A. Berger · R. Hierner · (Hrsg.) PLASTISCHE CHIRURGIE Band ... · Danksagung Ein besonderes Anliegen ist es, an dieser Stelle an die Au-toren zu erinnern, die während des Buchprojektes

PLASTISCHE CHIRURGIE

Band IV: Extremitäten

A. Berger · R. Hierner · (Hrsg.)

II Inhaltsverzeichnis

PLASTISCHE CHIRURGIE

Band I: Grundlagen – Prinzipien – Techniken

Band II: Kopf und Hals

Band III: Mamma – Stamm – Genitale

Band IV: Extremitäten

Inhaltsverzeichnis III

A. Berger · R. Hierner (Hrsg.)

PLASTISCHE CHIRURGIE Extremitäten

Mit 417 Abbildungen und 173 Tabellen

Unter Mitarbeit von

R.G.H. Baumeister · O. Frerichs · Y. GuD. von Heimburg · Sh. Hu · U.K. Kesselring L. Kleinschmidt · J. Liebau · H. Millesi · N. PalluaH. Piza-Katzer · W. Schneider · M. SteenM. Strassmair · K. Wilhelm · K. Wintsch

123

Band IV

IV Inhaltsverzeichnis

Bibliografische Information der Deutschen BibliothekDie Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Da-ten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar.

ISBN 978-3-540-00144-7 e-ISBN 978-3-540-68814-3© 2009 Springer-Verlag Berlin Heidelberg

Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch be-gründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nach-drucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Ta-bellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Da-tenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsge-setzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Straf-bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes.

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Waren-bezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne be-sondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Ge-setzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jeder-mann benutzt werden dürften.

Produkthaftung: Für die Angaben über Dosierungsangaben und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernom-men werden. Derartige Anweisungen müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden.

Cover design: E. Kirchner, HeidelbergIllustrationen: R. Henkel, HeidelbergSatz + Reproduction: am-productions GmbH, WieslochHerstellung: le-tex publishing oHG, Leipzig

Gedruckt auf säurefreiem Papier

9 8 7 6 5 4 3 2 1

springer.de

univ.-prof. dr. med. Alfred Berger

univ.-prof. dr. med. Robert Hierner

Der Erfolg eines solchen Unternehmens steht und fällt aber mit dem Koordinator, der das ganze Gebiet über-blicken muss,damit das ganze Werk wie aus einem Guss dasteht und der Leser fugenlos von einem Teilgebiet in das andere geführt wird. Alfred Berger weist zweifellos die Voraussetzungen dafür auf, ein solches Unterneh-men zu planen und zu einem erfolgreichen Abschluss zu führen. Ich bin überzeugt, dass er diese schwierige Auf-gabe meistern wird und wünsche schon jetzt einen er-folgreichen Abschluss der Arbeiten, einen glückhaften Start und dem Werk einen würdigen Platz in der deutschsprachigen Fachliteratur.

univ.-prof. dr. Hanno Millesi

Geleitwort

Die Plastische Chirurgie hat in den letzten Jahren eine explosionsartige Entwicklung erfahren. Der Einzelne kann alle Facetten dieses so interessanten Faches nicht mehr überblicken. Trotzdem besteht der Wunsch, über die gesamte Plastische Chirurgie informiert zu werden und ein Nachschlagewerk zur Verfügung zu haben, um sich die notwendigen Informationen zu beschaffen.Aus diesem Grund haben Gesamtdarstellungen nach wie vor ihren Platz.

Naturgemäß ist es eine schwere Aufgabe, ein solches Projekt zu einem guten Ende zu bringen.Es bedarf einer sorgfältigen Auswahl der Mitarbeiter, die in ihrem Teil-gebiet kompetent sein müssen und auch die Bereitschaft zeigen, ihren Beitrag vollständig und zeitgerecht abzu-liefern.Die Auswahl der Mitarbeiter und die Gliederung des Werkes sind Grundvoraussetzungen für das Gelin-gen. Wenn man sich die Liste der Mitarbeiter anschaut, muss man sagen, dass eine hervorragende Auswahl ge-troffen wurde und die Spitzen der deutschsprachigen Plastischen Chirurgie im Autorenverzeichnis vertreten sind.

Vorwort

Zukunftswege aufzuzeigen, wohin dieses Fach gehen kann und gehen wird.Die richtige Methode für den ein-zelnen Fall zu finden,soll dieses Buch helfen.Es soll auch Anregungen geben, sich selbst weiterzuentwickeln.

In diesem Werk sollen nicht nur Auszubildende, an-gehende Fachärzte,erfahrene Plastische Chirurgen, son-dern darüber hinaus jeder chirurgisch Tätige eine gut durchführbare und moderne Methode finden. Die Un-terteilung in 4 Bände: • Grundlagen – Prinzipien – Techniken • Kopf und Hals • Mamma – Stamm – Genitale • Extremitäten stellt die gesamte Plastische Chirurgie dar und soll dem Leser ermöglichen, für seine speziellen Fragen brauch-bare Antworten zu finden.

Hannover, im Sommer 2008 univ.-prof. dr. med. Alfred Berger

Leuven, im Sommer 2008univ.-prof. dr. med. Robert Hierner

Die Plastische Chirurgie umfasst neben der Prävention die Erkennung, Wiederherstellung und Verbesserung angeborener oder durch Krankheit, Degeneration, Tu-mor, Unfall oder Alter verursachter sichtbar gestörter Körperfunktionen und Körperformen bei beiden Ge-schlechtern in jedem Lebensalter durch operative und konservative Behandlungsmaßnahmen.

Die Plastische Chirurgie ist daher ein Fach der Tech-niken, ein rein methodisch orientiertes Spezialgebiet. Sie ist ein interdisziplinäres Fach. Unzählige von Plasti- schen Chirurgen entwickelte Techniken finden sich in anderen Fächern wieder. Auch die Plastische Chirurgie lernte und lernt von den anderen Fächern und adaptiert für ihre Indikationen deren Techniken, wenn sie in das Konzept einer speziellen Behandlungsmethode aufge-nommen werden sollen.

Es ist daher notwendig, dass Plastische Chirurgen auch die Grundlagen und Behandlungstechniken vieler anderer Fächer kennen. In einem Fach der Techniken werden hohe Anforderungen an die behandelnden Ärzte bzgl. Durchführung und Ergebnissen gestellt. Die Plastische Chirurgie muss daher immer in Bewegung sein, die Techniken im eigenen Fach stets weiterent-wickeln,jede neue Technik kritisch begutachten und be-werten.Hier sei z.B.an die Mikrochirurgie oder das Tis-sue Engineering gedacht sowie an die neuen Wege in der Wundbehandlung, besonders der Verbrennungskrank-heit und der Erforschung der Missbildungen und deren Behandlung. Es ist ein großes Fach und kann heute von einem Einzelnen nicht mehr komplett beherrscht wer-den.

Bildlich lässt sich der Inhalt der Plastischen Chirur- gie wie ein Tempel darstellen (Abb.1).Die Säulen stehen auf dem festen Fundament der Basischirurgie. Die ein-zelnen Säulen stellen die rekonstruktive Chirurgie, die ästhetische Chirurgie, die Verbrennungstherapie und die Handchirurgie dar. Im Dach finden sich Mikrochir-urgie, Tissue Engineering und Gentechnologie.

Das vorliegende Werk in 4 Bänden soll dieser Ent-wicklung Rechnung tragen und der rasanten Entwick-lung unseres Faches in den letzten 50 Jahren nachgehen. Die Mitwirkung der Autoren,die besondere Spezialisten in der Plastischen Chirurgie sind,ermöglicht es bewähr-te und neue Techniken und Ideen darzustellen als auch

Abb.1. Die Säulen der Plastischen Chirurgie

Danksagung

Ein besonderes Anliegen ist es, an dieser Stelle an die Au-toren zu erinnern, die während des Buchprojektes von uns gegangen sind

Professor Dr. J. Iannovich (7. Oktober 2003) undProfessor Dr. U. Hinderer (1. Januar 2007).

Ein herzliches Dankeschön möchten die Herausgeber auch Frau Himberger für die Organisation, dem Copy-Editing und der Herstellung bei le-tex publishing services oHG sowie den übrigen Mitarbeitern des Springer-Ver-lags sagen.

univ.-prof. dr. med. Alfred Berger

univ.-prof. dr. med. Robert Hierner

Die Herausgeber danken allen, die sich um das Entste-hen dieses Buches verdient gemacht haben.

Den Autoren möchten wir für ihre ausgezeichneten Beiträge und die professionelle Zusammenarbeit dan-ken.

Ein herzliches Dankeschön geht an Frau Gabriele Schröder vom Springer-Verlag, die die Entstehung die-ses Werkes aus der ehemaligen Kirschner’schen Opera-tionslehre möglich gemacht hat.

Ein entscheidendes Element des Buches sind die Zeichnungen, die von Herrn Reinhard Henkel ange- fertigt wurden. Er hat sich wieder einmal mit großem Einfühlungsvermögen in die komplexe Materie eingear-beitet und mit seiner besonderen Fähigkeit zur Konzen-tration auf das Wesentliche den Abbildungen ihren besonderen fachlichen und künstlerischen Ausdruck gegeben.

Ein besonderer Dank geht auch an Frau Sigrid Berger für ihre unermüdliche und engagierte Arbeit beim Über-setzen und Kontrollieren der Textformate.

