88.6.3. Patologia esofagului

88.6.3.1. Obstrucţia esofagului cervical

Apare în special la bovine (Amstutz H.E., 1980, Fubini Susan, Ducharme G.N., 2004),

specie care prezintă o selectivitate redusă faţă de corpii străini, la animalele tinere (câini, pisici) şi la cele care prezintă o dentiţie proastă (Bojrab M.J., 1990).

Poate fi intraluminal ă : -primară (de corp străin) -secundară (prin supraîncărcarea de conţinut datorită: stricturii, diverticulului, dilatării, chiştilor, polipilor).

Extralumimal ă - apare consecutiv compresiunii şi obstrucţiei prin procese inflamatorii, cicatrici vicioase.

Clinic. La toate speciile apare: ptialism, disfagie, tuse, regurgitare pe nas şi gură, afectarea stării generale (stare de agitaţie sau din contră, de depresie, deshidratare şi probleme respiratorii).

La bovine apare timpanismul, ceea ce duce la insuficienţă respiratorie acută. Diagnosticul se stabileşte pe baza semnelor clinice corelate cu datele obţinute la sondaj.

Prin palpaţie se semnalează deformarea regiunii esofagiene. Prin examenul de laborator se urmăreşte: hematocritul, proteinele totale, echilibrul acido-

bazic. La bovine apare acidoză, saliva nu mai neutralizează HCl. Se mai recurge la endoscopie şi examen radiologic (convenţional, cu substanţe de

contrast, cu dublu contast). Majoritatea corpilor străini sunt identificaţi pe radiografiile convenţionale (fig. 88.2). Se vor observa cu atenţie modificările specifice emfizemului subcutanat, pneumomediastinului, efuziunii pleurale sau pneumotoraxului, acestea sugerând perforarea peretelui esofagian.

Diagnosticul diferenţial se va face faţă de anomaliile arcului aortic - ocluziile intratoracice ale esofagului, neoplasmele esofagiene şi extraesofagiene, esofagite, invaginaţia gastro-esofagiană, diverticulul esofagian, hernia hiatală, megaesofag şi aclazia crico-faringiană.

Fig. 88.2. Obstrucţie esofagiană la câine

(a –imagine radiografică; b – corpul străin după extracţie)

Prognosticul este favorabil în obstrucţile intralumenale de corp străin şi rezervat în cele extralumenale, neoplazice şi în anomalii.

Tratamentul conservator constă în administrarea de neurosedative, sondaj sau extragere. Majoritatea corpilor străini intraesofagieni pot fi extraşi prin mijloace nechirurgicale. Nu se recomandă forţarea obiectelor bine fixate la pereţii esofagieni deoarece se poate solda cu perforarea acestora sau cu lărgirea perforaţiei deja survenite.

Extragerea sub control endoscopic se va aplica doar obiectelor cu suprafaţă relativ netedă. În timpul procedurii endoscopice se va menţine în extensie regiunea cervicală şi se va dilata esofagul prin insuflare de aer (în această fază se poate produce ruperea zonelor slăbite şi pneumotoraxul). Pentru extragerea ghidată endoscopic se trece distal de corpul străin un cateter cu balon. Se dilată esofagul la un diametru mai mare decât normal, prin umflarea balonului. Se eliberează corpul străin şi se extrage prin tragerea cateterului în cavitatea orală (Fossum Welch Theresa, Duprey Pardi Laura, 2002).

Îndepărtarea corpilor străini prin endoscopie va fi urmată de un control endoscopic şi radiografic pe întreaga lungime a esofagului pentru depistarea eventualelor perforaţii. Acestea trebuiesc debridate şi închise chirurgical.

Tratamentul operator constă în esofagotomie cervicală sau esofagectomie. Operaţiile se recomandă în situaţiile în care nu sunt aplicabile alte metode, dacă riscul de perforare al esofagului este mare sau dacă există dovezi ale prezenţei pleuritei, mediastinitei sau necrozei esofagiene.

Esofagotomia cervicală

Pregătiri preoperatorii: clasice pentru creerea câmpului operator. Se vor corecta dezechilibrele hidro-electrolitice şi acido-bazice. Se administrează preventiv antibiotice.

Anestezie: NLA sau N-NLA (preferabil narcoză inhalatorie).

Contenţie: decubit lateral drept. Instrumentar : sondă esofagiană, bisturiu,

pense chirurgicale, penă anatomică, pense hemostatice, depărtătoare, foarfece, ace de sutură, port-ac.

Tehnica operatorie Incizia pielii deasupra venei jugulare şi

paralel cu aceasta (fig. 88.3.a şi b). Dilacerarea ţesutului conjunctiv (fascia cervicală mijlocie, celuloasa esofagului) şi desco-perirea esofagului (fig. 88.3.c) (este contraindicată exteriorizarea acestuia). Incizia longitudinală a peretelui esofagian (fig. 88.3.d) (atenţie timp septic) şi toaletarea lumenului. Sutura esofagului se execută biplan:

- muco-submucoasa în surjet simplu cu fir neresorbabil;

- musculoasa în surjet simplu cu material resorbabil sintetic (fig. 88.3.e).

Montarea unui dren, suspendabil după 24 de ore. Sutura fasciei cervicale în puncte simple cu material resorbabil (fig. 88.3.f). Sutura pielii în puncte separate simple cu material neresorbabil (fig. 88.3.g).

Îngrijiri postoperatorii Protecţia plăgii suturate se asigură la animalele de talie mică printr-un colier Elisabethan. La animalele de

talie mare plaga suturată se protejează prin aplicarea unui gâtar sau prin legarea la iesle din două părţi (două pene de căpăstru). În primele 2-3 zile postoperator se vor urmări semnele perforării sau infecţiei esofagiene. Se vor trata esofagita şi pneumonia ab ingestis. Fluido-terapia i.v. va fi menţinută până în momentul în care animalul se poate hrăni normal.

Antisepsia zilnică a plăgii operatorii. Anti-bioticoterapie ptofilactico-curativă. În pri-mele zile furajarea se va face conform unui regim dietetic adecvat (iniţial 24-36 de ore, total restrictiv (dietă absolută), apoi lichidian 1-3 zile, cu trecere treptată - 2-4 zile printr-o dietă semi-lichidă - spre o alimentaţie normală.

Fig. 88.3. Esofagotomia cervicală (După Igna C., 2005)

88.6.3.2. Perforaţia esofagului cervical Perforaţia esofagului cervical poate fi produsă prin:

o traumatisme externe (plăgi penetrante) şi interne (corpi străini ascuţiţi); o procese de necroză (obstrucţii cronice şi infecţii cronice).

Clinic se pat constata scurgeri de salivă şi alimente pe piele, leziuni cutanate la nivelul perforaţiei sau plăgii, edeme, flegmon, flebită, dispnee (fig. 88.4).

Fig. 88.4. Perforaţia esofagului la cal

Diagnosticul se stabileşte uşor clinic şi prin examen endoscopic. Prognosticul este rezervat şi devine grav când perforaţia este localizată intratoracal

(instalarea mediastinitei sau a piotoraxului). Tratamentul are regim de urgenţă. Plăgile care au o vechime de până la 12 ore pot fi

suturate, dacă nu, se vor trata deschis aşteptându-se epitelizarea şi contracţia lor. Postoperator în cazul plăgilor suturate în primele 24-48 de ore se va administra strict apă,

ca apoi să se treacă, în următoarele 3-7 zile, la tainuri mici de terci moale. În următoarele 5-7 zile

se va administra hrană umedă şi moale. Revenirea la dieta normală se va face gradat, începând cu zilele 10-16 postoperator.

Pentru perforaţiile care se tratează deschis hrănirea pe cale orală va fi sistată pe o perioadă de 8-15 zile, iar pentru nutriţia artificială se va insera o sondă gastrică de hrănire - vezi şi capitolul 81.8. Antibioterapia va fi continuată mai multe zile. Se vor administra antibiotice active faţă de germenii anaerobi din cavitatea orală (ampicilină, amoxicilină sau clindamicină). Corticosteroizii previn formarea cicatricilor esofagiene (Auer A.J., 1992).

88.6.3.3. Stenoza esofagului cervical

Stenoza esofagiană poate fi:

o funcţională (spastică la cal şi câine şi esofagospasmul traumatic sau iritativ); o compresivă (procese patologice dezvoltate periesofagian - abcese, hematoame,

tumori); o obturatorie.

Stenozele esofagiene obturatorii sunt cauzate, de regulă, de prezenţa intraluminală sau intramurală a unor benzi de ţesut fibros care determină diminuarea parţială sau totală a diametrului lumenului esofagului.

Stenozele esofagiene apar pe fondul corpilor străini intraesofagieni, plăgilor priesofagiene, intervenţiilor chirurgicale pe esofag sau periesofagian, esofagitelor, acţiunii agenţilor caustici sau traumatismelor circumferenţiale ale esofagului. Sub anestezie generală se poate produce refluxul gastro-esofagian, cu apariţia unei stenoze postoperatorii care se menţine timp de 1-5 săptămâni.

Clinic apar tulburări de deglutiţie şi recurgitare. Această afecţiune va fi suspectată la animalele care regurgitează frecvent şi care au suferit traumatisme locale şi intervenţii chirurgicale pe esofag. La inspecţie animalele cu stenoză esofagiană se prezintă normal, dar sunt semnalate şi cazuri cu pierdere în greutate şi depresie. Se poate identifica şi dilataţia porţiunii cervicale a esofagului.

Diagonosticul se precizează pe baza examenului clinic şi a investigaţiilor radiografice şi endoscopice. Stenozele esofagiene sunt foarte greu de identificat pe radiografiile convenţionale, motiv pentru care se recomandă radiografiile cu contrast pozitiv. Stenozele parţiale se pot identifica mai uşor dacă bariul este administrat în mâncare. Esofagoscopia permite identificarea precisă a leziunilor şi permite prelevarea de probe tisulare (dacă este suspectată implicarea tumorală).

Tratamentul este conservator, constând în administrarea de spasmolitice urmată de dilatare pneumatică. Tratamentul chirurgical constă în esofagomiotomie (parţială) sau în esofagoplastie.

Dilatarea cu cateter cu balon (Burk R.L. şi colab., 1987) se realizează cu ajutorul ghidajului endoscopic. Iniţial se introduce în esofag, cu ajutorul endoscopului, un fir metalic. Firul se inseră prin canalul de biopsie al endoscopului. Concomitent cu inserarea întregii lungimi a firului metalic în esofag, se va retrage endoscopul. Apoi se va trece cateterul cu balon peste fir şi balonul se va introduce în zona stenozată cu ajutorul endoscopului.

După fixarea balonului chiar în centrul segmentului stenozat, se va efectua umflarea acestuia cu aer sau lichid (dependent de tipul de balon) şi apoi, la aproximativ un minut, dezumflarea acestuia. Dacă balonul nu este poziţionat corespunzător, el se va deplasa în timpul acestui proces. Pentru atingerea gradului de dilataţie dorit se poate recurge la baloane de dimensiuni din ce în ce mai mari. Sunt necesare mai multe şedinţe.

Esofagomiotomia comportă o tehnică asemănătoare miopilorotomiei (vezi capitolul 81.9.3.2.). Se recomandă miotomia circulară a musculaturii longitudinale esofagiene la 2-3 cm cranial şi caudal de locul anastomozei. Nu se va inciza şi muşchiul circular intern deoarece se va compromite vascularizaţia submucoasei (Theresa Fossum Welch, 2001).

