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Claudia Carletti e Adriano Cattaneo IRCCS Burlo Garofolo, Trieste carletti@burlo.trieste.it cattaneo@burlo.trieste.it

A che età introdurre alimenti complementari al latte Verbania, 19 ottobre 2012

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¡ Perché? ¡ Quando?

¡ Cosa? ¡ Come?

L’introduzione di alimenti complementari al latte (preferibilmente materno) è uno dei temi più dibattuti da ricercatori, accademici, medici, operatori e genitori interessati all’alimentazione infantile. Le domande che si pongono sono:

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Conflitti d’interesse

Il nostro primo dovere come operatori sanitari è proteggere la salute dei cittadini. Pertanto, non

possiamo e non vogliamo ricevere nessun denaro e nessun regalo da ditte che si occupano di alimenti per

bambini, perché ciò potrebbe influenzare le nostre opinioni e i nostri comportamenti.

Dichiariamo di essere membri e di aderire ai principi

di:

www.ibfanitalia.org www.nograziepagoio.it

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Conflitti d’interesse? 1.  Agostoni C et al. Complementary feeding: a

commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:99-110

2.  EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies. Scientific opinion on the appropriate age for introduction of complementary feeding of infants. The EFSA Journal 2009;7:1-38

3.  Fewtrell M et al. Six months of exclusive breast feeding: how good is the evidence? BMJ 2011;342:c5955

4.  Prescott SL et al. The importance of early complementary feeding in the development of oral tolerance: concerns and controversies. Pediatr Allergy Immunol 2008 Aug;19:375-80

5.  More J et al. BDA Paediatric Group Position Statement: weaning infants onto solid foods. British Dietetic Association, 2010

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Il commento dell’ESPGHAN, per esempio

¡  Una nota a pié di pagina sulla prima pagina dice: l  “declaration of conflicts of interest of members of

the Committee on Nutrition are submitted yearly to the CoN secretary and are available on request.”

¡  Uno strano modo di dichiarare conflitti d’interesse

¡  Equivalente a nasconderli, dato che solo una sparuta minoranza di lettori molto meticolosi si prenderà la briga di scrivere alla segreteria del CoN o agli autori

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Infatti.. ¡  Il primo autore è dal 2009 membro del

gruppo di esperti della European Food Safety Authority (EFSA) che si occupa di alimenti complementari e che ha pubblicato le relative raccomandazioni (ref 2 nella slide precedente)

¡  In quanto tale ha dichiarato i suoi conflitti d’interesse, pubblicati sul sito dell’EFSA

¡  La sua dichiarazione, datata 17 Marzo 2010, mostra che ha lavorato, collaborato e scritto per Ferrero, Danone, Dicofarm, Dietetic Metabolic Food, Heinz, Hipp, Humana, Martek, Mead Johnson, Mellin, Milupa, Nestlè, Noos, Ordesa, SHS/Nutricia e per la Federazione Italiana dei Produttori di Alimenti per l’Infanzia

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E l’ESPGHAN?

¡  Sul sito si trovano le dichiarazioni di conflitto d’interessi dei singoli membri (tutti ne hanno in abbondanza), ma non le fonti di finanziamento dell’associazione

¡  Eppure tutti i congressi e gli eventi che organizza sono pesantemente sponsorizzati dall’industria

¡  Fino al 2005 i suoi incontri annuali si tenevano al quartier generale della Nestlè, a Vevey, Svizzera

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Perché ¡  Dai 6 mesi circa il latte materno (o di formula) da

solo non è più sufficiente a coprire i fabbisogni crescenti del bambino l  Ma il latte materno può fornire circa il 70% dei fabbisogni

nutritivi a 12 mesi, per diminuire progressivamente fino al 30% a 24 mesi

l  Anche dopo i 24 mesi il latte materno non è mai “acqua”

¡  La raccomandazione dell’OMS (UNICEF, AAP, ILCA, Ministero, etc) per l’allattamento esclusivo fino a 6 mesi riguarda le popolazioni (“as a public health measure”)

¡  L’età esatta varia da bambino a bambino e dipende, oltre che dai fabbisogni individuali, dallo sviluppo individuale di: l  Sistemi metabolici (digestivo, epatico, renale) l  Sistemi neuromotori

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La raccomandazione dei 6 mesi (OMS, AAP, Dip. Salute britannico) ¡  Negli Stati Uniti (2003-2006), i tassi di

allattamento esclusivo tra i 3 e i 6 mesi sono aumentati dal 30% al 34% e dal 10% al 14%

In Europa (2002-2007): ¡  Finlandia, Regno Unito e Italia valori più bassi (tra

1% e 5%) ¡  Danimarca, Svezia e Ungheria valori più alti (25% e

il 35%) ¡  Si riportano aumenti anche, ad esempio, nei Paesi

Bassi (17-23%), in Lettonia (24-34%) e nella Repubblica Slovacca (30-42%).

