Изследаване на болния в

оралната и лицево-челюстна хирургия

Проф. д-р, д-р Павел Станимиров, дм

Катедра „Дентална, орална и лицево-челюстна хирургия“

Основни методи на изследване

• Anamnesis (Анамнеза) – Разпитът на болния се отбелязва като

анамнеза или снемане на анамнеза (anamneo – спомняне).

• Анамнезата е осъзнат и анализиран от лекаря разказ на болния.

• Анамнезата е първата и често най-важна стъпка към поставяне на

диагнозата.

• Основни принципи при снемане на анамнезата:

- Спокойно изслушване на болния и задаване на изясняващи

въпроси.

- Наблюдение на болния: оценява се психичен статус,

интелигентност, надеждност, степен на разбиране на зададените

въпроси, емоционални реакции и др.

- Интеграция на получените сведения: активен процес, при който

лекарят анализира получената информация.

- Анамнезата се снема от пациента, придружаващите или

свидетели на събитието.

План за снемане на анамнеза:

• 1. Паспортни данни – име, възраст, пол, дата на раждане или ЕГН,

местоживеене, националност, семейно положение, професия.

• 2. Anamnesis morbi – анамнеза на сегашното заболяване:

Разпитът започва с определяне на главните оплаквания, за които

идва пациента. Въпросите не трябва да целят желан отговор,

например “Когато се подуете вдигате температура, нали?”

Въпросите са насочващи: “Кога Ви боли - след храна, през деня,

вечер, сутрин” и т.н.

Но не – “Боли ви нощно време, нали?”.

• Изясняване характеристиката на главните симптоми:

– начало на оплакванията, описание на оплакванията, начин на поява

и развитие на симптомите, локализация, връзка с други симптоми,

динамика на заболяването, резултат от приложеното лечение.

• Начало и развитие на оплакванията – уточнява се началото на всеки

симптом.

• Описание на оплакванията:

• При болка - вида на болката:

- остра болка (като мълния, ток, стрелкаща, режеща, пробождаща);

- постоянна (хронична) болка - сила на болката (нетърпима,

непоносима, много силна, силна, не много силна, умерена, слаба,

лека). Може да се оцени чрез визуално аналогова скала на болката

от 1 до 10.

• Локализация и разпространение на болката (ирадииране);

• Провокация: студено, сладко (при кариес); топло (при некроза на

пулпата);

• Спонтанно възникваща болка – при пулпит, невралгия;

• Продължителност: кратка след провокация –например при кариес,

хиперемия на пулпата;

• Продължителна болка – например при серозен тотален или гноен

пулпит.

• Денонощен ритъм – дневна или нощна:

- нощната болка е характерна за пулпит;

- дневната и сутрешната болка се наблюдават при невралгия на троичния

нерв;

- Динамика на развитието на симптомите:

“В началото ме болеше от сладко, преди една година започна да ме

боли този зъб, като болката отиваше към ухото. Сега много ме боли, но

не знам от къде идва болката?”

Този разказ посочва динамиката на болката и развитието на

заболяването: кариес, хиперемия на пулпата, частичен пулпит, тотален

пулпит.

Резултати от приложеното лечение:

• “Много ме болеше към ухото, докторът ме изпрати на зъболекар,

който ми умъртви един зъб и спря да ме боли” – пулпит.

• “Отвориха ми всички зъби на горната и долната челюст от тази

страна, но не ми мина болката. Следващата седмица получих

обрив на ухото” – неврит от вирусна инфекция с Herpes Zoster

virus.

Anamnesis vitae:

• Минали заболявания:

• име.....; пол.....; дата на раждане.....;

• адрес.......

• телефон.....; месторабота..... ; височина ..... Тегло;

Анамнезата включва информация относно:

• последен преглед при личен лекар;

• име и адрес на личния лекар;

• заболявания в момента;

• хоспитализации през последните 5 години;

• Лекарят събира информация с насочени въпроси относно

следните заболявания:

• Ревматологични заболявания или ревматично заболяване на

сърцето;

• Вродени сърдечни заболявания;

• Сърдечно-съдови заболявания (сърдечни оплаквания, сърдечни

атаки, стягане в сърдечната област, припадък и др);

Задават се следните въпроси:

• Имате ли болка или стягане (тежест) в гърдите при напрежение?

• Имали ли сте недостиг на въздух след леки физически

упражнения?

• Получавате ли отоци на глезените (краката)?

• Имате ли затруднения в дишането при легнало положение или

предпочитате ли да спите върху няколко възглавници?

• Боледувате ли от астма?

• Имате ли алергия, уртикария, кожни обриви, лекарствена или друга

непоносимост?

• Получавали ли сте припадъци или гърчове?

• Боледувате ли от диабет?

• Имате ли заболяване на черния дроб като хепатит, жълтеница и др.

