9. stručni sastanak 28. septembar 2011. godine

Sarajevo

Priredila Hasiba Erkočević

Udruženje ljekara/liječnika porodične/obiteljske medicine Federacije Bosne i HercegovineAssociation of Family Physicians of Federation of Bosnia and HerzegovinaPODRUŽNICA ZA KANTON SARAJEVO

Dnevni red

• Novosti iz porodične medicine – 30 min

• Predavanje sponzora Berlin-Chemie Menarini– 15 min

• Diskusija – 30-40 min

• Osvježenje

JAVNA USTANOVA DOM ZDRAVLJA KANTONA SARAJEVO

Novosti iz medicine:

1. Dopuna smjernica za menadžment stabilne HOPB

2. ICS i rizik za frakturu kod oboljelih od HOPB

3. Upotreba NSAIL i COX-2 inhibitora i rizik za AF

4. Kontrolni RTG pluća nakon pneumonije

5. Novi dizajn prehrambenih preporuka

1. Dopuna smjernica za menadžment stabilne HOPB

(A Clinical Practice Guideline Update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society)

Promjene u odnosu na smjernice iz 2007 godine:

• inhalacijske bronhodilatatore koristiti u simptomatskih bolesnika s FEV1 60 - 80% predviđenih vrijednosti ili kao dodatak kod bolesnika sa FEV1 < 60%

• izbor monoterapije (dugodjelujući antiholinergici ili dugodjelujući inhalacijski β2- agonisti) temeljiti na cijeni, sklonosti pacijenta ili mogućim nuspojavama

• simptomatske bolesnike ili bolesnike koji ne podnose napor s FEV1 < 50% predviđenog uputiti na plućnu rehabilitaciju

• bolesnici s teškom hipoksemijom u mirovanju trebaju primati kontinuiranu terapiju kisika

Nove smjernice ponovo ističu kombiniranu terapiju, ali nije navedeno dovoljno činjenica koje bi dale prednost kombiniranoj terapiji u odnosu na monoterapiju

Ann Intern Med. 2011;155:I-35. Annals of Internal Medicine www.annals.org Ann Intern Med August 2, 2011 vol. 155 no. 3 179-191

2. Inhalatorni kortikosteroidi i rizik za frakture kod bolesnika s HOPB

• Bolesnici sa umjerenom do teškom HOPB često su tretirani s inhalatornim kortikosteroidima (ICS) radi smanjenja učestalosti egzacerbacija

• Sistemska apsorpcija se javlja pri upotrebi visokih doza; da li je kao rezultat apsorpcije smanjenje gustoće kostiju i povišen rizik od preloma, ostaje nejasno

• Meta - analiza 16 randomiziranih kontroliranih studija koje su uključivale 9143 ICS korisnika i 8370 u kontrolnoj grupi

• Flutikazon ili budezonid korišteni u svim osim u jednoj studiji

• Većina pacijenata je imala tešku HOPB i stariju životnu dob

• Sve studije - dugoročno praćenje (prosječno trajanje 90 sedmica)

Rezultati:

• Rizik od preloma značajno se povećava korištenjem ICS - 180 preloma u ICS primatelja; 141 preloma u kontrolnoj grupi

(omjer 1.27; P = 0.04)

• Sedam kontroliranih opservacijskih studija sa uzorkom od 69 000 pacijenata pokazalo sličan porast rizika za prelom kod upotrebe ICS

(OR 1.21, P <0.001)

• Ova meta - analiza ukazuje na povišen rizik za frakture s upotrebom ICS

• Studija nejasno definira dozu ili trajanje upotrebe ICS koje dovodi pacijenta u opasnost

• Rezultati ne zagovaraju smanjenje upotrebe ICS u bolesnika s umjerenom do teškom HOPB i čestim egzacerbacijama

• Sugeriše se oprez u propisivanju ICS kod pacijenata s blažim oblikom bolesti, rijetkim egzacerbacijama ili već postojećim povišenim rizikom od fraktura

Published in Journal Watch General Medicine September 13, 2011

3. Upotreba NSAIL i COX-2 inhibitora i rizik od AF

• U Danskoj rađena case - control studija kojom je ispitivan rizik za hroničnu AF i flater udružen sa upotrebom NSAIL i COX-2 inhibitora

• 33 000 pacijenata prosječne dobi 75 godina sa dijagnosticiranom AF poređeno sa dobno i spolno podudarnom kontrolnom grupom (n=326 000)

• Nakon prilagodbe više varijabli uključujući riziko faktore za AF (incident rate ratio, 1.2 i 1.3 za tekuće korisnike NSAIL i COX-2 inh, i 1.5 i 1.7 za nove korisnike ) upotreba ovih lijekova je bila udružena sa signifikantnim povećanjem rizika za AF

• Rezultati su slični za pojedine predstavnike NSAIL i COX-2 inhibitora

• Rezultati studije imaju veliki značaj obzirom da su ovi lijekovi u širokoj upotrebi i da prevalenca AF raste sa godinama starosti

• NSAIL i COX-2 inhibitori mogu pogoršati hipertenziju i srčanu insuficijenciju i stoga mogu ubrzati AF ili flater

Arch Intern Med 2010; 170:1450

Published in Journal Watch General Medicine July 26, 2011

4. Kontrolni RTG pluća nakon pneumonije

• Ranije smjernice preporučivale rutinski RTG pluća 6 sedmica nakon tretmana pneumonije stečene u zajednici

• Novije britanske smjernice preporučuju ovu praksu samo kod pacijenata sa perzistirajućim simptomima i onih sa povećanim rizikom od malignoma

(posebno kod pušača i osoba starijih od 50 godina!)

