9-Refracción

7/24/2019 9-Refraccin

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Refraccin 2015 Dr. Marcelo Jimnez

REFRACCIN

La luz ingresa al ojo para estimular los fotorreceptores !uienes

transforman esta energ"a lum"nica en energ"a elctrica !ue se trnasmite a

tra#s $e to$a la #"a #isual al cere%ro & recin a'" #emos.

La luz sufre cam%ios a tra#s $e to$o el sistema refracti#o $e ojo $es$e

!ue ingresa & pasa por la pel"cula lagrimal el estroma corneal la c(mara

anterior el 'umor acuoso el cristalino 'umor #"treo & )nalmente llega al

fotorreceptor.

Los sistemas importantes en el ojo son la crnea & el cristalino !ue son

los !ue 'acen el ma&or enfo!ue $e la imagen !ue tiene !ue #er con la

con#ergencia $e los 'aces luminosos.

La crnea por su forma tiene una fuerza ptica importante ma&or a la

$el cristalino. *in em%argo la #entaja $el cristalino es !ue su fuerza ptica es

#aria%le. +ue$e mo$i)car su cur#atura & as" enfocar a $istintas $istancias. ,l

o%jeti#o )nal $el enfo!ue es !ue la imagen llegue a la retina $on$e est(n los

fotorreceptores enfoca$a & a$em(s justo a la f#ea -parte central $e la

m(cula !ue es $n$e 'a& ma&or canti$a$ $e fotorreceptores en la retina. La

retina en la periferia tiene por ca$a /00 fotorreceptores solo una clula

ganglionar !ue en#"a a tra#s $e su an la informacin 'acia el cere%ro. ,n

cam%io en la f#ea eiste un fotorreceptor por ca$a clula ganglionar por lo

tanto 'a%lan$o en el lenguaje $e las computaciones el piela$o en la f#ea.

La imagen $e%e atra#esar to$as las capas $e la retina para llegar al

fotorreceptor cono & %astn !ue est(n en la parte profun$a & $e a'" la

informacin pasa por la clula %ipolar & )nalmente a la clula ganglionar !ue

es la neurona. Luego 'acia el & la #"a #isual. +or lo tanto como la clula

$e%e atra#esar las clulas ganglionares $e M3ller & %ipolares para llegar al

fotorreceptor en la f#ea central estas clulas est(n to$as 'acia el la$o.


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4o$os los ncleos $e la f#ea central & las

clulas %ipolares & $e M3ller est(n $esplaza$as 'acia los la$os por lo tanto en

el centro est( solo el cuerpo $el fotorreceptor & el fotorreceptor por lo !ue

eiste una 6eca#acin7 !ue en el fon$o $e ojo se #e como un punto %rillante

en el centro $e la m(cula !ue correspon$e a esta eca#acin !ue correspon$e

a la f#ea es la parte m(s $elga$a $e la retina lo !ue a&u$a a !ue a imagen

llegue m(s pura a la retina &a !ue no 'a& na$a !ue la entorpezca. 8 a$em(s $e

estar el fotorreceptor ste entrega la informacin 'acia el la$o a una sola

neurona.

,n la retina los #asos sangu"neos

est(n en la super)cie9 le 6'acen el !uite7 al (rea macular para !ue la imagen

no sufra ninguna alteracin. :uan$o $irigimos la mira$a a algn o%jeto

$irigimos nuestra f#ea 'acia ese o%jeto.

,s por esto !ue es importante !ue la crnea & el cristalino tengan una

forma tal !ue permita !ue el centro corneal le entregue la imagen semi

enfoca$a al centro $el cristalino para !ue a su #ez el cristalino lo enfo!ue justo

en ese punto !ue es la zona $e mejor #isin. ,so 'ace entonces !ue ennuestra #isin perifrica no se necesite tanta especializacin $e tal mo$o !ue

la relacin fotorreceptor;clula ganglionar es muc'o menor. 8 $e 'ec'o en la

periferia eisten m(s %astones !ue conos as" !ue la #isin perifrica -%ien

perifrica es en %lanco & negro eistien$o en la f#ea central solo conos por

lo tanto la mejor #isin $e colores.


