practicusa metodiky sledování Projekt ATLET je koncipován jako observač-ní, multicentrický, nekomparativní a otevře-ný. Cílem projektu je sledování kvality lé-čebně

Odborný časopis Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

číslo 3/2007

ročník 6

určeno všempraktickým

lékařům

VydáváPracticus s.r.o.

www.practicus.cz

practicus

Z o b s a h u :

Tr o m b o e m b o l i c k á n e m o c

L é č b a n e s p a v o s t i

G e s t a č n í d i a b e t e s m e l l i t u s

Ko m p l i k a c e g a s t r o d u o d e n á l n í h o v ř e d u

I n f o r m a č n í s t r á n k y S V L Č L S J E P

nejoblíbenější č

asopis

praktických

lékařů

(Cegedim

,

září 2

005)

Součástí tohoto čísla jsou Doporučené postupy

Systém přednemocniční neodkladné péče a poskytování lékařské první

pomoci u neodkladných stavů praktickým lékařem a Bolesti hlavy

Servier - Tenaxum

91

o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů p r a c t i c u s

Najdete v příštím čísle...

OsteoporózaBolest v urologiiPřekryvný syndromChronické komplikace diabetu

Nová léková vyhláška„Paní doktorko, vy mi už nesmíte předepsat tu dobrou mastičku naekzém?“ Tak se nás teď, po vydání nové lékové vyhlášky, budou pa-cienti nejspíše ptát. A já odpovím, ano mohu Vám předepsat coko-liv, ale pokud chcete, aby Vám na tento lék připlatila zdravotní po-jišťovna, budete muset navštívit příslušného orgánového specialis-tu. A mnohý pacient si půjde i pro dvacetikorunu vystát nebovysedět frontu jinam. Celkem to dokážu pochopit. Když si nechámpojistit auto, pak také nechci platit ze své kapsy to, co se pojišťov-na zavázala plnit. Ale u auta se mi naštěstí nemůže stát, abych prokaždou hrazenou součástku musela běhat do jiného servisu.

Nová léková vyhláška nám paradoxně přináší ještě více omezenínež kdy dříve. K ostatním rutinním lékům preskripčně omezenýmna jednotlivé odbornosti přibyly tentokrát i masti s obsahem kor-tikoidu (s výjimkou těch nejslabších -1% hydrokortizonu a triamci-nolonu). Nevím, v čem jsme se jako praktici provinili, že si na násdermatologické lobby tak zasedlo. Místo, aby nám byly uvolněnyruce pro léčbu i tak běžných záležitostí, jakými je například prostáonychomykóza, přibývají další omezení. A tak budeme nuceniodesílat ještě více banalit k odbornému posouzení orgánovými spe-cialisty a bezpečně budeme udržovat prioritu nejfrekventnějšíchnávštěv pacientů v ordinacích v Evropě, ne-li i ve světě. Ovšem tatonesmyslná omezení se netýkají jen léků. Pacient s plochou nohou,kterému jsem doporučila podpůrné vložky, běží k ortopedovi, pro-tože mu snaživý lékárník řekl, že jsou hrazeny z pojištění. Chci-listarému pacientovi s těžkou AS cerebri a parkinsonským syn-dromem předepsat chodítko, aby se mohl alespoň minimálně pohy-bovat po domácnosti, musím ho naložit do sanity a nechat odnéstk posouzení do ordinace neurologa nebo ortopeda nebo třeba reha-bilitačního lékaře. Ti pak odborně posoudí, zda-li je pacientschopen chůze nebo ne. A to jsou jen namátková omezení z mnohanesmyslů našeho zdravotního systému, se kterými každodenněválčíme a které nám tolik znesnadňují a znepříjemňují naši práci.Společnost všeobecného lékařství právě podává MZ návrh na novoukoncepci primární péče, kde mimo jiné požaduje zrušení všech „L“preskripčních omezení a ponechání „P“ omezení pouze na indikaci.Není to ale poprvé, co praktici předkládají koncepční návrhy, kterévšak nebývají vyslyšeny. Doufejme, že současné ministerstvo budek problému vnímavější. Možná by se mohli ve svém zájmu vícestarat i sami pacienti a jejich organizace. Protože pokud budesoučasná tendence pokračovat dále, zbude nám pro ně opravdu užjen ten Paralen a dobré slovo.

