a Anorectal y Biofeedback

jorg e daes d.[151]

Manometría anorrectal y biofeedback

a l b i s c e c i l i a h a n i d e a r d i l a

[153]Manometría anorrectal y biofeedback

e l T é r m i n o biofeedback (biorregulación o bio-autorregulación), o reentrenamiento, hace referencia al uso de varios mecanismos (eléctricos o mecánicos) que, supuestamente, son capaces de incrementar la concien-cia de una respuesta biológica, tanto, que los pacientes pueden aprender a través de un proceso de “ensayo y error” a mejorar el control voluntario de esta respuesta. Este entrenamiento es complementado por la práctica del entrenamiento en casa (ejercicios Kegel), con el propósito de reforzar la fuerza muscular mediante el incremento del número de fibras musculares inervadas por nervios exis-tentes. Se cree que el biofeedback no es capaz de reparar ni de generar nuevas vías neurales.

El biofeedback está basado en los principios de condi-ción operante y fue descrito en 1974 por Engel et al.1; a los pacientes se les enseñaba a mejorar su habilidad para contraer voluntariamente el esfínter anal externo durante el llenado rectal, ya fuera mejorando la fuerza del esfínter (entrenamiento de la habilidad motora) o por incremento de la habilidad para percibir una débil distensión rectal (entrenamiento de discriminación) o por la combinación de los dos mecanismos.

Actualmente, el propósito de los ejercicios está en au-mentar la fuerza, la velocidad y la resistencia de la con-tracción anal voluntaria: se ha sugerido que pueda tener efecto en la presión de cierre en reposo. El incremento de la conciencia de las sensaciones somáticas y el mejo-ramiento de las destrezas que representan las bases de la autorregulación biológica son los puntos críticos para el entrenamiento con biofeedback, método que ha sido descrito como una técnica efectiva en el tratamiento de la incontinencia fecal. Rao et al.2 encontraron mejoría en 40% y 100% de los casos en los estudios realizados entre 1988 y 1997, aunque la mayoría de los estudios publica-dos no tenían los controles adecuados.

Se han descrito tres modalidades:1. Entrenamiento de sensibilidad rectal. En éste un balón

rectal es distendido gradualmente con aire o con agua y se le pide al paciente que informe la primera sensación de llenado (figura 1). Una vez se determina el volumen umbral, se realizan insuflaciones repetidas del balón con

el fin de enseñar al paciente a sentir progresivamente la distensión con volúmenes más bajos.

2. Entrenamiento de fuerza. La técnica de biofeedback se ha utilizado para demostrar la presión del esfínter anal o la actividad del paciente y, de esa manera, permitir la enseñanza de los ejercicios del esfínter anal. No existe un consenso de un régimen óptimo de ejercicio para el uso de sesiones en casa, número de contracciones, frecuencia de los ejercicios o duración del tratamiento.

3. Entrenamiento de coordinación. Algunos autores han descrito un sistema de tres balones para el biofeedback en la incontinencia fecal. Un balón de distensión está situado en el recto y el segundo y el tercero, en el canal anal superior e inferior. La distensión rectal desencadena el reflejo inhibitorio recto-anal (figura 2); esta relajación anal momentánea es un punto de vulnerabilidad para la gente con incontinencia fecal y la incontinencia puede ocurrir en ese momento.

El patrón para el entrenamiento con biofeedback en la incontinencia fecal es mejorar la habilidad de contraer voluntariamente el esfínter anal externo y el músculo pu-borrectal en respuesta al llenado rectal, y esto se acompa-ña de mejoría de la fuerza de los músculos del piso pélvi-co y de aumento de la habilidad del paciente para percibir la distensión del recto o la combinación de ambos.

En su revisión, Heymen et al. evalúan críticamente la literatura en cuanto a la eficacia del biofeedback, compa-ran los diferentes protocolos utilizados e identifican las características del paciente que predicen el éxito.3 Entre los protocolos encuentran 18 estudios que utilizaron el protocolo desarrollado por la Johns Hopkins Universi-ty, el cual comprende la contracción coordinada de los músculos del piso pélvico en respuesta a la distensión intrarrectal (coordinación), cuatro estudios utilizaron el entrenamiento del paciente para mejorar la sensación al disminuir la distensión rectal, sin entrenamiento de la contracción de los músculos del piso pélvico (sensación), y el tercer protocolo utilizó estrategias para fortalecer los músculos del piso pélvico sin incluir la distensión rectal (fuerza). Estos autores consideran que la comparación de estos protocolos es complicada por el uso de instrumen-

Reentrenamiento o biofeedback

[154]al bis cecil ia hani de ar dil a

tos diferentes y porque los estudios no identifican la causa de la incontinencia.

El entrenamiento que incrementa la fuerza del esfín-ter anal externo, usualmente, se ha llevado a cabo por el registro de las presiones anales y el acoplamiento visual y la presión anal se pueden registrar por balones o por catéteres perfundidos. Durante el registro manométrico, el paciente requiere contraer para prevenir la defecación mientras está realizando el feedback visual y siguiendo guías verbales. La fuerza de los músculos del piso pélvi-co puede también mejorar mostrándole al paciente un registro de la actividad electromiográfica integrada de los músculos estriados alrededor del canal anal. En el entre-namiento con electromiografía, el paciente debe contraer y relajar sin distensión rectal y se deben añadir los ejerci-cios de Kegel.

