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• URGÊNCIAS· 1491 A droga de cscolh.t é :19 alfa-fluoridrocorrisona, que tem pm função promover :1retenção de sal e águ:1. O aumento da dose deve ser gradual, pelo mcnos semanalmente, para evitar hipopotasscmia, hipertensão supina e insuficicncia cardíaca. A droga aumenta o volume sanguineo e a sensibilidade dos vasos sanguíneos a outros vasoprcssores cndógcnos como a 0:E. É medicação espcci:llmcllte útil na insuficicncia autouómica diabética e uma das V;1lltagens do seu uso é o efeito pressórico de longa duração. A dose inicial é de 0,1 a 0,3 mg por dia, podendo ser aumentada :I níveis tão altos quanto 1 mg/di:1, embora pouco beneficio seja obtido com doses acima de 0,5 mg por dia. Como a eficácia da 9 alfa-fluoridrocorrisona é atribuída i retenção de sódio, devemos liberar a ingesrão de sal. A terapêutica pela 9 alfa-fluoridrocorrisona pode ser limitada pela hipertensão supina em conseqüência de aumento na resistência vascular periférica. Outros efeitos colaterais incluem hipoporasscmia , cderna de membros inferiores e insuficiência cardíaca congcstiva. O cdcma não é o maior problema, na ausência de outras situações rctcntoras de sódio, devido ao fenômeno de escape que ocorre em decorrência do cfciro rcrcntor de sódio da 9 aifa-fluorid rocortisona. Entretanto, muitos pacientes idosos com disfunção autonôrnica têm outras condições concornitantcs para apresentar cdcma. Nesse grupo de pacientes, aproximadamente um terço pára de tornar a 9 alta-fluoridrocorrisona devido a piora na hipertensão supina, cdema e insuficiência cardíaca congesriva. Quando o uso de 9 alfa-fluoridrocortisona mais :1 sobrecarga de sal não forem suficientes p:1ra aliviar os sintomas de HO, segunda linha de agcnrcs simparornimóticos , como J midodrina (ainda nâo disponível no Brasil), pode ser utilizada. A cfetividadc dos agentes simparorniméticos é dependente de aumento no número e n a afinidade dos receptores adrcnérgicos. A rn ido d ri n a , a g o ni sr a periférico seletivo alfa I adrenérgico, não atravessa a barreira hernoliquórica e tem efeito pressor devido i constrição arterial e venosa. É rapidamente absorvido no trato gastrinrcstinal e alcança pico de concentração plasmática em 20 a 40 minutos, sendo a vida média em torno de 30 minutos. A dose média utilizada é de 1° mg duas vezes ao dia. Desde que a sensibilidade a esses agentes tem grande variabilidade, a dose deve ser aumentada lentamente, iniciando- se por 2,5 mg duas vezes ao dia. O uso de midodrina não provoca efeitos colaterais como ansiedade, trernedeira e taquicardia observados com o uso de outros agentes sirnpatorniméticos que cruzam a barreira hcrnoliquórica. Midodrina não deve ser usado em pacientes com doença cardíaca, hipertensão arterial não controlada ou retenção urinaria. A combinação de 9 alfa-fluridrocortisona com alfa agonista usualmente tem efeitos sinérgicos e permite o uso de menores doses dos dois medicamentos. Agentes Suplementares Os antinflarnatórios não-horrnonais, a eritropoetina, o DDAVP, os antagonistas dopaminérgicos e os análogos da sornatostatina podem ser usados em terapia combinada com os agentes de primeira e segunda linhas em pacientes com persistência dos sintomas. Os antiinflamatórios não-hormoriais são raramente efetivos como monotcrapia , mas podem ser usados par:l suplemcnrar o rraramcnro com 9 alfa-tluoridrocorrisona ou agente simpatornimctico. Seu mecanismo de ação é limitar os efeitos vasodilaradorcs das prosraglandinas e dos derivados do ácido araquidónico. Eles também a u rn c n ta rn o volume sanguíneo e a sensibilidade vascular à norcpincfrina. A crirropocrina humana rccombinantc aumenta a pressão sanguíneo em pé e melhora :1tolerância orrosrática em pacientes com anemia associada com insuficiência auronómica. Deve ser usada em todos os pacientes com 1-10, anemia e baixa concentração de critropoctina. Asdoses devem ser entre 25 e 75 U/kg três vezes por semana até o hcmatócriro se aproximar do normal. Doses de 25 U /kg duas :1três vezes por semana podem ser usadas subseqüentemente. Suplcmcntaçào com ferro é usualmente necessária, particularmente durante o período em que o hcmatócrito está subindo. DDAVP é outra droga que pode reduzir a queda de pressão arterial postura! em pacientes com insuficiência autonómica , prevenindo a nictúria e a perda de peso durante :1 noite. Pode ser dado por via nasal ou oral. É necessária moniror ação do sódio plasrnático quando se faz uso do medicamento, A merocloprarnida e a dompcr ido na , antagonistas dopaminérgicos, podem ser efetivos 11:11-10 crônica. Inibem a vasodilatação e o efeito narriurérico da dopamina. O risco de discencsia e outros efeitos colarerais cxrrapiramidais limita o uso crônico. A ocrrcorida, análogo da somarostatina, pode rninirnizar ,1 hipotcnsào pós-prandial, aumentando .1 resistência vascular csplancnica, conseqüentemente impedindo a csrasc sauguínca no intestino. Precisa ser dada na dose de 50 ug, por dia, subcuránca, rrinta minutos antes de c.id.i refeição; é medicação dispcndiosa e com freqüência IC\':1a efeitos colatcrais como diarréia e dor no local da injeção. Deve ser reservada para pacientes gravemente sintomáticos. Álvaro Nagib Atallah Orsine Valente, . g -r-- ~~~V\.v.. D efine-se CHOQUE corno sindrorne decorrente de situações que levam :1 má perfusão tecidual. A pressão arterial em geral se encontra reduzida, mas poderá estar normal ou até aumentada. A. I 0-0 c1assificad~m ~~ 1. Hipovolêrnico 2. Cardiogênico 3, Séptico 4, Neurogênico. O choque hipovolêrnico caracteriza-se pela diminuição da volcrnia por hemorragia, diarréia e trauma. O choque cardiogênico caracteriza-se pela queda abrupta do débito cardíaco, a ponto de piorar a cerfusão tccidual. Pode ter como causa insuficiência cardíaca direita (cmbolia pulmonar) ou esquerda (infarto do miocárdio, rniocarditcs e tamponamcnto cardíaco); pode ainda ocorrer por arritrnias, sendo a taquicardia paroxística supravcntricular uma das causas mais freqüentes, geralmente em indivíduos jovens. O choque séptico c ar a c r e ri z a-se pelo estado hiperdinâmico, havendo fase inicial de vasodilaração periférica e cxrrcrnidadcs quentes, seguida de vasoconstrição periférica.

