9/22/2014

1

េ ហិតវិទយ៖ េមេរៀនទី ៧ រយៈេពល ១២០ នទី ឱសថករ ី្រចឹង សុភព នយែផនក មនទីរពិេ ធន៍ មនទីរេពទយ្រពះកុសុមៈ

ទូរស័ពទ ០៩៧ ៩២៥ ២៦ ៤៦ ឬ ០១២ ៨៦ ៤៣ ៥៣ អុីែមល៖ sopheapchroeng@mail.com

េគហ៍ទំព័រ៖ https://sixcolor.wordpress.com

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 1

វត្ថុបំណងេមេរៀន េនៅចុងបញ្ចប់េមេរៀនែដលមានរយៈ ១២០ នាទី និស ិតនឹងអាច៖

១. កំណត់និយមន័យ និង មូលេហតុៃនភាព្រចបូក្រចបលៃ់នែហ នេអមូ៉ក្លូបី៊ន

២. កំណត់ការេរៀបចំៃនែហ នេអមូ៉ក្លូបី៊នេនៅេលើ្រកមូ៉ូហ ូម

៣. ពិពណ៌នាអំពកីារផាសប់្តូរព ីHb F េទៅជា Hb A

៤. េរៀបែផ្នកេផ ងៗរបស់ែហ នេអមូ៉ក្លូបី៊ន

៥. ការសំេយាគែខ globin និង បរិវត្តន៍របស់ពួកវា

៦. កំណត់មូលេហតៃុនភាពមិនធម្មតារបស់េអមូ៉ក្លូបី៊ន

៧. េធ្វើចំណាតថ់ាកត់ាឡាេសមី (Thalassemia) េទៅតាមគ្លីនកិ និង េទៅតាមែហ ន

៨. រាប់មូលេហតុែដលនាឲំ មានអាលហ់ាតាឡាេសមី (α-thalassemia)

៩. ពិពណ៌នាអំពី β-thalassemia major, minor & intermediate

១០. ពិពណ៌នាអំព ីsickle cell anemia

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 2

9/22/2014

2

គេ្រមាងេមេរៀន ក. ការសំេយាគេអម៉ូក្លូប៊ីន

ខ. ភាពមិនធម្មតាៃនេអម៉ក្លូប៊ីន

គ. តាឡាេសមី

ឃ. SICKLE CELL ANEMIA

ង. ការេធ្វើេរាគវិនិច្ឆ័យមុនេពលេកើតៃនភាព្រចបូក្រចបល់ែហ នេអម៉ូក្លូប៊ីន

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 3

ក. ការសំេយាគេអម៉ូក្លូប៊ីន ១. និយមន័យៃនភាព្រចបូក្រចបល់ែហ នេអម៉ូក្លូប៊ីន

ជាជំងឺសួពូជបង្កេឡើងេដាយសារការសំេយាគេអម៉ូក្លូប៊ីនថយចុះ ឬ ការសំេយាគេអម៉ូក្លូប៊ីនមិនធម្មតា

បរិវត្តិ (mutation) េនៅក្នុងែហ នរបស់ globins គឺជាភាព្រចបូក្រចបល់ monogene ែដលទូេទៅជាង េគបំផុតេនៅក្នុងពិភពេលាក។

២. េអម៉ូក្លូប៊ីនែដលមានចំេពាះមនុស េពញវ័យធម្មតា

Hb A: α2β2

Hb A2: α2δ2

Hb F: α2γ2

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 4

9/22/2014

3

ក. ការសំេយាគេអម៉ូក្លូប៊ីន ៣. ការេរៀបចំែហ ន globin េនៅេលើ្រកូម៉ូហ ូម

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 5

(a)

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 6

ក. ការសំេយាគេអម៉ូក្លូប៊ីន ៤. ការប្តូរពីេអម៉ូក្លូប៊ីនទារកក្នុងៃផ្ទេទៅជាេអម៉ក្លូប៊ីនមនុស េពញវ័យ

(b)

