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Infermieristica in Medicina Interna
FARMACOLOGIA
Generale ed Applicata
FARMACOLOGIA
parmakon farmaco o veleno
logos parola o discorso
Si occupa delle proprietà chimico-fisiche, della
composizione, delle azioni biologiche,
dell’assorbimento e destino, degli impieghi
terapeutici dei farmaci
Non considera il motivo per cui un farmaco può
essere utilizzato ma le sue azioni specifiche
nell’organismo
FARMACO
Qualsiasi sostanza estranea all’organismo che
applicata o introdotta nell’organismo vivente
induce una modifica funzionale
FARMACOCINETICA
Si occupa dell’assorbimento, distribuzione,
biotrasformazione ed escrezione dei farmaci:
è lo studio dell’andamento della concentrazione
plasmatica e dei fattori che la influenzano
FARMACODINAMICA
Studia gli effetti biochimici e farmacologici dei
farmaci e il loro meccanismo d’azione:
È lo studio di come il farmaco produce il suo
effetto
FARMACOMETRICA
È la valutazione quantitativa della relazione fra la
dose, la concentrazione e l’entità degli effetti di
un farmaco
CHIMICA FARMACEUTICA
Si occupa della struttura chimica dei farmaci e dello studio della relazione tra struttura e attività
FARMACOTERAPIA
Studio dei farmaci dal punto di vista del loro possibile impiego nella prevenzione e cura delle
malattie
Si deve tener conto che le modificazioni, indotte dalla malattia,nella funzione e biochimica dei
tessuti possono influenzare le azioni dei farmaci che possono pertanto risultare diverse da quelle
riscontrate nel sano
Principio attivo ≠ Farmaco
Principio attivo: è la sostanza farmacologicamente
attiva
Farmaco: è la sostanza attiva accompagnata da
eccipienti e sostanze inerti
Classificazione:
preparazioni naturali (foglie digitale, cannabis)
preparazioni pure (atropina, chinino)
preparazioni semisintetiche
preparazioni sintetiche
VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI
Vie naturali
Via topica (topos=luogo):è l’applicazione diretta
del farmaco nella sede dove deve agire. Non c’è
effetto sistemico
•cute
•condotto uditivo
•mucosa congiuntivale (occhi)
•mucosa rinofaringea (naso)
•mucosa urogenitale (uretra e vagina)
Via percutanea: l’assorbimento avviene attraverso
la pelle e dipende dal grado di liposolubilità
L’effetto non è locale.
Cerotti di nitroglicerina (angina)
Cerotti di scopolamina (cinetosi)
Cerotti di fentanil (analgesici)
Cerotti di flurbiprofene (antinfiammatori)
Via respiratoria: mucosa laringea, tracheale,
bronchiale con effetto essenzialmente locale
→ vapori e aerosol: antistaminici, broncodilatatori,
glicorticoidi
Epitelio polmonare:grande superficie assorbente
(alveoli polmonari)
→ gas: anestetici generali
Via rettale: supposte, microclismi
Via orale
sublinguale: le molecole liposolubili sono assorbite rapidamente con effetti entro pochi minuti (il paziente non deve deglutire)
→nitoglicerina sublinguale
stomaco: assorbe alcool, etere ed altri solventi nonché i farmaci in essi disciolti
intestino tenue: grande superficie assorbente, permette il passaggio nel torrente circolatorio.
la maggior parte dei farmaci prima di immetersi nella circolazione generale passa attraverso il fegato dove avvengono numerose trasformazioni
Vie artificiali
Via parenterale
Para → oltre
Enteron → intestino
Ha lo scopo di conseguire effetti sistemici
Assorbimento più rapido e prevedibile
Accurata determinazione del dosaggio
Svantaggi →
rigorosa asepsi, difficoltà di autosomministrazione, maggior costo
• Sottocutanea:
attuabile per qualsiasi sostanza non irritante
l’uso di soluzioni acquose e l’aggiunta di vasodilatatori permette un assorbimento pronto ed intenso
l’uso di soluzioni oleose e l’aggiunta di vasocostrittori ritardano l’assorbimento e assicurano un azione protratta
Impianto sottocutaneo: attraverso una piccola incisione viene assicurato un adeguato assorbimento per lunghi periodi di tempo
• Intramuscolare
assicura un rapido assorbimento grazie alla
intensa irrorazione sanguigna del muscolo
permette l’introduzione di sostanze irritanti
• Endovenosa
Il farmaco viene introdotto direttamente nel
torrente circolatorio
Immediato raggiungimento delle concentrazioni
ematiche desiderate
Impossibilità di bloccare l’assorbimento del
farmaco, una volta iniettato
Occlusione reattiva delle vene
• Endoarteriosa: medicamento introdotto
nelle arterie
• Intratecale: nel liquido cefalorachidiano
• Intraperitoneale
In funzione della via di somministrazione un
farmaco può essere assorbito,
raggiungere la sede di azione ed interagire
con gli organi bersaglio con velocità molto
diverse
DOSE ED AZIONE FARMACOLOGICA
• Posologia:
È lo studio delle quantità o dosi dei singoli
farmaci, utilizzabili in terapia
Le dosi sono stabilite dopo sperimentazione
• Dose terapeutica:
Quantità del farmaco che, somministrata per la
via più opportuna,determina l’effetto
terapeutico
• Dose tossica: dose che provoca effetti nocivi
• Dose letale: dose di farmaco che può provocare
la morte
• La differenza ponderale tra la dose terapeutica e
la dose tossica corrisponde alla “zona
maneggevole” del farmaco
• La dose è uno dei principali fattori che possono
modificare la concentrazione di farmaco
nell’organismo e quindi il suo effetto
farmacodinamico e la sua efficacia terapeutica
Posologia
• L’obiettivo è quello di raggiungere rapidamente la concentrazione efficace, di mantenerla fino a che è necessario e di sospendere il farmaco appena ha ottenuto il suo effetto.
• DOSE DI CARICO
• DOSE DI MANTENIMENTO
• Proprietà fondamentale dei farmaci è che l’intensità dei suoi effetti è direttamente proporzionale alla dose somministrata.
