1    

ГОУ  ВПО  Санкт-­‐Петербургский    государственный  педиатрический  медицинский  университет    

Министерства  Здравоохранения  Российской  Федерации          

Мостовой  А.В.,  Карпова  А.Л.    

 проект  

ПРОТОКОЛА    ИНФУЗИОННОЙ  ТЕРАПИИ  И  ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО  

ПИТАНИЯ  НОВОРОЖДЕННЫХ    

Обновление  2013  год    

Кафедра  неонатологии  и  неонатальной  реаниматологии  ФП  и  ДПО          

Рецензенты:    .                          

Санкт-­‐Петербург  2013  

2    

Цель  создания  протокола:  унифицировать  подходы  к  организации  инфузионной  терапии  и   парентерального   питания   для   новорожденных   детей   с   различной   перинатальной  патологией,   которые   по   каким-­‐либо   причинам   не   получают   энтеральное   питание   в  должном   объеме   в   данный   возрастной   период   (объем   фактического   энтерального  питания  менее  75%  от  долженствующего).    Основная   задача   организации   парентерального   питания   у   новорожденного   ребенка   с  тяжелой   перинатальной   патологией   заключается   в   имитации   (создании   модели)  внутриутробного  поступления  нутриентов.  Концепция  раннего  парентерального  питания:  

• основная  задача  –  дотация  необходимого  количества  аминокислот  • обеспечение  энергии  путем  наиболее  раннего  введения  жиров  • введение  глюкозы  с  учетом  особенностей  ее  внутриутробного  поступления.  

Некоторые  особенности  внутриутробного  поступления  питательных  веществ:  • внутриутробно   аминокислоты   поступают   к   плоду   в   объеме   3,5   –   4,0   г/кг/сутки  

(больше,  чем  он  может  усвоить)  • избыток  аминокислот  у  плода  окисляется  и  служит  источником  энергии  • скорость  поступления  глюкозы  у  плода  в  пределах    6  –  10  мг/кг/мин.  

Предпосылки  для  проведения  раннего  парентерального  питания:    • аминокислоты   и   жировые   эмульсии   должны   поступать   в   организм   ребенка  

начиная  с  первых  суток  жизни  (B)  • потери  белка  обратно  пропорциональны  гестационному  возрасту  • у   новорожденных   с   экстремально   низкой   массой   тела   (ЭНМТ)   потери   в   2   раза  

превышают  таковые    в  сравнении  с  доношенными  новорожденными  • у  новорожденных   с  ЭНМТ  потери  белка  от   общего  депо   составляют  1-­‐2%  в  день,  

если  они  не  получают  аминокислот  внутривенно  • задержка   дотации   белка   в   первую   неделю   жизни   приводит   к   возрастанию  

белкового  дефицита  до  25%  от  общего  содержания  в  организме  недоношенного  с  ЭНМТ    

• случаи  гиперкалийемии  могут  быть  сокращены  при  условии  дотации  в  программе  парентерального   питания   аминокислот   в   дозе   не   менее   1   г/кг/сутки,   начиная   с  первого  дня  жизни  у  недоношенных  детей  с  массой  тела  менее  1500  граммов  (II)  

• введение   аминокислот   внутривенно   может   поддержать   белковый   баланс   и  улучшить  усвоение  белка  

• раннее  введение  аминокислот  безопасно  и  эффективно  • раннее  введение  аминокислот    способствует  лучшему  росту  и  развитию  • максимальное  парентеральное  поступление  аминокислот  должно  быть  в  пределах  

от   2   и   максимально   до   4   г/кг/сутки   у   недоношенных   и   доношенных  новорожденных  (B)  

• максимальное   поступление   липидов   не   должно   превышать   3   –   3,5   г/кг/сутки   у  недоношенных  и  доношенных  новорожденных  (B)  

• ограничение  поступления  жидкости   с   ограничением  поступления   хлорида  натрия  может   уменьшить   потребность   в   проведении   искусственной   вентиляции   легких  (B)*.  

 _____________________  *   А   -­‐   высококачественные   мета-­‐анализы   или   РКИ,   а   также   РКИ   с   достаточной   силой,   выполненные   на   «целевой   популяции»  пациентов.            B  -­‐  мета  -­‐  анализы  или  рандомизированные  контролируемые  исследования  (РКИ)  или  высококачественные  обзоры  исследований  с  контролем  случаев  (case-­‐control  studies)  или  низкая  степень  РКИ,  но  с  высокой  чувствительностью  по  отношению  к  контрольной  группе.          С  -­‐  хорошо  собранные  случаи  или  когортные  исследования  с  низким  риском  ошибки.          D  -­‐  доказательства,  полученные  из  небольших  исследований,  описаний  случаев,  мнения  экспертов.  

3    

 Принципы  организации  парентерального  питания:  • необходимо   полное   понимание   путей   метаболизма   субстратов   парентерального  

питания  • необходимо  умение  правильно  рассчитывать  дозы  препаратов  • необходимо  обеспечить  адекватный  венозный  доступ   (как  правило,  центральный  

венозный   катетер:   пупочный,   глубокая   линия   и   др.;   реже   периферический).  Использование  периферического  венозного  доступа  возможно  в  1-­‐2  сутки  жизни  у  новорожденных   с   ЭНМТ   и   ОНМТ   при   условии,   что   процент   глюкозы   в   базовой  инфузионной   программе   (приготовленном   растворе   парентерального   питания)  будет  менее  12,5%            

• знать   особенности   оборудования   и   расходных   материалов,   используемых   для  проведения  инфузионной  терапии  и  парентерального  питания  

• необходимо   знать   о   возможных   осложнениях,   уметь   их   прогнозировать   и  предупреждать.  

                                 *  карта  расчета  парентерального  питания  в  приложении  1                

АЛГОРИТМ  РАСЧЕТА  ИНФУЗИОННОЙ  ТЕРАПИИ  И  ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО  ПИТАНИЯ*  

 I. Расчет  общего  количества  жидкости  на  сутки  II. Расчет    энтерального  питания  III. Расчет  необходимого  объема  электролитов  IV. Расчет  объема  жировой  эмульсии  V. Расчет  дозы  аминокислот  VI. Расчет  дозы  глюкозы,  исходя  из  скорости  утилизации    VII. Определение  объема,  приходящегося  на  глюкозу  VIII. Подбор  необходимого  объема  глюкозы  различных  концентраций  IX. Инфузионная  программа,  расчет  скорости  инфузии  растворов  и  

концентрации  глюкозы  в  инфузионном  растворе  X. Определение  и  расчет  итогового  суточного  количества  калорий.    

 

4    

 1. Всем  новорожденным  детям,   нуждающимся   в   проведении  инфузионной   терапии  

и/или  парентерального  питания,  необходимо  определить  общий  объем  вводимой  жидкости  

2. В   таблице   №1   представлен   упрощенный   подход   к   определению   суточной  потребности   в   жидкости   для   недоношенных   новорожденных,   помещенных   в  инкубатор   с   адекватным   увлажнением   окружающей   ребенка   среды   и  термонейтральной  окружающей  средой.    

Таблица  1  Потребность в жидкости новорожденных, выхаживаемых в условиях инкубатора (мл/кг/сут)

Возраст,  сутки   Масса  тела,  г.  

