1

Bệnh Suy Dinh Dưỡng

TS.BS. Bùi Quang Vinh

Bài Giảng Y4

10/2012

Mục Tiêu Học Tập

• Biết định nghĩa suy dinh dưỡng (SDD)

• Biết nguyên nhân của SDD

• Biết sinh lý bệnh của SDD

• Biết phân loại SDD theo Tổ Chức Y Tế Thế giới (WHO)Biết phân loại SDD theo Tổ Chức Y Tế Thế giới (WHO)

• Biết chẩn đoán SDD nhẹ

• Nhận biết lâm sàng của SDD bào thai & SDD nặng

• Biết biến chứng của SDD nặng

• Biết nguyên tắc điều trị và phòng ngừa SDD

Định Nghĩa Suy Dinh Dưỡng

• Rối loạn dinh dưỡng ở trẻ em (malnutrition) có 2 dạng:

– Suy dinh dưỡng (undernutrition)

– Thừa dinh dưỡng (overnutrition)

• Suy dinh dưỡng (undernutrition) là tình trạng thiếu dinh dưỡng và có ảnh hưởng trên cơ thể.

Dịch Tễ Học

• Thế giới: 500 triệu trẻ SDD, gây 10 triệu tử vong/năm

• Việt Nam:

– Tỉ lệ SDD cải thiện dần theo thòi gian

– Thể SDD cấp và mãn (còi xương) có tỉ lệ tương đương

– Trẻ nông thôn > trẻ thành thị

– Rất cao ở các khu lao động nghèo và trại mồ côi

– Năm 2010: 17,5% thể nhẹ cân, 29,3% thể thấp còi, và 7,1% thể teo.

Viện Dinh Dưỡng 2011

Tỉ Lệ SDD ở Trẻ Việt Nam <5 Tuổi Tỉ Lệ SDD ở TE VN <5 Tuổi 2010

SDD cân/tuổi (nhẹ cân):Chung (total) 17,5%Độ 1 (moderate) 15,4%Độ 2 (severe) 1,8%Độ 3 (very severe) 0,3%

SDD cao/tuổi (thấp còi):Chung (total) 29,3%Độ 1 (moderate) 18,3%Độ 2 (severe) 10,5%

SDD cân/cao (teo): 7,1%

Viện Dinh Dưỡng 2011

2

Nguyên Nhân SDD (1)

1. Nhiễm trùng: kéo dài, tái phát, lao, HIV

– liên quan đến môi trường kém vệ sinh, nghèo

2. Dị tật bẩm sinh:

– Tiêu hóa: sứt môi, chẻ vòm hầu, hẹp môn vị…

– Tim mạch: tim bẩm sinhạ

– Thần kinh: tật đầu nhỏ, não úng thủy, bại não

– Bệnh nhiễm sắc thể: HC Down

3. Thiếu kiến thức nuôi dưỡng: bà mẹ

– Không nuôi con bằng sữa mẹ

– Không cho con ăn dặm đúng cách: ăn thêm quá sớm, không ăn đạm, và chất béo

– Kiêng ăn khi bệnh (ví dụ khi tiêu chảy, viêm phổi).

Nguyên Nhân SDD Theo Tuổi (2)

• Sơ sinh: không bú mẹ, pha sứa sai, bệnh bẩm sinh, nhiễm trùng trước sinh

• Nhũ nhi sớm: pha sữa sai, trào ngược dạ dày thực quản, tim bẩm sinh, bại não, mẹ trầm cảm, trẻ bị bỏ rơi

• Nhũ nhi muộn: kém dung nạp thức ăn, chậm ăn dặm, uống nước trái cây ngọt

• Sau 1 tuổi: bệnh mắc phải, dùng nước trái cây ngọt, chế đọ ăn không đúng, chống đối ăn.

Sinh Lý Bệnh• SDD phù Kwashiokor

– Thiếu năng lượng nhưng dư carbohydrate

– Rối loạn cơ chế bù trừ– Giảm tổng hợp đạm,

apoliprotein, tăng tạo mỡ– NN khác: ngộ độc aflatoxin,

• SDD và thiếu tình thương– Thiếu tình thương gây thấp

còi, thụ động, trầm cảm, SDD, chậm dậy thì

– Kèm rối loạn nội tiết (↓GH)– Tách môi trường phục hồi

NN khác: ngộ độc aflatoxin, tiêu chảy, suy thận, tổn thương gốc tự do

• SDD và nhiễm trùng– SDD gây khiếm khuyết

hàng rào bảo vệ– Nhiễm trúng tăng chuyển

hóa, chán ăn, SDD hơn

• Hội chứng nuôi ăn lại:– Do bồi hoàn dinh dưỡng

quá nhanh– Giảm phospho, kali, calci,

magne máu– Gây rối loạn tim, phổi, thần

kinh– Phòng: phục hồi DD chậm

Biến Chứng SDD

• Trước mắt:

– Nhiễm trùng: vòng xoắn bệnh lý SDD – Nhiễm trùng

– Hạ đường huyết

– Hạ thân nhiệt

– Suy timy

– Thiếu vi chất: thường gặp nhất là thiếu Vitamin A và kẽm

• Lâu dài: càng nặng nếu bệnh xuất hiện càng sớm

– Lùn, chậm tăng trưởng

– Châm phát triển tâm vận, nhận thức: càng nặng nếu bệnh xuất hiện càng sớm (bào thai, nhũ nhi)

Đánh Giá SDD (1)

1. Dựa trên chỉ số nhân trắc (anthropometry):

– Cân nặng theo tuổi (CN/T): cho cả SDD cấp & mãn

– Chiều cao theo tuổi (CC/T): đánh giá SDD mãn

– Cân nặng theo chiều cao (CN/CC): đánh giá SDD cấp

<-2SD là SDD trung bình, <-3SD là SDD nặng

Sẽ xấp xỉ:

- <80%, và <60% cho cân nặng theo tuổi

- <90%, và <85% cho chiều cao theo tuổi

- <80%, và <70% cho cân nặng theo chiều cao

Đánh Giá SDD (2)

Z-score = (đo lường hiện tại- median)/standard deviationMedian & SD cho từng tháng tuổi và giới

3

Đánh Giá SDD (3)

2. Vòng cánh tay (trẻ 6-60 tháng):

– bình thường ≥125 mm

– SDD trung bình 115-125 mmm,

– SDD nặng <115 mm

3. BMI = cân (kg)/cao2 (m)

– SDD nếu <18,5 (NL) hoặc <5th

4. Dựa biểu đồ tăng trưởng:

– SDD nếu <5th percentile

– Hoặc khi biểu đồ đi ngang

Tiêu Chuẩn Suy Dinh Dưỡng (1)PHÂN LOẠI CHỈ SỐ ĐỘ TIÊU CHUẨNGomez % Cân theo Tuổi Nhẹ (Độ 1) 75%‐90% CN/T

Trung bình (Độ 2) 60%‐74% CN/T

Nặng (Độ 3) <60% CN/T

Waterlow % Cân theo Cao Nhẹ 80%‐90% CN/CC

Trung bình 70%‐80% CN/CC

Nặng <70% CN/CC

WHO (teo) z scores (SD) Trung bình −3 ≤ z CN/CC <−2

Grover Z, Ee LC. 2009; Pediatr Clin N Am 56:1055–1068.

WHO (teo) z  scores (SD)  Trung bình 3 ≤ z CN/CC < 2

Cân theo Cao Nặng z CN/CC <−3

WHO (thấp) z  scores (SD) Trung bình −3 ≤ z CC/T <−2

Cao theo Tuổi Nặng z CC/T <−3

WHO (cấp) Vòng cánh tay Trung bình <12,5 và ≥11,5 mm

Nặng <11,5 mm

Cole z scores (SD)  Độ 1 z BMI  <−1

BMI theo Tuổi Độ 2 z BMI <−2

Độ 3 z BMI <−3

Tiêu Chuẩn Suy Dinh Dưỡng (2)

Phân loại W/A H/A W/H % IBWTeo BT, thấp BT < 5th pct <85-90%Còi <5th pct < 5th pct BT BTSDD nhẹ BT, thấp BT < 5th pct 81-90%SDD nhẹ BT, thấp BT 5th pct 81 90%SDD vừa BT, thấp BT < 5th pct 70-80%Kwashiorkor BT, thấp BT, thấp BT (phù) BT, thấpMarassmus thấp BT, thấp <5 th pct <70%