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• URGÊNCIAS· 1491

A droga de cscolh.t é :19 alfa-fluoridrocorrisona, que tempm função promover :1retenção de sal e águ:1. O aumento dadose deve ser gradual, pelo mcnos semanalmente, para evitarhipopotasscmia, hipertensão supina e insuficicncia cardíaca. Adroga aumenta o volume sanguineo e a sensibilidade dos vasossanguíneos a outros vasoprcssores cndógcnos como a 0:E. Émedicação espcci:llmcllte útil na insuficicncia autouómicadiabética e uma das V;1lltagens do seu uso é o efeito pressóricode longa duração. A dose inicial é de 0,1 a 0,3 mg por dia,podendo ser aumentada :I níveis tão altos quanto 1 mg/di:1,embora pouco beneficio seja obtido com doses acima de0,5 mg por dia. Como a eficácia da 9 alfa-fluoridrocorrisona éatribuída i retenção de sódio, devemos liberar a ingesrão desal. A terapêutica pela 9 alfa-fluoridrocorrisona pode ser limitadapela hipertensão supina em conseqüência de aumento naresistência vascular periférica.

Outros efeitos colaterais incluem hipoporasscmia , cdernade membros inferiores e insuficiência cardíaca congcstiva.

O cdcma não é o maior problema, na ausência de outrassituações rctcntoras de sódio, devido ao fenômeno de escapeque ocorre em decorrência do cfciro rcrcntor de sódio da 9aifa-fluorid rocortisona.