Inhaltsverzeichnis

1.2.2.4 Komplexe Syndaktylie . . . . . . . . . 28 1.2.2.5 Einfache inkomplette Syndaktylie der 1. Kommissur . . . . . . . . . . . . 28 1.2.2.6 Polysyndaktylie . . . . . . . . . . . . . 291.2.3 Polydaktylie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.2.3.1 Vorgehen bei unterschiedlich großen Daumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 1.2.3.2 Vorgehen bei gleich großen Daumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301.2.4 Klinodaktylie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 1.2.4.1 Osteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . 34 1.2.4.2 Resektion des Knochenkerns . . . . 351.2.5 Komplette Zeigefingerpollizisation . . . . . . 35 1.2.5.1 Hautschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . 36 1.2.5.2 Entfernung des Daumenrestes und Auslösung des Zeigefingers . . . . . 36 1.2.5.3 Transposition des Fingers an seinem neurovaskulären Stiel . . . . . . . . . 36 1.2.5.4 Neuordnung des Skeletts . . . . . . . 41 1.2.5.5 Muskuläre Stabilisierung . . . . . . . 41 1.2.5.6 Postoperative Ruhigstellung und Nachbehandlung . . . . . . . . . 421.2.6 Makrodaktylie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421.2.7 Schnürringsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . 44 1.2.7.1 Einfache Schnürringe . . . . . . . . . 45 1.2.7.2 Schnürringe mit distaler Beteiligung . . . . . . . . . . . . . . . . 46 1.2.7.3 Behandlung bei kongenitalen Amputationen . . . . . . . . . . . . . . 47Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

2 Rheumachirurgie an der Hand . . . . . . . . 49 A. Berger

2.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . . 49 2.1.1.1 Makroskopische und mikroskopische Veränderungen bei rheumatischen Erkrankungen (am Beispiel der chronischen Polyarthritis) . . . . . . . . . . . . . . . 49

1 Angeborene Fehlbildungen der Hand . . . . 1 M. Strassmair . K. Wilhelm . R. Hierner

1.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . . . 2 1.1.1.1 Klinische Embryologie . . . . . . . . . . 2 1.1.1.2 Funktionelle, ästhetische und soziale Bedeutung der Hand. . . . . . . . . . . 61.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.1.2.1 Multidisziplinäres Diagnostik- und Behandlungsteam . . . . . . . . 10 1.1.2.2 Standardisiertes Diagnostik- und Dokumentationsschema „angeborene Handfehlbildungen“ . 101.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.1.3.1 Gruppe I: Fehlende Ausbildung von Extremitätenteilen (Aplasie) . . 10 1.1.3.2 Gruppe II: Fehlende Differenzierung (Separation) von Extremitäten- teilen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.1.3.3 Gruppe III: Duplikationen . . . . . . . 14 1.1.3.4 Gruppe IV: Gigantismus . . . . . . . . 16 1.1.3.5 Gruppe V: Minderwachstum (Hyopoplasie) . . . . . . . . . . . . . . 16 1.1.3.6 Gruppe VI: Schnürringsyndrome . . 16 1.1.3.7 Gruppe VII: Generalisierte (muskulo-)skelettale Anomalien . . 171.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 1.1.4.1 Zeitpunkt der Therapie . . . . . . . . 19 1.1.4.2 Besonderheiten der Therapie von angeborenen Handfehlbildungen des Kleinkindes im Vergleich zu sekundären Defektzuständen des Erwachsenen . . . . . . . . . . . . 191.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . 201.2.1 Dekompression des Pollex flexus congenitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.2.2 Syndaktylie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.2.2.1 Einfache partielle, monofokale, interdigitale Syndaktylie . . . . . . . 23 1.2.2.2 Einfache komplette, monofokale, Interdigitalfaltensyndaktylie . . . . . 24 1.2.2.3 Einfache komplette polyfokale interdigitale Syndaktylie . . . . . . . 28

XII Inhaltsverzeichnis

2.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 2.1.2.1 Klinische Untersuchung . . . . . . . . 53 2.1.2.2 Apparative Untersuchungen . . . . . 56 2.1.2.3 Funktionelle Bewertung der Globalfunktion . . . . . . . . . . . . . 582.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2.1.4.1 Ziele der Therapie an der „rheumatischen Hand“ . . . . . . . . 59 2.1.4.2 Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . 59 2.1.4.3 Therapeutische Möglichkeiten . . . 60 2.1.4.4 Postoperative Immobilisation . . . . 63 2.1.4.5 Postoperative Begleittherapie . . . . 652.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . 662.2.1 Synovialektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 2.2.1.1 Beugesehnen . . . . . . . . . . . . . . 66 2.2.1.2 Strecksehnen . . . . . . . . . . . . . . 66 2.2.1.3 Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . 662.2.2 Bewegungserhaltende Eingriffe . . . . . . . . 732.2.3 Komplette Arthrodese des Handgelenks . . . 732.2.4 Grundgelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 2.2.4.1 Gelenkersatz, Gelenkprothesen . . . 772.2.5 Daumenfehlstellungen, 90-90-Fehlstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . 772.2.6 Langfingerfehlstellungen . . . . . . . . . . . . 77 2.2.6.1 Knopflochdeformität. . . . . . . . . . 77 2.2.6.2 Schwanenhalsdeformität . . . . . . . 81Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

3 Dupuytren-Kontraktur . . . . . . . . . . . . . 83 H. Millesi

3.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . . 84 3.1.1.1 Besondere Gestaltung der Haut . . . 84 3.1.1.2 Besondere Gestaltung der Subkutis . . . . . . . . . . . . . . . 84 3.1.1.3 Palmarseite der Hand . . . . . . . . . 84 3.1.1.4 Beobachtungen an Pavianen . . . . 84 3.1.1.5 Plantarseite des Fußes . . . . . . . . . 853.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 3.1.2.1 Theorien . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 3.1.2.2 Klassifizierung im Sinne der allgemeinen Pathologie . . . . . 86 3.1.2.3 Pathologische Befunde und mögliche Deutungen . . . . . . 88 3.1.2.4 Vorausgehende Veränderungen . . 90 3.1.2.5 Mechanische Untersuchungen . . . 90 3.1.2.6 Wie kommt es zur Kontraktur? . . . . 92 3.1.2.7 Drei Phasen im Ablauf der Dupuytren-Kontraktur . . . . . . 943.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 3.1.3.1 Der Patient . . . . . . . . . . . . . . . . 96 3.1.3.2 Frühveränderungen . . . . . . . . . . 97

3.1.3.3 Strangbildung . . . . . . . . . . . . . . 97 3.1.3.4 Funktion der Hand . . . . . . . . . . . 983.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 3.1.4.1 Konzept der ständigen Weiterentwicklung der einzelnen Bestandteile der Fasersysteme . . . 99 3.1.4.2 Das Konzept der strukturellen Anpassung . . . . . . . . . . . . . . . . 993.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003.1.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1003.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 1003.2.1 Erzielung eines Stillstands der Progression 1003.2.2 Besserung der Kontraktur ohne Unterbrechung der Kontrakturstränge . . . 1013.2.3 Besserung der Kontraktur durch Unterbrechung der Kontrakturstränge . . . 101 3.2.3.1 Ruptur nach enzymatischer Behandlung . . . . . . . . . . . . . . 101 3.2.3.2 Nadelfasziotomie . . . . . . . . . . . 101 3.2.3.3 Geschlossene oder offene chirurgische Fasziotomie . . . . . . 1013.2.4 Entfernung des Kontrakturgewebes . . . . . 101 3.2.4.1 Radical fasciectomy . . . . . . . . . 101 3.2.4.2 Limited fasciectomy . . . . . . . . . 1053.2.5 Entfernung der Kontrakturstränge und gefährdeten Gewebes . . . . . . . . . . . 105 3.2.5.1 Schnittführung bei der kompletten Fasziektomie . . . . . . . . . . . . . . 106 3.2.5.2 Schnittführung bei der partiellen Fasziektomie . . . . . . . . . . . . . . 1063.2.6 Chirurgische Behandlung sekundärer Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

4 Infektionen der Hand . . . . . . . . . . . . . 113 M. Steen

4.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 113 4.1.1.1 Aufbau der Haut der Hohlhand und der Fingerbeugeseite . . . . . 113 4.1.1.2 Sehnenscheiden . . . . . . . . . . . 114 4.1.1.3 Die Faszienräume . . . . . . . . . . . 114 4.1.1.4 Die dorsalen Gelenkkapseln . . . . 1144.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 4.1.2.1 Begünstigende Faktoren . . . . . . 1194.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 4.1.3.1 Weitere Diagnostik . . . . . . . . . . 1204.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1204.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 4.1.5.1 Konservative Behandlung . . . . . 120 4.1.5.2 Impfungen . . . . . . . . . . . . . . . 120 4.1.5.3 Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . 120 4.1.5.4 Zeitfaktor und Revisionsausmaß . 121 4.1.5.5 Tier- und Menschenbisse . . . . . . 122

Inhaltsverzeichnis XIII

4.1.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 4.1.6.1 Infektionen bei Durchblutungs- minderung . . . . . . . . . . . . . . . 123 4.1.6.2 Infektbedingte Amputationen . . . 1234.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 1244.2.1 Schnittführungen und Ausmaß der Revision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 4.2.1.1 Paronychie . . . . . . . . . . . . . . . 124 4.2.1.2 Abszesse in der Fingerbeere . . . . 126 4.2.1.3 Sehnenscheiden . . . . . . . . . . . 126 4.2.1.4 Thenar- und Hypothenarraum . . . 127 4.2.1.5 Mittelhandraum . . . . . . . . . . . . 128 4.2.1.6 Gelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 4.2.1.7 Weichteilmantel . . . . . . . . . . . . 131Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

5 Kompressionssyndrome peripherer Nerven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 I. Kleinschmidt

5.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1335.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 1335.1.2 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 5.1.2.1 Histopathologische Veränderungen . . . . . . . . . . . . 1375.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 5.1.3.1 Klinische Untersuchung . . . . . . . 138 5.1.3.2 Apparative Untersuchung . . . . . 1405.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1445.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 1445.2.1 Kompression des Plexus brachialis . . . . . . 144 5.2.1.1 Thoracic-outlet-Syndrom . . . . . . 146 5.2.1.2 Kostoklavikuläres Syndrom . . . . . 148 5.2.1.3 Hyperabduktionssyndrom (Wright) . . . . . . . . . . . . . . . . . 1485.2.2 Kompression des N. suprascapularis . . . . . 1495.2.3 Kompression des N. axillaris . . . . . . . . . . 1505.2.4 Kompression des N. radialis . . . . . . . . . . 1525.2.5 Kompression des N. medianus . . . . . . . . 1575.2.6 Kompression des N. ulnaris . . . . . . . . . . 167Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

6 Plexus brachialis . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 A. Berger

6.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1766.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 176 6.1.1.1 Makroskopische Anatomie . . . . . 176 6.1.1.2 Mikroskopische Anatomie . . . . . 179 6.1.1.3 Funktion des Plexus brachialis und seiner Endäste . . . . . . . . . . 1816.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1816.1.3 Prinzipien der Diagnostik . . . . . . . . . . . . 181

6.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1826.1.5 Prinzipien der Therapie . . . . . . . . . . . . . 182 6.1.5.1 Das integrative Therapiekonzept nach Berger . . . . . . . . . . . . . . 1826.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 1836.2.1 Posttraumatische Läsionen . . . . . . . . . . 183 6.2.1.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . 183 6.2.1.2 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . 184 6.2.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . 184 6.2.1.4 Diagnostik und Dokumentation . 186 6.2.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Primäre nervale Rekonstruktion . 198 Sekundäre Muskel-Sehnen- Umsetzplastiken . . . . . . . . . . . 206 Adjuvante Eingriffe . . . . . . . . . . 224 Schmerztherapie . . . . . . . . . . . 2246.2.2 Radiogene Plexiti . . . . . . . . . . . . . . . . . 224s 6.2.2.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . 224 6.2.2.2 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . 224 6.2.2.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . 225 6.2.2.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . 225 6.2.2.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Spontanverlauf . . . . . . . . . . . . 227 Konservative Therapie . . . . . . . . 227 Operative Therapie . . . . . . . . . . 2276.2.3 Kompressionssyndrome im Bereich des Plexus brachialis . . . . . . . . . . . . . . . 2306.2.4 Geburtstraumatische Läsionen . . . . . . . . 230 6.2.4.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . 230 6.2.4.2 Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . 230 6.2.4.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . 231 6.2.4.4 Diagnostik und Dokumentation . 231 6.2.4.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Primärtherapie (bis 6. Lebensmonat) . . . . . . . . . 236 Sekundärtherapie (>2. bis 3. Lebensjahr und später) . . . . . . . 239 Adjuvante Eingriffe . . . . . . . . . . 241 6.2.4.6 Was kann erreicht werden? Spontanverlauf . . . . . . . . . . . . 244 Konservative Therapie . . . . . . . . 244 Operative Therapie . . . . . . . . . . 245Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

