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LECCIÓN XXXI.
Dificultades del examen oftalmoscópico.—Aspectodel fondo del ojo.
Muchas dificultades suelen ofrecerse al principiante para ver
la imágen oftalmoscópica, atribuyéndose generalmente á la
imperfección del instrumento de que se sirven. Una de las ma
yores, es que, como la imágen se forma entre la lente y el ob
servador, suele fijarse la atención sobre el ojo observado ó so
bre la lente.Esta dificultad se vencerá, en fuerza del hábito de mirar á
través del espejo y de la lente, cualesquiera objetos más fáciles
de percibir que el fondo del ojo, á fin de familiarizarse con la
posición de la imágen oftalmoscópica.Para el exámen oftalmoscópico, es conveniente seguir siem
pre un órden igual; es decir, buscar primero la entradadel ner
vio óptico en el ojo (la papila). Ésta y sus partes más próximas, no solamente son las que suelen ofrecer alteraciones pa
tológicas más importantes, sinó que también en este punto las
fibras nerviosas no están cubiertas ni por la coroides, ni por la
retina, y por lo tanto, la papila presenta el aspecto de un disco,
en el cual la coloración blanquecina resalta notablemente entre
el tinte rojizo ó azulado en la imágen oftalmoseópica. Este
disco no se observa sinó incitando al enfermo á que mueva el
ojo ligeramente arriba y hácia dentro. Así, por ejemplo, si exa
minamos el ojo derecho, se incitará al enfermo á mirarla orejaderecha del observador si éstehace uso del ojoizquierdo: si usa
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el derecho, deberá mirar el enfermo un poco á la izquierda del
ojo derecho. Si esta maniobra no hace presentar la papila en el
campo del instrumento, débese aconsejar al enfermo que con
serve la mayor inmovilidad en su mirada, y, separándose un
poco, se la descubrirá inmediatamente. Examinada la papila,hay que recorrer el resto de la retina, lo que se consigue ha
ciendo que el enfermo separe lentamente la mirada, según su
deseo, en diferentes direcciones.
ASPECTO DEL FONDO DEL ojo.—Para poder apreciar debida
mente las alteraciones que en el fondo del ojo pueden descu
brirse por el examen oftalmoscópico, es menester saber lo que
por el mismo se percibe en el estado normal.
El tinte general del fondo del ojo, varía desde el rosa pálidoal azul oscuro, según sea el grado de pigmentación de la corói
des, ofreciendo también á veces un color rojo muy uniforme.
La coróides membrana eminentemente vascular es la que llama
primero la atención, siendo la retina la que aparece bbjo la for
ma de una cubierta grisácea, cuya presencia sólo se manifiesta
por la divisibilidad de sus vasos.
La papila se descubre en seguida, presentándose bajo la
forma de un disco blanquecino que puede variar entre el blan
co bastante intenso y un tinte rosa claro bien característico.
Este disco, está muchas veces limitado por un círculo negro de
menos espesor, formado por la acumulación de pigmento, ó por
un círculo brillante que acusa el limite de la esclerótica, siendo
sus contornos generalmente más claros que el resto de su su
perficie.En la parte media del disco se nota á veces una depresión,
en el fondo de la cual aparece la lámina cribosa. El oftahnoscó
pio binocular dá inmediatamente una idea correcta de esta de
presión, que puede ser considerable aún siendo el ojo completamente normal.
En vez de ser perfectamente circular, la pupila, en muchas
ocasiones, parece oval en el sentido vertical, pudiendo presen
p.
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tar también una forma más irregular. Cuando esto sucede, hayque averiguar, por la comparación de las imágenes real y virtual, cuál sea su disposición anatómica. Si de los dos exámenes resulta una prolongación en sentido contrario, este cambioes sólo aparente y puede ser ocasionado por el astigmatismo.
La arteria y la vena central de la retina, parecen tomar am
bas origen en la papila; estos dos troncos se ramifican de ma
nera que tapizan todo el fondo del ojo; las venas se distinguende las arterias por su calibre más considerable y su color más
oscuro; además presentan las arterias un doble contorno bastante marcado. Finalmente, las venas ofrecen muchas veces
una pulsación que se puede hacer aparecer, ejerciendo una
ligera compresión sobre el ojo observado, en tanto que las ar
terias no presentan jamás dicha pulsación en el estado normal;para hacerlas latir, hay que comprimir el ojo con bastantefuerza.
Las ramificaciones de las venas y de las arterias se distribuyen por toda la retina ménos en la macula tutea, mancha ama
rilla; siendo casi siempre fácil de observar esta región por me
dio de un espejo plano y á la imágen recta, péro cuidando queel enfermo mire constantemente al orificio del espejo. Examinada la mancha amarilla á la imagen recta, se la puede distinguir, perfectamente en los sugetos jóvenes, á la imagen invertida; siendo fácil también distinguir en el centro de la manchaun punto brillante que es la •fovea centralis, envuelta por laparte no vascular y que se dibuja algunas veces como una lí
nea bastante oscura.
El aspecto de la coróides, es tanto más caracteristico cuántomás pigmentados son los ojos y más periféricas son las partesen que se la examina. En tales condiciones de exámen, se dis
tinguen sus vasos, presentándose muchas veces los intersticiosde estos bajo la forma de numerosos islotes oscuros, lo cual
hace creer en la existencia de una afección de la coróides que
realmente no existe, pudiéndose evitar fácilmente este error por
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medio de la observación frecuente de la coróides en el estadonormal.
En el conocimiento de estos detalles que constituyen el esta
do de normalidad, se funda laapreciación de los fenómenosque
en el fondo del ojo marcan la existencia de muchos y variadosprocesos patológicos como los que se demuestran por el procedimiento de que nos vamos á ocupar.
LECCIÓN XXXII.
Cerebroscópia.
Tiene por objeto la cerebroscópia, descubrir por medio delexámen oftalmoscópico las lesiones de circulación y de sensibilidad de la retina y del nervio óptico y con ellas aclarar eldiagnóstico, á veces oscuro, de muchas enfermedades y muyespecialmente de las que radican en las meninges ó en el en
céfalo.
La importancia deeste método de diagnóstico, se deduce delhecho de ser el ojo el único órgano por donde se puede ver loque pasa en el cerebro, y son de tal interés práctico las alteraciones que por este medio apreciamos que se las puede consi
derar como síntomas de determinados padecimientos.De tres especies son las lesiones que en el fondo del ojo
anuncian la existencia de una enfermedad en los centros ner
viosos: La lesiones derivadas de la flegmasia del cerebro y delas meninges; 2.a lesiones mecánicas resultantes de la compresión de los senos de la dura madre ó del nervio óptico; 3.a lesiones simpáticas 6 por acción refleja de un padecimiento me
•
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dular ó de los nervios vaso-motores; 4•' lesiones diatésicas
como la sífilis, escrofula, tubérculo, etc.
Cuando existe un obstáculo, por pequeno que éste sea, á la
circulación del cerebro, sea por efecto de la flógosis, de un tu
mor, derrame seroso ó sanguíneo, ó resultante de una flebitis
de los senos de la dura madre ó de anomalía de los vasos in
tra-cranianos, se dificulta la vuelta de la sangre desde las ve
nas de la retina á los senos cavernosos, produciéndose en el
ojo lesiones de movimiento y decirculación (atrófía, parálisis,hiperhemia, trombus, hemorrágia, edema)que pueden utilizarse
para el diagnóstico de las enfermedades agudas y crónicas del
cerebro.
Sucede en esto lo própio que en los tumores abdominales, así
como en estos se dificulta la circulación venosa de los miem
bros inferiores y como consecuencia de ello los estados ede
rnatosos; en los tumores del cerebro está impedida la circula
ción en el fondo del ojo, y según cual sea el ojo afectado, puedediagnosticarse cual es el hemisferio enfermo.
