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8. Insuffisance rénale aiguë en réanimation : quand faut-il réaliser une biopsie rénale ? Bertrand Souweine LMGE UMR UDACNRS 6023 Service de RéanimaAon, CHU CltFd

8. Insuffisance rénale aiguë en réanimation : quand faut ... · • Rationnel de la PBR dans l’IRA en réanimation ... • Retard de reprise de fonction > 3-4 semaines (?) •

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8. Insuffisance rénale aiguë en réanimation : quand faut-il réaliser une biopsie rénale ?

Bertrand  Souweine  LMGE  UMR  UDA-­‐CNRS  6023  Service  de  RéanimaAon,    CHU  Clt-­‐Fd  

•  A quels patients doit (peut)-on proposer une PBR en réanimation

•  Quand la proposer ?

•  Quelles précautions pour réduire les risques de la procédure

Objectifs d’enseignements

•  PBR généralités en néphrologie (patients avec monodéfaillance rénale)

•  Rationnel de la PBR dans l’IRA en réanimation •  Résultats des études sur la PBR dans l’IRA en réanimation

Faisabilité Complications Apport diagnostique Impact thérapeutique

Plan

Quelques indications classiques de la PBR

•  Maladie rénale parenchymateuse avec ou sans insuffisance rénale notamment : –  Syndrome néphrotique de l’adulte

•  LGM, HSF, GNEM

–  Protéinurie + hématurie •  IgA, GNMP, GNRP •  CP: Alport Biopsie de peau Collagène V

–  Maladies générales •  Atteinte rénale valeur diagnostique et pronostique •  SLE, cryoglobulinémie, sarcoidose

PBR et IRA (monodéfaillance d’organe) : approche conventionnelle

•  IRA sans cause évidente •  IRA avec manifestations extra rénales suggérant une

maladie de système •  IRA avec symptomatologie peu évocatrice de NTA

–  début progressif –  protéinurie, hématurie, –  HTA, syndrome néphritique, –  éosinophilie, cylindres érythrocytaires.

•  Anurie ou oligurie (<400 ml/24 h) en l’absence d’obstruction > 4 semaines

•  Retard de reprise de fonction > 3-4 semaines (?)

•  Diagnostics cliniques par excès –  GNEC, GMPEM… > 20% –  NTA > 20%

•  Diagnostics cliniques par défaut –  NIA > 60% –  GN post infectieuse > 60%

•  Pronostic de la MRC +++

•  Impact thérapeutique –  Introduction, maintien, retrait –  Modification substantielles > 20%

Wilson, BMJ 1976 Hass, Am J nephrol, 1984 Mustonen, Am J Nephrol 1984 Cohen, Am J Nephrol 1989

PBR et IRA (monodéfaillance d’organe) : approche conventionnelle

Ultrasound  transducer

Needle  holder

B iopsy  Needle

C ord

Pistolet 18 G Salle d’échographie Lit du patient DV Anatomie / morphologie

•  Echographie en temps réel : visualiser l’entrée de l’aiguille Tru-Cut (Birnholz 1985, IL)

•  Pistolet à biopsie de 18 Gauge (Morrison 1990)

Contre-indications classiques •  Anévrysme de l’artère rénale •  IR préterminale avec petit rein (échec et risque hémorragique) •  Rein en fer à cheval •  Hydronéphrose, pyonéphrose •  Rein unique (+/-)

•  HTA mal contrôlée (140/90)

•  Abcès péri-rénal, infection urinaire

•  Hémostase TS> 8 min (!) ; TP < 70% Plts < 50 x103/mm3

PBR par voie transjugulaire est envisageable Attention chute d’escarre

•  Morphologie (+/-)

COMPLICATIONS (Néphrologie) •  Hématurie microscopique 100% •  Hématurie macroscopique 3-9 % •  Hématome 57-58%,