7 Motorische Ersatzplastiken der Hand . . . 249 K. Wintsch

7.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2507.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 250 7.1.1.1 Muskelkraft . . . . . . . . . . . . . . . 250 7.1.1.2 Muskelamplitude . . . . . . . . . . . 250 7.1.1.3 Verlaufsrichtung . . . . . . . . . . . 250 7.1.1.4 Innervation (funktionelle Beziehung des Kraftspenders zum zu ersetzenden Muskel) . . . . . . . . . 250

XIV Inhaltsverzeichnis

7.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2517.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2517.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 7.1.4.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . 252 7.1.4.2 Faktoren, die bei der Auswahl des Spendermuskels und der Transposition zu berücksichtigen sind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 7.1.4.3 Prinzipien der Operationstechnik . 254 7.1.4.4 Adjuvante operative Maßnahmen 256 7.1.4.5 Prinzipien der postoperativen Nachbehandlung . . . . . . . . . . . 256 Immobilisation . . . . . . . . . . . . 256 Physiotherapie und Ergotherapie bei Sehnentransposition . . . . . . 2577.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 2607.2.1 Operationen bei Ausfällen der Opposition und Adduktion des Daumens . . . . . . . . . 260 7.2.1.1 Opponensersatz mit Abductor digiti minimi . . . . . . . . . . . . . . 262 7.2.1.2 Opponensersatz mit Flexor- digitorum-superficialis-IV-Sehne . 262 7.2.1.3 Opponensersatz mit Palmaris- longus-Sehne . . . . . . . . . . . . . 266 7.2.1.4 Intermetakarpale Spanplastik . . . 266 7.2.1.5 Adduktionsersatzplastik. . . . . . . 2677.2.2 Lumbricalesersatzoperationen . . . . . . . . 267 7.2.2.1 Extensor-carpi-radialis-longus- Transfer zum Lumbricalesersatz (“Extensor-to-flexor-Manitailed- Transfer” nach Brand) . . . . . . . . 268 7.2.2.2 Palmaris-longus-Manitailed- Transfer . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 7.2.2.3 Flexor-digitorum-superficialis- Manitailed-Transfer . . . . . . . . . . 271 7.2.2.4 Kapsulodese der Grundgelenke nach Zancolli . . . . . . . . . . . . . . 2717.2.3 Ersatzoperationen nach Radialisparese . . . 274 7.2.3.1 Pronator-teres-Transfer zur Handgelenkstreckung . . . . . . . . 274 7.2.3.2 Flexor-carpi-ulnaris-Transfer zur Fingerstreckung . . . . . . . . . 274 7.2.3.3 Palmaris-longus-Transfer zur Daumenstreckung . . . . . . . . 2787.2.4 Ersatzoperationen nach Strecksehnen- ruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 7.2.4.1 Extensor-index-proprius-Transfer zur Daumenstreckung (“Indicis-Transfer”) . . . . . . . . . . 278 7.2.4.2 Seit-zu-Seit-Koppelung im Strecksehnenbereich . . . . . . 280 7.2.4.3 Extensor-index-proprius- oder Extensor-digiti-minimi-Transfer im Strecksehnenbereich . . . . . . 280

7.2.5 Wiederherstellung der Beugefunktion . . . 282 7.2.5.1 Extensor-carpi-radialis-longus- Transfer bei Ausfall der langen Beugesehnen . . . . . . . . . . . . . 283 7.2.5.2 EDM- und EIP-Transfer für die Daumenbeugung . . . . . . . . . . . 283Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

8 Freie funktionelle Muskeltransplantation im Bereich der oberen Extremität . . . . . . 289 R. Hierner . A. Berger

8.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2908.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 290 8.1.1.1 Anatomie des Muskels . . . . . . . . 290 8.1.1.2 Physiologie des Muskels . . . . . . 292 8.1.1.3 Biochemie des Muskels . . . . . . . 292 8.1.1.4 Konzept der peripheren „neuro-senso-muskulären Funktionseinheit“ . . . . . . . . . . . 2938.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2948.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2948.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2958.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 8.1.5.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . 296 8.1.5.2 Zeitpunkt der Wiederherstellung . 298 8.1.5.3 Notwendige Voraussetzungen für die Wiederherstellung einer insuffizienten oder fehlenden Muskelfunktion . . . . . . . . . . . . 298 8.1.5.4 Wichtige Schritte der Operations- planung und -durchführung . . . . 299 8.1.5.5 Postoperative Nachbehandlung . 3008.1.6 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3018.1.7 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3048.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 3048.2.1 Freie funktionelle Muskeltransplantation zum Ersatz des M. deltoideus . . . . . . . . . 304 8.2.1.1 Freier funktioneller Gracilistransfer . . . . . . . . . . . . . 304 8.2.1.2 Freier funktioneller Latissimus-dorsi-Transfer . . . . . . 3048.2.2 Freie funktionelle Muskeltransplantation zur Wiederherstellung der Ellenbogen- beugung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 8.2.2.1 Freier funktioneller Gracilistransfer . . . . . . . . . . . . . 306 8.2.2.2 Freier funktioneller Latissimus-dorsi-Transfer . . . . . . 3078.2.3 Freie funktionelle Muskeltransplantation zur Wiederherstellung der Handgelenk- und Fingerbeuger . . . . . . . . . . . . . . . . 309 8.2.3.1 Freier funktioneller Gracilistransfer . . . . . . . . . . . . . 309

Inhaltsverzeichnis XV

8.2.3.2 Freier funktioneller Latissimus- dorsi-Transfer . . . . . . . . . . . . . 3118.2.4 Freie funktionelle Muskeltransplantation zur Wiederherstellung der Handgelenk- und Fingerstrecker . . . . . . . . . . . . . . . . 3128.2.5 Freie funktionelle Muskeltransplantation zum Ersatz des M. opponens . . . . . . . . . 3128.2.6 Freie funktionelle Muskeltransplantation zur gleichzeitigen Wiederherstellung der Ellenbogenbeugung, Handgelenk- und Fingerbeugung nach Berger . . . . . . . 3138.2.7 Kombinierte freie funktionelle Muskeltransplantation zur Rekonstruktion einer Basisfunktion bei kompletter Läsion des Plexus brachialis nach Doi . . . . . . . . 315Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

9 Defektdeckung im Bereich der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . 319 R. Hierner . A. Berger . K. Wilhelm

9.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3209.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 320 9.1.1.1 Vaskularisation . . . . . . . . . . . . 320 9.1.1.2 Hautlinien im Bereich der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . . . 320 9.1.1.3 „Rekonstruktive Einheiten“ im Bereich der oberen Extremität . . . 320 9.1.1.4 Konzept der „Niederresistenzzonen“ im Bereich der oberen Extremität . 3239.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3239.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3249.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3259.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 9.1.5.1 Defektbedingte Faktoren . . . . . . 327 9.1.5.2 Patientenbedingte Faktoren . . . . 327 9.1.5.3 Therapiebedingte Faktoren . . . . 327 Zeitpunkt von Defektverschluss bzw. Defektdeckung . . . . . . . . . 327 Möglichkeiten der Defektdeckung 330 Vorteil im Empfängergebiet vs. Spendergebietmorbidität . . . . . 336 9.1.5.4 Postoperative Maßnahmen und Begleittherapie . . . . . . . . . . . . 3369.1.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3379.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 3379.2.1 Haut- (Typ-A-) und Weichteil- (Typ-B-) Defekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 9.2.1.1 Schulter- und Oberarmbereich . . 337 Kraniale und laterale Schulterregion . . . . . . . . . . . . . 337 Axilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Oberarm . . . . . . . . . . . . . . . . 344

9.2.1.2 Ellenbogen-, Unterarm- und Handgelenkbereich . . . . . . 344 Ellenbogen und proximales Unterarmdrittel . . . . . . . . . . . . 347 Mittleres Unterarmdrittel . . . . . . 353 Distales Unterarmdrittel (inklusive Handgelenk) . . . . . . . . . . . . . . 354 9.2.1.3 Polyregionale Defekte . . . . . . . . 358 Handbereich . . . . . . . . . . . . . . 358 Handrücken . . . . . . . . . . . . . . 360 Hohlhand . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Zwischenfingerfalten (Kommissuren) . . . . . . . . . . . . 367 Daumen . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Langfinger . . . . . . . . . . . . . . . 375 Polyregionale Defekte . . . . . . . . 3879.2.2 Kombinierter Weichteil-Knochen- (Typ-C-) Defekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

10 Amputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität . . . . . . . . . . . . . 395 R. Hierner . A. Berger

10.1 Allgemeine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39610.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 396 10.1.1.1 Konzept der „Funktionskette obere Extremität“ . . . . . . . . . . . . . . . 396 10.1.1.2 Bedeutung der einzelnen Handabschnitte für die Globalfunktion der Hand . . . . . . . . . . . . . . . . 39910.1.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40010.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 10.1.3.1 Begleitverletzungen . . . . . . . . . 40010.1.4 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 10.1.4.1 Amputationsverletzungen distal des Radiokarpalgelenks (Mikroamputationsverletzungen) 400 10.1.4.2 Amputationsverletzungen im Bereich der oberen Extremität bis proximal des Radiokarpal- gelenks (Makroamputations- verletzungen) . . . . . . . . . . . . . 40310.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 10.1.5.1 Präklinische und Erstversorgung . 407 10.1.5.2 Indikationsstellung . . . . . . . . . . 407 Mikroreplantation . . . . . . . . . . 409 Makroreplantation . . . . . . . . . . 412 10.1.5.3 Operative Schritte der Replantation . . . . . . . . . . . . . . 416 Mikroreplantation . . . . . . . . . . 416 Makroreplantation . . . . . . . . . . 420

