26
A megújult A megújult A megújult A megújult antithrombotikus antithrombotikus antithrombotikus antithrombotikus irányelvek irányelvek irányelvek irányelvek - - - 2017 2017 2017 2017 PflieglerGyörgy DE KK Ritka Betegségek Szakértői Központ; Belgyógyászati Intézet Ritka Betegségek Részleg; Magyar Thrombosisés HaemostasisTársaság MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 1

A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

A megújult A megújult A megújult A megújult antithrombotikusantithrombotikusantithrombotikusantithrombotikusirányelvek irányelvek irányelvek irányelvek ---- 2017201720172017

Pfliegler GyörgyDE KK Ritka Betegségek Szakértői Központ; Belgyógyászati Intézet Ritka

Betegségek Részleg;

Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 1

Page 2: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

Irányelv Irányelv Irányelv Irányelv ---- előíráselőíráselőíráselőírás

• Irányelv (Leitlinie, Guideline): nem írja elő pontról-pontra, minden betegnél a teendőt: javasol, ajánl. Az eljárónak két kötelessége van:

• ismerni, és ha

• eltér tőle azt indokolni és annak okait dokumentálni kell.

• Előírás (protokoll, Richtlinie, protocol): gyakorlatilag mindig,minden pontja betartandó. Az eltérés nehezen vagy nemelfogadható.

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 2

Page 3: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 3

5555. Magyar . Magyar . Magyar . Magyar AntithrombotikusAntithrombotikusAntithrombotikusAntithrombotikus Irányelv Irányelv Irányelv Irányelv ---- előzményekelőzményekelőzményekelőzmények

• 1986 – első ACCP konszenzus konferencia thromboemboliás betegségek kezelésére

• 2008 – nyolcadik ACCP konszenzus konferencia

• 2009 - német (GTH) S3-Leitlinie

• Európai, nemzeti konszenzus konferenciák

• 1998 – 1.Magyar Konszenzus Nyilatkozat

• 2001 – 2.Magyar Konszenzus Nyilatkozat

• 2004 – 3. Magyar Konszenzus Nyilatkozat (Irányelv) 2006 – javított

• 2009 - 4. Magyar Antithrombotikus Irányelv

• 2012 – 9. ACCP konszenzus nyilatkozat – számos kritika

• 2016 - módosítások

Page 4: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

Irányelvek fejlődési trendjeIrányelvek fejlődési trendjeIrányelvek fejlődési trendjeIrányelvek fejlődési trendje

• Néhány ember → nagyobb, „szakértői” csoportok → a különféle szakmák képviselői („felhasználók”) → a betegek („fogyasztók”) bevonása (US 2012.ACCP: 34 oldal: „Patients preferences…”)

• Szempontok (szakmai, finanszírozási, érvényesség időtartam, merítési anyag• Jogi következmények

• Időnként a „sarokkövek” (axiomák/dogmák) is kimozdulnak, megváltoznak• Pl. a DOAC megjelenésével

• a „bridging” háttérbe szorult; • a veseműködés előtérbe került (idős populáció, hajlam a veseműködés romlására)• antidotum kérdése• laborkontroll – thrombophilia szűrés speciális problémái

• Új, egységes szerkezet, megjelenítés (ami menetközben is változott…)

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 4

Page 5: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

Az Irányelvek térbeli kiterjedése: globális ↔ lokális

• „Study” ↔ való világ betegek. Minél több tényezőre „tisztítunk” (homogenizálunk) –az eredmény annál kevésbé alkalmas általános következtetésekre!

• VTE – példák• Rassz- és etnikai különbségek

• Thrombophilia: feketék>fehérek >latin/hispán > DK-Ázsia mutációk eltérő gyakorisága – SZŰRÉS?• Koreai tanulmány, gyomordaganat-műtét után - antithrombotikus prophylaxis nélkül - 0,2 %-ban

észlelt thrombosis (EU-USA: 20-40 %), ami a zömmel amerikai, kisebb részben európai szakemberek által készített, de globális igénnyel írt irányelvek ajánlásaitól az adott népességre eltérő megközelítést sugall. PROPHYLAXIS?

• Kezelés• anyagi lehetőségek, társadalmi hozzáállás

• Az egyes ajánlások erőssége: • Kevés az 1A és az sincs kőbe vésve, a 2C pedig azt jelenti: lehet így is, de lehet úgy is…

A nagy, nemzetközi ajánlások sosem 1:1 érvényesek egy adott népességre, helyi/országos irányelvek!