• Il rapporto tra dose ed effetto è la curva dose-risposta
• DE50 → è l’espressione numerica della dose necessaria a produrre la risposta massimale nel 50% dei soggetti. È utile per paragonare farmaci ad azione analoga
• DL50 → è la dose letale per il 50% degli animali a cui il farmaco è somministrato. Maggiore è la DL50 minore è la tossicità della sostanza. Si esprime in mg/kg.
• Indice terapeutico → DL50/DE50 maggiore è l’indice terapeutico maggiore è la sicurezza del farmaco. Se l’indice terapeutico è </= 1non possibile usare il farmaco senza produrre effetti dannosi
ASSORBIMENTO
• L’assorbimento presuppone il passaggio
del farmaco attraverso membrane cellulari
• La velocità di assorbimento è basata sia
sulla via di somministrazione che sulle
caratteristiche chimico-fisiche del farmaco
Diffusione passiva
• Le molecole penetrano all’interno della cellula
attraverso i canali o pori della membrana
(filtrazione) o per scioglimento nella membrana
• È importante il gradiente di concentrazione del
farmaco e il suo coefficiente di ripartizione
acqua/lipidi
Trasporto attivo
Meccanismo più complesso e selettivo in cui
partecipano attivamente componenti della
membrana.
Richiede consumo di energia pertanto è
esauribile e suscettibile di inibizioni competitive
da parte di sostanze affini
FATTORI CHE INFLUENZANO
L’ASSORBIMENTO
• Via di somministrazione
• Solubilità del farmaco: le sostanze idrosolubili sono più facilmente assorbibili da parte della mucosa intestinale, le liposolubili attraverso la pelle
• Concentrazione
• Estensione e vascolarizzazione delle superfici assorbenti
• Condizioni abnormi delle superfici assorbenti:
infiammazione aumenta l’assorbimento
strati di muco o di tessuto fibrotico o necrotico riducono
l’assorbimento
• Biodisponibilità: è la quota di farmaco
somministrato che penetra nel circolo sistemico
rendendosi disponibile per l’azione
farmacologica sull’organo bersaglio
DISTRIBUZIONE
• Il volume di distribuzione è costituito dall’acqua corporea o compartimento liquido, costituito da liquido vascolare, intracellulare ed extracellulare
• In una prima fase la distribuzione dipende dalla irrorazione sanguigna dei singoli organi
- distribuzione su base circolatoria
• Entra, poi in gioco l’affinità che hanno i farmaci verso certi tessuti ed organi
– distribuzione su base biochimica
• La distribuzione su base biochimica è influenzata:
dal coefficiente di ripartizione olio-acqua
dal legame con le proteine plasmatiche (albumina)
dall’accumulo in organi deposito diversi da quelli bersaglio
• Il legame con le proteine e il deposito in organi come muscolo, tessuto adiposo, osso e fegato ritarda l’effetto farmacologico ma ne prolunga la durata
Distribuzione nel S.N.C.
• La presenza della cosiddetta barriera
ematoencefalica ostacola la penetrazione dei
medicamento a livello cerebrale e nel liquido
cefalorachidiano
• Maggiore assorbimento si può avere in caso di
infiammazione della barriera
Placenta
• Tutti i medicamenti attraversano, per semplice
diffusione, la placenta.
• I medicamenti liposolubili penetrano più
facilmente nel sangue fetale
BIOTRASFORMAZIONE DEI FARMACI
• Comprende le modificazioni che il farmaco
subisce nell’organismo
• Il metabolismo può essere parziale o totale e
determinare una inattivazione o, in rari casi, un
attivazione del medicamento
• Gli enzimi responsabili della biotrasforazione si
dividono in microsomiali e non microsomiali
• Gli enzimi microsomiali sono inducibili, cioè la
loro attività è stimolata da farmaci e da agenti
chimici presenti nell’ambiente e sono suscettibili
di inibizione competitiva. Sono presenti
soprattutto nel fegato
• Gli enzimi non microsomiali non sono inducibili,
si trovano nel fegato ma anche in altri tessuti e
nel sangue
Principali reazioni chimiche
• Ossidazione: è la più usata per trasformare i
composti organici, intervengono soprattutto
enzimi microsomiali
• Riduzione: le reduttasi si trovano in molti tessuti
• Idrolisi: gli enzimi attivi si trovano nel sangue
• Coniugazione: porta a composti biologicamente
inattivi, più idrosolubili e facilmente eliminabili
dal rene (con acido glicuronico o altri
amminoacidi)
ELIMINAZIONE
• Ogni medicamento è escreto in maniera
caratteristica
• Importante conoscere la via e le modalità di
eliminazione delle singole sostanze
• I composti idrosolubili sono eliminati più
facilmente di quelli liposolubili che devono
essere metabolizzati a composti piùfacilmente
eliminabili
Rene
È la via escretrice elettiva per tutti i farmaci
solubili in acqua
L’elevata concentrazione che i farmaci
raggiungono nel rene può essere causa di
lesioni renali ma è terapeuticamente utile
quando si vuole agire sul rene e sulle vie
urinarie
L’escrezione renale è sfruttata per visualizzare
radiologicamente le vie urinarie e avere indizi
sulla funzionalità del rene
Apparato digerente
La bile è la più importante via di eliminazione del
tubo gastrointestinale
La cellula epatica convoglia i farmaci con vari
sistemi di trasporto
Un farmaco presente nella bile può essere
riassorbito attraverso la mucosa intestinale,
prolungando la sua azione
Polmone
Si eliminano sostanze gassose e volatili quali anestetici ed alcool
Cute
Attraverso la secrezione sudorale
Ghiandola mammaria
Alterazione sapore del latte
Morfina ed eroina
Emivita
• È il tempo occorrente all’eliminazione dall’organismo il 50% del farmaco presente dopo l’assorbimento
• È influenzata anche da fattori extrarenali: la velocità di metabolismo, il legame con le proteine plasmatiche, i depositi tissutali.
• Non è facile determinarla; in genere si misura il tempo al termine del qualela concentrazione plasmatica scende alla metà del suo valore massimale
• La scomparsa del farmaco segue una curva
esponenziale
• Se un farmaco ha una breve emivita:
si aumenta la frequenza di somministrazione
si rallenta l’assorbimento
si inibisce il metabolismo
si interferisce con l’escrezione renale
MECCANISMO D’AZIONE
• Può essere di tipo recettoriale e
non recettoriale
FARMACI AD AZIONE RECETTORIALE
Il medicamento interagisce con particolari
componenti funzionali macromolecolari della
cellula detti recettori o sostanze recettive
• L’interazione modifica la funzione dei recettori e
dà l’avvio ad una serie di modificazioni
biochimiche e fisiologiche che caratterizzano la
risposta.