Los objetivos de la terapia son mejorar: 1) la fuerza del esfínter anal, 2) la coordinación entre el recto y el esfínter anal y 3) la percepción de materia fecal en el recto. Cada uno de ellos requiere una técnica específica de entrena-miento y el protocolo que se debe seguir depende del

mecanismo fisiopatólogico de base. El biofeedback se lleva a cabo utilizando reacciones visuales, auditivas o verbales.

Indicaciones potencialesa. Disfunción del esfínter secundaria a trauma obsté-

trico. b. Disfunción del esfínter secundaria a trauma qui-

rúrgico.d. Incontinencia fecal idiopática.e. Defecación disinérgica.

Criterios de selecciónManométricos. Al menos dos de los siguientes criterios

deben estar presentes: presión del esfínter en reposo o contracción débil pero con algo de habilidad, sensación rectal alterada, alteración de la capacidad de distensión del recto, prueba de continencia salina anormal, neuropa-tía pudenda leve o moderada, defecación obstructiva.

Subjetivos. Debe considerarse edad, motivación, habi-lidad para seguir las sugerencias y perseguir el fortaleci-miento.

Técnica Cada sesión de biofeedback dura entre 60 y 90 minutos,

y el paciente debe acudir una a dos veces por semana. Es difícil predecir cuántas sesiones va a requerir cada paciente y las sesiones de reforzamiento pueden repetirse cada 6

Figura 1. Distensibilidad rectal.

Figura 2. Reflejo inhibitorio anorrectal (RIAR).

Presiónen recto 20

60

40

Canalanalalto

Canalanalbajo

Reflejo inhibitorio anorrectal

Reflejo de inflación

Tiempo de relajación Tiempo de contracción

Máxima amplitud

Duración totaldel reflejo

50 ml. en balón rectal


semanas, 3 meses y 6 meses. Después de la terapia algunos investigadores valoran la respuesta por mejoría sintomáti-ca con base en la revisión de los síntomas diarios, mientras que otros lo hacen por entrevista telefónica. Un año des-pués de iniciada la terapia, 80% de los pacientes muestra mejoría sintomática tanto en parámetros objetivos como subjetivos de la función anorrectal.4-6 Los pacientes que son más sensibles a la terapia con biofeedback son aquéllos con debilidad del esfínter anal externo causada por lesión del nervio pudendo o por alteración de la sensación rectal por lesión de la vía aferente.7

Comúnmente se utilizan dos tipos de entrenamiento: en uno, se coloca un balón en el recto y los sensores de presión están localizados en el canal anal para detectar contracciones del esfínter anal externo.3,8 Se le dice al paciente que contraiga en respuesta a la sensación de dis-tensión rectal (figura 3) y evite la respuesta inadecuada de contraer los músculos de la pared abdominal porque esto incrementa la presión intraabdominal.

En el tipo alternativo de biofeedback, los electrodos elec-tromiográficos están colocados en el canal anal, o adya-centes al ano. Los estudios sugieren que el entrenamiento del paciente mejora su habilidad para la detección de la distensión rectal y la contracción de los músculos del piso pélvico en respuesta a esta sensación, lo cual es importan-te para el éxito del entrenamiento.9,10 Algunos estudios no controlados sugieren que 75% de los pacientes elegibles alcanzan una reducción de 75% en la frecuencia de la incontinencia1,11; sin embargo, solamente 50% obtiene una mejoría completa de la continencia.12-14 Una revisión de Cochrane evaluó la eficacia del biofeedback para la incontinencia fecal15 y concluyó que el número limitado de trabajos identificados con debilidad metodológica no permite concluir sobre el posible papel de los ejercicios del esfínter anal y la terapia de biofeedback en el manejo de la incontinencia fecal. Se requieren trabajos mejor diseñados puesto que los trabajos recientes, controlados, no han confirmado la visión optimista.

Ésta es una terapia inofensiva y barata que demuestra tener beneficios, principalmente, en aquellos pacientes con lesión neurológica (denervación parcial) y en pacien-tes incontinentes con defectos estructurales pequeños.16 Se utilizan los procedimientos estándar para determinar si la presión en reposo del canal anal disminuye nor-malmente cuando el paciente se esfuerza para defecar o

si existe un incremento paradójico por una inapropiada contracción de los músculos del piso pélvico.

Para poder predecir cuáles pacientes responderían al biofeedback, se miden los siguientes parámetros fisiológi-cos:

1. Presión en reposo del canal anal.2. Presión máxima del canal anal cuando el paciente

contrae para prevenir la defecación.3. Volumen mínimo de distensión rectal que el pa-

ciente es capaz de tolerar.4. Respuesta del recto a la distensión.

Biofeedback e incontinencia fecalLa incontinencia fecal ha sido definida de varias

formas. Un consenso internacional recomendó definirla como “la pérdida involuntaria de materia fecal líquida o sólida que es un problema higiénico o social”. Es un problema común que afecta entre 5% y 10% de la comu-nidad adulta en los ancianatos, con un impacto de 1% a 2% en las actividades diarias, y llega a ser más común con la edad avanzada y la incapacidad.

La mayoría de los pacientes tiene incontinencia diaria, un promedio de 6,7 veces a la semana, su fisiopatología es multifactorial y varía significativamente entre ellos; la comprensión y el aprendizaje de esta terapia también varía entre los sujetos.

El entrenamiento de los músculos del piso pélvico está bien establecido como una terapia para la incon-tinencia urinaria pero ha sido menos comúnmente reportada para la incontinencia fecal. El esfínter anal externo es continuación del músculo puborrectal y aun-

Figura 3. Contracción voluntaria.

Balónrectal

Contraccióny retención 10 ml.

60 seg.