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La cnea aporta

con un


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,l agujero estenopeico

se %asa en !ue la imagen cuan$o entra al ojo se refracta es $ecir los 'aces

luminosos con#ergen & o%#iamente en una imagen los 'aces luminosos m(sperifricos #an a tener #isin $e ma&or con#ergencia 'asta llegar a la f#ea.

@'ora los 'aces luminosos !ue pasan por el centro $e la crnea no sufren

ninguna mo$i)cacin en cuanto a la $ireccin pasan rectos. Bu es lo !ue se

'ace entonces9 se utiliza un agujero $e un 1mm & se 'ace mirar al paciente a

tra#s $e ese agujero. :omo a'" #an a pasar solo los 'aces luminosos !ue no

sufren cam%ios en la $ireccin o sea no sufren refraccin si el paciente tiene

un $efecto #isual & #e %orroso al mirar por este agujero $e%er"a #er n"ti$o. *i

mejora la agu$eza #isual signi)ca !ue su $efecto es solo refracti#o. *i no

mejora signi)ca o !ue tiene un pro%lema en la retina o !ue tiene un pro%lema

$e transparencia $el #itrio como por ejemplo una 'emorragia #"trea o !uetiene un pro%lema $e cataratas o algo no relaciona$o con la refraccin.

+or lo tanto si tenemos un

paciente con mala agu$eza #isual lo 'acemos mirar por el agujero estenopeico.

*i #e %ien con lentes mejorar( &a !ue el pro%lema es solo refracti#o. @'ora


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cuan$o en la pr(ctica tenemos mala #isin & estamos sin lentes nos 'acemos

como una 'en$i$ura estenopeica -no el agujero pero ac'icamos nuestra

'en$i$ura9 & $e esa forma algunos 'aces luminosos no sufrir(n mo$i)cacin &

#an a pasar solo los $el centro mejoran$o la #isin. 4am%in uno pue$e sacarse

el lente & 'acerse un agujero esteopeico & la agu$eza #isual mejora %astante

sin lentes -cualitati#amente. @'ora 'a& casos $e astigmatismos irregulares$on$e no 'a& ningn lente !ue nos 'aga mejorar a ese paciente le ponemos

un agujero estenopeico & #en ecelente.

CBu cosas nos pue$en lle#ar a una mala #isin Ea& !ue tener presente

!ue no solo las fallas en la refraccin. ,s por eso !ue utilizamos este elemento

!ue nos permite sacar $el la$o algunas cosas -me imagino !ue ese o%jeto es el

agujero esteopeico9 pue$en ser $efectos en la anatom"a $el ojo -m(s corto

m(s largo crnea irregular si tiene alguna opaci$a$ $e los me$ios

transparentes $entro $el ojo por ejemplo un 'ifema una 'emorragia #"trea o

)%rosis #"trea. 4am%in un

tumor $entro $el ojo pue$e ocluir el eje #isual & causar mala #isin9 tam%in

una alteracin $e la retina como una retinopat"a $ia%tica -RD

$espren$imiento $e retina o una $egeneracin liga$a a la e$a$ un e$ema

macular !u"stico etc. Ea& una alteracin en la captacin $e la imagen. *e

refract sper %ien lleg a la retina pero sta funciona mal por lo tanto el

paciente #a a #er mal9 tam%in alteraciones en la #"a #isual en el resto $e las

estructuras neurolgicas. Recor$emos !ue la imagen llega 'asta el l%ulo

occipital o sea atra#iesa to$o el cere%ro pr(cticamente & la #"a #isual tiene

#arias partes irriga$as por #asos sangu"neos $iferentes as" !ue pue$e 'a%er

compresin como en tumores $el !uiasma traumas. ,n consecuencia el

$efecto refracti#o es solo un elemento m(s $e la mala #isin.


