(PT-1)-M

KETERANGAN – KETERANGAN GURU YANG DIKEHENDAKI KERANA MEMINTA SURAT KEBENARAN MENGAJAR

A. MAKLUMAT IPS

1. Nama Institusi : _______________________________________________________________

2. Alamat Institusi : _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. No Telefon : ____________________ 4. Nombor Perakuan Pendaftaran IPS:______________

B. MAKLUMAT PEMOHON

1. Nama penuh : _______________________________________________________________

(Huruf Besar)

2. Alamat rumah sekarang : _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Tarikh Lahir : _________________ 4. No Kad Pengenalan / Pasport : __________________

5. Jantina : _____________________ 6. No Telefon : _________________________________

7. Tarikh mula-mula masuk ke Malaysia (jika dilahirkan di luar negeri) : _______________________

C. MAKLUMAT PENDIDIKAN

Nama dan Alamat Sekolah, Maktab dll

Daripada (Tarikh)

Hingga (Tarikh)

Kelulusan (Sebutkan Peperiksaan)

(salinan sijil yang disahkan disertakan)

D. MAKLUMAT PEKERJAAN TERDAHULU

1. Kenyataan pekerjaan-pekerjaan yang lalu (sama ada mengajar atau lain-lain pekerjaan).

Jika tiada catatkan “TIADA”

Nama dan Alamat Sekolah atau Majikan

Daripada (Tarikh)

Hingga (Tarikh)

Jenis Pekerjaan

E. MAKLUMAT MATA PELAJARAN YANG DIAJAR

Mata Pelajaran Bahasa Penghantar Had Darjah/

Tingkatan Di ajar

Saya mengaku bahawa kenyataan

Yang diberikan adalah benar

Tarikh : ____________________ _________________________

(Tandatangan Permohon)

Disemak dan sahkan benar,

___________________________________

(Tandatangan Pengetua/Guru Besar)

Cop Rasmi IPS :

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN SURAT KEBENARAN MENGAJAR (PERMIT MENGAJAR) BAGI SEKOLAH SWASTA, PUSAT PERKEMBANGAN

MINDA, PUSAT BAHASA, PUSAT TUISYEN, PUSAT KEMAHIRAN

1. Borang permohonan ini hendaklah diisi dengan lengkap dan dikembalikan kepada

PENDAFTAR GURU-GURU NEGERI SELANGOR dalam 2 SALINAN. 2. Kelayakan minima adalah mempunyai Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) atau yang

setaraf. 3. Perkara yang perlu disertakan dengan borang permohonan :

3.1 Dua (2) keping gambar berwarna pemohon berukuran pasport

(4cmx5⅟2) dan dibelakang gambar hendaklah dicatatkan nama pemohon. Gambar

“instant” tidak dibenarkan. Masukkan gambar tersebut ke dalam plastik jernih. 3.2 Salinan Kad Pengenalan, Pasport, Sijil Kerakyatan (jika ada), Sijil Persekolahan dan sijil Akademik hendaklah diperakukan oleh Guru Besar / Pengetua Institusi Pendidikan.

3.3 Bayaran RM 6.00 (Bayaran hendaklah dibuat melalui Wang Pos Malaysia atas nama Pengarah Pendidikan Selangor yang sah lakunya tidak kurang 3 bulan dari tarikh permohonan atau Secara Wang Tunai. 3.4 Borang pemeriksaan kesihatan (tarikh pemeriksaan tidak lewat setahun). 3.5 Salinan Sijil Perakuan Pendaftaran IPS.

INGATAN BAGI GURU BESAR / PENGETUA

Guru Besar / pengetua hendaklah menyemak dengan teliti Nombor Kad Pengenalan, Surat Beranak, Sijil-Sijil Kelulusan dan sebagainya.

AMARAN HUKUMAN ADALAH DITENTUKAN DI BAWAH SEKSYEN 122, AKTA PELAJARAN 1961 BAGI SESIAPA YANG DENGAN SENGAJANYA MEMBERI KENYATAAN YANG MENGELIRUKAN, KENYATAAN-KENYATAAN YANG SALAH/PALSU ATAU MENINGGALKAN MAKLUMAT/PERKARA YANG PATUT DIBERITAHU SEMASA MENGISI BORANG PEMOHONAN INI.

PERMOHONAN SURAT KEBENARAN MENGAJAR (PERMIT MENGAJAR)

BAGI SEKOLAH SWASTA, PUSAT PERKEMBANGAN MINDA, PUSAT BAHASA,

PUSAT TUISYEN, PUSAT KEMAHIRAN

SENARAI SEMAK DOKUMEN YANG PERLU DILAMPIRKAN BESERTA PERMOHONAN

DOKUMEN

BIL DOKUMEN ADA TIADA

1 2 Set Borang Permohonan (PT-1)-M

2 2 keping gambar

3 Kad Pengenalan / Pasport

4. Sijil Akademik (SPM, STPM, DIPLOMA, IJAZAH)

5. Sijil Persekolahan (jika ada)

6 Borang Pemeriksaan Kesihatan (surat akuan Kesihatan)

7. Bayaran

Pendaftaran : RM5.00

Tahunan : RM1.00

8. Salinan Sijil Perakuan Pendaftaran IPS

Sebarang pertanyan boleh hubungi Unit Pendidikan Swasta, Jabatan Pendidikan Selangor di talian 03-5518 9205.