A légútbiztosítás gyakorlata

DEOEC AITT ÁOK gyakorlat

2013

Légutak

• Felső

– Orrüreg

– (Szájüreg)

– (Garat)

– Gége

• Alsó

– Trachea

– Bronchusok

2

Szubjektív panaszok

• Szubjektív panasz: – Fuldoklás, légszomj (dyspnoe) – Köhögés – „Félrenyelés” – Sérülés – „Torokfájás” – Rekedtség

• Kötelező kérdések: – OPQRST alapelv!!! – Dyspnoe: inspiratorikus /

exspiratrorikus, nyugalmi / terheléses, társuló egyéb mellkasi panasz

– Köhögés: produktív / inproduktív (köpetre vonatkozó kérdéseket ld. Légzés vizsgálatánál)

– Félrenyelés: mit nyelt félre (szilárd idegentest, étel, hányadék stb.)

– Sérülés: pontos körülmények, idegenkezűség

– Torokfájás, rekedtség: láz / hőemelkedés, hurutos tünetek, félrenyelés, sérülés, műtét

3

Fizikális vizsgálat I.

• Vizsgálandó: – Légzési paraméterek:

Inspekció o Légzésszám o Segédizmok

Inspiratorikus – nyak / vállöv

Exspiratorikus – hasizmok

o Belégzés és kilégzés aránya (I:E)

o Testhelyzet

Palpáció Auscultáció

o Légúti zörejek o Beszéltetés

• Tünetek: – Légzési tünetek:

Tachypnoe, súlyos esetben bradypnoe / apnoe

Inspiratorikus segédizmok / inverz légzési minta (paradox légzés) – felső légúti obstrukció

Exspiratorikus segédizmok – alsó légúti obstrukció

I:E↓ - felső légúti szűkület I:E↑ - alsó légúti szűkület Orthopnoe Subcutan emphysema Húzó, ziháló, sípoló, gurgulázó

hangok, stridor (felső légút – dominánsan inspiratorikus, alsó légút – dominánsan exspiratorikus)

Dysphonia, aphonia

4

Fizikális vizsgálat II.

• Vizsgálandó: – Általános jelek:

Kültakaró eltérései

Keringési rendszer eltérései

KIR eltérései

• Tünetek: – Általános tünetek:

Kültakaró: cyanosis / márványozottság (perif – enyhe, centr – súlyos)

Keringés: sympaticus tónus fokozódása okozta hypertonia, tachycardia, súlyos esetben aritmiák

Idegrendszer: izgatottság, nyugtalanság, ingerlékenység, „légzési pánik”, zavartság, súlyos esetben romló tudati szint / eszméletvesztés

5

Tünetegyüttesek

• Felső légúti stenosis:

– Inspiratorikus dyspnoe

– Mély légvétel (akadályozott)

– Alacsony légzésszám

– Belégzési segédizmok működése

– Súlyos esetben bordaközi izmok behúzódása, paradox légzés

– Stridor

• Alsó légúti stenosis:

– Exspiratorikus dyspnoe

– Mély légvétel

– Normális, vagy enyhén alacsonyabb légzésszám

– Kilégzési segédizmok működése

– Száraz bronchiális zörejek (sípolás, búgás)

6

Légúti elzáródás leggyakoribb okai

• Eszméletvesztés / GCS < 8 („nyelvhátraesés”) • Idegentest • Trauma

– Mechanikus – Termikus

• Infekciók – Epiglottitis – Laryngitis subclottica

• Angiooedema (Quincke oedema) • Laryngospasmus / glottiszgörcs • Súlyos akut asthma • Légúti tumorok • Fej-nyak régió műtétei kapcsán kialakuló szövődmények

– Vérzés – Recurrens laesio

7

Légúti elzáródás okozta patofiziológiai folyamatok

• másodlagos hipoxia (és hiperkapnia) →

• magas O2 fogyasztású szervek (agy, szív) funkciózavara →

• Eszméletvesztés, majd agytörzsi központok károsodás, légúti elzáródás súlyosbodása, illetve keringési- és légzési elégtelenség →

• légzés- és keringésleállás

8

Sürgős teendők légúti elzáródás esetén

• Oki th. • Tüneti th.:

– MOVE – BLS manőverek

Stabil oldalfekvés Áll előemelése, fej reklinációja Esmarch-Heiberg-műfogás FBAO protokoll

– Alapszintű eszközös beavatkozások Nazo-, orofaringeális tubusok LMA LT Combitube Légutak leszívása

– Emelt szintű eszközös beavatkozások ETI (oro-, nazotracheális) Konikotómia / Tracheosztómia

9

Eszközök felosztása

• Supraglotticus eszközök (supraglottic airway devices – SAD) – Első generáció (aspirációvédelem nincs)

Oro- / nasopharyngealis tubus, COPA, LM (cLMA, fLMA, iLMA-k), LT, CPLA

– Második generáció (bizonyos fokú aspirációvédelem) PLMA, i-gel, SLMA, LTS-II / LTS-D, ETC, SLIPA, EAD

• Transglotticus eszközök • Infraglotticus eszközök • Intubációs segédeszközök • Légúti toilette eszközei

Oro- / nasopharyngealis tubusok

• OPT – Mayo

• NPT – Wendl

• Safar

• Ovassapian (bronchoscopiához)

Cuffed Oropharyngeal Airway (COPA)

Klasszikus Laryngeal Mask Airway (cLMA)

Flexibilis LMA (fLMA)

LMA Fastrach

LMA CTrach

Cookgas Air-Q Airway

Laryngeal Tube (LT)

Laryngeal Tube (LT)

Cobra Perilaryngeal Airway (CPLA)

Proseal LMA (PLMA)

i-gel

Supreme LMA (SLMA)

Sealed LT-k (LTS-II / LTS-D)

Esophago-Tracheal Combitube (ETC)

Streamlined Liner of Pharyngeal Airway (SLIPA)

Elisha Airway Device (EAD)

Endotrachealis tubus (ET)

• Klasszikus ET

• Ballon nélküli tubus

• Spiráltubus (pl. Woodbridge)

• Preformált alakú tubus (pl. RAE)

• Subglotticus leszívóporttal rendelkező tubus (pl. Teleflex ISIS HVT)

Endobronchialis (duplalumenű) tubus

• Carlens (bal)

• White (jobb)

• Robertshaw

– Jobb szelektív

– Bal szelektív

Bronchus-blokker

• Fogarty embolectomiás katéter

• Univent / TCBU

• Arndt

• COOPDECH

• EZ-blocker

Tracheostomás tubus

• Sebészi / Percutan

• Tranziens / permananens

• Speciális típusok: – Dupla ballonos

– Állítható mélységű

– Flexibilis

– Szubglotticus szívóporttal rendelkező

– Fenesztrált („beszélő tubus”)

Percután dilatációs tracheosztómia (PDT)

• Ciaglia technika

• Griggs technika

• Blue Rhino technika

• Blue Dolphin technika

• Perc Twist technika

• (Fantoni technika)

Conicotomiás (cricothyrotomiás) szett

Laryngoscopok

• Klasszikus – Részei:

• Markolat (benne elem vagy telep)

• Fényforrás

• Lapoc – Hajlított (Macintosh)

– Egyenes (Miller)

– Flexibilis végű (McCoy)

– Tompaszögű (Polio)

• Fiberoscopicus (pl. Bullard)

• Video (pl. Glide scope)

Vezetőnyársak

• Merev

• Flexibilis

• Mobilis (Schroeder)

Bougie

Tube exchenge catheter

Intubációs fiberoscopok

• Flexibilis

• Merev

Magill fogó

Tubusrögzítés eszközei

Tubuspozíció ellenőrzésének

eszközei

• TubeChek • CO2 detektor

Váladékszívó rendszerek

• Nyílt

• Zárt

Orvosi vákuum

• Kéziszívó (Pl. AMBU

Rescue pump)

• Taposószívó

• Motoros szívó

• Fali szívó

„Rutin” intubálás I.

• Minden szükséges személy és eszköz legyen kéznél, utóbbiaknál ellenőrizd, hogy működőképesek-e!

• Monitorozd fel a beteget (legfontosabb: SpO2 mérése)!