9/22/2014

4

ក. ការសំេយាគេអម៉ូក្លូប៊ីន ៥. ទិដ្ឋភាពម៉ូេលគុល៖ ្រគប់ែហ នរបស់ globin មាន៖

Three Exons: តំបន់មានកូដ

Two introns: តំបន់មិនមានកូដចាប់េផ្តើមេដាយ GT dinucleotides និង បញ្ចប់េដាយ AG dinuleotides

Promoters: ជាកែន្លងែដល DNA polymerase ចងភាប់ជាមួយេដើម ីស្រមួលការចម្លង្រកមែហ ន

Enhancers: េកើតេឡើងទំាងចុង 5’ ឬ 3’ របសែហ ន និង មានសារៈសំខាន់េនៅក្នុងការែកត្រមូវរបស់ ជាលិកាពិេសសៃនការសំេយាគែហ នរបស់ globin និង ក្នុងការែកត្រមូវៃនការសំេយាគែខ globin េផ ងៗក្នុងរយៈេពលេនៅក្នុងៃផ្ទ និង េ្រកាយេកើត។

Locus Control Region (LCR): ធាតុែកត្រមូវៃនែហ នស្ថិតេនៅៃផ្នកខាងេលើឆាយពី β-globin cluster េដើម ី្រតួតពិនត សកម្មភាពែហ ន។ ចំេពាះ α-globin មាន LCR-like (HS40, GATA-1, FoG & NF-E2 transcription factor)

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 7

ក. ការសំេយាគេអម៉ូក្លូប៊ីន ៦. ការសំេយាគែខ Globin និង ការនំាឲ មានបរិវត្តិ

ចម្លង្រកមទំាង exons & introns

Splicing

Capping : 7-methyl-Guanosin group

េនៅខាងចុង 5’

Tailing: Polyadenylated េនៅចុង 3’

ការសំេយាគ្របូេតអុីនេនៅេលើ Ribosome

ក្នុងសីុតូបាស់

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 8

9/22/2014

5

ខ. ភាពមិនធម្មតាៃនេអម៉ូក្លូប៊ីន ១. មូលេហតុៃនភាពមិនធម្មតាេអម៉ូក្លូប៊ីន

ការសំេយាគេអម៉ូក្លូប៊ីនមិនធម្មតា

អ្រតាៃនការសំេយាគេអម៉ូក្លូប៊ីនធម្មតាថយចុះ (α, β-globin chain)

២. កេន មេរាគស គ្លីនិកែដលបង្កេឡើងេដាយភាពមិនធម្មតាៃនេអម៉ូក្លូប៊ីន

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 9

កេន មេរាគស ភាពមិនធម្មតា ការែបកេកាសិកាឈាម្រកហម (Hemolysis) Crystalline Hemoglobin (Hb S, C, D, E etc )

េអម៉ូក្លូប៊ីនមិនមានេស្ថរភាព តាឡាេសមី (Thalassemia) α ឬ β ែដលបណា្ដលមកពីការសំេយាគែខ globin

ថយចុះ Family Polycythemia ចំណូលគីមីចំេពាះអុកសីុែសនថយចុះ Methemoglobinemia ការមិនអាចេធ្វើេរដុកកម្មបាន (Hb M)

គ. តាឡាេសមី (THALASSEMIA) ១. ចំណាត់ថាក៖់ តាមគ្លីនិក

(ក) Hydrops fatalis៖ α-thalassemia

(ខ) Thalassemia major

Transfusion dependent homozygous

βo-Thalassemia ឬ ការរួមគាេផ ងេទៀតៃន β‐Thalassemia

(គ) Thalassemia intermediares

(ឃ) Thalassemia minor

βo-Thalassemia trait

β+-Thalassemia trait

Hereditary persistence of fetal hemoglobin

δβ-thalassemia trait

αo-thalassemia trait

α+-thalassemia trait

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 10

9/22/2014

6

គ. តាឡាេសមី (THALASSEMIA) ២. ចំណាត់ថាក៖់ តាមែហ ន អាល់ហាតាឡាេសមី Normal / Silent carrier - / Minor -/- ឬ --/Hb H disease --/- Hydrops fetalis --/-- ែបតតាតាឡាេសមី Normal / Minor /0 ឬ /+ Intermedia 0/+