10 ml.20 ml. 20 ml.

EAIPuborrectal

EAE

10mm Hg


que un músculo estriado es teóricamente favorable para las técnicas de reeducación, el papel del ángulo del recto mantenido por el músculo puborrectal es controverti-do aunque se cree que es importante en la continencia fecal.

Se indican los ejercicios para aumentar la fuerza, velocidad o resistencia de la contracción voluntaria anal. También se ha sugerido que puede tener efecto en la presión de cierre en reposo. Son numerosas las series de casos que reportan el biofeedback para la incontinencia fecal y ningún estudio ha reportado efectos adversos o deterioro de los síntomas. Se necesitan estudios contro-lados de asignación aleatoria con adecuados tamaños de muestra y medidas de seguimiento a largo plazo. En la revisión de los estudios disponibles en la literatura, independiente de la etiología, se ha encontrado que en cerca de las dos terceras partes de los pacientes, al menos, en 75% disminuyen sus episodios de incontinencia fecal y, talvez, sólo cerca de 50% de ellos desarrollen completa continencia.

Algunos factores merecen consideración cuando se evalúa el biofeedback en la incontinencia fecal:

1. Es necesario reconocer que la terapia con biofeedback puede incorporar uno o múltiples componentes, llámese motor, sensitivo o de coordinación.

2. La incontinencia fecal tiene etiología variada, razón por la cual es esencial la homogeneidad del grupo.

3. Se deben separar los beneficios específicos del bio-feedback de los efectos inespecíficos del programa de tratamiento.

Muchos de los beneficios del biofeedback están rela-cionados con la interacción o relación del paciente y la terapista. Además, durante la terapia con biofeedback se brinda el soporte psicológico y se imparten grados varia-bles de educación respecto a la fisiología y fisiopatología intestinal.

MétodosTodos los pacientes deben tener una manometría

anorrectal basal (figura 4) que documente la localiza-ción del esfínter, longitud, presión en reposo, presión de contracción y duración máxima de la contracción.17 Se mide también el reflejo inhibitorio recto-anal, el umbral sensitivo y la respuesta al esfuerzo, y, al final de la sesión

de terapia a todos los pacientes se les debe practicar manometría para evaluar presión en reposo, presión de contracción y duración de la contracción (figura 5). La terapia inicial es de 45 minutos y las sesiones subsecuen-tes, de 30 minutos durante tres semanas seguidas por un período de 2 semanas de ejercicios en casa y regresar a la cuarta semana al final de la terapia.

Intervención I. Se explica la fisiología normal de la defecación y se enfoca el concepto de debilidad muscular del esfínter anal como el mayor déficit en incontinencia fecal; se debe practicar la interrupción de la micción para ganar sensibilidad en el piso pélvico. A los pacientes se les debe instruir para que practiquen los ejercicios del piso pélvico por unos segundos como la duración máxima de la contracción y repetirla 5 veces con espacios cada 20 segundos, seis veces al día.

Intervención II. El biofeedback se hace utilizando un ca-téter radial con un balón de látex. En esta intervención el paciente recibe la educación pero se instruye en ejercicios del piso pélvico utilizando biofeedback visual, físico y ver-bal y, luego, el paciente realiza práctica privada y ejercicios durante 10 minutos.

El éxito del biofeedback radica en que el paciente no tenga más de un episodio de incontinencia durante dos semanas y durante la última semana no reporte inconti-nencia.17

Biofeedback y estreñimientoLa disfunción del piso pélvico es uno de los subtipos

más comunes de estreñimiento y el tratamiento conven-cional (fibra y laxantes) es frecuentemente insatisfactorio. Recientemente, el entrenamiento con biofeedback se ha introducido como una terapia alternativa.18-20 El estreñi-miento crónico es un síntoma gastrointestinal frecuente que afecta entre 2% y 34% de los adultos en varias pobla-ciones estudiadas.18 Entre los subtipos de estreñimiento, la defecación obstructiva parece ser la más común: ocurre en cerca de 7% de la población adulta.

En la mayoría de personas con esta condición, es frecuente que el músculo puborrectal y el esfínter anal ex-terno presenten una contracción inapropiada (paradójica) o una relajación fallida durante el intento de defecar. La contracción paradójica de los músculos del piso pélvico durante el esfuerzo de defecar, se considera una mala adaptación y, generalmente, se define como una disfun-

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ción del piso pélvico. Los síntomas cardinales de esta patología incluyen el esfuerzo para defecar y la sensación de evacuación incompleta. De acuerdo con los criterios de Roma iii, los trastornos funcionales de la defecación se caracterizan por contracciones paradójicas o relajación inadecuada de los músculos del piso pélvico durante el intento de defecar (defecación disinérgica) o fuerzas de propulsión inadecuadas durante el intento de defecar (propulsión defecatoria inadecuada).

La expresión ‘defecación disinérgica’ se prefiere a ‘di-sinergia del piso pélvico’, porque muchos pacientes con defecación disinérgica no reportan síntomas sexuales o urinarios. Según los criterios de Roma iii, entre los cri-terios diagnósticos de la defecación disinérgica se inclu-yen la contracción inapropiada del piso pélvico o menos de 20% de relajación de la presión basal del esfínter anal, con adecuadas fuerzas de propulsión durante el intento de defecar; y los criterios para propulsión defecatoria inadecuada incluyen fuerzas de propulsión inadecuadas con o sin contracción inapropiada o menos de 20% de relajación del esfínter anal durante el intento de defecar.