• Biztosíts perifériás vénát! • Szívót kapcsold be! • Preoxygenizálj! • Iv. sedatívum + / - fentanyl +/- relaxáns beadása • Ellenőrizd a szedáció mélységét (hanginger,

glabella kopogtatása, pillareflex)!

„Rutin” intubálás II.

• Direkt laringoszkópia / gégebemenet feltárása – Fej reklinációja jobb kézzel – Száj kinyitása (ha szükséges) – Laringoszkóp bal kézben, bekapcsolva – Lapoc bevezetése szájüregbe a jobb szájzugból – Nyelv elkanalazása bal oldalra – Lapoc nyelvháton való végigcsúsztatása a vallecula epiglotticáig – Laringoszkóp megemelése fogak védelme mellett (nem döntve!!!) – Direkt laringoszkópos kép megtekintése – Sze. laringoszkóp helyzetének, beteg pozíciójának korrekciója, B.U.R.P.

manőver (backward, upward right position – gége mozgatása külső segítő által)

• Intubatio (csak, ha egyértelműen tudjuk vizualizálni a gégebemenetet!)

• Tubuscuff felfújás, ballonos lélegeztetés, tubushelyzet ellenőrzés. • Tubusrögzítés

Potenciálisan telt gyomrú beteg intubálása: RSI – Rapid Sequence Intubation

• Minden szükséges személy és eszköz legyen kéznél, utóbbiaknál ellenőrizd, hogy működőképesek-e!

• Monitorozd fel a beteget (legfontosabb: SpO2 mérése)!

• Szívót kapcsold be! • Preoxygenizálj! • Sellick-manőver idítása (külön személy

végzi)! • Beteg pozícionálása: hátonfekvő, fejvég

enyhén süllyesztve - gravitációs drainage • Iv. sedatívum (thiopental vagy propofol+/-

fentanyl) + relaxáns (succinilcholin) gyors egymásutánban (külön személy adagolja)!

• Sellick-manőver fenntartása • Intubatio (fasciculatiók lezajlása / kb. 1

perccel succinilcholin beadása után) • Tubuscuff felfújás, ballonos lélegeztetés,

tubushelyzet ellenőrzés. • Sellick-manőver vége, tubusrögzítés (ha a

tubus korrekt helyzetben van).

• Sellick manőver:

Aspiráció profilaxis szabályai

• Karencia (lehetőség szerint) – Szilárd étel: 6-9 óra – Tiszta folyadék: 1-2 óra

• Gyomor művi kiürítése (? – nincs evidencia) – Nasogastricus szonda – csak folyékony gyomortartalom eltávolítására alkalmas – Boas-szonda – darabos gyomortartalom esetén is jó – CAVE: sérülések

• Farmakoterápia (? – nincs evidencia) – Bevonószerek (pl sucralphate) - gyomorsavat és bilirubint is effektíven és gyorsan megköti, de

aspirációja esetén a pneumonitist fokozza – Antacidák (pl. Na-citrát) - prompt gyomor-pH emelő hatás – H2R-blokkolók (pl. apofamotidine) / PPI-k (pl. pantoprasole) – potens gyomor-pH növelő

szerek, de hatásuk kialakulásához több óra szükséges – Prokineticumok (pl. metoclopramid) – gyomorürülést terhesekben valamelyest gyorsítják,

regurgitációt prompt módon csökkentik

• ETT (LMA?) mihamarabbi behelyezése - RSI protokoll alkalmazása – DE: Sellick manőver hatékonyságát az elmúlt évek vizsgálatai megkérdőjelezték (OK: gyakori

insufficiens kivitelezés?, anatomiai variabilitás?) – CAVE: gége, nyelőcső lehetséges sérülése / laryngoscopia nehezítettsége Sellick manőver alatt

Aspiráció ellátásának szabályai

• Tracheobronchialis toilette (lehetőség szerint bronchoscoppal) • Megfelelő oxigenizáció biztosítása (Terhesek esetén cél SpO2 > 95%)

– O2-szonda, O2-maszk, reservoire maszk – Noninvazív CPAP/PS lélegeztetés – Invazív lélegeztetés

