AUDIT KEPERAWATANAUDIT KEPERAWATAN(PROGRAM EVALUASI PENERAPAN STANDAR (PROGRAM EVALUASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT)ASUHAN KEPERAWATAN DI RUMAH SAKIT)

Oleh :

DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KESEHATAN

MENERAPKAN PRINSIP2 AUDITMENERAPKAN PRINSIP2 AUDIT

Memastikan bhw standar dilaksanakan sepenuhnya

Memastikan efektifitas standar identifikasi perbaikan

Dulu Cenderung mencari kesalahan Instrumen baku objektifitas

identifikasi masalah

perbaikan & peningkatan

PENGERTIAN AUDITPENGERTIAN AUDIT

* Pemeriksaan secara sistematis ttg :CatatanProses Menilai

kinerjaLingkunganLaporan

AUDIT KEPERAWATANAUDIT KEPERAWATAN

Adalah penilaian pelaksanaan pemberian asuhan keperawatan

Pengumpulan data

Keberhasilan / kualitas

Langkah-langkah AuditLangkah-langkah Audit1 Penetapan Kriteria/standar SAK atau

standar praktek keperawatan2 Identifikasi data/informasi yang relevan

dengan standar yang telah ditetapkan3 Penetapan cara pengumpulan

data/informasi4 Pengumpulan dan analisa data/informasi5 Pembandingan hasil dengan kriteria

standar6 Penetapan penilaian kualitas7 Penyediaan informasi dan rencana

tindak lanjut

Macam AuditMacam Audit1 Struktur audit: adalah pemantauan

struktur atau keadaan dimana pasien dirawat seperti: pembiayaan, pelayanan keperawatan, rekam medik, lingkungan, fasilitas, yang memenuhi kebutuhan pasien

2 Proses audit adalah penilaian proses pelaksanaan asuhan keperawatan yang berfokus pada pelaksanaan standar praktek keperawatan. Standar dapat dibuat berupa rencana keperawatan, prosedur keperawatan/pedoman keperawatan

Retrospective audit: adalah audit yang dilakukan setelah pasien menerima asuhan keperawatan

Concurrent audit adalah audit yang dilakukan pada saat pasien menerima asuhan keperawatan

3 Outcome audit adalah penilaian terhadap hasil perawatan yang mengubah status kesehatan pasien. Perubahan dapat spesifik terhadap tindakan keperawatan tertentu

Tujuan AuditTujuan AuditMengetahui kualitas pelayanan dan asuhan keperawatan yang diberikan

Hasil audit digunakan untuk melakukan tindak lanjut, memperbaiki, meningkatkan atau mengembangkan pelayanan agar dapat memenuhi kebutuhan pasien dan menyelesaikan masalah

Continous quality improvement

Continous quality improvementContinous quality improvement

1 Pasien mendapatkan pelayanan/asuhan yang terjamin dan prima

2 Pemberi asuhan melaksanakan asuhan yang dapat dipertanggungjawabkan

3 Institusi penyelenggara dapat fokus pada penyelesaian masalah dan pemenuhan kebutuhan pasien sehingga pelayanan prima dapat terwujud

ALUR PELAPORANALUR PELAPORAN

DIREKTUR

WADIR

KABID KEP

TIM PENILAI / KOMITE KEP

AUDITORAUDITOR

Perawat yg melakukan auditMerupakan Tim yg dibentuk RSTergabung Tim Pengendalian Mutu

Kep RSKomite Kep

KRITERIA AUDITORKRITERIA AUDITOR

LB Pddk minimal D3 Kep Kerja min 2 thn di RS Posisi Kabid /Kasi /Pengawas /Karu

/Perawat ditunjuk Kompetensi :

1. Ng Pros

2. SAK

3. Instrumen Evaluasi Penerapan SAK

Inst Audit Dokumentasi Askep Inst Audit Dokumentasi Askep (Instrumen A)(Instrumen A)

Arti : Alat yg digunakan utk mengumpulkan data kelengkapan pendokumentasian Askep