Esofagoplastia cervicală presupune înlocuirea porţiunii afectate cu o proteză tisulară tubulară naturală (grefă confecţionată din piele şi mai rar din intestin sau perete gatric, ultimele două fiind de regulă aplicate pe porţiunea toracică) sau sintetică (Fingeroth J., 1993),

Îngrijiri postoperatorii . Pacienţii vor fi monitorizaţi cu atenţie deoarece există riscuri de perforare a esofagului. Intervenţia va fi repetată timp de 4-7 zile dacă este necesar. Datorită faptului că este recomandată sistarea hrănirii pe cale orală pe o perioadă de 7-10 zile, se preferă gastrostomia, cu plasarea intragastrică a unei sonde de hrănire - vezi capitolul 81.8.

88.6.3.4. Diverticulul esofagian

Diverticulul esofagian (jaboul) este o dilataţie localizată a peretelui esofagian. Poate fi: - congenital, care este frecvent la animalele mari;

- dobândit, care poate fi la rândul sau fals, produs prin hernierea mucoasei într-un spaţiu format în spaţiul muscular. Apare ca urmare a unor presiuni excesive intralumenale cu ruperea consecutivă a stratului muscular. Constituie cel mai frecvent o complicaţie a obstrucţiilor cu corpi străini. Cel adevărat apare când sunt dilatate toate componentele peretelui esofagian, ca urmare a unor procese de aderare şi de contracţie a ţesuturilor periesofagiene (procese cicatriciale, neoplazice).

Clinic se constată disfagie, regurgitare, scădere în greutate, tuse, bronhopneumonie ab ingestis.

Diagnosticul se pune prin examen clinic, radiologic şi endoscopie. Tratamentul este operator - esofagectomie parţială cu sau fără anastomoză termino-

terminală. Esofagectomie parţială fără anastomoză Abordarea esofagului este clasică – vezi esofagotomia. Aplicarea pe poţiunea dilatată a

esofagului a unei pense de baraj care delimitează un lumen cu dimensiuni normale de porţiunea în exces, dilatată. Se rezecă porţiunea de esofag dilatată. Sutura plăgii esofagului este asemănătoare modalităţii de închidere biplană a breşei de esofagotomie.

Esofagectomie parţială cu anastomoză termino-terminală - vezi capitolul 88.6.3.6. Se va asigura analgezia postoperatorie. Postoperator alimentarea pe cale orală va fi sistată timp de 24-48 de ore. Se va continua

fluidoterapia intravenoasă până în momentul în care animalul se poate hrăni. Dacă esofagul este în condiţie bună şi nu apare regurgitarea sau voma, apa se va administra începând cu a doua zi după intervenţie. Din a treia zi postoperator se pot administra timp de 5-7 zile tainuri mici de terciuri moi. În următoarea săptămână se poate reveni treptat la alimentaţia normală. La animalele mici, hrănirea în primele 24-48 de ore postoperator se poate realiza şi cu ajutorul unei sonde inserate prin gastrostomie.

Dacă disfagia şi regurgitarea persistă la 3-6 săptămâni după intervenţie se va suspecta instalarea stenozei esofagiene (Theresa Fossum Welch, 2001).

88.6.3.5. Anomaliile esofagului

Anomaliile esofagiene sunt foarte rare, fiind reprezentate de esofagul dublu şi ectazia

congenitală (Theresa Fossum Welch, 2001).

88.6.3.6. Tumorile esofagului Neoplasmele esofagiene desemnează orice proliferare anormală, neinflamatorie a

celulelor esofagiene. Sunt semnalate rar, cele mai frecvente fiind sarcoamele, carcinoamele cu celule scvamoase şi leiomioamele.

Carcinoamele esofagiene primare au etiologie necunoscută. Sarcoamele primare (osteosarcoamele, fibrosarcoamele) sunt adesea localizate în vecinătatea granuloamelor parazitare cauzate de Spirocerca lupi. Majoritatea tumorilor esofagiene au caracter invaziv şi dau metastaze în limfonodurile regionale.

Sunt afectate mai ales carnasierele. La pisică, carcinoamele cu celule scvamoase apar în special la femele, fiind localizate în treimea mijlocie a esofagului, imediat caudal de intrarea în cavitatea toracică. Tumorile esofagiene sunt diagnosticate de obicei la câinii în vârstă de 6-8 ani.

Examenul clinic nu permite, de regulă, decelarea modificărilor esofagului, ceea ce explică de ce diagnosticul este în majoritatea cazurilor precizat în stadii avansate ale bolii.

Sarcoamele induse de parazitismul cu Spirocerca lupi pot fi însoţite de osteopatie hipertrofică sau de spondiloză deformantă.

Diagonosticul se precizează prin examen clinic, radiologic şi endoscopie. Modificările radiografice specifice neoplasmelor esofagiene sunt prezenţa gazelor în

lumenul esofagului, deplasarea acestuia şi megaesofagul. Se va examina şi pulmonul pentru depistarea eventualelor metastaze. Radiografiile cu contrast pozitiv pot releva prezenţa formaţiunilor intralumenale (sub forma unor defecte de umplere a lumenului sau a unei stenoze).

Esofagoscopia permite vizualizarea directă şi prelevarea de probe tisulare în cazul neoplasmelor intraluminale.

Examenul histopatologic conferă certitudine diagnosticului. Prognosticul este rezervat spre grav. Tratamentul chirurgical . Este foarte important ca diagnosticul să se stabilească

timpuriu, înainte de apariţia metastazelor şi a extinderii neoplasmului. Se va apela la esofagectomie parţială cu anastomoză termino-terminală.

Esofagectomia parţială cu anastomoză termino-terminală. Abordarea esofagului este clasică - vezi esofagotomia, capitolul 88.6.3.1. Aplicarea pe

esofag în porţiunea sănătoasă a unor pense de baraj moi pentru a realiza ocluzia şi stabilizarea acestuia. Se rezecă porţiunea de esofag afectată. Pe fiecare extremitate rezultată se plasează, la distanţă egală între ele, câte trei fire tractoare care vor servi la afrontarea provizorie a esofagului apoi se suturează pereteţii esofagieni în manieră mono- sau biplan. Se va începe cu sutura peretelui de pe tranşa depărtată de chirurg (vezi şi anastomoza intestinală biplan - capitolul 81.9.3.2.).

Pentru afrontarea biplan iniţial vor sutura adventicea şi musculoasa peretelui contralateral (îndepărtat, profund), pe aproximativ o jumătate din circumferinţa esofagului. Apoi se suturează mucoasa şi submucoasa aceluiaşi perete. În a treia fază se suturează mucoasa şi submucoasa peretelui ipsilateral (mai apropiat, superficial), urmată afrontarea musculoasei şi adventicii rămase. Se verifică etanşeitatea suturii prin ocluzia lumenului şi injectarea de soluţie cloruro-sodică sterilă.

88.6.3.7. Indigestia ingluvială

Reprezintă supraîncărcarea guşii cu materii alimentare greu digerabile, cu grosiere sau cu

alte materiale nedigerabile (vată, sfoară), întălnită la raţă, găină, porumbel şi lebădă (Oană L., Timen A., 2005).

Clinic se observă distensia guşii, abatere, regurgitare. Tratamentul constă în administrarea de acidopeps, acid clorhidric 3%, iar dacă nu se va

rezolvă se recurge la deschiderea chirurgicală şi evacuarea conţinutului.

88.6.4. Patologia laringelui

Rememorari anatomice (Gheţie V., 1967, 1971, Evans D.A., De la Hunta, 1979, Constantinescu Gh. şi colab., 1982, Pastea E., 1985, Pavletic M.M., 1999, Coţofanu V. şi colab., 2001)

Laringele comunică cu faringele şi traheea. Este suspendat de baza craniului prin intermediul aparatului hioidian.

Laringele este alcătuit din: • Cartilaje - tiroid, cricoid, aritenoid şi cartilajul epiglotic • Muşchi striaţi - tireohioidian, hioepiglotic, sternotiroidian, cricoaritenoidian

(dorsal, lateral), aritenoidian, tiroaritenoidian • Mucoasă

88.6.4.1. Traumatismele laringelui

Frecvenţă - la toate speciile. Etiologie - traumatică. Traumatismele laringelui pot fi:

o intrinseci (intubaţie, corpuri străine) o extrinseci (accidente de contenţie, accidente de circulaţie, împuşcături,

muşcături). Simptomatologie - dispnee mai ales la efort, tuse, respiraţie zgomotoasă - stenoză

laringiană localizată prin ascultaţie. Examinarea regiunii poate evidenţia, în funcţie de severitatea traumatismului şi amploarea distrucţiilor: edem local, eventual plăgi, emfizem, fracturi ale cartilajelor. Examenul radiografic poate aduce indicii despre integritatea cartilajelor laringiene ca şi a apartului hioid (Auer A.J., 1992). Examinarea endoscopică a laringelui şi eventual a esofagului poate depista corpurile străine penetrante, hemoragii ale mucoasei laringiene, plăgi ale acesteia, deplasări ale cartilajelor laringiene din poziţia normală, lipsa de mişcare fiziologică impusă de respiraţie a cartilajelor laringiene (paralizii).

În traumatismele severe cazul trebuie tratat ca o urgenţă respiratorie – prioritate fiind acordată asigurării libertăţii căilor aeriene – traheotomia fiind una din opţiunile care trebuie să preceadă examinarea în amănunţime (Archibald, Y., Catcott, J., 1984).

Prognosticul este dependent de severitatea traumatismului şi amploarea distrucţiilor. Tratamentul evoluţiilor acute şi supraacute constă în traheotomia de urgenţă. În cazul

evoluţiilor obişnuite se recurge la traheotomie provizorie şi laringotomie mediană ventrală pentru creerea accesului la leziunea sau modificarea laringiană cauzată de traumatism.

Traheotomia de urgenţă Indicaţii: edem glotic, spasm laringian,

flegmon perifaringian, empiem al diverticulelor tubelor auditive, corpi străini, paralizii bilaterale ale nervilor recurent şi facial, fractura oaselor nazale, hemoragii nazale masive.

Pregătiri preoperatorii: de regulă se rezumă la o simplă antisepsie locală, neexistând timpul necesar pentru o pregătire de rutină, viaţa animalului fiind pusă sub presiunea agravantă a trecerii timpului - stare de urgenţă chirurgicală maximă.

Anestezie: rar există timpul necesar pentru realizare, NLA sau N-NLA.

Contenţie: foarte fermă; poziţie patrupedă cu fixarea capului la animalele mari şi decubit lateral sau dorsal la animalele mici.

Instrumentar : bisturiu, ac de seringă (traheotom Thompson).

Tehnica operatorie Loc de elecţie: la limita dintre treimea

superioară şi treimea mijlocie a gâtului (fig. 88.5.a). Fixarea traheei în planul median superficial al gâtului se realizează prin palpaţie manuală transcutanată gâtului (fig. 88.5.b). Puncţia traheei cu menţinerea acului ca punct de reper - ghid (este o manoperă opţională). Deschiderea traheei se realizează

prin introducerea bisturiului cu vârful până la lumenul traheal şi incizarea longitudinală a 2-4 inele traheale gâtului (fig. 88.5.c). Accesul aerului se asigură prin plasarea a două fire lungi de sutură în marginile plăgii traheale care se trec şi se înnoadă peste gâtul animalului (fig. 88.5.d) sau se rezecă în plaga traheală o deschidere circulară sau dreptunghiulară. Când se dispune de un traheotom Thompson (fig. 88.5.e) se incizează doar pielea, iar lamele traheotomului se introduc între două inele traheale care prin îndepărtare (închiderea mânerelor traheotomului) (fig. 88.5.f) asigură accesul aerului. Aceste manopere asigură transportul animalului până la o unitate medicală specializată.