La manometría antes del tratamiento no parece prede-cir éxito o falla, pero la sensibilidad al balón de distensión con aire puede ser importante. Algunos autores conclu-yen que quienes inicialmente tienen un recto insensible, son menos propensos a responder, mientras que otros encuentran que la disminución del umbral sensitivo es el elemento más importante del biofeedback. En muchos es-tudios se ha demostrado que la presión mejora en reposo y durante la contracción, pero, esto no necesariamente

se correlaciona con mejoría sintomática. El estudio de Heymen et al.21 muestra que el biofeedback mejora los sín-tomas de estreñimiento en la disinergia del piso pélvico y no en el tránsito lento.

El principio básico de esta terapia es enseñar al paciente a relajar los músculos del piso pélvico por disminución de la presión del canal anal y por la evacuación del balón cuando se realiza esfuerzo para defecar.22,23 En 80% de los casos, antes de iniciar la terapia, se puede predecir su éxito por cuatro síntomas clínicos:

a. “Digitalización” para facilitar la defecación.b. Sensación de evacuación incompleta.c. Sensación de evacuación bloqueada.d. Frecuencia del esfuerzo.

La evaluación de la función anorrectal incluye:1. Presión del esfínter anal: aumenta presión en repo-

so y presión de contracción.2. Aumento del índice de continencia.3. Sensación rectal: el umbral requerido para la pri-

mera sensación y el deseo de defecar disminuyen.4. Prueba de continencia con solución salina: el

volumen de solución salina infundida al comienzo de la primera fuga y el volumen total de solución retenida aumentan después del biofeedback.

El biofeedback mejora las características subjetivas y objetivas de la función intestinal de los pacientes con disinergia, efecto que es mediado por la modificación del comportamiento fisiológico que no se observa con la terapia de relajación. Una revisión21 muestra que el

Figura 4. Motilidad anorrectal normal.

Figura 5. Hallazgos manométricos de la relajación postcontracción.


100

50

5Tiempo (segundos)

Mm HgUmbral de sensaciónnormal

Esfínter anal interno

Esfínter anal externo

Distensión rectal

10 ml. 20 ml. 40 ml. 50 ml.30 ml.

Reflejo de inflación

Incremento de volumen

RIRA


biofeedback produce 75% de mejoría del estreñimiento.A pesar de las visiones pesimistas, el biofeedback parece

ser un buen tratamiento para la disfunción del piso pélvi-co24,25, pero se requiere mejorar la calidad de los estudios, mejorar los diseños experimentales, aumentar el número de participantes, conocer los diferentes protocolos de tratamiento y realizar seguimientos a más largo plazo.

Biofeedback y úlcera rectal solitariaLa ulcera rectal solitaria se caracteriza por ulceraciones

únicas o múltiples de la mucosa rectal asociadas con el paso de sangre y moco, y cambios histológicos específicos. Su fisiopatología no está completamente aclarada.

Los reportes acerca del éxito del biofeedback en la úlcera rectal solitaria son muy pocos, pero se informa mejoría de los síntomas con esta terapia y el índice de defecación mejora, lo cual se mide por la coordinación recto-anal durante la defecación y la disminución del tiempo de expulsión del balón. En algunos estudios, la mejoría se correlaciona con la cicatrización de la úlcera.25-27

En resumen, la mayoría de los pacientes con úlcera rectal solitaria presentan disinergia, hipersensibilidad rectal y evacuación alterada. Con el biofeedback mejora la disinergia, pues mejora objetivamente los parámetros de la función ano-rectal y restaura la dinámica normal de la defecación, con beneficio de los parámetros subjetivos y cambios mucosos.

Hiposensibilidad rectalSe describe como una disminución de la percepción de

distensión rectal, en la que el paciente puede manifestar pérdida del deseo de defecar o de la sensación de materia fecal en el recto, y se diagnostica durante investigaciones fisiológicas anorrectales. Se evalúa con la manometría anorrectal utilizando registro del volumen requerido para aumentar la sensación rectal (100), deseo de defecar (200) y máximo volumen tolerado (300).

Esta hiposensibilidad rectal se ha reportado en 18% a 68% de los pacientes con estreñimiento y en 10% a 18% de aquéllos con incontinencia fecal.28 No se conoce su mecanismo fisiopatológico, pero se considera que puede deberse a una función nerviosa aferente lesionada.

El biofeedback se ha utilizado como un reentrenamien-to sensitivo para mejorar la percepción de la distensión rectal.

Anismus y defecacion obstructivaEn estas alteraciones, en las que el esfínter anal externo

y los músculos del piso pélvico no se relajan durante la defecación, el biofeedback ha mostrado utilidad.29-31

