8 Update di Anestesia Ostetrica - sichig.it · eseguirsi in sala angiografica da medici esperti nelle tecniche di cateterismo ed embolizzazione ... accertata la diagnosi programmare

Dr Roberto Agazzi

USSD Radiologia Interventistica

Az. Ospedaliera Papa Giovanni XXIII - Bergamo

8° Update di Anestesia Ostetrica

Bergamo, 1-2 dicembre 2014Centro Congressi Giovanni XXIII

Taglio Cesareocomplicanze

drammatico aumento dei parti cesarei negli ultimi 50 aa

in Olanda incremento di dal 3,3% nel 1967 al 25% nel 1995

Van Ham MAPC

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997


in Italia la percentuale di parti cesarei si è triplicata dal 1980 (11,2%) al 2011 (37,7%)!

la tendenza è comune a tutta l’Europa, ma più elevata in Italia, sia pure con evidenti differenze regionali


elevata morbidità post-parto cesareo (35,7%):

• febbre (24,6%)

• sanguinamento (6,4%)

• ematoma (3,5%)

• infezioni urinarie (3%)

• trombosi/embolia (4%)

• infezione pelvica (1,5%)

Van Ham MAPC

Eur J Obstet Gynecol

Reprod Biol 1997

NIH Consens State

Sci Statements 2006


sanguinamento tardivo(pseudoaneurisma, endometrite)

complicanze a lungo termine nelle future gravidanze:

• rottura dell’utero• gravidanza ectopica (CSP)• disordini della palcentazione

(placenta previa, accreta)

Rotas MA Obstet Gynecol 2006

Jan H Int J Gynaecol Obstet 2007

pseudoaneurisma

art.uterina sx

Taglio Cesareo complicanze

l’emorragia post-parto (PPE) è una causa maggiore di morbilità e mortalità materna in tutto il mondo

secondo l’OMS un sanguinamento importante complica il 10% delle nascite ed è responsabile del 24% di tutte le morti materne annualmente

WHO Department of Reproductive

Health and Research 2004

Taglio Cesareo complicanze

sebbene nei paesi sviluppati i decessi siano rari, circa 2/3 dei casi di severa morbiditàmaterna è correlata ad emorragie ostetriche

in Olanda sono la causa principale di morbiditàmaterna (51%)

Waterston M BMJ 2001

Joost J Am J Obst Ginec

Touboul C PloS One 2008

emorragia post-TCcause

emorragia primaria (entro 24 ore dal TC) :

atonia uterina

ritenzione di tessuto placentare

anomalia della placentazione

danno chirurgico

rottura uterina

anomalie della coagulazione

emorragia secondaria (dopo 24 ore sino a 6 sett. dal TC):

ritenzione di tessuto placentare

endometriti

anomalie vascolari (pseudoaneurismi, MAV)

Descargues G

Eur J Obstet

Gynecol

Reprod Biol 2001

emorragia post-TCtrattamento

trattamento conservativo:

liquidi (ipovolemia)

uterotonici (ossitocina, PG)

correzione della coagulazione

massaggio uterino nell’atonia

tamponamento uterino (successo 85% dei casi)

Moussa HA Cochrane Database Syst Rev 2003

emorragia post-TCtrattamento

se il trattamento conservativo

fallisce:

opzioni chirurgiche:

rilaparotomia con sutura

delle lesioni uterine;

B-Linch sutura;

legatura delle arterie uterine

od ipogastriche;

isterectomia

embolizzazione arteriosa

emorragia post-PCembolizzazione

l’embolizzazione arteriosa è raccomandata prima delle opzioni chirurgiche

la legatura delle arterie ipogastriche rende difficile o impossibile una successiva embolizzazione

l’embolizzazione non preclude una successiva opzione chirurgica

Ratnam LA J Obstet Ginec 2008

emorragia post-PCembolizzazione

non vi sono controindicazioni specifiche all’embolizzazzione: rottura e lesioni iatrogene dell’utero dovrebbero essere chirurgiche

vantaggi : il catetere può essere posizionato più distalmente e specificamente nel vaso fonte del sanguinamento, prevenendo la collateralizzazione;

non vi è sanguinamento intraprocedurale

Greenwood LH Radiology 1987

emorragia post-TCembolizzazione tecnica

procedura di Radiologia Interventistica da eseguirsi in sala angiografica da medici esperti nelle tecniche di cateterismo ed embolizzazione

paziente sveglia

anestesia locale

ev.sedazione

(ipnovel, fentanyl)


accesso arterioso

femorale dx o sx,

ev. bifemorale (intr.5 fr)

arteriografia pelvica e

selettiva ipogastrica dx e sx: anatomia vascolare e possibile fonte del sanguinamento


arteriografia selettiva uterina dx e sx: catetere C2 4-5 fr, ev. microcateterecoassiale 2,7-3 fr


