61
A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI 2018 Sütő Gábor PTE KK II. Sz. Belklinika és Nephrológiai, Diabetológiai Centrum

A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

  • Upload
    others

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI 2018

Sütő Gábor

PTE KK II. Sz. Belklinika és Nephrológiai, Diabetológiai Centrum

Page 2: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

Reumatológiai kórképek

Gasztroenterológiai kórképek

Egyéb szervi érintettség

Jellegzetes laboratóriumi eltérések

Immunológiai abnormitás

Kezelés

Autoimmun betegségek (Kötőszöveti betegségek)

Lupus Sjögren szindróma Scleroderma Dermato/polymyositis Antifoszfolipid szindróma Etc.

AIH PBC Coeliakia Anaemia perniciosa Colitis ulcerosa

Szervspecifikus autoimmun kórképek

Magas süllyedés Vérkép CRP +

Autoantitestek (sejtmag) + egyéb

Szteroid Immunmoduláció

Immunmediált betegségek

Rheumatoid arthritis Spondyloarthritisek Vasculitisek

Crohn betegség CU szerű kép

Iridocyclitis Psoriasis

Akut fázis reakció: CRP We vérkép

Autoantitest + (nem maganyag)

Szteroid Immunmoduláció TNF gátlás IL-6 gátlás Kostimuláció gátlás B lymphocyta depléció

Degeneratív elváltozások

Arthrosis Tendinosis Lágyrész rheumatismus

? ? Nincs Nincs Tüneti, elsősorban fájdalomcsillapítás

Auto-inflammatorikus szindrómák

FML TRAPS Etc.

Peritonitis ? Akut fázis reakció Természetes immunitás

Szteroid IL-1 gátlás

Page 3: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

A GASZTROINTESZTINÁLIS TRACTUS PRIMER IMMUNOLÓGIAI BETEGSÉGEI

- Autoimmun atrophiás gastritis - Autoimmun enteropathia - Colitis ulcerosa - Coeliakia

Page 4: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

AUTOIMMUN ATROPHIÁS GASTRITIS

Di Sabatino A, et al. Automimmun Rev (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2015.08.004

Page 5: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

AZ ATROPHIÁS GASTRITISEK

A típus: Corpus-fundus mucosa

atrophiás gyulladása: Mirigydestrukció, nyak

mucus termelő sejtek hyperplasiaja

ECL sejtekké differenciálódnak

Anti-parietális sejt és anti-intrinsic faktor ellenes autoantitestek

Protonpumpa a legfőbb antigén?

H. pylori: 30-65 %-ban jelen van Mimikri a PP és a HP között

B típus: Krónikus gyulladás

H. pylori fertőzés

A sósav, pepszin és az intrinsic faktor csökkent termelésével jár

Page 6: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

AZ AUTOIMMUN ATROPHIÁS GASTRITIS KLINIKAI JELENTŐSÉGE

Anaemia perniciosa: Megaloblastos anaemia Funicularis myelosis

GI epithelialis megaloblastosis: Égő nyelv Malabsorbtio hasmenéssel

Gyakran társul egyéb szervspecifikus autoimmun betegségekkel: Pajzsmirigy Primer hyperparathyreosis

Precancerosus állapot: Adenocarcinoma 1-es típusú neuroendocrin daganatok

Immunhiányos állapotok részjelensége

Page 7: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

AUTOIMMUN ENTEROPATHIA

Page 8: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

AIE JELLEMZŐI

Elhúzódó hasmenés

Glutén megvonásra refrakter villus atrophia

Anti-enterocyta autoantitestek jelenléte ADCC?