Frecuentemente pueden distinguirse, por medio de la cere
broscópia, las enfermedades orgánicas del cerebro de las pu
ramente dinámicas, es decir, de aquellas en las que la altera
ción es tan pequena que escapa á las más minuciosas investi
gaciones. De esta manera se aprecia la diferencia que existe
entre las convulsiones, el delirio y parálisis sintomáticas, de
las convulsiones, delirio y de algunas parálisis esenciales.
El estúdio de las alteraciones del ojo proporciona elementos
para el diagnóstico de la meningitis aguda y crónica, y la fle
bitis de los senos de la dura madre; permite distinguir el re
blandecimiento cerebral de la hemorrágia reciente; los derra
mes hemato-meningíticos, los tumores que producen compre
sión; el hidrocéfalo agudo y crónico, la parálisis general, la
epilepsia sintomáica, al própio tiempo que suministran datos
para establecer la diferencia entre la conmoción, la contusión y
la compresión encefálica en los casos de caida de cabeza, etc.
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Para esto utiliza la cerebroscópia los siguientes fenómenos:congestión papilar y peripapilar; —anhémia papilar, parcial ógeneral (anomalías en la situación de los vasos de la retina) óúngio plania;—(dilatación de los vasos venosos de la retina) ó
jlebectásia retiniana;—flexuosidades fiebo-retinianas;—hemorrágias retinianas;—trombusjtebo-retiniano;—aneurismajlebo-retiniano;- exudadosfibrinosos y grasosos de la papila y
de la retina;— ()Mema papilar;—tubérculo de la cordides y dela retina;—retinitis pigmentaria; — aneurisma retiniano;—atrofia de lapapila;—deformación y latido arterial de la pa
pila;—pulso venoso de las venas de la retina;—contraccian ó
dilatación pupilar;—nystagmus, (movimientos involuntariosdel globo ocular que se verifican sin conciencia del enfermo);—temblor ó ataxia pupilar;—estrabismo;—exoftalmia hi
droftalmia, etc. No siempre hay necesidad de utilizar estos
fenómenos para el diagnóstico de las enfermedades meningoencefálicas, péro son de mucho interés cuando se unen los de
más síntomas de la enfermedad. Hasta ahora, no se ha dado á
este estúdio la importancia que merece, y que á medida que se
cultive se comprenderá cuán grande la tiene bajo el punto de
vista del diagnóstico de los padecimientos cerebro espinales.Sí, por ejemplo, después de presentarse uno ó varios vómi
tos, constipación y fiebre, no se sabe de que enfermedad cere
bral se trata; la existencia de la congestión con cedema peripapilar, el trombus y hemorragias retinianas, la dilatación y fie
xuosidad de las venas situadas por fuera de la papila, desvane
cerán las dudas que hayan podido ocurrir, y se reconocerá la
existencia de una meningitis aguda.Cuando un individuo es atacado de hemiplegia con pérdida
de conocimiento, si hay hiperhémia papilar, fiebectásia ó hemo
rragia retiniana 1..e podrá asegurar que existe hemorragia y no
reblandecimiento cerebral senil, porque en éste nunca hay hi
perhémia papilar ni alteración de las venas de la retina.
La dilatación, el trombus y la rotura hemorrágica con ó sin
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cedema peripaplar, indican la existencia de laflebitis de los senos
de la dura madre, del propio modo que la infiltración de la pa
pila, dilatacie,n y trombus de las venas retinianas senalan las co
lecciones purulentas y tumores del cerebro voluminosos para
comprimir los tálamos ó los nervios ópticos.En la parálisis general progresiva existe frecuentamente
atáxia Ó temblor de la pupila, que no pudiendo permanecer fijaen el foco del oftalmoscópio, impide que la exploración se hagade la manera conveniente.
En algunas epilepsias sintomáticas, se observa la angioplania ó sea anómala distribución de los vasos de la retina, siendo
la airrfla de la papila del nervio óptico, la que marca la ataxia
locomotriz.
La amaurosis y la atrofia del nervio óptico son fenómenos tan
comunes en las enfermedades crónicas del encéfalo y de la
médula que constituyen los principales síntomas de la lesion
cérebro-espinal.Los tubérculos mening iticos se traducen las más veces por
granulaciones blanquecinas de la coróides; siendo frecuente
mn-ite las exudaciones de la papila y las hemorragias retinia -
nas la expresión de la locura por causa orgánica.Por último, en las caidas sobre la cabeza con fractura del
cráneo ó con compresión y contusión del cerebro hay siempreinfiltración serosa peripapilar, dilatación flexuosidades y algu
nas veces trombus de las venas de la retina, mientras que en la
conmoción cerebral el fondo del ojo permanece en estado
normal.
Hemos creido de interés entrar en todos estos detalles, para
que se conozcan los casos en que la cerebroscópia puede ser de
aplicación útil, porqué importa saber que. hay manifestaciones
morbosas que senalan alteración más ó menos profunda en el
funcionalismo del centro encéfalo-medular, mientras que hay
otras como v. g., el delirio agudo de las fiebres, el de la erisi
pela del cuero cabelludo, ciertas convulsiones y parálisis esen
e
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males, en las que jamás se comprueba por el oftalmoscópio-alteración alguna de la papila ni de los vasos de la retina.
LECCIÓN XXXIII.
Exploración del aparato auditivo.
Constituye el estúdio de las afecciones del oído una especialidad muy difícil, que se cultiva hoy con creciente interés; y
aunque las lesiones de este complicadísimo aparato, no son de
la incumbencia de la Clínica médica, importa, á menudo, pro -
ceder á su exámen, porqué sus alteraciones tienen algo que ver
con ciertas enfermedades del centro encefálico.La estructuta, posición y forma del oido, hacen que su reco
nocimiento sea muy complejo, y que ofrezca ciertos obstáculosla aversuación de sus manifestaciones morbosas. Es por esto
necesario, que en la exposición de los medios de exploracióndel oido se siga el órden anatómico, examinando primero eloido externo compuesto del pabellon de la oreja, conducto au
ditivo y membrana del tímpano.La posición de estas partes hace que sean asequibles las más
de ellas á la acción de la luz solar, y que pueda ser examinado
la mayor parte de su trayecto, con sólo coger la parte superiordel pabellón y tirar de todo el órgano arriba y á fuera, á fin deobviar los inconvenientes de la corvadura del conducto. Éstesuele presentar una doble disposición, en virtud de la cualse dirige abajo y adelante descendiendo mucho del nivel delcóndilo del macsilar, disminuyendo así su diámetro ántero
posterior,, en términos de tocarse las paredes y reducirse
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el orificio á una rendija vertical. En estos casos es indispensa
Me el empleo del especulum, y sea que se haga uso del de una
sola pieza ó el de dos ramas movibles, se toma con la mano
derecha el instrumento préviamente calentado, y colocando al
enfermo en posición sentada, se lleva arriba y atrás con la iz
quierda el pabellón de la oreja y se le introduce á la profundi
dad de cinco á seis líneas según la longitud de la porción blan
da del conducto. Si la lúz directa del sol no es suficiente, po
demos valernos de la artificial, dirigida convenientemente por
medio de las lámparas alemanas ó inglesas con reflector, y á
falta de éstas puede servir con ventaja una bujía puesta de
lante de una cuchara de plata. Por este medio, distinguimos la
membrana del tímpano y su grado de movilidad, haciendo que
el enfermo verifique un movimiento de deglución.
Para el reconocimiento de los diversos ruidos que se produ
cen en la caja del tímpano, y hasta para el examendel oido me
dio sé ha ideado un instrumento que se llama oloscópio, con
sistente en un tubo de caoutchouc, de longitud variable, y de
como un centímetro dediámetro, que lleva en sus dos extre
midades dos olivas de marfil ó de hueso, con un agujero en el
centro, una de las cuales se coloca en el conducto auditivo del
observador y otra en el del observado.
