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8. Insuffisance rénale aiguë en réanimation : quand faut-il réaliser une biopsie rénale ?
Bertrand Souweine LMGE UMR UDA-‐CNRS 6023 Service de RéanimaAon, CHU Clt-‐Fd
• A quels patients doit (peut)-on proposer une PBR en réanimation
• Quand la proposer ?
• Quelles précautions pour réduire les risques de la procédure
Objectifs d’enseignements
• PBR généralités en néphrologie (patients avec monodéfaillance rénale)
• Rationnel de la PBR dans l’IRA en réanimation • Résultats des études sur la PBR dans l’IRA en réanimation
Faisabilité Complications Apport diagnostique Impact thérapeutique
Plan
Quelques indications classiques de la PBR
• Maladie rénale parenchymateuse avec ou sans insuffisance rénale notamment : – Syndrome néphrotique de l’adulte
• LGM, HSF, GNEM
– Protéinurie + hématurie • IgA, GNMP, GNRP • CP: Alport Biopsie de peau Collagène V
– Maladies générales • Atteinte rénale valeur diagnostique et pronostique • SLE, cryoglobulinémie, sarcoidose
PBR et IRA (monodéfaillance d’organe) : approche conventionnelle
• IRA sans cause évidente • IRA avec manifestations extra rénales suggérant une
maladie de système • IRA avec symptomatologie peu évocatrice de NTA
– début progressif – protéinurie, hématurie, – HTA, syndrome néphritique, – éosinophilie, cylindres érythrocytaires.
• Anurie ou oligurie (<400 ml/24 h) en l’absence d’obstruction > 4 semaines
• Retard de reprise de fonction > 3-4 semaines (?)
• Diagnostics cliniques par excès – GNEC, GMPEM… > 20% – NTA > 20%
• Diagnostics cliniques par défaut – NIA > 60% – GN post infectieuse > 60%
• Pronostic de la MRC +++
• Impact thérapeutique – Introduction, maintien, retrait – Modification substantielles > 20%
Wilson, BMJ 1976 Hass, Am J nephrol, 1984 Mustonen, Am J Nephrol 1984 Cohen, Am J Nephrol 1989
PBR et IRA (monodéfaillance d’organe) : approche conventionnelle
Ultrasound transducer
Needle holder
B iopsy Needle
C ord
Pistolet 18 G Salle d’échographie Lit du patient DV Anatomie / morphologie
• Echographie en temps réel : visualiser l’entrée de l’aiguille Tru-Cut (Birnholz 1985, IL)
• Pistolet à biopsie de 18 Gauge (Morrison 1990)
Contre-indications classiques • Anévrysme de l’artère rénale • IR préterminale avec petit rein (échec et risque hémorragique) • Rein en fer à cheval • Hydronéphrose, pyonéphrose • Rein unique (+/-)
• HTA mal contrôlée (140/90)
• Abcès péri-rénal, infection urinaire
• Hémostase TS> 8 min (!) ; TP < 70% Plts < 50 x103/mm3
PBR par voie transjugulaire est envisageable Attention chute d’escarre
• Morphologie (+/-)
COMPLICATIONS (Néphrologie) • Hématurie microscopique 100% • Hématurie macroscopique 3-9 % • Hématome 57-58%,
– souvent silencieux : 1 à 2% hypotension et baisse de Ht > 10%
• FAV 15 à 18 %
• Transfusion 0.1-3% • Néphrectomie 0.06% • Décès : de 1/2000 à 1/5000
• Autres: infection nosocomiale
IRA requérant EER en réanimation (6% des patients) Mortalité > 50% surtout si autres défaillances associées Etiologie dominante de l’IRA organique avec polydéfaillance :
• sepsis ( >50%) Atteinte histologique présumée de l’IRA organique avec polydéfaillance :
• NTA
Rationnel de la PBR dans l’IRA en réanimation
Mortalité élevée de l’IRA au cours du sepsis (poly-défaillances) Dogme de la restitution « ad integrum » après NTA : non confirmé dans les études épidémiologiques récentes
• Concept erroné ? • Autres lésions aiguës ou chroniques associées à la NTA ?
- Toxiques - NTIA toxiques, infectieuses - Glomérulonéphrites - Vasculaires (CIVD, MAT)
- Lésions chroniques : vasculaires et diabétiques
IRA du sepsis : simple NTA ?