Jaroslava Laňková

Pozn.: K problematice nasmlouvání nových kódů na POCTvyšetření CRP a INR v ordinaci - odpověď z ústředního ředitelstvíVZP je otištěna na informačních stránkách SVL uprostřed čísla.

Redakční radaPředsedkyně redakční rady:

MUDr. Jaroslava Laňková(místopředsedkyně SVL ČLS JEP

pro kontinuální vzdělávání)

Užší poradní výbor:MUDr. Marcela Bradáčová(praktická lékařka Brno, členka výboru SVL ČLS JEP)

MUDr. Pavel Brejník(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Středočeský kraj)

MUDr. Jiří Burda(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Jihočeský kraj)

MUDr. Ján Dindoš(Praktický lékař a plicní lékař, Neratovice)

MUDr. Jana Hajnová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Plzeňský kraj)

MUDr. Alice Havlová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Ostravský kraj)

MUDr. Jiří Havránek(krajský konzultant SVL ČLS JEP za kraj Vysočina)

MUDr. Otto Herber(Místopředseda SVL ČLS JEP)

MUDr. Ambrož Homola, Ph.D.(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Královéhradecký kraj)

MUDr. Jiří Horký(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Zlínský kraj)

MUDr. Cyril Mucha(krajský konzultant SVL ČLS JEP za kraj Hl. město Praha)

MUDr. Anna Nejedlá(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Ústecký kraj)

MUDr. Alexandra Sochorová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Pardubický kraj)

MUDr. Alena Šimurdová(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Karlovarský kraj)

MUDr. Jan Šindelář(krajský konzultant SVL ČLS JEP za Liberecký kraj)

MUDr. Helena Štěpánková(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Olomoucký kraj)

MUDr. Milada Vinická(krajská konzultantka SVL ČLS JEP za Jihomoravský kraj)

Poradci z řad specialistů:Doc. MUDr. Věra Adámková, CSc.(IKEM - Pracoviště preventivní kardiologie, Praha)

Doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc.(Infekční oddělení FN Bulovka, Praha)

Doc. MUDr. Miloše Sedláčková, CSc.(Poradce pro obor gastroenterologie, Praha)

Doc. MUDr. Tomáš Sechser, CSc.(Pracoviště kl. farmakologie Centra diabetologie IKEM, Praha)

Doc. MUDr. Oldřich Vinař, DrSc.(Samostatná psychiatrická ambulance, Praha 8)

Doc. MUDr. Ludmila Vyhnánková, CSc.(Praha)

E D I T O R I A L

92

p r a c t i c u s o d b o r n ý č a s o p i s p r a k t i c k ý c h l é k a ř ů

Obsah

Obezita a nadváha u pacientů se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocněníDoc. MUDr. Svatopluk Býma a kol. 94

Gestační diabetes mellitusMUDr. Dagmar Bartášková, doc. MUDr. Milan Kvapil, CSc. 98

Komplikace gastroduodenálního vředuMUDr. Zdeněk Papík, Ph.D. 100

Antikoagulační léčba WarfarinemMUDr. Hynek Poul, prim. MUDr. Petr Kessler 106

SVL ČLS JEP informuje 111

„Late onset hypogonadismus“ a hormonální substituční terapie androgenyMUDr. Vladimír Kubíček, CSc. 116

Kazuistika:Anamnéza 66letého muže 123

Léčba přechodné, krátkodobé a chronické nespavostiMUDr. Lucie Závěšická 124

POEM 130

Tromboembolická nemoc v ordinaci praktického lékařeMUDr. Ján Dindoš 131

Kazuistika:Tromboembolická nemoc 133

Znalostní test 134

Sponzoři tohoto čísla...

