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MARCOS TEIXEIRA DA CUNHA
A IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA, ANÁLISE FACIAL SUBJETIVA
E AUTOPERCEPÇÃO DO PACIENTE NA MONTAGEM DO DIAGNÓSTICO
ORTODÔNTICO
NITERÓI
2011
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MARCOS TEIXEIRA DA CUNHA
A IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA, ANÁLISE FACIAL SUBJETIVA
E AUTOPERCEPÇÃO DO PACIENTE NA MONTAGEM DO DIAGNÓSTICO
ORTODÔNTICO
Monografia apresentada ao curso de
Especialização em Ortodontia da
Faculdade Redentor, para obtenção do
título de Especialista em Ortodontia.
Orientador: Prof. Alexandre Luiz Queiroz
Ponce
NITERÓI
2011
3
A IMPORTÂNCIA DA ANÁLISE CEFALOMÉTRICA, ANÁLISE FACIAL SUBJETIVA
E AUTOPERCEPÇÃO DO PACIENTE NA MONTAGEM DO DIAGNÓSTICO
ORTODÔNTICO
Apresentação da Monografia em 05/12/2011 ao curso de Especialização em
Ortodontia da Faculdade Redentor
___________________________________________________
Coordenador e Orientador: Prof. Alexandre Luiz Queiroz Ponce
Membros:
___________________________________________________
Alexandre Luiz Queiroz Ponce
___________________________________________________
Jose Luis Muñoz
___________________________________________________
Ana Luiza Freitas Junqueira Ponce
Aprovada com nota ________ e menção _____________.
4
DEDICATÓRIA
Dedico à minha amada esposa Cristiane,
razão pela qual tento ser a cada dia
alguém melhor, pessoal e
profissionalmente.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, que me deu a vida e permitiu que eu
galgasse todos os degraus para chegar até aqui.
Agradeço a meus pais, Edson e Marília e a meus irmãos, Marcelo e
Márcia, que contribuíram para a formação do meu caráter e não mediram esforços
para me dar uma educação de qualidade.
Agradeço a todos os meus colegas de curso: Alessandra Pasch, Amanda
Pacheco, Carla Cristina, Daniela Leandro, Elisa Thomé, Isabel Cristina, Priscilla
Afonso, Rebeca Morett, Renata Pirrone, Viviane Araújo e em especial aos amigos
David Hudson e Pablo Ozório, companheiros nessa jornada de quase três anos.
Agradeço a todos os professores e funcionários da IPES / Orthodontic.
Obrigado pela paciência, dedicação e carinho de cada um de vocês.
6
RESUMO
A montagem do diagnóstico e plano de tratamento de um paciente é algo complexo, que envolve uma série de fatores. As características do seu perfil, os dados da cefalometria e a expectativa do paciente quanto àquilo que se quer alcançar são pontos chave na elaboração do caminho mais correto para se conseguir um resultado eficiente, onde esteja presente a satisfação do paciente. O objetivo deste trabalho foi, através da revisão da literatura, mostrar a importância da análise cefalométrica, da análise facial e da auto-percepção do paciente na elaboração do diagnóstico de um tratamento ortodôntico, evidenciando as virtudes e os pontos fracos de cada método, além da influência de cada um na busca de um diagnóstico completo, que procure ser o mais abrangente possível. Concluiu-se que a análise cefalométrica está sujeita a uma série de pequenas variações que podem causar alterações no seu resultado, assim como a análise facial está sujeita ao seu caráter subjetivo sendo, portanto influenciada por conceitos individuais. Palavras-chave: Análise cefalométrica. Análise facial. Diagnóstico ortodôntico.
7
ABSTRACT The assembly of diagnosis and treatment plan for a patient is something complex, involving a number of factors. The characteristics of the profile, the cephalometric data and expectations as to what the patient wants to achieve are key in developing the most correct way to get an efficient result, where you also get the patient satisfaction. The aim of this study was through the literature review, show the importance of the cephalometric analysis, facial analysis and self-perception of the patient in making a diagnosis of an orthodontic treatment, highlighting the strengths and weaknesses of each method in search for a full diagnosis, which try to be as comprehensive as possible. It was concluded that cephalometric analysis is subject to a range of minor variations that can cause changes in its result, as well as facial analysis is linked to its subjective nature, and therefore influenced by individual concepts. Keywords: Cephalometric analysis. Facial analysis. Orthodontic diagnosis.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Planos e linhas de referência 24
Figura 2 – Visualização no Radiocef Studio dos pontos que compõem as análises
Áurea Trat1 e Áurea Trat2 29
Figura 3 – Pontos anatômicos 35
Figura 4 – Linhas e planos 35
Figura 5 – Pontos fotométricos 45
Figura 6 – Medidas fotométricas lineares e proporcionais 46
Figura 7 – Medidas fotométricas angulares 46
Figura 8 – Pontos demarcados na face do paciente na posição de 0º 48
Figura 9 – Áreas delimitadas na posição de 0º 48
Figura 10 – Fotografias representando as variações decrescentes na altura do terço
inferior da face, no gênero feminino 62
Figura 11 – Fotografias representando as variações decrescentes na altura do terço
inferior da face, no gênero masculino 63
Figura 12 – Visualização dos marcadores metálicos na telerradiografia lateral 65
Figura 13 – Pontos de referência no traçado cefalométrico 65
Figuras 14 a, b e c – Medidas utilizadas na avaliação de perfil 67
Figura 15 – Medidas utilizadas na avaliação frontal 68
9
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Questionário aplicado aos pacientes 80
Quadro 2 – Questionário de percepção preexistente 89
Quadro 3 – Questionário de percepção estética pós-existente 90
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
1-Linha I – Distância do incisivo inferior à linha I de Interlandi
1-NA – Distância da borda do incisivo central superior mais proeminente à linha NA
1-NPog – Distância do incisivo inferior ao plano Násio-Pogônio
1-Órbita – Distância do longo eixo do incisivo superior à borda póstero-inferior da
órbita
A – Ponto A
Abd – Ponto ângulo da boca no lado direito
Abe – Ponto ângulo da boca no lado esquerdo
AFAI – Altura facial ântero-inferior
Ald – Ponto alar direito
Ale – Ponto alar esquerdo
ANB – Ângulo formado pelos pontos A, Násio e B
A-Po – Linha que une os pontos A até o ponto pogônio
Ar.Go.Me – Ângulo goníaco
Ar.S.N – Ângulo da base craniana
Ar-Go.Po-Orperp – Ângulo do ramo mandibular
Ar-S.Po-Or – Ângulo da base craniana posterior
B – Ponto B
B’ – Ponto mais profundo do perfil
Ba – Ponto básio
Cbd – Ponto comissura labial direita
Cbe – Ponto comissura labial esquerda
Co – Ponto condílio
dpi – Do inglês: dots per inch = pontos por polegada, medida relacionada a
composição de imagens
ENA – Ponto espinha nasal anterior
End – Ponto endocanto direito
Ene – Ponto endocanto esquerdo
ENP – Ponto espinha nasal posterior
Es – Ponto estômio
11
Exd – Ponto exocanto direito
Exe – Ponto exocanto esquerdo
F – Ponto filtro inferior
F.NPog – Ângulo formado pelo Plano de Frankfurt e linha ligando ponto Násio ao
Pogônio
FMA – Ângulo formado pelo Plano de Frankfurt e Plano Go-Gn
FMIA – Ângulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior e o Plano de Frankfurt
Gl’ – Ponto glabela tegumentar
Gn – Ponto gnátio
Go – Ponto gônio (ou goníaco)
Go – Ponto gônio ou goníaco
God’ – Ponto gônio direito (tegumentar)
Goe’ – Ponto gônio esquerdo (tegumentar)
GoGn.Plano Oclusal – Ângulo formado pelos planos Gônio-Gnátio e plano oclusal
Go-Me.Po-Or – Ângulo do plano mandibular
IMPA – Ângulo formado entre o longo eixo do incisivo inferior e o plano Go-Me
kV – Kilovoltagem
kVp – Do inglês: Peak kilovoltage, unidade de radiação usada em radiografias
Li – Ponto lábio inferior
Linha H.NB - Ângulo formado pelas linhas H de Holdaway e a linha que une os
pontos Násio e B
Ls – Ponto lábio superior
mA – Miliamperagem
Me – Ponto mento (ou mentoniano)
Me’ – Ponto mentoniano tegumentar
N – Ponto násio
N’ – Ponto násio tegumentar
NA.APog – Ângulo formado pelos pontos Násio, A e Pogônio
N-Perp – Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt, passando pelo ponto Násio
NS.Gn – Ângulo formado pelos pontos Násio, Sela e Gnátio
NS.GoGn – Ângulo formado pelos planos Násio-Sela e Gônio-Gnátio
NS.Pocl – Ângulo formado pelos pontos Násio, Sela e plano oclusal
Or – Ponto orbitário
Pg – Ponto pogônio
12
Pg’ – Ponto pogônio mole
Pn – Ponto ponta do nariz
PNC – Posição natural da cabeça
Po – Ponto pório
Pog’ ou Pg’ – Ponto mais anterior da sínfise no tecido mole
Pogônio-NB – Ângulo formado pelos pontos Pogônio, Násio e ponto B
Po-Orperp – Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt que passa pelo ponto Sn
Prn – Pontp pronasal médio
PTM – Ponto mais inferior da fossa pterigomaxilar
PTMs – Ponto mais superior da fossa pterigomaxilar
PTV – Plano pterigóideo vertical
S – Ponto Sela
S.Ar.Go – Ângulo articular
S-Ls – Distância do ponto mais proeminente do lábio superior à linha S de Steiner
Sn – Ponto subnasal
SNA – Ângulo formado pelos pontos sela, násio e ponto A
SNB – Ângulo formado pelos pontos sela, násio e ponto B
SND – Ângulo formado pelos pontos Sela, Násio e Ponto D
SN-Pog – Medida angular formada pelos pontos sela, násio e pogônio
So – Ponto sobrancelha
V – Linha vertical verdadeira
Xi – Ponto encontrado por construção, representando o centro do ramo mandibular
Zid’ – Ponto zígio direito
Zie’ – Ponto zígio esquerdo
Zm – Ponto zigomaxilar
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 14
2 PROPOSIÇÃO 16
3 REVISÃO DE LITERATURA 17
3.1 Análise Cefalométrica 17
3.2 Análise Facial 41
3.3 Paralelo entre a Análise Cefalométrica e a Análise Facial 69
3.4 Autopercepção do paciente 77
4 DISCUSSÃO 91
5 CONCLUSÃO 94
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 96
14
1. INTRODUÇÃO
Em nossa rotina clínica, nos deparamos com as mais diversas
necessidades de pacientes em busca de tratamento ortodôntico. Seja por graves
problemas oclusais, má-posição dentária, problemas articulares ou insatisfações
puramente estéticas, sem maiores implicações, porém não menos importantes, pois
envolvem o emocional dos pacientes e a melhora de sua auto-estima, são vários os
motivos que podem levar uma pessoa a procurar o ortodontista. A busca da estética
facial pela sociedade contemporânea tem tido papel de destaque no
desenvolvimento de pesquisas nos mais variados campos da medicina e
odontologia, que tem na ortodontia uma importantíssima aliada para mudanças que
causam grande impacto sobre o sorriso, relações dos arcos dentários entre si e
alterações do terço inferior da face. Essas mudanças geram, como conseqüência,
uma mudança da visão que o indivíduo tem de si, mudando seu relacionamento com
a sociedade, gerando mais autoconfiança, trabalhando positivamente no seu
psicológico. Porém, para causar tamanho impacto, é preciso que saibamos extrair
de cada caso a melhor solução, entendendo as limitações e vislumbrando as
possíveis mudanças que possam ser realizadas. Para isso, é importante que se
trace o melhor diagnóstico.
Na busca pelo correto diagnóstico de cada caso e pela elaboração de um
plano de tratamento que leve não somente à uma oclusão perfeita, mas também à
satisfação do paciente com o resultado final do tratamento, temos à nossa
disposição uma série de ferramentas com a finalidade de chegarmos a um ponto de
equilíbrio. Dentre esses vários recursos, o mais utilizado pelos ortodontistas é a
15
cefalometria. Desenvolvida no início do século XX, foi objeto de diversos estudos, e
por muito tempo foi utilizada como único recurso de diagnóstico e planejamento dos
tratamentos ortodônticos. Por conta disso, diferentes pesquisadores criaram suas
próprias análises cefalométricas, que levaram seus respectivos nomes, tendo
Ricketts e Tweed como exemplos. Porém, os padrões considerados ideais por estas
análises nem sempre condizem com padrões individuais ideais. A beleza é sim algo
ligado à proporcionalidade e harmonia, porém é algo subjetivo, e portanto, de caráter
bastante pessoal. A percepção de beleza de um indivíduo depende de muitas
variáveis, baseadas em sua vivência, suas crenças, educação, etc.
Com a crescente exigência estética da sociedade moderna, tornou-se
necessário o uso de múltiplos instrumentos de diagnóstico para chegarmos a um
plano de tratamento ideal. Além da cefalometria, devemos avaliar a expectativa do
paciente e a possibilidade de realizá-la, e avaliarmos o seu perfil e as limitações que
esse trás para o desenvolvimento do caso. Deste quadro, visualiza-se a importância
da análise facial. Utilizada em menor escala que a cefalometria, tem sido objeto de
algumas pesquisas, que buscam maior utilização deste recurso para nos auxiliar em
nosso objetivo: extrair de cada caso que estudarmos o melhor caminho para a sua
solução.
Levando em conta esses aspectos, vimos a necessidade de elaborar um
trabalho com o objetivo de mostrar a importância da análise cefalométrica e da
análise facial, traçando um paralelo entre as duas e mostrando o peso de cada uma
para a elaboração de um plano de tratamento que seja o mais abrangente possível e
atenda ao máximo às expectativas do paciente em relação ao seu resultado.
16
2. PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente trabalho, com a revisão de literatura, foi avaliar:
a) O peso da análise cefalométrica na definição do diagnóstico e formulação
do tratamento ortodôntico: podemos confiar apenas na cefalometria como
ferramenta de diagnóstico?
b) O que devemos levar em conta ao utilizarmos a análise facial subjetiva no
estudo diagnóstico de um paciente?
c) É possível estabelecer uma relação entre a análise cefalométrica e a
análise facial subjetiva?
d) Na visão dos pacientes, qual o fator que mais importa na decisão de se
procurar o tratamento ortodôntico?
17
3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1. Análise cefalométrica
Silveira et al. (2000) observaram a influência da marcação de pontos
cefalométricos sobre os resultados obtidos em uma análise cefalométrica. Para a
realização do estudo, selecionaram dez telerradiografias de perfil, obtidas de
pacientes leucodermas, na faixa de 15 a 25 anos, de ambos os gêneros e
solicitaram a cinco examinadores gabaritados a identificação de quatro pontos
anatômicos em cada uma das dez radiografias, sendo os pontos: Ponto A (A), Ponto
B (B), Sela (S) e Násio (N), dos quais foram obtidas grandezas angulares que
definem o posicionamento da maxila e mandíbula em relação à base anterior do
crânio. Sobre cada radiografia foi colocada uma folha de acetato, sobre o qual foram
marcados os referidos pontos com o auxílio de uma lapiseira, sobre a luz de um
negatoscópio. Cada examinador identificou e marcou os pontos cefalométricos em
cada uma das dez radiografias, obtendo-se ao final cinqüenta traçados
cefalométricos, cujos valores foram tabulados e comparados, de maneira descritiva.
Através dos resultados obtidos, concluiu-se que pequenas diferenças na marcação
dos pontos anatômicos podem influir decisivamente na análise cefalométrica, já que
em relação aos traçados realizados sobre as telerradiografias dos dez pacientes,
houve concordância de diagnósticos entre todos os examinadores em apenas três
casos, representando 30% da amostra. Como conseqüência dessa diferença de
diagnósticos, pode haver a geração de planos de tratamento equivocados.
18
Ferreira et al. (2004) avaliaram a precisão das medidas cefalométricas de
perfil realizadas por diferentes operadores no método computadorizado. Para tal,
utilizaram uma amostra de cinqüenta telerradiografias de perfil, cuja única condição
indispensável para a seleção foi a boa qualidade das imagens. As radiografias foram
digitalizadas através do scanner de mesa HP Scanjet 4C e suas imagens foram
transferidas para o programa Radiocef 2.0. Quatro operadores com a mesma
formação em cefalometria avaliaram cada uma das cinqüenta radiografias, tendo
cada um deles, traçado dez radiografias a cada dia. As radiografias foram traçadas
de duas maneiras: Na primeira, utilizando-se o recurso do zoom. Na segunda, não
utilizando o recurso. Procedeu-se então a marcação de pontos para a realização da
cefalometria de Steiner, dos quais foram obtidas medidas lineares e angulares.
Através do teste estatístico do coeficiente de correlação interclasse, foi estabelecida
a confiabilidade e variabilidade das medidas realizadas pelos diferentes operadores.
Concluiu-se que ao ser utilizado o método computadorizado de cefalometria com e
sem o recurso do zoom, grande parte das medidas apresentaram alto grau de
concordância inter-examinadores. Apenas para as medidas 1-NA (distância da borda
do incisivo central superior mais proeminente à linha NA) e S-Ls (distância do ponto
mais proeminente do lábio superior à linha S de Steiner), os coeficientes de
correlação interclasse obtidos foram um pouco menores, porém indicando um grau
de similaridade satisfatória para os diferentes examinadores. Os autores sugerem
maiores investigações antes de se recomendar a análise cefalométrica
computadorizada como absolutamente confiável para a sua utilização na clínica
ortodôntica.