Gyomor, vékony és vastagbél

Elsősorban gyerekek, néhány hónapos korban

Page 9: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

AIE JELENTŐSÉGE

IPEX: Immun diszreguláció, polyendocrinopathia,

enteropathia, X-hez kötött FOXP3

APECED: Autoimmun polyendocrinopathia, candidiasis,

ektodermális dystrophia AIRE

Page 10: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

GYULLADÁSOS BÉLBETEGSÉG

Page 11: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI
Page 12: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

IBD PATHOLOGIÁJA

UC CB

szegmentális jelleg 0 ++

transmuralis jelleg +/- ++

granulomák 0 +/++

fibrosis + ++

fissurák, fistulák +/- ++

mesenterium és

nyirokcsomók 0 ++

Page 13: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

AZ IBD ANTITEST MARKEREI:

CB UC

pANCA + +++ ASCA +++ - AEA-15 +++ + AECA + ++ Lymphocyto- toxikus ++ + Antieptiheliális + ++ Anti-p40 - +++

Page 14: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

KLINIKAI JELLEG UC CB

Diarrhoea ++ ++ Rectalis vérzés ++ + Hasi fájdalom + ++ Tapintható terime 0 + Fistulák +/- ++ Stricturák + ++ Vékonybél 0 ++ Rectum ++ +/++ Extraintestinalis manifesztáció ++ ++ Toxicus megacolon + +/- Colectomia utáni recidiva 0 +/- Malignitás + +/-

Page 15: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

AZ IBD A LUMINÁLIS ANTIGÉNEKKEL SZEMBENI TOLERANCIA ELVESZTÉSE?

Módosítva Fiocchi C. Gastroenterology, 115:182-205, 1998

Page 16: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

CROHN BETEGSÉG IMMUNOLÓGIÁJA

Page 17: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

COLITIS ULCEROSA IMMUNOLÓGIÁJA

Di Sabatino A, et al. Automimmun Rev (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2015.08.004

Page 18: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

Spondylarthritis ankylopoetica

Arthritis psoriatica

Whipple kór Reiter syndroma/

reactiv arthritis

SAPHO

Juvenilis chr. arthritis

Colitis ulcerosához társuló arthritis

Crohn betegséghez társuló arthritis

Page 19: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

SPONDYLARTHROPATHIÁKKAL JÁRÓ GASTROINTESTINÁLIS BETEGSÉGEK:

Acut bacteriális fertőzések

Giardiasis és amobiasis

CU és CB

Whipple betegség

Cöliákia

Jejunoilealis bypass syndroma

Subclinicus léziók: NSAID!

Page 20: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

A MIRKOBÁK SZEREPE AZ SPA KIALAKULÁSÁBAN

Környezet: Bélbaktériumok családi transzmissziója

Barrier funkció: Károsodott intestinális barrier Epithelialis károsodás

Baktériumok kezelése/homeostasis: Bakteriális termékek jelenléte az ízületben HLA-B27 Bél/ízület ER stressz válasz?

Infekciók: Reaktív arthritisek HLA-B27 és enterális patogének közös szekvenciái T sejt klónok az ízületben enterális baktériumok felé elkötelezettek

Gazdaszervezet immunitása: Az ízületben és a gastrointestinumban közös citokin utak: TNF alpha Mucosalis immunsejtekre hasonlító Sejtek az ízületben IBD és SpA betegekben emelkedett citokin szintek IL-22+ sejtek a bélben, a keringésben, SPA és IBD

Spondyloarthritisek

Page 21: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

AZ INTESTINÁLIS INFLAMMATIO ELŐFORDULÁSA SPONDYLARTHROPATHIAKBAN: Vizsgálat Spondylitis ankylopoetica Reactiv arthritis Control 1 Control2

Mielants et al.

Macroscopos eltérés 30-38 30-46 0

Microscopos eltérés 56-69 64-89 0-2

Porzio et al.

Macroscopos eltérés 26 10 0 9

Microscopos eltérés 22 23 0 28

Leirisalo-Repo et al.

Macroscopos eltérés 49 37 18 0

Microscopos eltérés 41 31 55 28

Simenon et al.

Macroscopos eltérés 38 6 0

Microscopos eltérés 67 12 16

Lee et al.

Macroscopos eltérés 29

Microscopos eltérés 58

Grillet et al.