Guna : Membandingkan dg dokumentasi Askep yg ditemukan dlm RM

Pendokumentasian yg ditetapkan dlm SAK

Objek Yg DiamatiObjek Yg Diamati

1. Pendokumentasian Askep yang telah dilakukan perawat dg menggunakan Metode Proses perawatan

2. Aspek yang dinilai :* Pengkajian = 4* Dx = 3* Perencanaan = 6 24* Tindakan = 4* Evaluasi = 2* Catatan = 5

KRITERIA RMKRITERIA RM

RM pasien yg telah pulang & minimal dirawat 3 hari

Data dikumpulkan sebelum berkas RM dikembalikan ke bag Medikal record

Audit dilakukan di ruang rawat ybs Jumlah berkas RM 20 bh OK & IGD Audit dilakukan setelah pasien

pindah ke ruang lain / plg

WAKTUWAKTU

Audit dilakukan selama bulan evaluasi yaitu : dilakukan selama 2 – 3 bulan

1. Selama dlm periode bln evaluasi

2. Minimal tiap semester / I tahun

satu kali

KriteriaKriteria penetapan nilaipenetapan nilai

INSTRUMEN A

A. PENGKAJIAN (4 aspek)A. PENGKAJIAN (4 aspek)

1. Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian

Nilai V (1) bila:

a. Ada formulir pengkajian

b. Data diisi sesuai dengan formulir yang berlaku

Nilai 0 bila:

1. Salah satu kriteria tidak dipenuhi

2. Tulis apa yang ditemukan dan tidak terpenuhi pada kolom keterangan

2. Data dikelompokkan bio-psiko-2. Data dikelompokkan bio-psiko-sos-spisos-spi Nilai V (1) bila : a. Ada pengelompokkan data pada formulir

pengkajianb. Semua data terisi, sesuai keadaan

pasien

Nilai 0 bila :a. Data tidak dikelompokkan, atau sebagianb. Tidak ada data

3. Data dikaji sejak ps masuk sampai 3. Data dikaji sejak ps masuk sampai pulangpulang Nilai V (1) bila :

a. Ada data min 1 kali dinas tiap hari

b. Sumber data dapat melalui formulir pengkajian atau kolom evaluasi berupa respon ps atau data baru pada kolom diagnosa

Nilai 0 bila :

a. Selama dirawat ditemukan satu hari tanpa data

4. Masalah dirumuskan….4. Masalah dirumuskan….

Nilai V (bila) :

a. Ada daftar masalah yang sesuai dengan data yang ada

Nilai 0 bila :

a. Tidak ada daftar masalah

b. Masalah tidak sesuai dengan data

B. DIAGNOSA (3 ASPEK)B. DIAGNOSA (3 ASPEK)

1. Dx kep berdasarkan masalah yang… Nilai V (1) bila :

a. Ada Dx yang terkait dengan masalah bila masalah 0 maka lgsg 0

Nilai 0 bila :

a. Ada Dx tapi tidak ada masalah

b. Tidak ada masalah dan tidak ada Dx.

2. Dx mencerminkan PE/PES2. Dx mencerminkan PE/PES

Nilai V (1) bila : a. Ada Dxb. Ada unsur P & E atau P, E, & S pada Dxc. Ada hub sebab akibat antara P&Ed. Ada data S yang terkait dengan P & E

Nilai 0 bila : a. Tidak ada Dxb. Tidak ada unsur P, E atau P, E & Sc. Tidak ada hub sebab akibat antara P dan E

3. Merumuskan Dx aktual/resiko3. Merumuskan Dx aktual/resiko

Nilai V (1) bila :

a. Ada rumusan Dx

Nilai 0 bila :

a. Tidak ada Dx

C. Perencanaan (6 aspek)C. Perencanaan (6 aspek)

1. Rencana berdasarkan Dx Nilai V (1) bila :a. Ada rencana tindakanb. Rencana terkait dgn penyelesaian Dxc. Ada Dx

Nilai 0 bila : a. Tidak ada rencana tindakanb. Rencana tindakan tidak ada kaitannya dg Dxc. Tidak ada Dx