XVI Inhaltsverzeichnis

10.1.5.4 Postoperative Nachbehandlung . 427 Postoperative Überwachung . . . 427 Postoperative Begleittherapie und Maßnahmen . . . . . . . . . . . 428 10.1.5.5 Funktionsverbessernde Sekundäreingriffe . . . . . . . . . . . 429 Mikroreplantationen . . . . . . . . . 429 Makroreplantationen . . . . . . . . 430 10.1.5.6 Replantation im Kindesalter . . . . 43010.1.6 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 10.1.6.1 Mikroreplantationen . . . . . . . . . 434 10.1.6.2 Makroreplantationen . . . . . . . . 435 Primäre Stumpfversorgung mit frühzeitiger prothetischer Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . 43710.1.7 Sozioökonomische Gesichtspunkte . . . . . 444 10.1.7.1 Mikroreplantation . . . . . . . . . . 444 10.1.7.2 Makroreplantation . . . . . . . . . . 44410.1.8 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 10.1.8.1 Mikroreplantation . . . . . . . . . . 447 10.1.8.2 Makroreplantation . . . . . . . . . . 44710.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 44810.2.1 Mikroreplantationen . . . . . . . . . . . . . . . 448 10.2.1.1 Replantationen distal des Nagelwalls (distale Fingerreplanta- tionen: Zone I) . . . . . . . . . . . . . 448 10.2.1.2 Replantationen distal des DIP-Gelenks (Zone II) . . . . . . . . . 451 10.2.1.3 Replantation distal des MP-Gelenks (Zone III) . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 10.2.1.4 Polydigitale Amputationsverletzung und heterotope Replantation . . . 454 10.2.1.5 Skelettierungs- oder Degloving- Amputationen . . . . . . . . . . . . . 454 10.2.1.6 Mittelhandreplantationen (Zone IV) und Handwurzelreplantation (Zone V) . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 10.2.1.7 Replantation distal des Radiokarpal- gelenks (Handreplantation: Zone VI) . . . . . . . . . . . . . . . . . 462 10.2.1.8 Mehretagenamputations- verletzung . . . . . . . . . . . . . . . 465 10.2.1.9 Bilaterale Amputations- verletzung . . . . . . . . . . . . . . . 46710.2.2 Makroreplantationen . . . . . . . . . . . . . . 470 10.2.2.1 Replantation im distalen Unterarmbereich . . . . . . . . . . . 470 10.2.2.2 Replantation im proximalen Unterarmbereich . . . . . . . . . . . 470 10.2.2.3 Replantation im Ellenbogen- bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . 470 10.2.2.4 Replantation im Schulter- und Oberarmbereich. . . . . . . . . 470 10.2.2.5 Mehretagenamputations- verletzung . . . . . . . . . . . . . . . 470

10.2.2.6 Bilaterale Amputations- verletzung . . . . . . . . . . . . . . . 473Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

11 Fremdhandtransplantation . . . . . . . . . . 475 H. Piza-Katzer

11.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47511.1.1 Mythologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47511.1.2 Geschichte der Fremdhandtransplantation 47611.1.3 Gesetze zur Organentnahme . . . . . . . . . 47611.1.4 Ethische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . 47711.1.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 11.1.5.1 Auswahl des Empfängers . . . . . . 478 11.1.5.2 Auswahl des Spenders . . . . . . . . 47811.1.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 11.1.6.1 Immunsuppressive Therapie . . . . 478 11.1.6.2 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . 48011.1.7 Argumente für und gegen eine Handtransplantation . . . . . . . . . . . . . . 481 11.1.7.1 Argumente für eine Handtrans- plantation. . . . . . . . . . . . . . . . 481 11.1.7.2 Argumente gegen eine Handtrans- plantation. . . . . . . . . . . . . . . . 48211.2 Spezielle Technik. . . . . . . . . . . . . . . . . 48211.2.1 Technik der Transplantation . . . . . . . . . . 48211.3 Schlussfolgerung . . . . . . . . . . . . . . . . 485Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

12 Rekonstruktion von Daumen- und Fingerdefekten – Zehentransfer . . . . . . . 489 Y. Gu . Sh. Hu

12.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49012.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 490 12.1.1.1 Oberflächliche Venen . . . . . . . . 490 12.1.1.2 Hautnerven . . . . . . . . . . . . . . 490 12.1.1.3 Sehnen und Muskeln am Fußrücken . . . . . . . . . . . . . 490 12.1.1.4 A. dorsalis pedis, Begleitvenen und N. peronaeus . . . . . . . . . . . 490 12.1.1.5 Die erste dorsale Metatarsalarterie . . . . . . . . . . . 492 12.1.1.6 Zusätzliche Blutversorgung beim Transfer der zweiten Zehe . . . . . 49212.1.2 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49312.1.3 Prinzipien der Therapie . . . . . . . . . . . . . 493 12.1.3.1 Anforderungen an die Rekon- struktion eines Daumens oder Langfingers . . . . . . . . . . . . . . . 49312.1.4 Indikationen und Kontraindikationen . . . . 49412.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 49512.2.1 Präoperative Vorbereitungen . . . . . . . . . 495

Inhaltsverzeichnis XVII

12.2.1.1 Operationsplanung . . . . . . . . . 495 12.2.1.2 Kontrolle der Operationssaal- temperatur . . . . . . . . . . . . . . . 496 12.2.1.3 Harnableitung . . . . . . . . . . . . . 49712.2.2 Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49712.2.3 Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 12.2.3.1 Operationsteams . . . . . . . . . . . 497 12.2.3.2 Medikamente . . . . . . . . . . . . . 497 12.2.3.3 Präparation der Empfängerseite . 497 12.2.3.4 Präparation im Spendergebiet . . 500 12.2.3.5 Transplantation der zweiten Zehe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 12.2.3.6 Intraoperatives Management von Gefäßvariationen und Durchblutungs- problemen . . . . . . . . . . . . . . . 506 12.2.3.7 Postoperative Nachbehandlung . 508 Allgemeine postoperative Nachbehandlung . . . . . . . . . . . 508 Postoperative Komplikationen und deren Behandlung . . . . . . . 509 12.2.3.8 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . 51012.2.4 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 12.2.4.1 Postoperative Funktion . . . . . . . 52012.2.5 Regeln für den Eingriff . . . . . . . . . . . . . 521 12.2.5.1 Regel Nr. 1 . . . . . . . . . . . . . . . 521 12.2.5.2 Regel Nr. 2 („add up“) . . . . . . . . 521 12.2.5.3 Regel Nr. 3 (Variation) . . . . . . . . 521Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522

13 Formkorrekturen der oberen Extremität . 523 N. Pallua . D. von Heimburg

13.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52313.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 523 13.1.1.1 Veränderungen im Alter. . . . . . . 52513.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 13.1.2.1 Standardisierte fotographische Dokumentation . . . . . . . . . . . . 52613.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 13.1.3.1 Klassifikation nach Guerrerosantos . . . . . . . . . . . . 527 13.1.3.2 Klassifikation nach Teimourian und Malekzadeh . . . . . . . . . . . 52713.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 13.1.4.1 Operationen bei Gewebe- überschuss . . . . . . . . . . . . . . . 527 13.1.4.2 Operationen bei Gewebe- defekten . . . . . . . . . . . . . . . . 53113.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 53113.2.1 Operationen bei Gewebeüberschuss . . . . 531 13.2.1.1 Liposuktion . . . . . . . . . . . . . . . 531 13.2.1.2 Dermolipektomie . . . . . . . . . . . 53213.2.2 Operationen bei Gewebedefekten . . . . . . 536 13.2.2.1 Augmentation nach Glicenstein im Oberarmbereich . . . . . . . . . 536

13.2.2.2 Augmentation (Lipofilling) nach Coleman im Handbereich . . 536Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537

14 Lymphgefäßtransplantation an der 0beren Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . 539 R.G.H. Baumeister

14.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53914.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 53914.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53914.1.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 14.1.3.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . 540 14.1.3.2 Therapeutische Möglichkeiten . . 540 14.1.3.3 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . 54014.2 Spezielle Technik. . . . . . . . . . . . . . . . . 54114.2.1 Transplantatentnahme . . . . . . . . . . . . . 54114.2.2 Transplantation zur Überbrückung der Axilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543

15 Weichteil- und Weichteil-Knochen-Defekte im Ober- und Unterschenkelbereich . . . . 545 W. Schneider . O. Frerichs

15.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54515.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 54515.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54915.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54915.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 15.1.4.1 Differenzialtherapie . . . . . . . . . 555 Rekonstruktive Möglichkeiten im Oberschenkelbereich . . . . . . 555 Rekonstruktive Möglichkeiten im Knie und Unterschenkelbereich . . 55715.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 56315.2.1 Hauttransplantation . . . . . . . . . . . . . . . 56315.2.2 Expander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56415.2.3 Gestielte Lappenplastiken . . . . . . . . . . . 565 15.2.3.1 Verschiebe-/Schwenklappen- plastiken . . . . . . . . . . . . . . . . 565 15.2.3.2 Gestielte (Insel-) Lappenplastiken 565 Tensor-fasciae-latae-Lappen . . . . 565 “Anterior lateral thigh (ALT) flap“ . 566 Grazilislappen . . . . . . . . . . . . . 566 Biceps-femoris-Lappen . . . . . . . 566 Medialer Gastrocnemiuslappen . . 567 Soleuslappen . . . . . . . . . . . . . 568 Distal gestielter Suralislappen . . . 56815.2.4 Freie mikrochirurgische Lappenplastiken . 568 15.2.4.1 M. latissimus dorsi . . . . . . . . . . 568 15.2.4.2 A.-radialis-Lappen . . . . . . . . . . 568 15.2.4.3 Skapula- und Paraskapulalappen . 571

XVIII Inhaltsverzeichnis

15.2.4.4 Lateraler Oberarmlappen . . . . . . 571 15.2.4.5 Grazilislappen . . . . . . . . . . . . . 571 15.2.4.6 M.-rectus-abdominis-Lappen . . . 571 15.2.4.7 Perforatorlappen . . . . . . . . . . . 573 15.2.4.8 Fibula . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574

16 Amputationsverletzungen im Bereich der unteren Extremität . . . . . . . . . . . . . 575 A. Berger . R. Hierner

16.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57616.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 576 16.1.1.1 Konzept der «Funktionskette untere Extremität» . . . . . . . . . . 57616.1.2 Makroamputationsverletzungen . . . . . . . 577 16.1.2.1 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 57716.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578 16.1.3.1 Begleitverletzungen . . . . . . . . . 57816.1.4 Klassifikation der Makroamputationen . . . 57916.1.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 16.1.5.1 Leitlinien für die präklinische und Erstversorgung . . . . . . . . . 579 16.1.5.2 Indikationsstellung . . . . . . . . . . 581 Replantationsfähigkeit . . . . . . . 581 Replantationseignung . . . . . . . . 583 Replantationsrisiko . . . . . . . . . . 583 Replantationswürdigkeit . . . . . . 584 Replantationswilligkeit . . . . . . . 586 16.1.5.3 Operative Schritte der Makroreplantation . . . . . . . . . . 586 Wundreinigung, Desinfektion und Débridement. . . . . . . . . . . 587 Segmentale Resektion . . . . . . . . 590 Osteosynthetische Versorgung . . 590 Versorgung der Muskel- und Sehnenverletzungen . . . . . . . . . 590 Mikrochirurgische Versorgung . . 590 Postoperative Ruhigstellung . . . . 591 16.1.5.4 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . 591 Postoperative Überwachung . . . 591 Postoperative Begleittherapie und Maßnahmen . . . . . . . . . . . 592 16.1.5.5 Sekundäreingriffe . . . . . . . . . . . 592 Sekundäre Extremitäten- verlängerung . . . . . . . . . . . . . 592 Weitere Sekundäreingriffe . . . . . 596 Sekundäre oder späte Reamputation . . . . . . . . . . . . . 59616.1.6 Ergebnisse nach Makroreplantation . . . . . 59616.1.7 Sozioökonomische Gesichtspunkte . . . . . 59716.1.8 Unmittelbar nach der Replantation . . . . . 599 16.1.8.1 Primäre Stumpfversorgung mit frühzeitiger prothetischer Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . 600