Entre las diversas modificaciones introducidas para hacer
más cómodo, más útil y ménos molesta su aplicación, merece
senalarse el otoscópio de Jacquemard. Está formado por un
resorte de acero bastante resistente, de un centímetro de diá
metro y longitud suficiente para ser aplicado, cabalgando sobre
la cabeza del individuo que se explora y que alcpnce de una á
otra oreja, en una de cuyas extremidades tiene una espécie de
aro que forma dos ramas entre las cuales se comprende la ore
ja. En una de estas dos ramas, que es un poco más larga y
contorneada inferiormente, para colocarse debajo del lóbulo
de la oreja, hay un apéndice en forma de rodillera sobre el
cual se adapta un tallo con una corredera que sostiene un
• O,
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espejo reflector, cuya disposición permite que el espejo puedarecibir los rayos luminosos de cualquier punto que procedan,por los movimientos que se le pueden imprimir, y dirigirloshácia el conducto auditivo, en el cual se introducen los especulums de la forma que se quiera y se necesite para el exámen.La aplicación de un especulum en el conducto auditivo es tanpoco dolorosa como se puede desear, puesto que los especulums están en todos los casos aislados é independientes delresto del aparato. Cuando el instrumento está en su sitio y elespeculum introducido en el conducto, no hay necesidad decambiar nada, si el operador quiere tener las dos manos libres,evitándose así nuevas aplicaciones del especulum que en ciertos casos pueden ser molestas.
No há mucho, el profesor Geller ha hecho un experimentoque puede tener mucho valor en clínica, porqué permite en ciertos casos de alteraciones del oido, localizar la lesión y recono -
cer el funcionalismo anormal del estrecho y del aparato bracomodación. Para ello se coloca sobre la bóveda frontal del sujetoque se examina un diapasón vibratorio, y en la oreja del mismo se adapta un tubo de caoutchouc, y la otra extremidad delmismo cerrada por un diafragma depelícula de tripa se colocaal oido del observador; éste otoscopio recibe en su parte mediala inserción de la pera de insuflar. Colocado el aparato, las vibraciones del diapasón siguen la pared craneana y se transmiten á la caja del tambor, y el paciente percibe un sonido, quese refleja por la vibración del tímpano y del aire del tubo otoscópico á la oreja del observador Si en este estado, se aumentala tensión en el tubo por medio de la pera de insuflación, es decir, se comprime el tímpano del paciente, su aparato de acomo
dación, que ha perdido su integridad, funcionará anormalmente, el hueso estribo penetrará más ó ménos en la ventana oval
y el sonido del diapasón no será el mismo para el enfermo quepara el observador, deduciéndose de, esto que la afección estáinmediatamente localizada en el aparato de acomodación.
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En 1834 empezó Weber algunas experiencias sobre el diapasón considerado como medio de diagnóstico: de éstas y delas últimamente verificadas por Geller parecen deducirse lassiguientes conclusiones:
1•a Si hallándose normal uno de ambos oídos bajo el puntode vista de la audición y el otro anormal, y colocado un diapasón vibratorio sobre el vértice de los dientes, se nota disminución sensible en la potencia auditiva, es senal de existir una
enfermedad del oido externo ó medio sin lesión del laberinto,ni del nervio acústico.
2.a Si estando sano un oido, miéntras que el otro no ha perdido su facultad auditiva, el diapasón no se percibe mejor dellado del oido enfermo, ni aún cerrándole con el dedo ú otro ob
jeto parecido; este hecho senala enfermedad en el laberinto, en
el nervio acústico ó en el cerebro.3•1 Si el diapasón se percibe mejor sobre la apófisis mas
tóides que por delante del conducto auditivo, es probable que lalesión ocupe el oido medio.
4.a Si el diapasón se percibe mejor al través del aire que aldel hueso, la lesión estará en el laberinto, en el nervio acústicoó en el encéfalo. (1)
LECCIÓN XXXIV.
Exploración de la trompa de Eustaquio.—Métodosy procedimientos.
Este exámen permite reconocer la permeabilidad del con
(1) Advierte Geller que para estos experimentos es mejor servirse del diapasón que da el D6 con preferencia al de el Lá.
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dueto auditivo interno y la fuerza auditiva, siendo en ciertoscasos de utilidad notoria para el diagnóstico. Se practica este
reconocimiento por el cateterismo y por los métodos aconsejados por Valsalva y Politzer..
Para el cateterismo se han preconizado diversos procedimientos; nos limitaremos á exponer el de Triquet, que consideramos preferible. Este se funda en el conocimiento de la posicióndel orificio faringeo de la trompa de Eustaquio; que por estar
situado en la misma línea del meato inferior, es menester tomar
á éste por guía. Se practica por medio de sondas de plata ó demetal blanco, casi todas de una forma parecida, que tienen
una curvadura muy pequena y provistas en una de sus extre
midades de una parte ensanchada, apta para recibir la cánulade una geringuilla.
La sonda se coge entre el pulgar y el índice de la mano de
recha, cualquiera que sea el lado en que se opere, poniendocada uno de estos dos dedos cerca de la extremidad ensanchada de la sonda y haciendo penetrar la extremidad opuesta por
la abertura nasal correspondiente á la trompa que se haya deexplorar, y con la extremidad dirigida hácia arriba y afuera se
pasa por el cornete inferior, apoyando su convexidad al tabiquede las fosas nasales; penetrándola suavemente y sin el menor
esfuerzo entre la ranura formada por el cornete inferior, se llega al punto terminal del meato inferior, donde se encuentra el
orificio de la trompa y penetra la sonda por él.
Se necesita un tacto muy fino para encontrar el orificioy sólo
por la inmovilidad de la sonda se puede conocer si ha penetrado.Introducido el instrumento explorador, hay que hacerle pene
trar sólo algunos milímetros, y luégo para adquirir la nociónde la permeabilidad de la trompa, debe practicarse una in
yección de aire ó de algun líquido, siendo preferido el primeroen la mayoría de los casos. Los ruidos qug se producen á la
entrada del aire en la caja del tambor, demuestran el mayor ó
menor grado de permeabilidad de dicho condncto.
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El cateterismo puede ocasionar algunos accidentes, entre los
cuales stlide ser el más frecuente el enfisema sub-mucoso, que
se corrige mediante una ligera escarificacion. Otro de ellos, la
rotura de la membrana del tambor, no se produce más que
cuando se encuentra alterada, porque para romperseuna mem
brana que esté sana, se necesita una presion de 3 á 4 atmós
feras.
MÉTODO DE POUTZER.—Se funda en el principio de que du
rante la deglución, la parte superior de la faringe está completamente separada de la inferior por el velo del paladar, y que
una corriente de aire que se dirija en este momento, en las fo
sas nasales, como no encuentra salida, se precipita por las
trompas de Eustaquio en la cavidad del tímpano.El aparato se compone de una pelota de caoutchouc y una
sonda nasal. La pelota es de una capacidad de 30 centímetros
cúbicos y provista en su orificio de un embudo cónico de goma
volcanizada. La sonda puede adaptarse directamente á la pelota, péro es preferible unirla por el intermedio de un tubo
flexible.La forma de la sonda tiene grande importancia para el buen
éxito de la operación. Son várias las sondas propuestas para
ello; la en que últimamente se fijó Politzer, consiste en un tubo
de tres centímetros de longitud, por medio de diámetro, en la
cual el embudo de la pelota penetra hasta la mitad de la longitud.
Para proceder al reconocimiento, se situa el observador á la
derecha del individuo que se explora, al que se hace tomar un
poco de agua, que debe guardar en la boca, hasta que se lehaga serial para echarla. Colocada la sonda se comprime la na
riz y se dá al enfermo la senal convenida. El operador fija su
mirada sobre la garganta del enfermo, y en el momento que vé
elevarse la laringe comprime la pelota. Cuando la operaciónsale bien, se oye un zurrido particular, un ruido de degluciónproducto de la vibración del velo del paladar; este fenómeno no
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puede, sin embargo, ser considerado como una prueba decisiva
del éxito.