19
Queiroz et al. (2005) compararam as características craniofaciais entre
crianças leucodermas com perfil mole do terço inferior da face com tendências
convexa e reta. Para tal, utilizaram 48 telerradiografias obtidas de crianças na faixa
etária dos sete aos dez anos, com média de idade de oito anos e cinco meses,
sendo 24 do gênero masculino e 24 do gênero feminino, com perfil facial equilibrado,
dentição mista com presença dos primeiros molares e incisivos permanentes já
irrompidos e em oclusão, sendo aceitas relações entre os primeiros molares superior
e inferior em classe I ou topo. Foi permitida também ligeira sobressaliência e
sobremordida. As telerradiografias foram digitalizadas utilizando-se scanner marca
HP, modelo Scanjet 6100 C/T, com resolução de 300dpi, sendo as digitalizações
transferidas para o programa Radiocef (Radio Memory LTDA). As 48
telerradiografias foram divididas em dois grupos, de acordo com o grau de inclinação
do terço inferior da face, que é definido pelo ângulo formado pela intersecção das
linhas Pog’-Sn e a linha perpendicular ao Plano de Frankfurt que passa pelo ponto
Sn (Po-Orperp). O primeiro grupo foi constituído de 24 telerradiografias (sendo 12 do
gênero masculino e 12 do gênero feminino) de indivíduos com inclinação do terço
facial inferior normal com tendência reta, com o ângulo Pog’-Sn.Po-Orperp menor
que 7,75 graus. O segundo grupo foi também constituído de 24 telerradiografias,
sendo 12 do gênero masculino e 12 do gênero feminino, sendo que os indivíduos
apresentavam inclinação do terço facial inferior normal com tendência convexa, com
ângulo Pog’-Sn.Po-Orperp maior que 8,25 graus. Foram então marcados, no
programa Radiocef, pontos cefalométricos, utilizando-se das ferramentas de auxílio
disponíveis no programa com o intuito de aumentar a precisão na marcação dos
pontos. A partir dos pontos demarcados, foram obtidas oito grandezas
cefalométricas angulares, quatro grandezas proporcionais horizontais e duas
20
grandezas proporcionais verticais: Ângulo da base craniana (Ar.S.N); ângulo
articular (S.Ar.Go); ângulo da base craniana posterior (Ar-S.Po-Or); ângulo do ramo
mandibular (Ar-Go.Po-Orperp); ângulo do plano mandibular (Go-Me.Po-Or); ângulo
goníaco (Ar.Go.Me); ângulo Iis-Ais.Ena-Enp; ângulo Iii-Aii.Go-Me; relação entre a
largura do ramo mandibular e o comprimento efetivo da base craniana posterior;
relação entre o comprimento do corpo mandibular e o comprimento efetivo da
maxila; relação entre a posição ântero-posterior do primeiro molar permanente
superior e a profundidade da face média; relação entre a espessura do tegumento
na área do mento e região subnasal; relação entre a altura efetiva da face média e a
altura efetiva da face posterior; relação entre a altura facial anterior total e a altura
efetiva da face média. Após a realização de testes estatísticos, as médias
aritméticas dos valores das grandezas dos grupos I e II foram comparadas.
Concluiu-se que a comparação das medidas angulares dos indivíduos dos grupos I e
II revelou semelhanças morfológicas na inclinação da base craniana, inclinação da
base craniana posterior e ângulo goníaco. No entanto, foram encontradas diferenças
morfológicas estatisticamente significativas nas inclinações do ramo mandibular,
corpo mandibular, incisivos superiores e inferiores. No caso das comparações entre
as medidas proporcionais dos indivíduos dos dois grupos, foram detectadas
semelhanças morfológicas na altura facial anterior total, porém foram encontradas
diferenças morfológicas estatisticamente significativas na altura total da face média,
largura do ramo mandibular, comprimento do corpo mandibular, posição ântero-
posterior do primeiro molar superior na face média e espessura de tecidos moles na
região do mento.
21
Silveira et al. (2006) avaliaram as alterações das medidas do ângulo
nasolabial e inclinação dos incisivos superiores pós-tratamento ortodôntico. Para o
estudo, utilizaram duas amostras de indivíduos, obtida nos arquivos de
documentação de casos clínicos. Todos os indivíduos possuíam má-oclusão inicial
Classe I de Angle, de ambos os gêneros, com idade variando entre 11 anos e três
meses e 13 anos e oito meses. A primeira amostra foi composta por 21 casos de
indivíduos tratados com extração de primeiros pré-molares e a segunda composta
por vinte casos com extração dos segundos pré-molares. As duas amostras foram
tratadas com mecânica do arco de canto simplificada, com aparelho Edgewise
convencional, slot 0.022” x 0.028”. Nos indivíduos tratados com extração dos
primeiros pré-molares, utilizou-se como ancoragem o aparelho extra bucal com
tração cervical no arco superior, com força de duzentos gramas de cada lado, e
placa lábio-ativa no arco inferior, ambos usados praticamente 24 horas por dia. No
caso dos indivíduos tratados com exodontias dos segundos pré-molares, não houve
uso de qualquer sistema de ancoragem. Os cefalogramas iniciais e finais de cada
caso foram medidos e comparados. Concluiu-se que: 1) Os indivíduos tratados com
extração dos quatro primeiros pré-molares apresentaram um aumento
estatisticamente significante no ângulo nasolabial (em média 10,8º), o que não
aconteceu com os indivíduos tratados com extração dos quatro segundos pré-
molares (aumento médio de 6,2º). 2) Os incisivos superiores sofreram um maior
reposicionamento para lingual nos indivíduos tratados com exodontias dos quatro
primeiros pré-molares em relação à linha NA (em média, 11,9º), ao passo que nos
indivíduos tratados com exodontias dos quatro segundos pré-molares, essa
inclinação para a lingual dos incisivos ocorreu em menor grau (em média, 5,6º). 3)
Em virtude da menor inclinação para lingual nos incisivos dos pacientes tratados
22
com exodontias dos quatro segundos pré-molares, esses apresentaram uma menor
concavidade do perfil facial em relação aos indivíduos tratados com exodontias dos
primeiros pré-molares.
Morais et al. (2006) compararam as distorções entre as imagens
radiográficas digitalizadas por scanner e as radiografias cefalométricas. Para o
estudo, utilizaram dez radiografias cefalométricas selecionadas de pacientes com
indicação de tratamento ortodôntico, realizadas no Centro de Radiologia e Imagens
Orofaciais, da cidade de Cuiabá-MT. Cada radiografia teve sua imagem digitalizada
por um scanner AGFA Arcus 1200, em resoluções de 75 e 150dpi em escala de
100%, totalizando vinte imagens digitalizadas. Para que a reprodutibilidade das
radiografias fosse mais precisa em todas as radiografias, foram marcados com
corretivo quatro pontos cefalométricos: Sela (S), Násio (N), Mento (Me) e Gônio
(Go), formando 5 distâncias: S-N (medida superior), N-Me (medida anterior), Me-Go
(medida inferior), Go-S (medida posterior) e S-Me (medida diagonal). A escolha das
medidas foi feita desta forma, pois são medidas localizadas praticamente nas
extremidades da área de interesse para diagnóstico e por serem medidas maiores,
já que a precisão obtida em pontos distantes é maior. A distância entre os pontos
marcados nas radiografias cefalométricas foi medida por dois paquímetros, sendo
um deles digital (Mitutouyo, modelo Digimatic Caliper) e o outro analógico (Starret,
modelo 125B). A média da medida dos dois paquímetros foi usada como parâmetro
para a comparação com as imagens digitais. As imagens digitalizadas com o
scanner foram inseridas no software CEF-X para cefalometria computadorizada
(CDT Informática), onde os pontos cefalométricos foram marcados sobre as
marcações realizadas nas radiografias cefalométricas. As medições realizadas pelo
23
software foram comparadas às medidas realizadas pelos paquímetros através de
tabelas. Concluiu-se que as imagens digitalizadas realizadas em diferentes formas
de captura de imagem apresentam distorções em relação à imagem apresentada na
radiografia, sendo que as menores distorções foram apresentadas na imagem
digitalizada com resolução de 150dpi. Concluiu-se também que essas distorções
podem ser minimizadas, adotando-se uma rotina de digitalização das imagens.
Lino & Vigorito (2006) avaliaram a equivalência do longo eixo da fossa
pterigomaxilar com a linha vertical verdadeira em telerradiografias laterais obtidas de
pacientes em posição natural da cabeça (PNC). Para tal, utilizaram uma amostra de
32 pares de telerradiografias laterais, tomadas em PNC. Cada par de radiografias
era correspondente ao mesmo paciente, sendo uma em tempo inicial (T1) e outra
em tempo final (T2), com média entre as tomadas de 19 meses. As radiografias
foram escaneadas e suas imagens exportadas para o programa Radiocef Studio
versão 4.0 (Radio Memory, Belo Horizonte), sendo demarcados em cada radiografia
quatro pontos: S, N, ponto mais superior da fossa pterigomaxilar (PTMs) e ponto
mais inferior da fossa pterigomaxilar, correspondente à fissura pterigomaxilar (PTM).
Foram então determinadas as seguintes linhas de orientação: Linha SN,
correspondente à base do crânio; Longo eixo da fossa pterigomaxilar, unido os
pontos PTMs ao PTM; Linha vertical verdadeira, que é obtida a partir de uma
corrente metálica unida a um prumo, posicionados próximo à margem anterior do
chassi porta-filme, de maneira que apareça à frente do contorno do perfil mole. A
partir destas linhas de orientação, foram obtidas as seguintes grandezas
cefalométricas (figura 1): Ângulo SN.PTM-PTMs, formado pela intersecção da linha
SN com o longo eixo da fossa pterigomaxilar; ângulo PTM-PTMs.VER, formado pela
24
intersecção do longo eixo da fossa pterigomaxilar com a linha vertical verdadeira.
Através de testes estatísticos foram obtidas a média, variância e desvio-padrão dos
dois grupos T1 e T2 das grandezas estudadas. Concluiu-se que não foi observada
diferença estatisticamente significante entre T1 e T2 em relação ao ângulo formado
pelo longo eixo da fossa pterigomaxilar e a linha vertical verdadeira, sendo a
variabilidade dessa medida entre T1 e T2 de 1,44º, medida abaixo dos 4º de
variação aceitos na literatura. Verificou-se que essas medidas aproximaram-se
bastante de 180º, mostrando a compatibilidade e equivalência entre referências intra
e extracanianas. Concluiu-se também que não foi encontrada diferença
estatisticamente significante entre T1 e T2 em relação ao longo eixo da fossa
pterigomaxilar e a linha SN, sendo a variabilidade de medida entre T1 e T2 de 2,30º,
também abaixo dos 4º de variação aceitos na literatura.
Figura 1 – Planos e linhas de referência
Fonte: Lino & Vigorito (2006)
Nobuyasu et al. (2007) avaliaram os 33 fatores cefalométricos em norma
lateral dos seis campos da análise de Ricketts aplicados a indivíduos brasileiros com
oclusão excelente, comparando-os com os padrões cefalométricos de americanos.
25
Para tal, foram avaliadas radiografias cefalométricas em norma lateral de 75
indivíduos brasileiros, leucodermas, sendo quarenta do gênero feminino e 35 do
gênero masculino, com idade variando entre 12 e 15 anos, obtidas a partir de um
universo de quatorze mil estudantes examinados, residentes na região de Marília,
Assis e Ourinhos (SP). A amostra estudada foi selecionada usando-se como base as
características da oclusão clinicamente normal, descrita por Angle e Ricketts. O
traçado das estruturas cefalométricas foi realizado seguindo-se os critérios de
Ricketts, Langlade e Vion. Foram avaliados os 33 fatores cefalométricos, nos seis
campos da análise, sendo esses os seguintes: Campo I – Avalia os problemas
dentários, ou seja, a relação oclusal, sendo composto pelas seguintes medidas:
Relação molar, Relação de caninos, Trespasse horizontal ou sobressaliência,
Trespasse vertical ou sobremordida, Extrusão dos incisivos inferiores e Ângulo
interincisivo. Campo II – Avalia os problemas esqueléticos, ou seja, a relação maxilo-
mandibular, sendo composto pelos seguintes fatores: Convexidade do ponto A e
Altura facial inferior. Campo III – Analisa os problemas dento-esqueléticos, tendo os
seguintes fatores: Posição do primeiro molar superior ao plano pterigóideo vertical
(PTV), Protrusão do incisivo inferior, Protrusão do incisivo superior até a linha que
une os pontos A e pogônio (Linha A-Po), Inclinação do incisivo central inferior,
Inclinação do incisivo central superior, Plano oclusal ao ramo (ponto Xi) e Inclinação
do plano oclusal. Campo IV – Avalia os problemas estéticos, sendo composto pelos
seguintes fatores: Posição labial inferior, Comprimento do lábio superior e Ponto de
união interlabial-plano oclusal. Campo V – Avalia a relação craniofacial, tendo os
seguintes fatores: Profundidade facial, Eixo facial, Cone facial, Ângulo do plano
mandibular, Profundidade maxilar, Altura maxilar, Inclinação do plano palatino e
Altura facial total. Campo VI – Analisa as estruturas internas, sendo composto pelas
26
seguintes medidas: Deflexão craniana, Comprimento craniano anterior, Altura facial
posterior, Posição do ramo, Posição do pório, Arco mandibular e Comprimento do
corpo mandibular. Concluiu-se que na amostra estudada, os valores médios obtidos
em todos os campos têm diferenças quando comparados aos valores preconizados
por Rickets et al. No Campo I (Problemas dentários), os molares e caninos
superiores da amostra estudada posicionaram-se mais anteriormente em relação
aos seus respectivos antagônicos, tendo como possível conseqüência um aumento
da sobressaliência, sobremordida, maior extrusão dos incisivos inferiores, além de
uma pequena diminuição do ângulo interincisivo. No Campo II (Problemas
esqueléticos), verificou-se um posicionamento mais anterior da maxila em relação à
mandíbula nos indivíduos da amostra estudada, além de uma diminuição da altura
vertical anterior. No Campo III (Problemas dento-esqueléticos), os primeiros molares
inferiores posicionaram-se mais anteriormente em relação ao plano PTV. Os
incisivos superiores e inferiores apresentaram-se mais protruídos, com maior
inclinação anterior dos incisivos inferiores e maior verticalização dos incisivos
superiores. O plano oclusal apresentou-se passando acima da posição estabelecida
por Ricketts em relação ao ponto Xi, além de apresentar uma inclinação menor em
relação ao eixo do corpo mandibular. No Campo IV (Problemas estéticos), o lábio
inferior apresentou-se mais anteriormente em relação à linha estética de Ricketts, e
o ponto de união dos lábios superior e inferior apareceu suavemente inferiorizado
em relação ao plano oclusal preconizado. No Campo V (Relação craniofacial), a
mandíbula apareceu com uma posição mais anterior e com rotação anti-horária,
mostrando uma tendência de maior crescimento horizontal. A maxila também teve
uma posição mais anterior, embora sem significância estatística em relação à base
craniana. Houve também um aumento da dimensão vertical anterior da maxila, com
27
inclinação diminuída do plano palatal. No Campo VI (Estruturas internas), os
indivíduos da amostra tiveram um padrão de posicionamento mais posterior do ramo
da mandíbula, além de uma forte tendência ao crescimento horizontal na estrutura
interna da mandíbula, através do fator arco mandibular. Devido ao fato que a grande
maioria das 33 medidas cefalométricas proposta por Rickets et al. difere das
medidas encontradas na amostra, recomendou-se não adaptá-las ao padrão dos
brasileiros, que embora leucodermas, têm uma maior miscigenação de raças.
Takeshita et al. (2007) avaliaram a proporção áurea em radiografias
cefalométricas laterais de pacientes portadores de má-oclusão Classe II de Angle,
antes e depois do tratamento ortodôntico. Para tal, utilizaram uma amostra de 74
radiografias cefalométricas laterais do arquivo da disciplina de Radiologia da
Faculdade de Odontologia do Campus São José dos Campos (UNESP), obtidas de
37 indivíduos com idades entre nove e 21 anos. Para serem selecionadas, as
radiografias deveriam apresentar o ângulo formado pelos pontos A, Násio e B (ANB)
maior que 4º (o que indica um indivíduo portador de má-oclusão Classe II); valores
de “Wits” maior que +1mm para o sexo feminino e masculino, segundo Jacobson,
Interlandi e Salgado; pacientes que iniciaram e terminaram o tratamento ortodôntico
e não possuíam deformidades crânio-faciais, síndromes ou fissuras palatais. De
cada indivíduo foi obtida uma telerradiografia lateral do início e outra do final do
tratamento. As radiografias foram digitalizadas com um scanner HP 4C e
transferidas para o programa Radiocef Studio (Radio Memory, Belo Horizonte). A
proporção áurea é gerada a partir da proporcionalidade que se expressa pelo
número 1,618. De modo simplificado, é explicada da seguinte forma: ao se dividir
uma reta de forma assimétrica, mantém-se uma proporção tal, que o segmento
28
maior está para o menor assim como a soma de ambos está para o maior. Para
melhor avaliar a presença da proporção áurea em diferentes segmentos do crânio,
foi necessária a criação de duas análises cefalométricas para o estudo radiográfico,
através da criação de novos pontos anatômicos nas imagens obtidas (Figura 2), dos
quais se obtiveram medidas lineares. Para estabelecer a proporção entre medidas,
foram criadas no programa Radiocef as análises Áurea Trat1 e Áurea Trat2,
compostas por 19 fatores cada uma, sendo cada fator da análise Áurea Trat1
dividido pelo seu correspondente da análise Áurea Trat2, sendo desta forma,
estabelecidas 19 razões. Este procedimento foi realizado em duas etapas para cada
indivíduo, ou seja, uma utilizando a radiografia antes do tratamento e outra utilizando
a radiografia depois do tratamento. Todas as marcações de pontos cefalométricos
foram repetidas após sessenta dias para avaliação do erro de método, não tendo
sido encontrada diferença estatisticamente significante entre as medidas. As 19
razões obtidas em cada radiografia foram transferidas para o programa Excel
(Microsoft, Washington, EUA). Para facilitar o cálculo estatístico, os valores das
razões sempre foram obtidos dividindo-se o valor da maior medida pelo valor da
menor, sendo o resultado obtido subtraído pelo número áureo 1,618033, de forma
que o número que mais se aproximasse do zero estaria mais próximo da proporção
áurea. Por meio de testes estatísticos, foram comparadas as razões obtidas de cada
paciente antes e após o tratamento ortodôntico. Concluiu-se que das 19 razões
estudadas, oito diferiram de forma estatisticamente significante na comparação entre
antes e depois do tratamento ortodôntico, sendo que sete dessas se aproximaram
do número áureo após o tratamento ortodôntico. As razões que possuíam pontos em
região de dentes foram as que sofreram maior influência devido ao tratamento
ortodôntico.
29
Figura 2 – Visualização no Radiocef Studio dos pontos que compõem
as análises Áurea Trat1 e Áurea Trat2
Fonte: Takeshita et al. (2007)
Lopes et al. (2007) avaliaram a precisão e a validade de medidas
cefalométricas lineares realizadas em imagens reconstruídas em 3D, pela técnica de
volume, a partir da tomografia computadorizada multislice. Para a realização do
estudo, foram selecionados dez crânios secos, sem distinção de gênero ou etnia, os
quais foram submetidos à tomografia computadorizada multislice, através de um
tomógrafo Aquilion Toshiba, com 16 cortes de 0,5mm de espessura e 0,3mm de
intervalo de reconstrução por 0,5 segundo. Os dados foram então enviados para um
computador Dell Precision 620, Windows XP, contendo o programa Vitrea, versão
3.5, armazenados em CD-ROM e enviados ao Laboratório de Imagem em 3D da
Faculdade de Odontologia da USP, onde foram realizadas as mensurações nas
imagens previamente obtidas. Para cada imagem, foram localizados, por dois
30
examinadores experientes, 13 pontos cefalométricos: Pório (Po), Básio (Ba),
Condílio (Co), Espinha Nasal Anterior (ENA), Espinha Nasal Posterior (ENP), Násio
(N), Orbitário (Or), Ponto A (A), Ponto B (B), Pogônio (Pg), Mentoniano (Me), Gônio
(Go) e Zigomaxilar (Zm), através dos quais foram encontradas 15 medias lineares:
A-Pg; Co-A; Co-Pg; ENA-ENP; ENA-Me; ENA-N; ENA-B; N-A; N-B; N-Me; N-Pg; N-
Ba; Po-Or; B-Me; Zm-Zm. Nos crânios secos, foram realizadas as medidas físicas
lineares, através de um paquímetro digital Mitutoyo, série 167, especialmente
desenvolvido para esta pesquisa, com 0,3mm de espessura de ponta, com o
objetivo de coincidir com a espessura do intervalo de reconstrução da tomografia
computadorizada. Essas medidas foram realizadas nas dependências da
EPM/UNIFESP por um terceiro examinador, uma única vez, que não teve
conhecimento das medidas realizadas nas imagens. Foi realizada uma análise de
dados, comparando as medidas realizadas diretamente nos crânios secos e aquelas
realizadas nas imagens em 3D-TC e entre as medidas interexaminadores,
realizadas nas imagens. Os dados foram submetidos a teste estatístico. Concluiu-se
que as medidas ósseas cefalométricas em 3D-TC obtidas pela técnica de volume
foram consideradas precisas e acuradas, utilizando a tomografia computadorizada
multislice 16 cortes. A associação desta técnica com a computação gráfica
proporcionou recursos de grande relevância, tornando eficaz a análise de medidas
cefalométricas, podendo ser aplicado à ortodontia.