750-­‐1000   1000-­‐1250   1250-­‐1500   1500-­‐2000   >2000  

1     70  -­‐  90   70  -­‐  80   70  -­‐  80   60  -­‐  70   50  -­‐  60  

2     90  -­‐  100   80  -­‐  90   80  -­‐  90   70  -­‐  80   70  -­‐  80  

3   110  -­‐  120   90  -­‐  110   100  -­‐  120   90  -­‐  100   80  -­‐  100  4-­‐7   120  -­‐  150   120  -­‐  150   120  -­‐  130   100  -­‐  130   110  -­‐  150  

14  -­‐  28   150  -­‐  180   140  -­‐  170   130  -­‐  170   130  -­‐  160   130  -­‐  160  

     

                           

 В   таблице   №2   представлены   данные   об   энергетической   ценности,   составе   и  

осмолярности   некоторых   молочных   смесей   в   сравнении   с   усредненным   составом  женского   грудного   молока.   Эти   данные   необходимы   для   точного   расчета   нутриентов  новорожденным  при  смешанном  энтеральном  и  парентеральном  питании  

 

КЛИНИЧЕСКИЙ  ПРИМЕР:  Ребенок  4-­‐х  суток  жизни,  вес  –  860  г  при  рождении  Долженствующий  объем  инфузии  на  сутки    =    Суточная  потребность  в  жидкости  (СПЖ)    ×  масса  тела  (кг)  СПЖ  =  120  мл/кг  Долженствующий  объем  инфузии  на  сутки  =  120  мл  ×  0,86  =  103  мл      

 Ответ:  общий  объем  жидкости  (инфузионная  терапия  +  парентеральное  питание  +  энтеральное  питание)  =  103  мл  в  сутки    

I. Расчет  общего  количества  жидкости    

II. Расчет  объема  энтерального  питания    

5    

Таблица  2  Состав  женского  грудного  молока  и  молочных  смесей  

 Молоко/смесь   Углеводы   Жиры   Белки   Ккал   Осмоляльность,  

мОсм/кг  Осмолярность,  

мОсм/л  Грудное  молоко  зрелое    (срочные  роды)  

7,2   3,90   1,05   68   290  -­‐  300   257  

Nestogen   7,38   3,39   1,73   67     264  

NAN  1  жидкий   7,46   3,57   1,24   67   310    

Нутрилон   7,1   3,5   1,4   67     275  

Энфамил    Премиум  1   7,2   3,7   1,42   68     260  

NAN  антирефлюкс   7,8   3,4   1,2   67   252    

Грудное  молоко  (преждевременные  роды  на  32  неделе*)  

6,6   3,89   1,4   67   285   255  

Альфаре   7,65   3,56   2,1   70     217  

Pre  NAN  NEW   7,5/8,6   3,7/4,2   2,0/2,3   70/80   266   254/290  

Инфатрини   10,3   5,4   2,6   100     295  

Нутрилон  Пепти  ТСЦ   6,9   3,6   1,8   67     190  

Пре-­‐Нутрилон  0   8,2   4,4   2,6   80     260  

Пре-­‐Нутрилон  1   8,0   4,4   2,2   80     245  

Similac  Neo  Sure   7,7   4,1   1,9   74     250  

Similac  Special  Care   8,61   4,41   2,2   83     261  

Фрисопре   8,2   4,3   2,2   80     300  

Прегестимил   6,9   3,8   1,89   68     280  

Enfamil  Premature   7,4/8,9   3,4/4,1   2,0/2,4   69/81     235/273  

*  Janjindamai  W.,  Chotsampancharoen  T.  Effect  of  fortification  on  the  osmolarity  of  human  milk.  J  Med  Assoc  Thai  2006;  89(9):  1400–3.      Энергетические  потребности  новорожденных    

Энергетические   потребности   новорожденных   зависят   от   различных   факторов:  гестационный  и  постнатальный  возраст,  масса  тела,  путь  поступления  энергии,    скорость  роста,   активность  ребенка  и   теплопотери,  определяемые  окружающей  средой.  Больные  дети,   а   также   новорожденные,   находящиеся   в   серьезных   стрессовых   ситуациях   (сепсис,  БЛД,  хирургическая  патология),  нуждаются  в  увеличении  поступления  энергии  в  организм.  

Белок   не   является   идеальным   источником   энергии,   он   предназначен   для   синтеза  новых   тканей.   Когда   ребенок   получает   адекватное   количество   небелковых   калорий,   у  него   сохраняется   положительный   азотистый   баланс.   Часть   белка   в   этом   случае  расходуется   на   синтетические   цели.   Следовательно,   нельзя   учитывать   все   калории   от  

6    

вводимого   белка,   так   как   часть   его   будет   недоступна   для   покрытия   энергетических  потребностей,    и  будет  использоваться  организмом  с  пластической  целью.  

Идеальное   соотношение  поступающей  энергии:  65%  за   счет   углеводов  и  35%  за   счет  жировых   эмульсий.   В   основном,   начиная   со   второй   недели   жизни,   дети   с   нормальной  скоростью   роста   нуждаются   в   100   –   120   ккал/кг/сутки,   и   лишь   в   редких   случаях  потребности   могут   значительно   возрастать,   например,   у   больных   бронхо-­‐легочной  дисплазией  (БЛД)  до  160  –  180  ккал/кг/сутки.  

 Таблица  3  

Энергетические  потребности  новорожденных  детей  в  раннем  неонатальном  периоде    

Энергетические  затраты  в  сутки   Ккал/кг/сутки  Расход  энергии  в  покое  (основной  обмен)   50  Физическая  активность  (+30%  от  потребности  на  основной  обмен)   5  –  15  Тепловые  потери  (терморегуляция)   0  –  10  Специфическое  динамическое  действие  пищи   8  Потери  со  стулом  (10%  от  поступающей)   12  Рост  (энергетические  запасы)   20  –  30  Общие  затраты   80  –  130  Потребности  в  энергии  на  основной  обмен  (в  состоянии  покоя)  составляют  49  –  60  

ккал/кг/сутки  в  возрасте  от  8  до  63  дня  жизни  (Sinclair,  1978)    

Для   недоношенного   ребенка,   находящегося   на   полном   энтеральном  вскармливании,  расчет  поступающей  энергии  будет  отличаться  (таблица  №4)      

Таблица  4  Общая  потребность  в  энергии  на  фоне  прибавки  в  весе  по  10  –  15  г/сутки*    

 Энергетические  затраты  в  сутки   Ккал/кг/сутки  

Расход  энергии  в  покое  (основной  обмен)   50  Минимальная  физическая  активность   4  –  5    Возможный  холодовой  стресс   10  Потери  со  стулом  (10  –  15%  от  поступающей  энергии)   10  –  15    Рост  (4,5  ккал/грамм)   45  –  65    Общие  потребности   120  –  145    *  По  Данным  N  Ambalavanan,  2010  

 На  первой  неделе  жизни  оптимальное  снабжение  энергией  должно  быть  в  пределах  -­‐  

50-­‐90   ккал/кг/сутки.   Достаточное   снабжение   энергией   к   7   дню   жизни   у   доношенных  новорожденных   должно   составлять   -­‐   120   ккал/кг/сутки.   Когда   проводится  парентеральное   питание   у   недоношенных   новорожденных,   потребность   в   энергии  меньше  из-­‐за  отсутствия  потерь  со  стулом,  отсутствия  эпизодов  перегрева  или  холодового  стресса,   и   меньшей   физической   активности.   Таким   образом,   общие   энергетические  потребности  при  проведении  парентерального  питания  могут  составлять  примерно  80  –  100  ккал/кг/сутки  [2].        