MÉTODO DE VALSALVA.—Poreste método el enfermo mismo
dirige el aire á su oido, cerrando boca y nariz hermaicamente
y haciendo ltiégo una expiración forzada. Este procedimientono es siempre eficaz, ni aun en una persona sana, por más que
la presión producida exceda con mucho de la que se necesita
para hacer penetrar el aire en la caja del tímpano. Si bien tiene
este método la gran ventaja de su sencillez, puesto que no se
necesita instrumento alguno, y además ,que durante la insufla
ción se puede examinar la membrana del tambor, lo que no es
posible con los otros métodos, ofrece el inconveniente de ser
insuficiente la presión y la tendencia á producir un estado con
gestivo encefálico.
El método de Politzer es el más útil y el adoptado generalmente, porque obvia los inconvenientes que dejamos senalados
en el de Valsalva, debiendo preferirse también al cateterismo
por las menores molestias que ocasiona al explorado y por la
mayor facilidad de su ejecución.
LECCIÓN XXXV.
Laringoscópia y laringoscópio.— Su historia, objeto y procedimiento de exploración.
El examen de la cavidad laringea por medio de un instru
mento apropiado que es lo que constituye laLaringoscopia, no
es de aplicación muy frecuente, y sobre todo, no es siempreindispensable. Afecciones laringeas observamos con muchísima
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frecuencia, fácilmente diagnosticables, sin auxilio del laringoscópio, toda vez que en los antecedentes del enfermo, en lasafecciones concomitantes, en el timbre especial de la tós, en
las sensaciones que el enfermo experimenta con ó sin la com
presión digital, las alteraciones de la voz, y la dispnea, suministran datos suficientes para precisar el diagnóstico, cual sucede,por ejemplo, en la tuberculosis laringea, la laringitis sifilíticaascendente ó descendente, y en el cáncer laringeo con manifestaciones caquécticas é infartos secundarios tipos. Hay, sin em
bargo, afecciones de este órgano tan oscuras en sus manifestaciones, que la necesidad de aclarar las oscuridades que ofrecía el conocimiento del porqué de las alteraciones de la funciónfonética, dió origen al invento de un medio que permitiera laexploración directa de dicho órgano.
Ántes que á la patología laringea, se aplicó este medio deexploración á la fisiología de dicho órgano, con la idea de estu
diar los fenómenos de la fonación habiéndolo intentado por vez
primera Sen de Ginebra, en 1827, valiéndose de un pequeno es
pejo con el cual se propuso ver la parte superior de la laringey laglótis, de cuya idea se apoderó Benjamin Babington, quienpresentó su glotiscópio á la Sociedad Hunteriana de Lóndres,por cual motivo fué considerado como inventor del laringoscópio. Después de los ensayos practicados con este objeto porGerdi (1830), Bennati (1832), Trousseau y Belloc (1837), Beaumés, Listón, Wardeu, Avery y el Dr. García (1855), verdaderos creadores de la laringoscópia, el Sr. Czermak fué quien en
1860 inició á muchos médicos franceses en el manejo del laringoscópio, demostrando los resultados que podían obtenersepor el exámen directo de la laringe.
LARINGOSCÓP10.—Instrumento de investigaciónmédica com
puesto esencialmente de un sistema de lentes condensadorasy de un espejo de inspección, en el cual todos reunidos permiten el exámen directo de la cavidad lar ingea en el hombrevivo.
.•••••••••..
•".;• r.4
— 118 —
Diversas modificaciones más ó ménos ventajosas se han intro
ducido á los aparatos destinados á la inspección de la laringe,pero todos ellos están basados sobre el principio de iluminación
por la lúz reflejada. El de más fácil manejo y más ventajososresultados es el modificado por Galante, compuesto de un espejocóncavo, una lente, otro plano, dos pequenas láminas metáli
cas y una lámpara. Por encima del tubo de esta lámpara, que
es necesario dé una lúz muy viva, se introduce un anillo metá
lico, compuesto de dos piezas semicirculares y dispuesto demodo que las extremidades del semicírculo terminan en un pe
queno vástago, estando unido á una de ellas un alambre en
espiral que sujeta fuertemente la totalidad del anillo al rededor
de la llama. Cada una de estas ramas semicirculares tiene en
su parte media un pequeno orificio destinado el uno al espejocóncavo y el otro á la lente, cuyos objetos engastados en un
círculo de hierro terminado por un pequeno vástago, quedansujetos al anillo por un tornillo de presión perpendicularmentefijado en cada lámina semicircular.
El espejo cóncavo, cuyo centro de corvadura coincide con elfoco principal de la lente plano convexa, anade sus rayos refle
jados á los concentrados de la lente, por cuyo medio se obtieneá una pequena distancia de la llama un ház luminoso muy in
tenso, que dirigido sobre el espejo de inspección, ilumina la cá
mara posterior de la boca del enfermo. Las dos pequenas lá
minas metálicas que se colocan al lado del espejo cóncavosirven para recibiruna pantalla pintada de negro, cuya super,-ficie mira á la lámpara, que tiene el doble objeto de absorberlos rayos luminosos no concentrados por el reflector, yprotejeral mismo tiempo los ojos del observador.
MANERA DE PROCEDER Á LA EXPLORACIÓN.- Iluminada la
faringe del enfermo, el observador se sitúa en frente de ella en
asiento más elevado que el del paciente, y con la mano izquierda provista de una compresa, coge la lengua delpaciente miéntras éste 'verifica profundas inspiraciones. La lámpara deberá
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colocarse sobre una mesa, á una distancia de 65 á 75 centímetros de altura, teniendo de su base á la llama de 40 á 45 centímetros; de este modo sentado el observador en una silla ordinaria se encuentra en tal disposición, que ligeramente inclinado,su ojo corresponde al eje del haz luminoso. El espejo de inspección. consistente en un cristal plano de forma cuadrilátera,se introduce con la mano derecha hasta el nivel de la úvula, éiluminado como está por los rayos concentrados de la lámpara,no solo ilumina la cavidad de la laringe, sinó que al própiotiempo recibe la imágen de este órgano, siendo á la vez mediode iluminación y de refracción. Este espejo, que se calentarápréviamente introduciéndole en agua caliente á fin de evitar quese empane, debe introducirse con cuidado y aplicarlo de talmanera que sólo contacte con aquellos órganos donde ha de ser
puesto.
En el momento de la aplicación se hará proferir al enfermocon sonido agudo (la vocal é, por ejemplo), durante cuya emisión, elevándose la laringe en totalidad y uniéndose completamente una á otra las cuerdas vocales, se desvían extensamentelos ligamentos tíro-aritenoideos superiores, poniendo al descubierto la cavidad subglótica, los ventrículos de Morgagni y elmismo ventrículo de la laringe. No debeolvidarse que mién trasla exploración, la cabeza del operador debe seguir siempre losmovimientos impresos al espejo, y que éste no participe de losmovimientos que el operador haga para colocar su cabeza exac
tamente en el eje visual.
DIFICULTADES DEL EXÁMEN LARINGOSCÓPIC0.—Diferentes cau
sas pueden dificultar y hasta hacer imposible la investigacióndirecta de la laringe. Aún prescindiendo de las que derivan deun vicio de conformación del velo del paladar, de la hipertrofiade la úvula y la de las amígdalas y ciertas disposiciones anatómicas como vicios de conformación de la faringe; el sólo au
mento de la sensibilidad refleja determinando una verdaderaintolerancia fisiológica, hace extremadamente difícil la aplica
— I 20 —
ción del instrumento. Este inconveniente, que suele ser hijo áveces de la exagerada impresionabilidad del individuo, se vence
modificando la disposición de su ánimo con la demostración dela inocuidad del espejo de inspección y la facilidad con que es
tolerado en el fondo de la boca, aplicándoselo el mismo observador en presencia del enfermo. En otro caso se óbvia este inconveniente, ya haciendo ménos sensibles los pilares y velodel paladar á favor de gargarismos astringentes, ya habituándoles á estas impresiones ó amortiguando la sensibilidad de estaspartes pormedio de porciones de hielo ó alguna cantidadde bromuro de potasio, si el estado del enfermo no los contraindica.
Áun en los casos más sencillos hay que tomar siempre ciertas precaucaciones absolutamente indispensables para que laexploración surta el resultado apetecido.