Boehringer Ingelheim

Pfizer

PRO.MED.CS

Sanofi Aventis

Servier

Schering-Plough

Zentiva

p r a c t i c u sodborný časopis praktických lékařů

Redakce:PRACTICUS s.r.o.Budějovická 55/1998140 00 Praha 4tel./fax: +420 244 467 641e-mail: [email protected]

Manažerka časopisu:Mgr. Kristýna ČillíkováGSM: +420 776 234 469e-mail: [email protected]

Předsedkyně redakční rady:MUDr. Jaroslava LaňkováSVL ČLS JEPU Hranic 16, 100 00 Praha 10e-mail: [email protected]

Odpovědná redaktorka:Renata Brtnická

Garance distribuční databázeLékařské informační centrum - Katalog lékařů a zdravotnických zařízení®

Lékařský dům, P.O.BOX 30Sokolská 31, 120 21 Praha 2

Distribuován ZDARMA všem praktickým lékařům v ČR.Roční předplatné pro ostatní zájemce 610 Kč.

Registrace MK ČR E 13477. ISSN 1213-8711.Reprodukce obsahu je povolena pouze s písemným souhlasem redakce. Nepodepsané materiály jsou placenou inzercí.Redakce nezodpovídá za obsah autorských textů.

Servier - Preductal

94

ÚvodObezitu je nutno chápat jako závažné chro-nické onemocnění podílející se na zvyšová-ní morbidity i mortality mající současně řa-du negativních ekonomických konsekvencí.V etiopatogenezi metabolických nemocí,řazených pod pojem metabolický syndrom,hraje obezita významnou negativní roli rizi-kového faktoru (11). Typ obezity, charakte-rizován rozložením tukové tkáně na andro-idní nebo gynoidní, určuje velikost rizikakardiovaskulárních onemocnění. Kvantifi-kace uvedeného rizika je uvedena v mez-ních hodnotách obvodu pasu, udanýchzvlášť pro ženy a zvlášť pro muže. Na základě výsledků rozsáhlých multicen-trických studií, Světová zdravotnická orga-nizace charakterizovala obezitu jako pan-demii 21. století. Vzestupný trend výskytuobezity a komorbidit s ní souvisejících, sepodílí na negativních dopadech, na vzestu-pu pracovní neschopnosti a stupňujícíchse výdajů ve zdravotnictví. Uvedená faktabyla impulsem pro vytvoření řady doporu-

čení pro diagnostiku, terapii i prevenci vy-braných onemocnění na celosvětové, ev-ropské i národní úrovni, například Národníedukační cholesterolový program ( ExpertPanel on Detection, Evaluation, and Treat-ment of High Blood Cholesterol in Adults,Executive Summary of The Third Report ofThe National Cholesterol Education Pro-gram (NCEP) (5). Evropská doporučení prostanovení absolutního rizika kardiovasku-lárních onemocnění jsou uvedena v systé-mu SCORE (Systematic Coronary Risk Eva-luation). Společnost všeobecného lékařstvív kooperaci s odborníky na problematikukardiovaskulárních onemocnění, vypraco-vala doporučené postupy pro všeobecnépraktické lékaře „Prevence kardiovaskulár-ních onemocnění“ a „Dyslipidemie“. Dopo-ručení byla publikována v roce 2004a současně byla zahájena a realizovánarozsáhlá edukace po celé České republice,které se zúčastnilo přes dva tisíce praktic-kých lékařů. V roce 2005 byl zahájen pro-jekt ATLET (2).

Soubor a metodiky sledování

Projekt ATLET je koncipován jako observač-ní, multicentrický, nekomparativní a otevře-ný. Cílem projektu je sledování kvality lé-čebně preventivní péče 379 náhodněvybraných všeobecných praktických lékařůu pacientů se zvýšeným rizikem kardiova-skulárních onemocnění. V projektu bylomonitorováno 7 512 pacientů s průměrnýmvěkem 62,2 let. Soubor tvořilo 50,7 % mu-žů a 49,3 % žen. Pacienti byli vybíráni dlekritérií uvedených v doporučených postu-pech „Prevence kardiovaskulárních one-mocnění“ a „Dyslipidemie“. V průběhu ná-vštěv je prováděn monitoring základníchanamnestických, antropometrických a bio-chemických faktorů, vztahujících se k rizikuvzniku karidovaskulárních onemocněníu sledovaných osob dle pohlaví a věkovýchkategorií. Celková délka sledování je 12měsíců.