Haiter-Neto et al. (2007) compararam a análise facial realizada sobre
telerradiografias laterais, uma obtida de forma convencional e outra obtida com o
paciente em PNC, avaliando se as diferenças de posições nas tomadas causavam
variação nas medidas cefalométricas obtidas a partir destas técnicas radiográficas.
31
Para tal, utilizaram uma amostra de cinqüenta indivíduos leucodermas, sendo 25 do
gênero masculino e 25 do gênero feminino, com idade média de 21 anos. Os
indivíduos não apresentavam nenhuma deformidade dento-esquelética, congênita
ou traumática, nenhuma história anterior de cirurgia de cabeça ou pescoço e
apresentavam equilíbrio facial dos tecidos moles, independentemente de terem sido
submetidos ou não a tratamento ortodôntico anterior. Para cada paciente, foram
realizadas duas tomadas radiográficas laterais, a primeira em PNC e a segunda em
posição convencional. Em ambas, foi utilizada uma corrente de metal acoplada ao
cefalostato, servindo de indicação da linha vertical verdadeira (V). Para o registro da
telerradiografia em PNC, foi solicitado aos pacientes que se posicionassem com os
pés levemente afastados, relaxados, com os braços soltos ao lado do corpo.
Orientou-se então ao paciente que fizesse movimentos de balanço com a cabeça,
para frente e para trás, alternadamente, a fim de se conseguir uma posição de auto-
equilíbrio. Para que se obtivesse um ponto de referência externo para auxiliar na
obtenção do equilíbrio natural da cabeça, foi montado em frente ao cefalostato um
painel vertical, com gravuras em diferentes alturas, a uma distância de
aproximadamente 190 cm do paciente, sendo solicitado a este que fixasse o olhar
na figura que estivesse à altura dos olhos. Foi então verificado se as pupilas se
encontravam posicionadas no centro dos olhos, colocando-se levemente o
posicionador nasal sob a glabela e as hastes de ouvido aproximadamente 1cm a
frente do tragus, em leve contato com a pele. Solicitou-se aos pacientes que
ficassem com os dentes levemente ocluídos em máxima intercuspidação habitual e
com os lábios em contato sem nenhuma tensão. Após a verificação destes itens, foi
realizada a tomada radiográfica. Para o registro da projeção cefalométrica lateral
padrão, a cabeça dos pacientes foi posicionada com o lado esquerdo da face
32
próxima ao chassi e o plano sagital mediano paralelo ao plano do filme. As olivas
foram colocadas no conduto auditivo externo e o apoio nasal foi posicionado na
glabela, com o plano de Frankfurt paralelo ao solo. Após a obtenção das
radiografias, estas foram submetidas às análises cefalométricas de Steiner e de
Jacobson & Vlachos. Foram mensurados 16 fatores, em três campos: 1) Medidas da
Postura da cabeça, com as relações angulares dos planos SN, de Frankfurt e Plano
mandibular em relação à V. 2) Medidas do Perfil Facial, com as medidas lineares da
distância do lábio superior, lábio inferior e Pg’ em relação à V. 3) Medidas ântero-
posteriores da análise de Steiner: SNA, SNB, SN-Pog, Co-A, Co-Gn, convexidade
do ponto A, Profundidade facial, Eixo facial e Profundidade maxilar. Através de
testes estatísticos, comparou-se as medidas obtidas em PNC com as medidas
obtidas de forma convencional. Concluiu-se que apesar da amostra ser constituída
por pacientes jovens com harmonia facial, para o gênero masculino foram
encontradas diferenças relacionadas às medidas de postura da cabeça e às
medidas do perfil facial, considerando-se que a PNC deveria ser utilizada para
análise cefalométrica lateral, que em conjunto com a avaliação clínica, permite um
planejamento mais seguro e mais próximo da realidade do paciente, visto que este
tipo da avaliação respeita a postura assumida pelo indivíduo em seu cotidiano.
Varoli et al. (2008) compararam radiografias cefalométricas executadas
com diferentes distâncias filme-objeto, analisando possíveis diferenças de distorção
das imagens entre os dois métodos de execução. Para tal, foi impresso um traçado
cefalométrico em papel sulfite a partir do traçado de demonstração do programa
Radiocef Studio 2 (Radio Memory, Belo Horizonte, Brasil). Foram selecionados os
pontos mais utilizados do traçado cefalométrico e, sobre os mesmos, foram
33
posicionadas com fita crepe esferas metálicas vazadas, cujos orifícios centrais
medem 0,4 mm de diâmetro. O traçado foi então fixado em uma placa de acrílico
plana de 40 x 40 centímetros, simulando a cabeça de um paciente. O conjunto foi
posicionado paralelamente ao porta-chassi, junto à oliva do lado mais próximo ao
porta-chassi, do aparelho de raios X Planmeca Proline XC (Helsinki, Finlândia).
Foram executadas duas radiografias variando-se a distância filme objeto: na
primeira, a distância utilizada foi de sete centímetros; na segunda, 14 centímetros.
Tanto o objeto radiografado como a distância focal foram fixos. Os filmes foram
expostos aos raios X com o mínimo de quilovoltagem (60 KV), miliamperagem (4
mA) e tempo de exposição (0,2 segundos), tendo sido processados
automaticamente. As duas radiografias foram digitalizadas em um scanner HP (HP
Scanjet 3400C) com resolução de 150dpi, com auxílio de um tampão luminoso, e
suas imagens foram capturadas pelo programa Radiocef Studio 2. No programa
foram marcados os centros das esferas, correspondentes aos pontos marcados
anteriormente, sendo realizadas duas análises cefalométricas padrão USP para
cada imagem, ambas realizadas por um radiologista com experiência no programa.
Os traçados cefalométricos foram impressos e seus valores foram comparados.
Concluiu-se que o aumento da distância filme-objeto de sete para 14 centímetros
não alterou significativamente os valores e a interpretação das grandezas
cefalométricas utilizadas no estudo, podendo-se, de acordo com a necessidade,
variar a distância filme-objeto no intervalo de sete a 14 centímetros.
Abrahão et al. (2009) avaliaram, por meio do traçado e medidas
cefalométricas, a dificuldade de localização das estruturas e dos pontos, utilizando-
se da radiografia convencional e da digital. Para a execução do estudo, foi
34
selecionada uma amostra de 15 indivíduos brasileiros, adultos, do programa de Pós-
Graduação em Ortodontia da UMESP, sendo que de cada indivíduo foram obtidas
duas telerradiografias em norma lateral, sendo uma convencional e uma digital. As
radiografias digitais foram impressas por uma impressora a laser DryPix 1000
(Fujifilm Medical Systems, EUA). Os traçados cefalométricos das estruturas
cranianas obtidos pelas radiografias cefalométricas em norma lateral foram
realizados manualmente com auxílio de um negatoscópio de mesa de cristal líquido
SV 310 (Soligor, Alemanha), em uma sala escurecida, utilizando-se folhas de papel
acetato transparente tipo Ultraphan com tamanho 17,5 x 17,5 cm da marca 3M
Unitek (Sumaré/SP). Foram traçadas as seguintes estruturas anatômicas: Perfil dos
tecidos moles; sela túrcica; osso esfenóide; perfil do osso frontal e ossos nasais;
margens infraorbitais; fossa pterigopalatina; osso maxilar; corpo e cabeça da
mandíbula. No traçado, foram marcados os seguintes pontos (Figura 3): N; S; Po;
Or; A (Subespinhal); B (Supramentoniano); Pg; Pronasal médio (Prn); Sn; Lábio
superior (Ls); Lábio inferior (Li); Ponto mais profundo do perfil (B’); Pog’. A partir da
demarcação dos pontos, foram obtidos as seguintes linhas e planos cefalométricos
(Figura 4): Linha SN; Linha perpendicular ao Plano de Frankfurt, passando pelo
ponto Násio (N-Perp); Linha Sn-Prn; Linha Sn-Ls; Linha B’-Li; Linha B’-Pog’; Linha
H-Nariz (linha Holdaway, que é determinada pela união do ponto pogônio mole e
ponto mais proeminente do lábio superior); Linha E (Plano estético de Ricketts, que
liga pogônio mole à ponta do nariz); Plano horizontal de Frankfurt. A partir desses
planos e linhas, foram obtidas medidas lineares e angulares, que foram expostas em
uma planilha do Excel (Microsoft, EUA) e enviadas para análise estatística. Após
sessenta dias, as telerradiografias foram retraçadas e remedidas. Para o método
manual das telerradiografias convencionais e computadorizado das radiografias
35
digitais, foram realizados testes estatísticos para avaliação de erros de medição
intra-examinador, havendo apenas pequena diferença estatística na medida do
ângulo nasolabial e ângulo formado pelas linhas Nperp-A, no caso da análise
convencional e pequena diferença estatística no ângulo mento labial no caso da
análise digital. Comparando o grau de correlação entre os dois métodos, foi
observada uma forte correlação para todas as medidas estudadas, sendo que a
medida que apresentou menor correlação foi o ângulo mento labial. Concluiu-se que,
independentemente do método aplicado, o indivíduo que realiza o traçado, seja ele
manual ou computadorizado, tanto na radiografia tradicional quanto na digital, deve
estar treinado e calibrado para a execução do mesmo.
Figura 3 – Pontos anatômicos Figura 4 – Linhas e planos
Fonte: Abrahão et al. (2009) Fonte: Abrahão et al. (2009)
Heiden et al. (2010) avaliaram a confiabilidade de traçados cefalométricos
computadorizados realizados por cinco diferentes centros radiológicos da cidade de
Curitiba - PR. Para tal, utilizaram uma amostra de cinqüenta telerradiografias em
norma lateral, selecionadas a partir do arquivo do consultório particular do
36
pesquisador. Para serem parte da amostra, as radiografias apresentavam boa
qualidade, sem distorções, com contraste e nitidez adequados, boa visualização dos
ápices dos incisivos centrais superiores e inferiores e ausência de imagens duplas,
imagens muito claras e/ou muito escuras. As mesmas foram obtidas de 33 pacientes
do gênero feminino e 17 do gênero masculino, com média de idade de 26 anos e
sete meses, brasileiros, residentes em Curitiba - PR, que nunca haviam sido
submetidos a tratamento ortodôntico, com ausência de síndromes, perdas dentárias,
doença periodontal ou presença de próteses. Não foi considerado o tipo de má-
oclusão e o padrão de crescimento facial. O método de obtenção das radiografias foi
rigorosamente único, utilizando-se o mesmo aparelho de raios-X (Fortec, Alemanha),
90 KV, com 30 mA e tempo de exposição pré-definido pelo fabricante. Todas as
tomadas foram realizadas com o paciente em oclusão cêntrica e os lábios em
repouso. As cinqüenta radiografias foram então encaminhadas para análise
cefalométrica computadorizada em cinco diferentes centros radiológicos de Curitiba.
O traçado cefalométrico solicitado foi o padrão USP. Para a realização das
cefalometrias, foram utilizados os programas Orto Manager (Soft Manager) e
Radiocef (Radio Memory). O total de duzentos e cinqüenta análises foi então obtido
e seus dados coletados, sendo submetidos à análise estatística, para comparação
das medidas obtidas dos diferentes centros radiológicos. As 24 medidas
cefalométricas estudadas foram as seguintes: Ângulo formado pelo Plano de
Frankfurt e linha que une os pontos N e Pog (F.NPog); Ângulo formado pelos pontos
N, A e Pog (NA.APog); SNA; SNB; ANB; Ângulo formado pelos pontos S, N e ponto
D (SND); Ângulo formado pelos pontos N, S e Gn (NS.Gn); Ângulo formado pelos
pontos N, S e plano oclusal (NS.Pocl); Ângulo formado pelos planos Násio-Sela e
Gônio-Gnátio (NS.GoGn); Ângulo formado pelos planos Gônio-Gnátio e plano
37
oclusal (GoGn.Plano Oclusal); Ângulo interincisivo; Protrusão do incisivo superior;
Inclinação do incisivo superior; Protrusão do incisivo inferior; Inclinação do incisivo
inferior; Distância do incisivo inferior ao plano Násio-Pogônio (1-Npog); Distância do
longo eixo do incisivo superior à borda póstero-inferior da órbita (1-Órbita); Distância
do incisivo inferior à linha I de Interlandi (1-Linha I); Ângulo formado pelas linhas H
de Holdaway e a linha que une os pontos Násio e B (Linha H.NB); Linha H-Ponta
Nariz; Ângulo formado pelos pontos Pogônio, Násio e ponto B (Pogônio-NB); Ângulo
formado pelo Plano de Frankfurt e o plano Go-Gn (FMA); Ângulo formado pelo longo
eixo do incisivo inferior e o Plano de Frankfurt (FMIA); Ângulo formado pelo longo
eixo do incisivo inferior e o plano Go-Gn (IMPA). Concluiu-se que das 24 medidas
estudadas, houve diferença significativa entre as 5 clínicas em relação aos valores
de 18 medidas, sendo essas: NA.Apog; SNA; SNB; ANB; SND; NS.Gn; NS.Pocl;
NS.GoGn; 1-NA; 1-NB; 1-Npog; 1-Órbita; 1-Linha I; Linha H.NB; Linha H-Ponta
Nariz; Pogônio-NB; FMA e IMPA. Esses resultados ratificam essas medidas como
aquelas de apresentam menor reprodutibilidade.
Quintão & Vitral (2010) realizaram um estudo comparativo entre a
cefalometria manual e computadorizada, realizada em telerradiografias laterais, a
partir da avaliação de 23 telerradiografias pré-executadas em pacientes adultos,
sendo 11 do gênero feminino e 12 do gênero masculino, sem tratamento ortodôntico
prévio, com oclusão normal, com exceção dos terceiros molares, e perfil facial
harmônico. As telerradiografias foram realizadas em clínica particular, utilizando o
aparelho Orthophos 3C/Sirona-Siemens, seguindo as normas de utilização
recomendadas pelo fabricante. Os filmes radiográficos utilizados foram da marca
Kodak, com écran lanex regular, tendo sido processados pelo método tempo-
38
temperatura, seguindo as normas do fabricante. Os traçados manuais foram
realizados por um único pesquisador, treinado e calibrado por especialistas em
radiologia e ortodontia, utilizando negatoscópio, transferidor, esquadro, régua,
lapiseira grafite 0,3mm, borracha e cinqüenta folhas de papel de acetato
transparentes. Os traçados computadorizados foram realizados por um único
operador também devidamente calibrado, utilizando um computador com o software
Radiocef Studio, um scanner HP Scanjet G4050 e uma impressora HP Deskjet
656C. Nos traçados manuais, sobre cada telerradiografia foi adaptada uma folha de
papel de acetato transparente, traçando-se o cefalograma em um negatoscópio. O
lápis e o transferidor foram sempre os mesmos e utilizados pelo mesmo operador.
Fez-se a delimitação da estrutura dento-esquelética e foram marcados os pontos,
traçados de linha e planos de referência da estrutura dento-esqueletal. A análise
cefalométrica utilizada foi composta por medidas estabelecidas por Downs, Steiner e
Tweed, sendo utilizadas vinte medidas angulares em graus. A análise
computadorizada fez uso do software Radiocef Studio, que utiliza scanner para obter
a imagem digitalizada da radiografia, que aparece no monitor, onde a marcação dos
pontos cefalométricos é feita com o cursor do mouse. Os pontos demarcados foram
os mesmos do traçado cefalométrico manual. Concluiu-se que dentre as variáveis
angulares analisadas, o plano mandibular das análises de Downs, Tweed (FMA) e
Steiner (NS.GoGn), apresentaram diferenças estatisticamente significativas quando
obtidos os traçados cefalométricos manuais e computadorizados, assim como nos
ângulos do plano oclusal de Downs e PO.SN de Steiner. As demais medidas não
apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre os métodos.
39
Paranhos et al. (2010) determinaram a prevalência do padrão esquelético
facial em brasileiros com oclusão normal natural. Para isso, utilizaram-se de uma
amostra de 95 telerradiografias laterais realizadas em indivíduos com etnia brasileira
e leucodermas. Esses registros originaram-se de uma criteriosa seleção dentre
13.618 alunos de escolas particulares, estaduais e municipais da região do ABC
Paulista. Para serem parte da amostra, os indivíduos deveriam ter a presença de
todos os dentes permanentes em oclusão, com exceção dos terceiros molares, sem
tratamento ortodôntico prévio e no mínimo quatro das seis chaves de oclusão de
Andrews presentes, sendo a relação molar imprescindível. O indivíduo não poderia
possuir más formações craniofaciais, assimetrias faciais nem anomalias
odontogênicas. Dos 95 indivíduos selecionados, 54 eram do gênero feminino e 41
do gênero masculino. A idade média da amostra foi de 16 anos e oito meses,
variando de 15 anos e dois meses a 21 anos e quatro meses. Para cada paciente foi
obtida uma telerradiografia cefalométrica em norma lateral direita, em máxima
intercuspidação habitual e lábios em repouso. Todas foram obtidas pelo mesmo
operador, utilizando-se do mesmo equipamento de raios-X, devidamente instalado e
calibrado, respeitando-se os cuidados necessários para a realização de uma técnica
radiográfica padronizada. As radiografias foram então digitalizadas com meio de um
scanner HP 4C com leitor de transparência, sendo digitalizadas em resolução de
150dpi e transferidas para o programa CefX (CDT, Cuiabá-MT), nos quais foram
marcados os seguintes pontos: N, S, Go e Gn. A partir destes pontos, foram obtidos
os planos SN e GoGn, dos quais foi obtida a medida angular SN.GoGn, que é
determinante para o padrão facial. A norma preestabelecida desta medida é de 32º,
com variação de mais ou menos 5º. Em seguida, a amostra foi dividida em três
grupos, quanto ao padrão esquelético facial: Mesofacial (SN.GoGn entre 27º e 37º),
40
braquifacial (medida menor ou igual a 26,9º) e dolicofacial (medida maior ou igual a
37,1º). Após a determinação precisa das medidas angulares e o tabelamento das
mesmas, a prevalência foi obtida por estatística descritiva. Concluiu-se que a
prevalência do padrão esquelético facial obtido radiograficamente foi mesofacial
(68,42%), seguido de braquifaciais (24,21%) e dolicofaciais (7,37%).
