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APPUNTI DI IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA

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1. Metodologia Epidemiologica

Fonti dei dati epidemiologiciI dati possono essere disponibili direttamente perché servono per adempiere a obblighi di legge, disponibili parzialmente o non disponibili (e necessitare di sistemi di raccolta ad hoc).Possono essere in forma aggregata (descrivono un fenomeno in un gruppo o in una popolazione) o individuali (riguardano misurazioni fatte su individui).

Le fonti principali sono:•Censimento•Schede di morte•Schede di nascita•Notifica di malattie infettive•Registri di patologia•SDO•Registri ospedalieri•Dati socio-economici di popolazione•Infortuni sul lavoro e malattie professionali•Invalidità•Assenze lavorative e scolastiche•Parametri ambientali

Ai fini epidemiologici, per rendere paragonabili i dati di incidenza e prevalenza delle malattie dei vari studi, è in uso la classificazione internazionale delle malattie. L’OMS ha adottato la ICD X, che in Italia non viene ancora usata (dal 2000 è in uso la IX) per le difficoltà tecniche dell’aggiornamento.E’ un sistema basato in classi e sottoclassi. CensimentoOgni 10 anni. Possono essere de jure (riguardano la residenza della popolazione) o de facto (riguardano la reale domiciliazione delle persone al momento della raccolta dati).Enorme massa di dati e soddisfano esigienze statistiche demografiche di qualunque natura.

Schede di morteCompilate dal medico che accerta il decesso e contengono informazioni su:•Tipo di morte (naturale o violente)•Cause di morte (dalla remota alla ultima). E’ importante ai fini epidemiologici la causa iniziale di morte più che le terminali (quasi sempre cardiorespiratorie). Si utilizzano le codifiche ICD per permettere omogenità dei dati.

Schede di nascitaComplilate obbligatoriamente dopo ogni parto, e contengono sia informazioni personali e familiari, sia inerenti il parto (settimana di gestazione, peso, apgar, presentazione, malattie accertate). Compliate anche per i nati morti permettono di calcolare i tassi di mortalità infantile e le cause di morte infantile.In Italia è obbligatorio per il sanitario che assiste al parto e si chiama CedAP (Certificato di Assistenza al Parto), ultima revisione con DM 349/2001

Notifica di malattie infettivePrevista in italia fin dal 1934, è obbligatoria anche nel solo sospetto per una lista diffusa dal ministero della salute e periodicamente aggiornata. Serve sia per la gravità e l'importanza ai fini di una gestione sanitaria effice di alcune malattie rapide, sia per evidenziare l'andamento di forme epidemiche.

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Fino al 1990 erani 71 patologie e incluse in una sola lista. Dal 1990 ci sono 5 classi con diverse modalità di segnalazione:•Classe I: 13 patologie gravi peste, difterite, tetano, colera, polio, tifo...) o epidemiologicamente particolarmente interessanti (es. influenza con isolamento virale). Richiesta immediata (entro 12 ore dal sospetto) segnalazione alla USL e da qui al Ministero con dati circostanziati.•Classe II: 25 patologie rilevanti perchè frequenti e passibili di interventi di controllo (meningiti, epatiti, CEI, parotite, alcune parassitosi). Segnalare entro 2 giorni•Classe III: 5 patologie con particolari documentazioni richieste (AIDS, lebbra, malaria, Tbc, micobatteriosi non tbc) ognuna con particolari modalità di segnalazione•Classe IV: tigna, pediculosi e scabbia, e tutte le tossinfezioni alimentari da segnalare solo se in forma epidemica•Classe V: alcune malattie localmente previste dalle ASL e dalle polizie veterinarie solo se in forma epidemica.

A questo sistema è affiancata, per patologie rilevanti, una serie di "sistemi sentinella" che effettuano controlli continui per esempio per le forme epidemiologiche degli esantemi infantili e diffondono continuamente i risultati. Meningiti e malattie veneree sono sottoposte a questi controlli.

Fonti ospedaliere•Cartella clinica: da molte informazioni nei singoli casi riguarda tutti i ricoveri ospedalieri. Deve essere conservata per almeno 20 anni. Sono spesso però poco attendibili per la soggettività di certe diagnosi e per la scarsità anamnestica. Si usano per lo più in medicina legale piuttosto che per la ricerca epidemiologica.•SDO: dal 502/92 per le prestazioni DRG più affidabili per le indagini epidemiologiche, obbligatoriamente sottoposte al ministero della sanità. Riguardano gli acuti in assistenza ospedaliera, in DH e riabilitazione. Documento ufficiale per dimostrare le prestazioni erogate al paziente e ottenere il rimborso.•Registri ospedalieri: raccolgono i dati delle prestazioni erogate da vari reparti (sale operatorie, sale parto...) e sono utili per raccogliere dati dettagliati su attività molto specifiche. Sono utili anche per analizzare fenomeni epidemici ospedalieri.

Registri di patologiasistemi centralizzati per raccolta dati di una singola patologia. Il più importante è il registro tumori che in Italia è attivo su base provinciale. Occorre un sistema molto dettagliato e analitico di dati che permettono di evitare di includere due volte lo stesso caso (inserimento solo al primo ricovero) e di evitare di perdere dei casi. Altri registri di malattia attivi presso l`ISS sono:•Registro AIDS•Registro assuntori ormoni della crescita•Registro ipotiroidei congeniti•Registro nazionale legionellosi•Registro Creutzeldt-Jackob e malattie correlate•Registro malattia di Gaucher•Registro malattie rare•Registro nazionale e regionale del sangue e del plasma•Sistema epidemiologico integrato dell'epatite virale acuta

Il sistema può ovviamente essere utilizzato per qualunque malattia.

Reti SentinellaSono utilizzate in supporto agli altri sistemi di notifica per malattie ad alta incidenza ma a bassa frequenza di segnalazione, e si basano sul coinvolgimento (in genere volontario) di figure come i medici di famiglia e i pediatri di base. Sono attive per esempio nei confronti dell’influenza, del morbillo, dell’Epatite B….

Altre fonti di dati

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•Registri infortuni INAIL•Dati INPS•Dati delle assicurazioni private•Dati assenze scolastiche•Dati dei medici e dei pediatri di base•Dati di altro genere raccolti da ISTAT ed enti statistici pubblici e privati.

Le misure epidemiologiche

Tipi di misure•Descrittive: termini assoluti di eventi che si verificano di un dato fenomeno.•Rapporto: relazione fra un evento e un altro. Odds: rapporto fra le probabilità di due eventi'•Proporzione: rapporto in cui il numeratore è incluso nel denominatore e varia da zero a uno.•Tasso: proporzione che si riferisce ad uno specifico intervallo di tempo.

Incidenza e prevalenzaPrevelenza: rapporto fra i casi presenti e la popolazione esistente in un dato momento.

Prevalenza puntuale: numero di casi di malattia esistenti / popolazione residente in quel momento.Proporzione.

Prevalenza periodale: numero di soggetti che sono stati ammalati in (un qualsiasi momento di) un intervallo di tempo / popolazione media di quel periodoProporzione (non ha il t al denominatore); a differenza dell'incidenza prende in considerazione anche i casi già noti all'inizio del periodo.

Incidenza: numero di nuovi casi di una malattia in un periodo t/ numero di persone a rischio in un periodo tTasso.Le persone a rischio sono solo quelle suscettibili di ammalare, nell'incidenza non si considerano i già malati (nella prevalenza si). Nell'incidenza si considerano solo i casi insorti dopo l'istante t0 (nella prevalenza anche quelli già presenti).

Tipi di incidenza•Incidenza cumulativa: incidenza di un gruppo (coorte) a rischio seguito per un tempo t. Detta anche rischio di malattia. E' una proporzione e non un tasso perchè il denominatore è dato solo dal numero delle persone all'inizio del follow up non dalle persone / tempo.•Incidenza persona/tempo: incidenza di malattia in una coorte dinamica (ossia in un gruppo di persone che possono entrare e uscire dal follow up durante lo studio). Si calcola con il numero di nuovi casi osservati / numero totale di periodi di osservazione. Cioè se si hanno 3 casi su 10 persone che sono state osservate 5 per 1 anno e 5 per 2 anni, si ha una incidenza persona/tempo di 3/15 (0,2). Significa che in ogni unità di tempo ogni persona ha il 20% di possibilità di ammalarsi.•Tasso di attacco: numero di nuovi casi di malattia infettive in un tempo t pari al periodo di incubazione massimo / esposti al contagio.

Rapporti fra I e PIncidenza è l'andamento del fenomeno nel tempo, prevalenza è la situazione statica. Un incremento di prevalenza significa che ci sono più malati di quella malattia, ma se non c'è un contemporaneo aumento di incidenza significa un miglioramento della prognosi per riduzione della mortalità.Tuttavia lo stesso effetto si ottiene quando si ha un miglioramento dei sistemi diagnostici che permette un incremento della prevalenza per la scoperta di casi che prima sfuggivano.

Durata = Prevalenza / Incidenza (purché il tasso di incidenza sia stabile, e la malattia sia cronico-degenerativa con percentuale trascurabile di guarigione)

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Il rapporto P/I è indicativo della durata media in anni delle malattie (purchè l'incidenza sia stabile).

La morbosità incidente e la morbosità prevalente sono sinonimi di incidenza e prevalenza.

Morbilitàrapporto fra giornate di assenza per malattia e giornate lavorative effettuate in %

Tassi di mortalitàTasso grezzo di mortalità: numero di morti in un tempo t / popolazione a metà del tempo t

Tasso specifico di mortalità : come il tasso grezzo ma con numero di morti per una causa specifica.

Tasso di mortalità infantile:morti di età inferiore ad un anno / nati vivi nello stesso anno x 1000

Tasso di mortalità neonatalemorti nei primi 28 gg / nati vivi nello stesso anno x 1000

Precoce: morti nella prima settimanaTardiva: dalla prima alla quarta settimana

Tasso di mortalità perinatale(Nati morti dopo la 28' settimana + morti nella prima settimana di vita) / nati (morti e vivi) nello stesso anno x 1000

Tasso di mortalità post-neonataleMorti fra il 29' giorno e l'anno di vita / nati vivi nello stesso anno x 1000

Tasso di natimortalitànati morti > 28 settimane / nati morti e vivi nello stesso anno x 100

Tasso di sopravvivenzaNumero di pazienti ancora vivi dopo n anni dalla diagnosi di una determinata malattia / numero di casi diagnosticati della stessa malattia x 100

Tassi di fecondità e riproduttività

Tasso di natalitàNumero di nuovi nati in un anno / popolazione a metà anno x 1000

Tasso di fecondità generalenumero di nati vivi / popolazione fertile femminile (15-49 anni)

Tasso di fecondità specificaNumero di nati vivi / popolazione femminile in una determinata fascia di età

Tasso di fecondità totaleSommatoria dei tassi di fecondità specifici per ogni anno compreso fra 15 e 49 e fornisce il numero di figli per donna fertile.

Tipi di tassi•Grezzi: non tengono conto delle caratteristiche specifiche della popolazione (età, sesso, razza...)•Specifici: si riferiscono ad uno specifico sottogruppo, o ad una causa di morte, o ad un gruppo di cause.

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•Tassi standardizzati: tassi adattati per poter confrontare i tassi relativi a due gruppi di popolazione diverse.

Tavole di mortalitàStudio ecologico di popolazione che segue un gruppo di persone dalla nascita alla morte, annotando il numero di sopravvissuti:Età N° vivi N° morti Prob. vita Prob. morte0 1000000 1533 987,4 15,31 98467 200 998,0 2,05 98267 147 998,5 1,510 98120 653 993,3 6,7…. … … … …80 31178 25794 172,7 827,390 > 5384 5384 0 1000,0

La probabilità di morte fino all’intervallo successivo è data dal rapporto fra il numero di morti nell’intervallo considerato e la numerosità della popolazione all’inizio dell’intervallo. La probabilità di vita fino all’intervallo successivo è data dal rapporto fra il numero di vivi alla fine e all’inizio dell’intervallo. La somma delle due probabilità è ovviamente 1.

Standardizzazione delle misure epidemiologicheMetodica che permette il confronto di due misure dello stesso parametro riferite a due diversi gruppi eliminando l'influenza di fattori derivanti da altre differenze nei due gruppi.

Standardizzazione direttaVerifica del numero di morti per malattia che si avrebbero se la distribuzione per età fosse la stessa.Si procede calcolando il tasso di mortalità per fasce d'età delle popolazioni A e B, e moltiplicando poi i tassi per il numero standard (fornito in apposite tabelle dall'OMS) di popolazione per ogni classe e si ottengono i casi attesi per fascia d'età.Si effettua poi la somma dei casi attesi di tutte le classi, si divide per la somma totale della popolazione standard e si ottiene il tasso standardizzato di mortalità.

Standardizzazione indirettaIl metodo è identico, ma per calcolare i casi attesi per ogni fascia d'età si utilizzano i tassi standar per singole classi d'età e la numerosità delle fasce reali delle popolazioni A e B.

Utilizzando i casi attesi calcolati con il metodo indiretto si può fare il rapporto standardizzato di mortalità (casi osservati / casi attesi). Questo indicatore è una misura della differenza fra la mortalità della popolazione attualmente osservata e quella che si osserverebbe sulla stessa popolazione se i tassi di mortalità per fasce di età fossero quelli della popolazione di riferimento (standard).

Indicatori Sanitari

Per Indicatore si intende: una caratteristica misurabile di un individuo, ambiente o popolazione che è associata ad un fenomeno non direttamente misurabile. Le variazioni del fenomeno sono descritte in maniera proporzionale dalle variazioni dell’indicatore.L’OMS ha definito i seguenti indicatori:

• Di sopravvivenza:o speranza di vita alla nascita

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o Tutti i tassi di mortalità descritti sopra• Dello stile di vita:

o consumo di alcool e tabaccoo percentuale di non fumatori per età, sesso e classi socialio uso di drogheo percentuale di gravidanze prima dei 15 annio incidenza di malattie sessualmente trasmissibilio numero di persone iscritte ad associazioni sportive

• Di qualità della vita:o proporzione di invalidi per etào incidenza di malattie a trasmissione oro-fecaleo indici che valutano lo stato delle abitazioni, in relazione a: acqua potabile, energia elettrica,

smaltimento dei rifiutio percentuale di persone esposte a livelli determinati di inquinanti ambientalio percentuale di bambini sotto determinati livelli di nutrizione per etào peso alla nascita (in gruppi selezionati)o assenteismo da scuola e dal lavoroo criminalitào tassi di educaziono percentuale di soddisfazione del livello di saluteo percentuale di persone sopra i 70 anni con basso livello di dipendenzao QUALY (aspettativa di vita di un soggetto (in anni) x coefficiente di qualità della vita. Il

coefficiente è zero considerando la morte, 1 se si considera la perfetta salute, negativo se si considera uno stato di malattia. Questo indice valuta contemporaneamente la qualità e la quantità della vita.

o DALY (disability adjusted life year) complesso indicatore che esprime la quantità di vita in salute perduta per tutte le cause, dalla morte alla disabilità. Esprime quindi il tempo “in salute” perduto sia per mortalità precoce che per disabilità (numero di anni di vita in buona salute persi per mortalità precoce o per disabilità)

• Del livello socio-economicoo PILo proporzione del PIL per la spesa sanitariao Distribuzione dei redditio percentuale di spese sanitarie sostenute da governo, assicurazioni, privati, altroo Percentuale di persone in condizioni di povertào Disoccupazione

• Dell’assistenza sanitariao Tasso di ospedalizzazione (ricoveri in un anno / popolazione residente x 1000)o Durata media della degenza (giornate effettive di degenza / ricoveri in un anno)o Tasso di occupazione dei posti letto (giornate di degenza in un anno / numero di posti letto x

365)o indice di rotazione del posto letto (intervallo di turnover): periodo di tempo, in giorni, che

intercorre fra la dimissione di un paziente e la successiva ammissione di un altro. (Giornate di degenza teoriche – giornate di degenza effettive) / numero di ricoverati

o indice di case mix: frequenza relativa di pazienti con determinate caratteristiche sul totale degli assistiti in un intervello di tempo

L’Organizzazione Mondiale della Sanità, al fine di raccogliere dati sullo stato di salute delle popolazioni e di verificare i risultati raggiunti dai programmi di intervento, ha distribuito agli Stati (1990) un prospetto di Indicatori della Salute con voci dettagliate e significative.

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INDICATORI DI PROGRESSO NEL CAMPO DELLA MEDICINA DI PRIMO INTERVENTO:

• Percentuale di popolazione che ricorre al Sistema Sanitario Nazionale passando attraverso la medicina di primo intervento;

• Percentuale di primi contatti con gli specialisti attraverso la medicina di primo intervento;• Numero di medici operanti esclusivamente nei servizi di medicina di primo intervento;• Numero di personale non medico, distinto in categorie (infermieri, operatori sociali, ecc.) operanti nella

medicina di primo intervento;• Percentuale di infermieri che lavorano esclusivamente in ospedale;• Percentuale della spesa sanitaria assorbita dai prodotti medicinali di primo intervento.

DISPONIBILITÀ DEI SERVIZI:

• Rapporti tra risorse e popolazione (medici, infermieri, ambulatori, posti letto);• Disponibilità media giornaliera dei servizi di medicina di primo intervento;

ACCESSIBILITÀ DEI SERVIZI:

• Tempo medio tra il verificarsi di una emergenza (incidenti, infarto, ecc.) e l’intervento sanitario appropriato;

• Percentuale di popolazione con possibilità di accesso a centri di medicina di primo intervento, distinta in base alla distanza da questi (15, 30, 60 minuti o più);

• Indicatori di intasamento dei servizi (numero di persone in lista di attesa).

UTILIZZAZIONE DEI SERVIZI:

• Tassi di occupazione – per tipo di servizio;• Percentuale di bambini vaccinati contro malattie specifiche;• Durata della degenza ospedaliera;• Costo per unità di servizio

Rapporti di causa ed effetto

Relazioni causaliAssociazione: grado di dipendenza statistica di due fenomeni osservati. Può essere:1. Non causale (anche detta spuria o artificiale). Circostanza esterna o fattore di confondimento2. Secondaria o indiretta. Due eventi in relazione fra loro perchè entrambi originati da uno stesso fattore causale. Esempio; BPCO e cancro al polmone, entrambe originate dal fumo. Mancano infatti fra l'una e l'altro una linea temporale adeguata.3. Causale diretta: rapporto di causa effetto certo che corrisponde a ben determinate caratteristiche:

•sequenza temporale: il fr deve sempre precedere l'insorgenza della malattia•plausibilità biologica (anche se alcuni meccanismi non sono del tutto conosciuti e non si può escludere la causalità in assenza di spiegazione certa del fenomeno).•Forza dell'associazione: rapporto di causa ed effetto, misurato in genere con il RR, che è anche proporzionale alla probabilità di relazione causale di malattia.•Consistenza: presenza di un rapporto di associazione positivo in diverse condizioni (vari studi, vari ambienti). In genere viene valutata con la meta-analisi, e osservando se ci sono bias o distorsioni•Relazione dose risposta (strettamente legata alla forza di associazione), ma non quantificabili per variabili dicotomiche (tutto o nulla, come il sesso o la razza)•Reversibilità: dove possibile riduzione o regressione del rischio alla rimozione del fattore

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•Assenza di fattori di confondimento•Specificità dell’associazione•Coerenza di più studi epidemiologici

Era stata prevista anche la specificità di azione ossia la caratteristica per un fr di avere un solo effetto sulla salute, ma questo vale quasi solo per le malattie infettive.

Caratteristica dei fattori causali è di essere fattori eziologici (necessari e sufficienti a produrre una conseguenza) oppure dei fattori di rischio.Questi in genere non sono nè necessari nè sufficienti specialmente per quanto riguarda le patologie cronico-degenerative multifattoriali.