• Mellkasi fizikoterápia • Farmakoterápia

– Mucolyticumok (pl. fluimucil) – Bronchodilatatorok (pl. fenoterol +/- ipratropium, theophyllin) – Steroidok (alkalmazások nem javasolt) – Antibiotikumok (profilaktikus adásuk nem javasolt; pneumonia kialakulása

esetén mihamarabb célzott alkalmazásuk javasolt)

• Beteg állapotának megfelelő elhelyezés / monitorozás (nyílt osztály, Őrző, ITO)

Nehéz légútbiztosítás

• Formái: – Nehéz maszkos ventilláció

• Gyakoribb okai: arc fejlődési rendellenességei / sérülései / tumorai, műfogsor (hiánya), légúti idegentest

– Nehéz direkt laringoszkópia / tubuslevezetés

• Gyakoribb okai: szájnyitást és nyak mozgásait korlátozó megbetegedések, szájüreg, garat és gége különféle megbetegedései

• Ellátási protokollok: – DAS (Difficult Airway Society) – ASA (American society of

anesthesiologists)

• Predikció – Arc, nyak, fogak, szájüreg

áttekintése, ill. állkapocs és nyak mozgásainak inspekciója

– Interincisiális távolság – Sternomentalis távolság – Mallampati score /I-IV/ – FRONT score /0-1-2/

• (F – face, R – raw of teeth, O – oral cavity, N – neck, T – trachea)

– Direkt / indirekt laringoszkópia, fiberoszkopia

• Cormack-Lehane score

– Képalkotó vizsgálatok (trachea légsáv felvétel, arckoponya / nyaki CT)

Légútbiztosítás szülészeti betegeknél Problémák

• A terhesek (különösen a 3. trimeszterben levők) légútbiztosítása az ellátót jelentős kihívások elé állítja

• Gyakoriak a problémák (1/280 terhesség) – okok / következmények: – Felső légutak nyálkahártyáinak duzzanata / fokozott oedemahajlama →

szűkület → nehéz / sikertelen légútbiztosítás, nehéz / sikertelen maszkos-ballonos lélegeztetés

– Haskörfogat és intraabdominalis nyomás emelkedésével FRC csökken → preoxigenizáció, maszkos-ballonos lélegeztetés hatékonysága csökken → gyors desaturatio (különösen fekvő helyzetben) → egyszeri légútbiztosítási kísérletre szánható idő csökken → nehéz / sikertelen légútbiztosítás

– Intraabdominalis nyomás emelkedése, lassabb gastrointestinalis motilitás / potenciálisan telt gyomor, csökkent cardiatónus → savas regurgitáció / aspiráció veszélye → aspirációs pneumonitis (Mendelson-sndroma) veszélye → szervezet oxigén-ellátásának további romlása

– Előzőekhez adódik a terhes szervezetének fokozott oxigénigénye → hypoxaemia veszély → potenciálisan életveszélyes helyzet / légzés-, és keringésleállás / magzatkárosodás veszélye

– Fokozott stresszhelyzet → gyakoribb az emberi hiba lehetősége

Légútbiztosítás szülészeti betegeknél Megoldások

• Általános narkózis (művi légútbiztosítás szükséges) lehetőség szerinti kerülése → lokál- / regionál-aneszteziológiai technikák alkalmazása

• Általános narkózis elkerülhetetlensége / művi légútbiztosítás szükségessége esetén: – Terhes nők légútbiztosítását a 3. trimesztertől, LEHETŐSÉG SZERINT, abban

járatos személy végezze – Az aspiráció profilaxis szabályainak maximális betartása (Cél: nagymennyiségű,

ételdarabokat tartalmazó, savas gyomortartalom jelenlétének kiküszöbölése az indukció / intubáció időpontjára)

– Aspiráció esetén az ellátás szabályainak betartása (Cél: idegen anyag eltávolítása, oxigenizáció fenntartása, felülfertőződés megelőzése)

– Felkészülés nehéz légútbiztosításra / alternatív légútbiztosítási módszerekre • Protokoll készségszintű ismerete • Megfelelő asszisztencia biztosítása • Megfelelő eszközök biztosítása

Szülészeti nehéz légútbiztosítási protokoll

Köszönöm a figyelmet!