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 5

Page 6: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például az A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például az A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például az A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például az antikoagulánsokantikoagulánsokantikoagulánsokantikoagulánsok fő indikációi és piaci részesedése, fő indikációi és piaci részesedése, fő indikációi és piaci részesedése, fő indikációi és piaci részesedése, 2008200820082008----2014, USA2014, USA2014, USA2014, USA (Melnikova Nature Rev. Drug Discov.)

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 6

• Az összes antikoaguláns 76 %-át kardiológiai indikációban adják!• A DOAC fogyasztás 6.5x-re nőtt!• Csökkent az eladása/bevétele a

• VKA-nak 33 %-kal;• LMWH-nak 40 %-kal, de így is a 2. a piacon!(Az adatok nincsenek az egynapi kezelés vagy a gyógyszer alapegység

költségére korrigálva)

Page 7: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

Márai Sándor: A teljes Napló IX. kötet (1954-1956)

A megel őzés (Irányelv) nemcsak gyógyszer kérdése…

Ekkor mi még 3-4 hétig fektettük a betegeket, műtétek, szívinfarktus és VTE után is…

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 7

Hasonlók: túlsúly esetén fogyás, bő folyadék fogyasztás, szorosruhadarabok kerülése, hosszú repülőútonidőnkénti járkálás, dohányzás elhagyása stb. stb. stb.

Page 8: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

Thrombophilia szűrés - 2017

• Veleszületettre, ha a VTE• <<<< 45-50 évnél fiatalabb korban és/vagy szokatlan helyen; idiopathiás; aránytalanul kis triggerre alakult ki; családi

halmozódás van; habit. vetélés van a kórelőzményben• Tünetmentes családtagokat csak célzottan!

• Szerzettre• Mindenkit, és ha a kora kb. >45 év → malignus alapbetegség irányában (célzottan!)

• Hogyan?

• 1. lépés. auto- és heteroanamnesis• 2. lépés. funkcionális teszt: APC rezisztencia, AT, PC, PS aktivitás, hcys (!), Lp(a), thr.aggregabilitás,

• kivétel PS sz-Ag, FII- genetikai vizsgálat)

• 3. lépés: mennyiségi/immunologiai, genetikai (PC, AT, PS, MTHFR, FVLeiden stb.)

• Mikor? • VTE után ≅≅≅≅ 3 hó múlva, „egészségesen” (CRP, We), 2-3 mérés, időben 1-2 hó (PC, PS, AT)• VKA kezelt: felfüggesztés vagy átmenetileg LMWH (≥10 nap után mérhető a PC, PS!)• DOAC:≥ 3-7 nap, veseműködéstől függően: (PC, PS - alvadásalapú↑; AT: dabigatran FIIa alapú↑, FXa alapú ≈, FXa-

inhib.:Fxa alapú↑; FIIa alapú ≈ FVIIIC (FXa-inhib:↓), LA- megbízhatósága ↓.• Genetikai (FII, FVLeiden) bármikor

8

Page 9: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

(Részben) új felismerés: a „súlyozott” thrombophilia, ugyanazon eltérésen belül is

• Súlyos thrombophilia:• Homozygota mutációk

• A „súlyos” thrombophiliás tényező sem mindig ugyanolyan „súlyú”

• Pl. AT eltérő mutációi

• „Kombinált” thrombophilia• kettő-négy stb. enyhe kombinálódása

is?• egy súlyos + egy-két enyhe?

• Szerzett tényezők szerepe („trigger” mindig kell, legfeljebb nem ismerjük fel)

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 9

Az AT- deficiencia sokféle arca

Page 10: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

Néhány új, vitatott megállapítás – az ACCP-ben

• „MVT-ben nem javasoljuk a postthrombotikus syndroma (PTS) megelőzésére akompressziós harisnyákat (2B; ACCP)”

• CLOT-Study: 2.5 %-os csökkenés (nem „szignifikáns”)

• Mai álláspont: viselhető, de nem valószínű, hogy effektív

• Subsegmentalis/véletlenül észlelt/néma tüdő embolia (PE), egyidejű proximálisMVT nélkül csak követést igényel, hiszen a VTE ismétlődés kockázata kicsiny(2C), ezért csak követni kell (2C)?

• A véletlenül észlelt PE esetén még csak folyamatban vannak a prospektívtanulmányok. A subsegmentalis PE (SSPE) kivételével, azonban a retrospektívtanulmányok szerint ugyanúgy kezelendők, mint a tüneteket okozók. Közbenkeresni kell a thrombophiliát okozó esetleges (veleszületett/szerzett)tényezőket.

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 10

Page 11: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

Antikoaguláns – thrombocyta-gátló jogos-e még az éles szétválasztás?