Macroscopos eltérés 29 17 4

Microscopos eltérés 25 17 4

Page 22: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

SPONDYLITIS ANKYLOPETICAS BETEGEK CSALÁDI VIZSGÁLATA: Spondylitis

ankylopoeticaban szenvedő betegek első fokú hozzátartozóinál subclinicus intestinális inflammatio észlelhető.

Ennek szerepe van a sacroiliacalis radiológiai eltérések kialakulásában

Az öröklődésben egy major additív gén játszik szerepet

Nem a HLA B27!

Bjarnason et al., Gastroenterology, 125:1598-1605, 2003

Page 23: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

ÍZÜLETI ÉRINTETTSÉG GYULLADÁSOS BÉLBETEGSÉGBEN: Axiális érintettség:

10-20% Spondylitis ankylopoeticahoz hasonló kép (III-as típus) de:

enyhébb az alapbetegség nem befolyásolja a tüneteket sokszor csöndes Crohn betegség Kevesebb HLA-B27 pozitivitás

Perifériás ízületek: 10-20%, Crohn betegségben kissé gyakoribb ritkán eroziv, általában nem destruktív, CU-ban az aktivitás az

alapbetegségtől függ – colectomia 50%-ban javít I-es típus: oligoarthritis: acut, 6 hét alatt szanálódik II-es típus polyarthritis: krónikus CB: a csípő suppuratív gyulladása CU: váll

Page 24: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

A RHEUMATOID ARTHRITIS MULTIFAKTORIÁLIS BETEGSÉG

mikrobák

genetika HLA

öregedés nem/hormonok

környezet

Taneja V: Arthritis susceptibility and the gut microbiome. FEBS Lett 588:4244-4249

Page 25: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

PORPHYROMONAS GINGIVALIS

Infekció/Commensalis?: Peirodontitis

Dohányzás

Peptidyl arginin deimináz (PAD) – citrullináció

Kollagenáz

Ízületi folyadékból a DNS kimutatható

Atheroma képzés és növekedés

Hussain M., Front Immunol http://dx.doi.org/10.3389/fimmu.2015.00045

Page 26: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

Figure 1 Schematic illustration of the etiological hypothesis for P. gingivalis and citrullinated α-enolase involvement in RA

Lundberg, K. et al. (2010) Periodontitis in RA—the citrullinated enolase connection Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2010.139

Page 27: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

MIKROBIOMA ÉS A RHEUMATOID ARTHRITIS

Dysbiosis: Életkor

Dohányzás

Infekciók

Antibiotikus kezelés

Page 28: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

TÁPLÁLÉK INTERAKCIÓK

Toxikus Nem toxikus

Nem immunológiai Immunológiai

Enzimatikus (pl. laktóz intolerancia) Farmakológiai (pl. vazoaktív aminok, metilxantinok Kapszaicin, alkohol)

Adaptív immunválasz I.: IgE okozta táplálékallergia II., III., IV. : coeliakia protein okozta enterocolitis Veleszületett immunitás: Komplement Toll-szerű receptorok Sejtes reakciók

Page 29: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

COELIAKIA

http://blogs.nejm.org/now/index.php/celiac-disease/2012/12/21/

Page 30: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

A GLUTÉN apoptosis

Immunológiai aktivitás

zonulin felszabadulás, bélpermeabilitás

CXCR3függő IL-8 felszabadulás

Page 31: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

A GLUTÉN SZENZITIVITÁS

Page 32: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

COELIAKIA OKOZTA PANASZOK ÉS TÜNETEK

Gastrointesztinális: Krónikus hasmenés

Krónikus hasi fájdalom

Malabsorbtio

Puffadás

Megváltozott székűrítési szokások

Székrekedés (gyerekek)