7    

Минимальное  трофическое  питание    

• Минимальное  трофическое  питание  (МТП)  [11,  17,  29]:  − Не   является   питанием,   которое   обеспечивает   энергетические   потребности  

ребенка    − Его  основная  функция    -­‐  стимуляция  созревания  кишечника  − Может  быть  использовано  параллельно  с  парентеральным  − Составляет  ≤  20  мл/кг/сутки    

                         

     

     

 Введение  натрия  и  калия  целесообразно  начинать  не  ранее  третьих  суток  жизни,  кальция  –  с  первых  или  вторых  суток  жизни.      1. РАСЧЕТ  ДОЗЫ  НАТРИЯ  • Потребность  в  натрии  составляет  1-­‐2  ммоль/кг/сутки  • Гипонатрийемия  <130  ммоль/л,  опасно  <  125  ммоль/л  • Гипернатрийемия  >  150  ммоль/л,  опасно  >  155  ммоль/л  • 1  ммоль  (мЭкв)  натрия  содержится  в  0,58  мл  10%  NaCl    • 1  ммоль  (мЭкв)  натрия  содержится  в  6,7  мл  0,9%    NaCl    • 1  мл  0,9%  (физиологического)  раствора  хлорида  натрия  содержит  0,15  ммоль  Na  

   

             

КЛИНИЧЕСКИЙ  ПРИМЕР  (продолжение):  Ребенок    усваивает  смесь  «Pre  NAN  NEW»  по  2,5  мл  каждые  3  часа  Энтеральный  фактический  объем  питания  за  сутки  (мл)  =  Объем  разового  кормления  (мл)  x  Число  кормлений  Энтеральный  объем  питания  за  сутки  =  2,5  мл  x  8  кормлений  =  20  мл/сутки  Расчет  количества  нутриентов  и  калорий,  которые  ребенок  получит  за  сутки  энтерально:  Углеводов  энтерально  =  20  мл  x  7,5  /  100  =  1,5  г  Белка  энтерально  =  20  мл    x    2,0  /  100  =  0,4  г  (0,35  г/кг/сут)  

Жиров    энтерально  =  20  мл  x  3,7  /  100  =  0,74  г  (0,64  г/кг/сут)  Калорий  энтерально  =  20  мл  x  70  /100  =  14    ккал    

 

III. Расчет  необходимого  объема  электролитов    

8    

           

 КОРРЕКЦИЯ  ГИПОНАТРИЕМИИ  (Na  <  125  ммоль/л)  

     

 2. РАСЧЕТ  ДОЗЫ  КАЛИЯ  • Потребность  в  калии  составляет    1-­‐2    ммоль/кг/сутки  • Гипокалийемия  <  3,5  ммоль/л,  опасно  <  3,0  ммоль/л  • Гиперкалийемия  >  6,0  ммоль/л  (при  отсутствии  гемолиза),  опасно  >  6,5  ммоль/л  (или  

если  на  ЭКГ  имеются  патологические  изменения)  • 1  ммоль  (мЭкв)  калия  содержится  в  1  мл  7,5%  KCl  • 1  ммоль  (мЭкв)  калия  содержится  в  1,8  мл  4%  KCl  

                   

II. РАСЧЕТ  ДОЗЫ  КАЛЬЦИЯ      • Потребность  в  Са++    у  новорожденных  составляет  1-­‐2  ммоль/кг/сутки  • Гипокальциемия  <  0,75  –  0,87  ммоль/л  (доношенные  –  ионизированный  Са++),    

<  0,62  –  0,75  ммоль/л  (недоношенные  –  ионизированный  Са++)  • Гиперкальциемия  >  1,25  ммоль/л  (ионизированный  Са++)  • 1  мл  10%  хлорида  кальция  содержит  0,9  ммоль  Са++  • 1  мл  10%  глюконата  кальция  содержит  0,3  ммоль  Са++  

 

                   

Клинический  пример  (продолжение)  Возраст   –   4   сутки   жизни,     масса   тела   –   0,86   кг,   потребность   в   натрии   –   2,0    ммоль/кг/сутки  V  физиологического  раствора  =  2,0  ×  0,86  /  0,15  =  11,5  мл    

Объем  10%  NaCl  (мл)  =  (135  -­‐  Na  больного)  ×  m  тела  ×  0.175  

V  (мл  4%  КCl)  =  потребность  в  К+  (ммоль)  ×  mтела  ×  26  

Клинический  пример  (продолжение)  Возраст   –   4   сутки   жизни,     масса   тела   –   0,86   кг,   потребность   в   калии   –   1,0    ммоль/кг/сутки  V  4%  КCl  (мл)  =  1,0  ×  0,86  ×  2,0  =  1,7  мл  *  Влияние  уровня  pH  на  K+:  изменения  pH  на  0,1  →  изменят  K+  на  0,3-­‐0,6  ммоль/л    (Много  кислоты,  больше  K+;  Мало  кислоты,  меньше  K+)    

Клинический  пример  (продолжение)  Возраст   –   4   сутки   жизни,     масса   тела   –   0,86   кг,   потребность   в   кальции   –   1,0    ммоль/кг/сутки  V  10%  Са  gluconat.  (мл)  =  1  ×  0,86  ×  1,1*=  0,95  мл  *  -­‐  коэффициент  расчета  для  10%  хлорида  кальция  составляет  1,1,  для  10%  глюконата  кальция  –  3,3    

9    

4. РАСЧЕТ  ДОЗЫ  МАГНИЯ:  • Потребность  в  магнии  составляет  0,5  ммоль/кг/сут  • Гипомагнийемия  <  0,7  ммоль/л,  опасно  <0,5  ммоль/л  • Гипермагниемия    >  1,15  ммоль/л,  опасно  >  1,5  ммоль/л  • 1  мл  25%  магния  сульфата  содержит    2  ммоль  магния    

                         

 • Жировые   эмульсии   являются   для   новорожденного   незаменимым   и   выгодным  

источником  энергии.  Энергетическая  емкость  1  грамма  составляет  9  ккал  • Представляют   собой   субстрат   для   синтеза   клеточных   мембран   и   некоторых  

биологических   веществ   таких,   как   простагландины,   лейкотриены   и   др.   Жирные  кислоты   способствуют   созреванию   сурфактантной   системы   организма,   головного  мозга,   сетчатки.   Применение   жировых   эмульсий   способствует   формированию  глюконеогенеза   у   недоношенных   новорожденных   [20]   и   защите   стенки   вен   от  раздражения  гиперосмолярными  растворами  

• У   новорожденного   ребенка   без   дополнительного   введения   жировых   эмульсий  дефицит  жиров  развивается  в  течение  3-­‐5  суток  

• Раннее   назначение   жировых   эмульсий   безопасно   и   не   приводит   к   развитию  жировой  дистрофии  печени,  как  это  считалось  ранее,  не  повышает  риск  развития  БЛД  

• Постоянное  введение  жировых  эмульсий  не  приводит  к  развитию  метаболических  нарушений  и  дисбалансу  у  недоношенных  новорожденных  [21].  

