80 años HERNANDEZ ALEJO BORIS.docx

7/24/2019 80 aos HERNANDEZ ALEJO BORIS.docx

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HERNNDEZ ALEJO BORIS

HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA:

PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, TIPO CONSTITUCIONALLEPTOSOMICO, UBICADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA,COLABORADOR A LA ENTREVISTA

II. ANAMNESIS: MIXTA

2.1 FILIACION

NOMBRE : CAHUA CALDERN VITALIANO

EDAD : 80 AOS

SEXO : MASCULINO

RAZA : TRIGUEO

LUGAR DE NACIMIENTO : NAZCA

LUGAR DE PROCEDENCIA : NAZCA-CHANGUILLO

DOMICILIO ACTUAL : NAZCA-CHANGUILLO

GRADO DE INSTRUCCIN : PRIMARIA

ESTADO CIVIL : CASADO

OCUPACIN : OBRERO

RELIGIN : CATOLICA

IDIOMA : CASTELLANO

FECHA DE INGRESO : 11 DE EBRERO

MODO DE INGRESO : EMERGENCIA FECHA DE ELABORACIN

DE HISTORIA CLNICA : 18 DE EBRERO

2.2 ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD : 1 DIAS FORMA DE INICIO : INSIDIOSO CURSO DE LA ENFERMEDAD : PROGRESIVO SNTOMAS PRINCIPALES : IEBRE, DOLOR ABDOMINAL

TIPO RETORTIJON EN MESOGASTRIO, DIARREA, VOMITO,


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RELATO CRONOLGICO:

PACIENTE REIERE UN D!A ANTES DE SU INGRESO, NUSEAS Y VOMITOPOSTPRANDIAL CON RESTO SOLIDO NO DIGERIDO, ACOMPAADO DEDEPOSICIONES LI"UIDAS, COLOR VERDOSAS, NO MOCO, Y DOLOR

ABDOMINAL TIPO RETORTIJN EN MESOGASTRIO NO IRRADIADO, CONALZA T#RMICA CUANTIICADA DE $0 C , TIENE ANTECEDENTE DEDIARREA CRNICA DE %0 AOS APRO&IMADAMENTE, SIENDO ESTEMOTIVO PARA TRAERLO AL HOSPITAL REGIONAL'

2.3 FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO : HIPORE&IA

SED :POLIDIPSIA

ORINA :POLIURIA CON UNA RCUENCIA DE ( VECESAPRO&IMADAMENTE, NICTURIA RECUENCIA DE ) VECES

DEPOSICIONES : DIARREA COLOR VERDOSA, RECUENCIA DE )-$VECES POR DIA, NO MOCO

SUEO : CONSERVADO

SUDORACIN : CONSERVADO

2.4 ANTECEDENTES:

PERSONALES:

GENERALES:

VIVIENDA : CASA DE ADOBE, DOS HABITACIONES ,VIVE CON SU ESPOSA

CRIANZA DE ANIMALES : AVES DE CORRAL, CHANCHO,CHIVOS'

RESIDENCIAS ANTERIORES : NIEGA


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OCUPACIONES ANTERIORES : OBRERO EN LAS HACIENDASDE NAZCA, POSTERIOR A ELLO SOLO SE DEDIC A SU CHACRA, ESO YAHACE 10 A 1* AOS APRO&IMADAMENTE , NO REIERE AO E&ACTO

VESTIDO : DE ACUERDO A LA ESTACION

HIGIENE : REGULAR

ALIMENTACIN: N DE COMIDAS 0) COMIDA HABITUAL : CALDOY MENESTRAS +

RUTAS +& VEGETALES + CARNES + PESCADO + ALERGIA NIEGA +&

H!BITOS NOCIVOS:

HASTA HACE %0 AOS TOMABA VINAGRE, CERVEZA, CAAZO,PISCO, CACHINA, VINO, LO "UE HUBIESE MANIIESTA, CON UNARECUENCIA DE % A ) VECES POR SEMANA, DEJ EL LICOR DEBIDOA SU PROBLEMA DIARREICO'