• Боледувате ли от артрит, ставни заболявания, автоимунни

заболявания и др.

• Боледувате ли от язва на стомаха;

• Боледувате ли от бъбречни заболявания;

• Кръвни заболявания, анемия и др.

• Предходна лъчетерапия по повод на рак на главата и шията,

химиотерапия, медикаментозна терапия – бифосфонати;

• Задават се въпроси относно приема на медикаменти

• За жени:

• Бременност, кърмене, контрацептиви;

• Социална анамнеза – влияе върху появата на редица болести, както

и върху тяхното протичане.

• Социално - икономически условия в семейството – бр. членове,

материално състояние, близки, грижещи се и т.н.

• Семейно положение;

• Професионална анамнеза

• Вредни навици – тютюнопушене (срок, брой, години, цигари, пури,

лула, дъвчене), алкохол, наркотици и др.

• Anamnesis familiae (фамилна анамнеза)

- събира се информация за здравето на родствениците;

- наследствени болести – хемофилия, анемии;

- вродени телесни аномалии – прогения, заешка уста в

семейството.

- наличие на инфекциозни болести в семейството (туберкулоза,

вирусен хепатит, СПИН).

Изследване по системи:

• Прегледът по системи може да открие недиагностицирани

медицински състояния.

• Въпросите трябва да бъдат насочени към симптомите на

заболяването:

• Напр. : ИБС (стенокардия, angina pectoris,) – болки в гърдите,

дискомфорт, в покой, при физическо усилие, след нахранване,

сърцебиене, припадъци, подуване на глезените и др.

• Денталният лекар трябва да може да прецени дали да извърши

процедурата.

• Денталният лекар, трябва да направи преглед на главата, ушите,

очите, носа, устата, слюнчените жлези и лимфния апарат на шията.

• Оценката по органи и системи се извършва от личния лекар или

специалист.

Физикални методи на изследване:

• Обективно изследване:

1. Класически методи на физикално изследване

- оглед (Inspectio);

- палпация (Palpatio);

- перкусия (Percussio);

- аускултация (Auscultatio).

2. Параклинични изследвания:

- Инструментални: рентгенови, ултразвукови, електрокардиографски,

ендоскопски;

- Образни изследвания: рентгенови, компютър-томографски,

магнитно резонансни, ултразвукови;

- Лабораторни:

- клиниколабораторни: (изследване на кръв, урина, биохимични,

имунологични);

- микробиологични: - причинител, резистентност;

- патохистологични: – изследване на тъканни материали.

• Всяко физикално изследване започва с измерване на виталните

показатели като артериално налягане, сърдечна честота,

температура, дишане (дихателна честота).

• Дихателна честота – 16-20/мин.

• Тахипное – учестено дишане;

• Брадипное – забавено дишане;

• Апное – временно спиране на дишането.

• Кръвно налягане:

• Оптимално – 120 на 80 mm/Hg.

• Нормално – диастолно < 85 mm/Hg.; систолно < 130 mm/Hg.

• Високо нормално систолно – 130 – 139 mm/Hg./ диастолно 85-89

mm/Hg.

• Артериална хипертония – над 160/95 mm/Hg.

Оглед (Inspectio)

• Определение: Инспекцията е метод за събиране на сведения

посредством наблюдение на пациента.

• “Човек вижда това, което знае!”

• Огледът бива:

• Общ оглед на цялото тяло – статичен и динамичен, походка,

мимика, поведение, хабитус.

• Локален оглед – на анатомична област;

Въпрос: Какво е общото между лезиите на оралната лигавица и наблюдаваната

деформация на ръката при тази пациентка?

Палпация (Palpatio)

• Определение: Палпацията е метод на физикалното изследване,

който се основава на тактилното чувство при допир със

структурите на човешкото тяло.

• Условия за извършване – място на прегледа, дрехи, ръце,

позиция на тялото.

• Бива: повърхностна на кожа и подкожие; дълбока. Извършва се с

II, III, IV пръст.

Перкусия (Percussio)

• Определение: Метод на физикално изследване, при който чрез

почукване по един и същ системен път се получава звук.

• Приложение: Перкусия на предната синусна стена на максиларния и

фронтален синус, ябълчната кост.

Аускултация (Auscultation)

• Аускултацията е метод за преслушване на звукови явления, които

се зараждат в човешкото тяло.

• Видове:

• 1. Директна аускултация – може да бъде извършена чрез

поставяне на ухото на лекаря върху човешкото тяло.

• 2. Аускултация със стетоскоп.

Сегашно състояние (Status praesens)

• Представлява описание на състоянието на болния, установено

посредством оглед, палпация, перкусия, аускултация, параклинични

изследвания.

План за снемане на Status presens

• Общ план и общо състояние на болния:

• Пол и видима възраст.