I fattori di rischio sono associazioni causali di una malattia, non eziologiche, che possono essere:•predisponenti: aumentano la suscettibilità verso una patologia•Precipitanti: facilitano il definitivo instaurarsi di una patologia in un individuo suscettibile•Rinforzanti: aggravano una condizione di malattia già esistente o ne condizionano la durata e la prognosi

La valutazione del rapporto causa effetto di associazioni di vari fattori di rischio richiede metodologiche complesse come l'analisi multivariata. I fattori di rischio associandosi possono avere effetti di sinergismo di rischio sia positivo (la forza dell'associazione dei due insieme è maggiore della somma aritmetica delle due forze isolate) che negativo(la forza di associazione combinata non raggiunge la sommatoria delle signole).

Rischio assoluto Incidenza di una malattia all'interno di un gruppo esposti ad un fattore di rischio. (Iexp)

Rischio relativo (RR)E' il rapporto fra l'incidenza degli esposti ad un fattore di rischio e l'incidenza dei non esposti ad un fattore di rischio. E' una misura della forza di una associazione. A seconda del tipo di studio si potranno avere rapporti fra incidenze cumulative, persona tempo, o fra tassi di mortalità. (Iexp/Inex)

Misure di impatto negli esposti

Rischio attribuibile individuale (RAI o RA)Rischio aggiuntivo che hanno gli esposti rispetto ai non esposti. Si misura come incidenza degli esposti - incidenza nei non esposti È una misura dell'impatto di un fattore di rischio nella popolazione degli esposti. (Iexp – Inex)

Rischio attribuibile negli esposti (RAE)Come il RAI ma espresso come percentuale rispetto all'incidenza negli esposti (Iexp - Inonex) / IexpE misura la quota percentuale di malati che potrebbero essere evitati fra gli esposti dalla rimozione del FR.

Numero Necessario da Trattare (NNT)Inverso del RA (1/RA). Numero di soggetti da trattare con il trattamento considerato (l’assenza del quale produce un determinato RA) per risparmiare un caso.

Misure di impatto nella popolazione

Rischio attribuibile di popolazione (RAP)Numero totale di casi evitabili nell'intera popolazione rimuovendo il fattore di rischio. E' semplicemente il prodotto del RAI x P (prevalenza del FR nella popolazione)

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Frazione eziologica del rischio (FE)Rapporto fra RAP / I totale nella popolazioneRappresenta la frazione di malati di una malattia in tutta la popolazione dovuta al fattore di rischio in esame.

Odds Ratio (OR)È un metodo per calcolare la forza della associazione quando lo studio in esame non consenta di calcolare l'incidenza nel tempo (studi di prevalenza o caso/controllo).Si misura tramite il rapporto fra:(mal exp x nonm nonexp) / (non mal exp x mal non exp).Le categorie al denominatore sono quelle che supportano l'ipotesi dell'associazione causale fra malattia e FR (esposti che si sono ammalati e non esposti che non si sono ammalati). Al denominatore i casi che sono discordi.

Sia il RR che l'OR possono essere valutati con i loro intervalli di confidenza per valutare la loro significatività statistica. L’OR e il RR sono paragonabili per malattie poco diffuse nella popolazione. L’OR varia fra 0 e infinito, essendo un rapporto di probabilità. Il RR invece varia fra o e infinito perché è un rapporto di incidenze.Tali intervalli di confidenza devono avere un limite superiore > 1 per essere significativi.

Misura dell’intervallo di confidenza dell’OR

Il parametro ES è l’errore standard dell’OR considerato. 1,96 è il valore della distribuzione per alfa = 5%, si può prendere un valore diverso sulle apposite tavole.

ODDS di esposizioneProbabilità dei casi di essere stati esposti e dei controlli di essere stati esposti in uno studio caso-controllo. Si calcolano:

• A/C = odds dei casi• B/D = odds dei controlli

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eeICESORZESORY

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×+=×−=

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Gli studi epidemiologici

Modalità di classificazioneSperimentali: lo sperimentatore induce delle variabili (terapeutiche o di altro tipo) in un gruppo e non in un altro (controllo) allo scopo di verificare l'effetto di tali variabili. Prevedono sempre un gruppo di controllo.Possono essere:•Sperimentazioni cliniche: valutazione dell'effetto di un intervento terapeutico in pazienti affetti da una o più determinate patologie•Sperimentazioni sul campo: valutazione di uno o più interventi preventivi rivolti a gruppi piccoli di soggetti sani•Sperimentazione su comunità: interventi preventivi su comunità

Osservazionali: lo studio non prevede variazioni delle condizioni originali dei due gruppi ma solo osservazioneNell'ambito degli studi osservazionali si distinguono:•Ecologici (una volta detti descrittivi), analisi di dati aggregati (ossia di un gruppo esteso, non di una singola persona) derivati da statistiche di popolazione. Su mortalità, incidenza e distribuzione dei fattori di rischio. Tutti gli altri studi osservazionali si basano su dati individuali e sono detti analitici•Trasversali o di prevalenza: indagini istantanee sulla prevalenza di un fattore o di una malattia sulla popolazione o su un gruppo ristretto di popolazione.•Caso-controllo: valutazione dei fattori di rischio delle malattie attraverso la selezione di due gruppi: malati (casi) e sani (controlli), e la valutazione della pregressa esposizione a fattore di rischio.•A coorte (follow-up): selezione di un gruppo di esposti e di un gruppo di non esposti e valutazione dell'incidenza di una malattia. Possono essere prospettivi o retrospettivi (riferiti a dati passati, coorti storiche).

Studi epidemiologici ecologiciSemplici analisi dei dati aggregati derivanti dalle comuni statistiche e fonte dei dati. I dati aggregati sono anonimi e non creano problemi di privacy.

Sono distinguibili in studi descrittivi semplicemente, o in studi di correlazione (ad esempio fra dati di incidenza / prevalenza e distribuzione dei fattori di rischio).Servono per analizzare la situazione prima di procedere con uno studio ad hoc su dati individuali.

Si chiama analisi per coorti la presentazione di dati riguardanti riferiti ad una popolazione nata in un determinato intervallo. Altro tipo diffuso sono gli studi su popolazioni migranti che servono per verificare il diverso impatto dei fattori genetici e ambientali sullo sviluppo di una malattia, o anche il rapporto fra determinati fattori ambientali e comportamentali (variabili climatiche VS stili di vita). Viene in genere effettuata valutando l'andamento dell'incidenza nella popolazione migrante in riferimento all'incidenza della popolazione residente.Naturalmente va tenuto conto dell'età della migrazione, del livello di adeguamento agli stili di vita, del tempo trascorso...

Gli studi ecologici rappresentano in genere un primo approccio che serve a formulare ipotesi da verificare con successivi studi. Sono facilmente eseguibili e di basso costo, i dati sono disponibili in grandi quantità e spesso molto accurati, ma c'è alto rischio di bias, non c'è modo di verificare i dati a livello individuale, ed è impossibile verificare i dati.

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Studi epidemiologici trasversaliDetti anche di prevalenza. Analisi della situazione statica di un gruppo definito per la distribuzione di una condizione specifica al suo interno.Rapido, poco costoso e immediato. Poco utile per condizioni rare nella popolazione, oppure che durano poco (malattie infettive) mentre è molto usato per le malattie croniche degenerative.In genere si calcola la prevalenza puntuale e non quella periodale (che si usa negli studi longitudinali) ma esistono studi di prevalenza con raccolta di informazioni a ritroso per il periodo di interesse.

Hanno poco valore nel rilevare associazioni fra malattia ed esposizione a fattori di rischio, proprio per la loro natura di indagine localizzata nel tempo. Però assumono valore quando si considerano dei fattori di rischio stabili e costituzionali (fenotipo, particolari genotipi...), e in questi casi si procede come per uno studio caso/controllo.

Il rischio relativo non si può calcolare negli studi di prevalenza e quindi si stima con l'OR.

Censimenti e campagne di screening sono anch'essi studi trasversali.

Studi caso controlloAnalisi "retrospettiva" dell'effetto di un fattore di rischio sull'insorgenza di malattia. Si usano per ottenere dati più rapidamente e con minor costo rispetto agli studi longitudinali, e per malattie anche poco frequenti data la possibilità di selezionare i casi.Si considerano sempre i due gruppi (i casi e i controlli), ed è essenziale la selezione corretta e omogenea dei due gruppi, attraverso dati attendibili e criteri oggettivi e dettagliati di inclusione ed esclusione.Si preferisce selezionare i casi incidenti (nuovi casi) piuttosto che quelli prevalenti (perchè i casi di lunga durata potrebbero essere tali per particolari caratteristiche di malattia che la rendono meno grave).Il matching è il metodo in cui ad ogni caso si associa un controllo il più omogeno possibile per età, sesso, luogo di nascita, abitudini e stile di vita ma che non abbia la malattia. Questo è molto più importante che la rappresentatività di casi e controlli rispetto alla popolazione generale.

Ovviamente le variabili appaiate fra casi e controlli non potranno essere studiate come possibili fattori coinvolti nello sviluppo della malattia.

In genere quindi si usa un gruppo di controllo che ha caratteristiche globali simili a quelle del gruppo casi (stessa età media, stessa distribuzione dei sessi) ma diverso nelle condizioni presupposte correlate con la malattia. Il rapporto fra casi e controlli può essere di 1:1 ma anche 2 o 4 a 1 a seconda delle circostanze.

I casi e i controlli in genere sono presi in ospedale, per via della disponibilità maggiore di dati e la presenza fisica dei pazienti da intervistare; in alternativa si usano controlli della stessa famiglia o dello stesso gruppo sociale e locale.I casi dovrebbero essere idealmente un sottoinsieme dei controlli, in quanto i controlli dovrebbero essere soggetti a rischio di quella malattia ma non malati. Migliore riduzione della variabilità campionaria si ha quando i controlli sono 5-6 volte i casi.

L'analisi consiste nel vedere come casi e controlli siano stati esposti in passato ai fattori di rischio (esposizione qualitativa se variabile tutto o nulla, o quantitativa, ad esempio numero di sigarette fumate).

Il confronto anche qui è un confronto di prevalenze e quindi si calcola con l'OR per variabili qualitative, oppure per il confronto fra medie (t di student) per variabili quantitative.

Rispetto agli studi longitudinali sono meno affidabili per la possibilitàdi verificare correttamente i dati passati e di esposizione, per l'interpretazione soggettiva dei dati, e per la difficoltà dovuta all'impossibilità di effettuare misurazioni di incidenza e di rischioo relativo.

Studi epidemiologici a coorte (longitudinali)

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Sono gli unici che calcolano le misure che includono il tempo come misura (incidenza, rr, tassi di mortalità).Due gruppi diversi per la caratteristica o fattore di rischio in studio vengono seguiti per un periodo di tempo adeguato e si misura l'incidenza della malattia in quel periodo di tempo.Bisogna controllare attentamente che il tipo e livello di esposizione rimanga stabile durante lo studio.Non vanno bene per malattie poco frequenti o con lunghissimo periodo di latenza fra esposizione e sviluppo clinico.

Per risolvere questi problemi di lungheza temporale esistono gli studi a coorti storiche, in cui si considera l'esposizione già avvenuta e l'incidenza si misura durante lo studio.I dati principali riguardanti le esposizioni lavorative sono i registri di fabbrica.

Quando la coorte non è stabile si calcola l'incidenza persona / tempo, ossia relativa al numero di casi riferito al totale dei periodi di controllo dei soggetti.

Sono i migliori per stimare con esattezza il rischio relativo e le associazioni fra un fattore e la malattia. Sono tutavia costosi e durano a lungo, richiedono costante sorveglianza e omogeneità di rilevazione dei dati per lungo periodo. Non vanno bene per malattie rare.

Studi sperimentali preventivi•sul campo: interventi preventivi su soggetti non malati ma esposti ad un fattore di rischio. Possono avere un gruppo di controllo che sia il più omogeneo possibile sul quale non verrà effettuato nessun intervento preventivo. L'assegnazione ai due gruppi dovrà essere randomizzata. A differenza degli studi su comunità l'intervento preventivo viene effettuato sui singoli pazienti e non sulla comunità.•Di comunità: identico ai precedenti ma l'intervento viene effettuato a livello di comunità (esempio clorazione delle acque, o campagne mirate di prevenzione sanitaria). La randomizzazione non è attuabile, ma si sceglie di confrontare regioni che abbiano una distribuzione simile della malattia in studio.

Studi sperimentali terapeutici (sperimentazioni cliniche)Indagini su volontari sani o malati per confrontare la diversa efficacia di trattamenti terapeutici o procedure di intervento, fra loro o contro placebo.

A questi studi appartiene la sperimentazione sul campo dei nuovi farmaci, che si articola in 4 fasi:1. Primi studi limitati su volontari sani allo scopo di determinare le caratteristiche farmacologiche della molecola in questione, sicurezza, stabilire i dosaggi ottimali2. Studi terapeutici pilota su un piccolo campione di volontari malati. Validare gli schemi terapeutici e defiire il rapporto dose/risposta e la posologia efficace3 Sudi randomizzati su gruppi di pazienti numerosi, comparazione con altri trattamenti già in uso, definizione degli effetti collaterali. In genere sono randomizzati e in doppi cieco e forniscono la sperimentazione clinica controllata vera e propria. Precedono la commercializzazione del farmaco.4. Studi di farmacosorveglianza e miranti ad identificare nuove vie di somministrazione e nuove indicazioni, oltre all'identificare effetti collaterali.

In Italia le procedure di registrazione dei farmaci inclusa la sperimentazione è subordinata all'AIFA. Se le condizioni etiche e scientifiche lo consentono i pazienti di un gruppo possono non venire sottoposti a nessun trattamento o assumere placebo.Quando il paziente non è al corrente se sta assumendo farmaco o placebo si chiama studio in singolo cieco. Doppio cieco è quando nè il medico nè il paziente sono a conoscenza del gruppo di trattamento o di controllo.Triplo cieco è quando non è al corrente della distribuzione per gruppi nemmeno chi elabora i dati.

La valutazione etica degli studi clinici sul farmaco sono subordinate all'AIFA e ai comitati etici delle ASL. Sono condizioni imprescindibili:

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•Presenza di buone ragioni scientifiche per iniziare a sperimentare un nuovo trattamento rispetto al precedente, in assenza di una sicura evidenza di superiorità di un trattamento rispetto ad un altro.•Paziente informato e consensiente, con formulazione di un consenso informato scritto•Se emerge che un trattamento è migliore dell'altro durante la sperimentazione questa si conclude e a tutti i pazienti viene garantito equo accesso al trattamento migliore•Ragionevole certezza che il trattamento non sia nocivo•Rispetto delle comuni norme morali ed etiche di rispetto del paziente (privacy, comfort, sicurezza).

Aspetti e modalità di esecuzione degli studi epidemiologiciOgni studio epidemiologico prevede diverse fasi sequenziali:•Disegno•Conduzione•analisi dei risultati•conclusioni•Pubblicazione e diffusione dei risultati

Gli obbiettivi della ricerca devono essere chiari e univoci, così come dettagliata deve essere la descrizione di tutte le procedure operative routinarie e in caso di eventi avversi o particolari che si possono prevedere nel corso dello studio.

Definizioni:• Popolazione bersaglio: popolazione alla quale verranno estrapolati i risultati conclusivi dello studio• Popolazione base dello studio: popolazione omogenea a quella bersaglio fra cui si scelgono i soggetti da

campionare• Campione: popolazione che emerge al termine del campionamento• Partecipanti: soggetti sui quali si esegue lo studio (popolazione campionata meno i soggetti inadatti allo

screening iniziale o che non hanno dato il consenso)

Le popolazioni in esame possono essere chiuse se non subiscono nessuna variazione durante lo studio (eccetto abbandono o morte), dinamiche se i partecipanti entrano ed escono dallo studio durante il suo svolgimento.

Il campionamento è la definizione del campione da utilizzare per lo studio. Si deve considerare sia la popolazione intera per la quale le conclusioni dovranno essere applicabili sia le caratteristiche del campione da selezionare.Si deve avere un metodo che consenta paritariamente a tutti i membri della popolazione di riferimento di essere ammessi nel campione con la stessa probabilità.Tale procedura si chiama randomizzazione. Il campione random può essere:•Semplice: tutti gli individui vengono inclusi nel campione con la stessa probabilità•Stratificato: la popolazione viene divisa in sottogruppi (esempio classi di età) e da essi vengono estratti i campioni in proporzione uguale a quella dei sottogruppi nella popolazione generale•A cluster: dividere la popolazione in gruppi più semplici da raggiungere (abitanti di una via o di un edificio). Si randomizza scegliendo a caso un numero di queste unità. Meno affidabile ma più facile

Esiste anche il campionamento sistematico che consiste nel prendere ad esempio tutte le persone con un iniziale del cognome, qualora la randomizazione non sia fattibile.

Maggiore è la numerosità del campione maggiore sarà la significatività statistica dello studio.

Modalità di raccolta dei dati

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•Utilizzo di documenti già esistenti (cartelle cliniche o registri ospedalieri) che permettono di raggiungere anche soggetti non accessibili. Sono possibili problemi di accurateza, codifica e completezza delle informazioni.•Misurazioni personali e ambientali: i parametri utili allo studio vengono direttamente ricavati dalla persona (analisi del sangue o esami strumentali) e dell'ambiente. C'è sempre una certa soggettività nelle misure qualitative che dipende dall'operatore.•Questionari postali: economici e veloci ma poco affidabile con un 20-30% di adesioni. Possibile che chi non risponde abbia caratteristiche dissimili a quelle degli altri, mancanza di controllo sulla attendibilità delle risposte•Intervista faccia a faccia; maggior rispondenza per il ruolo attivo dell'intervistatore, ma è macchinoso e costoso e non sempre i dati sono oggettivi•Intervista telefonica è un buon compromesso fra i due metodi con buona rispondenza e costi contenuti.•Consegna del questionario e ritiro da parte di un incaricato. Altro sistema per incrementare l'affidabilità del questionario senza elevare troppo i costi

Studi pilotaStudio eseguito su un campione ridotto prima di uno studio definitivo allo scopo di collaudare le procedure di indagine e di raccolta dati ed evidenziare possibili probelmi. Si usa per studi impegnativi e costosi soprattutto quando non si sono mai fatti prima indagini simili. È dispendioso ma garantisce una migliore affidabilità dei risultati.

Aspetti etici e privacyConsenso esplicito, rispetto delle leggi e normative vigenti, codici deontologici e prescrizioni di eventuali organi di vigilanza.

La legge 675/96 sul trattamento dei dati perosonali prevede adempimenti particolari sulla conservazione e l'accessibilità dei dati così detti sensibili (dati personali, riguardanti lo stato di salute e il comportamento personale), necessità di consenso informato anche quando qualcuno non è direttamente coinvolto, protezione degli archivi informatici e possibilità di chiedere in qualunque momento la cancellazione dei dati.Sono state successivamente previste delle semplificazioni in particolare in relazione alla necessità di ottenere l'autorizzazione da tutti i soggetti coinvoli negli studi con dati aggregati che non è necessaria (dL 281 e 282 /99) per gli studi previsti dal psn o da leggi regionali.

I comitati etici locali sono stati istituti già dal 1997 in tutte le ASL e sono composti da esperti multidisciplinari nominati dal direttore sanitario. Esprimono parere vincolante e richiesto sull'opportunità o meno dei protocolli di ricerca. Dal dl 211/2003 è entrato in vigore l'applicazione delle norme di buona pratica clinica nella sperimentazione clinica dei medicinali.

Analisi dei dati epidemiologici

Il processo si articola nelle seguenti fasi:• identificazione degli obiettivi• scelta del tipo di metodologia• conduzione dello studio• analisi dei risultati• conclusioni• pubblicazione

Variabili qualitative: è presente un parametro non numerico e quindi che può essere divisibile in altre categorie (tipo i colori) oppure tutto o nulla.Variabili quantitative: siesprimono con un parametro numerico

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Variabili continue: possono assumere qualunque valore in una scala anche decimaleVariabili discrete: composte di unità minime non separabili (numero di pazienti)

Archiviazione dei dati epidemiologiciOggi è esclusivamente informatizzata. Sono divisi in file ognuno dei quali contiene le osservazioni effettuate sottoforma di record (uno per osservazione). È improtante che esista un sistema di codifica univoco e omogeneo per le variabili da inserire in modo che i dati possano in seguito essere confrontati ed analizzati.