Primera: El enfermo debe estar ejercitado á emitir cierto so
nido siempre que haya sido colocado en la posición convenientepara el exámen. Este sonido debe ser agudo, de corta duracióny producido sin esfuerzo; por este medio se consigue la ascen
sión de la laringe sin que estorbe la epiglótis.Segunda: La lengua debe inmovilizarse, cogiéndola el obser
vador por su punta, y desviada al exterior de la cavidad bucal;aparte de aquellos casos en que hay necesidad de mantenerlainmóvil dentro la boca. En cualquiera de estos casos, una res
piración regular es lo que mejor asegura subuena posición y su
inmovilidad, pués todos los instrumentos inventados para ello
son de muy defectuoso empleo.Tercera: La cabeza debe estar inmóvil, pero en libertad para
cambiarla de postura, según las necesidades del exámen. Aun.que se han inventado algunos instrumentos de fijación, estosson inferiores á lo que puede alcanzarse por la voluntad del en
fermo, de no moverse y obedecer á los cámbios que el observador juzgue necesarios; y en aquellos casos en que sea necesa
rio fijarla, es lo mas cómodo y preferible el concurso de un
ayudante
,
-- 121 --
IMÁGENES LARINGOSCÓPIGAS.—No se crea que al practicar elexamen laríngeo vea el observador la cavidad del órgano deuna manera directa; lo que puede ver es la imágen, es decir,lo que se refleja en el pequeno cristal que hemos descrito con
el nombre de espejo de inspección. Esta imagen laringoscópicano puede comprenderse bien, sin tener en cuenta su posición en
el espejo, ni puede verse mas que invertida; de modo que laspartes posteriores de la cavidad se ven hacia abajo y las anterioreshacia arriba. Puede variar además la imagen, por diversas circunstancias, tales como la posición que se dé al espejode inspección, la anormalidad del órgano y las desviacionesque al mismo puede imprimir la mano izquierda del observador.
Una división muy práctica es la establecida por Krishaber,fundada en la posición del espejo: distingue en este conceptotres imágenes laringoscópicas ; I.' Antero-superior ó de la primera posición; 2.a Inferior ó de la segunda posición; 3•1 Lateral ó de la tercera posición.
Si bien es indudable que las aplicaciones del laringoscópiohan venido á desvanecer las oscuridades que envolvían ciertospadecimientos laringeos, tambien es cierto que se tropieza con
grandes dificultades en la práctica de este medio de exploración, dificultades que hacen que se escatime mucho su uso en
la policlínica, á pesar del poderoso auxilio que puede prestar ypresta en realidad para el diagnóstico positivo de algunas laringopatfas, que como las alteraciones de la epiglotis, de los re
pliegues ariteno-epliglóticos, diversas lesiones de las cuerdasvocales, polipos y excrecencias desarrolladas en las mismasque de seguro no pueden reconocerse sin su auxilio.
2
— 122 —
LECCIÓN XXXVI,
Exploracion de las fosas nasales.—Rinoscopia.
Para reconocer el estado de las fosas nasales, podrá bastarnos la apreciacion de ciertos fenómenos subjetivos, como ladisminucion ó pérdida completa del sentido del olfato, la sequedad 6 aumento de secrecion, dolor y ardor que el enfermo aqueja, como y tambien la configuracion de la nariz, timbre nasalde la voz y fetidez que se percibe en el acto de la expiracion.
No siempre son suficientes estos datos, sino que es precisoacudir en ciertos casos á la exploracion directa por el métodode exámen á que dió Czermak el nombre de Rinoscopia. Poreste procedimiento se puede observar parte de la region anterior, superior é interna de la nariz y toda la parte posterior delas fosasnasales. Para lo primero, se ensanchan las aberturasde las fosas nasales con el especulam naris ó unas pinzas, proyectándose al interior un rayo de luz por medio de la lámparade Collin.
La parte posterior se ilumina mediante un pequeno espejoque se introduce detrás de la campanilla, siendo preciso cogereste órgano con un pequeno gancho que lo lleve hácia adelante, cuya circunstancia hace á menudo difícil el exámen por latitilacion insoportable que el ganchito ocasiona.
El exámen naso-faríngeo puede verificarse por el método deZaufal, aplicable, al parecer, en todos los casos, y no solo ex
cepcionalmente, como se creia antes de las observaciones yanumerosas que se han practicado. Consiste en la introduccion
— 123 —
por el conducto nasal de un especulum embudo de 10 á 11,5 centímetros de longitud, bastando los embudos de núms. 3 y 4;—los de menos diámetro de la série—, para ver clara y distinLamente la cavidad naso- faringea, sin necesidad de acudir á larinoscopia posterior.
Como curiosidad científica apuntamos á continuacion los objetos que se reconocen en las fosas nasales posteriores por elexámen rinoscópico.
1.0 Tabique nasal. 2.° Cornete superior. 3.° Id. medio.4.° Id. interior. 5.° Meato superior. 6 ° Id. medio. 7.° Id. inferior. 8.° Orificio de la trompa de Eustaquio. 9.0 Cresta quelimita el orificio de la trompa de Eustaquio y el borde superior de lasfosas nasales.
Es de advertir que para obtener este resultado, hay que-combinar las imágenes obtenidas colocando sucesivamente el espejulio en diferentes posiciones.
LECCIÓN XXXVII.
EXOFAGOSCÓPIA Y GASTROSCóPIA .
La idea de averiguar por medio de la exploración directa elestado del exófago y del estómago, nacida en Viena y cultivadacon perseverancia por el profesor Stork, no se ha generalizadoaún en lapráctica de otros países, como es de esperar se verifiqueA medida que se conozca en detalle su importancia para eldiagnóstico de los procesos morbosos que con frecuencia se
realizan en dichos órganos.Para explorar el interior del exófago y del estómago, hay
-- 124 --
dos métodos diferentes: en el uno, que es el destinado al examen del primero de estos órganos, se acude á la- lúz reflejada,mientras que en el otro, empleado para el segundo, se emplea lailuminación directa. Se han inventado una série de instrumen
tos para el exámen de las diferentes partes del conducto exofágico, consistentes en tubos metálicos de diversas formas y dimensiones que varian entre 5 y 30 centímetros. De estos tubosunos son rectos y formados de una sola pieza y otros compuestos de una série de anillos unidos entre sí por los lados, de ma
nera que el tubo pueda moverse de delante atrás sobre sus arti
culaciones; y otros que presentan aquella disposición en su
cuarto inferior, miéntras que el resto de su extensión está for
mado de una parte recta. En su extremidad superior tienen
articulado un mango.
El profesor Stork, muy especialmente dedicado á estas exploraciones, ha hecho fabricar otros instrumentos compuestos detres tubos contenidos los unos dentrode los otros, que se lespue
de colocar de cabo á cabo por medio de un tornillo situado en
la extremidad del mango, de suerte que el tubo primitivo, queno tiene más de 7 á 10 centímetros de longitud, puede alcanzar
la de30 centímetros cuando todo el aparato está desarrollado.
Como es necesario poder retirar rápidamente el instrumento, se
ha ideado colocar en el mango un anillo ligado á los tubos infe
riores, bastando tirar hácia sí para hacer entrar los tubos los
unos en los otros y tomar su primera posición.También se puede hacer uso de un tubo cortado en toda su
longitud, según su diámetro transversal, que se fija por una ar
ticulación móvil sobre una especie de pinza , de manera que
abriéndose ésta, se separan las dos mitades del tubo, dilatándo
se así las paredes del exófago.Para la introducción de estos instrumentos, debe sentarse el
enfermo e; un taburete bastante bajo, con la cabeza muy incli
nada hácia atrás. Con la mano derecha se cogen los tubos rec
tos ó acodados, envueltos en una cubierta de caoutchouc para
r
25 —
impedir que sean heridas por las articulaciones del aparato las
paredes membranosas del canal alimenticio en que han de pe
netrar. Es útil servirse desde luégo de tubos cortos para
usar más tarde los largos; de esta manera se habitúa el en
fermo á soportarlos bien miéntras dura el exámen. Introdu
cido el instrumento, se confía á la mano izquierda el encar
go de sostenerlo en situación, mientras que la derecha dirigepor medio de un reflector la lúz de una lámpara en el interiordel
tubo.