• Vénás thrombosis prophylaxis, kezelés = antikoaguláns

• Artériás thrombosis prophylaxis, kezelés = antiplatelet

• De ! • Myeloma multiplex (aspirin VTE prophylaxisra)

• ragadós thrombocyta szindróma („sticky platelet sy” (VTE kezelés antikoagulánssal, megelőzés antiplatelettel?)

• VTE prophylaxisra: —INSPIRE, 2014 Aspirin 1/3-dal csökkentette a VTE ismétlődését, a vérzés kockázata nélkül (Simes et al, Circulation, 2014)

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 11

Page 12: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

VTE – diagnózis - 2017

• Irányelv a prompt felállításra törekvés, amelynek • a klinikumon (clinical probability)

• a laboratóriumi leleten (D-dimer teszt)

• a képalkotók eredményein (kompressziós doppler ultrahang; mellkas CT)

kell alapulnia.

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 12

Page 13: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

VTE kezelés - 2017

minden esetben személyre szabott döntés!• Antikoagulálás?

• igazolt vagy alapos gyanú esetén: IGEN

• Hol?• Kedvező prognózis, kis kockázat (például térd alatti thrombosis) esetén ambulánsan.

• Egyéb esetekben a kezelést fekvőbeteg intézményben célszerű elkezdeni.

• Mivel?• DOAC, VKA, LMWH, UFH

• Intervenció (thrombolysis, vénás stent, VCI) nagyon-nagyon ritkán, speciálisalcsoportokban

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 13

Page 14: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

VTE kezelés/másodlagos prophylaxis: MEDDIG?

Amíg a haszon >>>> kockázat! (ismétlődés veszélyének elhárítása ↔ vérzésveszély)

• VTE• Distális MVT, átmeneti kockázat: 3 hó

• Általában ≥ 6 hó

• Leállítás feltételei (DOKUMENTÁLNI!)• Van-e súlyos/kombinált thrombophilia?

• A gyógyszer elhagyását követően néhány héttel D-dimer mérés (idiopathiás thrombosisnál), ha emelkedett, célszerű néhány hónapig újraindítani, majd ismételni a folyamatot

• Rekanalizáció? (A „maradék thrombus terhe”) Kollaterális hálózat?

• Fennáll-e a régi vagy éppen új (szerzett) thrombophiliás tényező?

• Első vagy ismételt VTE volt?

• A beteg körülményei, együttműködése, társbetegségei; relatív ellenjavallatok fellépte.

• Hatékony volt-e az akut szakasz kezelése?

• Stroke megelőzés (PF-ben)• Abszolút ellenjavallatig, akár élethosszan

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 14

Page 15: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

Az antikoaguláns kezelés folytatása/megszakítása – való életDOAC dózis sem mindig fix?

• 40 éves férfi• Kórelőzmény: nagyobb ivászatot követően jelentős hasi fájdalmak – pancreatitis? – nem, hanem v.

mesenterica, v. portae thrombosis – vékonybél elhalás, nagyobb szakasz rezekciója. • Thrombophilia szűrés

• negatív.

• Kezelés:• éveken át warfarin, majd egy ízben bélvérzés – rivaroxabanra állítás – mellkasi szenzáció (PE?) – LMWH „örökre”

(40 éves!) Kezelőorvos, kórházi hematológus: „nincs lehetősége DOAC antiXa meghatározásra” ezért LMWH-n marad.

• Kérdés: hogyan tovább? • VKA – vérzés; LMWH – 20-40 évig szúrja magát? DOAC?• Antikoaguláns leállítása? újabb thrombosis a splanchnikus területen: verosim fatális.

• Javaslat: • Apixaban 2x2.5 mg

Crowther, Cuker: Reduced-Intensity Rivaroxaban for the Prevention of Recurrent VenousThromboembolism (NEJM, 2017; 376:1279-1280)

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 15

Page 16: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

Hatásfelfüggesztés, vérzéscsillapítás: VKA és Hatásfelfüggesztés, vérzéscsillapítás: VKA és Hatásfelfüggesztés, vérzéscsillapítás: VKA és Hatásfelfüggesztés, vérzéscsillapítás: VKA és heparinokheparinokheparinokheparinokAntithrombotikum A hatás felfüggesztése Megjegyzések

Kumarinok:aceno-, dikumarin(warfarin), fenprokumon

K vitamin:iv: <0,5-1,0 mg/min (max.2 mg)po. 2-5 mg

A „rebound” hatás felismerésére az első 24 órában 6 óránként INR mérés

PCC: 25-50 IU/tskg vagy 4000 E életveszélyes vérzésben

rFVIIa: 1,0 mg, vagy 80-90 µµµµg/tskg életveszélyes vérzésben, sz.e. ismételve

FFP: 5-20 ml/tskg, 10 ml/min Csak ha PCC nem elérhető, ismételt INR növekedés lehet, az antikoaguláns hatás hosszabb, mint egyszeri adag FFP-é

LMWH Protamin szulfát (LMWH függő adag) Csak a IIa hatást közömbösíti! Lassan (<5mg/min), bronchoconstrictio, hypotensio!