Valutazione dei dati epidemiologici•Validità: o accuratezza, vicinanza della misura rispetto al valore reale da misurare. Quella interna riguarda la vicinanza della misura rispetto alla realtà del campione studiato, quella esterna riguarda la possibilità di generalizzare i dati su altre realtà non prese in considerazione (dipende dal campionamento)•Precisione: livello di dettaglio con cui la misura descrive il fenomeno•Riproducibilità: assenza di variazione allorquando si ripete la misura.

Esistono poi degli importanti parametri per la valutazione dei test di screening:

SensibilitàProporzione fra positivi e realmente malati: p / (vp + fn). Test sensibile fa pochi falsi negativi

SpecificitàProporione fra negativi e realmente sani; n / (vn + fp). Test specifico fa pochi falsi positivi.

Le distribuzioni fra i malati e i non malati si sovrappongono quando si prende in considerazione un parametro per effettuare il test. La sensibilità e la specificità sono quindi inversamente proporzionali e il loro rapporto dipende anche la scelta del cut off che consente di assegnare al gruppo positivo un risultato.

Questo dipende molto anche dal tipo di malattia che si considera, quando è più o meno auspicabile avere dei falsi positi piuttosto che dei falsi negativi.

Valore predittivo positivoQuale percentuale dei positivi è effettivamente malata (stima della prevalenza).VPP = vp / tutti i p (vp + fp)

Il valore predittivo positivo esprime anche la probabilità post-test di malattia, dato un risultato positivo. Questo valore tende, per valori di sensibilità e specificità costante, ad aumentare quanto maggiore è la prevalenza della malattia. Vale a dire che, se la malattia è molto diffusa nella popolazione, un risultato positivo nel test è molto verosimile, quindi il suo valore predittivo positivo è maggiore.

Valore predittivo negativoQuale percentuale fra i negativi è effettivamente sana (1-stima della prevalenza)VPN = vn / tutti i n (vn + fn)

1-VPN esprime la probabilità post test di malattia, dato il risultato negativo. Anche questo valore tende ad aumentare con la prevalenza di malattia, per gli stessi motivi discussi sopra.

Effetto del risultato del test:All’aumentare e al diminuire della prevalenza, per valori estremi, la probabilità a priori diventa ovvia: se la prevalenza della malattia nella popolazione è del 100% tutti sono ammalati, se è dello 0% tutti sono sani. Quindi il VPP e 1-VPP tendono ad essere del 100% nella situazione di prevalenza = 1, e dello 0% nella

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situazione di prevalenza uguale a zero. Per questi estremi, la prevalenza vera e il valore predittivo del test assumono lo stessoPer valori intermedi di prevalenza, si ha il massimo disaccordo fra la prevalenza reale e quella stimata dal test: in questi casi si ottiene il massimo valore dei parametri indicati nella figura successiva con A e B, che rappresentano rispettivamente l’effetto del test positivo e l’effetto del test negativo.

Questi parametri rappresentano una misura di quanto un risultato, positivo o negativo, fa variare il percorso clinico sul paziente che era stato programmato sulla base della probabilità a priori.

Limiti di confidenzaLimiti entro i quali è compreso il parametro misurato con una certa percentuale P di sicurezza. L'ampiezza dell'intervallo di confidenza dipende dalla variabilità campionaria e quindi dalla numerosità del campione.

Meta-analisiTecnica che consente di sommare i risultati di più studi epidemiologici per ottenere un risultato cumulativo. Ovvia al limite che i singoli studi, per riduzione del campione, hanno di significatività statistica.Sui risultati delle varie meta-analisi si basano i criteri della EBM.

Si deve fare una revisione strutturata della letteratura per cercare studi con protocolli di indagine simile.

Si rappresentano graficamente tutti gli studi come una linea orizzontale di ampiezza pari all'intervallo di confidenza della misura considerata, con un segno centrale in corrispondenza del valore presentato, e una linea verticale che corrisponde al cut-off per il quale uno studio dimostra una ipotesi o no.Ogni studio può includere anche un altro simbolo che indichi la grandezza del campione utilizzato e comuque questa viene considerata per la valutazione finale che considera oltre al risultato anche il peso del singolo studio.Alla fine tutti gli studi vengono sintetizzati in un singolo valore che ha ovviamente un intervallo di confidenza più stretto.

L’OR che si ottiene da una metanalisi si chiama Overall OR e si calcola così: dove ogni valore di a X d e b X c di uno studio viene diviso per il n totale di partecipanti a quello studio. Gli IC di questo OR si calcolano nel modo convenzionale usando come ES la radice della somma dell’inverso delle sommatorie di a, b, c, d.

Analisi multivariataAnalisi che tiene conto dell'effetto di più variabili su un determinato fenomeno, e consente di valutare anche la relazione che esiste fra le singole variabili e la malattia.

Medicina basata sull'evidenza

∑∑

×

×

=

ncb

nda

OR

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Termine introdotto nel 1992 per uniformare le procedure terapeutiche e cliniche a sicuri criteri di evidenza scientifica.La EBM prevede vari livelli di evidenza sulla base degli studi clinici o delle altre evidenze da cui viene ricavato il dato.La gradazione attuale è basata su 4 livelli sulla base del tipo di studi da cui proviene il dato.

Un tipo di approccio analogo è la prevenzione basata sull'evidenza che consiste nel selezionare degli interventi preventivi di provata efficacia.

Caratteristiche di un test di screeningHa un senso intraprendere una campagna di screening quando:

• Malattia di rilevanza sociale • Elevata prevalenza nella popolazione• Possibilità di diagnosi precoce• Evidenza che la diagnosi precoce possa incidere positivamente in termini di morbosità e mortalità• Presenza di un test di screening con caratteristiche adeguate, ossia:

o di basso costoo efficacia (alta sensibilità e specificità)o semplicemente effettuabile e facilmente riproducibile, non operatore dipendenteo non invasivitào assenza di conseguenze psicologiche su falsi positivi (legato al tipo di malattia)

La valutazione dell’efficacia di una campagna di screening si basa sulla effettiva variazione di incidenza e mortalità prodotta dalla campagna stessa. Si possono distinguere tre casi:

• Test di screening che identificano la presenza di condizioni di rischio: in questo caso si verificherà una riduzione sia dell’incidenza che della mortalità se la campagna è efficace

• Test di screening che identificano la malattia in fase precoce: si otterrà inizialmente un aumento di incidenza in relazione alla identificazione di casi che prima sfuggivano alla diagnosi, e una riduzione di mortalità conseguente alla possibilità di trattare più efficacemente i casi individuati precocemente

• Test di screening che agiscono in entrambi i fattori: variazioni più complesse di incidenza e mortalità, che a lungo termine tendono ad una diminuzione di entrambe.

Sempre più spesso la valutazione dell’efficacia di una campagna di screening viene fatta anche sulla base del risparmio effettivo, al netto delle spese sostenute per essa, dei costi sanitari delle patologie risparmiate.

I bias statisticiCondizioni che tendono a dissociare i dati dalla realtà del fenomeno in esame.

Errori dovuti alla varianza campionariaDetti anche errori casuali o random errors e sono quelli dovuti al fatto che necessariamente ogni campione della popolazione in esame è diverso dall'altro e dalla popolazione intera.Si possono avere due tipi di errore casuali:L’ipotesi nulla è che NON è presente significatività statistica, e la variabilità osservata è dovuta al caso. Rifiutare l’ipotesi nulla quando questa è vera significa dire “è significativamente diverso” invece non è così.•Di prima specie (alfa): l'ipotesi nulla rifiutata ma è vera. Si ottiene cioè la presenza di una associazione quando non c'è. Questo è il livello di significatività•Di seconda specie (Beta) prendere l'ipotesi nulla quando questa è falsa. Ossia esiste una associazione ma il test non la mette in evidenza. 1/beta è la potenza del test

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Definire a priori l'errore di prima specie è essenziale per definire il livello di significatività con il quale dovranno essere interpretati i dati elaborati. Il livello di significatività è anche detto valore p ed è di solito richiesto che sia almeno inferiore a 0,05. Questo significa che ci sono non più del 5% di probabilità che la diversità statistica e la significatività dell'associazione sia dovuta al caso.L'unico modo di eliminare completamente gli errori casuali è di utilizzare come campione l'intera popolazione.

Errori sistematiciDetti anche bias e possono essere di selezione (errori nella modalità con cui viene incluso il campione) o di informazione (distorsioni dovute ad erronea o non precisa raccolta dei dati)

Tutti questi tipi di errore sono virtualmente annullabili con la correttezza delle procedure dello studio, a differenza degli errori casuali che sono sempre presenti.Alcuni dei più comuni sono:•Bias di partecipazione: i soggetti si autoselezionano sulla base di precise caratteristiche (per cui partecipare diviene più allettante che per altri)•Bias di sorveglianza: la sorveglianza per l'esecuzione corretta dello studio è diversa fra i due gruppi, in particolare riguardo all'insorgenza della patologia che in un gruppo viene identificata meglio e prima che nell'altro. Si elimina omogeneizzando la raccolta dei dati di patologia e i criteri di definizione di insorgenza di essa.•Conoscenza dell'esposizione: i medici o i pazienti conoscono la differenza di trattamento fra i due gruppi. Si elimina con il cieco.•Recall bias: tipico degli studi caso-controllo, un caso è molto più dettagliato rispetto ad un malato nel ricostruire la storia clinica. Viene annullata dagli studi longitudinali.

Fattori di confondimentoFattore che si ritrova associato sia alla malattia che al fattore di rischio vero e proprio. È quindi possibile che si prenda per buona una associazione fra un fattore associato al fattore di confondimento e la malattia, quando il rischio è dovuto al fattore di confondimento. Si possono rimuovere in fase di elaborazione dei dati se sono noti e se sono stati studiati durante lo studio.

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2. Malattie infettive

Prevenzione generale delle malattie infettive

Sono ancora la prima causa di morte nel mondo (30%); solo vaiolo eradicata (1980). Recente patomorfogenesi per:•Comparsa resistenza ad antibiotici•Immunodeficienza (trapianti e AIDS) •Comparsa di nuovi patogeni (legionella, pseudomonas, AIDS)•Infezioni nosocomiali

Italia: mortalità 0,4% sul totale. Incremento patologie da importazione. Interventi PSN 98-00:•AIDS •TBC•Infezioni ospedaliere•Vaccini

Storia naturale delle malattie infettiveIl modello dell’interazione ospite – parassita può essere assimilato ad una situazione di equilibrio dinamico in cui i fattori di aggressività del parassita e quelli di resistenza dell’ospite si bilanciano continuamente.Dal punto di vista temporale tale equilibrio può essere diviso in diverse fasi:

• Fase libera• Esposizione al parassita e contagio• Incubazione• Periodo prodromico• Malattia conclamata• Evoluzione

• Remissione, convalescenza e guarigione• Cronicizzazione• Morte

L’evoluzione di una patologia infettiva acuta può quindi evolvere verso la predominanza del parassita e quindi la morte dell’ospite, o viceversa verso la guarigione, con eliminazione del parassita dall’ospite.Più raramente si può avere la persistenza per un periodo di tempo significativamente più lungo della fase acuta di malattia del patogeno all’interno dell’ospite, con la presenza di sintomi di malattia più o meno evidenti, o in certi casi del tutto assenti.Lo stato di cronicizzazione, tipico di alcune patologie come l’epatite virale di tipo C, può ancora evolvere verso la guarigione o la morte in seguito a modificazioni delle condizioni dell’ospite o del parassita (vedi portatore sano).

Portatore sanoDefinizione: un soggetto che alberga al suo interno il parassita in uno stato quiescente, e che quindi non ha segni di malattia. L’infezione è in uno stato latente, ossia non da sintomi evidenti.

Durante le varie fasi della relazione ospite-parassita si possono avere vari tipi di infezioni latenti, e quindi si distinguono vari tipi di portatore:

• Portatore in incubazione: Soggetto contagioso, in assenza di sintomi, che svilupperà la malattia(es. morbillo)

• Portatore latente: Soggetto che ha superato la malattia acuta, ma che rimane ospite del parassita, il quale in determinate circostanze torna a manifestarsi

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• Portatore cronico: Soggetto in cui l’infezione si prolunga per molto tempo, con manifestazioni più o meno evidenti ma comunque con danno per l’ospite; esempio HBV, HCV.

• Portatore convalescente: Soggetto in corso di guarigione ma ancora contagioso, con sintomi ridotti o assenti.

• Portatore sano: Soggetto in cui il parassita rimane presente ma NON da mai segni di malattia e non provoca danno (situazione di commensalismo).

Tutti questi tipi di portatore possono trasmettere l’infezione. Fra tutte le forme di portatore, il portatore sano è quella che ha il maggior impatto nella trasmissione delle infezioni, perché:

• Non sa di essere malato• Elimina il patogeno nell’ambiente esterno• Può rimanere portare sano a vita

Lo stato di portatore sano viene spesso indotto da terapie antibiotiche sbagliate o condotte impropriamente, oppure da infezioni in cui la carica infettante è bassa.

Difese dell'organismoPrima linea•Aspecifici: barriere anatomiche e microflora commensale;•Specifiche: IgA secretorie

Meccanismi umorali•Aspecifici: lisozima, spermina, enzimi litici, complemento, INF, infiammazione •Specifici: Ig

Immunità cellulare •Aspecifica: PMN, macrofagi, eosinofili, monociti•Specifica: Linfo T e B, NK

IgG: 90% memoria infettiva, passano la placenta.IgM: pentameriche, fase acuta; Sieroconversione: comparsa delle IgM dopo prima inf. IgE: reazioni parassitarie e ip. tipo IIgD: di superficie cellulare IgA: secrezioni mucose e colostro/latte.

Rapporto ospite-parassita• Simbiosi mutualistica: associazione fra due specie dalla quale entrambe traggono un vantaggio• Commensalismo: associazione nella quale solo un membro trae vantaggio e l’altro non viene

danneggiato• Parassitismo: simbiosi antagonista in cui un organismo (parassita) vive su o in un altro organismo di

specie diversa (ospite), e trae da esso i suoi mezzi di sussistenza, con beneficio per il parassita e danno per l’ospite

Fasi dell’interazione con l’ospite:• Contatto con l’ospite• Penetrazione nell’ospite• Superamento dei sistemi di difesa• Movimento nell’ospite• Sviluppo• Riproduzione• Uscita dall’ospite

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Caratteristiche dei patogeni •Patogenicità: capacità di recare danno all'ospite•Virulenza: patogenicità riferita allo stipite•Invasività: capacità di diffondersi nell'organismo. Alcuni patogeni non sono invasivi (es. Botulino o tetano, solo tossigenici)•Carica infettiva: numero minimo di microrganismi necessario per l'infezione•Infettività: capacità di penetrare, sopravvivere e moltiplicarsi nell'ospite•Contagiosità: capacità di passare da un ospite all'altro•Contaminazione: presenza di un agente infettivo su un oggetto, sostanza o luogo.•Inquinamento: presenza di un agente nocivo su un oggetto, sostanza o luogo.

Modalità di infezione

Diretta: da uomo a uomo• Via aerea• Via parenterale (sangue, liquidi biologici, emoderivati)• Contatto diretto• Via orofecale

Indiretta: tramite veicoli o vettori. Il veicolo è un oggetto inanimato (superficie, tagliente, sangue, acqua) mentre il vettore è un organismo vivente che trasmette l’infezione in maniera attiva o passivamente. Vettore obbligatorio: il patogeno non può farne a meno perché svolge al suo interno una parte del ciclo biologicoVettore passivo: porta il patogeno senza esserne infetto (tipo mosche che si posano sulle feci). Vettori e veicoli possono trasmettere il patogeno per contatto diretto, tramite inoculo parenterale o per via orale. Più difficile per via aerea (veicoli che possono essere inalati).

Per sorgente di infezione si intende un soggetto che ospita il microrganismo patogeno e che è in grado di trasmetterlo ad un altro organismo recettivo della stesse specie o di specie diversa. La sorgente può essere un organismo in fase di incubazione, malato, convalescente o portatore cronico (sintomatico o meno). L’eliminazione del patogeno può avere una durata diversa da quella di malattia

Per serbatoio di infezione si intende la specie (animale o vegetale) o il luogo inanimato che costituisce l’habitat abituale del patogeno. In tale habitat il patogeno vive come commensale o come parte della comune flora ambientale, non come parassita.

•Epidemia: più casi con la stessa origine nello stesso breve periodo di tempo nella stessa popolazione •Pandemia: epidemia in più continenti•Endemia: persistenza del patogeno nella popolazione con numero di casi stabile nel tempo•Caso indice: primo caso accertato•Intervallo seriale: tempo fra inizio di malattia nel caso indice e primo caso secondario•Tasso di attacco secondario: % di soggetti recettivi che si ammalano dopo esposizione del caso indice

Fattori che possono facilitare la trasmissione delle infezioniIl patogeno responsabile di una infezione può definirsi come causa necessaria per lo sviluppo della patologia, ma non sufficiente, in quanto la malattia si sviluppa in seguito ad una interazione dinamica con l’ospite che può anche evolvere nella eliminazione precoce del parassita.Altri fattori tuttavia, di natura sia ambientale che individuale, sebbene svolgano un ruolo non necessario e non sufficiente, possono costituire elementi che determinano con maggiore facilità lo stato di malattia.I fattori favorenti possono essere:

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• Di natura individuale, a loro volta divisibili in• fattori biologici: tutte le condizioni che determinano una riduzione dei meccanismi di difesa

dell’ospite, o tutte le condizioni costituzionali di suscettibilità genetica ad un determinato parassita.

• fattori comportamentali: comportamenti sessuali a rischio, abitudini voluttuarie, scarsa igiene personale. Questi fattori possono essere considerati dei fattori di rischio rimovibili nei confronti delle malattie infettive ed essere quindi oggetto di una prevenzione primaria.

• Di natura ambientale, costituiti ad esempio da:• condizioni igieniche precarie• affollamento• condizioni microclimatiche favorevoli alla persistenza nell’ambiente dei patogeni (caldo-

umido)• carenza dei sistemi di smaltimento dei liquami e dei rifiuti• presenza di vettori infestanti (ratti, volatili)

Sistemi di isolamentoQuarantena: restrizione delle attività di persone o animali che siano stati esposti a casi affetti da malattia contagiosa. Quella assoluta è il totale divieto di movimento da un luogo sorvegliato per un periodo di tempo non più lungo della durata massima di incubazione della malattia; quella relativa o modificata è una limitazione parziale di particolari attività che portano il soggetto a contatto con altri soggetti recettivi per la patologia o attività a rischio.

ContumaciaObbligo di rimanere confinato in un luogo, ospedale o domicilio, osservando le norme imposte dall'autorità sanitaria per tutto il periodo prescritto.