¡  Nel Regno Unito (2000-2005): la percentuale di madri che ha introdotto gli alimenti solidi a 4 mesi è calata dall'85% al 51%, mentre la percentuale che li ha introdotti a 3 mesi si è più che dimezzata, dal 23% al 10%, anche se i tassi di allattamento esclusivo a 6 mesi non sono cambiati.

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Iniziare troppo presto non è consigliabile perché:

¡  Il latte materno può essere sostituito da alimenti di qualità nutrizionale inferiore

¡  Dare altri alimenti può ridurre la produzione di latte materno

¡  L’esposizione precoce a patogeni e la mancanza di latte materno fanno aumentare il rischio di infezione

¡  La diminuzione delle poppate favorisce il ritorno delle mestruazioni

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Iniziare troppo tardi non è consigliabile perché:

¡  Il latte da solo non copre tutti i fabbisogni di nutrienti, a cominciare da ferro, zinco e qualche vitamina

¡  Il latte da solo non fornisce energia sufficiente e ciò potrebbe causare ritardi di crescita

¡  Lo sviluppo ottimale delle abilità motorie (portare alla bocca, masticare etc) e l’accettazione di alimenti da parte del bambino potrebbero essere rallentati

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Bambini che rifiutano il cibo

¡  I bambini preferiscono i sapori che conoscono

¡  I bambini imitano gli adulti ¡  I bambini devono assaggiare i nuovi

sapori più volte prima di accettarli ¡  I bambini non amano essere forzati

oltre i loro fabbisogni, e possono autoregolarsi

¡  I bambini hanno bisogno di un ambiente favorevole

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Quando ¡ ESPGHAN 2008:

l “Complementary feeding should not be introduced to any infant before 17 weeks, and all infants should start complementary feeding by 26 weeks.“

¡ Che evidenze ci sono per un’affermazione così categorica?

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Forza della raccomandazione ¡  L’ESPGHAN non descrive:

l  I metodi usati per la ricerca della letteratura l  I criteri usati per selezionare gli articoli l  I metodi usati per valutare la qualità degli stessi l  Come sono stati estratti ed analizzati i dati che

sostengono conclusioni e raccomandazioni ¡  Tutte le evidenze derivano da studi

osservazionali l  Gli stessi che l’ESPGHAN respinge per altre

raccomandazioni (come il ritardare o evitare l’introduzione di cibi allergenici per prevenire o ritardare l’insorgere di allergie)

¡  La raccomandazione manca di un’affermazione sul livello di evidenza e la forza della stessa

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¡  L’ESPGHAN non dice se c’è stata qualche consultazione interdisciplinare o intersettoriale (non c’è stata)

¡  La raccomandazione è stata sviluppata da

uno sparuto gruppo di superspecialisti ed è quindi una “expert opinion”, il livello più basso di evidenza nella moderna Evidence-based Medicine

Inoltre

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L’evidenza in sé

¡  Basata solo su studi osservazionali su allergie, malattia celiaca e diabete tipo I

¡  Allergia (5 studi di coorte con follow up di 2-5 anni) l  Nessuna associazione tra età d’introduzione dei cibi e

allergia l  Conclusione dell’ESPGHAN: non vi è ragione per sostenere

un’introduzione ritardata oltre i 4-6 mesi l  La conclusione dell’articolo di Cattaneo et al: non vi è

ragione per raccomandare un’età per l’introduzione dei cibi in base al rischio d’allergia

¡  Malattia celiaca (1 studio di coorte con follow up di 5 anni, 1 comparazione in contemporanea, 1 studio ecologico) l  L’età di introduzione del glutine potrebbe essere associata

con lo sviluppo di malattia celiaca nei bambini a rischio (1-3% dei bambini!)

¡  Evidenze simili per il diabete tipo I

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Sviluppo metabolico e neuromotorio

¡  Probabilmente il fattore più importante per decidere l’età di introduzione di alimenti l  Funzioni digestive e renali, sviluppi metabolici l  Abilità di afferrare, portare alla bocca, tenere

in bocca, masticare e deglutire in sicurezza l  Progressiva riduzione delle riserve (soprattutto

ferro, zinco, alcune vitamine) ¡  Appena accennato nell’articolo

dell’ESPGHAN, e non usato per la raccomandazione

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Alim. Compl.

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Probabile curva di distribuzione dell’essere pronti per l’alimentazione complementare

0 3 6 9 12 Età in mesi

% d

i bam

bini

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Segnali che il bambino è pronto ¡  Sta seduto da solo e riesce a

tenere dritta la testa ¡  Coordina occhi, mani e bocca,

guarda con interesse il cibo, lo afferra e lo porta alla bocca da solo, senza estrusione della lingua

¡  Deglutisce il cibo; i bambini che non sono ancora pronti sputano il cibo e ne hanno più in faccia che in bocca