• Рекомендуется  новорожденным  вводить  20%  растворы  жировых  эмульсий,  так  как  применение   10%   жировых   эмульсий   связано   с   замедлением   клиренса  триглицеридов  из  плазмы,  увеличением  уровня  холестерола  и  фосфолипидов  [22,  23]    

• Для  профилактики  дефицита   эссенциальных  жирных  кислот  достаточно  введения  0,5-­‐1,0  г/кг  массы  тела  в  сутки  [24]    

• Стартовые  дозы  жировых  эмульсий  представлены  в  таблице  №5  • Постепенное  увеличение  до  3  –  3,5  г/кг/сутки  • Темпы  наращивания  у  ЭНМТ  –  0,25  –  0,5  г/кг/сутки  

     

Клинический  пример  (продолжение)  Возраст   –   4   сутки   жизни,     масса   тела   –   0,86   кг,   потребность   в   магнии   –   0,5    ммоль/кг/сутки  V  25%  MgSO4  (мл)  =  0,5  ×  0,86/  2=  0,22  мл    

IV. Расчет  объема  жировой  эмульсии  V. димого  объема  электролитов  

10    

Таблица  5  Стартовые  парентеральные  дозы  жировых  эмульсий  в  зависимости  от  массы  тела*  

 Масса  тела   Стартовая  доза,  

г/кг/сутки  Темп  увеличения,  

г/кг/сутки  Максимальная  доза,  

г/кг/сутки  

<  1000   2,5  –  3,0   0,5   3,5  –  4,0  1000  –  1500   2,0  –  3,0   0,5  –  1,0   3,5  1500  –  2500   1,5   1,0   3,0  –  3,5  

>  2500   1,0   1,0   3,0  –  3,5    При  тяжелой  форме  РДС  без  сурфактанта   0,5  –  1,0   1,0**   3,5  

*При  условии,  что  масса  тела  соответствует  гестационному  возрасту    **При   тяжелой   форме   РДС,   при   условии,   что   ребенку   не   использовалась   заместительная   терапия  сурфактантом,    рекомендуется  вводить  жировые  эмульсии  в  минимальной  дозе  в  течение  первых  3-­‐4  суток.  После  стабилизации  состояния,  снижения  FiO2  менее  0,3,  МАР  менее  6,0  см  вод.ст.,  возможно  увеличение  дозы  жировых  эмульсий  до  максимальной.        • Контроль  –  триглицериды  плазмы  крови  должны  быть  менее  2,26  ммоль/л  (норма  

1,7   ммоль/л).   Минимум   за   четыре   часа   до   забора   крови   на   анализ   необходимо  приостановить   введение   жировых   эмульсий.   При   отсутствии   возможности  определения   триглицеридов,   необходимо   контролировать   сыворотку   крови   на  свет  –  она  должна  быть  прозрачная  или  слегка  мутная.  Если  она  становится  белая  и  сильно  мутная,  скорость  введения  жировой  эмульсии  сокращается  в  два  раза  или  введение  жиров  приостанавливается  

• Доза   более   3,6   г/кг/сутки   может   приводить   к   развитию   побочных   эффектов   у  новорожденных  

• Жировая   эмульсия   вводится   постоянно   на   протяжении   суток   через   тройник,  желательно   в   центральную   вену   (пупочный   катетер,   глубокая   венозная   линия   и  др.).   Допускается   смешивание   в   одном   катетере   с   другими   компонентами  парентерального  питания  

• Жировую   эмульсию   необходимо   защищать   от   света   из-­‐за   образования   в   ней  токсических   радикалов,   поэтому   рекомендуется   использовать   темные  (коричневые,   черные)   инфузионные   линии   и  шприцы,   либо   прикрывать   линию  и  шприц  от  света  

• Мультивитаминные   препараты,   добавляемые   перед   началом   светового  воздействия,  практически  полностью  позволяют  избежать  процессов  перекисного  окисления  

• Предпочтение   следует  отдавать  жировым  эмульсиям,  приготовленным  на  основе  рыбьего  жира  (Kocoshis  S.A.,  2012).  Преимущества:    − противовоспалительный  эффект  рыбьего  жира  (Kocoshis  S.A.  2012)  − не  содержит  фитостерол  − длительность   разрешения   холестаза   в   4,8   раз   короче   в   сравнении   с   соевыми  

жирами  (Gura  K.M.  2008)  − в  7  раз  больше  токоферола  в   сравнении  с  липидами  на  основе  соевого  масла  

(Calder  P.C.  2010)  − не  сопровождается  гипертриглицеридемией,  дефицитом  незаменимых  жирных  

кислот,   развитием   коагулопатий,   инфекционных   осложнений   и   нарушением  темпов  роста  (Gura  K.M.  2008).  

11    

 ВНИМАНИЕ:   очень   важно   строго   следовать   рекомендованной   суточной   дозе   и  

почасовой  скорости  инфузии.  Скорость  инфузии  не  должна  превышать  1  г/кг  за  4  часа.  Возможны   осложнения   в   виде   гипертриглицеридемии   и   гипергликемии.   Детям   с  тяжелой  гипербилирубинемией,  сепсисом,  тяжелой  легочной  дисфункцией  назначается  минимальная   доза   (0,5   г/кг/сутки).   Попадание   в   ткани   и   окружающие   кровеносный  сосуд  может  вызвать  воспаление  и  некроз.  

 Формула  расчета  дозы  жировой  эмульсии  

                                   

• Современные   препараты   этого   класса   являются   растворами   кристаллических  аминокислот,   в   основу   которых   для   новорожденных   положен   аминокислотный  состав  женского  молока  

• Специфика   состава   раствора   аминокислот   заключается   в   высоком   содержании  незаменимых   аминокислот   (около   50%),   цистеина   и   пролина,   в   то   время   как  фенилаланин,  тирозин  и  глицин  представлены  в  незначительном  количестве  

• Препараты  аминокислот  для  новорожденных  не  должны  содержать  глютаминовую  кислоту,   поскольку   она   вызывает   увеличение   содержания   натрия   и   воды   в  глиальных  клетках,  что  неблагоприятно  при  острой  церебральной  патологии  

• Важно  наличие  в  составе  препаратов  таурина,  биосинтез  которого  из  метионина  и  цистеина  у  новорожденных  снижен  

• Таурин   положительно   влияет   на   последующее   нервно-­‐психическое   развитие  (Wharton  B.  2004)  

• Использование   таурина   значительно   снижает   частоту   некротизирующего  энтероколита  (НЭК)  –  ассоциированного  холестаза  у  новорожденных  (Spencer  AU.,  2005)  

• Энергетическая  емкость  1  грамма  составляет  4  ккал  • Растворы  аминокислот  смешивают  с  глюкозой  и  растворами  электролитов  

 

КЛИНИЧЕСКИЙ  ПРИМЕР  (продолжение)  масса  тела  пациента  –  0,86  кг  возраст  -­‐  4  сутки  жизни  доза  жиров  –  3,5    г/кг/сутки  жировая  эмульсия  –  20%  объем  жировой  эмульсии  надо  ввести  за  24  часа  Vжировой  эмульсии  (мл)  =  [0,86    × 3,5  (г/кг/сутки)  ×  100]    /    20%  =  15  мл    

V. Расчет  необходимой  дозы  аминокислот  II. димого  объема  электролитов  

12    

• Абсолютные  противопоказания  для  введения  аминокислот:  декомпенсированный  ацидоз   (рН   <   7,22,   ВЕ   менее   -­‐10),   грубые   нарушения   оксигенации   и/или  гемодинамики.  

