A H Á Z I GY E R M E KO R V O S O K E GY E S Ü L E T É N E K S Z A K M A I L A P J A

2005. augusztus ■■ X. évfolyam 4. szám

T A R T A L O M

• Trendek, szerepek . . . . . . 2–5

• Kommentár . . . . . . . . . . . . 5

• Egy összevonás ürügyén . 7–8

• Szexuális zaklatás . . . . . 9–10

• A szociálpediátria

kihívásai . . . . . . . . . . . 10–11

• A rotavírustól a

meningococcusig . . . . . . . 13

• Még egy

meningococcusoltás kell?! 13

• Etikai sarok . . . . . . . . . . . . 15

• A gyermekek

táplálkozásáról . . . . . . 16–17

• Német házi

gyermekorvosok . . . . . . . . 19

• Hírek . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Odébb vagyunk egy nyárral. Milyen volt? Mint a többi. Kicsit pangós, kevés gyerekkelés kevés beteggel. Meg sok igazolással, hogy egészséges, nyaralhat és közösségbemehet. Rövidnadrágos apukák, strandpapucsos anyukák, hogy „csak egy igazolást atáborba”. Mi meg magunkban durrogunk, hogy minek, meg kinek, meg mirôl is.Olyan ez nyáron, mint amilyen a papír ôsszel, hogy úszhat. Mintha lenne valaki,akinek nem szabad úsznia. Égetjük magunkat mások elôtt is, és magunk elôtt is. De úgy látszik, képtelenek vagyunk már változtatni egy letûnt rendszer jól belénkmaródott szokásain.

És itt voltak az önkormányzatok nyári nyalókái is. Balatonbogláron, hogy a törzs-lapokat hétéves korig cakli-pakli adják át a védônôknek; meg hogy a XI. kerületben„különleges méltányosság alapján” megengedték a védônôknek, hogy részt vegye-nek az orvos tanácsadásán. Nálunk meg, hogy a minimumfeltételeket egyszeri alka-lommal biztosítják. Mintha ez nem az állandó feladata lenne a fenntartónak.

Aztán ez az új beutalós rend se semmi. Hogy minden szakrendelésre kell beutaló,így a gyermekszakorvosira is. Elgondolkodtak már azon, hogy hány vegyes háziorvosad majd egy nála lévô gyereknek gyerekszakrendelésre beutalót, ha azt egy házigyermekorvos tartja? Inkább beküldi egy kis kórház kis osztályára. Így legalább akecske is jóllakik és a káposzta is megmarad. Vagyis a kis osztály is fennmarad és agyerek is marad. A vegyes praxisban.

Itt volt még a miniszterelnöki tájékoztató is. Nem volt sok, egy órát sem tartott,de kiderült, hogy prioritás lettünk, és program készül gyerekegészségrôl. Meg-mozdult az állóvíz, konzultációra hívják a szakmát. Külön-külön, meg együtt is,fekvôt, házigyereket, szakorvosit. Gyorsan elô kell hát rukkolnunk indítványainkkal,még akkor is, ha egyesek szerint csak egy szokásos „kommunikációs offenzíváról”van szó. Mert ha sokat vacakolunk, és ahelyett, hogy az asztalra tennénk érdemijavaslatainkat, csak egymás között vitatkozunk a mit, a hogyan, meg a mibôl kérdé-seirôl, tuti, hogy elmegy a vonat. Nélkülünk. Mi meg majd szokás szerint mutogat-hatunk másra.

A pályázatokat is kiírták a nyáron. Hogy pályázhatunk városi, megyei, de mégországos szakfelügyelôire is. Mi meg hitelesítettünk, fénymásoltunk, összefoglaltunk,beadtunk. Most még csak az elején vagyunk, de máris úgy tûnik, csak nekünk voltfontos a dolog.

A Házi Gyermekorvosok Egyesületének kiemelt támogatói 2005-ben:

Volt egy nyár

2

PEDIATRICSPEDIATRICSMarch 2004

Volume 113

Number 3

American Academy of PediatricsD E D I C AT E D T O T H E H E A LT H O F A L L C H I L D R E N ™

Trendek, szerepek

Primary Care Pediatrics: 2004 and Beyond

Tina L. Cheng, MD, MPH Johns Hopkins University Department of Pediatrics, Baltimore

Az orvostudomány fejlôdésének következményeként áta-lakulóban van az USA alapellátó rendszere. Sokak szerint azegészségügyi alapellátás krízist él át, de legalábbis válasz-úthoz érkezett.

Az amerikai „The Institute of Medicine” az alapellátást akövetkezôképpen definiálta: integrált, hozzáférhetô egész-ségügyi szolgáltatás, amelyet az orvosok betegeikkel folya-matos kapcsolatot fenntartva végeznek, és azok személyesegészségi igényeinek nagy részét a család és a közösség vi-szonyrendszerében elégítik ki. Starfield szerint az alapellátástnégy sajátosság jellemzi: elsô találkozási pont, folyamatosnyomon követés (longitudinalitás), átfogó jelleg, koordiná-ció. E meghatározásokon túl, a 2001. szeptember 11-i ese-mények, az anthrax-félelem hulláma, a SARS-járvány rá-irányították a figyelmet a közösséget érintô fenyegetésekegyéni kapcsolatokon alapuló megoldásának fontosságára. A gyermekorvosi alapellátás valamiféle új identitást keresve,már e világesemények elôtt megpróbált választ adni azorvostudomány, az orvosi rendszerek és a családok igénye-inek változásaira. E dinamikus átalakulások elôbb-utóbbkikényszerítik a betegek szükségleteinek újbóli felmérését ésaz egészségügyi szolgáltatások, benne a gyermekorvosialapellátás szerepének újrafogalmazását.

TÖRTÉNETI ÁTTEKINTÉSAz 1800–as években még csak kevés orvos kezelt rend-

szeresen gyermekeket, ez a szerep az anyákra hárult. Elsô-ként Elizabeth Blackwell alapított gyermekosztályokat.S. Josephine Baker az anyákat oktató nôvérek szerepét kiter-jesztette, és olyan hálózatot hozott létre, ahol vizsgálták ésfigyelemmel kísérték az újszülöttek fejlôdését. Az 1890-esévek végén Nathan Straus elindította az ingyentej programot,és olyan tanácsadókat állított fel, ahol a csecsemôk súlyátmérni, fejlôdésüket követni lehetett. Az USA-ban a gyermek-orvosi alapellátás fejlôdésének a megelôzés, a gondozás és aközegészségtan hangsúlyosabbá válása adott lendületetet.

Az 1970-es évektôl egyre nagyobb jelentôséget kapott agyermekorvosok munkájában a viselkedési zavarok meg-elôzése és kezelése. A pszichoszociális problémákat „új mor-biditás”-nak nevezték el. Az Amerikai GyermekgyógyászatiAkadémia 1993-ban, majd 2001-ben adott ki tanulmányt apszichoszociális zavarok gyermekgyógyászati ellátásáról.Az átlagosan tizenöt perces vizitidôbe egy sor szociális prob-léma feltérképezése és megoldása is bekerült. Amellett, hogya személyes kapcsolaton alapuló egészségügyi ellátás tovább-ra is központi szerepben maradt, a prevenció, a közegészség-ügyi és népességszintû feladatok, a szociális és lelki problé-

mák hangsúlyosabbá válása tovább mélyítette a gyermekor-vosi alapellátást.

NEMZETKÖZI KITEKINTÉSAz Egyesült Államok azon kevés országok egyike, ahol ma-

gasan képzett gyermekorvosok dolgoznak az alapellátásban.Kanadában és Nagy-Britanniában a gyermekek egészségügyiellátását általános orvosok, ún. családorvosok biztosítják.A speciális szakorvosi ellátás csak kórházi szinten érhetô el,és kizárólag a komplikált esetek ellátására szorítkozik. Sokfejlôdô országban az elsô ellátási szinten általában alacso-nyabb képzettségû közegészségügyi munkásokat találunk.

Az USA egészségügyi rendszere egyedülálló abból a szem-pontból, hogy a gyermekjóléti szolgáltatásokat, az egészsége-sek gondozását és az akut ellátást is az alapellátó rendszerbeintegrálja. A közelmúltban merült fel az igény egy olyangyermekgyógyászati intézmény iránt – amelynek létreho-zását az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia is támo-gatja –, ami a primer, a szekunder és a tercier prevenciótegyaránt biztosítja. Sok más országban a preventív tevékeny-ség élesen elkülönül a gyógyító tevékenységtôl. A magasankvalifikált gyermekgyógyászati nôvérek és más alapellátásiszolgáltatók számának növekedésével – hasonlóan a nem-zetközi modellekhez – az USA-ban is „specialitássá” válhat agyermekorvosi alapellátás. Nemzetközi összehasonlításbanezt az ellátást az alapellátó rendszer alulfejlettsége miatt ígyis sokan „szakterület-orientáltnak” minôsítik.

Starfield tíz fejlett, ipari államot hasonlított össze az alapel-látás fejlettsége, az egészségügyi mutatók (csecsemôhalálo-zás, várható élettartam, halálozási ráta) és a költségek szem-pontjából. A tíz országból kilenc esetében az alapellátási szol-gáltatások színvonala korrelált a lakosság elégedettségével ésjobb egészségi állapotával. Az összehasonlításban az USArossz helyezést ért el. Azokban a szövetségi államokban, ahol

A Pediatrics 2004. márciusi számában megjelent cikk azEgyesült Államok egészségügyi rendszerébôl kiindulva elemziaz alapellátásban dolgozó gyermekorvosok szerepkörét.Az írás sok olyan általános érvényû megállapítást is tartalmaz,amely igaz lehet a magyarországi viszonyokra is. Ezért tartot-tuk fontosnak, hogy a dolgozatot rövidítve, lényeges megál-lapításait azonban kiemelve, ismertessük olvasóinkkal.

3

több alapellátó orvos dolgozik, jobbak ezek a mutatók, és nagy-obb a lakosság elégedettsége is.

GYERMEKGYÓGYÁSZATI TRENDEKA betegek és az orvosok frusztrációja soha nem látott mé-

reteket öltött, ezért az amerikai egészségügyi rendszerbenalapvetô változások szükségesek – állapította meg a TheInstitute of Medicine. A gyermekgyógyászati jövôkép kiala-kításához ugyanakkor elengedhetetlen néhány, jól felismer-hetô trend áttekintése:

Az elsô ilyen említésre méltó folyamat a nem orvos vég-zettségû ellátók számának növekedése. Jóllehet, egyre többilyen szolgáltató van a piacon, a gyermekorvosi alapellátásnagyobb részét az általános gyermekorvosok biztosítják.A rendelôi látogatások több mint 60%-a az általános gyermek-orvosoknál, míg a maradék a családorvosoknál, illetve egyébszolgáltatóknál történik. Az elmúlt húsz évben ez utóbbiakaránya növekedett. Az alapellátó gyermekorvosok mellettegyre nagyobb számban kezdtek el dolgozni gyermekgyó-gyászatban jártas nôvérek és más, nem orvos szolgáltatók.

Az USA-ban sokáig vonakodtak a nôvérek és az asszisz-tensek kiterjedtebb, önálló alkalmazásától, mivel attól tartot-tak, hogy ezáltal csökkenni fog az ellátás színvonala. Kiderültazonban, hogy a gyerekek alapellátási igényeinek nagy részétki tudják elégíteni. Két gyermekorvos, Pizzo és Lovejoy véle-ménye szerint az egészséges gyermekek rutingondozását ésaz akut ellátás bizonyos feladatait a nôvérek és a családor-vosok, szoros kapcsolatban a gyermekorvossal, a jelenleginélnagyobb arányban is képesek lennének ellátni. Elképzelhetô,hogy a jövôben nagyobb bizalom nyilvánul meg a közép-szintû szolgáltatók iránt.

A második, jövôképet befolyásoló trend az egyre nagyobbbürokratizálódás. Azt remélték, hogy az irányított betegel-látás a betegek mozgásának és kórházi beutalásának jobbkoordinálásával javítani fog az alapellátó orvos helyzetén.Ehelyett a „kapuôr” szerep elmerült a bürokratikus papír-munka kátyújában. Eközben a kötelezô orvosi felelôsségbiz-tosítások árai drámaian megemelkedtek. Egyre több lett azelégedetlen alapellátó gyermekorvos, és közülük számosan –a fokozódó stressz és az anyagi megfontolások miatt – el-hagyják a gyermekgyógyászatot.

A harmadik trend az ún. kórházi („hospitalist”) rendszerekelôtérbe kerülése a fekvô betegek ellátásában. A „kórháziorvos” („hospitalist”) kifejezést azokra az orvosokra hasz-nálják, akik fôleg fekvô betegekkel foglalkoznak. Mára drá-maian megnôtt ezeknek a száma és sok helyen átvették azalapellátásban dolgozó orvosok szerepét. A teljes munkaide-jû kórházi orvosok ugyan javíthatják a kórházi ellátás szín-vonalát, de e rendszerek elterjedése hátrányt jelenthet azorvos–beteg kapcsolatban, az ellátás folyamatosságában és aköltségfelhasználásban is.

A „hospitalista” trendhez kapcsolódva jelentkezik egy ne-gyedik trend, a fokozódó specializáció. Egyes gyermekorvosspecialisták idôvel átvettek olyan tevékenységeket is, melyekkorábban az alapellátás körébe tartoztak (neonatológia, fej-lôdéspediátria és serdülôkorúak orvoslása). Így például, egy-re csökken azon alapellátó gyermekorvosok száma, akik aszülésekhez kivonulva, ellátják a súlyos állapotú újszülötte-ket. A neonatológia mint specialitás megszületésével ugyanisaz alapellátó gyermekorvosoknak ez a szerepe megszûnt. Ez-zel együtt a szélesedô alapellátási igények következtében arendelôkben kevesebb idô jut a komplikált esetek kezelésére.