Este método, á lo que parece, ha dado excelentes resultados,
porque las diversas partes de la mucosa exofágica vienen á
acomodarse alternativamente en el extremo inferior del instru
mento, sobre todo cuando se hace uso del aparato de tres tubos
anteriormente descrito.
Al igual de la exofagoscópia, la Gastroscópia constituye un
medio de exploración con que modernamente se ha enriquecidola práctica médica y del cual se hace un uso diario en la policlínica de Viena.
Suobjeto es el reconocimiento directo de lo que haya de nor
mal ó de anormal en la cavidad del estómago. Para ello, el
Dr. Mikuliez (1) se vale de un polyscópio eléctrico recientemen.
te construido por Leiter. La lúz es producida por un hilo de
platino colocado en la extremidad de un tubo acodado que, atra
vesando el exófago, termina en la cavidad estomacal.
Suministra la electricidad una pila de Bunsen, pero como el
hilo, calentado al grado rojo, no tarda en calentar las paredesmembranosas, es menester que una corriente de agua puesta
en circulación por medio de una bomba especial inventada por
Leiter, recorra todo el aparato. Tiene sin embargo el agua el
inconveniente de ser poca la cantidad que puede emplear
(1) Es el profesor que desde Octubre último viene practicando diariamente las
exploraciones gastrocópices.
— 126 ---
se y no poderla renovar durante la operación. Hay que anadir, que el tubo es además atravesado por un canal destinado á insuflar el aire en el interior dei estómago, para que con
la distensión de las paredes de este órgano se facilite la explo -
ración.
El aparato óptico destinado á llevar al exterior la imágen dela mucosa, es el polyscópio eléclrico. Este se funda en la propiedad que posee una corriente voltáica de producir lúz, calentando un círculo de pequena sección. Esta propiedad de la co
rriente de enrojecer al blanco los hilos metálicos de gran resistencia, se aplicó á la cirujía, por Heider, en Viena (1845), porCrussell en San Petersburgo; más tarde por John Marshall (1850)y últimamente por Middeldorph (1854), quién puede ser considerado como el verdadero inventor de la gálvano-cáustia.
Algunos arios después de este descubrimiento se pensó en
utilizar la lúz producida por un hilo metálico, por ejemplo, el deplatino, para iluminar las cavidades naturales del cuerpo. Fuéen 1867, cuando Milliot, en París y Bruk en Breslau se sirvieron de la lúz así obtenida, el primero para hacer ensayos dediafanoscópia sobre los animales, y el segundo para iluminarla cavidad bucal por medio de un aparato que designó con elnombre de estomatoscópio. Poco después, Lazarevich, de Karkoff, utilizó la iluminación eléctrica para hacer exploracionesginecológicas según el principio de la transparencia. (1)
Para que se produzca la lúz, es preciso que la corriente galvánica tenga determinada intensidad, porqué, si es débil faltala incandescencia, y por consiguiente la lúz; y si la corrientepasa mas allá de cierta intensidad, el hilo de platino se funde yvolatiliza. Si el hilo de platino que se emplea, es relativamentegrueso, el calor que se desarrolla es tál que precisa recurrir á
(1) Lazarevich.—Diaphanoscópia ó exploración por transparencia aplicada alexamen de los tejidos. 1881.
!
— 127 —
los refrigerantes, á una corriente de agua fria para neutrali
zar en lo posible el calor desenvuelto.
Estos aparatos llegaron á adquirir dimensiones considerables, y se hicieron muy complicados, además de que, la lúz,atravesando un bano de líquido tomaba un tinte rojizo muy desfavorable á la exploración, por cual razón no tardaron en abandonarse estospolyscópios.
Esta idea, no obstante, fué acogida por Trouvé, péro en lu
gar de examinar las cavidades por medio de la diaphanoscópia,trató de iluminarlas directamente, suprimiendo alprópio tiempola corriente de agua, en razón á los inconvenientes que ofrecia.También disminuyó la producción del calórico, empleandohilos muy finos de platino y reflectores interior y exteriormente.
Para mantener los hilos de platino inmediatos al punto de fu
sión, se necesita una pila de mucha potencia y larga duración,equivalente á un depósito donde se almacena la electricidad dynámica producida por una pila ordinaria, que se pone, durantealgun tiempo, en contacto con este recipiente. Estas condiciones son precisamente las que llena la pila de polarización, in
ventada por G. Planté, compuesta de una caja, en cuyo interior está contenida la pila, y en su parte exterior lleva dos reo--foros y dos contactos con su respectivo mango, y en el uno deestos un reflector destinado á iluminar la laringe y en el otroun cauterio. Esta misma pila, sirve para la exploración que nos
ocupa, mediante adaptarle el reóforo últimamente inventadopor M. Trouvé, que tiene la gran ventaja de que pase la elec
tricidad con una regularidad y constancia matemáticas; y exen
ta del inconveniente del desprendimiento de los vapores nausea
bundos de ácido hypo-azótico, que tiene la pila de Bunsen.Además se puede prolongar la incandescencia de los hilos de
platino desde '/„ de milímetro hasta 1 mm. y medio de diámetro; al propio tiempo, el calor que se desarrolla es tan suave,
que al cabo de algunos minutos de aplicado en la boca, ni siquiera alcanza la temperatura normal.
— 128 —
Cuando se quiere hacer uso de este polyscópio para iluminarel exófago, se emplea un tubo recto, mientras que para examinar el estómago es preferible el tubo acodado.
Estos instrumentos están constituidos por un tubo, que llevaen su parte inferior y frente á una pequena abertura, un prismalente de reflección total y un hilo de platino. Para iluminar el
estómago, se introduce la sonda exofágica con su mandril, queluego es reemplazado por el tubo del poliscópio que se pone en
comunicación con el manantial eléctrico por medio de dos hilosconductores. Apretando entónces un pedal ó boton que va adaptado al instrumento,el hilo de platino entra bien pronto en incan
descencia é ilumina con intensidad toda la cavidad del estómago.ExÁmEN ENDOSCÓPIC0.—Este método de inspección tiene por
objeto someter al exámen directo las cavidades ó conductos quepor su reducido diámetro ó por su profunda situación no son
explorables por medio del especulum.Para ello inventó Desormeaux un instrumento que denominó
endoscopio, compuesto de una sonda para dar libre paso á losrayos luminosos y permitir que penetren en la profundidad que
se examina; de un espejo metálico con un orificio en su centro
y colocado oblicuamente en dirección de la sonda para protejerparalelamente en su eje el haz luminoso, emanado de una lám
para situada lateralmente, y de un sistema de lentes destinadosá aumentar la intensidad de la lúz y las dimensiones de la parteque se examina.
Por lo dicho habrá podido advertirse que la exofagoscópia y
la gastrocópia se fundan en los mismos principios y tienenidéntico objeto que la endoscopia propuesto por Desormeaux (1)para la exploracion de la vejiga, indicándose ya la posibilidadde hacerla extensiva á la cavidad del cuello del útero, recto yexófago.
Efectivamente se han hecho en distintas ocasiones aplica
;I) Desormeaux.—Del endoseópio ysus aplicaciones.-1865.
— 129 —
ción de la endoscópia para la exploración de la vejiga y delútero, péro sin el resultado que se esperaba, habiéndose abandonado por completo este procedimiento exploratorio, porquesobre ser muy engorroso, no llevaba ventaja á los demás me
dios de exploración. ?Sucederá otro tanto á la exofagoscópia ygastroscópia? No teniendo datos precisos para fundar deducciones, debemos aguardar que el tiempo y la experiencia nos permitan resolver la cuestión.
LECCIÓN XXXVIII.
Reconocimiento de la fuerzamuscular —Dynamómetro —Dynamógrafo.
