93Contoh PPHP

Format 1

PAGE

Contoh PPHP Pengadaan BarangPAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama/NIP:aaa / 999

Jabatan:Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan



Sesuai Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran pada STAIN Jurai Siwo Metro Nomor SK 340 Tanggal 06 Oktober 2014 Tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PHP) untuk paket pekerjaan Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit STAIN Jurai Siwo Metro Tahun 2014, dengan ini menyatakan :1. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi KKN didalam proses pengadaan barang/jasa ini;

3. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan;

4. Apabila Kami melanggar hal-hal yang telah Kami nyatakan dalam Pakta Integritas ini, Kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Metro, 09 Desember 2014Yang menyatakan :

1.aaa / 999

2.aaa / 999

.

KEMENTERIAN AGAMA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN) JURAI SIWO METROJl. Ki Hajar Dewantara 15A Iringmulyo Metro Timur Kota Metro Lampung 34111

Telp. (0725) 41507, Fax. (0725) 47296 Website: www.stainmetro.ac.id.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN NOMOR : 01/PHP/XII/2014Berdasarkan Surat Keputusan KPA STAIN Jurai Siwo Metro tentang Tim Pemeriksa Pekerjaan Pengadaan Langsung Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit, Nomor 340 Tanggal 06 Oktober 2014, maka pada hari ini jumat tanggal lima bulan desember tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :





Yang berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran STAIN Jurai Siwo Metro Nomor 340 Tanggal 06 Oktober 2014 tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

bahwa sehubungan pekerjaan pengadaan barang Pengadaan Langsung Pengadaan Peralatan Laboratorium Bahasa Sebanyak 1.00 (satu) Unit sesuai SPK nomor 5024/SPK/KPA Tahun 2014 tanggal 19 November 2014 dan setelah dilakukan pemeriksaan oleh PIHAK KESATU, dengan ini menyatakan sebagai berikut :1. Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa oleh PIHAK KESATU adalah berupa : Nouraian pekerjaan/Barang/jasaSatuan ukurankuantitas

IIIIIIIV

A. PENGADAAN LABORATORIUM BAHASA

1Komputerset1

aKomputer master ACER ASPIRE TC605 - Core i3-4150

-Headset MG 888 MV

-Switch hub Allied Telesyn AT-GS900/24 2 (dua) unit

-Instalasi

b.Komputer peserta ACER ASPIRE TC605 - Dual Core G3240set40

-Headset MG888MV

-Instalasi

2UPS ICA UPS CT682Bset11

3Printer HP LaserJet Pro M1212nfunit1

4LCD Proyektor BENQ MS504set1

5Papan tulis interactive Evertset1

6Sound sistem roomset1

-room speaker MGLab 2 unit

-power amplifier aquarius SK 102

-mic wireless naiwa

-Instalasi

7Meja

a.meja master MGLabunit1

b.meja peserta MGLabunit40

8Kursi

a. kursi tutor avanzaunit1

bkursi peserta brotherunit40

9Karpet dan catwalkset1

-Karpet nobel

-Catwalk

10software laboratorium bahasa MGLab Netlux Professionalset1

2. Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut :

Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik, lengkap serta dapat digunakan sebagaimana mestinya. 3. Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses Pembayaran barang atas pekerjaan tersebut. Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan :

1.aaa / 999.

2.aaa / 999.

Catatan penting :

1. Untuk semua pengadaan barang/jasa, setelah penyedia barang memperbaiki kerusakan atau mencukupi kekurangan atau hal-hal lain yang dimintakan oleh PPK, maka penyedia barang kembali meminta kepada PPK untuk proses serah terima, selanjutnya PPK kembali memerintahkan kepada PPHP untuk melakukan pemeriksaan/penilaian/ pengujicobaan dan berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan dibuat kembali. Jika selama proses perbaikan/pemenuhan oleh penyedia barang ternyata melewati masa kontrak/SPK maka kepada penyedia barang dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, antara lain denda, dll.2. Untuk semua pengadaan barang/jasa, segala dokumen dan data dukung lain (antara lain garansi, bukti kepemilikan, sertifikat kelayakan, jaminan purna jual, dll) yang termasuk dalam kelengkapan dan ditunjukkan pada proses pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan oleh PPHP, harus merupakan kelengkapan dokumen dan data dukung lain yang sama pada saat dilakukan serah terima antara penyedia barang/jasa dengan PPK serta hal ini disesuaikan dengan ketentuan kontrak/SPK dan ketentuan peraturan yang berlaku).Daftar Cek Pemeriksaan Hasil Pengadaan