AZ ALAPELLÁTÓ GYERMEKORVOSOKSZEREPE

Az alapellátásban dolgozó gyermekorvosok elôtt tornyo-suló kihívások egyben új lehetôségeket is jelentenek.Vizsgáljuk meg, hogy milyen hagyományos és új feladatailesznek a jövô szakembereinek:

FOLYAMATOS SZOLGÁLTATÓAz alapellátás egyik legfontosabb jellemzôje a hosszú távú,

bizalomra épülô kapcsolat. Az amerikaiak igénylik ezt a foly-tonosságot. Egy tanulmány szerint a lakosság 94%-a tartottafontosnak a háziorvost, aki ismeri betegei összes egészség-ügyi problémáját. A betegek többsége ezek ellátását is azalapellátó orvostól várta el. Egy másik tanulmány alapján apáciensek 92%-a tartja lényegesnek a folyamatos kapcsolat-tartást orvosával. Az angoloknál ezt csupán a betegek 71%-aérzi fontosnak.

Kutatási eredmények igazolják, hogy a beteg bizalma, illet-ve az orvos átfogó ismerete betegérôl növeli az orvosi tanácsmegfogadásának hajlandóságát, a páciens elégedettségét ésjavítja az egészségi állapotot. A tartós kapcsolat további elô-nye a krónikus betegek jobb gondozása, a kevesebb sür-gôsségi vizit és hospitalizáció. De jó hatással van az egész-séges életmód elterjesztésére és a peres ügyek számánakcsökkenésére is. A gyermekorvoslásban az idôben elvégzettvédôoltások, a magasabb színvonalú és jobban koordináltgondozás is a folyamatos kapcsolattartásnak köszönhetô.Jóllehet a jövôben az ellátás helyszínei és módszerei változ-hatnak, a házi gyermekorvosoknak továbbra is biztosítaniukkell az ellátás folyamatosságát. A már említett kórházi („hos-pitalist”) rendszerek elterjedése azonban veszélyezteti ezt afolytonosságot.

KÓRHÁZI ORVOS („HOSPITALIST”), KÓRHÁZI KONZULTÁNS

Az USA egészségügyi rendszere azon kisebbségben lévôországok sorába tartozik, ahol magas képzettségû gyermek-orvosok végzik a gyermekek területi ellátását, gondozását.Sok más országban a gyermekorvos teljes munkaidôbenkórházi ellátást nyújt és csupán konzultáns a területi betegekkezelésében. Elsôsorban a hospitalista mozgalom súlyánaknövekedése miatt ugyanakkor egyre kevesebb alapellátásbandolgozó gyermekorvos lát el kórházi munkát is. Aggoda-lomra ad okot, hogy a hospitalista rendszer egyrészt megsza-kítja az ellátás folyamatosságát, másrészt szakadékot képezaz alapellátó és a kórházi orvosok között. A jövôbeni kihívásabban áll, hogy ezt a távolságot sikerül–e áthidalni és azalapellátás alapvetô erényeit sikerül-e megtartani mind ajáróbeteg-, mind a fekvôbeteg-ellátásban. Lehetôséget biz-tosíthat erre az alapellátó gyermekorvosok kórházban törté-nô, ún. „folytonossági vizitjének” bevezetése és finanszí-rozása.

KARMESTER ÉS CSAPATJÁTÉKOSA gyermekek és a serdülôk kezelésében nô a szakmák kö-

zötti kooperáció. Általános gyermekorvosokból, specialis-tákból, nôvérekbôl, ápolókból, asszisztensekbôl, korai fej-lesztôkbôl, mentálhigiénés alkalmazottakból, fiziko- és be-szédterapeutakból, szociális munkásokból, valamint egyébszakemberekbôl alakult teamek látják el a gyermekeket.Mindez egységesebb szemléletû gyógyító tevékenységeteredményezhet.

Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia ajánlása sze-rint azonban a gyermekorvosnak kell az interdiszciplináriscsapat vezetôjének, a „zenekar karmesterének” lennie. Decsapatjátékosként kell játszania akkor, ha nem ô lesz a válasz-tott ellátó, hanem – mondjuk – egy komplementer medicinátfolytató szakember. Az innováció, a csapatmunka és aszerepek újrafogalmazása nagy jelentôségûvé válik.

MENEDZSER, A KÖZÖSSÉG SZAKTANÁCSADÓJA

Az Egyesült Államokban a „Healthy People 2010” egész-ségügyi program központi szerepet tulajdonít az alapel-látásban dolgozóknak. A gyermekek szükségleteinek fel-

4

mérése a családok és közösségek folyamatos monitorizálásátfeltételezi, de igényli a többi gyermekellátó szakterülettel valószoros együttmûködést is. A gyermekorvosi ellátásnak másközösségi, egészségügyi központokkal, valamint az iskolákkalis integrációban kell mûködnie. Kívánatos, hogy a gyermeko-rvosi rendelôn túlmutató, egészségügyi, szociális és oktatásiszolgáltatókat is magukba foglaló, multidiszciplináris rendsz-erek alakuljanak ki.

KRÓNIKUS BETEGEK GONDOZÁSÁNAKKOORDINÁTORA

A gyermekorvosok nagyobb szerephez jutnak a krónikusbetegek ellátásának szervezésében, mert az eddig gyakranelôforduló, szokványos krónikus betegségek (visszatérô otitismedia, ekcéma, asztma, figyelemdeficit, hiperaktivitási za-varok) mellett feladatuk lesz a korábban halálos, komplexebbvagy éppen ritkább betegségek kezelésének és rehabilitá-ciójának koordinálása is. Ez a koordinátori szerep új képes-ségeket és tudást igényel. Az Amerikai GyermekgyógyászatiAkadémia a speciális egészségügyi igényû gyermekek gon-dozásában négy célt határozott meg: a szolgáltatásokhoz valóhozzáférés integrálását; a család és a szakellátók, szolgáltatókközötti kapcsolat biztosítását; a párhuzamos ellátás és afölösleges költségek kivédését; a betegek támogatását a minéljobb eredmény, életminôség elérésében. Az alapellátásbandolgozó gyermekorvosnak jártasnak kell lennie a közösségiforrások elôteremtésében, segítenie kell a családokat az „át-menetek” megoldásában (kórházból haza, otthonról az isko-lába, iskolából a pályakezdésbe, a gyermekorvostól a felnôtt-belgyógyászhoz). Az alapellátó gyermekorvosnak lépést kelltartania a legújabb kezelési eljárásokkal, ismernie kell a széleskörû gondozás új modelljeit.

KÖZEGÉSZSÉGÜGYI KOORDINÁTORA gyermekorvosok a közegészségügyi problémák populá-

ciós szinten történô megoldásának fontos szereplôi. Ez aszerepük elsôsorban a védôoltási tevékenységben és a lakos-sági szûrésekben mutatkozik meg. A 2001. szeptember 11-iesemények hatására az alapellátásban dolgozók hirtelen aközegészségügyi koordinátor szerepében találták magukat.Az alapellátó gyermekorvosok kapták tömegesen és elsôkénta kérdéseket a himlôoltások, a ciprofloxacinprofilaxis szük-ségességérôl. A globalizáció, az új fertôzô betegségek, a kör-nyezeti és közegészségügyi veszélyhelyzetek minden eddigi-nél nagyobb igényt támasztanak egy stabil, megbízható alap-ellátási rendszer iránt.

GENETIKAI ÉRTELMEZÔA genetikai ismeretek gyarapodása megváltoztatja a beteg-

ségekrôl alkotott képünket. A genetika ma nem csupán agyermekgyógyászat szubspecialitása, hanem az ember bioló-giai alapja, kiindulási pont a betegség és az egészség fogal-mának megértéséhez.

Az alapellátó orvos gondolkodásában és gyakorlatábanparadigmaváltást jelent a genetika fejlôdése. Itt már nemcsaka betegség fizikai megjelenésének a tankönyvvel való meg-feleltetése a feladat, hanem egy sokkal összetettebb gondo-lkodásra van igény, amely figyelembe veszi az alany gene-tikai prediszpozícióját a megelôzés és a gyógyítás tervezé-sekor. A preventív genetika az expressziót elôsegítô tényezôkkorai felismerésére helyezi a hangsúlyt. A gyermekorvosok ajövôben központi szerepet játszhatnak a genetikai prevenció-ban és a családoknak szóló tanácsadásban. A genetikai for-radalom új vizsgálóeljárásokat, diagnózisokat, terápiás meg-fontolásokat és prognózisokat eredményezhet. Mindez agyermekorvosi alapellátásban dolgozók továbbképzését isszükségessé teszi.

INTERNETKONZULTÁNSA jövô betegei és orvosai egyre inkább webfelhasz-

nálókká válnak. A virtuális világ és a virtuális orvosokhatására csökkenhet a valóságos orvosok szerepe. A be-tegek kevésbé fognak ragaszkodni a személyes tanács-adáshoz, inkább a világhálóról keresnek megoldást, vagy atelemedicina segítségével igyekeznek segíteni magukon.Terjed az öndiagnózis és az öngyógyítás. A médián és azinterneten keresztül hatalmas mennyiségû hasznos és tévesinformáció áll a betegek rendelkezésére. Az információstechnológia hatására átalakulhat az orvos–beteg párbeszédtartalma és formája is. A számítógépek az orvosok számárais új lehetôségek tárházát nyitották meg. Az alapellátóorvosokat fel kell készíteni az internetes források megfelelôhasználatára, a nagy tömegû információ értékelésére,illetve a káros információk betegeket veszélyeztetô hatá-sainak kivédésére.

ZÁRÓ GONDOLATOKAz alapellátás új szerepére vonatkozó javaslatok kiegyen-

súlyozott, konszenzuson alapuló megközelítést igényelnek.Üzleti terminológiával élve, újra meg kell határozni a „ter-méket”, ki kell alakítani a piaci közeget és ebben a piacikörnyezetben el kell adni az árut a fogyasztónak. A gyermek-gyógyászatban a beteg és a közösség felelôsségvállalása biz-tosítja a fogyasztói igényt, a piaci közeget.

A fejlesztési stratégia fontos része, hogy a közvélemény isébredjen rá az alapellátás és az ellátók kiterjesztett szerepé-nek fontosságára. Kimutatták, hogy a szülôk ritkán fedik fellelki vagy szociális problémáikat a rendelôben, mert úgygondolják, hogy az nem érdekli a gyermekorvosokat, ésazok megoldása egyébként sem tartozik a hatáskörükbe.A szülôk elvárásait megváltoztatva jobban értékesíthetnénka „termékünket”, és ezzel is javítani lehetne az egészségimutatókon.

A megújuló szerepkör módszereinek tanítását be kell épí-teni a gyermekorvosképzésbe. Nagyon fontos a hatékonyszûrés, a rizikóértékelés, a viselkedésterápia, a genetikai ta-nácsadás és az ellátás rendszerszerû, populációs szintûmegközelítésének oktatása. A jövô gyermekorvosainak ta-nácsadási gyakorlatában fontos szerephez jut a szociálisproblémák felismerése.

A képzésben nemcsak egy új koncepciót, hanem az infor-mációdömpingben való tájékozódás módszereit is oktatnikell. Nagyobb hangsúly kerül a bizonyítékokon alapuló in-formációk értékelésére és az élethosszig tartó továbbkép-zésekre. Elsôsorban azok a kutatások lényegesek az alapel-látás számára, amelyek a betegágy mellett közvetlenül hasz-nosíthatók.

Az alapellátásban dolgozókat egyre nagyobb számú betegvizsgálatára kérik, egyre hosszabb azon biológiai és szociálisbetegségek listája, melyeket szûrni és kezelni kell. Egyesszerzôk ezt „hörcsög-egészségügynek” nevezték el, mert aszolgáltatóknak egyre gyorsuló taposómalomban kell helyt-állniuk. A korlátozott idô és a pénzügyi nyomás miatt új,hatékonyabb ellátási modellek kidolgozására lesz szükség.Ezeknek az új ellátási modalleknek – összefogva egyéb ok-tatási és humán szolgáltatásokkal – a közösségi integrációtkell erôsíteniük.

Egy évtizede vonta le Alpert a következô tanulságot: „…agyermekorvosoknak sok problémával kell szembenézniük.A megoldások keresésekor soha nem szabad a szakmánakszem elôl tévesztenie, hogy a gyermekgyógyászat segítô ésgondoskodó tudomány. A szegények, valamint a gyermekekés közösségeik tanácsadóinak lenni nagy munka. A kihívásazonban valódi, és a gyermekorvosoknak kevés idô áll ren-delkezésre ahhoz, hogy gyávák legyenek.”

Referálta dr. Kálmán Mihály(Irodalomjegyzék a szerkesztôségben)

8 5

Az amerikai viszonyok alapján felállítotthelyzetelemzés és jövendölés gondo-latébresztô itt a Duna mentén is.

Az íráson végigvonul az a gondolat,amely a jövôben is kulcsszerepet szán aházi gyermekorvosoknak. Ugyanakkortalán kicsit túlzó a gyermekorvosi alapel-látást illetôen identitászavarról beszélni,hiszen, csupán az új feladatoknak meg-felelô szerepmódosításról van szó. Azalapellátó gyermekorvos hagyományostevékenysége, a gyermekorvosi identitáslényegi elemei, változatlanok maradnak.

Azok a fô sajátosságok, melyeket azalapellátás meghatározásakor a cikkmegemlít, eddig is jellemzôek voltak aterületi orvosi ellátásra. Az elsô döntésfelelôssége, a folyamatos kapcsolattartáseddig is a háziorvosokra hárult, és legfel-jebb a betegek kezelésének, gondozásá-nak szervezése, a gondozás integrált jel-lege kapott az utóbbi években nagyobbhangsúlyt. Ez a karmesterszerep a közös-ségi orvoslás jelentôségének hangsú-lyozásával ma már átnyúlhat a rendelôfalain, sok esetben a hagyományosegészségügy határain is. Az átfogó jellegpedig azt jelenti, hogy egyrészt igyek-szünk mindent tudni betegeinkrôl, más-részt viszont azt, hogy a terápiában, agondozásban az ún. „háromszoros kóris-mére” támaszkodva figyelembe vesszük abeteg személyiségének testi, lelki és szo-ciális meghatározottságát.