2. Rencana Disusun…..2. Rencana Disusun…..

Nilai V (1) bila : a. Urutan tindakan sistematisb. Rencana tindakan pertama merupakan pra

syarat tindakan berikutnyac. Rencana tindakan berikut merupakan lanjutan

tindakan sebelumnya

Nilai 0 bila : a. Susunan tindakan tidak berurutan/ tidak ada

rencanab. Tidak ada rencana tindakan

3. Rumusan tujuan mengandung….3. Rumusan tujuan mengandung….

Nilai V (1) bila : a. Ada rumusan tujuanb. Rumusan tujuan fokus pada psc. Isi tujuan adl perubahan PL/kondisi/

kemampuan ps yg diharapkan

Nilai 0 bila :a. Tidak ada rumusan tujuanb. Tidak fokus pada psc. Tidak terkait seperti tsb

4. Rencana tindakan mengacu pada 4. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan…tujuan dengan… Nilai V (1) bila : a. Ada butir tindakan dari tiap tujuanb. Butir tindakan berupa kalimat perintah,

rinci, jelas

Nilai 0 bila : a. Butir tindakan tidak ssi tujuanb. Butir kegiatan tdk berupa kalimat

perintah, tdk rinci dan tidak jelas

3. Revisi tindakan berdasarkan hasil 3. Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasievaluasi Nilai V (1) bila :

a. Ada revisi tindakan jika respons ps tidak sesuai harapan

Nilai 0 bila :

a. Tidak ada revisi meskipun respon ps tidak sesuai

4. Semua tindakan yang telah 4. Semua tindakan yang telah dilaksanakan…dilaksanakan… Nilai V (1) bila :

a. Ada catatan pelaksanaan tindakan

b. Catatan mudah dibaca & dimengerti

c. Istilah universal dan benar

Nilai 0 bila :

a. Tidak ada cat pelaksanaan tindakan

b. Istilah hanya dimengerti sendiri

E. Evaluasi (2 Aspek)E. Evaluasi (2 Aspek)

1. Evaluasi mengacu pada tujuan Nilai V (1) bila :a. Hasil evaluasi mengacu / sesuai

dengan tujuan

Nilai 0 bila :a. Hasil evaluasi tidak berhubungan

dengan tujuan

2. Hasil evaluasi dicatat2. Hasil evaluasi dicatat

Nilai V (1) bila :

a. Ada catatan perawat thd respon ps thd tindakan

Nilai 0 bila :

a. Tidak ada cat respon ps pada kolom evaluasi

F. Catatan Asuhan Keperawatan F. Catatan Asuhan Keperawatan (5 aspek) (5 aspek) 1. Menulis pada format yg baku Nilai V (1) bila :

a. Ada formulir cat Kep yg baku yg disahkan/diberlakukan dgn SK Dir

Nilai 0 bila :

a. Tidak ada formulir baku

b. Ada formulir belum disahkan

2. Pencatatan dilakukan sesuai 2. Pencatatan dilakukan sesuai tindakan yang…tindakan yang… Nilai V (1) bila :

a. Ada cat semua tindakan yg dilakukan

Nilai 0 bila :

a. Tidak ada cat tindakan

3. Pencatatan ditulis dgn jelas…3. Pencatatan ditulis dgn jelas…

Nilai V (1) bila :a. Ada catatan pd kolom implementasib. Catatan jelas, ringkas, istilah baku dan benar

Nilai 0 bila :a. Tidak ada cat tindakan kepb. Catatan tidak jelasc. Catatan berbelit-belitd. Istilah tdk universal dan salah