–  souvent silencieux : 1 à 2% hypotension et baisse de Ht > 10%

•  FAV 15 à 18 %

•  Transfusion 0.1-3% •  Néphrectomie 0.06% •  Décès : de 1/2000 à 1/5000

•  Autres: infection nosocomiale

IRA requérant EER en réanimation (6% des patients) Mortalité > 50% surtout si autres défaillances associées Etiologie dominante de l’IRA organique avec polydéfaillance :

•  sepsis ( >50%) Atteinte histologique présumée de l’IRA organique avec polydéfaillance :

•  NTA

Rationnel de la PBR dans l’IRA en réanimation

Mortalité élevée de l’IRA au cours du sepsis (poly-défaillances) Dogme de la restitution « ad integrum » après NTA : non confirmé dans les études épidémiologiques récentes

•  Concept erroné ? •  Autres lésions aiguës ou chroniques associées à la NTA ?

-  Toxiques -  NTIA toxiques, infectieuses -  Glomérulonéphrites -  Vasculaires (CIVD, MAT)

-  Lésions chroniques : vasculaires et diabétiques

IRA du sepsis : simple NTA ?

Ig A

A total of 36 of 39 septic patients developed acute kidney injury defined by AKIN criteria; 14 of 36 required dialysis (TableE5) S e p t i c k i d n e y s h a d i n c r e a s e d g l o b a l glomerulosclerosis, arteriolar hyalinosis, and arterial intimal fibrosis compared with control kidneys (Figure 2; Table E7). Although the majority of microscopic fields appeared normal, focal ATI was common and occurred in 30 of 39 (77%) septic patients, affecting 10.3 6 9.5% corticomedullary junction tubules and 5.9 6 9.8% cortical tubules. Medullary tubular epithelial cell sloughing occurred in 35 of 36 (97%) patients, affecting 18.7 6 11.7% of tubules. Focal coagulative-type tubular necrosis occurred in 17 of 39 (44%) patients, typically involving less than 5% of renal tubular cells. Microvascular glomerular thrombosis, renal cortical infarction, and renal abscess occurred in one septic patient each. focal acute tubular injurywas present in 78%of septic kidneys, occurring in 10.3 6 9.5% and 32.3 6 17.8% of corticomedullary-junction tubules by conventional light microscopy and Kim-1 immunostains, respectively (P , 0.01). Electron microscopy revealed increased tubular injury in sepsis, including hydropic mitochondria and increased autophagosomes.

Takasu O, Am J Respir Crit Care Med. 2013 Mar

Posturage Environnement Logistique Anatomie Troubles de l’hémostase

-  TA<140/90 (160/95) -  TP > 70%; -  Plaquettes > 50 x 103/mm3 -  TS <8 min, DDAVP -  Ht > 30%, Hb >10 g/dl

Philipponnet C, Minerva Anesthesiol 2013

Augusto JF, Intensive Care Med 2012

Philipponnet C, Minerva Anesthesiol 2013

Augusto JF, Intensive Care Med 2012

< 0,1% patients

Augusto JF, Intensive Care Med 2012

Philipponnet C, Minerva Anesthesiol 2013

N=56

< 0,1% patients

Lors de la réalisation de la PBR Lerolle 2012 Philipponnet 2013

Délai 6 (3-11) 9 +/- 5

Lerolle 2012 Philipponnet 2013

Délai 6 (3-11) 9 +/- 5

Lerolle 2012 Philipponnet 2013

Délai 6 (3-11) 9 +/- 5

Lerolle 2012 Philipponnet 2013

Délai 6 (3-11) 9 +/- 5

Lerolle 2012 Philipponnet 2013

Délai 6 (3-11) 9 +/- 5

Lerolle 2012 Philipponnet 2013

Délai 6 (3-11) 9 +/- 5

Lerolle 2012 Philipponnet 2013

Délai 6 (3-11) 9 +/- 5

Lerolle 2012 Philipponnet 2013

Délai 6 (3-11) 9 +/- 5Lerolle 2012 Philipponnet 2013

EERVMVasopresseursSOFA

68%57%13%

7 (5-8)