16.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 60016.2.1 Replantation im Oberschenkelbereich . . . 60016.2.2 Replantation im Kniebereich . . . . . . . . . 60016.2.3 Replantation im proximalen und mittleren Unterschenkeldrittel . . . . . . . . . . . . . . . 60016.2.4 Replantation im distalen Unterschenkeldrittel . . . . . . . . . . . . . . . 60216.2.5 Bilaterale Amputation . . . . . . . . . . . . . . 60216.2.6 Makroreplantation im Kindesalter . . . . . . 60516.3 Mikroreplantation . . . . . . . . . . . . . . . . 60616.3.1 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60616.3.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606 16.3.2.1 Begleitverletzungen . . . . . . . . . 60616.3.3 Klassifikation der Mikroreplantationen . . . 60616.3.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607 16.3.4.1 Leitlinien der Mikroreplantation . 60716.3.5 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60716.3.6 Operative Schritte der Mikroreplantation . 607 16.3.6.1 Wundreinigung, Desinfektion und Débridement. . . . . . . . . . . 608 16.3.6.2 Osteosynthese . . . . . . . . . . . . . 608 16.3.6.3 Versorgung der Muskel- und Sehnenverletzungen . . . . . . . . . 608 16.3.6.4 Mikrochirurgische Versorgung . . 608 16.3.6.5 Postoperative Ruhigstellung . . . . 60816.3.7 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 608 16.3.7.1 Postoperative Überwachung . . . 608 16.3.7.2 Postoperative Begleittherapie . . . 60816.3.8 Sekundäreingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . 60916.3.9 Ergebnisse der Mikroreplantation . . . . . . 60916.3.10 Sozioökonomische Gesichtspunkte . . . . . 60916.3.11 Spezielle Techniken bei Mikroreplantationen . . . . . . . . . . . . . . . 609 16.3.11.1 Replantation im Sprunggelenk- bereich . . . . . . . . . . . . . . . . 609 16.3.11.2 Replantation im Mittelfuß- bereich . . . . . . . . . . . . . . . . 609 16.3.11.3 Replantation im Zehenbereich . 611Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612

17 Defektdeckung im Fußbereich . . . . . . . . 617 J. Liebau . A. Berger

17.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61717.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 617 17.1.1.1 Haut im Fußbereich . . . . . . . . . 617 17.1.1.2 Funktionellen Einheiten und Untereinheiten im Fußbereich . . . 620 17.1.1.3 Vaskularisation . . . . . . . . . . . . 622 17.1.1.4 Innervation . . . . . . . . . . . . . . . 62317.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62317.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62417.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624 17.1.4.1 Therapiemöglichkeiten . . . . . . . 624 Fasziokutane Lappen oder Muskellappen . . . . . . . . . . . . . 625

Inhaltsverzeichnis XIX

Sensible oder nichtsensible Lappen . . . . . . . . . . . . . . . . . 625 17.1.4.2 Differenzialtherapie . . . . . . . . . 625 Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . . 625 Ferse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625 Fußrücken . . . . . . . . . . . . . . . 625 Fußsohle . . . . . . . . . . . . . . . . 627 Komplexe Fußdefekte . . . . . . . . 628 17.1.4.3 Postoperative Behandlung . . . . . 629 17.1.4.4 Sekundäreingriffe . . . . . . . . . . . 63017.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 63117.2.1 Hauttransplantation . . . . . . . . . . . . . . . 63117.2.2 Gestielte Lappenplastiken . . . . . . . . . . . 631 17.2.2.1 Verschiebe-/Schwenklappen- plastiken . . . . . . . . . . . . . . . . 631 Rotationslappenplastiken an der Fußsohle . . . . . . . . . . . . . . . . 631 17.2.2.2 Gestielte (Insel-) Lappenplastiken 632 A.-dorsalis-pedis-Insellappen . . . 634 A.-plantaris-medialis-Lappen („instep flap“) . . . . . . . . . . . . . 634 Lateraler Supramalleolarlappen . . 635 Lateraler Kalkaneuslappen . . . . . 636 Distal gestielter A.-suralis-Lappen 638 M.-extensor-digitorum-brevis- Lappenplastik . . . . . . . . . . . . . 63817.2.3 Freie mikrochirurgische Lappenplastiken . 63817.2.4 Fernlappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . 643 17.2.4.1 „Cross-leg flap“ . . . . . . . . . . . . 644Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644

18 Ästhetische Eingriffe an der unteren Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645 U.K. Kesselring

18.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64518.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 64518.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64518.1.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64618.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646 18.1.4.1 Indikationen zur Dermolipektomie . . . . . . . . . . . 64618.2 Spezielle Techniken . . . . . . . . . . . . . . . 64718.2.1 Dermolipektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . 64718.2.2 Sonstige Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . 650Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653

19 Lymphgefäßtransplantation an der unteren Extremität . . . . . . . . . . . . . . . 655 R.G.H. Baumeister

19.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65519.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie . . . . . . . 65519.1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65519.1.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656 19.1.3.1 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . 656 19.1.3.2 Therapeutische Möglichkeiten . . 656 19.1.3.3 Nachbehandlung . . . . . . . . . . . 65619.2 Spezielle Technik. . . . . . . . . . . . . . . . . 65619.2.1 Transplantatentnahme . . . . . . . . . . . . . 65619.2.2 Transplantation bei einseitigen Lymph- ödemendes gesamten Beins . . . . . . . . . . 65619.2.3 Transplantation bei peripherer lokalisierter Lymphbahnunterbrechung . . . . . . . . . . 65819.2.4 Transplantation bei Penis und Skrotalödemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661

Autorenverzeichnis

Hu, Sh., Ass. Prof. Dr.Department of Hand SurgeryHua Shan Hospital Affiliated Hospital of Fu Dan UniversityRed Cross Society of China12 Wulumuqi Zhong road200040 ShanghaiVR China

Kesselring, U.K., Prof. Dr.Centre de Chirurgie Plastique Lausanne4 av. Marc Dufour1007 LausanneSchweiz

Kleinschmidt, L., Dr.Gemeinschaftspraxis für Plastische ChirurgieDr. Lutz Kleinschmidt und Dr. Mark FunkeParkklinik Schloss BensbergIm Schlosspark 151429 Bergisch Gladbach/Bensberg

Liebau, J., Prof. Dr.Kaiserswerther DiakonieFlorence-Nightingale-KrankenhausKreuzbergstraße 7940489 Düsseldorf

Millesi, H., Univ.-Prof. Dr.Em. Leiter der Abteilung für Plastische und Rekonstruktive Chirurgie der Universität WienÄrztlicher Direktor der „Wiener Privatklinik“Pelikangasse 9–151090 WienÖsterreich

Pallua, N., Univ.-Prof. Dr. Dr. med. Prof. h.c. (RC)Klinik für Plastische ChirurgieHand- und Verbrennungschirurgie der Medizinischen Fakultät der Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule AachenPauwelsstr. 3052057 Aachen

Baumeister, R.G.H., Prof. Dr.Plastische- Hand-, MikrochirurgieKlinikum Großhadernder Ludwig-Maximilians-Universität MünchenMarchioninistr. 1581377 München

Berger, A., Univ.-Prof. Dr.Emeritierter Direktor der Klinik für Plastische-, Hand- und WiederherstellungschirurgieSchwerverbranntenzentrum der Medizinischen Hochschule HannoverCarl-Neuberg-Str. 130625 Hannover

Frerichs, O., PD Dr. med.Plastischer ChirurgKlinik für Plastische, Wiederherstellungs-und Ästhetische Chirurgie-HandchirurgieStädtisches Klinikum MitteTeutoburger Straße 50D-33604 Bielefeld

Gu, Y., Univ.-Prof. Dr.Department of Hand SurgeryHua Shan Hospital Affiliated Hospital of Fu Dan UniversityRed Cross Society of China12 Wulumuqi Zhong road200040 ShanghaiVR China

Heimburg, D. von, Prof. Dr.Praxisklinik KaiserplatzKaiserstr. 1460311 Frankfurt

Hierner, R., Prof. Dr.Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische ChirurgieZentrum für Interdisziplinäre Rekonstruktive Chirurgie,Mikrochirurgie, Handchirurgie, VerbrennungUniversitätsklinikum GasthuisbergKatholische Universität LöwenHerestraat 493000 LeuvenBelgien

Piza-Katzer, H., Univ.-Prof. Dr.Universitätsklinik für Plastische- und Wiederherstellungschirurgie und Ludwig-Boltzmann-Institut für Qualitätssicherung in der Plastischen- und WiederherstellungschirurgieMedizinische Universität InnsbruckAnichstr. 356020 InnsbruckÖsterreich

Schneider, W., Univ.-Prof. Dr.Klinik für Plastische-, Wiederherstellungs- und HandchirurgieOtto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Leipziger Straße 4439120 Magdeburg

Steen, M., PD Dr.Direktor der Klinik für Plastische- und HandchirurgieBrandverletztenzentrumBerufsgenossenschaftliche Kliniken BergmannstrostMerseburger Str. 16506112 Halle (Saale)

Strassmair, M., Dr. Zentrum für Handchirurgie am Klinikum Starnberg,Akademisches Lehrkrankenhaus der Ludwig-Maximilians-Universität MünchenOßwaldstraße 182319 Starnberg

Wilhelm, K., Prof. Dr. Emeritus Handchirurgie derLudwig-Maximilians Universität MünchenKönig-Heinrich-Strasse 1181925 München