IsolamentoSeparazione di persona già infette (nella quarantena sono invece i contatti) per tutto il periodo di contagiosità. Prevede l'esclusione (isoalmento totale) o limitaione di contatti oltre ai sanitari addetti e l'adozione di specifiche precauzioni. Il CDC distingue sette modalità di isolamento/precauzioni diverse per le varie modalità di trasmissione di malattie infettive:•Isolamento stretto: diffusione per via aerea e per contatto. Stanza singola, pressione negativa, maschere, camici e guanti per tutti i contatti, utilizzo di vie distinte per la sterilizzazione degli oggetti entrati in contatto con i pazienti. difterite, peste, varicella, febbre emorragiche, SARS•Isolamento da contatto: diffusione per contatto stretto o diretto. Stanza in comune con malati della stessa malattia. Maschere, camici e guanti per tutti i contatti, vie distinte di sterilizzazione. staffilococco cutaneo, pediculosi, scabbia, micosi, tigne•Isolamento respiratorio: diffusione per via aerea. Come sopra, non necessari camici e guanti a meno che sia previsto insudiciamento. malattie esantematiche, parotite, pertosse, meningite.•Isolamento tubercolare: TBC, stanza singola a pressione negativa, maschere se il pz espettora, camici per procedure con estesa contaminazione. No guanti•Isolamento enterico: malattie oro-fecali. Stanza singola se igiene del paziente scarso. No maschere, camici e guanti se si prevede contaminazione con le feci. Vie di smaltimento distinte per oggetti contaminati e deiezioni. Ameba, colera, tifo, clostridio, salmonellosi e shigellosi, diarrea non nota, epatite A•Precauzioni per sangue: stanza singola se igene del paziente scarso. Camici e guanti se possibile insudiciamento. Smaltimento distinto di oggetti contaminati e taglienti. HBV, HCV, HIV•Precauzioni per drenaggi e secrezioni: ferite contaminate o ascessi. Camici e guanti se previsto contatto, smaltimento adeguato materiale di drenaggio

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Sterilizzazione, disinfezione e disinfestazione

Antisepsi: pratica finalizzata alla inattivazione dei microrganismi presenti sulla pelle, sulle mucose o su altri tessuti viventi (ferite)Asepsi: prevenzione della contaminazione microbica di tessuti viventi o materiali sterili, tramite esclusione, rimozione o distruzione di microrganismiSanitizzazione ambientale: insieme degli interventi che riducono la contaminazione microbica, tramite pulizia con acqua e detergenti, disinfezione o sterilizzazione. Disinfezione: procedura che mira a distruggere solo i microrganismi patogeni presenti sui substrati:Sterilizzazione : procedura rivolta alla eliminazione di ogni forma vivente, patogena e non, da un substrato; essa include anche l’eliminazione delle forme microbiche più resistenti, come le spore batteriche.

Dispositivo medicoQualunque oggetto, sostanza, prodotto (anche software) costruito per essere impiegato sull'uomo a scopo di diagnosi, cura o ricerca.

Vengono classificati in:•Critici: entrano in contatto con il sangue o in tessuti sterili (aghi, cateteri...) e devono essere sterilizzati prima dell'uso.•Semicritici: entrano in contatto con le mucose, normalmente non sterili, o cute non integra (broncoscopi, endoscopi...), è raccomandata la sterilità ma alcuni prevedono che sia sufficiente la disinfezione di grado elevato perchè le mucose sono normalmente resistenti alle spore•Non critici: entrano in contatto con cute integra. È sufficiente disinfezione di livello basso.

SterilizzazioneEliminazione di ogni forma vivente, patogena e non, da un substrato. SAL (sterlity assurance level) = possibilità teorica di trovare un microrganismo e deve essere uguale a 1/1 milione secondo la normativa UNI EN 556.

La convalida del processo di sterilizzazione consiste in:•Accettazione in servizio: procedura per ottenere e documentare l'evidenza che l'apparecchiatura è stata fornita ed installata in conformità alle specifiche e che funziona entro limiti definiti quando usata come indicato•Qualificazione di prestazione: procedura per ottenere e documentare l'evidenza che l'apparecchiatura così fornita è in grado di fornire un prodotto accettabile se usata in conformità alle specifiche di processo. Si effettua mediante controlli di parametri fisici, chimici e microbiologici

Esistono varie metodiche per ottenere la sterilizzazione, sia con mezzi fisici che con mezzi chimici. Sono essenzialmete: •Calore umido•Calore secco•Raggi gamma •Raggi ultravioletti•Microonde•Filtri per liquidi•Autoclave ad ossido di etilene•Autoclave a gas plasma•Sterilizzanti chimici (aldeide glutarica al 2%, acido peracetico allo 0,001-0,2%, perossido di idrogeno stabilizzato al 6%).

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Stufa a seccoApparecchiatura che porta l'aria all'interno a 180' C in tutti gli oggetti contenuti. Per irraggiamento e convezione: può essere a ventilazione forzata o passiva. Il tempo e la temperatura raggiunta (omogenea) influenzano la disinfezione:•Mezz'ora a 180 •Un'ora a 170•Due ore a 160

I tempi si calcolano dal momento in cui si è raggiunta la temperatura in ogni punto della stufa e del suo contenuto.

Oggetti adatti: tutti quelli termostabili (vetro e metallo, sostenze oleose e polveri) che non possono essere sterilizzati in autoclave. no oggetti termolabili, tessili o oggetti composti da due diversi materiali perchè la diversa dilatazione termica li spacca. Non esiste una specifica per la convalida del metodo ma ci sono mezzi chimici, fisici e biologici per la convalida.

Autoclave a vaporeIl vapore ha maggiore capacità di penetrazione dell'aria secca, e agisce sui batteri per coagulazione (il calore secco per ossidazione). Il vapore quando entra in contatto con una superficie si condensa liberando calore e generando una pressione negativa che attira altro vapore e produce un feedback positivo del fenomeno. A causa di questo fenomeno e dell'alta pressione in autoclave (che permette al vapore di formarsi a temperature maggiori) si riducono i tempi operativi.Il principale vantaggio è quindi la rapidità del processo in quando l'efficacia del processo è funzione di umidità, temperatura, pressione e tempo. Tali parametri devono mantenersi standardizzati e controllati lungo tutto il processo.I tempi sono:•15' a 121 gradi e +1 atm: gomma o plastica•7' a 134 gradi e +2 atm: rapida, di emergenza, per materiali non confezionati e metallici. Meno garanzie e quindi nessuna confezione.

I pacchetti da sterilizzare in autoclave devono essere imballati con apposite carte che permettono la penetrazione del vapore, e separati fra di loro per facilitare la circolazione del vapore. Le bolle d'aria sono l'ostacolo maggiore.

Materiali: tutti quelli termostabili in particolare vetreria, teleria e materiale tessile, gomma non termolabile. Non si può usare per materiali idrorepellenti oleosi.

Raggi gammaDosi di 25 Kgy, non induce radioattività sui substrati. È adatta per prodotti monouso di qualunque tipo in particolare perchè questi possono essere confezionati con barriere molto spesse senza che esse ostacolino la penetrazione dei raggi, e quindi la loro sterilità dura a lungo.Sono costosi, non vanno bene per alcune plastiche come quelle in PVC

Raggi ultraviolettiMax germicida a 254 nm. Formano dimetri pirimidinici (T-C-U) atipici che impediscono l'appiamento del dna. Possono essere usati per l'aria, l'acqua e le superfici di lavoro direttamente esposta (scarsa capacità di penetrazione).

Microonde300 Mhz - 300 g=Ghz, soltanto le sostanze che contengono ioni e dipoli (per eccellenza quindi l'acqua) possono essere sterilizzate per riscaldamento con le micronde. Sono poco usate, a volte per alimenti destinati a pazienti immunodepressi.

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Sterilizzazione con chemodisinfettantiAldeide glutarica 2%Acido peracetico 0,001-0,2%Perossido di idrogeno stabilizzato al 6%

Sono gli unici 3 composti registrati all'EPA (environmental protection agency) come sterilizzanti disinfettanti con adeguato periodo di contatto.

Sono usati per gli strumenti termolabili e inadatti anche all'autoclave. L'aldeide glutarica al 2% è il gold standard per la sterilizzazione degli endoscopi.

Autoclave ad ossido di etileneComposto germicida sterilizzante alcilante e cancerogeno.Per strumenti termolabili come plastica, gomma e PVC in quanto attivo anche a basse temperature.Se si sterilizza il PVC con raggi gamma non si può più mettere in autoclave, perchè i due metodi di seguito sviluppano l'epicloridina che è tossica.Fattori che influenzano il processo sono:•Temperatura: 30' (ciclo freddo) o 60' (ciclo caldo)•Concentrazione di ossido: 700-800 mg/dl, inferiore ai 400 mg/dl non è efficace•Umidità relativa: 40-60%•Tempo di contatto: 1,5-12 ore a seconda degli altri parametri e del tipo di materiale.

È molto penetrante nei tessuti e nei materiali ed è essenziale per il riutilizzo una adeguata ventilazione che permette la riduzione del gas fino a meno di 2 ppm. Ci vogliono 8-48 ore a 50' con ventilazione forzata.Essendo anche cancerogeno ed esplosivo viene rigorosamente disciplinato nell'utilizzo.

Autoclave a gas plasma Perossido di idrogeno eccitato allo stato plasmatico con campo elettromagnetico. Forma moltissimi radicali liberi che agiscono sulle cellule microbiche distruggendo la struttura delle membrane. Temperatura 45-50 gradi CTempo 54 o 72 minuti

Si usa solo per strumenti sensibili sia al calore che all'umidità e non va bene per niente altro. I materiali trattati non sono pericolosi perchè i radicali liberi, instabili, si combinano immediatamente dopo il ciclo in ossigeno e acqua.

Autoclave ad aleide formicaMateriali sensibili al calore, alchilante.4 ore a 55 gradi1-2 ore a 73 gradiPotentemente irritante per occhi e mucose. Il suo impiego è sconsigliabile e in disuso.

Controlli del processo di sterilizzazione•Raccolta dei dispositivi da sterilizzare•Decontaminazione in liquido disinfettante (riduce il rischio di contatto con materiale biologico infetto per gli operatori e facilita l'azione dei composti chimici che possono ridurre la penetrazione in presenza di materialeo organico)•Risciacquo•Asciugatura (specialmente i chemodisinfettanti possono essere inattivati o produrre tossici a contatto con l'acqua, come l'ossido di etilene che produce il glicole etilenico)•Controllo del materiale da sterilizzare e sua eventuale manutenzione (per apparecchiature)•Selezione del metodo

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•Confezionamento adeguato al metodo•Sterilizzazione•Stoccaggio del materiale sterile e pronto per l'uso

I controlli del processo di sterilizzazione possono essere chimici, fisici e biologici.

Controlli fisiciVerifica del raggiungimento dei parametri necessari al processo di sterilizzazione, un particolare umidità, pressione, temperatura e tempo. Vengono fatti ad ogni ciclo. Il test di Bowie Dick è un controllo fisico specifico per l'autoclave a vapore, che consiste nel controllare la rimozione totale dell'aria dalla camera di sterilizzazione prima dell'immissione del vapore. Si usa un pacco di prova di teli chirurgici che viene messo al centro dell'autoclave all'inizio della giornata. Al centro del pacco c'è un indicatore chimico a inchiostro speciale che vira al raggiungimento delle corrette condizioni (rimozione dell'aria e successiva reintroduzione del vapore).

Controlli chimiciSistema chimico applicato ad un supporto, in genere di carta, che viene messo dentro l'apparecchiatura di sterilizzazione (in genere in un punto o in un modo che è il più complicato da sterilizzare), che vira di colore o cambia di stato in risposta ad un determinato parametro o combinazione di parametri. (Esempio una certa T per un determinato periodo di tempo).A seconda del modo in cui si soddisfano le condizioni di viraggio gli indicatori sono definiti di processo o di sterilizzazione (che vengono messi all'interno del pacco e il cui viraggio indica la certezza di sterilità).

Controlli biologiciPreparati standardizzati di microrganismi selezionati che vengono poi seminati su adeguato terreno onde verificare l'avvenuta sterilità.Si usano:•Per il calore umido: spore di bacillus stearothermophilus•Per il calore secco: spore di bacillus subtilis•Per le radiazioni ionizzanti: spore di bacillus niger

Rintracciabilità del prodotto sterilizzatoSerie di dati riportati su ogni confeione steriizzata di rintracciare il posto, l'apparecchiatura, il giorno il ciclo e l'operatore che ha effettuato il processo.

DisinfezioneProcesso per il quale si eliminano la maggior parte delle forme di microganismi presenti in un substrato ma non le spore (e nemmeno tutti i virus).I mezzi sono chimici (alcuni disinfettanti sono anche sterilizzanti, vedi sterilizzazione)

La pulizia è un mezzo di disinfezione meccanica che rimuove lo sporco spesso con uso di detergenti.

Livelli di disinfezione•Basso: distruzione dei batteri in fase vegetativa, virus lipofili e miceti labili. Alcool, ammonio e fenoli, sodio ipoclorito diluito.•Medio: forme vegentanti dei batteri, micobatteri, virus e miceti tranne i virus idrofili. Alcool al 70-90%, sodio ipoclorito poco diluito, fenoli in soluzione detergente•Alto: distruggono tutto rimangono solo le spore. Solo aldeide glutarica al 2%, acido peracetico allo 0,001-2%, perossido di idrogeno stabilizzato al 6%, sodio ipoclorito al 5,2%. I primi tre, per un tempo adeguato di alcune ore di immersione, sono sterilizzanti.

L’azione dei disinfettanti dipende da vari fattori:1. Livello di attività del prodotto,

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2. Concentrazione d’uso,3. Tempo di contatto,4. Grado di contaminazione iniziale del prodotto da trattare (carica microbica, presenza di materiale organico).

I tempi di disinfezione sono superiori o uguali a 20 minuti.

La disinfezione può essere continua (utilizzata in modo sistematico su tutto il materiale di un paziente infetto), periodica (si pratica ad intervalli regolari sulle superfici e suppellettili), terminale (si pratica in tutto l'ambiente dopo l'allontanamento di un paziente infetto).

Caratteristiche di un buon disinfettante• Attività germicida• Rapida azione e lunga persistenza• Buone caratteristiche di stabilità chimica• Attività anche in presenza di sostanze organiche• Atossicità per l’uomo alle concentrazioni d’uso e non possedere azione irritante sui tessuti• Non indurre sensibilizzazioni, resistenza e non ostacolare il processo di cicatrizzazione• Non macchiante e corrosivo per oggetti e superfici• Compatibile con saponi e altre sostanze chimiche• Buon potere di penetrazione e stabilità chimica• Costo contenuto.• Facile maneggevolezza• Biocida: Capace di uccidere gli agenti patogeni verso i quali viene impiegato• Innocuo nei confronti di chi lo utilizza: Per gli antisettici tali requisiti devono essere più rigidi• Inerte su substrati: Non deve alterare o alterare il meno possibile i materiali su cui viene fatto agire e la

sua azione germicida non deve essre annullata o diminuita dai substrati sui quali viene fatto agire o da sostenze che in essi si possano ritrovare (es.sostanze organiche)

• Deve essere di facile utilizzo• Gradevole• Economico

L'attività biocida può essere influenzata dalla concentrazione, dal tempo di esposizione, dalla qualità e quantità della popolazione microbica, dalla presenza di materiale contaminante, dalle caratteristiche dell'oggetto / superficie da disinfettare, dalla temepratura e dal pH.

I mezzi fisici utilizzati per la sterilizzazione in condizioni diverse (esempio il calore a oltre 60 gradi) sono a loro volta dei disinfettanti.

AlcooliEtilico e isopropilico. Ottimale concentrazione a 70-90%. Più efficaci se aggiunti a clorexidrina e iodio. denaturazione delle proteine. Buona tollerabilità per la cute.Sono di medio livello, non raggiungono i virus idrofili e le spore.

AlogeniCloro e iodio. Ipoclorito di sodio. Ad alta concentrazione è sterilizzante. Denaturano le proteine. Sono corrosivi sui metalli, inibiti dalle sostanze organiche.

Gli iodofori (iodio legato ad altri carrier che ne facilita la penetrazione e l'effetto nelle sostanze organiche) sono utilizzati molto come antisettici.

Fenoli

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livello medio. Inattivazione di enzimi e danneggiamento della parete cellulare. Esaclorofene, che non è inibito dal sapone, si usa per la disinfezione delle mani.

Ammonio e compostiLivello basso. inattivazione di enzimi e denaturazione di proteine. Cotone e garze li inibiscono. Per superfici non critiche.

Clorexidrina gluconatoMedio/basso. superfici e oggetti non critici.

AldeidiAlto livello *glutaraldeide al 2% è sterilizzante*Alchilandi, agisce anche in presenza di sostanze organiche. Gold standard per gli strumenti che entrano a contatto con le mucose. Devono essere accuratamente lavati con acqua sterile.

Perossido di idrogenoOssidante, produzione di radicali liberi. Stabile al 6% è uno sterilizzante. Usato anche come gas plasma in autoclave.

Resistenza ai disinfettantiFenomeno per il quale una popolazione microbica si abitua a riprodursi in presenza di un disinfettante in basse concentrazioni, sviluppa con il tempo una particolare resistenza a quel disinfettante, fino a resistere a concentrazioni molto più elevate.

Molto frequente quando si usano disinfettanti a basso livello o con i disinfettanti di livello superiore ma utilizzati in diluizioni estremamente basse.La resistenza generalmente regredisce spontaneamente se la popolazione batterica rimane per un certo tempo senza contatto con il disinfettanteAltre definizioni•antisepsi: distruzione dei microrganismi patogeni presenti sul substrato. Si usano per questo spesso i disinfettanti. Devono essere però totalmente innoqui e non provocare dolore o irritazione dove sono usati•Disinfestazione: eliminazioni di animali portatori di infezioni dalle aree dove la loro presenza è nociva. Si usano in genere sostanze molto tossiche, nocive anche per l'uomo,

Igiene delle maniL’igiene delle mani (lavaggio, antisepsi, antisepsi chirurgica delle mani) riduce sostanzialmente i potenziali patogeni sulle mani ed è considerata la misura principale per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi ai pazienti e al PS.

Studi condotti in strutture ospedaliere hanno dimostrato che la mancanza di adesione alle pratiche di igiene delle mani è associata alle infezioni nosocomiali e alla diffusione di microrganismi multiresistenti; tale mancanza è considerata anche uno dei fattori che maggiormente contribuisce allo sviluppo di epidemie.

La prevalenza delle infezioni associate all’assistenza sanitaria diminuisce con l’aumentare dell’adesione da parte del PS alle misure di igiene delle mani raccomandate La flora microbica della cute, per la prima volta descritta nel 1938, è costituita da microrganismi transitori e residenti.

La flora microbica transitoria, che colonizza gli strati superficiali della cute, è più facilmente rimovibile con il normale lavaggio delle mani.

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Questa flora è acquisita da parte del PS attraverso il contatto diretto con i pazienti o con superfici ambientali contaminate; questi microrganismi sono quelli più di frequente associati alle infezioni nell’assistenza sanitaria.

La flora microbica residente, adesa agli strati cutanei più profondi, è più resistente alla rimozione ed è meno associata a tali infezioni.

Livelli di lavaggio delle mani:•Sociale (semplice): rimozione dello sporco e della flora transitoria, non rimuove quella residente. Dopo e prima di ogni atto sanitario o contatto con il paziente, prima e dopo i servizi igienici, prima del pasto. Si usa un detergente, fregamento delel mani per qualche secondo su tutte le superfici e gli spazi interdigitali, asciugatura accurata con materiale a perdere.•Antisettico: distrugge la flora transitoria e riduce quella residente. Prima e dopo ogni atto medicativo o contatto invasivo. Si fa come l'altro ma con sapone antisettico•Chirurgico: distrugge la flora transitoria e riduce marcatamente quella residente. Mani e avambracci per 2-3 minuti lavaggio semplice, pulizia unghie, e poi si fa un lavaggio con antisettico altrettanto lungo. Asciugare per tamponamento con panno sterile. Va fatto prima di un intervento chirurgico.

Lo scopo dell’antisepsi chirurgica delle mani è eliminare la flora microbica transitoria e ridurre la flora residente per la durata della procedura, al fine di prevenire l’introduzione di microrganismi nella ferita operatoria, nel caso in cui i guanti si perforino o si lacerino. Se le mani vengono lavate con una sostanza non antimicrobica, i batteri cutanei possono replicarsi velocemente al di sotto dei guanti chirurgici. Per tale motivo, prima di procedure chirurgiche, si dovrebbe usare un sapone antimicrobico o una sostanza a base alcolica da frizionare sulle mani, con attività persistente.

Unghie delle mani naturali ed artificiali Anche se non è nota la relazione tra lunghezza delle unghie e infezione delle ferite, è fortemente raccomandato tenere corte le unghie, poiché la maggior parte della flora microbica delle mani si riscontra al di sotto ed intorno alle unghie. Le unghie dovrebbero essere sufficientemente corte da consentire una completa pulizia al di sotto di esse e per prevenire la rottura dei guanti. Unghie con margini appuntiti, o unghie rotte, possono ridurre la sicurezza dei guanti. E’ stata dimostrata una maggiore presenza di batteri Gram-negativi sulle mani di persone con unghie artificiali rispetto a quelle con unghie naturali, sia prima che dopo il lavaggio delle mani . Lo smalto applicato recentemente sulle unghie naturali non aumenta la carica microbica della cute periungueale se le unghie stesse sono corte; uno smalto scheggiato, però, può albergare un maggior numero di batteri.