• Si modificano le funzioni cellulari preesistenti,
non si generano nuove funzioni della cellula
• Agonisti: il risultato dell’interazione è la
visibile esaltazione o inibizione di una
funzione cellulare
• Antagonisti: provocano modificazioni
funzionali inapparenti che si manifestano
solo quando per lo stesso recettore viene
a competere un ligante attivo che viene
inibito nella sua azione
• La più importante classe di recettori è costituita dalle proteine: enzimi metabolizzanti, enzimi coinvolti nei meccanismi di trasporto ecc.
• Si possono avere interazioni anche con gli acidi nucleici (DNA, RNA), con lipidi della membrana cellulare ecc.
• Alcune proteine cellulari fungono da recettori per liganti endogeni regolatori: gli ormoni, i neuromodulatori e i neurotrasmettitori, gli autacoidi (istamina)
• I recettori possono essere soggetti a controllo
omeostatico.
• Una stimolazione ripetuta può portare a
desensibilizzazione o refrattarietà nella risposta
per alterazione dei recettori di membrana o loro
rimozione
• Un diradamento prolungato della stimolazione
può portare a iperattività o ipersensibilità ad un
agonista.
• Se un medicamento interagisce con recettori
ampiamente diffusi o non specifici, l’effetto sarà
ampiamente diffuso, non selettivo e
potenzialmente pericoloso
• Se il farmaco agisce su recettori specializzati
presenti solo in alcuni tipi di cellule, l’effetto sarà
selettivo, con scarsi effetti collaterali e quindi più
sicuro.
• L’antagonismo è detto competitivo se è
reversibile e può essere superato aumentando
in modo congruo le dosi dell’agonista
• È non competitivo se è irreversibile e previene
qualunque azione dell’agonista su un sito
recettoriale, a qualsiasi dose l’agonista sia
somministrato
FARMACI AD AZIONE NON RECETTORIALE
• Non hanno recettori specifici ma agiscono su
molecole o ioni presenti nell’organismo in
condizioni normali o patologiche.
• È il caso degli antiacidi gastrici che agiscono
neutralizzando l’acido cloridrico presente nel
succo gastrico.
APPARATO GASTROINTESTINALE
• Antiacidi: alluminio idrossido+magnesio
idrossido (Maalox) → inattivano gli ioni H+
presenti nel succo gastrico
• Alginati: acido alginico (Gaviscon)→ formano
uno strato galleggiante sulla mucosa gastrica,
proteggendola
• Antagonisti dei recettori H2: ranitidina, nizatidina
(Ranidil, Nizax) → bloccano i recettori H2
istaminergici presenti sulla mucosa gastrica
riducendo la secrezione acida gastrica
• Inibitori della pompa protonica:
omeprazolo,lansoprazolo, esomeprazolo,
pantoprazolo, rabeprazolo ( Mepral ecc.,Lansox
ecc.,Lucen ecc., Pantorc ecc.,Pariet)
→inibiscono il sistema enzimatico idrogeno-
potassio adenositrifosfatasi (pompa protonica),
bloccando la produzione acida
INTERAZIONE TRA FARMACI
Un interazione tra farmaci si verifica quando
la risposta farmacologica o clinica alla
contemporanea somministrazione di due o
più farmaci è diversa da quella attesa sulla
base degli effetti noti dei farmaci
somministrati singolarmente, o più
semplicemente quando gli effetti di un
farmaco vengono modificati dalla
presenza di un altro farmaco.
• L’azione di due o più farmaci somministrati contemporaneamente o in tempi ravvicinati può avvenire in modo indipendente o può portare:
potenziamento → solo uno dei farmaci esercita l’effetto, il secondo l’aumenta
effetto sinergico → i due farmaci esercitano lo stesso effetto ma con meccanismi diversi e l’effetto finale è superiore alla somma algebrica delle risposte individuali
effetto antagonista → diminuzione dell’effetto di uno o più di essi
reazione nuova e inattesa
• Le condizioni in cui le interazioni vengono
studiate solo raramente corrispondono al
contesto clinico in cui il farmaco verrà utilizzato
• La maggior parte delle conoscenze provengono
da modelli sperimentali o studi su volontari sani
in cui i farmaci sono somministrati in unica dose
giornaliera, associati ad un singolo farmaco per
volta e per brevi periodi
• Gli studi clinici valutano le interazioni potenziali
quelle prevedibili a priori o descritte in ambito
sperimentale a partire dalle proprietà
farmacologiche dei singoli farmaci ma che non
sempre comportano un problema clinico per il
malato
• Il passaggio da rischio potenziale ad un effetto
pratico dipende oltre alla contemporanea
somministrazione di due o più farmaci dalla
presenza di fattori legati:
• Ai singoli farmaci: dosi, modalità di
somministrazione, intervallo con cui i farmaci
sono somministrati, durata della terapia
• Alle caratteristiche del paziente: età, stato di
salute, presenza di polipatologie, assunzione di
altre terapie, assunzione di altre terapie non
note (farmaci da banco, prodotti a base di erbe
ecc.) compliance, predisposizione individuale
• Al luogo dove i farmaci sono prescritti e
somministrati (ospedale, casa di
riposo,abitazione)
• Un interazione può comportare:
– Perdita di efficacia di uno dei due farmaci
– La comparsa di effetti collaterali, talvolta gravi
Entrambi gli effetti possono avere conseguenze sulla salute del paziente o perché viene meno l’effetto terapeutico di un farmaco su una patologia (blocco di attività di un antiipertensivo o mancata risposta ad un antibiotico) o perché essendo potenziato l’effetto di un farmaco aumenta il rischio di effetti collaterali (anticoagulante + antiinfiammatorio non steroideo)
• Tutti i passaggi che un farmaco segue dopo l’introduzione nell’organismo possono essere sede di interazioni
• A livello dell’assorbimento gli antiacidi possono ridurre l’assorbimento intestinale delle tetracicline, di altri antibiotici e dei bifosfonati
• Un aumento di attività enzimatica indotto da farmaci quali antiepilettici, ipnotico-sedativi,antidiabetici orali riduce gli effetti degli anticoagulanti orali, contraccettivi, corticosteroidi
• Una riduzione di attività degli enzimi
epatici indotta da amiodarone, da alcuni
antimicotici (fluconazolo, ketoconazolo,
miconazolo), da alcuni antibiotici
(claritromicina, eritromicina, ciprofloxacina)
può aumentare l’effetto di alcuni
antidepressivi, di alcune benzodiazepine
(lorazepam, triazolam ecc) con aumentato
rischio di effetti avversi
• L’aumento o la diminuzione nell’escrezione di un farmaco comporta una minore o maggiore disponibilità del farmaco in circolo e quindi dei suoi effetti ( antiaritmici + digitale)
• A livello del sito di azione si può avere potenziamento dell’effetto di uno dei due farmaci (benzodiazepine+antistaminici: aumento azione sedativa) o riduzione/annullamento di efficacia (diuretici+ipoglicemizzanti orali)
• Il rischio è direttamente proporzionale al numero di farmaci assunti
• Le interazioni più frequenti riguardano:
– Farmaci di uso più comune (cardiovascolari, muscoloscheletrici;
– Farmaci assunti cronicamente (contraccettivi orali, anticoagulanti,anticolesterolo, antipertensivi)
– Farmaci che agiscono sullo stesso sito d’azione (combinazioni di farmaci che agiscono sul S.N.C.)