UMABA DE JOVEN, NO REIERE CANTIDAD POR DIA NIEGA CA#, DROGAS

TRANSFUSIONES:01 , HACE 1) AOS EN INTERVENCIN DOBLE DE

PROSTATECTOMIA Y HERNIA INGUINAL DERECHA'

GRUPO SANGUNEO: ----

PATOLGICOS:

ENFERMEDADES CONG"NITAS : NINGUNA

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA # ADOLESCENCIA : NIEGA

ENFERMEDADES DE LA $UVENTUD # ADULTEZ:

PRESENTA DIARREA CRNICA DESDE HACE %0 AOSAPRO&IMADAMENTE, COLOR VERDOSAS, "UE SE ACENTUAPOSTERIOR A LA INGESTA DE ALIMENTOS SOLIDOS COMO LASMENESTRAS, NO MOCO, NI DOLOR A LA DEECACIN'


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PROSTATITIS DESDE HACE 1* AOS APRO&IMADAMENTE, SE LEREALIZA PROSTATECTOMIA HACE 1) AOS, DESDE ESE ENTONCESPRESENTA INCONTINENCIA URINARIA

HACE 1) AOS SE LE HIZO INTERVENCIN "UIRUGICA DE HERNIAINGUINAL DERECHA

TOS CRNICA DE HACE DOS AOS, CON E&PECTORACINBLAN"UECINA, NO REIERE LA RECUENCIA'

HEMORROIDES GRADO II , DESDE EL %1 DE ENERO DEL %01(,DIAGNOSTICADO EN LIMA MEDIANTE COLONOSCOPIA, NO REIERE"UE TRATAMIENTO HA RECIBIDO

GASTRITIS CRNICA DIAGNOSTICADO EL %) DE ENERO DEL %01(,DIAGNOSTICADO EN EL HOSPITAL DE SOLIDARIDAD-VITARTE.MEDIANTE ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

INTERVENCIONES %UIR&RGICAS: PROSTATECTOMIA , HERNIOPLASTIAINGUINAL DERECHA HACE 1) AOS

ELIMINACIN DE PAR!SITOS :NINGUNA

ACCIDENTES # SECUELAS :NINGUNA

ALERGIA MEDICAMENTOSA 'TIPO DE REACCIN AL"RGICA:NINGUNA

INTOXICACIONES :NINGUNA

HTA+NO DM+NO TBC+NO ASMA+NO HEPATITISB+NO FIEBRETIFOIDEA+NO

FAMILIARES:

ASCENDENTES

EL HIJO MAYOR DE *1 AOS CON PATOLOG!A OSEA DE COLUMNA,REIERE LA MADRE NO SABER MAS' LA HIJA MENOR DE %( AOS CON HEMORROIDES AMILIARES Y SOBRINOS CON DIABETES MELLITUS, NO REIEREN

MAS DATOS


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III. EXAMEN CLINICO

3.1 EXAMEN GENERAL

FUNCIONES VITALES

TEMPERATURA : )/, C

FRECUENCIA RESPIRATORIA : %1 RESPMIN

FRECUENCIA CARDIACA : / LATMIN

SATURACION :802

ASPECTO GENERAL

PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, REGULAR ESTADO DENUTRICIN E HIDRATACIN, TIPO CONSTITUCIONAL LEPTOSOMICO,ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA , ESCALA DE GLASGO31*1* DE NIMO TRAN"UILO, GRADO DE COLABORACIN REGULAR'

PIEL

COLOR: TRIGUEA TEMPERATURA:)/, C ELASTICIDADDISMINUIDA

UAS

COLOR: ROSADO PLIDO FORMA: SIM#TRICA LLENADOCAPILAR: MENOR A % SEGUNDOS

SISTEMA PILOSO

COLOR:NEGRO SE%UEDAD: NO FRAGILIDAD:NO

DISTRIBUCIN: NO ALOPECIA


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TE$IDO CELULAR SUBCUT!NEO

NO HAY PRESENCIA DE TUMORACIONES, NO NDULOS, NO EDEMA, NOENISEMA

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR

COLUMNA: LEVE SIOSIS, NO ESCOLIOSIS, NO DOLOR A LAPERCUSIN'