În condiţii de clinică se introduce o pensă hemostatică în lumen se îndepărtează marginile plăgii traheale, plasând un tub sau o canulă traheală (vezi traheotomia provizorie).

Fig. 88.5. Traheotomia de urgenţă (După Igna C., 2005)

Îngrijiri postoperatorii Animalul trebuie transportat de urgenţă

într-o clinică de specialitate a cărei dotare să permită efectuarea traheotomiei provizorii şi înlăturarea sau combaterea cauzelor care au declanşat criza asfixică.

Traheotomia provizorie

Indicaţii: cele enumerate în cazul traheotomiei de urgenţă în situaţiile care impun menţinerea suspendării căilor aeriene superioare (menţinerea respiraţiei traheale) până la înlaturarea definitivă a cauzelor. Ca timp operator pregătitor pentru efectuarea ventriculectomiei, laringotomiei, trepanaţiei cavităţilor nazale, cordectomiei vocale, anastomozelor traheale în cazul plăgilor traheale cu pierdere de substanţă.

Pregătiri preoperatorii: clasice pentru creerea câmpului operator (regiunea se tunde şi se rade; se spală cu apă şi săpun steril; se antiseptizează tegumentele).

Anestezie: NLA sau N-NLA (diferenţiat în funcţie de specie).

Contenţie: decubit dorsal cu capul în extensie uşor declivă.

Instrumentar : bisturiu, pensă chirurgicală, pense hemostatice, foarfece, canule traheale (unidirecţionale sau bivalve) – fig. 88.6 a-c, ace de sutură, portac.

Tehnica operatorie Traheotomia transversală

Loc de elecţie: în plan median la limita dintre treimea superioară şi treimea mijlocie a gâtului (inelele transversale 3-6) (fig. 88.6 d-e). Incizia longitudinală a pielii şi a fasciei

cervicale superficiale (fig. 88.6.f). Dilacerarea în lungul fibrelor a muşchilor sternotiroidieni şi sternohioidieni cu evidenţierea traheei (fig. 88.6.g). Incizia transversală, pe circa 50-60 % din circumferinţă, a ligamentului inelar dintre inelele traheale 4 şi 5 (fig. 88.6.h).

Plasarea a două fire de sutură în marginile plăgii traheale uşurează plasarea canulei – fig. 88.6 i.

Pielea se suturează în puncte separate simple cu material neresorbabil.

Suspendarea traheotomiei transversale se face după maxim 8 ore (altfel apare necroza mucoasei şi inelelor traheale ) şi presupune: extragerea canulei, curăţirea traheei (mucus, sânge), sutura plăgii traheale cu material resorbabil amplasat în puncte separate simple numai prin ligamentul interinelar, sutura pielii.

Traheotomia cu lambou (flap) Diferă de tehnica precedentă doar prin

modul de creare a unui acces intratraheal mai larg. Deschiderea traheei se practică pe lungimea a 2-3 inele traheale învecinate printr-un lambou în formă de „U” (fig. 88.6.j şi k)sau a două lambouri laterale (fig. 88.6.l şi m).

Suspendarea traheotomiei (se poate face după săptămâni sau luni) şi presupune în plus faţă de tehnica anterioară excizia ţesutului de granulaţie format între marginile plăgii traheale şi canulă sau plaga se lasă nesuturată, să evolueze spre o vindecare secundară prin înmugurire.

Îngrijiri postoperatorii Canula traheală se schimbă zilnic cu una sterilă. Antisepsia zilnică a plăgii operatorii. Antibioticoterapie profilactică. Animalul va fi întreţinut în condiţii perfecte de igienă a adăpostului, respectând cu atenţie microclimatul (temperatură, umiditate, încărcătură micro-biană, pulberi).

Fig. 88.6. Traheotomia provizorie

(După Igna C., 2005)

Laringotomia ventrală mediană – vezi capitolele 88.6.4.6 şi 88.6.4.8 şi fig. 88.12.

Este posibilă extragerea corpurilor străine obstruante, debridarea focarului, antisepsia acestuia, iar în cazul unor plăgi sutura mucoasei.

Denudările cartilajelor trebuie acoperite cu lambouri de mucoasă. Fracturile cartilajelor impun debridarea focarelor, realinierea cartilajelor şi fixarea

acestora cu fire de sutură neresorbabile sintetice. Menţinerea lumenului laringian este esenţială, unele situaţii impunând recurgerea la stenturi intraluminale pentru menţinerea în poziţie a cartilajelor laringiene sau a fragmentelor din acestea. Smulgerile cartilajului aritenoid de la cricoid sunt greu de stabilizat, fiind indicată artitenoidectomia.

Postoperator - repaus, antiinflamatorii (2-3 zile pentru a preveni edemullaringian) şi antibiotice local (sprayuri) şi pe cale generală (3-5 săptamâni), reexaminare periodică până la vindecare.

88.6.4.2. Hipoplazia epiglotei

Lungimea epiglotei (Linford R.L., 1983) în cazul hipoplaziei este cu 1-1,5 cm mai redusă

decât lungimea normală (7,5-8,7 cm). Frecvenţă - subdezvoltare epiglotei a fost raportată la caii de curse - Pur sânge englez. Etiologie - necunoscută. Simptomatologie - dispnee mai ales la efort, tuse, respiraţie zgomotoasă. Hipoplazia

epiglotei poate reprezenta cauza pneumoniei prin aspiraţie. Diagnostic. La examinarea endoscopică se observă că epiglota este mai scurtă şi/sau mai

îngustă şi mai subţire decât normal. Frecvent epiglota se află plasată sub palatul moale, când de fapt se constată deplasarea dorsală a vălului palatin. Hipoplazia epiglotei este frecvent observată la caii cu aderenţe ale epiglotei.

k l m

Prognosticul este rezervat in hipoplaziile minore şi defavorabil în cazurile de hipoplazie severă.

Tratamentul constă în creşterea rigidităţii mecanice a epiglotei (epiglotă subţire, flască) prin injectarea submucoasă de Teflon (fig. 88.7), procedeu care însă nu îmbunătăţeşte lungimea epiglotei (Koch C., 1990, Tulleners E., Hamir A., 1991, Peloso J.G. şi colab., 1992).

Expansionarea epiglotei

Pregătiri preoperatorii: clasice pentru creerea câmpului operator. Anestezie: generală cu narcoză inhalatorie şi intubaţie naso-traheală sau o sondă oro-

traheală cu diametru redus. Contenţie: în decubit dorsal. Instrumentar: bisturiu, pensă chirurgicală, pense hemostatice, foarfece, ace de sutură,

portac. Tehnica operatorie Laringotomie ventrală mediană - vezi capitolele 88.6.4.6 şi 88.6.4.8 şi fig. 88.12.

Eversarea epiglotei în plaga operatorie. Se menţine epiglota în tensiune cu 2-3 pense Allis. Pe faţa ventrală a epiglotei se injectează submucos, pe trei linii divergente de la vârful acesteia, 3-5 ml de teflon (politetrafluoroetilen pastă) (fig. 88.7). Se masează uşor epiglota pentru a distribui uniform pasta.

Fig. 88.7. Expansionarea epiglotei

Corectarea deplasării dorsale a vălului palatin presupune: - miectomia sternotirohioidianului (Holcombe S.J. şi colab., 1994, Llewellyn H.R.,

1997), şi/sau - rezecţia unei porţiuni din vălul palatin – stafilectomie (McIlwraith, W., Turner S.,

1987, Tulleners E. şi colab., 1997, Adams S., Fessler J., 2000, Ordidge RM., 2001).

Miectomia sternotirohioidianului Pregătiri preoperatorii: clasice pentru creerea câmpului operator în zona cervicală

ventrală, corespunzător inelelor traheale 8-10. Anestezie: neuroplegie şi infiltra ţie analgezică locală. Contenţie: în poziţie patrupedă, cu capul în extensie. Instrumentar: bisturiu, pensă chirurgicală, pense hemostatice, foarfece, ace de sutură,

portac. Tehnica operatorie

Incizia pielii pe linia mediană ventrală (fig. 88.8.a). Incizia ţesutului conjunctiv subcutant şi a muşchiului pielos al gâtului, pătrunzând prin dilacerare printre cei doi muşchi sternomandibulari până pe planul traheal. Traheea este acoperită de muşchiul sternohioidian plasat median şi de cele două bandelete ale muşchiului sternotiroidian, plasate lateral. Disecţia boantă şi tăioasă a bandeletelor muşchiului sternotiroidian de la acolările sale la muşchiul sternohioidian şi de la muşchii sternomandibulari. Izolarea unei porţiuni de cca. 5 cm din muşchiul sternotiroidian, plasând la capete două pense hemostatice (fig. 88.8.b). Rezecţia porţiunii izolate se face cu foarfecele sau bisturiul, între cele două pense. Se scot pensele. Sutura plăgii include sutura pielosului gâtului şi a ţesutului conjunctiv subcutanat cu material resorbabil şi a pielii cu fire nersorbabile. Aplicarea unui pansament absorbant, antiseptic.

Fig. 88.8. Miectomia sternotirohioidianului

Îngrijiri postoperatorii. Pansamentul se schimbă la 3-4 zile. Repaus o săptămână, după

care se scot şi firele de la piele.

Stafilectomia Pregătiri preoperatorii: clasice pentru creerea câmpului operator. Anestezie: generală cu narcoză inhalatorie şi intubaţie orotraheală. Contenţie: în decubit dorsal Instrumentar: bisturiu, bisturiu electric, electrocoagulator, pensă chirurgicală, pense

hemostatice, foarfece, ace de sutură, portac. Tehnică operatorie Laringotomie pe linia mediană ventrală - vezi capitolele 88.6.4.6 şi 88.6.4.8 şi fig. 88.12.

Se exteriorizează vălul palatin în plaga operatorie şi se menţine în tensiune cu 2-3 pense Allis. Se rezecă cu foarfecele sau cu bisturiul electric o porţiune de 4-5 cm lungime şi un cm laţime (fig.88.9). Plaga se lasă nesuturată. Sutura plăgii de acces la laringe se face clasic sau poate fi lăsată nesuturată pentru a obţine o vindecare secundară..

Îngrijiri postoperatorii. Antiinflamatorii şi antibiotice pe cale generală. Repaus timp de o lună.

Fig. 88.9. Stafilectomia

Adams S. şi Fessler J. (2000) recomandă aplicarea concomitentă a tuturor celor trei procedee.

88.6.4.3. Chiştii epiglotei

Frecvenţă - chiştii subepiglotici au fost diagnosticaţi la cabaline (Stick J.A., Boles C.,

1980), în special la tineretul aparţinând raselor uşoare (de curse). Etiologia bolii este incomplet elucidată, fiind incriminată o transmitere congenitală. Simptomatologie - prezenţa chiştilor subepiglotici induce dispnee mai ales la efort,

respiraţie zgomotoasă, disfagie şi poate reprezenta cauza pneumoniei prin aspiratie. Diagnosticul - se precizează prin examen endoscopic, dimensiunea chiştilor variind între

1 şi 4 cm la bază. Originea chiştilor epiglotei este în submucoasa epiglotei (Sinha A,K., şi colab., 1995).

