KAPITEL 9

Landstingens arbete med kemikalier

Ökat fokus på farliga ämnen i varor

Landstingens arbete med kemikalier är omfattande och man samverkar nationellt för att arbeta fram goda exempel för substitution och utfasning i nationella substitutionsgrupperna för varor och kemiska produkter.

Förra årets jämförelse handlade om arbetet med utfasning av miljö och hälsofarliga ämnen. Ungefär hälften av landstingen uppgav då att de arbetar med utfasning genom upphandling, att någon form av ämnes eller produktlista för prioritering används och att säkerställda data finns för utfasningen.

Då man sedan en längre tid arbetat aktivt med att fasa ut miljö och hälsofarliga ämnen och kommit långt med utfasningen av ämnen i kemiska produkter som används i stora volymer av verksamheten återstår nu att komma åt de mindre flödena som tillsammans har en stor påverkan. På senare år och framöver har ökat fokus lagts på att komma åt de stora volymerna kemikalier som tillsätts i varor som köps in till verksamheten och där kunskapen om förekomsten av miljö och hälsofarliga ämnen fortfarande är begränsad.

Årets jämförelse handlar därför om mål för miljö och hälsofarliga ämnen med fokus på material och tillsatser i några av sjukvårdens förbrukningsartiklar12. Samtliga landsting har angett att man har mål för kemikalier. Kvantitativa mål för tillsatser i varor förekommer än så länge i begränsad omfattning medan mer än hälften av landstingen har kvantitativa mål för kemiska produkter. Till stor del beror detta på den begränsade kunskap som idag finns om tillsatser i varor och begränsad möjlighet till systematisk uppföljning

Not 12.Undersökningshandskar, tappningskateter hydrofil, infusionsaggregat, sugset operation och draperingsmaterial.

Utfasning genom upphandling och listor för prioritering.


Kapitel 9. Landstingens arbete med kemikalier

av sortimentet. Det finns också en svårighet i att bedöma vad som verkligen innebär en förbättring.

I jämförelsen efterfrågades kunskap om och redovisning av ingående material och tillsats för ett urval av sjukvårdens förbrukningsartiklar. För undersökningshandskar, tappningskateter hydrofil, infusionsaggregat och sugset operation efterfrågades kunskap och eventuell information om plast och mjukgörare. För draperingsmaterial engångs efterfrågades kunskap och eventuell information om ämnesinnehåll överlag.

Kunskap om plast respektive mjukgörare (i PVC) i urvalet av förbrukningsartiklar varierar. Material som förekommer är Nitril (framförallt i undersökningshandskar), POBE, PUR, PVC, PP, PE och Silikon. Ftalaten DEHP förekommer fortfarande som mjukgörare inom två av produkterna, sugset och tappningskatetrar. Andra mjukgörare som förekommer är DINP, TEHTM/TOTM, DEHT/DOTP och DINCH.

För engångs draperingsmaterial (operationstextilier) saknade sjutton landsting kunskap om eventuella tillsatser. Tre uppger att de fått information om att produkterna är fria från antimikrobiella ämnen och en uppger att produkterna inte innehåller ämnen som är upptagna på REACH kandidatförteckning.

Jämförelsen visar på behovet av en ökad kunskap om förekomsten av miljö och hälsofarliga kemikalier som tillsats i varor. Fokus och specifika frågor samt eventuella nyckeltal för jämförelser kopplat till miljö och hälso farliga ämnen bör utvecklas inom nationella forum för samverkan för att driva utvecklingen framåt och lära av varandras erfarenheter inom området.

Mål för kemikalier i samtliga landsting. Kunskapen om alla tillsatta ämnen varierar.


BILAGA 1

Definitioner och källorAntibiotikaförskrivning, recept /1 000 invånare Definition: Förskrivning av antibiotika följs upp genom försäljningen av antibiotika. Avser total antibiotikaförsäljning inom öppenvården i respektive län, recept och dosexpedierade läkemedel. Avser alla antibiotikagrupper (J01) exklusive metenamin.

Totala antibiotikaförsäljningen delas med antalet invånare i länet, multiplicerat med 1 000. Folkmängd per län den 31 december respektive år enligt SCB.

Källa: Folkhälsomyndigheten.