La potencia muscular no puede apreciarse de una manera
absoluta, porqué los órganos activos del movimiento no puedenentrar en ejercicio á la vez, ni contraerse por un esfuerzo simultáneo para producir un resultado único. Ocurre á veces en
Clínica médic'a, que para corroboración del diagnóstico, importa conocer de una manera precisa, el grado de potencia muscu
lar que disfruta el enfermo. Para ello se ha inventado un instrumento llamado dynamómetro, por medio del cual puede me
dirse la fuerza de las contracciones musculares.El primer dynamómetro que permitió conocer con cierta pre
cisión los diversos grados de contracción muscular en las principales partes del cuerpo, fué inventado por Regnier, que á pesar de todo, debió modificarse luégo para hacerlo más preciso,más portátil y más cómodo para su aplicación.
El inventado por Burk, en 1859, consiste en una sp eeie de9
•••¦¦
4
— 130 —
caja en forma de estuche rectangular, de 8 á 9 centímetros de
largo por 6 de ancho y cerca 15 milímetros de espesor, com
puesta: 1.0 de un fondo dividido en dos partes ; una formada
por una mezcla de cobre y zinc, y otra decobre; 2.° una cubier
ta de plancha de acero, que tiene en su cara interna una lámi
na muy delgada de plata ó platino, péro puesta al abrigo de todo
contacto con el acero por la interposición de una hoja de papel.
De los cuatro bordes ó costados que circunscriben la caja, dos
deben servir para empunar el instrumento ; además de dos pe
quenas escotaduras destinadas á recibir el pico de dos palancas,
calculadas de manera que puedan quintuplicar el número de ci
fras del cuadrante en los casos de medirse esfuerzos de trac
ción muy considerables.
Cuando se quiere valorar la fuerza de presión de las manos,
se coge el instrumento apoyando el puno con fuerza contra los
músculos del pulgar y contra los dedos, al nivel de las segun
das falanges, se aprieta con fuerza y de un sólo golpe, evitando
que los dedos toquen las agujas que han de marcar las divi
siones del cuadrante.
Áunque más sencillo que el de Regnier, el dynamórneiro de
Burk, ha sido ventajosamente modificado por Duchenne de
Bolonia. El del distinguido Bolonés , se compone : 1.° de un
fuerte resorte arrollado en espiral y terminado por dos ramas
rectas colocadas paralelamente la una á la otra ; y puesto en
tensión por la separación de dichas dos rarnas; 2.° de dos em
punaduras movibles, que se fijan á voluntad por medio de un
tornillo ó en la extremidad de las ramas del resorte ó cerca el
centro de éste ; 3.° de una plancha colocada sobre la parte an
terior del resorte, que lleva grabada sobre dos líneas las divi
siones ó escalas graduadas desde 1 kilo hasta 100, para la pri
mera línea y hasta 40 para la segunda ; 4.° de una aguja puesta
en movimiento por la separación de las ramas y que marca el
grado de fuerza, senalándolo sobre tel ó cuál división de la
plancha.
.;97.77717..`rwrf.7".
— 131 —
Para medir la fuerza de los flexores de los dedos, se colocael instrumento en la palma de la mano, de tal suerte, que las
empunaduras sean cogidas entre el pulgar, la eminencia thenar
y 103 dedos no doblados ; entonces apretando fuertemente la
mano, las ramas se separan y la aguja marca sobre la primeralinea del cuadrante, el grado de fuerza empleado en ejecutareste movimiento.
Hay otros dynamómetros; el fabricado por Malhieu y el de
Robert y Collin, mucho más sencillos y de menos volumen. Di
fieren del de Burk y del de Duchenne, en que el resorte que
lleva el cuadrante no es movido por las empunaduras. Este re
sorte es elíptico como el de Regnier,, pero más redondeado y
no tan largo, condiciones que faltan á este último.
Cuando se quiere apreciar la fuerza de los flexores de los de
dos, ó mejor dicho la potencia de presión, es preciso apretar con
la mano el resorte del instrumento en el sentido de su anchura.El punto donde se detiene la aguja sobre la escala del cuadrante,dividido en kilogramos, indica el grado más elevado de esta
fuerza. Si se quiere medir la fuerza del puno ó la potencia de
tracción, es preciso que la presión sobre el resorte se haga en
el sentido de su longitud.Para medir la potencia de los músculos de la parte posterior
del tronco, se liga una de las extremidades del instrumento por
medio de una cuerda 6 de un panuelo, á un objeto cualquieraque se coloca debajo los piés del observado, y que representa laresistencia, tirando enseguida con las manos sobre la otra ex
tremidad.
Aunque preferibles á losotros, por su mayor sencillez y poco
volúmen, como llevamos ya dicho; el dynamómetro de Mathieu y el de Robert y Collin, difieren sin embargo, el uno del
otro. El primero no basta para todas las aplicaciones, porquésu cuadrante no tiene más que una aguja, mi4ntras que el se
gundo tiene dos; una de las cuales, siempre movible, senala los
grados diversos de tracción ó de fuerza que tiene lugar en una
--- 132 —
misma exploración, miéntras que la otra aguja, que está fija,no indica más que el grado máximo, por cual razón suele pre
ferirse el de Robert y Collin.
Éste ha sido últimamente adicionado con una palanca muy
sensible que tiene en su extremidad libre un lapiz , la que, me
diante un delicado mecanismo, recibe los movimientos del dynamómetro. De esta manera, al contraerse los músculos, la pa
lanca ejerce un movimiento oscilatorio muy pronunciado en su
punta, pudiendo así marcar con el lapiz sobre un papel, que á
favor de un resorte se mueve en sentido longitudinal, una línea
recta con ondulaciones mayores ó menores, según cual sea el
estado de la contractilidad muscular. Estas constituyen las lla
madas por Aeby, ondas de contracción, resultantes del cámbio
de forma que se opera en los músculos en el actoch contraerse,
de modo que por tal concepto, debe admitirse una gráfica mus
cular, así como la hay del corazón y del pulso.Aparte de las aplicaciones útiles que la Fisiología y la Ciru
jía hacen del dynamómetro; en Clínica interna es de provechopara medir exactamente la potencia muscular y apreciar el re
torno de las fuerzas en el tratamiento de las parálisis ; para fijarel grado de decaimiento del poder contráctil, sin parálisis mus
cular, ó lo que se llama amyosténia, es decir, aquel estado de
debilitación que sucede á todas las enfermedades agudas, y que
acompana á un gran número de las crónicas, principalmente la
chlorosis, anhémia, histerismo, hipocondría, etc.
En medio, no obstante, de la reconocida utilidad que puedeprestar el procedimiento indicado , no suele apelarse á él sinó
en casos excepcionales, en que se quiera 6 haya necesidad de
conocer de una manera bien determinada los trastornos que
ocurran en la motilidad, toda vez que estas alteraciones podemos reconocerlas, casi siempre, por medio de la exploracióndirecta. Efectivamente, la práctica diaria nos demuestra que
por la aplicación de los sentidos, especialmente el de la vista y
del tacto, podemos, sin auxilio de instrumento alguno, elevar
-- 133 —
nos, de una manera pronta y segura á la formación del diagnóstico, yá que las impresiones que por ellos recibimos directamente, nos permiten abarcar en conjunto infinidad de ideas que,
en rapidísima síntesis y con perfecta claridad, son transmitidasal sensorio para la formación del juicio clínico.
Vemos, por ejemplo, á un individuo que se cae al suelo sinsentido, perdido el conocimiento, y cuyos músculos por brevesmomentos se contraen fuertemente, para agitarse luégo en violentas sacudidas y espasmos clónicos de casi todo el sistemamuscular, y desde aquel momento podemos decir con toda se
guridad que sufre el mal sagrado (Epilepsia). Al ver como se
cae péndulo y cual masa inerte el brazo de otro en el momento
de abandonarlo así que lo hemos levantado, acude la idea deuna parálisis, ó cuando ménos de una marcada atonia muscular.Al notar la rigidez y dureza de las regiones, laríngea y masete
rina, con dificultad muy pronunciada en la deglución, si inde
pendientemente de la existencia de artropatías cáries, fracturas, etc., vemos suspenderse la facultad de poner en juego elaparato locomotor ; si en un individuo advertimos á simple vis
ta que se verifican movimientos en algunos músculos 6 gruposde músculos sin que puedan ser reprimidos por la voluntad etc.,bien podremos afirmar que aquél está trismódico, que el otro
sufre una parálisis motora y que está coréico el último.
