M. I. GENUA

B. MIRÓ

R. HERNANZ

M. MARTÍNEZ

M. MIRÓ

C. PARDO

8. Geriatría8. Geriatría

INTRODUCCIÓN

Este capítulo se sale un poco del orden esta-blecido en toda la publicación, y esto es por variosmotivos:– El primero es el siguiente: Si las actividades habituales

del farmacéutico en el hospital, y en otros niveles asis-tenciales, se organizan independientemente del tipode pacientes al que se atiende, es decir, si descuida-mos orientar las actividades y los procesos en los queestas están formando parte, hacia las personas ma-yores, podemos perjudicar más que beneficiar a lasmismas con nuestro comportamiento.

– El segundo es que el farmacéutico necesita tener ha-bilidades y conocimientos complementarios que lepermitan utilizar los propios de la especialidad en elcontexto adecuado.

– El tercero es que el farmacéutico debe integrarse enequipos de trabajo en los que los objetivos de aten-ción no siempre son sólo para “curar” sino que in-cluyen también prevenir la dependencia o lo que eslo mismo potenciar la capacidad funcional, es decir,la autonomía.

BASES FISIOLÓGICAS

En el niño prematuro, la madurez de los distin-tos órganos es diferente y por tanto la respuesta a lostratamientos es muy variable. En este caso todo elmundo entiende que los tratamientos deben de serindividualizados. Se deben de seleccionar y dosificarcon gran rigor los medicamentos a utilizar y la ad-ministración depende de una persona responsable,preferentemente de un profesional.

En el individuo anciano ocurre un proceso pa-recido; en este caso la diferencia inter e intraindivi-dual no se debe al estado de maduración de los ór-ganos sino que la diferencia se debe al distintogrado de envejecimiento.

El envejecimiento, en general, conlleva unoscambios importantes tanto físicos como socioeco-nómicos. Algunas de estas modificaciones van a va-riar la respuesta a los medicamentos: modificacionesen la composición corporal, disminución de la fun-ción renal, etc.

Este proceso, el del envejecimiento, no se des-arrolla ni de la misma manera ni a la misma veloci-

21

960 FARMACIA HOSPITALARIA

dad en las distintas personas lo que hace difícil pre-decir, sin valorar, el momento en que se encuentra.

Sin embargo, y por distintas razones, (como son lademanda de prescripción, la dificultad en el diagnóstico,etc), la selección de medicamentos y su dosificación noes tan cuidadosa como en el niño prematuro, dejandoademás en muchas ocasiones la administración en susmanos, aún sin saber si esa persona mayor está o no ca-pacitada para hacerlo. El seguimiento no es ni muchomenos tan estricto.

¿Cuáles son las características biológicas y sociales más im-portantes del anciano que influyen en la terapéutica?

2.1. Cambios biológicos y EnvejecimientoSe pueden enumerar muchos aspectos biológicos

que, de una forma u otra, podrían dar lugar a modifi-caciones en la respuesta del organismo anciano a losmedicamentos. Se resumen a continuación, desarro-llándose más extensamente al hablar de los diferentessíndromes geriátricos (Tabla 1).

Cambios biológicos Consecuencia

Tabla 1. Cambios biológicos y envejecimiento.

Envejecimiento diferencial de un individuo a otro,e incluso en el mismo individuo, de un órgano a otro.

Variabilidad interindividual. No se puede utilizar por sistemauna posología media, en ocasiones excesivapara algunos e insuficiente para otros.

Modificación de la composición del cuerpo(1,2). La distribución de los medicamentos varía(3):aumento en fármacos liposolubles y un descensofármacos hidrosolubles.

Disminución de la capacidad de homeostasis interna y deadaptación externa a los cambios.

Enlentecimiento de las respuestas complejasque requieren la coordinación entre diferentes sistemas orgáni-cos (equilibrio hidro-electrolítico, glucemia,temperatura, tensión arterial...).

Disminuye la filtración glomerular y la función tubular (reab-sorción y capacidad de concentración) renales(4).

La vida media de eliminación de un gran número de fármacosaumenta. Los fármacos potencialmentenefrotóxicos tendrán mayor importancia.

Aumento de la sensibilidad a los fármacos que actúan en la es-fera psíquica (ansiolíticos, antidepresivosy neurolépticos)(5).

Se recomienda siempre empezar con dosis menores a las reco-mendadas en pacientes más jóvenes.

El aumento del tamaño de la próstata por hiperplasia nodularbenigna se produce en el 75% de los ancianos(6).

Fármacos con efectos anticolinérgicos pueden dificultan lamicción, agravando esta situación.

Disminución de la sensibilidad del centro de la sedy de los osmorreceptores, lo cual produceuna tendencia a la deshidratación.

Hidratar al paciente constituye la primera y más eficaz medidaterapéutica a tomar. Habrá que tener especial cuidado con eluso de diuréticos.

Atenuación de la respuesta inmune, tanto humoralcomo celular.

Mayor frecuencia de infecciones, patología autoinmune y ma-lignizaciones en el anciano, aunque no se puede hablar de queuna persona esté inmunodeprimidapor ser mayor(7).

Reducción de la eficiencia respiratoria debido a unadisminución de la capacidad vital, de la difusióndel oxigeno y de las reservas funcionales respiratorias(8).

Precaución especial con el uso de fármacosque depriman el Sistema Nervioso Central.

Cambios morfológicos (atrofia) y funcionales del aparato diges-tivo (disminución de la secreción y de la motilidad).

Tendencia natural al estreñimiento(9).

Degeneración y pérdida de neuronas y células en el oído inter-no; presbiacusia(10).

Agudiza el aislamiento que siente la persona mayory dificultad su comunicación con el entorno y también con losprofesionales.

La intolerancia a los hidratos de carbono aumentacon la edad(7).

Adecuación de las dietas.

Disminución de la masa hepática y de su flujo sanguíneo. Disminución del metabolismo hepático de algunosfármacos(3), aumentando su vida media

Disminución del número y afinidad a los receptoresespecíficos.

Individualización de la prescripción.

961GERIATRÍA

2.2. Otras circunstancias que acompañan alenvejecimiento e influyen en la salud delas personas mayores

El envejecimiento conlleva una serie de cambiosque producen tendencia a la dependencia, rigidez psí-quica, dificultad de acomodación a un medio diferen-te, retracción del campo de intereses, reducción de lasrelaciones interpersonales, de la participación en acti-vidades sociales y a la toma de actitudes pasivas.

El anciano además se ve rodeado de otras cir-cunstancias que van a complicar la terapia, lo que pro-duce una particular demanda de atención sociosani-taria, es decir una demanda coordinada de atenciónsocial y sanitaria:

– Una mayor incidencia de enfermedad.– Enfermedades que presentan mayor tendencia a la

cronicidad, lo que hace que se le prescriban medi-camentos de forma continuada.

– Mayor número de medicamentos utilizados.– Administración concomitante de distintos medica-

mentos para el tratamiento de distintas patologíascrónicas durante un largo periodo de tiempo.

– Prescripción realizada por distintos especialistas queen la mayor parte de los casos no tienen en cuenta elresto de los fármacos que toma el paciente, lo quehace aumentar el riesgo de reacciones adversas y/ointeracciones medicamentosas. Es importante tenersiempre presente las secuelas e invalideces que ori-ginan los tratamientos establecidos, que en ocasionesson más importantes que las propias patologías de ba-se.

– Difícil situación social, en gran parte de las perso-nas mayores, siendo cada vez más elevado el núme-ro de personas mayores que viven solas, con bajopoder adquisitivo.

– Capacidad mental disminuida en algunos casos.– Frecuentes trastornos de hidratación y nutrición.

2.3. Esperanza de vida y población mayor

En los últimos años se ha producido una ralentiza-ción en el crecimiento poblacional, que se acompañade una alteración de la distribución por grupos de edad,como se ve en la Tabla 2(11) en la que además se incluyela proyección que en el instituto de demografía hacen pa-ra los próximos años.

Una característica fundamental y que se agudizarácon el paso del tiempo es lo que se ha dado en llamar“envejecimiento del envejecimiento”, es decir, el granaumento que se experimentará en el grupo de edad deochenta o más años, muy superior al del grupo de sesentay cinco o más en su conjunto.

Todos los expertos que estudian las consecuenciasde este envejecimiento afirman que el principal proble-ma será la dependencia y como dar cobertura a las ne-cesidades de atención de las personas dependientes,que se verán muy incrementadas.

Por eso, un término importante es el de dependen-cia, que hace referencia a la necesidad de atención y cui-dados que precisan las personas que no pueden hacer porsí mismas las actividades de la vida diaria. Según el Con-sejo de Europa la definición es: personas dependientesson quienes, por razones ligadas a la falta o a la pérdidade capacidad física, psíquica o intelectual, tienen nece-sidad de una asistencia y/o ayuda importante para la re-alización de las actividades de la vida diaria. Se estimaque en el año 2026 habrá alrededor de dos millones depersonas mayores con problemas de dependencia, conlo que casi se doblará la cifra actual.

En resumen, las tendencias de futuro indican un in-cremento de la demanda de cuidados durante la vejez,tanto por la propia evolución demográfica, como por elcontinuo aumento de la morbilidad a edades avanza-das.

La oferta asistencial extrahospitalaria, que cubreatención sociosanitaria en distinto grado (centro dedía, hospital de día, residencias de ancianos para vá-lidos y asistidas, asistencia a domicilio) aunque va enrápido aumento, es insuficiente para las necesidadesactuales y habrá que adaptarla a las previsiones exis-tentes.

FISIOPATOLOGÍA

3.1. Características de la enfermedad en las personas mayores

Las enfermedades en los ancianos tienen unas ca-racterísticas especiales, que deben ser tenidas en cuentaa la hora de planificar su atención.

– Algunas enfermedades son específicas de la vejez. Sinembargo es más frecuente que enfermedades quepueden verse en personas jóvenes tengan una verda-

3

dera eclosión en las últimas décadas de la vida. Así,procesos como las demencias, patologías cardiovas-culares (insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovas-culares), del aparato locomotor (artrosis, osteoporosis),órganos de los sentidos (cataratas, sordera) entre mu-chas otras enfermedades responden a este patrón,apareciendo la mayor parte de los casos en ancia-nos(12). En algunos casos la edad avanzada es por símisma un factor de riesgo de padecerlas y pueden lle-gar a constituir graves problemas de salud pública al lle-gar a afectar a un gran porcentaje de la población an-ciana.

– Las persona mayores son grandes consumidores de laasistencia sanitaria. En los hospitales cerca de un 50%de las camas están ocupadas por personas mayoresde 65 años, siendo su tasa de ingresos el triple. Es de-cir, necesitan más recursos sanitarios porque son laparte de la población con más problemas de salud.Este hecho repercute también en el consumo de me-dicamentos. Los mayores de 65 años y los pensionis-tas consumen cerca del 70% de los fármacos en aten-ción primaria(13). El número medio de fármacosconsumidos al día en el medio ambulatorio es de 2-4(14,15), en las residencias puede aumentar hasta 6-8, ci-fras que aumentan aún más en el medio hospitala-rio(16,17).

El envejecimiento afecta también a la forma enque interactúan estos medicamentos en el organismo,produciéndose una mayor predisposición a padecerefectos anómalos en lo que se llama iatrogenia. Éste esun riesgo verdadero cuando está presente la polifar-

macia a cuenta de interacciones entre fármacos oefectos indeseados. Por otra parte la iatrogenia sobreel anciano también puede estar presente a lo largo delproceso diagnóstico o con otras modalidades tera-péuticas diferentes de los fármacos.

– Las enfermedades pueden presentarse de una formaatípica muy diferente del cuadro clínico clásico que sedescribe en los adultos jóvenes. Pueden faltar los sín-tomas más típicos como la fiebre o el dolor, o la sin-tomatología presente puede ser muy vaga e inespecí-fica.

– En ausencia del tratamiento adecuado, o si éste estardío, el deterioro puede ser más rápido y marcadoque a edades más tempranas, y la recuperación, máslenta y difícil que en los adultos más jóvenes. El tra-tamiento puede requerir condiciones especiales co-mo selección de determinados fármacos, ajuste dedosis,…

– Es frecuente la presencia de enfermedades ocultas,no detectadas por el médico ni referidas por el pa-ciente (patologías de los pies, pequeñas incontinen-cias…) y que es necesario investigar.

– Como ya hemos dicho la presencia de enfermedad ennuestros pacientes está influenciada de manera bidi-reccional por aspectos sociales como pueden ser la si-tuación de soledad, el aislamiento, penuria económica,etc...

– Afectaciones de la esfera mental (situación afectiva,presencia de deterioro cognitivo) o de la esfera fun-cional (dependencia e incapacidad) presentan tambiénuna enorme interrelación con los procesos clínicos.

962 FARMACIA HOSPITALARIA

Años <15 años 15-64 años 65 y más % % %

1991 19,4 66,9 13,7

1996 16,3 68,3 15,4

2001 14,6 68,4 17,0

2006 14,5 68,0 17,5

2011 14,7 67,1 18,2

2016 14,9 66,0 19,1

2021 14,2 65,5 20,3

2026 13,1 64,6 22,3

Tabla 2. Esperanza de vida y población mayor.

Datos a partir de Proyecciones de Población Española, Instituto de Demografía, CSIC, 1994.

Un abordaje integral desde un punto de vista biop-sicosocial debe complementar la labor clínica de luchacontra la enfermedad y forma parte del trabajo del ge-riatra contando con la colaboración de una forma mul-tidisciplinar con otros profesionales.

La dependencia tiene grandes implicaciones, cadavez mayores, desde el punto de vista sanitario y social. Su-pone una fuente de problemática a la hora de asegurarlos cuidados de nuestros ancianos cuando se sobrepasala capacidad familiar. Su prevención y una necesaria in-tervención sobre la misma para que la dependencia seala estrictamente inevitable suponen un reto constanteen la geriatría.