58%57%58%

8+/- 4

Lerolle 2012 Philipponnet 2013

EERVMVasopresseursSOFA

68%57%13%

7 (5-8)

58%57%58%

8+/- 4

Lerolle 2012 Philipponnet 2013

EERVMVasopresseursSOFA

68%57%13%

7 (5-8)

58%57%58%

8,1 +/- 3,6

Echo

TDMChirurgieTransjugulaireAnesthésie

87%

7%5%1%

86%(lit du malade 70%)

12,5%0%

1,7%21%

(8 curares)

Lerolle 2012 Philipponnet 2013

EERVMVasopresseursSOFA

68%57%13%

7 (5-8)

58%57%58%

8,1 +/- 3,6

Echo

TDMChirurgieTransjugulaireAnesthésie

87%

7%5%1%

86%(lit du malade 70%)

12,5%0%

1,7%21%

(8 curares)

Risques

Philipponnet C Minerva Anesthesiol 2013

Transfusion plasma 6, Transfusion de plaquettes : 13

Lors de la PBR transfusion plaquettaire, 1 patient avec Plts > 100 x 103/mm3

2 patients avec Plts entre 50 et 100 x 103/mm3

1 patient avec Plts < 50 x 103 /mm3

Lerolle2012

Philipponnet2013

Complications

Décès

Complications hémorragiques sévèresComplications intermédiairesComplications mineuresEmbolisationCG dans les 24 heures

22%

0

2,5%12%8%

2,5%2,7 (0-5)

12,5%

1,7%

3,5%12%

3.5%2,9 +/- 1

Lerolle2012

Philipponnet2013

Complications

Décès

Complications hémorragiques sévèresComplications intermédiairesComplications mineuresEmbolisationCG dans les 24 heures

22%

0

2,5%12%8%

2,5%2,7 (0-5)

12,5%

1,7%

3,5%12%

3.5%2,9 +/- 1

Complications

PBR : incidence des complications en néphrologie Mineures 13% Sévères 1,2 à 6,4% (transfusion : 0,1 à 3%) Mortalité < 1/2000

Complications

Augusto JF, Intensive Care Med 2012 (P =0.08 pour Hb)

4 patients avec NP < 100 x 103/mm3, 3 transfusés en CP 2 transfusés en plasma pour un allongement du TQ Décès: pas de trouble de l’hémostase, NP 243 x103/mm3

Pas de corrélation identifiée / complications : âge, sexe, score, VM, plaquettes <100, thrombopénie

Philipponnet C Minerva Anesthesiol 2013

PatientsDécès imputable 1 (2%) Complications hémorragiques 6 (12%)

Transfusion 2 culots globulaires 6 (12%) Embolisation 2 (4%)Chirurgie d'hémostase 0

Anurie 0

PatientsDécès imputable 1 (2%) Complications hémorragiques 6 (12%)

Transfusion 2 culots globulaires 6 (12%) Embolisation 2 (4%)Chirurgie d'hémostase 0

Anurie 0

–  Au lit du malade sous écho-guidage –  Administration de PSL +++ –  Transfusion de PSL n’est pas une garantie suffisante

par rapport au risque de complications hémorragiques

–  Taux élevé de complications malgré une sélection des patients

PBR - Faisabilité

Lerolle2012

Philipponnet2013

Une seule / Plusieurs indications

Absence de récupération de fonction Suspicion de maladie de systèmeProtéinurie > 3g/24hSuspicion de MATSuspicion néphrite interstitielle

Signes extrarénaux Protéinurie > 2g/lAnomalies hémato - immunologiques

42%53%61%

25/31

32 (57%)18 (32%)14 (25%)14 (25%)6 (11%)

Lerolle2012

Philipponnet2013

Une seule / Plusieurs indications

Absence de récupération de fonction Suspicion de maladie de systèmeProtéinurie > 3g/24hSuspicion de MATSuspicion néphrite interstitielle