Единственный   разрешенный   в   РФ   препарат   аминокислот   для   новорожденных   –  АМИНОВЕН  ИНФАНТ    10%:    • Биодоступность   препарата   Аминовен   инфант   10%   при   внутривенном   введении    

составляет  100%    • Аминовен  инфант  10%  не  нарушает  баланс    аминокислот    • Не  содержит  глютаминовую  кислоту  • Аминовен   инфант   10%   предназначен   для   длительного   микроструйного  

внутривенного  введения  • Хранить  при  температуре  не  выше  25°  С  в  защищенном  от  света  месте.  

 Таблица  9  

Стартовые  дозы  аминокислот  в  зависимости  от  массы  тела*  Масса  тела   Стартовая  доза,  

г/кг/сутки  Темп  увеличения,  

г/кг/сутки  Максимальная  доза,  

г/кг/сутки  

<  1000   3,0  –  3,5   0,5  –  1,0   3,5  –  4,0  1000  –  1500   2,5  –  3,0   0,5  –  1,0   3,5  –  4,0  1500  –  2500   2,0  –  2,5   0,5  –  1,0   3,0  –  3,5  

>  2500   1,5  –  2,0     0,5  –  1,0   3,0  –  3,5    *При  условии,  что  масса  тела  соответствует  гестационному  возрасту  

 ФОРМУЛА  РАСЧЕТА  ДОЗЫ  АДАПТИРОВАННЫХ  АМИНОКИСЛОТ  

(на  примере  раствора  Аминовен  Инфант  10%)    

                           *Весь   объем   аминокислот   смешивается   с   раствором   глюкозы   или   декстрозы,  электролитов,   делится   на   необходимое   количество   приготовляемых   доз.  Приготовление  растворов  для  парентерального  питания  на  24  часа  не  целесообразно,  так   как   в   ходе   лечения   возможны   изменения   в   количественном   и   качественном  составе  инфузионной  терапии  и  парентерального  питания.    

 

КЛИНИЧЕСКИЙ  ПРИМЕР  (продолжение)  масса  тела  пациента  –  0,86  кг    доза  аминокислот  –  4,0    г/кг/сутки  концентрация  аминокислоты  –  10%  объем  аминокислот  на  сутки  –  Х  мл    Vаминокислот  (мл)  =  [0,86    × 4,0  (г/кг/сутки)  ×  100]    /    10%  =  34,4  мл  

 

V  =  34  мл  раствора  Аминовена  Инфант  10%  на  сутки    

13    

 1. Целевой  уровень  гликемии:  • Из   соображений   безопасности   и   единого   подхода,   целевым   уровнем   гликемии  

следует  считать  не  менее    2,8  ммоль/л    • Но  не  более  10  ммоль/л  для  больного  новорождённого  или  ребёнка,  готовящегося  

к  транспортировке.    2. Стартовые  дозы  глюкозы  (скорость  утилизации  глюкозы)  представлены  в  таблице  10  

 Таблица  10  

Стартовые  дозы  углеводов  в  зависимости  от  массы  тела*  

Масса  тела   Стартовая  доза,  мг/кг/минуту  

Темп  увеличения,  мг/кг/минуту  

Максимальная  доза,  мг/кг/минуту  

<  1000   3,5  –  4,0   0,5  –  1,0   11,0  –  14,0    1000  –  1500   4,0  –  5,0   1,0  –  1,5   11,0  –  14,0  1500  –  2500   5,0  –  6,0   1,5  –  2,0   12,0  –  15,0  

>  2500   6,0  –  7,0     2,0  –  3,0   12,0  –  15,0    *При  условии,  что  масса  тела  соответствует  гестационному  возрасту    

3. Расчет  дозы  глюкозы:      

             

 4. Определение  дозы  внутривенной  глюкозы:                          

           

       

Клинический  пример  (продолжение)  масса  тела  –  0,86  кг,  скорость  утилизации  на  4  сутки  жизни  –  6  мг/кг/мин    

Доза  глюкозы  (г/сут)  =  6  мг/кг/мин  ×  0,86    кг  ×  1,44  =  7,4  г  

Клинический  пример  (продолжение)  масса  тела  –  0,86  кг,  доза  глюкозы  (г/сут)  –  7,4  г  Глюкоза  в/в  –  энтерально  (г/сут)  =  7,4  г  –  1,5*  г    =  5,9  г    *  см.  параграф  II  

 

 

Доза  глюкозы  (г/сут)  =  скорость  утилизации  глюкозы  (мг/кг/мин)  ×  m  ×  1,44  

Глюкоза  в/в  (г)  =  доза  глюкозы  (г/сутки)    -­‐    количество    углеводов  энтерально    (г)  

VI. Расчет  дозы  глюкозы,  исходя  из  скорости  утилизации  электролитов  

14    

     

                                                      ,    где  V  глюкозы  –  объем  глюкозы  в  программе  парентерального  питания  V  общий  –  общий  объем  инфузионной  жидкости,  рассчитанный  на  сутки  для  конкретного  ребенка  (см.  параграф  I)  V  ЭП  –  суточный  фактический  объем  энтерального  питания,  которое  ребенок  усваивает  (см.  параграф  II)  V  Ж  –  суточный  объем  жировой  эмульсии  (см.  параграф  IV)  V  АМК  –  суточный  объем  аминокислот  (см.  параграф  V)  V  ДП  –  суточный  объем  электролитов:  натрий  (мл)  +  калий  (мл)  +  кальций  (мл)  +  магний  (мл),  см.  параграф  III              VIII. Подбор  необходимого  объема  глюкозы  различных  

концентраций    Подбор  концентраций  глюкозы  (способ  1):  

 После   того,   как   был   получен   общий   объем   глюкозы   в   мл,   необходимо   рассчитать  количество  мл,  приходящееся  на  каждый  из  используемых  растворов  глюкозы.    

 Доза  –  доза  глюкозы  в  граммах,      C1  –  меньшая  концентрация  глюкозы,    С2  –  большая  концентрация  глюкозы,    V  –  общий  объем,  приходящийся  на  глюкозу,    V1  –  объем  глюкозы  меньшей  концентрации,    V2  –  объем  глюкозы  большей  концентрации.  

 

 

Клинический  пример  (продолжение)  V  глюкозы  =  103  мл  –  (20  мл  +  15  мл  +  34  мл  +  14  мл)  =  20  мл    

V1  =  V  –  V2,  где  

 

VII. Определение  объема,  приходящегося  на  глюкозу  электролитов  

Клинический  пример  (Способ  1)  В  20  мл  глюкозы  надо  разместить  5,9  г  глюкозы  V2  (объем  40%  глюкозы)  =  [5,9  г  x  100  –  10%  x  20]  /  40%  -­‐  10%  =  13*  мл  40%  глюкозы  V1  (объем  10%  глюкозы)  =  V  –  V2  =  20  –  13  =  7  мл  10%  глюкозы  *  Если  объем  глюкозы  по  данной  формуле  получается  со  знаком  минус,  значит,    следует  уменьшить  процент  с  10%  до  5%,  или  оставить  только  10%  и  5%,  исключив  40%      

 

15    

Подбор  концентраций  глюкозы  (способ  2):  Смешивается  40%  раствор  глюкозы  с  водой  для  инъекций.                  