Egyszerûbben kifejezve: a betegutak-nak a háziorvostól, a házi gyermekor-vostól kell kiindulnia, és oda kell vissza-térnie. A beteg nem tévelyeghet ellenô-rizetlenül az egészségügyi ellátás útvesz-tôiben. Bizonyos, váratlan sürgôsségieseteket kivéve, szorosan és naprakészenkézben kell tartanunk betegeink gondo-zását.

Az alapellátás alulfejlettsége, a gyó-gyító és a preventív tevékenység szétvá-lasztása, a gyermekorvosok területi szere-pének háttérbe szorítása könnyen szak-terület-orientált gyermekegészségügykialakulásához vezethet. Az egyéb szol-gáltatók nagyobb szerepe következtébena gyermekorvosi alapellátás is speciali-tássá válhat. Ez a váltás azonban meggá-tolhatja a gyermekorvosokat abban, hogyaz egészségügyi problémák megoldását acsaládok közelében, a közösségek szem-pontjaira tekintettel koordinálhassák.

Bizonyító erejû, amit a cikk az alapel-látás hatásáról ír, a lakosság megelége-dettségére és az egészségügyi mutatókravonatkozóan. De miért ne lennének érvé-nyesek ezek az összefüggések a gyer-mekek ellátásában is?

A világ egészségügyében kétségte-lenül az egyik fontos, kitapintható trenda nem orvos ellátók szerepének növe-kedése. A korszerû teammunkában egyrenagyobb és önállóbb szerephez jutnak aközépszintû szakemberek. De, mint azt acikk is említi, a gyermekorvos irányításá-val! Ez hasznos folyamat, mert a lakosságközelébe visz olyan szakellátásokat, minta korai fejlesztés, logopédia, gyógytorna,mentálhigiéné vagy szociális ellátás.Gondok csak abban az esetben merülnekfel, amikor a hagyományos és átruház-hatatlan orvosi feladatokat is más szol-gáltatók akarják elvégezni. Mértéktar-tással és nagy felelôsséggel kell tehát azúj kompetenciahatárokat kijelölni.

A kórház és az alapellátás viszonyáróltalán az a leginkább megszívlelendômegállapítása a cikknek, hogy közelebbkell hozni egymáshoz a két ellátást.Megoldás lehet erre, ha a különbözômunkahelyeken tevékenykedô gyermek-orvosok egymással szorosabb munka-kapcsolatban dolgoznak. A kórházbandolgozók, amit lehet, átvesznek azalapellátók szemléletébôl, az alapellátókpedig a kórházi ellátásban tanult kész-ségeiket igyekeznek megtartani. Az is-mertetett hospitalista rendszer jóllehetezzel ellentétes hatású, mégis talán már aközeljövôben csökkenteni lehetne a kétellátórendszer merev szétválasztását. Haa kórház feladatokat vesz át az alapel-látástól, akkor sérülhet az ellátás folya-matossága és a költséghatékonyság is.Nem helyeselhetô a hospitalista trendazért sem, mert így a szükségesnél na-gyobb aszimmetria alakul ki a kórháziellátás javára. Az otthonában meggyó-gyítható beteg otthonában gyógyuljonmeg!

A specializáció trendje a tudományelôrehaladásából, az ismeretanyag töme-ges gyarapodásából következô, megállít-hatatlan törvényszerûség. Ugyanakkorcsak az általános gyermekorvosi szemlé-letbe ágyazódó specializáció fogadhatóel. A gyermekgyógyászat nem válhat akülönbözô specializációk mechanikus

összességévé. Attól nem kell tartani,hogy a fokozódó szakosodás miattkiüresedik a házi gyermekorvos funkciója.Továbbra is szükség lesz a családok köze-lében, a közösségekben egy olyan szak-emberre, aki helyzetébôl eredôen képes abetegek holisztikus ellátására, aki képes apácienseit, azok teljes egészségéért fele-lôsséget vállalva és nem csak egy bizo-nyos orvosi szakterületre koncentrálvakezelni, gondozni.

Az alapellátó gyermekorvos szerepvál-lalásainak felsorolásában egyaránt talá-lunk a módszerekre és a tartalomravonatkozó javaslatokat. Módszertaniajánlás a folyamatos kapcsolattartásra, abizalmi tôke felhalmozására, a külön-bözô szintû koordinációs szerepek erô-sítésére vonatkozó ismertetés. Bizonyosértelemben újszerû az a közegészségügyikoordinátor szerep, amit elsôsorban aglobális fenyegetettségek, a terrorizmus,az újonnan fenyegetô fertôzô betegségekkényszerítenek a gyermekorvosokra. A hazai gyermekorvosok a közelmúltbelimeningococcusjárvány kapcsán belekós-tolhattak ebbe a nem könnyû feladatba.Gondoljunk csak a médiapánik okoztaszülôi telefonáradatra. Tartalmilag új agenetikai prevencióban és a web-inter-pretációban ránk váró szerep. Mind-annyian tapasztaljuk, hogy egyre több ésa korábbiaknál részletesebb genetikaileletet kapunk. A veleszületett fejlôdésirendellenességek jelentôs része nem gyó-gyítható, ezért a leghatékonyabb mód-szer a rendellenességek kialakulásánakmegelôzése. Ebben a házi gyermekor-vosnak is szerepet kell vállalnia. Érdekesfeladata az alapellátó orvosnak a külön-bözô, elektronikus úton tömegesen és el-lenôrizhetetlenül betegekhez jutó infor-mációk értelmezése. A félrevezetô, áltu-dományos vagy félreértett és ezért károsismeretek veszélyét nem szabad alábe-csülni. Gondoljunk csak a védôoltásokkalszemben a televízióadásokon és az inter-neten keresztül gerjesztett bizalmatlansá-gi hullámra.

Sok új kihívás áll a gyermekorvosokelôtt, amelynek csak megfelelô képzésseltudunk megfelelni.

Mindenesetre elgondolkodtatóak acikk megállapításai. Érdemes lenne vitátkezdeni róluk…

Kálmán Mihály

Gondolatok a „Pediatrics” cikk nyomán

7

A Fôvárosi Önkormányzat Egész-ségügyi Bizottsága augusztus 25-iülésén megtárgyalta és elfogadtaa Heim Pál Gyermekkórház és aMadarász utcai Gyermekkórházösszevonásáról szóló javaslatot. A közgyûlés szeptemberi jóváha-gyására váró elôterjesztés szerintdr. Harmat Györgyöt, a Heim Pálkórház fôigazgatóját bízzák megaz egyesítéssel kapcsolatos fela-datok irányításával.

A Madarász u.-i kórház fôigaz-gatójaként mi inspirált a Heim Pálkórház fôigazgatói posztjának meg-pályázására?

2004 végén Smrcz Ervin, aki hosszúévek óta vezette az ország legnagyobbgyermekkórházát, lemondott. Lépésébenszerepet játszott a szinte állandóan fojto-gató finanszírozási háttér mellett az is,hogy a kórházban tervezett fejlesztésiprogram vezényletét már nem kívánta

egy személyben felvállalni. Lemondásameglehetôsen nagy reakciót váltott ki,hisz ritkán fordul elô, hogy valaki, akiterre nem kényszerítenek, feláll. Ráadásula Heim Pál egyike volt a gazdaságilag jólmenedzseltként nyilvántartott intézmé-nyek maroknyi csoportjának. A fôvárosiRegionális Együttmûködési Tanács gyer-mekellátási koncepciójában ekkor márszerepelt a két gyermekkórház „koráb-binál szorosabb szakmai együttmûkö-dése” – vagyis a két intézmény egyesítése.Érdeklôdésemet tehát nem egy Madarászutcainál nagyobb kórház fôigazgatóiposztja váltotta ki, kihívást inkább a gyer-mekgyógyászat egész intézmény- és kap-csolatrendszerének újragondolása, újra-gombolása jelent. Meggyôzôdésemugyanis, hogy a fôváros hosszabb távonmár nemigen engedheti meg két hasonlójellegû intézmény önálló mûködését.

Szakmai programom tehát a két intéz-mény összevonására irányul, hisz a lehe-tôségek koncentrációjával sokkal jobbanhasznosíthatók a humán és gazdaságierôforrások.

Békesi László nemrég lapunkhasábjain fejtette ki, hogy indoko-latlan a jelenlegi kórházi struktúrafenntartása, Tulassay professzor pe-dig négy évvel ezelôtt nyilatkoztanekünk, hogy a gyermekintézmé-nyek száma és eloszlása ma is a hat-vanas évek születési arányait, meg-betegedési viszonyait tükrözi, és haa felesleges kapacitásokat megszün-tetnék, a fennmaradót pedig Toron-tó, London, Bécs, Prága vagy Miskolcpéldájára összevonnák, akkor ha-tékonyabb és valóban betegcentri-kus struktúra alakulhatna ki. A tekoncepciód mennyire illeszkedikehhez?

A két gyermekkórház külön-külön ésönállóan, gyakorlatilag életképtelen.Részben a finanszírozás jelenlegi rendsze-re, részben az említett morbiditási helyzetteszi szükségtelenné egyidejû fenntartá-sukat. Budapesten ma a két egyetemigyermekklinika mellett ott van a Heim Pál,a Madarász, a Budai Területi, a Bethesda,a Svábhegyi Gyermekgyógyintézet, és aLászló vagy a János kórházban lévô nagyosztályok mellett ott van még néhánykisebb osztály is. Az agglomerációvalegyütt 600 ezer gyermek teljes körûkórházi ellátására mindezekkel szemben

maximum kettô, jól koncentrált gyermek-centrum is elegendô. A fôvárosi szükség-let kétharmadát eddig is a Madarász és aHeim Pál látta el.

A két kórház egyesülése utánmarad-e a jelenlegi ágylétszám? Hiszeddig úgy tûnt, minél több az ágy ésminél több rajta a beteg, annál többa finanszírozás.

Egy korszerû intézmény mûködtetésema megkövetel bizonyos ágylétszámot.Csak így tartható el a megfelelô létszámúszakember és megfelelô minôségû esz-közpark. Az ehhez szükséges összegetsem a 170 ágyas Madarász, sem a 380ágyas Heim Pál Kórház nem volt képesönmagában elôteremteni.

Így viszont úgy tûnik, hogy akoncepció csak a finanszírozás felté-telrendszeréhez próbál alkalmaz-kodni. Hogy azért kellenek az ágyakés azért kellenek a betegek, hogy –ha nem is az eddigi igazgatási rend-szer mellett, de – mégis fennmarad-jon a jelenlegi két kórház. Nemlenne-e jobb, ha a struktúrát ehe-lyett inkább a szükségletek szabá-lyoznák?

Ideális ellátási struktúráról még nembeszélhetünk, hisz hiányoznak ennek fel-tételei. Számomra a jelenlegi helyzet ameghatározó, nekem ehhez kell alkal-mazkodnom. A fôvárosban csak egy hét-végi napon 300–500 gyermek keresi fel akórházi osztályokat. 10 százalékuk hospi-

Egy összevonás ürügyénBeszélgetés Harmat György fôigazgatóval

AA SSeemmmmeellwweeiiss EEggyyeetteemmeenn vvééggeezztteemm 11997755––bbeenn,, kkeezzddeettttôôll aa MMaaddaarráásszz uuttccaaiiGGyyeerrmmeekkkkóórrhháázzbbaann ddoollggoozzttaamm,, aazz eellmmúúlltt 3300 éévveett kkiisseebbbb mmeeggsszzaakkííttáássssaall ootttt ttööllttöött--tteemm.. SSzzaakkvviizzssggaa uuttáánn kkeezzddtteemm aazz uullttrraahhaanngg ddiiaaggnnoosszzttiikkáávvaall ffooggllaallkkoozznnii.. KKaannddiiddááttuussiiddiisssszzeerrttáácciióómmaatt aa vváállaasszzttootttt sszzaakktteerrüülleett mmiiaatttt aazz OOrrsszzáággooss IIddeeggsseebbéésszzeettii IInnttéézzeettbbeennvvaallaammiinntt aa SSvváábbhheeggyyii GGyyeerrmmeekkggyyóóggyyiinnttéézzeettbbeenn ddoollggoozzvvaa vvééddtteemm mmeegg.. AA rröövviidd kkiittéérrôôuuttáánn vviisssszzaakkeerrüülltteemm aa MMaaddaarráásszzbbaa,, ootttt kkaappttaamm mmeeggbbíízzáásstt aazz oorrsszzáágg eellssôô ggyyeerrmmeekk--ggyyóóggyyáásszzaattii uullttrraahhaanngg––llaabboorraattóórriiuummáánnaakk mmeeggsszzeerrvveezzéésséérree,, mmaajjdd vveezzeettéésséérree.. EEllssôô eezziirráánnyyúú kköözzlleemméénnyyeeiimm 11998800––8811––bbeenn jjeelleenntteekk mmeegg.. HHoosssszzaabbbb iiddôôtt ttööllttöötttteemm aa lloonnddoonniiGGrreeaatt OOrrmmoonndd ssttrreeeett HHoossppiittaall--bbaann,, UUppppssaallaabbaann ééss BBiirrmmiinngghhaamm--bbeenn..11999900--bbeennvváállaasszzttoottttaakk –– nneemm kkiiss rréésszzbbeenn aazz aallaappeellllááttáássbbaann ddoollggoozzóó kkoollllééggáákk ttáámmooggaattáássáávvaall ––aakkóórrhháázz iiggaazzggaattóójjáávváá,, ééss eettttôôll kkeezzddvvee,, eeggéésszzeenn eezz éévv jjúúnniiuussááiigg,, 1155 éévveenn áátt vveezzeetttteemm aazziinnttéézzmméénnyytt.. KKiinneevveezzéésseemmkkoorr éénn vvoollttaamm aazz oorrsszzáágg lleeggffiiaattaallaabbbb ffôôiiggaazzggaattóójjaa,, mmoossttaann--rraa eeggyyiikkee vvaaggyyookk aa ffôôvváárroossbbaann lleegghhoosssszzaabbbb iiddeejjee ppoosszzttjjáánn áállllóó kkóórrhháázzvveezzeettôôkknneekk..JJúúnniiuussbbaann nneevveezztteekk kkii aa HHeeiimm PPááll KKóórrhháázz ffôôiiggaazzggaattóójjáávváá..