Gioielli Diversi studi hanno dimostrato che la cute al di sotto degli anelli è notevolmente più colonizzata della rimanente cute delle dita. In uno studio condotto su infermieri di un reparto di terapia intensiva, un’analisi multivariata ha evidenziato come gli anelli rappresentino l’unico rischio sostanziale per la contaminazione da bacilli Gram-negativi e Staphylococcus aureus e come la concentrazione dei microrganismi sia correlata al numero di anelli indossati . Anelli e gioielli decorativi per unghie possono rendere l’atto di indossare i guanti più difficoltoso e ne possono facilitare la rottura; per tali motivi, i gioielli non dovrebbero interferire con l’uso dei guanti (es. impedire l’utilizzo dei guanti della taglia giusta o alterare l’integrità dei guanti).

Dispositivi di protezione individuale I dispositivi di protezione individuale sono progettati per proteggere la cute e le membrane mucose di occhi, naso e bocca del PSO dall’esposizione a sangue o a AMPI. L’utilizzo di strumenti odontoiatrici e chirurgici rotanti (es. manipoli o ablatori ultrasonici) e delle siringhe aria/acqua, crea uno spray che contiene per lo più goccioline di grandi dimensioni che si diffondono a breve

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distanza e si depositano velocemente sul pavimento, sulle superfici operatorie circostanti, sul PSO o sul paziente. Lo spray può però contenere anche degli aerosol di particelle < 10 micron che possono rimanere sospesi nell’aria per lunghi periodi di tempo e possono essere inalati.

Adeguate pratiche lavorative, tra cui l’uso di dighe dentali e di sistemi di evacuazione dell’aria ad alta velocità, dovrebbero minimizzare la disseminazione delle goccioline, degli schizzi e degli aerosol.

Mascherine, occhiali protettivi e visiereUna mascherina chirurgica, che copra sia il naso che la bocca, e occhiali protettivi con protezione laterale o una visiera, dovrebbero essere indossati dal PSO durante le procedure e le attività per la cura del paziente in grado di produrre schizzi o spray contenenti sangue o liquidi corporei. Quando una mascherina diventa umida, a causa dell’aria umida espirata, la resistenza al flusso d’aria attraverso di essa aumenta, facendo si che un maggior flusso d’aria passi attraverso i bordi. Se la mascherina diventa umida, dovrebbe essere cambiata tra un paziente e l’altro o addirittura durante la stessa prestazione, quando possibile.

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3. Vaccini

Tipi di immunità• Attiva: deriva da un contatto con l’antigene, richiede l’efficacia del sistema immunitario e un tempo

di almeno 5-7 giorni. o Naturale: immunità derivata dall’infezione e superamento della stessa. Non tutte le patologie

forniscono immunità naturale, ed è spesso tipo-specificao Artificiale: vaccinazione

• Passiva: gli anticorpi giungono preformati nell’organismo senza che si sia avuto un contatto con l’agente infettivo

o Naturale: trasmessa da madre a feto tramite IgG (sistemica) e in parte tramite il colostro (IgA, immunità per contatto gastroenterico)

o Artificiale: profilassi post esposizione con siero iperimmune

Tipi di vaccinoIl vaccino è un preparato biologico con potere antigenico che induce nell'ospite immunità attiva nei confronti di un determinato patogeno. Possono essere: •Vivi attenuati (MMR, TBC e tifo, polio sabin)•Inattivati o uccisi (polio salk, influenza, colera)•Split: frazioni di microbi (influenza)•Subunità: specifiche molecole di superficie (influenza HeN, pertosse, HBV, emophilus B, meningococco, pneumococco, tifo)•Anatossine (tossine inattivate o tossoidi): tetano e difterite•DNA ricombinante: attuale vaccino HBV che viene prodotto dal saccaromices cerevisie ricombinato per sintetizzare epitopi antigenici del virus, vaccino sperimentale anti HPV

I vaccini si possono somministrare insieme in un unico preparato per la stessa via (combinati) o per vie diverse nella stessa seduta (associati).

La durata dell'immunità varia a seconda del vaccino da pochi mesi (influenza) a 10-20 anni (tetano). Può allungarsi con dosi di richiamo (booster) che ottengono una rapida risposta per la presenza di una memoria immunitaria. L’efficacia del booster è strettamente legata alla persistenza di cellule B della memoria.

La vaccinazione va fatta prima dell'esposizione per permettere la creazione di una risposta immune adeguata. Tuttavia si fanno vaccinazioni post esposizione in malattie come la rabbia a lunga incubazione.

Controindicazioni ai vaccini•Immunosoppressione (scarsa risposta e rischi con attenuati)•Gravidanza, immunodepressione e neoplasie linfatiche limitatamente agli attenuati•Malati acuti febbrili (posticipare)•Allergie specifiche (uova --> vaccino influenza, neomicina --> alcuni vaccini)•HIV: non BCG e virus vivi se in AIDS, vanno bene per gli asintomatici. Il morbillo va bene sempre in hiv perchè i rischi connessi alla malattia selvaggia sono comunque maggiori. I bambini hiv + devono seguire il normale calendario.•Gravidanza (specifiche): sono controindicati i virus vivi, anti MPR, varicella. L'allattamento non costituisce controindicazione alcuna.

Le reazioni avverse ai vaccini sono in genere locali (gonfiore arrossamento dolore) per irritazione da parte del componente vaccinale o degli eccipienti. I vivi attenuati possono dare sintomi simil influenzali.

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Reazioni sistemiche anafilattoidi sono rare ma possibili (in genere dovute agli eccipienti)Reazioni neurologiche come encefaliti e paralisi flaccidi vanno su 1:100000-1000000, minore del rischio delle singole malattie.I composti contenenti mercurio sono dubbiosamente considerati neurotossici, ma non c'è reale evidenza. Attualmente sono in via di sostituzione.

Calendario vaccinale italiano

Vaccinazioni obbligatorie;•Antipolio (dal 1966)•Antidifterica (dal 1939)•Anti tetano (dal 1968)•Anti epatite B (dal 1992)

MPR (morbillo, parotite, rosolia), varicella, heamophilus B, pneumococco coniugato: consigliato vivamente.

Per determinate categorie è obbligatorio:•Antitifo•Antimenignococco•HBV•TBC

Riguardano le prime due i militari di leva, le altre gli operatori sanitari / particolaremente a rischio.Le direttive nei riguardi delle vaccinazioni sono stabilite nel contesto del piano nazionale vaccini che viene elaborato da una Commissione del Ministero della Salute e approvato dalla Conferenza Stato-Regioni. Approvato nel 1999.

Calendario (in grassetto le obbligatorie):•Nascita: HBV1•3 mese: HBV2 - DTP1 - Hib1 - Polio1 (IPV)•5 mese: HBV3 - DTP2 - Hib2 -Polio2 (IPV)•11-12 mese: HBV4 - DTP3 - Hib3 - Polio3 (IPV)•12-15 mese: MPR1•5-6 anni: DTP R; Polio R (IPV), Varicella1•11-12 anni: MPR R (o unica dose), Varicella2•14-16 anni: DT R2 (formulazione per adulti)•Raccomandate da 3 mesi a 5 anni: pneumococco coniugato eptavalente•Raccomandate dal 3° mese e prima dei 2 anni: meningococco C coniugato

L’ultimo calendario vaccinale, previsto dal PSN 2005-2007, per la prima volta mette nello stesso piano le vaccinazioni raccomandate e quelle obbligatorie. Attualmente viene raccomandata anche la vaccinazione contro il meningococco C, offerta come LEA da tutte le regioni (ma non ovunque gratuita), e quella contro pneumococco eptavalente.

Immunoprofilassi

L'immunità si può distinguere in:•Passiva naturale: dalla madre al feto - nascituro con il latte•Passiva artificiale: Ig o siero immune•Attiva naturale: infezione e guarigione•Attiva artificiale: vaccinazione

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L'immunoprofilassi è quella passiva artificiale, e serve per indurre una rapida immunità (2-4 giorni) di breve durata (4-6 settimane per le Ig e 2 per il siero) adatta quindi alle emergenze.

Le immunoglobuline sono ottenute da donatori umani e sono normali oppure iperimmuni (ottenute cioè da donatori con titolo anticorpale molto alto). Si somministrano in genere per IM ma in corso di proflilassi di emergenza in immunodepressi si possono dare anche EV.

Sono usate contro:• morbillo, epatite A: solo negli immunodepressi•Morbillo, tetano, rosolia, parotite, varicella ed HBV: sieri iperimmune.

Non funzionano per la fase attiva dell'infezione o della malattia conclamata.Oltre al rischio infettivo dovuto all'elevato numero di donatori, sono possibili reazioni di tipo I (Ig-E anti IgA del donatore, in inoculi ripetuti, specie in soggetti con deficit di Iga), oppure di tipo III dopo giorni od ore, o reazioni locali.

Il Siero immune è un siero ottenuto inoculando l'antigene ripetutamente in soggetti sensibili (in genere animali, da cui si ottengono sieri eterologhi per l'uomo). Oggi è raro l'uso ed è limitato al siero antibotulinico (tossine A, B ed E) di cavallo e il siero antiofidico che neutralizza il veleno di vipera.Si possono avere anche qui reazioni IgE di tipo I, reazioni di tipo III (malattia da siero da IC) e reazioni allergiche locali.

Chemioprofilassi•Chemioprofilassi primaria: bloccare lo sviluppo della malattia in persone recentemente esposte attraverso antibiotici o altri chemioterapici•Chemioprofilassi secondaria: terapia somministrata precocemente in persone già infette ma con sintomi clinici non ancora manifesti (segni laboratoristici e sierologici positivi ma segni clinici negativi)•Chemioterapia: terapia antibiotica tradizionale delle malattie infettive clinicamente evidenti e conclamate

Le più diffuse chemioprofilassi si esplicano nei confronti di:•AIDS: protocolli dopo puntura accidentale (apposito startkit)•Antrace•Congiuntivie gonococcica: gocce o pomate oftalmiche al neonato, oggi effettuata al momento del lavaggio, contro anche altri germi presenti nel canale del parto•Difterite: tutti i contatti indipendentemente se vaccinati o meno•Influenza tipo A: amantadina ai contatti•Leptospirosi: profilassi settimanale durante i periodi di elevata esposizione•Malaria: diversi protocollo a seconda delle zone di esposizone dove possono esservi plasmodi resistenti alla clorochina (che altrimenti rimane il farmaco di scelta).•Meningococco: conviventi di soggetti malati o portatori, personale di assistenza e contatti diretti•Haemophilus: tutti i contatti indipendentemente dallo stato di salute•Peste•RAA: chi ha contratto la malattia ha un rischio di recidiva del 50% durante una faringite. Dunque profilassi con penicillina G IM ogni 21 giorni 1200000 ui, oppure sulfadiaziona 1g/die. Va proseguita fino all'età adulta o, in caso di cardite reumatica, a vita. Si aggiunge la chemioprofilassi per endocardite batterica prima di qualunque procedura invasiva.•Sifilide: penicillina entro 90 giorni dalla diagnosi•TBC: isoniazide a tutti quelli con test alla tubercolina positivo negli ultimi 2 anni. Sempre per i bambini piccoli positivi. Sempre consigliabile per hiv e immunodepressi con test positivo.

Principali vaccinazioniMalattie infettive per via aerea

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InfluenzaOrtomixovirus RNA tipi A, B, C.A pandemie, B epidemie locali, C raro.A è l'unico patogeno anche per uccelli e suini.

Antigeni:•H emoagglutinina capacità di agglutinare i GR•N neuroaminidasi lega le mucoproteine di superficie di molte cellule•S (non induce anticorpi), antigene nucloproteici, serve per la divisione in tipi a b e c

N e H sono gli antigeni che mutano e provocano antigenic drift (minori, casuali e puntiformi) che sono comuni nel tipo A e B. Mutazioni maggiori si hanno nel tipo A (antigenic shift) e da luogo a forme ad alta infettività che provocano pandemie.

incubazione: 1-3 giorni contagiosità: 5-7 giorni dall'esordio

Vaccino antinfluenzale:Bivalente, tipo A e B, esistono 3 tipi principali:•Virus coltivati su cellule embrionate di pollo e uccisi •Virus splittati•Vaccini a subunità (N e H).

Si usano i ceppi della pandemia precedente in periodi intrapandemici, oppure se si sta per verificare una pandemia i laboratori di riferimento isolano il responsabile e si utilizza un vaccino monovalente mirato.Allo studio vaccini vivi attenuati da inalare per sviluppare IgA specifiche.

Ultrasessantacinquenni, defedati, immunodepressi e portatori di patologie croniche apparato respiratorio, cardiopatici e operatori esposti a rischio professionale.

Esiste chemioprofilassi specifica con amantadina. Si usa nelle pandemie in attesa di vaccino

Meningite meningococcicaNeisseria meinignitidis, g- diplococco. 13 sierogruppi di antigene po0lisaccaridico (A, B, C o piu' virulenti). Uomo unico serbatorio (portatori sani nasofaringei)Incubazione: 2-10 giorniContagiosità; finchè rimane nel rinofaringe. Rifampicina provoca eradicazione.Provoca faringite (aspecifica, e in genere prima fonte di contagio), meningite e setticemia meningococcica di waterhouse in genere molto grave.

Notifica e isolamento. Vaccinazioni, chemioprofilassi dei contatti. I vaccini sono polisaccaridi purificati dei sierogruppi A e C (B difficile da preparare) e a volte Y e W-135. Dopo i 2 anni. Dura almeno 3 anni.

Haemophilus influenzaeCoccobacillo g-. Sierotipo B. Meningiti, setticemie fulminanti e polmoniti nei bambini (2 mesi 3 anni).

•Incubazione 2-4 gg•Contagiosità: fino a 24-48 ore dopo la terapia antibiotica.

Vaccinazione di massa (oligosaccaridi capsulati), 3 dosi, oggi vivamente consigliata al 3, 5, 11 mese.Notifica di classe V

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Protezione dei contatti

PneumococcoGram +, polmonite e meningite negli adulti.Incubazione 1-3 giorniUnico serbatoio uomo.

Il vaccino è a polisaccaridi purificati di 23 sierotipi (23 valente) e non è efficace sotto i 2 anni di età.Dura 5 anni. Consigliato per anziani, defedati e bronco/cardiopatici.

DifteriteCorynebacterium diphteriae, Gram + (decolorazione delicata) bastoncellato. Rara, patologia emergente in russia. Spesso bambini sotto i 15 anni, unico serbatoio uomo (portatore cronico o convalescente).Incubazione 2-5 giorniContagiosi per 2-4 settimane

Esotossina difterica: frammento A tossico, B di legame alle cellule. I ceppi produttori di tossina sono quelli lisati da un fago che aggiunge un gene TOX+La tossina provoca cruop faringeo (membrane) e danni miocardici e neurologici a distanza.

Notifica classe IIsolamento del paziente e dei contattichemioprofilassi (penicillina o eritrocina)

Vaccinazione: obbligatoria dal 1939 trivalente (DTaP) acellulare con anatossine. Esiste siero anatossico di cavallo per profilassi passiva in esposti a rischio non vaccinati.

Parotite epidemicaVirus paramixoviridie a RNA. Incubazione 15-18 gg, contagiosità da -7 a +9 gg dallo sviluppo clinico. Serbatoio uomo. Parotite, orchite, rare complicanze neuropatiche.Notifica in classe 2Isolamento respiratorio, allontanamento da scuola.Vaccino consigliato virus attenuato vivo; immunoprofilassi passiva con IgG umane.

MorbilloParamixovirus a RNA. Grave nei bambini piccoli. Possibili complicanze neurologiche (PESS).Incubazione 10 giorni, contagioso dal giorno prima dei prodromi a 4 giorni dopo la comparsa dell'esantema.

Notifica in classe IIIsolamento respiratorioVaccinazione a virus vivo attenuato (ceppo schwarz in uova embrionate di pollo. Forse necessario un richiamo nell'adolescenza. trivalente (MPR) consigliata.immunoprofilassi passiva e attiva con il vaccino (fino a 6 giorni dall'esposizione) negli esposti.

La vaccinazione tende a produrre rash cutaneo transitorio, a volte effetti locali simil influenzali. Altri possibili rischi di anafilassi e convulsioni febbrili, a volte meningite benigna transitoria da virus della rosolia (1:400000).Da evitare la gravidanza per almeno un mese in giovani donne.

Pertossebordetella pertussis, cocco bacillare g-.Endemico nei bambini, periodiche epidemie. Uomo unico ospite.

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Incubazione 7-10 giorniContagioso dall'inizio della fase catarrale fino a 3 settimane dall'inizio della fase parossistica.Tossina pertossica responsabile di tutte le manifestazioni e della fase parossistica che dura in genere 3-4 settimane nei non trattati.Complicanza soprattutto broncopolmonari (broncospasmo) nel lattante, nel quale la suscettibilità alla neurotossina è responsabile di danni neurologici maggiori (encefalite convulsivante).Immunità permante ma non si trasmette dalla madre al feto (IgM).

Notifica in classe IIAllontanamento da scuola per 5 gg dopo l'inizio di terapia specificaIsolamento respiratorioChemoprofilassi con eritromicina per 14 gg (immunoprofilassi e vaccinazione post esposizione non sono efficaci).Vaccino: precoce (mortalità praticamente solo nella prima infanzia), anatossina + altri antigeni (vaccino multivalente) che è il più efficace e tollerabile. Non è abbligatorio ma viene di solito somministrato insieme al DTeLe complicanze sistemiche e l'anafilassi sono molto rare.

VaricellaVaricella zoster virus, ad DNA poco resistente. Endemico. Il virus rimane spesso latente e provoca zoster con distribuzione metamerica.Tipiche vescicole, incubazione 2-3 settimaneContagiosità: dalla fine dell'incubazione a tutto il periodo esantematico (risoluzione delle vescicole in croste dell'ultima fioritura esantematica).In rari casi la malattia ha una forma cutanea diffusa con necrosi gangrenosa e coinvolgimento degli organi interni.La varicella in gravidanza è nel I trimestre come teratogeno, e in particolare l'infezione materna peripartum (-5 +2 gg manifestazione materna di malattia) è potenzialmente l;etale per il feto (30%).Prevenzione: notifica in classe IIImmunità passiva con Ig.isolamento stretto e esclusone dei malati per almeno 5 giorni dopo l'ultima eruzioneChemoprofilassi con aciclovirVaccinazione: anche entro 3-5 gg dall'esposizione.Vaccino virus attenuati da passaggi in culture cellulari Oka. Immunità per 10-20 anni. Consigliato. Controindicato in gravidanza.

LegionellosiVedi materiale ISS

Malattie infettive parenterali

HBVHepadnaviridie. HBs ag (marker infezione)HBc ag (mai nel siero)Hbe ag (infetti con alta viremia)

2 miliardi di infetti (350 milioni cronici). Uomo serbatoio primario. Stabile negli oggetti per 7 giorni. Alto rischio trasmissione madre-feto (70%) se HBe ag +Incubazione 60-90 gg (45-180)

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Ha un periodo replicativo (altamente infettante) in cui si ha in giro HbSAg, HBeAg, DNA-virale. Gli antiHbc sono gli anticorpi presenti ma non sono protettivi.Dopo il virus si integra nel genoma e si può avere:•Guarigione: Scompare HBE-ag, compaiono anticorpi anti HBe e HBs (questo indica guarigione e immunità).•Cronicizzazione tipica (persistenza di HBs ag e Hbe ag dopo 6 mesi). Attiva (con mov. Transaminasi e rischio cirrosi) o non attiva. 10% / anno guarigione •Cronicizzazione atipica: Sieronegativi HBE ag, positivi HBe ab ma con DNA virale presente. Alto rischio cirrosi.

Gli anti hbc igM sono i marker di infezione acuta, gli HBs-Ag di guarigione.I farmaci antiretrovirali funzionano solo quando il virus si replica attivamente (HBe ag positivo) quindi in epatite cronica attiva.