3.2. Anciano “frágil”

El término "anciano frágil" en geriatría hace re-ferencia a la presencia de una situación de alto riesgode deterioro, que se acompaña de alguna forma deincapacidad(18). El término frágil es suficientementedescriptivo de un grupo de pacientes ancianos rela-tivamente frecuente en la práctica diaria. Son pa-cientes que se encuentran en un equilibrio inestable,con riesgo de perder esta estabilidad precaria haciauna situación de incapacidad y dependencia ante unagente o proceso externo que actúe sobre ellos. Sumenor reserva o resistencia ante diferentes agresionesles llevarán con mayor o menor rapidez a la pérdidade autonomía.

Son varios los aspectos que pueden influir a la horade una persona mayor se sitúe en un estado de fragili-dad(18):

– Situación y soporte social.– Presencia de diferentes enfermedades, fundamental-

mente crónicas.– Ubicación del paciente por necesidad de hospitaliza-

ción o de cuidados en instituciones residenciales.– Situación basal funcional, que determina el estado de

autonomía personal.

Teniendo en cuenta estos aspectos, se podría definirel perfil de estas personas mayores. Son pacientes en losque están presentes tres ó más de estas características(19):

– Presencia de patología múltiple o patología crónicacon alto poder incapacitante.

– Cierto grado de incapacidad que dificulta el autocui-dado personal, precisando ayuda en la realización de ac-

tividades básicas de la vida diaria: alimentación, de-ambulación, higiene, vestido, uso del retrete.

– Mayores de 80 años.– Presencia de deterioro cognitivo.– Polifarmacia.– Mala situación socioeconómica.– Viudedad reciente.– Cambio de domicilio reciente.– Haber sido hospitalizado recientemente.– Situación que es causa potencial de deterioro funcio-

nal y pérdida de autonomía en el anciano (por ejemplocaídas frecuentes)

La identificación de estos pacientes, acompañadade una intervención precoz, se ha mostrado extrema-damente eficaz a la hora de reducir el alto riesgo de de-pendencia de estas personas mayores.

PRINCIPALES PATOLOGÍAS

Al hablar de personas mayores, tan importante co-mo conocer las principales patologías es saber que éstas,en multitud de ocasiones, se desarrollan de forma cró-nica y solapada, es decir, asociadas unas a otras origi-nando la pluripatología, lo que dificulta enormemente elabordaje a los profesionales no especializados. Además,resulta difícil abordar este capítulo sin profundizar enlos llamados síndromes geriátricos, que son síntomasfrecuentes originados por distintas patologías y por cir-cunstancias propias del envejecimiento, y que en sí mis-mos constituyen una entidad compleja, multifactorial yque inciden directamente en la calidad de vida del an-ciano. En casi todos ellos el farmacéutico tiene un im-portante papel tanto en la prevención como en el trata-miento.

4.1. Patologías más frecuentes. Pluripatología

Se calcula que el 80% de las personas mayores pa-decen alguna enfermedad crónica como diabetes, hi-pertensión, artrosis, insuficiencia cardiaca… siendo lasprincipales causas de hospitalización en las personasmayores los accidentes cerebrovasculares, insuficienciacardiaca, enfermedades respiratorias agudas y crónicas,fracturas principalmente de cadera y enfermedades ne-oplásicas(20).

Aproximadamente, el 36% tienen más de tres en-fermedades crónicas(20), lo que hace emplear un alto nú-mero de medicamentos durante largos periodos de

4

963GERIATRÍA

tiempo. Este hecho tiene implicaciones importantes enla aparición de reacciones adversas a medicamentos yde interacciones. Así mismo dificulta el cumplimiento dela terapia farmacológica.

A parte de estos diagnósticos principales, durantela hospitalización, tanto la enfermedad que motiva elingreso como la propia hospitalización pueden presen-tar complicaciones, que pueden ser causas de invalidezo de aumento del grado de dependencia, es decir lapropia hospitalización es un factor de riesgo para laspersonas mayores, sobre todo si los profesionales que leatienden no conocen el organismo anciano y sus carac-terísticas. Las principales complicaciones son:

– Inmovilización. Puede dar lugar a:- Úlceras por presión- Contracturas articulares- Enfermedad tromboembólica- Pérdida de fuerza muscular- Hipotensión ortostática- Descalcificación ósea

– Confusión mental– Desnutrición y deshidratación (favorece la aparición de

úlceras por presión, afecta al estado inmunitario)– Caídas– Incontinencia urinaria y fecal– Estreñimiento– Reacciones adversas a medicamentos– Deterioro funcional, psíquica y/o social, que da lugar

a incapacidad y dependencia.

4.2. Síndromes geriátricos

Profundizaremos en los más importantes:

4.2.1. DDeterioro ccognitivo ((demencia)

Alrededor del 80% de las personas que viven edadesmuy avanzadas no experimentan una pérdida impor-tante de la memoria ni de otros síntomas de demencia pe-ro es una realidad que casi todas las funciones cognos-citivas declinan con la edad. La naturaleza y ritmo dedeclinación varía de unas personas a otras, dependiendode la causa, el nivel educativo, el nivel de actividad y el es-tado general de salud(21).

La pérdida o deterioro de las capacidades mentalesse denomina demencia. Las personas con demenciamuestran múltiples cambios que difieren de los que se ob-

servan en el proceso normal del envejecimiento. Las ha-bilidades que en mayor medida se ven afectadas en laspersonas con demencia son la memoria verbal y no ver-bal, las capacidades perceptuales y de organización, las ha-bilidades de comunicación y la función psicomotora(22).

Muchos tipos de enfermedades se acompañan dedemencia: Alzheimer, infartos múltiples, parálisis su-pranuclear progresiva... Las causas más frecuentes son lasdos primeras.

Se acepta que los medicamentos pueden alterar losprocesos cognoscitivos de una persona. Los fármacoscon propiedades anticolinérgicas (antidepresivos tricí-clicos, antihistamínicos) son los que tienen más proba-bilidades de causar efectos secundarios cognoscitivosque, si bien en las personas jóvenes pueden ser míni-mos, aumentan en las personas mayores. En generalmuchos medicamentos pueden tener efecto sobre losprocesos cognoscitivos, sobre todo si se considera lamayor vulnerabilidad del cerebro y los cambios físicos re-lacionados con la edad. Sin embargo también hay que te-ner en cuenta los efectos a este nivel de las enfermeda-des para las cuales se prescriben los fármacos; lahipertensión, la diabetes o una infección no tratada pue-den tener más efecto sobre la función cognoscitiva quelos fármacos utilizados.

Aunque la etiología de la enfermedad de Alzheimerno está completamente precisada, las alteraciones pato-lógicas encontradas han conducido a la llamada "hipó-tesis del déficit colinérgico". La principal consecuencia deesta hipótesis fue el desarrollo de los inhibidores de la co-linesterasa(23). El primero en comercializarse fue la tacri-na, consiguiéndose después otros fármacos con menosefectos adversos y una farmacocinética más favorablecomo donepezilo, rivastigmina y galantamina. A pesar delalto coste de estos fármacos, la eficacia obtenida es muymoderada, siendo útiles sólo en fases iniciales de la en-fermedad. Sólo influyen levemente en el deterioro cog-nitivo, y no en el funcional ni en el emocional.

4.2.2. TTrastorno ddepresivo

La depresión en el anciano presenta una preva-lencia del 1%, pero en grupos determinados comolos que se encuentran en residencias geriátricas, laproporción se incrementa considerablemente hasta un20-25%(24).

Un trastorno depresivo puede enmascarar el co-mienzo de otra enfermedad por lo que es fundamen-tal realizar correctamente el diagnóstico diferencial.

964 FARMACIA HOSPITALARIA

Aunque los antidepresivos y la psicoterapia se hamostrado efectiva en el tratamiento del anciano depre-sivo, es muy común que esta población esté sin tratar oinfradosificada. Se ha visto que sólo el 12-25% de losancianos con problemas depresivos reciben un trata-miento adecuado(25). Es un trastorno que se diagnosticapoco y tarde, algunas de las razones son que la personamayor que la padece rara vez busca ayuda médica ycuando lo hace, puede estar enmascarado por quejas fí-sicas inespecíficas, síntomas de deterioro cognitivo, al-teraciones conductuales inespecíficas, aumento de lairritabilidad, intolerancia, aislamiento social, etc(26).

Escalas de valoraciónSon útiles como elementos complementarios, aun-

que nunca debe emitirse un diagnóstico basándose úni-camente en las escalas. La Escala Geriátrica para la De-presión (GDS) de Yesavage, en su versión normal yreducida es la más adecuada para utilizar en ancia-nos(27,28).

Tratamiento de la depresión(29)

El tratamiento de la depresión en el anciano se de-bería abordar complementando la psicoterapia y lospsicofármacos, ya que combinados existe una menortasa de abandonos, mejor aceptación del tratamiento ymás rápida mejoría de los síntomas.

Tratamiento farmacológico(29,30)

Los inhibidores selectivos de la recaptación de se-rotonina constituyen el tratamiento de primera línea,eligiéndose uno u otro en función del estado clínico delpaciente, reacciones adversas potenciales, tipo de de-presión… En principio los antidepresivos tricíclicos sepueden considerar contraindicados en ancianos por susefectos secundarios. Otros fármacos como los inhibi-dores de la aminooxidasa o el litio tienen el riesgo delas interacciones farmacológicas o con alimentos queson potencialmente peligrosas.

Las enfermedades asociadas a depresión(26, 31) pue-den incluir patologías circulatorias, endocrinas, hema-tológicas, infecciosas, neurológicas, gastrointestinales,neoplasias…

4.2.3. IInestabilidad yy ccaídas

Las caídas representan el 90% de los accidentes delanciano. Aproximadamente sólo el 50% de las perso-nas mayores de 70 años hospitalizadas después de sufriruna caída sobreviven transcurrido un año. Se suelencaer los primeros días de hospitalización o de ingreso

en una residencia(32).Los factores relacionados con las caídas(33) pueden ser

intrínsecos (alteraciones en la marcha, en el controlpostural, patologías que favorecen las caídas) o extrín-secos (ambientales, iatrogénicos). En nuestro ámbitoserá especialmente importante el control de los medi-camentos o la detección de posibles interacciones quepuedan dar lugar a hipotensión, como hipnóticos, an-siolíticos, hipotensores, betabloqueantes, hipogluce-miantes, antidepresivos, neurolépticos, diuréticos...

Las caídas pueden tener diversas consecuencias co-mo la pérdida de movilidad, miedo a volver a caer, res-tricción de la actividad, aislamiento social, aumento delconsumo de medicamentos, alteraciones psíquicas (de-presión, ansiedad), desvalorización de la autoimagen.

Las caídas pueden conducir a una pérdida de la au-tonomía. Serán factores pronóstico de esta pérdida de au-tonomía el no poder levantarse sólo tras la caída, per-manecer en el suelo más de una hora y antecedentes decaídas previas.

4.2.4. SSíndrome dde iinmovilidad yy úúlceras ppor ppresión

El inmovilismo es el descenso de la movilidad nor-mal hasta el extremo de afectar el normal desempeño delas actividades básicas de la vida diaria. Se considera unsíndrome geriátrico ya que en el anciano el reposo pro-longado puede empeorar la capacidad funcional y pro-ducir efectos secundarios de gravedad(34,35).

Causas de inmovilismo(36,37)

– Las enfermedades agudas en general.– Las enfermedades crónicas que producen invalidez:

músculoesqueléticas, neurológicas, cardiovasculares.– Los déficits sensoriales.– Antecedentes de caídas.– Iatrogenia farmacológica.– Las barreras arquitectónicas.– Conflictiva situación social.

Consecuencias del inmovilismo(37)

– Alteraciones cardiovasculares: hipotensión ortostáti-ca, reducción del volumen circulante, reducción de lareserva funcional, tromboembolismo.

– Alteraciones respiratorias: neumonía, disminución dela capacidad vital, menor actividad ciliar, descenso delreflujo tusígeno.

– Alteraciones musculoesqueléticas: atrofia por desuso,debilidad muscular, contracturas, osteoporosis.

965GERIATRÍA

– Alteraciones genitourinarias: retención urinaria, cál-culos, incontinencia urinaria, infecciones urinarias.

– Alteraciones digestivas: estreñimiento, impactaciónfecal, incontinencia fecal, inapetencia.

– Alteraciones cutáneas: úlceras por presión, dermatitis.– Alteraciones del sistema nervioso: deterioro cognitivo,

ansiedad, depresión, cuadro confusional y menorequilibrio.

Las úlceras por presión son unas de las consecuen-cias más frecuentes y graves relacionadas directamentecon el inmovilismo. Por ello a continuación se desarro-llará este aspecto relativo al inmovilismo.

Úlceras por presiónMantener un buen estado en la integridad de la piel

es fundamental para el desarrollo de las actividades delenfermo. Cualquier alteración en su continuidad pro-voca un gran disconfort, agrava el estado de la perso-na, y en caso de estar hospitalizado, alarga su estanciacon las consecuencias que eso comporta.

Estas alteraciones son las llamadas úlceras y quepuedan aparecer cuando hay presiones superiores a lapresión capilar normal (16-33 mm Hg) en un área limi-tada y en un tiempo prolongado, sobre todo en promi-nencias óseas. Esta presión provoca una reducción delflujo sanguíneo, disminuyendo el aporte de O2 y dan-do lugar a una isquemia. Se inicia un proceso inflamatorioactivo que al mismo tiempo produce una hiperemia re-activa, la cual si no desaparece en 30’ puede considerar-se una úlcera: Presión + Tiempo = Úlcera(38).

Definimos una úlcera como la solución de conti-nuidad con destrucción o pérdida de sustancia en lostejidos orgánicos.

Existen factores de riesgo que pueden conllevar a lapersona ingresada a presentar alteraciones de la piel.

A pesar del aumento de la tecnología sanitaria, las úl-ceras continúan siendo uno de los aspectos menos fa-vorables y más costosos del cuidado de los pacientes.Por ello la prevención de las úlceras se ha convertidoen una prioridad.

Debemos valorar aquellos pacientes con factoresde riesgo y aplicar medidas de prevención.

Factores de riesgo(38,39)

1. Edad: guarda relación directa con los cambios pro-ducidos en la piel. Son cambios apreciables (seque-dad, pérdida de elasticidad, disminución de la grasasubcutánea).