• Ръст, тегло, обща оценка на развитието на костната и мускулната

система, охраненост.

• Стойка, походка, телосложение, положение на болния в леглото.

• Състояние на съзнанието и поведението.

• Кожа (промени в оцветяването, влажност, тургор, отоци, обриви,

промени в космите и ноктите).

• Видими лигавици.

• Телесна температура.

• Конституционален тип.

Състояние на отделните системи и органи

• 1. Глава

• 2. Шия

• 3. Гръден кош и бели дробове

• 4. Сърдечносъдова система

• 5. Корем и коремни органи

• 6. Пикочоотделителна система

• 7. Двигателна система

Общ оглед

• Пол, Възраст;

• Психично състояние – Преценката на душевното състояние дава

възможност да правим изводи за състоянието на интелекта

(мисловна дейност, памет), яснотата и съдържанието на

съзнанието, както и за промените, настъпили в резултат на

различни заболявания или състояния.

• Болестните промени на съзнанието биват:

• 1. Количествени (депресивни) промени на съзнанието:

• - Обнубилация (унесеност) – лека степен на помраченост на

съзнанието. Болният е преуморен, забавен, не може да се

съсредоточи, отговаря забавено на въпросите.

• Сомнолетност (сънливост) – болният е унесен, но може чрез стимул

да бъде разбуден, да отговори, да отвори очи.

• Сопор (сънно състояние) – дълбоко заспал, реагира на болка с

мимика, звук, думи.

• Кома (безсъзнание) – При кома съзнанието е напълно изключено.

Липсват волеви движения, налице е мускулна атония. Дишането и

сърдечната дейност са запазени.

• 2. Качествени промени на съзнанието – представляват възбудни

промени

• - Делир – състояние на психотична активност с продукция на

халюцинации и емоционална нестабилност (Delirium).

• - Аменция – липса на разум.

Положение на тялото, стоеж и походка

• Положение на болния в леглото – дава представа за тежестта на

заболяването. Болният може да заема активно, пасивно или

принудително положение.

• Активно положение – според волята си.

• Пасивно положение – при крайно изтощение (prostratio) или

безсъзнание. Не могат сами да променят положението на тялото си.

Лежат така, както са оставени.

• Принудително положение:

• коремно положение – стомашна язва, панкреатит.

• странично положение – плеврит, пневмоторакс – лежи на болната

страна.

• ортопноично положение – болният е полулегнал, на висока

възглавница.

• при астматичен пристъп – седнало положение.

• стенокарден пристъп – неподвижен.

• инфаркт на миокарда – не може да си намери място.

Телесна маса:

• Затлъстяване (Adipositas, Obesitas)

• - Хиперпластично затлъстяване – в резултат от увеличен брой

адипоцити. Развива се в ранното детстство.

• - Екзогенно затлъстяване – от въглехидрати.

• - Ендогенно затлъстяване – разстройство на хипоталамичната

регулация, хипогонадизъм, диабет, хиперинсулинизъм.

Измършавяване (Macies)

• Inanatio – гладуване, механични пречки.

• Cachexia – при рак. Измършавяване с дехидратация и мускулна

атрофия.

• Marasmus – измършавяване с подчертана адинамия. Marasmus

senilis.

Кожа и видими лигавици

• Цвят :

• Зачервяване на кожата

• - Бързо зачервяване на кожата – вазомоторна реакция при

топлина, притеснение и др.

• - Постоянно зачервяване на лицето – при полицитемия,

радиация, диабет (rubeosis diabetica), розацея (rubeosis facialis).

• Побледняване – при прилошаване, вазомоторна реакция,

синкоп, студ, уплаха.

• Цианоза (Cyanosis): представлява синкаво оцветяване на кожата и

лигавиците. В резултат от увеличаване на редуцирания

хемоглобин.

• Жълтеница (Icterus) – представлява жълто оцветяване на кожата,

склерите и лигавиците вследствие на повишаване нивото на

серумния билирубин над 35 mmol/l.

• Билирубинът притежава афинитет за свързване с еластичната

тъкан на кожата, лигавиците, склерата и кръвоносните съдове.

• Пъжълтяването се явява най-рано и се задържа най-дълго по

склерите, езика, небцето.

• Леката жълтеница (едва доловима) се нарича субиктер.

• Прекомерна консумация на моркови довежда до каротинозис

(Carotinosis).

• Оток (Oedema) – отокът представлява задържане на течности в

интерстициалното пространство на кожата и подкожието.

• Отокът може да е локален (клепачи, глезени), по-разпространен

(глезени и подбедрици).

• Генерализиран оток (Anasarca) – хипопротеинемия.

• Hydrothorax;

• Hydropericardium .

• Видове отоци:

• - Възпалителен оток – кожата е зачервена и топла.