Wintsch, K., Prof. Dr.Bahnhofstr. 88,5000 AarauSchweiz

XXII Autorenverzeichnis

KAPITEL 1

Inhalt

1.1 Allgemeines 21 1 1 Chirurgisch relevante Anatomie 2 1 1 1 1 Klinische Embryologie 2 1 1 1 2 Funktionelle, ästhetische und soziale Bedeutung der Hand 61 1 2 Diagnostik 9 1 1 2 1 Multidisziplinäres Diagnostik- und Behandlungsteam 10 1 1 2 2 Standardisiertes Diagnostik- und Dokumentationsschema „angeboreneHandfehlbildungen“ 101 1 3 Klassifikation 10 1 1 3 1 Gruppe I: Fehlende Ausbildung von Extremitätenteilen (Aplasie) 10 1 1 3 2 Gruppe II: Fehlende Differenzierung (Separation) von Extremitäten- teilen 14 1 1 3 3 Gruppe III: Duplikationen 14 1 1 3 4 Gruppe IV: Gigantismus 16 1 1 3 5 Gruppe V: Minderwachstum (Hyopoplasie) 16 1 1 3 6 Gruppe VI: Schnürringsyndrome 16 1 1 3 7 Gruppe VII: Generalisierte (muskulo-)skelettale Anomalien 171 1 4 Therapie 19 1 1 4 1 Zeitpunkt der Therapie 19 1 1 4 2 Besonderheiten der Therapie von angeborenen Handfehlbildungen des Kleinkindes im Vergleich zu sekundären Defektzuständen des Erwachsenen 191.2 Spezielle Techniken 201 2 1 Dekompression des Pollex flexus congenitus 201 2 2 Syndaktylie 20 1 2 2 1 Einfache partielle, monofokale, interdigitale Syndaktylie 23 1 2 2 2 Einfache komplette, monofokale, Interdigitalfaltensyndaktylie 24 1 2 2 3 Einfache komplette polyfokale interdigitale Syndaktylie 28

1 2 2 4 Komplexe Syndaktylie 28 1 2 2 5 Einfache inkomplette Syndaktylie der 1 Kommissur 28 1 2 2 6 Polysyndaktylie 291 2 3 Polydaktylie 29 1 2 3 1 Vorgehen bei unterschiedlich großen Daumen 30 1 2 3 2 Vorgehen bei gleich großen Daumen 301 2 4 Klinodaktylie 33 1 2 4 1 Osteotomie 34 1 2 4 2 Resektion des Knochenkerns 351 2 5 Komplette Zeigefingerpollizisation 35 1 2 5 1 Hautschnitt 36 1 2 5 2 Entfernung des Daumenrestes und Auslösung des Zeigefingers 36 1 2 5 3 Transposition des Fingers an seinem neurovaskulären Stiel 36 1 2 5 4 Neuordnung des Skeletts 41 1 2 5 5 Muskuläre Stabilisierung 41 1 2 5 6 Postoperative Ruhigstellung und Nachbehandlung 421 2 6 Makrodaktylie 421 2 7 Schnürringsyndrom 44 1 2 7 1 Einfache Schnürringe 45 1 2 7 2 Schnürringe mit distaler Beteiligung 46 1 2 7 3 Behandlung bei kongenitalen Amputationen 47Literatur 48

Angeborene Fehlbildungen der Hand

M Strassmair . K Wilhelm . R Hierner

2 Angeborene Fehlbildungen der Hand KAPITEL 1

1.1 Allgemeines

Eine angeborene Missbildung ist eine zum Zeitpunkt der Geburt vorhandene Anomalie. Entwicklungsstörungen können in der makroskopischen oder mikroskopischen Dimension, an der Oberfläche oder im Inneren des Kör-pers auftreten.

Bei 2,7% der Neugeborenen werden Missbildungen beobachtet. Da im Laufe der Zeit auch noch bei der Ge-burt nicht offensichtliche Anomalien entdeckt werden, verdoppelt sich der Prozentsatz auf annähernd 6% bis zum Zeitpunkt des 1. Lebensjahres. Kongenitale Missbil-dungen an den Extremitäten treten in 2 von 1000 Fällen auf. Kongenitale Missbildungen können einzeln oder ge-häuft auftreten und von mehr oder weniger großer kli-nischer Relevanz sein. Einzelne leichte Anomalien (z. B. Vierfingerfurche der Hand) sind bei etwa 14% der Neu-geborenen zu finden. Diese Missbildungen haben keine funktionelle Bedeutung können jedoch auf weitere schwere Anomalien hinweisen. 90% der Neugeborenen mit mehreren leichten Missbildungen haben eine oder mehrere damit zusammenhängende schwere Anomalien. Von den Neugeborenen, die mit kongenitalen Missbil-dungen geboren werden, haben 0,7% schwere multiple Missbildungen. Schwere Missbildungen sind in der frü-hen Embryonalperiode häufiger (10–15%) als bei Neuge-borenen zu finden. Die meist schweren Anomalien füh-ren während der ersten 6–8 Wochen zu Spontanaborten.

1.1.1 Chirurgisch relevante Anatomie

Kongenitale Missbildungen können eine bekannte oder unbekannte Ursache haben. Die Ursache der meisten kongenitalen Missbildungen ist derzeit noch unbekannt. Bei den bekannten Ursachen unterscheidet man:

1. genetische Faktoren (numerische oder strukturelle Chromosomenanomalien, Genmutationen),

2. Umwelteinflüsse (Krankheiterreger, teratogene Sub-stanzen) und

3. eine multifaktorielle Entstehung von Missbildungen.

Ad 1. Annähernd 85% der Missbildungen mit bekannter Ursache sind genetisch bedingt. Prinzipiell lassen sich numerische und strukturelle Abberationen unterschei-den. Diese können Gonosome und/oder Heterosome be-treffen. Chromosomenanomalien führen häufig zur Aus-bildung eines charakteristischen Phänotyps. Genetische Faktoren wirken ätiologisch entweder auf biochemischem Weg oder durch Mechanismen auf der subzellulären oder geweblichen Ebene.Ad 2 Etwa 7% aller kongenitalen Missbildungen sind durch Umwelteinflüsse hervorgerufen. Die Organe sind

während der Periode rascher Differenzierungsvorgänge (sensible oder kritische Entwicklungsperioden) sehr empfindlich gegenüber schädigenden Einflüssen. Da die biochemische Differenzierung der morphologischen vo-rausgeht, liegt die sensible Entwicklungsperiode häufig vor der eigentlichen, morphologisch erkennbaren Or-gandifferenzierung (vgl. Abb. 1.4).

Während der ersten beiden Wochen nach der Be-fruchtung können Umweltfaktoren die Implantation der Blastozyste beeinflussen oder einen Abort herbeiführen. Es ist nicht bekannt, ob sie zu diesem Zeitpunkt auch Missbildungen verursachen.

Am meisten gefährdet ist der Embryo in der organo-genetischen Periode, insbesondere zwischen dem 15 und dem 60 Tag Während dieser Zeit können terato-gene Substanzen letal wirken, häufiger jedoch rufen sie schwere Missbildungen oder Funktionsstörungen hervor

Physiologische Defekte, kleinere Strukturanomalien und funktionelle Veränderungen, insbesondere des zentralen Nervensystems (ZNS), entstehen im Allgemeinen durch exogene Einflüsse in der Fetalperiode. Jedes Organ hat eine so genannte „kritische oder sensible Periode“, in der seine Entwicklung gestört werden kann. Die kritische Entwicklungsperiode des Skelettsystems ist relativ lang. Sie zieht sich bis in die Adoleszenz und das frühe Er-wachsenenalter hinein, d. h. bis zum Abschluss des allge-meinen Körperwachstums. Nach Patten u. Laurence (1985) gibt es 6 Mechanismen, die kongenitale Missbil-dungen verursachen können:

a) zu langsames Wachstum,b) zu wenig Resorption,c) zu viel Resorption,d) Resorption an der falschen Stelle,e) normales Wachstum an atypischer Stelle undf) lokale Hyperplasien von einzelnen Geweben oder

Strukturelementen.

Ad 3 Meist treten Missbildungen jedoch familiär gehäuft auf, wie man es auch nach einer multifaktoriellen Analyse des Erbgangs erwarten würde, wobei eine Kombination von genetischen und Umweltfaktoren eine Rolle spielt.

1.1.1.1 Klinische Embryologie

Gegen Ende der 4. Embryonalperiode treten an der vent-rolateralen Körperwand knospenartige Ausstülpungen auf, die Anlagen der Extremitäten. Die Anlage der oberen Extremität wird am 26. oder 27. Tag sichtbar. Die intrau-terine Entwicklung der oberen Extremität kann embryo-logisch in 5 Phasen eingeteilt werden:

Angeborene Fehlbildungen der Hand 3KAPITEL 1

Abb. 1.1. Stadien der Entwicklung der oberen Extremitätenknospe (Nach Drews)

1

2

3

4

5

Randleiste EktodermChE-Aktivität

Knorpelblastem

Progressionszone

Muskelfaser

Knorpel

physiologische Nekrose5

4

3

2

1

distal

kaudal

ventral

proximal

kranial

dorsal


Abb. 1.2. Knochenkerne des Armske-letts und Zeitpunkt ihres Auftretens

Acromion, 15.–18. J.

Os subcoracoideum, 10.–12. J.

Facies articularis, 18. J.

Caput humeri, 12.–15. M.

Tuberculum maius, 2.–3. J.

Tuberculum minus, 2.–3. J.

Corpus humeri, 7.–8. W

Epicondylus radialis, 8.–13. J.Capitulum humeri, 1. J.

Capitulum radii, 5.–7. J.

(Tuberositas radii, 10.–12. J.)

Corpus radii, 7. W.

Epiphysis distalis radii, 8.–16 M.

(Proc. styloideus, 10.–12. J.)

Os scaphoideum, 44.–75. M.

Os trapezium, 45.–90. M.

Os trapezoideum,45.–90. M.

Basis ossimetacarpi pollicis,

17.–39. W.

Os metacarpipollicis, 9. W.

Diaphysis phalangis distalis,7.–8. W.

Epiphysis proximalis, 2.–3. J.

Diaphysis phalangis mediae,11.–12. W.


Diaphysis phalangis proximalis, 9. W.


Caput ossis metacarpi pollicis, II–V, 9. W.

Os metacarpi pollicis, II–V, 9. W.

Os capitatum, 1.–6. M.

Os hamatum, 0.–7. M.

Os pisiforme, 8.–12. J.Os triquetrum, 5.–38. M.

Os lunatum, 25.–65. M.

(Proc. styloideus, 7.–8. J.)

Capitulum ulnae, 5.–7. J.

Corpus ulnae, 7. W.

Olecranon, 8.–12. J.

Trochlea, 12. J.

Epicondylus ulnaris, 5. J.

Corpus, 8. W

Angulus caudalis,15.–18. J.

Margo vertebralis,18.–19. J.

Scapula

Corpus, 8. W Extremitas sternalis,18.–20. J.

Clavicula

Processus coracoideusApophysis curvaturae,15.–16. J.Apophysis corporis, 1. J.

Apophysis apicis, 15.–16 J.


Abb. 1.3. Wachstumsfugen des Arm-skeletts und Zeitpunkt ihres Verschmelt-zens Acromion, 18.–19. J.

Os subcoracoideum,18. J.

Synostosis epiphysissecundariae, 20.–25. J.

Capitulum radii, 14.–18. J.

Tuberositas radii, 14.–18. J.(Sonderfall)

Epiphysis distalis, 21.–25 J.

Proc. styloideus, (Sonderfall)

Os metacarpi pollicis,Epiphysis proximalis,

15. –20. J.

Epiphyses proximalesphalangium I–V, 20.–24. J.

Epiphysis distalismetacarpi II–V, 15.–20. J

Proc. styloideus (Sonderfall)

Capitulum ulnae,20.–24. J.