APCC (FEIBA) 25 E/tskg súlyos vérzés, gyors hatás igénye esetén fontolandó meg

UFH Protamin szulfát 1 mg/100 IU UFH,<5 mg/min, max. 50 mg

FFP ellenjavallt (AT tartalma miatt)Lassan ! (ld.fent)

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 16

Page 17: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

Hatásfelfüggesztés, vérzéscsillapításHatásfelfüggesztés, vérzéscsillapításHatásfelfüggesztés, vérzéscsillapításHatásfelfüggesztés, vérzéscsillapítás: DOAC: DOAC: DOAC: DOACOralis direkt thrombin gátló: dabigatran

idarucizumab (2x2.5 g, iv, egyszer ismételhető), mivel a haemostasis helyreállásához ≤ 11 h kell, igen gyors hatáshoz kiegészítendő 8-25 E/tskg FEIBA-val; Ill. kiegészíthető tranexamsavval 1 g iv, majd 8 h-n át 1 g infuzióban

a) életveszélyes/csillapíthatatlan vérzés b) halaszthatatlan műtétcélzottan a dabigatran hatás felfüggesztéséhez

PCC 50 E/tskg

APCC (FEIBA) 50 E/tskg

rFVIIa (30-90 µµµµg/tskg)

orvosi szén,haemofiltráció, -dialízis

szén: 2 h-n belül; filtráció, dialízis: időt- és szervezést igénylő

Oralis direkt Xa-gátlók(rivaroxaban, apixaban, edoxaban stb)

PCC 50 E/tskgAPCC (FEIBA) 50 E/tskgrFVIIa (30-90 ug/tskg)

FIII FII: andexanet alfa, cirapantag

Cirapantag:”univerzalis”

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

Kiürülés – vese!!!: dabigatran 80 %, rivaroxaban 66 %, edoxaban 35 %, apixaban 25 %.

17

Page 18: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

DOAC DOAC DOAC DOAC –––– az az az az antidotumokantidotumokantidotumokantidotumok jelentőségejelentőségejelentőségejelentősége

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 18

(Mützenbach et al Ann Clin Transl Neurol, 2016, Sep 17. doi: 10.1002/acn3.346)

68 é ffi. AF, strokeDabigatran 2x110 mg

Hemianopsia (funkcionális defect, módosított Rankin skála 3 + diffúziós súlyozott FLAIR mismatch; DWI + időablakon belüliség)

Idaricuzumabbal Dabigatran hatás felfüggesztése, 10 perc múlva rtPA110 perccel a tünet jelentkezése után: Dopplerrel teljes áramlás TÜNET→DEFINITÍV ELLÁTÁS: 3 h 10 perc

Terápia:LMWH, majd dabigatran 2x150 mgHazabocsátás: 3. napon.

Non contrast CT neg.

MRI mismatch b.occipit. lebenyben

2 hét múlva, demarkálódott

Page 19: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

VKA, LMWH, UFH, DOAC indikációk, szempontok

• DOAC• PF, VTE

• Perioperatív „bridging” (LMWH) sok esetben szükségtelenné válik

• Antidotum egyelőre csak a dabigatrannál van és az sem olcsó…

• Orvos – beteg találkozások száma csökken (nem mindig jó),

• Idősebbekben, csökkent veseműködés esetén, legalább 3 havonta vesekontroll!

• VKA• Súlyos veseelégtelenség, műbillentyű

• LMWH• Várandósság; daganatos betegek; egynapos sebészet; ha mégis szükséges a „bridging”, VTE akut

szak, ha a folytatás VKA-val, dabigatrannal, edoxabannal; ha az oralis anticoag. ellenjavallt.