Damstra et al. (2010) avaliaram a confiabilidade e as menores diferenças
detectáveis de medidas cefalométricas laterais. O estudo foi realizado através de 25
telerradiografias laterais digitais, selecionadas aleatoriamente, sem distinção de
sexo, idade ou dentição, a partir dos arquivos do Departamento de Ortodontia da
Universidade de Groningen, na Holanda. A média de idade dos indivíduos da
amostra foi de 14,8 anos, tendo 95% deles entre 12,8 e 16,7 anos. Dezessete
indivíduos possuíam dentição permanente e os outros oito ainda estavam na fase de
dentição mista, mas com o primeiro pré-molar inferior erupcionado e em oclusão. A
partir das telerradiografias foram feitos cefalogramas digitais (Promax, unidade
digital cefalométrica DiMax 2, Planmeca, Helsinki, Finlândia), com uma qualidade de
resolução de 2272 por 2045 pixels, a uma profundidade de 24 bits. Cada
cefalograma digital foi individualmente importado para o software Viewbox (versão
3.1.1.13, Software Dhal, Kifissia, Grécia), para a identificação de pontos e análise
cefalométrica. Para cada cefalograma, foram identificados 21 pontos pelo cursor do
mouse. Os operadores foram autorizados a fazer ajustes nas radiografias com o
software, para ajudar na identificação dos pontos cefalométricos (como por exemplo,
ajustar o contraste ou ajustar os níveis de cinza). Cada cefalograma foi analisado
três vezes, em sessões separadas, com pelo menos uma semana de intervalo entre
elas, por dois examinadores. A partir dos pontos identificados, foram utilizadas 14
41
medições cefalométricas, sendo dez angulares e quatro lineares, comumente
utilizados na análise cefalométrica. O resultado de cada análise foi salvo e,
separadamente, importado para o Excel (Microsoft, Redmond, Wash). Todas as
análises estatísticas foram realizadas com um pacote padrão de software estatístico
(versão 16, SPSS, Chicago, Illinois). Concluiu-se que determinar o erro de medição
apropriado de medidas cefalométricas por meio da menor diferença detectável é
necessário para encontrar a verdadeira diferença entre o início e o fim do tratamento
ativo. No estudo realizado, a mensuração dos erros das medidas cefalométricas
SNA, SNB, ANB e ANS-Me foram as menores para ambos os observadores. No
entanto, dependendo da magnitude da significância clínica, o erro de medição teve
possível significância para todas as variáveis testadas, questionando, por
conseqüência, o uso dessas variáveis para detectar os verdadeiros efeitos do
tratamento.
3.2. Análise facial
Colombo et al. (2004) realizaram uma análise facial frontal em fotografias
padronizadas, em repouso, para auxiliar no diagnóstico e planejamento do
tratamento ortodôntico e cirúrgico como também na avaliação dos resultados
obtidos. Para tal, selecionaram a partir de uma amostra prévia de 83 indivíduos,
quarenta indivíduos do gênero feminino, leucodermas, filhas de pais brasileiros de
origem européia (italianos, alemães, portugueses, holandeses e espanhóis), com
idades entre 18 e 28 anos e média de 22 anos. A amostra foi obtida nos estados do
sul do Brasil e foi feita uma seleção das quarenta faces a partir da amostra prévia.
Para serem selecionados, os indivíduos preencheram os seguintes requisitos:
42
oclusão de Classe I (sendo aceito um apinhamento mínimo ou pequenos diastemas
que não justificassem um tratamento ortodôntico); face agradável; não tendo sido
tratados ortodonticamente; não tendo sido submetidos a nenhum tipo de cirurgia
plástica facial. Cada indivíduo foi fotografado sentado, olhando diretamente para
seus olhos refletidos em um espelho colocado à sua frente. O indivíduo foi instruído
a manter uma postura ereta, “natural e normal”, com ambos os braços livres ao lado
do tronco. Os lábios estavam em posição relaxada e levemente selados. Para ter
uma referência vertical verdadeira, foi usado um fio preso ao teto, caindo ao lado da
cabeça e com um peso em sua extremidade, visível na fotografia. A distância focal
utilizada foi de um metro. Para permitir uma correlação entre as medidas reais e as
medidas obtidas nas fotografias, foram marcados dois pontos na testa de dez dos
quarenta indivíduos. Os pontos tinham uma distância de 1cm entre eles. Também foi
fotografada uma régua, nos mesmos padrões da fotografia da face. Através da
comparação, observou-se que a medida de 0,55cm da fotografia correspondia a
aproximadamente 1cm do tamanho real da face. Sobre as fotografias foi realizado o
desenho anatômico da face, de forma que se permitisse o traçado dos pontos e
linhas a serem medidos (Figura 5). Os pontos demarcados foram os seguintes: 1)
Glabela tegumentar (Gl’), ponto mais proeminente da linha média sobre a testa. 2)
Násio tegumentar (N’), ponto mais côncavo da linha média sobre a porção frontal da
ponte do nariz (para a demarcação destes pontos foi utilizada uma fotografia de
perfil obtida com a mesma padronização das fotografias frontais). 3) Pontos
Exocanto direito e esquerdo (Exd e Exe), no canto lateral dos olhos direito e
esquerdo. 4) Ponto V, sobre a linha que passa pelo exocanto direito e esquerdo,
eqüidistante dos pontos endocanto direto e esquerdo (End e Ene). 5) Ponta do nariz
(Pn), ponto central da ponta do nariz, determinado por inspeção visual. 6) Subnasal
43
(Sn), localizado na confluência da margem inferior da base do nariz com lábio
superior, onde a borda inferior do septo nasal se une à raiz do lábio superior. 7)
Filtro inferior (F), ponto mais inferior do filtro onde este se intersecta com o
vermelhão do lábio superior. 8) Ls, ponto médio da junção cutânea com o vermelhão
do lábio superior. 9) Ângulo da boca do lado direito e esquerdo (Abd e Abe), pontos
nos cantos mais externos da boca, na junção do vermelhão do lábio com a pele do
lábio direito e esquerdo. 10) Estômio (Es), ponto sobre a linha média facial na união
entre o vermelhão do lábio superior com o inferior. 11) Li, ponto médio da junção
cutânea com o vermelhão do lábio inferior. 12) Zígio direito e esquerdo (Zid’ e Zie’),
pontos mais laterais do arco zigomático do lado direito e esquerdo. 13) Gônio direito
e esquerdo (God’ e Goe’), pontos mais externos e proeminentes do ângulo da
mandíbula do lado direito e esquerdo. 14) Mentoniano (Me’), ponto mais inferior
sobre o contorno do tecido mole que cobre a sínfise mandibular. A partir da
marcação destes pontos, foram traçadas as seguintes linhas fotométricas: 1) Linha
interexocanto, do exocanto direito ao exocanto esquerdo. 2) Linha média facial,
passando pelo ponto Násio tegumentar e ponto filtro inferior. 3) Linha subnasal-
mentoniano. 4) Linha V-God’. 5) Linha V-Goe’. 6) Linha Me’-Exd. 7) Linha Me’-Exe.
8) Linha da comissura, dos pontos Abd a Abe. 9) Linha Zid’-God’. 10) Linha Zie’-
Goe’. 11) Linha Exd-God’. 12) Exd-Goe’. Foram também obtidas as seguintes
medidas fotométricas lineares (Figura 6): 1) Comprimento do lábio superior (Sn-Es).
2) Comprimento do lábio inferior-mentoniano (Es-Me’). 3) Extensão do vermelhão do
lábio superior (Ls-Es). 4) Extensão do vermelhão do lábio inferior (ES-Li). 5) Altura
da boca (Ls-Li). 6) Inclinação da linha da comissura – Diferença, em milímetros,
entre a distância da linha da comissura à linha interexocanto na altura do ângulo da
boca direito e a distância da linha da comissura à linha interexocanto na altura do
44
ângulo da boca esquerdo. 7) Largura da boca (Abd-Abe). 8) Alinhamento da linha
média facial – Observando as posições relativas dos pontos do tecido mole, ponta
do nariz e ponto Mentoniano, em relação à linha média facial. Também foram
obtidas as seguintes medidas fotométricas proporcionais (Figura 6): 1) Índice facial,
que é a proporção entre a altura da face (N’-Me’) e a largura da face superior (Zid’-
Zie’). A partir deste índice, verifica-se se a face dolicofacial, mesofacial ou
braquifacial. 2) Proporção da altura facial, que é a proporção entre a altura da face
média (Gl’-Sn) e altura da face inferior (Sn-Me’). Por último, foram obtidas as
seguintes medidas fotométricas angulares (Figura 7): 1) Ângulo da simetria facial,
formado entre a linha média da face e a linha subnasal-mentoniano. 2) Ângulo da
abertura facial modificado, formado pelas linhas que estendem dos pontos Exd e
Exe até o ponto Mentoniano. 3) Ângulo V, formado pela intersecção das linhas que
se estendem dos pontos God’ e Goe’ até o ponto V. 4) Simetria entre o lado direito e
esquerdo da face, diferença entre as medidas dos ângulos direito e esquerdo
formados pela intersecção da linha Zi’-Go’ e a linha Ex-Go’. Por meio de análise
estatística, foram apresentadas informações correspondentes à média amostral,
mediana, valor mínimo observado, valor máximo observado, desvio padrão, erro
padrão e coeficiente de variação. Para avaliar a confiabilidade das medidas
utilizadas, selecionou-se, aleatoriamente, fotografias de dez dos quarenta indivíduos,
onde novos traçados e medições foram realizados. Os padrões médios de
normalidade para as variáveis da análise da fotografia frontal em repouso da
amostra estudada foram mensurados. Concluiu-se que algumas das medidas
encontradas no estudo assemelhavam-se às encontradas na literatura e outras
diferiam muito, sendo que a origem da amostra e a metodologia utilizada
colaboraram para a divergência de resultados. Concluiu-se também que todas as
45
variáveis mostraram-se confiáveis após a repetição das medidas. Foi proposta uma
padronização da metodologia, para que as medidas pudessem ser comparadas com
outras amostras da mesma origem étnica e de origens étnicas diferentes, além da
proposição de uma análise facial frontal em fotografias.
Figura 5 – Pontos fotométricos
Fonte: Colombo et al. (2004)
46
Figura 6 – Medidas fotométricas lineares Figura 7 – Medidas fotométricas
e proporcionais angulares
Fonte: Colombo et al. (2004) Fonte: Colombo et al. (2004)
Rino Neto et al. (2006) avaliaram os efeitos de distorção de imagens
causados pela rotação da cabeça na tomada de fotografias em norma frontal. Para o
estudo, utilizaram uma amostra de 22 indivíduos adultos do gênero masculino e
feminino, em cujas faces foram demarcados os seguintes pontos de referência com
auxílio de uma caneta de retroprojetor da marca Pilot (Figura 8): 1) Ponto
sobrancelha (So), localizado no plano sagital mediano do indivíduo, entre as
sobrancelhas. 2) Sn, localizado na intersecção dos contornos da columela nasal e
do lábio superior. 3) Pontos D1 e D2, formados pelas intersecções das linhas
verticais emergindo dos cantos laterais dos olhos em direção inferior com as
projeções perpendiculares da comissura labial, em direção lateral direita (D1) e
esquerda (D2). 4) Ponto Pog’, o ponto mais proeminente do mento localizado no
plano sagital mediano do indivíduo. 5) Pontos B1 e B2, formados pelas intersecções
47
das linhas verticais, emergindo dos centros das pupilas em direção inferior, com as
projeções perpendiculares da base do nariz, em direção lateral direita (B1) e
esquerda (B2). Para a obtenção das fotografias dos indivíduos, foi utilizada uma
câmera Yashica, modelo Dental Eye III, apoiada sobre um tripé, com o longo eixo da
objetiva paralelo ao solo e taxa de magnificação fixa em 1/10. O longo eixo da
objetiva foi posicionado na mesma linha do plano sagital mediano dos indivíduos da
amostra, para a obtenção de uma fotografia neutra. Para que outras fotografias
fossem realizadas com rotações axiais da cabeça de forma controlada, um marcador
de registro de quatro grandezas angulares (0º, 1,5º, 3º e 5º) foi adaptado sobre o
cefalostato. Além da fotografia em posição neutra, foram obtidas outras três
fotografias de cada indivíduo, girando-se o cefalostato de acordo com os valores
fornecidos pelo marcador nas posições angulares de 1,5º, 3º e 5º. Em todas as
fotografias as olivas auriculares e o posicionador násio do cefalostato foram
estabilizados para prevenir rotações da cabeça nos eixos vertical e ântero-posterior.
Após a obtenção de todas as fotografias, as mesmas foram reveladas em tamanho
10x15cm, e sobre as mesmas foram delimitadas 4 regiões (Figura 9): A1 (formada
pelos pontos So, B1 e Sn), A2 (formada pelos pontos So, B2 e Sn), A3 (formada
pelos pontos B1, D1 e Pog’) e A4 (formada pelos pontos B2, D2 e Pog’). A área de
cada região foi medida com paquímetro digital Starret 727 e, tomando-se a fotografia
obtida na posição neutra como referência, foram verificadas as alterações
percentuais nas áreas correspondentes das fotografias obtidas nas angulações de
1,5º, 3º e 5º. Por meio da análise estatística foram obtidas as medidas de tendência
central e dispersão e as médias das medidas de todos os indivíduos foram
comparadas. Concluiu-se que pequenas variações na relação entre câmera e objeto
produziram alterações relevantes na forma do objeto fotografado. Rotações de 1,5º,
48
3º e 5º produziram respectivamente nas áreas A1 e A2, alterações dimensionais de
4,2%, 5,9% e 9,8%. Já nas áreas A3 e A4, as mesmas rotações produziram
respectivamente, alterações dimensionais de 4,8%, 9,4% e 14,7%. Concluiu-se
também que são necessários estudos complementares que avaliem as distorções
fotográficas existentes nas documentações ortodônticas, cujas fotografias são
geralmente obtidas com operador e paciente livres, sem a utilização de posicionador
de cabeça e tripé fixo para a câmera fotográfica.
Figura 8 – Pontos demarcados na face Figura 9 – Áreas delimitadas na posição
do paciente na posição de 0º de 0º
Fonte: Rino Neto et al. (2006) Fonte: Rino Neto et al. (2006)
Trevisan & Gil (2006) avaliaram a análise fotogramétrica e subjetiva do
perfil facial de indivíduos com oclusão normal, a partir de fotografias de perfil de 58
indivíduos selecionados de um universo de 6.118 alunos de escolas particulares e
estaduais do ABC Paulista, sendo 23 jovens do gênero masculino e 35 do gênero
feminino, com idade média de 16,03 anos, com 2,04 anos para mais ou para menos,
que apresentavam quatro das seis chaves de oclusão descritas por Andrews. Para a
49
inclusão dos indivíduos no grupo, não foi utilizado nenhum critério de análise
estética da face, tão somente a oclusão e funcionalidade. A primeira chave de
oclusão foi fator essencial para a seleção dos indivíduos. Os indivíduos selecionados
não possuíam tratamento ortodôntico prévio e possuíam dentição intacta ou com
restaurações conservadoras, além de segundos molares permanentes em oclusão e
ausência de contatos prematuros nos movimentos de protrusão e lateralidade. As
fotografias foram obtidas com o dispositivo para obtenção de fotografias
padronizadas, com câmara do tipo reflex (Pentax K 1000) e objetiva macro 100mm
(Vivitar), e iluminação da face feita por flases tipo tocha. Optou-se pelo fundo branco
e a digitalização das fotografias foi feita em tons de cinza, para permitir maior
definição do perfil facial e menor influência no momento da classificação dos perfis
faciais. O foco da câmera foi ajustado para definição máxima no plano sagital
mediano do paciente, e o centro do enquadramento da fotografia foi ajustado para a
metade da distância entre o bordo inferior da órbita e a oliva direita. A abertura do
diafragma utilizada foi de f/16. Foram realizados testes para verificação de possível
distorção das imagens, as quais não foram verificadas e também foi feita a
verificação da redução da imagem real na fotografia revelada. Desta forma, foi
possível obter medidas lineares em tamanho real nas fotografias. A partir da
digitalização das fotografias, foi utilizado um programa para a marcação de pontos
cefalométricos (CorelDraw, Corel Corp., EUA), que mostrava as coordenadas
cartesianas, permitindo que distâncias e ângulos, formados a partir desses pontos,
fossem calculados em uma planilha eletrônica. A partir dos cálculos dessas
distâncias e ângulos, foram geradas médias para os fatores pesquisados. A
classificação subjetiva do perfil facial foi realizada através de uma apresentação
aleatória em uma projeção multimídia, para 21 alunos e duas professoras do
50
Programa de Pós-Graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia, da
Universidade Metodista de São Paulo. Os examinadores foram instruídos a
classificarem os perfis faciais em três grupos possíveis, sendo estes: agradável,
aceitável ou desagradável, sendo que, quando classificado neste último, pediu-se ao
avaliador que descrevesse brevemente qual a estrutura que mais contribuíra para a
inclusão do perfil neste grupo. Foi utilizado um índice para a classificação,
permitindo o agrupamento dos indivíduos de acordo com a quantidade de votos nos
três diferentes tipos de perfis, atribuindo valor -2 às classificações desagradáveis,
valor 1 às classificações aceitáveis e valor 2 às agradáveis. Com isso, foram
considerados agradáveis os perfis com índice entre 2 e 0,5, aceitáveis entre 0,49 e -
0,49 e desagradáveis aqueles com índice de -0,5 a -2. Os resultados da análise
facial mostraram que 46% dos indivíduos foram considerados com tendo um perfil
agradável, 26% aceitável e 28% desagradável. No gênero masculino, os resultados
mostraram 39% dos indivíduos com perfil agradável, 35% aceitável e 26%
desagradável. Já no gênero feminino, 51% foram considerados perfis agradáveis,
20% aceitáveis e 29% desagradáveis. Naqueles perfis considerados desagradáveis,
as estruturas responsáveis pela desagradabilidade mais citadas pelos examinadores
foram os lábios, com 22% das citações, o nariz, com 21% e o mento, com 19%. A
partir desses resultados, foi feita uma comparação entre cada um dos perfis e as
médias das medidas lineares e angulares utilizadas na análise fotogramétrica,
agrupando-os por gênero, idade e classificação. Concluiu-se que uma parcela
considerável dos indivíduos recebeu classificação desagradável do perfil, apesar da
oclusão normal, ratificando que essa, isoladamente, não poderia ser um indicativo
de agradabilidade do perfil facial. Concluiu-se também que para o perfil masculino
ser considerado agradável, o terço inferior da face deveria apresentar algumas
51
características, como um bom comprimento da linha queixo-pescoço, proporcional à
altura do terço inferior da face e um comprimento horizontal do nariz aumentado em
relação à altura do nariz. Para o perfil feminino, foram considerados agradáveis
aqueles que apresentaram, proporcionalmente, um nariz menos proeminente.