Olecranon, 13.–17. J.

Epicondylus ulnaris, 14.–18. J.

Angulus caudalis,20.–21. J.

Margo vertebralis,20.–21. J.

Epiphysis sternalis,21.–24. J.

Proc. coracoideus, 18.–21. J.

Cavits glenoidalis, 19. J.

Synostosis epiphysisprimariae et

apophysium tuberculorum,5. J.

Synostosis epiphysissecundariae, 14.–16. J.

Synostosis epiphysisprimariae et apophysiumepicondylorum, 13.–16. J.

Epiphysenfigen(Sonderfälle)


1. Induktion der Knospe,2. Festlegung der Achsen,3. Progressionszone,4. Differenzierung und5. Abgrenzung der Fingerstrahlen (Abb. 1.1).

Postpartal setzt sich die Reifung bzw. das Wachstum der verschiedenen Gewebe fort. Die zeitliche Reihenfolge des Auftretens von Knochenkernen (Abb. 1.2) und der Schluss der Epiphysenfugen (Abb. 1.3) im Bereich der oberen Extremität sind postpartal breit gestreut und las-sen eine Bestimmung des Skelettalters zu.

Die kritische Periode für die Entwicklung der oberen Extremität reicht vom 24 bis 42 Tag

Daher müssen Teratogene, die die Extremitätenentwick-lung beeinflussen, zu dieser Zeit in die Entwicklung ein-gegriffen haben (Abb. 1.4).

1.1.1.2 Funktionelle, ästhetische und soziale Bedeutung der Hand

Bei jedem primären oder sekundären rekonstruktiven Eingriff an der Hand müssen stets sämtliche funktio-nellen, ästhetischen und sozialen Aspekte gemeinsam betrachtet werden. Nur so lässt sich ein für den betrof-fenen Patienten optimales Ergebnis erzielen.

Funktionelle Bedeutung der Hand

Funktionell gesehen hat die Hand 2 Hauptaufgaben, und zwar ihre Nutzung als Werkzeug für unsere Auseinander-setzung mit der direkten Umwelt (z. B. Greifen usw.) so-wie ihre Verwendung als Wahrnehmungsorgan für zu ertastende Informationen (taktile Gnosis).

Mechanisches Werkzeug. Bei der Nutzung der Hand als mechanisches Werkzeug können in Anlehnung an Na-pier (1956) und Landsmeer (1962) 2 Formen unterschie-den werden, nämlich „greifende Aktionen“ und „nicht-greifende Aktionen“.

Abb. 1.4. Schematische Darstellung der kritischen Perioden in der menschlichen Entwicklung (Mod nach Moore)Abbildung fehlt

Abort schwere morphologische Anomalienfunktionelle Defekte

und kleinere morphologische Anomalien

Embryonalperiode in WochenFetalperiodein Wochen Geburtstermin

1 2 3 4 5 6 7 8 9 16 20–36 38

OhrOhr

Ohr

äußeres Genitale

äußeres Genitale

Herz

Herz

Herz Auge Auge

Auge

Arm

Zentralnervensystem

Beine

Beine

Zähne

Gaumen

Gaumen

Gehirn

ZNS

gewöhnlichkeine Anfälligkeitgegen Teratogene

mehr

gibt die häufigsten Lokalisationen der Teratogenwirkungen an.Periode der sichteilenden Zygote,

Implantationund zweischichtige

Keimscheibe

Zähne

Arm


Zu den „nichtgreifenden“ Aktionen zählen beispiels-weise das Schieben oder Heben von Gegenständen.

“Greifende Aktionen“ können weiter unterteilt werden in elementare, transiente und Präzisionsgreifformen. Die einfachste Ausprägung der „elementaren Greifformen“ stellt der Hakengriff dar, der ggf. schon mit einem ein-zigen gebeugten Langfinger ausführbar ist (Abb. 1.5 a). Der Daumen ist für diese Funktion nicht notwendig. Da ein Greifpartner fehlt, können Gegenstände weder in der Hand gehalten noch bewegt werden.

Der laterale Spitzgriff ist eine weitere elementare Greif-form. Durch das Zusammenspiel von 2 Langfingern bzw. dem Daumen und einem Langfinger können im Unter-schied zum Hakengriff Gegenstände in der Hand gehal-ten und sogar bewegt werden. Ist im Langfingerbereich nur eine Adduktion möglich, so spricht man vom so ge-nannten Zigarettengriff (Abb. 1.5 b). Der Schlüsselgriff (Abb. 1.5 c) wiederum setzt die Fähigkeit zur Adduktion des Daumens an den Zeigefinger voraus.

All diese elementaren Greifformen werden bei ange-borenen Fehlbildungen der Hand, posttraumatischen Funktionseinschränkungen und Läsionen des Plexus brachialis vermehrt gesehen. Durch die Opposition des Daumens gegenüber der Hohlhand und/oder den Lang-fingern verbessert sich die Kraftentwicklung, außerdem kommt es zu einer deutlichen Erweiterung der Bewe-gungsmöglichkeiten.

Die einfachste elementare Greifform mit Oppositions-bewegung des Daumens stellt der Grob- oder Kraftgriff dar, bei dem der zu fassende Gegenstand mit allen Fin-gern fest umschlossen und in die Hohlhand gepresst wird (Abb. 1.5 e). Neben der Oppositionsfähigkeit des Dau-mens ist für diese Greifform auch ein Mindestmaß an Sensibilität oder eine ständige visuelle Kontrolle notwen-dig. Durch die Vergrößerung der Bewegungsmöglich-keiten können für die taktile Gnosis speziell ausgebildete palmare Fingerkuppenanteile in eine optimierte Stellung zueinander gebracht werden. Dies ist Voraussetzung für die höheren Greifformen.

Der Feingriff (sphärischer oder Zylindergriff; Abb. 1.5 f) stellt eine Übergangsform zwischen Grob- oder Kraftgriff und Präzisionsgreifformen dar. In Abhän-gigkeit von der Größe und Form des gefassten Gegen-standes bzw. der Größe und Lokalisation der Kontaktfläche im Handbereich zeigt der sphärische oder Zylindergriff entweder vornehmlich Merkmale des Großgriffes oder der Präzisionsgreifformen. Je kleiner das Objekt, desto weiter distal wird es sowohl mit dem Daumen als auch mit den Langfingern gefasst. Je weiter distal der Gegen-stand gehalten wird und je mehr dazu die radialen Lang-finger (Zeige- und Mittelfinger) benutzt werden, desto präziser lässt er sich manipulieren.

Bei den Präzisionsgreifformen wird das Objekt mit nur sehr geringer Kraftanstrengung zwischen den Fin-gerkuppen gehalten. Hauptziel ist es dabei, den Gegen-

stand mit größtmöglicher Genauigkeit bewegen zu kön-nen. Je besser daher die Sensibilität im Fingerkuppenbereich ist, desto feiner und exakter können Bewegungen durch-geführt bzw. gesteuert werden.

Unter den Präzisionsgreifformen können 2 Hauptar-ten unterschieden werden:

• der palmare Spitzgriff (Abb. 1.5 d) und• der Fingerkuppenspitzgriff (Abb. 1.5 g).

Beim palmaren Spitzgriff werden die distalen palmaren Pulpaanteile des Daumens den palmaren Pulpaanteilen des Zeigefingers (Zwei-Finger-Spitzgriff) und ggf. des Mittelfingers (Drei-Finger-Spitzgriff) gegenübergestellt. In der Seitenansicht bilden Daumen und Zeigefinger da-bei eine Hufeisenform.

Der palmare Spitzgriff ist der meist angewandte Fein-griff der gesunden Hand

Beim Fingerkuppenspitzgriff werden nach Beugung der Interphalangeal- (IP-)Gelenks des Daumens und der di-stalen Interphalangeal- (DIP-)Gelenke der Finger die Fingerkuppen einander gegenübergestellt. In der Seiten-ansicht bilden Daumen und Zeigefinger damit einen Kreis. Diese Greifform verbindet maximale Präzision mit geringster Bewegungsamplitude. Der Fingerkuppenspitz-griff wird z. B. zum Aufheben sehr feiner Objekte, wie einer Nadel, benutzt. Ist das Objekt sicher zwischen bei-den Fingern gefasst, wird der Fingerkuppenspitzgriff zur weiteren Manipulation meist in den palmaren Spitzgriff übergeführt.Taktile Gnosis. Durch Betasten oder Begreifen von Ge-genständen können wichtige nichtvisuelle Informationen über die Umwelt erfasst werden, was besonders bei blin-den Menschen deutlich wird.

Die ulnare Seite der Fingerkuppe von Zeige- und Mit-telfinger und die radiale Seite des Ring- und Kleinfingers sind für die taktile Wahrnehmung von untergeordneter Bedeutung. Die jeweils kontralaterale Seite der Finger-kuppe wird dagegen wegen ihrer gnostischen Bedeutung als dominant bezeichnet. Die Sensibilität im Bereich der ulnaren Daumenkuppe und der radialen Zeigefingerkup-pe ist für den Spitz- und Schlüsselgriff unerlässlich. Nach ihrer funktionellen Wertigkeit lassen sich die Fingerkup-penareale hierarchisch einteilen in:

• die ulnare Hemipulpa D I,• die radiale Hemipulpa D II,• die radiale Hemipulpa D III,• die ulnare Hemipulpa D V und• die radiale Hemipulpa D IV.

Qualität und Quantität dieser nichtvisuellen Informati-onen sind abhängig von der Möglichkeit der Aufnahme


Abb. 1.5 a–g. Greifformen der Hand a Hakengriff b Zigarettengriff c Schlüsselgriff d Palmarer Spitzgriff e Grob- oder Kraft-griff f Feingriff (sphärischer oder Zylindergriff) g Fingerkuppen-Spitzgriff

b

dc

ge

f

a


von Informationen mit der Hand, insbesondere im Be-reich der Fingerkuppen, ihrer Weiterleitung durch das periphere Nervensystem und ihrer Verarbeitung im ZNS (Abb. 1.6). Selbstverständlich sind darüber hinaus alle übrigen Anteile des sensomotorischen Systems in kleinerem und größerem Umfang mitbeteiligt.

Umfang und Art der möglichen Bewegungen und Stellungen der Hand sind die maßgeblichen Vorbedin-gungen, um die für die taktile Gnosis speziell ausge-bildeten palmaren Pulpaanteile in optimale Stellung zu einander bringen zu können, insbesondere als Vor-aussetzung für die Präzisionsgreifformen. Ein nicht-sensibler Handanteil kann nur unter visueller Kontrolle für elementare Greifformen eingesetzt werden. Im schlechtesten Fall wird er vom Betroffenen überhaupt nicht benutzt, was die Funktion des intakten Handanteils zusätzlich negativ beeinflusst.