AA KKóórrhháázzsszzöövveettsséégg vveezzeettéésséébbeenn éénn kkééppvviisseelleemm aa ggyyeerrmmeekkggyyóóggyyáásszzaattoott,, ttaavvaallyy óóttaammáárr eellnnöökkssééggii ttaaggkkéénntt.. AA nneemmzzeettkköözzii kkaappccssoollaattookkéérrtt ffeelleelleekk,, MMaaggyyaarroorrsszzáággoott ééss KKeelleett--KKöözzéépp EEuurróóppáátt rreepprreezzeennttáálloomm aazz EEuurróóppaaii KKóórrhháázzsszzöövveettsséégg ööttttaaggúú eellnnöökkssééggéébbeenn.. AAzzeeuurróóppaaii sszzöövveettsséégg kkéétt sszzaakkbbiizzoottttssáággaa kköözzüüll aazz eeggyyiikknneekk,, aa kköözzggaazzddaassáággii eelleemmzzôô-- éésssszzeerrvveezzôô sszzaakkbbiizzoottttssáággnnaakk vvaaggyyookk aazz aalleellnnöökkee..

talizációt igényel. Ehhez ennek megfelelôdiagnosztikai, technikai háttérre és alkal-mazotti létszámra van szükség. Egyetlenkórház a hét minden napján, a komplexellátás igényének a kielégítésére képtelen.De koncentrálnunk kell az erôforrásokat.Csak így oldható meg a szakképzés ésennek eredményeként biztosítható azutánpótlás. A két kórház között aszerintosztjuk majd fel a profilokat, hogy holhalmozódott fel nagyobb gyakorlat ésismeret az adott betegségcsoport ellátá-sában, és hol jobbak ehhez a feltételek.Lehet például, hogy elegendô lesz egyet-len diabetológiai ambulancia, de biztosanszükség lesz a két, különbözô helyenmûködô pulmonológiai vagy gasztro-enterológiai rendelésre. A betegek egyrészének nyilván többletterhet fog jelen-teni a lakhelyétôl távolabbi ellátás, demindenkinek meg kell értenie, és el kellfogadnia bizonyos hatékonysági szem-pontokat.

Szükség van-e egy hétvéginapon valóban arra, hogy kórházak-ban vizsgáljanak meg 300–500 odabenyitó gyereket? És hogy közülük30–50-et fel is vegyenek? Nem hisz-szük, hogy ez reális szükségletet tük-röz. Úgy érezzük, hogy a számok hát-terében egyrészt kórházi érdekek állnak, másrészt meggyôzôdésünk,hogy ezeknek a betegeknek az el-sôdleges ellátása – ilyen szervezett-ségû alapellátás mellett – nem a ter-cier ellátásra specializált intézmé-nyeknek a feladata.

Folyamatos igény van a gyermekekellátására. Éjjel és nappal, hétköznap ésünnepnap. A szelekciót, hogy kinek mi-lyen ellátásra van szüksége, valahol, vala-kinek el kell végeznie. Ne építsünk légvá-rakat. Vegyük inkább tudomásul, hogy abetegek mit igényelnek. Az úgynevezettsürgôsségi ellátás ezeket az igényeket fedile, ezért akarunk egy-egy sürgôsségi osz-tályt létrehozni mind a Madarász, mind aHeim Pál kórház területén.

Nekünk úgy tûnik, sokszorkeveredik a sürgôsségi osztály és azügyelet feladata. Egyetértünk azzal,hogy egy kórházban legyen folya-matosan nyitott sürgôsségi osztály,ha az valóban sürgôsségi felada-tokat lát el. De azzal nem tudunkazonosulni, hogy a szülô bármilyenpanasszal egy kórházi sürgôsségiosztályra vigye gyermekét, hogy ôszelektáljon az ellátási szintek kö-zött. Egy olyan korszerû ellátásistruktúrával rendelkezô országban,

amilyen Magyarország, ahol lehetô-ség van arra, hogy a panaszokkalelsô lépcsôben a házi gyermekor-voshoz forduljanak, ott a gyermek-orvosi alapellátásnak kell dönteniearról, hogy ki szorul további szak-orvosi vagy kórházi ellátásra. Ez ígyis történik hétköznap, illetve nap-közben és így kellene történnie hét-végén is, ünnepnapokon is megéjszaka is. Ezt a feladatot egy sür-gôsségi osztály életre hívásával nemkell átvállalnia a tercier ellátásrahivatott gyermekintézményeknek.Az alapellátástól nem átvenni kellfeladatot, hanem éppen ellenkezô-leg, oda kell leadni. Nem a kórházikollégáknak kell a képzettségi szint-jüknél alacsonyabb feladatot átvál-lalniuk, hanem ellenkezôleg, ne-künk, alapellátóknak kell az általunkis ellátható betegségek kezelését fel-vállalnunk. Kórházba csak az kerül-jön, akinek az ellátása már megha-ladja a mi kompetenciánkat. Szóvalúgy érezzük, hogy nem az a megol-dás, hogy a rosszul vagy csak a napfelében mûködô alapellátás ürügyéna feladatokat éjjelre bevigyék a kór-házakba. Ez valójában még ott semindokolt, ahol a gyerekeket házior-vosok látják el. Jogos ezek után talánaz a kérdés, hogy a fôváros, akinekmintegy 600 ezer gyermek regionálisellátásáról kell gondoskodnia, azellátásszervezés során miért nemkéri ki soha az alapellátásban dolgo-zók véleményét?

Mert az alapellátás nem a fôváros,hanem a kerületi önkormányzatok felada-ta…

A gyermekgyógyászatot funk-cionálisan mégiscsak egységben kel-lene tekinteni, hisz az ellátási szintekegymásra vannak utalva.

Egyetértek. Én is sajnálatosnak tartom,hogy a fôváros még olyan részletkérdé-sekben sem tud megegyezni a kerületek-kel, mint a gyermekek hétvégi ambulánsellátása.

Tapasztalatunk szerint Buda-pesten, de több nagyvárosban is lát-szatigényeket elégít ki az ügyelet, ésenergiáját felesleges házhoz hívá-sokra pazarolja. Racionális megol-dásnak a jól képzett szakembergár-dával mûködô, centralizált ügyeletettartanánk, ami a felmerülô problé-mákra szakszerû és kielégítô választad, indokolt esetben az odavitt gyer-mekeket ellátná, esetleg tovább-

irányítaná, és csak a legszüksége-sebb esetben menne a beteg ottho-nába. Hangsúlyozzuk, a munkaidôntúl felmerülô kérdések megoldásaennek az ügyeletnek, nem pedig egysürgôsségi osztálynak a feladata. És messzemenôen támogatjuk, ha eza központi ügyelet a kórház közvet-len közelében, vagy akár a kórház-ban kerül elhelyezésre.

A két intézmény fúzióját követôen apesti oldalon lévô ügyeletet biztosanösszevonjuk, hisz a jelenlegi mûködtetésiforma egyértelmûen pazarló. A fôvárosirégió hétvégi ügyeleti ellátására két, 24 órán át mûködô, központi ambulanciaelegendô. Az ellátást pedig valóban rálehetne bízni olyan, az alapellátásban dol-gozó kollégákra, aki mellékesen a kórházistruktúrát is jól ismerik. Ez a szisztémamódot adna a kórház és az alapellátásrégóta korszerûtlen kapcsolatrendsze-rének javítására is. Elôsegítené a folya-matos szakmai együttmûködést, a beteg-követést is, amelyre egyébként mindkétoldalon komoly igény van.

A két kórház egyesítése nyil-ván ad lehetôséget új profilok kiala-kítására is.

Hosszú távú terveink között szerepel,hogy a felszabaduló ágyak helyén rehabi-litációs vagy pszichiátriai igényeket elégít-sünk ki, és hogy legalább 14 éves korigmegoldjuk a drogos fiatalok komplexellátását is.

Mit szólnak az összevonásá-hoz az érintett önkormányzatok éskollégák? Lesz-e esélyük a szakmaiérveknek a gyakran szûkebb látókö-rû helyi érdekekkel szemben?

A fôvárosi gyermekek járó- és fekvô-beteg-ellátásáért a Fôvárosi Önkormány-zat a felelôs. Saját lakosaik ellátása azon-ban a kerületeknek is kompetenciája. A két tulajdonosi felelôsség nem mindigvan összhangban egymással, hisz a kerü-leti lokálpatriotizmus is teljes körû ellátás-ra törekszik a saját területén. Más útazonban nincs, ebben az ellentmondásoshelyzetben kell koordinálni a szakmai és ahelyi érdekeket. Mindez nem megy azérintettekkel történô egyeztetés nélkül, a megbeszélésekbe pedig be kell vonni az egyetemeket, az országos intézeteketés a gyermek-alapellátás szakértôit is.Minden szereplônek vállalnia kell azonbana szakmai szempontok prioritását. Nemlehet egy elaprózott, ineffektív és drágarendszert tovább fenntartani. Köszönjük a beszélgetést!

KÁDÁR FERENC, KÁLMÁN MIHÁLY8

9

„Mennyiért vered ki elôttem?” – csúsztat-nak át a Nyugati téri aluljáró WC-jébenilyen és ehhez hasonló cetliket a fiatalfiúkra bukó férfiak egyik kabinból amásikba.

A Nyugati tér nemcsak a régóta rosszhírû toalettje okán kiváló terep a céltala-nul bolyongó gyerekek felszedésére, de aplázák közül is épp a West End az, amely-nek játéktermében vagy gyorsétkezdéinektájékáról a cukros bácsik elôszeretettelbegyûjtik kis kedvenceiket. Az áldozatokáltalában intézetbôl szökött tinédzserekvagy a rossz családi légkör elôl menekülô,zsebpénzben nem épp bôvelkedô fiúk,akik nem tudnak és nem is akarnak ellen-állni annak, hogy valaki fizesse a játék-gépezést, enni adjon nekik, vagy szállás-hoz juttassa ôket némi ellenszolgáltatásfejében.

Az állami gondozásban élô, onnan ki-kiszökô kisfiúkat most már elôzetes le-tartóztatásban lévô férfi a West Endbôlegyenként csalogatta a lakására, ahol csa-ládias hangulatot teremtve arra kérte azaznapi kissárcot, hogy vetkôzzön le elôtte.Aztán arra, hogy hadd kapja be a fütyijét.A fiúk egyike sem csinált nagy ügyet adologból, teljesítette a kérést, majdfelöltözött és visszaült a számítógéphez.Szolgáltatásaikért pénzt kaptak (egy-egyakcióért általában 2-3 ezer forintot).

„A gyerekek a velük történteket nemúgy élik meg, ahogy mi, felnôttek értel-mezzük a jelenséget. Egészen addig, amíga felnôtt nem kelt bennük undort vagyamíg nem okoz számukra fizikai fájdal-mat, elfogadják ezt a magatartást, mégakkor is, ha érzik, olyasmi történik, aminem szokásos, ami tabu. Ha nem ôszinteés nyílt érzelmi viszonnyal jellemezhetôcsaládban élnek, akkor sokáig eszükbesem jut megemlíteni a történteket” –magyarázza a jelenség lelki hátterétSzigyártó Zsuzsanna szakpszichológus,igazságügyi szakértô. A gyermek mégnem tudja olyan pontosa meghúzni ahatárt a szexuális indíttatású közeledés ésa puszta gyengédség között, mint egy fel-

nôtt, ezért a szeretet jeleként értelmezi,ha megkörnyékezik. A századelô kiválómagyar pszichiátere, Freud tanítványa és barátja, Ferenczi Sándor ragadta megfogalmilag oly pontosan az említett gyer-meki magatartást, hogy gondolatrend-szerét máig alkalmazza a szaktudomány.Ferenczi szerint „nyelvzavar” lép fel a fel-nôtt és a gyermek között, amikor a gyer-mek szeretetre való vágyakozását, oda-adását, gyengédségét és kiszolgáltatott-ságát a felnôtt mintegy „félreérti”, ésszexuális fantáziájának kiélésére használja.

Ez a szándékolt félreértés maradandókárokat okoz egy még meg nem állapo-dott személyiségben: a gyermek azonosula felnôtt vágyaival és kívánságával, szo-cializációjának részévé válik a pedofilmagatartás és beépül személyiségébe.Ezért van az, hogy annak a gyereknek,akit szexuális zaklatás ért, általában torzula személyiségfejlôdése, így a szexusa is,illetve fordítva: a pedofilok többségeolyan emberek közül kerül ki, akik gyerek-korukban maguk is szenvedô alanyaivoltak felnôttek perverzióinak.

A tiltott és a megszokottól eltérô vi-szony jó darabig nem okoz látványos sé-rülést a gyermek lelkivilágában. Semanya, sem tanár nem vesz észre semmit.Ám ha rendszeressé válik, elôbb-utóbbbûntudatot generál a gyermekben. Haráadásul felnôtt „partnere” is küszködikbûntudattal, a gyermek azt is átveszi,vagy ha fenyegetésben, illetve „lekenyere-zésben” van része, tovább súlyosbodnaka terhei. Szorongásos azonosulássalreagál, képtelen arra, hogy az örömtelen-ség ellen fellépjen. Gépiesen engedel-meskedik, nem tud nemet mondani, ésnem tudja, miért nem. Egyszerre érzi ma-gát ártatlan áldozatnak, bûnösnek ésösszezavarodottnak – az eddigi értelme-zési rendszerek pedig jelentésüket vesztikszámára. Ilyenkor látja azt a gyermekkörnyezete, hogy „valami nem stimmel”.A gyerek lehangolt és zárkózott lesz, vagydurvává válik a magatartása, hanyagoljakorábbi tevékenységeit, kötelezettségeit.