• UFH• Súlyos veseelégtelenség

Személyre szabott, dokumentált, időről-időre újra átgondolt választás

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 19

Page 20: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

Egyidejű, kétirányú kockázatfelmérés

Betűjel Vérzési kockázati tényező(HASBLED )

Pont

H Hypertensio 1

A Kóros (Abnormal) vese (1) vagy máj (1) működés

1 vagy 2

S Stroke 1

B Vérzés (Bleeding) 1

L Labilis INR 1

E Időskor (Elderly), > 65 év 1

D Gyógyszer (Drug) (1) vagy alkohol (1)

1 vagy 2

Max. pontszám 9

Vérzési kockázat: 0 pont = 1 %/év; 5 vagy több pont: 12,5 %/év

CHA 2DS2-VASc-kockázat Pontszám

Congestiv szívelégtelenség vagy BKEF< 40 %

1

Magasvérnyomás 1

Kor > 75 év 2

Diabetesz 1

Stroke vagy TIA vagy thromboembolia

2

Érbetegség 1

Kor: 65-74 év között 1

Női nem 1

thromboembolia vérzés

20

CHADS2-VASc2 score 0-1 (PCI): csak DAPTDAPT/TAPT : kis dózisú aspirinISZB (OAC +PCI): P2Y12i 3 hóACS (OAC+PCI): P2Y12i 6 hó, ASA 1 év Nagyobb vérzési kockázat: rövidebb idő vagycsak P2Y12i NOAC + prasugrel/tricagrelor: TILOSNOAC + clopidogrel vagy DAPT???

Néhány példa

Page 21: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

Thrombosis megelőzés – malignitás –2017

• Kockázatfelmérés: Khorana-score (tumor, thr, hgb, fvs, BMI)

• Kórházi fekvőbetegek1. Ellenjavallat hiányában, akut betegség, aktív tumor és/vagy csökkent mobilitás

esetén.2. Egyéb kockázati tényezők nélkül is meggondolandó3. Rövid infúzió, kis beavatkozás vagy csontvelő átültetés, őssejt beültetés esetén nincs

elegendő bizonyíték az indikációra

• Járóbetegek1. „Rutin” thromboprophylaxis nem indokolt, csak nagy kockázatú és/vagy

thrombogen kemoterápiában részesülő betegekben. Választandó: LMWH.

2. Myeloma multiplex: thalidomid +dexametasone – nagy kockázat:LMWH, kis vagy közepes kockázat: LMWH vagy aspirin.

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 21

Page 22: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

Sebészeti betegek thromboprophylaxisa - 2017

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 22

• Kockázati csoportok felállítása (mennyi?)• Kis-közepes-nagy? Igen kis - kis- közepes - nagy- igen nagy?)

• Műtétek jellege szerint (hasi sebészet, traumatológia, ortopédia)

• Időtartam (néhány naptól – a kiterjesztett ideig – 4 hét, ortopédiai nagy műtét: 5 hét)

• Antikoagulálás és anaesthesia (általános, lokális, spinális – biztonságos időablak!)

• Ellenjavallatok• Abszolút, részleges

• Gyógyszeres és/vagy mechanikai prophylaxis (LMWH, DOAC, VKA)

• A folyamat dinamikája• indikáció és ellenjavallatok erőssége időben, egy betegen belül is változik

Page 23: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

Perioperatív megfontolások bridging háttérbe szorulása

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 23

Raval et al Circulation, 2017

bridging

Page 24: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

A VTE valós kockázata 2017-ben sokkal kisebb, mint volt az ajánlásokat megszabó felmérések idején

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 24

Combnyaktörés ˂ 1970-es évek ˃ 2000-es évek

ellátás időtartama 35 nap 3.2 nap

mobilizálás napok 2-4 óra

VTE (tünettel járó) 15-30 % 2-5 % (1980),

1 % (2001)

Az idő halad…

Falck-Ytter et al Chest 2012

Page 25: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

A VTE prophylaxis néhány, további speciális kérdése

• Idős, otthonukban, vagy idősotthonban lakó/gondozott immobilis vagy csökkent mobilitású betegek

• Nem ajánlott rutinszerű a gyógyszeres megelőzés

• Hydrálás, mobilitás segítése (pl. WC-re kísérés, sokszor attól való félelmükben isznak keveset)

• Immobilitás• Legveszélyesebb az ülő helyzet

• II.vh. légoltalmi pincékben 6x növekedés azokban, akik órákig karosszékben üldögéltek (vö. repülő, computer thrombosis)

• v.poplitea áramlás 40 %-kal csökken

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely 25

Page 26: A megújult antithrombotikus A megújult antithrombotikus …docs.kmcongress.com/maet2017/slides/pfliegler-gyorgy.pdf · A jelentős változásokat (6 év!) jól jelzik például

MAÉT Kongr. 2017. 06.16. Szombathely

Thrombosis prophylaxis, kezelés – mindannyiunk, mindennapos gondja

Sebész Nőgyógyász BelgyógyászNeurológus

26