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Referencias1. Engel BT, Nikoomanesh P, Schuster MM. Operant conditioning of rectosphincteric responses in the treatment of fecal inconti-nence. N Engl J Med. 1974;290:646-9.2. Rao SS, Enck P, Loening-Baucke V. Bio-feedback therapy for defecations disorders. Dig Dis Sci. 1997;15(Suppl1):S78-92.3. Heymen S, Jones KR, Ringel Y, Scarlett Y, Whitehead WE. Biofeedback treatment of fecal incontinence. A critical review. Dis Colon Rectum. 2001;44:728-36.4. Rao SSC. Fecal incontinence. Clin Pers-pect Gastroenterol. 1999;2:277-88.5. Rao SSC, Hatfield R, Soffer E, et al. Manometric test of anorectal function in healthy adults. Am J Gastroenterol. 1999;94:773-83.6. Rao SSC, Welcher K, Happel J. Can bio-feedback therapy improve anorectal function in fecal incontinence? Am J Gastroenterol. 1996;91:2360-236.7. Diamant NE, Kamm MA, Wald A, Whitehead WE. AGA technical review on anorectal testing techniques. Gastroentero-logy. 1999;116:735-60.8. Glia A, Gylin M, Akerlund JE, Lindfor-ds U, Lindberg G. Biofeedback training in patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 1998;41:359-64.9. Latimer PR, Campbell D, Kasperski J. A components analysis of biofeedback in the treatment of fecal incontinence. Biofeedback Self Regul. 1984;9:311-24.10. Miner PB, Donnelly TC, Read NW. In-vestigation of mode of action of biofeedback in treatment of fecal incontinence. Dig Dis Sci. 1990;35:1291-8.11. Enck P. Biofeedback training in disorde-red defecation: a critical review. Dig Dis Sci. 1993;38:1953-60.12. Cerulli MA, Nikoomanesh P, Schuster MM. Progress in biofeedback conditioning for fecal incontinence. Gastroenterology. 1979;76:742-6.13. Whitehead WE, Burgio KL, Engel BT. Biofeedback treatment of fecal incontinen-ce in geriatric patients. J Am Geriatr Soc. 1985;33:320-4.14.Sangwan YP, Coller JA, Barrett RC, Roberts OL, Murray JJ, Schoetz DJ Jr. Can

manometric parameters predict response to biofeedback therapy in fecal incontinence? Dis Colon Rectum. 1995;38:1021-25.15. Norton C, Hosker G, Brazzelli M. biofeedback and/or sphincter exercises for treatment of faecal incontinence in adults. The Cochrane Library, Issue 3, Oxford: Update Software, 2000.16. Whitehead WE, Wald A, Norton NJ. Treatment options for fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2001;44:131-44.17. Ilnyckyj A, Fachnie E, Tougas G. A randomized-controlled trial comparing an educational intervention alone vs. education and biofeedback in the management of faecal incontinence in women –McMaster University–. Neurogastroenterol Motil. 2005;17:58-63.18. Heymen S, Jones K, Scarlett Y, et al. Biofeedback treatment of constipation. A critical review. Dis Colon Rectum. 2003;46:1208-17.19. Rao SS, Ozturk R, et al. Clinical utility of diagnostic test for constipation in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101:613-8.20. Patankar SK, Ferrara A, Levy JR, et al. Biofeedback in colorectal practice. A multi-center, statewide, three year experience. Dis Colon Rectum. 1997;40:827-31.21. Heymen S, Scarlett Y, Jones K, Dross-man D, et al. Randomized controlled trial shows biofeedback to be superior to alterna-tive treatments for patients with pelvic floor dyssynergia-type constipation. Gastroente-rology. 2005;128:A266 22. Mollen RM, Salvioli B, Camilleri M, et al. The effects of biofeedback on rectal sen-sation and distal colonic motility in patients with disorders of rectal evacuation. Am J Gastroenterol. 1999;94:751-6.23. Norton C, Kamm MA. Anal sphin-cter biofeedback and pelvic floor exercises for faecal incontinence in adults- a syste-matic review. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15:1147-54.24. Chiaroni G, Whitehead WE, Pezza V, et al. Biofeedback is superior to laxati-ves for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia. Gastroenterology. 2006;130:657-64.25. Rao S, Ozturk R, et al. Pathophysiology

and role of biofeedback therapy in solitary rectal ulcer syndrome. Am J Gastroenterol. 2006;101:613-8.26. Jarrett ME, Vaizey CJ, et al.Behavioral therapy (biofeedback) for solitary rectal ulcer syndrome improves symptoms, mucosal blood flow. Gut. 2004;53:368-70.27. Gladman MA, Dvorkin LS, et al. Rectal hypersensitivity: a disorder of the rectal wall or the afferent pathway? An assessment using the barostat. Am J Gastroenterol. 2005;100:106-14.28. Gladman MA, Lunniss MS, Scott SM, et al. Rectal hyposensitivity. Am J Gastroen-terol. 2006;101:1140-51.29. Pager CK, Solomon MJ, et al. Patient’s perceptions of biofeedback therapy for obstructive defaecation. Colorectal Disease. 2002;4:135-40.30.Fernández-Fraga X.Responses of anal constipation to biofeedback treatment. Scand J Gastroenterol. 2005;40:20-731. Meagher AP, Sun WM, Kennedy ML, et al. Biofeedback for anismus: has placebo effect been overlooked? Colorectal Disease.



l a m a n o m e T r í a anorrectal es la medida de la presión en el canal anal; evalúa la contracción muscular y la relajación de los esfínteres, y la presencia del reflejo inhibitorio recto-anal. La manometría utiliza la infusión lenta (3ml/min o menos), pues la rápida puede inducir respuestas motoras debido a estimulación mucosa o cu-tánea. La presión recto-anal cambia durante el esfuerzo y debe entonces evaluarse cuando se sospecha un trastorno de la defecación, debe ser medida a lo largo del canal anal desde el recto hasta la línea dentada.1,2