riscontro abbastanza infrequente di sanguinamento attivo nelle emorragie post-partum (21-52%)

sanguinamento attivo riconoscibile con un flusso di 0,5-1 ml/min

Pelage JP Radiology 1999

Deux JF AJR 2001

Boulleret C

Cardiovasc Interv Radiol 2004

Ratnam LA J Obstet Ginecol 2008


embolizzazioneart.uterina dx e sx

in caso insuccesso nella cateterizzazioneselettiva, embolizzazione della divisione ventrale delle arterie ipogastriche


spongostan, gelfoam

PVA (150-250, 250-350, 350-500 e 500-7o0 micron)

microsfere (300-500, 500-700 e 700-900 micron)


al fine di conservare la perfusione uterina e la fertilità vengono utilizzati e raccomandati embolizzanti temporanei (spongostan, gelfoam),che consentono un’occlusione temporanea e ricanalizzazione in 3-6 settimane

Yamashita Y Obstet Ginecol 1991

Mitty HA Radiology 1993


l’introduttore femorale viene lasciato in sede per 24 ore dopo l’embolizzazione per permettere di correggere la coagulopatia e minimizzare i rischi di complicanze in sede di accesso vascolare

ciò facilita anche una eventuale ripetizione dell’embolizzazione

emorragia post-TCembolizzazione

l’embolizzazione uterina è procedura efficace e sicura con percentuali di controllo dell’emorragia comprese, in letteratura, tra il 71,5% ed il 100%

Gonsalves M

Cardiovasc Intervent Radiol 2010

emorragia post-TCembolizzazione risultati

studio n°casi

TC successoclinico

procedure ripetute (n)

isterectomietotali (n)

Ji 2014 117 48 88% 12% (10) 3,4% (4)

Lee 2013 176 71 89,7% 6,8% (12) 5% (1)

Lee 2012 251 73 98% 4,7%(12) 3,5% (9)

Ko 2011 14 14 92% 0%(0) 7,1% (1)

Touboul 2008 102 22 71,5% 13,7% (14) 6,8% (7)

Boulleret 2004 36 22 100% 8,3%(3) 0% (0)

Ornan 2003 28 10 96% 0% (0) 7% (2)

Deux 2001 25 7 96% 8% (2) 0% (0)

Pelage 1998 27 93% 4% (1) 4% (1)

emorragia post-TC embolizzazione risultati

i dati relativi all’embolizzazioneuterina sono paragonabili ai risultati della chirurgia (84% per la legatura delle arterie iliache interne o uterine)

Doumouchtsis SK Obstetr Gynecol Surv 2007


le donne sottoposte ad isterectomia hanno complessivamente richiesto più massive trasfusioni, sono state più spesso ricoverate in TI ed hanno avuto una più lunga ospedalizzazione rispetto di quelle trattate con embolizzazione

Zwart JJ AJOG 2010


• fattori predittivi di insuccesso dell’embolizzazione :

• precedente legatura chirurgica;

• embolizzazione omolaterale;

• circoli collaterali (art.ovariche)

• anomalie della placentazione

Tourne G

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003

Deux JF AJR 2001


Boulleret C Cardiovasc Interv Radiol 2004

anastomosi

dx-sx


piu elevata percentuale di insuccesso della embolizzazione nelle emorragie post-TC

emorragie post-partum secondarie a placentazione anomala maggiormente resistenti all’embolizzazione(insuccesso sino al 23% dei casi)

anomala placentazione principale causa di isterectomia dopo fallimento dell’embolizzazione

Touboul C PLoS 2008


Alanis M Fertil Steril 2006


Il parto cesareo non è predittivo di minore efficacia dell’embolizzazione: percentuali di successo tecnico e clinico (89,7%) e di complicanze non correlate con le modalità di parto (vaginale o TC)

Usefulness of Pelvic Artery Embolisation in Caesarean

Section Compared with Vaginal Delivery in 176 Patients

Lee HJ et al. J Vasc Interv Radiol 2013

emorragia post-TCembolizzazione complicanze

bassa incidenza complessiva di complicanze (2,6-14%):

minori:ematoma inguinale; pseudoaneurisma; sind.post-embolizzazione(febbre, dolore, nausea, leucocitosi)

maggiori:ischemiche (necrosi glutea, intestinale, uterina, vaginale, vescicale); neurologiche (neuropatia sciatica o dei nervi perineali, parestesie agli arti inferiori);

tromboflebie ed embolia

emorragia post-TCembolizzazione complicanze

studio n° casi compl.maggiori vascolari neurologiche

Ji 2014 117 2,6%(2) necrosi uterina

Lee 2013 176 0%

Lee 2012 251 o%

Ko 2011 14 0%

Boulleret 2004 36 11%(4)TVP; pseudoaneurisma

paresi motoria;parestesie piede

Ornan 2003 28 14%(4) rottura art. ipog.; trombosi art.femorale com.;isch.intestinale;claudicatio gluteo