Entretanto, muitos pacientes idosos com disfunçãoautonôrnica têm outras condições concornitantcs para apresentarcdcma. Nesse grupo de pacientes, aproximadamente um terçopára de tornar a 9 alta-fluoridrocorrisona devido a piora nahipertensão supina, cdema e insuficiência cardíaca congesriva.

Quando o uso de 9 alfa-fluoridrocortisona mais :1sobrecarga de sal não forem suficientes p:1ra aliviar os sintomasde HO, segunda linha de agcnrcs simparornimóticos , como J

midodrina (ainda nâo disponível no Brasil), pode ser utilizada.A cfetividadc dos agentes simparorniméticos é dependente

de aumento no número e na afinidade dos receptoresadrcnérgicos.

A rn ido d ri n a , a g o ni sr a periférico seletivo alfa Iadrenérgico, não atravessa a barreira hernoliquórica e tem efeitopressor devido i constrição arterial e venosa. É rapidamenteabsorvido no trato gastrinrcstinal e alcança pico de concentraçãoplasmática em 20 a 40 minutos, sendo a vida média em tornode 30 minutos. A dose média utilizada é de 1° mg duas vezesao dia. Desde que a sensibilidade a esses agentes tem grandevariabilidade, a dose deve ser aumentada lentamente, iniciando-se por 2,5 mg duas vezes ao dia. O uso de midodrina nãoprovoca efeitos colaterais como ansiedade, trernedeira etaquicardia observados com o uso de outros agentessirnpatorniméticos que cruzam a barreira hcrnoliquórica.Midodrina não deve ser usado em pacientes com doençacardíaca, hipertensão arterial não controlada ou retençãourinaria.

A combinação de 9 alfa-fluridrocortisona com alfaagonista usualmente tem efeitos sinérgicos e permite o uso demenores doses dos dois medicamentos.

Agentes Suplementares

Os antinflarnatórios não-horrnonais, a eritropoetina, oDDAVP, os antagonistas dopaminérgicos e os análogos dasornatostatina podem ser usados em terapia combinada com osagentes de primeira e segunda linhas em pacientes compersistência dos sintomas.

Os antiinflamatórios não-hormoriais são raramenteefetivos como monotcrapia , mas podem ser usados par:l

suplemcnrar o rraramcnro com 9 alfa-tluoridrocorrisona ouagente simpatornimctico. Seu mecanismo de ação é limitar osefeitos vasodilaradorcs das prosraglandinas e dos derivados doácido araquidónico. Eles também a u rn c n ta rn o volumesanguíneo e a sensibilidade vascular à norcpincfrina.

A crirropocrina humana rccombinantc aumenta a pressãosanguíneo em pé e melhora :1tolerância orrosrática em pacientescom anemia associada com insuficiência auronómica. Deve serusada em todos os pacientes com 1-10, anemia e baixaconcentração de critropoctina. Asdoses devem ser entre 25 e75 U /kg três vezes por semana até o hcmatócriro se aproximardo normal. Doses de 25 U /kg duas :1 três vezes por semanapodem ser usadas subseqüentemente. Suplcmcntaçào com ferroé usualmente necessária, particularmente durante o período emque o hcmatócrito está subindo.

DDAVP é outra droga que pode reduzir a queda depressão arterial postura! em pacientes com insuficiênciaautonómica , prevenindo a nictúria e a perda de peso durante :1

noite. Pode ser dado por via nasal ou oral. É necessáriamoniror ação do sódio plasrnático quando se faz uso domedicamento,

A merocloprarnida e a dompcr ido na , antagonistasdopaminérgicos, podem ser efetivos 11:11-10 crônica. Inibem avasodilatação e o efeito narriurérico da dopamina. O risco dediscencsia e outros efeitos colarerais cxrrapiramidais limita ouso crônico.

A ocrrcorida, análogo da somarostatina, pode rninirnizar,1 hipotcnsào pós-prandial, aumentando .1 resistência vascularcsplancnica, conseqüentemente impedindo a csrasc sauguíncano intestino. Precisa ser dada na dose de 50 ug, por dia,subcuránca, rrinta minutos antes de c.id.i refeição; é medicaçãodispcndiosa e com freqüência IC\':1a efeitos colatcrais comodiarréia e dor no local da injeção. Deve ser reservada parapacientes gravemente sintomáticos.