Prognosticul - favorabil. Tratament - înlăturarea chiştilor se face chirurgical, accesul operator fiind cel oral sau

prin laringotomie. După incizia mucoasei epiglotice se disecă chistul şi se rezecă (fig. 88.10). Mucoasa epiglotică ramâne nesuturată pentru asigurarea drenajului sau se aplică doar câteva puncte de sutura. Excizia cu laserul este preferată în cazul abordării orale (Tulleners E.P., 1991, Adams S., Fessler J., 2000).

Postoperator - repus, antiinflamatorii şi antibiotice local (sprayuri) şi pe cale generală, reexaminare periodică până la vindecare (aproximativ 14 zile).

Fig. 88.10. Excizia chistului epiglotei

88.6.4.4. Aderenţele epiglotei

Aderenţa epiglotei reprezintă o anomalie a faldurilor mucoasei de pe faţa dorasală a epiglotei care este aderentă la procesele corniculate ale cartilajului aritenoid (Parente E.J. şi colab., 1998).

Frecvenţă - la cabaline, în special la tineretul aparţinând raselor uşoare (de curse). Simptomatologie - dispnee mai ales la efort, respiraţie zgomotoasă, tuse şi adesea exsudat

nazal. Diagnosticul - se precizează prin examen endoscopic, când se apreciază poziţia,

mobilitatea şi gradul de aderenţă al epiglotei faţă de cartilajele aritenoide şi prezenţa ulceraţiilor pe faldurile mucosei epiglotice. Majoritatea aderenţelor dintre epiglotă şi procesele corniculate ale cartilajului aritenoid (97%) sunt dense - strânse, modificând evident poziţia epiglotei.

Prognosticul - rezervat datorită recidivelor. Tratament - divizarea prin incizarea (secţionarea) la mijloc a axului lung al faldului

mucos aritenoido-epiglotic (ligamentului vestibular) redă poziţia normală şi mobilitatea epiglotei. Accesul operator poate fi endoscopic sau prin laringotomie. Incizarea faldului aritenoido-epiglotic se poate face cu bisturiul electric, cu laser (Hogan P.M. şi colab., 2002) sau cu bisturiul în formă de croşet şi mîner lung pentru a fi manevrat din exterior (Lumsden J.M. şi colab., 1994). Se inseră croşetul bisturiului după faldul mucos şi se secţionează prin tracţionare (fig. 88.11). Rata recidivei după acest procedeu este de cca. 40% (Adams S., Fessler J., 2000).

Excizia endoscopică a faldului (ligamentului vestibular) pornind dinspre caudal spre rostral reduce rata recidivelor la 5% ( Auer A. J., Stick A.J., 1999).

Postoperator - repaus, antiinflamatorii şi antibiotice local (sprayuri) şi pe cale generală, reexaminare periodică până la vindecare (aproximativ 14 zile).

Fig. 88.11. Secţionarea faldului mucos aritenoido-epiglotic

88.6.4.5. Abcesul epiglotei

Abcesul epiglotei se intâlneşte rar la cabaline. Simptomatologia este dominată de respiraţie zgomotoasă, dispnene la efort, tuse şi durere

la palparea laringelui. Diagnosticul se precizează endoscopic. Prognosticul - favorabil. Tratamentul constă în drenarea endoscopică a abcesului (Tulleners EP., 1991) lavajul cu

clorhexidină a cavităţii acestuia, antibiotice pe cale generală timp de 3-5 zile şi reexaminarea animalului la 10 zile postoperator.

88.6.4.6. Colapsul laringelui

Colapsul laringelui reprezintă imposibilitatea păstrării formei şi dimensiunilor normale

ale deschiderii laringiene. Frecvenţă - afecţiunea a fost diagnosticată la carnivore, mai ales la câine. Etiologie. Sunt incriminate două cauze:

o Traumatisme - soldate cu fracturi ale cartilajelor laringiene; o Sindromul respirator al raselor brahiocefalice (Pechinez, Bulldog etc-) caracterizat

prin narine strâmte (stenotice) şi văl palatin lung, elemente anatomice care contribuie la apariţia etapizată (în trei etape) a colapsului laringian:

- În primă fază, mărirea efortului de inspiraţie declanşează o presiune negativă anormală la nivelul laringelui care provoacă exoversarea diverticulilor laringieni, obstruând orificiul glotic;

- În etapa a doua procesele cuneiforme ale fiecărui cartilaj aritenoid îşi pierd rigiditatea şi cad (colaps) în lumenul laringelui;

- În stadiul III arcul dorsal al proceselor corniculate dispare, rezultând colapsul complet al laringelui.

Simptomatologie - la rasele brahiocefalice afecţiunea evoluează progresiv (dispnee mai ales la efort, tuse, respiraţie zgomotoasă) spre stadiul final de colaps laringian în care crizele asfixice sfârşesc prin sufocarea animalelor.

Diagnostic. La examinarea endoscopică se observă poziţia caracteristică a cartilajelor aritenoide corespunzătoare unuia din cele trei stadii ale bolii. Epiglota se află plasată frecvent sub vălul palatin. Radiografiile regiunilor faringiană şi laringiană pot releva osificarea cartilajelor, fracturi ale acestora sau neoplasme locale.

Diagnosticul diferenţial se va face faţă de neoplasmele laringiene sau traheale, paralizia laringiană, prolabarea diverticulilor laringieni, palatul moale elongat şi stenoza nărilor.

Prognosticul este defavorabil la cazurile care nu beneficiază de tratament chirurgical şi favorabil din punct de vedere vital la cazurile tratate chirurgical. Prognosticul în colapsul laringian este grav; realizarea traheostomiei permanente atrage un prognostic rezervat.

Tratamentul este numai chirurgical şi constă, în funcţie de stadiul evolutiv în care a a fost diagnosticată afecţiunea, în:

Stadiul I - rezecţia faldului ariepiglotic, rezecţia limitată a vălului palatin (stafilectomie), corectarea nărilor stenotice şi excizia diverticulilor laringieni.

Preoperator se vor administra corticosteroizi. Rezecţia faldului ariepiglotic se realizează prin abordare orală. este o procedură

unilaterală, asociată eventual rezecţiei nărilor, palatului moale şi a diverticulilor laringieni prolabaţi. Faldul ariepiglotic va fi apucat şi fixat cu o pensă, iar secţionarea sa, împreună cu procesul cuneiform, se va face cu un foarfece Mayo sau cu un foarfece de biopsie uterină. Zona lezionată va fi lăsată să se vindece secundar.

Excizia diverticulilor laringieni se execută prin laringotomie mediană ventrală, tehnica de execuţie fiind asemănătoare ventriculectomiei la cabaline - vezi capitolul 88.6.4.8 şi fig. 88.10.

Stadiul II - aritenoido-cordectomie parţială; Stadiul III - laringectomie parţială sau traheostomie permanentă. În ultimele două stadii, procedurile de lateralizare sau laringectomia parţială sunt rareori

eficiente, deoarece deplasarea medială a cartilajelor slăbite va progresa (Theresa Fossum Welch, 2001). Aritenoido-cordectomia parţială sau laringectomia parţială se execută sub protecţia unei traheotomii temporare.

Laringectomia parţială

Laringectomia parţială la câine se

poate executa prin abordare orală sau ventrală Se va efectua rezecţia corzilor. vocale şi rezecţia unilaterală a proceselor

corniculat, cuneiform şi vocal ale cartilajului aritenoid. Laringectomia parţială cu abordare prin cavitatea orală este extrem de dificil ă la câinii de talie mică.

Abordarea ventrală Se va face o incizie cutanată centrată pe

regiunea laringiană ventrală (fig. 88.12.a) şi se separă muşchii sternohioidieni. Se va inciza membrana cricotiroidiană şi cartilajul tiroid pe linia mediană. Marginile cartilajului tiroid vor fi îndepărtate cu o pensă Gelpi de dimensiuni mici, expumând cartilajele aritenoide şi corzile vocale (fig. 88.12.b). După ce s-a incizat mucoasa de pe procesele corniculat, cuneiform şi vocal (fig. 88.12.c), acestea vor fi excizate cu un bisturiu sau cu un foarfece (fig. 88.12.d). Se va exciza şi coarda vocală de pe partea în cauză (dacă este necesar, se va exciza coarda vocală şi procesul vocal de pe partea opusă). Se rezecă excesul de mucoasă şi se suturează defectul cu material resorbabil în fir continuu (fig. 88.12.e). Cartilajul tiroid va fi suturat în puncte separate, nepenetrante. Se afrontează ţesutul conjunctiv subcutanet şi pielea.

Abordarea prin cavitatea orală Procesul corniculat va fi deviat medial

cu ajutorul unei pense de biopsie. Cu ajutorul unui bisturiu cu mâner lung sau unui foarfece se va exciza procesul corniculat şi jumătatea proximală şi baza procesului cuneiform. Se va evita rezecţia faldului ariepiglotic şi a jumătăţii distale a procesului cuneiform. Cu o pensă de biopsie sau cu un foarfece Metzenbaum se vor îndepărta coarda vocală, procesul şi muşchiul vocal (fig. 88.12.f). Porţiunea

ventrală a corzii vocale va fi lăsată intactă. Hemostaza se va realiza prin tamponament.

Fig. 88.12. Laringectomia parţială

(După Igna C., 2005)

Postoperator se recomandă repaus, antiinflamatorii şi antibiotice local (sprayuri) şi pe cale generală. Edemul laringian postoperator necesită o monitorizare atentă.

Traheotostomia permanentă

Pregătiri preoperatorii: clasice pentru creerea câmpului operator (regiunea se tunde; se spală cu apă şi săpun steril; se antiseptizează tegumentele).

Anestezie: NLA sau N-NLA (diferenţiat în funcţie de specie).

Contenţie: decubit dorsal cu capul în extensie uşor declivă.

Instrumentar : bisturiu, pensă chirurgicală, pense hemostatice, foarfece, ace de sutură, port-ac.

Tehnica operatorie Loc de elecţie: acelaşi din traheotomia

provizorie. Stomia mucoasă

Incizia longitudinală a pielii a gâtului şi decuparea unui lambou centrat pe inelele

traheale 4-6 (fig. 88.8.13.a). Dilacerarea longitudinală a muşchiului sternohioidian cu evidenţierea traheei (fig. 88.8.13.b). Rezecţia unui lambou dreptunghiular traheal (2-3 inele traheale) (fig. 88.8.13.c), fără a perfora mucoasa traheală. Fixarea traheei în planul superficial al gâtului. Ancorare în puncte separate simple cu material neresorbabil monofilament, a adventicei traheale (neperforant) la marginile muşchiului sternohioidian (fig. 88.8.13.d). Incizia longitudinală a mucoasei traheale (fig. 88.8.13.d) şi pexia ei la piele cu fire neresorbabile în puncte separate simple concomitent cu sutura plăgii cutanate (fig. 88.8.13.e).

