BAB I

PENDAHULUAN

Mual dan muntah termasuk dalam tanda presumtif kehamilan. Sekitar 50-90%

kehamilan diikuti dengan mual dan muntah. Berdasarkan penelitian pada lebih dari

360 wanita hamil, 2% mengalami mual hanya pada pagi hari, 80% lainnya mengalami

mual sepanjang hari. Puncaknya sekitar pada minggu 9 kehamilan dan akan berhenti

dengan sendirinya. Sekitar 20 minggu kehamilan, gejala ini mereda. Namun, pada

sekitar 20% kasus, mual dan muntah dalam kehamilan berlanjut sampai saat

persalinan.1,2

Kondisi mual dan muntah selama kehamilan disebut nausea and vomiting

during pregnancy (NVP) atau emesis gravidarum. Kondisi ini dianggap wajar selama

wanita yang bersangkutan masih merasa baik-baik saja dan tidak mempengaruhi

kegiatan rutinnya sehari-hari. Sebuah studi prospektif pada lebih dari 9000 wanita

hamil menunjukkan bahwa emesis gravidarum lebih sering terjadi pada primigravida,

wanita dengan tingkat pendidikan rendah, wanita yang muda, tidak merokok, dan

yang obesitas. Insiden emesis gravidarum juga lebih tinggi pada wanita yang memiliki

riwayat mual muntah pada kehamilan sebelumnya. Emesis gravidarum dibagi menjadi

beberapa tingkatan, mulai dari yang ringan yang biasa disebut dengan morning

sickness sampai yang paling berat yaitu hiperemesis gravidarun (HEG).1

HEG merupakan bentuk emesis gravidarum hebat yang disertai dengan

penurunan berat badan lebih dari 5%. Keluhan ini disertai dengan dehidrasi, asidosis,

alkalosis, hipokalemi, ketosis, asetonuria, dan ptialism.2 Angka kejadian HEG

berkisar 0,5-2% dari seluruh kehamilan. HEG dapat mengancam jiwa dan harus

ditangani dengan segera.1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

HEG adalah mual dan muntah hebat yang disertai dengan penurunan berat

badan lebih dari 5%. Keluhan muntah begitu hebat dimana segala apa yang dimakan

dan diminum dimuntahkan sehingga dapat mempengaruhi keadaan umum,

mengganggu pekerjaan, menyebabkan dehidrasi, asidosis, alkalosis, hipokalemi,

ketosis, asetonuria, dan ptialism. Puncaknya sekitar pada minggu 9 kehamilan dan

akan berhenti dengan sendirinya. Sekitar 20 minggu kehamilan, gejala ini mereda.

Namun, pada sekitar 20% kasus, mual dan muntah dalam kehamilan berlanjut sampai

saat persalinan1,2

2.2 Faktor Resiko

Ada beberapa faktor resiko HEG, antara lain3:

Nullipara

Obesitas

Usia ibu < 20 th

Ibu dengan DM

Depresi

Gangguan tiroid

Asma

Kehamilan kembar

Penyakit trofoblast

2.3 Etiologi dan Patofisiologi

Etiologi HEG masih belum diketahui secara jelas. Faktor biologis, fisiologis,

psikologis, dan sosiokultural diperkirakan menjadi faktor yang berperan dalam

timbulnya HEG. Menurut teori lain, mual dan muntah selama kehamilan merupakan

sebuah adaptasi tubuh untuk mencegah asupan makanan yang berpotensi berbahaya.

Zat yang merugikan itu dapat berupa mikroorganisme pathogen dan toksin pada

sayuran dan minuman yang berbau menyengat. Bagaimanapun, HEG merupakan

sindrom multifaktorial.1

1. Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

HCG merupakan faktor endoktrin yang paling mungkin menjadi penyebab HEG.

Kesimpulan ini didasarkan pada hubungan antara peningkatan kadar hCG dan fakta

bahwa insiden HEG tertinggi adalah saat kadar hCG mencapai puncaknya saat

kehamilan (sekitar minggu ke-9) dan dihubungkan dengan kondisi dimana kadar hCG

meningkat seperti pada kehamilan mola dan kehamilan ganda.4

Belum jelas bagaimana hCG menyebabkan HEG, namun diduga hCG merangsang

proses sekretori yang berlebihan pada saluran cerna bagian atas. hCG menyebabkan

produksi cairan yang berlebihan pada saluran cerna bagian atas dengan cara

mempengaruhi transport ion yang diikuti dengan perpindahan cairan secara pasif.1

Tidak semua wanita dengan kadar hCG yang tinggi mengalami mual dan muntah.