Entre sus indicaciones están: a) evaluación de incon-tinencia fecal, b) estreñimiento crónico o encopresis, c) evaluación del dolor rectal, d) reentrenamiento de incon-tinencia o disquezia, y e) evaluación preoperatoria (ciru-gía rectal como prolapso o intususcepción, anastomosis rectal baja o cirugía anal por fisura o fístula). Frecuente-mente, la presión de reposo y la contracción están dismi-nuidas en la incontinencia fecal, en pacientes con presión anal débil o normal, y otros factores, como diarrea y alte-raciones en la distensibilidad rectal o la sensación, pueden contribuir a la incontinencia. La manometría anorrectal también es útil para discriminar las alteraciones funcio-nales de la defecación entre otras causas de estreñimiento crónico (por ejemplo, estreñimiento de tránsito lento o síndrome de intestino irritable), porque, solamente los síntomas puede no ser suficiente. La expulsión del balón rectal es útil para el tamizaje de alteraciones funcionales de la defecación. Las características de una alteración de la evacuación incluyen relajación alterada o contracción paradójica del esfínter anal (disinergia), o inadecuado au-mento de la presión rectal (inadecuada fuerza propulsiva) durante la evacuación simulada. El esfínter anal o pubo-rrectal puede no relajarse durante la defecación en más de 20% de los sujetos asintomáticos. La presión anal en reposo puede estar incrementada en la alteración funcio-nal de la defecación y en las fisuras anales.3-6

Los componentes de la manometría anorrectal inclu-yen: presión de reposo, 50 a 120 mm Hg, longitud del esfínter anal, 4 a 6 cm, presencia de reflejo inhibitorio recto-anal, presión de contracción, sensación rectal y ca-pacidad de distensión rectal, umbral sensitivo, valoración

de primera sensación, volumen de urgencia y máximo volumen tolerado.

La longitud del canal anal puede parecer teóricamente importante, en analogía con el esfínter esofágico inferior, pero es poca la evidencia que soporta esto, pues, si es larga, no tiene relevancia clínica, y si es corta, se observa en pacientes con cirugía o lesiones traumáticas.

Presión basal anal. La presión basal no tiene un valor normal definido, pues se ha visto baja presión con con-tinencia normal y valores normales con incontinencia (figura 1). La elevación de la presión basal puede ob-servarse en individuos normales y como dato aislado no tiene valor clínico. La mayoría de los pacientes con fisuras anales tienen aumento de la presión, sin embargo, algunos pueden tener normal o baja; la fisiopatología de estas dos situaciones puede ser diferente. La presión elevada tam-bién se observa en personas con dolor anal y correspon-de a la actividad del músculo estriado. La presión debe medirse a lo largo del canal y diferenciarse del espasmo del músculo estriado, como una causa de alta presión en reposo, suministrando nitroglicerina sublingual (10 mg);

Figura 1. Se observa la presión en reposo del esfínter anal identificada durante la manometría rectal.

Manometría anorrectal

Reposo


Balónrectal


60 seg.

10 ml.20 ml. 20 ml.

EAIPuborrectal

EAE

10mm Hg

esta produce relajación del esfínter anal interno a los 5 minutos con recuperación a los 15 minutos, a diferencia de lo que sucede en el espasmo del músculo estriado, que no se altera con la nitroglicerina. En resumen, la presión basal del canal anal constituye un parámetro importante en los pacientes con incontinencia, pero debe valorarse en reposo, porque un paciente con presión muy baja puede ser absolutamente continente.

La relajación espontánea del canal anal se ha demos-trado en estudios manométricos en individuos sanos, principalmente en la posición de decúbito después de levantarse; de igual forma, la presión anal disminuye durante el sueño. Se han observado breves episodios de actividad espasmódica con incremento de la presión anal, durante los ataques de proctalgia en pacientes con una forma particular de miopatía del esfínter anal y en casos de proctalgia fugax, en los cuales la relación de la presión anal con el dolor no es clara; algunos episodios de dolor aumentan la actividad rectal con presión anal normal.7-9

Estudios manométricos durante el bloqueo pudendo y otras intervenciones demuestran que 30% o más de la presión basal anal puede atribuirse al esfínter externo. La definición de relajación incompleta es poco clara; teórica-mente, ésta puede deberse al incremento de la actividad del esfínter anal externo. Esta relajación incompleta o respuesta irregular se ha descrito en alteraciones neuroló-gicas, isquemia rectal, escleroderma o mielomeningocele y trauma de la cauda equina.

Presión de contracción. Es producida por la contracción del esfínter anal externo; para medirla, se debe estar se-guro de que el paciente no incremente simultáneamente la presión intraabdominal (figura 7). Una presión de con-tracción débil es un factor importante, principalmente, en los pacientes con incontinencia, y puede indicar lesión del esfínter o lesión neurológica de las vías motoras.10,11 La presión de contracción debe evaluarse con la contracción del esfínter anal externo en respuesta a la tos. La presión de contracción alterada y un reflejo de la tos normal pue-den indicar lesión neurológica de las vías motoras centra-les o pobre entendimiento de la instrucción por parte del paciente. Una respuesta de tos anormal sugiere lesión de arco reflejo sacro. Cuando la presión de contracción está disminuida, es importante determinar si se debe a lesión muscular o a daño neurológico, con la realización de ultrasonografía o electromiografía del esfínter anal. Los

sujetos normales pueden mantener la contracción durante 45 a 50 segundos y la contracción voluntaria es seguida por un período refractario. La duración de la contracción y la del período refractario son importantes para planear la terapia de retroalimentación (biofeedback), aunque no se consideran datos clínicamente relevantes.

El incremento de la presión de contracción se ha ob-servado, anecdóticamente, en pacientes con dolor pélvico crónico tipo prostático y alteración de la relajación anal durante el esfuerzo. Los pacientes con distrofia miotónica tienen un incremento de la contracción de rebote después del reflejo inhibitorio recto anal, pero no tienen aumen-to de la presión de contracción. Se ha observado una pronunciada contracción de rebote después de desinflar el balón rectal, en el estado miotónico de la distrofia miotónica y en casos de fisura anal. Ocasionalmente, esta contracción también se ha observado en pacientes con proctalgia sin fisura, pero el valor clínico de este paráme-tro no ha sido establecido.