Таблица  11  Быстрый  подбор  необходимого  объема  глюкозы  различных  концентраций  

 

Процент  раствора  глюкозы  

Количество  вводимой  жидкости  

Количество  калорий  в  выбранном  объеме  

Нагрузка  углеводами  

Глюкоза  5%   100  мл/кг/сутки   20  ккал/кг/сутки   3,5  мг/кг/мин  

Глюкоза  7,5%   100  мл/кг/сутки   30  ккал/кг/сутки   5,2  мг/кг/мин  

Глюкоза  10%   100  мл/кг/сутки   40  ккал/кг/сутки   6,9  мг/кг/мин  

*Neonatology  Clinical  Guidelines  King  Edward  Memorial  /  Princess  Margaret  Hospitals.  Perth  Western  Australia.  2012    

   

                     

   

Клинический  пример  (способ  2)  В  20  мл  глюкозы  надо  разместить  5,9  г  глюкозы  V    =  [5,9  ×  100  ]  /  40%  =    14,8  мл  40%  глюкозы,  оставшиеся  5,2  мл  –  вода  для  инъекций        

           Клинический  пример  (продолжение)  Вода  для  инъекций  –  5,2  мл  40%  глюкоза  –    14,8    мл  Аминокислоты  10%  -­‐  34  мл  KCl  4%  -­‐  1,7  мл  CaCl  10%  -­‐  1,0  мл  Магния  сульфат  25%  -­‐  0,2  мл  Гепарин  –  30  ЕД    (  0,5  ЕД  на  1  мл  инфузии)*    NaCl  0,9%  -­‐  12,0  мл  –  используется  для  разведения  антибиотиков  (вводится  внутривенно  микроструйно)    

 

VIII. Инфузионная  программа  

16    

Расчет   скорости   инфузии   растворов   и   концентрации   глюкозы   в  инфузионном  растворе:                          • Концентрация  глюкозы  в  инфузионном  растворе:  

                           

   

   

                     

   

Клинический  пример  (продолжение)  5,9  г  глюкозы  в  57  мл  инфузии  С1  %  =  5,9  ×  100/57  =    10,4  %    раствор  глюкозы  

Клинический  пример  (продолжение)  • Энтеральных  –  14    ккал  • Белки  –  4,0  г  ×    4  ккал/г  =    16  ккал  • Жиры  –  3,5  г  ×    9  ккал/г  =  31,5  ккал  • Углеводы  –  5,9  г  ×  3,4  ккал/г  =  20  ккал  • Вес  –  0,86  кг  • Суточный  калораж  (ккал/кг)  =    [14  +  16  +  31,5  +  20]  /  0,86  =  95  ккал/кг  

 

Клинический  пример  (продолжение)  • Скорость  инфузии  общего  раствора  с    аминокислотами,  электролитами  и  

глюкозой  составит  57  мл/24  ч  =    2,4  мл/час  • Параллельно  в  другом  шприце  пойдет  инфузия  15    мл  жировой  эмульсии*    

на  сутки  (делим  дозу  жировой  эмульсии  на  24  часа)  V  =    0,6  мл/час    *  добавление  гепарина  в  жировую  эмульсию  не  требуется  

 

 

IX.  Определение  и  расчет  общей  суточной  энергетической  нагрузки  

17    

   Комбинированные   препараты   жирорастворимых   и   водорастворимых   витаминов  вводятся   с   первых   суток   жизни   при   проведении   полного   или   частичного  парентерального  питания.      Жирорастворимые  витамины      Зарегистрированным  комбинированным  препаратом  жирорастворимых  витаминов  на  территории  России    является  ВИТАЛИПИД  Н  детский.    Дозировка  и  назначение      Для  новорожденных  детей  доза  4  мл/кг/сутки  добавляется  в  раствор  жировой  эмульсии,  вводится  в  течение  суток.    

 Таблица  12  

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ  ДОЗЫ  ПАРЕНТЕРАЛЬНО  НАЗНАЧАЕМЫХ  ЖИРОРАСТВОРИМЫХ  ВИТАМИНОВ  У  НОВОРОЖДЕННЫХ  ДЕТЕЙ  

Витамин     Доза/кг/сутки  Витамин  А  (µг)*   150  –  300  Витамин  D  (µг)   0,8  (32  МЕ)  Витамин  E  (µг)   2,8  –  3,5  Витамин  K  (µг)   10    

*  1  µг  Ретинола  эквивалента  =  3,33  МЕ  витамина  А  

 Внимание:  Витамин  А  максимально  разрушается  при  воздействии  на  него  света  с  длиной  волны  330  –  350  nm,  Витамин  Е  при  285  –  305  nm.    Поэтому  рекомендуется  использовать  шприцы  и  линии  оранжевого  (янтарного)  цвета  для  защиты  витаминов  от  воздействия  лучей  света.    Витамин  А    Витамин  А  играет  жизненно  важную  роль  в  нормальной  дифференцировке  и  поддержании  эпителиальных  клеток  и  адекватной  функции  иммунной  системы.  Профилактическое  назначение  витамина  А  позволяет  снизить  потребность  в  дополнительном  кислороде  и  риск  развития  бронхолегочной  дисплазии  (В).  Раннее  назначение  витамина  А  позволяет  снизить    уровень  смертности  и  заболеваемости  у  детей  с  экстремально  низкой  массой  тела  при  рождении  (А).    Витамин  Е      Витамин  Е  жирорастворимый  антиоксидант,  защищающий  клеточную  мембрану  с  полиненасыщенными  жирными  кислотами  от  воздействия  свободных  радикалов.  Имеются  сообщения  о  снижении  тяжелых  степеней  ретинопатии  (В)  и  тяжести  внутричерепных  кровоизлияний  (В)  при  раннем  назначении  витамина  Е  детям  с  массой  тела  менее  1500  граммов.  Однако,  значительное  увеличение  концентрации  витамина  Е  в  сыворотке  крови  >  3,5  мг/дл  снижает  риск  внутричерепных  кровоизлияний,  но  увеличивает  риск  развития  сепсиса.  Поэтому  

X.  Витаминные  препараты  

18    

наиболее  безопасным  уровнем  для  недоношенных  детей  считается  концентрация  витамина  Е  в  сыворотке  крови  1-­‐  2  мг/дл.    Витамин  D    В  основном  витамин  D  поддерживает  кальциевый  и  фосфорный  гомеостаз.  Однако  до  сих  пор  не  известны  потребности  при  парентеральном  назначении  витамина  D  недоношенным  детям.  Дозы  парентерально  назначаемого  витамина  D  могут  быть  меньше,  чем  при  энтеральном  поступлении.  Считается,  что  доза  в  30  МЕ/кг/сутки  может  быть  достаточной  (С).    Витамин  К    Основная  роль  витамина  К  регуляция  функции  факторов  свертывания  (II,  VII,  IX,  X  факторов).  Также  витамин  К  играет  определенную  роль  в  синтезе  остеокальцина,  маркера  формирования  костей.    Недоношенным  детям  рекомендуется  дополнительное  с  парентерально  вводимым  витамином  К  назначение  60  µг/сутки  (для  детей  <1000  г)  и  130  µг/сутки  (>  1000  г)  до  достижения  40  недель  постконцептуального  возраста  (В).              Водорастворимые  витамины    Зарегистрированным  комбинированным  препаратом  водорастворимых  витаминов  на  территории  России    является  СОЛУВИТ  Н.    Дозировка  и  назначение      Для  новорожденных  детей  доза  1  мл/кг/сутки  добавляется  в  раствор  жировой  эмульсии  или  инфузионного  раствора  глюкозы    с  аминокислотами,    вводится  в  течение  суток.    