Deux 2001 25 0%

Pelage 1998 27 4%(1) ischemia piede

emorragia post-TCembolizzazione fertilità

dati limitati sul follow-up a lungo termine e sulla fertilità della donne sottoposte ad embolizzazione

dopo embolizzazione per emorragia post-partum il 90% delle pazienti riferisce normali cicli mestruali , senza segni di menopausa precoce

Menstrual and fertility outcome following the surgical

management of post-partum haemorrage:

a sistemic review

Doumouchtsis SK BGOG 2013


il 75% delle donne sottoposte ad embolizzazione, per emorragia post-partum, che ha espresso desiderio di una nuova gravidanza , ha portato gravidanza a termine, con concepimento di neonati sani, senza ritardo di accrescimento

Menstrual and fertility outcome following the surgical

management of post-partum haemorrage:

a sistemic review

Doumouchtsis SK BGOG 2013


esposizione alle radiazioni in corso di embolizzazione paragonabile alle comuni indagini diagnostiche di imaging ed è pertanto improbabile che sia responsabile di danno genetico

procedura dose media ovarica

isterosalpingografia 0.04 - 0.55 cGy

Tc addome-pelvi 0.1 - 1.9 cGy

Rt pelvica (Hodgkin) 263 - 660 cGy

embolizzazione 22.34 cGy

Nikolic B

Radiology

2000

emorragia post-TCanomalie placentazione

un anomala placentazione si verifica quando, per un difetto della decidua basalis, i villi coriali invadono il miometrio

• placenta previa accreta;

• placenta accreta (75%);

• placenta increta (18%);

• placenta percreta (7%)

Miller DA Am J Obstet Gynecol 1997

emorragia post-TCanomalie placentazione

fattori di rischio accretismo: placenta previa (specie se prec.TC); precedenti TC o chir.uterina; età materna (>/= 35aa)

anomala placentazione responsabile di mancato distacco con emorragia massiva (3-5l)

principale causa di isterectomia post-partum

placenta previa centrale increta

Stanco LM Am J Obstet Gynec 1993

emorragia post-TCaccretismo opzioni

isterectomia dopo TC senza rimuovere la placenta

effettuare il TC e conservare l’utero lasciando la placenta in situ

ruolo della Radiologia Interventistica in entrambe le opzioni

isterctomia in placenta accreta

Gonsalves M

Cardiovasc Interv Radiol 2010


in prev. di isterectomia: 2 cateteri da occlusione in art.iliache interne pre-TC; embolizzazioneart.uterine dopo TC; isterectomia in condizioni di sicurezza

Vinas MT Cl Radiol 2014


se pianificata la conservazione dell’utero: cateteri da occlusione in art.iliache, gonfiati prima del TC; dopo il TC in sicurezza, embolizzazione art.uterine; oppure cateteri sgonfiati con cautela ed embolizzazione in caso di sanguinamento


emorragia post-TCaccretismo risultati

non vi è chiara evidenza, in letteratura, riguardo all’efficacia dell’occlusione profilattica delle art.iliache interne, anche seguita da embolizzazione, nel ridurre le perdite di sangue, in caso di isterectomia per placenta accreta

ShirvastavaV Am J Obstet Gynacol 2007

Levine AB J Matern Fetal Med 1999

emorragia post-TCaccretismo risultati

più promettente il ruolo della R.I. nel trattamento conservativo della placenta accreta: l’occlusione profilattica con palloncini delle art. iliache int., pre-TC, riduce le perdite di sangue; l’embol. dopo il TC, delle art. uterine riduce il rischio di emorragia durante l’involuzione ed espulsione placentare, aumentando le possibilità di conservare l’utero

Tan CH AJR 2007

Dubois J Am J Obstet Gynecol 1997


emorragia post-TCconclusioni

l’embolizzazione delle arterie uterine, nelle emorragie post-partum, anche post-TC, è procedura sicura ed efficace con bassa percentuale di complicanze

consente di evitare laparotomie ed isterectomie, risultando la terapia di scelta quando il trattamento conservativo fallisce


negli anni aumentato rischio di emorragia severa (> TC, età materna e chirurgia uterina)

> frequenza di placenta previa e/o accreta

indispensabile ridurre il rischio di emorragia con una diagnosi precoce


tutte le donne con precedente TC devono avere uno studio del sito placentare (US ed eventuale RNM)

accertata la diagnosi programmare un parto sicuro per tempo, luogo ed operatori

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8 Update di Anestesia Ostetrica - sichig.it · eseguirsi in sala angiografica da medici esperti nelle tecniche di cateterismo ed embolizzazione ... accertata la diagnosi programmare