Normalmente, un incremento de la presión intraab-dominal induce una contracción refleja del esfínter anal externo. Éste es un reflejo sacral multisináptico que previene la salida de materia fecal durante la compre-sión abdominal. Este reflejo es inhibido voluntariamente durante la defecación, por vía inhibitoria descendente. La denominación de maniobra de Valsalva ha sido utiliza-da por diferentes investigadores para esta maniobra. La tos aumenta la presión intraabdominal y ésta debe ser monitorizada con balón intrarrectal; para su evaluación, se deben comparar el aumento de la presión en el abdo-men con la del canal anal. En condiciones normales, la última debe ser más alta. Otro parámetro por evaluar es

Figura 2. Se observa la presión en reposo del esfínter anal y su eleva-ción con la maniobra de contracción voluntaria.

Presión basalesfinter anal

Presión de contracción


la duración de la contracción anal refleja (incremento de la presión anal), la cual debe ser más larga que el pico de presión intraabdominal. Este parámetro es particular-mente útil en caso de lesión del esfínter anal externo, el cual resulta en debilidad muscular.12,13

Reflejo inhibitorio recto-anal. Normalmente, la disten-sión del recto aumenta un reflejo intrínseco (vía plexo mientérico)) que produce relajación del esfínter anal interno. Este reflejo puede aumentar por la insuflación de un balón rectal y la respuesta puede medirse con la manometría (figura 8). Esta técnica es reemplazada con el método de doble balón. Deben considerarse diferentes aspectos, como la aplicación de un estímulo apropiado que sea capaz de distender el recto, y para este propósito es importante monitorizar la presión intrarrectal. El recto debe estar libre de materia fecal, pues el balón puede desplazarse con la materia fecal sin una estimulación real de la pared rectal. Otro peligro potencial está relaciona-do con la contracción del esfínter anal externo inducida por la distensión rectal percibida, lo que puede oscurecer la relajación del esfínter anal interno; esta característica se ha observado en pacientes con anismus. Obviamente, antes de la prueba de este reflejo, debe demostrarse la presencia de un tono basal anal (presión basal).

Entre los hallazgos están: a) presencia del reflejo inhi-bitorio recto-anal, lo que constituye la información más relevante de este estudio e indica un plexo mientérico funcionante; por lo tanto, indica ausencia de enferme-dad de Hirschprung; b) ausencia de reflejo inhibitorio recto-anal, cuya principal razón es tecnológica; la ausen-

cia del reflejo en exploraciones repetidas puede indicar enfermedad de Hirschprung; sin embargo, ésta es una enfermedad pediátrica y es infrecuente que no haya sido diagnosticada en el adulto. En caso de estreñimiento con evidencia radiológica de megarrecto y zona transicional agangliónica, se debe realizar biopsia rectal para confir-mar la ausencia de células gangliónicas. La existencia y el significado clínico de un Hirschprung ultracorto es discutible, porque estos pacientes no hacen megarrecto, la evidencia de un segmento estrecho no es definitiva y la biopsia puede no ser conclusiva. La ausencia de refle-jo inhibitorio recto-anal también se ha observado en la neuropatía visceral y en algunos sujetos falta el reflejo sin megarrecto o estreñimiento.14-16

Maniobra de pujo. Evalúa la respuesta del esfínter anal externo y el puborrectal. Resulta en compresión abdomi-nal, descenso perineal y relajación anal. Normalmente, durante esta maniobra se produce disminución de la presión y, si aumenta, indica una respuesta paradójica17 (figura 9).

Su utilidad radica en: a) evaluar la obstrucción del tracto de salida, b) evaluar la respuesta paradójica que se observa en la obstrucción del tracto de salida funcional, el anismus o la disinergia y, c) evaluar los síntomas de

Figura 3. Reflejo inhibitorio recto-anal. Después de la distensión rectal, se observa relajación del esfínter anal interno.

Figura 4. Maniobra de pujo. En la gráfica se observa disminución de la presión del esfínter anal durante la maniobra de pujo.

Distensión rectal

Relajación de esfínter anal

6080

110140170

10206080

110140170

10206080

110140170

1020

3040

50

-100

10

20

30

40

50

-100

10

20

30

40

50

mm Hg

mm Hg

mm Hg

Disminución de la presióndel esfínter anal

[163]

Balónrectal


60 seg.

10 ml.20 ml. 20 ml.

EAIPuborrectal

EAE

10mm Hg

inhabilidad del paso de las heces, el excesivo pujo y la evacuación incompleta.

Defecación. La defecación comprende una compresión abdominal asociada con descenso perineal y relajación anal, lo que resulta en evacuación fecal. No es claro si en los humanos la defecación implica una contracción rectal.

La compresión abdominal débil se refleja por baja presión intrarrectal durante el esfuerzo y puede ser una causa de estreñimiento, particularmente en pacientes con alteraciones neurológicas o del músculo esquelético.