Thorax 2009; 64(Suppl 3):iii1)

Clin Infect Dis 2007; 44(Suppl 2):S27)

• U kohortnoj studiji (Kanada, Edmonton) identificirano 3398 pacijenata bez karcinoma koji su bili tretirani zbog pneumonije u periodu 2000-2002 godine

• Kod 40% pacijenata su rađeni kontrolni RTG snimci unutar 90 dana

• Incidenca novodijagnosticiranih Ca pluća je bila 1.1% unutar 90 dana i 1.7% unutar 1 godine

• Svi (osim 1 ) od 57 pacijenata kojim je Ca dijagnosticiran unutar 1 godine su bili > 50 godina

• Autori studije zaključuju da rutinsko prećenje treba ograničiti na osobe iz te dobne skupine

• Obzirom da je < 50 % pacijenata bilo podvrgnuto radiološkom praćenju i da studija nije randomizirana, korist od rutinske radiografije nakon pneumonije stečene u zajednici ostaje upitna

• Niska 1-godišnja incidenca Ca pluća ukazuje na to da je ograničavanje radiološkog praćenja na starije osobe opravdano

• Pacijenti bilo koje starosne dobi koji nakon tretmana i dalje imaju simptome takođe trebaju biti podvrgnuti radiološkom praćenju

Journal Watch General Medicine August 23, 2011

Tang KL et al. Incidence, correlates, and chest radiographic yield of new lung cancer

diagnosis in 3398 patients with pneumonia. Arch Intern Med 2011 Jul 11; 171:1193.

5. Novi dizajn prehrambenih preporuka

• Američko Ministarstvo poljoprivrede prvu Piramidu pravilne prehrane predstavilo početkom 90-tih godina i služila je kao okosnica i sinonim nutricionizma više od petnaest godina

• Hrana je bila podijeljenja u šest skupina, a sama piramida koncipirana u nekoliko razina

• Razine bliže bazi imaju veću površinu, pa se namirnice iz tih skupina trebaju konzumirati u većim količinama

• Više razine imaju manju površinu, pa bi i unos tih namirnica trebao biti manji

Prema ovoj piramidi potrebno u adekvatnoj količini

svaki dan birati namirnice iz svih 6 skupina:

• žitarice i proizvodi od žita • voće i povrće • mlijeko i mliječni proizvodi • meso, riba i jaja • masti i ulja • dodaci hrani (sol, začini, šećer, umjetni zaslađivači)

• Kao dokaz neuspješnosti prve piramide stručnjaci su naveli rastuću epidemiju gojaznosti koja se sa odraslih proširila i na djecu, ali i na kućne ljubimce

• 2005. godine smjernice za pravilnu prehranu uobličene su u interaktivni alat pod nazivom „Moja piramida“ koji se sastojao od 12 individualiziranih piramida različitih energetskih vrijednosti

• Na piramidi grafički je prikazana i silueta koja se penje po stepenicama piramide - simbolizira dnevnu tjelesnu aktivnost

• Interaktivna aplikacija određuje adekvatne količine obroka i namirnica iz pojedinih skupina, na temelju podataka o tjelesnoj aktivnosti i dobi

• Druga, „Moja piramida“ proglašena komplikovanom i neuspješnom kao edukativni alat

• Tome svjedoči i podatak po kojem tu piramidu prepoznaje 80 % Amerikanaca, ali dokaz njene kompliciranosti je 2/3 gojaznih stanovnika SAD-a

• Nedavno objavljen novi dizajn prehrambenih preporuka u vidu tanjira jarkih boja, podijeljenog u četiri kategorije: voće, povrće, žitarice i proteini

• Dodatak - mlijeko i mliječni proizvodi prikazani na posebnom tanjiru manjeg omjera

Smjernice koje donosi tanjir glase: • Polovinu tanjira ispuniti voćem i povrćem

• Polovinu ukupnog unosa žitarica čine cjelovite žitarice

• Umjesto punomasnog mlijeka i mliječnih proizvoda unositi obrane proizvode

• Oprezan unos soli tj. natrija u hrani (supe iz vrećice, hljeb i peciva i gotova jela)

• Piti vodu, a ne slatke napitke

• Uživati u hrani - smanjiti porcije i ne prejedati se

• Glavna poruka tanjira, čiji naziv u originalu zvuči ''Odaberi moj tanjir'' (Choose My Plate): Nije cilj izbjegavati određenu hranu, već je naglasak na pravilnom odabiru, ali i u veličini porcije!

• Na tanjir pravilne prehrane se gleda s velikim optimizmom, budući da su do sada teško shvatljive preporuke prikazane vizuelno dosta pojednostavljeno što ga čini lako shvatljivim i osobama koje ne znaju čitati kao i djeci

HVALA NA PAŽNJI !