Výsledky a diskuseV průběhu 12 měsíčního sledování léčebněpreventivní péče 379 všeobecných praktic-kých lékařů bylo monitorováno 7 512 paci-entů splňujících následující vstupní kritéria:

pacienti s již diagnostikovaným atero-sklerotickým onemocněnímpacienti s vysokým rizikem kardiovasku-lárního onemocnění – hodnota SCOREnad 5 % pacienti s TC nad 8 mmol/l, nebo LDL –C nad 6 mmol/l, nebo TK nad 180/110mmHgpacienti s diabetem mellitem 2. typu ne-bo s diabetem mellitem 1. typu s mikro-albuminurií.

Výsledky základních demografických dat –věkové složení, rozdělení dle pohlaví, dlepočtu rizikových faktorů kardiovaskulárních


Obezita a nadváha u pacientůse zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocněníDoc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.LF UK Hradec KrálovéDoc. MUDr. Pavol Hlúbik, CSc. Fakulta vojenské zdravotnictví Hradec Králové J. HlúbikČVUT Praha

MUDr. Igor KarenPoliklinika Benátky nad JizerouMUDr. Otto HerberPoliklinika Kralupy n VltavouMgr. Martin DosedělFaF UK Hradec Králové

Souhrn: V ambulantní praxi v ČR se praktičtí lékaři setkávají s problematikouobezity či nadváhy velice často. V současné době u každého druhéhopacienta po vyhodnocení Body Mass Indexu (BMI) a obvodu pasu, lzekonstatovat riziko nadváhy nebo obezity. Prevalence obezity i nadvá-hy v celosvětovém měřítku stoupá jak ve vyspělých zemích Evropskéunie, Severní Ameriky, Japonska, tak i v rozvojových zemích Asie, Afri-ky a Jižní Ameriky. Vzestupný trend je zaznamenáván nejenom u do-spělé populace, ale také v populaci dětské. Trendy zjištěné mezi ro-kem 1990 a 2000 v řadě zemí uvedenou realitu potvrzují.

Klíčová slova:obezita, BMI, ATLET, doporučené postupy

95

onemocnění a výsledky vztahující se k me-tabolismu glukózy, lipidů, výskytu diabetesmellitus, arteriální hypertenze, terapie sta-tiny byly publikovány Býmou a spol (2).v roce 2006. Obsahem našeho sdělení jecharakteristika vybraných antropometric-kých dat, zjištěných při vstupním vyšetřeníu sledovaného souboru pacientů. Tělesná hmotnost klasifikovaná dle BMI dojednotlivých kategorií: podváha(< 19,5 kg/m2), přiměřená tělesná hmot-nost (18,5 – 24,9 kg/m2), nadváha (25,0 – 29,9 kg/m2), obezita I. stupně(30,0 – 34,9 kg/m2), obezita II. stupně(35,0 – 39,9 kg/m2) a obezita III. stupně (> 40,0 kg/m2). Antropometrické údaje –tělesná hmotnost a tělesná výška s výpo-čtem BMI byly zjištěny u 6 866 pacientů,z toho u 3 502 mužů a 3 364 žen. U soubo-ru jako celku byla prokázána přiměřená tě-lesná hmotnost u 16 % sledovaných osob,nadváha u 48 % a obezita u 36 % osob za-řazených do sledování a splňujících vstupníkritéria (graf č. 1). U mužů byla stanovenapřiměřená tělesná hmotnost u 14 %, nad-

váha u 52 % a obezita u 34 % (graf č. 1).U žen byla stanovena přiměřená tělesnáhmotnost u 19 %, nadváha u 42 % a obezi-ta u 39 % (graf č. 1). U souboru žen byl za-znamenán větší počet žen s přiměřenou tě-lesnou hmotností a současně vyšší početžen trpící obezitou ve srovnání se souboremsledovaných mužů. V průběhu sledování by-ly zaznamenány nejenom rozdíly ve frekven-ci výskytu nadváhy a obezity vzhledemk pohlaví, ale byla zaznamenána určitá dy-namika změn v závislosti na věku sledova-ných osob (graf č. 2). Počet osob trpícíchnadváhou rostl do věkové kategorie 55 let,ve věkové kategorii nad 55 let byl zazname-nán mírný pokles počtu osob s nadváhou.U osob s obezitou I. stupně byl pozorovánnejnižší počet ve věkové kategorii 25 – 35let. U obezity II. a III. stupně bylo ve věkovékategorii nad 55 let zaznamenáno snižovánípočtu osob trpících obezitou (graf č. 2). De-epak a spol. (4) v publikaci InternationalPrevalence Recognition and Treatment ofCardiovascular Risk Factors in Outpatientsthis Atherosclerosis publikovali výsledky

