832.заболевания пульпы временных зубов учебное пособие

Кемеровская государственная медицинская академия

«¿¡ŒÀ≈¬¿Õ»fl œ”À‹œ¤ ¬—≈Ã≈ÕÕ¤’ «”¡Œ¬

Кемерово - 2006

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

2


ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУЛЬПЫ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Кемерово - 2006


2

УДК 616.314.18-002-053.(075) ББК 56.6 я 7 3125 Заболевания пульпы временных зубов: учебное пособие / Лошакова Л.Ю., Кирейчук В.П., Попова О.И., Киселев Г.Ф., Даниленко А.Н. - Кемерово, 2006. - 101 с. Учебное пособие составлено в соответствии с Государственным образователь-ным стандартом и предназначено для студентов стоматологических факульте-тов медицинских вузов. Рецензенты: Сунцов В.Г. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской стоматологии ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава; Ронь Г.И. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Кемеровская государственная медицинская академия, 2006


3

ПРЕДИСЛОВИЕ

Проблема лечения осложнённых форм кариеса временных зубов приоб-рела в настоящее время особую актуальность. В связи с ростом заболеваемости детей кариесом и снижением внимания стоматологов к заболеваниям времен-ных зубов даже у трёхлетних детей нередко встречаются пульпиты и периодон-титы. К пяти годам количество зубов с осложнёнными формами кариеса увели-чивается в 2-3 раза и достигает почти 30% в структуре индекса интенсивности кариеса временных зубов. Дошкольники имеют высокий процент удаления временных зубов до их физиологической смены, превышающий 11%*.∗

Опасность пульпитов временных зубов заключается в том, что данное за-болевание может вызвать воспалительный процесс в периодонте с вовлечени-ем зачатка постоянного зуба и смежных анатомических заболеваний, аллерги-зацию организма, снижение иммунитета, а также поддерживать заболевания других органов и систем.

Анализ лечебной работы детской стоматологической помощи по обра-щаемости показал, что количество пломб, наложенных по поводу пульпита вре-менных зубов, достигает 135 на 1000 детского населения*.

Ряд ошибок имеет место при лечении пульпита временного зуба: просле-живаются ошибки при диагностике, отмечаются случаи, когда стоматологи не учитывают анатомо-физиологические и гистологические особенности строения временных зубов, и возрастные особенности строения пульпы при выборе ме-тода лечения, наблюдается нарушение технологий различных методов лечения пульпита, в частности неоправданное сокращение сроков лечения и т.д.

Недостаточное количество литературы, отражающей в комплексе про-блемы болезней пульпы временных зубов, также стало причиной создания дан-ного учебного пособия.

Предлагаемое учебное пособие содержит материалы, представляющие интерес, как для студентов стоматологического факультета, так и для врачей-практиков.

∗ Лошакова, Л.Ю. Медико-социальные аспекты заболеваемости кариесом детей крупного промышленного центра Западной Сибири : диссертация на соискание степени кандидата ме-дицинских наук : 14.00.33 / Лошакова Лариса Юрьевна. - Кемерово, 2001. - 168 с.


4

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ Изучение данного курса стоматологии детского возраста связано с ростом

заболеваемости детей кариесом зубов, в том числе и осложненным (пульпит, периодонтит). Литературы, отражающей в комплексе проблемы болезней пуль-пы временных зубов, недостаточно. Этот курс является составной частью раз-дела дисциплины «клиника и лечение воспалительных заболеваний пульпы и периодонта у детей различного возраста». Он включает в себя лекцию - 1 час, практические занятия - 4 часа, самостоятельную работу - 2 часа.

Самостоятельная работа предусматривает: работу с литературой, ее кон-спектирование, отработку мануальных навыков на фантомах временных зубов. Студент обеспечивается тематическим планом лекций и практических занятий, набором ситуационных и тестовых заданий. Из технических средств обучения предусмотрены: слайды, плакаты, фантомы временных зубов.

Для успешного изучения и освоения материала данного учебного пособия необходимы знания:

− анатомии, физиологии и морфологии постоянных зубов; − фармакологии; − клинических проявлений пульпитов у взрослых; − пломбировочных материалов; − местного обезболивания у взрослых.


5

1. Анатомия, физиология и морфология временных зубов

Воспаление пульпы во временных зубах протекает несколько иначе, чем в

постоянных. Это обусловлено особенностями анатомического и гистологиче-ского строения временного зуба, морфологической и функциональной незрело-стью тканей эндодонта в период формирования корня зуба и изменениями, происходящими в тканях зуба в период инволюции.

Эндодонт — это комплекс тканей, включающий пульпу и дентин, которые развиваются из зубного сосочка и, несмотря на внешнее различие, сохраняют морфофункциональную связь в течение всей жизни. Клеточные элементы этого комплекса тканей располагаются в пульпе, а отростки одонтобластов заполняют дентинные канальцы, которые пронизывают всю толщину дентина [20]. О функциональной связи этих тканей свидетельствует то, что реакция пульпы в значительной степени зависит от состояния дентина, а чувствительность последнего - от активности клеток пульпы.

1.1. Анатомия временных зубов

Знание анатомии зуба - необходимое условие для решения задач при ле-чении заболеваний пульпы.

Рис. 1. Анатомическое строение временных зубов.


6

1.1.1. Анатомические особенности строения временных зубов в сравнении с постоянными

1. Окружающие полость зуба эмаль и дентин более тонкие; 2. Отсутствие шейки зуба у временных моляров; 3. Больший объём полости зуба относительно размеров коронки; 4. Отсутствие четкой границы между коронковой и корневой пульпой у клы-

ков и резцов; 5. Большая выраженность рогов пульпы молочных зубов. Полость зуба у

верхних, нижних резцов и клыков повторяет контуры зуба, а пульпа распо-ложена близко к поверхности (в области рога пульпа зуба покрыта слоем дентина и эмали толщиной не более 2 мм);

6. В период роста корней пульповое ложе находится в коронке зуба и не име-ет дна;

7. Пульповая полость прорезывающегося зуба не имеет постоянной формы и размеров вследствие происходящего формирования корней;

8. Пульповая полость в полностью прорезавшихся временных молярах нахо-дится в поддесневой части коронки;

9. В области бифуркации корней дно полости зуба тонкое (особенно в период резорбции), плоское, с множеством парапульпарных дентинных канальцев.

10. Более разветвленная сеть корневых каналов, как в однокорневых, так и в многокорневых зубах, то есть отмечается наличие добавочных каналов;

11. Значительное расхождение корней в молярах; 12. Корневые каналы широкие, имеют лентовидную форму с тонкой сетью

пульпарных тканей между основными каналами, сужаются только к вер-хушке корня и в молярах конвергируют друг к другу;

13. Внутреннее строение и длина каждого корневого канала постоянно изме-няются в связи с корнеобразованием или резорбцией корня;

14. Моляры нижней челюсти иногда имеют по 2 канала в каждом корне; 15. У моляров верхней челюсти 3 канала и 3 корня, но в переднем щечном ка-

нале иногда 2 канала; 16. Широкие апикальные отверстия в сформированном зубе; 17. Число верхушечных отверстий достигает 3-х - 5-ти в одном корне; 18. Бифуркация корней располагается близко ко дну полости зуба.


7

1.1.2. Анатомия корней временных зубов

Таблица 1 Средние значения длины корней и коронок временных зубов

(Berkovitz B.K. et. al., 1992 г.)

Челюсть Зуб Высота коронки, мм

Длина корня, мм

Соотношение длины коронки и длины корня

І 6,0 10,0 1:1,7 ІІ 5,6 10,2 1:1,8 ІІІ 6,5 13,0 1:2 ІV 5,1 10,0 1:2

Верхняя

V 5,7 11,7 1:2 І 5,0 9,0 1:1,8 ІІ 5,2 9,8 1:1,9 ІІІ 6,0 11,2 1:1,9 ІV 6,0 9,8 1:1,6

Нижняя

V 5,5 12,5 1:2,3 Верхняя челюсть (см. рис. 1 на с. 5): Корень центрального резца расширен в нёбно-губном направлении. Вер-

хушка корня слегка изогнута в губную сторону и вовнутрь. Полость зуба широкая, её коронковая часть без резкой границы переходит в один корневой канал.

Корень бокового резца круглый, короткий и слегка загнут дистально. По-лость зуба широкая, её коронковая часть без резкой границы переходит в один корневой канал.

Корень клыка конусообразный с латеральным отклонением верхушки. На поперечном разрезе канал имеет форму овала. Вестибулярная поверхность кор-ня уплощена, имеет продольную бороздку.

Первый моляр имеет сильно расходящиеся три корня: нёбный и два щёч-ных: передний и задний. Нёбный корень более крупный и прямой, конусооб-разный, с хорошо проходимым каналом. Щёчные корни сплющены с боков, верхушки их заострены, щипцеобразно изогнуты и чаще труднопроходимы. Часто нёбный корень спаян с дистально-щёчным. Слияние корней в виде широ-кой борозды продолжается вплоть до верхушки.

Нёбный корень второго моляра имеет округлую форму, хорошо развит, иногда срастается с дистально-щёчным корнем. Щёчные корни уплощены, вер-хушки их направлены внутрь. Медиальный корень хорошо выражен, изогнут. Дистальный корень иногда очень короток. Канал нёбного коня широкий, хоро-шо проходим. Щёчные корни могут иметь несколько менее доступных корне-вых каналов и ряд отверстий.


8

Нижняя челюсть (см. рис. 1 на с. 5): Корень центрального резца короткий, прямой. На поперечном распиле

канал имеет щелевидную форму. Полость коронки без чётких границ переходит в корневой канал.

Корень бокового резца слегка сплющен в медиолатеральном направле-нии. Верхушка зуба наклонена в латеральном направлении. Полость зуба ши-рокая, в области коронки сплющена в губно-язычном, а в области корня - в ме-диолатеральном направлении. На латеральной и медиальной поверхности име-ются бороздки.

Корень клыка слегка уплощён в медиолатеральном направлении. Вер-хушка корня отклонена латерально. На поперечном распиле корень имеет овальную или треугольную форму. Полость зуба повторяет форму корня и ко-ронки.

Первый моляр имеет два корня: передний и задний. Корни резко упло-щены в переднезаднем направлении. Передний корень имеет два канала с мно-жественными верхушечными отверстиями, иногда и задний корень имеет два канала. Корни конвергируют верхушками друг к другу.

Оба корня второго моляра [передний и задний] уплощены и сильно рас-ходятся. В переднем корне отмечается два канала, в заднем - один (иногда два). Задний корень массивнее, более прямой. Корни конвергируют верхушками друг к другу.

Таблица 2

Средние сроки состояния корней временных зубов

Зубы Окончание формиро-вания корней, год

Начало рассасывания корней, год

I 2 5

II 2 6

III 5 7

lV 4 7

V 4 7

1.2. Возрастные особенности строения пульпы временных зубов

Течение воспалительного процесса в пульпе зависит от её физиологиче-

ской и морфологической характеристики в разные возрастные периоды. Строе-ние пульпы временных зубов в целом соответствует строению пульпы постоян-ных зубов. Вместе с тем, в центральной зоне отмечается более высокое содер-


9

жание клеток при меньшем количестве коллагеновых волокон. Различия в строении коронковой и корневой пульпы во временных зубах менее отчётливы. Пульпа молочных зубов обильно кровоснабжается, однако нервные элементы развиты в ней значительно слабее.

Периоды развития пульпы временного зуба

(по Гаврилову Е.И., 1961 г.)

1 период развитие функциональной активности пульпы и формирование корня зуба

Корневая пульпа рыхлая, массивная, соответствует незрелой соедини-тельной ткани. В периферическом слое одонтобласты располагаются в 3-4 ряда. В центральном слое определяются многочисленные малодифференцированные клетки мезенхимы: звёздчатые, веретёнообразные, адвентициальные. В основ-ном аморфном веществе пульпы преобладают несульфатированные кислые МПС и гиалуроновая кислота. Под слоем одонтобластов находятся преколлаге-новые и ретикулиновые волокна, отсутствуют коллагеновые волокна. В данный период, когда пульпа морфологически напоминает эмбриональную ткань, осо-бенно выражены пластические свойства пульпы.

2 период период функциональной зрелости пульпы и

стабильного существование сформированного корня зуба Отмечается наличие в центральном слое большого количества созревших

соединительнотканных клеток - фибробластов, а также малодифференцирован-ных клеток мезенхимы - звёздчатых, веретенообразных, адвентициальных. Слой одонтобластов хорошо выражен, при этом в корневой части пульпы он тоньше. В данный период наблюдается наибольшее количество нервных эле-ментов и сосудов в пульпе (над- и пододонтобластические сосудистые и нерв-ные сплетения). Пульпа сформированного зуба участвует в обменных процес-сах, выполняет дентинобразовательную и защитную функцию, которая осуще-ствляется благодаря наличию в ней гистиоцитов и макрофагов, располагаю-щихся в коронковой и корневой пульпе, концентрируясь преимущественно в её апикальной части, хорошо разветвлённой сети кровеносных и лимфатических сосудов, а также гиалуроновой кислоте.

3 период угасание функциональных свойств пульпы и рассасывание корня зуба

Инволютивные изменения в пульпе заключаются в уменьшении клеточ-ного состава; увеличении количества коллагеновых волокон, межуточного аморфного вещества, тканевой жидкости; дистрофических изменениях - рети-кулярной и жировой дистрофии, фиброзе, частичной редукции кровеносных со-судов, нервных элементов. Жизнеспособность пульпы сохраняется благодаря резорбционному органу.


10

2. Этиология пульпитов временных зубов

Причины возникновения пульпитов у детей те же, что и у взрослых. Наи-более частой из них является инфекция, поступающая из кариозной полости. Кариозное повреждение, достигающее дентина, предоставляет возможность микроорганизмам проникать по дентинным трубочкам [4]. При этом вследствие сравнительно тонкого эмалевого барьера и небольшого слоя дентина, а также относительно твёрдых тканей сравнительно большого объёма пульпы, инфек-ция из кариозной полости быстрее проникает в пульпу временных зубов, чем в пульпу постоянных.

Образование зоны прозрачного дентина с избыточным отложением солей кальция является защитной реакцией. Считают, что склерозированная зона служит эффективным барьером на пути проникновения микроорганизмов в пульпу. Тем не менее, пульпа реагирует, и в какой-то степени, изменяется во всех зубах с кариозным разрушением, тем более во временных зубах, где отло-жения третичного дентина при кариесе практически не происходит.

Поступление микроорганизмов по дентинным канальцам в пульпу воз-можно также при истирании твердых тканей — эрозии [4]. Возможно поступ-ление микроорганизмов по дентинным канальцам при наличии периодонталь-ных карманов, особенно при резорбции дентина. Инфицирование пульпы воз-можно и гематогенным путём при остром инфекционном заболевании ребёнка (тяжёлое течение кори, скарлатины, дифтерии и т.д.).

У детей чаще, чем у взрослых наблюдаются травматические пульпиты. Скошенная фрактура коронки с обнажением пульпы и фрактура корня, незави-симо от места перелома, завершается воспалением пульпы. Вывих зуба сопро-вождается смещением верхушки корня, что приводит к повреждению сосудов и часто завершается некрозом пульпы.

Ятрогенный пульпит возникает при дегидратации пульпы вследствие ее перегрева при препарировании зуба. Следует помнить, что для возникновения воспаления пульпы достаточно повышения температуры на 10°С.

Краевое подтекание при реставрации также может быть причиной воспа-ления пульпы вследствие проникновения микроорганизмов.

Известны пульпиты, развившиеся из-за неправильного выбора пломбиро-вочного материала (диффузия ортофосфорной кислоты или мономера) или не-верного наложения пломбировочного материала (например силидонт без изо-лирующей прокладки). Наложение при кариесе без соответствующей проклад-ки больших металлических пломб, обладающих проводимостью горячего и хо-лодного, также способствует развитию пульпита.

Глубокие изменения в пульпе могут наблюдаться в результате примене-ния сильнодействующих средств при обработке кариозной полости (например, спирта, эфира).


11

3. Патогенез пульпитов временных зубов

Пульпа молочных зубов может иметь обратимое или необратимое воспа-ление. В свою очередь необратимое воспаление пульпы может развиваться с преобладанием явлений пролиферации (Pulpitis chronica aperta granulomatosa) и с преобладанием явлений альтерации (Pulpitis chronica aperta ulcerosa). Кроме воспаления, пульпа может находиться в состоянии некроза.

Хорошо сформированная, здоровая пульпа при благоприятных условиях представляет собой мощный противоинфекционный барьер.

При остром воспалении пусковым моментом является альтерация. Внача-ле понижается активность ферментов (фосфатаза, сукцинатдегидрогеназа и др.). Нарушается обмен нуклеиновых кислот. Наступает деполимеризация гли-козоаминогликанов.

Повреждаются субклеточные структуры. Повреждение митохондрий снижает окислительно-восстановительные процессы. В результате поврежде-ния и затем распада лизосом высвобождается большое количество гидролити-ческих ферментов, ферментов гликолиза, липолиза, что в целом приводит к на-сыщению пульпы водородными ионами и увеличению осмотического давления.

Происходит кратковременное сужение артериол, затем расширение их, а также капилляров и венул. Усиливается ток крови. Повышается внутрикапил-лярное давление. Наблюдается сгущение крови, набухание форменных элемен-тов крови и стенок сосудов в кислой среде, пристеночное стояние лейкоцитов, повышение свертываемости крови.

Затем альтеративные изменения приводят к глубоким нарушениям жиз-недеятельности пульпы. Затрудняется удаление продуктов метаболизма, нарас-тают кислородное голодание и тяжёлые нарушения в системе микроциркуля-ции. Быстро нарушается и транскапиллярный обмен.

Воспалительная гиперемия сосудов наступает вследствие действия раз-дражающего фактора на нервные приборы, заложенные в стенках сосудов. Расширение артериол и капилляров, усиление прилива крови, присоединение экссудации приводят к переходу в стадию серозного воспаления. Далее появля-ется гнойный экссудат, абсцедирование, затем эмпиема пульпы.

Острый пульпит может перейти в хронический, или пульпа может погиб-нуть в результате необратимых изменений.

Необходимо учитывать и сенсибилизацию пульпы, развившуюся задолго до клинических признаков воспаления. В пульпе увеличивается содержание гистамина и гистаминоподобных веществ, выявляются лейкотоксин и некрозин. Патологический процесс у сенсибилизированных людей развивается быстрее и протекает тяжелее.

Пульпа обладает значительным репаративным потенциалом. Локальные репаративные процессы зависят от интенсивности раздражающего агента. В первую очередь, они проявляются отложением заместительного дентина в ответ на раздражитель, что следую рассматривать как защитный механизм. При дей-ствии сильных раздражителей наступают необратимые изменения. Слой одон-тобластов исчезает, а в пульпе вместо клеток соединительной ткани образуются фиброзные волокна.


12

Реваскуляризация пульпы в несформированных зубах описана Н.R. Stanlay [38]. Спустя 4 дня после начала терапии с применением гидроксида кальция наблюдаются первые признаки прорастания сосудов в корневой канал, а через 30 дней новые сосуды достигают коронковой пульпы. Это ткань не пульпы, а периодонта, так как она не содержит одонтобластов, а только клетки, формирующие кость и дентин.

4. Классификация болезней пульпы

Классификация пульпитов Т.Ф. Виноградовой (1987 г.)

Для систематизации заболеваний пульпы у детей наиболее приемлема

классификация Т.Ф. Виноградовой:

1. Острые пульпиты временных зубов: • острый серозный пульпит; • острый гнойный пульпит; • острый пульпит с вовлечением в процесс периодонта или регионар-

ных лимфатических узлов. 2. Острые пульпиты постоянных зубов:

• острый серозный частичный пульпит [возможен в зубах со сформи-рованными корнями];

• острый серозный общий пульпит; • острый гнойный частичный пульпит; • острый гнойный общий пульпит.

3. Хронические пульпиты временных и постоянных зубов: • простой хронический пульпит; • хронический пролиферативный пульпит; • хронический пролиферативный гипертрофический пульпит; • хронический гангренозный пульпит.

4. Хронические обострившиеся пульпиты временных и постоянных зубов.

Простейшая клиническая классификация пульпитов

Р. Ford (1997 г.)

1. Нормальная пульпа; 2. Обратимый пульпит; 3. Необратимый пульпит; 4. Некроз пульпы.

Кажущаяся простота такой систематизации при пристальном рассмотре-

нии имеет одно очень важное достоинство - постановка диагноза определяет характер вмешательства.


13

В 10-м пересмотре диагнозов и заболеваний, принятых ВОЗ в 1998 г., в главе XI "Болезни органов пищеварения" в разделе под шифром К04 представ-лены болезни пульпы.

Международная классификация стоматологических болезней

на основе МБК-10. Третье издание ВОЗ (1997 г.)

• К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей • К04.0 Пульпит

o К04.00 Начальный [гиперемия] o К04.01 Острый o К04.02 Гнойный [пульпарный абсцесс] o К04.03 Хронический o К04.04 Хронический язвенный o К04.05 Хронический гиперпластический [пульпарный полип] o К04.08 Другой уточненный пульпит o К04.09 Пульпит неуточненный

• К04.1 Некроз пульпы. Гангрена пульпы • К04.2 Дегенерация пульпы

o Дентикли o Пульпарные кальцификации o Пульпарные камни

• К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе o К04.3Х Вторичный или иррегулярный дентин Исключены: пульпарные

кальцификации (04.2) пульпарные камни (04.2) • К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения • К04.9 Другие и не уточненные болезни пульпы и периапикальных тканей

Классификация Е.М. Гофунга в модификации ММСИ

1. Острый пульпит:

• острый частичный пульпит [серозный]; • острый общий пульпит [серозный]; • острый гнойный пульпит.

2. Хронический пульпит: • хронический простой пульпит; • хронический гипертрофический пульпит; • хронический гангренозный пульпит.

3. Обострение хронического пульпита.

Наиболее часто в настоящее время применяется классификация Е.М. Го-фунга в модификации ММСИ, отражающая течение и протяжённость воспали-тельного процесса в пульпе.