Major 0/0 ឬ +/+

ករណីពិេសស Hb lepore Hb Costant Spring Hereditary Persistence of Fetal Hemoglobin (HPFH) Hb H Hb Barts & Hydrops fetalis

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 11

គ. តាឡាេសមី (THALASSEMIA) ៣. ការសិក អំពីគ្លីនិក

(ក) កេន មេ គសញញ ល់ ្វ េសមី មូលេហតុ និង ទិដ្ឋភាពគ្លីនិក

ការបាត់ែហ ន ៤ copies ៃន α-gene ៖ ទិដ្ឋភាពគ្លីនិកធ្ងន់ធ្ងរ

ការបាត់ ៣ α-gene ៖ ទិដ្ឋភាពគ្លីនិកធ្ងន់ធ្ងរគួរសម៖ Hb 7-11 g/dL, microcytic, hypochromic & splenomegaly, Hb electrophoresis Hb Barts (γ4)

ការបាត់ ១ ឬ ២ α-gene (Thalassemia trait) ៖ មិនមានភាពេស្លកសាំង MCV & MCHទាប RBC 5.5 x 1012/L Hb electrophoresis: normal alpha/beta chain ratio, DNA analysis

បរិវត្តេនៅនឹងចំណុច (Point mutation)៖ កំរមាន Hb Constant Spring (ែខ Hb ែវង មិនមានេស្ថរភាព)

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 12

9/22/2014

7

គ. តាឡាេសមី (THALASSEMIA) ៣. ការសិក អំពីគ្លីនកិ

(ខ) កេន មេ គសញញ ែបត េសមី ៖ Beta-Thalassemia major

លក្ខខណេនះេកើតេឡើងក្នងុ ១/៤ ៃនកូនេចៅ ្របសិនេបើ ឪពុកមាយ មាន Beta-thalassemia trait

មិនមានែខ ែបតតា (βo) ឬ មានចំនួនតចិ (β+) ។

ការេលើសែខ អាលហ់ាេនៅក្នុង erythroblasts និង ក្នុង RBC បង្កឲ erythropoiesis មិនមាន្របសិទ្ធភាព និង hemolysis ែដលជាលក្ខណៈច ស់លាសរ់បសជ់ងំឺ។ ការបេង្កើត ែខ ហា្គមា៉ជួយ សំអាតែខ អាលហ់ា។

ភាគេ្រចើនៃន beta-thalassemia បណា្ដលមកពី point mutations ជាជាងនឹងការបាតែ់ហ ន។

ទិដ្ឋភាពគ្លីនកិ៖ Severe anemia, hepatomegaly & splenomegaly , expansion of bone (intense marrow hyperplasia), អ្នកជំងឺអាច្រទាបំានេដាយសារែតការចាកប់ញ្ចូលឈាម មានជំងឺឆ្លង និង osteoporosis

េតស្តមន្ទីរពេិសាធន៖៍ severe hypochromic microcytic anemia, Reticulocyte េកើនេឡើង មានវត្តមាន target cells & basophilic stippling េនៅក្នុងគេំនៀសឈាម Hb electrophoresis អវត្តមាន Hb A េស្ទើរែតទាងំអសជ់ា HbF HbA2 ធម្មតា ទាប ឬ េកើនេឡើងតចិតួច។

ការព បាល៖ ការដាក់ឈាម folate, iron chelation, vitamin C, Splenectomy, Endocrine therapy, immunization (HBV,) & allogenic bone marrow transplantation

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 13

គ. តាឡាេសមី (THALASSEMIA) ៣. ការសិក អំពីគ្លីនិក

(ខ) កេន មេ គសញញ ែបត េសមី៖ Beta-Thalassemia trait (minor)

ជាទូេទៅមិនមានេរាគស

ភាពមិនធម្មតាអាចប ក់ (ដូចេទៅនឹង α-thalassemia) hypochromic microcytic (MCV & MCH ទាប) ែត RBC > 5.5 x 1012/L Hb 10-15 g/dL

ការបងាញស្រមាប់ការេធ្វើេរាគវិនិច្ឆ័យសំខាន់បំផុតគឺ្របឹក មុនេពលេកើត (prenatal)ជាមួយអ្នក ជំងឺរួមជាមួយនឹងៃដគូរបស់គាត់ (េដើម ីរក beta-thalassemia trait)