Ekologiska livsmedel, andelDefinition: Ekologiska livsmedel avser livsmedel som är KRAVmärkta eller på annat sätt godkända enligt EUförordning. I den ekologiska odlingen används inte konstgödsel och kemiska bekämpningsmedel. Fodret produceras i huvudsak på den egna gården. Djuren får vistas utomhus och får utlopp för sina naturliga beteenden.

Andelen ekologiska livsmedel beräknas genom inköpskostnaden för ekologiska livsmedel i relation till inköpskostnaden för totala mängden inköpta livsmedel (%). Även livsmedelsproduktion på entreprenad ingår.

Källa: Uppgifter från respektive landsting.

Energianvändning i verksamhetslokaler, kWh/m2 BRADefinition: Energianvändningen avser inköpt el, värme och kyla. Uppgifterna är normalårskorrigerade av respektive landsting, i första hand med SMHI Energiindex och i andra hand med SMHI Graddagar. Fjärrkyla delad med faktor 3 för att få jämförbarhet med el till kylmaskiner.

Lokalyta avser landstingens fastighetsbestånds totala bruksarea, BRA. Den omfattar landstingens egna lokaler för i huvudsak vård, utbildning och administration samt fastigheter som hyrs ut externt.

Källa: Uppgifter från respektive landsting.

Förnybara drivmedel i kollektivtrafiken, andelDefinition: Förnybara drivmedel omfattar förnybar el, biodiesel, biogas och etanol, inklusive låginblandning i diesel och bensin. Drivmedlen viktas utifrån deras energiinnehåll.

Kollektivtrafik avser allmän kollektivtrafik som omfattas av trafikplikt och de trafikslag den omfattar, det vill säga buss, spårbunden trafik och båt. Landstingen i Dalarna och Jämtland ansvarar inte för kollektivtrafiken och har därför inte möjlighet att påverka verksamheten eller redovisa en indikator.


Bilaga 1. Definitioner och källor

Källa: Drivmedelsvolymer från respektive landsting. Uppgifterna överensstämmer i huvudsak med inrapporteringen till Energimyndigheten för energi effektiviseringsstödet.

Omräkningsfaktorer för drivmedel

tabell 1. Omvandlingsfaktorer för energi och förnybar del i drivmedel 2014

Benämning EnhetSpecifik energi MWh/enhet

Förnybar andel energi,

%

Bensin med låginblandning m3 8,94 3,1

Diesel med. låginblandning m3 9,74 12,9

ED95 m3 5,90 90,9

RME/FAME m3 9,17 100

Naturgas Nm3 0,0111 0

Biogas Nm3 0,0097 100

Elektricitet* MWh 1 100

*Samtliga landsting hade 100 % förnybar el till spårbunden kollektivtrafik. Källa: Energimyndigheten.

Medicinska gaser, kg CO2-ekv/invånareDefinition: Medicinska gaser omfattar lustgas, sevofluran, isofluran, desfluran från sjukhus, primärvård och tandvård. Lustgasutsläppen beräknas utifrån inköpta mängder under året minus eventuell destruerad mängd.

Källa: Uppgifter från respektive landsting och nationell statistik om antal invånare från SCB.

Omräkningsfaktorer för global uppvärmningGWPfaktorn för ett ämne är dess globala uppvärmningspotential. Denna beräknas i form av uppvärmningspotentialen under till exempel 100 år för ett kilogram av ämnet i gasfas i förhållande till ett kilogram koldioxid. För beräkning av klimatpåverkan har följande omräkningsfaktorer (GWP) använts:

> Lustgas: 310 kg CO2ekvivalenter/kg lustgas

När det gäller övriga medicinska gaser finns flera olika forskningsrapporter där GWP varierar. Vi har här valt det högre värdet, utifrån försiktighetsprincipen.

> Sevofluran: 874 kg CO2ekvivalenter/liter sevofluran > Desfluran: 2 242 kg CO2ekvivalenter/liter desfluran > Isofluran: 504 kg CO2ekvivalenter/liter isofluran

Avfallsåtervinning, andel materialåtervinningDefinition: Materialåtervinning exklusive organiskt avfall. Omfattar avfall som uppkommer i sjukhusfastigheter. Bygg och rivningsavfall samt trädgårdsavfall är exkluderat. Rapporteras i vikt (kg) för respektive fraktion och hanteringsmetod.

Källa : Uppgifter från respektive landsting.