14

5. Особенности клинического течения пульпитов во временных зубах

1. Воспалительные явления пульпы, как ответная реакция на кариес в денти-

не, быстрее наступают в молочных зубах, чем в постоянных; 2. Патологические изменения пульпы вскоре после появления кариеса стано-

вятся необратимыми и быстро распространяются за коронковую часть пульпы;

3. Среди смешанной микрофлоры преобладает вирулентная стафилококковая инфекция. Сенсибилизация пульпы микроорганизмами и продуктами их обмена ведёт к быстрому нагноению при небольшом количестве возбуди-телей в пульпе [8];

4. Пульпиты временных зубов, как острые, так и хронические, протекают часто при неглубоком кариозном дефекте;

5. При рентгенологическом исследовании пульпитов временных зубов при-мерно в 57% случаев обнаруживается, что данное заболевание сопровож-дается деструктивными изменениями со стороны околозубных тканей. На рентгенограмме обнаруживаются изменение костной ткани в области би-фуркации, нечёткий рисунок костных балочек, остеопороз замыкательной компактной пластинки лунки зуба. При этом преобладающей формой де-структивных изменений является хронический гранулирующий периодон-тит [30]. Таким образом, единственно надёжным диагностическим призна-ком служит состояние пульпы при её обнажении;

6. Высокая проницаемость дентина в области бифуркации корней способст-вует проникновению инфекции в межкорневую область прежде, чем в апи-кальную с последующим инфицированием постоянных премоляров;

7. Быстрый переход острой формы воспаления в хроническую. Это обстоя-тельство может быть объяснено двояко. С одной стороны, тонкий слой надпульпарного дентина может быстро вскрыться и дать отток экссудату, а с другой - воспалительный экссудат может найти выход через широкие апикальные отверстия, а также через короткие и широкие дентинные ка-нальца. В этом случае острая форма воспаления протекает незаметно, так-же незаметно переходя в хроническую форму воспаления;

8. Во временных зубах острый частичный пульпит встречается исключитель-но редко, так как при наличии вирулентной инфекции и пониженной со-противляемости частичное воспаление очень быстро переходит в диффуз-ное. А при благоприятных условиях протекает бессимптомно, или клини-ческие признаки выражены мало, и родители не приводят детей к врачу. Эту особенность объясняют тем, что отток экссудата происходит через не-сформированную верхушку корня и через широкие дентинные канальца [28];

9. Острые формы пульпита чаще диагностируют у крепких, здоровых, редко болеющих детей;


15

10. Острые формы и обострения хронических форм пульпита часто сопровож-даются явлениями острого периодонтита. Характерные для острого пуль-пита приступообразные боли, и другие симптомы сочетаются с сильными болями при накусывании на зуб и при вертикальной перкуссии, отёком ок-ружающих мягких тканей и лимфаденитом. Общее состояние ребёнка час-то бывает нарушенным: отмечается плаксивость ребёнка, беспокойный сон, повышается температура тела. Такая бурная реакция организма на воспаление пульпы объясняется поступлением продуктов воспаления пульпы через широкие апикальные отверстия в ткани периодонта. Опреде-лённое значение имеют и особенности строения периодонта: большое ко-личество клеточных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, довольно рыхлая соединительная ткань. Кроме того, костная ткань, огра-ничивающая периодонт, имеет небольшую толщину кортикальной пла-стинки, тонкие костные балочки, большие костномозговые пространства, что также влияет на развитие воспаления в окружающих тканях [8];

11. Острый общий пульпит может протекать, главным образом у детей 3 - 4-х лет, очень бурно. У детей старшего возраста воспалительные изменения в окружающих тканях при остром общем пульпите встречаются редко. А во временных зубах, находящихся на стадии инволюции, острые формы пульпитов, как правило, не встречаются вообще. Это связано с изменения-ми, происходящими в пульпе [28];

12. Для декомпенсированной формы течения кариеса характерно развитие первично-хронических процессов, и при наличии острого воспаления пульпы пульпиты следует рассматривать, как хронический обострившийся процесс [7];

13. Хронические формы пульпитов временных зубов могут развиваться из острых, но чаще развиваются как первично-хронические процессы. При этом простые хронические пульпиты имеют возможность формироваться при закрытой полости зуба, а хронические гипертрофические могут иметь полипы пульпы, прорастающие в кариозную полость или сопровождаться свищевыми ходами на десне [7];

14. Хронические гангренозные пульпиты временных зубов могут развиваться первично, а также из острого гнойного пульпита. Эта форма пульпита час-то сопровождается увеличением подчелюстных и щёчных лимфатических узлов [7];

15. У детей с высокой степенью резистентности организма гангренозная фор-ма хронического пульпита в молочных зубах практически не встречается;

16. Гипертрофическая форма хронического пульпита встречается редко и ча-ще всего у детей с низкой степенью резистентности организма. Её особен-ностями являются частичное или полное разрушение коронки зуба, сооб-щение с полостью зуба, болезненность и кровоточивость при зондирова-нии гипертрофированной пульпы, отсутствие клинических и рентгеноло-гических признаков поражения периодонта (рис. 2 на вклейке).


16

6. Особенности диагностики пульпитов временных зубов

Диагностика формы заболевания пульпы зуба у детей значительно слож-нее, чем у взрослых.

К сожалению, трудно качественно собрать анамнез заболевания у ребён-ка, и врачу приходится полагаться на собственную интерпретацию собранных данных. Но при этом точный анамнез возникновения, локализации и вида боли является незаменимым. Несмотря на то, что у детей результаты перкуссии и зондирования можно интерпретировать лишь очень условно, собранная инфор-мация, как правило, даёт возможность поставить правильный диагноз (рис. 3).

При анализе полученных сведений врачу необходимо учитывать и пове-денческие реакции ребёнка.

Рис. 3. Последовательность исследования для получения информации о форме воспаления пульпы.

Учитывая частоту бессимптомного течения хронического воспаления, по-

сле препарирования кариозной полости, особенно расположенной на контакт-ной поверхности моляров и премоляров, врач должен внимательно исследовать с помощью зонда участки дна полости, соответствующие проекции рогов пуль-пы. Безболезненное препарирование глубокой кариозной полости, а также из-менение цвета зуба должны насторожить специалиста в отношении гибели пульпы.

Важным диагностическим симптомом является болевая реакция зуба на перкуссию, особенно при сравнении с реакцией на перкуссию рядом стоящих зубов. Как правило, эта реакция обусловлена не только вовлечением в воспали-

Схема диагностики заболевания пульпы

Общее состояние пациента: повышение температуры или частоты пульса, головная боль, плохой сон, вялость, капризность

Жалобы, анамнез заболевания: характер, периодичность, продол-жительность, интенсивность, сроки возникновения боли.

Внеротовое обследование: наличие отёков, гиперемии, свищей, изменений со стороны лимфатических узлов.

Внутриротовое обследование: клиническое обследование зубов, слизистой оболочки десны

Рентгенологическое обследование области фуркации и апикальной области.

Диагноз


17

тельный процесс тканей периодонта, но и сотрясением отёчной и воспалённой пульпы. В этом случае сильное надавливание на зуб боли ребёнку не причиня-ют.

На рентгенограмме не всегда удаётся определить близость кариозной по-лости к пульпе. Часто принимают неравномерно кальцифицированный кариоз-ный дентин за слой интактного дентина. Неравномерно кальцифицированный кариозный дентин образуется в результате острого быстро прогрессирующего кариозного процесса. Защитные механизмы пульпы не успевают выработать защитного иррегулярного дентина, блокирующего дентинные канальцы, и раз-дражающие факторы проникают в пульпу. В таком случае кальцифицирован-ные массы могут обнаруживаться в области рогов пульпы или у устьев корне-вых каналов. Гистологически они представляют собой аморфные массы каль-цифицированного вещества с неровными контурами. Они не имеют сходства с дентиклем, дентином или дентинным барьером. Аморфные кальцифицирован-ные массы свидетельствуют о прогрессирующих дегенеративных изменениях в коронковой пульпе, переходящих на пульпу корневых каналов (рис. 4 на вклейке).

Следует отметить, что получение качественных интраоральных контакт-ных снимков невозможно у большинства детей до 3-х лет, у беспокойных паци-ентов, при повышенном рвотном рефлексе, тризме. При множественном ос-ложнённом кариесе требуется проведение нескольких рентгенологических об-следований, что сопряжено с повышенной лучевой нагрузкой на пациента и персонал. В таких случаях предпочтительна экстраоральная контактная рентге-нография в косой проекции. Для исследования фронтальной группы зубов у де-тей до 3-х лет, беспокойных детей оптимальна интраоральная окклюзионная рентгенография.

Рентгенологический метод исследования

должен стать обязательным при: ♦ всех формах хронического пульпита у детей, страдающих множественным

кариесом; ♦ значительном разрушении коронки зуба; ♦ гангренозной форме хронического пульпита и обострении хронического

пульпита; ♦ низком уровне резистентности организма.

Электородиагностика у детей малопригодна, так как реакция маленьких

детей часто неадекватна, а в несформированных зубах электровозбудимость пульпы искажается. Иногда некротизированная пульпа даёт положительный ответ на электроток, так как в каналах зуба имеется жидкое содержимое, спо-собное проводить раздражитель на ткани периодонта.

Термические тесты также мало достоверны в молочных зубах.


18

7. Лечение пульпитов временных зубов

При выборе метода лечения пульпита во временных зубах руководству-ются формой воспаления пульпы и стадией развития зуба. Задачей лечения яв-ляется ликвидация одонтогенного воспаления и профилактика заболеваний пе-риодонта, челюстных костей и мягких тканей челюстно-лицевой области. У де-тей также важно обеспечить условия для дальнейшего развития корней не-сформированных зубов и физиологической резорбции корней молочных зубов. При этом желательно, чтобы методика лечения была по возможности более простой, а манипуляции малоболезненными.

Врач также должен определить вероятность благоприятного исхода лече-ния и целесообразность консервативного лечения зуба по сравнению с его уда-лением и замещением образовавшегося после его удаления дефекта. Молочный зуб будет выполнять свою основную функцию только в том случае, если сохра-няется возможность полного восстановления его коронки. В противном случае такой зуб следует удалить (рис. 5 на вклейке).

От эндодонтического лечения зубов, не имеющих большого значения для формирования постоянного прикуса или находящихся на стадии естественной смены, лучше отказаться. Если зубы молочного прикуса сильно разрушены и сложно сохранить все зубы, то следует отдать предпочтение эндодонтическому лечению клыков и вторых молочных моляров.

Запланированное эндодонтическое лечение может быть возможно при ос-торожном психологическом ведении ребёнка и тщательном контроле болевого синдрома. Следует учитывать также способность пациента и его родителей следовать рекомендациям врача, а также их желание получить соответствую-щее лечение.

7.1. Биологические методы

Несмотря на целый ряд сообщений об эффективности биологических ме-тодов лечения, во временных зубах данные методы проводятся с большими ог-раничениями. Хотя надо отметить, что в последнее время интерес к данным ме-тодам лечения растёт. Показанием для применения данных методов являются обратимые формы пульпита - острый частичный пульпит и простой хрони-ческий пульпит у здоровых и практически здоровых детей, имеющих компен-сированную форму течения кариеса, при расположении кариозной полости на жевательной поверхности. При этом пульпа воспалена, но жизнеспособна, то есть сохраняет свои репаративные способности. Характерной жалобой для об-ратимого пульпита является кратковременная боль, возникающая во время еды, чистки зубов, от холодного. Однако при устранении раздражителя боль быстро угасает. Не бывает самопроизвольных болей, отсутствует чувствительность при накусывании и изменения в периодонте.


19

7.1.1. Терапия глубокого кариеса

Под терапией глубокого кариеса понимают пломбирование полостей,

простирающихся до глубоких слоёв дентина, прилегающих непосредственно к живой пульпе зуба при условии отсутствия участков открытой пульпы. В анг-ло-американской литературе этот этап обозначается как «indirect pulp capping». Этот вид терапии основан на естественных репаративных механизмах (стиму-ляция образования дентина) пульпы молочных зубов.

Методика терапии глубокого кариеса

♦ изготовление диагностического рентгеновского снимка;

♦ анестезия, если необходимо; ♦ удаление кариозных тканей; ♦ промывание кариозной полости

(например, раствором хлоргесиди-на);

♦ просушивание кариозной полости ватными тампонами;

♦ покрытие дентина, непосредствен-но прилегающего к пульпе. пастой на основе Са(ОН)2;

♦ фиксация пасты с помощью цемен-та на основе Са(ОН)2;

♦ постоянное пломбирование, напри-мер, с помощью компомеров с ис-пользованием адгезионных систем;

♦ контрольные исследования чувст-вительности зуба (поквартально или раз в полгода), при необходимости рентгенологическое.

После удаления инфицированного дентина, а также промывания и про-

сушивания кариозной полости, область дентина, непосредственно прилегающая к пульпе, покрывается препаратом на основе гидроокиси кальция (паста или цемент). При использовании суспензии на основе гидроокиси кальция необхо-димо применение стабилизирующего слоя из цемента. Лечение лучше прово-дить в одно посещение. Герметично закрытая кариозная полость является ос-новным условием успеха терапии.

Необходимы регулярные повторные контрольные исследования с целью устранения возможных осложнений в виде необратимого пульпита, некроза пульпы или внутренней резорбции.

Неинвазивные методы лечения заболеваний пульпы молочных зубов

терапия глубокого кариеса

последовательное удаление кариозных

тканей

прямое закрытие

пульпы зуба


20

7.1.2. Последовательное удаление кариозных тканей

Благодаря последовательному удалению кариозных тканей можно преду-предить вскрытие пульпы. Инфицированный дентин удаляется в течение двух или более посещений.

Метод предусматривает обработку кариозной полости, удаление инфици-рованного дентина, при этом в области проекции рогов пульпы необходимо ос-тавить достаточное количество дентина, чтобы избежать вскрытия полости зу-ба. Стенки кариозной полости должны быть обработаны до здоровых тканей. Эту процедуру проводят нетравматично, без усилий. Окончательное препари-рование кариозной полости проводят с помощью бора. Важен выбор инстру-ментов. При лечении пульпита биологическим методом пользуются не турбин-ной, а электробормашиной с обязательным охлаждением (до 10000 об/мин).

Методика последовательного удаления кариозных тканей

первое посещение второе посещение (через 2-4 дня)

третье посещение (через 6-12 недель)

♦ изготовление диагно-стического рентгенов-ского снимка;

♦ анестезия, если необ-ходимо;

♦ удаление кариозных тканей;

♦ промывание кариоз-ной полости (напри-мер, раствором хлор-гесидина);

♦ просушивание кари-озной полости ватны-ми тампонами;

♦ наложение ватного тампона с лекарством, обладающим антибак-териальным и проти-вовоспалительным действием;

♦ закрытие полости герметически на 2-4 дня.

♦ снятие повязки и ват-ного тампона;

♦ покрытие дентина, непосредственно при-легающего к пульпе. пастой на основе Са(ОН)2;

♦ фиксация пасты с по-мощью цемента на основе Са(ОН)2;

♦ наложение временной пломбы из СИЦ или компомерного плом-бировочного материа-ла.

♦ снятие повязки; ♦ анестезия, если необ-

ходимо; ♦ удаление остатков

инфицированного дентина;

♦ промывание кариоз-ной полости (напри-мер, раствором хлор-гесидина);

♦ просушивание кари-озной полости ватны-ми тампонами;

♦ фиксация пасты с по-мощью цемента на основе Са(ОН)2;

♦ постоянное пломби-рование, например, с помощью компомеров с использованием ад-гезионных систем;

♦ контрольные исследо-вания чувствительно-сти зуба (покварталь-но или раз в полгода), при необходимости рентгенологическое исследование.


21

После промывания кариозной полости тёплыми растворами антисепти-ков, протеолитических ферментов или антибиотиков, оставляют лекарства, об-ладающие антибактериальным и противовоспалительным действием. Полость закрывают герметически на 2-4 дня. С этой целью, возможно, использовать:

♦ фенолы. Это чаще всего маслянистые жидкости, которые плохо раство-римы в воде. Это классические антисептики, действующие и на микробов и на живые ткани. При указанном методе лечения из данной группы воз-можно применение эвгенола (основное химическое вещество гвоздичного масла (70%)). Помимо мягкого антисептического действия эвгенол обла-дает местноанестезирующим эффектом. Токсическое действие эвгенола экспериментально документировано, но в клинике не подтверждено. Эв-генол как аппликант, сохраняет свою антимикробную активность до 7 су-ток.

♦ фенол-формальдегидные соединения. Rockle 8 на дексаметазоне с низ-ким содержанием формалина; Камфаро-фенол (1:1); Камфорный фе-нол: фенол 30%, камфора 60%, этанол 10%.

♦ паста Пульпомексин «Септодонт», обладающая противовоспалительным и бактериостатическим действием за счёт содержащегося в ней дексамета-зона и антибиотиков локального применения и широкого спектра дейст-вия. Кортикостероид достаточно быстро устраняет сдавление апикакльной части сосудистонервного пучка, развивающееся в начальной стадии любо-го заболевания пульпы, благодаря этому процесс становится обратимым. Однако Пульпомексин не вызывает образование вторичного дентина.

Во второе посещение при отсутствии болей и при нормальной реакции на

раздражители на дно кариозной полости и место проекции рогов пульпы накла-дывают под плотную временную пломбу: цинкоксид-эвгенольную пасту или кальцийсодержащие пасты. Материалы, содержащие гидроксид кальция, об-ладают высокой антимикробной активностью за счёт щелочной среды, вызы-вают коагуляцию, препятствуя созданию благоприятной среды для микроорга-низмов, минерализуют коллагеновые волокна в фибродентин, стимулируют за-живление, защищают пульпу от химического, термического и бактериального воздействий. Нанесённая на дентин гидроокись кальция диффундирует по ден-тинным канальцам и через тонкий слой дентина проникает в пульпу, вследст-вии чего вызывается поверхностный некроз пульпы. Его раздражающие свой-ства стимулируют образование кальцифицированного барьера. Зона поверхно-стного некроза пульпы, находящаяся непосредственно под повязкой, отграни-чивается от здоровой пульпы новообразованным слоем дентина, который со-держит включения гидроксида кальция. Белковая зона сохраняется, и рядом с ней образуется участок грубоволокнистой ткани, подобный примитивному типу костной ткани. По периферии новой фиброзной ткани образуются клетки, по-хожие на одонтобласты. Через месяц после наложения повязки на рентгено-грамме отчётливо видна кальцифицированная зона. В течение 12 месяцев эта зона утолщается. Пульпа под кальцифицированной зоной остаётся живой и практически лишённой признаков воспаления. При продолжительном воздей-ствии диффузия гидроокиси кальция блокируется выпадением труднораство-


22

римых солей кальция в дентинных канальцах с образованием гидроокиси [3Са3(РО4)2·Са(ОН)2] или карбонатапатита [3Са3(РО4)2·СаСО3·Н2О].

♦ паста Дайкал способствует нейтрализации кислой среды и уничтожению большей части оставшихся микроорганизмов, уплотнению дна кариозной полости;

♦ лечебная прокладка Контрасил основана на смеси гидрата окиси кальция и окиси цинка. Это старая классическая рецептура, однако, только Кон-трасил обладает консистенцией, которую можно изменить: если нужно применить более жидкое состояние препарата, достаточно добавить не-сколько капель растворителя, и жидкая форма легко наносится тонким слоем на дно кариозной полости, с которой он прочно соединяется, быст-ро высыхает, образуя однородный, очень тонкий и гладкий слой;

♦ лечебная прокладка Кальципульпа состоит из гидрата окиси кальция, сульфата бария и наполнителя. Предназначен для активного купирования воспалительного процесса, а также стимулирования пластической функ-ции пульпы;

♦ препарат Септокальцин ультра является химически отверждаемой, со-держащей гидрат окиси кальция прокладкой. Прокладка стерильна, не взаимодействует с пломбировочными материалами;

♦ Кальцевит выпускается в виде готовой к применению пасты, изготовлен-ной на водной основе. Водная основа усиливает проникающую способ-ность материала в дентинные канальца;

♦ Кальцесил. - материал типа паста-паста химического отверждения на са-лицилатной основе. При смешивании базисной (салицилатной) пасты с ка-талитической (гидроокисью кальция) образуется цементная масса (хелат-ный комплекс), твердеющая в течение 2-4 минут;

♦ Кальцесил LC - готовая к применению паста светового отверждения. Ма-териал полимеризуется в течение 20-40 секунд приосвещении галогеновой лампой (450-500 нм);

♦ Фосфадент-БИО материал типа порошок-жидкость. Наряду с прокладками, содержащими гидрат окиси кальция, применяют-

ся прокладки с гидроксиаппатитом, что, по-видимому, является более прогрес-сивным. Светоотверждаемой, гидроксиаппатитсодержащей прокладкой являет-ся Септокал. В состав Септокала входит фтор, что способствует укреплению структуры зуба.

Лечение следует продолжить только после удовлетворительной склероти-зации дентинных трубочек и образования репаративного дентина со стороны полости зуба. Достаточная толщина слоя вновь образованного вторичного ден-тина может иметь место приблизительно через 6-12 недель. При отсутствии бо-ли с момента последнего посещения производится удаление временной пломбы и оставшегося кариозного дентина до появления твёрдого, с неизменённым цветом подлежащего дентина. При отсутствии сообщения с пульпой зуба нано-сится кальциево-гидроксидная прокладка, изолирующая прокладка и постоян-ная пломба. Непрямое закрытие пульпы считается успешным, если спустя 6 ме-


23

сяцев не выявлены ни клинические, ни рентгенологические симптомы патоло-гии.

Если при повторном препарировании зуба определяется вскрытый рог пульпы, рекомендуются другие методы лечения (пульпотомия, пульпоэктомия). Magnusson et al. [37] установили, что при использовании этого метода лечения участки с открытой пульпой встречаются только в 15% случаев. При одномо-ментном полном удалении кариозных тканей пульпа вскрывается в 53% случа-ев.

7.1.3. Прямое закрытие пульпы

Методика прямого внесения медикаментозных прокладок на открытую пульпу предназначено для сохранения витальности пульпы, имеющей обрати-мые повреждения. Закрытие пульпы имеет очень ограниченные показания, что связано с быстрым развитием патологического процесса у детей и недостаточ-ным образованием третичного дентина, вследствие чего развивается совершен-но бессимптомная дегенерация и некроз пульпы. Прямое закрытие должно про-водиться только в случаях ятрогенного или травматического обнажения пульпы молочных зубов. К противопоказаниям относится обнажение пульпы в области кариозного поражения или наличие обширных участков обнажения пульпы (площадью более 1 мм2). Отдалённый прогноз такого лечения при кариозных повреждениях в сравнении с пульпотомией - плохой. В случае неудачного ле-чения возможно образование необратимых форм пульпита, некроза пульпы и внутренней резорбции.

Schroeder et al. [36] через 12 месяцев после нанесения пасты на основе гидроокиси кальция в 83% случаев не обнаружили патологических изменений молочных зубов. Исходя из этого, можно утверждать, что при правильной постановке диагноза этот метод лечения имеет полное право на существование.

Методика прямой защиты пульпы


♦ анестезия, если необходимо; ♦ полное удаление кариозных тканей; ♦ наложение коффердама после

вскрытия пульпы; ♦ промывание кариозной полости с

использованием раствора NaCl (Н2О2 использовать не рекоменду-ется, так как это делает невозмож-ной клиническую оценку состояния пульпы на основании характера кровотечения);

♦ просушивание кариозной полости ватными тампонами;

♦ закрытие участка обнажённой пульпы пастой на основе Са(ОН)2;



♦ контрольные исследования чувст-вительности зуба (поквартально или раз в полгода), при необходимости рентгенологическое исследование.


24

2. Методы прижизненной ампутации пульпы (пульпотомии)

Пульпотомия ↓ ↓

частичная полная

7.2.1.Частичная пульпотомия

Под частичной пульпотомией подразумевают удаление поверхностных слоёв пульпы коронковой части зуба с целью сохранения витальности остав-шейся пульпы (рис. 6).

Частичная пульпотомия показана при обширном обнажении пульпы (пло-щадью более 1 мм2) в результате травмы (рис. 7 на вклейке) или вследствие кариозного поражения.

Противопоказаниями к частичной пульпотомии являются необратимые пульпиты, патологические процессы, выявляемые при рентгенологических ис-следованиях, а также прогрессирующая резорбция корней зуба.

Методика частичной пульпотомии


♦ анестезия, если необходимо; ♦ наложение коффердама после

вскрытия пульпы; ♦ полное удаление кариозных тканей; ♦ удаление от 1 до 2 мм тканей пуль-

пы с использованием боров с боль-шим числом оборотов и мелкозер-нистым алмазным покрытием с ох-лаждением стерильным физиологи-ческим раствором NaCl;

♦ промывание полости стерильным физиологическим раствором NaCl;

♦ закрытие раневой поверхности ват-ными пеллетами, смоченными рас-твором NaCl, в течение 5 минут;

♦ просушивание полости ватными пеллетами;

♦ закрытие раневой поверхности сло-ем пасты на основе Са(ОН)2, тол-щиной около 1 мм;


♦ покрытие цемента на основе Са(ОН)2 ZnO-эвгенольным цемен-том для формирования барьера, не-проницаемого для бактерий;


♦ контрольные исследования чувст-вительности зуба и рентгенологиче-ское исследование (раз в полгода) до естественной смены зуба.


25

Технически частичная пульпотомия проще всего проводится при обнаже-нии пульпы через жевательную поверхность или при перфорации в области ро-га пульпы. Основным условием успешной пульпотомии является отсутствие воспаления коронковой пульпы, а также применение «мягкой» техники: ис-пользование для удаления тканей пульпы боров с высоким числом оборотов и охлаждения раствором поваренной соли.

Рис. 6. Схематическое изображение частичной пульпотомии мо-лочного моляра. а) обнажение пульпы; b) удаление пульпы; с) полость перед пломбированием; d) слои (от центра к периферии в порядке перечисления) использованных материалов.