Interaksi hormone-reseptor hCG pada kelompok wanita tertentu dapat menyebabkan

HEG, namun belum tentu menyebabkan HEG kelompok wanita lainnya. Hal ini

mungkin disebabkan karena variasi aktivitas biologis dari isoform hCG yang berbeda-

beda serta perbedaan sensitivitas tiap individu terhadap stimulus emetogenik.1

2. Infeksi Helicobacter pylori

Sebuah penelitian menggunakan biopsi mukosa telah dilakukan pada pasien HEG.

Pada studi ini didapatkan hasil bahwa pada pasien HEG 95% positif terdapat H. pylori

sedangkan pada kelompok kontrol 50%. Penelitian ini juga menemukan densitas H.

pylori yang tinggi pada antrum dan corpus gaster pasien HEG. Densitas ini dapat

dikaitkan dengan keparahan gejala yang dialami oleh pasien dan menjadi penjelasan

perbedaan antara morning sickness biasa dengan HEG.4

Infeksi H. pylori pada wanita hamil dapat disebabkan oleh perubahan pH lambung

atau perubahan sistem imun karena kehamilan. Perubahan pH lambung disebabkan

karena peningkatan akumulasi cairan di lambung oleh karena peningkatan hormone

steroid pada wanita hamil. Perubahan sistem imun humoral selama kehamilan dapat

menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi H. pylori.4

3. Disfungsi gastric

Selama kehamilan peningkatan progesterone dan estrogen menyebabkan relaksasi

sfingter esophagus menyebabkan mual dan muntah. Progesterone dan estrogen juga

menyebabkan pengosongan lambung lebih lambat, gerakan usus berkurang,

penumpukan cairan di saluran cerna yang menyebabkan mual dan muntah.2,4

4. Defisiensi nutrisi

Sangat sedikit studi tentang defisiensi nutrisi sebagai penyebab HEG dalam

literature. Penelitian yang berkaitan dengan nutrisi terfokus pada elemen tambahan

khususnya zinc dan copper. Bagaimanapun hubungan antara HEG dan tingkat

defisiensi nutrisi belum ditemukan.2

5. Psikologis

Mual dan muntah selama kehamilan dianggap sebagai wujud konflik psokologis.

Mual muntah diyakini sebagai rasa penolakan terhadap kehamilan, ketidaksiapan ibu

dalam menerima kehamilan, kecemasan, dan ketakutan terhadap kehamilan.4

2.4 Manifestasi Klinis5

Secara klinis, HEG dibagi menjadi 3 tingkatan, yaitu:

Tingkat I

Muntah terus menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman, berat

badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar makanan, lender dan

sedikit cairan empedu, dan yang terakhir keluar darah. Nadi meningkat sampai 100

kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Mata cekung dan lidah kering,

turgor kulit berkurang, dan urin sedikit tapi masih normal.

Tingkat II

Gejala lebih berat, segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan, haus

hebat, subfebril, nadi cepat dan lebih dari 100-140 kali per menit, tekanan darah

sistolik kurang dari 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton,

bilirubin dalam urin, dan berat badan cepat menurun.

Tingkat III

Walaupun kondisi tingkat III sangat jarang, yang mulai terjadi adalah gangguan

kesadaran (delirium-koma), muntah berkurang atau berhenti, tetapi dapat terjadi

ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin, dan proteinuria.

2.5 Diagnosis

Pemeriksaan fisik pada wanita dengan hiperemesis gravidarum biasanya tidak jelas.