Dentre as medidas fotogramétricas pesquisadas para os diferentes grupos de perfis,
verificou-se que poucas foram as que se apresentaram estatisticamente diferentes,
concluindo-se que, isoladamente, as medidas fotogramétricas do perfil facial não
poderiam indicar a beleza do perfil.
Reis et al. (2006) realizaram um estudo do perfil facial de indivíduos
Padrões I, II e III, portadores de selamento labial passivo, com a finalidade de definir
as medidas das variáveis da análise facial numérica do perfil para os Padrões II e III,
comparando-os com os valores obtidos para o Padrão I. A partir de uma amostra
pré-existente de cem brasileiros adultos, leucodermas, com selamento labial
passivo, sendo cinqüenta do gênero masculino e cinqüenta do feminino, com idades
entre 18 e 36 anos e idade média de 23 anos e sete meses, cujos indivíduos não
haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico e/ou cirurgia plástica facial prévios,
excluiu-se aqueles indivíduos que possuíam Padrão I, obtendo-se uma amostra de
cinqüenta indivíduos, dos quais 82% eram classificados como Padrão II e 18% como
Padrão III. O grupo de cinqüenta indivíduos foi constituído por 18 do gênero feminino
e 32 do masculino, sendo o grupo Padrão II composto por 15 indivíduos do gênero
feminino e 26 do masculino e o grupo Padrão III composto por três indivíduos do
gênero feminino e seis do masculino. A média de idade do grupo Padrão II foi de 23
anos e sete meses, +/- três anos e sete meses e a do Padrão III de 26 anos +/-
quatro anos. As fotografias de perfil foram traçadas e medidas por dois avaliadores,
52
utilizando as seguintes grandezas: Ângulo nasolabial, ângulo do sulco mentolabial,
ângulo interlabial, ângulo de convexidade facial, ângulo de convexidade facial total,
ângulo do terço inferior da face, proporção entre a altura facial anterior média e
altura facial anterior inferior, além da proporção do terço inferior da face. Na análise
estatística, observou-se que as medidas do ângulo do sulco mentolabial e do ângulo
interlabial para o Padrão III apresentaram erros interobservador acima dos valores
máximos aceitáveis, sendo porém justificados pelo alto desvio-padrão observado
para essas variáveis nesse grupo. A partir da obtenção das medidas de tendência
central para cada variável, foram realizados testes estatísticos para a comparação
dos resultados dos dois grupos entre si e com as medidas de referência estudadas
em indivíduos Padrão I. Concluiu-se que as médias das medidas e os desvios
padrões das variáveis da Análise Facial Numérica do Perfil nos Padrões II e III,
foram respectivamente: 106,96º +/- 11,47º e 104,44º +/- 12,83º para o ângulo
nasolabial; 129,43º +/- 11,71 e 137,28º +/- 11,55º para o ângulo do sulco
mentolabial; 131,15º +/- 12,28º e 146,83º +/- 21,55º para o ângulo interlabial; 15,91º
+/- 4,31º e 5,94º +/- 3,98º para o ângulo de convexidade facial; 135,29º +/- 4,42º e
142,5º +/- 4,72º para o ângulo de convexidade facial total; 103,41º +/- 8,12º e
112,69º +/- 8,94º para o ângulo do terço inferior da face. Esses mesmos valores
foram de 0,94 +/- 0,09 e 0,88 +/- 0,08 para a proporção entre altura facial anterior
média e altura facial anterior inferior e de 0,47 +/- 0,06 e 0,41 +/- 0,02 para a
proporção do terço inferior da face. A partir da comparação destas medidas com as
obtidas para o Padrão I, concluiu-se que não foram observadas diferenças
estatísticas entre os grupos Padrão I, II e III nas medidas obtidas para os ângulos
nasolabial e do sulco mentolabial e a proporção entre as alturas facial média e
inferior. O ângulo interlabial foi mais obtuso no Padrão III, sendo que este Padrão
53
também apresentou menor convexidade facial e menor proporção do terço inferior
da face. O ângulo do terço inferior da face, medida que avalia a protrusão
mandibular, foi mais obtuso no padrão II.
Martins et al. (2006) realizaram um estudo das características faciais
frontais analisadas em fotografia de uma parcela da população do Estado de São
Paulo. Para o estudo, utilizaram uma amostra de cem indivíduos, sendo 50 de cada
gênero, com idades entre 18 e 35 anos, leucodermas, não submetidos a tratamento
ortodôntico prévio, residentes na Grande São Paulo e Baixada Santista. Todos os
indivíduos foram fotografados em norma frontal, posicionados em um cefalostato,
com a objetiva da máquina posicionada a 90cm de distância. A máquina fotográfica
foi instalada na parede de frente para o cefalostato, a uma altura de 120cm, de
modo que, tanto a oliva do cefalostato quanto a objetiva da máquina fotográfica não
pudessem sofrer alterações. Os indivíduos foram posicionados em um mocho
odontológico com regulagem de altura, sendo fotografados em posição natural da
cabeça e em selamento labial passivo. As fotografias foram reveladas em papel 10 x
15 cm. Para a execução da fotometria, foram feitos traçados em folhas de acetato
especial, sendo utilizadas para a demarcação dos pontos anatômicos e traçados das
linhas canetas para acetato, com tinta permanente e ponta extrafina. Os pontos
marcados foram os seguintes: 1) N’. 2) End. 3) Ene. 4) Ponto V, na metade de um
segmento de reta que vai de End a Ene. 5) Exd. 6) Exe. 7) Alar direito (Ald), ponto
mais externo da asa do nariz no lado direito. 8) Alar esquerdo (Ale), ponto mais
externo da asa do nariz no lado esquerdo. 9) Sn. 10) Comissura labial direita (Cbd),
ponto mais externo do canto da boca no lado direito. 11) Comissura labial esquerda
(Cbe), ponto mais externo do canto da boca no lado esquerdo. 12) Es. 13) Zid’. 14)
54
Zie’. 15) God’. 16) Goe’. 17) Me’. A partir destes pontos fotométricos, foram obtidas
as seguintes medidas angulares: 1) N’-Es.Sn-Me’ (Ângulo da simetria facial). 2)
God’.V.Goe' (Ângulo V). 3) Zid’.God’.Exd 1 Zie’.Goe’.Exe (Ângulo de simetria entre os
lados direito e esquerdo da face. 4) Zid’.God’.V 1 Zie’.Goe’.V (Ângulo de simetria
frontal). 5) Exd.Me’.Exe (Ângulo da abertura facial). Também foram obtidas as
seguintes grandezas lineares: 1) N’-Me’ (Altura facial). 2) N’-Sn (Altura facial média).
3) Sn-Me’ (Altura facial inferior). 4) Sn-Es (Altura do lábio superior). 5) Es-Me (Altura
do lábio inferior). 6) Cbd e Cbe – HV (Altura da boca dos lados direito e esquerdo em
relação à linha horizontal que passa por V). 7) Zid’-Zie’ (Largura facial superior). 8)
God’-Goe’ (Largura facial inferior). 9) Ald-Ale (Largura do nariz). 10) Cbd-Cbe
(Largura da boca). 11) Zid’ e Zie’-N’-Es (Largura facial superior dos lados direito e
esquerdo. 12) God’ e Goe’-N’-Es (Largura facial inferior dos lados direito e
esquerdo). 13) Ald e Ale-N’-Es (Largura do nariz nos lados direito e esquerdo). 14)
Cbd e Cbe-N’-Es (Largura da boca dos lados direito e esquerdo). Também foram
obtidas as seguintes medidas proporcionais: 1) Ind-Ine e Ald-Ale (Largura intercantal
em relação à largura do nariz). 2) Ald-Ale e Cbd-Cbe (Largura do nariz em relação à
largura da boca). 3) Ald-Ale e Zid’-Zie’ (Largura do nariz em relação à largura facial
superior). 4) N’-Sn e Sn-Me’ (Altura facial média em relação à altura facial inferior).
5) Índice facial, que é a proporção entre a altura facial e a largura facial superior, a
partir da qual se determina o tipo facial do paciente. As medidas foram então
transferidas para uma tabela, onde constavam os valores médios, mínimo, máximo e
desvio-padrão. Foram realizados testes estatísticos para verificar a variação das
medidas entre grupos diferentes. Uma banca examinadora, composta por 16
ortodontistas (oito de cada gênero, todos mestres ou especialistas), oito artistas
plásticos do gênero feminino e 16 leigos (oito de cada gênero), avaliou a estética
55
facial dos indivíduos com notas de um a nove, sendo classificados em esteticamente
agradáveis os indivíduos com notas de sete a nove, esteticamente aceitáveis
aqueles com notas de quatro a seis e esteticamente desagradáveis aqueles com
notas de um a três. Concluiu-se que a fotografia de face mostra-se como importante
ferramenta para o diagnóstico e planejamento ortodôntico. Ao serem relacionadas
aos grupos esteticamente agradável, aceitável e desagradável, as medidas não
apresentaram diferenças estatisticamente significantes. Concluiu-se também que o
tipo facial considerado normal/aceitável para o gênero feminino é o braquifacial e
para o sexo masculino é o dolicofacial.
Reis et al. (2006) avaliaram a aplicação prática da análise facial subjetiva,
através de um grupo heterogêneo de 32 avaliadores, composto por 14 ortodontistas
(sete de cada gênero), 12 leigos à área odontológica e não vinculados a qualquer
atividade artística (seis de cada gênero), além de sete artistas do gênero feminino. A
idade média dos avaliadores foi de 37 anos e seis meses, com desvio-padrão de
nove anos e variou entre 21 e 56 anos. Por meio dessa análise, foi solicitado aos
avaliadores que classificassem uma amostra de fotografias do perfil facial de cem
indivíduos, sendo cinqüenta de cada gênero, leucodermas, com idade média de 23
anos e sete meses, com desvio-padrão de três anos e seis meses, variando de 18 a
36 anos, sendo a maioria dos seus componentes constituída por alunos, professores
e funcionários da Universidade Metodista de São Paulo. Para serem parte da
amostra, os indivíduos deveriam ter a presença de um adequado equilíbrio muscular
facial, representado pelo selamento labial passivo, ausência de tratamento
ortodôntico anterior e ausência de cirurgia facial prévia. Os indivíduos deveriam ser
classificados em notas que variavam de um a nove, de acordo com a agradabilidade
56
estética, em esteticamente agradável (notas sete, oito ou nove), esteticamente
aceitável (notas quatro, cinco ou seis) e esteticamente desagradável (notas um, dois
ou três). Quando classificassem os indivíduos como esteticamente desagradáveis,
foi solicitada aos avaliadores uma justificativa. Foram classificados no Grupo
Esteticamente Agradável os indivíduos que obtiveram, com maior freqüência, notas
de sete a nove, no Grupo Esteticamente Aceitável os que obtiveram, com maior
freqüência, notas de quatro a seis e no Grupo Esteticamente Desagradável os
indivíduos que apresentaram, com maior freqüência, notas de um a três. Para
avaliar a concordância intra-examinador na avaliação subjetiva do perfil, foram
selecionadas, aleatoriamente, fotografias de dez indivíduos anteriormente avaliados,
sendo solicitado aos examinadores que repetissem a classificação estética, com no
mínimo uma semana de intervalo entre as avaliações, não havendo diferença
significante entre a primeira e a segunda nota dos avaliadores, através do teste t de
Student. Os resultados da Análise Facial Subjetiva mostraram que 89% dos
indivíduos foram classificados como esteticamente aceitáveis, 3% agradáveis e 8%
desagradáveis. No gênero feminino, foram classificados 6% dos indivíduos como
esteticamente agradáveis, 90% aceitáveis e 4% desagradáveis. No gênero
masculino, nenhum indivíduo foi classificado como esteticamente agradável, 88%
como esteticamente aceitáveis e 12% desagradáveis. Em 38,35% das justificativas
para desagradabilidade do perfil facial, o nariz foi a estrutura responsável, seguida
pelo mento (ou “queixo”) em 18,9% dos relatos. Concluiu-se que incluir a Análise
Facial Subjetiva como instrumento diagnóstico na rotina da atividade clínica é
importante, por ser o parâmetro pelo qual o paciente e as pessoas à sua volta vão
avaliar os resultados do tratamento ortodôntico, aproximando o ortodontista da
expectativa do paciente. Os pacientes julgados como esteticamente desagradáveis
57
apresentam na sua maioria discrepâncias esqueléticas que necessitam de
procedimentos cirúrgicos para sua correção. A classificação estética pode, muitas
vezes, definir a necessidade cirúrgica em casos limítrofes, nos quais um tratamento
ortodôntico compensatório poderia obter uma melhora oclusal, sem, no entanto,
melhorar a ascensão do paciente na pirâmide da agradabilidade estética. No caso
dos pacientes esteticamente aceitáveis, a maioria, o plano de tratamento ortodôntico
deve ser feito com o compromisso da melhoria estética. Aos portadores de
discrepâncias esqueléticas que não comprometam significativamente a estética
facial, o tratamento ortodôntico compensatório é a melhor opção, permitindo melhora
na estética e função, preservando as características de aceitabilidade. E aqueles
considerados como faces agradáveis são exceções, e independem do dentista para
atingirem ou permanecerem nesse estágio. No entanto, caso haja necessidade de
intervenção ortodôntica nesses pacientes, é preciso por parte do profissional um
extremo cuidado para a preservação e acentuação das características de
agradabilidade.
Reis et al. (2006) realizaram um estudo com o objetivo de determinar
medidas do perfil facial de brasileiros portadores de equilíbrio facial. A partir de uma
amostra pré-existente de cem brasileiros, leucodermas, portadores de selamento
labial passivo, sendo cinqüenta pacientes de cada gênero, com idade média de 23
anos e sete meses, variando dos 18 aos 36 anos, que não haviam sido submetidos
previamente a tratamento ortodôntico ou cirurgia plástica facial, foram obtidas
fotografias padronizadas de face, nas vistas frontal e lateral. Os cinqüenta indivíduos
classificados como padrão I nas análises frontal e lateral, sendo 32 do gênero
feminino e 18 do gênero masculino, compuseram a amostra do presente estudo. Na
58
fotografia frontal foi observado que os indivíduos da amostra apresentavam simetria
aparente, distância intercantos medial dos olhos similar à largura do nariz, distância
interpupilar similar à largura da comissura bucal, proporção entre os terços faciais,
altura do lábio superior equivalente à metade da altura somada do lábio inferior e
mento e volume proporcional de vermelhão dos lábios. Ao exame do perfil foram
verificados perfil levemente convexo, terços faciais proporcionais, linha queixo-
pescoço paralela ao plano de Camper, sulco mento labial normal, com igual
participação do lábio e do mento e projeção zigomática presente, caracterizada pela
presença de depressão infra-orbitária e sulco naso-geniano. A idade média e o
desvio padrão da amostra foi de 23 +/- três anos, sendo no gênero feminino de 23
+/- 2,9 anos e no gênero masculino de 23 +/- 3,4 anos. As fotografias de perfil foram
traçadas e medidas por dois examinadores distintos. Para verificar a diferença nas
medidas interexaminadores, utilizou-se o Erro Padrão Percentual, dado que
identifica a diferença percentual média obtida entre as medidas dos dois
examinadores. Para as medidas de ângulo nasolabial, interlabial, mento labial, de
convexidade facial total e do terço inferior da face, foram detectadas porcentagens
de erro que ficaram entre 1,14 e 2,14%. Como as referidas medidas foram todas
maior do que cem graus, o percentual mostra que o erro médio ficou entre um e dois
graus, o que é considerado clinicamente insignificante. Para a medida de proporção
entre a Altura Facial Anterior Média e Altura Facial Anterior Inferior e a medida de
proporção do terço inferior da face, os erros percentuais foram de 4,49% e 10,04%,
respectivamente. No entanto, o erro médio foi de 0,04 para as duas variáveis, valor
esse clinicamente imperceptível. A maior taxa de erro percentual foi obtida no ângulo
de convexidade facial. Levando-se em conta que o valor médio obtido por esse
ângulo foi de 12 graus, uma diferença de um grau obtida entre os dois observadores
59
já representaria um erro percentual de 8,33%, sendo que dificilmente medidas
realizadas por dois observadores em dois traçados diferentes ficariam aquém do um
grau descrito acima. Após a demarcação dos pontos tegumentares, foi realizada a
Análise Facial Numérica do perfil, utilizando as seguintes grandezas: 1) Ângulo
nasolabial – Formado pela base do nariz e lábio superior. O valor normativo
proposto por Scheidemann et al. foi de 111,9º +/- 8,4º para o gênero feminino e de
111,4º +/- 11,7º para o gênero masculino. 2) Ângulo do sulco mento labial –
Formado entre o lábio inferior e a projeção anterior do mento. O valor normativo
proposto de 124º +/- 10º. 3) Ângulo interlabial – Formado entre os lábios superior e
inferior, determinando o grau de protrusão labial. O valor médio encontrado por
Morris foi de 133,02º +/- 10,95º. 4) Ângulo de convexidade facial – Suplemento do
ângulo formado pela intersecção das linhas glabela-subnasal e subnasal-pogônio
mole. Seu valor normativo é de 12º +/- 4º. 5) Ângulo de convexidade facial total -
formado pela intersecção das linhas glabela-ponta do nariz e ponta do nariz-pogônio
mole. O valor normativo proposto é de 140,2º +/- 4,9º para o gênero masculino e de
138,9º +/- 6,2º para o gênero feminino. 6) Ângulo do terço inferior da face – Formado
entre as linhas subnasal-gnátio mole e gnátio mole-cervical. O valor normativo
proposto é de 100º +/- 7º. 7) Proporção entre a Altura Facial Anterior Média e a
Altura Facial Anterior Inferior – Proporção entre as distâncias glabela-subnasal e
subnasal-mentoniano mole, projetadas na linha vertical verdadeira. O padrão de
normalidade proposto para essa proporção é de 1 +/- 0,08. 8) Proporção do Terço
Inferior da Face – Proporção entre as distâncias subnasal-estômio e estômio-
mentoniano mole projetadas na linha vertical verdadeira. O valor de normalidade
proposto para essa proporção é de 0,5 +/- 0,1. A linha vertical verdadeira foi
estendida a partir do componente vertical do apoio do násio tecido mole, presente no
60
cefalostato. Quando posicionada, essa estrutura deve ser fixa à sua base horizontal,
assumindo uma posição vertical satisfatória. Obtidas as grandezas das variáveis
caracterizou-se, quantitativamente, a amostra total e os gêneros feminino e
masculino com a média, os valores mínimo e máximo e o desvio-padrão de cada
medida estudada. Concluiu-se que as medidas médias obtidas diferem, em sua
maioria, dos valores normativos propostos pela literatura internacional, propondo-se,
com o presente trabalho, um conjunto de medidas a ser utilizado como referência
para o estudo e avaliação diagnóstica de indivíduos brasileiros adultos,
leucodermas, portadores de discrepâncias, considerando a média e o desvio-padrão
de cada variável estudada.