Mardane K et al. In Nelson’s Esentials, 6th, 2011

IBW: Ideal Body Weight = Median cân nặng theo cao  

Phân Loại SDD Nặng-Vừa (1)Theo WHO Cho Trẻ 6-60 tháng Tại Cộng Đồng

1. Không SDD cấp (Non-acute malnutrition):

WHZ ≥-2 SD & MUAC ≥125 mm

2. SDD cấp vừa (Moderate Acute Malnutrition MAM):

– WHZ <-2SD, ≥-3SD (70-80%) hoặc

– MUAC <125 mm ≥115 mm vàMUAC <125 mm, ≥115 mm và

– Không phù

3. SDD cấp nặng (Severe Acute Malnutrition SAM):

WHZ <-3SD (<70%) hoặc

MUAC <115mm hoặc

phù mu chân

-SDD cấp nặng có biến chứng: chán ăn, biến chứng

-SDD cấp nặng không biến chứng: còn thèm ăn

4

Phân Lọai SDD Nhẹ (3)

• Chỉ số nhân trắc:

– W/A <5th percentile (<90%), hoặc

– W/H <5th percentile (<90%), hoặc

• Biểu đồ tăng trưởng cắt ngang >2 major percentilesBiểu đồ tăng trưởng cắt ngang >2 major percentiles, hoặc

• BMI <5th percentile (TE ≥2 tuổi)

hoặc <18,5 (người lớn)

LÂM SÀNG (1)Thể SDD Bào Thai

• Trẻ đủ tháng, CN sanh <2500g• Mức độ:

– Nhẹ: chỉ cân nặng giảm Vừa: cân + cao giảm

– Nặng: cân + cao + vòng đầu giảm(BT: CN >2500g, CC 48-

• NN:

– Thai kỳ mẹ tăng cân ít

– Thai kỳ mẹ bệnh mãn (tim, thận, SDD, thiếu máu)

• Phòng ngừa:(BT: CN 2500g, CC 4850cm, VĐ 34-35cm)

– Cuống rốn teo nhỏ, vàng

• Biến chứng: – hạ đường huyết: co giật– hạ thân nhiệt: tử vong– hạ canxi máu: co giật,

ngưng thở

– Khám thai định kỳ

– Tăng khẩu phần ăn, đb 3 tháng cuối

– Điều trị bệnh mãn

LÂM SÀNG (2)SDD Sau Sanh

• Giai đoạn khởi phát: triệu chứng nghèo nàn– Đứng cân, sụt cân– Không hồng hào, hết bụ bẫm– Lớp mỡ dưới da giảm, bắp thịt nhão teo– Chậm phát triển vận động– Khám xác định SDD thể nhẹ và trung bình (vừa)

• Giai đoạn toàn phát: khi SDD nặng– Trẻ li bì, thờ ơ ngoại cảnh– Chán ăn– Quấy khóc, ít ngủ

• 3 thể LS: phù (kwashiorkor), teo (marassmus), hỗn hợp

LÂM SÀNG (3)Thể Phù Kwashiorkor

• Phù trắng, mềm, ấn lõm• Rối loạn sắc tố da: nếp gấp

– Chấm, nốt, mảng– Đổi màu đỏ -> nâu -> đen

• Cơ quan khác:

– Ruột: giảm hấp thu (tiêu chảy), giảm nhu động (chướng bụng)

– Tụy: giảm men (tiêu chảy)– Não: chậm phát triển

• NN:– Tóc thưa, bạc, dễ rụng– Răng sậm, sâu, dễ rụng– Mắt khô: thiếu vitamin A– Xương: loãng, biến dạng– Gan: to, chắc, thoái hóa

mỡ – Tim: suy do thiếu đạm,

máu, B1

– Trẻ không sữa mẹ, nuôi bằng cháo đặc hoặc bột

– Trẻ ăn dặm tòan bột• Sinh lý bệnh:

– Mất cân bằng bột>đạm gây dị hóa mô thịt, làm giảm albumin máu gây phù

– Độc tố (aflatoxin/gạo)– Gốc tự do trong nhiễm

trùng.

LÂM SÀNG (4)Thể Teo Marassmus

• “Ban khỉ” (mặt gầy, mắt trũng, cơ teo, bụng chướng, chi khẳng khiu)

• Các triệu chứng thiếu vitamin A, B1, D, K… nhẹ hơn

Khô ó t th ái hó ỡ

• NN:

– Không sữa mẹ, uống cháo loãng, bột loãng

– Ăn dặm kém, không có bột, rau xanh, trai cây, chất

• Không có gan to thoái hóa mỡ

• Tim ít suy

• Niêm mạc ruột ít bị tổn thương

• Tiên lượng tốt hơn thể phù

béo, chất đạm

– Kiêng ăn sau sởi, tiêu chảy

– Sốt kéo dài

5

LÂM SÀNG (5)Thể Hỗn Hợp

• Là thể phù đã được điều trị

• Trẻ hết phù trở thành teo đét

• Gan còn to

• Da còn rối lọan sắc tốDa còn rối lọan sắc tố

XÉT NGHIỆM

• Thiếu máu nhược sắc: giảm Hb, MCV, MCH

• Thiếu đạm: giảm đạm toàn phần, albumin

• Thiếu men chuyển hóa

• RL nước điện giải: giảm Na+, Cl-, Ca++, HCO3-

• Thiếu chất béo: giảm lipid, choléterol, tri glyceridg p , , g y

• Nhiễm trùng

• Suy gan: giảm đường huyết, albumin, globulin miễn dịch, yếu tố đông máu

Lưu Đồ Điều Trị SDD

RUFT = Ready-To-Use Therapeutic Food

ĐIỀU TRỊ SDD Nặng (1):10 điểm, 2 giai đoạn

1. Hạ đường huyết2. Hạ thân nhiệt3. Điều trị mất nước4. Đièu trị RL điện giải5. Chống nhiễm trùng6. Cho vi chất7. Bắt đầu ăn8. Đuổi kịp tăng trưởng9. Kích thích cảm giác10.Chuẩn bị cho tái khám

2 giai đoạn: ổn định + phục hồiNội trú: SDD nặng biến chứngNgoại trú: SDD nặng không b/c

Điều Trị SDD Nặng (2)

1. Hạ Đường HuyếtCĐ: Đường H <54 mg/dLĐT: 50 ml Glucose 10% uống/sonde DD, cách 2 giờ

+ Kháng sinh2. Hạ Thân Nhiệt

CĐ Nhiệt độ á h 35 C hậ ô 35 5 CCĐ: Nhiệt độ nách <35oC, hậu môn <35,5oCĐT: ăn ngay + quấn chăn, chiếu đèn + KS

3. Mất nước:CĐ: khó đánh giá. Giả định tiêu chảy = có mất nướcĐT: ReSoMal miệng/sonde DD

5 ml/kg/30 phút x 2giò đầu5-10 ml/kg/giờ x 4-10 giờ kếSau đó: F-15 điều trị mất nước & nuôi ăn

Điều Trị SDD Nặng (3)

4. RL điện giải: ThêmKali: 3-4 mg/kg/ngMagne: 0,4-0,6 mmol/kg/ng

5. Nhiêm TrùngCĐ: SDD năng = có nhiễm trùngKhá Si hKháng Sinh:

Không biến chứng: CotrimoxazoleCó biến chứng: Ampicillin + GentamycineKhông cải thiện trong 48 giờ: + Chloramphenicol

Vaccine: sởi nếu trẻ >6 tháng chưa chủng ngừa,hoặc>9 tháng đã tiêm vaccine trước 9tháng

Xổ giun: mebendazole 100 mg x2/ng x3 ngày

6

Điều Trị SDD Nặng (4)

6. Vi chất: Thêm mỗi ngày trong ít nhất 2 tuần:

1 viên đa sinh tố

Folic acid 5mg/ng, sau đó 1 mg/ngày

Zinc 2 mg/kg/ng

Đồng 0,3 mg/kg/ngg , g g g

Vitamin A uống N1 50 000 IU (<6 tháng), 100 000 IU (6-12 tháng)

200 000 IU (>12 tháng)

Khi tăng cân, ferous sulffate 3 mg/kg/ng

Điều Trị SDD Nặng (5)7. Nuôi ăn ban đầu:

F-75: 75 kcal/199 mL, 0,9 g protein/100 mL

N1-2: cách mỗi 2 giờ, 11 ml/kg/cữ, tổng 130 ml/kg/ng

N3-5: cách 3 giờ, 16 ml/kg/cữ, tổng 130 ml/kg/ng

N6+: các 4 giờ, 22 ml/kg/cữ, tổng 130 ml/kg/ng

8. Tăng trưởng bắt kịp: g g ịp

Khi có cảm giác thèm ăn trở lại

Dinh dưỡng tích cực để tăng cân >10 g/kg/ng

F-100: chứa 100 kcal/100 ml và 2,9 g/protein/100 mL

Chuyển tiếp: thế F-75 với F-100/RUTFs cùng số lượng x 2 ngày

Sau đó: ăn thường xuyên, không giới hạn số lượng

150-220 kcal/kg/ng, protein 4-6 g/kg/ng

Trẻ bú mẹ: thêm F-100 bắt đàu mỗi cữ bú

F-75 & F-100

F-75ab F-75c F-100d

(starter) (starter) (catch-up)(cereal based)