Достоинством этого метода является щадящее препарирование коронко-

вой части пульпы. Так как при этом, как правило, крупные сосуды не повреж-даются, кровотечение из раневой области незначительное, это способствует об-разованию барьера из твёрдых тканей.

7.2.2. Полная ампутация

Этот метод лечения предусматривает полное удаление коронковой части

пульпы зуба с целью сохранения витального состояния корневой пульпы. Показанием для этого метода лечения являются пульпиты без поврежде-

ния периапикальных тканей, то есть хронический простой пульпит у здоровых и практически здоровых детей, имеющих компенсированную форму течения кариеса; травматический пульпит в первые двое суток; плоскостная форма ка-риеса, исключающая фиксацию пломбы.

Противопоказаниями для полной ампутации являются наличие отёка или свищевого хода, положительная перкуссия, отрицательная витальная проба, пе-ри- или межкорневые рентгенологические изменения, а также повышенная под-вижность зуба.

Условием проведения пульпотомии молочных зубов является наличие здоровой корневой пульпы после удаления воспалённой коронковой. Для уда-ления пульпы рекомендуется использовать выше описанную «мягкую» техни-ку, так как она позволяет минимизировать повреждение сохранившихся тканей корневой пульпы. Клиническая оценка состояния пульпы может быть проведе-на, исходя из вида и характера кровотечения. Пульпа считается неизменённой, если постампутационное кровотечение пульпы останавливается в течение 5


26

минут. Считается, что после удаления воспаленной коронковой пульпы может наступить заживление корневой. Обильное постампутационное кровотечение свидетельствует о гиперемии и диффузном воспалении корневой пульпы.

В нашей стране этот метод имеет ограниченное применение при лечении пульпитов временных зубов. Однако за рубежом среди атрибутов лечения вре-менных зубов имеется односеансный метод терапии пульпита с помощью фор-мокрезола. Далее приведена методика, используемая профессором Бенджами-ном Бризено, преподавателем клиники Университета г. Майнца [3].

Применение формокрезола при односеансном лечении считается очень полезным методом с хорошим прогнозом. Успех применения формокрезола при лечении молочных зубов связан с его бактерицидным и хорошим стабилизи-рующим действием на пульпу. Формокрезол не стимулирует восстановление морфологии пульпы, а фиксирует все оставшиеся ткани. Лечение проводится под анестезией с использованием коффердама. Полное препарирование кариоз-ной полости проводится перед вскрытием пульпы. Крыша полости удаляется полностью. Необходимо избегать ослабления стенок полости зуба или перфо-рации. Опилки дентина и остатки ткани пульпы вымываются дистиллирован-ной водой или раствором поваренной соли. Полость высушивается ватными тампонами, плотно под давлением помещёнными в полость зуба. Можно про-питать первый шарик, помещённый в очищенную пульпарную камеру, крово-останавливающим средством. Уменьшение кровоточивости через 5 минут мож-но считать индикатором здоровой корневой пульпы. Если после 5 минут про-должается значительное кровотечение проводится эндодонтическая терапия. При прекращении кровотечения или при небольшом выделении сукровицы входы в каналы закрываются ватным тампоном, смоченным раствором фор-мокрезола (35% крезол, 19% формалин в водном глицерине). Через 5 минут ткань пульпы должна быть «зафиксирована» и иметь тёмно-коричневую окра-ску. Формокрезол - едкое вещество, поэтому обращаться с ним следует осто-рожно и не допускать попадания на десну. Кремообразная цинкоксид-эвгенольная паста наносится на дно полости зуба и на культю пульпы, затем без усилия накладывается второй слой. Оптимальной, окончательной реставра-цией зуба являются никель-хромовые коронки.

Раствор формокрезола Buckley's применяется в концентрации 1:5. Рас-твор 1:5 готовят следующим образом. Вначале смешивают 3 части глицерина и 1 часть дистиллированной воды, затем 4 части получившейся смеси добавляют к 1 части формокрезола Buckley's и тщательно перемешивают. Однако в резуль-тате применения формокрезола могут отмечаться повреждение мягких или пе-риапикальных тканей. Ведутся споры о возможных местных и системных воз-действиях формокрезола, а также о мутагенных и канцерогенных эффектах. Исходя из этого было предложено использование Cresatin вместо Formokresol. Вызываемые Cresatin побочные действия менее интенсивны в сравнении с та-ковыми, обусловленными применением Formokresol. Однако степень успешно проведённых пульпотомий с использованием Cresatin не столь высока, как при применении Formokresol.


27

Методика полной витальной ампутации


♦ анестезия; ♦ наложение коффердама; ♦ полное удаление кариозных тканей; ♦ трепанация полости зуба и полное

удаление «крыши» пульповой по-лости;

♦ удаление коронковой части пульпы с использованием острого зубного экскаватора или боров с большим числом оборотов и мелкозернистым алмазным покрытием с охлаждени-ем стерильным физиологическим раствором NaCl;

♦ промывание полости зуба стериль-ным физиологическим раствором NaCl;

♦ обнаружения входа или входов в корневой канал;

♦ сглаживание поверхности препари-рованной области вблизи культи корневой пульпы (например с по-мощью стерильных шаровидных алмазных боров с охлаждением сте-рильным физиологическим раство-ром NaCl);

♦ закрытие корневой пульпы ватны-ми пеллетами, смоченными раство-ром NaCl, в течение 5 минут;

♦ просушивание полости ватными пеллетами;

♦ закрытие поверхности препариро-ванной области пульпы слоем пас-ты на основе Са(ОН)2, толщиной около 1 мм;


♦ покрытие цемента на основе Са(ОН)2 ZnO-эвгенольным цемен-том для формирования барьера, не-проницаемого для бактерий;


♦ контрольные исследования чувст-вительности зуба и рентгенологиче-ское исследование (раз в полгода) до естественной смены зуба.

В настоящее время считается, что применение сульфата железа более

предпочтительно для лечения молочных зубов, нуждающихся в ампутации пульпы (одинаковые результаты с использованием формокрезола, однако ток-сический эффект меньше). Сульфат железа предлагается в 15,5% растворе под торговой маркой Astringedent (Ultradent Products Int., South Jordan, Utah, USA) [26].

Целесообразность использования широко применяемых препаратов на альдегидной основе (формокрезола и глутаральдегида) ставится под сомнение всё большим числом специалистов из-за их возможного общетоксического воз-действия на организм, а также из-за потенциального мутагенного, канцероген-ного и тератогенного эффектов [24]. В этой связи гидроокись кальция остаётся


28

классическим покрывным материалом для пульпы зуба. При успешной терапии формируется барьер из твёрдых тканей зуба благодаря раздражающему дейст-вию гидроокиси кальция. Неверно поставленный диагноз, а также кровяной сгусток, оставленный на раневой поверхности пульпы приводят, как правило, к неудаче, проявляющейся в формировании внутренней резорбции (рис. 8 на вклейке). В результате неудачной терапии могут наблюдаться облитерация корня и некроз пульпы.

7.3. Метод девитальной ампутации

Некротизация пульпы в детской практике имеет некоторые особенности.

Для девитализации пульпы многокорневых временных зубов, находящихся в стадии стабильного существования, при всех формах пульпита (кроме тех форм, когда часть пульпы погибла) рекомендуется применять обычную дозу мышьяковистой пасты на срок до 2-х суток. Для девитализации пульпы в со-стоянии гангренозного воспаления показаны обычные дозы мышьяковистой пасты на срок до 24 часов. Для девитализации пульпы при хроническом гипер-трофическом пульпите после удаления грануляционной ткани из кариозной по-лости, мышьяковистую пасту накладывают в количестве, превышающем в 1,5 - 2 раза обычную дозу, так как грануляционная ткань более резистентна к препа-ратам мышьяка. При выраженной резорбции корней доза мышьяковистой пас-ты не уменьшается, а укорачиваются сроки пребывания её в кариозной полости. Для девитализации пульпы вторых временных моляров после 9 лет и первых - после 8 лет применяют фенол с анестезином на 4-5 дней [7], фенол с формали-ном (2:1) [28].

Параформальдегид - серьёзный конкурент мышьяковистому ангидриду. Пароформальдегид является полимером формальдегида, который в присутст-вии тепла и влаги деполимеризуется, денатурируя белки тканей и микробов.

Для девитализации пульпы возможно использование средств, действие которых основано на склерозировании пульпы, а не на ее некротизации. В пре-парат фирмы «Септодонт» Каустинерв входят также обезболивающие препа-раты и антисептики, вследствие чего даже если и остаётся в микроканальцах или дополнительных разветвлениях корневых каналов ткань пульпы, то она склерозирована и антисептически обработана. Поэтому после удаления пасты Каустинерв все манипуляции должны проводиться с соблюдением правил асептики и антисептики. В зависимости от состава возможна девитализация за 3, 7, 10 дней.

При пульпите, осложнённом реакцией периодонта, необходимо стремить-ся ликвидировать боль и воспалительную реакцию со стороны окружающих зуб тканей. Это достигается обнажением пульпы с последующим наложением обезболивающего и противовоспалительного средства. С этой целью возможно использования гвоздичного масла, камфоры-фенола с анестезином, Эндотина или Пульперила «Септодонт» и др. На область припухлости накладывают по-вязку по Дубровину. Внутрь назначают антибактериальные и противовоспали-


29

тельные средства в возрастной дозировке. Наложение мышьяковистой пасты проводят после стихания острых явлений, через 2-3 суток.

Методика девитальной ампутации

первое посещение второе посещение (через 1-2 суток)

третье посещение (через 2 суток)

♦ изготовление диагно-стического рентгенов-ского снимка;

♦ анестезия; ♦ полное удаление

кариозных тканей; ♦ при необходимости

трепанация полости зуба;

♦ промывание и высу-шивание кариозной полости;

♦ наложение девитали-зирующего средства на точку вскрытия по-лости зуба или на об-ласть проекции рогов пульпы;

♦ временное пломбиро-вание водным денти-ном.

♦ полное удаление «крыши» пульпы;

♦ удаление коронковой части пульпы с ис-пользованием острого зубного экскаватора или боров;

♦ промывание полости зуба;

♦ обнаружения входа или входов в корневой канал;

♦ сглаживание поверх-ности препарирован-ной области вблизи культи корневой пульпы (например с помощью шаровид-ных алмазных боров;

♦ закрытие корневой пульпы ватными пел-летами, смоченными резорцин-формалиновым рас-твором;

♦ временное пломбиро-вание водным денти-ном.

♦ удаление ватных тампонов с резорцин-формалиновой жидко-стью;

♦ закрытие поверхности препарированной об-ласти пульпы слоем резорцин-формалиновой пасты, толщиной около 1 мм;

♦ фиксация пасты с по-мощью водного ден-тина;

♦ наложение изоли-рующей прокладки;

♦ постоянное пломби-рование, например, с помощью компомеров с использованием ад-гезионных систем;

♦ контрольные исследо-вания чувствительно-сти зуба и рентгено-логическое исследо-вание (раз в полгода) до естественной сме-ны зуба.

Метод девитальной ампутации пульпы с последующей мумификацией

корневой пульпы до сих пор является наиболее распространённым при лечении острого серозного и простого хронического пульпита временных моляров неза-висимо от стадии развития зубов и резцов при открытой верхушке. Данный ме-тод прост, каждый этап лечения не требует большой затраты времени, не утом-ляет ребёнка.

После девитализации пульпы окончательно формируют кариозную по-лость, выводят её на жевательную поверхность, раскрывают полость зуба, ам-путируют пульпу и оставляют на 2-3 дня тампон с мумифицирующей жидко-стью. Лечение заканчивают в третье посещение, накладывая на устья мумифи-цирующую пасту, затем прокладку и пломбу. В школьном возрасте излишняя


30

мумификация корневой пульпы вредна, так как в этом возрасте корневая пуль-па в значительной степени превратилась в ткань резорбирующего органа. По-этому лечение пульпита временного зуба у школьников необходимо заканчи-вать во второе посещение. При данном методе лечения используют такие пре-параты как Резодент и Форфенан, составляющими которых являются резорцин и формалин. Формалин - главное вещество резорцин-формалинового метода. Формальдегид фиксирует при пульпотомии коронковую часть корневой пуль-пы, поддерживая в жизненном состоянии её апикальную часть. Он действует через свои альдегидные группы, присоединяясь к белкам. Это предупреждает аутолиз и гидролиз белка, оставляя инертными соседние ткани. Упоминается канцерогенный и мутагенный эффект концентрированных растворов формаль-дегида.

7.4. Метод витальной и девитальной экстирпации пульпы

Метод экстирпации пульпы предполагает полное удаление пульпы зуба

(рис. 9). Витальная пульпэктомия так же, как и девитальная, для лечения пульпита

временного зуба может быть применена лишь тогда, когда зачаток постоянного зуба защищён костным барьером, верхушка корня закрыта или корень зуба на-ходится в стадии незакрытой верхушки. Heide et al. [24] считают, что лечение корневых каналов повреждённых молочных зубов следует проводить только в тех случаях, когда они имеют решающее значение для развития постоянного прикуса.

Рис. 9. Схематическое изображение лечения корневых каналов молочного моляра. а) расширение корневых кана-лов; b) заполнение корневых каналов пломбировочным материалом, нало-жение изолирующей прокладки и по-стоянной герметичной пломбы.

Метод экстирпации показан при лечении всех форм пульпита в однокор-

невых молочных зубах. При общем гнойном, гипертрофическом или гангреноз-ном пульпите также следует прибегнуть к пульпэктомии, независимо от стадии формирования корня, поскольку оставление её неизбежно даёт осложнение. Лечение корней временных зубов, как правило, не вызывает всех тех разнооб-разных трудностей, какие часто встречаются при лечении постоянных зубов, связанных с необходимостью обработки труднопроходимых каналов и т.д. Сложность лечения молочных зубов зависит от резорбции корня или степени его сформированности. Чем больше резорбирован корень, тем больше вероят-ность из-за широкого просвета канала развития токсического периодонтита или


31

инфицирования периапикальной области. При развитии пульпита в однокорне-вом временном зубе экстирпация пульпы показана при отсутствии резорбции корня. При начавшейся резорбции рекомендуется ампутационный метод.

7.4.1. Эндодонтия временных зубов

Ткань пульпы временного зуба удаляется после соответствующей анесте-

зии или девитализации, подготовки коронки зуба, изоляции от слюны, вскры-тия и раскрытия полости зуба и установления входа в корневые каналы.

Подготовка коронки зуба состоит в полном удалении измененных тканей зуба (размягченного и пигментированного дентина). Особое внимание уделяют придесневому краю зуба. Иногда препарированию тканей зуба предшествует коррекция десневого края.

Производится изоляция коронки от ротовой жидкости с помощью рабер-дама или коффердама.

Преимущества при применении коффердама или рабердама

♦ предотвращается проглатывание дентинных опилок, инструментов, жидко-сти для промывания корневых каналов;

♦ не происходит попадания слюны, а, следовательно, и микроорганизмов в по-лость зуба, в том числе и в корневые каналы;

♦ улучшаются доступ к операционному полю и качество обработки корневого канала.

Доступ к полости зуба и корневому каналу предусматривает снятие кры-

ши полости зуба. Для препарирования полости зуба используются в основном шаровидные

и фиссурные боры. К специальным борам можно отнести шаровидные боры с удлиненным стержнем, а также фиссурные, выпускаемые фирмой Maillefer, с тупой верхушкой (рис. 10). Препарирование полости таким бором исключает возможность перфорации дна.

Для обследования дна полости зуба и обнаружения устья каналов исполь-

зуется острый угловой зонд. Затем тонким пульпоэкстрактором удаляют пульпу корневых каналов. Остатки пульпы в корневых каналах удаляют Н-файлами. Файл должен полностью проходить в корневой канал с минимальным сопро-тивлением. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать верхушку корня зуба.

а б

Рис.10. Карбидные (а) и алмазные (б) боры для препарирования полости зуба.


32

Инструментальную обработку каналов во временных зубах следует про-водить с особой осторожностью ввиду тонких стенок канала, меньшей степени минерализации дентина и широкого верхушечного отверстия.

Большинство авторов для определения рабочей дляны рекомендуют ди-агностические рентгеновские снимки. Katz et al. [24] рекомендуют использовать для достижения высокой точности определения рабочей длины и положения апекса электрический локализатор.

Существует несколько точек зрения по вопросу о глубине прохождения корневого канала. Одни авторы считают, что инструментальную обработку ка-нала временного зуба следует завершать не далее, чем за 1-2 мм от рентгеноло-гической верхушки [32]. Другие считают необходимым соблюдать меры пре-досторожности и захватывать ⅔ - максимум ¾ длины корня для предотвраще-ния завода инструмента за апекс и тем самым повреждения зачатка постоянно-го зуба [3]. По Д.А. Фэлэйс при помощи пульпоэкстрактора пульпа удаляется из главных каналов только до точки сопротивления, в области которой требу-ются дополнительные усилия при апикальном продвижении инструмента. Эта точка является наиболее вероятным местом изменяющегося апикального отвер-стия корня. Она служит местом остановки инструментальной обработки.

Для расширения корневых каналов рекомендуют ручные инструменты типа корневых файлов или дрильборов. До сих пор нет единства в вопросе об оптимальном диаметре расширения корневых каналов. Некоторые авторы пол-ностью отказываются от использования инструментов и заполняют корневой канал дезинфицирующей пастой [24]. Yacobi et al. [24] рекомендуют мини-мальное механическое расширение корневого канала. Другие авторы придер-живаются мнения, что величина расширения апикальной части корневого кана-ла должна соответствовать данным ISO 35 , что обеспечивает абсолютное от-сутствие микроорганизмов в корневом канале. Если исходные размеры канала превышают величину ISO 35, то такой корневой канал необходимо расширить на 2-3 единицы величины ISO [24].

Ирригацию канала осуществляют щадяще, без давления ввиду возможно-го проталкивания раствора через широкое апикальное отверстие. В качестве раствора для промывания канала можно использовать стерильный изотониче-ский раствор натрия хлорида, натрия гипохлорит, дистиллированную воду, фу-рацилин, гипохлорит натрия.

Гипохлорит натрия. Хорошо известно гермицидное действие свободно-го хлора и хлора, освобождающегося из растворов гипохлорита натрия при взаимодействии их с содержимым каналов. Раствор в концентрации 0,5-1% об-ладает выраженным бактерицидным действием, в концентрации 3% к нему присоединяется лизис некротических тканей, в 5% - живых. Скорость раство-рения 3 мм живой пульпы в латеральном канале составляет приблизительно 30 мин. Растворы очень нестойки и обычно хранятся в темноте и холоде. Срок хранения при комнатной температуре до 2-х, в холодильнике - до 6-ти мес. Стабилизированные препараты при правильном хранении действенны в тече-ние года. Промывание канала необходимо осуществлять с применением коф-фердама.


33

Однако следует помнить, что сложная анатомия системы корневого кана-ла, особенно верхушечного отверстия, не создает условий для полного удале-ния некротических масс.

Наличие дельтовидного разветвления пульпы и дополнительных каналь-цев делает полное удаление пульпы лишь воображаемым. Поэтому с целью ан-тисептической обработки корневых каналов и остатков пульпы целесообразно использовать Эндотин. Входящий в его состав ацетат метакрезола метагидрок-ситолуол обладает низким поверхностным натяжением и поэтому - летучестью, что позволяет ему надёжно проникнуть в канальцы с неполной экстирпацией пульпы и испариться. Эндотин представляет собой спиртовый раствор, в кото-рый помимо 5,0 ацетата метакрезола метагидрокситолуола входит 2,0 пара-хлорфенола, являющегося популярным антисептиком. Однако особенностью Эндотина является низкая концентрация парахлорфенола. Поэтому Эндотин является достаточно безобидным эффективным антисептиком с высокой про-никающей способностью. Это делает его незаменимым на различных этапах эндодонтического вмешательства, обязательным после экстирпации пульпы, особенно при наличии широких апикальных отверстий.

Возраст ребёнка нередко ограничивает возможность полного препариро-вания корневого канала. Поэтому в некоторых случаях нужно использовать де-зинфицирующие средства импрегнации.

По рабочей длине зуба определяют окончательный уровень пломбирова-ния. Необходимо точно определить его параметры до инструментальной обра-ботки.

Затем каналы высушивают стерильными бумажными штифтами.

7.5. Пломбировочные материалы для обтурации корневого канала

Разработаны строгие требования, которым должны соответствовать плом-

бировочные материалы. Основное из них — отсутствие раздражающего действия на периодонт. В то же время они должны оказывать антисептический и противовоспалительный эффект, способствовать костеобразованию, легко вводиться, медленно затвердевать, быть рентгеноконтрастными, а при необхо-димости извлекаться из канала. Требования к обтурирующим материалам, при-меняемым для лечения временных зубов, отличаются от требований к материа-лам для постоянных зубов тем, что они должны быть нетоксичными по отно-шению к зачатку постоянного зуба и рассасываться вместе с корнем. Обычно применяют цинкосидэвгенольную пасту, йодоформную пасту, материалы на основе гидроксида кальция.

Материалы на основе оксида цинка и эвгенола

При смешивании оксида цинка с эвгенолом происходит химическая реак-

ция с образованием нерастворимой соли - эвгенолята цинка. Паста твердеет в канале 12-24 часов. Следует отметить, что цинкоксидэвгенольные цементы


34

имеют ряд отрицательных свойств: возможность токсического и аллергенного действия эвгенола на ткани организма, особенно - при выведении материала за верхушку корня; медленное рассасывание, отличающееся от скорости рассасы-вания корня; вероятность нарушения процесса отверждения композита.

Методика пломбирования цинк-оксид эвгеноловой пастой

♦ сметанообразной консистенции цинк-оксид эвгеноловую пасту к стенкам корневого канала адаптируют бумажными штифтами;

♦ для нагнетания пасты в канал можно использовать небольшие К-файлы; ♦ излишки пасты удаляют при помощи бумажных штифтов и Н-файла; ♦ затем замешивают густую пасту, скатывают в штифт и помещают в корне-

вой канал; ♦ для конденсации пасты используют плагер.

Хотя цинк-оксид эвгеноловая паста считается традиционной для пломби-

рования корневых каналов молочных зубов. Но получены хорошие результаты и при применении других материалов:

♦ паста KRI (Pharmacheme AG, Switzerland). Паста KRI состоит из оксида цинка, йодоформа, камфары, парахлорфенола и ментола. Паста KRI. В от-личии от цинк-оксид эвгеноловой пасты рассасывается одновременно с физиологической резорбцией корней молочных резцов.

♦ Эндобтур - цинкоксидэвгенольный цемент с добавлением эноксолона, дийодотимола и осаждённого серебра. Этот материал обладает слабым ан-тисептическим действием, высокой прилипаемостью, не раздражает ткани периодонта. Его применение показано при пульпите, но может применять-ся и при периодонтите.

♦ Эндометазон Выпускается три вида этого препарата. Эндометазон - в его состав включены также кортикостероиды, антисептики и рентгеноконтра-стный наполнитель. Показан при гангренозном пульпите. Но он имеет ро-зово-оранжевый цвет и возможно окрашивание коронки зуба. Эндомета-зон ivory (слоновая кость) не выделяет красящих веществ и не окрашивает ткани зуба. В остальном он аналогичен Эндометазону. Эндометазон N не содержит дексаметазона, активных соединений йода и параформальдеги-да. Благодаря этому, он обладает более мягким и физиологическим дейст-вием, не вызывает аллергии на йод, исключает опасность токсического действия параформальдегида.