Santos et al. (2007) avaliaram a influência que a altura do terço inferior da
face causa na estética facial, através de fotografias frontais. Para tal, foram
utilizadas trinta fotografias frontais da face, de dois indivíduos brasileiros, um do
gênero masculino e outro do gênero feminino, portadores de oclusão excelente e
não submetidos a tratamento ortodôntico. Para a obtenção das fotografias, os
indivíduos foram posicionados em um cefalostato, com o plano de Frankfurt paralelo
ao solo, sendo orientados a manterem os lábios em repouso. Foi utilizado um
equipamento convencional para fotografia clínica (Minolta X-570), com filme de
35mm (Kodak Gold) e objetiva macro 100mm (Minolta), onde foi removido o cilindro
de foco e adaptado um fole montado sobre um cursor composto por régua
milimetrada, o que permitiu a padronização da amplitude, que foi de 50mm. O
equipamento foi montado sobre um tripé (F1rst Horizon 8900) totalmente ajustável,
posicionado sobre marcações fixas no solo e com suas articulações fixas, de modo
que a objetiva ficasse posicionada perpendicularmente ao centro de uma linha
61
imaginária unindo as duas olivas do cefalostato, para que o verdadeiro contorno
facial fosse obtido na fotografia. Após a obtenção das fotografias os filmes foram
então encaminhados para uma empresa especializada, onde foram escaneados no
aparelho Minilab Frontier 350. Utilizando-se os programas de computador Paint 5.1 e
Photoshop 7.0.1, foram feitas alterações nas fotografias originais de cada paciente,
de modo a acrescentar, a cada fotografia, 1mm no terço inferior da face do paciente,
até completar 7mm de aumento. Posteriormente, da mesma forma, a partir da
fotografia original de cada paciente, foram realizados decréscimos de 1mm, em cada
fotografia, até completar 7mm de subtração total. As linhas de corte foram
camufladas utilizando-se os mesmos programas, de forma a se manter uma
aparência natural em todas as fotografias. As cópias foram impressas em papel
fotográfico Fujifilm, com tamanho padronizado de 10 x 15 cm (Figuras 10 e 11). As
fotografias foram então dispostas e numeradas em seis painéis, três para cada
gênero, com cinco fotografias em cada um, em ordem decrescente, sendo
numeradas as fotografias de 1 a 7 correspondentes aos acréscimos de 1mm, a
número 8 correspondente à proporção facial 1:1 e de 9 a 15 as fotografias
correspondentes ao decréscimo de 1mm, para o gênero feminino. O mesmo foi
realizado para o gênero masculino, sendo as de número 16 a 22 para os acréscimos
de 1mm, a de número 23 correspondente à proporção facial de 1:1 e de 24 a 30
para os decréscimos de 1mm. Em seguida, com o auxílio de dois ortodontistas,
avaliou-se, do ponto de vista estético, quais fotografias correspondiam a uma
configuração facial agradável, classificadas como muito boas e destas, qual
fotografia indicava a melhor configuração facial, sendo classificada como excelente,
para cada gênero. Concluiu-se que as fotografias julgadas como tendo uma
excelente proporção facial apresentavam acréscimo na altura do terço inferior de 4%
62
e 7,3% em relação às alturas originais do terço inferior, para os gêneros feminino e
masculino, respectivamente. Concluiu-se também que indivíduos de ambos os
gêneros são julgados mais estéticos quando possuem o terço inferior ligeiramente
aumentado em relação ao terço médio, sendo essa preferência mais evidente no
gênero masculino. Em ambos os gêneros a diminuição do terço inferior da face
compromete mais esteticamente o indivíduo que o aumento.
Figura 10 – Fotografias representando as variações decrescentes na altura do terço
inferior da face, no gênero feminino
Fonte: Santos et al. (2007)
63
Figura 11 – Fotografias representando as variações decrescentes na altura do terço
inferior da face, no gênero masculino
Fonte: Santos et al. (2007)
Sant'Ana et al. (2009) realizaram um estudo comparativo do padrão de
normalidade para o perfil facial entre brasileiros leucodermas e norte-americanos.
Para o mesmo, utilizaram uma amostra de 84 indivíduos, que obedeceram aos
seguintes critérios de inclusão: leucodermas; filhos de pais brasileiros, descendentes
de mediterrâneos; apresentando faces harmoniosas; portadores de oclusão normal,
sem ausências ou mutilações; não submetidos a tratamento ortodôntico ou cirúrgico
prévio; idade entre 18 e trinta anos; residentes no estado de São Paulo. Todos os
64
indivíduos da amostra foram fotografados com o auxílio de uma máquina digital,
modelo Nikon Coolpix 990 (Nikon, Tóquio, Japão), de forma padronizada, para
obtenção de fotografias de frente e perfil, com resolução de 1280x960 pixels. As
fotografias foram então projetadas em condições controladas, sendo avaliadas por
dois alunos de pós-graduação e um docente da área de cirurgia, sendo selecionados
31 indivíduos para a amostra final. Os indivíduos foram avaliados clinicamente e
pequenos marcadores metálicos foram colocados no lado direito da face de cada
indivíduo, previamente à realização de tomadas radiográficas laterais, com o intuito
de facilitar a identificação de estruturas-chave no terço médio da face, sendo
colocado também um marcador na linha mento-pescoço (Figura 12). As
telerradiografias foram realizadas e as mesmas foram digitalizadas com o Scanner
Agfa Arcus II (Agfa, Morfsel, Bélgica). As imagens foram então transferidas para o
software Dolphin 9.0 (Dolphin Imaging & Management Solutions, Califórnia, EUA).
Em cada radiografia, foram marcados 16 pontos do perfil facial tegumentar e 22
pontos nas estruturas dentoesqueléticas (Figura 13). Procedeu-se então a Análise
Cefalométrica de Tecidos Moles (ACTM), conforme proposta por Arnett et al. Os
resultados do grupo foram comparados aos padrões estabelecidos da referida
análise, baseada em indivíduos leucodermas norte-americanos. Concluiu-se que os
números obtidos na análise do perfil mole dos brasileiros diferem quase totalmente
dos encontrados nos norte-americanos, exceto em quatro pontos para o gênero
masculino e outros quatro para o gênero feminino. Em média, os brasileiros
possuem altura facial um pouco menor e terço inferior da face menos protruído,
quando comparados aos norte-americanos.
65
Figura 12 – Visualização dos marcadores Figura 13 – Pontos de referência
Metálicos na telerradiografia lateral do traçado cefalométrico
Fonte: Sant’Ana et al. (2009) Fonte: Sant’Ana et al. (2009)
Seibel et al. (2009) analisaram uma amostra fotográfica de frente e de
perfil e a compararam com os valores-padrão encontrados na literatura,
correlacionando-a com a percepção de beleza e harmonia facial avaliada
subjetivamente por profissionais da área de ortodontia. Para isso, utilizaram uma
amostra fotográfica facial de frente e de perfil de sessenta indivíduos brasileiros,
leucodermas, do gênero masculino, com idades entre 18 e 19 anos, da cidade de
Criciúma-SC. A padronização das fotografias foi baseada nos estudos da literatura.
Para a realização das fotografias, foi utilizada uma câmera fotográfica digital
automática (DSC-828, Sony Cybershot, Japão), com resolução de 8.0 megapixels,
com o uso do flash da própria máquina, fixada em um tripé triangulado. Para a
fotografia de perfil, o indivíduo foi orientado a olhar em seus próprios olhos no
espelho localizado a 2m de distância para obtenção do paralelismo entre o Plano de
Camper e o solo. A câmera foi posicionada perpendicularmente à região do arco
zigomático. Para a fotografia de frente, o indivíduo foi orientado a colocar os pés em
66
marcas no solo, de modo que ficasse de frente para a máquina fotográfica, olhando
para o centro da lente. O centro do visor da câmera deveria coincidir com o centro
da face do indivíduo. Para a aferição das medidas lineares nas fotografias, foi
utilizada uma régua milimetrada de 10cm, fixada na vertical absoluta de cada um
dos participantes da amostra, durante a obtenção das fotos. A determinação do valor
real das medidas foi dada a partir da regra de três. Para as fotografias laterais, foram
avaliadas as seguintes medidas: 1) Avaliação da convexidade facial (Figura 14a),
cujo valor-padrão é de 163,5º. Quanto menor o ângulo, mais convexo o perfil. 2)
Avaliação da altura facial (Figura 14c), cujo valor-padrão para indivíduos do gênero
masculino é de 119,5mm. 3) Avaliação da proporção entre os lábios superior e
inferior (Figura 14b), que tem valor de 1:2. 4) Avaliação do ângulo nasolabial (Figura
12-a), cujo valor-padrão é de 102º. 5) Avaliação do sulco mentolabial (Figura 14c),
com valor padrão de 4mm. 6) Avaliação do nariz (Figura 14c), com valor-padrão de
18mm. Em relação à análise fotográfica frontal, Ricketts determinou alguns pontos
em tecido mole, relatando uma relação de proporcionalidade entre segmentos
desses pontos e a proporção áurea (Figura 15). Foi aplicado um questionário a 25
ortodontistas, escolhidos ao acaso, que deram suas opiniões em relação à beleza e
a harmonia facial dos sessenta indivíduos da amostra. Cada indivíduo foi avaliado
por meio das fotografias de frente e de perfil, recebendo para cada uma delas, um
voto de agradável ou desagradável. Após essa avaliação, foram mensuradas as
fotografias consideradas agradáveis por no mínimo vinte dos 25 ortodontistas.
Foram traçadas também as fotografias dos indivíduos considerados desagradáveis
por todos que responderam o questionário. Os dados obtidos foram tabulados e
analisados estatisticamente, com o objetivo de comparar as medidas cefalométricas.
Concluiu-se, após a análise de resultados, que em relação aos valores-padrão os
67
indivíduos da amostra apresentavam: 1) Em relação à convexidade facial, 60% dos
indivíduos apresentavam perfil mais convexo. 2) Quanto à altura facial, em 90% dos
indivíduos esta se apresentou com valores maiores que o padrão. 3) Em relação ao
ângulo nasolabial, 30% dos indivíduos apresentaram valores aumentados e 10%,
valores reduzidos. 4) No caso do sulco mentolabial, 100% da amostra apresentou
valores dentro dos limites de desvio-padrão. 5) No comprimento nasal, 50% dos
indivíduos apresentaram valores menores. Concluiu-se também que a preferência
estética dos ortodontistas não denotou concordância significante, demonstrando que
os critérios estéticos dos avaliadores, quanto ao contorno do perfil facial tegumentar
foram subjetivos, portanto, mostrando não haver relação entre a percepção de
beleza facial avaliada subjetivamente por ortodontistas e valores de referência
encontrados na literatura.
Figuras 14 a, b e c: Medidas utilizadas na avaliação do perfil
Fonte: Seibel et al. (2009)
68
Figura 15 – Medidas utilizadas na avaliação frontal
Fonte: Seibel et al. (2009)
Stopa et al. (2010) correlacionaram a análise facial morfológica com a
análise facial numérica, obtida através do ângulo de convexidade facial. Para o
estudo, foram selecionados quarenta pacientes do curso de Pós-Graduação em
Ortodontia da Uniararas, sendo 17 do gênero masculino e 23 do feminino, com
idades entre dez e 17 anos e idade média de 12 anos e cinco meses, leucodermas,
com dentição permanente, sem tratamento ortodôntico ou cirurgia estética facial
reparadora realizada anteriormente. Para a obtenção das fotografias digitais foi
utilizada uma câmera digital Sony Cybershot 717, montada em tripé, sem uso de
flash, com fundo em cor azul, mocho odontológico com regulagem de altura,
espelho, computador portátil e impressora. Os indivíduos foram posicionados
sentados no mocho odontológico e orientados a olharem para a frente na linha do
horizonte, assumindo a PNC, com os lábios relaxados e em repouso. Após a
tomada, as imagens foram transferidas para o computador e posicionadas usando-
se como referência a linha do canto externo do olho direito até o limite superior da
orelha, ficando esta paralela ao plano horizontal, para evitar impressões erradas de
prognatismo ou retrognatismo, sendo colocadas em molduras pretas com orifício
central em forma circular para evitar possível influência quanto à PNC, induzido pelo
69
recorte retangular das fotografias sobre a apreciação pessoal. As fotografias de perfil
impressas foram agrupadas aleatoriamente e a análise morfológica visual foi
realizada. Os indivíduos foram classificados de acordo com o método proposto, em
Padrão I, II ou III. Sobre as fotografias digitais, foram marcados os seguintes pontos:
Gl’; Sn; Pg’ (Pogônio tecido mole), que é o ponto mais proeminente do contorno do
tecido mole do mento. A partir da demarcação desses pontos, realizou-se a análise
do ângulo de convexidade facial (Gn.Sn.Pg’), que é o suplemento do ângulo formado
pela intersecção das linhas glabela/subnasal e subnasal/pogônio mole. Seu valor
normal é de 12º, com variação de 4º para mais ou para menos. Nesta análise, foram
considerados indivíduos classe I aqueles com ângulos de convexidade entre 8 e 16º,
classe II os com ângulos maior que 16º e classe III os com ângulos menor que 8º.
Concluiu-se que houve diferença significativa em classificar os indivíduos em
padrões de acordo com a análise facial morfológica e a análise facial numérica. Pela
primeira, houve maior tendência em classificar os pacientes em Padrão I (60%),
seguido pelo Padrão II (37,5%) e Padrão III (2,5%). Na segunda, os indivíduos foram
classificados em 25% Padrão I, 55% Padrão II e 20% Padrão III.
3.3. Paralelo entre a Análise Cefalométrica e a Análise Facial
Brandão et al. (2001) avaliaram comparativamente as características da
má oclusão Classe II divisão 1a, obtidas pela cefalometria e pela análise facial
subjetiva de fotografias. Para o estudo foi selecionada uma amostra de trinta
indivíduos voluntários, de ambos os gêneros, leucodermas, com idades entre 12 e
16 anos. Todos os indivíduos eram portadores de má oclusão Classe II, divisão 1a.
Para cada indivíduo da amostra, foi realizada uma telerradiografia de cabeça em
70
norma lateral, realizadas de acordo com a técnica descrita na literatura por
Broadbent, em um aparelho de telerradiografia e panorâmica Rotograph 230. Após a
obtenção da radiografia, foram realizados o desenho anatômico, seguido da
demarcação de pontos, linhas e planos para a realização cefalométrica parcial das
análises de McNamara Jr. e Padrão USP. Para o método fotográfico, foi utilizada
uma câmera fotográfica associada a um flash circular e uma lente macro 100mm,
realizando-se as fotografias extrabucais de frente e de perfil. Para a obtenção
padronizada das fotografias, os indivíduos fotografados foram instruídos a sentarem-
se confortavelmente em uma cadeira giratória com regulagem de altura, deixando os
ombros relaxados, braços esticados e olhando para a frente. A distância
indivíduo/câmera utilizada foi de 2,5m, estando o indivíduo afastado 1,5m da parede.
Nas fotografias frontais, a linha interpupilar devia estar paralela ao plano horizontal e
nas fotografias de perfil, a linha do canto externo do olho direito até o ponto mais
superior da orelha manteve-se paralela ao plano horizontal. As fotografias forma
cobertas com uma moldura de papel cartão de cor preta com orifício central, com a
finalidade de eliminar possíveis influências quanto à PNC induzido pelo corte
retangular das fotografias sobre a apreciação pessoal. Foi então realizada uma
avaliação tegumentar subjetiva, estabelecendo as seguintes variáveis: posição
sagital da maxila, podendo a mesma estar mesiognática, prognática ou retrognática
e posição sagital da mandíbula, da mesma forma, podendo estar mesiognática,
prognática ou retrognática. Nesta análise, foram detectados participação da maxila
em três casos (10%), da mandíbula em 13 casos (43,3%), da associação de maxila
e mandíbula em 13 casos (43,3%) e um caso (3,3%) de maxila e mandíbula
consideradas bem posicionados. Os resultados da avaliação subjetiva foram
comparados à cefalometria. Foi verificado uma concordância entre a posição da
71
maxila em 15 indivíduos (50%) e no caso da mandíbula, a concordância foi de
66,6%, totalizando vinte dos trinta indivíduos analisados. Concluiu-se que a ausência
de um nível significativo de concordância entre o exame facial e o exame
cefalométrico para a posição da maxila parece positiva para a análise facial subjetiva
do ponto de vista de diagnóstico. Na avaliação da posição mandibular, não há
disparidade evidente entre as conclusões subjetivas e cefalométricas.
Moresca et al. (2002) realizaram um estudo comparativo dos padrões
faciais determinados pelas análises de Ricketts e Siriwat & Jarabak. Para tanto,
utilizaram uma amostra de 32 telerradiografias de perfil selecionadas a partir do
arquivo de um curso de Pós-Graduação em Ortodontia, de oito pacientes do gênero
masculino e 24 do gênero feminino, com idades de sete anos e três meses a 13
anos e seis meses, e idade média de dez anos e três meses, todos portadores de
má-oclusão de Classe II, divisão 1a de Angle, que não haviam sido submetidos
previamente a tratamento ortodôntico. Para cada indivíduo da amostra, foi
determinada a classificação do padrão facial segundo a análise cefalométrica de
Ricketts, através do índice VERT, que é determinado a partir de cinco fatores da
referida análise, sendo estes: Eixo facial, profundidade facial, ângulo do plano
mandibular, altura facial inferior e arco mandibular. Em seqüência, a amostra teve o
padrão facial classificado de acordo com os critérios propostos por Siriwat &
Jarabak, utilizando-se o quociente de Jarabak, que é a razão da altura facial
posterior pela altura facial anterior, multiplicado por cem. Foi aplicado o teste de
correlação de Pearson, para avaliar linearmente as duas variáveis. Concluiu-se que
a prevalência dos padrões faciais de acordo com o índice VERT de Ricketts foi de
34,39% de dolicofaciais, 46,88% de mesofaciais e 18,75% de braquifaciais. Já para
72
a análise de Siriwat & Jarabak, a classificação foi de 9,38% de hiperdivergentes
(tendência de crescimento no sentido horário), 34,38% de crescimento neutro e
56,25% de hipodivergentes (tendência de crescimento no sentido anti-horário), não
havendo, portanto, correlação da classificação do padrão facial por meio das
análises cefalométricas de Ricketts e Siriwat & Jarabak.