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,l cuerpo ciliar no $e%e

'acer ningn enfo!ue en una imagen a 5 metros para enfocar justo en la retina

en un ojo normal !ue mi$e entre 225 a 2F5 mm.

*i el o%jeto se acerca al igual !ue una imagen fotogr()ca se pro$uce un

enfo!ue $e la imagen por parte $el cuerpo ciliar. 8 $e acuer$o a lo !ue tenga!ue acomo$ar es lo !ue se 'a acerca$o la imagen. +or lo tanto esa es la

informacin !ue se 'a en#ia$o al cere%ro para $ecir cu(nto es lo !ue $e%en

con#erger los ojos. si se aleja #er la $i#ergencia $e acuer$o a esa $istancia.

+ero esa informacin #ale $ecir cu(nto fue lo !ue acomo$ para #er cu(nto

con#ergen los ojos la entrega el cuerpo ciliar. Los msculos $e la con#ergencia

los rectos me$ios -: GGG oculomotor o M:.


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*i el paciente tiene 20 aAos o m(s & tiene mala con#ergencia son. o

se recupera. +or lo tanto las prue%as $e con#ergencia se 'acen siempre en

niAos &a !ue los msculos pue$en fortalecerse 'acien$o con#ergencia.

Resumien$o la imagen se enfocaH crnea 'umor acuoso cristalino

'umor #"treo retina & luego sale al !uiasma cintilla ptica cuerpo

genicula$o lateral ra$iaciones pticas & cisura calcalina $el l%ulo occipital.

Las estructuras $e un ojo normal $el cristalino & crnea enfocan la

imagen a 225 mm apro. +ero si el ojo es m(s corto la retina #a a estar m(s

a$elante. si la retina en un ojo miope est( m(s atr(s la imagen se #a a

$esenfocar.

:uan$o &o #eo a 5 metros una estructura el cuerpo ciliar est( relaja$o

por lo tanto el cristalino est( en su m(imo aplanamiento & est( 'acien$o cero

esfuerzo acomo$ati#o. *i &o acerco la imagen a menos $e 5 metros el foco

!ue $e%er"a caer a 225 mm se corre 'acia atr(s. ,ntonces como el foco ca&

m(s atr(s se contrae el cuerpo ciliar aumentan$o la con#ei$a$ $el cristalino

aumentan$o la fuerza $e con#ergencia enfocan$o la imagen $on$e

correspon$e. Mientras m(s acer!ue la imagen m(s atr(s se corre el foco por lo

tanto ma&or con#ei$a$ $e%e tener el cristalino para !ue se enfo!ue justo

$on$e $e%e.

CBu pasa si el ojo es miope ,l ojo es sper largo & el cuerpo ciliar no

se pue$e contraer &a !ue la imagen se #a a formar m(s a$elante & m(s se #a

a $esenfocar. +or lo tanto en un miope el cuerpo ciliar no 'ace na$a $e

acomo$acin cuan$o est( miran$o $e lejos. ,l paciente $e lejos #e mal pero

no se #a a cansar &a !ue el cuerpo ciliar no 'ace esfuerzos en enfocarse &cuan$o el o%jeto se empieza a acercar comienzan a #er %ien.

@l contrario el paciente 'ipermtrope est( miran$o $e lejos & est(

'acien$o esfuerzos al enfocar &a !ue como el ojo es m(s corto para po$er

enfocar $e lejos $e%e contraerse m(s el cuerpo ciliar & a%om%arse m(s el

cristalino. ,ste paciente entonces mira $e lejos 'acien$o esfuerzo

acomo$ati#o. *i le acercamos m(s el o%jeto m(s atr(s se corre & m(s

acomo$acin $e cristalino 'ace. +or lo !ue este paciente mira $e lejosH

esfuerzo. Mira $e cercaH m(s esfuerzo.

,l miope #e mu& mal $e lejos pero si le acercamos el o%jeto la imagencae $on$e est( la retina & #e %ien.