 Таблица  12  

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ  ДОЗЫ  ПАРЕНТЕРАЛЬНО  НАЗНАЧАЕМЫХ  ВОДОРАСТВОРИМЫХ  ВИТАМИНОВ  У  НОВОРОЖДЕННЫХ  ДЕТЕЙ  

Витамин     Доза/кг/сутки  Аскорбиновая  кислота  А  (мг)   15  –  25  Тиамин    (мг)   0,35  –  0,50  Рибофлавин  (мг)   0,15  –  0,20  Пиридоксин  (мг)   0,15  –  0,20    Ниацин  (мг)   4,0  –  6,8  Витамин  В12  (µг)   0,3  Пантотеновая  кислота  (мг)   1,0  –  2,0  Биотин  (µг)   5,0  –  8,0  Фолиевая  кислота  (µг)   56  

 Витамин  С  (Аскорбиновая  кислота)    L-­‐аскорбиновая  кислота,  биологически  активная  форма  витамина,  является  кофактором  в  реакциях  гидроксилирования  и  многих  биосинтетических  процессах,  а  также  выступает  в  роли  антиоксиданта.  

19    

Витамин  С  крайне  важен  у  недоношенных  новорожденных  так  как  включается  в  катаболизм  тирозина,  и  в  случае  недостаточного  поступления  витамина  С  может  наступить  тирозинемия.    Тиамин  (Витамин  В1)    Тиамин  включается  в  углеводный  обмен,  а  также  в  синтез  жиров.  Потребности  в  витамине  В1  зависят  от  поступления  в  организм  углеводов.    При  проведении  парентерального  питания  недостаточное  поступление  витамина  В1  может  приводить  к  развитию  тяжелого  лактат  ацидоза  с  последующим  летальным  исходом  в  течение  нескольких  дней  или  недель.    Рибофлавин  (Витамин  В2)    Рибофлавин  формирует  флавин  аденин  динуклеотид  и  таким  образом  участвует  с  энергетическом  метаболизме.    Рибофлавин  очень  подвержен  воздействию  лучей  света  и  может  разрушаться.  При  парентеральном  ведении  может  теряться  до  65%  препарата,  поэтому  рекомендуется  использование  темных  защитных  систем  для  инфузии.            Пиридоксин  (Витамин  В6)    Пиридоксин,    пиридоксал  и  пиридоксамин  три  натуральные  формы  пиридинов,  а  их  фосфорилированные  формы  включаются  в  метаболизм  аминокислот,  простагландинов  и  углеводов.  Эти  вещества  также  играют  важную  роль  в  развитии  иммунной  и  нервной  систем.    До  сих  пор  не  существует  единого  мнения  о  парентеральном  поступлении  пиридоксина  у  недоношенных  новорожденных.    Кобаламин  (Витамин  В12)    Витамин  В12  органометалический  комплекс,  участвует  в  метаболических  реакциях  включающихся  в  синтез  ДНК  нуклеотидов.      Ниацин    Ниацин  является  составляющей  синтеза  никотиамид  аденин  динуклеотида  и  никотиамид  аденин  динуклеотид  фосфата  которые  выполняют  функцию  кофакторов  в  транспорте  электронов  и  энергетическом  метаболизме.  Дефицит  ниацина  проявляется  изменениями  на  коже,  желудочно-­‐кишечными  и  неврологическими  симптомами.    Адекватность  рекомендаций  для  детей  с  ЭНМТ  требует  дополнительного  изучения.      Пантотеновая  кислота    Пантотеновая  кислота  является  предшественником  коэнзима  А  и  вовлекается  во  множество  реакций  энергетического  метаболизма.  Адекватность  существующих  рекомендаций  в  отношении  детей  с  ЭНМТ  требует  дополнительного  изучения.      Биотин    Длительно  проводимое  парентеральное  питание  без  биотина  приводит  к  развитию    летаргии,  гиптонии,  повышенной  раздражительности,  алопеции  и  дерматита.  Адекватность  существующих  рекомендаций  в  отношении  новорожденных  детей  требует  дополнительного  изучения.    Фолиевая  кислота    Фолиевая  кислота  необходима  для  синтеза  пуринов  и  пиримидинов,  принимает  участие  в  метаболизме  некоторых  аимнокислот  и  в  катаболизме  гистидина.  Адекватность  существующих  рекомендаций  в  отношении  новорожденных  детей  требует  дополнительного  изучения.    Возможные  варианты  комбинации  (смешивания)  витаминов  с  жировой  эмульсией:  Эмульсия  20%  -­‐  18,75  мл  

20    

Солувит  Н  –  1,25  мл  Виталипид  Н  –  5,00  мл  Частичное  парентеральное  питание    

Частичное   парентеральное   питание   отменяется   при   достижении   энтерального  объема   приблизительно   около   75%   от   долженствующего   (100   –   120   мл/кг/сутки).  Долженствующий   объем   полного   форсированного   энтерального   питания   на   сутки  составляет    160  мл/кг,  и  достигается  к  концу  второй  –  началу  третьей  недели  жизни.          Контроль  парентерального  питания    Ежедневно:    

• Сахар  не  менее  2  раз  в  сутки    • Электролиты  (натрий,  калий,  кальций,  фосфор)  по  возможности  не  реже  1  раза  

в  сутки  • Анализ  мочи  (сахар)  желательно  не  менее  1  раза  в  3  дня  • Общий  анализ  крови  (анемия)  по  ситуации.  

1  раз  в  неделю:  • Общий  белок  • Триглицериды  • Мочевина      • Креатинин      • АСТ    • АЛТ    • Билирубин  по  ситуации  в  зависимости  от  клинической  картины  желтухи  

     Осложнения  парентерального  питания  и  их  предупреждение    • Неадекватный   выбор   дозы   жидкости   с   последующей   дегидратацией   или  

перегрузкой  жидкостью.  Контроль:  подсчет  диуреза,  взвешивание.  Необходимые  мероприятия:  коррекция  дозы  жидкости.  

• Гипогликемия  или  гипергликемия.  Контроль:  определение  глюкозы  крови  и  мочи.  Необходимые   мероприятия:   коррекция   концентрации   и   скорости   вводимой  глюкозы,  при  выраженной  гипергликемии  (более  10,0  ммоль/л)    –  инсулин.    

• Нарастание   концентрации   мочевины.   Необходимые   мероприятия:   исключить  нарушение   азотовыделительной   функции   почек,   повысить   дозу  энергообеспечения,   снизить   дозу   аминокислот.   На   1   г   белка   для   утилизации  необходимо  20  небелковых  калорий.    

• Повышение   активности   аланиновой   и   аспарагиновой   трансаминаз,   иногда  сопровождающееся  клиникой  холестаза.  Необходимые  мероприятия:  отмена  или  снижение  дозы  жировой  эмульсии  до  0,5  –  1,0  г/кг/сутки,  желчегонная  терапия.  

• Нарушение   усвоения   жиров   –   хилезность   плазмы,   выявляющаяся   позднее,   чем  через  3-­‐4  часа  после  прекращения  инфузии.  Необходимые  мероприятия:  отмена  или  снижение  до  0,5  –  1,0    г/кг/сутки.  