– Farmaci il cui indice terapeutico è basso (immunosoppressivi, antitumorali)
• I pazienti più a rischio sono
– Pazienti con patologie croniche
– Pazienti con insufficienza epatica o renale
– Le donne che usano contraccettivi orali
– Gli anziani
– I pazienti oncologici
REAZIONI AVVERSE
• OMS:qualsiasi risposta nociva e inattesa ad un farmaco
somministrato a dosaggi normali per profilassi, diagnosi
e terapia
• Reazioni di tipo A: effetti farmacologici normali,
indesiderati, in genere dose-dipendenti e discretamente
prevedibili. Sono causa importante di morbilità ma
raramente fatali
• Reazioni di tipo B: effetti non correlati alla farmacologia
nota del farmaco. Sono reazioni rare, imprevedibili, in
genere non correlate alla dose. Sono gravi e letali
Fattori predisponenti
• Politerapia
• Soggetti molto anziani o molto giovani
• Donne
• Malattie concomitanti
• Fattori ereditari
Manifestazioni
• Discrasia ematica
• Tossicità emetica
• Danni renali
• Effetti dermatologici
• Effetti teratogeni
Tipologie ADR
• Effetti collaterali o secondari
• Ipersensibilità
• Reazioni allergiche
• Effetto eccessivo
• Controindicazioni
• Idiosincrasia
• Interazioni farmacologiche
FARMACI PER IL DOLORE
• Dolore: esperienza sensoriale ed emotiva sgradevole associata a danno tissutale effettivo o potenziale
• Dolore acuto: è un sintomo di un processo morboso e rappresenta un importante funzione biologica, in quanto permette al paziente di evitare o minimizzare la lesione. Deriva da uno stimolo nocivo, può essere trattato con farmaci analgesici
• Dolore cronico: viene descritto come una malattia e non come sintomo; è definito come dolore che dura da almeno sei mesi e il trattamento prevede un approccio multidisciplinare che tratti gli aspetti clinici e quelli comportamentali
• Il dolore è un fenomeno soggettivo e una valutazione quantitativa è molto difficile
ANALGESICI NON OPPIOIDI
FANS
• Sono caratterizzati dall’avere azione analgesica,
antipiretica, antiinfiammatoria
• L’infiammazione è la più comune risposta dell’organismo
ad aggressioni di natura immunitaria e non immunitaria
• I FANS agiscono inibendo la biosintesi delle
prostaglandine tramite il blocco irreversibile della
ciclossigenasi che catalizza la reazione dell’acido
arachidonico ad endoperossidi che si trasformano
rapidamente in prostaglandine e trombossano
Stimolo
Alterazione di membrane cellulari
Fosfolipidi
Inibizione da glucorticoidi Fosfolipasi
Acido arachidonico
Lipossigenasi Ciclossigenasi
(inibizione da aspirina e altri
Fans)
Idroperossidi Endoperossidi
Leucotrieni Prostaglandina Trombossano Prostaciclina
Classe Farmaco
Acidi salicilici
Ac.acetilsalicilico (aspirina)
Acetilsalicilato di lisina (Flectadol)
Acidi acetici Ketorolac
Diclofenac
Acidi propionici Naprossene(Naprosyn)
Ibuprofene
Ketoprofene
Oxicamici Piroxicam
Para amino fenoli Paracetamolo (Tachipirina,
Efferalgan)
Acidi antracilici Meclofenamato
Vari Nimesulide (Aulin)
• Scelta: le differenze di attività tra i vari FANS sono modeste ma vi sono delle differenze nelle risposte individuali; il 60% dei pazienti risponde ad ogni tipo di farmaco, i restanti possono trovare giovamento dal cambio di molecola
• Acido acetilsalicilico: analgesico, antipiretico, antiinfiammatorio, antiaggregante piastrinico ( a basse dosi); controindicato in caso di ulcere gastrointestinali e nei bambini sotto i 12 anni ( sindrome di Reye)
• Paracetamolo: scarso effetto antiinfiammatorio
• Naprossene: farmaco di prima scelta
• Ibuprofene: effetto analgesico, antipiretico, antiinfiammatorio; scarsi effetti indesiderati ma azione antiinfiammatoria modesta
• Ketoprofene: azione analoga all’ibuprofene con maggiori effetti collaterali
• Diclofenac: analogo al naprossene come efficacia ed effetti indesiderati
• Piroxicam: ha una lunga durata d’azione,monosomministrazione
• Nimesulide
Oppiacei
• Sono i più potenti analgesici; alcuni sono naturali ( derivati
dell’oppio) altri di sintesi.
• Agiscono a livello centrale (midollo, tronco encefalico, mesencefalo,
talamo e sistema limbico).
• In tal modo viene ridotta l’afferenza dolorosa ai centri superiori,
modulata la loro attività tramite vie discendenti e ridotta la
componente affettiva che accompagna la sensazione del dolore
grave
• Morfina e codeina son i principali alcaloidi ottenuti dal succo di
papaver somniferum.