Notifica obbligatoria classe IIPrecauzioni x secrezioni Disinfazione attrezzatureProfilassi post esposizione entro 14ggNeonati da madre +: igg+vaccino

Vaccino obbligatorio dal 1992, (per i nuovi nati, a chi compie 12 anni non vaccinato, a tutte le categorie a rischio); ricombinante. Si fa anche assieme alle Ig nella post esposizione. Immunità permanente anche contro coinfettante delta. Non controindicazioni.

HCVRna capsulato, sottofamiglia hepacavirus (flaviviridae). 6 sottotipi, 90 genotipi.1% di affetti nel mondo; cronicizzazione all'80%.Incubazione:15-150ggQuasi sempre asintomatica la fase acuta, poi cronicizzazione. Raro decorso fulminante. Non sembra trasmissibile con il sesso (solo sangue ed emoderivati). 6% trasmissione verticale.

Marker: 1. HCV RNA2. AB anti HCV (circa 12 settimane dall'esposizione).Oggi nuovi testi molto sens e spec che valutano proteine virali.Unica terapia interf. Solo prevenzione e.isolamento, screening dei donatori. Non c'è vaccino e non c'è immunoprofilassi efficace. Pratiche di in attivazione del virus nei prodotti plasmatici.

Altri virus epatotropi- HDV: Virus ad RNA a singolo filamento, difettivo, necessita contemporanea presenza di HBV per

l’infezione, con cui condivide diffusione e modalità di trasmissione. La co-infezione e la soprainfezione sono le due modalità di associazione, la secondo è molto più pericolosa in termini di mortalità e di complicanze acute. La co-infezione aumenta il rischio di cronicizzazione. L’effetto più frequente è un peggioramento delle transaminasi in pazienti con epatite B stabile. In questi casi per l’effetto di riduzione della replicazione virale del virus B si può avere la negativizzazione degli antigeni Hbe e del DNA virale e quindi creare una situazione insidiosa dal punto di vista diagnostico. La profilassi è la stessa del virus B, senza il quale l’infezione non può avvenire. La coinfezione è di norma autolimitante, la soprainfezione richiede trattamento con interferon.

- HEV: Calicivirus a RNA; trasmissione oro-fecale e andamento simile a quella del virus A, del quale condivide le forme di profilassi. Unica variante tendenza ad assumere nel 20% dei casi un decorso fulminante durante la gravidanza.

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- HGV: Flaviviridae parenterale, poco noto, con alta percentuale di cronicizzazione. Attualmente solo profilassi generica e screening nel sangue pretrasfusionale.

SifilideTreponema pallidum, poco resistente nell’ambiente esterno e distrutto dai comuni disinfettanti. Trasmissione per via sessuale (principale) e contatto diretto con il sifiloma e le lesioni cutanee secondarie con cute abrasa o mucose, ma anche per sangue infetto e verticale fra madre e feto.

Infezioni in varie fasi- Incubazione: lunga (10-90 gg) - Al termine fase primaria, comparsa del sifiloma (solco balano prepulziale e grandi labbra sedi più

frequenti). Lesione indolente con adenopatia satellite inguinale. Guarisce per cicatrizzazione in 30-40 gg- Fase secondaria dopo circa un mese, con lesioni eruttive della cute e delle mucose (esantema luetico)- Stadio terziario (nel 20% dei casi) dopo 1-20 anni con manifestazioni granulomatose a carico del SNC e

degli organi interni.

Sifilide connatale (trasmissibile per via placentare dopo la 16° settimana) provoca la morte fetale, la sifilide neonatale precoce o le lesioni caratteristiche della lue connatale tardiva (cheratite parenchimatosa, sordità, alterazioni dentarie, dette Triade di Hutchinson). Terapia penicilline retard in ogni stadio. Chemioprofilassi nella donna luetica in gravidanza prima della 16° settimana. Chemioprofilassi nel neonato infetto. Profilassi comune delle malattie veneree.

GonorreaNeisseria Gonorrhoeae, cocco G+ poco resistente, contagio interumano diretto, o per contatto con indumenti infetti. Oggi problemi di antibiotico resistenza (attualmente sensibile alle cefalosporine di III).Incubazione: 2-7 giorniContagiosità: alcuni mesi nei non trattati, ma cessa poche ore dopo la terapia antibioticaNell’uomo produce uretrite blenorragica muco-purulenta, che più raramente interessa la prostata e gli annessi, il testicolo o l’epididimo. Rara l’evoluzione verso forme cicatriziale. Nella donna si ha uretrite, bartolinite, cervicite. La vagina (epitelio squamoso composto) è in genere risparmiata e raramente si ha l’evoluzione verso salpingite (specie in presenza di IUD). Possibile la proctite e la faringite in presenza di comportamenti sessuali a rischio. La congiuntivite gonococcica è possibile nei neonati da madre infetta (profilassi con antibiotico oftalmico). La diagnosi è microscopica a fresco e con la coltivazione in agar/cioccolato. Usate anche le DNA probes e le tecniche immunoenzimatiche.Prevenzione standard delle malattie veneree. Notifica obbligatoria in classe II, isolamento sessuale degli infetti, profilassi e indagine dei contatti, profilassi dei bambini da madre infetta.

Malattie a trasmissione oro-fecale

Epatite ARNA picornavidiridie, resistente al calore fino a 60°C, all’etere e agli acidi.Unico sierotipo, effetto protettivo delle IgG post infezioni.Diffusa in tutto il mondo, sia sporadica che epidemica, l’epatite A ha un esordio acuto senza rischio di cronicizzazione e soltanto rare forme fulminanti.La trasmissione è solo orofecale, diffusa in Italia con incidenza 6/100000 anno, parecchie persone immunizzate dopo una infezione nell’adolescenza in genere paucisintomatica.Serbatoio uomo e alcuni primati (poco importanti).Incubazione: 15-50 gg

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Contagiosità: da due settimane prima a una settimana dopo le manifestazioni cliniche. Max durante l’ultima metà del periodo di incubazione.Febbre, malessere, anoressia, ittero (non sempre) e incremento transaminasi. Nel 15% dei casi forme debilitanti a lunga durata, anche un anno. Negli adulti più sintomatico. HAV IgM è il marker di infezione recente, IgG protettive. Terapia solo riposo e dieta leggera.Prevenzione:- Miglioramento condizioni igieniche- Buon controllo su acque e smaltimento delle feci- Mitili e molluschi trattati (bollire al vapore per 4’)- Vaccinazione per chi si reca nei Paesi a rischio e personale a rischio (militari, operatori ecologici,

viaggiatori, tossici)

Il vaccino è a virus ucciso IM dura circa 10 anni; raccomandabile per tutti i bambini dopo i 2 anni in aree endemiche e i non immuni sottoposti a rischio (viaggiatori, tossici, epatopatici cronici per aumento rischio di decorso fulminante, emofilici e politrasfusi). Non controindicazioni. Le IgG sono una profilassi utilizzabile fino a 2 settimane dall’esposizione e si prende in considerazione nei bambini in asili sottoposti a epidemia, o in caso di viaggi in aree endemiche.

PoliomieliteEnterovirus a RNA della famiglia delle picornaviridie, sottotipi 1 2 e 3 di cui il 1 è il più importante. Trasmissione orofecale.Spesso infezione asintomatica ma a volte evoluzione in forme neurologiche con paralisi flaccida in genere degli arti inferiori (polio paralitica), ma a volte del bulbo (polio respiratoria) molto grave. Forme anche tardive di paralisi progressivamente ingravescente dovute ad esaurimento funzionale dei motoneuroni residui.

Epidemiologia: la polio nei decenni passati era più diffusa per la mancanza di condizioni igienico sanitarie adeguate ma decorreva in genere in forme paucisintomatiche con infezioni nella prima infanzia. Poi con il miglioramento delle condizioni di vita le forme della prima infanzia si sono ridotte, e per anni si è avuto un decorso caratterizzato da episodi epidemici più sporadici ma più gravi, con incremento delle evoluzioni paralitiche, per la minor immunizzazione precoce dei soggetti. Era quindi la malattia dei bambini dei ceti sociali medio-alti e relativamente protetti risultavano quelli che vivevano in condizioni più disagiate.L’introduzione della vaccinazione ha progressivamente ridotto l’incidenza della malattia fino ad abolirla praticamente alle nostre latitudini e ridurre l’incidenza a 4000 casi l’anno nel mondo. Destinata all’eradicazione per la vaccinazione.Oggi si verificano casi fra:- Gruppi etnici / religiosi che rifiutano la vaccinazione o non ancora raggiunti- Casi dovuti al virus vaccino che si riattiva (5-10 casi anno in USA)

Unico serbatoio uomo, via oro fecale da persona a persona, meno frequente il contagio per le secrezioni orali, in genere solo dove le condizioni igieniche sono molto scarse.Forme cliniche: - Polio abortiva (solo infezione delle mucose faringee e intestinali) 95%- Polio paralitica (infezione del midollo spinale): 3-4%(residua in forme definitive nello 0,1-1%)- Polio respiratoria (infezione dei motoneuroni del bulbo): 1%

Incubazione: 10ggContagiosità: virus nel faringe dopo 36h dall’infezione, eliminato con le feci da 72 ore a 3-6 settimane. Primi giorni di sintomatologia clinica più contagiosi.

Diagnosi: isolamento del virus dalle feci e dal liquor. Diagnosi presuntiva su incremento del titolo anticorpale . Terapia di supporto respiratorio e riabilitazione. Prevenzione:

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- IPV: Vaccino con virus ucciso, IM, di Salk. Trivalente (1, 2 e 3) obbligatoria. Dal 2002 in Italia si usa solo questo. In alcuni Paesi si fanno prima due dosi di IPV e poi due di OPV (perché così il virus vivo viene dato solo dopo la creazione di una immunità iniziale). Immunità definitiva.

- OPV: vaccino con virus vivo attenuato, OS, di Sabin. Trivalente. I ceppi virali sono ancora virulenti verso l’intestino ma non verso il SNC. Ma può mutare in forme virulente che sono pericolose soprattutto per i contatti (immunodepressi o non vaccinati) dei soggetti vaccinati.

Altre forme di prevenzione:- Miglioramento delle condizioni igieniche- Notifica in classe I- Sorveglianza internazionale e indagini a seguito dei casi segnalati- Vaccinazione dei contatti

Febbre tifoideSalmonella Typhi, e salmonella paratyphi che cambia come tipo e andamento di infezione, meno grave.Circolo orofecale. Le altre salmonelle danno forme limitate con enterite a risoluzione spontanea (a meno di sospetto di interessamento sistemico non si trattano con antibiotici per non favorire forme di resistenza e colonizzazione cronica della colecisti).Malattia prevalentemente veicolata da alimenti, serbatoio: molti animali domestici e selvatici, animali esotici da compagnia. Anche l’uomo per le forme di typhi e paratyphi A (infezioni paucisintomatiche o asintomatiche, portatori cronici). Infezione per ingestione di alimenti contaminati dalle feci di portatori o animali infetti (uova crude o poco cotte, LSD, acqua contaminata, carni e polli non ben cotti. Più raro frutta fresca o verdure concimate e non ben lavate). Trasmissione da uomo a uomo con circolo orofecale durante le infezioni e le epidemie. Acqua per reti idriche non clorate.

Infezione acuta limitata da salmonelle minoreIncubazione: 6-72 ore (12-36)Contagiosità: da diversi giorni a parecchie settimane dopo l’incubazione. 1% adulti e 5% dei neonati portatori cronici.Diarrea muco secretoria da tossina, con possibilità di batteriemie in genere fugaci, ma più raramente disseminazione ai tessuti linfatici e cattura da parte del sistema reticolo-endoteliale. Qui si monta una risposta immunitaria cellulo mediata. Successivamente nuova disseminazione batteriemica con disseminazione multiorgano dove, a causa della risposta immune matura, si possono formare reazioni cellulo mediate importante (specialmente a carico delle placche del Peyer fino alla perforazione intestinale) o ascessi multisistemici.L’endotossina prodotta a livello sistemico può dare shock.

Questi eventi sono invece molto frequenti nella febbre tifoide classica, che decorre diversamente:incubazione: 1-3 settimane con sintomi generali aspecifici periodo febbrile per altri 3 settenari:

- 1 febbre ascendente a dente di sega (intermittente)- 2 febbre stabile (sub-continua)- 3 febbre discendente remittente-intermittente

Durante la fase febbrile si hanno le manifestazioni intestinali (diarrea sanguinolenta, lesioni orali) e del SNC, con stato di ottundimento del sensorio (stadio tifoso) e ipereccitabilità neuromuscolare. Enterorragia e perforazione intestinale complicanze maggiori.

Clinica ed emocolture, reazione di Widal (agglutinazione di sospensioni di salmonelle con il siero del paziente che produce anticorpi anti antigene O, H e V), diagnosi dopo 10 gg. Ricerca di agglutinine O dopo anche 5 gg.Cloramfenicolo antibiotico più efficace, con questo letalità 1%.

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Prevenzione:- notifica in classe II- Isolamento enterico- Protezione degli alimenti e vaccinazione dei lavoratori a rischio e militari verso le salmonelle paratyphi e

il tifo, con controlli coprocoltura. Il vaccino è orale, a virus attenuati, con le controindicazioni classiche dei vivi. 90% di efficacia, obbligatorio secondo normative regionali per i lavoratori a rischio.

- Controllo della guarigione con 3 coprocolture negative a distanza di 24 ore l’una dall’altra.- Smaltimento corretto dei liquami e controllo acque (clorazione)- Informazione del rischio di contrarre infezione con alimenti crudi

ColeraG- Anaerobio facoltativo, vibrione. Ciclo orofecale. I sierotipi patogeni sono l’1 e il 139, i quali producono la tossina colerica. Il sierotipo 1 è il più importante, a sua volta:

- Sottotipo classico- Sottotipo “El Tor”

Ultima pandemia di Colera nel ’72. Attualmente solo epidemie nel sud-est asiatico in associazione ai sierotipi 1 e 139. Serbatoio uomo.Veicolo primario di infezione acqua contaminata dalle feci degli infetti. Diarrea secretiva, batterio non danneggia la mucosa, morte per disidratazione. Sensibile alle tetracicline. Infezione in genere protettiva. Enterotossina colerica attivante l’amp ciclico e incrementando il rilascio del VIP.Incubazione: 2-3 ggContagiosità: dall’inizio della diarrea a pochi giorni dopo la guarigione (raro lo stato di portatore cronico per qualche mese). Esistono forme pauci-asintomatiche (specie nei bambini) per il biotipo El Tor. Letalità 50% nelle forme non trattate, 1% nelle forme trattate. Iniziano fenomeni di resistenza alle tetracicline, consigliato utilizzo di fluorochinolonici.

Isolamento fecale, studi anticorpali utili solo a fini epidemiologici.Prevenzione:

- Notifica di malattie in classe 1- Isolamento enterico- Smaltimento dei rifiuti sanitari enterici- Interventi ambientali di smaltimento dei liquami- Sorveglianza dei contatti alimentari (che hanno condiviso cibo e bevande con il caso indice) per

2 gg- Chemioprofilassi con tetracicline dei contatti a rischio- Vaccino

Il vaccino anticolerico è attualmente consigliato solo a chi si reca in aree endemiche in presenza di fattori di rischio individuale come l’acloridria. Breve durata perché le Ig più efficaci per l’immunità sono le IgA mentre la vaccinazione produce IgG, richiami ogni 6 mesi; protezione del 50%.

Zoonosi e malattie trasmesse da vettori

LeishmaniosiProtozoi del genere Leishmania, endemica anche in Europa. Puntura di flebotomo. Esistono 4 forme cliniche:

- Bottone d’oriente (cutanea limitata al sito di inoculo)- Forma mucocutanea- Forma cutanea diffusa- Forma sistemica con interessamento viscerale, per la quale sono esistenti serbatoi animali (cani e

gatti), che è piuttosto frequente in malati di AIDS.

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Febbre bottonosa delle montagne roccioseRickettsia conori, trasmessa dalle zecche (in particolare del cane), lesione papolo-eritematosa che si estende poi a cute e mucose, con impegno febbrile.Cane, roditori ed altri animali. In aumento anche in Itala, in particolare nelle isole.

TetanoMalattia tossi-infettiva non contagiosa dovuta al clostridium tetani, bacillo sporigeno, g+ e anaerobio.Serbatoio: uomo, cavalli e altri animali contengono il bacillo nell’intestino sottoforma di commensale innocuo, ma quando le feci si spargono nel terreno si formano spore. I terreni contaminati da spore e materiale sporco di terra o macerato possono inoculare l’infezione nei tessuti profondi sottocutanei, dove l’ambiente anaerobio (quindi tipicamente ferite profonde e chiuse) facilita la germinazione delle spore e la produzione della tossina.Può far seguito a ferite di qualunque tipo. E’ un bacillo diffuso ovunque, e solo la tensione di ossigeno normalmente presente nei tessuti impedisce lo svilupparsi della malattia a seguito di ogni ferita (ogni ferita è potenzialmente contaminata).Incubazione: 3-21 gg (dipende molto dal punto di inoculo)

Guarigione non da luogo ad immunità, letalità 30-60%. La tossina è tremolabile e neurotropa, lega i motoneuroni alfa delle corna anteriori del midollo spinale e del tronco. Si lega ai gangliosidi di membrana delle sinapsi nervose, bloccando la liberazione del trasmettitore inibitorio dalle terminazioni nervose e provocando pertanto una spasticità tonica generalizzata, cui si sovrappongono di regola convulsioni toniche intermittenti. Una volta che la tossina si sia fissata essa non può più essere neutralizzata. Inizia con l’interessamento masseteri e pterigoidei (trisma), ai muscoli mimici del volto (riso sardonico) e si estende agli arti e al tronco. L’insufficienza respiratoria è la principale causa di morte. La terapia è di sostegno, si può usare un siero antitossina (ma solo se non è ancora legata è pienamente efficace. Si usa lo stesso per prevenire il legame di nuova tossina prodotta nel sito di infezione). Si usano anche il metronidazolo e la pulizia chirurgica della ferita per rimuovere altri batteri produttori.

Prevenzione:- Notifica in classe I- Vaccinazione obbligatoria di tutti i nuovi nati, richiami in PS ad ogni infezione a rischio- Immunoprofilassi attiva, assieme a quella passiva di emergenza, nei non coperti dalla

vaccinazione con ferite a rischio.- Riduzione del rischio infettivo legato al parto (prevenzione del tetano neonatale)

L’antitetanica è un vaccino a tossoide, fatto ai nuovi nati, alle categorie lavoratrici a rischio non vaccinati, alle donne al 5°-8° mese di gravidanza. Richiamo ogni 10 anni per tutti.Non esiste immunità naturale dopo la guarigione.Attualmente:

Stato vaccinale Ferita pulita superficiale Ferita contaminata o profondaNon vaccinato / incerto Inizio vaccinazione Vaccino + IgVaccinato da oltre 10 anni Richiamo Richiamo + IgVaccinato da oltre 5 anni Richiamo Richiamo Vaccinato da meno 5 anni Richiamo se rischio infettivo alto La somministrazione di IgG e richiamo insieme va fatta in sedi e con siringhe diverse.