Nouraian pekerjaan/Barang/jasaSatuan ukurankuantitasBaikKurang

IIIIIIIV

A. PENGADAAN LABORATORIUM BAHASA

1Komputerset1

aKomputer master ACER ASPIRE TC605 - Core i3-4150

-Headset MG 888 MV

-Switch hub Allied Telesyn AT-GS900/24 2 (dua) unit

-Instalasi

b.Komputer peserta ACER ASPIRE TC605 - Dual Core G3240set40

-Headset MG888MV

-Instalasi

2UPS ICA UPS CT682Bset11

3Printer HP LaserJet Pro M1212nfunit1

4LCD Proyektor BENQ MS504set1

5Papan tulis interactive Evertset1

6Sound sistem roomset1

-room speaker MGLab 2 unit

-power amplifier aquarius SK 102

-mic wireless naiwa

-Instalasi

7Meja

a.meja master MGLabunit1

b.meja peserta MGLabunit40

8Kursi

a. kursi tutor avanzaunit1

bkursi peserta brotherunit40

9Karpet dan catwalkset1

-Karpet nobel

-Catwalk

10software laboratorium bahasa MGLab Netlux Professionalset1


aaa .

Aaa.

CONTOH PPHP JASA KONSULTANSI

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :





Sesuai Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran pada STAIN Jurai Siwo Metro Nomor SK 174.a Tanggal 20 Mei 2014 Tentang Pengangkatan Tim Pemeriksa Pengadaan Langsung Jasa Konsultansi Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2, ditunjuk sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PHP) untuk paket pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 STAIN Jurai Siwo Metro Tahun 2014, dengan ini menyatakan :

5. Tidak akan melakukan praktek KKN ;

6. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi KKN didalam proses pengadaan barang/jasa ini;

7. Dalam proses pengadaan ini berjanji akan melaksanakan tugas sebagai Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan secara bersih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai tugas dan kewenangan yang diberikan;

8. Apabila Kami melanggar hal-hal yang telah Kami nyatakan dalam Pakta Integritas ini, Kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Metro, 28 Mei 2014Yang menyatakan :

1.aaa / 999

2.aaa / 999

.

KEMENTERIAN AGAMA

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI (STAIN)

JURAI SIWO METROJl. Ki Hajar Dewantara 15A Iringmulyo Metro Timur Kota Metro Lampung 34111

Telp. (0725) 41507, Fax. (0725) 47296 Website: www.stainmetro.ac.id.

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 01/PHP-PERC/VIII/2014Berdasarkan surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 Nomor Sti.13/PPK/HM.01/ /2014 tanggal 25 Mei 2014 perihal Permintaan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2, maka pada hari ini Rabu tanggal dua puluh delapan bulan mei tahun dua ribu empat belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :





telah melakukan pemeriksaan, secara langsung terhadap hasil pekerjaan Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080 M2 yang dilaksanakan oleh CV. Razakhta, dan dengan memperhatikan :

1. Tanda Bukti perjanjian Surat Perintah Kerja (SPK), Nomor 5004/SPK/KPA Tahun 2014 tanggal 29 April 2014.

2. Kelengkapan sesuai bidang pengadaan.NoUraianVolumeSatuanKet.

1. Gambar Rencana (A3)3Buku

2. Enginering Estimate (EE)3Buku

3. Bill of Quantity (BQ)3Buku

4. Invoice3Buku

5. Dokumen Pelelangan (sfek teknis)3Buku

6. CD Back Up Data (Soft File)3Keping

Untuk itu Kami menyatakan menerima hasil pekerjaan tersebut dengan penjelasan sebagai berikut :

Pekerjaan telah sesuai dengan spesifikasi dan kontrak, Selanjutnya kepada PPK dapat menerima hasil pekerjaan penyedia dimaksud yang kemudian dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima Laporan Akhir.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya guna bahan selanjutnya.

Yang menyatakan :


1.aaa / 999

2.aaa / 999

.

Catatan :

Kewajiban penyedia memperbaiki cacat/kurang hasil pekerjaan tersebut, sebagaimana disyaratkan pada Pasal 39 ayat (3) Perpres Nomor 54 Tahun 2010.

Jika diperlukan, catatan cacat/kurang dapat dibuat terpisah dari berita acara ini dengan format yang disesuaikan keperluan namun merupakan bagian yang tidak tidak terpisahkan dari berita acara ini dan di dalam berita acara ini dijelaskan bahwa catatan cacat/kekurangan terlampir.

Lampiran 1:

Nomor : 01/PHP-PERC/VIII/2014

Perkerjaan: Perencanaan Pembangunan Gedung Kuliah 3 Lantai Tahap I Seluas 1.080

M2Kelengkapan Sesuai Bidang Pengadaan

NoUraianKelengkapan

AdaTidak Ada

1Laporan Pejabat

2Kualifikasi Perusahaan

3Drawing

4.Bill Of Quantity (BQ)

5.Time Schedule

6.Analisa Harga Satuan Upah dan Bahan

7.Daftar Harga Satuan Bahan dan Upah

8.Metode Pelaksanaan


1.aaa / 999

2.aaa / 999

.

Documents

93Contoh PPHP