Stomia cu lambouri Incizia longitudinală a pielii pe linia

mediană a gâtului cu decuparea unui lambou dreptunghiular centrat pe inelele traheale 4-6 (fig. 88.8.13.f). Următorii doi timpi operatori identici cu cei de la procedeul precedent. Confecţionarea lambourilor traheale (din două sau patru inele traheale) presupune incizia traheei sub formă de „H” (fig. 88.8.13.g). Rabatarea lambourilor traheale, rostral şi aboral (fig. 88.8.13.h), este urmată de pexia lor la marginile plăgii cutanate (puncte separate simple cu material neresorbabil) (fig. 88.8.13.i).

Îngrijiri postoperatorii Antisepsia zilnică a stomiei. Antibioticoterapie profilactică. Animalul va fi întreţinut pentru

tot restul vieţii în condiţii perfecte de igienă a adăpostului, respectând cu atenţie microclimatul (temperatură, umiditate, încărcătură microbiană, pulberi). Traheostomia se poate proteja cu filtre schimbabile, fixate peste deschiderea traheală cu benzi adezive.

Fig. 88.13. Traheostomia

(După Igna C., 2005)

88.6.4.7. Condropatia aritenoidului

Condropatia aritenoidului sau condrita aritenoidului este o afecţiune inflamatorie progresivă a cartilajului aritenoid şi a proceslor corniculate caracterizată prin mineralizarea distrofică, modificarea formei şi poziţiei acestora, hiperplazia intraluminală a cartilajelor sau a ţesutului de granulaţie care pot necroza şi fistuliza (Lane G.J., 2001). În stadiile avansate modificările se extind perilaringian.

Frecvenţă - afecţiunea a fost descrisă la cabaline. Etiologia - este necunoscută. Simptomatologie - afecţiunea evoluează iniţial asimptomatic. Ulterior, primele manifestări apar

în cursul supunerii animalului la efort, intensitatea manifestărilor fiind în strânsă dependenţă cu intensitatea exerciţiilor fizice. Semnele clinice sunt: dispnee, mai severă dacă afecţiunea este bilaterală, tuse şi, mai rar, tulburări de deglutiţie. Simptomatologia seamănă cu cea din hemiplegia laringiană. La cazurile avansate, prin inspecţie se poate remarca îngroşarea evidentă a regiunii laringiene.

Examenul radiografic evidenţiază mineralizarea cartilajului aritenoid. Endoscopia poate releva:

o Devierea înspre medial a cartilajului aritenoid, însoţită de proliferarea unui ţesut de granulaţie pe faţa medială a aritenoidului;

o Îngroşarea şi rotarea cartilajului aritenoid şi a proceselor corniculate; o Formarea de fistule.

Diagnosticul se suspicionează clinic şi se confirmă prin examinare endoscopică şi eventual radiografică.

Prognosticul este rezervat datorită vindecării greoaie postoperatorii (4-8 săptămâni) şi a gradului ridicat de risc pentru apariţia complicaţiilor (laringită, traheită, bronşită, dispnee şi disfagie).

Tratamentul este numai chirurgical, constând în rezecţia porţiunii afectate a cartilajului aritenoid şi/sau a proceselor corniculate.

Procedeele aplicabile sunt: o Corniculo-aritenoidectomia

- Tipul I - se rezecă în întregime procesele corniculate şi aritenoidul (Sullins K., 2001); - Tipul II - aceeaşi rezecţie, dar se conservă procesul muscular (Dean P.W., Cohen N.D.,

1992). o Aritenoidectomia subtotală -se rezecă doar aritenoidul (Tulleners E.P. şi colab., 1988).

Pregătiri preoperatorii: clasice pentru creerea câmpului operator. Anestezie: generală cu narcoză inhalatorie cu intubaţie traheală prin traheostomia provizorie. Contenţie: în decubit dorsal. Instrumentar: bisturiu, electrocoagulator, pensă chirurgicală, pense hemostatice, foarfece, ace de

sutură, port-ac. Tehnica operatorie Traheostomie provizorie. Laringotomie pe linia mediană ventrală - vezi capitolele 88.6.4.6 şi

88.6.4.8 şi fig. 88.12. Incizia mucoasei aripii aritenoidului sub formă de „U” răsturnat (fig. 88.14.a). Decolarea mucoasei de pe ambele feţe ale cartilajului aritenoidian. Atenţie la conservarea mucoasei granulare aderente la procesele corniculate şi la procesul piriform, mucoasă aflată în proximitatea şi în continuitate directă cu mucoasa faringiană. Se rezecă cu foarfecele inserţiile musculare de pe procesul muscular. Extracţia cartilajului se face prin tragere axială cu o pensă hemostatică mare. Hemostaza se asigură prin electrocauterizare sau compresiune digitală cu tamponaşe îmbibate în epinefrină. Se recomandă sutura mucoasei decolate cu material resorbabil sintetic amplasat în surjet simplu (fig, 88.14.b). Este posibilă exereza mucoasei decolate şi lăsarea nesuturată plăgii. În aceste cazuri de cicatrizare secundară se dublează timpul necesar vindecării (4 luni). Se procedează în mod identic pe partea opusă. Rezecţia unilaterală este aplicabilă doar în cura hemiplegiei laringiene. Sutura plăgii de acces la laringe se face clasic sau poate fi lăsată nesuturată pentru a obţine o vindecare secundară. Se detubează animalul şi se montează o canulă traheală care va fi menţinută două zile.

Îngrijiri postoperatorii. Antiinflamatorii şi antibiotice pe cale generală. Repaus timp de 3-4 luni. Complicaţia cel mai frecvent întâlnită este disfagia, semn al afectării procesului piriform.

Fig. 88.14. Aritenoidectomia subtotală

o Aritenoidectomia parţială - se rezecă doar protuberanţa aritenoidului (Tulleners E.P. şi colab.,

1988, Lumsden J.M. şi colab., 1994). Intervenţiile chirurgicale se execută sub protecţia unei traheotomii temporare. Postoperator se

recomandă repaus şi se administrează antiinflamatorii şi antibiotice. Reexaminarea endoscopică periodică este necesară pentru a evalua vindecarea.

88.6.4.8. Hemiplegia şi pareza laringiană

Hemiplegia şi pareza laringelui apar în urma întreruperii inervaţiei intrinseci a muşchilor

laringieni. Termenii uzuali pentru a defini diferite stadii ale acestor afecţiuni sunt: a. Hemipareză subclinică (incompletă) - denumită şi hemiplegie subclinică, evoluează fără

semne clinice; b. Hemipareza completă (hemiplegie completă) - evoluează cu semne clinice fiind afectată

o singură parte (stângă sau dreaptă); c. Pareză - evoluează cu semne clinice fiind afectate ambele părţi (stângă şi dreaptă) a

laringelui. Frecvenţă - afecţiunea a fost descrisă la cabaline, manifestându-se clinic la 3-9 % din populaţie,

la câini (Huski, Saint Bernard, Labrador, Retrievers - în general la câini de talie mare) şi la pisici. Frecvenţa afecţiunii la câinii masculi este de 2-4 orimai mare decât cea de la femele (Theresa Fossum Welch, 2001).

Etiologia. În hemiplegia şi în pareza laringiană, obstruarea lumenului laringian este dată de imposibilitatea ridicării complete a cartilajului aritenoid şi a proceselor corniculate în timpul inspirului. Această imposibilitate de mărire a diametrului orificiului laringian este cauzată de o întrerupere a transmisiei nervoase prin nervii vagi sau prin nervii recurenţi laringieni , neuropatie laringiană.

Întreruperea continuităţii nervoase poate avea etiologie:

o Idiopatică - axonopatie distală (Lane J.G. şi colab., 1987, Newton-Clarke MJ. şi colab., 1994) mai ales la cabaline (în infecţii bacteriene, virale, micotice, neoplazii, intoxicaţii cu organofosforice) şi ca polineuropatie (Theresa Fossum Welch, 2001) la câinii bătrâni (peste 9 ani);

o Traumatică; o Iatrogenă - injectarea perivasculară şi/sau perineurală a unor substanţe iritante; o Congenitală - mai ales la câini, când apare sub vârsta de un an (Huski, Bulldog). La cabaline s-a

încercat să se explice frecvenţa mai mare a hemiparezei laringiene stângi pe baza unei diferenţe

între lungimea nervilor recurenţi laringieni drept şi stâng, ceea ce incriminează o transmitere ereditară (Cook W.R., 1988).

Simptomatologie – afecţiunea evoluează iniţial asimptomatic. Ulterior primele manifestări apar în

cursul supunerii animalului la efort, intensitatea manifestărilor fiind în strânsă dependenţă cu intensitatea exerciţiilor fizice.

Semnele clinice la cabaline sunt: dispnee, extrem de severă dacă afecţiunea este bilaterală (pareză), cornaj, voce schimbată (tonalităţi joase), tuse şi mai rar tulburări de deglutiţie. Simptomatologia seamănă cu cea din condropatia aritenoidului. Evoluţia este progresivă, manifestările clinice crescând în intensitate într-o perioadă variabilă de timp, de la câteva săptămâni la câteva luni. Palparea laringelui permite destul de rar semnalarea unei atrofi a musculaturii laringiene de pe parte stângă. Palparea laringiană imediat după efort accentuează cornajul. Examinarea endoscopică relevă în majoritatea cazurilor (frecvenţă ridicată a hemiparezei laringiene stângi) un asincronism al mişcării proceselor corniculate în timpul respiraţiei - latura stângă are un grad mai redus de mişcare sau chiar este imobilă. Afectarea bilaterală la cabaline este rară (Duncan I.D., Brook D., 1985). În aceste cazuri dispneea este permanentă, iar animalul refuză să răspundă la chiar şi la solicitări fizice minore. Crizele asfixice se declanşează foarte uşor.

La carnasiere semnele clinice sunt: schimbări în tonalitatea lătratului, evitarea efortului fizic, tuse în special în timpul deglutiţiei, cornaj inspirator, dispnee, crize asfixice cu cianoză şi sincope cardiorespiratorii. Majoritatea cazurilor la carnasiere suferă de o afectare bilaterală - pareză laringiană. Afecţiunea evoluează progresiv în decurs de luni sau chiar ani de zile. Închiderea ineficientă a laringelui în timpul deglutiţiei predispune animalele cu paralizie laringiană la pneumonie ab ingestis.

Semnele clinice pot fi exacerbate de obezitate, exerciţii, factori excitanţi şi temperaturile ambientale ridicate. Paralizia laringiană se instalează la aproximativ o treime din câinii cu colaps traheal.

Diagnosticul se suspicionează clinic şi se confirmă prin examinare endoscopică. La cabaline se încearcă examinarea endoscopică pe animalul vigil, semnul patognomonic fiind

asincronismul mişcării proceselor corniculate ale cartilajului aritenoid (fig. 88.15). O metodă modernă de relevare a asimetriei orificiului glotic este măsurarea asistată de computer care permite calcularea cu exactitate a gradului de stenoză laringiană.

Fig. 88.15. Poziţionarea endoscopică a epiglotei şi aripilor aritenoidului

(A – în repaus; B – la efort; C – asincronism; D – hemiplegie) La carnasiere, examinarea endoscopică relevă în majoritatea cazurilor o afectare bilaterală

datorată disfuncţiei muşchiului cricotiroidian dorsal. Stenoza orificiului glotic este vizibilă atât în inspir, cât şi în expir. Inflamaţia tonsilelor, a faringelui şi laringelui sunt frecvent observate. Hipotiroidismul se va exclude prin determinarea valorii serice a hormonilor tiroidieni (Theresa Fossum Welch, 2001).