2. Inmovilidad y encamamiento prolongado debido auna enfermedad crónica.

3. Pérdida de sensibilidad debido a una enfermedadneurológica o a un estado comatoso.

4. Alteraciones de la circulación. Déficit en la irriga-ción de los tejidos.

5. Alteraciones respiratorias con repercusión en la oxi-genación tisular.

6. Alteraciones endocrinas, obesidad, diabetes.7. Malnutrición debida a la inapetencia, falta o defectos

de piezas dentarias o dieta monótona.8. Incontinencia urinaria o fecal lo cual produce una

humedad constante en unas zonas determinadasdel cuerpo.

9. Falta de higiene.10. Contracturas articulares, se adoptan determinas

posturas con lo que la presión es mayor en las pro-minencias óseas.

11. Estado mental alterado.12. Factores psicosociales: depresión, deterioro de la

imagen.

La escala de Norton valora el riesgo que tiene el en-fermo de presentar úlceras por presión

EstadiajeAunque realicemos una buena prevención, aparecen

úlceras. Las clasificaremos según estadiaje(36):

Estadio 1: epidermis y dermis lesionadas, pero no des-truidas.

Estadio 2: epidermis y dermis destruidas, con lesiónque afecta posiblemente capas subcutáneas.

Estadio 3: capa subcutánea destruida, con deterioro ce-lular en epidermis, dermis y capa subcutánea, queprovoca una cavidad.

Estadio 4: tejido muscular y óseo invadido, células dér-micas, tejido subyacente y estructuras destruidas

Medidas de prevención en úlceras por presión – Higiene, secado e hidratación de la piel con masaje

circular.– Inspección de la piel, control de las zonas de presión

(talones, codos, sacro, trocanter, espalda, orejas, na-riz) mañana, tarde y noche y poner protección si esnecesario.

– Colocar un colchón anti-escaras, si va en silla de rue-das colocar un cojín de gel.

– Cambios posturales de día y de noche c/2-3 h.– Adecuar la dieta y la hidratación(38, 39, 40).

966 FARMACIA HOSPITALARIA

Tratamiento de las úlceras por presiónLos principios fundamentales para el tratamiento

de las úlceras son limpieza y reparación.

– Limpieza y secado de la herida.– Desbridamiento del tejido necrótico con productos

autolíticos, enzimáticos o de forma quirúrgica.– Prevención y abordaje de la infección bacteriana.– Favorecer la cicatrización.– Disminuir la presión en la zona afectada.– Paliar el dolor.

En la actualidad el concepto de cura convencional,según el cual las heridas para curar han de secar y hacercostra, ha sido sustituido por un nuevo concepto, el dela cura húmeda basada en el mantenimiento de hume-dad y temperatura para curar las úlceras. En este casoutilizaremos apósitos adecuados a cada situación clínica.

La finalidad de los apósitos oclusivos o semioclu-sivos es mantener el grado de humedad ideal bajo losmismos de tal manera que favorezca la cicatrización dela úlcera; al mismo tiempo mantienen secos los bordesde la misma y confiere un aislamiento térmico y bacte-riano(40).

4.2.5. IIncontinencia uurinaria

La incontinencia urinaria es la pérdida involuntariade orina que produce un problema higiénico y social yque se puede demostrar objetivamente(41).

La prevalencia de incontinencia aumenta con laedad, el 20% de los ancianos de la comunidad y casi el50% de los institucionalizados son incontinentes(42,43,44).

La incontinencia urinaria es uno de los grandes sín-dromes geriátricos, tanto por su elevada prevalencia enla población anciana, como por el impacto negativoque genera en la calidad de vida del anciano que la su-fre(45,46).

La incontinencia tiene una gran repercusión sobreel entorno social y familiar del paciente. La persona in-continente tiende a ser institucionalizada con el conse-cuente gasto social. Algunos estudios han hallado que laspersonas incontinentes muestran un deterioro en lapercepción de su calidad de vida y un aumento de tras-tornos emocionales y aislamiento social.

Por otra parte, mantener seca a una persona incon-tinente es muy caro, tanto por la sobrecarga del perso-nal que la atiende como por los tratamientos paliativosconsumidos (pañales, sondas...)(47, 48).

Manejo de la incontinencia en el ancianoEl manejo de la incontinencia urinaria está basado en

diferentes aspectos terapéuticos(49, 50) que generalmente de-ben utilizarse de forma complementaria para mejorarlos resultados. Estas terapias son:

– Medidas generales: higiénico-dietéticas, reducción ocambio de los fármacos potencialmente implicados,modificación del hábitat del anciano.

– Técnicas de modificación de conducta: ejercicios delsuelo pélvico (Kegel), reentrenamiento vesical, entre-namiento del hábito miccional, programación de lasmicciones.

– Tratamiento de las causas transitorias– Tratamiento de la hiperactividad vesical: fármacos

(oxibutinina, cloruro de trospio, flavoxato, doxepina,tolterodina) y otras opciones como estimulación eléc-trica; cirugía(51).

– Tratamiento de la incontinencia de esfuerzo: cirugía,conos vaginales, en algunos caso pueden ser de ayudalos fármacos (imipramina, estrógenos)

– Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento:cirugía en caso de obstrucción a la salida, y cateterismovesical en caso de alteración contráctil.

– Medidas paliativas: no solucionan el problema perolo hacen más tolerable. Los dispositivos más utilizadosson: sondas permanentes, colectores de orina, bolsasde orina y absorbentes.

4.2.6. MMalnutrición

La importancia que tienen los problemas de ali-mentación en el anciano va más allá del simple aspectoestético, se refiere a un problema de patología relacio-nada y aspectos de prevención tanto primaria, secun-daria como terciaria. Existen estudios en los cuales trasun seguimiento longitudinal, aquellos ancianos que re-alizaban ingestas superiores o inferiores a las recomen-dadas, tenían mayor riesgo de enfermar, mayor disca-pacidad e incluso mayor mortalidad(52,53).

Es conocida la relación entre una mayor super-vivencia en ancianos con factores como, abste-nerse de fumar, limitar la ingesta alcohólica, realizarejercicio físico regular, mantener un peso corporalproporcionado (no mayor del 30% ni menor del10% del ideal).

La malnutrición en el anciano afecta entre un 5-32% de ancianos en la comunidad, observándose que enancianos institucionalizados durante 6 meses ó más

967GERIATRÍA

existe desnutrición grave en el 18% y sobrenutricióngrave en el 10%.

Está claro que la malnutrición es una situaciónendémica en las personas mayores y que las defi-ciencias protéico-calóricas y de micronutrientespueden conllevar una disminución de las defensas in-munes, de la respuesta al estrés, de la función cog-nitiva y de la capacidad para el autocuidado.

El planteamiento desde un punto de vista de laalimentación está en dirigir los esfuerzos para co-nocer si en un anciano(53):

1) Su estado nutritivo es el adecuado o presenta pa-rámetros desviados en cifras nutricionales.

2) Existe patología sobre la que intervenir: obesi-dad, desnutrición o caquepsia.

3) Existen síntomas clínicos relacionados con lanutrición: anorexia, polifagia, polidipsia.

4) La calidad y cantidad de los alimentos son ade-cuadas o no.

Peculiaridades del anciano respecto a la nutri-ción(54,55)

En general podemos decir que con el envejeci-miento hay una menor necesidad de energía, ya quese realiza menor actividad física y hay una pérdida demasa muscular relacionada con la menor tasa desíntesis proteica. Se debe incrementar el aporte de losmicronutrientes (vitaminas y oligoelementos), opor lo menos asegurar la ingesta, por existir en mu-chos casos más dificultad para la absorción (porejemplo: Vitamina B, Calcio, Hierro), o menor sín-tesis (por ejemplo: Vitamina D). Las necesidadesde fibra y de agua son mayores al existir problemasde regulación a nivel intestinal y renal.

Los trastornos de los órganos de los sentidos,ingesta de fármacos asociados, alteraciones de lacavidad oral, incluso problemas sociales o limita-ciones físicas, hacen que la alimentación “adecua-da” se convierta en algo no asequible, no apeteci-ble. En la relación anciano-alimentos podemosencontrar problemas de elección, transporte, ela-boración, masticado, sabor, deglución y digestión,y como consecuencias, comen menos, siguen me-nús repetitivos y monótonos, aparece desnutricióny, por tanto, el problema se convierte en un objeti-vo sanitario primordial por su trascendencia.

Entre los fármacos que pueden influir en la absor-ción de los alimentos están los antiácidos y antisecreto-

res gástricos, anticonvulsivantes, antibióticos, y laxan-tes. También es importante la alteración gustativa comoocurre con nifedipino, penicilinas, quinolonas, IECAs ypropranolol.

Cambios que predisponen a problemas nutricionales

Cambios fisiopatológicos– Pérdida de piezas dentarias (tener en cuenta que la re-

posición no está financiada por la seguridad social loque hace este problema frecuente).

– Pérdida de papilas gustativas, elevación del umbral delsentido del gusto.

– Sequedad de boca.– Dificultad en el proceso de masticación.– Menor sensibilidad olfatoria.– Reducción del peristaltismo esofágico.– Atrofia de la mucosa gástrica: menor absorción de

hierro, calcio.– Retraso de vaciamiento: Sensación de plenitud.– Reducción del peristaltismo intestinal, sobrecreci-

miento bacteriano, menor secreción de lactasa: ma-labsorción intestinal.

– Estreñimiento: uso y abuso de laxantes.

Cambios asociados con el modo de vida– Pluripatología - Comorbilidad.– Polifarmacia.– Menor actividad física - Discapacidades.– Aislamiento – Pobreza.

Cambios psicológicos– Hábitos alimentarios rígidos– Desinterés.– Creencias y mitos erróneos.

Cálculo de necesidades nutritivas basalesNo existe un consenso único sobre los requeri-

mientos nutricionales por la presencia de variables con-fusas como, el cáncer, la infección y los niveles decre-cientes de actividad, sin embargo sí podemos hablar derecomendaciones de necesidades mínimas a cubrir en lapoblación anciana.

Diversas tablas nos pueden facilitar las recomen-daciones diéticas, como por ejemplo la del Instituto deNutrición del Consejo Superior de InvestigacionesCientíficas.

Las recomendaciones nutritivas van en consonanciacon la situación individual de la persona mayor, excep-to en algunos aspectos importantes como la hidrata-

968 FARMACIA HOSPITALARIA

ción(56), (mínimo de 1.500-2.000 cc/día), con las modi-ficaciones correspondientes en las situaciones especia-les, fiebre, calor, sobreesfuerzo etc., ya que el mecanismoregulador del centro de la sed, tal y como ya se ha descritoanteriormente, pierde su eficacia y la deshidratación,aun siendo leve, favorece el estreñimiento y otros pro-blemas directamente relacionados con las personas ma-yores. Otro aspecto muy importante es cubrir las nece-sidades de fibra ya que, junto a la hidratación, esdeterminante en la prevención y tratamiento del estre-ñimiento.

Asegurar que se cubran las necesidades nutritivastiene especial interés cuando uno o más de los factoresde riesgo estén presentes(56,57): enfermedad crónica, cán-cer, depresión, demencia, alcoholismo, polifarmacia, in-fección crónica, enfermedad cardiovascular. Pero se re-conocen como los más importantes para ladesnutrición: el aislamiento social, la pobreza, una den-tición escasa e incluso la hospitalización reciente.

Métodos de detección y conocimiento del estado nutritivo(57)

No existe un único indicador específico de saludnutricional, ni tampoco una prueba adecuadamentesensible o específica para ello, por lo que el uso de cate-gorías de riesgo y herramientas de cribado nos ayudarána identificar las personas a riesgo, para posteriormentehacer un estudio más exhaustivo de desnutrición.

La valoración del estado nutricional requiere un es-tudio minucioso y selectivo de todos los parámetrosdisponibles. Habitualmente tiene cuatro componentes:

– Medidas antropométricas: pliegue tricipital y su-bescapular, circunferencia muscular del brazo, pe-so, talla.

– Exploración física: estado de hidratación, valoraciónde la dentadura, capacidad de deglución.

– Antecedentes nutricionales.– Pruebas de laboratorio: albúmina, transferrina, re-

cuento linfocitario, colesterol.

Entre los índices de cribado el Mini NutritionalAssesment (MNA) es el de mayor difusión. Sirve para ladetección precoz de casos sobre los que intervenir, es fia-ble, estratificado, rápido, aceptado su utilización y ade-más barato. Consta de 18 ítems, que abarcan aspectosantropométricos, dietéticos y parámetros subjetivos.Los puntos de corte son: < 17: malnutrido; 17 -23.5:individuo a riesgo; 24 - 30: normal.

4.2.7. EEstado cconfusional aagudo ((delirio)

El estado confusional agudo o delirio es un fenó-meno frecuente en las personas mayores.

La Fourth Edition of the American PsychiatricAssociation´s Diagnostic and Statistical Manual(DSM-IV) considera cuatro aspectos que caracte-rizan el delirio(58):

– Alteración de la consciencia, que aparece habitual-mente como somnolencia, letargia o estupor, peroque también se puede presentar como hipervigilan-cia o como déficit de atención.

– Déficit cognitivo: perdida de memoria, desorienta-ción, alucinaciones o alteraciones en el lenguaje o en lapercepción.

– El delirio es agudo y fluctuante. Se desarrolla durantehoras o días y habitualmente de forma más severa alanochecer.

– Presencia de una o más causas médicas como enfer-medad aguda o toxicidad farmacológica.

Otros cuadros que pueden aparecer son alteracionesdel sueño, agitación o cambios afectivos.

Se estima que un 10-15% de las personas mayoresque ingresan en un hospital por un motivo médico agu-do tienen evidencia de delirio. Un 5-20% adicional des-arrollarán delirio durante la estancia hospitalaria, por-centaje que aumenta hasta un 35-65% en casos decirugía de urgencia (por ejemplo, operación por fractu-ra de cadera).