Eipermtrope tiene $olor $e ca%eza. ,l miope #e mal pero nunca tiene

$olor $e ca%eza. +or lo tanto a!uellos niAos !ue llegan a la consulta & uno les

encuentra una tremen$a miop"a los pap(s $icen 6#iste :'ami te $ije !ue no

ten"as !ue acercarte tanto a la tele#isin7 & los niAos no #en na$a & se acercan

'asta !ue #en %ien & a'" se !ue$an. ,ntonces los pap(s tienen ese mito


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ur%ano $e !ue por!ue los niAos se acercan muc'o a la 4I !ue$an miopes. ,so

es falso. ,l niAo se acerc por!ue #e"a %ien sin 'acer ningn esfuerzo

acomo$ati#o.

PATOLOGAS DE LA REFRACCIN

@stigmatismoH


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:uan$o entra la imagen al ojo esta $e%iera 'acer una con#ergencia $e los

'aces luminosos igual en to$os los planos & (ngulos. +ero cuan$o la crnea en

#ez $e ser semi esfrica perfecta es o#ala$a sper cur#a en senti$o #ertical

pero con una cur#atura super amplia en senti$o 'orizontal por!ue tiene una

%ase o#ala$a entonces esa crnea enfoca m(s en senti$o #ertical & muc'o

menos en senti$o 'orizontal. ,ntonces la imagen llega en planos $istintos9 enun senti$o se enfoca en la retina & en otro antes $e ella. ,se ojo siempre #a a

estar tratan$o $e enfocar o en el la$o 'orizontal o en el eje #ertical pero

nunca #a a lograr enfocar en los $os ejes. ,s as" como estos pacientes siempre

est(n tratan$o $e 'acer el esfuerzo acomo$ati#o para enfocar pero nunca lo

logran correctamente. ,se ojo #e mal $e lejos $e cerca & siempre se cansa.

Muc'as #eces $olor $e ca%eza.

Eipermetrop"aH ,l ojo es m(s corto la retina est( 6m(s ac(7 & por lo tanto an

estan$o $e lejos el cuerpo ciliar $e%e 'acer esfuerzo acomo$ati#o para

enfocar. ,se paciente $e lejos est( enfoca$o & $e cerca con ma&or razn.

Molestias astenmicas es $ecir cansancio.


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Miop"aH Lo contrario9 laretina est( m(s atr(s & $e lejos la imagen se enfoca s" o s" a 2F 2F5 mm. ,l

cristalino no se pue$e aplanar m(s & #e mal. @ me$i$a !ue acercamos el foco

cae justo $on$e est( la retina & el paciente #e mejor $e cerca. Ie %ien $e cerca

& mal $e lejos & no se cansa.

:ausasH @ial !ue es la t"pica la caracter"stica & $e la !ue 'emos

'a%la$o siempre. Bue es $e un ojo muc'o m(s largo !ue en #ez $e me$ir 22


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2F mm mi$e 25 F0 mm. ,l ojo crece 'asta los < aAos pero la estructura $e la

esclera !ue es %(sicamente col(geno r"gi$o no crece m(s sal#o !uienes

tienen $efectos en la cali$a$ $el col(geno !ue es 'ere$a%le por lo !ue estos

pacientes al tener col(geno m(s el(stico llegan a los 15 aAos & les crece el

ojo9 cu(nto crece & cu(nta miop"a #a a tener el paciente #a a $epen$er $e la

'erencia & gentica. ,l ojo crece 'acia atr(s.

:uan$o uno nace &a tiene casi el largo total. Easta los < aAos crece solo

un po!uito m(s. La crnea -no lo !ue se #e $el ojo el tamaAo $el ojo es otro

cuento nace con el tamaAo !ue #a a ser $e)niti#o. +or eso es !ue cuan$o los

niAos nacen pareciera !ue tienen los ojos tan gran$es en relacin a su ca%eza.