Diagnosticul diferenţial la câine se impune faţă de sindromul brahicefalic, colapsul laringian sau traheal şi procesele neoplazice localizate pe căile respiratorii anterioare.

Prognosticul este favorabil din punct de vedere economic - tratamentul chirurgical îmbunătăţind considerabil capacitatea respiratorie la efort moderat la 87% din cabalinele operate. Prognosticul este rezervat la cabalinele de sport, unde rata de succes postoperator este de 50-90%. Din animalele operate doar 70% sunt capabile să se reîntoarcă la curse.

La carnasiere prognosticul vital este favorabil. Prognosticul funcţional este rezervat pentru câinii cu activitate atletică intensă.

Tratamentul CARNASIERE La carnasiere se poate încerca un tratament medicamentos cu efecte paleative în timpul crizelor

asfixice. Se administrează oxigen pentru combaterea hipoxiei, hipertermia datorată hiperventilaţiei se combate prin comprese umede sau chiar cu gheaţă, pentru contracarea spasmului laringian se injectează i.v. corticosteroizi, iar pentru prevenirea edemului pulmonar, diuretice. Uneori este nevoie de traheotomie.

Tratamentul chirurgical vizează: o repoziţionarea sau exereza cartilajelor care produc obstrucţionarea orificiului glotic; o reinervarea muşchilor laringieni o traheostomie permanentă

Pentru aplicarea procedeelor operatorii este necesară traheostomia provizorie. Procedeele operatorii: I. Repoziţionarea sau exereza cartilajelor care produc obstrucţionarea orificiului glotic:

o Laringoplastia prin lateralizarea cartilajului aritenoid - recunoaşte două variante de execuţie: - ancorarea cu două fire de sutură neresorbabile a aritenoidului de tiroid sau - ancorarea cu fire de sutură a aritenoidului de cricoid.

o Lateralizarea unilaterală a cartilajului aritenoid (Fossum Welch Theresa, Duprey Pardi Laura, 2002).

Se va efectua o incizie plasată ventral de vena jugulară, cu pornire de la unghiul caudal al mandibulei, peste faţa dorso-laterală a laringelui şi finalizată la 1-2 cm caudal de laringe. Se vor inciza şi retracta ţesutul conjunctiv subcutanat, platisma şi muşchii parotidoauriculari. Pentru a expune laringele se va retrage în sens ventral muşchiul sternohioidian şi în sens dorsal muşchiul sternocefalic şi vena jugulară. Se va palpa marginea dorsală a cartilajului tiroid şi se va inciza muşchiul tirofaringian de-a lungul marginii dorso-laterale a lamei cartilajului. Inserarea unor fire tractoare în lama cartilajului tiroid va permite retracţia şi rotaţia laterală a faringelui.

Articulaţia crico-tiroidă va fi secţionată cu un bisturiu cu lamă Nr. 11 sau cu un foarfece. Cu ajutorul unui foarfece Metzenbaum curb şi evitând perforarea mucoasei, se va va secţiona ligamentul interaritenoid, între cele două procese corniculate.

Se va insera un fir de sutură (polipropilenă de la 2-0 la 2) prin procesul muscular al aritenoidului şi prin treimea caudală a cartilajului cricoid, aproape de linia mediană dorsală, pentru a mima direcţia muşchiului cricoaritenid. În acest mod, aritenoidul este rotit spre lateral. Ca alternativă, firul va fi plasat prin procesul muscular al cartilajului aritenoid şi prin cel mai caudo-dorsal punct al cartilajului tiroid, conducând la tragerea în direcţie laterală a cartilajului aritenoid. Înnodarea firului se va face cu inducerea tensiunii necesare pentru obţinerea unei abducţii moderate a aritenoidului. Un asistent va verifica gradul de abducţie aritenoidiană obţinut prin vizualizarea laringelui prin cavitatea orală. Se va face lavajul plăgii şi se vor afronta muşchiul tirofaringian prin sutură în puncte separate sau în „X” (polydioxanon 3-0), ţesutul conjunctiv subcutanat şi pielea.

Laringoplastia prin ancorarea cu fire de sutură a aritenoidului de cricoid este asemănătoare tehnicii descrise la cabaline.

o Laringectomia parţială poate fi executată pe cale orală sau prin laringotomie ventrală. Operaţia presupune rezecţia unuia sau a ambilor diverticulilor vocali împreună cu corzile vocale (ventriculectomie - saculectomie) şi rezecţia unilaterală a procesului corniculat şi a celui cuneiform – vezi capitolul 88.6.4.6 şi fig. 88.12.

II. Reinervarea muşchilor laringieni

o Grefa de pedicul neuromuscular; o Anstomoza nervului recurent laringian; o Anastomoza segmentului distal al nervului recurent laringian la ramura ventrală a primei

perechi de nervi cervicali.

III. Traheostomie permanentă - vezi capitolul 88.6.4.6 şi fig. 88.13. CABALINE La cal intervenţiile chirurgicale se execută sub protecţia unei traheotomii temporare. Există mai

multe variante de tratament chirurgical:

o Ventriculectomia (saculectomia) – exereza diverticulilor vocali (Hawkins JF, Andrews-Jones L., 2001, Ducharme N.G. şi colab., 2002, Brown J.A. şi colab., 2003)

Ventriculectomia laringiană

Pregătiri preoperatorii: clasice pentru creerea câmpului operator. Administrarea de 4,4 mg x kg-1 de fenilbutazonă previne edemul laringian postoperator.

Anestezie: N-NLA, fiind preferabilă narcoza inhalatorie pentru a evita traheostomia provizorie.

Contenţie: decubit dorsal cu capul în extensie.

Instrumentar : bisturiu, foarfece, pense chirurgicale, pense hemostatice, depărtător autostatic (Gelpi, Weitlaner, Balfour), freze extractoare, canule traheale unidirecţionale.

Tehnică operatorie Traheotomie provizorie (opţional). Incizia pielii în planul median al gâtului,

între cartilajul cricoid şi primul inel traheal (fig. 88.16.a). Incizia ligamentului (membranei) crico-tiroidian (fig. 88.16.b). Asigurarea accesului în cavitatea laringiană prin aplicarea depărtătorului autostatic -

Hobday (depărtarea m. sternohioidian şi a m. omohioidian) (fig. 88.16.c). Pătrunderea cu o pensă cu braţe lungi în ventriculul lateral, lărgind deschiderea. Introducerea frezei extractoare în ventriculul lateral şi, prin mişcări uşoare de rotaţie şi tracţiune, se exteriorizează expansiunea mucoasei laringiene (aspect saculiform) (fig. 88.16.c). Excizia mucoasei se face cu foarfecele (fig. 88.16.d).

Îngrijiri postoperatorii Animalul trebuie supravegheat permanent

în primele 2-3 zile, crizele asfixice datorate apariţiei edemului laringian fiind relativ frecvente şi cu evoluţie supraacută. Administrare de fenilbutazonă în primele două zile. Antisepsie zilnică a plăgii operatorii. Antibioticoterapie profilactică.

Fig. 88.16. Ventriculectomia (După Igna C., 2005)

o Laringoplastia presupune ancorarea cu două fire de sutură neresorbabile a aritenoidului de cricoid

(Schumaker J. şi colab., 2000, Goodall C.L.M. şi colab., 2003, Dixon P.M. şi colab., 2003, Robertson J.T., Ducharme N.N., 2005) (fig. 88.17).

Pregătiri preoperatorii: clasice pentru creerea câmpului operator. Anestezie: generală cu narcoză inhalatorie şi intubaţie orotraheală. Contenţie: în decubit lateral pe partea sănătoasă. Instrumentar: bisturiu, pensă chirurgicală, pense hemostatice, foarfece, ace de sutură, portac. Tehnica operatorie Abordarea laringelui se face printr-o incizie de cca. 10 cm, plasată în spatele ramurii recurbate a

mandibulei şi paralel cu vena linguo-facială (fig. 88.17.a). Disecţia boantă a laringelui se face pe sub vena linguo-facială. Se disecă tăios în spaţiul dintre

muşchii tirofaringian (*alb) şi cricofaringian (***), expunând cartilajul tiroid (**) şi procesul muscular al aritenoidului (* negru) (fig. 88.17.b).

Se trece un fir de poliester (Ti-Cron) prin porţiunea aborală a cartilajului cricoid şi prin ¼ din muşchiul cricofaringian. Cu o pensă hemostatică se pătrunde pe sub muşchiul cricofaringian şi, cu vârful acesteia, se apucă cele două capete ale firului, trăgându-le în direcţie orală.

Un capăt al firului este ancorat prin procesul muscular al aritenoidului (fig. 88.17.c), după care se înnoadă (fig. 88.17.d). A doua protezare se execută în mod identic. Se închide, peste firele de ancoraj ale cricoidului de aritenoid, spaţiul dintre muşchii tiro şi cricofaringian - fire separate simple cu material resorbabil sintetic.

Sutura fasciei şi a ţesutului conjunctiv subcutanat cu material resorbabul. Sutura pielii cu fire neresorbabile. Îngrijiri postoperatorii Antibiotice pe cale generală timp de 1-2 zile. Repaus timp de o lună.

Fig. 88.17. Laringoplastia prin ancorarea aritenoidului de cricoid

o Aritenoidectomia - vezi condropatia aritenoidului, capitolul 88.6.4.7. o Reinervarea muşchilor laringieni se realizează prin anastomoza nervului recurent laringian

(ramura abductoare) la prima pereche de nervi cervicali (Ducharme N.G., şi colab., 1989, Fulton I.C., şi colab., 2003).

Există situaţii în care este necesară aplicarea concomitentă prin laringotomie atât a

ventriculectomiei, cât şi a laringoplastiei (Russell A.P., Slone D.E., 1994, Davenport C.L. şi colab., 2004).

La ambele specii se recomandă repaus postoperator, antiinflamatorii şi antibiotice local (sprayuri) şi pe cale generală. Edemul laringian postoperator necesită o monitorizare atentă. Suspendarea traheotomiei provizorii se face după 24- 2 de ore, când a dispărut riscul de edem laringian şi de obstrucţie respiratorie. Antisepsia plăgii operatorii – mai ales în cazul laringotomiilor lăsate să se vindece secundar prin înmugurire.

Complicaţiile postoperatorii mai frecvent întâlnite sunt: eşecul realizării abducţiei proceselor corniculate prin laringoplastie; tusea; catarul nazal; condrita aritenoidului şi/sau a cricoidului; fistulele laringiene; edemul laringian; hipertrofia intralaringiană a ţesutului de granulaţie; infecţia plăgii operatorii; traheita; pneumonia.

88.6.4.9. Neoplasmele laringiene Frecvenţă. Tumorile cu afectare primară a laringelui sunt rare. Dintre speciile de animale

domestice neoplazii laringiene (carcinoame, mastocitoame, tumori mixte, condroame) au fost raportate la câine şi pisică. Carcinoamele sunt cele mai frecvente tumori primare. La pisică sunt semnalate în special limfosarcoamele, carcinoamele cu celule scvamoase şi adenocarcinoamele. Tumorile benigne întâlnite sunt: lipoame, oncocitoame, rabdomioame (Fossum Welch Theresa, Duprey Pardi Laura, 2002).

Limfosarcoamele, plasmacitoamele care afectează laringele reprezintă în majoritatea cazurilor metastaze.