MIEMBRO SUPERIOR: DE BUENA MOVILIDAD, NO DOLOR ALMOVIMIENTO, M4SCULOS DE REGULAR TONALIDAD

MIEMBRO INFERIOR: DE BUENA MOVILIDAD, NO DOLOR ALMOVIMIENTO, M4SCULOS DE REGULAR TONALIDAD

EVALUAR ADENOMEGALIAS

SISTEMA LINTICO NO HAY PRESENCIA DE ADENOPAT!AS NICERVICALES, A&ILARES O MEDIASTINALES, NO DOLOR A LA PALPACIN,NO TUMORACIONES'

3.2 EXAMEN REGIONAL:

CABEZA

CR!NEO:

NORMO C#ALO, SIM#TRICO, CABELLO DE BUENA IMPLANTACIN, NO"UEBRADIZO, COLOR NEGRO, SE EVIDENCIAN L!NEAS DE E&PRESIN ENLA RENTE

PARPADOS: NO EDEMA, NO PTOSIS

O$OS: SIM#TRICOS, ISOCORICAS, RESPONDEN A LA LUZ, CONJUNTIVASPLIDAS, , NO DEORMACIN DE CRNEA, NO OPACIDADES,

REFLE$O FOTO MOTOR+ SI REFLE$O CONSENSUAL+SI

REFLE$O ACOMODACIN+SI CRISTALINO+CATARATAS NO

NARIZ: SIM#TRICO, NO ALTERACIN EN EL TABI"UE NASAL, NOMUCOSIDAD


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ODOS: PABELLONES AURICULARES SIM#TRICOS, NO TUMORACIONES,NO CICATRICES

BOCA: NO HALITOSIS , LABIOS SIM#TRICOS, NO HERIDAS, NOCICATRICES

MUCOSA ORAL: COLOR ROSADO , NO TUMORACIONES, NO ULCERAS,NO PIGMENTACIN, NO SECRECIONES

LENGUA: DE BUEN TAMAO, NO ATROIA, DE REGULAR HUMEDAD, NOULCERACIONES, TERCIO MEDIO DE LA LENGUA DE COLOR NEGRO' NODOLOR

ORO FARINGE:COLOR, DENTRO DE LOS PARMETROS NORMALES, NOE&UDADO, NO SE EVIDENCIA INLAMACIN

GL!NDULAS SALIVALES: NO HAY SIALORREA, DENTRO DE LASCARACTER!STICAS NORMALES, NO VISCOSIDAD E&AGERADA DE LASALIVA

CUELLO

SIM#TRICO, NO TUMORACIONES, NO ADENOPAT!AS CERVICALES, NOINGURGITACIN YUGULAR, DE BUENA MOVILIDAD, NO HAY DOLOR A LAPALPACIN, NO SE EVIDENCIA TUMORACIN TIROIDES, NO NDULOS,HAY LESIONES ULCERATIVAS MENOR A 1 CM DE DIMETRO , NO

PRURIGINOSAS, NO E&UDATIVAS, NO CONLUENTES'MAMAS

SIM#TRICOS, NO CICATRICES, NO TUMORACIONES, NO ULCERACIONES,NO HAY REAS DE HIPERPIGMENTACION'

TRAX # PULMONES

A( INSPECCIN

INSPECCIN EST!TICA

SIM#TRICO, LEVE SIOSIS, NO ESCOLIOSIS

INSPECCIN DIN!MICA

TIPO DE RESPIRACIN ES NORMAL, TIENE UNA RECUENCIARESPIRATORIA DE %1 RESPIRACIONES POR MINUTO, RITMO


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RESPIRATORIO NORMAL, NO HAY RETRACCIONES NI SUPRACLAVICULAR,SUPRA ESTERNAL O INTERCOSTAL, NO CICATRICES

B( PALPACIN

DE REGULAR AMPLE&ACION, VIBRACIONES VOCLICAS PRESENTES,NORMALES, NO R#MITO, NO ENISEMA SUBCUTNEO, NOTUMORACIONES, NO NDULOS

C( PERCUSIN:

SONORIDAD CONSERVADA

D( AUSCULTACIN:

MURMULLO VESICULAR DE REGULAR PASAJE EN AMBOS HEMITORA&,HAY CREPITANTES'

CARDIOVASCULAR

REGIN DEL CUELLO

NO HAY INGURGITACIN YUGULAR, NO R#MITOS

REGIN PRECORDIAL

INSPECCIN: NO HAY CHO"UE DE PUNTA EN V EIC A NIVEL DE L!NEAMEDIA CLAVICULAR IZ"UIERDA, NO DEORMACIONES, NO

TUMORACIONES, REA PRECORDIAL DENTRO DE LAS CARACTER!STICASNORMALES'

PALPACIN: NO HAY CHO"UE DE PUNTA EN V EIC A NIVEL DE L!NEAMEDIA CLAVICULAR IZ"UIERDA, NO TUMORACIONES, NO NDULOS

AUSCULTACIN: RUIDOS CARDIACOS R!TMICOS NORMALES , DEREGULAR INTENSIDAD EL PRIMER Y SEGUNDO RUIDO, NO CHAS"UIDOS,NO SOPLOS' NO HAY PRESENCIA DE TERCER O CUARTO RUIDO'

REGIN EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL PERIF"RICO

CON UNA RECUENCIA DE /, R!TMICO, NO SOPLOS

EXAMEN DEL SISTEMA VENOSO

NO VARICES, NO DILATACIN VENOSA, NO LEBITIS


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ABDOMEN

INSPECCIN

ORMA SIM#TRICO, VOLUMEN ABDOMINAL NORMAL, NO CIRCULACINCOLATERAL, NO CABEZA DE MEDUSA, NO TUMORACIONES, LA REGINPERI UMBILICAL NO HAB!AN RETRACCIONES O DESPLAZAMIENTOS'CICATRICES EN HIPOGASTRIO Y OSA ILIACA DERECHA

AUSCULTACIN

RUIDOS HIDROAEREOS NORMALES

PALPACIN

SUPERFICIAL: NO CONTRACTURAS ABDOMINALES, NO HAYSENSIBILIDAD, NO TUMORACIONES

PROFUNDA : HAY DOLOR A LA PALPACIN PROUNDA ENMESOGASTRIO, EL DOLOR TIPO RETORTIJON, NO VISCEROMEGALIA, NOTUMORACIONES, NO HAY PRESENCIA DE GLOBO VESICAL, NO HERNIASINGUINALES NI UMBILICALES

PUNTOS DOLOROSOS: MURPHY +NO MC BURNEY +NOBLUMBERG +NO

CHAUARD +NO

SIGNO DE LA OLEADA +NO SIGNO DELPELOTEO +NO

PERCUSIN:MATIDEZ HEPTICA Y ESPL#NICA CONSERVADA

GENITOURINARIO

INSPECCIN

REGIN INGUINAL NO TUMORACIONES, CICATRIZ EN HIPOGASTRIO YOSA ILIACA DERECHA

PALPACIN:

NO SE PALPA RIN, NI VEJIGA, NO HAY DOLOR EN LOS PUNTOSRENOURETERALES, NO HAY PRESENCIA DE HERNIAS INGUINALES'

PERCUSIN:


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PUO PERCUSIN LUMBAR SUPERIOR +NO INERIOR +NO

AUSCULTACIN: NO

SISTEMA NERVIOSO

EXPLORACIN DE LA FUNCIN MENTAL

GENERAL

NIVEL DE CONCIENCIA EN ESTADO DE ALERTA, ESCALA DE GLASGO31*1*, ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, ESTADOEMOCIONAL TRAN"UILO' NO HAY AGNOSIA, NO APRA&IA, NO AASIA