La elevación de la presión intrarrectal durante el esfuerzo se asocia frecuentemente con alteración de la relajación anal y probablemente refleja un esfuerzo para la expulsión. En algunos casos, el esfuerzo adicional es compensado por la relajación anal defectuosa y la capaci-dad de expulsión está preservada, pero, en otros casos, la compresión es insuficiente y la expulsión es defectuosa. En algunos pacientes con incontinencia y capacidad de expulsión normal, la compresión abdominal es excesiva.3,5

La relajación anal defectuosa durante el esfuerzo usualmente está asociada con reducción de la capacidad de expulsión en casos de estreñimiento; algunos pacientes pueden presentar incremento de la presión anal durante el esfuerzo por contracción paradójica del esfínter anal externo y esto puede observarse en sujetos sanos. La rela-jación alterada puede estar asociada con fisura anal, pero no es claro si la obstrucción del tracto de salida juega un papel fisiopatológico en el desarrollo de la fisura anal o el dolor asociado a la fisura inhibe la defecación normal; esta disfunción también se observa en casos de abuso sexual y en alteraciones neurológicas. Su detección es importante porque en ella es útil el uso de la retroalimen-tación (biofeedback).

Expulsión de balón. La expulsión del balón muestra la habilidad del paciente para defecar, pero la interpretación de su resultado es problemática, pues no se ha definido el rango normal y la prevalencia de una prueba positiva en favor del esteñimiento varía entre 23% y 67%. Un estudio reciente sugiere para esta prueba: especificidad de 89%, valor pronóstico negativo de 97%, sensibilidad de 88% y valor pronóstico positivo de 67%; también, que una prue-ba normal puede al menos excluir la disinergia y la falla en expeler el balón sugiere la posibilidad de disinergia.3,7

El balón se infla cada vez con 50 ml, hasta que el pa-ciente experimente el deseo de defecar. Normalmente, el

paciente debe ser capaz de expulsar el balón en 60 segun-dos. Este método es útil para el tamizaje de alteraciones funcionales de la defecación, pero el hecho de ser normal no excluye alteraciones.3

Capacidad de distensión. Es la relación presión/volumen durante la distensión. La capacidad de distensión medi-da por medio de un balón elástico requiere correcciones en relación con las propiedades elásticas intrínsecas del balón. Puede ser evaluada por la inyección de aire en el balón intrarrectal y medición de la presión o por la uti-lización del barostat que distiende el recto, mide niveles de presión y determina el volumen de cada distensión. La capacidad de distensión se evalúa con la relación presión-volumen con insuflación manual del balón de látex con aire o agua, o por insuflación de un balón de polietileno con barostat; se prefiere esta última porque la distensión es controlada y porque el balón se puede distender mu-cho. Con cada una de las técnicas, el grado de distensión debe mantenerse por algunos segundos antes de hacer las medidas, porque la distensión rápida puede requerir algún tiempo antes de que el recto se estabilice. La medida de la capacidad de distensión debe realizarse con el paciente en decúbito, para disminuir la presión intraabdominal sobre el piso pélvico. El tamaño del recto afecta su capacidad de distensión (por ejemplo, los pacientes con megarrecto tienen una gran capacidad de distensión). La contracción muscular tónica de la pared rectal (tono rectal) también influye sobre la capacidad de distensión. Ésta también depende de las propiedades elásticas y viscosas de la pared rectal, y de la movilidad de los órganos pélvicos que permiten la expansión rectal. Entidades como la fibrosis rectal, la isquemia crónica o la irradiación pélvica, pueden producir rigidez de la pared rectal.3-6

Puede observarse un recto grande, megarrecto, en pacientes con obstrucción del tracto de salida funcional, particularmente en niños, y un recto atónico contribuye a la compactación fecal y es consecuencia pasiva de com-pactación fecal recurrente. La disminución de la capaci-dad de distensión rectal puede ser un factor importante en la incontinencia, por la carencia de función de reservo-rio rectal, especialmente, si se asocia con un esfínter débil.

Sensibilidad rectal. Ésta puede evaluarse por la medida de la percepción en respuesta a la distensión rectal; para propósitos clínicos, la medida de la capacidad de disten-sión rectal puede ser apropiada. La percepción tiene que



ser evaluada considerando dicha capacidad. En casos de megarrecto se requieren volúmenes muy grandes para producir percepción y, en pacientes con recto pequeño o rígido, aun pequeños volúmenes producen malestar. Algunas respuestas pueden ser medidas como primera percepción y urgencia para defecar. Se ha afirmado que la alteración de la habilidad para percibir la distensión rectal es un factor de riesgo para incontinencia fecal.

La sensación rectal se evalúa cuando se instilan volú-menes de aire lentamente hacia el balón de estimulación rectal, lo que determina: primera sensación, normal de 40 a 60 ml; urgencia, normal de 80 a 120 ml; y, máximo volumen tolerado, normal más de 200 ml. La sensación rectal también se evalúa mediante la distensión progresiva de un balón de látex manualmente o por la distensión de un balón de polietileno con un barostat. Los umbrales de la primera percepción, deseo para defecar, y urgencia, se miden durante la distensión. El barostat permite contro-lar la distensión, a diferencia de la forma manual. El um-bral sensitivo puede estar normal, disminuido o aumen-tado en pacientes con incontinencia. Cuando la sensación rectal está disminuida, la materia fecal puede salirse antes de la contracción del esfínter anal externo.

Puede observarse aumento del umbral para la urgencia de defecar en casos de estreñimiento y en pacientes con obstrucción funcional del tracto de salida; la distensión continua del recto por la materia fecal quita la sensación de llenado rectal y el deseo de evacuar, sensación que se recupera después de la evacuación exitosa.16,17

La disminución del umbral para la urgencia de defecar puede ser importante en la incontinencia de urgencia, particularmente, si se tienen esfínteres débiles. La hiper-sensibilidad rectal puede verse en casos de proctitis. El incremento de la percepción es común en el síndrome de intestino irritable.

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