Материалы на основе гидроксида кальция

Гидроокись кальция. Она из надпульпового препарата превратилась во внутриканальный. Гидроокись кальция является уникальным средством для об-турации корневого канала временного зуба. Её антибактериальное действие обусловлено высокой щёлочностью (рН 12,5) через каутеризацию (сжигание)


35

бактерий, а также физическим ограничением их колонизации в канальном про-странстве. Энтерококки резистентны к гидроокиси кальция. Антисептическое действие сохраняется, пока рН пасты не станет ниже 8. Это происходит в тече-ние 2-3 недель. Гидроокись кальция особое место занимает при лечении зубов с несформированной верхушкой. При сохранении пульпы в несформированном канале пломбирование гидроокисью кальция может восстановить апекс. При полной гибели пульпы длительное применение этого препарата ведёт к апекси-фикации и формированию верхушечного периодонта. Высокая химическая ак-тивность гидроокиси кальция создаёт большие фармацевтические проблемы. Катриджная инъекционная система защитила Са[ОН]2 от углекислоты и позво-лила инъецировать её прямо в канал. Интересным решением является внутри-канальное применение гидроокиси кальция в виде штифтов. Японские учёные совместили гидроокись кальция с йодоформом в пластиковом шприце, приме-нив её в качестве постоянной корневой пломбы - Vitapex (Neo Dental Chemical Prodacts Co., Tokyo, Japan).

К полимерным материалам, содержащим гидроксид кальция или гидро-ксиапатит, относятся также Sealapex (Kerr), Apexit (Vivadent), Endoflas (США), Апексдент без йодоформа (ВладМиВа), Апексдент с йодоформом (ВладМиВа).

Пасты, содержащие йодоформ

♦ Iodoform Paste [йодоформ, эвгенол, бензокаин, мятное масло] (Produits Dentaires S.A.);

♦ Creidodent [крезол, йодоформ] (Alfa-Beta Medical Supply Inc.); ♦ Йодент [йодоформ, тимол, камфара] (ВладМиВа и Радуга Р); ♦ Йодекс [дексаметазон, тимол, креозот, йодоформ, камфора] (Омега).

Другие материалы для пломбирования корневых каналов временного зуба

♦ Biocalex [кальция оксид]; ♦ Pulpispad [камфара, дииодтимол, парахлорфенол] (Spad/Dentsply); ♦ Крезопаста - в её состав входят вещества, обеспечивающие длительный

антисептический эффект [парахлрфенол, камфара, сульфат цинка]. Она не содержит формалина и его производных. С химической точки зрения про-цесс отвердения крезопасты схож с процессом отвердения искусственного дентина. Применение показано при пломбировании плохо проходимых корневых каналов с неполной экстирпацией пульпы, хотя она может при-меняться и в хорошо проходимых каналах.

Препараты на основе резорцин-формальдегидной смолы

Отвердение пасты происходит в течение нескольких часов за счёт поли-

меризации резорцин-формалиновой смеси с образованием фенол-формальдегидной пластмассы:


36

♦ Форфенан (Septodont) - р-ф паста с добавлением дексаметазона и сульфа-та бария. Показан при лечении гангренозного пульпита, когда необходимо обезвредить микрофлору в дельтовидных ответвлениях, при эндодонтии молочных зубов;

♦ Traitment Spad (Spad): резорцин, формалин, гидроокись кальция, гидро-кортизон.

Пасты на основе смеси антисептиков длительного действия

Паста Темпофор (Septodont) состоит из смеси тимола, креозота, йодо-форма и камфары с добавлением ментола. Она рентгеноконтрастна, медленно рассасывается в канале. Темпофор обладает дезинфицирующим и дезодори-рующим действием, не вызывает дисбактериоза, стимулирует защитные свой-ства тканей периодонта. Применяется для постоянного пломбирования корней временных зубов.

Материалы на основе фосфата кальция

Находятся в стадии разработки и клинического испытания. С химической

точки зрения они представляют собой два фосфатных соединения кальция, од-но - кислотной природы, другое - щелочной. При смешивании между этими веществами происходит химическая реакция и образуется гидроксиапатит. Эта группа цементов признана экспертами АDА наиболее перспективной в качестве средства для пломбирования каналов.

Фирма ВладМиВа выпускает: ♦ Фосфадент ♦ Фосфадент-био

Экстемпоральные пасты

Для пломбирования корневых каналов временных зубов, находящихся на стадии инволюции, лучше всего пользоваться пастами, остающимися мягкими и постепенно рассасывающимися [19]. Например:

♦ порошок йодоформа 5,0, тимол 5,0 и глицерин до состояния пасты; ♦ порошок йодоформа 10,0, камфара 2,0, окись цинка 6,0, глицерин до

состояния пасты; ♦ окись цинка 2,0, эвгенол до состояния пасты; ♦ белая глина 2,0, йодинол до состояния пасты.

После заполнения корневого канала необходим рентгеноконтроль, и

только после этого накладывается пломба.


37

7.6. Диспансерное наблюдение После проведения ампутационного или экстирпационного методов лече-

ния пульпита, зубы должны периодически, раз в 6 месяцев, обследоваться. При этом проводится рентгенологическое исследование. Признаками неэффектив-ного лечения являются боль, внутренняя и преждевременная резорбция корня, деструкция перапикальной костной ткани, чрезвычайная подвижность зуба или наличие гнойного экссудата вокруг зуба. При появлении любого из перечис-ленных признаков показано удаление зуба.

7.7. Чрезмерная задержка смены молочных зубов

после лечения пульпита

Данное осложнение может иметь неблагоприятные последствия, так как такая ситуация мешает нормальному прорезыванию постоянных зубов и отри-цательно влияет на формирующуюся окклюзию. Чрезмерная задержка смены молочных зубов развивается в том случае, если физиологическое выпадение зуба задерживается из-за большого количества пломбировочного материала, находящегося в корневом канале зуба. Для своевременного решения данной проблемы необходимы регулярные наблюдения за лечеными зубами. Обычно в таких случаях требуется удаление молочного зуба.

7.8. Возрастная коррекция показаний к выбору методов лечения заболеваний пульпы у детей

Поскольку во временных зубах при резорбции корней происходят инво-

лютивные изменения в пульпе, применение в таких случаях средств, стимули-рующих её биологическую активность, нецелесообразно. Поэтому такое лече-ние не показано для временных резцов с 5-ти лет, моляров - после 6-ти лет, клыков - после 7-ми лет.

Часто встречающаяся неравномерная резорбция корней временных зубов не сопровождается одновременным увеличением физиологической подвижно-сти зуба, отчего рассасывание корня, превышающее 2/3 его длины, должно служить показанием к экстракции вне зависимости от характера поражения зу-ба. Это состояние соответствует таким срокам:

♦ для центральных резцов - после 6-ти лет; ♦ для боковых резцов - после 7-ми лет; ♦ для первых моляров - после 8-ми лет; ♦ для вторых моляров и клыков - после 9-ти лет.


38

7.9. Медицинские противопоказания для лечения пульпита

1. Заболевания сердца: лечение пульпита не должно проводиться у ребёнка с пороком сердца, с иными заболеваниями сердца, операцией на сердце, с ревматизмом и т.д. Такие дети относятся к группе высокого риска развития бактериального эндокардита от любых инвазивных процедур;

2. Дети с ослабленным иммунитетом или страдающие злокачественными забо-леваниями, у которых в течение значительного периода времени при прове-дении курсов лечения основного заболевания сохраняется нейтропения, а также циклическое или хроническое снижение числа гранулоцитов. Любая инфекция, например, после неудачно проведённого лечения, у этих детей может привести к серьёзным осложнениям;

3. Если эндодонтическое лечение может привести к возникновению или обост-рению хронического воспаления, например у пациентов с нестабильной формой диабета или гемофилии, и может нанести серьёзный вред здоровью ребёнка, эндодонтическому лечению следует предпочесть удаление зуба.


39

8. Травматология молочных зубов

Травма молочных зубов имеет большое значение в связи с возможным повреждением развивающихся постоянных зубов. Определённые изменения травмированных молочных зубов происходят сразу или через некоторое время после повреждения, поэтому необходим контроль динамики травмы.

По данным литературы частота травм составляет 45% [2]. Вероятно час-тота повреждений молочных зубов выше, чем описано в литературе. Большин-ство повреждений молочных зубов происходит на 2-3 году жизни ребёнка. Травмы зубов у мальчиков встречаются чаще, чем у девочек (в 1,1-1,8 раз) [2]. Среди повреждённых молочных зубов верхние центральные резцы составляют 70-80%, верхние боковые резцы - 10-20%, нижние молочные резцы - 1-6% [2]. Молочные клыки и моляры повреждаются редко.

8.1. Классификация

Классификация травматических повреждений зубов (Wilson C.F., 1995 г.)

Повреждения твёрдых тканей зуба или пульпы (переломы)

♦ перелом в области эмали; ♦ перелом в области эмаль-дентин без повреждения пульпы; ♦ перелом в области эмаль-дентин с повредением пульпы; ♦ сложный перелом коронка-корень (косой или вертикальный) с и без повреж-

дения пульпы; ♦ перелом корня (коронковая часть вывихивается).

Повреждения периодонта (вывихи) ♦ ушиб; ♦ подвывих; ♦ частичный вывих (экструзионный или латеральный); ♦ полный вывих.

Простая классификация травматических повреждений зубов учитывает

данные основных клинических и рентгенологических обследований. Принципиально переломы зубов отличаются от вывихов, но у одного зуба

могут быть одновременно обе формы повреждения. Такие комбинированные повреждения молочных зубов встречаются реже, чем постоянных. В основном в молочном прикусе преобладают вывихи, а в постоянном переломы. С одной стороны, опорная функция корня молочного зуба (малая поверхность корня) по сравнению с корнем постоянного зуба значительно снижена или при прогрес-сирующей физиологической резорбции корня вообще отсутствует. С другой стороны, высокая эластичность альвеолярной кости ребёнка больше способст-вует вывиху молочного зуба, чем перелому его твёрдых тканей [39].


40

8.2. Диагностика

Ребёнок, родители и свидетели должны быть опрошены о причине, месте и времени травмы. Во всех случаях травмы головы необходимо выяснить, нет ли повреждения головного мозга. При потере сознания (сонливость, амнезия), рвоте и/или сильной головной боли, может быть подозрение на сотрясение го-ловного мозга. Признаками черепно-мозговой травмы могут быть также крово-течения из носа или ушей, одностороннее расширение зрачка и нарушение вос-приятия речи. В этом случае ребёнка необходимо немедленно направить к пе-диатру или в травматологическую клинику для дальнейшего обследования и наблюдения. В анамнезе выясняется также, имеется ли иммунизация против столбняка. Если ребёнок иммунизирован по обычной схеме, дополнительная прививка не нужна.

С помощью простых последовательно проводимых методов клинического обследования (осмотра, пальпации, перкуссии) оцениваются целостность, сме-щение и подвижность повреждённых зубов, а также реакция на перкуссию (табл. 3).

Таблица 3 Данные клинических и рентгенологических

исследований зубов при вывихе

Результаты методов клинического обследования

Травма

Сме

-щение

ПодвижностьОкклюзи-онные на-рушения

Перкуссия Рентген

ушиб нет нормальная нет болезненная, звук нормаль-

ный

патологических изменений не обнаруживается

подвы-вих нет повышенная нет болезненная,

звук глухой

патологических изменений не обнаруживается

частич-ный вы-вих

да повышенная возможны болезненная, звук глухой

периодонталь-ная щель рас-

ширена полный вывих да - - - пустая альвеола

интрузия да снижена нет болезненная, звук металли-

ческий

периодонталь-ная щель отсут-

ствует Тесты на термо- и электрочувствительность у маленьких детей (молочные

зубы) ненадёжны и малоинформативны. Наиболее важна вестибулярная паль-пация зуба с подозрением на полный вывих, перелом альвеолярного отростка или перелом вестибулярной костной пластинки, а также определение подвиж-


41

ности зуба. Визуальный осмотр служит для контроля нарушений окклюзии и сопутствующих повреждений.

У неконтактного ребёнка рентгенологическое обследование провести труднее, чем клиническое. Если есть риск, что «принудительная» рентгеногра-фия окажется плохого качества и малоинформативной, от её проведения лучше отказаться. Методом выбора при обследовании повреждённых верхних резцов является окклюзионная рентгенограмма (рис. 11∗). При правильном направле-нии центрального луча этот метод даже у неконтактных детей обеспечивает хо-рошее изображение промежуточной нижнечелюстной кости.

Прицельные снимки у детей получить значительно сложнее. Панорамные снимки черепа показаны только при подозрении на соответствующие переломы черепа или челюсти. Рентгенограммы травмированных молочных зубов целе-сообразны для обнаружения зубов с полным вывихом или интрузией, возмож-ных рентгеноконтрастных инородных тел, а также в качестве основных доку-ментов при долговременном наблюдении (повреждение зачатков постоянных зубов).

8.3. Лечение

При повреждении молочных и постоянных зубов терапевтические меро-приятия значительно отличаются. Травмированные постоянные зубы стремятся сохранить. Повреждённые молочные зубы требуют простого и рационального лечения с учётом затрат, пользы и риска. Главным приоритетом в лечении по-вреждённых молочных зубов является сохранение развивающихся постоянных зубов.

Переломы коронки зуба без повреждения пульпы (рис. 12) у контактных детей могут быть восстановлены компомерами. У неконтактных детей следует провести как минимум полирование острых краёв перелома и аппликации пре-паратами фтора.

При переломах коронки зуба с повреждением пульпы у контактных детей проводится ампутация, глубокая ампутация или экстирпация пульпы. Сложные переломы коронка-корень (рис. 13) требуют, как правило, удаления зуба.

При чистых переломах корня коронковый фрагмент удаляется (рис. 14), если он смещён или сильно подвижен. Апикальный неинфицированный фраг-мент корня можно оставить, чтобы не травмировать зачаток постоянного зуба. В дальнейшем такой остаток корня при прорезывании постоянного зуба резор-бируется или выдвигается (табл. 4).

Молочные зубы с ушибом или подвывихом лечения не требуют. Незна-чительно вывихнутые зубы (рис. 15) у детей, хорошо сотрудничающих с вра-чом, репонируются пальцами. У неконтактных детей можно подождать функ-ционально обусловленную спонтанную репозицию.

∗ Рисунки 11-26 расположены на вклейке.


42

Таблица 4 Лечение переломов молочных зубов

Метод лечения у Локализация перелома контактного ребёнка неконтактного ребёнка

в области эмали полирование ничего

в области эмаль-дентин без повреждения пульпы изоляция дентина

возможно полирование и аппликации фторпрепа-ратами

в области эмаль-дентин с повреждением пульпы

ампутация, глубокая ампутация или экстирпация пульпы

удаление

в области коронка-корень

удаление, если возможно восстано-вить коронку: ампутация, глубокая ампутация или экстирпация пульпы

удаление

перелом корня

при смещении: удаление коронкового фрагмента; без смещения: возмож-ность сохранения

при смещении: удаление коронкового фрагмента; без смещения: возмож-ность сохранения

При значительном смещении (рис. 16) или в случае сильно выраженной

подвижности зуба с или без нарушения окклюзии необходимо удаление зуба Шинирование вывихнутых молочных зубов, как правило, не показано. Не ре-понируются также молочные зубы с полным вывихом.

При осевой интрузии молочных зубов рекомендуется ждать спонтанного повторного прорезывания в течение 6 месяцев (рис. 17).

Чаще всего после травмы наблюдается изменение цвета коронки, которое в случае временной гиперемии с кровоизлиянием (красно-синее окрашивание) может быть обратимым. Другой причиной изменения цвета коронки зуба явля-ется посттравматический некроз или облитерация корневого канала. При обли-терации после травмы молочного зуба наблюдается, как правило, жёлтое окра-шивание зуба; при некрозе пульпы - серое; при внутренней резорбции - розо-вое. Однако цвет коронки не является единственным показателем состояния пульпы зуба.

Проблематика некроза пульпы состоит в развитии острого воспалитель-ного процесса или возникновении хронического апикального периодонтита. В обоих случаях поражённые молочные зубы надо удалять. Как прямое осложне-ние или как косвенное после некроза пульпы может развиться патологическая резорбция корня (рис. 18).


43

Таблица 5 Лечение вывихов временных зубов

Метод лечения у Вид вывиха

контактного ребёнка неконтактного ребёнка ушиб ничего ничего подвывих ничего ничего частичный вывих с незна-чительным смещением пальцевая репозиция ничего

частичный вывих со зна-чительным смещением удаление удаление

полный вывих ничего ничего интрузия осевая / мини-мальная

ожидание повторного прорезывания

ожидание повторного прорезывания

интрузия нёбная / макси-мальная удаление удаление

8.4. Последствия повреждений молочных зубов

Возможные осложнения у молочных зубов после их травмы

− окрашивание коронки; − облитерация корневого канала; − некроз пульпы; − апикальный периодонтит; − одонтогенный абсцесс; − образование свища; − патологическая резорбция корня; − анкилоз молочного зуба; − неверное положение молочного зуба.

Следующим отдалённым осложнением является стойкое смещение вы-

вихнутого молочного зуба. Из-за опасности анкилоза особенно у молочных зу-бов после интрузии без или с недостаточным повторным прорезыванием суще-ствует проблема с прорезыванием постоянного зуба. В этом случае повреждён-ный молочный зуб должен удаляться.

Тесная топографическая связь зачатка постоянного зуба и корня молоч-ного обуславливает высокий риск повреждения зачатка постоянного зуба при травме молочного [39]. В отличие от переломов молочных зубов, которые мо-гут вызвать вторичное нарушение развития постоянного зуба вследствие апи-кального периодонтита, вывихи молочных зубов особенно опасны в связи с по-сттравматическим нарушением развития зачатка постоянного зуба. Форму и


44

степень такого нарушения определяют величина и направление приложенной силы, а также этап развития постоянного зуба в момент травмы [39].

Возможные посттравматические нарушения развития постоянных зубов

после повреждения молочных зубов

Посттравматическое нарушение Варианты проявлений

гипоплазия эмали нарушение цвета, дефект эмали, ком-бинация

недоразвитие коронки зуб-Turner, циркулярный дефект эма-ли, разрушение коронки

недоразвитие корня неполноценный корень, разрушение корня

полное недоразвитие зуба «Odontoma-like formation»

Окрашивание зуба, вызванное гипоплазией эмали, отличается от такового

при образовании дефекта. Но возможна и их комбинация. Недоразвитие корон-ки включает циркулярный дефект эмали или её разрушение (рис. 19).

К недоразвитию корня относятся также изгибы или искривления, а также укорочение корней (рис. 20). Может произойти облитерация корневых каналов.

При обширной травме молочного зуба (чаще всего интрузии или полном вывихе у детей в возрасте около 12 месяцев) возможно полное недоразвитие подлежащего зачатка постоянного зуба, так называемое «Odontoma-like forma-tion» (одонтома-подобное образование). В литературе описаны и другие нару-шения развития постоянных зубов в результате травмы молочных (неверное положение и дефекты прорезывания).

Так как многие посттравматические нарушения можно диагностировать только после окончания формирования и прорезывания зубов, необходимы многолетние наблюдения за детьми, перенёсшими травму молочных зубов.


45

9. Случаи из практики

Случай 1. Девочка 5-ти лет 8 месяцев назад была прооперированна по поводу сложного врождённого порока сердца. На очередном диспансерном стоматологическом осмотре (кратность которых составляла 1 раз в пол года) была выявлена глубокая кариозная полость на жевательной поверхности зуба 85, жалоб на боли в котором ребёнок не предъявлял.

Объективное исследование: Умственное и психическое развитие ребёнка соответствовало возрасту.

Отмечались дефицит веса и бледность кожных покровов. Лицо было симмет-ричное, открывание рта - свободное, подчелюстные лимфатические узлы - без-болезненные, подвижные, размером 0,5 на 0,5 см.

На жевательной поверхности зуба 85 имелась глубокая кариозная по-лость, заполненная большим количеством размягчённого дентина. При удале-нии кариозного дентина полость зуба вскрылась. При зондировании точки вскрытия отмечалась болезненность и кровоточивость. Перкуссия зуба 85 была безболезненная, слизистая оболочка - не измененная.

Была сделана внутриротовая контактная рентгенограмма зуба 85 (рис. 21), на которой отмечалась деструкция костной ткани в области трифуркации. Был поставлен диагноз - простой хронический пульпит зуба 85.

Лечение: На точку вскрытия была наложена мышьяксодержащая девитализирую-

щая паста в обычной дозировки на 36 часов. Во второе посещение ребёнок жа-ловался на боли при накусывании в зубе 85. Повязка на зубе была сохранена, слизистая оболочка в области зуба 85 - гиперемирована, вертикальная перкус-сия - болезненная. Подвижные подчелюстные узлы справа увеличились до 0,7-1,0 см, стали болезненными. После снятия повязки в пульповой полости обна-ружили гнойное содержимое. Отмечалось безболезненное зондирование корне-вых каналов. Под проводниковой анестезией зуб 85 был удалён. При осмотре удалённого зуба 85 обнаружили истончённое дно полости зуба, грануляции в области трифуркации без явлений резорбции.

Случай 2. Мальчик 1 год 3 месяца. Со слов мамы ребёнок отказывался от еды, ночь

провел беспокойно, периодически плакал. Ребёнок от первой беременности, протекавшей на фоне хронической неф-

ропатии. Развитие мальчика происходило без видимых отклонений, зубы нача-ли прорезываться в 5 месяцев. Мать отмечает, что поверхности коронок фрон-тальных зубов были неровными сразу после прорезывания.

Объективно: Коронки зубов 52, 51, 61 и 62 были частично разрушены и имели желто-

ватый оттенок, местами отсутствовала эмаль. На вестибулярных, режущих и контактных поверхностях указанных зубов имелись глубокие кариозные полос-


46

ти, заполненные влажным размягчённым дентином, при удалении которого об-нажилась пульпа застойно-красного цвета, болезненная при зондировании. От-мечалась безболезненная перкуссия зубов 52, 51, 61 и 62. Окружающая слизи-стая оболочка находилась в видимо неизменённом состоянии. Был поставлен диагноз - обострение хронического простого пульпита зубов 52, 51, 61 и 62.

Проведённая рентгенография (рис. 22) показала, что корни зубов 52, 51, 61 и 62 находятся на стадии несформированной верхушки.

Лечение: Под инфильтрационной анестезией была проведена глубокая ампутация

пульпы с последующим пломбированием корневых каналов пастой «Апексдент с йодоформом» и наложением постоянной пломбы.

По поводу проведённого лечения ребёнок находился на диспансерном наблюдении на протяжении 1,5 лет. При осмотрах жалобы на боли в зубах 52, 51, 61 и 62 отсутствовали, перкуссия данных зубов была безболезненная, сли-зистая оболочка - видимо не изменена.

Случай 3. Мальчик 2 лет 9 месяцев. Со слов мамы ребёнок отказывался от еды, пла-

кал. Сутки назад в результате удара о качели произошёл перелом коронки зуба 51 (рис. 23).

Объективно: Имелся отлом корнки зуба 51 на ½ её высоты в области эмаль-дентин со

вскрытием полости зуба. В плоскости перелома была видна ярко красная пуль-па болезненная при зондировании. Перкуссия зуба 51 оставалась безболезнен-ной, окружающая слизистая оболочка - видимо неизменённой. Положение зуба 51 было не изменено, подвижности не отмечалось. Был поставлен диагноз: Острый общий пульпит зуба 51 в результате травмы.

Лечение: Под инфильтрационной анестезией была произведена экстирпация пуль-

пы зуба 51, корневой канал обтурирован пастой «Апексдент с йодоформом», наложена постоянная пломба из композитного материала. При повторных по-сещениях со слов мамы ребёнок жалоб на боли в зубе 51 не предъявлял, пер-куссия зуба оставалась безболезненной, окружающая слизистая оболочка неиз-менённой. При рентгенологическом обследовании отмечалось, что корень зуба 51 сформирован, пломбировочный материал полностью заполняет корневой ка-нал до апикальной части.


47

Случай 4. Девочка 5-ти лет. Отмечались жалобы на боли ноющего характера, уси-

ливающиеся от горячего и при приёме твёрдой пищи в зубе 75. Ребёнок нахо-дился на лечении у стоматолога (третье посещение) по поводу хронического простого пульпита зуба 75. Ранее была произведена девитализация и ампутация коронковой пульпы с наложением резерцинформалиновой жидкости под вре-менную пломбу на 2-е суток.