ESPECIFICA

INTERPRETACIN SENSORIAL CORTICAL: RECONOCE LOS COLORES,

ORMAS, ENTIENDE LO "UE SE LE DICE, RECONOCE LOS OBJETOS ALTACTO, NO HAY APRA&IA, EL LENGUAJE ESTA CONSERVADO, NO AASIAS

EXPLORACIN DE LOS NERVIOS CRANEALES

I PAR 'OLFATORIO(

RECONOCER OLORES: SI

II PAR 'PTICO(

RECONOCE LOS COLORES, LAS ORMASIII PAR 'OCULAR MOTOR COMUN() IV PAR 'PATETICO( VI PAR'MOTOR OCULAR

EXTERNO(

NO HAY ALTERACIN EN LA PUPILA, NO MIOSIS NO MIDRIASIS, NIANISOCORIA

POSICIN Y MOTILIDAD DE LOS PARPADOS DENTRO DE LAS

CARACTER!STICAS NORMALES, RELEJO OTO MOTOR, CONSENSUALNORMAL

V PAR 'TRIGEMINO(

PARTE SENSITIVA: NORMAL

RELEJO CORNEAL, RESPONDE AL ESTIMULO


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PARTE MOTORA: NORMAL

VII PAR 'FACIAL(

ARRUGA LA RENTE, CIERRA LOS OJOS A CONTRA RESISTENCIA,INSULA MEJ!AS, MUESTRA LOS DIENTES, MUEVE HACIA AMBOS LADOSLAS COMISURAS LABIALES

VIII PAR 'ACUSTICO(

NO HAY ALTERACIN EN EL E"UILIBRIO, HIPOACUSIA, DENTRO DE LAS

CARACTER!STICAS NORMALES

IX PAR 'GLOSOFARINGEO(

POSICIN DE LA 4VULA CENTRAL

X PAR 'NEUMOGASTRICO(

DEGLUCIN, ONACIN, RELEJO NAUSEOSO, CAPACIDAD PARA LA TOS,DENTRO DE LO NORMAL

XI PAR 'ESPINAL(UERZA MUSCULAR DEL ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO Y TRAPECIONORMAL, GIRA EL CUELLO HACIA LA DERECHA Y A LA IZ"UIERDA

XII PAR 'HIPOGLOSO(

MUEVE LA LENGUA

EVALUACIN DE LA FUNCIN MOTORA:

MOTILIDAD ACTIVA:

FUERZA MUSCULAR

CABEZA # CUELLO : UERZA MUSCULAR + **

TRONCO : UERZA MUSCULAR + **

CINTURN ESCAPULAR # BRAZO:


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ESCAPULA* HOMBRO* CODO + **

MUECA # DEDOS + **

CINTURN ILIACO # PIERNA:

CADERA # RODILLA + **

TOBILLO* DEDOS DEL PIE + **

MOTILIDAD PASIVA

TONO MUSCULAR:

MMSS Y MMII DISMINUCIN DE SU TONO MUSCULAR, NOTUMORACIONES'

REFLE$OS

REFLE$OS OSTEOTENDINOSOS

NORMALES

SIGNOS MENNGEOS

RIGIDEZ DE NUCA +NO

5ERNIG +NO

BRUDZINS5Y +NO

SIGNOS # SNTOMAS

SIGNOS SNTOMAS

TERCIO MEDIO DE DORSO DE

LA LENGUA DE COLORNEGRA

CREPITANTES LESIONES ULCERATIVAS EN

DOLOR TIPO RETORTIJN EN

MESOGASTRIO VOMITO NAUSEA IEBRE DIARREA POSTPRANDIALES


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CUELLO DE COLOR VERDOSAS HIPORE&IA POLIDIPSIA NICTURIA

SNDROMES

SNDROME FEBRILIEBRE, HIPORE&IA, POLIDIPSIA

SINDROME DIARREICO

DIARREA COLOR VERDOSAS, DOLOR TIPO RETORTIJN ENMESOGASTRIO' HIPORE&IA,

SNDROME EM"TICO

VOMITO, NAUSEAS

PRESUNCION DIAGNOSTICA

ENERMEDAD DIARREICA : GASTROENTERITIS AGUDA

DIARREA CRNICA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

NM DE COLON

S!NDROME DE INTESTINO IRRITABLE

V. PLAN DE TRABA$O

ANAMNESIS LUIDOTERAPIA HEMOGRAMA ELECTROLITOS COPROCULTIVO

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