A total of 36 of 39 septic patients developed acute kidney injury defined by AKIN criteria; 14 of 36 required dialysis (TableE5) S e p t i c k i d n e y s h a d i n c r e a s e d g l o b a l glomerulosclerosis, arteriolar hyalinosis, and arterial intimal fibrosis compared with control kidneys (Figure 2; Table E7). Although the majority of microscopic fields appeared normal, focal ATI was common and occurred in 30 of 39 (77%) septic patients, affecting 10.3 6 9.5% corticomedullary junction tubules and 5.9 6 9.8% cortical tubules. Medullary tubular epithelial cell sloughing occurred in 35 of 36 (97%) patients, affecting 18.7 6 11.7% of tubules. Focal coagulative-type tubular necrosis occurred in 17 of 39 (44%) patients, typically involving less than 5% of renal tubular cells. Microvascular glomerular thrombosis, renal cortical infarction, and renal abscess occurred in one septic patient each. focal acute tubular injurywas present in 78%of septic kidneys, occurring in 10.3 6 9.5% and 32.3 6 17.8% of corticomedullary-junction tubules by conventional light microscopy and Kim-1 immunostains, respectively (P , 0.01). Electron microscopy revealed increased tubular injury in sepsis, including hydropic mitochondria and increased autophagosomes.
Takasu O, Am J Respir Crit Care Med. 2013 Mar
Posturage Environnement Logistique Anatomie Troubles de l’hémostase
- TA<140/90 (160/95) - TP > 70%; - Plaquettes > 50 x 103/mm3 - TS <8 min, DDAVP - Ht > 30%, Hb >10 g/dl
Philipponnet C, Minerva Anesthesiol 2013
Augusto JF, Intensive Care Med 2012
Philipponnet C, Minerva Anesthesiol 2013
Augusto JF, Intensive Care Med 2012
< 0,1% patients
Lors de la réalisation de la PBR Lerolle 2012 Philipponnet 2013
Délai 6 (3-11) 9 +/- 5
Lerolle 2012 Philipponnet 2013
Délai 6 (3-11) 9 +/- 5
Lerolle 2012 Philipponnet 2013
Délai 6 (3-11) 9 +/- 5
Lerolle 2012 Philipponnet 2013
Délai 6 (3-11) 9 +/- 5
Lerolle 2012 Philipponnet 2013
Délai 6 (3-11) 9 +/- 5
Lerolle 2012 Philipponnet 2013
Délai 6 (3-11) 9 +/- 5
Lerolle 2012 Philipponnet 2013
Délai 6 (3-11) 9 +/- 5
Lerolle 2012 Philipponnet 2013
Délai 6 (3-11) 9 +/- 5Lerolle 2012 Philipponnet 2013
EERVMVasopresseursSOFA
68%57%13%
7 (5-8)
58%57%58%
8+/- 4
Lerolle 2012 Philipponnet 2013
EERVMVasopresseursSOFA
68%57%13%
7 (5-8)
58%57%58%
8+/- 4
Lerolle 2012 Philipponnet 2013
EERVMVasopresseursSOFA
68%57%13%
7 (5-8)
58%57%58%
8,1 +/- 3,6
Echo
TDMChirurgieTransjugulaireAnesthésie
87%
7%5%1%
86%(lit du malade 70%)
12,5%0%
1,7%21%
(8 curares)
Lerolle 2012 Philipponnet 2013
EERVMVasopresseursSOFA
68%57%13%
7 (5-8)
58%57%58%
8,1 +/- 3,6
Echo
TDMChirurgieTransjugulaireAnesthésie
87%
7%5%1%
86%(lit du malade 70%)
12,5%0%
1,7%21%
(8 curares)
Risques
Philipponnet C Minerva Anesthesiol 2013
Transfusion plasma 6, Transfusion de plaquettes : 13
Lors de la PBR transfusion plaquettaire, 1 patient avec Plts > 100 x 103/mm3
2 patients avec Plts entre 50 et 100 x 103/mm3
1 patient avec Plts < 50 x 103 /mm3
Lerolle2012
Philipponnet2013
Complications
Décès
Complications hémorragiques sévèresComplications intermédiairesComplications mineuresEmbolisationCG dans les 24 heures
22%
0
2,5%12%8%
2,5%2,7 (0-5)
12,5%
1,7%
3,5%12%
3.5%2,9 +/- 1
Lerolle2012
Philipponnet2013
Complications
Décès
Complications hémorragiques sévèresComplications intermédiairesComplications mineuresEmbolisationCG dans les 24 heures
22%
0
2,5%12%8%
2,5%2,7 (0-5)
12,5%
1,7%
3,5%12%
3.5%2,9 +/- 1
Complications
PBR : incidence des complications en néphrologie Mineures 13% Sévères 1,2 à 6,4% (transfusion : 0,1 à 3%) Mortalité < 1/2000
4 patients avec NP < 100 x 103/mm3, 3 transfusés en CP 2 transfusés en plasma pour un allongement du TQ Décès: pas de trouble de l’hémostase, NP 243 x103/mm3
Pas de corrélation identifiée / complications : âge, sexe, score, VM, plaquettes <100, thrombopénie
Philipponnet C Minerva Anesthesiol 2013