Объективно: На жевательной поверхности зуба 75 имелась повязка из водного денти-

на. Вертикальная перкуссия зуба 75 была болезненная, окружающая слизистая оболочка - гиперемирована, отёчна. После снятия повязки над устьями меди-альных каналов и в дистальной части полости зуба 75 была обнаружена ткань пульпы серо-коричневого цвета. Зондирование устьев корневых каналов было резко болезненно.

Лечение: Под проводниковой анестезией из всех каналов была экстирпирована

пульпа, проведена инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Введена корневая пломба из цинк-оксид-эвгеноловой пасты и наложе-на постоянная пломба. Осмотр через неделю показал, что жалоб на боли в зубе 75 не отмечалось, перкуссия зуба - безболезненная, слизистая оболочка - види-мо не изменена.


48

10. Обезболивание при лечении зубов у детей дошкольного возраста

Распространенность и интенсивность поражения зубов кариесом застав-

ляет практически каждого человека обращаться за помощью к стоматологу уже в детском возрасте. Проводимое в таких случаях лечение, практически всегда сопровождается неприятными ощущениями, страхом и болью.

У человека стойкая память на боль имеется уже с трехлетнего воз-раста. Именно в этом возрасте формируются пациенты, панически боя-щиеся стоматологического лечения. С этого возраста у человека формиру-ется стоматофобия.

Для полного и адекватного лечения ребенка необходимо установить с ним контакт. Эмоции руководят поведением ребенка. Именно в детском воз-расте закладывается успех взаимоотношения ребенка и врача.

Решение проблемы обезболивания в детском возрасте - есть залог успешного лечения и жизнедеятельности зубов

Методы управления поведением в детском возрасте

Объясните ребенку, что будет с ним происходить, и только после этого

приступайте к выполнению процедуры в ротовой полости. Объяснение и де-монстрация, предшествующие выполнению процедуры, помогают ребенку по-бедить страх и увеличивают поведенческие возможности пациента.

Больше всего дети боятся неизвестности

10.1. Анатомо-физиологические особенности

строения челюстей у детей дошкольного возраста

Дети - это не маленькие взрослые. Ребенок требует совершенно иного, чем взрослый психологического подхода. Существуют анатомические особен-ности в строении челюстей ребенка, которые необходимо помнить при прове-дении анестезии (Васманова Е.В., 1998 г.):

1. Детские кости содержат больше органических веществ, чем минеральных; 2. Кортикальная пластинка тонкая и имеет большее количество перфораци-

онных отверстий, через которые проходят сосуды и нервы; 3. Кровеносные сосуды и нервные окончания имеют тесную анатомическую

связь с противоположной стороной и сосудами головного мозга;


49

4. Естественные анатомические отверстия у детей широкие, каналы короткие по протяженности и заполнены жировой клетчаткой;

5. Ветвь нижней челюсти у детей до 5 лет вдвое уже, чем у взрослого; 6. Объем крыловидно-челюстного пространства меньше и оно богато запол-

нено жировой клетчаткой; 7. Нижнечелюстной, щечный и язычный нервы располагаются ближе друг к

другу. Они окутаны жировой клетчаткой, что позволяет быстрому и луч-шему проникновению анестетика к нерву;

8. Нижнечелюстное отверстие у детей до 5 лет находится ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а после 5 лет это отверстие располага-ется в среднем на 3-5 мм выше окклюзионной плоскости;

9. Ментальное отверстие у детей до 3 лет соответствует уровню молочного клыка, с возрастом и ростом челюсти происходит перемещение на уровень первого молочного моляра;

10. Резцовое отверстие на верхней челюсти широкое, прикрыто резцовым со-сочком. Резцовый канал так же широкий, сосудисто-нервный пучок окутан жировой клетчатки;

11. Топография большого небного отверстия с возрастом меняется. У детей с молочным прикусом оно располагается на уровне дистальной поверхности коронки первого, а затем второго молочного моляра. В последствие это от-верстие как бы смещается кзади и располагается последовательно на уров-не дистальной поверхности коронки первого, а затем второго постоянных моляров (Соловьев М.М., 1985 г.).

10.2. Местная анестезия

Местная анестезия является достаточно сильным стрессовым фактором

не только для ребенка, но и для врача. Проблема терминальной (аппликацион-ной) анестезии как-то решена, но проведение инъекционной анестезии не все-гда дает положительный эффект.

Местная анестезия

региональная

проводниковая

инфильтрационная аппликационная

(терминальная)


50

10.2.1. Аппликационная анестезия

Аппликационная анестезия выключает нервные окончания слизистой оболочки, к которым анестезирующее средство доходит посредством всасыва-ния с ее поверхности.

Аппликационная анестезия может быть применена с целью обезболива-ния места вкола инъекционной иглы, слизистой оболочки перед разрезом, при удалении молочных зубов с резорбированными корнями.

Для поверхностной анестезии используют ряд местных анестетиков оте-чественного и зарубежного производства в различных лекарственных формах (табл. 6).

Таблица 6 Различные формы местных анестетиков

Форма Препараты

Пиромикаин 2%; Лидокаин-спрей 10%; Растворы Пиромикаиновая 5% (анестезирующая). Пиромекаиновая 5% (анестезирующая и противовоспалительная); Лидокаиновая 5%; Мази Topical-gel. Xogel - розового цвета с запахом вишни на основе лидокаина с ан-тисептиком; Гели Xylonor - на основе лидокаина с добавлением антисептика.

Методика проведения аппликационной анестезии

1 способ 2 способ ♦ небольшой тампон пропитывают

раствором анестетика; ♦ смазывают им слизистую оболоч-

ку в течение 3-5 секунд; ♦ обезболивающий эффект проявля-

ется через 1-3 минуты.

♦ аппликационную анестезию мож-но выполнять раствором 10% ли-докаина, опрыскивая слизистую в области операционного поля с расстояния 1-2 см на выдохе ре-бенка.

10.2.2. Инъекционная анестезия

Главная цель местной анестезии - блокада болевого импульса на пути от

нервных периферических окончаний к ЦНС. Это достигается с помощью ане-стезирующих препаратов. При инъекционной анестезии прерывание болевой чувствительности происходит либо в месте введения анестетика, либо по ходу нерва в непосредственной близости от него.

Инъекционное обезболивание выполняется с помощью шприца и иглы. У детей из инъекционных методов чаще используются следующие:


51

Инфильтрационная анестезия

Методика проведения подслизистой инфильтрационной анестезии

со щёчной поверхности (рис. 24а)

с нёбной поверхности (рис. 24б) с язычной поверхности

♦ обезболивающий рас-твор вводят в подвиж-ную слизистую обо-лочку по переходной складке преддверия полости рта;

♦ иглу вводят под углом 40º- 45° к кости альве-олярного отростка, скос иглы должен быть обращен к кости;

♦ вкол иглы делают не-сколько сбоку от зуба, продвигая иглу к вер-хушке корня зуба, соз-давая там депо анесте-тика.

♦ вкол иглы проводят в угол, образованный альвеолярным и неб-ным отростками верх-ней челюсти, где име-ется небольшое коли-чество рыхлой клет-чатки, которая окру-жает сосуды и прохо-дящие нервы;

♦ вводят не более 0,2-0,3 мл анестетика.

♦ раствор анестетика вводят в место пере-хода слизистой обо-лочки альвеолярного отростка на подъя-зычную область;

♦ вводят 0,1-0,2 мл рас-твора анестетика.

Инфильтрационную анестезию у детей выполняют как на верхней,

так и на нижней челюстях. Это связано с тем, что детские кости имеют тонкую кортикальную пластинку, пронизанную костномозговыми кана-лами, через которые проходят сосуды и нервы.

инфильтрационная

интрапапиллярная

подслизистая

внутрипульпарная

проводниковая

внутрикостная

и


52

Интрапапиллярная анестезия

У детей лучше выполнять интрапапиллярную анестезию (в десневой со-сочек), поскольку у детей дошкольного возраста десневые сосочки состоят из рыхлой ткани и легко инфильтрируются обезболивающим раствором.

Методика проведения интрапапиллярной

инфильтрационной анестезии ♦ иглой прокалывают слизистую оболочку

десневого края у основания сосочка; ♦ вводят 0,1-0,2 мл анестетика; ♦ анестезия наступает через 1-1,5 минуты.

Внутрипульпарная анестезия

Методика проведения внутрипульпарной

инфильтрационной анестезии ♦ тонкую иглу вводят непосредственно в пульповую камеру; ♦ медленно и без давления депонируют несколько капель

анестезирующего средства.

Внутрикостная анестезия

Показана данная анестезия при применении слабых или средней силы анестетиков (новокаин, лидокаин), а также для обезболивания постоянных нижних моляров.

Методика проведения внутрикостной анестезии

♦ после выполнения интрапапилляр-ной анестезии в дистальный сосо-чек зуба, иглу с незначительным усилием продвигают в пористую детскую кость межзубной перего-родки, в среднем на 2 мм;

♦ под давлением впрыскивают рас-твор в губчатую ткань альвеолярно-го отростка;

♦ анестетик распространяется в пе-риодонтальное пространство, а на нижней челюсти может распро-страняться до нижнечелюстного ка-нала;

♦ при этой анестезии вводят от 0,5 до 1,5 мл анестезирующего вещества;

♦ обезболивание наступает через 5-8 минут, продолжается в среднем 50-60 минут.

При выполнении анестезии у детей необходимо проводить аспирацион-

ную пробу, хотя она не всегда бывает правдоподобной. Сосуды у ребенка ши-рокие, внутренняя стенка толстая и при аспирации она может втягиваться в просвет иглы.


53

Поднадкостничное введение местного анестетика может быть проведено при лечении пульпита, когда инфильтрационное обезболивание недостаточно эффективно.

Методика проведения поднадкостничной анестезии

♦ вкол иглы делают в слизистую оболочку переходной складки в проекции верхушки корня, соот-ветствующего зуба;

♦ вводят 0,5 мл анестетика;

♦ продвигают иглу, прокалывая надкостницу под углом 45º, к кор-ню зуба;

♦ создают депо анестетика из 1-2 мл раствора.

Методика проведения анестезии у резцового отверстия (рис. 25)

♦ вкол иглы проводят сбоку от со-сочка прикрывающего отверстие;

♦ вводят анестетик в количестве 0,1- 0,3 мл и этого бывает достаточно для обезболивания слизистой в области резцов и клыка;

♦ во избежание травмы сосудов и нерва не рекомендуется у детей вводить иглу глубоко в резцовый канал.

Проводниковая анестезия

Проводниковую анестезию на нижней челюсти проводят с учетом анато-

мо-физиологических особенностей детского возраста.

Методика проведения проводниковой анестезии на нижней челюсти (рис. 26)

♦ вкол иглы проводят в крыловидно челюстную складку на 0,5 см выше же-вательной поверхности молочных моляров до кости (крыловидно-челюстное пространство содержит большое количество жировой клетчат-ки, которая окутывает сосудисто-нервный пучок);

♦ выпускают раствор анестетика непосредственно в клетчатку.

Дети, особенно маленькие, не всегда понимают, что такое онемение. Нижнечелюстной нерв является единственным источником сенсорной иннер-вации прилегающей к щеке десны между латеральным резцом и клыком. Если прикосновение зондом к этому месту не вызывает у ребенка отрицательной ре-акции, можно быть уверенным в глубокой блокаде нижнечелюстного нерва. Никакой другой признак для определения блокады нижнечелюстного нерва ис-пользоваться не может (Andrew L. Sonis, D.M.D.).

При проведении проводниковой анестезии у беспокойных детей не сле-дует забывать об осложнениях, которые могут возникнуть. Е.В. Васманова (с


54

соавт., 1997 г.) рекомендует детям до 10 лет применять только инфильтрацион-ную анестезию и короткую иглу.

Не рекомендуется у детей в молочном прикусе проводить интралигамен-тарную анестезию во избежание травмы тканей периодонта и развития перио-донтита.

10.3. Анестетики, применяемые у детей дошкольного возраста

Из всего многообразия анестетиков нужно выбрать эффективный и безо-

пасный. На российском рынке присутствует в настоящее время более 90 видов местных анестетиков.

Эффективность и безопасность местных анестетиков напрямую зависят от физико-химических свойств. Для реализации действия любого анестетика необходимо, чтобы его устойчивая и легко растворимая соль перешла в осно-вание. Эффективность анестетика уменьшается по мере снижения рН тканей, а также зависит не от количества введенного анестетика, а от количества способ-ного диффундировать через переневрий для создания адекватного порогового блока (Шугайлов И.А. с соавт., 1996 г.).

Классификация анестетиков с точки зрения клинициста

новокаин; тримекаин; Слабые применяемые без эпинефрина лидокаин. лигноспан; октакаин; ксилонор;

Умеренные близкие к стандартному 2% лидо-каину с эпинефрином

ксилокаин. ультракаин; септонест; убистезин; артикаин; альфакаин;

Усиленные с эпинефрином на основе артикаина

мепивастезин.

У детей до 4 лет анестетики с вазоконстриктором применять не рекомендуется


55

Таблица 7 Дозы местных анестетиков для детей

Возраст Анестетик

от 3 до 5 лет от 6 до 12 лет новокаин 1% 2-4 мл 4-8 мл новокаин 2% 1-1,5 мл 2-4 мл до 5 лет старше 5 лет

лидокаин 0,5% 1-2 мл для инфильтраци-онной анестезии -

лидокаин 1% 1 мл

для проводниковой анестезии

1-2 мл для инфильтраци-онной анестезии

лидокаин 2% - 2 мл

для проводниковой ане-стезии

любого возраста скандикаин 3% без ВК∗ скандонест 3% Рlain карбокаин 2% без ВК мепивакаин 3% без ВК мепивастезин.

из расчёта 4,4 мг/кг веса

после 4 лет пример

ультракаин максимально

рекомендуемая доза 5 мг/кг веса

Ребенок 8 лет, весом 36 кг. 5 мг × 36 = 180 мг сухого

вещества. В карпуле ультракаина содержится 68 мг сухого

вещества. 180 мг : 68 мг = 2,6 карпулы. Это означает, что ребен-ку весом 36 кг можно ввести 2,6 карпулы

Ультракаина. Для местных анестетиков, содержащих вазоконстриктор, без четкого указа-ния дозы рекомендуем вводить препарат из расчета 0,1 мл на год жизни ре-бенка.

Молекулы всех местных анестетиков состоят из трех основных компо-

нентов: липофильной части, гидрофилического амина и средней цепи. Липофи-

∗ ВК - вазоконстриктор


56

лическая часть позволяет местному анестетику проникать через жировые суб-страты клетки в нервную ткань. Гидрофилический амин обеспечивает распад и проникновение молекулы через интерстициальную жидкость в нерв.

Анестетики, не имеющие гидрофилического амина, применяют только для аппликационной анестезии.

К местным анестетикам добавляют стабилизаторы, такие как сульфит, бисульфит натрия, эдитиновая кислота (ЭДТА). Они служат для защиты ане-стетика от кислорода и ионов металлов.

Бактериологические добавки (парабены) могут давать аллергическую реакцию, так как они входят в состав пищевых добавок.

Сульфиты могут вызывать аллергическую реакцию, выражающуюся в повышении потоотделения, тахикардии, затрудненном дыхании.

Повышенное количество ЭДТА приводит к болезненному состоянию, го-ловной боли и тошноте.

Амидные анестетики метаболизируются в печени и частично в плазме крови. Клиницисту важно знать, что пациенты с заболеваниями печени более чувствительны к повышенным концентрациям амидных анестетиков.

Дозирование местного анестетика не может быть основано на формулах перерасчета доз от взрослого к ребенку определенного возраста. Не все дети в одном и том же возрасте имеют один и тот же вес. Для определения веса реко-мендуем пользоваться следующей формулой:

Пример

Х = 10 + (n × 2), где n - количество лет

Ребенку 6 лет. Каков его вес? Х = 10 + (6 × 2)

Вес ребенка = 22 кг

11. Осложнения при применении местных анестетиков

Местные осложнения

1. Отлом иглы, если иглу использовать в качестве зонда; 2. Боль и чувство жжения при введении препарата (вводят 1,7 мл за 1 мин.); 3. Парестезии при повреждении нерва; 4. Тризм (анестетики последнего поколения обладают миотоксическим

действием). Контрактура длится 2-3 дня; 5. Гематома при игнорировании аспирационной пробы; 6. Инфицирование при повторном применении вскрытой карпулы (ВИЧ, гепа-

тит и др.); 7. Ишемия мягких тканей при введении анестетика в кровеносное русло; 8. Отек и некроз тканей за счет кусания слизистой после проводниковой ане-

стезии.

Не допускается повторное применение вскрытой карпулы!


57

Осложнения общего характера

1. Обморок: − неврогенный; − соматогенный; − экстремальный; − полифакторный;

2. Коллапс; 3. Анафилактический шок.

Скорая или неотложная медицинская помощь является одной из основ-

ных проблем в стоматологической практике. Неотложную помощь оказывают пациентам при возникновении не только острой боли, но и симптомах, ухуд-шающих состояние или угрожающих жизни больного.

Практически каждый врач-стоматолог сталкивается с общими осложне-ниями, связанными не только с непереносимостью местных анестетиков, но и в результате других причин, вызывающих обмороки, асфиксии, коллапсы и шоки различной этиологии.

11.1. Обморок Обморок - острое патологическое состояние, проявляющееся в приходя-

щей потере сознания, вегетативно-сосудистых расстройствах, иногда падении пациента. Это состояние обусловлено развитием острой недостаточности кро-вообращения головного мозга и его глубокой гипоксией.

Неврогенные обмороки обусловлены эмоциональным стрессом на фоне снижения адаптивных функций нервной системы и цереброваскулярных рас-стройств. Поводами для их возникновения могут быть испуг, боль, психическая травма, двигательные и тепловые перегрузки и др.

Соматогенные обмороки возникают при некоторых соматических забо-леваниях: анемиях, гемоглобинопатиях, болезнях сердечно-сосудистой систе-мы, дыхательной недостаточности, гипогликемических состояниях.

Экстремальные обмороки обусловлены грубыми нарушениями метабо-лизма головного мозга, возникающими в условиях чрезвычайных экзогенных воздействий, превосходящих адаптационные возможности организма (высотная болезнь, пребывание на глубинах морей и др.).

Полифакторные обмороки обусловлены одновременным действием не-скольких факторов описанных выше.

В практике врача-стоматолога чаще всего встречается неврогенный об-морок.


58

Клиника обморока ♦ быстро нарастающая слабость; ♦ дискомфорт; ♦ тошнота; ♦ шум в ушах; ♦ потемнение в глазах; ♦ кожные покровы бледнеют; ♦ появляется холодный липкий пот; ♦ расслабление мышц; ♦ наступает приходящая потеря соз-

нания и падение больного;

♦ контакт с ребенком в это время невозможен;

♦ пульс редкий, слабого наполне-ния;

♦ артериальное давление снижено; ♦ дыхание поверхностное; ♦ зрачки сужены; ♦ возможны тонические судороги и

непроизвольное мочеиспускание.

Методика оказания неотложной помощи

♦ для улучшения кровообращения и оксигенации головного мозга ре-бенка укладывают горизонтально, голову опускают ниже уровня ту-ловища, а ноги приподнимают (положение Трендельбурга);

♦ обеспечивают приток свежего воздуха, дают вдохнуть пары на-шатырного спирта;

♦ если состояние ребенка не улуч-шается, показан кордиамин 25% внутримышечно, разведя его в 10-20 мл физиологического раствора, и вводят 0,2-0,5мл на год жизни;

♦ после выведения ребенка из обмо-рока хирургическое вмешательст-во можно закончить или отложить на будущее. Прогноз при обмороке благоприятный.

11.2. Коллапс Коллапс - острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким

снижением артериального давления вследствие падения сосудистого тонуса, уменьшения сердечного выброса или в результате острого уменьшения объёма циркулирующей крови. Коллапс сопровождается нарушением перфузии и ги-поксией всех тканей и органов, снижением обмена веществ, угнетением жиз-ненно важных функций организма.

Причиной развития коллапса могут быть болезни сердца (врожденные пороки, миокардиты), острая кровопотеря, тяжелая интоксикация при отравле-ниях, инфекционных заболеваниях, нарушении регуляции сосудистого тонуса при шоке различного происхождения, при передозировке нейролептиков, сим-патолитиков и др. Патогенез коллапса сложен и в каждом случае разный.


59

Клиника коллапса ♦ быстро прогрессирующая сла-

бость; ♦ головокружение, зябкость; ♦ шум в ушах; ♦ чувство страха; ♦ сознание сохранено, но больной

безучастен к окружающему; ♦ пульс малый, учащенный;

♦ кожа с цианотичным (землистым) оттенком за счет скопления крови в периферических сосудах, покры-та холодным, липким потом;

♦ температура тела снижена; ♦ дыхание поверхностное; ♦ артериальное давление 60/40 мм

рт. ст.

при усугублении коллапса ♦ затемняется сознание; ♦ нарушается сердечный ритм; ♦ расширяются зрачки; ♦ исчезают рефлексы; ♦ если не проводить экстренных мероприятий на восстановление функций

организма наступает смерть. Всегда следует иметь в виду, что коллапс может быть составной частью картины анафилактического шока, при котором происходят более глу-бокие нарушения со стороны жизненно важных органов организма

Помощь должна быть неотложной. Эффективность интенсивной терапии

зависит от времени ее начала и возможностей воздействия на причину и пато-генез.

Методика оказания неотложной помощи

♦ больного укладывают в положение Трендельбурга для создания уси-ленного притока крови к сердеч-ной мышце;

♦ укрывают одеялом или обклады-вают грелками;

♦ измеряют частоту сердечных со-кращений, частоту дыхания и ар-териальное давление;

♦ вызывают бригаду скорой меди-цинской помощи.

За это время проводят инфузию: ♦ глюкоза 5-10% в дозе от 20 до 60

мл /кг в час (возможно введение полиглюкина, изотонического рас-твора и др);

♦ адреналин 0,1% - 0,01 мг/кг веса или (0,1 мл на год жизни);

♦ преднизолон 2-5 мг/кг веса или дексазон 1 мг/кг веса.

Во всех случаях показана кислород-ная терапия.

Прогноз зависит от быстрого устранения причины, необходимости вос-

становления гемодинамики, что приводит к благополучному исходу. Если ос-новное заболевание носит необратимый характер и лечебные мероприятия не эффективны, наступают необратимые изменения ЦНС и летальный исход.


60

11.3. Анафилактический шок

Анафилактический шок - это иммунная реакция организма, сопровождающаяся повреждением собственных тканей

В последнее время большое внимание уделяется псевдоаллергическим

реакциям, которые клинически схожи с аллергическими, но не имеют иммуно-логического механизма развития, в связи с чем получили название не иммуно-логических аллергических реакций.

В основе чисто аллергических форм заболеваний лежат различные имму-нологические механизмы развития, и, в соответствии с этим, преимуществен-ное образование тех или иных медиаторов, поэтому патогенетическая терапия далеко не ограничивается назначением антигистаминных препаратов и должна строиться с учетом характера иммунологической и патохимической стадий ал-лергического процесса.

Аллергические реакции начинаются с выключения иммунных механиз-мов. Основную суть реакций иммунитета составляет защита организма от гене-тически чужеродной информации.

Чем же отличаются реакции иммунитета и аллергии? Общее то, что по-вреждение тканей при аллергии вызвано иммунным механизмом, а это говорит о том, что если нет повреждений собственных тканей в результате реакции, мы называем эту реакцию иммунной, а если есть повреждение, то ту же самую ре-акцию мы называем аллергической. Таким образом, аллергическая реакция - это и защита и повреждение одновременно, это и полезно и вредно для орга-низма.

Аллергическими заболеваниями страдает в среднем около 10% населения Земного шара, причем имеются значительные колебания этой величины от 1% до 50% и более в разных странах, районах и среди отдельных групп населения.