Tumorile laringiene apar de obicei la animalele de vârstă medie sau înaintată. Simptomatologie. Semnele clinice sunt: voce schimbată (tonalităţi joase), dispnee, gradul de

severitate depinzâng de volumul masei neoplazice care obstruează lumenul laringelui, cornaj, tuse, tulburări de deglutiţie, hipoxie, cianoză.

Diagnosticul se precizează pe bază examenului clinic şi se confirmă prin examinare endoscopică (fig. 88.18) cu recoltarea de probe bioptice (fig. 88.19) şi examen histopatologic. Examinarea endoscopică relevă frecvent spasm laringian, inflamaţie perilaringiană şi ulceraţii ale ţesutului neoplazic. Majoritatea tumorilor laringiene sunt inflamate sau edemaţiate, au culoare roz şi aspect de masă cărnoasă care protruzionează în lumen (fig. 88.20).

Fig. 88.18. Examenul endoscopic al laringelui Fig. 88.19. Biopsie laringiană

Fig. 88.20. Aspectul macroscopic al unui neoplasm laringian

(vizualizare endoscopică) Pentru determinarea localizării şi extinderii procesului neoplazic se va efectua examinarea

radiografică a craniului, regiunii cervicale şi a toracelui. Neoplaemele laringiene şi traheale apar sub forma unor mase cu densitate specifică ţesuturilor moi, înconjurate de aer. Se mai pot asocia deformarea laringelui şi reducerea lumenului acestuia. Neoplasmele extraluminale pot genera compresiune pe trahee. Examinarea radiografiilor regiunii toracice vizează depistarea metastazelor şi a bronhopneumoniei. Pentru a facilita excluderea afecţiunilor esofagiene se va recurge la esofagografia cu contrast pozitiv sau la esofagoscopie.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut faţă de polipii inflamatorii şi chiştii laringelui (confirmare morfo- şi histopatologică).

Prognosticul este rezervat, iar pe termen lung defavorabil. Tratamentul vizează în primă fază (până la confirmarea de laborator a diagnosticului)

combaterea crizelor asfixice - vezi tratamentul medicamentos al parezei laringiene şi asigurarea ventilaţiei optime prin traheotomie provizorie.

Tratamentul afecţiunii neoplazice este radical în cazul tumorilor benigne (laringectomie parţială, hemilaringectomie sau laringectomie totală, dependent de extinderea afecţiunii) şi paleativ în tumorile maligne - traheostomie permanentă, chirurgie citoreductivă, chimio- şi radioterapie (Fossum Welch Theresa, Duprey Pardi Laura, 2002).

Laringectomia totală (Fossum Welch Theresa,2001)

Laringele va fi expus prin executarea unei incizii mediane în regiunea cervicală ventrală. Se secţionează inserţiile pe bazihioid a muşchilor sternohioidieni. Se dezarticulează aparatul hioid, de la nivelul articulaţiilor bazihioidului şi cheratohioidelor cu oasele tirohioidiene. Izolarea şi secţionarea bilaterală a inserţiilor pe cartilajul tiroid ale muşchilor tirofaringieni şi cricofaringieni. Se incizează mucoasa faringiană la baza epiglotei, conservând o suprafaţă cât mai mare de mucoasă sănătoasă. Laringele va fi eliberat prin secţionarea zonei dintre acesta şi primul inel traheal sau prin detaşare între primele două inele traheale. Se face lavajul plăgii.

Mucoasa faringiană va fi suturată în fir continuu, cu materiale resorbabile sintetice. Muşchii sternohioidieni vor fi reataşaţi la bazihioid, dorsal de trahee. Dacă spaţiul mort nu este complet eliminat, se va insera un tub de dren. Alternativ, incizia şi afrontarea mucoasei faringiene se poate realiza şi prin abordare orală.

Se recurge la închiderea prin sutură a extremităţii craniale a traheei şi apoi la traheostomie executată distal de acesta.

Închiderea extremităţii proximale a traheei presupune plasarea unor puncte de sutură în „U” orizontal între ligamentul anular sau cartilajul traheal şi membrana traheală dorsală. Alternativ, se va conserva un lambou de mucoasă traheală, care se va plia peste marginea opusă a inelului şi se va fixa prin sutură în puncte separate.

Îngrijiri postoperatorii. Se vor monitoriza cu atenţie simptomele caracteristice afectării căilor respiratorii anterioare. În caz de necesitate se instituie oxigenoterapia şi corticoterapia. Apa va fi administrată la 6-12 ore postoperator, iar hrana la 18-24 de ore, cu condiţia să nu se constate regurgitarea, voma sau problemele respiratorii. Animalului i se va restricţiona mişcarea timp de 2-4 săptămâni.

Reevaluarea endoscopică, pentru identificarea recidivelor sau a instalării stenozelor se efectuează la patru, respectiv opt săptămâni postoperator. Stenozele care determină o îngustare luminală de peste 20% împiedică evacuarea mucusului şi favorizează infecţiile, iar reducerea cu peste 50% a diametrului luminal se pot solda cu insuficienţă respiratorie.

După laringectomia totală se pot produce următoarele complicaţii: disfagie, probleme respiratorii şi dehiscenţă faringiană. De asemenea, animalul nu mai poate lătra.

88.6.5. PATOLOGIA TRAHEEI

Rememorari anatomice (Gheţie V., 1967, 1971, Evans D.A., De la Hunta, 1979, Constantinescu Gh. şi colab., 1982, Pastea E., 1985, Pavletic M.M., 1999, Coţofanu V. şi colab., 2001)

Traheea este un conduct constituit din cartilagii traheale (40-46 la câine şi 48-60 la cal) care

continuă în sens caudal laringele, iar dorsal de inimă (spaţiile intercostale 4-6) se bifurcă în bronhiile principale. Cartilajele traheale care constituie baza anatomică a traheei sunt incomplete dorsal. În regiunea cervicală ventrală traheea are raporturi cu esofagul, v. jugulară, a. carotidă şi n. recurenţi. Traheea este compusă din patru straturi: adventicea, stratul musculo-cartilaginos (cartilagiile traheale şi muşchiul traheal), submucoasa şi mucoasa.

88.6.5.1. Traumatismele traheei

Frecvenţă. Traumatismele traheei se întâlnesc la toate speciile de animale. După natura distrucţiei

cauzate de agentul vulnerant traumatismele se clasifică în: • închise; • deschise (penetrante).

Traumatismele închise (fără întreruperea continuităţii anatomice a traheei) pot fi: o extraluminale; o intraluminale.

Etiologie, simptomatologie Afecţiunile traumatice extraluminale se datorează acţiunii compresive a substraturilor anatomice

din jurul traheei traumatizate (contuzii, edeme, hematoame). Ele se manifestată prin dispnee mai mult sau mai puţin accentuată.

Afecţiunile traumatice intraluminale sunt cauzate de manopere de intubaţie endotraheală, canulare endotraheală, endoscopie traheală, lavaj traheal, insuficienta umidificare a amestecului gazos în timpul anesteziei sau oxigenoterapiei (complicaţii iatrogene) şi de corpi străini pătrunşi în trahee. Manifestările clinice sunt tipice stărilor de stenoză traheală şi/sau de corpi străini intratraheali - vezi afecţiunile respective.

Traumatismele deschise sunt: o penetrante (perforante) în lumenul traheei - mai frecvente la animalele de talie mare (cauze:

înţepături, plăgi cu arme de foc). Se manifestă prin emfizem subcutanat, zgomote respiratorii traheale (depozite de fibrină intraluminale). Aceste traume se pot complica rapid cu pneumomediastin, pneumotorax şi infecţii (peritraheale, pneumonii).

o plăgi cu deschidere largă a traheei însoţite sau nu de pierderi de ţesut (cauze: muşcături, sfârtecări, tăiere). Evoluţia spre exitus este rapidă, find însoţite de pierderi masive de sânge şi frecvent de obliterarea lumenului traheal.

Diagnosticul se precizează pe bază examenului clinic, radiografic şi endoscopic. Prognosticul este dependent de natura şi extinderea distrucţie. În traumatismele închise şi în cele

penetrante cu orificii mici prognosticul este favorabil. În traumatismele soldate cu plăgi cu deschidere largă a traheei prognosticul este rezervat. Atunci când este afectată porţiunea toracică a traheei prognosticul este rezervat spre grav.

Tratamentul traumatismelor închise extraluminale vizează combaterea inflamaţiilor excesive şi drenarea colecţiilor care pot compresa traheea. Administrarea de antiinflamatorii, intubaţia orotraheală şi oxigenoterapia sunt măsuri care pot combate crizele asfixice.

Tratamentul traumatismelor închise intraluminale va fi prezentat la capitolele dedicate stenozei traheale şi corpilor străini intratraheali - vezi afecţiunile respective.

Tratamentul plăgilor penetrante de dimensiuni reduse constă în aplicarea unui pansament compresiv pentru a reduce emfizemul subcutanat. Plăgile de dimensiuni mici se colmatează rapid cu fibrină, persistând doar riscul apariţiei complicaţiilor septice.

Plăgile de dimensiuni mari sunt considerate urgenţe chirurgicale. Manoperele de curăţarea a plăgii şi de aspiraţie a lumenului traheal de cheaguri trebuie să fie secondate rapid de intubarea traheală (orotraheală - sonda va depăşi în sens caudal plaga, sau în cazul plăgilor complete - sonda se introduce doar în capătul distal al traheei). Sutura plăgii traheale recurge la fire tractoare de aproximare şi la plasarea de stenturi pentru conservarea diametrului şi lungimii lumenului traheal. Plasarea de stenturi sau canule endotraheale prin plagă permite menţinerea acestora până la vindecare, asigurând păstrarea calibrului traheei (se evită stenoza cu ţesut de granulaţie hipertrofic).

Sutura plăgilor liniare sau anastomoza traheei se face cu fire neresorbabile de sutură amplasate după tehnica punctului separat simplu şi completate cu fire de rezistenţă.

La câine este posibilă anastomoza termino-terminală şi în condiţiile în care există o pierdere de până la 50% din lungimea traheei. Pierderile de dimensiuni mai mari impun recurgerea la grefe sintetice (tuburi de silicon) pentru refacerea continuităţii traheei.

Asigurarea drenajului spaţiilor peritraheale, antisepsia plăgii şi profilaxia cu antibiotice a complicaţiilor septice completeză tratamentul. Canulele şi/sau stenturile se înlătură atunci când există certitudinea dispariţiei fenomenelor inflamatorii, iar mucoasa traheală este vindecată.

88.6.5.2. Corpi străini intratraheali

Frecvenţă - se întâlnesc la toate speciile de animale. Etiologie. Corpurile de dimensiuni mici ajung în arborele traheo-bronhic prin inhalare. Simptomatologie - crize prelungite de tuse, dispnee, uneori epistaxis şi/sau hemoptizie. Diagnosticul se suspicionează pe bază examenului clinic şi a datelor de anamneză şi se confirmă

prin examen radiografic şi endoscopic. Prognosticul este rezervat datorită riscurilor ridicate de apariţie a complicţiilor septice

(pneumonie cronică, abcese pulmonare, piotorax, fistule) ca şi datorită imposibilităţii de extragere a corpurilor pătrunse adânc în arborele bronşic.

Tratamentul constă în extragerea corpului străin prin tehnici de endoscopie sau prin traheotomie.

86.6.5.3. Hipoplazia traheei

Hipoplazia traheală este o formă congenitală de stenoză caracterizată prin îngustarea lumenului traheal pe întreaga lungime a sa. Cartilajele traheale sunt rigide şi apropiate sau încălecate. Membrana traheală dorsală este îngustată sau absentă (Fossum Welch Theresa,2001).