BILAGA 2

Tabeller

Här redovisas de indikatorer och värden som utgör underlag för rapportensdiagram. Förklaringar finns i bilagan definitioner och källor.

tabell 2. Indikatorer för landstingens miljöarbete

Antibiotika-recept

per 1 000 invånare

Ekologiskalivsmedel

(%) *

Energi-användning

i lokaler(kWh/m2 BRA)

Förnybara drivmedel i

kollektivtrafiken (%) *

Klimatpåverkan från medicinska

gaser(kg CO2-ekv

/inv) *

Avfalls-återvinning

(andel material-

återvinning)

Landsting/region 2009 2014 2009 2014 2009 2014 2009 2014 2009 2014 2009 2014

Riksmedel 392 328 13 32 222 204 40 71 5,9 3,8 – 20,7

Stockholm 430 359 11 29 248 229 55 86 3,9 2,1 – 19,1

Uppsala 372 341 28 44 – – – 36 5,5 4,8 – 22,8

Södermanland 356 319 6 27 224 216 22 57 8,5 2,1 – 24,0

Östergötland 358 318 16 30 245 221 5 81 8,7 5,2 – 22,9

Jönköping 341 299 9 34 223 176 8 62 5,6 5,3 – 25,7

Kronoberg 385 310 25 46 221 189 9 77 4,2 3,8 – 17,5

Kalmar 369 314 20 26 214 191 56 52 7,3 5,5 – 26,5

Gotland 366 327 13 24 191 185 5 28 2,0 2,6 – 27,3

Blekinge 394 321 9 40 228 204 – 68 4,1 2,2 – 13,1

Skåne 415 354 19 38 233 232 31 64 5,7 3,1 – 18,0

Halland 375 320 5 27 222 212 – 81 6,5 6,0 – 16,4

Västra Götaland 400 321 22 37 208 184 34 75 8,5 5,7 – 22,0

Värmland 335 302 9 31 182 155 5 69 7,1 3,2 – 23,6

Örebro 333 309 17 41 191 187 8 58 7,4 3,9 – 18,0

Västmanland 376 324 2 39 216 208 42 77 5,4 4,4 – 24,1

Dalarna 318 295 3 27 181 165 - - 5,1 3,5 – 20,9

Gävleborg 338 289 7 32 212 195 21 57 5,7 2,8 – 20,6

Västernorrland 344 297 2 22 212 190 – 26 5,3 4,8 – 19,4

Jämtland 324 274 12 22 223 213 – – 3,7 5,1 – 36,0

Västerbotten 311 260 4 17 255 226 – 19 5,9 4,2 – 18,5

Norrbotten 348 297 4 21 224 211 5 18 4,0 2,8 – 19,5

*Färgsättningen av cellerna har gjorts så att en tredjedel av landstingen finns i respektive intervall. Antalet kan dock skilja sig något beroende på om det finns fler landsting med samma värde. – = ingen uppgift.

Post: 118 82 Stockholm Besök: Hornsgatan 20Telefon: 08-452 70 00

www.skl.se

Beställ eller ladda ner på webbutik.skl.se ISBN 978-91-7585-303-1

Öppna jämförelser

Miljöarbetet i landsting och regioner 2015Detta är den fjärde rapporten som presenterar miljöindikatorer för Sveriges landsting och regioner. De publiceras inom SKL:s Öppna jämförelser. Med uppdraget att förebygga ohälsa och sjukdom vilar ett ansvar på landstingen att vara en aktör i arbetet för en hållbar utveckling så att både nuvarande och kommande generationer ska kunna leva i en hälsosam och god miljö. Stora miljöutmaningar för landstingen och regionerna är att minska klimatpåverkan och resursförbrukningen samt att bidra till en giftfri miljö. Miljöindikatorerna speglar en bredd av viktiga miljöaspekter i landstingens verksamhet och miljöprestanda i jämförbar form och över tid åren 2009–2014.

Rapporten visar på positiva trender för minskad antibiotikaförskrivning, ökade inköp av ekologiska livsmedel, minskad energianvändning i lokalerna, ökad andel förnybart i kollektivtrafiken och minskad klimatpåverkan från medicinska gaser. Utvecklingen är dock inte entydig och skillnaderna mellan landstingen är stora. Jämförelserna visar på möjligheten till fortsatta förbättringar. Nytt för i år är en indikator för avfallsåtervinning samt en temadel om läkemedels miljöpåverkan.

Mer information om Landstingens miljöchefer och SKL:s miljöarbete finns på www.skl.se/miljo.

http://www.skl.se/miljo

Documents

7585 303 1