A pedagógusok ilyenkor szoktak válásravagy rossz családi háttérre gyanakodni,de a gyermekbôl nem tudnak egy árvaszót sem kiszedni. Jó esetben valamilyengyermekvédelmi szolgálathoz fordulnak,s ha felmerül a pedofília gyanúja, azügyet a rendôrség veszi kézbe. A rend-ôrségnek csak az a célja, hogy az adottviszonyt felszámolja, a bûnöst bíróság elé állítsa. Az érintettek pszichés kezelésétnem tartalmazzák az ügy rendezésérehivatott forgatókönyvek. A lelki gon-dozás, illetve a megelôzés még gyermek-cipôben jár Magyarországon, s az államiintézmények helyett jobbára csak néhánycivil szervezet vállalja fel ezt a feladatot.

A családon belüli szexuális vissza-élésekre sem a homoszexualitás, sem abrutalitás nem jellemzô – állítja CsapóIstván, a BRFK Gyermek- és IfjúságvédelmiOsztályának alosztályvezetôje. Azok atörténetek, amelyek a média révén a köz-tudatba kerülnek, a jéghegy csúcsátjelentik, a mélyben azonban ott vannak ahétköznapi, gyakran soha ki nem derülôügyek ezrei, ahol a nevelôapuka vagy anagypapa illegitim kapcsolatot létesít agyermekkel. Ezeknek az ügyeknek a felde-rítése a gyermekvédelem egy legnehe-zebb feladata. Gyakran csak a rendôri be-avatkozásba torkolló családi botrány utánárulja el az anya, hogy gyermekét anevelôapa vagy édesapa szexuálisan isbántalmazta évekkel korábban. Az semritka, hogy ez az anya tudtával, belee-gyezésével történik, és csak akkor mond-ja el a hatóságnak, amikor neki magánakelege van a férfiból. Nehezíti az is az ilyenügyek feltárását, hogy az anyák gyakranvisszavonják a hirtelen felindulásból tettvallomásukat, vagy mert félnek a megvá-dolt férfitól, vagy mert rádöbbennek eg-zisztenciális kiszolgáltatottságukra. Csa-pó nem tud nevesíteni olyan társadalmiréteget vagy iskolázottsági fokot, amelyrea családon belüli pedofilia inkább vagykevésbé jellemzô volna.

A pedofíl bûncselekményeknél a bizo-nyítékok 99 százaléka személyi, nem pe-

Gyermekek szexuális zaklatásaAA bbüünntteettôôjjoogg nneemm iissmmeerrii aa ppeeddooffíílliiaa ffooggaallmmáátt,, nneemm nneevveessíítt bbûûnnttéénnyytt aasszzeerriinntt,, hhooggyy hháánnyy éévveess aa sséérrtteetttt.. MMaaggyyaarroorrsszzáággoonn aa sszzeexxuuáálliissbbûûnnccsseelleekkmméénnyyeekk 2200%%--aa iirráánnyyuull ggyyeerrmmeekkeekk eelllleenn.. 22000000--bbeenn eezz kkbb.. 880000 eesseetteett jjeelleenntteetttt.. AAzzóóttaa vvaallóósszzíínnûûlleegg nnôôtttt eezz aa sszzáámm,, ddee aakkoonnkkrréétt aaddaattookk aazzéérrtt sseemm mmoonnddaannaakk ssookkaatt,, mmeerrtt oollyyaann bbûûnnccsseelleekkmméénnyyeekkrrôôll vvaann sszzóó,, aammeellyybbeenn ((iinnttiimm jjeelllleeggee,, iilllleettvvee aa nneehheezzeennbbiizzoonnyyíítthhaattóóssáágg mmiiaatttt)) nnaaggyy aa llaatteenncciiaa.. AA ggyyeerrmmeekkeekk sszzeexxuuáálliiss bbáánnttaallmmaazzáássáátt aa llaaiikkuussookk áállttaalláábbaann eerrôôsszzaakkooss ccsseelleekkeeddeettnneekk kkééppzzeelliikk,,hhiisszzeenn aa mmééddiiaa ccssaakk aa bbrruuttáálliiss,, lleeggttööbbbbsszzöörr hhaalláállllaall vvééggzzôôddôô eesseetteekkeett hhíírreesszztteellii.. AA ppeeddooffiill vviisszzoonnyyookk jjóóvvaall ggyyaakkoorriibbbbaakkkköörrnnyyeezzeettüünnkkbbeenn,, mmiinntt ggoonnddoollnnáánnkk,, aazz eellkköövveettôôkk ttööbbbbssééggéénneekk ppeeddiigg eesszzee áággáábbaann ssiinnccss eerrôôsszzaakkoott aallkkaallmmaazznnii.. MMáárr mmeeggsszzookkttuukk aaMMaaggyyaarr NNaarraannccss jjeelllleeggzzeetteess ssttíílluussáátt.. VVaannnnaakk,, aakkiikk eemmiiaatttt sszzeerreettiikk,, mmáássookk mmeegg ééppppeenn eemmiiaatttt uuttaassííttjjáákk eell.. NNééhhaa uuggyyaann eellôôffoorrdduulltt,, ddeemmééggsseemm jjeelllleemmzzôô,, hhooggyy aa HHíírrvviivvôôbbeenn mmáásshhooll mmáárr ppuubblliikkáálltt íírráássookkaatt eeggyy aazz eeggyybbeenn ááttvveeggyyüünnkk.. GGaaaall IIlloonnaa aauugguusszzttuuss 44--éénn mmeeggjjeelleennttrriippoorrttjjáávvaall aazzoonnbbaann kkiivvéétteelltt tteesszzüünnkk.. ÍÍrráássáátt,, aa nnaattuurraalliissttaa rréésszzeekk kkiihhaaggyyáássáávvaall,, mmiinniimmáálliissaann ááttsszzeerrkkeesszzttvvee –– ééss tteerrmméésszzeetteesseenn aazzeennggeeddééllyyéévveell –– kköözzöölljjüükk..

10

dig tárgyi jellegû, ez tovább nehezíti azügyek napvilágra kerülését és bizonyítá-sát. A történtek rekonstruálásában és hite-lesítésében épp ezért a nyomozók mellettkiemelkedô szerep jut a pszichológusnak.A pszichológus olyan kérdéseket tud fel-tenni a gyermeknek a múltbeli szituáció(k)felidézése végett, amely hozzá nem értô-nek eszébe sem jut. A „mintha ott lett vol-na” élménytôl a gyermek megkönnyeb-bül, hiszen már nincs annyira egyedül a

titkával. Az igazságszolgáltatás szem elôtttartja, hogy a gyermeket minél kevesebbetvegzálják az ügyben, s ha lehet, csak egy-szer hallgatják ki.

A pedofil esetek szinte mindegyikérejellemzô, hogy az elkövetô tagad. Köny-nyen teheti, tárgyi bizonyíték az ügy jel-lege miatt szinte alig van, tanú csak akkor,ha véletlenül lebukik, a gyerekeket pedig alegkönnyebb hazudozással vádolni. Apszichológus szerint a pedofilok gyakran

nemcsak az ôket ismerô, a témában azon-ban járatlan környezetüket tudják meg-téveszteni, hanem idônként a szakembe-reket is. A pedofíliát a pszichológiai szak-irodalom ösztönzavarnak írja le, amelytudatilag kontrollálható. Az tehát gyakor-lati társadalmi probléma, hogy a pedofílhajlamúak ne a prédaszerzést válasszák,hanem bajukra pszichológiai kezelésselpróbáljanak gyógyírt keresni.

Gaal Ilona

Júniusban, a horvátországi Sibenikbentartották az ESSOP XVII. konferenciáját,melyen az Országos Gyermekegészség-ügyi Intézet képviseletében vehettünkrészt. Információk: www.essop.com hon-lapon. Az alapítók és a legaktívabb tagokAngliából és a skandináv országokbólérkeztek.

Az idei rendezvény a kelet-európai vál-tozásoknak a gyermekek szociális ésegészségügyi helyzetére gyakorolt hatá-saival foglalkozott, s ezt a helyszínkiválasztása is alátámasztotta. Az alábbi-akban néhány különösen fontos elôadás-ról ejtsünk szót:

A WHO európai régiója a tagorszá-gokkal együttmûködve kidolgozott egy,az európai gyermekek és serdülôk egész-ségére vonatkozó átfogó stratégiát, me-lyet a dán M. Ostergren ismertetett. A dokumentum nehéz feladatra vállalko-zott, mivel Európa fejlett, kevésbé fejlettés nagyon szegény országai számárakívánta a legfontosabb, általános érvényûcélokat megfogalmazni.

Eszerint alapvetô, hogy az egészség-ügyi szolgáltatásokhoz való hozzáféréstminden gyermek és serdülô számára biz-tosítani kell. A hatékonyság növelésecéljából fontos a szakmaközi együttmû-ködés és a civil szervezetek, így a fiatalokegyesületeinek bevonása is.

A dokumentum szerint a hét fô straté-giai terület a várandósok és az újszülöttek

egészsége, az egészséges táplálkozás, afertôzô betegségek, a balesetek és a gyer-mekbántalmazás megelôzése, a fizikaikörnyezet egészségvédô jellegének erôsí-tése, a serdülôkor sajátos problémáinakkezelése, az egészséges pszichoszociálisfejlôdés és lelki egészség biztosítása.

Nick Spencer angol professzor sokadattal alátámasztott elôadást tartott aszociális egyenlôtlenség gyermek-egész-ségügyi hatásairól. A család jövedelmi vi-szonyainak még Angliában is kimutatha-tó hatása van a születési súlyra, a bölcsô-halál, a mozgássérült állapotok, a pszi-chés és tanulási problémák, az antiszo-ciális viselkedési zavarok gyakoriságára,ugyanakkor a ritkább betegségek preva-lenciájában nem találtak ilyen összefüg-gést. Hasonló a helyzet néhány poszt-szovjet államban is.

A horvát házigazdák számos elôadásttartottak. J. Grguric és M. Jovancevicprofesszorok átfogó helyzetelemzést ad-tak országuk gyermekeinek egészségiállapotáról és egészségügyi ellátásáról. A magyarországinál valamivel jobb gaz-dasági és egészségügyi körülményekbendrámai törést okozott a háború. Néhánydöbbenetes adat: 303 gyermeket öltekmeg, 74 gyermek halt meg taposóakná-tól, 1280 gyermek sebesült meg, ebbôl315 maradandó károsodást szenvedett,4455 gyermek egyik, 131 mindkét szülô-jét elvesztette, 900-an még mindig nem

tudják, mi történt a szüleikkel, 185 ezergyermek vesztette el otthonát. A szakmais sok veszteséget szenvedett, korábbanegy gyermekgyógyászra 900 gyermek ju-tott, ma 1200.

Egyebekben hasonló problémákkalszembesülnek, mint mi. Távlati terveikbenalapellátó egészségközpontok (healthcenter) létesítése szerepel, melyekbencsaládorvos, gyermekgyógyász, nôgyó-gyász, fogorvos, pszichiáter, pszicholó-gus, fejlesztô pedagógus, védônô, szo-ciális munkás és egyéb segítô szakem-berek dolgoznának együtt.

Érdekes volt az ausztráliai, hindu szár-mazású Shanti Raman elôadása a kisebb-ségek kulturális identitása és gyermekeikegészségi állapota közötti összefüggés-rôl. A napjainkra jellemzô erôteljes migrá-ciós folyamatok, a multikulturális társa-dalmak kialakulása, az identitás megélésemind a befogadó, mind a bevándorlónépcsoportokra nagy hatással van. A tár-sadalmi folyamatok kezelése komoly fel-adatok elé állítja a fejlett nyugati de-mokráciákat.

Több elôadás foglalkozott a romagyermekek problémáival. Nick Spencerprofesszor és munkacsoportja a közép- éskelet-európai roma népesség egészség-ügyi szolgáltatáshoz való hozzájutásilehetôségeit mérte fel. A népesség kb.8%-át kitevô, összesen 5–6 millió fôsroma lakosság között mindenütt rosszab-

A szociálpediátria kihívásai AAzz EESSSSOOPP ((EEuurrooppeeaann SSoocciieettyy ffoorr SSoocciiaall PPeeddiiaattrriiccss aanndd CChhiilldd HHeeaalltthh)) aa ggyyeerrmmeekkeeggéésszzssééggüüggyy ééss aa sszzoocciiáállppeeddiiááttrriiaa eeuurróóppaaii ttáárrssaassáággaa,,eeggyy mmuullttiiddiisszzcciipplliinnáárriiss sszzeerrvveezzeett,, aammeellyynneekk ttaaggjjaa lleehheett aa ggyyeerrmmeekk--eeggéésszzssééggüüggyyii eellllááttóórreennddsszzeerr mmiinnddeenn sszzeerreeppllôôjjee,, aammeennnnyyiibbeenn éérrddeekk--llôôddiikk vvaaggyy ffooggllaallkkoozziikk aazzookkkkaall aazz eeggyyéénnii,, mmaaggaattaarrttáássbbeellii,, vvaallaammiinntt kköörrnnyyeezzeettii ttéénnyyeezzôôkkkkeell,, aammeellyyeekk aa ggyyeerrmmeekkeekk eeggéésszzssééggéérreebbeeffoollyyáásstt ggyyaakkoorroollnnaakk,, aakkáárr eellmméélleettii,, aakkáárr kkuuttaattáássii,, aakkáárr ggyyaakkoorrllaattii sszziinntteenn.. AA ttáárrssaassáággbbaann eeuurróóppaaii,, vvaallaammiinntt aauusszzttrrááll ééss iizzrraaeellii ggyyeerr--mmeekkggyyóóggyyáásszzookk ddoollggoozznnaakk,, eemmeelllleetttt sszzoorrooss kkaappccssoollaattookkaatt ááppoollnnaakk aa hhaassoonnllóó ddééll--aammeerriikkaaii sszzeerrvveezzeetteekkkkeell iiss.. AA 9900--eess éévveekkbbeenn aa mmaa--ggyyaarr ggyyeerrmmeekk--eeggéésszzssééggüüggyyii sszzaakkeemmbbeerreekk kköözzüüll ttööbbbbeenn,, eellssôôssoorrbbaann SScchhuulleerr ééss VVeellkkeeyy pprrooffeesssszzoorrookk ttaarrttoottttaakk éélléénnkk kkaappccssoollaattoott aazzEESSSSOOPP--ppaall,, eeggyy aallkkaalloommmmaall hhaazzáánnkk ootttthhoonntt iiss aaddootttt aazz éévveess kkoonnffeerreenncciiáánnaakk ééss ttrréénniinnggnneekk..