Álvaro Nagib AtallahOrsine Valente, . g • -r--

~~~V\.v..

Define-se CHOQUE corno sindrorne decorrente de situaçõesque levam :1 má perfusão tecidual. A pressão arterial em

geral se encontra reduzida, mas poderá estar normal ou atéaumentada.

A.I0-0 c1assificad~m ~~1. Hipovolêrnico2. Cardiogênico3, Séptico4, Neurogênico.O choque hipovolêrnico caracteriza-se pela diminuição

da volcrnia por hemorragia, diarréia e trauma.O choque cardiogênico caracteriza-se pela queda abrupta

do débito cardíaco, a ponto de piorar a cerfusão tccidual. Podeter como causa insuficiência cardíaca direita (cmbolia pulmonar)ou esquerda (infarto do miocárdio, rniocarditcs e tamponamcntocardíaco); pode ainda ocorrer por arritrnias, sendo a taquicardiaparoxística supravcntricular uma das causas mais freqüentes,geralmente em indivíduos jovens.

O choque séptico c ar ac r e ri z a-se pelo estadohiperdinâmico, havendo fase inicial de vasodilaração periféricae cxrrcrnidadcs quentes, seguida de vasoconstrição periférica.

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1492 • ATUALIZAÇÃO TERAPtUTICA. MANUAL PRATICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO •

Pode ser causado por germes Gram-negativos, Grarn-positivos,anaeróbios e por fungos. Em geral são agentes de infecçõespulmonares, de vias biliares, vias urinárias ou abscessos. OsGrarn-ncgativos têm maior potencial de provocar o choqueséptico, devido à sua cndotoxina, que causa ativação do sistemado complemento, coagulação inrravascular, vasocspasrnocerebral, lesões de organclas inrracclularcs com parada de sínteseprotéica pelos ribossomos, lesão de lisossornos e morte celular.Entre os anacróbios, o Clastrid in m wclclrii costuma complicaros casos de aborramcntos provocados, ocorrendo choque, cquadro dramático caracterizado por icterícia, hemoglobinúria,coagulação intravascular, nccrose rccidual , insuficiência renal emorte.

O fator de nccr ose tu moral (TNF) é um dos maisimportantes medidores da fisiopatogcnia do choque séptico.Trata-se de linfocina liberada pelo rnacrófago ativado porantígenos estranhos ao organismo. 71-'"

O choque ncurogênico caracteriza-se pela vasoplcgia, comperda do controle vasornotor. Isso pode ocorrer por lesão dosistema nervoso central, que atinge o centro vasornotor no IVve ntriculo , ou a medula cspin al , ou ainda por bloqueioanestésico (raquídco ou epidural), pois as fibras do SNA sãomais sensíveis à ação da xilocaína. O choque neurogênico podeentão ocorrer por trauma do SNC, acidente vascular cerebral,meningoencefalite e ainda por raquianestesias.

Resposta Inicial ao Choque

Independentemente da causa do choque, quando apressão arterial começa a cair, há estimulo dos barorrcceptorcscarotídcos e aórticos, tendo como conseqüência a liberaçãosimpática pelo centro vasornotor, com aumento de débitocardíaco e vasoconsrrição de áreas esplâncnicas e pele.

Por deficiência de receptores alfa nas coronárias e nosvasos cerebrais, a vasoconsrrição se limita aos demais órgãos,incluindo rins, pulmões, intestinos e fígado. A persistência doquadro leva a lesões celulares e insuficiência de múltiplos órgãos.As lesões celulares fazem com que as células liberemtrornboplastina endógena, calicrcína, scrotonina, histamina etrornboxana. Há então coagulação intravascular, produção decininas vasodilatadoras e aumento da perrncabilidade capilar,espasmo vcnular com conseqüente queda do retorno venoso,do débito cardíaco e piora da pcrfusão celular, fechando ciclonegativo que leva progressivamente à morte de número decélulas cada vez maior, que por sua vez agrava o choque,multiplicando as insuficiências orgânicas.

Os dois fatores de maior importância na terapêutica doestado de choque são:

1. O reconhecimento precoce2. A rapidez com que a causa é combatida com eficácia.