Diversos estudios muestran que la mortalidad enun mes aumenta en un 15% y en más del 20% a los seismeses respecto a los pacientes de la misma edad sin de-lirio. La estancia hospitalaria aumenta, así como el ries-go de complicaciones (neumonía por aspiración, úlceraspor presión, caídas)(59).

Factores de riesgoComo otros síndromes geriátricos, el delirio es

multifactorial. Se pueden dividir los factores de riesgo endos categorías(60):

– Factores que aumentan la vulnerabilidad:- Edad avanzada.- Enfermedad crónica cerebral: demencia, accidentecerebrovascular, enfermedad de Parkinson.

- Alteraciones de los sentidos.– Factores que pueden precipitar delirio:

- Fármacos.

969GERIATRÍA

- Otras complicaciones: infección, deshidrata-ción, inmovilidad, malnutrición, uso de sondasvesicales.

El factor de riesgo más importante es la presenciasubyacente de enfermedades a nivel cerebral, como de-mencia, Parkinson o ictus.

Un gran número de fármacos se han visto implica-dos en casos de estado confusional agudo, pero sólo unpequeño número de ellos se han asociado con delirioen estudios prospectivos(59,60):

– Hipnóticos-sedantes: benzodiazepinas, especial-mente aquellas de larga acción (diazepam, cloraze-pato); las benzodiazepinas de corta ación son me-nos problemáticas, excepto triazolam y alprazolam.Barbitúricos (síndrome de abstinencia agudo). Al-cohol.

– Antidepresivos: especialmente aquellos con activi-dad anticolinérgica, como los antidepresivos tricícli-cos. Con los inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotonina, es menos común.

– Anticolinérgicos: oxibutinina, atropina, butilescopo-lamina.

– Opiodes: especialmente meperidina (alta actividadanticolinérgica.)

– Antipsicóticos: poco común. Más probable con losque poseen acción anticolinérgica.

– Antiepilépticos: sobre todo fenitoína a altas dosis.– Fármacos antiparkinsonianos: levodopa, bromo-

criptina, trihexifenidilo, amantadina.– Bloqueantes de receptores H2: famotidina, ranitidi-

na, cimetidina.

Las alteraciones médicas que con mayor frecuen-cia causan delirio son:

– Alteraciones electrolíticas: deshidratación, hipona-tremia, hipernatremia.

– Infecciones: tracto urinario, tracto respiratorio, piely tejidos blandos (por ejemplo úlceras por presión).

– Desórdenes metabólicos: Hipoglucemia, hiperglu-cemia, uremia, fallo renal.

– Situaciones de baja perfusión sanguínea: shock, fallocardiaco.

FisiopatologíaDe todos los neurotransmisores estudiados hasta

la fecha, parece que el papel principal lo juega la acetil-colina. Fármacos anticolinérgicos pueden producir de-

lirio en personas sanas y, a su vez, alteraciones médicasque precipitan estados de delirio, como hipoxia, hipo-glucemia o déficit de tiamina, han demostrado dismi-nuir la síntesis de acetilcolina en el SNC.

Tratamiento(59,60)

El único tratamiento específico eficaz es el tra-tamiento de la causa que ha dado origen al delirio. Sinembargo, la corrección de la sepsis, de la deshidra-tación o de la toxicidad por fármacos puede llevar dí-as. Durante ese periodo, el paciente con delirio esmás susceptible de sufrir otras enfermedades inter-currentes o complicaciones iatrogénicas, que pue-den mantener el estado de delirio. Por ello la mayo-ría de los tratamientos farmacológicos van dirigidosal control de las conductas disruptivas propias delos estados de delirio.

Benzodiazepinas como el lorazepam pueden serútiles como sedantes de corta duración, pero puedenempeorar el estado de confusión por lo que se reser-van para casos de delirio debidos a abstinencia de se-dantes o alcohol.

Para la mayoría de pacientes se prefiere utilizar an-tipsicóticos. El haloperidol (0,25-1 mg), es la primeraelección, por su ausencia de efectos anticolinérgicos,bajo potencial de toxicidad cardiaca y posibilidad deuso parenteral. Otra posibilidad es la utilización de ris-peridona (0,25-1 mg), con menos efectos extrapirami-dales que el haloperidol, a dosis bajas.

Medidas de adecuación del entorno que ayuden a laorientación son también útiles para mejorar o evitar loscasos de estado confusional agudo.

4.2.8. EEstreñimiento

Generalmente se piensa, aunque no existen datoscorroborativos, que el estreñimiento tiene una inciden-cia más alta en la población geriátrica (4-25%). Es posi-ble que algunos pacientes que dicen padecer estreñi-miento se refieran más bien a un aumento del esfuerzopara evacuar, y no a una disminución real en la fre-cuencia de las evacuaciones o el desarrollo de deposi-ciones duras.

Etiología y fisiopatologíaNo existe evidencia concluyente de que exista una re-

ducción en la velocidad del tránsito colónico en los an-cianos sanos. Por otra parte, tanto la capacidad rectalcomo la presión del esfínter anal en reposo disminuye

970 FARMACIA HOSPITALARIA

con la edad(61,62). Es posible que la función anorrectalcontribuya substancialmente a los síntomas de estreñi-miento asociados con el envejecimiento. El estreñi-miento se relaciona con una serie de situaciones en latercera edad (Tabla 3).

Es muy importante tener en cuenta causas iatrogé-nicas; muchos medicamentos, especialmente anticoli-nérgicos, fármacos antiparkinsonianos, antagonistas delcalcio (por ejemplo, verapamil) , antiácidos con aluminiocálcico y antidepresivos tricíclicos pueden causar unestreñimiento agudo en los ancianos, así como tambiénel uso continuado de laxantes.

SíntomasSe considera normal hacer deposición desde una

vez cada dos días hasta 2-3 deposiciones día. El estreñi-miento, según se define normalmente, es una interpre-tación subjetiva de cambios en las costumbres intesti-nales. Los pacientes pueden quejarse de una evacuacióndemasiado infrecuente, una evacuación difícil, un senti-miento de evacuación incompleta o deposiciones de-masiado pequeñas o duras. Aproximadamente un terciode los pacientes exhibirán una combinación de estos

síntomas.Prevención y tratamiento(62,63,64)

1. Prevención. La educación es crucial para evitar el es-treñimiento en la vejez. El ritmo normal de costumbresintestinales no es un dato universalmente conocido,y los pacientes deben de ser informados sobre los pe-ligros del uso prolongado de laxantes, particular-mente de aquellos de tipo irritante. Los fármacos quecausan estreñimiento deberán ser evitados en la medidade lo posible. Finalmente, el papel que juega la dieta,particularmente el consumo suficiente de fibra y lí-quidos debe tenerse muy en cuenta, tanto para la pre-vención como para el tratamiento del estreñimiento.

2. Medidas generales:– Evitar los laxantes irritantes y consumir cantidades

adecuadas de líquido: ingerir al menos 1,5 litros delíquidos al día, incrementando esta cantidad en ve-rano.

– La fibra se encuentra en el grano y el cereal, y los pa-cientes deberían consumir al menos 10g y posible-mente más de 25 g diarios de fibra.

971GERIATRÍA

Clasificación Ejemplos

Funcional DepresiónInmovilidad Acceso inadecuado al WCUso crónico de laxantes o enemas

Dietéticas Consumo de fibra inadecuadoConsumo de líquido inadecuado

Fármacos NarcóticosAntidepresivos tricíclicosFármacos antiparkinsonianosAgentes anticolinérgicosDiuréticosHierro

Obstrucción colónica Estenosis/radiaciónNeoplasia

Desórdenes endocrinos HipotiroidismoHipercalcemiaDiabetes mellitus

Desórdenes neuromusculares Myasthenia gravis, apoplejía

Tabla 3. Causas de estreñimiento en la tercera edad.

– Otro componente de la terapia, especialmente en elcaso de los pacientes institucionalizados es la edu-cación del paciente en programar la evacuación auna hora concreta.

– Si es posible, la realización de ejercicios tambiénpuede ser beneficiosa; en caso de que los pacientestengan limitación en su movilidad, puede ser útilel mantener una posición erecta.

– Masticación correcta: es esencial para un correctotránsito intestinal y repercute en los hábitos de eva-cuación.

3. Tratamiento farmacológico. Los lubricantes, co-mo el aceite mineral, pueden ser efectivos, pero elriesgo de aspiración implica que los pacientes condificultades para tragar deberán evitar estos pro-ductos. Los agentes osmóticos, particularmenteel hidróxido de magnesio o la lactulosa en una do-sis de 15-60 ml/d, incrementan la cantidad deagua en la deposición. Estos agentes pueden ser es-pecialmente útiles en el caso de aquellos pacientescon estreñimiento debido al uso de analgésicosnarcóticos. La terapia local en forma de suposito-rios o enemas puede ser especialmente eficaz enaquellos pacientes que experimentan dificultadesal eliminar deposiciones blandas por el recto. De-berá evitarse el uso de estimulantes y jabón en losenemas; la utilización de agua de grifo es suficien-te. Los enemas de retención de aceite pueden ayu-dar en el caso de impactación.

4. Complicaciones: las complicaciones importantes delestreñimiento en la tercera edad son impactación fe-cal, megacolon idiopático, vólvulo sigmoide, inconti-nencia fecal y hemorroides. La presencia de impac-tación puede ser difícil de distinguir de los casos deobstrucción intestinal debidos a otras causas. Puedemanifestarse como estreñimiento persistente, diarreaparadójica, estado confusional agudo, obstrucciónintestinal aguda o como incontinencia urinaria. Loshemorroides pueden dar lugar a un sangrado serio ypueden ser tratados quirúrgicamente o con ligadura.

4.2.9. IIncontinencia ffecal

La incontinencia fecal es la falta de control voluntariode la defecación, que con frecuencia causa tambiénaprensión, desconcierto y puede conducir a la soledad,con lo cual se interfiere en las actividades y en la socia-lización de las personas mayores(65).

Diversos estudios estiman su prevalencia en perso-nas mayores de 65 años en torno al 3-18%(66,67).

Las principales causas de incontinencia fecal enpersonas mayores son las siguientes(65,67):

– Impactación fecal: es la principal causa en las perso-nas mayores institucionalizadas.

– Deterioro funcional físico o psíquico.– Disminución de la capacidad de reservorio rectal:

causado por la edad, radiaciones, tumores, isquemias,resección quirúrgica.

– Disminución de la sensibilidad a nivel rectal: causadopor diabetes, megarecto, impactación fecal.

– Deterioro funcional del músculo puborectal y del es-fínter anal: causado por traumas, cirugía, neuropatíasu otras causas.

El diagnóstico se realiza habitualmente mediante lamanometría ano-rectal, midiéndose la presión del ca-nal anal.

La incontinencia fecal puede ser tratada en la mayoríade los pacientes, reduciéndose o eliminándose en un50% de las personas institucionalizadas. En pacientessin impactación, el tratamiento puede incluir terapia far-macológica, biofeedback y cirugía(67).

El único fármaco que ha sido evaluado es la lope-ramida, que reduce los episodios de incontinencia e in-crementa la presión basal del esfínter anal.

El biofeedback es una técnica de reentrenamientoneuromuscular anorrectal que estimula el cumplimien-to de la función anorrectal en pacientes cuya inconti-nencia fecal está relacionada con la pérdida de la fun-ción del esfínter anal.

La cirugía debe considerarse en pacientes en losque falla el tratamiento farmacológico y se encuentradañado el esfínter anal.

4.2.10. CCuidados ppaliativos een ggeriatría

“Curar a veces, paliar a menudo, confortar,siempre” (Anónimo)

Aunque no es propiamente un síndrome geriátrico,es un aspecto importante por la presencia en todos los ni-veles asistenciales de personas mayores susceptibles decuidados paliativos por patologías no necesariamenteoncológicas, com puede ser el deterioro cognitivo seve-ro.

Los cuidados paliativos se han visto en alza durantelos últimos 10 años, centrándose sobretodo en los pa-cientes oncológicos y enfermos de sida. Sin embargo,

972 FARMACIA HOSPITALARIA

la evolución de la medicina paliativa en el paciente ge-riátrico y no oncológico ha sido más lenta.

La OMS define los cuidados paliativos como:

“Cuidado total de los pacientes cuya enfermedadno responde al tratamiento activo con finalidad curativa.El control del dolor y otros síntomas físicos, así como laatención de los problemas psicológicos, sociales y espi-rituales son de especial relevancia. El objetivo de los cui-dados paliativos es conseguir la mejor calidad de vidade los pacientes y su familia. Muchos de los aspectos delos Cuidados Paliativos deben ser empleados en fasesprecoces de la enfermedad, en combinación con los tra-tamientos activos con finalidad paliativa”.

Los modelos de atención a pacientes subsidiariosde cuidados paliativos son diferentes en los países denuestro entorno. Para realizar una adecuada asistenciaa los pacientes terminales la OMS recomienda la exis-tencia de los siguientes niveles asistenciales: atencióndomiciliaria, servicios de consulta con profesionales sa-nitarios expertos, centros de día y cuidados en institu-ciones cerradas(68,69).

Objetivos de los cuidados paliativos:1. Alivio de los síntomas, principalmente el dolor.2. Mantener la importancia de la vida, sin alargarla ni

acortarla.3. Ofrecer apoyo psicológico, social y espiritual.4. Respetar siempre los criterios propios del paciente.5. Considerar la muerte como algo natural.6. Fomentar medidas que aumenten la calidad de vida.7. Extender apoyo a familiares, durante la enfermedad y

el duelo.

Criterios diagnósticos de fase terminal:1. Existencia de enfermedad avanzada, de evolución

progresiva.2. Presencia de síntomas multifactoriales, intensos y

cambiantes.3. Pronóstico de vida inferior a seis meses.4. Impacto emocional en el paciente, la familia y el equi-

po profesional.5. Ineficacia comprobada de tratamientos curativos.6. Ausencia de tratamientos alternativos útiles.7. Complicaciones irreversibles finales.

Síntomas y su tratamientoa) Dolor(70,71,72)

Normas genéricas de utilización de analgésicos en elanciano:

– En los casos posibles se intentará una tratamiento dela etiología del dolor, si ello no es posible se intenta-rá su alivio de acuerdo a la fisiopatología del mismo.