Rabbia

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Rhabdovirus a RNA presente nella saliva degli animali, diffuso in tutto il mondo tranne che in alcuni paesi (fra cui Australia e Inghilterra). Diffusa in Europa soprattutto dai pipistrelli , in diminuzione quella da volpi. Animali domestici: i cani vengono vaccinati, oggi casi fra i gatti.In Italia l’unico caso umano negli ultimi anni è d’importazione; il virus si moltiplica nelle fibre muscolari vicino all’inoculo e poi arriva fino al cervello diffondendosi negli assoni dei nervi periferici, si localizza prevalentemente nelle retina e nelle ghiandole salivari, e produce lesioni demielinizzanti e degenerazione della sostanza bianca. Incubazione: variabile e dipendente dalla distanza del sito di inoculo dal SNC. Sintomi già nella fase di incubazione, poi crisi di spasmi muscolari, parestesie, inquietudine, la classica idrofobia ma anche fotofobia, iperosmia, iperacusia, iperestesia dolorosa cutanea, stato di sonnolenza seguito da shock e morte.Letalità 100%.Diagnosi: isolamento del virus da saliva, liquor, secrezioni nasali, metodi di ricerca istopatologici degli inclusi neuronali caratteristici (corpi del Negri), anticorpi liquorali maggiori di 1:640 (patognomonici di infezione e non di vaccino a questo titolo).Prevenzione:

- Registrazione e vaccinazione dei cani, soppressione degli animali randagi- Sorveglianza dei casi animali- Denuncia di ogni animale domestico morso da animale selvatico / incerto con isolamento per

10gg- Vaccinazione orale con polpette di animali selvatici- Vaccinazione operatori a rischio (veterinari, guardacaccia…)

La disinfezione accurata della ferita o graffio e la somministrazione a livello locale del siero antirabbico, e la chiusura parziale o la non chiusura della ferita sono i principali meccanismi preventivi.Chi viene morso deve essere anche vaccinato (vaccino a virus ucciso che ha sostituito i vecchi estratti di SNC di animali infettati, sicuro e protettivo al 100% per circa 3 anni), con dosi al giorno 0, 3, 7, 14 e 30 dopo l’esposizione. Esiste anche una procedura abbreviata. Deve essere anche somministrata la profilassi passiva con IgG da siero umano iperimmune (ritardano la propagazione del virus mentre monta la risposta immune data dal vaccino).

Condizione TerapiaMorso da animale non reperibile (qualunque) Vaccino + profilassiAnimale selvatico Vaccino + profilassiAnimale domestico con comportamento “normale” e con possibilità di essere tenuto sotto osservazione, ferita non grave e superficiale

Nessuna profilassi

Animale domestico con comportamento “normale” e con possibilità di essere tenuto sotto osservazione, ferita grave (capo, collo o genitali)

Vaccino + profilassi

Animale domestico aggressivo che ha attaccato senza motivo

Vaccino + profilassi

MalariaPlasmodium (vivax, falciparum, malarie, ovale) e zanzara anopheles femmina. Falciparum più grave e responsabile del 95% delle infezioni, in Africa quasi esclusivo. Endemica in molte zone dell’africa subsahariana. Mortalità inferiore al 4% se trattata efficacemente. Incubazione: 7-30 ggAccessi febbrili:

- Vivax, ovale: ogni 48 ore (terzana)- Malariae: ogni 72 ore (quartana)- Falciparum: irregolare, con manifestazioni multiorgano che possono indurre anche shock e

MOF.

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La forma falciparum va riconosciuta subito, deve essere trattata entro 24 ore ed è a rischio di complicazioni anche mortali fin dal primo attacco. Nelle altre forme la febbre dura circa un’ora, cede per lisi e lascia uno stato di transitoria prostrazione. Diagnosi microbiologica con osservazione dopo MGG con vetrino a goccia spessa. Sensibile a clorochina, meflochina, doxiciclina e malarone. Alcune ceppi di falciparum resistenti alla clorochina.

Prevenzione:- Chemioprofilassi prima, durante e 4 settimane dopo il rientro da aree endemiche (meflochina e

Malarone)- Interventi di bonifica e lotta al plasmodium- Zanzariere, creme repellenti, piretroidi

Non esiste vaccino. Quadro epidemiologico in corso di mutamento.

LeptospirosiLeptospira interrogans, urine di topo, cani, suini, bovini. Contagio da contatto con gli animali o con acqua contaminata. Non è più usato il vaccino in Italia. Prevenzione con igiene ambientale e chemioprofilassi in operatori sottoposti a contatto prolungato.

Cenni sulle malattie a trasmissione verticale

Riguarda molte malattie che hanno ovviamente altre vie di trasmissione. Si definisce trasmissione verticale quella dalla madre al feto o neonato.Ci sono 4 vie:- Transplacentare: rischio maggiore di teratogenicità e morte endouterina del feto.- Ascendente (colonizzazione dei genitali esterni e infezione da rottura – penetrazione delle membrane):

rischio di sepsi fetale- Da contatto nel canale del parto: infezioni connatali- Dal latte o dal contatto con la madre infetta (HBV e HIV).

Le principali malattie interessate sono discusse in seguito molto, molto, ma molto brevemente.

CMVFeto infettato in corso di infezione materna primaria (più frequente) o riattivazione, con importanti effetti teratogeni. Anche da canale del parto o dopo la nascita, con effetti meno grave. Patogeno universale, ma grave riattivazione negli immunocompromessi. Notifica in classe V, ricerca degli anticorpi nel sangue da donare, protezione degli immunocompromessi e delle donne in gravidanza.

RosoliaUnico serbatoio uomo.Incubazione: 14-17 ggContagiosità: da una settimana prima a 4 giorni dopo la comparsa del rash.Virus rubivirus togaviridae, a RNA. Provoca una malattia esantematica fugace in genere priva di complicazioni, ma che può avere importanti effetti teratogeni se contratta nella fase iniziale della gravidanza (I trimestre), evenienza che occorre nel 50% dei casi quando la madre si infetta. Grave anche l’infezione connatale. Importante la vaccinazione delle donne in età prepubere, oggi consigliata insieme a morbillo e pertosse; vaccino a virus vivo attenuato. Profilassi con isolamento degli infetti, notifica in classe II.

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4. Saluti, Servizi Sanitari, ordinamento e legislazione

Evoluzione del concetto di salute

• Prima della creazione dell’OMS l’attenzione delle Istituzioni Sanitarie Internazionali era rivolta principalmente alla protezione dalle malattie trasmissibili e dalle epidemie

• Passaggio graduale dal concetto di protezione a quello di promozione delle condizioni di Salute dei Popoli

• Ampliamento dell’interesse dalle malattie trasmissibili e infettive alle patologie non trasmissibili e cronico-degenerative

Il termine Salute non indica solo l’assenza di malattia, ma uno stato di benessere completo (fisico, psichico e sociale), influenzato da fattori:

• Negativi: che mirano ad abbassare il livello di salute e che devono essere eliminati o tenuti sotto controllo

• Positivi: che fanno alzare il livello di salute e devono essere promossi o potenziati:• Personali (aspetti fisici, psichici e culturali)• Comportamentali• Ambientali

La definizione di Salute dell’OMS contiene due elementi: Elemento individuale: “La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non consiste soltanto nell’assenza di malattie ed infermità”. “Il godimento del migliore stato di salute raggiungibile costituisce un diritto fondamentale di ogni essere umano, senza distinzioni di razza, religione, opinioni politiche, condizione economica o sociale”.

Elemento Collettivo: “La salute di tutti i popoli è una condizione fondamentale per la realizzazione della pace e della sicurezza e dipende dalla più completa collaborazione tra gli individui e tra gli Stati”. “I risultati conseguiti da ogni Stato nel miglioramento e nella protezione della salute sono preziosi per tutti”.“Un progresso diseguale nei diversi Paesi nel miglioramento della salute e nella lotta alle malattie, in particolare contro le malattie contagiose, costituisce un pericolo comune”.“I governi hanno la responsabilità per la salute dei loro popoli”.

Salute nella Costituzione ItalianaArt. 2“La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell'uomo, sia come singolo, sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l'adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale.”

Art. 32“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.”

Definizione di igieneL’IGIENE è una disciplina appartenente alle scienze biosanitarie che, attraverso il potenziamento dei fattori utili alla salute e l’allontanamento di quelli responsabili delle malattie (fattori causali e fattori di rischio)

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tende a conseguire uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale dei singoli e della collettività. (SiTi)

OMSIstituzione specializzata e indipendente delle Nazioni Unite, redatta ed approvata nel corso della Conferenza Internazionale della Sanità tenuta dal 19 giugno al 22 luglio 1946 a New York, entrata formalmente in vigore nel 1948, dopo la sua ratificazione da parte di oltre 50 Stati.

La sede centrale dell’OMS è a Ginevra; esistono inoltre sei Uffici Regionali con sede:• Brazaville (Africa)• Washington (America)• Nuova Delhi (Sud-Est Asiatico)• Copenaghen (Europa)• Alessandria d’Egitto (Mediterraneo)• Manila (Pacifico Occidentale)

L’obiettivo centrale dell’Organizzazione, delineato dall’art.1, è quello del raggiungimento, da parte di tutti i popoli, del più alto livello possibile di salute.Le altre più importanti funzioni sono le seguenti:– assistenza ai governi che ne facciano richiesta per migliorare i servizi sanitari– assistenza tecnica e aiuto di emergenza su richiesta o accettazione dei governi– attività di stimolo alla prevenzione, alla promozione del progresso in tutte le materie connesse con quella sanitaria– promozione della cooperazione scientifica– proporre convenzioni e regolamenti, e fare raccomandazioni in materia di sanità internazionale– tutela della salute della madre e del bambino– impulso alla ricerca, all’informazione e alla formazione professionale– standardizzazione dei procedimenti diagnostici– sviluppo di standard internazionali per quanto concerne prodotti alimentari, biologici, farmaceutici e similari.

Nel novembre del 1981 l’Assemblea Generale delle N.U. firmò la Strategia Globale quale importante contributo degli Stati Membri al raggiungimento del traguardo sociale della “Salute per Tutti” nel mondo entro l’anno 2000 e all’adempimento della strategia Internazionale per la Terza Decade del Piano di Sviluppo delle Nazioni Unite

La strategia della HEALTH FOR ALL (HFA) si prefigge di creare le condizioni dove i popoli abbiano – universalmente e nel corso della loro esistenza – come fondamentale diritto umano l’opportunità di raggiungere e mantenere il più alto livello possibile di salute.

La strategia della “Salute per Tutti” si basa su cinque principi fissati dalla Dichiarazione di Alma-Ata:1) le risorse per la salute devono essere distribuite uniformemente e l’assistenza sanitaria essenziale deve essere accessibile a tutti2) i cittadini hanno il diritto di partecipare individualmente e collettivamente alla pianificazione ed alla realizzazione del proprio servizio sanitario3) i principali problemi della salute nella comunità devono essere individuati, e devono essere forniti i servizi promotori, preventivi, curativi e riabilitativi4) la tecnologia adottata deve essere appropriata al Paese interessato in quanto scientificamente valida ed adattabile alle situazioni locali, accettabile da parte degli utenti e da coloro che la mettono in pratica, e sostenibile con risorse che il Paese può affrontare nello spirito di autonomia e di autodeterminazione 5) la realizzazione del più alto livello possibile di salute richiede l’azione di molti altri settori sociali ed economici in aggiunta a quello sanitario.

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Leggi di sanità• Legge 296/58 Istituzione del Ministero della sanità• Legge 132/68 Riforma ospedaliera• Legge 349/77 Liquidazione degli Enti Mutualistici• Legge 833/78 I Riforma sanitaria - Istituzione del Servizio sanitario nazionale• D.Lgs 502/92 II Riforma sanitaria• D.Lgs 229/99 III Riforma sanitaria

1. Prima del 1978I fondamenti giuridici dell’ordinamento sanitario italiano sulla tutela dell’igiene e della sanità pubblica:

• Legge 22.12.1888 n. 5849 Legge “Crispi-Pagliani” • Testo unico Leggi Sanitarie 1907• Testo unico Leggi Sanitarie 1934

Si attribuiva allo Stato la tutela della sanità pubblica, se ne stabiliva l'ordinamento dei servizi e venivano dettate norme sull'esercizio delle professioni ed arti sanitarie, sull'igiene del suolo e dell'abitato, sulla tutela igienica dell'alimentazione, dell'acqua potabile e degli oggetti di uso personale, sulla lotta contro le malattie infettive e sociali sulla polizia mortuaria.

· Min. Della sanità (1945)· Medico provinciale (vigilava su tutte le strutture sanitarie della provincia)· Ufficiale sanitario· Medici condotti Mutue (enti assicurativi privati) che convenzionavano i vari medici, ospedali e cliniche. Ospedali complessi e dipendenti per lo più da enti assistenziali e di beneficienza.Dal 1968 legge Mariotti (132/68) riforma ospedaliera:• Affermazione del diritto alla tutela della salute ai sensi dell'articolo 32 della Costituzione e del

superamento del criterio caritativo-assistenziale• Costituzione degli Enti ospedalieri, con definitivo abbandono del concetto storico di enti di assistenza e

beneficenza• Scelta elettiva (diretta o indiretta) dei componenti dei consigli di amministrazione• Istituzione del Consiglio dei sanitari, come organo dell’Ente ospedaliero avente funzioni di consulenza

tecnico-scientifico delle amministrazioni ospedaliere• Affidamento alle Regioni della direzione effettiva di tutta l'attività ospedaliera grazie al decentramento

dei compiti e delle funzioni in materia di assistenza ospedaliera • Inserimento dell'attività ospedaliera nel quadro della programmazione sanitaria, al fine di eliminare

squilibri, dispendi inutili e disfunzioni dei presidi sanitari, ospedalieri e territoriali. Nascono le mutue nazionali ma difficoltà organizzative, economiche, differenze regionali, per categorie professionali. Alcuni enti fornivano prestazioni preventive altri no, mancanza di programma di prevenzione nazionale.1977 liquidazione enti mutualistici statali. Direzione generale della sanità pubblica presso il Ministero dell'Interno Consiglio superiore di sanità pubblica, organo consultivo. Istituto di sanità pubblica, organo tecnico.

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Uffici Sanitari Provinciali, presso le PrefetturaConsiglio provinciale di sanità, organo consultivoLaboratorio provinciale di igiene e profilassi, organo tecnico. Sindaco, massima autorità sanitariaAssessore alla sanità, organo consultivoUfficiale sanitario, consulente tecnico del Sindaco.

2. Legge 833- 23/12/78Articolo 1 definisce il SSN come: “Il complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio”.

Un sistema formato da più parti interagenti tra loro per produrre un determinato bene o servizio.

Istituzione del ssn come unificazione di tutti gli enti mutualistici.- garantita a tutti la prevenzione- creazione del diritto sanitario di base- gli enti ospedalieri: soppressione e integrazione nell'azienda USL · uguali diritti sanitari x tutti i cittadini· Sindaco aut. San. Periferica e parte dell'assemblea genelale della USL· USL gestita da funzionari politici eletti· Gestione razionale e contollata della spesa sanitaria con concetto di produttività dell'apparato sanitario. • Lo Stato si riserva le funzioni di programmazione e finanziamento del Ssn• Le Regioni predispongono sul piano organizzativo l’assistenza sanitaria, coordinando gli interventi

sanitari con quelli del settore economico e sociale• I Comuni gestiscono perifericamente il sistema attraverso l’istituzione delle aziende USL

Ambito territoriale Usl 50.000-200.000 abitanti:Nei grossi comuni più UslAggregazione di piccoli comuni per formare un’unica Usl

Dal punto di vista istituzionale, il SSN è stato articolato in tre livelli Centrale- Organi di indirizzo

• Parlamento, Consiglio dei Ministri, Ministero della sanità, Comitato interministeriale per la programmazione economica

- Organi ausiliari tecnico-scientifici• Consiglio Sanitario Nazionale, Istituto Superiore di Sanità, Istituto Superiore per la Prevenzione e la

Sicurezza del lavoro

Livello regionale (o intermedio) esercizio delle funzioni legislative in materia di assistenza sanitara (soprattutto sul piano organizzativo) nel rispetto dei principi fondamentali stabiliti dalle leggi dello Stato e per l'espletamento di funzioni amministrative proprie o delegate dallo Stato;

Livello locale (periferico o territoriale)

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Unità sanitarie locali (USL) ed i Distretti sanitari di base per l'erogazione dei servizi sanitari (Comuni, le Associazioni dei Comuni e le Comunità montane) Obiettivi: prevenzione, mantenimento e recupero della salute fisica o psichica di tutta la popolazione (no distinzione di settori o condizioni individuali).

Profilo tecnico • Unificazione dei numerosi Enti che in epoca pre-riforma assicuravano la prevenzione sulle persone

sane, l'assistenza ai malati o, infine, la riabilitazione degli infermi; • Priorità accordata, almeno in linea di principio, alla prevenzione, in quanto gli Enti mutualistici

assicuravano soltanto l'assistenza ai soggetti già affetti da malattia e non provvedevano ad interventi di tutela della salute;

• Potenziamento dei servizi assistenziali di primo livello con la creazione del Distretto sanitario di base, in accordo con le indicazioni fornite dall'Organizzazione mondiale della sanità con il documento sulla “salute per tutti nell’anno 2000” (Alma Ata,ottobre 1978) che prevedeva, tra l'altro, anche l'integrazione dei servizi sanitari con i servizi sociali.

• Soppressione degli Enti ospedalieri, che diventano parte integrante delle USL.

Profilo politico• Rispetto del principio di eguaglianza, che prevede l'erogazione a tutti i cittadini, indipendentemente

dalla loro condizione sociale, delle medesime prestazioni a parità di bisogno con una equa distribuzione delle risorse sanitarie sul territorio;

• Decentramento dei poteri decisionali dal livello centrale al livello regionale e locale, con il Sindaco che mantiene il ruolo di autorità sanitaria periferica e diviene componente dell'Assemblea generale della Unità sanitaria locale (USL);

• Gestione della USL affidata ad organi elettivi con rappresentanza delle minoranze ("i funzionari politici") piuttosto che ad organi tecnici ("i funzionari burocratici"), in quanto si sono ritenuti questi ultimi meno idonei a tutelare i diritti dei cittadini rispetto a coloro che sono eletti direttamente dai cittadini stessi.

Profilo economico • Razionalizzare la spesa sanitaria, mediante l'introduzione della programmazione come strumento

di controllo dell'impiego delle risorse e di un fondo sanitario nazionale unitario;• Recuperare l’efficienza nei servizi con misure rivolte all'aumento della produttività complessiva

dell'apparato sanitario; • Estendere una rete di controlli economico-finanziari a vari livelli del SSN.

Critiche alla prima riforma sanitariaProblemi x gestione ospedali (troppe risorse). Mancanza di livelli minimi di assistenza standard; corruzione e inefficienza, "politicizzazione" della gestione

Completa attuazione dopo una serie di ulteriori adempimenti dello Stato, delle Regioni e delle stesse USL.

– Complessità di questi adempimenti, Scadenze fissate con scarso realismo– Difficoltà economiche ed organizzative– Contrasti tra Stato, Regioni e forze politiche – Mancanza di una cultura di programmazione sufficientemente diffusa ai vari livelli

Gestione dei grandi ospedali, affidata alle USL nel cui territorio sorgevano talmente coinvolgente da far loro sacrificare, in pratica, la gestione degli aspetti non direttamente correlati con l'assistenza, tra i quali la prevenzione.

mancanza di indici e standard minimi di assistenza, alcune

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Regioni hanno largheggiato nella creazione di presidi e servizi sanitari, con spese elevate - che per il meccanismo di pagamento a piè di lista con "ripiano" finale da parte di Stato e Regione in vigore fino al 1992 - hanno gravato enormemente sull’erario pubblico e quindi sulla collettività

Organi gestionali delle USL (Assemblea generale e Comitato di Gestione) di matrice politica che hanno portato ad inerzie amministrative e ad una gestione troppo spesso "consociativa", che rendeva impossibile l'identificazione delle responsabilità in caso di cattiva amministrazione.

Crisi economica del Paese caratterizzata dalla svalutazione della lira nel settembre del 1992. Legge-delega (L 421/92): obiettivo prioritario la Riforma della previdenza, della finanza locale,

della funzione pubblica e della sanità.

3. Riordino del DL 502/92 e 517/93· Riforma usl e aziende ospedaliere. Istituzione azienda ASL e azienda ospedaliera dipendente dalla ASL.