4. Setiap melakukan tindakan…4. Setiap melakukan tindakan…

Nilai V (1) bila :

a. Ada nama dan paraf perawat pada tiap tindakan

b. Ada tgl dan jam pd tiap tindakan

Nilai 0 bila :

a. Tidak ada nama, paraf, tgl, dan jam pada tiap tindakan

5. Berkas Catatan5. Berkas Catatan

Nilai V (1) bila :

a. Dokumen perawatan ada dan menyatu dgn berkas RM

Nilai 0 bila :

a. Dokumen perawatan terpisah dari berkas RM

Instrumen Audit Persepsi Ps/Klg Instrumen Audit Persepsi Ps/Klg thd Mutu Askep (Ins B)thd Mutu Askep (Ins B)

Adalah alat utk menilai kepuasan ps/klg thd kinerja perawat dlm memberikan askep

Masukan yankep utk meningkatkan mutu

RESPONDENRESPONDEN

Pasien dewasa yang telah dirawat atau Keluarga bagi pasien anak

Ps telah ditetapkan plg dan minimal dirawat selama 3 hari

Dapat membaca dan menulisSukarelaJumlah responden minimal 20 /

ruangan yg di evaluasi

AUDITORAUDITOR

Adalah perawat pengumpul dataPerawat terpilih atau perawat yg

ditunjuk dari ruang lainPerawat yg mengerti Ng ProsesPerawat yg sudah dilatih SAK &

Audit KepPerawat yg memahami Inst B

Cara AuditCara Audit

Menjelaskan tujuan pengisian inst Meminta persetujuan Menjelaskan cara pengisian Memberi kesempatan pd responden utk

mengisi inst. Mengecek kelengkapan pengisian inst Mengumpulkan angket yg tlh diisi Tim t. jwb mengolah data perawatan

& Dir

ASPEK YANG DINILAIASPEK YANG DINILAI

DATA UMUMDATA YAN KEPKESANSARAN

CARA PENGISIANCARA PENGISIAN

Data umum LB Pddk, Pek & Lama hr rawat Nilai V, bila jwb ssi

Nilai 0, bila jwb tdk ssi• Data Yan

1. Responden mengisi kolom 3 & 4

Nilai V utk jwb Ya atau Tidak

TSS isi dg “-”

2. Jumlah diisi dr Jumlah Ya dan TDK

Instrumen Audit Pelaksanaan Instrumen Audit Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (Inst C)Tindakan Keperawatan (Inst C)

Alat yg digunakan utk mengumpulkan data ttg pelaksanaan tindakan kep yang sedang dilakukan oleh perawat/ bidan dengan cara observasi langsung

OBSERVEEOBSERVEE

Objek penilaian, Perawat / bidan yg sedang melakukan tindakan keperawatan dg kriteria :

1. Pr/Bd LB pddk minimal SPK + 2 th kerja

2. Pr /Bd yg bertugas saat itu

3. Jumlah observee di ssi kan dg kondisi

Rg / min 2 org Observer 2 org observee

OBSERVEROBSERVER

Adalah perawat penilai atau perawat yang mengobservasi

Perawat terpilih / ditunjuk & dari ruang lain Perawat yg paham Ng Proses Perawat yg ikut Pelatihan SAK & Audit

Kep Perawat yg mengerti penggunaan Ins C

WaktuWaktu

Saat Pr/Bd melakukan tindakan kep pd shift pagi, sore atau malam

Selama periode bulan evaluasi

Cara Pengisian Instrumen CCara Pengisian Instrumen C

1. Inst. C terdiri dari 5 kolom 5 kali tindakan yg dilakukan

2. Tiap sub kolom diisi utk 1 kali tindakan yg dilakukan

3. Observer mengisi kolom 4

* Nilai V bila Keg dilakukan/ hal ditemukan

* Nilai 0 bila tdk …… idem

4. Keterangan diisi utk mencatumkan penjelasan

5. Total = jumlah sub total

Masalah yang ditemukanMasalah yang ditemukan

• Peng Nursing Proses * Formulir tdk ada• Ketrampilan RR

• Dukungan Pim * Sosialisasi SAK?• Ling tdk kondusif * Bimbingan?

* Supervisi?

SDM ALAT

METODELINGK

Dokumentasi

Kep 52%