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A Indicação de UTI como Prática de DistanásiaEDERLON REZENDE

IAMSPE – HSPE SP

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Faltam leitos de UTI?

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Países % Leitos UTI Adultos /Leitos hospitalares

Numero de leitos de UTI/100.000 habitantes

Canada 3,4 13,5USA 9,0 20,0Bélgica 4,4 21,9Franca 2,5 9,3Alemanha 4,1 24,6Holanda 2,8 8,4Espanha 2,5 8,2Reino Unido 1,2 3,5Brasil 5,0 16,5

Crit Care Med 2008; 36(10): 2787–2789.Lancet 2010; 376(9749): 1339–1346

Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013

Os Leitos de UTI São Suficientes?

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Brasil um País de Contrastes...

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Acesso inadequado: para quem?

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6

3.019.9

3.517.4

1.78.1

3.645.8

2.935.4

2.027.6

5.226.7

3.027.2

3.733.8

4.425.3

5.537.7

6.422.9

8.532.0

5.618.4

7.732.4

3.727.8

9.816.8

12.318.9

7.521.6

7.847.9

5.525.9

12.460.8 7.5

15.26,.537.7

10.021.8

6.817.7

10.624.7

leitos SUS/100.000 habitantesleitos saúde suplementar/100.000 habitantes

Fontes:Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

O verdadeiro mapa do acesso a leitos de UTI

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Sistema Único de Saúde7,6 leitos de UTI para cada 100.000

habitantes

Centro Oeste7,4

Nordeste5,0

Norte3,2

Sul9,4

Sudeste 10,4

Saúde Suplementar25,5 leitos de UTI para cada 100.000

habitantes

Centro Oeste38,5

Nordeste28,4

Norte28,8

Sul22,2

Sudeste 24,2

Fontes:Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) 2013

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

Acesso restrito a terapia intensiva?

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8

Brasil saúde suplementar

= 25,5

Brasil SUS = 7,6

Rhodes et al Int Care Med 2012

Faltam leitos de UTI?

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9

Síndrome da UTI 100%Síndrome da UTI 100%

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No GRITO!

Fila de esperaRegulação

Critérios para admissão na UTI

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•Prioridade 1 - Pacientes criticamente doentes, instáveis, mas com chance significativa de recuperação, necessitando de monitorização e tratamento intensivos, os quais não podem ser realizados fora da UTI.

Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203

Critérios para admissão na UTI

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•Prioridade 2 - Estes pacientes necessitam de monitorização intensiva e têm o potencial significativo de necessitar de tratamento intensivo ou de uma intervenção de emergência e sem limites de investimentos

Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203

Critérios para admissão na UTI

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• Prioridade 3 - Pacientes instáveis mas com baixa probabilidade de recuperação por causa da gravidade da doença aguda ou da doença subjacente. Podem receber tratamento intensivo para aliviar quadro agudo, porém com limitações, como não intubar ou não ressuscitar

Critérios para admissão na UTI

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•Prioridade 4 - Pacientes com pouco ou nenhum benefício antecipado com internamento na UTI(“pacientes muito bem para ter benefício”); ou pacientes com estado terminal e morte iminente (“pacientes muito mal para ter benefício”).

Critérios para admissão na UTI

Consensus Statement of the Triage of Critically Ill Patients. Society of Critical Care Medicine Ethics Committee. JAMA 1994;271:1200-1203

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•Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal.§ 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu representante legal as modalidades terapêuticas adequadas para cada situação.§ 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário. § 3º É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica.

RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805/2006Publicada no D.O.U., 28 nov. 2006, Seção I, pg. 169

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Capítulo 1 Princípios Fundamentais

XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico

evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e

propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados

paliativos apropriados.

Novo código de ética médica 2010(Publicada no D.O.U. de 24 de setembro de 2009, Seção I, p. 90)

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Óbitos ano 2009 - 1.103.088

743.777 - no hospital 67%

229.305 - em casa 20%

32.168 - outros estabelecimentos 2.9%

58.503 – via pública 5.3%http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def

Qual a realidade do morrer?

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18

0%

20%

40%

60%

80%

100%

OutrosOutras UTIsUTCUTSUTI

Distribuição Percentual Óbitos Hospital dez/11 até ago/12

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Decisões de Final de Vida na UTID

ecisõ

es d

e Fi

nal d

e V

ida

na U

TI Distanásia Prolongamento artificial do processo de morte e o sofrimento da pessoa

OrtotanásiaMorte correta, pelo seu processo natural. Assim, ao invés de se prolongar artificialmente o processo de

morte, deixa-se que este se desenvolva naturalmente

Eutanásia Ato com o propósito de acelerar a morte de um ser humano para pôr fim ao seu sofrimento

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O Caso da UTI do Hospital Evangélico em Curitiba2013

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Decisões de Final de Vida na UTI

Limita

ções

de

Supo

rte

na U

TI

Não Reanimar

Morte Encefálica

Não Introduzir ou Retirar Suporte

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Withdrawal of Mechanical Ventilation inAnticipation of Death in the Intensive Care UnitDeborah Cook, M.D., Graeme Rocker, D.M., John Marshall, M.D.,Peter