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 14

9/22/2014

8

គ. តាឡាេសមី (THALASSEMIA) ៣. ការសិក អំពីគ្លីនកិ

(គ) Thalassemia intermedia

គឺជាករណីតាឡាេសមីមានភាពធ្ងនធ់្ងរល្មម (Hb 7.0-10.0 g/dL) ែដលមិនចាបំាច់ចាកប់ញ្ចលូឈាមជាេទៀង ទាត់។ Thalassemia intermedia រួមមាន៖ (1) Homozygous β-thalassemia Homozygous mild β+-thalassemia Coinheritance of α-thalassemia Enhanced ability to make fetal hemoglobin (ការផលិតែខ ហា្គមា៉) (2) Heterozygous β-thalassemia Coinheritance of additional α-globin genes (ααα/αα ឬ ααα/ααα) Dominant β-thalassemia trait (3) δβ-thalassemia & hereditary persistence of fetal hemoglobin Homozygous δβ-thalassemia Heterozygous δβ-thalassemia/β-thalassemia Homozygous Hb Lepore (ករណីមួយចំនួន) (4) Hemoglobin H Disease

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 15

គ. តាឡាេសមី (THALASSEMIA) ៣. ការសិក អំពីគ្លីនកិ

(គ) Thalassemia intermedia

δβ-Thalassemia

ការេនះជាប់ទាកទ់ងេទៅនឹងការមិនអាចផលតិទាងំែខ ែបតតា និង ែដលតា។ ការផលិត Hb F េកើនេឡើង។

Hemoglobin Lepore

ការេនះគឺជាភាពមិនធម្មតាៃនេអមូ៉ក្លូបី៊នែដលបង្កេឡើងេដាយការែខ្វងមិនេស្មើភាពគាៃនែហ ន ែបតតា និង ែដលតា ក្នុងការផលតិែខ បូ៉លបិុីបទីដែដលមានចងុ N (amino) ជារបស់ែខ ែដលតា និង ចុង C ជារបស់ែខ ែបតតា។

Hereditary Persistence of Fetal Hemoglobin

វាមាន្រកុមខុសៗគាៃនលក្ខខណែហ នែដលបង្កេដាយការរលបុបាត ់ឬ ការែខ្វងគាែដលមានឥទ្ធិពលេទៅេលើការ ផលិតែខ ែបតតា ឬ ែខ ហា្គមា៉ ឬ ទ្រមង់បរិវត្តិេនៅេដើមែខ (upstream) ពីែហ នែខ ហា្គមា៉

ការរួមគាៃន beta-thalassemia trait ជាមួយភាព្រចបូក្រចបលែ់ហ ន Hb េផ ងេទៀត

ការរួគារវាង ែបតតាតាឡាេសមីជាមួយនឹង Hb E, ឬ ជាមួយនឹង Hb S, ឬ ជាមួយនឹង Hb D

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 16

9/22/2014

9

ឃ. SICKLE CELL ANEMIA ១. និយមន័យ

ជំងឺ sickle cell គឺជា្រកុមជំងឺមួយ្រកុមមានភាព្រចបូក្រចបល់ៃនេអម៉ូក្លូប៊ីន (sickle β-gene)

Homozygous sickle cell anemia (HbSS) (=> sickle cell anemia)

Heterozygous conditions: Hb SC & Hb Sβ (=> sickle cell anemia)

២. មូលេហតុ

ការផាសប្តូរែហ នេនៅេលើែខ ែបតតា (អាមីណូអាសីុតទី ៦)

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 17

Amino acid

Normal beta-chain

Base composition

pro glu glu

CCT G A G GAG

Base composition

Sickle beta-chain

Amino acid

CCT G T G GAG

Pro val glu

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 18

ឃ. SICKLE CELL ANEMIA ៣. Homozygous Disease

វាបង្កឲ មានទិដ្ឋភាពគ្លីនិកដូចជា

វិបត្តិស្ទះសៃសឈាមែដលឈឺ (Painful vaso-occlusive crisis)