• I composti di sintesi sono stati studiati con il fine di produrre
molecole con azione analgesica ma prive di potere
tossicomanogeno; in realtà non è stato possibile scindere le due
proprietà, ma si sono ottenute molecole più potenti o con azione
antagonista
OPPIACEI
MORFINA 10 mg 30 mg
MEPERIDINA 100 mg Alte dosi di meperidina o l’uso prolungato può
dar luogo ad accumulo del suo metabolita
tossico: normeperidina: uso orale controindicato
PENTAZOCINA
(agonisti/antagonisti)
15 mg 20-30 mg Antagonizza l’azione della
morfina, va somministrata prima
FENTANILE 0,1 mg
METADONE 10 mg 20 mg
TRAMADOLO 100 mg
BUPRENORFINA (agonisti/antagonisti)
0,4 mg 0,4-0,8
sublinguale
CODEINA 130 mg 200 mg Oppioidi deboli
DESTROPROPOS
SIFENE
parenterale orale Dosi equianalgesiche
Oppioidi deboli
• Codeina
• Meno potente della morfina; causa importanti
effetti collaterali se somministrata a dosi
equianalgesiche.
• L’effetto antitosse si ottiene a dosi più basse di
quelle analgesiche
• Si usa in associazione con il paracetamolo ( Co-
Efferalgan)
OPPIOIDI FORTI
• Morfina
• Buprenorfina
• Tramadolo
• Fentanil: usato in anestesia durante interventi chirurgici, o sotto
forma di cerotti transdermici
• Sono usati nel dolore grave e continuo; a livello centrale hanno
azione sedativa (sonnolenza) e depressiva soprattutto a carico del
centro del respiro.
• Riducono la secrezione acida, rallentano lo svuotamento dello
stomaco, deprimono la motilità intestinale, inibiscono il detrusore
vescicale e la motilità degli ureteri
• Provocano liberazione di istamina e conseguente vasodilatazione
• Possono provocare depressione cardiaca e ipotensione
METADONE E NALOXONE
Il metadone ha un profilo simile alla morfina ma con un azione più
prolungata.
È attivo se somministrato per via orale
La tolleranza e la dipendenza fisica si sviluppano più lentamente che
con la morfina
La sindrome di astinenza è più lieve anche se più prolungata
Questa proprietà lo rendono idoneo al trattamento della
disintossicazione da morfina
Il naloxone è antagonista puro degli oppioidi; è in grado di
antagonizzarne gli effetti senza provocare alcuna azione tipica degli
oppiacei.
È utile per rianimare un paziente in grave depressione da iperdosaggio
di oppiaceo
Emicrania
• Nell’attacco acuto giocano vari fattori patogenetici: fenomeni
vasomotori dei vasi intracranici, coinvolgimento del sistema
serotoninergico, fenomeni infiammatori perivascolari mediati dal
rilascio dei peptidi vasoattivi.
• I meccanismi con cui possono agire i farmci antiemicrania sono
molteplici:
• Analgesici: acido acetilsalicilico, paracetamolo ( preferibili le
preparazione effervescenti o disperse)
• Agonisti 5 idrossitriptamina:sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan:
sono analoghi della serotonina
• Il sumatriptan viene somministrato per os ( bassa biodisponibilità) e
per sottocutanea; gli altri per os
• Possono dare sedazione, aritmie cardiache, aumento della
pressione arteriosa, tremori e confusione
FARMACI CARDIOVASCOLARI
• Ipertensione
• Angina Pectoris
• Insufficienza cardiaca congestizia
• Aritmia cardiaca
Farmaci anti-ipertensivi
• La pressione arteriosa (PA) è direttamente proporzionale al prodotto del flusso ematico (gittata cardiaca-GC) per la resistenza al passaggio del sangue attraverso le arteriole precapillari (resistenza vascolare periferica-RVP). PA =GC x RVP
• L’ ipertensione è caratterizzata da valori abituali P.A. diastolica uguali o superiori a 90mmHg e/o P.A.sistolica uguali o superiori a 140 mmHg. Le forme più lievi (95-160) non richiedono farmaci ma opportuni cambiamenti delle abitudini di vita
• Nel 90% dei casi di pressione alta, non è riconoscibile alcuna causa nota: IPERTENSIONE ESSENZIALE
nel restante 10% le cause sono identificabili (malattie renali acute o croniche, malattie della
tiroide ecc.):
IPERTENSIONE SECONDARIA
• Una prolungata ipertensione danneggia i vasi sanguigni del rene, cuore e cervello e determina un aumentata incidenza di insufficienza renale,
di malattie coronariche e di ictus
• I farmaci non curano l’ipertensione ma
servono a riportare la pressione elevata
entro limiti di normalità e a tenerla sotto
controllo: non interrompere mai il
trattamento
• Diuretici
• Beta bloccanti
• Calcio antagonisti
• Ace-inibitori
• Sartani
DIURETICI
Abbassano la P.A. tramite eliminazione del sodio e riduzione volemia
Tiazidici: agiscono inibendo il riassorbimento del sodio nella parte iniziale del tubulo convoluto distale.
• Indapamide: 2,5 mg al mattino;
Effetti indesiderati: ipocaliemia, mal di testa, vertigini, affaticamento, crampi, nausea. Natrilix, Indapamide
• Clortalidone 25/50 mg al mattino. Igroton
Diuretici dell’ansa:agiscono inibendo il riassorbimento di sodio dal tratto ascendente dell’ansa di Henle del tubulo renale. Diuretici potenti, agiscono entro un ora e la diuresi è completa entro 6 ore
• Furosemide: dai 25 ai 250 mg al giorno, secondo le indicazioni (ipertensione, edema, oliguria) Lasix
Effetti indesiderati: iponatremia, ipocalemia, ipomagnesemia, ipocleremia, aumentata escrezione di calcio
Diuretici risparmiatori di potassio
Sono poco potenti, sono utili nell’edema
Si usano in associazione con altri farmaci
antiipertensivi per ridurre la perdita di
potassio
SPIRONOLATTONE
Aldactone
Spirolang
CALCIO ANTAGONISTI
• Interferiscono con il passaggio di ioni calcio attraverso i canali lenti delle membrane delle cellule attive.