Tratamento

O tratamento do estado d c choque dependeevidentemente da causa, portanto é importante classificá-Io, sehipovolêmico, cardiogêncio, séptico ou neurogênico. Pelahistória pregressa, mais os antecedentes e o exame físico, pode-se confirmar ou excluir existência de hemorragia, cardiopatia,predispondo a arrirrnias, infarto ou embolia pulmonar, febre efocos infecciosos, abdome agudo, trauma cranioencefálico,anestesia raquiana, etc. Exames complementares, como raios Xde tórax, clctrocardiograma, hernarológico, hernoculrura e urina

tipo I geralmente são suficientes para o diagnóstico ctiológicodefini tivo.

Reposição de Volume

No caso do choque hipovolêrnico, deve-se debelar a causae repor volume com a substância predominantemente perdida.Em caso de diarréia, soluções de Ringcr lacraro ou soro~ógico são boas opções. Particular atenção deve ser dadaao diagnóstico de cólera. Pode haver perda de vários litros empoucas horas, ocasionado choque hipovolômico c morte. I~então fundamental a reposição r á p id a de so lu ç õ c shidroclcrrolíticas por via oral e inrravcnosa. x:.

Quanto repor> Deve-se orientar pela clínica do paciente.No choque, a pressão venosa central é referência fundamental.Se com a reposição de "01urnc a pressão arterial sobe e a pressãovenosa central (PVC) n à o passa do limite superior denormalidade (+ 2 crnl-lO no nível do cstcrno ), se está nocaminho certo. A resposta prcssórica, seguida de melhora d.ipcrfusão periférica e aparecimento de diurese definem boaresposta. Todoempenho deve ser dado para que se reponhaadequadamente a volcrni a antes de serem tentadas drogasvasoativas, ~

Nos casos em que há preocupação com o dcscncadcamcntode insuficiência cardíaca, a reposição de volume deve seracompanhada clinicamente pela PVC, ausculta cardíaca cpulmonar e, se possível, monitoração da pressão de capilarpulmonar com o cateter de Swan-Ganz.

No choque séptico, devido ao fato de, frcqücntcmcntc,haver perdas insensíveis, seqüestro de líquidos e vasodilataçãocom aumento de continente va scu la r, há inicialmentehipovolcmia , como regra. A reposição de volume deve seguiras orientações anteriores. Discutia-se qual o tipo mais adequadode solução, cristalóidc ou colóidc. Recente revisão sisrcruát icada Cochranc Collaborntiou mostrou que o uso da alburninahumana em pacientes críticos está associado com aumento damortalidade. Mais recentemente, soluções hipcrtônicas declorcto de sódio a 7,5% com dcxtrano 70 a 6% têm sido sugeridaspara a reposição rápida de volume de choque hipovolêrnico dotrauma. Administram-se 250 mL da solução hipertônica porveia periférica. Ensaios clínicos definitivos sobre o assunto aindasão aguardados.

No choque neurogênico, tanto a reposição de volumecom cristalóides quanto o uso de drogas vasoativas podem sereficazes e, dependendo do caso, drogas vasoativas como adopa!.:l.na permitem eficácia com maior rapidez.

Oxigenação

A má perfusão do pulmão durante o estado de choqueprovoca piora das trocas gasosas pelo pneumócito I e diminuiçãode produção su r fac t a n t e pelo pneumócito ll. Comoconseqüência, há sempre, no mínimo, discreto grau de hipoxiae no máximo a síndrorne completa do desconforto respiratóriodo adulto ("pulmão de choque"). Assim, todo paciente emchoque deve receber oxigcnoterapia, com cateter ou máscaraNos casos em que a insuficiência respiratória é intensa, comfreqüência respiratória maior do que 30, 1'02 abaixo de50 mmHg, há indicação de cntubação orotraqucal e ventilaçãoassistida. No choque séptico, a assistência vcntilatória temindicação mais precoce. Damos preferência à ventilação CO!11

máscara sob pressão positiva (CEPAP) para evitar a enrubação