– Se empleará la vía de administración menos invasi-va, preferentemente vía oral.

– Se preferirán las formulaciones de acción rápida pa-ra el manejo del dolor agudo y el episódico. Las for-mas retardadas se reservarán para el dolor persisten-te o estable.

– La dosis será individualizada y se administrará a in-tervalos establecidos de tiempo. Se preveerá dosisextras en caso de dolor incidente.

– Seguiremos las pautas establecidas por la OrganizaciónMundial de la Salud en su escalera analgésica.

– El paracetamol es el fármaco de elección para el do-lor leve o moderado, especialmente de origen mus-culoesquelético en la mayoría de los ancianos.

– Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) seemplearán con precaución y nunca más de uno ala vez.

– Los opioides se utilizarán para el dolor severo en es-pecial si su origen es nociceptivo visceral. Los opiáceosde utilización más frecuente en ancianos en el 2º ni-vel de la escalera analgésica: codeína, dihidrocodeínay tramadol; en el tercer nivel de escalera analgésica:morfina y fentanilo transdérmico.

– Todo enfermo en tratamiento analgésico por dolorcrónico debe ser monitorizado de forma regular. Enespecial si los fármacos son AINE y/u opiáceos.

– Fármacos no opiáceos con efecto analgésico para eldolor neuropático son la carbamazepina, gabapenti-na, amitriptilina, nortriptilina y esteroides. Todosellos deben ser meticulosamente controlados en an-cianos, en especial la carbamazepina y amitriptilinapor sus importantes efectos secundarios.

– Dentro de los fármacos coadyuvantes podemos va-lorar el empleo de los antidepresivos, neurolépticos,ansiolíticos, anticomiciales y esteroides. En el doloróseo podemos considerar coadyuvante la calcitonina;y los bifosfonatos si el origen del dolor es una me-tástasis ósea.

– Se pueden considerar otras estrategias no farmaco-lógicas como la acupuntura, los masajes, la hidroterapia, etc.

Consideraciones generales sobre el empleo deopiáceos en el anciano:– Las preparaciones de liberación sostenida se emple-

arán para dolor persistente. El dolor intercurrente o

973GERIATRÍA

episódico se manejará mejor con formas de libera-ción no retardada.

– La titulación se realizará de manera cuidadosa ba-sando la escalada de dosis en la necesidad de tomas ex-tras para dolores no controlados o incidentes.

– Los efectos secundarios serán previstos. Se debepautar un laxante, evitando los que incrementen elvolumen de las heces, debiendo monitorizar el ritmointestinal de forma exhaustiva en todo enfermo conopiáceos. Se debe advertir al enfermo y familiares dela posible sedación durante los primeros días. Es po-sible igualmente el desarrollo de cuadro confusionaly náuseas durante los primeros días por lo que sepueden precisar fármacos de acción antiemética yantipsicótica como el haloperidol durante los prime-ros días del tratamiento.

– El empleo de opiáceos no garantiza el control deldolor. Puede ser preciso mantener analgésicos de es-calones previos y el empleo de otros coadyuvantessegún la fisiopatología del dolor. Nunca se han demezclar opiáceos de diferentes escalones analgésicosni combinarlos.

Opioides a evitar en el cuidado de los ancianos(73):– Metadona– Levorfanol– Meperidina– Propoxifeno– Pentazocina

b) Síntomas gastrointestinales(74)

Los más comunes en el enfermo terminal son: pérdida deapetito, náuseas y vómitos, estreñimiento y diarrea.

Estudios recientes muestran que tratar la anorexiacon estimulantes del apetito (por ejemplo acetato demegestrol) puede influir positivamente a la calidad devida. Siempre que sea posible, a los pacientes con ano-rexia se debe de quitar las restricciones de azúcar, sal ograsas.

Estreñimiento: es el efecto secundario más común en laterapia con analgésico opiáceos. En ocasiones puededebutar como una diarrea por rebosamiento en rela-ción con impactación fecal.Náuseas y vómitos: el estreñimiento puede dar lugar aimpactación fecal y obstrucción y como consecuenciaproducir náuseas y vómitos. Otras causas potencial-mente reversibles son: obstrucción mecánica, úlceras,gastritis y efectos secundarios a medicamentos. Los an-

tieméticos (antagonistas de serotonina, de histamina y do-pamina) suelen ser efectivos para controlar las náuseas.Sin embargo, los efectos anticolinérgicos de los antihis-tamínicos (difenhidramina) y los efectos extrapirami-dales de los antagonistas dopaminérgicos (metoclopra-mida y haloperidol) pueden limitar el empleo de estosfármacos en el anciano.

c) Síntomas respiratorios(74)

Disnea: el medicamento de elección para el tratamien-to de la disnea refractaria en el paciente terminal es lamorfina. Los esteroides y la oxigenoterapia pueden serbeneficiosos.

En el tratamiento de la disnea secundaria a la insu-ficiencia cardiaca congestiva se puede emplear: oxíge-no, diuréticos, morfina, inhibidores de la enzima con-vertidora de angiotensina, nitratos, digoxina ydobutamina.Tos: el tratamiento dependerá si es tos productiva o noproductiva.

– Tos productiva: se puede tratar con fisioterapiapulmonar, oxígeno, humedad y succión; antibió-ticos para la infección, acetilcisteína nebulizada ybroncodilatadores. Opiáceos, antihistamínicos yanticolinérgicos disminuyen la producción democo, habrá que intentar disminuir sus dosis pa-ra estimular la tos.

– Tos no productiva: Pueden utilizarse anstésicoslocales (bupivacaína nebulizada), broncodilata-dores y opiáceos. Los antitusivos no opiáceos co-mo el dextrometorfano puede actuar sinérgica-mente con los opiáceos.

d) Síntomas psiquiátricos(74)

Depresión, ansiedad y delirio son los síntomas máscomunes en el paciente terminal. Los síntomas psico-lógicos severos generalmente requieren tanto farmaco-terapia como psicoterapia. La ansiedad se tratará conbenzodiacepinas, neurolépticos o antidepresivos tricí-clicos además de un soporte psicoterapéutico. La de-presión prolongada requiere farmacoterapia con anti-depresivos y psicoterapia y en algunas ocasiones puedeser necesario terapia electroconvulsiva. Los inhibidoresselectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina,sertralina, paroxetina) están asociados a menos efectossecundarios que los antidepresivos tricíclicos, que pre-sentan mayor incidencia de toxicidad anticolinérgica co-mo estreñimiento, retención urinaria y efectos en laconducción cardiaca.

974 FARMACIA HOSPITALARIA

TERAPIA FARMACOLÓGICAY UTILIZACIÓN CLÍNICA

5.1. Influencia del proceso del envejecimiento en la farmacocinéticay la farmacodinamiade los medicamentos(75,76)

FarmacocinéticaLos cambios fisiológicos que se producen en el en-

vejecimiento, y se acentúan con la edad, afectan a la ab-sorción, distribución, metabolismo y excreción del fár-maco, o sea a la farmacocinética.

Todos estos procesos influyen en la concentraciónque el fármaco alcanza en el lugar de acción, en la am-plitud y frecuencia de la respuesta farmacodinámica y enlos efectos adversos del fármaco.

En la Tabla 4 se resumen los principales cambiosfisiológicos que se producen en el paciente anciano ysu incidencia sobre los distintos procesos farmacociné-ticos de los medicamentos.

AbsorciónLos cambios fisiológicos gastrointestinales re-

lacionados con la edad avanzada normalmente in-fluyen sobre los mecanismos de transporte activoinvolucrados en la absorción de nutrientes como

calcio, tiamina, hierro y azucares. En pacientes an-cianos a menudo esta absorción se encuentra dis-minuida. Por otra parte, los mecanismos de trans-porte pasivo necesarios para la absorción demuchos fármacos, no parecen estar alterados.

Los cambios más destacables son la reducción de laacidez gástrica, una disminución del vaciado gástrico, elincremento del tiempo de tránsito intestinal, la dismi-nución de la absorción superficial y una reducción del flu-jo sanguíneo gastrointestinal.

A pesar de que todas estas variaciones sugieren unareducción de la biodisponibilidad del fármaco admi-nistrado, suelen tener poca significación clínica, ya queno se observan cambios en la velocidad o en el grado deabsorción de la mayoría de los fármacos administradospor vía oral.

No obstante, se debe tener en cuenta que el retrasoen el vaciado gástrico permite un mayor tiempo de con-tacto del fármaco en el estómago, potenciando el efec-to ulceroso de fármacos como los antiinflamatorios noesteroideos (AINE), o incrementando la absorción defármacos pocos solubles.

También, debido al retraso en el vaciado gástrico,la disponibilidad de la levodopa en ancianos se encuen-tra disminuida, ya que permite que haya una mayor de-gradación de la levodopa –por medio de la enzima do-pa-descarboxilasa– a dopamina.

5

975GERIATRÍA

Cambio fisiológico Proceso afectado

Reducción de la producción de ácido gástricoReducción de la tasa de vaciado gástricoReducción de la movilidad gastrointestinal AbsorciónReducción de flujo sanguíneo gastrointestinalReducción de la absorción superficial

Disminución de la masa total del organismoIncremento del porcentaje de grasa corporal DistribuciónDisminución del porcentaje de agua corporalDisminución de albúmina plasmática

Reducción de la masa del hígadoReducción del flujo sanguíneo hepático MetabolismoReducción de la capacidad metabólica hepática

Disminución de la filtración glomerular ExcreciónDisminución de la función tubular

Tabla 4. Principales cambios fisiológicos con la edad que alteran la farmacocinética.

Por último es necesario recordar que la adminis-tración concomitante de comida, de otros medica-mentos, la presencia de condiciones patológicas y al-teraciones quirúrgicas en el intestino puedenmodificar la absorción del medicamento administra-do. Así por ejemplo, los antiácidos pueden disminuirla absorción de cimetidina, tetraciclinas, fármacos di-gitálicos, fenitoína, hierro, quinolonas, ketoconazol.Y los fármacos con actividad anticolinérgica, puedenalterar la absorción de otros fármacos ya que dismi-nuyen la movilidad gástrica.

Aunque no se disponen de datos sobre la eficaciade la absorción parenteral en diferentes grupos deedad, no se sospecha que haya diferencias significa-tivas.

DistribuciónEn el anciano, la distribución de los medicamentos

se verá afectada principalmente por dos motivos: mo-dificación de la composición corporal y la variación dela unión a las proteínas plasmáticas.

Composición corporal Los cambios en la composición corporal afectan a

la distribución del fármaco. Tal como se ha comenta-do anteriormente esto es especialmente importante enfármacos liposolubles que afectan al sistema nerviosocentral, como benzodiazepinas, fenotiacinas y barbitú-ricos, ya que tendrán una acción mayor y más dilatada enancianos. Y por otro lado es importante en los fármacoshidrosolubles como paracetamol, litio, cimetidina, di-goxina, o etanol, que tienen un Vd más pequeño, ya queesta reducción del Vd puede incrementar la concentraciónen plasma de estos fármacos hidrosolubles. Así porejemplo cuando se emplean diuréticos, el volumen dellíquido extracelular corporal está aún más reducido ydrogas como el etanol pueden tener un efecto másacentuado en ancianos ya que la concentración plas-mática está incrementada debido a que su Vd es máspequeño en estas condiciones.

Debido a la disminución de la masa magra corporalque se produce con la edad se tendrá especial precauciónen medicamentos como la digoxina que actúan blo-queando la ATPasa Na/K del músculo, ya que al habermenos masa muscular y un menor Vd, tienen una con-centración plasmática aumentada, pudiendo alcanzarniveles tóxicos a dosis que son terapéuticas en pacientesjóvenes.

El efecto global de todos estos cambios en la dis-

tribución es la reducción de la dosis de muchos fárma-cos.

Unión a proteínasLa disminución de la albúmina plasmática en el pa-

ciente anciano, probablemente debido a una mala nu-trición, a enfermedades crónicas, o a la propia debili-dad producida por la edad, conduce a un incrementode la fracción libre de fármaco en plasma, o sea, del fár-maco disponible para producir la actividad farmacoló-gica y los efectos tóxicos, y disponible para el metabo-lismo, y la excreción renal. (Tabla 5).

Además, como en los pacientes geriátricos es habi-tual tomar varias medicaciones, la reducción de la ca-pacidad de unión a la albúmina es particularmente im-portante porque puede producirse un aumento de laconcentración plasmática de alguno de ellos debido aldesplazamiento de su unión a proteínas, aumentandoasí su toxicidad.

La alfa-1-glucoproteína ácida (AGA) es una pro-teína que aumenta con la edad, especialmente si hay in-flamación (artritis, neoplasias). Fármacos básicos comola imipramina, lidocaina y propranolol se unen amplia-mente a esta proteína, disminuyendo la concentración defármaco libre o activo. Sin embargo, la correlación clínicade este hecho no está tan estudiada como en el caso dela albúmina.

MetabolismoEl volumen hepático desciende una media del 37%

entre los 24 y 91 años de edad, con lo que se reduce el nú-mero de hepatocitos funcionantes. El flujo sanguíneo he-pático disminuye un 0,3-1,5% por año, de forma que alos 65 años el flujo puede haber descendido en un 40%respecto al que existía a los 25 años.

De todas formas, aunque el aclaramiento hepáticodisminuye con la edad, este proceso metabólico es muyvariable y depende de muchos factores como el sexo,la genética, el hábito de fumar, el estado nutricional, la to-ma de medicamentos y la presencia de enfermedades.

Es importante tener en cuenta que el metabolismohepático tiene lugar principalmente a través de dos sis-temas enzimáticos: fase I u oxidación y fase II o con-jugación, y que estas fases no están alteradas de igualforma en el paciente anciano.