Причиной аллергических болезней является аллерген, условиями возник-новения болезней являются определенные особенности внешней среды и со-стояние реактивности организма. Аллерген - это вещество, вызывающее разви-тие аллергической реакции. Чем отличается аллерген от антигена? Если вве-денное вещество вызывает аллергическую реакцию, то его называют аллерге-ном, а если приводит к развитию иммунной реакции - то антигеном. Однако ал-лергические реакции могут вызывать вещества не только антигенной природы, но и вещества, не обладающие этими свойствами. К ним относятся лекарствен-ные препараты, простые химические вещества (Br, I, Cr, N и др.), а также про-дукты небелковой природы (токсины, полисахариды и др.).


61

11.3.1. Классификация аллергических реакций В последнее время распространена классификация R.A. Cooke (1930 г.). В

основу классификации положено время появления реакции после контакта с аллергеном.

Классификация R.A. Cooke (1930 г.) 1. аллергические реакции немедленного типа; 2. аллергические реакции замедленного типа.

Реакции немедленного типа развиваются в течение 15-20 минут от начала

внедрения аллергена, а замедленного типа через 1-2 суток. Эта классификация не охватывает всего разнообразия проявлений аллергии.

Широкое распространение в мире получила классификация, предложен-ная Геллом и Кумбсом (1968 г.). Она основана на патогенетическом принципе, в ее основу положены особенности иммунных механизмов.

Классификация Гелла-Кумбса (1968 г.)

Наименование типа реакции Иммунный механизм реакции

1. Анафилактический IgE и реже IgG4 - антитела 2. Цитотоксический IgG и IgM - антитела 3. Феномен Артюса - повреждение

тканей иммунными комплексами IgG и IgM - антитела

4. Гиперчувствительность замедленного типа Сенсибилизированные лимфоциты

Три стадии в развитии аллергических реакций

немедленного типа по А.Д. Адо (1970 г.)

1. Иммунологическая - охватывает все изменения в иммунной системе, воз-никающие с момента поступления аллергена в организм, образования ан-тител или сенсибилизированных лимфоцитов и соединения их с повторно поступившим или персистирующим в организме аллергеном.

2. Патохимическая - её суть заключается в образовании биологически ак-тивных медиаторов. Стимулом к их возникновению является соединение аллергена с антителом или сенсибилизированными лимфоцитами в конце иммунологической стадии.

3. Патофизиологическая - стадия клинических проявлений. Она характери-зуется патогенным действием образовавшихся медиаторов на клетки, ор-ганы и ткани организма.


62

11.3.2. Типы повреждений тканей

Реагиновый тип. Так его называют по виду антител - реагинов, прини-мающих участие в его развитии. В ответ на попадание в организм аллергена образуются реагины, они фиксируются на тучных клетках и их аналогах в кро-ви - базофилах и тем самым создают состояние сенсибилизации. Повторное по-падание в организм того же аллергена приводит к соединению его с образовав-шимися реагинами, что вызывает выброс из тучных клеток и базофилов целого ряда медиаторов. Этот классический путь приводит к появлению немедленных реакций, которые развиваются в первые 20 минут.

Существует дополнительный путь, когда ряд других клеток (моноциты, эозинофилы, тромбоциты) имеют на своей поверхности рецепторы для фикса-ции реагинов. С этими фиксированными реагинами соединяется аллерген. В ре-зультате чего клетки высвобождают целый ряд различных медиаторов, обла-дающих противовоспалительной активностью. Образовавшиеся и освободив-шиеся медиаторы оказывают как защитное, так и патогенное действие, которое является симптомами различных заболеваний. Этот путь приводит к развитию поздней (отсроченной) фазы аллергической реакции немедленного типа, разви-вающейся через 4-8 часов. Степень выраженности поздней реакции может быть различной.

11.3.3. Клиническая картина анафилактического шока

Анафилактический шок характеризуется стремительным развитием, бур-

ным проявлением, тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на клиническую картину и тяжесть течения шока. Клиническая картина разно-образна. Существует закономерность: чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина.

У ребенка внезапно развивается тяжелый коллапс с потерей сознания и судорогами, который нередко заканчивается летально. При менее тяжелом те-чении шока у ребенка может быть чувство жара с гиперемией кожи лица, зуд, общее возбуждение, беспокойство, депрессия, пульсирующая головная боль, шум в ушах, сжимающие боли за грудиной, страх смерти. Возможно развитие отека Квинке, уртикальной сыпи, слезотечения, першения в горле, спастическо-го кашля, заложенности носа и др.

Обычно отмечается спазм гладкой мускулатуры внутренних органов (бронхоспазм, кашель, экспираторная одышка), спазм мускулатуры ЖКТ со спастическими болями по всему животу, тошнотой, рвотой, диареей, болями в области матки с кровянистыми выделениями. Тахикардия, АД 60/40 мм рт. ст.

В течение шока могут отмечаться две, три волны с резким падением арте-риального давления до 60 мм рт. ст. На ЭКГ во время шока и в течение недели после него регистрируются нарушения сердечного ритма, диффузное наруше-ние трофики миокарда.

После перенесенного анафилактического шока существует период невос-приимчивости, так называемый рефрактерный период, который длится две, три


63

недели. В это время проявления аллергии исчезают или значительно снижают-ся. В дальнейшем степень сенсибилизации организма резко возрастает, и кли-ническая картина последующих случаев анафилактического шока отличается от предыдущих более тяжелым течением.

При обратном развитии шока (выхода из анафилактической реакции) мо-жет быть сильный озноб со значительным подъёмом температуры, резкая сла-бость, вялость, одышка, боли в области сердца.

Не исключена возможность развития поздних аллергических реакций на 4-18 сутки.

Если у пациента багровое лицо (кожа), цианоз губ и ногтей, артериаль-ная гипотония (АД < 60 мм рт. ст.), тахикардия до 140 ударов в минуту - это анафилактический шок!!!

11.3.4. Оказание помощи при анафилактическом шоке

Исход анафилактического шока часто определяется своевременной, энер-

гичной и адекватной терапией, которая направлена на выведение больного из состояния асфиксии, нормализацию гемодинамики, снятие аллергической кон-трактуры гладкомышечных органов, уменьшение сосудистой проницаемости и предотвращение дальнейших аллергических осложнений.

Медицинская помощь проводится четко, быстро в правильной последова-тельности:

Методика проведения помощи при анафилактическом шоке

1 уложить больного в горизонтальное положение с несколько приподнятым ножным концом для усиления притока венозной крови к сердечной мышце;

2 предотвратить западение языка поворотом головы набок и фиксацией языка;

3 создать приток свежего воздуха, дать увлажненный кислород;

4 адреналин 0,1% по 0,01 мг на кг веса, вводить внутримышечно, внутривенно, в мышцы дна полости рта;

Не рекомендуется адреналин вводить в одно место так, как, обладая большим сосудосуживающим эффектом, он тормозит всасывание лекар-ственных препаратов и собственное всасывание. Лучше вводить дробно

с интервалом 10-15 минут ( максимальная доза 5 мг)

преднизолон 2-5 мг на кг веса в мышцы дна полости рта 5

или гидрокортизон 5 мг на кг веса

При отеке легких дозу гормонов следует увеличить


64

6 эуфиллин 2,4% 1 мл на год жизни или 1 мг на кг в час, но не более 7,5 мг на кг для купирования бронхоспазма;

7 кордиамин 25%, 2 мл

в 10-20 мл физиологического раствора и вводить по 0,2-0,75 мл на год жизни, как средство борьбы с со-судистым коллапсом;

8 лазикс 1% по 2 мг на кг веса внутривенно только после нор-мализации артериального давления так, как препа-рат ведет к потере плазмы и усилению гипотонии;

9 реланиум 0,5% по 0,1-0,3 мг на кг веса Антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики так, как они могут оказывать гипотензивное действие. Их вводят, в основном, для снятия кожных проявлений, они не являются средством спасения жизни больного и не оказывают немед-ленного действия.

10 изотонический раствор (кристал-лоидные препар.)

количество вводимой жидкости контролируется величиной артериального давления

11

реополиглюкин, реоглюкин, жела-тиноль (коллоид-ные препараты)

количество вводимой жидкости контролируется величиной артериального давления

При остановке сердца и дыхания рекомендовано внутрисердечное вве-дение в одном шприце, но не более 1 мл

атропин 0,1% 0,1 мл на год жизни 12

адреналин 0,1% 0,1 мл на год жизни

При необходимости начать реанимационные мероприятия: 13 закрытый массаж сердца (рис. 27) 14 искусственное дыхание рот в рот или рот в нос (рис. 28) 15 интубацию, коникотомию, трахеотомию (рис. 29)


65

Рис. 28. Искусственное дыхание: рот в рот; рот в нос.

Рис. 29. а) интубация; б) нижняя трахеотомия; в) коникотомия.

Рис. 27. Закрытый массаж сердца: а) новорожденному; б) ребенку до 5 лет.


66

11.4. Крапивница

Развивается вследствие выброса гистамина, метаболитов арахидоновой кислоты и факторов активации тромбоцитов. Стимулируя рецепторы в поверх-ностных кровеносных сосудах, расширяют капилляры, изменяют проницае-мость сосудистой стенки, вызывая эритему, зуд и отек - изменения, характер-ные для крапивницы.

Заболевание начинается внезапно с интенсивного зуда кожи различных участков, а иногда всей поверхности. Затем на местах зуда появляются гипере-мированные участки сыпи, выступающие над поверхностью кожи. Величина элементов сыпи различна - от булавочной головки до гигантских размеров. Они могут располагаться отдельно или, сливаясь, образовывать крупные элементы с фестончатыми краями.

Длительность острого периода - от нескольких часов до нескольких су-ток. Крапивница может рецидивировать. Если общая продолжительность ее превышает 5-6 недель, заболевание переходит в хроническую форму.

Клиническая картина острой крапивницы представляет собой остро воз-никающий отек сосочкового слоя дермы, характеризуется сыпью с последую-щим образованием волдырей.

Приступ острой крапивницы может сопровождаться недомоганием, го-ловной болью, подъемом температуры тела до 38-39ºС, тошнотой, рвотой, бо-лью в суставах, снижением артериального давления.

Методика лечения при появлении симптомов крапивницы ♦ прекратить введение препарата; ♦ внутривенное, медленное введение антигистаминных препаратов,

имеющихся в наличии: - димедрол 1% по схеме (см. выше); - супрастин 2% по схеме; - преднизолон в мг/кг (см. выше); ♦ при выраженном снижении артериального давления применяют ад-

реналин 0,1% по схеме (см. выше). Как правило, симптомы лекарственной крапивницы прекращаются сразу после оказанного лечения, но иногда необходима госпитализация ребенка


67

11.5. Ангионевротический отёк Квинке

Отек Квинке, острая аллергическая реакция, рассматривается как одна из форм крапивницы. Остро возникающий отек Квинке относят к аллергическим состояниям, требующим неотложной помощи. Отек Квинке и крапивница - два аллергических заболевания единой этиологии и патогенеза. Как правило, кли-нически они сочетаются друг с другом.

Ангионевротический отек относится к местным аллергическим реакциям немедленного типа. При образовании комплексов антиген + антитело происхо-дит выброс медиаторов аллергии из тучных клеток. В артериолах, капиллярах и венулах глубоких слоев кожи, подкожной соединительной ткани, слизистых оболочек и тканей внутренних органов возникают обширные и глубокие по-вреждения, в этих участках возникает расширение сосудов, изменяется прони-цаемость их стенок, появляется ограниченный аллергический отек.

Отек Квинке чаще развивается на фоне крапивницы. Кожные покровы гиперемированы, отек развивается быстро, внезапно, локализуется в рыхлой жировой клетчатке и коже (веки, губы, половые органы, лицо, грудная клетка, конечности). Кожа над местом отека напряжена, характерна асимметричность локализации. В отличие от крапивницы, при отеке Квинке кожного зуда не бы-вает, так как процесс локализуется в подкожном слое. Не распространяясь на чувствительные окончания кожных нервов.

Отек держится несколько часов или несколько дней, может рецидивиро-вать, при этом поражаются одни и те же области тела. Степень выраженности отеков может быть различной. При резко выраженном отеке лицо одутловато, напоминает маску, отечны щеки, губы и веки. Из-за отека век глаза почти за-крыты. Возможен отек в области гортани. При отеке гортани отмечается охри-плость голоса, «лающий» кашель, нарастает затрудненное дыхание с одышкой инспираторного, а затем инспираторно-экспараторного характера. Дыхание становится шумным, цвет лица приобретает синюшность, затем резко бледнеет. Больные беспокойные, при распространении отека на слизистую оболочку тра-хеи и бронхов развивается клиника бронхиальной астмы.

При легкой и средней степени тяжести отек гортани держится от часа до суток. При стихании острого периода некоторое время сохраняется осиплость голоса, боли в горле, затрудненное дыхание, в легких прослушиваются сухие и влажные хрипы. Отек Квинке требует незамедлительной интенсивной терапии, вплоть до трахеостомии.

При локализации отека на лице в процесс могут вовлекаться серозные мозговые оболочки, что проявляется развитием менингеальных симптомов (та-ких как ригидность затылочных мышц), резкой головной боли, рвоты, иногда судорог.


68

Методика лечения при отёке Квинке

♦ немедленно прекратить введение препарата, вызвавшего отек;

♦ ввести внутривенно медленно ан-тигистаминные препараты;

♦ ввести внутривенно медленно гормональные лекарственные ве-щества;

♦ при выраженном снижении арте-риального давления вводят сосу-досуживающие средства - адрена-лин 0,1%, эфедрин 5%, мезатон 1%;

♦ дегидратационная терапия прово-дится внутривенным введением мочегонных препаратов: фурасе-мид 2 мг на кг веса внутривенно;

♦ при явлениях нарастающей асфик-сии показано проведение конико-томии или трахеостомии с отса-сыванием слизи из дыхательной трубки и проведение оксигеноте-рапии;

♦ показана госпитализация.

Принцип лечения больных с отеком Квинке такой же, как и при лечении

крапивницы. При любой локализации отека необходимо вывести больного из состояния острой аллергической реакции, так как имеется опасность дальней-шего распространения отека с возможным поражением жизненно важных ор-ганов.

11.6. Эпилепсия

Хроническое полиэтиологическое заболевание головного мозга, которое в

зависимости от особенностей патологического процесса характеризуется по-вторными судорогами разной клинической структуры.

В стоматологическом кабинете в ответ на вмешательство (реакция на боль, неблагоприятный эмоциональный фон) у этих пациентов возможно раз-витие больших эпилептических припадков. Развитию припадка могут способ-ствовать: шум, яркий свет, ограничение подвижности, страх перед стоматоло-гическим вмешательством, поэтому очень важно таким пациентам подобрать соответствующую медикаментозную подготовку и предупредить их о необхо-димости приема противоэпилептических лекарств накануне и в день посещения стоматолога. Перед вмешательством необходимо проконсультироваться с пси-хоневрологом. Обезболивание должно быть полным, так как боль может про-воцировать развитие приступа. В то же время необходимо помнить, что проти-воэпилептические средства ускоряют метаболизм местных анестетиков, тем самым, укорачивая их действие.

Перед вмешательством необходимо принять меры профилактики: внут-римышечное или внутривенное введение реланиума 0,5% - 0,1 мл/год жизни


69

Перед припадком эпилепсии отмечается стереотипная, очень короткая аура - предвестник эпилептического припадка, проявляющийся ложным вос-приятием действительности, появлением чувства страха, головокружением, чувством замирания сердца и т.д. Аура строго индивидуальна у каждого боль-ного. Наступает потеря сознания, тонические судороги, сменяются клониче-скими. Больной падает, при этом нередко издает громкий крик.

Лицо бледное, с отчетливой синюшностью. Зрачки расширены, на свет не реагируют. На протяжении развернутой тонической фазы судорог видно выра-женное напряжение мышц лица, конечностей и туловища. Одновременно на-ступает спазм дыхательной мускулатуры с остановкой дыхания. Клоническая фаза очень часто сопровождается прикусыванием языка и выделением пены изо рта, окрашенной кровью. Вследствие напряжения мышц живота и наруше-ния стабильного тонуса сфинктеров обычно происходит непроизвольное моче-испускание, а иногда и дефекация.

Приступ длится 2-3 минуты, сменяясь коматозным состоянием, перехо-дящим в глубокий сон. После возвращения сознания больной испытывает вя-лость, разбитость, головные боли, боли в мышцах.

Методика оказания помощи при эпилепсии

при возникновении приступа врач должен сделать все необходимое с целью предохранения больного от ушибов

♦ уложить на горизонтальную поверхность с повернутой на бок головой; ♦ ввести роторасширитель для предупреждения прикусывания языка; ♦ расстегнуть одежду для облегчения дыхания; если имеется тенденция к повторному приступу необходимо внутривенное

введение лекарственных препаратов: ♦ реланиум 0,5% - 0,1 мл/год жизни, разведенном в 10-20 мл физиологиче-

ского раствора; ♦ аминазин 2% - 0,1 мл/год жизни, разведенном в 10-20 мл физиологическо-

го раствора;

показана госпитализация ребенка в неврологический стационар

11.7. Асфиксия

Асфиксия является острым патологическим состоянием, которое возни-

кает при недостатке кислорода и накоплении углекислоты в организме ребенка. При травмах в ЧЛО асфиксия развивается преимущественно в результате меха-нических препятствий в дыхательных путях. Асфиксии бывают следующих ви-дов:


70

1. дислокационная - при смещении поврежденных органов (нижней че-люсти, языка, гортани, верхней челюсти и мягкого неба);

2. обтурационная - вследствие закупорки дыхательных путей инородны- ми телами, осколками костей и зубов, сгустками крови и т.д.;

3. стенотическая - от сдавления и сужения дыхательной трубки вследст-вие воспалительного отека, кровоизлияния в эмфиземы языка, дна по-лости рта, мягкого неба, зева и глотки;

4. клапанная - за счет образования клапана из лоскутов разорванного мягкого неба, реже мягких тканей языка и лица;

5. аспирационная - от затекания и засасывания крови, слизи, рвотных масс в дыхательные пути.

Симптомы и течение: в зависимости от причины асфиксия развивается

внезапно, постепенно или приступообразно. Положение тела вынужденное, го-лова наклонена вперед и книзу. Рот открыт, язык выступает наружу. Лицо бледное, губы цианотичны, дыхание затруднено, шумное, со свистом. Больной возбужден, глаза выражают страх. При быстро протекающей асфиксии дыхание ускоряется и углубляется, лицо становится цианотичным, возбуждение сменя-ется потерей сознания, остановкой дыхания и сердца. Быстро наступает смерть. После асфиксии часто развиваются аспирационные пневмонии. Асфик-сия на фоне травмы способствует развитию травматического шока.

Методика оказания помощи при асфиксии

♦ необходимо выявить причины удушья;

♦ придать больному удобное поло-жение;

♦ удалить механические препятст-вия для доступу воздуха в легкие: чужеродные тела, сгустки крови, слюну, рвотные массы;

♦ язык извлекается наружу и при необходимости фиксируется булавкой к воротничку сорочки;

♦ для надежного освобождения про-света дыхательных путей, особен-но при опасности смещения языка кзади, можно применить S-образные воздуховоды;

♦ больным без самостоятельного дыхания проводят реанимацию с применением искусственного ды-хания и массажа сердца (рис. 27-28);

♦ при невозможности восстановле-ния проходимости дыхательных путей прибегают к срочным мето-дам дыхательной реанимации ко-нико- или трахеотомии (рис. 29-31).

Коникотомия проводится экстренно на месте происшествия без помощ-

ников и специальных инструментов.


71

Методика проведения коникотомии

Коникотомия применяется у взрослых и детей старше 8 лет. У детей до 8 лет проводится пункционная коникотомия. Коникотомия (рассе-чение конической связки) является более безо-пасным методом по сравнению с трахеотомией, так как: • в этом месте трахея расположена наиболее близко к кожному покрову;

• нет крупных сосудов и нервов; • манипуляция относительно проста в исполне-нии.

Подготовьте для коникотомии • Перчатки стерильные (если есть). • Раствор йода или спирт (если есть). • Режущий предмет, скальпель, нож. • Полую трубку, плоский тупой предмет. • Бинт или пластырь (если есть). Порядок выполнения коникотомии • Наденьте перчатки. • Обработайте шею йодом или спиртом. • Нащупайте щитовидный хрящ (адамово ябло-ко, или кадык) и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ - перстневидный хрящ, имеющий форму обру-чального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой (рис. 31).

Внимание: Анатомическая особенность: у жен-щин легче определяется перстневидный хрящ. • Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей - наоборот).

• Пальцами правой руки захватите режущий ин-струмент на два сантиметра от острия для пре-дотвращения перфорации задней стенки тра-хеи.

• Правой рукой сделайте поперечный разрез, одномоментно рассеките кожу и коническую связку.

• Раздвиньте края раны тупым плоским предме-том (тупым концом скальпеля).

• Вставьте в рану полую трубку и зафиксируйте ее бинтом или пластырем. Если нет полой трубки, можно воспользоваться тупым концом скальпеля, вставить его в разрез и развернуть на 90 градусов.

• При отсутствии самостоятельного дыхания проводить искусственное дыхание в трубку или отверстие.

Рис. 30. Методика проведения ко-никотомии. Пояснения в тексте.


72

Рис. 31. Расположение кони-ческой связки: 1 - щитовидный хрящ; 2 - коническая связка; 3 - перстневидный хрящ.

Трахеотомия. Различают верхнюю и нижнюю трахеотомии, в зависимо-

сти от того, проводится ли она над перешейком щитовидной железы, на уровне перешейка или под ним.

Методика проведения трахеотомии

♦ под местной анестезией произво-дится разрез строго по средней ли-нии кожи от персневидного хряща к яремной вырезке, т.к. здесь мало сосудов и ближе расположена тра-хея;

♦ кожу и подкожно-жировую клет-чатку рассекают до поверхностной фасции шеи;

♦ разрез увеличивают расширителя-ми;

♦ по средней линии рассекается со-единительнотканная оболочка;

♦ расположенные с двух сторон гру-дино-щитовидная и грудино-подъязычная мышцы раздвигают тупым путем и подходят к претра-хеально расположенной рыхлой со-единительной ткани;

♦ перешеек щитовидной железы ото-двигают;

♦ между трахеальными кольцами вводится 0,2-0,3 мл 5% раствора дикаина, который попадает в про-свет трахеи и анестезирует её сли-зистую оболочку;

♦ далее рассекаются второе и третье трахеальные кольца и слизистая оболочка передней стенки трахеи (скальпель не должен проникать глубже, чем на 0,5-1,0 см, чтобы не повредить заднюю стенку трахеи). При открытии просвета трахеи слы-шен свист воздуха;

♦ в отверстие вводят канюлю у детей размером 5-8 мм;

♦ канюлю через боковые отверстия привязывают на шею, чтобы она не выскочила при приступах кашля;

♦ периодически проводят санацию трахеи.


73

Приложение 1 СХЕМА

ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ У ДЕТЕЙ

Дозы в зависимости от возраста

Препараты до 6 ме-сяцев

6-12 ме-сяцев 1-3 года 4-7 лет

адреналин 0,1% раствор в мышцы дна полости рта, 0,01 мг на кг веса 0,1-0,15 0,2 0,2-0,3 0,3

преднизолон мг/кг веса в мышцы дна полости рта 1-5 1-5 1-5 1-5

глюкоза 5-10%, физ. раствор 20 мл/кг в час в/в

димедрол 1% в мл 0,1 0,15 0,2 0,3 оксигенотерапия

адреналин 0,1% раствор в мышцы дна полости рта, 0,01 мг на кг веса 0,1-0,15 0,2 0,2-0,3 0,3

преднизолон в мг/кг, в/в 1-5 1-5 1-5 1-5 допамин 0,5% до 8 мкг/кг в минуту

оксигенотерапия адреналин 0,1% в мышцы дна по-лости рта, 0,01 мг/кг веса (до 5 мг)

дексазон в мг на кг веса 1 1 1 1 оксигенотерапия

адреналин 0,1% в мышцы дна по-лости рта, 0,01 мг/кг веса до 5 мг

эуфиллин 2,4% в мл/год жизни в/в течение 20 минут в 10-20 мл физ. раствора

Далее 1 мг / кг в час, но не более 7,5 мг/ кг веса.