Beleti Junior et al. (2006) avaliaram as características cefalométricas de
pacientes com padrão facial do tipo III, por meio das análises de McNamara Junior e
Jarabak-Fiezell. Para o estudo, selecionaram uma amostra de 25 fotografias de perfil
de indivíduos adultos, leucodermas, de ambos os gêneros, brasileiros, que
apresentavam padrão facial do tipo III, a partir do arquivo de documentações
ortodônticas da clínica de Pós-Graduação em Ortodontia do Centro Universitário
Hermínio Ometto (Uniararas). Após a seleção das fotografias, os indivíduos foram
submetidos à telerradiografias em norma lateral, utilizando-se um aparelho de raios-
X marca Yoshida, modelo Panoura, 10-CSU, regulado a 10 mA e 85 Kvp, com
tempo de exposição de 0,8 segundos. O cefalostato utilizado foi o do próprio
aparelho, com distância filme-fonte de irradiação de 1,53m. A partir da obtenção das
telerradiografias foram realizados cefalogramas para a execução das análises de
McNamara Junior e Jarabak-Fiezell, sendo utilizadas as seguintes medidas para a
análise de McNamara: Co-A, Co-Gn e Altura facial ântero-inferior (AFAI). Para a
análise de Jarabak, as medidas foram: Ângulo da sela, ângulo articular, ângulo
goníaco, ângulo goníaco superior, ângulo goníaco inferior e corpo mandibular.
Através de cálculos e testes estatísticos, foram obtidas as médias das medidas
cefalométricas da amostra, tanto na análise de McNamara quanto na de Jarabak,
sendo também estabelecido o desvio-padrão dessas medidas. Foram então
73
comparadas as médias das medidas em relação às respectivas normas
estabelecidas, além de relacionar o padrão facial com o padrão esquelético obtido
nas radiografias. Concluiu-se que nem todo indivíduo padrão III apresentou
cefalometricamente má-oclusão de Classe III. Quando analisados estatisticamente,
os casos de Classe III obtiveram, em sua maioria, uma discrepância mandibular,
onde prevaleceu o prognatismo. Concluiu-se também que a análise facial é
imprescindível para o diagnóstico ortodôntico, porém a cefalometria deve estar
presente no intuito de determinar características importantes para o tratamento das
más-oclusões.
Grossi et al. (2007) compararam o diagnóstico de grandezas
cefalométricas fornecidos pelas análises cefalométricas esqueletais sagitais com o
diagnóstico obtido pela utilização de uma análise baseada exclusivamente em tecido
tegumentar. Para o estudo, foi utilizada uma amostra de trinta telerradiografias em
norma lateral e em PNC, de trinta jovens do gênero feminino, leucodermas, com
idades entre vinte e 26 anos. Os indivíduos apresentavam harmonia e equilíbrio
facial, com selamento labial passivo, oclusão normal segundo os preceitos de
Andrews ou má oclusão de Classe I com apinhamento suave de no máximo 2mm,
além de todos os elementos dentários presentes e hígidos, com exceção dos
terceiros molares. Todas as radiografias foram executadas por um mesmo técnico
em radiologia, em um único aparelho de raios X, marca Rotograph (Villa Sistemi
Medicali, Itália). Os filmes utilizados foram da marca Kodak, todos pertencentes ao
mesmo lote de fabricação e de mesma validade, sofrendo exposição de 1,05s, numa
potência de 80Kv, sendo processados pelo método tempo/temperatura, conforme
especificação do fabricante, imediatamente após a sensibilização. Todas as imagens
74
radiográficas apresentavam nitidez e contraste suficientes para uma boa
visualização e identificação das estruturas ósseas, tegumentares e dentárias de
interesse, além de ausência de distorções e trepasses horizontal e vertical avaliados
radiograficamente entre 3 e 5mm. Após a obtenção das telerradiografias, foram
traçados cefalogramas, sobre os quais foram traçados as linhas e planos das
análises cefalométricas esqueléticas sagitais de Riedel, Ricketts e McNamara Jr.,
além da análise tegumentar proposta por Spradley, Jacobs e Crowe. Foram
avaliadas as seguintes medidas cefalométricas angulares e lineares: SNA, SNB,
Profundidade Facial, Profundidade Maxilar, Nperp-A, Nperp-Pog e as grandezas
lineares tegumentares: Snvert-Ls, Snvert-Li e Snvert-Pog’. Para aumentar a
confiabilidade e o grau de exatidão dos valores cefalométricos obtidos, cada
radiografia foi traçada em dois tempos distintos, com um intervalo médio de trinta
dias, por um mesmo pesquisador e conferida por outro profissional experiente. Os
valores médios encontrados nas avaliações sagitais da maxila e mandíbula foram
submetidos à interpretação diagnóstica, segundo cada análise cefalométrica, e
classificados de acordo com suas posições em protruída, bem posicionada ou
retruída. Tendo os diagnósticos estabelecidos pelas variáveis Snvert-Ls, Snvert-Li e
Snvert-Pog’ como padrão, foram comparadas as informações diagnósticas obtidas
das medidas esqueléticas com aquelas das avaliações tegumentares. Através de
testes estatísticos, foram avaliados os níveis de concordância entre os diagnósticos
das análises, avaliadas duas a duas. Concluiu-se que não ocorreram concordâncias
entre os diagnósticos sugeridos pelas diferentes análises cefalométricas, tanto nas
comparações daquelas baseadas em tecido esquelético entre si, como nas
comparações entre as esqueléticas com a de tecido tegumentar.
75
Feres & Vasconcelos (2009) realizaram um estudo comparativo para
avaliar a concordância entre a Análise Facial Subjetiva, proposta por Capelozza
Filho e a Análise Cefalométrica de Tecidos Moles, de Arnett & McLaughlin. Para o
estudo, constituiu-se uma amostra de cinqüenta fotografias de frente e cinqüenta de
perfil, além de cinqüenta telerradiografias de perfil, pertencentes a 22 pacientes do
gênero masculino e 28 pacientes do gênero feminino. Os indivíduos da amostra
tinham média de idade de 24 anos e um mês, tendo todos o crescimento finalizado.
Todas as fotografias e telerradiografias foram obtidas com o paciente em PNC. Os
indivíduos foram classificados aplicando-se a Análise Facial subjetiva visual,
conforme o padrão facial (I, II ou III), utilizando-se as fotografias frontais e laterais.
Após uma semana, as telerradiografias em norma lateral foram traçadas e procedeu-
se a Análise Cefalométrica de Tecidos Moles, com traçados cefalométricos
efetuados manualmente. O objetivo desta análise é de avaliar o terço inferior da
face, verificando-se a relação entre maxila e mandíbula, tendo como referência a
Linha Vertical Verdadeira. As grandezas medidas por essa análise foram obtidas
através da distância linear entre cada um dos pontos marcados até uma projeção da
Linha Vertical Verdadeira, passando pelo ponto subnasal. Na mesma análise
avaliou-se também o ângulo nasolabial. Para que fosse possível comparar os dois
métodos de diagnóstico, a Análise Cefalométrica de Tecidos Moles recebeu uma
classificação semelhante à análise do padrão facial, sendo classificada em Padrão I,
II ou III, de acordo com os valores cefalométricos obtidos e a norma proposta pelos
autores. Para os pacientes que apresentaram valores próximos à norma, foi dada a
classificação Padrão I. Para aqueles com valores referentes ao excesso de maxila
e/ou retrusão mandibular, foi dada a classificação Padrão II, bem como para aqueles
com valores referentes à falta de maxila e/ou excesso de mandíbula foi dada a
76
classificação Padrão III. Para avaliação de concordância entre as análises, utilizou-
se a estatística de Kappa, estabelecendo-se um intervalo de confiança de 95%.
Concluiu-se que os valores observados para os pontos A’, ALS, ALI, Ponto B’, Ponto
Pog’ e ângulo Nasolabial, para a amostra de pacientes Padrão I, concordaram com
aqueles verificados na Análise Cefalométrica de Tecidos Moles. Houve concordância
da Análise Facial Subjetiva e da Análise Cefalométrica de Tecidos Moles para os
pacientes de Padrões I e II, podendo-se considerar que a Análise Facial subjetiva é
um método válido e eficiente na classificação do padrão facial.
Ramires et al. (2009) correlacionaram os achados cefalométricos com os
da análise facial realizada por meio de fotografias para determinar o tipo facial,
segundo o sexo. Para tanto, foi utilizada uma amostra de 105 adultos leucodermas,
sendo 34 do gênero masculino e 71 do gênero feminino, com idades entre vinte e
quarenta anos, selecionados do arquivo de pacientes de uma clínica particular de
ortodontia de Belo Horizonte, MG. Para a inclusão na amostra, os indivíduos
deveriam possuir documentação ortodôntica com análise cefalométrica de Ricketts e
não apresentar histórico de cirurgia ortognática. A determinação do tipo facial por
meio da cefalometria foi dada a partir do cálculo do índice VERT de Ricketts. A
análise facial das fotografias foi feita através de duas fotografias de cada paciente,
que constavam da pasta de documentação ortodôntica, uma frontal e outra em perfil
direito, ambas sem sorriso. As fotografias foram então digitalizadas e expostas em
ordem aleatória a três juízes, fonoaudiólogos especialistas em motricidade orofacial.
Os juízes poderiam observar as fotos dos indivíduos da amostra quantas vezes
desejassem, e as respostas sobre o tipo facial de cada indivíduo foram obtidas por
consenso, sendo as faces classificadas em longa, média ou curta. Foram realizados
77
testes estatísticos e os dados foram cruzados e analisados segundo o sexo, tipo
facial obtido por meio da análise cefalométrica e tipo facial obtido por meio da
análise clínica da face. Concluiu-se que a análise facial para identificação do tipo
facial realizada por meio de fotografias padronizadas não foi considerada confiável,
quando utilizada isoladamente, ao ser comparada com a classificação do tipo de
face obtido a partir da análise cefalométrica.
3.4. Autopercepção do paciente
Peres et al. (2002) estudaram as diferenças entre autopercepção e
critérios normativos na identificação das oclusopatias. Para o estudo, utilizaram
como amostra todos os alunos entre 14 e 18 anos de idade matriculados em um
colégio em Florianópolis, SC. O total da amostra foi de 315 indivíduos, sendo 43,7%
do gênero masculino e 56,3% do gênero feminino. Foi aplicado aos indivíduos um
questionário, com perguntas a respeito da satisfação com a aparência, satisfação
com a mastigação e percepção quanto à necessidade de tratamento ortodôntico.
Para os dados clínicos, foram utilizados os critérios estabelecidos pelo Dental
Aesthetic Index (DAI), os quais foram anotados em ficha clínica epidemiológica
adaptada da Organização Mundial da Saúde. Para ser incluído no grupo de
indivíduos portadores de oclusopatias, o aluno avaliado deveria apresentar pelo
menos uma característica das relacionadas: Classe I de Angle com incisivos,
caninos ou pré-molares perdidos; e/ou apinhamento incisal em um ou mais
hemiarcos; e/ou presença de espaços incisais com 2mm ou mais; e/ou diastema
mediano com 2mm ou mais; e/ou irregularidade anterior da maxila ou mandíbula
com 2mm ou mais; e/ou overjet maior que 4mm; e/ou presença de mordida cruzada
78
anterior; e/ou presença de mordida aberta anterior ou mordida de topo; e/ou
presença de mordida cruzada posterior; e/ou overbite maior que 4mm; Classe II de
Angle; Classe III de Angle. Os exames foram realizados em uma sala na própria
escola, utilizando-se espelhos clínicos, sondas periodontais milimetradas e
espátulas de madeira descartáveis para medir o overjet, espaços incisais, diastemas
e overbite. Os examinados foram deitados em macas e todas as normas de
biossegurança foram rigorosamente atendidas. Previamente ao estudo foi realizado
um pré-teste do questionário e um estudo piloto com vinte adolescentes da mesma
faixa etária matriculados em outra escola, para a calibração intra-examinador.
Durante o trabalho de campo, foi realizado reexame em 10% da amostra, para
verificação de concordância de diagnóstico intra-examinador para cada tipo de
oclusopatia. Foram realizados procedimentos estatísticos para avaliar o impacto
independente de cada tipo de oclusopatia sobre a percepção dos indivíduos, já que
cada indivíduo poderia apresentar mais de um tipo de oclusopatia. O modelo final
para cada variável dependente foi ajustado para sexo e idade. O número de alunos
com algum tipo de oclusopatia foi de 214, correspondendo a 71,3% da amostra.
Deste total, 129 estavam satisfeitos com a aparência, ou seja, em 62,3% dos
indivíduos com alguma oclusopatia havia satisfação com a aparência. Na análise
entre satisfação com a mastigação e algum tipo de oclusopatia, não foi encontrada
associação estatística, já que 93,9% dos adolescentes com alguma oclusopatia
estavam satisfeitos com a sua mastigação. Quanto à relação entre percepção de
necessidade de tratamento ortodôntico e presença de oclusopatias, verificou-se que
61,1% dos 214 indivíduos diagnosticados com algum tipo de oclusopatia
perceberam a necessidade de tratamento ortodôntico. No modelo final para a
variável dependente satisfação com a aparência, os indivíduos que apresentavam
79
apinhamento incisal em um ou mais segmentos e presença de overjet igual ou maior
que 4mm foram os mais insatisfeitos. A percepção da necessidade de tratamento
ortodôntico foi maior nos adolescentes que apresentaram irregularidade anterior da
mandíbula, overjet e diastema anterior. Concluiu-se que a utilização de apenas
critérios clínicos para a definição de problemas ortodônticos pode estar
superestimando as necessidades de tratamento ortodôntico. Dentre os problemas
oclusais definidos tecnicamente, existem graus de problemas que são aceitáveis
pela população, devendo estes serem considerados na decisão de indicação de
tratamento ortodôntico.
Matins et al. (2003) realizaram uma comparação entre o diagnóstico
ortodôntico em relação à expectativa do paciente para o tratamento. Para tal,
utilizaram uma amostra de 105 pacientes, sendo 62 do gênero feminino e 43 do
gênero masculino, com idades entre 12 e 18 anos, residentes na região
metropolitana de São Paulo. A amostra foi selecionada aleatoriamente. Antes do
início do tratamento ortodôntico nestes pacientes, foi-lhes solicitado que
respondessem um questionário, apresentando uma listagem de condições entre as
quais os mesmos poderiam identificar suas queixas (Quadro 1). O questionário foi
elaborado com linguagem acessível ao leigo, dividido em três sessões, onde podiam
ser localizados os motivos da procura de tratamento ortodôntico por parte dos
pacientes. Estes foram orientados a assinalar tantas quanto fossem suas queixas,
sendo permitido consultar os pais e o espelho em caso de dúvidas. No ato do
preenchimento do questionário, sempre havia um dos autores presente, para
esclarecer qualquer dúvida em relação ao vocabulário, mas sem que causassem
influência sobre os pacientes. Sem que as respostas dadas pelos pacientes fossem
80
conhecidas, alunos e professores realizaram o estudo diagnóstico e a elaboração do
plano de tratamento. Em seguida, os autores responderam o mesmo questionário,
assinalando as características dentárias, faciais ou sintomáticas que poderiam ser
alteradas segundo o plano de tratamento proposto para cada um dos pacientes.
Através de testes estatísticos, as respostas dos questionários aplicados aos
pacientes foram comparadas com as respostas dos autores, para avaliar a
concordância existente entre as queixas e expectativas dos pacientes e as possíveis
alterações propostas pelos profissionais. Foram também realizadas comparações
em relação ao gênero, para avaliar as possíveis diferenças de expectativas entre os
indivíduos do gênero masculino e feminino. Concluiu-se que havia um nível de
concordância excelente entre as expectativas dos pacientes e o plano de tratamento
proposto em 64,5% dos casos, e em outros 29,0% a concordância foi razoável ou
boa, totalizando 93,5% dos pacientes satisfeitos com o resultado do tratamento
proposto.
Dentes Se os seus dentes pudessem ser mudados, quais alterações você gostaria que ocorressem? ( ) Alinhamento dos dentes de cima da frente ( ) Alinhamento dos dentes de cima de trás ( ) Alinhamento dos dentes de baixo da frente ( ) Alinhamento dos dentes de baixo de trás ( ) Aumentar o comprimento dos dentes de cima ( ) Reduzir o comprimento dos dentes de cima ( ) Mover os dentes de cima para a frente ( ) Mover os dentes de cima para trás ( ) Mover os dentes de baixo para a frente ( ) Mover os dentes de baixo para trás ( ) Fechar os espaços entre os dentes de cima ( ) Fechar os espaços entre os dentes de baixo ( ) Outros:_______________________________________ Face Se sua aparência facial pudesse ser alterada, o que você gostaria de mudar? ( ) Aumentar o queixo ( ) Diminuir o queixo ( ) Mover o queixo para a direita a fim de centralizá-lo ( ) Mover o queixo para a esquerda a fim de centralizá-lo ( ) Reduzir a tensão do queixo quando fecha os lábios ( ) Reduzir a tensão do lábio quando fecha os lábios ( ) Fechar os lábios sem fazer força
( ) Diminuir o excesso de lábio quando os dentes estão se tocando ( ) Aumentar o comprimento do lábio superior ( ) Aumentar o comprimento do lábio inferior ( ) Aumentar a espessura do lábio superior ( ) Aumentar a espessura do lábio inferior ( ) Reduzir o comprimento do lábio superior ( ) Reduzir o comprimento do lábio inferior ( ) Reduzir a espessura do lábio superior ( ) Reduzir a espessura do lábio inferior ( ) Mostrar uma menor quantidade de gengiva quando sorri ( ) Mostrar uma maior quantidade de gengiva quando sorri ( ) Mostrar uma menor quantidade de dentes quando sorri ( ) Mostrar uma maior quantidade de dentes quando sorri ( ) Outros_________________________________________ Sintomas Se você deseja eliminar alguma dor ou desconforto, onde eles estariam localizados? ( ) À frente da orelha direita ( ) À frente da orelha esquerda ( ) Abaixo da orelha direita ( ) Abaixo da orelha esquerda ( ) Acima da orelha direita ( ) Acima da orelha esquerda ( ) Dentro do ouvido direito ( ) Dentro do ouvido esquerdo ( ) No pescoço – lado direito ( ) No pescoço – lado esquerdo
81
Quadro 1 – Questionário aplicado aos pacientes
Fonte: Martins et al. (2003)
Maltagliati & Montes (2007) avaliaram os principais fatores que motivaram
pacientes adultos a procurarem o tratamento ortodôntico. Para isso, utilizaram uma
amostra composta por setenta pacientes, sendo 44 do gênero feminino e 26 do
gênero masculino, com idades variando entre vinte e 55 anos, escolhidos
aleatoriamente, entre os pacientes em busca de tratamento ortodôntico, que haviam
buscado o tratamento por iniciativa própria, sem a indicação de outro profissional.
Foi solicitado aos pacientes, logo na primeira consulta, o preenchimento de um
questionário, contendo uma lista de condições para que estes pudessem identificar
suas queixas. O conteúdo do questionário foi dividido em três categorias:
modificações dentárias, modificações faciais e modificações dos sintomas, seguindo
os estudos de Arnett e Worley, que propuseram este questionário e verificaram em
seu estudo que os pacientes que buscam tratamento ortodôntico estão em busca de
mudanças em alguma das categorias citadas anteriormente. Com as respostas no
questionário, foi possibilitado aos pacientes que estes identificassem suas queixas e
também tivessem a oportunidade de mostrar em que sentido deveria ser feita a
correção. Após a coleta dos dados, concluiu-se que a estética relacionada ao
posicionamento dentário é o fator que mais influencia a motivação dos pacientes
adultos à buscarem tratamento ortodôntico, havendo pouca percepção das
anomalias esqueléticas por parte dos pacientes entrevistados (apenas 7% da
amostra). Concluiu-se também que a principal meta de tratamento apontada foi a
correção de problemas envolvendo os incisivos superiores e que a sintomatologia
dolorosa apareceu como o segundo maior fator motivador.