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orotraqueal. Estudos recentes mostram que na SDRA, aventilação de maior freqüência, com menor pressão e com ajusteda pressão cxpirarória positiva, melhora o prognóstico do"pulmão do choque".

Uso de Antibióticos

Os antibióticos estão indicados particularmente nos casosde choque séptico. Administram-se dois ou três antibióticos deamplo espectro, escolhidos de acordo com o gcrmc quc maisprovavelmente provoca a scpsc. Antes devem ser colhidasamostras do foco, se possível, para cultura e antibiograma ehcrnocultura. A realização do teste do Limulus, ensaio simplesbaseado na floculaçào de amebócitos do caranguejo emferradura, pode identificar no sangue a presença de cndotoxinase orientar a escolha dos antibióticos. A localização do focoinfeccioso e, quando possível, sua remoção é fundamental parao prognóstico do choque séptico:

Porém, mesmo os estados de choque n50 inicialmentesépticos podem se complicar por infecção hospitalar ou porabsorção de bactérias intestinais. Recomendamos que, em todo(:ISOem que o choque persista por mais de seis horas, se inicieterapêutica antibiótica com drogas de largo espectro, comoarnicacina e ccfalosporina de terceira geração.

Corticosteróides

Embora pesquisas in vitro tenham sugerido que oscorticostcróides pudessem fazer verdadeiros milagres nos casosde choque, na prática isso n50 se confirmou. Estudosrcrapêuticos controlados recentes mostram que a mortalidaden50 diminui e as infecções pioram com o uso de corticosreróidcsno choque séptico. O fato já era teoricamente esperado, poisos corticosteróidcs causam significante imunodepressão.Atu:l!m:nte, f1, estariam indicados na vi,gência de choque por f_

insuficiência adrcnal e no choque anafilático. ész.--.~ ~ '-")

Diuréticos

Os diuréticos têm três indicações em pacientes em estadode choque. A primeira, no tratamento de insuficiência cardíaca.A Segunda, no tratamento do "pulmão de choque" e a terceira,nos casos em que se queira fizer o diagnóstico diferencial daoligúria. Pode-se nesses C:lSOSadministrar furoscmida 40 mgIV acrescida de manirol 20%, 60 mL. A ausência de diurese ,desde que a pressão arterial média esteja adequada, sugereexistência da insuficiência renal aguda.

Equilíbrio Ácido-básico

Os pacientes em estado de choque evidentementeevoluem para estado de acidose metabólica com tendência ahiperpotassemia. A acidose pode impedir a ação dascatccolaminas administradas, Consideramos importante corrigira aciaose nos casos em que se prevê que o estado de choquepossa prolongar-se. Corrige-se o bicarbonato plasmático para20 mEq/L, com base no volume de água corporal total.Indivíduo com bicarbonato plasmático de 5 mEq/L, com60 kg de peso, deverá receber 15 mEq por litro de água corporal(aproximadamente 50% do peso). Portanto, esse indivíduodeverá receber 15 x 30 = 450 mEq de bicarbonato de sódio IV,a serem administrados durante o período de duas a quatro horas.

Lembramos que 1 mL de soro bicarbonarado a 5% contém0,6 mEq de bicarbonato de sódio.

A correção da acidose diminui a hipcrpotasscrnia. Noscasos em que o potássio plasmático persiste acima de 6 mEq/Ldeve-se administrar lentamente gluconaro de cálcio inrravcnoso,providenciar redução da ingcsrão , usar resinas trocadorasintestinais, como o policsrirenossulfonaro de cálcio, que na luzintestinal troca potássio por cálcio e ainda, se necessário, fazertratamento dialítico.

Drogas Vasoativas

Após boa avaliação clínica e reposição volcmica eficaz,devem-se utilizar drogas vasoativas para manurcnção da pressãoarterial. As drogas mais coruurncntc utilizadas são:

I. Doparnina. Trata-se de precursor das c.irccol.unin.iscuja ação depende da dose. Até 5 llg/kg/min age emreceptores predominantemente doparniné rgicos ,promovendo vasodilatação renal e hepática. De 5 atéaproximadaruente 20 llg/kg/min age prcdominan-temente em receptores bcta adrcnérgicos. Aumenta otrabalho, o consumo de oxigênio e o débito cardíacos"e o fluxo sanguíneo de órgãos. Apesar de excelente,particularmente no choque séptico, é drogaarrirmizanrc e pode aumentar áreas de infarro , quandopresente.