Ästhetische Bedeutung der Hand

Für ein harmonisches Erscheinungsbild der Hand stellen ihre Größe, die Proportionen der einzelnen Elemente zueinander und ein normales Bewegungsmuster die wichtigsten Merkmale dar. Eine insgesamt hypoplastische

Hand fällt weniger auf, wenn die Proportionen der einzelnen Elemente übereinstimmen. Bei normalem Bewegungsmuster und Einsatz der Hand fällt auch der Verlust eines kompletten Strahls auf dem ersten Blick nicht auf, was Grundlage einer großzügigeren Indi-kationsstellung zur plastischen Handverschmälerung ist. Ist die Handfunktion gestört, wird jede Veränderung in diesem Bereich wegen der unphysiologischen Be-wegungsabläufe schon bei oberflächlicher Betrachtung auffällig. Sobald die Hand aber die Aufmerksamkeit auf sich zieht, wird im Rahmen genauerer Betrachtung eine Hypoplasie oder ein fehlender Fingerstrahl sofort be-merkt.

Soziale Bedeutung der Hand

In vielen Kulturen spiegelt die Hand die soziale Stellung wider.

Besonders die Rückseite der Hand ist im Alltag stän-dig Blicken des Umfeldes ausgesetzt. In den meisten Kul-turen werden Handrücken und die dorsale Seite der Fin-ger als soziale Seite der Hand betrachtet. Neben dem Halsbereich bietet die Hand eine ausgezeichnete Ausstel-lungsfläche zur Demonstration von Wohlstand. Lange Fingernägel oder Bemalung haben zweifellos eine gewisse Signalwirkung. Ringe und Schmuck werden so getragen, dass die wertvollen Anteile auf der Rückseite der Hand zu liegen kommen. Neben dem Gesicht „verrät“ die Hand das Alter, eine Tatsache die bei der Verjüngungstherapie eine immer größere Rolle spielt.

Die Hand kann aber auch für eine Kennzeichnung be-nutzt werden. So wurden und werden noch immer Men-schen in arabischen und asiatischen Ländern durch Am-putation von Fingern oder der ganzen Hand als Verbrecher „gebrandmarkt“.

Schließlich spielt die Bewegung der Hand eine wich-tige Rolle als eine über die Möglichkeiten der Sprache hinausgehende Ausdrucksform des Menschen. Obwohl verschiedene Individuen und Kulturen diese Art der Kommunikation unterschiedlich nutzen, gibt es typische Bewegungen, die in verschiedenen Kulturen die gleiche Bedeutung haben (z. B. gestreckter Zeigefinger, geballte Faust usw.). Die Erhaltung der Fähigkeit zu ungestörter nonverbaler Kommunikation sollte im Hinblick auf die Gesamtpersönlichkeit des betroffenen Patienten ein nicht zu unterschätzendes Kriterium bei der Auswahl be-stimmter Verfahren sein.

1.1.2 Diagnostik

Die angeborene Fehlbildung im Handbereich muss pri-mär als ein Teil eines Syndroms bzw. einer Sequenz ange-sehen werden. Für Diagnostik und Therapie der angebo-

Abb. 1.6. Dominante und nichtdominante Flächen der Dau-men und Finger


renen Handfehlbildungen haben sich deshalb folgende Prinzipien bewährt:• eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit,• eine „gemeinsame Sprache“ und• die Anwendung eines so genannten „integrativen The-

rapiekonzepts“.

1.1.2.1 Multidisziplinäres Diagnostik- und Behandlungsteam

Mitglieder des Therapieteams sind neben dem Patienten und dessen Familie/Angehörige: Pflegepersonal, medizi-nisch-technisches Personal (Physiotherapie, Orthopädie-meister usw.) ärztliches Personal (Pädiater, Neurologe, Urologe, Handchirurg, Orthopäde, Neurochirurg) und die Sozialdienste sowie die Krankenkassen. Je besser die einzelnen Mitglieder des Therapieteams zusammenarbei-ten, desto besser ist das Ergebnis.

1.1.2.2 Standardisiertes Diagnostik- und Dokumentationsschema „angeborene Handfehlbildungen“

Für eine erfolgreiche Zusammenarbeit der Mitglieder des Therapieteams benötigt man eine „gemeinsame Sprache“. Für die Diagnostik und Dokumentation verwenden wir deshalb ein „Standardisiertes Diagnostik- und Doku-mentationsschema Angeborene Handfehlbildung“. Zur Diagnostik gehören:

• Erhebung/Aktualisierung der Kenndaten,• pädiatrische Untersuchung (angeborene Handfehlbil-

dung als Teil eines Syndroms),• genetische Beratung und• die handchirurgische Untersuchung als Teil der spezi-

fischen Untersuchung einzelner Organsysteme.

Ziel dieses Schemas ist, die Befunde, die für die Therapie wichtig sind, standardisiert zu erfassen und zu dokumen-tieren (Tabelle 1.1).

1.1.3 Klassifikation

Eine einheitliche Klassifikation der kongenitalen Fehlbil-dungen der Hand existiert nicht. Die Variationsbreite der individuellen Veränderungen ist hier wohl zu hoch. Swanson et al. (1983) versuchten auf der Basis verglei-chender Kollektive, kombiniert mit embryologischen Er-kenntnissen, eine grobe Unterteilung zu entwickeln. Nach einigen Modifikationen wurde diese als offizielle Klassifikation von der „International Federation of Socie-ties for Surgery of the Hand“ (IFSSH) übernommen (Ta-belle 1.2). Die Basis dieser Einteilung ist das Zusammen-fassen einzelner Kollektive unter dem Gesichtspunkt anatomisch erkennbarer Veränderungen. Die Dokumen-tation erfolgt nach folgendem Muster:

I. Hauptkategorie,A. Subkategorie, 1. Höhe der Anomalie, a. Diagnose (Nomenklatur), (1) Subklassifikation.

Obwohl große Anstrengungen zur Harmonisierung die-ser Klassifikation unternommen werden, gibt es weitere angeborene Fehlbildungen, die nicht eindeutig zu einer Gruppe zugeordnet werden können.

1.1.3.1 Gruppe I: Fehlende Ausbildung von Extremitätenteilen (Aplasie)

Bei dieser Gruppe können schematisch transversale und longitudinale Formen unterschieden werden (Abb. 1.7 a–d).

Der transversale Stumpf repräsentiert den Abbruch der Anlage einer Extremität (Abb. 1.7 a). Bei dem Neuge-borenen findet sich in der Regel ein wenig aufgetriebener und gut gepolsterter Stumpf. Bei den distal gelegenen Veränderungen sind rudimentäre Finger üblich. Mode-rate proximale Atrophien und Hypoplasien werden oft-mals gesehen. Die proximalen Anteile sind bei fast physi-ologischem Aspekt im Gegensatz zu den Schnürringen nicht annähernd normal differenziert. Eine Hypoplasie der mehr proximal gelegenen Muskelgruppen ist typisch für eine transversale Aplasie und hilft bei der Differenzie-rung gegenüber den kongenitalen Schnürringen. Diese müssen stets als Differenzialdiagnose in Betracht gezogen werden. Nach Flatt (1994) repräsentieren die transversa-len Fehlbildungen 7,1% aller berichteten Anlageanoma-lien.

Alle Fehlbildungen die nicht zur Klasse der transversa-len Fehlbildungen gezählt werden können, werden unter der Gruppe der longitudinalen Fehlbildungen zusammen-gefasst (Abb. 1.7 b–d). Defekte dieser Gruppe spiegeln Stö-

Tabelle 1.1. Standardisiertes Diagnostik- und Dokumenta-tionsschema „angeborene Handfehlbildungen“

1. Erhebung/Aktualisierung der Kenndaten

2. Pädiatrische Untersuchung (angeborene Hand- fehlbildung als Teil eines Syndroms)

3. Genetische Beratung

4. Spezifische Untersuchung einzelner Organsysteme

5. Handchirurgische Untersuchung


rungen in der Separation des präaxialen Anteils (Radius) sowie des postaxialen Anteils (Ulna) der Extremität wider. Die longitudinalen Fehlbildungen betreffen den kom-pletten Unterarm (Phokomelie) oder lediglich Verände-rungen des radialen, ulnaren oder zentralen Segments. Anteile die bei der Bezeichnung nicht benannt werden,

gelten als vollständig ausgebildet. Aufgrund der großen funktionellen Beeinträchtigung und der Bedeutung bei der radialen Klumphand, soll die Klassifikation der Dau-menhypoplasie nach Blauth (Abb. 1.8) hier angeführt wer-den. Nach Flatt (1994) repräsentieren die longitudinalen Fehlbildungen 9,3% aller berichteten Anlageanomalien.

Tabelle 1.2. Klassifikation der angeborenen Fehlbildungen im Bereich der oberen Extremität der „International Federation of Societies for Surgery of the Hand „(IFSSH)

I. Fehlende Bildung von Teilen

A Transversale Defekte 1 Amputationsdefekte: Arm, Unterarm, Handgelenk, Hand, Finger

B Longitudinale Defekte1 Komplett: proximal (Phokomelie), distal2 Kombiniert: radialer Defekt (radiale Klumphand)3 Kombiniert: zentraler Defekt (Spalthand)4 Kombiniert: ulnarer Defekt (ulnare Klumphand)5 Hypoplasie distal: Finger

II. Fehlende Differenzierung von Teilen

A Synostosen: Ellbogen, Unterarm, Karpus, Metakarpus, Phalangen

B Luxation des Radiuskopfes

C Synphalangie

D Syndaktylie häutige Komplexe; als Teil eines Syndrom

E Kontraktur:1 Weichteile: Arthrogryposis, Pterygium, schnellender Finger, fehlende Strecksehnen, Daumenhypoplasie, Kamptodaktylie, Windmühlenflügeldeformität2 Knochen: Klinodaktylie, Kirner-Deformität, Deltaknochen

III. Doppelbildungen

A Daumenpolydaktylie (präaxial)

B Dreigliedriger Daumen, Hyperphalangie

C Polydaktylie der Finger: zentrale (Polysyndaktylie), ulnare Polydaktylie (postaxial)

IV. Überentwicklung (Gigantismus) des ganzen oder von Teilen des Arms

Makrodaktylie

V. Unterentwicklung (Hypoplasie)

VI. Schnürfurchenkomplex

VII. Generalisierte Skelettdeformitäten

Madelung-Deformität


a

Abb. 1.7 a–d. Schematische Darstellung der fehlenden Ausbildung von Extremitäten-teilen (Aplasie) a Transversale Aplasie (Schema und Röntgenbild) b–d Longitudina-le Aplasie b Radiale longitudinale Aplasie (Schema und Röntgenbild einer radialen Klumphand) c Zentrale longitudinale Aplasie (Schema und Röntgenbild einer Spalt-hand) d Ulnare longitudinale Aplasie (Schema)

d

cb

Documents

A. Berger · R. Hierner · (Hrsg.) PLASTISCHE CHIRURGIE Band ... · Danksagung Ein besonderes Anliegen ist es, an dieser Stelle an die Au-toren zu erinnern, die während des Buchprojektes