• Agiscono sulle cellule miocardiche e sulle cellule della muscolatura liscia vasale
• La contrattilità miocardica è ridotta, la formazione e la conduzione dell’impulso elettrico all’interno del cuore è depresso, il tono vascolare coronarico o sistemico è diminuito
• Diltiazem: ipertensione, profilassi e terapia
dell’angina Altiazem,Diltiazem, Dilzene
• Nifedipina: ipertensione e profilassi dell’angina.
Adalat, Nifedicor, Nifedipina
• Lacidipina: ipertensione. Lacipil, Lacirex
• Nicardipina: ipertensione lieve e moderata,
profilassi dell’angina Bionicard,Nicardipina
• Felodipina: ipertensione, profilassi dell’angina.
Feloday
• Verapamil: ipertensione, angina, aritmia
sopraventricolare. Isoptin, Verapamil
BETA BLOCCANTI
• I betabloccanti inibiscono i recettori beta del sistema adrenergico presenti nel cuore, nei vasi periferici, nei bronchi, nel pancreas e nel fegato.
• Abbassano la P.A. riducendo le resistenze vascolari peiferiche, inibendo la funzionalità cardiaca ed aumentando l’accumulo venoso nei vasi di capacitanza
• Rallentano il cuore e possono indurre una depressione miocardica. Non somministrare a pazienti con blocco di secondo e terzo grado e nei pazienti con scompenso cardiaco instabile in peggioramento
• I betabloccanti dovrebbero essere evitati nei pazienti con una storia di asma o di broncospasmo.
• Possono essere associati ad affaticamento, senso di freddo alle estremità e disturbi del sonno con incubi.
• Non sono controindicati nel diabete, ma possono portare a un lieve peggioramento della tolleranza glucidica e interferire con la risposta metabolica e autonomica all’ipoglicemia: non utilizzare nei pazienti con frequenti episodi ipoglicemici
• Riducono, ma non eliminano, la tendenza dei diuretici a dare ipocaliemia.
• Atenololo: 100 mg/die
Atenololo generico
Seles beta
Tenomax
Tenormin
• Carvedilolo: 12,5-25 mg/die
Caravel
Carvedilolo generico
Carvipress
Dilatrend
• Labetalolo: 100-200 mg/die
Trandate
• Metoprololo: 100-200 mg/die
Lopresor
Metoprololo generico
Seloken
• Nadololo:40-80 mg/die
Corgard
ACE INIBITORI Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori) inibiscono la conversione dell’angiotensina I ad angiotensina II. Sono efficaci e generalmente ben tollerati.
Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE inibitori) inibiscono la conversione dell’angiotensina I ad angiotensina II che ha attività vasocostrittrice e sodio ritentiva
Inizio della terapia sotto controllo specialistico
La terapia con ACE inibitori dovrebbe essere iniziata sotto controllo specialistico nei pazienti con scompenso cardiaco grave o in caso di terapia multipla o ad alto dosaggio con diuretici; ipovolemia; iponatriemia (concentrazione plasmatica di sodio inferiore a 130 mmoli/l); scompenso cardiaco instabile; insufficienza renale; terapia con vasodilatatori ad alto dosaggio; età 70 anni o più.
• Gli ACE inibitori possono causare una brusca riduzione della pressione arteriosa in pazienti con deplezione di volume. Pertanto, in questi pazienti, il trattamento dovrebbe essere iniziato con una dose molto bassa.
• Effetti indesiderati Gli ACE inibitori possono causare ipotensione importante, neutropenia e anemia emolitica. Altri effetti indesiderati riportati includono mal di testa, vertigini, affaticamento, malessere, alterazioni del gusto, parestesie, broncospasmo, febbre, vasculiti, mialgia, artralgie, anticorpi antinucleo positivi, VES aumentata, eosinofilia, leucocitosi e fotosensibilità.
• Captopril all’inizio12,5 mg 2 volte al giorno; dose di mantenimento abituale 25 mg 2 volte al giorno; massimo 50 mg 2 volte al giorno Acepress
Capoten
Captopril Generico
Tenpril
Cilazapril. all’inizio 1 mg 1 volta al giorno (ridotto a 500 µg al giorno in coloro che assumono un diuretico, negli anziani e in caso di insufficienza renale), poi dose di mantenimento abituale 2,5-5 mg 1 volta al giorno; dose massima 5 mg al giorno. Inibace
Initiss
• Enalapril maleato all’inizio 5 mg 1 volta al giorno; dose abituale di mantenimento 10-20 mg al giorno; nell’ipertensione grave può essere aumentata a un massimo di 40 mg 1 volta al giorno. Scompenso cardiaco (in aggiunta), disfunzione ventricolare sinistra asintomatica, all’inizio 2,5 mg 1 volta al giorno sotto controllo medico Converten
Enalapril generico
Enapren
Naprilene
Fosinopril all’inizio 10 mg al giorno, da aumentare se necessario dopo 4 settimane; dose abituale 10-40 mg (dosi >40 mg non sembrano aumentare l’efficacia); Eliten
• Fosipres
• Tensogard
Lisinopril all’inizio 10 mg al giorno; dose di mantenimento abituale 20 mg 1 volta al giorno; dose massima giornaliera 80 mg. Alapril
Prinivil
Zestril
• Perindopril all’inizio 4 mg al giorno (prima dei pasti); dose di mantenimento abituale 4 mg 1 volta al giorno; dose massima giornaliera 8 mg. Coversyl
Procaptan
Quinapril all’inizio 10 mg 1 volta al giorno; dose abituale di mantenimento 20-40 mg al giorno in dose singola o in 2 dosi divise;
Accuprin
Acequin
Quinazil Ramipril all’inizio 1,25 mg al giorno, da aumentare a intervalli di 1-2 settimane; dose abituale 2,5-5 mg 1 volta al giorno; massimo 10 mg al giorno;
Quark
Triatec
Unipril
Trandolapril 500 µg 1 volta al giorno, da aumentare a intervalli di 2-4 settimane; dose abituale 1-2 mg 1 volta al giorno; massimo 4 mg al giorno; Gopten
ANTAGONISTI RECETTORI ANGIOTENSINA II
• II Candesartan, irbesartan, losartan e valsartan sono antagonisti specifici dei recettori dell’angiotensina II con proprietà simili a quelle degli ACE inibitori;
eprosartan, olmesartan e telmisartan sono stati introdotti più di recente.