2. Isoprorcrcriol. Age predominantemente em receptoresbcta. Diminui a pressão da circulação pulmonar eportanto o trabalho do vcntrículo direito. É drogaadequada no tratamento de choque cardiogênico porcrnbolia pulmonar. Tem também sido recomendadapor alguns autores para tratamento de choque séptico.Na Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulistade Medicina temos preferido o uso de doparuina. Temcomo maior inconveniente o fato de ser arritmizanre

3. Noradrenalina. Age predominantemente em receptoresalfa. Piora a perfusão de inúmeros tecidos e aumenta otrabalho cardíaco. Evidentemente, piora o estado dechoque, devendo ser evitada, Entretanto, nos casos maisgraves, em que houve falha da ação das outras drogas,costuma ser administrada associada e alfa bloqucadorcs,levomeprornazina ou nitroprussiato de sódio.

4. Nitroprussiato de sódio. A droga tem efeitoimpressionante nas várias situações em que há grandesobrecarga ve n tr icu lar esquerda ou déficit dacontratilidade ventricular. Age na musculatura lisa dasarteríolas e veias, de tal maneira que diminui a pré epós-carga. Diminui o trabalho cardíaco e o consumode oxigênio do coração. Tem indicação no tratamentode hipertensão arterial maligna refratária ao uso dedrogas por via oral, do choque cardiogênico ou deembolia pulmonar. A dosagem deve ser tateada deacordo com a resposta em cada caso e varia de 30 a300 ug por minuto. Trata-se de substância que sedesnatura sob o efeito da luz, A droga é metabolizadaem cianeto, que pode bloquear a citocromoxidase dacadeia respiratória e causar envenenamento celular, comrepercussões clínicas, quando administrada porperíodos maiores do que 48 horas, particularmente navigência de insuficiência renal ou se administrada jádcsnaturada, faro que acaba por fazer com que se usemaltas doses inadvertidamente .

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,1494 • ATUALIZAÇÃO TERAPtUTICA • MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO·

Ouso intravenoso da hidroxicobalamina diminui os riscosde intoxicação pelo cianeto, pois a droga liga -sc ao mesmo,formando a cianocobalamina, vitamina B12.°nirroprussiato de sódio é droga extremamente potente,de ação rápida e de mctabolização também rápida. Deve serutilizado sob vigilância médica inintcrrupra, em unidade deterapia intensiva, de prcfcrcncia com o uso de bombas deinfusão. Freqüentcmente também é utilizado no tratamentodo choque séptico, em associação com a dopamina ou anoradrcnalina.

Dobutarnina . Trata-se de simpaticomimérico sintéticode ação l-era-I inotrópica positiva; é menos vasoconstritora emenos arritmizantc do que a dopamina. Nos casos de choquecardiogêncico por infarto pulmonar ou no choque séptico emcardiopata, pode substituir com vantagem a doparnina.

Hipocalcemia

PaCIC!Hcscom lesão muscular c conseqüente rabdornióliscde quaisquer ctiologias apresentam hipocalccmia que, per se,mantém hiporcnsâo. O cálcio deve ser monitorado c reposto,sempre que necessário. "$

Hipoglicemia

0, pacientes em choque séptico têm frcqücnrcmcntchipcrinsulincmia, ao mesmo tempo que apresentam elevaçãodos níveis de hormônios circulantcs que antagonizam a açãoda insulina e causam hipergliccrnia, porém em determinadosmomentos podem apresentar hipoglicernia com risco EHa!. AglicemiJ. deve ser monitorada frcqücntcmcntc, e a administraçãode rotina de soro glicosado deve ser instituída. r)(

Perspectivas no Tratamento do Choque Séptico

As pesquisas atuais visam, evidentemente, a bloquear aação da cndotoxina e impedir a liberação e/ou a ação do fatorde nccrose turnoral.