11

bak az egészségügyi mutatók, mint atöbbségi népességben (csecsemôhalan-dóság, tápláltság, élettartam, krónikus ésfertôzô betegségek elôfordulása). Jellem-zô a szegregáció, a roma telepeken igenelmaradott az infrastruktúra, alacsony aziskolázottság, nehezebben jutnak hozzáaz egészségügyi szolgáltatásokhoz és azegészségügyi dolgozók részérôl is disz-krimináció tapasztalható.

Egy horvátországi roma edukációsprogramról számolt be N. Slugan és M.Hegedûs-Jungvirth. Komplex programotindítottak el Medimurje megyében, ahola lakosság 4%-a roma. Egyrészt fejlesz-tették a települések infrastruktúráját,másrészt egy széles körû – egészségügyiés higiénés ismereteket is magában fog-laló – oktatási programot szerveztekiskolázott roma oktatók segítségével,roma felnôttek és gyerekek számára. A legjobb eredményeket a beiskolázáselôtti korcsoport, a „0.” osztályosokkörében érték el.

L. Köhler svéd professzor a gyermek-egészségügyben használható indiká-torokról tartott összefoglalót. A WHO„Egészséget mindenkinek” programjajegyében számos nemzetközi vizsgálatkészült e témakörben. Az indikátorokkiválasztásánál fontos szempont, hogyazok ne csak az egészségügyi rendszerrevonatkozzanak, hanem elsôsorban anépesség egészségi állapotára. Végül 38indikátort fogadtak el, melyek 4 fô cso-portba oszthatók: demográfiai, gazda-sági, szociális mutatók; egészségügyi, jóléti mutatók; egészségre ható rizikó- és védôfaktorok; egészségügyi rendszerés politika. (További információk awww.nhv.se/library/child health indica-tors/ weblapon olvashatók. Megemlítjük,hogy magyar részrôl dr. Páll Gabriella, azOGYEI munkatársa mûködik együtt a

CHILD projekt vezetôjével. A projekt általkidolgozott indikátorok figyelembevéte-lével készült el a Népegészségügyi Jelen-tés gyermek-egészségügyi fejezete. Errôltovábbi információk találhatók az intézethonlapján: www.ogyei.hu.)

A svéd munkacsoport végül 6 indiká-tort (sérülés miatt hospitalizált gyerme-kek; 2500 gramm alatti születési súlyúak;4 hónapos korban szoptatott csecsemôk;a dohányos várandós anyák; a tizenéveskorban végzett abortuszok; az MMR-vakcinációban részesültek százalékos elô-fordulása) választott ki a svédországihelyzet értékelésére, mert ezeket objek-tívnek, statisztikailag egyszerûen értékel-hetônek tartották.

M. Katz izraeli professzor imponálómennyiségû adattal mutatta be a gyer-mekgyógyászat európai helyzetét. A kö-vetkezô tendenciák általános érvényûek:a gyermekgyógyászat a magas technoló-gia és intenzív terápia irányába mozdul;kevés álláslehetôség van a gyermekosztá-lyokon; egyre kevesebben pályáznakgyermekgyógyász állásra; sokan elhagy-ják a gyermekosztályokat és mennek azalapellátásba; az alapellátásban egyretöbb helyen dolgozik olyan általánosorvos, aki csak rövid pediátriai képzésenvett részt.

A. Macfarlane professzor a gyermek-gyógyászok felelôsségét hangsúlyozvakifejtette, hogy a mindennapi ellátás mel-lett meg kell tanulni, hogyan hassunk adöntéshozókra. Olyan helyi, országos ésglobális politikát kell kikényszeríteni,melynek középpontjában a gyermekek ésfiatalkorúak érdekei állnak. Napjainkbanaz alábbi konkrét programokra kell hang-súlyt helyezni: immunizáció, a várandó-sok ellátása folsavval, a szoptatás propa-gálása, a bölcsôhalál-, a baleset-megelô-zés, a dohányzás visszaszorítása, a gyer-

mekágyi depresszió szûrése, pszichoszo-ciális beavatkozás a mentális betegségek-re veszélyeztetettek körében.

T. Waterston ismertette az ESSOPoktatási programját a gyermekek jogairól.Az ENSZ határozatában 22 olyan pontszerepel, mely az egészségügyi ellátást isérinti. Ezek betartása nemcsak anyagi,hanem szemléletbeli kérdés is.

A kongresszus során videokonferenciasegítségével kapcsolatba léptünk azArgentin Szociálpediátriai Társaság X. tu-dományos értekezletével. Valamennyiproblémánk eltörpül, ha a dél-amerikaiországok gyermekeinek helyzetéhezviszonyítunk.

Valamennyien érezzük, hogy a tradi-cionális, a klinikumot középpontba állítóorvoslás mellett a szociális körülmények ismeghatározóak. A szociálpediátria fela-data, hogy szakmai ismereteivel hozzájá-ruljon a gyermekek érdekeinek, jogainakképviseletéhez. Hazánkban azonban hiá-ba adottak a törvényi keretek, a gyerme-kek jogainak érvényesülése még nagyonproblematikus, s ez nem csak gazdaságikérdés. Nekünk gyermekgyógyászoknakis sok tennivalónk van. Változtatnunk kella szemléletünkön. A beteget, a gyerme-ket is, egyenrangú partnernek kell tekin-tenünk, akinek jogait a mindennapokbanis figyelembe kell venni. Minthogy ha-zánkban is megalakul egy szociálpediát-riával foglakozó szakmai csoport, várjukazon kollégák jelentkezését, akik érdek-lôdnek a téma iránt. Jelentkezni lehet azalábbi e-mail címen: kovacszs@ogyei.huvagy telefonon: 06/20–935–4117.További információk: www.ogyei.hu.

Dr. Kovács Zsuzsanna, Dr. Aszmann Anna

(A magyar gyermekegészségügy ab-ban a megtiszteltetésben részesült, hogyDr. Kovács Zsuzsát beválasztották azESSOP döntéshozó testületébe.)

FIGYELEM!A Házi Gyermekorvosok Egyesületének

XI. Ôszi Konferenciája

november 18-19-én kerül

megrendezésre a budapesti

Park Hotel Flamencoban.

A meghívót hamarosan küldjük.

FIGYELEM!

13

Május 18. és 20. között Valenciá-ban tartotta 23. konferenciáját aGyermekinfektológusok EurópaiTársasága (ESPID)

Ahogy leszállt a repülôgépünk és taxibaülve a belvárosban elhajtottunk a bikavi-adal arénája mellett, nyilvánvalóvá vált,hogy egy hamisítatlanul mediterránspanyol nagyvárosba érkeztünk. Hamaro-san szembesültünk azzal is, hogy az itte-niek csodákra képesek: hihetetlen ízlésselötvözik a modern és hagyományos dol-gokat. A várost kettészelô Túria folyópartjára érve meglepve észleltük, hogy afolyó nincs a helyén! A városon kívülreterelték, hogy soha többé ne önthesse elValencia tartomány székhelyét. De mertegy folyó nyomát nem lehet csak úgyegyszerûen eltüntetni, a medrében par-kokat, szökôkutakat, focipályákat alakí-tottak ki. Ilyenre csak az „ôrült spanyo-lok” képesek!

Ez a különleges város adott helyet agyermekinfektológusok európai konfe-renciájának, melyen több mint ezren vet-tek részt, 55 elôadás hangzott el és 399poszter került bemutatásra. Kiemelttémaként foglalkoztak a védôoltásokkal,ezen belül nagy teret kaptak a jövôvakcinái.

Prof. Pierre Van Dame számolt be arotavírusok jelentôségérôl. A gyermekkorivirális hasmenések kórokozói közül világ-

szerte ezek a legfontosabbak. 5 éves kor-ig szinte mindenkit megfertôznek, figyel-men kívül hagyva a gyermek életkörülmé-nyeit, lakóhelyét vagy nembeli hovatar-tozását. A fertôzések 90%-áért Európá-ban is a négy humán törzs: a G1, G2, G3és a G4 felelôs.

A megelôzésre két vakcina áll majd ahamarosan rendelkezésünkre, mindkettôszájon át adható. Kiterjedt mellékhatás-vizsgálatokkal bizonyították, hogy – a ko-rábbi rémhírekkel szemben – az oltottakközött nem emelkedett az invaginációelôfordulása.

A human papillomavírus elleni védôol-tással foglalkozó elôadásában a németGross professzor kiemelte a gyermekgyó-gyászok kulcsszerepét a méhnyakrák el-leni vakcinációban. A méhnyakrák 95%-aés a condyloma acuminatum 100%-augyanis összefüggésbe hozható a papil-lomavírusokkal. Szexuális úton terjednek,és meglepô, hogy az óvszerek sem csök-kentik lényegesen a vírusok továbbvitelét.Ezért is fontos, hogy a megelôzés mégidôben, a szexuális aktivitás megkezdéseelôtt megtörténjen. A védôoltások már aklinikai vizsgálatok harmadik fázisábanvannak.

Az oxfordi egyetem vakcinákkal foglal-kozó csoportja számolt be az injekcióstûk és a helyi reakciók közötti összefüg-gésrôl. 696 csecsemô DTwP/Hib oltásátkövetôen feldolgozták a helyi reakciókra

vonatkozó adatokat, és azt találták, hogya 23G 25 mm-es tûvel oltottak közöttszignifikánsan alacsonyabb a helyi reakci-ók száma, mint a rövidebb, 23G 16 mm-es tûvel oltottak között.

A kongresszus a Streptococcus pneu-moniae (pneumococcus) okozta fertô-zések epidemiológiájával, labordiag-nosztikájával és a megelôzés lehetôségé-vel is foglakozott. A madridi La Paz kór-ház munkatársai szerint a bakteriális pne-umoniák elmúlt három évben tapasztaltemelkedésének hátterében egyértelmûena Streptococcus pneumoniae áll.

Figyelemfelkeltô elôadások hangzottakel az új kombinált vakcinákról. A hazánk-ban is bevezetés elôtt álló penta-, hexa-és a többi polivalens vakcinák az oltóor-vosnak nagyobb kényelmet jelentenek, deami ennél sokkal fontosabb, kímélete-sebb módon nyújtanak kiterjedtebb vé-delmet a csecsemônek.

A Meningococcus-C elleni védôoltáshelyzetével foglalkozó szatellit rendezvé-nyen 12 ország szakemberei vettek részt.A hazai helyzetrôl Hóbor Miklós kollé-gánk számolt be. A tanácskozáson felme-rült annak lehetôsége, hogy – a megfele-lô és tartós ellenanyagtiter elérése céljá-ból – a HIB-oltáshoz hasonlóan, a csecse-môkorban adott Meningococcus-C védô-oltást is boosterelni kell egy- és kétéveskor között.

Dr. Kovács Julianna

A rotavírustól a meningococcusig

Mindannyiunkat érdekelt az Angliábanlefolytatott vizsgálat, amely azt kutatta,hogy az 5 évvel korábban beadott kon-jugált meningococcus (MCC) vakcinákmegfelelô hatékonyságúak-e még.

Kiderült, hogy a csecsemôk esetébenaz ellenanyagtiter (SBA) a „challange” dó-zis beadását követôen ugyan a kívántszintre emelkedik, de a kvalitatív elemzé-sek azt sejtették, hogy a védettség nemszól a korábban remélt hosszú idôszakra.Az eredmény elszomorító, hiszen a koráb-bi üzenet világos volt: a 2-3 oltásból állóoltási sor hosszú távú védettséget ad.

A 2005 májusában megrendezettESPID kongresszus egyik szatellit ren-dezvénye (ISW) kiemelten foglalkozott akérdéssel. Világossá vált, hogy a korábbigyakorlat, mely szerint a csecsemôket2–12 hónapos kor között 3 (vagy más

vakcina esetén 2) dózissal immunizálták,nem elégséges a hosszú távú védettségeléréséhez. Kiderült, hogy az sem kellôeneredményes, ha poliszaharid-vakcinávalboosterelnek. A hosszú távú védettségkialakítása érdekében konjugált típusúboosterdózist kell alkalmazni. A leghaté-konyabbnak az alapimmunizálás utolsóoltása után 12 hónappal alkalmazottemlékeztetô dózis bizonyult.

Mi tehát a teendô? Az angliai törzs-könyvezô hatóság kötelezte mind ahárom, MCC-vakcinát gyártó céget, hogyvizsgáltassa felül a törzskönyveket, és acsecsemôk esetén a 2 vagy 3 dózisból állóoltási sort egészítse ki egy, az utolsó oltást12 hónappal követô emlékeztetô oltással.

Tekintettel arra, hogy hazánkban azegyes oltóanyagokat nem az egységesí-tett európai eljárással törzskönyvezték,

a hazai törzskönyvekben még nincs fel-tüntetve a booster ajánlása.