Principali novità• Istituite le Aziende USL e le Aziende Ospedaliere (AO)• Direttore Generale coadiuvato da direttore sanitario e direttore amministrativo• Assistenti e Aiuti >> Dirigenti di I livello• Dirigenti di II livello con nomine per 5 anni• Accreditamento e pagamento per prestazione (DRG)• Specializzazione obbligatoria• Istituzione all'interno del SSN, dell'area sociosanitaria• Requisiti per l’accreditamento e procedimento per la loro verifica (REGIONI)• Modalità e termini per il rilascio delle autorizzazioni all’esercizio di attività sanitaria e socio-sanitaria• Istituzione presso l’ASSR, della Commissione nazionale per l’accreditamento e la qualità dei servizi

sanitari• Istituzione della Commissione nazionale per la formazione continua• Disposizioni relative all’ordinamento dei fondi integrativi del SSN

• Istituzione delle Aziende sanitarie (Aziende USL e Aziende ospedaliere) dotate di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica

• Riduzione del numero delle USL prevedendo per ciascuna un ambito territoriale corrispondente, di norma, a quello provinciale;

• Finanziamento derivato dal pagamento delle prestazioni erogate, sulla base di tariffe definite dalle singole Regioni tenuto conto del costo delle prestazioni medesime

• Istituzione delle figure del Direttore generale (Nominato dalla Giunta regionale) e del Direttore sanitario e dal Direttore amministrativo, nominati direttamente dal Direttore generale.

• La Conferenza dei sindaci ha il potere di mettere in discussione l’operato del Direttore generale

• Le Regioni hanno dovuto ridefinire i confini delle USL, riducendone il numero trasformandole in Aziende con a capo un Direttore generale

• Identificare le strutture di ricovero da trasformare in Aziende ospedaliere con sistemi di gestione analoghi a quelli delle Aziende USL.

• Le Aziende sanitarie hanno dovuto organizzare la struttura gestionale alla luce del nuovo sistema di finanziamento, con pagamento non più “a piè di lista” ma a prestazione erogata (DRG/ROD), il che è avvenuto in modo repentino e senza adeguata preparazione, con la L 724/94 collegata alla legge finanziaria per il 1995.

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• Introduzione del sistema dell'accreditamento con un’apertura, almeno teorica, del mercato sanitario alla libera concorrenza tra strutture pubbliche e private

• Adozione sistematica del metodo di verifica e revisione della qualità e della quantità delle prestazioni

• Istituzione dei dipartimenti di prevenzione cui vengono affidate le prestazioni di igiene e sanità pubblica, prevenzione e sicurezza in ambienti di lavoro, igiene degli alimenti e della nutrizione e veterinarie.

• Creazione della dirigenza del ruolo sanitario articolata in due livelli: il primo (che unifica le vecchie figure degli assistenti e degli aiuti) e il secondo (gli ex primari) di nomina quinquennale, attribuita dal direttore generale sulla base del parere di un'apposita commissione di esperti che valuta il possesso dei requisiti e l’idoneità da parte degli aspiranti

•

Introduzione dei livelli essenziali di assistenza (LEA), nel rispetto della dignità umana, bisogni, equità dell'assistenza, qualità delle cure e disponibilità delle risorse. Le prestazioni comprese nei LEA sono gratuite o con partecipazione parziale della spesa:· Tot. A carico (assistenza di base x MG e lavoro, ospedale, distretti)· Parz. A carico (x spefiche indicazioni clinche, età, reddito)· Tot. escluse dal carico (chir. estetica a scopo volutuario, medicina non convenzionale, circoncisione...) Le cure a carico sono basate su EBM, e rigidamente fissate a livello centrale. Rispetto al 78 le risorse sono quelle realmente disponibili. Le regioni trasformano le USL in ASL Concetto di accreditamento: controllo periodico di qualità da parte di un ente esterno. Requisito x operare per il SSN 4. DL 229/99 (terza riforma)Obbiettivi:.· raggiungere il diritto alla salute di tutti realmente · Valorizzazione del principio di razionalizzazione delle risorse· Potenziare il ruolo dei comuni· Definizione dei livelli di autonomia dei vari enti del SSN e definizione di un modello generale di funzionamento del SSN· Le regioni erogano direttamente il ssn tramite ASL, aziende ospedaliere, IRCCS, policlinici universitari · Alle regioni compete la erogazione e rispetto dei LEA Estensione del concetto di accreditamento che "è rilasciato dalla regione alle strutture o ai medici che ne fanno richiesta, previa verifica della qualità, attività svolta e rispondenza agli indici di programmazione regionale ''. È la prima tappa x diventare erogatore di servizi ASL. Con il dpr 14/1/97 sono definiti i livelli minimi di accreditamento che sono anche strutturali, ambientali, impiantistici, organizzativi...

19 articoli che vanno a sostituire od integrare norme D.Lgs 502/92• Conferma dell’importanza del SSN come strumento attraverso cui l’ordinamento svolge il compito

istituzionale di tutela della salute• Regionalizzazione del sistema di aziendalizzazione delle strutture del SSN• Potenzia il ruolo comunale programmazione sanitaria e sociosanitaria a livello sia regionale e locale,

pur restando i comuni esclusi da funzione responsabilità di gestione diretta del SSN.

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• Istituzione all'interno del SSN, dell'area sociosanitaria• Requisiti per l’accreditamento e procedimento per la loro verifica (REGIONI)• Modalità e termini per il rilascio delle autorizzazioni all’esercizio di attività sanitaria e socio-

sanitaria• Istituzione presso l’ASSR, della Commissione nazionale per l’accreditamento e la qualità dei servizi

sanitari• Istituzione della Commissione nazionale per la formazione continua• Disposizioni relative all’ordinamento dei fondi integrativi del SSN• Sorveglianza centrale• Esclusività di rapporto• Eliminazione primari “a vita”• Aggiornamento obbligatorio• Ruolo unico dirigente sanitario• Prepensionamento medici• Rimando a 20 provvedimenti attuativi nazionali e 7 regionali

Il distretto:Organica e sistematica definizione del ruolo e delle funzioni quale articolazione operativa dell’Asl:Risposta assistenzialeAccessibile, Continua, TempestivaApproccio intersettoriale alla promozione della salute. Integrazione sanitaria (assistenza di base e specialistica ambulatoriale: presidi ospedalieri, dipartimenti dell’azienda Asl) e assistenza sociale. Secondo il Piano territoriale della salute elaborato di intesa con l’amministrazione comunale.

Il distretto deve garantire: a) assistenza specialistica ambulatoriale; b) attività o servizi per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze; c) attività o servizi consultoriali per la tutela della salute dell’infanzia, della donna e della famiglia; d) attività o servizi rivolti a disabili ed anziani; e) attività o servizi di assistenza domiciliare integrata; f) attività o servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale.

5. Successive riforme e devolution· legge 405/01: le regioni coprono il disavanzo della spesa sanitaria usando anche i ticket regionali sui farmaci.· La potestà legislativa in materia sanitaria alle regioni eccetto che per principi fondamentali (legislazione concorrente art. 117-costituzione riformato)

Organizzazione del SSN

Modelli di SSN Modello Beveridge - Sistema SolidaristicoIl finanziamento è garantito in grandissima parte dallo stato così come l’erogazione delle prestazioni: le compartecipazioni alla spesa dei cittadina sono minime ed il settore privato è ridotto.

Modello Bismarck - Sistema MutualisticoIl sistema è caratterizzato dalle assicurazioni sociali obbligatorie. Solidarietà all’interno della categoria di cittadini afferenti alle stesse casse mutue. Gli erogatori possono essere sia pubblici che privati.

Sistema Privato

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Il meccanismo di finanziamento principale è l’assicurazione volontaria mentre gli erogatori sono principalmente privati. Sistema medicare e medicaid

Sistemi di finanziamento• Fiscalità generale

Lo stato dedica una quota delle entrate fiscali alla sanità. Ciascun cittadino contribuisce in base al proprio reddito. Chi guadagna di più paga più tasse e finanzia il sistema in maniera maggiore indipendentemente dalla quantità di risorse sanitarie consumate

• Sistemi assicurativiA ciascun cittadino sono garantite quelle prestazioni sanitarie per le quali ha pagato un premio assicurativo.Le risorse disponibili sono proporzionali rispetto a quanto ciascuno ha investito fino a quel momento.

• Sistemi a pagamento diretto delle prestazioni

Attuale organizzazione sanitaria 1. Livello centraleOrgani costituzionali· Parlamento (principi generali e attività legislativa, piano sanitario nazionale, commissioni parlamentari igiene e sanità del Senato, affari sociali della Camera)· Governo: PSN, ricerca, uso di risorse· Minestero della salute: organizzato in 3 dipartimenti (qualità, innovazione, prevenzione e comunicazione)· Altri ministeri (in particolare ambiente, lavoro, istruzione e MIUR) in misura minore partecipano all'organizzazione organi consultivi - tecnici· Consiglio Superiore di Sanità: 1865, esprime pareri sui vari ambiti di promozione e tutela della salute. Rinnovato ogni 3 anni, 5 sezioni ognuna con vari compiti. Ne fanno parte i dirigenti dei dipartimenti del ministero della salute, direttore agenzia servizi regionali, direttore ISS, direttore ISPSL + 50 componenti di nomina· ISS: organo tecnico scientifico. Ricerca, sperimentazione, controllo e formazione per la salute pubblica. 1924. Ampia autonomia scientifica, svolge consulenze per gli organi del SSN che lo richiedano. Dipende direttamente dal ministero della salute.· ISPESL 1978.(istituto superiore prevenzione e sicurezza sul lavoro). Dipende direttamente dal ministero della salute, ricerca, studio e progettazione nuovi metodi per prevenzione malattie professionali e sicurezza sul lavoro.· ASSR (agenzia servizi sanitari regionali) dl 266/93 supporto attività regionali, elaborazione di piani sanitari regionali, controllo utilizzo risorse... Comprende anche una commissione x accreditamento e qualità dei servizi· Conferenza Stato-Regioni: dl 266/93. Poteri ampliati nel 229/99 da cui derivano obbligatoriamente dei compiti consultivi in molteplici materie.· IRCCS: istituti ricovero e cura a carattere scientifico. Sono una 50ina e svolgono sia attività di ricerca che di cura.· Istituti zooprofilattici sperimentali: sanità animale e alimentare, allevamenti, insediamenti umani e agricoli· AIFA (agenzia italiana del farmaco) L326/06 governo della spesa farmaceutica e registrazione prodotti, regolamentazione sperimentazione clinica farmoco.· Varie commissioni 2. Livello regionale· Strutture politiche delle regioni (aumentato potere con 229/99 e con devolution), consiglio regionale, giunta, presidente. Assessorato alla sanità· ASSR (agenzia servizi sanitari regionali)· Osservatori epidemiologici regionali

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3. Livello locale Aziende sanitarie localiCon riforma del 92 sono dotate di personalità giuridica e autonomia. Entità economiche che erogano tutti i servizi di salute autonomamente dovendo però rispondere degli obiettivi del PSN. Gerarchia:· Direttore generale --> dir. Sanitario e dir. Ammistrativo· Collegio sindacale degli organi dell'azienda sanitaria (revisori contabili) La ASL offre i seguenti servizi: Cure sanitarie primarie territorialiSono:· MMG: 1500 pz. dai 13 anni in su · PLS (pediatra di libera scelta): 800 bambini < 14 anni · Servizio di guardia medica (continuità assistenziale) Presidi ospedalieri che non sono aziende ospedaliere, ma dipendono dalla ASL e sono finanziate secondo la quota capitaria (popolazione che servono) e non con i Drg che raccolgono solo come verifica di attività e qualità. Sono presenti alcuni presidi che sono ospedali di comunità (strutture a basso costo di lungodegenza-riabilitazione per pz. non in grado di essere dimessi ma che non necessitano dell'ospedale per acuti) Distretti Esistono già dal 78 ma sono sistematizzati con il dl 229/99. Articolatione operativa della asl, garantiscono accesso tempestivo alle cure e associazione fra assistenza sanitaria e sociale. Non meno di 60000 abitanti. Fornisce:· Assistenza specialistica ambulatoriale· sert· Consultori infanzia, donna, famiglia· Servizi disabili e anziani· Assistenza domiciliare integrata (prestazioni mediche, specialistiche, infermieristiche e domestiche erogate a domicilio)· Attività per hiv e patologie terminali. Strutture sanitarie non ospedaliere· Laboratori e diagnostica strumentale · Centri dialisi · Centri di salute mentale· Uffici igiene· CUP· RSA e case protette... Dipartimento di prevenzioneLavoro, sanità veteriparia, igiene di alimenti e nutrizione, zootecnia. Si occupano della prevenzione primaria e secondaria nell'ambito dei piani sanitari ARPANon fa più parte del SSN dal 93 ma offre gratis ad esso i servizi di controlla ambientale. Aziende ospedaliere

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Costituite con dl 229/99 con 8 requisiti di base:· Organizzazione in dipartimenti· Sistema di contabilità per centri di costo· Almeno 3 U.O. di alta specialità · 1 dipartimento di emergenza di II livello · ruolo di ospedale di riferimento per programmi integrati di assistenza regionale · Attività di ricovero ordinario > della media regionale· Indice di complessità dei casi > della media regionale· Patrimonio immobiliare adeguato Dal 2001 le regioni costituiscono autonomamente le aziende ospedaliere. Sono anche i policlinici universitari.Sono finanziate a tariffa per prestazione (drg) Altri tipi di ospedaliAltri ospedali non dipendenti dalla ASL sono le cliniche private accreditate al SSN e convenzionate, gli IRCCS, le strutture equiparate. · IRCCS: riorganizzati nel 2003, sono enti a rilevanza nazionale altamente specialistici che erogano sia prestazione che ricerca.· Policlinici universitari· Aziende ospedaliere universitarie

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5. Clima e microclima

Strati dell’atmosfera- Troposfera (0-7 km ai poli, 0-16 Km all’equatore), massima importanza per gli organismi

viventi- Tropopausa- Stratosfera- Ionosfera

Forme dell’acqua nell’atmosfera- Umidità (vapore): acqua libera allo stato di vapore. A differenza della nebbia, il vapore è allo

stato gassoso.o Umidità assoluta: quantità d’acqua contenuta in un metro cubo d’ariao Punto di rugiada: temperatura alla quale inizia la condensazione del vapore acqueo.

Inversamente proporzionale all’umidità assoluta (più è alta la t più vapore è contenibile nell’aria)

o Umidità relativa: percentuale di vapore acqueo contenuto nell’aria rispetto al massimo possibile (maggiore è la t minore, a parità di acqua contenuta nell’aria, è l’umidità relativa). Importante perché condiziona la facilità di evaporazione del sudore corporeo.

o Umidità massima: massima quantità di acqua che può sciogliersi in un metro cubo d’ariao Deficit di saturazione: umidità massima – umidità assoluta (quanta acqua si può ancora

sciolgiere)- Nebbia: Idrometeora degli strati bassi dell’atmosfera. Gocce d’acqua condensate attorno a

nuclei condensatori A differenza del vapore, è allo stato liquido.o Nebbia da radiazione: si forma con il raffreddamento notturno ed è legata a fenomeni di

inversione termica. o Nebbia da avvezione: fenomeni di raffreddamento in vicinanza delle costeo Foschia: nebbia formata da gocce più piccole con visibilità di almeno 1 Kmo Smog: associazione di nebbia (fog) e fumo (smoke); nebbia con sospensione di inquinanti e

particelle acide- Nuvole: nebbia che si trova ad altezza superiore, composta da gocce condensate o solidificate in

formazioni inferiori al micron- Precipitazioni: condensazione di nuvole:

o Pioggia: gocce d’acqua da 100 micron a 6-7 mmo Neve: precipitazione di cristalli di ghiaccio che si formano come la pioggia, ma a causa

della bassa temperatura al suolo e negli strati d’aria conservano lo stato solido.o Grandine: chicchi di ghiaccio sferici o ovoidali, da 5 a 50 mm

TemperaturaLa temperatura decresce con un gradiente di 0,6-0,7°C ogni 100 m di quota, perché l’aria viene riscaldata principalmente dal suolo (irraggiamento).

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Strumenti di misurao Termometri: misurano la temperatura. I termometri più usati sono:

o Termometro a massima e minimao Termometro a fionda: per misurare l’aria negli ambienti confinati: viene fatto ruotare per

mescolare gli strati d’aria e ottenere una stima più attendibileo Termometro a secchiello: termometro per misurare la temperatura di un liquido, da versare

nell’apposito secchiello.o Globotermometro: termometro a bulbo posto al centro di una sfera di rame verniciata di

nero. Misura la temperatura proporzionale a irraggiamento termico, temperatura e velocità dell’aria nell’ambiente.

o Katatermometro: Tipo di termometro ad alcol a grosso bulbo usato per determinare il potere raffreddante climatico, cioè la quantità di calore ceduta nell'unità di tempo dall'unità di superficie del bulbo, assunto come corpo di riferimento alla temperatura di 36,5 ºC, per influenza dei fattori del clima. Il catatermometro permette di legare alla sensazione di maggiore o minor benessere che si prova in un ambiente riscaldato, mediante una relazione empirica, i tempi che il menisco dell'alcol impiega (preventivamente riscaldato a più di 40 ºC) a scendere da 38 a 35 ºC, una volta a bulbo asciutto e una volta a bulbo bagnato.

o Igrometri: misuratori di umiditào Igrometro a capello: capello umano collegato ad una lancetta che misura l’umidità sulla base

delle dilatazioni del capello stessoo Psicrometro: apparecchio che misura l’umidità ricavandola dalla differenza di temperatura

fra un termometro a bulbo asciutto e uno bagnato e ventilato (sul quale la t è minore perché avviene evaporazione). Il più moderno è quello di Igrist

Inversione termicaIn condizioni normali, la temperatura dell'aria, diminuisce all'aumentare della quota altimetrica.In pratica, la temperatura dell'aria, è strettamente legata a quella del suolo: a contatto con quest'ultimo l'aria si riscalda e, alleggerendosi, tende a salire di quota. Durante questa fase ascensionale la stessa massa d'aria si espande, in quanto ad aumentare della quota diminuisce la pressione atmosferica, ed espandendosi la temperatura tende a diminuire.Diciamo che normalmente (con l'aria in stato di quiete), la temperatura diminuisce di circa 6 gradi ogni 1000 metri di quota (il che, in teoria, significa che se a quota mare ci fossero 20°, a 4000 m saremmo a -4°).

In realtà può capitare che la temperatura dell'aria aumenti con l'aumentare della quota: è il caso delle inversioni termiche.Si possono verificare delle inversioni termiche al suolo ma anche in quota.Le inversioni termiche al suolo si hanno, ad esempio, durante l'inverno: il terreno può essere coperto da uno strato di neve che impedisce al sole di scaldare il terreno stesso, o comunque le lunghe notti fredde permettono un ridotto riscaldamento del suolo durante le ore diurne. In questi casi l'aria a contatto con il terreno si raffredda molto rapidamente, raggiungendo temperature inferiori rispetto agli strati sovrastanti: si ha così la formazione delle nebbie. (inversione termica da radiazione). Nelle inversioni termiche in quota si verifica invece lo scorrimento di aria calda al di sopra di uno strato di più freddo. In pratica l'aria più fredda ha la possibilità di salire sino a quando non incontra lo strato di aria caldo: non avendo più possibilità di espandersi verticalmente, si assiste ad

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un'espansione laterale. Questo è detto inversione termica da stasi, ed è responsabile del ristagno di smog sopra le città marine (Los Angeles, Atene, New York).

Aree climatiche:o Equatoriale: +25 / +35° Co Tropicale: +15 / +25 ° Co Temperato: +5 / + 15° Co Freddo : -5 / +5° Co Polare: -15 / - 5° C

In base alla vicinanza di acqua si può distinguere inoltre in marino, lacunare, continentale.

Inquinamento atmosferico

DPR 203/88Inquinanti: fisici, biologici, chimici

Emissione: quantità di inquinanti prodotta e rilasciata da una sorgente nel tempoConcentrazione: quantità di sostanze presenti nell’unità di volume Immissione: concentrazione degli inquinanti a livello del suolo in un determinato ambito (funzione anche del luogo di emissione, del vento…). Fortemente influenzata dalla inversione termica.

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Documents

– materiale di libero uso – non si ... · intervallo di tempo / popolazione media di quel periodo Proporzione (non ha il t al denominatore); a differenza dell'incidenza prende