Dried skimmed milk (g) 25 25 80Sugar (g) 100 70 50Cereal flour (g) --- 35 ---Vegetable oil (g) 27 27 60Electrolyte/ mineral soln (ml) 20 20 20Water: make up to (ml) 1000 1000 1000Contents per 100 mlEnergy (kcal) 75 75 100Protein (g) 0.9 1.1 2.9Lactose (g) 1.3 1.3 4.2Potassium (mmol) 4 4.2 6.3Sodium (mmol) 4 4.2 6.3Magnesium (mmol) 0.43 0.46 0.73Zinc (mg) 2 2 2.3Copper (mg) 0.25 0.25 0.25% energy from protein 5 6 12% energy from fat 32 32 53Osmolarity (mOsm/l) 413 334 419

WHO 1999

Thực Phẩm Điều Trị Dùng Ngay(Ready-to-Used Therapeutic Foods, RUTFs)

• F-100 là thực phẩm từ sữa (milk-based)

• RUTFs là thực phẩm từ lipid (lipid-based)

– thành phần dinh dưỡng tương đương F-100

– chủ yếu lipid, cô đặc, bổ sung vi chất

có năng lượng cao (4 5kcal/g)– có năng lượng cao (4,5kcal/g),

– dạng keo, có rất ít nước:

• Không cho phép VK sống

• Dễ dàng đóng gói và bảo quản không cần tủ lạnh

• Dùng ngay không cần chế biến gì

• An toàn, không biến chứng

Điều Trị SDD Nặng (6)

9. Kích thích cảm giác:

Trẻ cần tương tác với trẻ khác & người lớn

Chơi có kế hoạch 15-30 phút/ngày

Tiếp xúc với mẹ càng nhiều càng tốt (ru, ăn, tắm, chơi)

10. Chuẩn bị cho tái khám:

Theo dõi đến khi cân theo cao 90% (# -1SD)

Ăn giàu năng lượng, bổ dưỡng + chơi có kế hoạch

Tái khám tuần 1, 2, 4, hàng tháng cho đến 6 tháng

Tiêm chủng & uống Vitamin A mỗi 6 tháng

ĐIỀU TRỊSDD Trung Bình & Nhẹ

Nguyên tắc:

- Giáo dục dinh dưỡng: điều chỉnh chế độ ăn phù hợp với tuổi

- 6 tháng đầu: bú mẹ hoàn toàn

- Ăn dặm từ 6 tháng,

đủ 4 ô: đạm + béo + bột + rau quả cùng SỮA MẸ

Sữa mẹ có thể cung cấp 100% nhu cầu từ 0-6tháng, 50% nhu cấu từ 6-12 tháng, và 1/3 nhu cầu từ 1-2 tuổi.

- Chăm sóc trẻ bằng chính tình thương của mẹ

- Kết hợp: chủng ngừa, xổ giun, uống Vitamin A

7

Phòng Ngừa SDD

• Giáo dục dinh dưỡng cho bà mẹ

– Trước sinh: khám thai, theo dõi tăng cân (3th cuối)

– Sau sanh: sữa mẹ là thức ăn tốt nhất + nuôi con khoa học + ăn dặm đúng

– Phát hiện sớm SDD dựa theo dõi biểu đồ cân nặng

– Phục hồi SDD tại nhà

• Đièu trị đúng nhiễm trùng tái diễn (hô hấp, tiêu chảy, sởi)

• Kết hợp chủng ngừa, tẩy giun định kỳ, uống Vitamin A

• Tăng nguồn thực phẩm bổ sung cho mẹ & trẻ

Phòng Ngừa SDD (bis)

• Kết hợp nhiều ngành. Chủ yếu

• Khuyến khích bú mẹ hoàn toàn

• Khuyến khích ăn dặm đúng lúc và đầy đủ (khoảng 6 tháng tuổi)

• Thói quen vệ sinh (VD: rửa tay với xà bông).

• Providing micronutrient interventions such as vitamin A and iron supplements for pregnant and lactating women and young children

• Presumptive treatment for malaria for pregnant women in endemic malarial regions and promoting long-lasting insecticide treated bednets

• Deworming in endemic parasitic areas and oral rehydration in high-diarrhea regions

• Fortifying commonly eaten foods with i t i t ( h lt f tifi d ith i di ) d

8