Signes extrarénaux Protéinurie > 2g/lAnomalies hémato - immunologiques

42%53%61%

25/31

32 (57%)18 (32%)14 (25%)14 (25%)6 (11%)

Indications de la PBR < 0,1% patients

–  Nombre de glomérules > 5 –  Hyalinose : 20 glomérules (VPN) –  Cortical

PBR “adéquate”

Lerolle2012

Philipponnet2013

InadéquateNb de glomérules

121 (12-20)

213+/-7

Lerolle2012

Philipponnet2013

InadéquateNb de glomérules

121 (12-20)

213+/-7

< 0,1% patients

Philipponnet C, Minerva Anesthesiol 2013

< 0,1% patients

FDR d’un diagnostic histologique spécifique autre que NTA

Signes extrarénaux (P=0,03) Absence de facteurs de NTA (P=0,01) IRA préalable à l’admission (P=0,003)

Les 3 situations combinées : 76% de diagnostics spécifiques IRA après admission : 8% des patients auront PBR avec diagnostics spécifiques !

Protéinurie > 2g/L : non Anomalies immuno / hémato, P=0,08 Augusto JF, Intensive Care Med 2012

< 0,1% patients

Augusto JF, Intensive Care Med 2012 < 0,1% patients

Contribution thérapeutique

Introduction: 41% Arrêt 16% Préparation MRC: 23% Limitation: 7% Pas d’éléments associés au caractère prédictif thérapeutique de la biopsie

Philipponnet C Minerva Anesthesiol 2013

< 0,1% patients

Apport diagnostique sous-groupe de patients septiques

Maladie de dépôts

Glomérulonéphrite :GN endocapillaire (N=4)GN extracapillaire (N=1)

Atteinte vasculaire: Emboles de cristaux cholestérol (N=1)

Atteinte interstitielle:NIA infectieuse (N=2)NIA médicamenteuse (N=2)

Atteinte tubulaire

18 PBR interprétées sur 18 réalisées chez 18 patients è 23 lésions histologiques aiguës identifiées

Philipponnet C Minerva Anesthesiol 2013

< 0,1% patients

Contribution thérapeutique

Introduction : 33% Arrêt : 22% Préparation MRC : 16% Limitation : 5%

Philipponnet C Minerva Anesthesiol 2013

< 0,1% patients

Conclusion PBR est réalisable en réanimation

Taux plus élevé de complications / néphrologie

Sous échoguidage au lit du patient avec Pistolet 18G

•  TA<140/90 (160/95) •  TP > 70%; Plaquettes > 50 x 103/mm3, Ht > 30%, Hb >10 g/dl •  TS <8 min, DDAVP (?) Transfusion de PSL s’impose en cas de trouble acquis de l’hémostase mais ne garantit pas l’absence de complications

Conclusion Les indications néphrologiques « classiques » de la PBR sont rares en réanimation mais ne doivent pas être méconnues

Syndrome néphrotique Suspicion de glomérulonéphrite Evaluation pronostique de certaines maladies (SLE…)

-  Histoire clinique +++ -  Signes extrarénaux +++ -  Examens immuno-hématologiques

PBR le plus vite possible

PBR et IRA septique : approche conventionnelle

•  En l’absence de manifestations cliniques extra rénales ou immuno-hématologique suggérant une maladie de système / auto-immune :

–  Retard de reprise de fonction > 3-4 semaines (?) –  > 2 semaines après dernière agression (avis personnel)

•  Attention aux glomérulonéphrites post infectieuses et aux néphrites immuno-allergiques (béta-lactamines…)

•  Approche / discussion multidisciplinaire +++ (néphrologue)

Conclusion

Se poser la question de la PBR au cours d’une insuffisance rénale aiguë c’est déjà dans de bon nombre de cas répondre à la

question et le plus souvent trouver la réponse sans avoir besoin de réaliser

la PBR