Hipoplazia traheală apare în special la rasele de câini brahicefalici (mai ales la Bulldog englez) şi poate fi însoţită şi de alte anomalii congenitale (stenoza nărilor, alungirea palatului moale, stenoza aortică, stenoza arterei pulmonare şi megaesofagul).

Simptomatologie. Hipoplazia traheei este însoţită de probleme respiratorii permanente, tuse şi traheită recidivantă, dar poate fi tolerată dacă nu se suprapun afecţiuni cardiace şi alte probleme respiratorii.

Diagnosticul se stabileşte radiografic şi endoscopic. Tratamentul cazurilor simptomatice vizează antibioticoterapia, administrarea antitusivelor şi

corectarea obstrucţiei respiratorii (de exemplu, corectarea nărilor stenotice, a palatului moale sau a saculelor laringiene).

88.6.5.4. Colapsul traheei

Colapsul traheal este o formă de obstrucţie determinată de aplatizarea cartilajelor traheale. Frecvenţă - a fost descries la câine, pisică şi cal (Fossum Welch Theresa,2001, Robertson J.T.,

Ducharme N.N., 2005). La câini apare aproape exclusiv la rasele de talie mică şi toy. Etiologie. Se recunosc două forme de colaps traheal:

o Primar, care are o etiologie necunoscută şi care apare fie pe fond neurologic (pareza muşchiului traheal), congenital (cartilagii traheale hipoplazice sau fibrodistrofice), alergic sau ca urmare a anomaliilor de nutriţie a cartilagiilor traheale.

o Secundar, ca sechelă a traumatismelor traheale, abceselor peritraheale sau a tumorilor. În cartilajele traheale afectate se constată hipocelularitate şi degenerarea matricei. Cartilajul hialin

normal este înlocuit cu fibrocartilaj şi fibre de colagen, reducându-se consecutiv conţinutul în glicoproteine şi glucozaminoglicani. Astfel, cartilajul pierde din rigiditate şi nu mai are capacitatea de a menţine conformaţia normală a traheei în timpul respiraţiei.

Direcţia aplatizării este de obicei dorso-ventrală. Porţiunea cervicală a traheei se platizează în timpul inpirului, iar cea toracică în expir.

Simptomatologie dispnee, incapacitate de a efectua efort fizic, tuse, zgomote traheale audibile la ascultaţie. Pe fondul asfixiei poate surveni moartea. Semnele clinice pot fi induse sau agravate de infecţiile traheale, compresiunile traheale, exerciţii, stări de agitaţie, deglutirea apei sau a mâncării, căldură, vremea umedă sau factorii iritanţi respiratorii.

Diagnosticul se precizează pe bază corelării observaţiilor examenului clinic (palparea traheei şi manoperele de flexie a capului induc crize dispneice, cianoză) cu datele furnizate de anamneză şi se confirmă prin examen radiografic şi mai ales endoscopic. Este caracteristică laxitatea mucoasei traheale care poate obstrua lumenul traheei şi incapacitate traheei de a-şi menţine forma de conduct – aplatizarea ei în timpul inspirului. Severitatea aplatizării traheei este clasificată în patru grade:

I – aria de secţiune afectată este de maxim 25% II - aria de secţiune afectată este cuprinsă între 25 şi 50% III - aria de secţiune afectată este cuprinsă între 50 şi 75% IV – în care muşchiul traheal sau peretele dorsal al traheei vine în contact cu mucoasa de pe

peretele ventral al traheei. La câine electrocardiograma poate releva aritmie sinusală sau probleme cardiace pe fondul

hipertensiunii pulmonare sau dilataţia ventriculului stâng. Hepatomegalia se asociază cu colapsul traheal la pacienţii la care se instalează congestia pasivă pe fondul hipertensiunii pulmonare cal (Fossum Welch Theresa,2001).

Prognosticul este rezervat. Tratamentul Tratamentul medical (Fossum Welch Theresa,2001) este recomandat la câinii cu semne clinice de

intensitate redusă şi cu o reducerea a diametrului lumenului traheal mai mică de 50%. Se efectează cu: - Antitusive - tartrat de butorfanol (Torbutrol) 0,5-1,0 mg/kg per os, o dată sau de două ori pe zi;

bitartrat de hidrocodonă (Hycodan) 0,2 mg/kg per os, de două sau de trei ori pe zi. - Antibiotice - ampicilină 22 mg/kg i.v., i.m., s.c., per os, de două ori pe zi; cefazolin (Ancef,

Kefzol) 20 mg/kg i.v., i.m., de două ori pe zi; clindamicin (Antirobe, Cleocin) 11 mg/kg per os, i.v., i.m., o dată pe zi; enzofloxacin (Baytril) 5-10 mg/kg per os sau i.v., o dată pe zi.

- Bronhodilatatoare - aminofilină: la câine 11 mg/kg per os, i.m. sau i.v., de două ori pe zi; la pisică 5 mg/kg per os, o dată pe zi.

- Corticosteroizi - dexametazonă (Azium) 0,2 mg/kg i.v., i.m., s.c. o dată pe zi; doza poate urca până la 6 mg/kg în cazul tratamentului urgenţelor; prednison 1-2 mg/kg per os, o dată pe zi. Tratamentul chirurgical constă în îmbunătăţirea rigidităţii peretelui traheal sau în înlocuirea

peretelui afectat cu o grefă sintetică. Tehnicile de tratament chirugical aplicabile atât la cal, cât şi la câine sunt:

o Plicatura marginii dorsale a traheei - procedeu aplicabil în colapsul traheal de de gradul I şi II

o Secţionarea alternativă pe linia mediană ventrală a inelelor traheale - procedeu aplicabil la câine.

o Aplicarea de stenturi externe pe marginea dorasală a traheei – semi-inele (potcoave) de teflon sau plastic care sunt ancorate cu fire de sutură la adventicea şi inelele traheale sau spirale de polipropilenă care înconjoară traheea şi de care se ancorează cu fire de sutură.

o Exereza cartilagiilor afectate şi anastomoza traheei - procedeu aplicabil în condiţiile afectării unei lungimi relativ reduse a traheei.

o Exereza porţiunii afectate şi înlocuirea ei cu o grefă sintetică (tub de cauciuc siliconat sau teflon).

Postoperator se recomandă repaus şi monitorizare constantă pe toată perioada de recuperare. În cazul insuficienţei respiratorii acute apărute pe fondul inflamaţiei, edemului, parezei sau paraliziei laringiene se va institui oxigenoterapia şi corticoterapia (în inflamaţie şi edem). Animalele cu paralizie laringiană vor necesita traheostomie permanentă.

În caz de traheită bacteriană se va institui antibioterapia cu durată de 5-7 zile. Se vor administra antitusive, bronhodilatatoare, analgezice şi sedative pentru a combate tusea. Îmbunătăţirea stării generale,

cu reducerea în intensitate a zgomotelor respiratorii, reducerea efortului depus la respiraţie şi creşterea toleranţei la exerciţii se constată, în general, la 2-3 săptămâni postoperator.

Rexaminarea endoscopică este necesară la o lună după operaţie.

88.6.5.5. Stenoza traheei Stenoza traheală este o îngustare anormală a lumenului traheal apărută pe fondul anomaliilor

congenitale sau a traumatismelor. Stenoza posttraumatică poate surveni după intubaţie, traumatisme închise sau deschise,

traheotomie, traheostomie, anastomoză traheală. Strâmtarea lumenului are loc ca urmare a proliferării ţesutului de granulaţie sau a vindecării fibros-aderenţiale (stricturii) mucoasei traheale. Cartilajele traheale sunt mici, cu formă anormală şi deplasate.

Frecvenţă - la toate speciile de animale. Etiologie - traumatisme, anestezie inhalatorie, operaţii pe trahee. Simptomatologie - dispnee, zgomot şuierător intratraheal în inspir şi expir. Diagnosticul se suspicionează pe bază examenului clinic şi a datelor de anamnetice şi se

confirmă prin examen radiografic şi mai ales endoscopic. Este necesară recoltarea de probe bioptice din materialul obstruant pentru a face diferenţierea faţă de tumorile traheei.

Prognosticul este rezervat datorită riscului de recidivă. Tratamentul constă în: o dilatarea endoscopică a stricturii cu ajutorul unui balon şi montarea unei stent

intraluminal – postoperator se administrează corticosteroizi o lună de zile, sau o rezecţia limitată a ţesutului de granulaţie şi plastia mucoasă a defectului, sau o rezecţia porţiunii afectate şi anastomoza traheei.

88.6.5.5. Tumorile traheei Frecvenţă - la toate speciile de animale, dar literatura de specialitate le inventariază mai ales la

carnasiere şi cabaline (Fossum Welch Theresa, 2001, Robertson J.T., Ducharme N.N., 2005). La câine sunt semnalate următoarele tipuri de tumori traheale:

- maligne: osteosarcoame, condrosarcoame, limfoame, neoplasme mastocitare, adenocarcinoame şi carcinoame cu celule scavamoase.

- benigne: osteocondroame, oncocitoame, leiomioame, condroame, polipi. La pisică se înregistrează un număr mult mai mic de tumori: carcinoame cu celule scvamoase,

adenocarcinoame şi limfosarcoame. În trahee mai apar metastaze ale carcinoamelor tiroidiene şi ale limfoamelor şi

rabdomiosarcoamelor faringiene. Simptomatologie. Tumorile traheale pot determina obstrucţie locală fie prin ocuparea întregului

lumen, fie prin exercitarea compresiunii de la exterior. Animalele afectate pot prezenta semne clinice specifice obstrucţiei acute sau progresive a căilor

respiratorii anterioare. Acestea includ: dispnee, tuse, reducerea toleranţei la exerciţii, modificarea vocii, hipertermie, ptialism, disfagie, cianoză şi chiar sincopă. În unele situaţii se poate observa masa neoplazică în regiunea cervicală ventrală.

Ocazional se poate efectua palparea neoplasmelor extraluminale în regiunea cervicală ventrală. Palparea traheei poate declanşa tusea sau să accentueze dispnea.

Pentru examinarea şi biopsia neoplasmelor intraluminale se recurge la laringoscopie sau endoscopie. Se vor observa dimensiunea, consistenţa şi modul de ataşare a neoplasmului la peretele traheal.

Diagnosticul definitiv reclamă examenul citologic sau histologic al probelor tisulare prelevate prin biopsie. Aceasta se va realiza cu o pensă sau un ac de biopsie. Biopsia neoplasmelor traheale este mai

dificil ă, dar poate fi realizată cu ajutorul unui bronhoscop. Se recomandă şi prelevarea de probe tisulare din limfonodurile regionale accesibile (Fossum Welch Theresa, 2001).

Tratament. Intervenţia chirurgicală de rezecţie are caracter curativ în cazul neoplasmelor benigne localizate şi de dimensiuni mici. Rezecţia completă a neoplasmelor maligne este aproape imposibil de efectuat. Ablaţia neoplasmelor traheale impune rezecţia întregului segment traheal afectat şi anastomoza termino-terminală. În funcţie de elasticitatea traheei se poate exciza 20-60% din lungimea sa (de obicei 6-8 inele traheale). În cazul majorităţii neoplasmelor mari, rezecţia acestora cu o porţiune traheală sănătoasă de minim 1 cm este imposibilă.