Jelenleg még csak Portugáliában vezet-ték be a boosteroltással kiegészítettimmunizációs sort, de mindjárt egy újítás-sal: csak tetanusz-toxoidhoz kötött MCC-vakcinát alkalmaznak, 1 dózist adnak a 6.hónapban, és egy emlékeztetô dózist 12hónap múlva. (A tetanusz-toxoidhoz kö-tött MCC-vakcina ugyanis egyrészt már azelsô dózist követôen 98%-os védettségeteredményez.

Az ISW álláspontja az, hogy az illetékesnemzeti bizottságok a korspecifikus epi-demiológiai adatok alapján vizsgálják felülkorábbi oltási gyakorlatukat, és ennekismeretében alakítsák ki az országra jel-lemzô immunizációs eljárást.

Hóbor Miklós

Még egy meningococcusoltás kell?!

15

Divatos manapság önismereti teszteketkészíteni és megoldani. Ilyenkor a vála-szokkal megszerzett pontok alapján meg-tudhatunk olyan újdonságokat magunk-ról, hogy hibátlanok, frissek és erôsekvagyunk, optimistán és önfeláldozóanviselkedünk és így tovább. Ha bármelyteszt eredménye arra utalna, hogy meg-fáradtak, feledékenyek, netán a „burnout” szindróma valamelyik stádiumábanvagyunk, nem kell izgulni, mert vagy egyrosszul összeállított kérdéssort raktakelénk, vagy a pontozás nem jó. Így van eza mi alábbi tesztünkkel is. AAkkii eellmmeeggyy……• Szabadsága elôtt csak néhány nappalközli-e a távozását munkahelyi környeze-tével (kinek mi köze hozzá alapon)?• Elegendônek tartja-e, ha csak helyette-sével osztja meg távolléte nagy titkát (atöbbiek majd észreveszik a megemelke-dett forgalomból)?• Kipihenten visszatérve, elégedetlenke-dik-e a többiek által elvégzett munkávalés ennek netán hangot is ad a beteg vagymások elôtt?• Használja-e az alábbi mondatot vagyennek valamilyen variációját: „Egyszer me-gyek el, s minden a feje tetejére áll…”?

AAkkii mmaarraadd……• Hangoztatja-e, hogy mindenkinél keve-sebbet megy szabadságra, mert Ön egymártír? • Helyettesként szokott-e „eltûnni”,újabb helyettest állítva maga helyett?• Egyenlôen bánik-e a helyettesített kör-zet és a saját betegeivel, azaz szakmailagszûkmarkúbb vagy bôkezûbb valamelyikcsoporttal (elsô esetben az orvosi hiba,utóbbiban a csalogatás vádja érheti!)?• Elfogadja-e a helyettesként meglátoga-tott újszülött kártyáját arra hivatkozva,hogy Ön kezdte gondozni?• Magyarázkodik-e ilyenkor, hogy a betegakarta így (igaz ez Önnek nem kis ener-giájába került)?• Érez-e vágyat arra, hogy a távollévô kol-légája betegének ügyét végre „rendbeszedje”?• Szokta-e a pihenni ment társa által egy-két napja elkezdett gyógyszeres terápiátazonnal megváltoztatni (akár szakmaiokokra hivatkozva)?• Elôfordult-e, hogy a helyettesített kör-zet betegét mandula-, orrmandula-, vagyköldöksérvmûtétre beutalta (a sürgôs-séget alaposan megindokolva)?• Hümmög-e ilyenkor az orra alatt, hogy

már régen túl kellett volna esni ezen (per-sze mindezt a beteg elôtt)?• Szokta-e a kollégája által preferált gon-dozási helyet ajakbiggyesztéssel értékelni,netán – csupa jóindulatból – más kórhá-zat, szakrendelést javasolni?• Megteszi-e, hogy a környékre frissenbeköltözött, Önnél akut megbetegedésmiatt megjelenô beteget gyorsan bejelen-ti (mielôtt az a szabadságon lévô kollégá-ját megismerné)?• Gyakran elôfordul-e, hogy a kartontvagy az ambulánslapot elfelejti megírni,átadni, amibôl a visszatérô orvoskollégájatudhatná, hogy szabadsága alatt pácien-sével mi történt, milyen betegsége volt,milyen terápiát kapott (vagy törje csak azta kipihent fejét, mi volt az a fehér por,amit „vízzel kellett feloldani és össze-rázni”)?• Bármelyik kérdésnél érezte-e úgy, hogyannak semmi köze nincs az etikához?

Kedves Kollégák! Ezt a tesztet nem kellmegoldani, csak elgondolkozni rajta.Annak azonban, aki az utolsó kérdésreigen választ adott, érdemes egy kisönvizsgálatot végeznie.

Sebô Zsuzsa

Önismereti teszt Etikai sarok

A lokális immunmoduláns terápia alkalmazása kapcsán felmerülô kérdések

A napi gyakorlatot folytató orvos elsôkérdése a lokális immunterápia kapcsán abiztonságosság kérdése. A malignus transzformációt indukáló hatásról szólófeltételezések átmenetileg bizalmatlanságotébresztettek, de miután világszerte számosszakmai fórum foglalkozott a kérdéssel,beigazolódott, hogy bár hosszú távú vizs-gálatok indokoltak, a félelmek alaptalanok.Minden újonnan bevezetésre kerülô gyógy-szernél elengedhetetlen az alapos tájéko-zódás, a legmeggyôzôbb azonban mindenklinikus számára a saját tapasztalat.

Az atópiás dermatitis az elmúlt évtize-dekben az érdeklôdés középpontjába ke-rült. Ennek több oka van. Egyrészt a bete-gek számának növekedése, másrészt a be-vezetésre került, új hatóanyag-tartalmú ké-szítmények és az idôközben szerzett ta-pasztalatok miatt válik szükségszerûvé a té-ma ismételt tárgyalása. A pimecrolimus na-pi használata során szerzett tapasztalatokaz idô elôrehaladásával egyre bôvülnek.

A gyerekek hidratáló krémmel történôkezelésére ezért még reakciómentes bôr

esetén is napi rendszerességgel szükségvan. A nyári idôszakban a fényhatás, aklóros uszodavíz könnyen kiszárítja a bôrt.

Fellángolásnál már nem elegendô a hid-ratálás. Ilyen esetben, ha a bôr gyulladt, denem nedvedzik, és nincs pörkösödés, akkoregészítsük ki a napi kezelést Elidel krémnapi kétszeri használatával. A napozásebben az esetben nem ajánlott, ezt részbenaz immunmoduláns kezelés kontraindikálja,másrészt az erythemás, gyulladt bôrállapota a fény hatására romolhat. A ke-zelés folytatása addig javasolt, amíg a bôrtünetmentes nem lesz (átlagosan 1 hétig).

Akut fellángolás esetén a lokálisan alkal-mazott immunmoduláns kezelés elegendôlehet, de súlyosabb tüneteknél ne kés-lekedjünk a helyi szteroidterápia beveze-tésével.

Helyi felülfertôzés esetén a dezinficienskezelés is nélkülözhetetlen, de a kiegészítôkezelésekrôl sem szabad elfeledkeznünk(antihisztamin-terápia).

Súlyos fellángolásnál, amikor a gyulladt,vörös bôr nedvedzik és pörkösödik, akkor

lokálisan elsôsorban a dezinficienstartalmúecsetelô és a lokális szteroidterápia hasz-nálata szükséges 2-3 napig. Amint atünetek enyhültek, a fentiekhez hasonlómódon folytathatjuk a kezelést az Elidelkrémmel.

Az Elidel krém alkalmazása során – mel-lékhatásként, bizonyos esetekben – az elsôkezelés alkalmával égô-csípô érzés jelent-kezhet, mely a kezelés során megszûnik. A panaszon segíthet átmenetileg valami-lyen hidratáló krém alkalmazása.

Az egyik legfontosabb feladat, hogy aszülôvel, beteggel elfogadtassuk az össze-tett, több lépcsôfokból álló, az aktuális tü-netekhez igazodó kezelés szükségességét. A lokális pimecrolimus- (Elidel 1% krém) -kezelés eredményessége is mennyiség-függô, a dupla mennyiséget tartalmazó(30 g-os) készítmény ára – 70%-os tb-támogatással történô felírása esetén – a korábbi felére csökkent.

Dr. Szalai Zsuzsa

16

Amikor 2004 nyarán elkezdtünk egy fel-mérést (a szûrôprogramról készült anyagelsô része a www.testszerviz.hu/cik-kek.html címen megtalálható) a 6-14 évesgyermekek tápanyagszükségletének ésegy hétvégi ebéd tápanyagtartalmánakösszehasonlításáról, úgy gondoltuk, hogymegerôsítést nyernek a túlsúlyos, illetve azelhízott gyermekek arányára vonatkozó,már ismert hazai adatok. A 18 megye-

székhelyen, Érden és a fôvárosban 880gyermeket vizsgálva, ki is alakult az ismertkép: a felmérésben résztvevôk 16%-a túl-súlyos, a fiúk 19%-a, míg a lányok 14%-atartozik ebbe a kategóriába. A túlsúlymegállapításához az 1980-as The Hun-garian National Growth Study I. adataithasználtuk. Az irányértékektôl való plusz-mínusz 10%-os eltérést vettük normáltesttömegnek, az ettôl kisebb testtöme-gûeket alultápláltnak, a nagyobbat pedigtúlsúlyosnak tekintettük.

A felmérés folyamán a Nutricompétrendelemzô programot használtuk. Ezlehetôvé tette, hogy az abban meghatáro-zott és tudományosan elfogadott referen-ciaértékek, valamint a gyerekek élettaniadatai és mozgási profiljuk alapján meg-határozhassuk az egyénre szabott táp-anyagszükségletet. Ezt követôen megvizs-gáltuk, hogy a gyermekek egy kedvenc,illetve egy szokásos hétvégi ebédje meny-nyire fedezi ezt. Tettük ezt azért, mert aszülôk többsége rendszeresen dicsekedettazzal, hogy gyermekük „természetesen”felnôtt- vagy dupla adagot eszik. Vajonjogosan tölti-e el a szülôket büszkeség ezalapján? Vajon levonhatunk-e valamilyenkövetkeztetést az így nyert adatokból?Természetesen tisztában vagyunk azzal,

hogy egyetlen ebéd alapján messzemenôkövetkeztetés nem vonható le. Ehhez egyteljes hét táplálkozási naplójának elem-zésére lenne szükség. Viszont a kitöltöttkérdôívek elemzése, a kikérdezésre adottválaszok és a tápanyagbevitel vizsgálataegyüttesen olyan tendenciát jeleznek,amivel feltétlenül foglalkozni kell.

Megvizsgáltuk tehát, hogy a gyerme-kek élettani és mozgási paramétereik

alapján meghatározott kalóriaszükségletiszintjüket milyen mértékben elégítik ki egyhétvégi ebéddel. Napi ötszöri étkezést vet-tünk alapul, miután a kérdôív tanúságaszerint a gyermekek 81%-a ezt az étkezésiszámot jelölte meg, és csak 12% volt az,aki naponta háromszor, illetve 7%, akiössze-vissza evett.

Amennyiben az általános, 20-8-34-8-30%-os, optimális tápanyag-elosztási ér-tékbôl indulunk ki – amely természetesenaz egyéni bioritmushoz igazítva rugalma-san változhat –, akkor megvan az okunk,

hogy a szülôi büszkeség ellenére negatí-van értékeljük a kapott adatokat. A gra-fikonok azt mutatják, hogy a felmérésbenrésztvevôk a szükségletük hány százalékátvitték be az adott egy étkezéssel, amelyegy levesbôl és egy második fogásból állt.Nem számoltunk az esetleges ebéd utánidesszertekkel vagy egyéb nassolnivalóval.A gyermekek 30,7%-a energiaszükségle-tének 34,9 vagy ennél kevesebb részétbiztosította. Legnagyobb hányaduk,31,7%, az energiaszükséglet 35–44,9%-át fedezte az ebéddel. 55% felett egyevésbôl a gyermekek 17,6%-a teljesítettea napi energiaszükségletet. Ez az értékvárható volt, ha a túlsúlyosok számábólindulunk ki. Van egy túlsúlyosnak mégnem mondható réteg, amelyik energia-szükségletének 45–54,9%-át fedezi afôétkezéssel! Ez a gyermekek 19,9%-a!Ezzel pedig ôk egy potenciálisan veszé-lyeztetett csoportnak tekinthetôk, akikétkezési szokásaik következtében könnyentúlsúlyossá válhatnak.

A következô kérdés, hogy melyek azokaz ételek, amelyek ebben a 6–14 éveskorosztályban a legnépszerûbbek. Nos,minden kétséget kizárva: a felmértek21%-a, tehát a legtöbben, a rántott jel-legû ételeket választotta. A ranglistamásodik helyére – meglepetésként – amilánói makaróni és a bolognai spagettikerült, 17%-kal. A meglepetés oka, hogy a felmérés alatti beszélgetéskor sokan uta-sították el az általuk zsírosnak és egész-ségtelennek tartott pörkölteket (az összesesetszámnak 4%-a fogyasztott pörköltet),ennek ellenére a második helyre egykimondottan pörköltszaft alapú, húsosétel futott be!

Szükséglet és valóság a gyermektáplálkozásbandr. Füzi Rita, az élelmiszer-szaktudományok egyetemi doktora és Török Zoltán szakedzô

17

Érdemes megfigyelni az adott ételheztartozó köretek arányát is. A rántott, illet-ve sült húst fogyasztó gyermekek többmint fele hasábburgonyát evett köretként.A rizs fogyasztása meglehetôsen ritka,barna rizst csak elvétve esznek a gyerekek.A húsok gyakori kísérôje a tésztaköret,amely elvétve készül teljes kiôrlésû lisztbôl.Ahogy a kimondottan tésztaételek sem,amelyeket a gyermekek 15,6%-a részesítelônyben. A fôzelék mint köret a gyer-mekek kevesebb mint 2%-ánál jelent meg,és összesen is csak 8% volt a fôzeléket fo-gyasztók tábora. A párolt zöldséget evôkszáma még az egy százalékot sem éri el!