Metabolismo de fase IEl avance de la edad se asocia con un descenso de es-

te sistema enzimático. De los fármacos que utilizan es-

976 FARMACIA HOSPITALARIA

te camino metabólico destacamos: alprazolam, antipirina,barbitúricos, clordiazepóxido, clobazam, diazepam, fe-nilbutazona, lidocaina, midazolam, nortriptilina, para-cetamol, propranolol, quinidina, teofilina, triazolam.Estos fármacos tendrán los niveles plasmáticos máselevados y por tanto, tienen la capacidad de acumularse.

Metabolismo fase II:Este sistema enzimático no parece estar afectado

por la edad avanzada. Entre los fármacos que utilizan es-te camino metabólico están el lorazepam, el oxacepamy el temacepam.. El diacepam y el alprazolam utilizan elmetabolismo oxidativo, lo cual contribuye a prolongarla duración de su acción en el paciente anciano, a dife-rencia del lorazepam, oxazepam y temazepam que, al su-frir conjugación, producen metabolitos no activos ypor tanto la duración de su acción no se encuentra in-crementada con la edad. Por ello, estas benzodiazepinasson las más indicadas en pacientes ancianos.

ExcreciónEntre los 20 y los 90 años la filtración glomerular

disminuye una media de un 35%. De todas maneras,la magnitud de esta reducción es muy variable de unosindividuos a otros y también está influenciada por lapresencia de enfermedades crónicas como hiperten-sión.

Normalmente la creatinina sérica se emplea paramonitorizar la función renal, pero este test no es útilpara valorar la filtración glomerular en ancianos. Lacreatinina sérica no se incrementa significativamente amenos que la función renal esté muy deteriorada. Estoes debido a que la creatinina es un producto de degra-

dación del músculo, y como la masa muscular está dis-minuida en los ancianos, la producción de creatininatambién. La creatinina sérica no es un buen indicador dela función renal en ancianos.

El BUN tampoco es un buen indicador ya quepuede verse afectado por el estado hídrico y la dieta.

Normalmente el ajuste de dosis y/o la frecuencia deadministración se calculan basándose en el aclara-miento de creatinina.

Si el aclaramiento disminuye por debajo de los 30ml/min, las concentraciones séricas del fármaco se in-crementan significativamente, apareciendo signos detoxicidad especialmente en fármacos con un margenterapéutico estrecho como por ejemplo: acetazolamida,amantadina, aminoglucósidos, cefalosporinas, clor-propamida, digoxina, disopiramida, etambutol, inhibi-dores de enzima convertidora de la angiotensina, inhi-bidores H2, lítio, metotrexato, penicilinas,procainamida, quinidina, tetraciclinas, vancomicina.

FarmacodinamiaLas alteraciones en la farmacodinamia debidas a

la edad son frecuentemente impredecibles y muchasveces provocan fallos en la terapia, aparición de efec-tos adversos y toxicidad. A diferencia de los cambiosfarmacocinéticos, las alteraciones farmacodinámicasestán menos estudiadas y son conocidas sólo paraunos pocos medicamentos.

Los cambios farmacodinámicos debidos a la edadvienen definidos por:

– Una disminución gradual de la reserva homeostática(Tabla 6).

977GERIATRÍA

Acetazolamina Hemólisis debida a acumulación de eritrocitos

Diazepam Incremento sedación (también debido a efecto farmacodinámico)

Fenitoína Osteomalacia, toxicidad cerebelosa

Warfarina Riesgo de hemorragias(Dicumarínicos)

Tolbutamida Hipoglucemia

Salicilatos, Naproxeno Hemorragia gastrointestinal

Fenilbutazona Toxicidad gastrointestinal, toxicidad medular

Penicilina Bajo efecto

Tabla 5. Efectos clínicos debidos a la disminución de la unión a albúmina.

– Cambios en el receptor específico y en la respuesta delórgano diana aunque la relevancia clínica de muchos deestos cambios está aún por esclarecer (Tabla 7).

Cambios en el receptor u órgano dianaLos cambios en los receptores y lugares diana de-

penden de la variación en el número de receptores, ca-racterísticas del receptor y de la señal de transducción.

Receptores alfa adrenérgicosCon la edad existe una disminución de la sensibilidad

de los receptores alfa-2, mientras que la sensibilidad de losreceptores alfa-1 no parece estar afectada.

Receptores beta-adrenérgicosCon la edad avanzada disminuye la respuesta al blo-

queo o estimulación de los receptores beta-adrenérgi-cos. Las personas ancianas presentan resistencia al efec-

to cronotrópico de la isoprenalina. El propranolol en an-cianos produce un bloqueo menor del receptor beta-adrenérgico que en las personas jóvenes.

Sistema colinérgicoAunque los efectos de la edad sobre el sistema coli-

nérgico son poco conocidos, la atropina produce me-nos taquicardia en personas ancianas que en personasjóvenes.

BenzodiazepinasLa sensibilidad de los receptores de las benzodiaze-

pinas aumenta, aunque no se conoce el mecanismo. Es-tudios en animales no han observado cambios en el nú-mero o afinidad de los receptores de lasbenzodiazepinas. La tolerancia y dependencia se produ-ce en la misma extensión que en las personas jóvenes.

978 FARMACIA HOSPITALARIA

Fármaco Mecanismo homeostático Efecto clínicoHipnóticos y tranquilizantes Control postural CaídasAntihipertensivos Circulación ortostática Hipotensión posturalBloqueantes alfa-adrenérgicos:Fenotiacidas, antidepresivostricíclicos, haloperidolFármacos que disminuyenel tono simpático:Barbitúricos, benzodiazepinas,antihistamínicos, morfinaFármacos antiparkinson:Levodopa, bromocriptinaFármacos que disminuyanel volumen plasmáticos:DiuréticosFenotiacinas Termorregulación HipotermiaBarbitúricosBenzodiazepinasAntidepresivos tricíclicosAnalgésicos narcóticosAlcoholFármacos anticolinérgicos Función del músculo visceral Estreñimiento,Antidepresivos tricíclicos retención urinaria,Antihistamínicos glaucomaHipnóticosFármacos anticolinérgicos Función cognitiva Delirios,Estimulantes: teofilina fallos de memoria,Bloqueantes beta-adrenérgicos confusiónAnalgésicos antiinflamatorios noesteroideos (AINE)

Tabla 6. Fármacos que pueden afectar desfavorablemente a los mecanismos homeostáticos del anciano.

Anticoagulantes dicumarínicosLa mayor sensibilidad de las personas ancianas a la

acción de los dicumarínicos y la warfarina se ha relacio-nado con cambios farmacodinámicos, aunque el me-canismo no es conocido.

DigoxinaLos ancianos son más sensibles a los efectos ad-

versos de la digoxina, pero no a sus efectos cardiacos.

5.2. Otras áreas de atención farmacéutica

a) Selección de medicamentos y material sanitarioLos criterios de selección que se deben seguir cuan-

do se trata de personas mayores son(77,78):

1. Medicamentos de eficacia demostrada, toxicidadconocida y con experiencia en su uso.

2. Medicamentos que produzcan menos reaccionesadversas y/o interacciones con los medicamen-tos utilizados para el tratamiento de las patologí-as más frecuentes en el anciano.

3. Medicamentos cuya frecuencia de administracióndiaria sea cómoda para el anciano, con objeto demejorar el cumplimiento.

4. Fármacos que se presenten en las dosis más idó-neas a las características del anciano. Así mismo seprocurará que exista un equilibrio entre vida me-dia y frecuencia de dosificación.

5. Medicamentos cuyas formas farmacéuticas seanmás adecuadas a las incapacidades físicas del an-ciano.

6. En los nuevos medicamentos se considerará elque se hayan realizado ensayos clínicos incluyen-do a los ancianos o en su defecto, trabajos cientí-ficos realizados correctamente.

7. Intervenir en la gestión del material sanitario. In-cidir en la correcta selección y utilización del ma-terial de interés ayudando a la realización de pro-tocolos que repercutirán en una mejor calidad dela asistencia.

b) Adquisición y dispensación de medicamentosEn la adquisición de medicamentos no hay dife-

rencias respecto a otros grupos de edad, excepto en el ca-so de centros residenciales en los que la adquisición demedicamentos y ciertos materiales sanitarios se debarealizar a través de recetas del Sistema Nacional de Salud.

La dispensación también se basa en los mismosprincipios que para el resto de pacientes, como ya se haexplicado en un capítulo anterior. Sin embargo existenalgunas peculiaridades. Son muy importantes los “pro-gramas al alta”, para garantizar que las personas mayo-res sean capaces de seguir correctamente el tratamientouna vez abandonado el hospital. También es impor-tante la implantación de sistemas de dispensación que fa-vorezcan la autonomía de las personas mayores como

979GERIATRÍA

Fármaco Efecto farmacológicoBarbitúricos ⇑

Bezodiazepinas ⇑

Beta-bloqueantes ⇓

Beta-agonistas ⇓

Bloqueantes canales de calcio ⇓

Furosemida ⇓

Teofilina ⇑efecto inotrópico⇓efecto broncodilatador

Halotano ⇑

Hidroxicina ⇑

Metoclopramida ⇑

Dicumarínicos ⇑

Tabla 7. Variación del efecto farmacológico por cambios farmacodinámicos.

puede ser la utilización de pastilleros semanales en lugarde diarios(7), de modo que, cuando sea posible, sea elpropio anciano el responsable de la toma de su medi-cación. Serán necesarios también otros sistemas que ga-ranticen el correcto seguimiento de los tratamientos.

c) Promoción en el cumplimiento de la terapiafarmacológica(3,7)

Conseguir una buena adhesión al tratamiento es unfactor clave en el buen manejo de las enfermedades, so-bre todo de las enfermedades crónicas. Entre el 25 y el50% de todos los pacientes ambulatorios no toman lapauta de tratamiento como les ha indicado el médico. Al-gunos estudios indican que en pacientes mayores de 65años del 32% al 69% siguen mal el tratamiento cuandose prescriben más de tres fármacos, mientras que en losadultos jóvenes es menor (del 28 al 33%). Sin embar-go, no ha podido demostrarse fehacientemente que losancianos cumplan el tratamiento peor que los jóvenescuando toman el mismo número de medicamentos.Cuando los estudios sobre cumplimiento del trata-miento se hacen en poblaciones heterogéneas, la pro-porción de pacientes que no siguen bien el tratamientoes similar para los diferentes grupos de edad, y en variosestudios han sido incluso los mayores de 70 años losque mejor han cumplido las pautas de tratamiento.

Existen diversos tipos de comportamiento al queachacar el mal cumplimiento del tratamiento. Entreellos destacamos:

– Dejar de tomar la medicación por decisión propia.– Supresión prematura de un determinado medica-

mento.– Tomar el medicamento a la hora equivocada.– Consumo de dosis excesivas (“si una pastilla es buena,

dos mejor”).– Tomar medicamentos que no se le han indicado.

Los efectos de un mal seguimiento terapéuticopueden ser notorios, pero también pueden pasar des-apercibidos. Cuando una determinada enfermedadcontinúa empeorando como resultado de que el pa-ciente no está tomando el tratamiento y el médico no seda cuenta de este hecho, puede aumentar la dosis ocambiar a otro tipo de medicamento más potente, loque causará toxicidad si en un momento determinado elpaciente decide tomar el tratamiento. Este es un fenó-meno frecuente y peligroso en aquellos fármacos cuya

dosificación depende del control periódico del efectofarmacológico, por ejemplo, en el tratamiento con an-ticoagulantes orales.

El mal seguimiento terapéutico no siempre es obli-gadamente nocivo. Se utiliza el concepto de “incumpli-miento terapéutico inteligente” para referirnos a aque-llos pacientes que alteran la pauta de tratamiento,generalmente disminuyendo la dosis o suspendiéndolo,para evitar efectos secundarios. Se considera que un10% de los ancianos que cumplen mal el tratamientolo hacen de manera “inteligente”.

Son factores que contribuyen al incumplimiento te-rapéutico en pacientes ancianos:

a) De la terapia:- Polifarmacia (más de cuatro fármacos).- Dosificación diaria múltiple (3,4 o más tomas/días).- Eficacia medicamentosa no evidente a corto plazo.- Regímenes de larga duración.- Tratamiento costoso o incómodo.- Prescripción de medicamentos profilácticos y/osintomáticos.

- Indicaciones médicas que obligan a cambiar el es-tilo de vida.

- Dificultad para abrir el frasco del medicamento(envases de seguridad infantil).

- Desinformación sobre los efectos adversos y có-mo proceder.

- Empleo de medicamentos sin prescripción mé-dica

b) Del paciente y su medio:- Diagnóstico psiquiátrico presente.- Presencia de dificultades físicas y cognocitivas.- Alteraciones de los órganos de los sentidos.- Deterioro cognitivo.- Dificultad para abrir los envases.- Dificultad para entender las instrucciones.- Bajo nivel socioeducativo y económico.- Aislamiento social.- Actitud negativa propia, o familiar, contra el médi-co o los medicamentos.

- Rotación médica en el control y tratamiento de en-fermedades crónicas.

Sin embargo el factor que mejor predice el que unanciano no siga bien una pauta terapéutica, es el núme-ro total de medicamentos utilizados. Es un axiomaaceptado que “cuantos más medicamentos se toman,menos posibilidades hay de tomarlos bien”. Al objeto de

980 FARMACIA HOSPITALARIA

conseguir una buena adhesión al tratamiento se han su-gerido múltiples estrategias, que se resumen en los si-guientes puntos:

– Controlar la polifarmacia es la actuación más impor-tante para conseguir que el anciano haga correcta-mente su tratamiento. Utilizar remedios no farma-cológicos, revisar periódicamente la medicación y, enocasiones, tratar dos problemas con un mismo fár-maco (hipertensión e hipertrofia prostática benigna)pueden ser actitudes correctas para luchar contra lapolifarmacia.

– Evitar dosificaciones intermitentes. Lo ideal es to-mar el medicamento una o dos veces al día. La dosisen días alternos (cada 2 días) y de 5 días a la semanason confusas, por lo que es mejor utilizar dosis infe-riores diariamente. El cumplimiento también empe-ora con regímenes que requieren tres o cuatro dosisal día. Si no hay el riesgo de inducir una interacción fár-maco-fármaco debemos intentar que coincidan enel tiempo las pautas de los diferentes medicamentos.Recordar que aunque en principio es preferible lamonoterapia, existen razonables combinaciones defármacos (por ejemplo IECA + diurético) que pue-den facilitar el cumplimiento terapéutico.