• Non inibiscono il catabolismo della bradichinina e di altre chinine, e pertanto non causano la tosse secca persistente che spesso complica la terapia con ACE inibitori.
• Gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II possono essere impiegati in alternativa agli ACE inibitori nel trattamento dello scompenso cardiaco o nella nefropatia diabetica
• Gli antagonisti dei recettori dell’angiotensina II dovrebbero essere usati con cautela in presenza di stenosi dell’arteria renale
• E’ consigliato il controllo della concentrazione plasmatica di potassio, particolarmente negli anziani e nei pazienti con insufficienza renale.
Candesartan Ipertensione: 8 mg 1 volta al giorno; massimo 16 mg 1 volta al giorno. Effetti indesiderati sintomi riferiti alle alte vie respiratorie e simil influenzali, incluse rinite e faringite; riportati anche dolori addominali, lombalgia, artralgia, mialgia, nausea, mal di testa, vertigini, edema periferico, rash cutaneo; di rado orticaria, prurito, disturbi ematici. Blopress
Ratacand
Irbesartan nefropatia in pazienti ipertesi con diabete di tipo 2; 150 mg 1 volta al giorno, da aumentare se necessario a 300 mg 1 volta al giorno
Effetti indesiderati: nausea, vomito, affaticamento, dolori muscolari; meno comuni diarrea, dispepsia, vampate, tachicardia, tosse, disfunzioni sessuali; di rado rash cutaneo, orticaria; riportati anche cefalea, artralgie, tinnito, alterazioni del gusto, epatite, disfunzioni renali. Aprovel
Karvea
Losartan Ipertensione; nefropatia in pazienti con diabete di tipo 2; 50 mg al giorno 1 volta al giorno da aumentare se necessario dopo alcune settimane a 100 mg al giorno. Effetti indesiderati; diarrea, alterazioni del gusto, tosse, mialgia, emicrania, orticaria, prurito, rash cutaneo; raramente epatite, anemia (in caso di grave nefropatia o dopo trapianto di rene), vasculiti (inclusa porpora di Henoch-Schoenlein). Lortaan
Losaprex
Neo Lotan
Olmesartan: 10 mg 1 volta al giorno; se necessario aumentare a 20 mg 1 volta al giorno; dose massima giornaliera 40 mg.
Effetti indesiderati : dolore addominale, diarrea, dispepsia, nausea, sintomi simil influenzali, tosse, faringite, rinite, ematuria, infezioni delle vie urinarie, edema periferico, artrite, dolore muscoloscheletrico; meno comuni angina, vertigini, rash cutaneo.
Olmetec
Olpress
Plaunac
Telmisartan: 40 mg 1 volta al giorno, da aumentare se necessario dopo almeno 4 settimane fino a un massimo di 80 mg 1 volta al giorno. Effetti indesiderati: disturbi gastrointestinali; sintomi simil influenzali, incluse faringite e sinusite; artralgie, mialgie, dolore alla schiena, crampi alle gambe; eczema; meno comuni secchezza delle fauci, flatulenza, ansia, vertigini, sintomi simil tendinite, alterazioni della vista, aumento della sudorazione; di rado dispnea, insonnia, depressione, alterazioni ematiche, aumento dell’acido urico, rash cutaneo, prurito.
Micardis
Pritor
Valsartan: 80 mg al giorno da aumentare se necessario dopo almeno 4 settimane a 160 mg al giorno. Effetti indesiderati di rado diarrea, cefalea, epistassi; trombocitopenia, artralgie, mialgie, alterazioni del gusto; riportata neutropenia. Rixil
Tareg
Valpression
ANGINA PECTORIS • Angina stabile: presenza di placche aterosclerotiche nelle
coronarie;
negli attacchi acuti: nitroglicerina sublinguale; se gli attacchi si
manifestano più di due volte a settimana è necessaria una
terapia farmacologica regolare. Nitrati, calcioantagonisti,
betabloccanti
• Angina instabile: rottura delle placche sia in pazienti con
angina stabile sia in pazienti con malattia coronarica silente;
ricovero ospedaliero: trattamento iniziale con aspirina, eparine
a basso peso molecolare, betabloccante, antiaggreganti
piastrinici (in pazienti ad alto rischio di infarto miocardico);
trattamento a lungo termine con aspirina, statine e modifica
stile vita ( fumo, dieta)
• Nitrati: potenti vasodilatatori, riducono il ritorno
venoso e quindi il carico di lavoro del ventricolo
sinistro
– Nitroglicerina sublinguale (durata 20-30 minuti):
Trinitrina
cerotti transdermici a rilascio controllato:
Nitrodur, Nitroderm, Deponit,Adesitrin, Nenitrin
ecc.
– Isosorbide dinitrato sublinguale ha maggiore
durata di azione anche orale ( efficace circa 12
ore):Carvasin, Elan, Ismo, Isosorbide generico,
Monoket
• Calcioantagonisti: interferiscono con il flusso di ioni
calcio verso l’interno delle cellule attraverso i canali lenti
della membrana plasmatica. Agiscono sulle cellule
miocardiche, sulle cellule specializzate del sistema di
conduzione del cuore, sulla muscolatura liscia vasale.