:ur#aturaH el largo en la cur#atura pue$e aumentar. *e a$elgaza la

crnea & cam%ia la estructura el(stica %iomec(nica $el ojo. De la crnea

especialmente -se 'ace m(s con#ergente !ue crece 'acia a$entro & 'ace

!ue se pro$uzcan !ueratoconos. De%i$o a la con#ergencia es !ue 'a& miop"a

por !ueratoconos.

,n *$. De Marfan se pro$uce $efecto en el col(geno se 'ace m(s

el(stico. 8 cmo 'a& col(geno en la pare$ $el glo%o ocular en la esclera e

'iperlaitu$ en )%ras $e la znula por lo tanto crece m(s el ojo. ,l cristalino es

re$on$o pero como tiene )%ras en la periferia en el ecua$or -coli%ritan& tm

conecta$as con el cuerpo ciliar estiran el cristalino en forma ra$ial & se aplana

& mo$i)ca $e acuer$o a la tensin $e estas )%ras $e la znula. *i &o le corto al

paciente to$as las )%ras $e la znula el cristalino retoma su forma normal es

$ecir re$on$a. ,n Marfan 'a& microesferofa!uia #ale $ecir cristalino

pe!ueAo & re$on$o & !ue tiene ma&or capaci$a$ $e con#ergencia. +or lo tanto

a!u" no 'a& miop"a por aumento $el eje aial sino !ue por aumento $e lacur#atura $el cristalino. 4am%in pue$e ser !ue el cristalino & el largo $el ojo

pue$en ser iguales en forma & tamaAo pero cuan$o 'a& una catarata aumenta

el "n$ice $e refraccin lo !ue in$ica !ue este lente tiene ma&or capaci$a$ $e

$es#iar el eje $el 'az luminoso !ue atra#iesa su estructura & como $es#"a m(s

con#erge m(s entonces sien$o normal el largo $el ojo la imagen con#erge


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antes como si fuera una miop"a pero en #er$a$ es una miop"a por alto "n$ice

$e refraccin.

,n la miop"a aial se 'an postula$o #aras teor"as9 algunos $icen !ue

po$r"a ser por aumento $e la presin en las primeras etapas $e la #i$a. o

o%stante las personas con glaucoma no tienen to$as miop"a. @s" !ue no esmu& acepta$a9 tam%in 'a& otros !ue $icen !ue 'a& un uso aumenta$o en la

acomo$acin pero esto tampoco aumenta el largo aial. *" !uiz(s po$r"a

aumentar el "n$ice $e refraccin por!ue siempre est(n 'acien$o muc'a

acomo$acin & 'acen espasmos en la acomo$acin. Buienes m(s miop"a en el

mun$o tienen son los asi(ticos.

@nisometrop"aH La 'erencia $e la forma $e los ojos & por lo tanto el

$efecto refracti#o $e los ojos se 'ere$a $e forma in$epen$iente. +o$emos

tener un ojo con emetrop"a -enfo!ue normal $e la imagen & en el otro una

ametrop"a -$efecto en la acomo$acin o $e enfo!ue $e la imagen. @ #eces

pue$e ser tal la $iferencia !ue un ojo pue$e tener 0 $e necesi$a$ $e correccinptica & #er un 100= & el otro pue$e tener una miop"a $e K1 -tremen$a

miop"a. @'ora cuan$o la $iferencia para corregir entre un metro & otro o sea

una $iferencia $e refraccin es ma&or a F Dp 'a%lamos $e anisometrop"a.

,n general el tratamiento para la miop"a son lentes. +ero tam%in es

posi%le realizar una cirug"a $e crnea. *e parti usan$o !ueracotom"as

ra$iales en $on$e se 'ace una incisin $e la crnea para po$er aplanarla un


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poco. @ctualmente no se usa muc'o &a !ue al ser incisiones si %ien corrige

pro$uce astigmatismos irregulares. Luego se incorpor el ecimer l(ser !ue

aplana la crnea. ,ntonces como en una miop"a la crnea necesita tener una

ma&or $ifraccin $e la imagen -por eso se usan lentes cnca#os necesito !ue

la imagen con#erja m(s atr(s & eso lo 'ago a$elgazan$o la crnea al centro.