Sjokvist, M.D., Peter Dodek, M.D., Lauren Griffith, M.Sc., Andreas Freitag, M.D., Joseph Varon, M.D., Christine Bradley, M.D., Mitchell Levy, M.D., Simon

Finfer, M.D.,Cindy Hamielec, M.D., Joseph McMullin, M.D., Bruce Weaver, B.Sc., Stephen Walter, Ph.D., and Gordon Guyatt, M.D., for the Level of Care

Study Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group

N Engl J Med 2003;349:1123-32, Sep 18, 2003

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Withdrawal of Mechanical Ventilation in Anticipation of Death in the Intensive Care Unit

Cook D et al N Engl J Med 2003;349:1123-32.

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Sprung C et al JAMA 2003;290:790-797

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End-of-Life Practices in European ICU’s –Ethicus Study

Sprung C et al JAMA 2003;290:790-797

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Caso Clínico :Mulher, 55 anos, admitida na UTI após PCR por ICo.

Lesão pós-anoxica grave após 24h ( Glasgow 4, potenciaisevocados ausentes)

Consenso da equipe – melhor prognóstico seria estadovegetativo persistente

Não há familiares ou “advance directive”

Yaguchi et al, Arch Intern Med 2005

Dilemas éticos a serem enfrentados

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Imagine que a paciente desenvolva um choque sépticodecorrente de uma pneumonia. Qual seria a condutamais provavelmente adotada na sua instituição?

a) Administrar morfina e extubarb) Administrar morfina e diminuir parâmetros do ventiladorc) Manter VM e iniciar ATB, mas não DVAd) Manter VM e iniciar ATB e DVA

Dilemas éticos a serem enfrentados

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Yaguchi et al, Arch Intern Med 2005

b) Aumentariasedação, diminuiriaparâmetros

a) Extubaria

Dilemas éticos a serem enfrentados

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c) Com VM, semDVA, com ATB

d) Fariam tudo

Dilemas éticos a serem enfrentados

Yaguchi et al, Arch Intern Med 2005

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Qual o maior dilema para o médico?

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Sistematização das Decisões de Final de Vida na UTI

Reunião com a família para estabelecer plano terapêutico

Decisões após discussão e consenso durante visita multiprofissional

Envolver e respeitar decisões do paciente e familiares

Registro detalhado no prontuário do paciente

Garantir o conforto do paciente e identificar intervenções fúteis

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33

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• Sobreviventes da UTI apresentam aumentodo risco de morbimortalidade e de terincapacidades.

• A sociedade esta preparada para pagareste alto custo?

• Nosso dinheiro esta sendo bem utilizado?• Os hospitais pressionam para provar que

estes gastos são justificáveis e resultam embom uso de nosso dinheiro.

Recursos cada vez mais escassos...Dinheiro para pagar as intervençõesDisponibilidade de leitos de UTI e Intensivistas

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Fatores Estruturais e Organizacionais Associados com Melhora da Performance da UTI

Ter um farmacêutico participando do round diário na UTI.

Redução de investigações que não mudam o manejo clínico.

Implementação de protocolos e diretrizes (EBM).

Uso de alerta e lembretes baseados em sistemas de computador.J Eval Clin Pract 2002; 8(1): 1–8

Efetivo trabalho em equipe multidisciplinar.

Maior volume de pacientes admitidos na UTI.

Um modelo de unidade fechada. Alta intensidade de cobertura por

médico especialista em UTI. Presença de um diretor da UTI em

tempo integral. Maior proporção

enfermeiro/paciente.

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36

47,8

38,5 38,434,5 32,4

26,9

Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI

Resultados Quadrimestrais - Mortalidade

12/05/2015

37

9,2 9,6

7,36,6 6,3 6,2

Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI

Resultados Quadrimestrais – Tempo de Internação

12/05/2015

38

1,46

0,9 0,92

0,730,67

0,55

Quadrimestre I Quadrimestre II Quadrimestre III Quadrimestre IV Quadrimestre V Quadrimestre VI

Resultados Quadrimestrais – SMR APACHE II

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Total mensal de saídas

108 106129

113 118 125107

148172

146 140 143130

194

262 271247

275 268290

268

233

303 292

2,9 2,9

3,5

3,13,2

3,4

2,9

4,0

4,6

3,93,8

3,9 3,5

4,14,4

4,6

4,2

4,7 4,5

4,9

4,5

3,9

5,14,9

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

5,5

6

0

50

100

150

200

250

300

350

HEGV Saídas/leito

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Sumário

•Os leitos de UTI precisam ser utilizados de forma racional;•Políticas e critérios de admissão nas UTIS precisam serdeterminados;•Apesar da importância das práticas de EOL, muitasquestões relacionadas permanecem sem resposta;•Decisões no cuidado terminal são difíceis. •Escolhas de EOL não devem ser tratadas puramente comouma questão ética.