Fogyás/fejlődésben lemaradás

Anorexia

Hányás

GERD

Extraintesztinális: Vashiányos anaemia

Hiányállapotok: B12, D, B6 vitamin, folsav, Zn

Fáradtság

Rekurráló stomatitis aphthosa

Emelkedett transzaminázok

Alacsony testmagasság

Késő pubertás/menarche

Amenorrhea

Korai menopause

Dermatitis herpetiformis

Osteopenia/osteoporosis

Fogzománc hypoplasia

Perifériás neuropathia

hyposplenia

• Társuló állapotok: • Pozitív családi

anamnesis • TDM1 • Autoimmun

pajzsmirigy betegség

• Autoimmun májbetegség

• IgA hiány • Sjögren sy. • Down szindróma • Turner szindróma • Williams

szindróma

Page 33: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

CÖLIÁKIA VIZSGÁLATA A GYAKORLATBAN

tünetes beteg

Szerológia: tTG, gliadin, deamidált gliadin, endomysium

biopszia

glutén szenzitív enteropathia

nagy rizikójú egyén

+

más betegség?

+

diszkordáns eredmény

HLA DQ2, DQ8 más betegség?

-

-

Page 34: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

LISZT/GLUTÉN-OKOZTA BETEGSÉGEK

PATOGENEZIS

Autoimmun Allergiás Nem autoimmun Nem allergiás (veleszületett immunrendszer?)

Coeliakia Glutén ataxia Dermatitis herpetiformis

Szimptomatikus Csendes Lehetséges

Liszt allergia NCGS

Respiratorikus allergia Ételallergia WDEIA Kontakt urticaria

Page 35: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

TÁPLÁLÉK ALLERGIÁK

Page 36: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

Valenta et al., Gastroenterology 2015;148:1120–1131

Page 37: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

A TÁPLÁLÉKALLERGIÁK TÜNETEI

Bőr: Erythema

Pruritus

Urticaria

Morbilliform eruptiok

Angioedema

Ekzema (késői)

Szem: Pruritus

Conjuctiva belövelltsége

Könnyezés

Periorbitalis oedema

Oropharyngealis: Ajak, torok, szájpad angioedema

Pruritus oralis

Nyelvduzzanat

Fémes szájíz

Felső légutak: Orrdugulás

Priritus

Rhinorrhea

Tüsszögés

Gégeoedema

Gégeoedema

Rekedtség

Alsó légutak: Köhögés

Mellkasi nyomás

Nehézlégzés

Sípolás-bugás

Nehézlégzés

Cardiovasculáris Tachycardia

Bradycardia (késői)

Hypotensio

Szédülés

Syncope

Sápadtság

Gastrointestinális Nausea

Hasi fájdalom

Reflux

Hányás

Hasmenés

Neurológiai: Szorongás

Konfúzió

Éberség elvesztése

Hangulatzavar

Page 38: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

A MÁJ BETEGSÉGEI

Page 39: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16 th edition, p1809.

Page 40: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

AKUT VÍRUSHEPATITISEK

Page 41: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

VÍRUSHEPATITISEK nukleinsav Fertőzés

típusa Inkubáció (nap)

Lefolyás Hordozás Cc. Prognózis

A RNS picornavírus

Fekális-orális 15-45 Rendszerint enyhe

- - jó

B DNS Hepadnavírus 1

Percutan Perinatális Szexuáis

30-180 Rendszerint Enyhe Időnként fulmináns krónikus

0.1-30 % + Életkorral romlik

C RNS Hepacivírus

Percutan (Perinatális Szexuáis)

15-160 Gyakran Krónikus (50%)

1.5-3.2 %

+ Közepesen rossz

D RNS Percutan Szexuáis Perinatális HBV koinfekció

30-180 Időnként súlyos (20%)

változó +/- Acut: jó Krónikus: rossz

E RNS Alphavírus

Fekális-orális 14-60 Rendszerint enyhe

- - jó

Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16 th edition, p1829.

Page 42: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

VÍRUSHEPATITISEK

Egyik hepatitis vírus sem hepatotoxikus önmagában!