*e saca el epitelio & se aplana. Mas la crnea $e%e tener un grosor su)cientepara !ue no !ue$e mu& $elga$a & as" no se forme un !ueratocono. ,l l"mite $e

a$elgazamiento son Dp. *i el paciente tiene miop"a con m(s $e Dp no se

pue$e. @$em(s necesitamos !ue el lec'o !ue !ue$e $e crnea sea su)ciente

para !ue no se pier$a la esta%ili$a$ $e sta. @s" !ue antes $e operarlo se les

mi$e la crnea. ,n los estu$ios pre operatorios entonces pe$imos grosor

corneal $e la zona central & cu(nto es lo !ue necesito. ,s importante sa%er !ue

las miop"as en general se e#i$encian $espus $e los 10 aAos a los 15 en

prome$io & a#anzan 'asta los 20 aAos prome$io. +or lo !ue a un paciente $e

15 aAos no lo opero por!ue !uiz(s la miop"a ni si!uiera 'a apareci$o. 8 si

apareci tal #ez no 'a para$o $e e#olucionar. ,s as" como para operar a un

paciente -aplanamiento $e crnea ste $e%e ser N 20 aAos !ue la miop"a no

'a&a a#anza$o en los ltimos $os aAos con menos $e Dp & con un grosor $e

crnea su)ciente para po$er $esgastarla.


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Dentro $e las

complicaciones $e la miop"a aial encontramos una r(pi$a progresin $e la

enferme$a$. :omo se estira el ojo & la retina sigue a la pare$ se pro$uce una

atro)a $e ella & la coroi$es. *e estira tanto !ue a #eces $esaparecen algunas

zonas. :omo se estira pue$e aparecer $espren$imiento $e retina glaucomacrnico $e (ngulo a%ierto cataratas.

:omo $ijimos antes cuan$o &o tengo un ojo normal & pongo una imagen

a 5 metros mi ojo no 'ace ningn esfuerzo para enfocar es imagen por!ue la

cornea & el cristalino enfocan pasi#amente en un ojo $e 225 mm. +ero C!u

ocurre si acerco ese o%jeto ,l foco se corre 'acia atr(s & el cristalino $e%e

aumentar la con#ei$a$. De los 5 metros 'asta los FF cm !ue es la $istancia


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$e lectura se enfocan F Dp. Resulta !ue como el cristalino con la e$a$ se #a

ponien$o m(s r"gi$o #a crecien$o tam%in #a costan$o ca$a #ez m(s

mo$i)carle la forma al cuerpo ciliar.

@ los /0 aAos el cristalino necesita enfocar F Dp para enfocar lo $e lejos

para $istancia $e lectura. o o%stante es solo capaz $e enfocar 2 Dp es $ecir

pier$e un tercio $e la capaci$a$ para enfocar a corta $istancia. ,ntonces ese

paciente !ue era sano para lejos a los /0 aAos !ue$a con un Dp menos por lo

!ue necesitar( una Dp $e a&u$a para enfocar a FF cm9 a los 50 aAos ese

paciente solo pue$e enfocar 1 Dp pero para #er $e cerca necesita F Dp por lo

!ue 'a& !ue a&u$arlo con 2 Dp en el lente9 & a los


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*i !ueremoscon#erger la imagen usamos lentes con#eos !ue son como una lupa. ,so

'ace !ue con#erja la imagen muc'o m(s cerca 'acia atr(s9 si necesitamos !ue

la imagen enfo!ue muc'o m(s atr(s usamos lentes cnca#os por!ue $i#ergen

la imagen la separan9 los cilin$ros corrigen en un solo eje.

Bu pasa si tengo /0 aAos una 'ipermetrop"a & necesito un lente O1

para #er $e lejos Ccu(nto #o& a necesitar para #er $e cerca O2 se suman. 8

si tengo miop"a /0 aAos -#e mal $e lejos & %ien $e cerca con K1 Ccu(nto

necesito para #er %ien 0.

*i tengo

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