Ennek függvényében vizsgáltuk meg arostfogyasztást.

A gyermekek 7,6%-a a napi rostszük-séglet kevesebb mint 15%-át, 23%-a pe-dig a szükséges mennyiség 15–24,9%-átviszi be egy hétvégi ebéd elfogyasztása-kor. 30%-ra tehetô azoknak a száma, akika rostszükségletük 25–34,9%-át fedezik.Ez tökéletesen egybevág a felmérés kér-dôíves részében kapott válaszokkal, ame-lyek szerint a zöldségfogyasztás az esetektöbbségében heti 2-3 alkalomra tehetô. A kérdôívek tanúsága szerint a gyermekekközül csak kevesen fogyasztanak napirendszerességgel zöldséget. A megkérde-zetteknek csak 18,3%-a az, aki rostszük-ségletének már több mint 45%-át kielégítiaz egy ebéddel.

Mivel a rántott húsok és a pörköltalapú ételek túlsúlyba kerültek, érdemes-nek tartottuk a zsírszükségleti értékhezképest bevitt zsír mennyiségének elemzé-sét. Csak az összes zsírértékkel foglalkoz-tunk, nem vettük figyelembe a zsírsavakösszetételét és egymáshoz viszonyítottarányát. Akár csak az energiabeviteli érté-kek, a zsírbeviteli mutatók is nagyon rossztendenciát mutatnak. (Az esetszám azértkevesebb, mert hat esetben értékel-hetetlen eredményt kaptunk.)

Ahogy az energiabeviteli értékek ese-tében, úgy itt is elmondható, hogy a gyer-mekek 20%-a esik abba a zónába, ahol azsírbeviteli érték meghaladja az egyétkezésre jutó optimális arányt, és a napiszükségletnek több mint 65%-át fedezi!De a túlzott zsírfogyasztók közé sorolhatóaz a 12,8%, akik szükségleti értékük55–64,5%-át eszik meg egy ebéddel,valamint az a 18,4% is, akik 45–54,9%közötti zsírbevitelt produkálva túllépik azelfogadható határt, és ezáltal potenciálisalanyaivá válhatnak a túlsúlynak.

A szénhidrátigény és szénhidrátfo-gyasztás esetében – ha a kérdôív által kapott értékeket nem vetnénk össze – akár alulfogyasztásra is gondolhatnánk.

A szükséglethez képest csak 17,6% az, aki az egy étkezés alatt a szükségleti ér-tékének több mint 45%-át fogyasztja elszénhidrátból. Sokszor tapasztaltuk, hogya szülôk a kenyeret közellenségnek tartják,és a szénhidrátcsökkentés szinte egyetleneszközének. Ezért nem fogyasztanak azebédhez sem kenyeret. De ha jobbanmegvizsgáljuk a kérdést, és a kérdôívekreadott válaszokat is értékeljük, akkorrögtön kiderül, hogy az ellentmondáscsak látszólagos. A gyermekek ugyanis aszénhidrátot leginkább reggelire és tíz-óraira vitt édes péksüteményekkel, szend-vicsekkel, valamint a napközbeni nas-sokkal és édes italokkal veszik magukhoz.(Itt említjük meg újból, hogy az étkezésnélegy levest és egy második fogást vettünkfigyelembe, és nem rögzítettünk egy eset-leges harmadik fogást.)

A fehérjetúlfogyasztás már a kérdôívekkiértékelésekor is nyilvánvaló volt. Meg-vizsgáltuk a fehérjearányt is a konkrétebéd esetében. A gyermekek több mint50%-ánál a fehérjebevitel meghaladja azajánlott referenciaértéket. Az igazi prob-lémát az jelenti, hogy a fehérje a legtöbbesetben állati eredetû.

Mindehhez az esetek többségében egynem megfelelô ételtársítás is járul, amelya táplálkozási hibák következményét csaktovább fokozza. A fehérjetúladagolássalpedig könnyen megalapozható egy ké-sôbbi rossz táplálkozási szokás, amelynagymértékben befolyásolhatja a szerve-zet sav–bázis egyensúlyát.

Összefoglalva megállapítható, hogy azelfogyasztott ételmennyiség és a túlsúlykialakulása között egyértelmû összefüg-gés van. Ezzel valószínûleg nem mond-tunk újat. Azonban nem szabad csak azenergiabevitelt önmagában vizsgálnunk.A makrotápanyagok beviteli értékeit isszemügyre véve kiderül, hogy azok szá-mára is veszélyt jelenthet a nem meg-felelô arányok választása, akik kalóriábannem eszik túl magukat.

Tehát, ha az ételek összetevôit is vizs-gáljuk a makrotápanyagok vonatkozásá-ban, arra a megállapításra jutunk, hogytovábbi 20–25%-ra tehetô a potenciáli-san veszélyeztetettnek mondható gyer-mekek aránya. Ezekben az esetekben fel-lelhetô az a tendencia, hogy a még nemtúlsúlyos gyermekek is túleszik magukat.Különösen érvényes ez a zsír- és fehérje-bevitelre. Ugyanez a szénhidrátfogyasz-tásról egy ebéd vizsgálata alapján nemmondható el. Viszont mind a kérdôívesvizsgálat, mind a kikérdezés eredményeazt mutatja, hogy a szénhidrát-túlfo-gyasztás nem a fôétkezés keretében, ha-nem elsôsorban a reggelinél (pl. édespéksütemények), valamint különbözôkiegészítô étkezéskor, nassolás vagy cuk-ros levek fogyasztása formájában tör-ténik.

Feltûnô, hogy a fehérje az esetek több-ségében csak állati eredetû fehérjétjelent, sôt, a felnôttek szinte kivétel nélkülcsak a húst tekintik fehérjének. A felvá-gottakat legtöbbször figyelmen kívülhagyják, a tejtermékeket pedig még csaknem is sorolják a fehérjék közé. Ennekmegfelelôen gyermeküktôl napi rend-szerességgel várják el a hús fogyasztását,a többi fehérje (pl. tejtermékek, növényifehérjék) elfogyasztása ezért már fehér-jetúladagolást jelent.

Mindenképp érdemesnek tartjuk fel-hívni a szülôk figyelmét arra, hogy figyel-jenek oda gyermekeik étkezési adagjára.Gondoljanak arra, hogy a megfelelô fejlô-déshez szükséges mennyiség egy 6–10éves gyermek esetében nem feltétlenül afelnôttadag, a 11–14 évesek esetében pe-dig a nemegyszer elôforduló dupla adagelfogyasztása jelenti. Erre természetesena közétkeztetésben is érdemes odafi-gyelni, különös tekintettel az óvodaiétkezésre.

Egykori berlini ösztöndíjasként nagyörömmel vettem részt június 17. és 19.között a német kollégáknak, kedvencvárosomban rendezett kongresszusán. A hangulat, a szellem, a problémák, a témák a HGYE hasonló kongresszusairaemlékeztettek, de nagyobb ország lévén,az ottani plenáris ülésen mintegy 700-anvettek részt. Az egész város egy építésiövezet, úgy tûnik azon fáradoznak, hogyvisszanyerje a húszas évekbeli pompáját.

A megnyitóra ôk is minisztert vártak,de csak államtitkár érkezett. Aki pedig hírtkaphatott Gyurcsány miniszterelnök sváb-hegyi tájékoztatójáról, mert ô is aztmondta, amit a kollégák hallani szerettekvolna. Például, hogy „Önök nemcsak agyermekek, hanem a társadalom tel-jességét szolgálják.” Meg, hogy egyetértazzal, hogy az ellátási kompetencia 18

éves korig terjedjen. Német kollégáinkazonban rutinosabbak és tapasztaltab-bak, nem ülnek be oly gyorsan a hintába,mint mi. Wolfram Hartmann elnök úrugyanis beszámolója végén nagyon har-cias hangot ütött meg. Nemcsak arrólbeszélt, milyen egzisztenciális veszélyekethordoz a vészesen csökkenô születésiszám, hanem arról is, hogy számon fogjákkérni a közelgô választási kampány gye-rekellátással kapcsolatos ígéreteit is.Számon kérik majd a kompetenciahatárokkiterjesztését, de azt is, hogy a területigyermekgyógyászat megkapja-e azt azelismerést, ami kijár egy olyan szakmának,mely egyszerre biztosít alap- és szakel-látást.

A szakmai program a védôoltásokrólszólt. Számomra eddig nem ismertkérdésekrôl vitatkoztak. Németországban

nincs egységes oltási program, de létezikegy szakmai bizottság, melynek ajánlásaiazonban nem kötelezô érvényûek. Nagyvita alakult ki a varicella elleni védôoltáskörül. Úgy gondolják, amerikai mintáraérdemes lenne általánossá tenni a bárány-himlô elleni immunizációt. A rotavíruselleni védôoltás engedélyezését ugyanúgyfontosnak tartják, mint a human papillo-mavírus elleni védôoltás elterjesztését.

Nagy vita alakult ki arról, kinek a fela-data az átoltottság növelése. Számosanérveltek amellett, hogy a védôoltás mindigis az állam kötelessége volt. Ôszintén örül-tem, hogy nálunk Dr. Lenkovics Barnabás,az állampolgári jogok országgyûlési biz-tosa már korábban ezzel abszolút egybe-csengô állásfoglalást tett közzé.

Dr. Garda Károly, Vép

Üléseztek a német házi gyermekorvosok

20

A Házi Gyermekorvosok Egyesületének szakmai lapja. Megjelenik 1900 példányban. Terjesztés postai úton házi gyermekorvosok, valamint gyógyszerek rendelésére

és forgalmazására jogosultak körében. Kereskedelmi forgalomban nem kapható.Felelôs kiadó: dr. Huszár András Szerkesztôk: dr. Kádár Ferenc, dr. Kálmán Mihály

ISSN 1417-0795 Design és nyomdai munkák: ddAARRTT ssttuuddiiooA címlapon: Rátkai Petra

ÍRVIVÔ

A jogsegélyszolgálat címe és telefonszáma:Mediconsult Egészségügyi Tanácsadó, Szervezô és Szolgáltató Kft.

1136 Budapest, Herzen u. 6. III. em. 3.Tel./fax: (06-1) 339-3704

A jogsegélyszolgálat továbbra is várja jelentkezésüketminden pénteken 14–16 óra között.

Egyesületünk címe:1136 BudapestTátra u. 48–52.

Egyesületünk telefonszáma:Tel.: (1) 330-0900Fax: (1) 238-0388

E-mail:hgye@mail.datanet.hu

Honlap:www.hgye.hu

Az egyesület titkára:Fekete Éva

H Í R E K

•• BBuuddaappeesstt XXVVIIIIII.. kerületében két praxis 530-550 kártyával eladó. Érdeklôdni munkaidôben lehet a 06/1-339-3704-es telefonszámon.

•• Balatontól fél órára, TTaammáássiibbaann, 750 kártyás gyermekorvosi praxis és 2 szobás lakás eladó. Érdeklôdni a 06/20-979-2567-os telefonszámon lehet.

•• BBuuddaappeessttttôôll 2200 kkmm--rree lléévvôô vváárrooss házi gyermekorvosi praxisának tartós helyettesítésére keresek kollégát. Tel.: 06/30-442-9770.

•• BBuuddaappeesstt XXVV.. kerületben házi gyermekorvosi praxisomban gyermekorvost alkalmaznék. Tel.: 06/30-972-2795.

•• Vas megyében, BBüükkffüürrddôônn házi gyermekorvosi praxis eladó. Szolgálati lakás, központi ügyelet van. Betölthetô: 2005. szeptember 1-tôl. Érdeklôdni az esti órákban a 06/70-941-9632 vagy a 06/94-386-164-es számon lehet.

•• BBuuddaappeesstt XXVV.. kerületében házi gyermekorvosi praxis eladó. Tel.: 06/30-972-2795.

•• Gyermekgyógyász szakorvos bbuuddaaii gyermekorvosi körzetet keres megvételre (II.. IIII.. XXII.. XXIIII.. kkeerr..). Tel. : 06/30-908-9544

H á z i g y e r m e k o r v o s i p r a x i s o k

Az OOrrsszzáággooss AAllaappeellllááttáássii IInnttéézzeett

22000055.. sszzeepptteemmbbeerr 2266.. ééss 3300.. között

szinten tartó tanfolyamot szervez Budapesten,

házi gyermekorvosok részére.

A gyermekorvosi alapellátás elméleti

és gyakorlati kérdéseivel foglalkozó

továbbképzés 50 ponttal akkreditált,

díjmentes.

JJeelleennttkkeezzééss ééss ttoovváábbbbii iinnffoorrmmáácciióó::

Horninger Zsuzsanna

Tel.: 06/1-239-0473,

e-mail: oali@oali.hu

JJeelleennttkkeezzééssii hhaattáárriiddôô:: 22000055.. sszzeepptteemmbbeerr 1199..

Kétnapos továbbképzô tanfolyamot rendez a SE I. sz. Gyermekklinika

„Gyakorlati gyermekpszichiátria gyermekorvosoknak”

címmel.

Pontértéke vizsga esetén: 28 kreditpont. A tanfolyam díja: 9000.-Ft.

Az elsô képzés 22000055.. ookkttóóbbeerr 1100--éénn,, 9 órakor kezdôdik a SE I. sz. Gyermekklinika

Koós Aurél termében. A tanfolyamot 22000066.. ffeebbrruuáárr 1133––1144--éénn, valamint

22000066.. mmáájjuuss 1155––1166--áánn ismét megrendezzük.

AA ttaannffoollyyaamm ffeelleellôôssee:: DDrr.. PPáásszztthhyy BBeeaaJelentkezni október 5-ig

Sümegi Ágnes titkárnônél lehet Tel.: 334-3186/2785, fax: 334-1134,

e-mail: sumegi@gyer1.sote.hu