PatientsDécès imputable 1 (2%) Complications hémorragiques 6 (12%)
Transfusion 2 culots globulaires 6 (12%) Embolisation 2 (4%)Chirurgie d'hémostase 0
Anurie 0
PatientsDécès imputable 1 (2%) Complications hémorragiques 6 (12%)
Transfusion 2 culots globulaires 6 (12%) Embolisation 2 (4%)Chirurgie d'hémostase 0
Anurie 0
– Au lit du malade sous écho-guidage – Administration de PSL +++ – Transfusion de PSL n’est pas une garantie suffisante
par rapport au risque de complications hémorragiques
– Taux élevé de complications malgré une sélection des patients
PBR - Faisabilité
Lerolle2012
Philipponnet2013
Une seule / Plusieurs indications
Absence de récupération de fonction Suspicion de maladie de systèmeProtéinurie > 3g/24hSuspicion de MATSuspicion néphrite interstitielle
Signes extrarénaux Protéinurie > 2g/lAnomalies hémato - immunologiques
42%53%61%
25/31
32 (57%)18 (32%)14 (25%)14 (25%)6 (11%)
Lerolle2012
Philipponnet2013
Une seule / Plusieurs indications
Absence de récupération de fonction Suspicion de maladie de systèmeProtéinurie > 3g/24hSuspicion de MATSuspicion néphrite interstitielle
Signes extrarénaux Protéinurie > 2g/lAnomalies hémato - immunologiques
42%53%61%
25/31
32 (57%)18 (32%)14 (25%)14 (25%)6 (11%)
Indications de la PBR < 0,1% patients
– Nombre de glomérules > 5 – Hyalinose : 20 glomérules (VPN) – Cortical
PBR “adéquate”
Lerolle2012
Philipponnet2013
InadéquateNb de glomérules
121 (12-20)
213+/-7
Lerolle2012
Philipponnet2013
InadéquateNb de glomérules
121 (12-20)
213+/-7
< 0,1% patients
FDR d’un diagnostic histologique spécifique autre que NTA
Signes extrarénaux (P=0,03) Absence de facteurs de NTA (P=0,01) IRA préalable à l’admission (P=0,003)
Les 3 situations combinées : 76% de diagnostics spécifiques IRA après admission : 8% des patients auront PBR avec diagnostics spécifiques !
Protéinurie > 2g/L : non Anomalies immuno / hémato, P=0,08 Augusto JF, Intensive Care Med 2012
< 0,1% patients
Contribution thérapeutique
Introduction: 41% Arrêt 16% Préparation MRC: 23% Limitation: 7% Pas d’éléments associés au caractère prédictif thérapeutique de la biopsie
Philipponnet C Minerva Anesthesiol 2013
< 0,1% patients
Apport diagnostique sous-groupe de patients septiques
Maladie de dépôts
Glomérulonéphrite :GN endocapillaire (N=4)GN extracapillaire (N=1)
Atteinte vasculaire: Emboles de cristaux cholestérol (N=1)
Atteinte interstitielle:NIA infectieuse (N=2)NIA médicamenteuse (N=2)
Atteinte tubulaire
18 PBR interprétées sur 18 réalisées chez 18 patients è 23 lésions histologiques aiguës identifiées
Philipponnet C Minerva Anesthesiol 2013
< 0,1% patients
Contribution thérapeutique
Introduction : 33% Arrêt : 22% Préparation MRC : 16% Limitation : 5%
Philipponnet C Minerva Anesthesiol 2013
< 0,1% patients
Conclusion PBR est réalisable en réanimation
Taux plus élevé de complications / néphrologie
Sous échoguidage au lit du patient avec Pistolet 18G
• TA<140/90 (160/95) • TP > 70%; Plaquettes > 50 x 103/mm3, Ht > 30%, Hb >10 g/dl • TS <8 min, DDAVP (?) Transfusion de PSL s’impose en cas de trouble acquis de l’hémostase mais ne garantit pas l’absence de complications
Conclusion Les indications néphrologiques « classiques » de la PBR sont rares en réanimation mais ne doivent pas être méconnues
Syndrome néphrotique Suspicion de glomérulonéphrite Evaluation pronostique de certaines maladies (SLE…)
- Histoire clinique +++ - Signes extrarénaux +++ - Examens immuno-hématologiques
PBR le plus vite possible
PBR et IRA septique : approche conventionnelle
• En l’absence de manifestations cliniques extra rénales ou immuno-hématologique suggérant une maladie de système / auto-immune :
– Retard de reprise de fonction > 3-4 semaines (?) – > 2 semaines après dernière agression (avis personnel)
• Attention aux glomérulonéphrites post infectieuses et aux néphrites immuno-allergiques (béta-lactamines…)
• Approche / discussion multidisciplinaire +++ (néphrologue)