Pemeriksaan fisik meliputi:

Vital sign, termasuk tekanan darah saat berdiri dan berbaring dan nadi

Volume status (cth: kondisi mukosa, turgor kulit, vena leher dan mental status)

Keadaan umum (cth: nutrisi, berat badan)

Evaluasi tiroid

Pemeriksaan abdomen

Pemeriksaan cardiovaskuler

Pemeriksaan neurologis

Tes laboratorium

Evaluasi laboratorium digunakan untuk mengevaluasi ibu hamil dengan hiperemesis

gravidarum adalah:

Urinalisis untuk memeriksan keton dan specific gravity: keton merupakan

tanda tubuh terhadap kelaparan dan dapat berbahaya bagi janin. Spesifik

gravity yang tinggi terjadi pada kekurangan cairan

Elektrolit dan keton darah: untuk mengetahui keadaan asidosis, alkalosis atau

hiperkloremik,

SGOT dan SGPT serta bilirubin: dapat meningkat pada 50% pasien dengan

hiperemesis gravidarum. Bila meningkat secara signifikat merupakan tanda

terdapat infeksi

TSH dan kadar tiroksin bebas: hiperemesis gravidarum sering dikaitkan

dengan transien hipertiroidism dan TSH yang tersupresi pada 50-60% kasus.

Kultur urine: infeksi saluran kemih sering terjadi pada kehamilan dan dapat

dikaitkan dengan mual dan muntah.

Hematocrit level: dapat meningkat karena kurangnya cairan.

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan untuk memeriksan ibu hamil dengan

hiperemesis gravidarum:

Obstetric ultrasonografi: untuk mengevaluasi gestasi multiple atau penyakit

trofoblastik

Ultrasonografi upper abdomen: jika secara klinis dicurigai, digunakan untuk

menilai pancreas dan/atau traktus bilier

CT scan abdomen atau MRI: jika dicurigai apendisitis yang dapat

menyebabkan mual dan muntah pada kehamilan,

2.6 Penatalaksanaan

Penanganan HEG harus didasarkan pada parahnya gejala. Tingkat keparahan

HEG dapat dinilai menggunakan banyak kuesioner. Dua yang paling banyak

digunakan adalah Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE)

scoring index, yang menilai mual dan muntah selama 12 jam, dan PUQE-24, sebuah

perpanjangan dari PUQE yang asli, yang menilai gejala mual dan mntah selama 24

jam. Baru-baru ini dikembangkan system scoring terbaru yaitu kuesioner

Hyperemesis Impact of Symptoms (HIS) yang terfokus tidak hanya pada faktor fisik

namun juga pada faktor psikologis untuk menilai dampak HEG secara menyeluruh.

Manajemen Awal

Untuk manajemen awal, perbaikan diet dan gaya hidup biasanya sudah cukup

untuk memperbaiki gejala dan meningkatkan kualitas hidup. Mual dan muntah yang

ringan dapat dikelola dengan makan dan minum dalam jumlah kecil namun sering

dibanding makan dan minum dalm jumlah banyak namun jarang. Makanan yang

dimakan harus kaya akan karbohidrat dan rendah lemak serta asam. Makanan ringan,

kacang-kacangan, produk susu, dan biscuit sering dianjurkan. Selain itu, minuman

pengganti elektrolit dan suplemen oral juga dianjurkan untuk memastikan

keseimbangan elektrolit dan intake kalori tetap terjaga. Perubahan gaya hidup

meliputi menghindari stress dan beristirahat ketika mual dan muntah muncul.

Dukungan emosional dan perawatan psikosomatik oleh psikolog mungkin dapat

membantu.

Pengobatan

Jika gejala tidak dapat diatasi dengan perubahan diet dan gaya hidup, antiemetik

dosis rendah dapat diberikan. Semua intervensi farmakologis harus diketahui

keamanannya, efikasinya, serta efektif dalam biaya.

Dalam sebuah metaanalisis pada 28 percobaan acak dalam pengobatan HEG,

antiemetik mengurangi mual pada awal kehamilan dan lebih unggul dibandingkan

placebo.

- Untuk keluhan hiperemesis yang berat pasien dianjurkan untuk dirawat di

rumah sakit dan membatasi pengunjung.

- Stop makanan per oral 24-48 jam.

- Infus glukosa 10% atau 5% : RL = 2:1, 40 tetes per menit.

- Obat

o Vitamin B1, B2, dan B6 masing-masing 50-100 mg/hari/infuse

o Vitamin B12 200 µg/hari/infus, vitamin C 200 µg/hari/infuse

o Fenobarbital 30 mg IM 2-3 kali per hari atau klorpomazin 25-50

mg/hari IM atau, atau kalau diperlukan diazepam 5 mg 2-3 kali per

hari IM

o Antiemetik: prometazin 2-3 mg per hari per oral atau mediamer B6 3

kali 1 per hari per oral.

o Antasida: anatsida tablet atau sirup 3x1.