វិបត្តិៃនការេធ្វើឲ សរីរៈេនៅដាច់ពីេគ (visceral sequestration crisis)

វិបត្តិៃនការលូតលាស់របស់េកាសិកា (aplastic crisis)

វិបត្តិៃនការែបកេកាសិកាឈាម្រកហម (Hemolytic anemia)

មានដំេបៅេនៅជំុវិញកេជើង

េតស្តមន្ទីរពិេសាធន៍ Hb : 6-9 g/dL Blood smear: sickle cell, Howell-Jolly bodies Screening tests for sickling cell: Positive Hb electrophoresis: Hb A absent, Hb F: 5-15%

9/22/2014

10

២៣ មិថុនា ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 19

ឃ. SICKLE CELL ANEMIA ៣. Homozygous Disease ការព បាល (1) ការពារកំុឲ មាន ការេខ ះជាតិទកឹ ការខ្វះអុកសុែីសន ជំងឺឆ្លង ការស្ទះសៃសឈាម និង ការ្រតជាក ់ េនៅេលើៃផ្ទែស ក

(2) ការព បាលេដាយ folate

(3) អាហារូបត្ថម្ភ និង អនាម័យ

(4) ចាក់វ៉ាក់សំាងការពារជងំបឺង្កេដាយ pneumococcus, hemophilus និង meningococcus

(5) ការព បាលវិបត្ត៖ិ ស្រមាក ការេធ្វើឲ េកៅ ប្រង្គប់ជាតិទកឹ (តាមមាត់ ឬ សៃសែវន) ឱសថសមាប់ េមេរាគ ឱសថបំបាតក់ារឈឺចាប់ ។

(6) ការព បាលពេិសសចេំពាះ្រស្តមីានគភ៌

(7) ការចាក់បញ្ចលូឈាម

(8) Hydroxyurea អាចបេង្កើនកំរិត Hb F

(9) Stem cell transplantation

(10) ការ្រសាវ្រជាវរកឱថសេផ ងេទៀត៖ butyrates ជួយបេង្កើនការសេំយាគ HbF ឬ បេង្កើនភាពរលាយ Hb S

ឃ. SICKLE CELL ANEMIA ៣. Homozygous Disease

Sickle cell trait

ជំងឺេនះបង្កេឡើងេដាយ Hb S ែ្រប្របួល្របែហលព ី២៥ េទៅ ៤៥ % ៃន េអមូ៉ក្លូបី៊នសរុប។ មានការែ្រប្របួលែហ ន េនៅេលើែខ ែតមួយៃន DNA។ មិនមានភាពេស្លកសំាង រូបរាង RBC េនៅេលើគេំនៀសឈាមធម្មតា និង មាន Hematuria (េដាយសារមានការខូចខាតតិចតចួៃន renal papillae)។

លក្ខខណរួមគាៃន HbS ជាមួយនឹងភាព្រចបូក្រចបល់ៃនែហ ន Hb េផ ងេទៀត

(១) HbC disease៖ បង្កេឡើងេដាយសារការជនំួស glutamic acid េនៅក្នុងែខ ែបតតាេដាយ lysine (២) HbD disease៖

(៣) HbE disease៖

9/22/2014

11

១៩ មិថុនា ឆាន ំ ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 21

ឯកសារេយាង ១. HAEMATLOGY, A.V. Hoffbrand, J. E. Pettit and P. A. H. Moss, 4th Edition, 2001 ២. http://ahdc.vet.cornell.edu/clinpath/modules/chem/extravasc%20hem.htm ៣. http://quizlet.com/3430861/hematologic-pathology-flash-cards/ ៤. http://en.wikipedia.org/wiki/Haematopoiesis ៥. http://en.wikipedia.org/wiki/Erythropoiesis ៦. http://en.wikipedia.org/wiki/Megaloblastic_anemia ៧. http://www.medscape.com ៨. http://amser.org/index.php?P=AMSER--ResourceFrame&resourceId=5613 ៩.https://encrypted.google.com/#pq=thalassemia%20classification&hl

១៩ មិថុនា ឆាន ំ ២០១១ ឱសថការ ីរចឹង សុភាព 22

9/22/2014

12

កិច្ចការផ្ទះ ១.