• - Сърдечни отоци – при сърдечна недостатъчност. Отокът е по

ниските части на тялото.

• Бъбречни отоци – по клепачите, лицето или с дифузен характер. При

глумерулонефрит или нефрозен синдром. Бъбречните отоци са

бледи.

• Отоци при гладуване – при хипопротеинемия.

• Алергичен оток – нарушен капилярен пермеабилитет.

• Лимфогенен оток – при първична лимфна стаза, лимфата излиза в

интерстициума, като постепенно може да се разрастне

съединителната тъкан – елефантиаза.

Температура

• Нормална температура (аксиларно) – 36,4 – 36,9 ⁰С.

• Под езика и ректално температурата е с 0,5-1⁰С по-висока.

• Най-ниска стойност се измерва между 1-5 ч.

• Най-висока между 17 и 20 ч.

• С всеки един градус на повишаване на температурата пулсът се

учестява с 8-10 удара/мин, което довежда до покачване на

кислородната консумация с 12%.

• Хипотермия – температура под 36 ⁰С. - причини преохлаждане,

хипотиреоидизъм, болест на Адисон, остра кръвозагуба,

интоксикация.

• Хипертермия – при здрави лица е в резултат от прегряване.

• Треска (Pyrexia, Febris) – Когато при болестни процеси температурата

е над нормалната.

Типове температурни криви:

• 1. Febris continua – постоянно трескаво състояние. Денонощни

колебания под 1 ⁰С.

• 2. Febris remittens – денонощни колебания над 1 ⁰С. Не се достига

до 37 ⁰С. Гнойни заболявания. Септични.

• 3. Febris intermittens – внезапно повишаване над 39 - 40 ⁰С, като

след няколко часа настъпва афебрилен период.

• 4. Febris reccurens – рецидивираща.

• 5. Febris septica – висока температура с големи денонощни

колебания (4-5 ⁰С). При сепсис.

• 6. Febris undulans;

• 7. Febris inversa – по-висока сутрешна;

• 8. Febris irregularis – няма закономерност;

Изследване на главата

• Размери:

• Макроцефалия – при хидроцефалия.

• Микроцефалия – при идиотия, хипогонадизъм.

• Форма на главата – куловидна, квадратна, леонтиазис.

• Положение на главата:

• При увреждане на m. sternocleidomastoideus – torticolis.

Израз на лицето:

• 1. Facies febrilis – зачервено лице, блестящи очи, сухи устни,

хиперемирани конюнктиви.

• 2. Facises hectica – бледо лице със зачервени бузи. При туберкулоза.

• 3. Facies mitralis – червено-синкави бузи, лека цианоза по устните,

разширени вени на носа и бузите от венозна стаза. При

декомпенсирани митрални пороци.

• 4. Facies dyspnoica – лицето е бледо, понякога с цианоза, покрито със

студена пот.

• 5. Facies abdominalis (facies hippocratica) – очите са хлътнали в

орбитите, носът е изпъкнал.

• 6. Facies nervosa – лицето е с жива мимика, сменяща се бледост и

червенина.

• 7. Facies lunata – при хиперкортицизъм.

Бързо изследване на ОЛЧО:

• ТМС – палпация и аускултация, изследване на степента на

отваряне на устата.

• Устна кухина:

• - премахване на протезите.

• - изследване на цялата орална лигавица.

• - изследване на езика: познаване на анатомията, подвижност,

симетричност, лезии.

Шия:

• Шийни вени – подути при застойна сърдечна недостатъчност.

Синдром на горната празна вена от притискане на туморен

процес. Лицето е с изразен оток, по гръдния кош има венозни

колатерали.

• Лимфни възли на шията – изследват се с палпация, образни

изследвания, лабораторни, микробиологични.

• Меко-еластична консистенция – луес, възпаление.

• Умерено плътни – лимфоми.

• Много плътни – ракови метастази.

• Болезнени – при възпаление и при бърз туморен растеж.

• Според срастването с околните тъкани – подвижни и сраснали.

• Единични и в пакети.

Схема, показваща разпределението на лимфните възли на шията в групи

(лимфни нива)

• Изследване на слюнчените жлези

- Оглед

- Палпация:

- Запомни! Слюнчените жлези се палпират директно екстраорално

в съответната анатомична област, като се извършва

задължително и бимануална палпация.

Устна кухина

• Устни – форма, лезии, симетричност.

• Изследване на ТМС:

• Отваряне на устата – 4-5 см.

• Ограничено отваряне на устата – контрактура.

• Тризмус – възпалителна контрактура

• Степен 1 – лека, отваря 2,5 – 3 см

• Степен 2 – средна, отваря 1-1,5 см

• Степен 3 – тежка, отваря под 1 см

• Изследване на оралната лигавица и езика

Изследване на езика

Бимануална палпация на пода

на устната кухина