- Diet sebaiknya meminta advis ahli gizi

o Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemsis tinfkat III. Makanan

hanya berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan

bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang

mengandung zat gizi, kecuali vitamin C sehingga hanya diberikan

selama beberapa hari.

o Diet hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang.

Secara berangsur mulai diberikan bahan makanan yang bernilai gizi

tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Makanan ini

rendah dalam semua zat gizi, kecuali vitamin A dan D.

o Diet hiperemesis III diberikan pada penserita dengan hiperemesis

ringan. Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan

bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi, kecuali

kalsium.

- Rehidrasi dan suplemen vitamin

Pilihan cairan adalah normal salin (NaCl 0,9%). Cairan dextrose tidak boleh

diberikan karena tidak mengandung sodium yang cukup untuk mengkoreksi

hiponatremi. Suplemen potassium boleh diberikan secara intravena sebagia

tambahan. Suplemen tiaamin diberikan secara oral 50 atau 150 mg atau 100

mg dilarutkan ke dalam 100 cc NaCl. Urin output juga harus dimonitor dan

perlu dilakukan pemeriksaan dipstick untuk mengetahui terjadinya ketonuria.

- Antiemesis

Tidak dijumpai adanya teratogenitas dengan menggunakan dopamine

antagonis (metoklopramid, domperidon), fenotiazin (klorpromazin,

prokloperazin), antikolinergik (disiklomin) atau antihistamin H1-reseptor

antagonis (prometazin, siklizin). Namun bila masih tetap tidak memebrikan

respon, dapat juga digunakan kombinasi kortikosteroid dengan reseptor

anatagonis 5-hidroksitriptamin (5-HT3) (ondansentron, cisaprid).

2.7 Edukasi Pasien6

Setiap wanita hamil dengan HEG memerlukan penanganan yang berbeda-beda

antara wanita satu dengan yang lain. Ada beberapa cara untuk mengurangi gejala-

gejala HEG yang bisa dilakukan pasien dirumah.

1. Diet

Makan dalam jumlah sedikit namun sering sehingga di setiap saat

pasien merasa tidak terlalu lapar dan dan tidak terlalu kenyang.

Hindari makanan pedas dan berlemak serta bebau menyengat.

Makan makanan dengan yang mengandung karbohidrat simple

seperti nasi putih, cracker, kentang, roti.

Kombinasikan makanan yang mengandung karbohidrat simple

dengan protein.

Sedia cracker di samping tempat tidur untuk mencegah mual dipagi

hari.

2. Suplemen

Jika pasien merasa bahwa vitamin prenatalnya memperparah mual,

makanlah vitamin tersebut saat setelah makan, bukan saat perut

kosong. Vitamin kunyah terkadang lebih mudah diterima.

Mengkonsumsi piridoxin (vitamin B6) terbukti dapat mengurangi

mual dan muntah.

3. Herbal

Di Eropa, jahe sering digunakan untuk mengurangi mual saat

kehamilan. Dosisnya adalah 250 mg, 3 kali per hari. Belum ada

penelitian lebih lanjut mengenai efek jahe pada janin.

2.7 Prognosis

Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat

memuaskan. HEG termasuk self limiting yang biasanya akan mereda pada minguu ke

20 kehamilan. Namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat

mengancam jiwa ibu dan janin sehingga perlu penanganan segera.1

DAFTAR PUSTAKA

1. Jueckstock JK, Kaestner R, Mylonas I. Managing Hypermesis Gravidarum:

A Multimodal Challenge. 2010. Hal 1-9

2. Mesics S. Hyperemesis Gravidarum. 2008. Hal 2-8.

3. Fell DB, Dodds L, Josephs KS, Allen VM, Butler B. Risk Factors for

Hyperemsis Gravidarum Requirimg Hospital Admission During Pregnancy.

2006. 107:277-84.

4. Verberg MFG, Gillot DJ, Al-Fardan N, Grudzinskas JG. Hyperemesis

Gravidarum, a Literature Review. 2005. 11: 527-39.

5. Prawirohrdjo, S. Ilmu Kebidanan Edisi Ke-4. 2008. Hal 815-819. Jakarta:

PT Bina Pustaka Sarwono

6. Trupin SR. Pregnancy, Vomitting. 2007.

http://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp?

articlekey=58755&pf=3&page=7