82
Soares et al. (2008) traçaram o perfil epidemiológico dos pacientes de
demanda espontânea de clínica do curso de especialização. Para tal, realizaram um
estudo transversal de revisão dos dados dos prontuários de triagem dos pacientes
que procuraram atendimento no curso de especialização, entre os anos de 2000 e
2006. A amostra consistiu em 949 prontuários, composta por uma média de idade de
18,33 anos, variando entre 12 e 59 anos de idade. Os indivíduos do gênero feminino
representaram 57,86% da amostra, enquanto os outros 42,14% eram do gênero
masculino. Foram avaliados em cada prontuário a queixa principal, características
extrabucais (perfil, dimensão vertical, tipo facial e simetria) e características
intrabucais (dentição, linha média, mordida cruzada anterior e posterior,
sobressaliência, sobremordida e classificação de Angle). Os dados foram tabulados
no programa EPI INFO 6.04 e a análise descritiva foi realizada com o programa
MINITAB 14. Nas características extrabucais, a maioria dos indivíduos apresentava
perfil convexo (72,92%), simetria facial (62,38%), dimensão vertical inferior de
normal (45,73%) a aumentada (49,84%) e eram mesocefálicos (59,11%). Em função
da idade dos indivíduos com o prontuário analisado, verificou-se que a maioria
(66,28%) possuía dentição permanente. As alterações dentárias mais observadas
foram o desvio de linha média (60,48%) e sobremordida acentuada (34,77%). Nos
indivíduos com sobremordida acentuada, as sobremordidas de 100% representavam
92,86% dos casos em que esse aspecto foi observado. Houve predominância das
classes I (43,41%) e II (39,52%) de Angle nos prontuários analisados. A queixa
principal de 76,82% da população avaliada foi a estética insatisfatória. Concluiu-se
que a demanda do serviço demonstrou que este está relacionado mais a leves
alterações oclusais de fácil correção, observadas principalmente na região anterior.
Além disso, as características da população quanto a gênero, idade, assim como
83
uma grande procura pelo tratamento devido a queixas estéticas mostram que a
principal preocupação da população quanto à necessidade de tratamento
ortodôntico é a estética bucal.
Morihisa & Maltagliati (2009) realizaram uma avaliação comparativa entre
duas análises faciais subjetivas utilizadas para o diagnóstico ortodôntico, verificando
a associação existente entre estas. Para o estudo, foi utilizada uma amostra de 208
fotografias, sendo 104 em norma frontal e 104 em norma lateral, de 104 indivíduos
brasileiros, escolhidos ao acaso, sendo 48 do gênero masculino e 56 do gênero
feminino, com idades que variavam entre 12 anos e cinco meses e 36 anos. Para
serem incluídas na amostra, as fotografias deveriam ser obtidas com indivíduos em
PNC, ausência de interferências na face, como franja de cabelo, acessórios
estéticos e bijuterias. Além disso, os indivíduos não deveriam estar sorrindo nas
fotos e não deveriam ter sido submetidos a tratamento ortodôntico ou cirúrgico-facial
prévios. Depois de selecionadas, as fotografias tiveram seus negativos digitalizados
por uma empresa especializada. As fotografias tiveram sua coloração original
modificada para tons de cinza, a fim de permitir bom contraste e não influenciar os
avaliadores durante o julgamento. Foram utilizadas tanto imagens impressas quanto
as digitalizadas, em resolução de imagem de 150dpi. Para a classificação da
agradabilidade facial em norma lateral e frontal, foram constituídos dois grupos de
avaliadores: o “Grupo Ortodontia”, composto por um especialista e 24 alunos de pós-
graduação em nível de mestrado, totalizando 25 indivíduos com média de idade de
36,9 anos, sendo 14 do gênero masculino e 11 do gênero feminino. E o “Grupo
Leigos”, constituído por 25 indivíduos maiores de 18 anos, com média de idade de
36,4 anos, sendo seis do gênero masculino e 19 do gênero feminino, dos mais
84
diversos graus de escolaridades, profissões, classes sociais e descendências. Os
dois grupos avaliaram as fotografias de formas distintas e em momentos diferentes:
num primeiro momento, foi realizada a avaliação subjetiva da face em norma lateral
e num segundo momento, a avaliação em norma frontal. Para a avaliação por parte
do Grupo Ortodontia, foram utilizadas imagens digitalizadas, trabalhadas para que
somente a face ficasse à mostra, excluindo ao máximo as orelhas na vista frontal e o
cabelo, hastes do cefalostato e referências ao plano vertical em ambas as vistas. As
imagens foram montadas com plano de fundo na cor preta, organizadas
aleatoriamente, alterando-se a ordem da apresentação das fotografias nos dois
momentos, sendo apresentada aos avaliadores por meio de projeção multimídia, em
sala com pouca iluminação. Para a avaliação pelo Grupo Leigos, foram utilizadas
imagens impressas em papel fotográfico, sendo essas organizadas em dois álbuns
fotográficos, um para as fotografias em vista lateral e outro para as fotografias em
vista frontal, seguindo a mesma ordem de apresentação do Grupo Ortodontia. Os
avaliadores de ambos os grupos foram solicitados a avaliarem as fotografias,
classificando-as de acordo com sua opinião pessoal em “agradável”, “aceitável” ou
“desagradável”, tendo um tempo máximo de 15 segundos para avaliar cada
fotografia. A diferença entre o primeiro e o segundo momento de avaliação foi, em
média, de 21,12 dias para o Grupo Ortodontia e de 25,68 dias para o Grupo Leigos.
Para a análise do padrão facial, três avaliadores, sendo um professor doutor e dois
mestrandos do programa de pós-graduação estudaram, em conjunto, os tipos de
Padrão Facial e discutiram as diferenças de opiniões até estabelecerem um
consenso sobre as características dos Padrões Faciais. Cada avaliador analisou
individualmente as 104 imagens em norma lateral, classificando as faces dos
indivíduos em Padrão I, Padrão II, Padrão III, Face Curta ou Face Longa. Através de
85
testes estatísticos, verificou-se a associação entre agradabilidade e o padrão facial
para os dois grupos de avaliadores, para as normas lateral e frontal. Concluiu-se que
não houve associação entre a avaliação subjetiva da agradabilidade facial em norma
frontal e o Padrão Facial em ambos os grupos de avaliadores. Porém, em norma
lateral, houve associação fortemente positiva, onde a grande maioria dos indivíduos
considerados “agradáveis” era pertencente ao Padrão I, na avaliação de ambos os
grupos.
Cavichiolo et al. (2010) compararam a avaliação de ortodontistas e leigos
quanto à agradabilidade facial de indivíduos portadores de Padrão facial II e III. Para
isso, utilizaram uma amostra pré-selecionada de fotografias do perfil facial de 74
indivíduos brasileiros. Os indivíduos foram previamente classificados por três
examinadores calibrados, de acordo com as características dos Padrões descritas
por Capelozza Filho. Para ser incluído na amostra final, o indivíduo Padrão II ou III
deveria receber a mesma classificação dos três examinadores, não ter sido
submetido previamente a tratamento ortodôntico ou cirurgia plástica facial, não ser
portador de discrepâncias verticais, Padrões face longa ou curta. A amostra final foi
composta por 64 indivíduos, sendo 34 Padrão II e 30 Padrão III. Dos indivíduos
Padrão II, 18 eram do gênero feminino e 16 do gênero masculino. Dos indivíduos
Padrão III, 15 eram do gênero feminino e 15 do masculino. Para classificar a
agradabilidade da amostra, foram formados dois grupos de avaliadores: um formado
por trinta ortodontistas, especialistas, sendo 18 indivíduos do gênero masculino e 12
do feminino e outro formado por trinta leigos, sendo composto por 16 indivíduos do
gênero masculino e 14 do gênero feminino. Ambos os grupos tiveram formação
heterogênea, com o objetivo de reduzir influências individuais, devido ao fato de os
86
indivíduos apresentarem diferentes conceitos estéticos decorrentes de sua formação
profissional, individual e social. Os avaliadores receberam um álbum contendo todas
as fotografias do perfil facial, dispostas de maneira que apenas uma fotografia
ficasse disponível em cada avaliação. As fotografias foram distribuídas de forma
aleatória, com o objetivo de reduzir a tendenciosidade na avaliação. Foi solicitado
aos examinadores que classificassem cada fotografia em um tempo máximo de trinta
segundos, de acordo com sua opinião, dando notas de acordo com o grau de
agradabilidade facial segundo a escala VAS de 10cm. Sete ortodontistas e sete
leigos foram selecionados aleatoriamente, sendo solicitado aos mesmos que
repetissem a classificação estética com um intervalo de no mínino uma semana
entre as avaliações, para avaliar a concordância intra-examinador. Foi verificado que
não houve diferença estatisticamente significante entre as duas medições dos
avaliadores. Concluiu-se que houve diferenças na avaliação da agradabilidade facial
entre leigos e ortodontistas, sendo que o grupo dos leigos mostrou-se mais rigoroso
nas notas atribuídas ao perfil facial. Na avaliação de agradabilidade entre os
Padrões e o gênero, verificou-se que os grupos de avaliadores concordaram que o
Padrão III feminino foi o mais agradável.
Nunes et al. (2010) avaliaram a autopercepção estética nos pacientes de
Padrões faciais I, II e III. Para tanto, foi utilizada uma amostra de 29 indivíduos
brasileiros, leucodermas, de ambos os gêneros e com idade variando entre os 18 e
35 anos, alunos do 6º, 7º e 8º períodos de um curso de Odontologia, os quais já
haviam cursado ou estavam cursando a disciplina de Ortodontia. Os indivíduos
selecionados não haviam sido submetidos a tratamento ortodôntico ou ortopédico
prévio e cirurgia plástica facial, tinham ausência de deformidades craniofaciais e/ou
87
síndromes com repercussões faciais e presença de todos os dentes permanentes (à
exceção de terceiros molares). Foi aplicado aos indivíduos da amostra o
questionário de percepção preexistente (Quadro 2), objetivando avaliar o grau de
repercussão estática que cada estrutura facial representa para o indivíduo, assim
como questionamentos relativos à oclusão. Para cada indivíduo, foram realizadas
duas tomadas fotográficas em posição de repouso, sendo uma frontal e outra de
perfil, a uma distância de um metro da face do indivíduo, estando este sentado em
um mocho odontológico com regulagem de altura. As fotos foram realizadas
utilizando uma câmara digital Sony Cybershot 717, com resolução de 5,0
megapixels, apoiada em um tripé Zenith TZ-40. Todas as fotografias foram
reveladas em um único laboratório e impressas em papel brilhante 10x15cm e
identificadas numericamente. Para as tomadas em norma frontal, os indivíduos
foram posicionados adotando-se a PNC, olhando reto para a frente, estando o plano
infraorbitário paralelo ao solo, a mandíbula em repouso e os lábios em posição de
relaxamento. Para as fotografias de perfil, os posicionamentos da mandíbula e dos
lábios estiveram semelhantes aos da fotografia frontal, além de observar o
paralelismo entre o Plano de Camper e o solo. A avaliação fotográfica foi realizada
por um único examinador calibrado, para estabelecer a prevalência de cada padrão
facial, segundo a classificação. As fotografias foram enviadas aos indivíduos da
amostra, para que cada participante pudesse avaliar sua própria foto e responder ao
questionário após avaliação (Quadro 3). A partir da amostra avaliada e dos
resultados obtidos, concluiu-se que na análise facial frontal, o Padrão I representou
a maioria da amostra (79%), seguido pelo Padrão II e III (11 e 10%,
respectivamente), não tendo sido encontrados os Padrões face longa e face curta.
Na norma frontal, os resultados estéticos foram bastante positivos, pois a maioria
88
(22 em 29 indivíduos) afirmou estar muito satisfeita com seu aspecto facial frontal.
Na norma lateral, o Padrão I representou a maioria da amostra (59%), seguido pelos
Padrões II e III (38 e 3%, respectivamente), não tendo sido encontrados os Padrões
face longa e face curta. Nos critérios subjetivos, de quais estruturas mais
comprometem a estática facial, segundo a avaliação dos indivíduos, foi constatado
que o tamanho do queixo foi considerada a estrutura mais comprometedora, seguida
pelo tamanho do nariz, sendo que, após a avaliação das fotografias, os indivíduos
apontaram como mudanças desejáveis o aumento do queixo e a diminuição do
nariz. A maioria dos indivíduos considerou sua oclusão aceitável. Grande parte dos
avaliados considerou como um bom resultado do tratamento ortodôntico a
combinação de uma oclusão perfeita e uma estática facial agradável. Como a
avaliação dos critérios estéticos depende primeiramente da percepção do
observador, esta é variável e de caráter eminentemente subjetivo.
89
Quadro 2 – Questionário de percepção preexistente
Fonte: Nunes et al. (2010)
90
Quadro 3 – Questionário de percepção estética pós-existente
Fonte: Nunes et al. (2010)
91
4 DISCUSSÃO
No estudo de Quintão & Vitral (2010) concluiu-se que ao comparar
cefalometrias manuais e computadorizadas obtidas a partir de uma mesma
telerradiografia foram encontradas diferenças estatisticamente significantes de
algumas grandezas cefalométricas, resultado oposto ao encontrado no estudo de
Abrahão et al. (2009), que mostra forte correlação entre as grandezas cefalométricas
encontradas nos traçados manuais e computadorizados. Em relação à padronização
dos métodos para a realização de uma análise cefalométrica, o estudo de Heiden et
al. (2010) mostra que houve diferença significativa nos valores em 18 das 24
grandezas cefalométricas obtidas em radiografias analisadas em cinco diferentes
centros radiológicos, ratificando os estudos de Haiter-Neto et al. (2007), Morais et al.
(2006) e Silveira et al. (2000), que mostram como pequenas diferenças na forma de
execução, digitalização ou na marcação de pontos de uma telerradiografia podem
alterar as grandezas cefalométricas obtidas.
Reis et al. (2006) concluíram em seu estudo que as medidas da análise
facial numérica de perfil de indivíduos brasileiros leucodermas portadores de
equilíbrio facial diferem dos valores normativos propostos pela literatura
internacional, resultado que é ratificado pelo estudo de Sant’Ana et al. (2009) e
Seibel et al. (2009). Em relação à análise facial frontal, o mesmo estudo de Seibel et
al. (2009) também mostra diferenças entre os valores obtidos de indivíduos
brasileiros leucodermas com equilíbrio facial e os valores de referência propostos
pela literatura internacional, reforçando o resultado realizado por Colombo et al.
(2004). No tocante à influência do terço inferior da face na estética facial, Santos et
92
al. (2007) concluíram que indivíduos de ambos os gêneros são considerados
esteticamente mais agradáveis quando possuem o terço inferior da face ligeiramente
aumentado em relação ao terço médio, discordando em parte do resultado
encontrado por Martins et al. (2006), mostrando que o tipo facial considerado normal
/ aceitável para o gênero feminino é o braquifacial.
Ramires et al. (2009) demonstraram em seu estudo discordância
diagnóstica na determinação do tipo de face entre a análise facial subjetiva e a
análise cefalométrica, corroborando os estudos de Beleti Junior et al. (2006), que
mostra a discordância entre padrão facial tipo III e má-oclusão esquelética de classe
III, e Moresca et al. (2002), que evidencia diferenças na classificação do padrão
facial ao utilizar dois tipos diferentes de análises cefalométricas, assim como no
estudo de Grossi et al. (2007), que mostra discordâncias de diagnóstico entre
análises cefalométricas baseadas em tecido esquelético em comparação com
análise cefalométrica de tecido tegumentar. Esses resultados mostram-se opostos
ao do estudo de Feres & Vasconcelos (2009), que concluíram haver concordância
da Análise Facial Subjetiva e a Análise Cefalométrica de Tecidos Moles.
Peres et al. (2002) concluíram em seus estudos que a utilização de
apenas critérios clínicos para a definição de problemas ortodônticos pode estar
superestimando as necessidades de tratamento ortodôntico, onde, dentre os
problemas oclusais definidos tecnicamente, existem graus de problemas que são
considerados aceitáveis pela população. Esse resultado mostra-se oposto ao do
estudo de Martins et al. (2003), onde houve um nível de concordância excelente
entre as expectativas dos pacientes quanto ao tratamento ortodôntico e o plano de
93
tratamento proposto em 64,5% dos casos avaliados e em outros 29,0% onde a
concordância foi razoável ou boa. Em relação à visão que os leigos têm de si e de
suas necessidades de tratamento, Maltagliati & Montes (2007) mostraram em seus
estudos que a estética relacionada ao posicionamento dentário é o fator que mais
influencia a procura de tratamento ortodôntico por parte dos pacientes, concordando
com os achados de Soares et al. (2008). Quanto à avaliação do perfil, Carvichiolo et
al. (2010) demonstraram diferenças de avaliação de agradabilidade do perfil de
pacientes portadores de Padrão Facial II e III entre leigos e ortodontistas, concluindo
que o primeiro grupo mostrou-se mais rigoroso no julgamento, em concordância ao
resultado do estudo de Morihisa & Maltagliati (2009), onde a grande maioria dos
indivíduos considerados “agradáveis” era pertencente ao Padrão I.
94
5 CONCLUSÃO
a) Pequenas variações na forma de execução, digitalização e marcação
de pontos cefalométricos em uma telerradiografia podem causar alterações nas
grandezas cefalométricas obtidas. Por envolver diferentes profissionais nas etapas
de execução, digitalização e realização da análise cefalométrica em si, esta fica
sujeita a erros que podem alterar um diagnóstico ortodôntico, não sendo assim
indicada a sua utilização como único recurso para definir um diagnóstico.
b) Por se tratar de uma análise que envolve a estética facial, a análise
facial é baseada em critérios subjetivos, sendo portanto sujeita à conceitos
individuais. Mesmo quando se leva em conta os valores normativos de uma análise
facial, verifica-se que esses valores propostos pela literatura internacional diferem
dos valores padrão de indivíduos brasileiros.
c) Não é possível estabelecer uma relação entre a cefalometria de perfil e
a análise facial subjetiva de perfil.
d) A estética relacionada ao posicionamento dentário anterior é o fator
que mais influencia a procura de tratamento ortodôntico por parte dos pacientes
Em virtude dos resultados divergentes deste estudo em relação à eficácia
da análise cefalométrica, quando usada individualmente, sugere-se estudos
complementares e a criação de uma análise com padrões de medidas
cefalométricas adaptadas à realidade dos brasileiros. Devido à falta de padronização
95
por parte dos centros de radiologia odontológica nos processos de digitalização das
telerradiografias, marcação de pontos cefalométricos e realização das análises
cefalométricas, sugere-se aos profissionais ortodontistas que confeccionem sua
própria análise individualizada de cada paciente, seja de maneira manual ou digital,
evitando assim erros de interpretação.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1
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