– Seleccionar la presentación del medicamento másadecuada para cada paciente, valorando desde laspreferencias hasta las dificultades para deglutir algu-nas cápsulas o pastillas grandes. La presentación dis-persable o en solución puede ser útil para ancianoscon alteraciones de la deglución.

– Informar al paciente y a su cuidador para qué es cadamedicación, como debe de tomarla, y cuales son losefectos que pueden aparecer. Una nota con toda es-ta información escrita en letra clara puede ser útil.

– Utilizar un calendario, un diario o un pastillero paraayudar a recordar la pauta de tratamiento.

– Conseguir que se deshaga de los medicamentos queno forman parte del régimen terapéutico definitivo,para así evitar que los tome por equivocación.

– Es necesario evaluar periódicamente el estado cog-nitivo, la audición y la agudeza visual del anciano, yaque la capacidad de escuchar, leer, comprender y se-guir las indicaciones son componentes importantes delcumplimiento. Para determinar si el anciano tiene lasuficiente destreza manual para tomar el medica-mento que se le prescribe, debemos pedirle que des-tape, vierta y tape los envases del medicamento. Es-to tiene particular importancia con envases a prueba

de niños y con las pastillas dispensadas en blisters in-dividuales.

– La utilización de programas de entrenamiento paratomar por si mismo los medicamentos, antes del altade las unidades de hospitalización han dado resulta-dos contradictorios. Parecen mejorar significativa-mente la aceptación del tratamiento ambulatorio, pe-ro no los errores en la medicación, que vienenlimitados por la capacidad cognitiva de cada pacien-te.

¿Qué podemos hacer para mejorar el cumpli-miento?

1) Programas educacionales.2) Mejorar la presentación de los medicamentos.3) Tomar medidas para la administración de medica-

mentos en pacientes con problemas mentales o pér-dida de memoria.

4) Establecer ayudas a la memoria.

Resumiendo, la secuencia de necesidades para me-jorar el cumplimiento terapéutico, es la siguiente:

1) Aceptación de la necesidad de tratamiento.2) Comprender y recordar la toma de medicamentos

(buena capacidad mental).3) Accesibilidad (facilidad para coger la medicación del

envase).4) Identificación del fármaco (buenas etiquetas).5) Verificación y toma de la dosis prescrita (instruccio-

nes claras o ayudas a la memoria).

d) Información sobre el uso de medicamentosy de material sanitarioLos programas de información sanitaria intentan

mejorar el comportamiento de los pacientes respecto aluso de los medicamentos. Tienen especial importan-cia para las personas mayores por tratarse de un grupode riesgo frente a las consecuencias de una mala utili-zación de los fármacos (reacciones adversas, interac-ciones…)(79)

Al desarrollar estos programas, se deberá tener encuenta las condiciones físicas, psíquicas, sociales y cul-tural que acompañan a estos pacientes.

Se debe incidir en algunos conceptos importan-tes(80):

– Explicación de la patología y justificación del trata-miento farmacológico.

981GERIATRÍA

– Nombre del medicamento e identificación.– Forma farmacéutica, vía de administración y pauta de

dosificación.– Posible interacciones con otros medicamentos o ali-

mentos.– Reacciones adversas más frecuentes.– Duración del tratamiento.– Conservación adecuada de los medicamentos.– Medidas no farmacológicas que pueden mejorar su si-

tuación (higiene, ejercicio, nutrición…).

El material utilizado debe estar adecuado a las ca-racterísticas de las personas mayores, siendo útil el uso deetiquetas con tamaño de letra grande, esquemas o gráfi-cos de posologías, entrevistas con el paciente…

Para garantizar la utilidad de estos programas de in-formación, se debe realizar un seguimiento de los indi-cadores que nos permitan medir los resultados obtenidos.

e) Participación en Comisiones y en Equiposmultidisciplinares

El tratamiento del paciente geriátrico, dadas las ca-racterísticas biopsicosociales del anciano, va ha precisarde una atención integral realizada por un equipo asis-tencial multidisciplinar, cuyos objetivos serán(80):

– Asumir una visión global del anciano y cuidarlo.– Ofrecer cuidados integrales y personalizados a la per-

sona mayor según sus necesidades.– Plantear unos objetivos comunes posibles y realistas.– Evaluar periódicamente los resultados obtenidos.– Potenciar el conocimiento del trabajo de todos los

miembros del equipo.– Unificar criterios de actuación.– Formación permanente recíproca.

El equipo multidisciplinar estará compuesto porpersonal cuidador que trabaja en las unidades y por per-sonal de soporte(81): médicos, farmacéuticos, ATS, auxi-liares de clínica, asistentes sociales,…

La presencia del farmacéutico dentro del equipomultidisciplinar facilita la reducción de la polifarmacia,el uso racional del medicamento, la disminución de la ia-trogenia y una mayor eficiencia de los recursos disponi-bles. El papel del farmacéutico incluye(80):

– Colaborar con el equipo multidisciplinar para conseguiruna correcta selección de los medicamentos, siguiendolos puntos mencionados en el apartado a).

– Realizar una adecuada información del medicamento,

creando protocolos terapéuticos en equipo, priorizan-do los medicamentos con mayor riesgo de producirreacciones adversas y aquellos que puedan interac-cionar con otros fármacos, con alimentos o con de-terminados hábitos de vida.

– Intervenir en la elaboración de protocolos para po-tenciar el uso correcto de antibióticos, de material sa-nitario y para la prevención y tratamiento de los dife-rentes síndromes geriátricos.

– Formar parte de diferentes comisiones, como la Co-misión de Farmacia, Comisión de Nutrición y Comi-sión de Enfermedades Infecciosas.

f) DocenciaDebe ser labor del farmacéutico que trabaja en el

ámbito de las personas mayores la participación en pro-gramas de docencia, dirigidos tanto al personal sanita-rio del centro como a profesionales de otras áreas quevayan a tener como usuarios a personas mayores.

Estos programas de docencia deben incluir algunosaspectos fundamentales(80):

– Principales patologías y síndromes geriátricos.– Características farmacocinéticas y farmacodinámicas

de las personas mayores.– Pluripatologia y polifarmacia.– Reacciones adversas e interacciones.– Nutrición e importancia de las valoraciones nutricio-

nales.– Selección de medicamentos adecuados a este grupo

de población.– Selección del material sanitario adecuado a las principales pato-

logías y síndromes de las personas mayores.

g) FarmacovigilanciaSe observado que aproximadamente el 67% de los

pacientes institucionalizados sufre acontecimientos ad-versos inducidos por medicamentos (AAM), siendo elmotivo del 10-35% de los ingresos hospitalarios(83-89).

En nuestro ámbito de actividad se han propuestodistintas líneas de actuación a fin de racionalizar el uso demedicamentos en pacientes geriátricos para evitar AAM. Una de las medidas iniciales a considerar es el estable-cimiento del paciente tipo candidato a sufrir AAM. Seha observado que este tipo de enfermos se caracteriza portener 6 o más diagnósticos de problemas médicos, seadministran 12 o más dosis de medicamento por día, seprescriben más de 9 medicamentos distintos; el pacien-te tiene historia de AAM; ha sufrido una disminución

982 FARMACIA HOSPITALARIA

del índice de masa corporal (<22 kg/m2) , edad supe-rior a 85 años, presenta un aclaramiento de creatininainferior a 50 ml/min.(102,103). Por tanto, en este grupo de pa-cientes será imprescindible un seguimiento más precisode su pauta terapéutica.

Será necesaria la revisión de las pautas terapéuticas,haciendo especialmente énfasis en los aspectos relacio-nados con iatrogenia medicamentosa y que tienen que vercon la dosificación de los medicamentos, duración delos tratamientos etc.

La puesta en marcha y mantenimiento de sistemas defarmacovigilancia y estudios post-comercialización diri-gidos al paciente geriátrico, es especialmente importan-te dado que este grupo etario que a pesar de que es ungran consumidor de recursos farmacológicos es fre-cuentemente eliminado de los ensayos clínicos dadossus restrictivos criterios de inclusión en los mismos(114).

h) Interacciones medicamentosasLa prevalencia de interacciones medicamentosas

potenciales en personas mayores es alta, aumentandosegún el nº de medicamentos prescritos. Se estima en(16):

– 2,2-30% pacientes hospitalizados.– 9,2-70.3% enfermos ambulatorios.– 23,9-49% medio residencial.– 30% pacientes que acuden a urgencias.

Una proporción importante de reacciones adversaspor medicamentos (RAM) se deben a interacciones me-dicamentosas: entre el 6.9 y 22% de RAM en los hospi-tales y el 11% de los enfermos que acuden a urgencias.

Es más probable que aparezcan interacciones me-dicamentosas clínicamente significativas si se adminis-tran dosis de altas de medicamentos que potencialmen-te interactúan, si son ingeridos con poco intervalo detiempo entre ellos y con tratamientos de larga duración

Existen poblaciones con mayor riesgo de interac-

ciones medicamentosas, sobretodo aquellas que tienenfactores que limitan su capacidad funcional

Normas para evitar las interacciones farmacológi-

cas:

– Anamnesis farmacológica.– Evitar politerapia.– Elegir los medicamentos con menor probabilidad de

producir interacciones.– Control de los fármacos con estrecho margen tera-

péutico y de aquellos que interfieran con los mecanis-mos de metabolización.

– Revisar con frecuencia la totalidad del tratamiento.– Reducir al mínimo los cambios en el tratamiento.– Vigilar especialmente:

- Anticoagulantes orales- Digitálicos- Psicofármacos- Antidiabéticos- Citostáticos- Macrólidos- Antifúngicos imidazólicos- Teofilina

– Recordar que la dieta y los hábitos también interfieren.– Recordar que los medicamentos pueden interferir con

pruebas diagnósticas.– Ante cualquier hecho inesperado, evaluar la posibili-

dad de una interacción medicamentosa.

CONCEPTOS PROPIOS

6.1. La valoración integral como fuente delPlan de Cuidados: papel del farmacéutico

¿Qué es la valoración integral?La puesta en común de los profesionales implicados

en la atención del anciano, de los aspectos más relevan-tes para cada uno de ellos con el objetivo de conocer

6

983GERIATRÍA

Factores relacionados con el medicamentoMedicamento:– Cinética saturable (p. e., fenitoína)– Margen terapéutico estrecho (digoxina,

anticoagulantes orales)

Pauta terapéutica:– Tratamiento crónico– Dosis altas– Administración simultánea– Nº de fármacos

Factores relacionados con el paciente– Anciano – Polimedicación– Pluripatología – Mujeres– Obesidad – Desnutrición– Deshidratación – Antecedentes RA– Hipoproteinemia – Hipotensión– Insuficiencia hepática – Insuficiencia cardiaca– Insuficiencia renal – Hipotiroidismo– Hipotermia – Acetiladores lentos

los diferentes aspectos que ayudan a componer la vi-sión global del individuo (biomédica, funcional, mentaly social) con el fin de conocer su situación basal y susnecesidades para diseñar un plan de cuidados indivi-dualizado.

¿Cuál sería el objetivo final de ese plan de cuidados?El de mejorar y/o mantener la autonomía del anciano.

¿Cuál sería la aportación del farmacéutico a eseequipo? Si tenemos en cuenta los riesgos que presenta eluso de medicamentos y productos sanitarios de forma in-apropiada, el farmacéutico deberá aportar conocimien-tos específicos en los aspectos abajo relacionados sinperder nunca de vista el objetivo general del equipo:

– Aspectos relacionados con la selección de medica-mentos.

– Aspectos relacionados con el ajuste de la posología: es-tudios farmacocinéticos…

– Aspectos relacionados con el cumplimiento farma-cológico (incidencia especial dentro del equipo en la se-lección de las personas que puedan tomar solas lamedicación… La persona mayor no es tonta).

– Aspectos relacionados con la detección de apariciónde reacciones adversas.

– Aspectos relacionados con el estado nutritivo….– Aspectos relacionados con la prevención y trata-

miento de las úlceras por presión…– Aspectos relacionados con problemas en el uso de

medicamentos y material sanitario (dificultades en laadquisición, dificultades en el cumplimiento: enten-dimiento de terapias, apertura de envases...).

Si bien en los hospitales los farmacéuticos estamosmás organizados, y conocemos la necesidad y la dificul-tad que tenemos de participar en los equipos de aten-ción directa, en los demás ámbitos de atención el far-macéutico es un pequeño desconocido.

Sin embargo, hoy en día, que tenemos Centros Ge-rontológicos y Centros de Día cada vez más especiali-zados, el farmacéutico debería de estar cubriendo esecampo no cubierto hasta ahora por profesionales espe-cíficos.

6.2. Espacio sociosanitario: atenciónfarmacéutica en los distintos nivelesasistenciales

El objetivo es conseguir que las personas mayores re-ciban una atención farmacéutica idónea en todos y ca-

da uno de los niveles asistenciales en los que pueda en-contrarse. Para ello habrá que conseguir que el ancia-no:

– Reciba el medicamento adecuado en las condicionesadecuadas.

– Que se le administre correctamente en el intervaloadecuado.

– Que se realice un seguimiento del tratamiento (cum-plimiento, reacciones adversas…).

– Que reciba una correcta información del medica-mento.

– Que el personal que rodea al anciano reciba una co-rrecta educación sanitaria.

Hospitales de corta estanciaNos referimos a los hospitales que atienden a en-

fermos agudos y reagudizaciones de procesos crónicoscon una estancia global inferior a 30 días.