отек легких увеличить дозу глюкокортикоидов 1-5 1-5 1-5 1-5

оксигенотерапия через спирт лазикс 1% в мг/кг массы в/в, но не более 120 мг. 2 2 2 2

кордиамин 25% р-р в мл, вводить в/м или в/в в 10-20 мл физ.раствора 0,1 0,15 0,2-0,3 0,3-0,4

судорожный синдром реланиум 0,5% р-р в мл/год жизни или 0,3-0,5 мг/кг в 5 мл физ.раствора в/в медленно

0,1-0,2 0,1-0,2 0,1-0,2 0,1-0,2


74

Эффекта нет. Больного уложить на твердую поверхность, приподнять ноги, повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для преду-преждения западения языка и асфиксии. При необходимости начать реанима-цию: 1. закрытый массаж сердца (у детей до 2-х лет двумя пальцами, до 10 лет -

одной рукой); 2. искусственное дыхание рот в рот или рот в нос; 3. интубация, коникотомия или трахеотомия.

При остановке сердца внутрисердечно ввести: атропин 0,1% - 0,1 мл на год жизни или

адреналин 0,1% - 0,1 мл на год жизни ребенка.


75

Приложение 2

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (краткая характеристика)

1. Адреналина гидрохлорид (синоним эпинефрин)

Адреномиметик, возбуждающий α- и β-адренорецепторы. Действуя на α1-адренорецепторы, суживает сосуды брюшной полости, кожи и слизистых оболочек, повышает кровяное давление. Возбуждая β2-адренорецепторы пери-ферических сосудов (скелетная мускулатура, мышца сердца), адреналин вызы-вает их расширение, в связи с чем его прессорное действие может сменяться небольшой гипотензией. Стимулируя β1-адренорецепторы сердца, усиливает и учащает сердечные сокращения, но из-за повышения кровяного давления реф-лекторно возбуждает центр блуждающих нервов, вызывая угнетение сердечной деятельности, кратковременную брадикардию.

Разнонаправленные влияния на сердце могут стать причиной возникнове-ния сердечных аритмий, особенно в условиях гипоксии. Возбуждая α-адренорецепторы, адреналин расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, уст-раняя бронхоспазм. Кроме того, адреналин расширяет зрачки, сокращает трабе-кулы селезенки и миометрий, снижает моторику желудочно-кишечного тракта, но сфинктеры сокращает. Препарат активизирует тканевой обмен, повышает содержание сахара в крови и увеличивает содержание свободных жирных ки-слот.

При введении внутрь адреналин разрушается в желудочно-кишечном тракте и печени. Вводится инъекционно, действует кратковременно, т.к. проис-ходит его быстрый нейрональный захват, а также разрушение моноаминоксида-зой.

Адреналин добавляют к местноанестезирующим растворам для усиления и пролонгирования их действия, а также уменьшения послеоперационных кро-вотечений, поскольку большинство анестетиков сосуды расширяют. Широко используется адреналин и как препарат неотложной помощи при различных ал-лергических реакциях немедленного типа (анафилактический шок, бронхос-пазм, отек гортани и т.д.), при гипогликемической коме.

Побочное действие: может вызывать нарушение сердечного ритма, тахи-кардию, повышение кровяного давления, появление боли в области сердца, беспокойство, тремор.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,1% раствора.

2. Аминазин (синоним хлорпромазин) Нейролептик. Оказывает антипсихотическое, седативное, противорвот-

ное, гипотермическое, спазмолитическое, миорелаксантное, противогистамин-ное действие, потенцирует эффект средств для наркоза, снотворных, анальгети-ков, снижает секрецию слюнных, бронхиальных и пищеварительных желез, уменьшает двигательную активность, обладает м-холиноблокирующим эффек-том, снижает артериальное давление, вызывает тахикардию.


76

Применяется для снятия психомоторного возбуждения и для премедика-ции перед стоматологическим вмешательством и потенцирования наркоза.

Побочное действие: аллергические реакции, гипотензия (вплоть до орто-статического коллапса), тошнота, рвота, гепатит, депрессия, фотосенсибилиза-ция.

Форма выпуска: драже по 0,025 и 0,05 г; таблетки, покрытые оболочкой, для детей по 0,01 г; ампулы по 1,2 и 5 мл 2,5% раствора. 3. Аммиака раствор (синоним нашатырный спирт)

При вдыхании рефлекторно возбуждает дыхательный центр. Применяется при обмороке.

Форма выпуска: флаконы по 10, 40 и 100 мл 10% раствора; ампулы по 1 мл 10% раствора.

4. Анальгин (синоним метамизол натрия)

Ненаркотический анальгетик. Оказывает выраженное болеутоляющее, жаропонижающее и противовоспалительное действие.

Применяется при зубной, головной, невралгической, суставной и мышеч-ной болях. Может использоваться для премедикации перед стоматологически-ми вмешательствами. При высокой температуре препарат может быть приме-нен в качестве жаропонижающего средства.

Побочное действие: аллергические реакции, при длительном применении угнетение кроветворения (лейкопения, агранулоцитоз).

Форма выпуска: порошок; таблетки по 0,5 г; 25% и 50% растворы в ампу-лах по 1-2 мл.

5. Атропина сульфат

М-холиноблокатор. Снижает секрецию слюнных, желудочных, бронхи-альных и потовых желез, расслабляет гладкую мускулатуру, снимает вагусный рефлекс на сердце, вызывает тахикардию, расширяет зрачок, повышает внутри-глазное давление, возбуждает центральную нервную систему, в том числе ды-хательный центр. Применяется для премедикации перед стоматологическими вмешательствами (уменьшает саливацию и предупреждает осложнения, связан-ные с возбуждением блуждающего нерва - бронхоспазм и угнетение сердечной деятельности), при атриовентрикулярной блокаде, спазмах гладкой мускулату-ры.

Побочное действие: сухость в полости рта, мидриаз, нарушение аккомо-дации, тахикардия, головокружение, атония кишечника и мочевого пузыря.

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,1% раствора.

6. Глюкоза Повышает энергетические запасы организма и улучшает трофику тканей.

Применяется при гипогликемической коме, шоке, коллапсе, декомпенсации сердечной деятельности.

Форма выпуска: в виде 5% раствора для инъекций во флаконах по 400 мл; 40% раствора в ампулах по 10-20 мл или во флаконах по 200 мл.


77

7. Дексаметазон (синоним дексазон) Синтетический глюкокортикоидный препарат, обладающий выраженным

противовоспалительным, противоаллергическим, десенсибилизирующим, про-тивошоковым и иммунодепрессивным действием.

Применяется при аллергических реакциях, бронхиальной астме, анафи-лактическом шоке, ангионевротическом отеке, тяжелых воспалительных забо-леваниях челюстно-лицевой области.

Побочное действие: повышение артериального давления, отеки, лунооб-разное лицо, остеопороз, гипокалиемия, алколоз, синдром Иценко-Кушинга, подавление секреции коры надпочечников, гипергликемия, иммунодефицит.

Форма выпуска: таблетки по 0,0005 г; ампулы по 1 мл раствора, содер-жащего 4 мг дексаметазона (в виде натрия фосфата).

8. Диазепам (синонимы реланиум, седуксен, сибазон)

Транквилизатор бензодиазепинового ряда. Снимает страх, волнение, на-пряжение, оказывает успокаивающее, миорелаксантное, противосудорожное амнестическое действие, потенцирует эффект снотворных и болеутоляющих прапаратов, способствует наступлению сна.

Применяется для премедикации перед стоматологическими вмешательст-вами, для купирования психомоторного возбуждения.

Побочное действие: вялость, мышечная слабость, сонливость, атаксия, замедление двигательных реакций, сухость в полости рта, головокружение. ди-плопия, аллергические реакции.

Форма выпуска: таблетки по 0,005 г и 0,5% раствор в ампулах по 2 мл.

9. Димедрол (синоним дифенгидрамин). Антигистаминное средство, блокирующее Н1-гистаминовые рцепторы.

Оказывает противоаллергическое, успокаивающее, местноанестезирующее, спазмолитическое, умеренное ганглиоблокирующее, противорвотное и сно-творное действие.

Применяется при аллергических заболеваниях (крапивница, сенная лихо-радка, ангионевротический отек и т.д.), аллергических реакциях на прием ле-карственных препаратов, для проводниковой и инфильтрационной анестезий у пациентов с аллергией на все местно-анестезирующие препараты.

Побочное действие: сонливость, сухость во рту, головокружение, голов-ная боль, слабость, возбуждение, спутанность сознания, тошнота, кратковре-менное онемение слизистой оболочки полости рта.

Форма выпуска: таблетки по 0,2, 0,03, 0,05 г; 1% раствор в ампулах по 1 мл.

10. Дипразин (синоним пипольфен) Антигистаминное средство, блокирующее Н1-гистаминовые рецепторы.

Оказывает выраженное противоаллергическое, седативное, снотворное дейст-вие, потенцирует эффект наркозных, снотворных, болеутоляющих и местно-анестезирующих средств. Обладает местно-анестезирующим действием, сни-жает температуру тела, предупреждает рвоту.

Применяется при аллергических заболеваниях, в том числе аллергических реакциях на лекарственные препараты, для премедикации, для предупреждения


78

рвоты, для проводниковой и инфильтрационной анестезий при аллергии на все местные анестетики.

Побочные действия: сонливость, сухость во рту, слабость, головокруже-ние, при в/в введении возможно значительное снижение артериального давле-ния, тошнота, головная боль, кратковременное онемение слизистой оболочки полости рта.

Форма выпуска: таблетки по 0,025 г; драже по 0,025 и 0,05 г; 2,5% рас-твор в ампулах по 1 мл.

11. Кальция хлорид

Препарат восполняет дефицит ионов кальция, необходимых для сокраще-ния поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, деятельности сердечной мышцы, формирования костной ткани, свертывания крови. Уменьшает прони-цаемость сосудистой стенки, оказывает противовоспалительное, противоаллер-гическое, гемостатическое действие.

Применяется при воспалительных и аллергических заболеваниях, в ком-плексной терапии анафилактического шока, для повышения свертываемости крови, при недостаточности функции паращитовидных желез, в комплексной терапии множественного кариеса.

Побочное действие: чувство жара при в/в введении. В редких случаях - тошнота, рвота, диарея, замедление пульса.

Форма выпуска: 10% раствор в ампулах по 5 и 10 мл; 5% и 10% раствор для приема внутрь. 12. Коргликон

Препарат, содержащий сумму гликозидов ландыша. Усиливает сердечные сокращения, относительно мало влияние на их частоту и проводимость по пуч-ку Гиса.

Применяется при острой сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии.

Побочное действие: при превышении дозы - тошнота, рвота, нарушение сердечного ритма (экстрасистолия, диссоциация ритма).

Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,06% раствора. 13. Кордиамин

Аналептик, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры про-долговатого мозга, стимулирует дыхание, повышает периферическое сопротив-ление сосудов и кровяное давление.

Применяется при острых и хронических расстройствах кровообращения, сердечной слабости и угнетении дыхания.

Форма выпуска: ампулы по 1 и 2 мл; флаконы по 15 мл раствора для приема внутрь; шприц-тюбик по 1 мл. 14. Магния сульфат

Оказывает седативное, гипотензивное, противосудорожное, спазмолити-ческое, слабительное и желчегонное действие.


79

Применяется при гипертонических кризах, спазмах гладкой мускулатуры, судорогах, как слабительное и желчегонное средство (внутрь).

Форма выпуска: ампулы по 5, 10 и 20 мл 25% раствора; порошок. 15. Папаверина гидрохлорид

Миотропный спазмолитик. Снижает тонус гладкой мускулатуры, оказы-вает сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.

Применяется при спазме коронарных и мозговых сосудов, гипертониче-ских кризах, эндартериите, спазмах гладкой мускулатуры кишечника, бронхов, желче- и мочевыводящих путей.

Побочное действие: тошнота, запор, сонливость, потливость, гипотония, желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада.

Форма выпуска: таблетки по 0,04 г; 2% раствор в ампулах по 2 мл. 16. Полиглюкин

Плазмозамещающий противошоковый препарат, полученный на основе декстрана.

Применяется при шоке и значительной потери крови. Побочное действие: аллергические реакции. Форма выпуска: флаконы по 100, 200, 400 мл и в полиэтиленовых емко-

стях по 250 и 500 мл. 17. Преднизолон

Синтетический глюкокортикоидный препарат. По фармакологическим эффектам, показаниям к применению и осложнениям близок к дексаметазону, но уступает последнему в активности (см. Дексаметазон).

Форма выпуска: таблетки по 0,005 г; ампулы по 1мл, содержащему 30 мг преднизолона. 18. Реополиглюкин

Плазмозамещающий противошоковый препарат на основе декстрана. Уменьшает агрегацию форменных элементов крови, снижает ее вязкость, обла-дает детоксикационным действием.

Применяется при шоке, нарушениях капиллярного кровотока, интоксикациях.

Форма выпуска: герметически укупоренные флаконы по 100, 200 и 400 мл. 19. Строфантин

Сердечный гликозид. По фармакологическим эффектам, показаниям к применению и побочным действиям сходен с коргликоном (см. Коргликон).

20. Супрастин

Антигистаминный препарат по фармакологическому действию, показани-ям к применению и побочному действию сходен с димедролом (ст. Димедрол).


80

21. Фуросемид (синоним лазикс) Активное быстродействующее мочегонное средство, обладает антигипер-

тензионным эффектом. Применяется при отеках различного происхождения, отеке легких, мозга,

гипертонических кризах. Побочное действие: тошнота, рвота, диарея, гиперемия и зуд кожи, гипо-

тония, обратимое ухудшение слуха, головокружение, головная боль, паресте-зии. Возможно развитие гипокалиемии, гипергликемии, гиперкальциурии.

Форма выпуска: таблетки по 0,04 г; ампулы по 2 мл 1% раствора. 22. Этаперазин (синоним перфеназин)

Нейролептик с выраженным противорвотным эффектом. Оказывает анти-психотическое, седативное, миорелаксирующее действие, потенцирует эффект наркозных, снотворных и болеутоляющих средств. Гипотермическая, адреноб-локирующая и холинолитическая активность меньше, чем у аминазина.

Применяется в основном как противорвотное, противотошнотное и про-тивоикотное средство.

Побочное действие: сонливость, вялость, заторможенность, экстрапира-мидные расстройства, снижение кровяного давления, тахикардия, диспепсия, аллергические реакции.

Форма выпуска: таблетки и драже по 0,025 г; 2,5% раствор в ампулах по 1 мл. 23. Эуфиллин (синоним аминофиллин)

Спазмолитическое и сосудорасширяющее средство, тормозит агрегацию тромбоцитов, расслабляет мускулатуру бронхов, оказывает диуретический эф-фект.

Применяется при бронхиальной астме и бронхоспазмах, сердечной астме, стенокардии, нарушении мозгового кровообращения, инсульте.

Побочное действие: при приеме внутрь - диспепсические явления, при быстром внутривенном введении - головная боль, головокружение, сердцебие-ние, тошнота, рвота, судороги, резкое снижение кровяного давления.

Форма выпуска: таблетки по 0,15 г; 24% раствор в ампулах по 1 мл и 2,4% раствор в ампулах по 10 мл. 24. Эффедрина гидрохлорид

Возбуждает α- и β-адренорецепторы, по действию сходен с адреналином, действует слабее и длительнее. Проникает через гематоэнцефалический барьер, возбуждает ЦНС.

Применяется при бронхиальной астме, аллергических заболеваниях, для повышения кровяного давления и стимуляции дыхания, местно - как сосудосу-живающее средство.

Побочное действие: сердцебиение, тошнота, дрожание конечностей, за-держка мочи, бессонница, усиленное потоотделение, нервное возбуждение.

Форма выпуска: таблетки по 0,025 г; 5% раствор в ампулах по 1 мл.


81

Приложение 3

Тесты для проверки полученных знаний

01 Корень зуба расширен в нёбно-губном направлении. Верхушка корня слегка изогнута в губную сторону. Полость зуба широкая, её коронко-вая часть без резкой границы переходит в один корневой канал. Назови-те зуб, для которого характерен такой корень.

1. верхний боковой резец; 2. нижний боковой резец; 3. верхний центральный резец; 4. нижний центральный резец.

02 Корень конусообразный с латеральным отклонением верхушки. На по-перечном разрезе канал имеет форму овала. Вестибулярная поверхность корня уплощена, имеет продольную бороздку. Назовите зуб, для кото-рого характерен такой корень.

1. нижний боковой резец; 2. верхний клык; 3. нижний клык; 4. нижний центральный резец.

03 Пульпа временного зуба соответствует незрелой соединительной ткани в период своего развития:

1. первый; 2. второй; 3. третий; 4. четвёртый.

04 Второй период развития пульпы временного зуба называется: 1. периодом функциональной зрелости;

2. периодом развития функциональной активности; 3. периодом угасания функциональных свойств.

05 Наибольшее количество нервных элементов и сосудов в пульпе вре-менного зуба наблюдается в период:

1. развития функциональной активности; 2. функциональной зрелости; 3. в оба периода.

06 В пульпе временного зуба коллагеновые волокна присутствуют: 1. во все периоды развития пульпы;

2. в период угасания функциональных свойств пульпы; 3. в периоды функциональной зрелости и угасания функциональ-

ных свойств пульпы. 07 Слой одонтобластов в период функциональной зрелости пульпы вре-

менного зуба хорошо выражен: 1. и в корневой и в коронковой части;

2. в коронковой части; 3. в корневой части.


82

08 Формирование корней первых временных моляров заканчивается в воз-расте:

1. 2-х лет; 2. 3-х лет;

3. 4-х лет; 4. 5-ти лет.

09 Рассасывание корней временных клыков начинается в возрасте: 1. 5-ти лет;

2. 6-ти лет; 3. 7-ми лет; 4. 8-ми лет.

10 Формирование корней временных центральных резцов заканчивается в возрасте:

1. 1-го года; 2. 2-х лет;

3. 3-х лет; 4. 4-х лет.

11 Рассасывание корней временных боковых резцов начинается в возрасте: 1. 4-х лет;

2. 5-ти лет; 3. 6-ти лет; 4. 7-ми лет.

12 Пульповая полость временных моляров находится: 1. в поддесневой части коронки зуба;

2. в под- и наддесневой частях коронки зуба; 3. в наддесневой части коронки зуба.

13 В области бифуркации корней дно полости временного зуба: 1. плоское, с небольшим количеством парапульпарных дентинных

канальцев; 2. выпуклое, с небольшим количеством парапульпарных дентинных

канальцев; 3. плоское, с множеством парапульпарных дентинных канальцев; 4. выпуклое, с множеством парапульпарных дентинных канальцев.

14 Во временных зубах отмечается более разветвлённая сеть корневых ка-налов, чем в постоянных:

1. да; 2. нет; 3. только во временных молярах; 4. только во временных резцах.

15 Временные моляры иногда имеют по два канала в каждом корне: 1. да;

2. нет; 3. только на нижней челюсти; 4. только на верхней челюсти.

16 Зона прозрачного дентина с избыточным отложением солей кальция на-зывается:

1. первичным дентином; 2. вторичным дентином; 3. третичным дентином; 4. четвертичным дентином.


83

17 Третичный дентин во временных зубах: 1. практически не образуется;

2. образуется во все периоды развития зуба; 3. образуется лишь в период стабильного существования; 4. образуется лишь в период формирования корня.

18 Инфицирование пульпы гематогенным путём при тяжёлом течении ост-рого инфекционного заболевания ребёнка:

1. невозможно; 2. возможно лишь во временных зубах; 3. возможно лишь в постоянных зубах; 4. возможно и в постоянных и во временных зубах.

19 Ятрогенный пульпит при перегреве пульпы во время препарирования зуба возникает при повышении температуры:

1. не менее, чем на 5ºС; 2. не менее, чем на 10ºС; 3. не менее, чем на 20ºС; 4. не менее, чем на 30ºС.

20 Острый пульпит временного зуба с вовлечением в процесс периодонта или регионарных лимфатических узлов имеет место в классификации пульпитов по:

1. П.Форду; 2. Т.Ф. Виноградовой; 3. Е.М. Гофунгу; 4. Е.М. Гофунгу в модификации ММСИ

21 В настоящее время на кафедре детской стоматологии КГМА для систе-матизации заболеваний пульпы у детей применяется классификация:

1. П. Форда; 2. Т.Ф. Виноградовой 3. Е.М. Гофунга; 4. Е.М. Гофунга в модификации ММСИ.

22 Хронический пульпит временного зуба протекает при наличии: 1. только глубокой кариозной полости;

2. как глубокой, так и неглубокой кариозной полости; 3. только неглубокой кариозной полости.

23 Хронические пульпиты временных зубов: 1. не сопровождаются деструктивными изменениями кости со сто-

роны околозубных тканей; 2. сопровождаются только изменениями костной ткани в области

бифуркации; 3. сопровождаются изменениями костной ткани и остеопорозом за-

мыкательной контактной пластинки лунки зуба в области бифур-кации;

4. сопровождаются только остеопорозом замыкательной контактной пластинки лунки зуба в области бифуркации.


84

24 Надёжным диагностическим методом определения состояния пульпы временного зуба служит:

1. её обнажение; 2. ЭОД; 3. рентгенография.

25 В первую очередь инфекция из воспалённой пульпы временного зуба проникает в:

1. периапикальную область; 2. в межкорневую область.

26 Во временных зубах острый частичный пульпит встречается: 1. исключительно редко;

2. часто в период восходящего развития; 3. часто в период стабильного существования; 4. часто в период инволюции.

27 Острые формы пульпита временного зуба чаще диагностируют у детей: 1. крепких, здоровых, редко болеющих;

2. часто болеющих, имеющих хронические заболевания; 3. возникновение острых форм пульпитов не зависит от общесома-

тического здоровья. 28 Острые формы и обострение хронических форм пульпита временных

зубов явлениями острого периодонтита: 1. не сопровождаются;

2. сопровождаются. 29 Для декомпенсированной формы течения кариеса характерно развитие

воспаления пульпы временного зуба как: 1. первично хронического процесса;

2. острого процесса. 30 Первично хронические процессы в пульпе временного зуба могут про-

текать: 1. со вскрытой полостью зуба;

2. с невскрытой полостью зуба; 3. ответы 1 и 2.

31 Корневая пульпа временного зуба соответствует незрелой соединитель-ной ткани в период:

1. развития функциональной активности пульпы; 2. функциональной зрелости пульпы; 3. угасания функциональных свойств пульпы.

32 Жизнеспособность пульпы временного зуба в период инволюции со-храняется благодаря:

1. хорошей разветвлённости сети кровеносных и лимфатических со-судов;

2. большому количеству созревших фибробластов; 3. резорбирующему органу; 4. ответы 1 и 2; 5. все ответы правильные.


85

33 Восстановите правильную последовательность действий при примене-нии метода девитальной ампутации:

1. ампутация коронковой пульпы ____ 2. девитализация пульпы ____ 3. промывание полости зуба ____ 4. высушивание полости ____ 5. раскрытие полости зуба ____ 6. наложение постоянной пломбы ____ 7. наложение р/ф пасты ____ 8. наложение изолирующей прокладки ____

9. наложение прокладки из водного дентина ____ 10 наложение р/ф жидкости ____ 34 Болевая реакция на перкуссию при пульпите временного зуба обуслов-

лена: 1. вовлечением в воспалительный процесс тканей периодонта;

2. сотрясением отёчной и воспалённой пульпы; 3. ответы 1 и 2.

35 Рентгенологический метод обязателен при: 1. всех формах хронического пульпита у детей, страдающих множе-

ственным кариесом; 2. значительном разрушении коронки зуба; 3. гангренозной форме хронического пульпита и обострении хрони-

ческого пульпита; 4. низком уровне резистентности организма; 5. все ответы правильные; 6. ответы 2 и 3; 7. ответы 1,2 и 4.