• Hanno diversa selettività di azione con diversi effetti
terapeutici
• Il verapamil e il diltiazem hanno maggior effetto sul
miocardio, pertanto si usano nell’angina ma devono
essere evitati in presenza di scompenso cardiaco perché
deprimono la funzionalità cardiaca
• La nifedipina (Adalat), nicardipina(Bionicard),
amlodipina(Norvasc), felodipina( Feloday, Prevex),
lacidipina(Lacipil, lacirex) hanno più influenza sui vasi e
meno sul miocardio pertanto possono essere usate sia
nell’angina che nell’ipertensione
SCOMPENSO CARDIACO
• L’insufficienza cardiaca si verifica quando la gittata
cardiaca è insufficiente a fornire l’ossigeno richiesto
dall’organismo
• I principali sintomi sono:tachicardia, ridotta tolleranza
allo sforzo fisico, respiro breve e frequente, edema
periferico e polmonare, cardiomegalia
• Trattamento dell’insufficienza cardiaca cronica:
1. Riduzione lavoro cuore (attività fisica, peso,
ipertensione)
2. Riduzione assunzione sodio
3. Diuretici
4. Digitale
5. Vasodilatatori
• I glicosidi cardioattivi aumentano la forza di contrazione
miocardica e riducono la conduzione atrioventricolare
• DIGOSSINA (Lanoxin): la comparsa dell’effetto richiede
molte ore nella somministrazione E.V. e almeno una
settimana nella somministrazione orale. Non
somministrare intramuscolo. Lunga emivita, la dose di
mantenimento deve essere assunta una sola volta al dì
eliminazione renale
• DIGITOSSINA (Lanitop): stesso meccanismo di azione
e stesa emivita. Metabolismo epatico
• Effetti indesiderati, in genere associati a dosaggio
eccessivo, anoressia, nausea, vomito, diarrea, disturbi
visivi, mal di testa, affaticamento sonnolenza,
confusione, delirio
ARITMIE CARDIACHE
• Il trattamento delle aritmie richiede una precisa diagnosi del tipo di aritmia e in tal senso è essenziale l’elettrocardiogramma;
• Extrasistoli Se sono spontanee in un cuore normale, raramente richiedono un trattamento che va oltre la rassicurazione. Se le extrasistoli sono particolarmente fastidiose, i betabloccanti sono a volte efficaci e sono più sicuri di altri farmaci antiaritmici.
• Fibrillazione atriale La frequenza ventricolare a riposo di solito può essere controllata con un betabloccante, La digossina è in genere indicata se la fibrillazione atriale è accompagnata da scompenso cardiaco congestizio. Se non è possibile ottenere un controllo adeguato, a riposo o durante sforzo, si possono associare calcioantagonisti e digossina ma è necessaria cautela in presenza di una funzione ventricolare ridotta.
Nella fibrillazione atriale acuta o parossistica, calcioantagonisti o farmaci di altre classi possono essere più appropriati della digossina
Anticoagulanti sono indicati in particolare nelle malattie valvolari e miocardiche e negli anziani; nelle persone molto anziane va attentamente considerato il rapporto tra rischi e benefici. L’aspirina è meno efficace del warfarin nel prevenire gli emboli, ma può essere appropriata se non ci sono altri fattori di rischio per l’ictus. Di norma si utilizzano dosi di aspirina tra 75 e 300 mg al giorno.
• Flutter atriale La conversione a ritmo sinusale (se indicata) può essere ottenuta tramite defibrillazione elettrica adeguatamente sincronizzata. In alternativa, può essere usato l’amiodarone per ripristinare il ritmo sinusale e l’amiodarone o il sotalolo per mantenerlo. Per evitare le complicazioni emboliche va considerata, se l’aritmia dura da tempo, una terapia anticoagulante prima della cardioversione.
• Aritmie dopo infarto miocardico Nei pazienti con tachicardia parossistica o irregolarità rapide del polso è meglio non somministrare farmaci antiaritmici fino a quando non si sia eseguito un elettrocardiogramma.
• Tachicardia ventricolare Il trattamento farmacologico è usato sia per curare la tachicardia ventricolare sia per prevenire gli attacchi ricorrenti che meritano una soppressione. La tachicardia ventricolare, molto spesso, richiede un trattamento nella fase acuta dell’infarto miocardico, ma la probabilità di questa e altre aritmie rischiose per la vita diminuisce rapidamente dopo le prime 24 ore dall’attacco, specialmente nei pazienti senza scompenso cardiaco o shock. La lidocaina è il farmaco di scelta per l’uso in emergenza. La somministrazione di altri farmaci dovrebbe preferibilmente avvenire sotto sorveglianza specialistica. La tachicardia ventricolare molto rapida causa un grave collasso circolatorio e dovrebbe essere trattata in urgenza con defibrillazione elettrica.
• L’amiodarone (Amiodar e Amiodarone generico)è particolarmente usato nel trattamento delle aritmie quando gli altri farmaci sono stati inefficaci o sono controindicati. Dovrebbe essere iniziato solo sotto sorveglianza di uno specialista o in ospedale.
• L’amiodarone può essere somministrato per via endovenosa o per via orale e ha il vantaggio di determinare una depressione miocardica piccola o nulla. L’amiodarone somministrato in vena agisce in modo relativamente rapido.
• L’amiodarone ha un'emivita molto lunga (che dura per varie settimane) e può essere somministrato una sola volta al giorno. Per raggiungere una concentrazione plasmatica stabile sono necessarie molte settimane o mesi.).
La maggior parte dei pazienti che assume
amiodarone sviluppa microdepositi corneali
(reversibili con la sospensione del trattamento);
questi raramente interferiscono con la vista, ma i
guidatori possono essere abbagliati dai fari di
notte.
L’amiodarone contiene iodio e può causare
disturbi della funzione tiroidea; possono verificarsi
sia ipotiroidismo sia ipertiroidismo. L’amiodarone
è anche associato a epatotossicità e il trattamento
dovrebbe essere sospeso se si sviluppano segni
di gravi anomalie della funzionalità epatica o di
malattia del fegato.
•
I betabloccanti agiscono come antiaritmici principalmente attenuando l’effetto del sistema simpatico sull’automaticità e sulla conducibilità proprie del cuore;
• La disopiramide (Ritmodan) può essere somministrata per iniezione endovenosa per controllare le aritmie dopo infarto miocardico (inclusi i casi che non rispondono alla lidocaina), ma deprime la contrattilità cardiaca. La somministrazione orale di disopiramide è controindicata in pazienti con glaucoma o con ipertrofia prostatica. La flecainide (Almarytm) appartiene alla stessa classe generale della lidocaina. Può essere utile nelle aritmie ventricolari con sintomi gravi.
• La procainamide (infusione I.V. lenta) può essere somministrata per endovena nel controllo delle aritmie ventricolari.
• Il propafenone (Rytmonorm, Cardiofenone, Propafenone) è utilizzato per la profilassi e il trattamento delle aritmie ventricolari e per alcune aritmie sopraventricolari. Il suo meccanismo d’azione è complesso, e include una debole attività betabloccante
• La chinidina può essere efficace nel sopprimere le aritmie sopraventricolari e ventricolari. Può precipitare i disturbi del ritmo ed è meglio usarla su consiglio specialistico, può causare reazioni da ipersensibilità e disturbi gastrointestinali.