Las funciones del farmacéutico vienen definidaspor el art. 91 de la Ley del Medicamento. En el caso detener pacientes ancianos en sus unidades hará que todasellas contemplen las características peculiares de estos en-fermos con objeto de cubrir sus necesidades, priori-zando en algún caso unas sobre otras o dando un matizdiferente a otra, así:

a) En la selección de medicamentos, además de los me-dicamentos seleccionados según criterios habituales,en cada grupo terapéutico se elegirán medicamentossegún los criterios señalados previamente en el apar-tado 5.2.

b) La dispensación deberá realizarse por el sistema es-tablecido como más seguro, el sistema de distribu-ción de medicamentos en dosis unitarias. Ello per-mitirá incidir en puntos de gran interés para laatención de personas mayores:- Preparar las dosis específicas y formas farmacéuti-cas individualizadas de medicamentos que exis-tiendo en el mercado farmacéutico, no se disponede esa dosificación para personas mayores.

- Establecer un sistema de detección de posiblesinteracciones medicamentosas, de especial interés enpacientes con gran número de medicamentos comoes este grupo de población.

c) Se deberá hacer especial hincapié en vigilar elcumplimiento de la prescripción, para lo cualademás de establecer un adecuado sistema dedispensación que garantice que el medicamento

984 FARMACIA HOSPITALARIA

llegue al paciente en el momento adecuado y alas dosis correctas, se debe garantizar su admi-nistración. Esto ayudaría también a la detecciónprecoz de problemas de deglución y de la apari-ción de reacciones adversas, lo que evitaría elproblema tanto del incumplimiento normal co-mo del llamado “inteligente”. Con objeto de ga-rantizar el cumplimiento una vez recibido el al-ta, se debe establecer un periodo deautoadministración de medicamentos antes delalta. Esto ayudará a conocer si el paciente es au-tosuficiente.

d) Hacer programas de educación especialmente diri-gidos a personas mayores sobre los medicamentosque constituyen su tratamiento y sobre todo aquellorelacionado con la medicación que pueda contribuira mejorar la terapéutica tanto durante su estancia enel hospital como para cuando sean dados de alta. Aveces resulta útil hacerlo por grupos de pacientes quepresenten la misma patología. La metodología y elmaterial utilizados deben estar adecuados a sus ca-racterísticas (letra grande, esquemas o gráficos de po-sologías, entrevistas…).

e) Intentar adaptar dietas a las especiales circunstanciasque presentan estos pacientes (por ejemplo problemascon la dentadura). Es más recomendable iniciar unadieta equilibrada desde el principio que recurrir a laaportación de vitaminas y oligoelementos por sepa-rado, ya que aumenta el número de medicamentos atomar y por tanto la posibilidad de incumplimiento.

f) Participar en el equipo multidisciplinar. Es frecuenteque el paciente mayor presente una problemática so-cial junto a la puramente médica, así como necesida-des de atención de enfermería asociado a sus fre-cuentes patologías como úlceras por presión,incontinencia urinaria,… que hacen necesaria la es-trecha colaboración de distintos profesionales. Seráimportante contar con programas al alta para garan-tizar la continuación de los tratamientos fuera delhospital.

g) Es recomendable intervenir en la gestión del materialsanitario. Así se puede incidir en la correcta utiliza-ción del material de interés ayudando a la realizaciónde protocolos que repercutirán en una mejor calidadde la asistencia. Por ejemplo una correcta utilizaciónde pañales de incontinencia puede evitar sondar alpaciente con el riesgo de infección que esta maniobraconlleva. La correcta gestión de este material sanita-rio es especialmente importante para el correcto tra-

tamiento de los diferentes síndromes geriátricos (in-continencias, úlceras por presión,…)

h) Es prioritario realizar programas de farmacocinéti-ca de medicamentos con estrecho margen terapéuti-co, sobre todo de aquellos utilizados para el trata-miento de patologías crónicas como digoxina,teofilina, aminoglucósidos… con el fin de indivi-dualizar la terapia.

i) Colaborar con el equipo de atención primaria y espe-cializada del área que cubre el hospital.

j) Realizar estudios de utilización de medicamentoscomprobando que tanto la prescripción como la dis-pensación se ha realizado con arreglo a criterios pre-establecidos, adecuando paralelamente sistemas deevaluación continua.

Hospital de media y larga estanciaEs aquel que atiende a enfermos crónicos, conva-

lecientes y terminales (cuidados paliativos) con una es-tancia media superior a 30 días, siendo un gran númerode sus pacientes ancianos.

Las funciones a desarrollar por el farmacéutico se-rán similares a las que ejerce en el hospital de corta es-tancia con alguna diferencia al haber pacientes con altogrado de autonomía que permanecen mucho tiempoingresados; además de lo anteriormente establecido, elfarmacéutico deberá seleccionar sistema de distribu-ción de medicamentos según el grado de autonomía delos ancianos pudiendo en un mismo hospital disponerde más de un sistema.Simultáneamente pueden coexistir distribución en uni-dosis y dispensación directa del farmacéutico a las per-sonas mayores con suficiente autonomía. En este casoes necesario establecer medidas para la detección delincumplimiento.

Centros SociosanitariosAlgunas de las funciones a desarrollar son:

1) Participar con el equipo sanitario en la evaluación pe-riódica de las personas atendidas. Concretamente ya nivel del paciente/residente interesará de maneraespecial:- Conocer su grado de autonomía para el uso de lamedicación con objeto de establecer el grado deayuda necesario por parte del equipo, entre el que seencuentra el personal del Servicio de Atención Far-macéutico, para el cumplimiento de la terapia far-macológica.

985GERIATRÍA

- Detectar comportamientos y deterioros cognitivoso funcionales derivados de tratamientos farmaco-lógicos previos.

- Participar en la detección del riesgo derivado deluso de medicamentos (por ejemplo ante el estudiode las caídas).

2) Participar con el equipo sanitario en la selección demedicamentos y material sanitario con criterios de se-guridad y eficacia en tercera edad y con horarios deadministración compatibles al máximo con el ho-rario de enfermería de los centros.

3) Unificar en una ficha farmacoterapéutica las órdenesmédicas obtenidas del médico de la residencia y deotros especialistas, analizar los medicamentos con-tenidos en dicha ficha con objeto de evitar pres-cripciones repetitivas, detectando y comunicandoal médico responsable si lo hubiera y si no al equipode atención directa, la existencia de dosis inadecua-das y posibles interacciones medicamentosas.

4) Colaborar con el equipo multidisciplinar en todasaquellas materias en los que los conocimientos po-drían ser útiles: farmacovigilancia, educación sani-taria al personal y al propio residente, dietética, lim-pieza y desinfección, etc... La asistenciafarmacéutica de los centros sociosanitarios, siem-pre en el entorno del equipo multidisciplinar, debe deincluir aspectos tales como:

- Prevención y rehabilitación. Por ejemplo comuni-cando las personas que por su medicación y lasinteracciones que por ella aparezcan tengan másriesgo de caídas.

- El control de una adecuada nutrición e hidrata-ción del residente, estableciendo la realización pe-riódica de valoraciones del estado nutricional, as-pectos preventivos como vacunaciones, etc.

- Colaboración estrecha con el personal de enfer-mería para el establecimiento y actualización deprotocolos de incontinencia y úlceras por presión,etc.

- Gestionar la compra de medicamentos y materialsanitario. El centro, en el caso de no poder adqui-rir los medicamentos directamente al laboratorio ynecesitar hacerlo a través de Oficina de Farmacia,necesita gestionar las recetas, es decir, necesita re-llenarlas cada vez que le falta una medicación, latiene que mandar a recoger, etc. El Servicio deAtención Farmaceutica mediante una gestión in-tegral de la atención lo resuelve fácilmente.

- Preparar contenedores semanales individuales demedicación diferenciando la de aquellos residentesque son capaces de administrárselos ellos mismosy la de los que necesitan ayuda de la propia enfer-mería de la residencia.

- Facilitar y asegurar la correcta administración delos medicamentos ya que la correcta preparación deestos en los contenedores viene supervisada porla enfermería de la residencia.

Centro GerontológicoComo Centro Gerontológico actualmente enten-

demos las antiguas residencias de ancianos en las quese atiende a personas mayores con alto grado de de-pendencia física y/o psíquica, y en los que integramosprogramas de intervención psicosocial para el mante-nimiento y/o mejora del rendimiento cognitivo (en al-gunos casos se siguen denominando residencias asis-tidas). No dejan de ser hoy en día centrossociosanitarios, por lo que la atención farmacéutica se-rá la descrita bajo el apartado de Centros Sociosanita-rios, adaptado a la necesidad detectada como conse-cuencia de la valoración integral realizada al residentey a las necesidades del equipo asistencial. Debido a la au-sencia de especialistas adecuados será más necesaria laparticipación del farmacéutico en áreas como la lim-pieza y desinfección, prevención en general, nutrición.

El establecimiento de una adecuada Atención Far-macéutica en los Centros Sociosanitarios origina mu-chas ventajas tanto en calidad de atención, como eneconomía de recursos en las residencias de ancianosasistidas, sin embargo, requiere un amplio conoci-miento de la terapéutica en el anciano, una formaciónespecífica en este campo, una adecuada relación conel residente así como una buena integración en el equi-po multidisciplinar del centro, de forma que se indivi-dualice la atención y se optimice el cuidado al ancia-no.

Centros de DíaHoy en día también se atienden personas, cada

vez con mayor dependencia, en los Centros de Día.Habrá que establecer y desarrollar una atención simi-lar a la descrita anteriormente teniendo en cuenta queen ocasiones hay que garantizar el cumplimiento de laterapia en los momentos en que el paciente no se en-cuentre en el Centro de Día y la necesidad de estar in-terconectado con el médico de atención primaria res-ponsable de su atención.

986 FARMACIA HOSPITALARIA

Hospital de DíaDado que el Hospital de Día va a formar parte ge-

neralmente de un Hospital, la asistencia farmacéutica ladará el farmacéutico del Servicio de Farmacia, por lo quehabrá sólo algunas diferencias en cuanto a la actividadde ese farmacéutico en lo que se refiere al Hospital deDía:

– Adquisición: los medicamentos prescritos en el Hos-pital de Día serán los admitidos por la Comisión deFarmacia para el resto del Hospital. Pero estos en-fermos pueden tener prescritos otros medicamentosque no se encuentren en el stock de Farmacia y que esnecesario adquirirlos para no interrumpir el trata-miento, lo que supone una modificación del sistemahabitual de adquisición.

– Conservación: garantizar la conservación de los me-dicamentos y preparados que se encuentren en elbotiquín del Hospital de Día y tener actualizada la in-formación de esos medicamentos que en él se en-cuentren.

– Educación: es el lugar ideal para dar programas deeducación a los ancianos sobre los tratamientos far-macológicos, para mejorar el cumplimiento y paracuando son dados de alta del Hospital de Día

– Creación de sistemas de soporte en cuanto a la ad-ministración de medicamentos al anciano tantocuando éste permanece en el Hospital de Día comodurante el periodo de tiempo que esté en su domici-lio.

DomicilioEl farmacéutico que atiende a personas mayores

que viven en su domicilio, además de las funciones es-tablecidas en la Ley del Medicamento para el farma-céutico en asistencia primaria, deberá garantizar y asu-mir la responsabilidad técnica de la adquisición,calidad, correcta conservación y cobertura de las ne-cesidades de los medicamentos.

Como objetivos específicos estarán:

a) La actuación personalizada del farmacéutico comoconsultor y asesor de los ancianos.

b) Diseño de un espacio de consulta para una atenciónpersonalizada y profesional.

c) Actuación en determinados pacientes o patologías, es-tableciendo una metodología de trabajo (objetivos,métodos, material) y un registro de actuación y re-sultados (ficha del paciente y ficha farmacoterapéu-

tica), para conseguir un correcto y racional uso delmedicamento.

d) En los pacientes habituales controlar la medicación:1) Tratamiento terapéuticos no razonados.2) Medicamentos duplicados.3 Inapropiada dosis, vía, horario o forma farma-

céutica.4) Cambios posológicos injustificados.5) Posologías incorrectas.6) Incumplimientos reiterados.7) Interacciones medicamento-medicamento y me-

dicamento-alimentos.8) Historial de reacciones adversas a medicamentos.9) Tratamiento de reacciones adversas a medica-

mentos.10) Efectos adversos superpuestos.

e) Desarrollo de programas de educación sanitaria ynutrición.

f) Coordinación con el centro de atención primaria.

Conclusiones:

1. Se necesita la colaboración de distintos profesionalesen la atención de personas mayores, con el fin dediagnosticar correctamente los procesos, muchos delos cuales no son exclusivamente sanitarios.

2. La dificultad en la utilización de medicamentos y lagran cantidad de problemas asociados a ellos, hace delfarmacéutico un colaborador necesario en la aten-ción del anciano

3. Se abre una nueva perspectiva de trabajo en el cam-po de asistencia farmacéutica con la aparición deCentros Sociosanitarios, asistencia farmacéutica quese debe definir e incluir dentro de la asistencia mul-tidisciplinar que tienen estos Centros Sociosanita-rios.

4. Es necesaria una adecuada formación del farma-céutico en los problemas y necesidades de la perso-na mayor.

5. Se debe de saber trabajar dentro del equipo multi-disciplinar, donde factores sociosanitarios modifica-rán la conducta de actuación del farmacéutico.

6. El farmacéutico debe asumir las responsabilidadesque le toquen en la atención de las personas mayores.

7. El farmacéutico que ya trabaja en esta área debe ha-cer el esfuerzo de comunicar su experiencia y parti-cipar en aquellos foros de debate en los que por sucompetencia deba de estar.

987GERIATRÍA

6.3. Perfil profesional y humano de laspersonas que trabajan en un Serviciode Atención Farmacéutica Geriátrica

Dado que la prevención y el tratamiento de los sín-dromes y patologías de las personas mayores requierenun buen conocimiento de los mismos y del proceso delenvejecimiento y su repercusión en el uso de los medi-camentos, el farmacéutico deberá tener una formaciónespecífica en esta materia además de la de la especialidad.

Humanamente, tiene que tener capacidad de traba-jo en equipo y una especial empatía con las personasmayores. La pertenencia al equipo interdisciplinar de-be de ser una constante en este trabajo a la hora de va-lorar necesidades, y definir riesgos, objetivos y planes deactuación. La vejez debe ser considerada como un va-lor por los profesionales que atienden personas mayo-res y conservar y/o mejorar su calidad de vida un obje-tivo.

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