36 Окончательное препарирование кариозной полости при лечении пульпи-та биологическим методом проводят с помощью:

1. турбинной бормашины (до 300 000 об/мин); 2. турбинной бормашины (до 30 000 об/мин); 3. электробормашиной (до 10 000 об/мин); 4. экскаватором; 5. эмалевым ножом.

37 При применении биологического метода лечения пульпита в первое по-сещение в кариозной полости оставляют препараты, обладающие дейст-вием:

1. антибактериальным; 2. противовоспалительным; 3. стимулирования пластической функции пульпы; 4. ответы 2 и 3; 5. ответы 1 и 2.


86

38 При применении биологического метода лечения пульпита препараты, стимулирующие пластическую функцию пульпы, накладывают на:

1. 1 - 2 недели; 2. 4 - 5 недель; 3. 6 - 8 недель; 4. 10 -12 недель.

39 Показанием для применения метода витальной ампутации является: 1. травматический пульпит в первые 4 суток;

2. хронический гипертрофический пульпит; 3. хронический простой пульпит; 4. хронический простой пульпит у здоровых и практически здоро-

вых детей. 40 Условием проведения метода витальной ампутации является: 1. Расположение кариозной полости на апроксимальной поверхно-

сти; 2. отсутствие повреждения периапикальных тканей и тканей облас-

ти фуркации; 3. отсутствие в анамнезе обострений хронического процесса.

41 Индикатором здоровой корневой пульпы при применении метода ви-тальной ампутации является:

1. отсутствие кровотечения после ампутации корневой пульпы; 2. уменьшение кровоточивости через 5 минут после ампутации ко-

ронковой пульпы; 3. уменьшение кровоточивости через 10 минут после ампутации ко-

ронковой пульпы. 42 Выберите метод лечения ребёнка 3-х лет, у которого в результате трав-

мы произошёл отлом 2/3 коронки 61 зуба: 1. витальная ампутация;

2. девитальная ампутация; 3. витальная экстирпация; 4. девитальная экстирпация.

43 Метод девитальной ампутации при лечении пульпита временного зуба у школьников проводят в:

1. 1 посещение; 2. 2 посещения; 3. 3 посещения; 4. 4 посещения.

44 Для лекарственного анафилактического шока характерен тип реакции: 1. реагиновый;

2. цитотоксический; 3. иммунокомплексный; 4. клеточноопосредованный.

45 Основные медиаторы, выделяющиеся при реагиновом типе реакции: 1. гистамин, серотонин;

2. фракции комплемента; 3. оксиданты; 4. интерлейкины.


87

46 В патохимическую стадию лекарственного анафилактического шока происходит:

1. освобождение высокоактивных веществ, медиаторов; 2. спазм гладкой мускулатуры; 3. снижение артериального давления; 4. повышение проницаемости сосудов.

47 В патофизиологичскую стадию лекарственного анафилактического шока наблюдается:

1. образование высокоактивных веществ; 2. образование иммунного комплекса; 3. брадикардия, снижение артериального давления; 4. выход жидкости из сосудистого русла, отек.

48 Иммунологическая стадия характеризуется: 1. повышением проницаемости сосудов;

2. образованием иммунного комплекса антиген - антитело; 3. уменьшением ОЦК; 4. отек легких и мозга.

49 В развитии лекарственного анафилактического шока выделяют следую-щие стадии:

1. иммунологическую; 2. патохимическую; 3. патофизиологическую; 4. все выше перечисленные.

50 ЛАШ замедленного типа развивается в течение: 1. 1 -2 суток;

2. 7 дней; 3. 4 -5 дней; 4. все ответы верны.

51 ЛАШ немедленного типа чаще всего развивается в течение: 1. 15 - 20 минут;

2. 25 минут; 3. 30 минут; 4. все ответы верны.

52 Наиболее распространенный вариант ЛАШ 1. асматоидный;

2. церебральный; 3. кардиоваскулярный; 4. гастроинтерстициальный.

53 Нарушением газообмена и удушьем характеризуется форма ЛАШ: 1. церебральная;

2. астматоидная; 3. кардиоваскулярная; 4. гастроитнерстициальная.


88

54 Резкая головная боль, судороги характерны для формы ЛАШ: 1. астматоидной;

2. церебральной; 3. кардиоваскулярной; 4. гастроинтерваскулярной.

55 ЛАШ развивается при введении: 1. 1 -2 мл аллергена;

2. 5 мл; 3. более 10 мл; 4. не зависимо от количества введенного вещества.

56 Дифференциальная диагностика ЛАШ проводится с: 1. отеком мозга;

2. эпилепсией; 3. острой сердечно - сосудистой недостаточностью; 4. от всех выше перечисленных.

57 При непрямом массаже сердца смещение грудины должно быть на: 1. 1 -2 см;

2. 4 -5 см; 3. 6 -8 см; 4. 10 см.

58 Адреналин можно вводить: 1. в/в;

2. в/м; 3. дно полости рта; 4. все ответы верны.

59 Детям адреналин вводят из расчета: 1. 0,01 мг на кг веса;

2. 0,2 мл на 10 кг массы тела; 3. 0,5 мл на год жизни; 4. все ответы верны.

60 Эффективность непрямого массажа сердца оценивается по: 1. пульсации на сонной артерии;

2. пульсации на лучевой артерии; 3. реакции зрачка; 4. сердечным сокращениям.

61 «Шоковым» органом при реагиновом типе ЛАШ являются: 1. кожные покровы конечностей;

2. органы дыхания, конъюктива, кишечник; 3. сердце, почки; 4. магистральные сосуды.

62 Кардиоваскулярный вариант ЛАШ характеризуется: 1. головной болью;

2. бронхоспазмом; 3. резким снижением артериального давления; 4. болью в пояснице.


89

63 Преднизолон вводится детям из расчета: 1. 2 -5 мг/кг веса;

2. 1 мл на год жизни; 3. 0,1 мл на кг веса; 4. 0,1 мл на год жизни.

64 Наибольший процент летальных исходов ЛАШ дает спустя: 1. 3 -10 минут;

2. 10 -15 минут; 3. 20 минут; 4. 30 минут.

65 После перенесенного ЛАШ существует рефрактерный период длитель- ностью:

1. 2 -3 недели; 2. 4 -5 недель; 3. свыше 5 недель; 4. все ответы верны.

66 Оказание помощи при ЛАШ начинается с: 1. кордиамина;

2. кофеина; 3. адреналина; 4. супрастина.

67 При ЛАШ внутривенно вводят в первую очередь: 1. коллоидные растворы;

2. кристаллоидные растворы; 3. вводят и те и другие; 4. не водят ни какие.

68 Больные в состоянии ЛАШ подлежат госпитализации на срок не менее: 1. суток;

2. 3 суток; 3. 7 суток; 4. свыше 7 суток.

69 Последовательность введения лекарственных веществ при ЛАШ: 1. антигистаминные;

2. бронхолитики; 3. адреномиметики; 4. гормональные.

70 Кожные покровы при ЛАШ: 1. цианотичные, холодные;

2. бледные, холодные; 3. гиперемированные, теплые; 4. все ответы не верны.


90

71 Гидрокортизон водят детям из расчета: 1. 30 мг/кг;

2. 50 мг/кг; 3. 100 мг/кг; 4. 150 мг/кг.

72 Адреналин детям вводят парентерально: 1. разведенным в новокаине;

2. разведенным в физиологическом растворе; 3. в неразведенным виде; 4. все ответы не верны.

73 Супрастин 2% детям вводят из расчета: 1. 1 мг /кг веса;

2. 0,1 мг на год жизни; 3. 0,1 мл на год жизни; 4. 0,1 мл /кг веса.

74 Эуфиллин 2,4% ребенку вводят из расчета: 1. 0,1 мл на год жизни;

2. 0,5 мл на кг веса; 3. 7,5 мг/кг веса; 4. 0,5 мг на год жизни.

75 Наиболее часто встречается вид обморока: 1. неврогенный;

2. соматогенный; 3. экстремальный; 4. полифакторный.

76 Наиболее часто обморок продолжается: 1. 1 -2 минуты;

2. 3 -4 минуты; 3. 5 минут; 4. все ответы верны.

77 Кратковременная потеря сознания наступает при: 1. ЛАШ;

2. коллапсе; 3. обмороке; 4. все ответы верны.

78 Неврогенный обморок обусловлен: 1. эмоциональным стрессом; 2. снижением адаптивных функций; 3. цереброваскулярными расстройствами; 4. все ответы верны.

79 Обморок сопровождается объективными синдромами: 1. бледностью кожных покровов;

2. уменьшением числа дыханий, брадикардией; 3. сужением зрачка, снижением артериального давления; 4. все выше перечисленное.

80 Патогенетически коллапс может быть: 1. кардиогенным;

2. гиповолемическим; 3. ортостатическим; 4. все ответы верны.


91

81 Объективный симптом, отсутствующий при коллапсе: 1. потеря сознания;

2. цианоз, холодный пот; 3. поверхностное дыхание; 4. снижение артериального давления.

82 Лечение при обмороке состоит из: 1. уложить больного в положение Трендельбурга;

2. расстегнуть одежду, создать приток свежего воздуха, дать пары нашатырного спирта;

3. инъекции кордиамина или кофеина; 4. все ответы верны.

83 При коллапсе проводят лечение как при: 1. обмороке;

2. отеке головного мозга; 3. ЛАШ; 4. все ответы верны.

84 Наиболее эффективно введение адреналина: 1. внутривенно;

2. внутривенно и внутримышечно; 3. подкожно и внутримышечно; 4. внутривенно, подкожно, внутримышечно.

85 При судорогах вводится реланиум детям из расчета: 1. 0,3 -0,5 мг/кг;

2. 0,2 мл на год жизни; 3. 0,1 мг на кг веса; 4. 1 мг/кг веса.

86 Аспирационная асфиксия развивается вследствие: 1. западения языка;

2. затекания крови; 3. попадения коронки удаленного зуба; 4. сдавления гематомой.

87 Клапанная асфиксия наблюдается при: 1. закрытии трахеи лоскутом мягких тканей;

2. попадении рвотных масс; 3. сдавлении трахеи воспалительным отеком; 4. обтурации трахеи сгустком.

88 Начальными признаками асфиксии являются: 1. потеря сознания;

2. гиперемия кожных покровов; 3. затрудненное свистящее дыхание; 4. снижение артериального давления.

89 В детском возрасте выполняют трахеотомию: 1. верхнюю;

2. нижнюю; 3. на уровне перешейка щитовидной железы.


92

90 Массаж сердца у грудного ребенка выполняют: 1. двумя руками;

2. одной рукой; 3. двумя пальцами; 4. четырьмя пальцами.

91 Первая помощь при остановке артериального кровотечения в челюстно лицевой области заключается в:

1. тампонаде раны; 2. прижатии сосуда; 3. наложении жгута; 4. смазывании зеленкой.

92 Капиллярное кровотечение можно остановить: 1. перевязкой сосуда;

2. наложением зажима; 3. тампонадой раны.

93 Пальцевое прижатие лицевой артерии проводят: 1. у переднего края жевательной мышцы;

2. в области угла нижней челюсти; 3. на уровне поперечного отростка 6-го шейного позвонка.

94 Поверхностную височную артерию прижимают: 1. в области сосцевидного отростка;

2. в области мочки уха; 3. в области козелка уха; 4. в височной области.

95 Эффективность ИВЛ определяется по: 1. движениям грудной клетки

2. появлению пульсации на сонной артерии 3. повышению артериального давления 4. учащению пульса


93

Ответы на тестовые задания №

теста № правиль-ного ответа

№ теста

№ правиль-ного ответа

№ теста


№ теста


01 3 25 2 49 4 73 3 02 2 26 1 50 4 74 3 03 1 27 1 51 1 75 1 04 1 28 2 52 3 76 4 05 2 29 1 53 2 77 3 06 3 30 3 54 2 78 4 07 1 31 1 55 4 79 4 08 3 32 3 56 4 80 4 09 3 33 31452107986 57 2 81 1 10 2 34 3 58 4 82 4 11 3 35 5 59 1 83 3 12 1 36 3 60 3 84 4 13 3 37 5 61 2 85 1 14 1 38 3 62 3 86 2 15 3 39 4 63 1 87 1 16 3 40 2 64 1 88 3 17 1 41 2 65 1 89 1 18 4 42 3 66 3 90 1 19 2 43 2 67 3 91 2 20 2 44 1 68 3 92 3 21 4 45 1 69 3421 93 1 22 2 46 1 70 3 94 3 23 3 47 3 71 2 95 2 24 1

48 2

72 2


94

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Абакумов, Е.А. Рентгенографические данные о состоянии периапикальных тканей при пульпите / Е.А. Абакумов, В.Г. Лебедева, В.Т. Виноградова // Стоматология. - 1980. - №1. - С.56-57.

2. Arx, T.Травматология молочных зубов. Клинические, диагностические и терапевтические аспекты / T.Arx // Квинтэссенция. - 2000. - №3. - С.53-64.

3. Бризено, Б. Лечение корневых каналов молочных зубов / Б. Бризено, К. Эрнст // Клиническая стоматология. - 1999. - №1. - С.24-27.

4. Боровский, Е.В. Клиническая эндодонтия / Е.В. Боровский. - М.: АО Сто-матология, 1999. - 176с.

5. Бусыгина, М.В. Болезни зубов и слизистой оболочки полости рта / М.В. Бусыгина. - М.: Медицина, 1967. - 343с.

6. Weisshaar, S. Эндодонтия в период молочного и смешанного прикуса. Ди-агностика и принципы лечения / S. Weisshaar // Квинтэссенция. - 2003. - №1. - С.19-28.

7. Виноградова, Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога / Т.Ф. Виногра-дова - М.: Медицина, 1988. - 256с.

8. Воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области у детей / Под ред. В.В. Рогинского. - М.: Детстомиздат, 1998.- 272с.

9. Диагностика и выбор тактики лечения хронических форм пульпита молоч-ных зубов у детей / В.М. Елизарова, Ю.И. Воробьев, О.С. Ковылина и др. // Стоматология. - 2001. - №2. - С.50-53.

10. Зельтцер, С. Пульпа зуба / С. Зельтцер, И. Бендер. - М.: Медицина, 1971. - 224.

11. Иванов, В.С. Воспаление пульпы зуба / В.С. Иванов, Л.И. Урбанович, В.П. Бережной. - М.: Медицина, 1990. - 208с.

12. Клиническая патофизиология для стоматолога / В.Т. Долгих, И.Е. Матусов, В.И. Чесноков и др. - М.: Медицинская книга, 2000. - 200с.

13. Конаненко, Ю.Г. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии / Ю.Г. Конаненко, Н.М. Рожко, Г.П. Рузин. - М., 2002. - 320с.

14. Краткая медицинская энциклопедия. - М., 1989.- Т.2,3. 15. Максимова, О.П. Фармакологическая программа по эндодонтии фирмы

«Септодонт» / О.П. Максимова, Н.М. Шеина, А.И. Николаев // Клиниче-ская стоматология. - 1998. - №1. - С.14-17.

16. Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. - М., 1985.-Т. 2,3.

17. Некоторые аспекты выбора материала для пломбирования корневых кана-лов / О.П. Максимова, Н.М. Шеина, А.И. Николаев и др. // Клиническая стоматология. - 1998. - №3. - С.22-25.

18. Николаев, А.И. Практическая терапевтическая стоматология / А.И. Нико-лаев, Л.М. Цепов. - СПб., 2001. - 390с.

19. Новик, И.О. Болезни зубов и слизистой оболочки полости рта у детей / И.О. Новик. - М.: Медицина, 1971. - 456с.


95

20. Петрикас, А.Ж. Пульпэктомия / А.Ж. Петрикас. - Тверь: НТП Фактор, 2000. - 368с.

21. Пыцкий, В.И. Аллергические заболевания / В.И. Пыцкий, Н.В.Адрианова, А.В.Артомасова.- М., Медицина, 1991.- 361с.

22. Рабухина, Н.А. Рентгендиагностика в стоматологии / Н.А. Рабухина, А.П. Аржанцев. - М.: Медицинское информационное агентство, 1999. - 456с.

23. Реакции немедленного типа при анестезии / Под ред. Дж. Уоткинса, С.Дж. Леви. М.: Медицина, 1991. - 147с.

24. Rosendahl, R. Эндодонтическое лечение молочных зубов. Обзор / R. Rosen-dahl // Квинтэссенция. - 2002. - №2. - С. 49-64.

25. Справочник по детской стоматологии / Под ред. A.C. Cameron, R.P. Wid-mer; Т.Ф. Виноградовойи др. М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 288с.

26. Стоматология детей и подростков / Под ред. Ральфа Е. Мак Дональда, Дейвида Р. Эйвери; - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 766с.

27. Стоматология детского возраста: практическое руководство / Т.Ф. Вино-градова, О.П. Максимова, В.В. Рогинский и др. - М.: Медицина, 1987. - 528с.

28. Стоматология детского возраста / А.А. Колесов, Н.Н. Каспарова, В.В. Жи-лина и др. - М.: Медицина, 1991. - 464с.

29. Стош, В.И. Руководство по анестезиологии и оказание неотложной помо-щи в стоматологии / В.И. Стош, С.А. Рабинович, Е.В. Зорян. - М., 2002. - 287с.

30. Сырбу, С.В. Пульпиты у детей / С.В. Сырбу. - Кишинев: Штиинца, 1979. - 342с.

31. Харьков, Л.В. Справочник хирурга - стоматолога / Л.В. Харьков, Л.Н. Яко-венко, Т.В. Кава. - М., 2002. - 384с.

32. Хоменко, Л.А. Практическая эндодонтия: инструменты, материалы и ме-тоды / Л.А. Хоменко, Н.В. Биденко. - М.: Книга плюс, 1999. - 128с.

33. Цибулькин, Э.К. Неотложная педиатрия в алгоритмах / Э.К. Цибулькин. - СПб., 1998. - 182с.

34. Чуев, В.П. Кальцийсодержащие стоматологические материалы фирмы «ВладМиВа» / В.П. Чуев, Е.А. Кузьмина // Институт стоматологии 2001.-№4.- С.48-49.

35. Karjalainen, S. Maitohampaam pulpan ja juuren hoito / S.Karjalainen // Suomen Hammaslääkärilehtii. - 1991. - №38. - Р.218-225.

36. Kopel, H.M. Considerations for the direct pulp cupping procedure in primary teeth / H.M. Kopel // Dent. Child. - 1992. - №60. - Р. 141-149.

37. Magnusson, B.O. Stepwise excavation of deep carious lesions in primary molars / B.O. Magnusson, S.O. Sundell // J. Int Assoc. Dent. Child. - 1977. - №8. - Р.36-40.

38. Stanley, H.R. The ratio of tertiary (reparptivt) dentin formation in the human tooth / H.R. Stanley, C.L. White, L. McCroy // Oral Surd. - 1966. - №21. - Р.180-189.

39. Wilson, C.F. Management of trauma to primary and developing teeth / C.F. Wil-son // Dent Clin North Am. - 1995. - №39. - P.133-167.


96

ОГЛАВЛЕНИЕ стр.

1. Анатомия, физиология и морфология временных зубов 5 1.1 Анатомия временных зубов 5

1.1.1. Анатомические особенности строения временных зубов в сравнении с постоянными 6

1.1.2. Анатомия корней временных зубов 7 1.2. Возрастные особенности строения пульпы временных зубов 8 2. Этиология пульпитов временных зубов 10 3. Патогенез пульпитов временных зубов 11

4. Классификация болезней пульпы 12

5. Особенности клинического течения пульпитов во временных зубах 14

6. Особенности диагностики пульпитов временных зубов 16 7. Лечение пульпитов временных зубов 18 7.1. Биологические методы 18 7.1.1. Терапия глубокого кариеса 19 7.1.2. Последовательное удаление кариозных тканей 20 7.1.3. Прямое закрытие пульпы 23 7.2. Методы прижизненной ампутации 24 7.2.1. Частичная пульпотомия 24 7.2.2. Полная ампутация 25 7.3. Метод девитальной ампутации 28 7.4. Метод витальной и девитальной экстирпации пульпы 30 7.4.1. Эндодонтия временных зубов 31 7.5. Пломбировочные материалы для обтурации корневого канала 33 7.6. Диспансерное наблюдение 37

7.7. Чрезмерная задержка смены молочных зубов после лечения пульпита 37

7.8. Возрастная коррекция показаний к выбору методов лечения заболеваний пульпы у детей 37

7.9. Медицинские противопоказания для лечения пульпита 38


97

8. Травматология молочных зубов 39 8.1. Классификация 39 8.2. Диагностика 40 8.3. Лечение 41 8.4. Последствия повреждений молочных зубов 43

9. Случаи из практики 45 10. Обезболивание при лечении детей дошкольного возраста 48

10.1. Анатомо-физиологические особенности строения челюстей у детей дошкольного возраста 48

10.2. Местная анестезия 49 10.2.1. Аппликационная анестезия 50 10.2.2. Инъекционная анестезия 50 10.3. Анестетики, применяемые у детей дошкольного возраста 54 11. Осложнения при применении местных анестетиков 56 11.1. Обморок 57 11.2. Коллапс 58 11.3. Анафилактический шок 60 11.3.1. Классификация аллергических реакций 61 11.3.2. Типы повреждений тканей 62 11.3.3. Клиническая картина анафилактического шока 62 11.3.4. Оказание помощи при анафилактическом шоке 63 11.4. Крапивница 66 11.5. Ангионевротический отёк Квинке 67 11.6. Эпилепсия 68 11.7. Асфиксия 69 Приложение 73 Библиографический список 94


98

Отпечатано редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

Тел./факс. +7(3842)734856; [email protected]

Подписано в печать 21.12.2005 Гарнитура таймс. Тираж 300 экз.

Формат 21×30½ У.п.л. 5,9.

Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97


99

Рис. 2. Pulpitis chronica aperta granulo-matosa у зуба 75 семилетней девочки.

Рис. 4. Аморфные кальцифицирован-ные массы у устьев корневых каналов.

Рис. 5. После разрушения коронковая часть зуба 52 трёхлетней девочки вос-становлению не подлежит.

Рис. 7. Сложная фрактура коронковой части зуба 54 у ребёнка в возрасте 3 лет.

Рис. 8. Внутренняя резорбция в корон-ковой части дистального корня зуба 75.

Рис. 11. Полный вывих зуба 52, интру-зия зуба 51, перелом корня зуба 61.


100

Рис. 12. Перелом коронки зуба 52 у режущего края без повреждения пуль-пы и аксиально-экструзиальный вывих зуба 51.

Рис. 13. Перелом с нёбной стороны достиг корня.

Рис. 14. В зубе 51 на границе средней и апикальной трети имеется перелом корня.

Рис. 15. Незначительный латерально-нёбный вывих зубов 51 и 52.

Рис. 16. Выраженный экструзионно-нёбный вывих зуба 51.


101

Рис. 17а. Зуб 51 с апикальной интру-зией в 3 мм у 3-летнего мальчика.

Рис. 17б. При клиническом контроле через 3 месяца хорошо видно спонтан-ное повторное прорезывание зуба 51.

Рис. 18. Периапикальная деструкция костной ткани с наружной патологи-ческой резорбцией корня после трав-мы зуба 61 у 3-летнего мальчика.

Рис. 19. Искривление коронки с выра-женной гипоплазией эмали зубов 21 и 22 у 9-летнего ребенка, перенесшего в возрасте 2 лет травму молочных зубов.

Рис. 20. Искривление коронок зубов 21 22, а также отклонение коронки от оси корня.

Рис. 21. Очаг деструкции костной тка-ни в области трифуркации зуба 85.


102

Рис. 22. Корни зубов 52, 51, 61 и 62 находятся на стадии несформирован-ной верхушки.

Рис. 23. Перелом зуба 51 у мальчика 2лет 9 месяцев.

Рис. 24а. Инфильтрационная анестезия со щечной поверхности.

Рис. 24б. Инфильтрационная анестезия с небной поверхности.

Рис. 25. Анестезия у резцового отвер-стия.

Рис. 26. Проводниковая анестезия на нижней челюсти.


Documents

832.заболевания пульпы временных зубов учебное пособие