A májkárosodás a gazdaszervezet immunválaszának a következménye

HBV: Citolitikus a HBV vírusra

szenzitizált T sejtek ismerik fel a májsejt felszínén a vírusantigéneket

HCV: A vírus specifikus

reakción túl CD4 helper hatás Átfedés az autoimmun

hepatitissel, anti-LKM pozitivitás

Page 43: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

AZ ACUT VÍRUHEPATITISEK TÜNETEI

Általános tünetek: Étvágytalanság, hányinger,

hányás fogyás, rossz közérzet, pharyngitis, köhögés, szaglás és ízérzés zavara, láz

Ízületi és izomfájdalom Sárgaság Hepatomegalia és májtáji

feszülés Splenomegalia, cervicalis

lymphadenopathia Felépülési szakasz:

Általános tünetek icterus nélkül

1-3 hónap

Laboratóriumi eltérések: GOT, GPT ALP, GGT Bi Neutro- és lymphopenia INR Globulinok

Page 44: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

SZEROLÓGIAI VIZSGÁLATOK:

Acut hepatitis: anti-HAV IgM, HBsAg, anti-HBc, anti-HCV

Page 45: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

EXTRAHEPATIKUS MEGJELENÉSEK B VÍRUSHEPATITISBEN

Patológia: Immunkomplexek érfali

lerakódása

Komplement

Szérumbetegség

Klinikum: Glomerulonephritis

Polyarteritis nodosa

Eszenciális kevert krioglobulinaemia

Page 46: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

HEPATITIS C ÉS AUTOIMMUNITÁS:

LKM (C P450) elleni antitestek a C hepatitisek 5%-ában

Egyéb immunológiai betegségek a C vírus fertőzöttekben: AI pajzsmirigy betegségek, kevert kryoglobulinemia, RA

Kezelés nem mindegy: IFN hatására az AI hepatitis fellángol (vírus replikáció propagál)

Christin P. Strassburg, Arndt Vogel, Michael P. Manns: Autoimmunity and Hepatitis C Autoimmunity Reviews 2 (2003): 322-331

Page 47: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

HCV ÉS AUTOIMMUNITÁS

4 féle megjelenési forma:

Szoros összefüggés

Lehetséges összefüggés

Megerősítést igénylő kapcsolat

Anekdotális megfigyelések

a HCV fertőzéssel

Page 48: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

Szoros összefüggés: Kevert kryoglobulinemia

Valószínű összefügggés: B-sejtes NHML

Monoklonális gammopathiák

Prophyria cutanea tarda

Lichen planus

Page 49: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

Megerősítést igénylő kapcsolat Autoimmun thyroiditis Pajzsmirigy carcinoma Sicca tünetek Aleveolitis, tüdőfibrosis Cukorbetegség Nem-kryoglobulinemiás nephropthiak Aorta atherosclerosis

Anekdotális megfigyelések: Psoriasis, perifériás/centrális neuropathiák, krónikus

polyarthritis, RA, PAN, Behcet sy., poly/dermatomyositis, fibromyalgia, krónikus urticaria, krónikus pruritus, Kaposi pseudosarcoma, vitiligo, cardiomyopathiák, Mooren cornealis fekély, erectilis dysfunctio, nekrolitikus acralis erythema

Page 50: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

KEVERT TYPUSÚ KRYOGLUBULINEMIA

37 fok alatt kiválik, felmelegítve visszaoldódik: I.: monoklonális, indolens B-sejtes lymphoma II.: polyclonalis IgG, monoclonalis IgM Rf III.: polyclonalis IgG és IgM

Keringő imunkomplexek Általában kevés tünet:

Gyengeség Arthralgia Puprupra Veselézió Idegrendszer érintettség:

Szimmetrikus distalis neuronopathiak MNM MN

Page 51: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

KRYOGLOBULINEMIA DIAGNÓZISA

Klinikai + szerológiai adatok egyaránt pozitívak

Szerológia pozitív, de nincs klinikum: Szervi érintettség gondos ellenőrzése:

Vese, idegrendszer

Klinikum pozitív, de a szerológia negatív: Ismételt vizsgálat 1-2 havonta vagy évente

Page 52: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

KRYOGLOBULINEMIA KEZELÉSE

Antivirális: Immunmoduláció:

CS: tüneti remisszióra, vírusreplikációt fokozza Immunszupresszív szerek:

CPH, azatioprin, chlorambucil akut fázisú MC: nephritis, hiperviszkozitás,

Rituximab: Bőrléziókban jó, replikációt fokozza

Plasmapheresis: Akut esetekben:

Nephritis, idegrendszer, bőrfekélyek, hiperviszkozitás CPH-val kiegészítve

Page 53: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

AUTOIMMUN HEPATITIS

Immunpatogenetikai jelenségek: Tc és plasmasejt infiltráció Keringő autoantitestek:

ANA, anti-SM, anti-LKM, a-LS LE sejt

Rf, hyperglobulinaemia Egyéb autoimmunitás:

Hashimoto thyroiditis, RA, AIH, CU, GN, T1DM, pSS Extrahepaticus tünetek:

IC képződés Arthritis, cutan vasculitis, RPGN

Immunszuppresszív kezelés hatékony Környezeti tényezők:

HAV HBV

Page 54: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

AUTOIMMUN HEPATITIS TÍPUSAI

1. típusú Nők – SLE-hez áll közel Hypergammaglobulinaemia ANA és SMA (símaizom-ellenes antitest) pozitivitás

2. típus: Gyermekekben is, Mediterrán vidékek Anti-LKM 1 (liver-kidney-microsoma) CYP450 IIID6 IIa: nők, atoimmun, IIb: HCV aszociált

3. típus Jellemzően fiatal nők anti SLA (solubilis liver antigén ellenes at.) anti LP (máj-pancreas ag. ellenes at.)

Page 55: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

LEFOLYÁS

Enyhe

Indolens

Kezelést nem igénylő

Cirrhosis

Page 56: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

KEZELÉS

Immunsuppressio:

Prednisolon

Azathioprin

60-80%-ban javul

Page 57: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

PRIMER BILIARIS CIRRHOSIS

Ismeretlen eredetű krónikus destruáló epeúti gyulladás, amely

cirrhosishoz vezethet Autoimmun eredetű betegség:

portalis tractus beszűrődése Biliáris epithelium MHC II expressziója antimitochondriális antitestek (AMA):

>95% Piruvát dehidrogenáz komplex (PDH):

liponsavkötő hely, gátolja az enzimaktivitást

Elágazó láncú-2-oxoacid dehidrogenáz komplex 2-oxoglutarát dehidrogenáz komplex

IgM emelkedett + kryoproteinek Autoimmun betegségekkel társul:

autoimmun hepatitis Scleroderma, CREST Hashimoto thyroiditis T1DM Szelektív IgA hiány

Page 58: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

KLINIKAI KÉP

Bőrviszketés Sárgaság Fáradékonyság Steatorrhea malabsorbtio Xanthelasma, Xanthoma ALP, GGT emelkedik GOT/GPT mérsékelten emelkedik

I.Stádium Gyulladás a portalis régióban

II. Stádium Epeúti proliferáció és vesztés

III. Stádium Fibrosis

IV. Stádium Cirrhosis

Page 59: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

PBC KEZELÉSE

Ursodesoxicholsav (UDCA)

Szteroidok, immunszuppresszió: Limitált siker

Overlap szindrómákban

Súlyos cirrhosisban: májátültetés

Malabsorbtio menedzselése

Osteoporosis/osteomalatia kezelése

Page 60: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI

PRIMER SCLEROTISALO CHOLANGITIS

Az extra- és intrahepaticus epeutak sclerotisalo krónikus gyulladása

70% CU mellett Multifocalis fibrosclerosis szindrómákkal is:

Retroperitonealis, mediastinalis, periureteralis fibrosis, pseudotumor orbitae

Biliaris obstructio tünetei ERCP, MRCP Cholangiocc. 8%

Page 61: A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN ...orfi.wertz.hu/uploads/dokumentumok/Eloadasok10/026... · A GASTROINTESTINÁLIS TRACTUS ALLERGIÁS ÉS AUTOIMMUN BETEGSÉGEI