-1
— 134 —
LECCIÓN XXXIX.
De la electricidad enClinica.—Consideraciones
generales.—División en estática y dinámica.—
Diferencia en sus efectos.
Los progresos realizados por la ciencia de la electricidad
basada en los experimentos que Volta, Franklin y Galvani
dieron á conocer en el último pasado siglo, han despertado tal
movimiento científico é industrial, que la Medicina no ha podido
dejar de utilizar, bajo el punto de vista del diagnóstico y de la
terapéutica, esa fuerza capaz, como lo estamos presenciando
todos los dias, de producir grandes y trascendentales efectos.
No cumple á nuestro objeto entrar en extensos y minucions
detalles de todo cuánto á electricidad se refiere, ni aún siquiera
considerándola bajo el punto de vista, tan sólo, de la Medicina,
que la utiliza todos los dias, en las investigaciones fisiológicas;
nuestro propósito se limita á dar á conocer los beneficios que de
ella reporta la ciencia clínica.
La electricidad es, según la define el Dr. Bardet, la diferen
cia que existe entre la cantidad actual de éter que impregna
las moléculas de un cuerpo, y la normal que deberia contener.
Esta diferencia puede ser mayor ó menor, puesto que si, por
ejemplo, la cantidad normal de éter que poséen dos cuerpos
está representada por 18, y el uno posée 20 y el otro 16, la
electricidad libre del primero, será de + 2 ý de — 2 la del se
gundo; de modo que la cifra 2, representa, en este ejemplo, la
diferencia entre 20 y 16, y la cifra normal que es 18.
— 135 --
Distínguense dos especies de electricidades: la estática, que
no es más que el flúido eléctrico en el estado de reposo, y la
dinámica, que es el mismo fluido en movimiento. Es muy fre
cuente entre los médicos, aún en los mismos que se dedican
con preferencia á la aplicación de este flúido, creer, que estas
dos electricidades son diferentes, y que esta diferencia es ma
terial, y hasta algunos llegan al extremo de considerar á la
electricidad de inducción coma una tercera especie, admitiendo,
por lo visto, tres clases de electricidad, tan diversas como lo
son, por ejemplo, la quinina, el tabaco y el arsénico (1); lo
cual es un error, puesto que una máquina electro-estática, una
pila y una máquina dinamo ó magneto-eléctrica, pueden igualmente producir efectos estáticos ó dinámicos, según las condi
ciones en que se haga la experiencia. Si, por ejemplo, se frotan
uno contra otro dos trozos de vidrio, se, observará que en am
bos se desarrolla electricidad, péro que sus signos son diferen
tes: el uno, en efecto, cargado de un exceso de éter, será posi
tivo; el otro, por el contrario, como que habrá perdido una
parte de su cantidad de flúido, estará electrizado negativamente, péro ambos la conservarán indefinidamente, si el aire no les
priva de ella poco á poco. En este caso, la electricidad es es
tática, puesto que permanece en el objeto que está cargado de
ella.
Está fuera de toda duda, que la electricidad, ya proceda de
una máquina electro-estática, ya haya tenido origen en una
pila cualquiera, es completamente idéntica en su naturaleza,
pero diversa en sus efectos, de tal modo, que los resultados
que se obtienen con la pila son muy distintos de los de la má
quina eléctrica. La explicación de esta diferencia de efectos,
tan extrana á primera vista, la encontrarémos en los fenóme
nos de cantidad y de tensión: hechos importantes, péro con
frecuencia desconocidos de aquellas personas que no han hecho
(1) Bardet.—Electricidad médica.
•
*
"i.S.1."'"7"•
'y:7 41:2
— 136 —
un estúdio profundo de la electricidad, y sin cuyo preciso cono
cimiento no pueden ser razonadamente interpretados los fenó
menos eléctricos. Es, por esta razón, necesario entrar en estos
detalles, que áridos y todo, son el origen de tan interesantes
• consideraciones, que no es posible prescindir de la explicación
de estos términos técnicos.
La tensión es más ó ménos enérgica, según que la electrici
dad tienda á separarse del punto de origen. Es preciso no olvi
dar, que la energía de los efectos mecánicos de la electricidad,
no depende sólo de su cantidad, sino más bien de su tensión; y
que ésta es independiente por completo de la cantidad de flúido
eléctrico desprendido, de modo que para la electricidad, es la
tensión lo que la presión para los líquidos. Es por esto, que
las máquinas de mucha tensión, como las de rozamiento, son
capaces de producir efectos mecánicos considerables. -
Las pilas, al revés, son aparatos de tensión débil, primero
porque la fuerza electro-motriz es débil y varía con la naturale
za de cada elemento, y segundo, porque la naturaleza de los
cuerpos puestos en contacto, se presta poco al movimiento
molecular, capaz de poner en libertad el flúido eléctrico; en
cámbio la cantidad de electricidad producida por la pila esmuy
considerable.
Las máquinas electro-estáticas, producen una cantidad de
electricidad menor que la pila, péro con una tensión mucho
más considerable, La pila, por el contrario, suministra tanta
más electricidad cuánto mayor es la superficie del zinc atacado,
péro su tensión es mucho más débil, de modo que puede com
pararse la pila á un gran depósito de agua que tuviera poca
presión, y la máquina electro-estática á un depósito pequeno
péro de gran presión.De lo dicho se infiere: 1.0 Que la electricidad puede conside
rarse como el éter condensado (flúido positivo) ó enrarecido
(flúido negativo). 2.° La producción de la electricidad se deter
mina por la influencia de la fuerza electro-motriz, cuya energía
— 137 —
varía con los cuerpos puestos en acción, y puede ser estática ó
dinámica. Tiene siempre la misma naturaleza, sea cual fuere el
estado en que se la encuentre. 3.° La tensión (1), ó sea el poderexpansivo del flúida eléctrico, regula la energía de le fuerza
electromotriz. Tensión y fuerza electro-motriz, son dos tér
minos que pueden emplearse directamente, puesto que las ideas
que expresan son proporcionales.4.0 La cantidad de electricidad, puesta en libertad; es inde
pendiente de la tensión, péro proporcional á la cantidad de
fuerza mecánica ó química, necesaria para poner en acción la
fuerza electro-motriz.
No pretendemos exigir del médico conocimientos superioresde física trascendental, péro, desde el momento que la Medicina
emplea y se ampara de un medio tan enérgico y tan delicado
como la electricidad, tiene necesidad absoluta de poseer ciertas
nociones, que le permitan darse cuenta de los fenómenos que
observa. Si bien para comprender con exactitud el valor de los
aparatos productores de la electricidad y su manera de funcio
nar, seria necesario entrar en otros detalles; creemos, no obs
tante, que estas consideraciones generales, encaminadas á dar
á conocer la naturaleza y principales cualidades de este flúido,
permitirán estudiar con fruto sus aplicaciones á la Medicina.
(fi La palabra—tensidn se sustituye hoy por el término—potencia: péro de
intento hemos conservado la expresión antigua; nada más dificil en efecto quede
finir la potencia, que es una función matemática, cuya interpretación deriva de
cálculo infinitesimal. Todas las definiciones de potencia, son vagas: hé aquí las
mejores: eLa potencia de un cuerpo es la provisión de fuerza acumulada en él.,
(R. Pietet. Memoria sobre la liquefacción del oxigeno).—«Es una energía que no
se ha traducido en movimiento: está acumulada en el cuerpo y pronta á ponerse
en acción» (Tyndall, Tratado del calor.)