Anticorpos monoclonais E5, IgM anrilipídio A de origemmurina foram utilizados em estudos controlados com placebo,em pacientes com suspeita de choque séptico por Grarn-negativos, O anticorpo dernostrou possível utilidade apenas nospacientes em que o estado de choque não estava bem definido.

Anticorpo humano monoclonal anticore glicolipídico daendotoxina (TNFR-FC) foi estudado controladamcnte complacebo em 546 pacientes com suspeita de infecção por Gram-negativos. A droga reduziu a mortalidade de 49 para 30% apenasno grupo com diagnóstico de certeza de bacilos Gram-negativos, porém também foi eficaz nos casos de choque bemdefinidos. Embora de utilização segura, o TNFR-FC continuaem estudos.

Estudos que sugeriam imunidade a múltiplos Grarn-negativos dada por anricorpos anti-Escherichia coli do tipo ]5,pelo fato de muitas bactérias terem este antígeno comum, não

'foram confirmados.Muita atenção foi dada a maneiras de bloquear a liberação

ou a ação do fator de necrose rumoral, o TNF, o que é muitoimportante porque tanto choques causados por Gram-ncgativosquanto por Grarn-positivos levam a grande liberação de TNFno plasma. Porém, ensaio clínico com uso de bloqucador doreceptor do TNF mostrou que seu uso em pacientes em choqueséptico aumenta a mortalidade no grupo tratado.

Embora a dexametasol1a possa bloquear " libcr.içào doTNF pelos rnorióci tos , in vitro ; na pr.it ica é imp ossívc ladministrar esse corticosteróide antes que o macrófrgo j.i estejaestimulado pelo antígeno agressor. .

Em pequeno estudo de 14 casos, o uso de anticorpomonoclonal antiTNf promoveu melhora clínica cvidcntc ,porém n50 diminuiu a morta lid adc ; estudos courroladosran~lliz:tdos cegos estão em andamento.

qmbora esses estudos dcrnostrcrn gr.mde possiluhd.idcde novas abordagens do choque, a precocidade no diagnosticoe a rapidez no tratamento, por médicos c par.uncdic o scompetentes, c a prevenção das infecções, particularmente '15hospitalares, continuam e continuarão sendo as grande, .1l'm.1Sna terapêutica do paciente em estado de choque.

Roberto Rudge RamosJorge de Moura Andrews

l\incidência das \.)l'l 1,\I.~lll·IU' tem-se mant id o b.1o;t.\Il\ealta, com conseqüências muito sérias qualllo 2t morr.ilid.idc

e à morbidadc. Seu estudo deve ser realizado com b.isr.mtccuidado, não só pelos especialistas I1UStambém pelo, médicosgerais. O tratamento adequado na fase aguda pode 11;10,Ú salvara vida do paciente como evitar seqüelas gr.wes.

Classificação

Podemos classificar as queimaduras de acordo com aprofundidade e a extensão das lesões.

De acordo com a profundidade, em:1" grau - Lc SJO d a e p id c rm L. C:.1L1Ct c ri Z .1-'cclinicamcnrc por critcm.i c cdcma.2" grau - Lcsà o da cpidc rmc c p<\l'te d a de rmeCaracteriza-se clinicamente por cdcrna e prc,ença devesículas.3" grau - Les50 da cpidcrrnc c de toda J dcrrnc .Caracteriza-se clinicamente pelo aparecimento de plac.ide nccrose que pode apresentar-se escurecido e duraou csbranquiçada.

De acordo com a extensão, podemos classificar em:a) Pequenos queimados - O a 10% da superfície corporal

queimada.b ) Médios queimados - 10 a 20% da supcrficic corporal

queimadac) Grandes queimados - Acima de 20% da -upcrficic

corporal queimada.Para calcular a extensão da superfície queimada utilizamo-,

a regra dos 9 (nove), que estabelece:Cabeça - 9% (4,5% anterior e 4,;)% postcrior )Tórax - 18% anterior e 18% posterior.Membro superior - 9% cada lado (4,;)% antcnor e 4,;)",posrerior ).Membl~o 'inferior - 18% cada lado (9% anterior c 9"0posterior).Genital - 1%.

Podemos utilizar também a regra de Lund e Browdcr, queleva em consideração o faro de a cabeça ser propnrcionalmcntcmaior na criança do que no adulto c de que os mcmbr. lS inferioressão menores na criança que no adulto. Podemos ainda lembrar