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VIDEO

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Cosa ¡  Se non vi sono evidenze di un’associazione

con l’allergia: l  Non preoccuparsi per ordine e sequenza l  Iniziare con cibi ricchi di nutrienti di cui il

bambino ha più bisogno (ferro, zinco, vitamina D); non dare la precedenza a zuppe di vegetali e purea di frutta

l  Offrire cibi che piacciono al bambino (sapori conosciuti dalla dieta materna); offrire ripetutamente cibi con sapori sconosciuti

¡  In pratica, offrire gli stessi cibi che si mangiano in famiglia (ed assicurarsi che la famiglia mangi bene)

¡  Lasciare che sia il bambino a decidere la quantità (non forzare)

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Cibi proibiti? ¡  Continuare col latte materno (o di formula):

resta il cibo principale per molti mesi ancora ¡  Limitare il latte vaccino (o altro animale)

fino a circa 12 mesi l  Non usarlo come alimento principale l  Usarlo come ingrediente di altri cibi l  Usare liberamente dopo i 12 mesi (latte intero)

¡  Limitare sale e zucchero (come per tutta la famiglia)

¡  Evitare miele non pastorizzato nel primo anno

¡  Evitare thé (nessun nutriente, troppo zucchero, chela il ferro) e bevande zuccherate; l’acqua è la bevanda ideale

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Cibi industriali ¡  Possono essere contaminati (residui

chimici, micotossine, metalli pesanti, additivi, coloranti, OGM, etc)

¡  Non corrispondono claim pubblicitari ¡  Spesso non contengono gli ingredienti

dichiarati in etichetta nelle quantità riportate (specialmente grassi e vitamine)

¡  Spesso contengono nutrienti di dubbia qualità (carboidrati, proteine, grassi)

¡  Non hanno gusto e fragranza, l’aspetto e la consistenza sono ripugnanti (sorpresi che non piacciano ai bambini?)

¡  Costosi, eticamente ed ecologicamente discutibili

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Che cos’è?

Mellinino pesca e pera, ma cos’è? - non è uno yogurt per essere yogurt ci vogliono 2 batteri: il bulgaricus e il thermofhilus che rendono il prodotto vivo, essendo sterilizzato qui di fermenti non ce ne sono! - latte scremato fermentato (bassa qualità e basso costo) compensato con crema di latte per dare un po' di grasso e di sapore - zucchero - carboidrati per addensarlo (maltodestrine, mais e tapioca) - i famigerati oli vegetali (cocco, palma?) - emulsionanti cioè additivi alimentari (che in uno yogurt "normale" non ci sono) - vitamine e minerali di dubbia utilità - antiossidante, innocuo ma inutile per la nostra alimentazione

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Come ¡  Sicurezza innanzitutto

l  Sorvegliare tutti i pasti l  Attenzione ai soffocamenti (noci, uva, cibo a

pezzetti), preferire grossi pezzi di cibo l  Lavare bene le mani (madre o chi per lei e

bambino) l  Maneggiare con cura durante preparazione e

conservazione l  Pulire bene utensili e superfici

¡  Offrire cibi che aiutano il bambino a sviluppare abilità neuromotorie (preferire i solidi ai semisolidi, offrire semisolidi quando è ora di imparare ad usare il cucchiaio)

¡  Adattarsi progressivamente alle abilità acquisite dal bambino

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Inoltre ¡  Creare un’atmosfera rilassata e confortevole

l  Opportunità per interazione sociale e sviluppo cognitivo

l  Rispondere alle domande (responsive feeding), incoraggiare gentilmente, non forzare

l  Regolarità nei tempi e nei luoghi dei pasti, evitare disturbi

l  Andare verso i 5 pasti (3 principali, 2 merende) ¡  Non sostituire il latte materno (o di formula, o

vaccino dopo i 12 mesi); sarà il bambino ad assegnare priorità

¡  Smettere il biberon il più presto possibile (se usato)

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Alimentazione complementare a richiesta? ¡  Se:

l  Si rispettano i tempi di sviluppo del bambino e le sue preferenze per i cibi

l  Non lo si forza a mangiare, ma si adatta l’offerta ai bisogni e alla domanda

l  Lo si lascia controllare le quantità, riducendo così il rischio di sovra-alimentazione

l  Si costruisce una buona relazione, evitando lo stress e divertendosi

¡  Allora siamo sulla strada dell’ACR e si guiderà il bambino verso una dieta salutare, con i genitori in qualità di facilitatori

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Il ruolo dell’operatore ¡  Non dimenticare la fisiologia (o ristudiarla) ¡  Aiutare i genitori a capire quando il bambino è

pronto (empowerment) ¡  Consigliare (counseling) ai genitori una dieta

salutare per tutta la famiglia ¡  Considerare i bisogni specifici (anche sociali,

economici, relazionali etc) di ogni bambino e genitore

¡  Ricordare che l’alimentazione infantile non è solo nutrizione e salute, ma anche cultura, economia, ecologia, relazione etc

¡  Guardare al contesto e alle circostanze sociali, hanno un’importanza fondamentale sull’applicabilità dei vostri consigli

¡  E ancor di più sull’applicabilità delle raccomandazioni di salute pubblica

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Grazie