21    

• Инфекционные   осложнения,   связанные   с   длительным   стоянием   катетера   в  центральной  вене.  Необходимые  мероприятия:  строжайшее  соблюдение  правил  асептики  и  антисептики.    

 

Используемая  литература    

1. Sinclair,  JC.  Energy  balance  of  the  newborn.  In:  Temperature  Regulation  and  Energy  Metabolism  in  the  Newborn,  Sinclair,  JC  (Ed),  Grune  &  Stratton,  New  York  1978.  p.187.  

2. Schanler  RJ,  Shulman  RJ,  Lau  C:  Feeding  strategies  for  premature  infants:  Beneficial  outcomes  of  feeding  fortified  human  milk  vs  preterm  formula.  Pediatrics  103:1150-­‐1157,  1999b.  

3. Biesalski  HK,  Bischoff  SC,  Boehles  HJ,  Muehlhoefer  A,  Working  group  for  developing  the  guidelines  for  parenteral  nutrition  of  The  German  Association  for  Nutritional  Medicine.  Water,  electrolytes,  vitamins  and  trace  elements  –  Guidelines  on  Parenteral  Nutrition,  Chapter  7.  GMS  Ger  Med  Sci.  2009;7:  Doc21.  

4. Fusch  C,  Bauer  K,  Böhles  HJ,  Jochum  F,  Koletzko  B,  Krawinkel  M,  Krohn  K,  Mühlebach  S,  Working  group  for  developing  the  guidelines  for  parenteral  nutrition  of  The  German  Society  for  Nutritional  Medicine.  Neonatology/Paediatrics  –  Guidelines  on  Parenteral  Nutrition,  Chapter  13.  GMS  Ger  Med  Sci.  2009;7:  Doc15.  

5. Berry  MA,   Abrahamowicz  M,   Usher   RH:   Factors   associated   with   growth   of   extremely  premature  infants  9during  initial  hospitalization.  Pediatrics  100:640-­‐646,  1997.  

6. Ibrahim  HM,  Jeroudi  MA,  Baier  RJ,  et  al:  Aggressive  early  total  parental  nutrition  in  low-­‐birth-­‐weight  infants.  J  Perinatol  24:482-­‐486,  2004.  

7. Olsen  IE,  Richardson  DK,  Schmid  CH,  et  al:  Intersite  differences  in  weight  growth  velocity  of  extremely  premature  infants.  Pediatrics  110:  1125-­‐1132,  2002.  

8. Poindexter   BB,   Ehrenkranz   RA,   Stoll   BJ,   et   al:   Parenteral   glutamine   supplementation  does  not  reduce  the  risk  of  mortality  or  late-­‐onset  sepsis  in  extremely  low  birth  weight  infants.  Pediatrics  113:1209-­‐1215,  2004.  

9. Poindexter  BB,  Langer  JC,  Dusick  AM,  et  al:  Early  provision  of  parenteral  amino  acids  in  ELBW   infants:   relationship   with   growth   and   neurodevelopmental   outcomes   at   18  months  corrected  age.  Pediatr  Res  55:382A,  2004.  

10. Rivera   A,   Bell   E,   Bier   D:   Effect   of   intravenous   amino   acids   on   protein   metabolism   of  preterm  infants  during  the  first  three  days  of  life.  Pediatr  Res  33:106-­‐111,  1993.  

11. Scott   C.   Denne,   MD,   and   Brenda   B.   Poindexter,   MD,   MS.   Evidence   Supporting   Early  Nutritional  Support  with  Parenteral  Amino  Acid  Infusion.    //    Semin  Perinatol  31:56-­‐60.  

12. Te  Braake  FWJ,  van  den  Akker  CHP,  Wattimena  DJL,  et  al:  Amino  acid  administration  to  premature   infants   following   birth.   J   Pediatr   147:457-­‐461,   2005Thureen   PJ,   Melara   D,  Fennessey  PV,  et  al:  Effect  of  low  versus  high  intravenous  amino  acid  intake  on  very  low  birth  weight  infants  in  the  early  neonatal  period.  Pediatr  Res  53:24-­‐32,  2003.  

13. Van  Goudoever  JB,  Colen  T,  Wattimena  JLD,  et  al:  Immediate  commencement  of  amino  acid   supplementation   in   preterm   infants:   Effect   on   serum   amino   acid   concentrations  and  protein  kinetics  on  the  first  day  of  life.  J  Pediatr  127:458-­‐465,  1995.  

14. Vogt   RA,  Gargus   RA,   Tucker   R,   et   al:   Impact   of   early   postnatal   nutrition   on   growth   in  extreme  low  birth  weight  infants  born  small  for  gestational  age.  PAS2004:55:2525.  

15. Vogt  RA,  Gargus  RA,  Stephens  B,  et  al:  Adequate  first  week  protein  and  calorie  intake  is  critical  for  18  month  developmental  outcomes  in  ELBW  infants.  PAS2005:57:1457  

16. Пруткин   М.Е.   Протокол   парентерального   питания.   Интенсивная   терапия  новорожденных,  2004  г.  

22    

17. Fusch   et   al.:   Neonatology/Paediatrics   –   Guidelines   on   Parenteral   Nutrition.     GMS  German  Medical  Science  2009,  Vol.  7,  ISSN  1612-­‐3174  

18. Biesalski   et   al.:   Water,   electrolytes,   vitamins   and   trace   elements   Guidelines   on  Parenteral  Nutrition.  GMS  German  Medical  Science  2009,  Vol.  7,  ISSN  1612-­‐3174  

19. B.   Koletzko,   C.   Agostoni,   P.   Ball,   V.   Carnielli,   C.   Chaloner,   J.   Clayton,   V.   Colomb,   M.  Dijsselhof,   C.   Fusch,   P.   Gandullia   et   al.   ESPEN/ESPGHAN   Guidelines   on   paediatric  parenteral  nutrition.  J  Pediatr  Gastroenterol  Nutr,  Vol.  41,  Suppl.  2,  November  2005  

20. Sunehag   AL.   The   role   of   parenteral   lipids   in   supporting   gluconeogenesis   in   very  premature  infants.  Pediatr  Res.  54(4):480-­‐486,  2003.  

21. Kao  LC,  Cheng  MH,  Warburton  D.  Triglycerides,  free  fatty  acids,  free  fatty  acids/albumin  molar   ratio,   and   cholesterol   levels   in   serum   of   neonates   receiving   long-­‐term   lipid  infusions:   controlled   trial   of   continuous   and   intermittent   regimens.   J   Pediatr.   1984  Mar;104(3):429-­‐35.  

22.  Haumont  D,  Deckelbaum  RJ,  Richelle  M,  Dahlan  W,  Coussaert  E,  Bihain  BE,  Carpentier  YA.  Plasma  lipid  and  plasma  lipoprotein  concentrations  in  low  birth  weight  infants  given  parenteral   nutrition   with   twenty   or   ten   percent   lipid   emulsion.   J   Pediatr.   1989  Nov;115(5  Pt  1):787-­‐93.,  

23. Bach   AC,   Férézou   J,   Frey   A.   Phospholipid-­‐rich   particles   in   commercial   parenteral   fat  emulsions.  An  overview.  Prog  Lipid  Res.  1996;35(2):133-­‐53.  

24. Thomas  E.  Young,  M.D.,  Barry  Mangum.  Neofax,    2010    

   

                                                   

23