multicentrické mezinárodní studie REACH(Reduction of Atherotrombosis for Continu-ed Health) provedené v letech 2003 –2004 u 67 888 pacientů ve věku nad 45let. Autoři konstatovali, že prevalence nad-váhy (39,8 %), obezity (26,6 %) a chorob-né obezity (3,6 %) byla ve většině zeměpis-ných oblastní porovnatelná, nejvyššíchhodnot však dosahovala v Severní Americe(nadváha: 37,1 %, obezita: 36,5 % a cho-robná obezita: 5,8 %; P < 0,001 oprotiostatním oblastem).Recentní data z národních studií prokazujíprůměrný výskyt prevalence obezity u10 – 20 % mužů a 10 – 25 % žen v Evropě.V souladu s výsledky studie MONICA lzekonstatovat, že prevalence výskytu obezityu žen je v evropském regionu vyšší ve srov-nání s prevalencí u mužů. V roce 2000 bylypublikovány výsledky sledovaní dynamikyzměn výskytu obezity v reprezentativnímvzorku české populace (3). Autoři v longitu-dinálním sledování hodnotili u 1% náhod-ného výběru obyvatel České republiky v 6okresech ve věkové kategorii 25 – 64 let zapoužití protokolu projektu WHO MONICAdlouhodobý vývoj BMI a výskyt nadváhya obezity. V populaci České republiky do-cházelo mezi rokem 1985 a 2000 ke statis-ticky významnému zvýšení BMI u mužůz hodnoty 27,3 kg/ m2 na hodnotu28,1 kg/m2. U žen sledovaného souboruvzestupný trend nebyl zaznamenán, prů-měrná hodnota BMI byla 27,3 kg/m2 na za-čátku i na konci sledování. V uvedené studiiv roce 2000/2001 byla stanovena nadvá-ha u 45,9% sledovaných mužů a u 32,4 %sledovaných žen. Obezita byla zjištěnau 29,5% vyšetřovaných mužů a u 28,1%žen (10). Hlúbik a spol. v epidemiologickéstudii zaměřené na hodnocení nutričníhostavu a na hodnocení celkového rizika vzni-ku neinfekčních nemocí hromadného výsky-tu, která byla provedena v letech 1999 –2004 každoročně u více než 6000 vojákůz povolání ve věkových kategoriích 20 – 55let nezjistili u mužů ani u žen statisticky vý-znamný rozdíl v prevalenci obezity mezi je-jím výskytem v roce 1999 a 2004 (6).Nadváha a obezita je charakterizována ne-jenom vzestupem BMI nad 30,0 kg/m2, aletaké zmnožením tukové tkáně a distribucitukové tkáně, které má vztah k velikosti po-škození zdraví (1,7,12,13). Při hromaděnítukové tkáně v oblasti břicha – zmnoženíviscelárního tuku, charakteristické pro and-roidní typ obezity, je riziko poškození rela-tivně vyšší ve srovnání s obezitou gynoidní,u které je zmnožena podkožní tuková tkáň,především v oblasti hýždí (8,9). Pro hodno-


graf. č. 1

graf. č. 2

96

cení velikosti rizika poškození zdraví v závis-losti na distribuci tělesného tuku se používáměření obvodu pasu – Waist circumference.Výsledky hodnocení vstupních antropome-trických dat zjištěných v rámci první návště-vy u pacientů s již diagnostikovaným atero-sklerotickým onemocněním nebou pacientů ohrožených vysokým rizikemvzniku kardiovaskulárního onemocnění,

s hyperlipoproteinémií, arteriální hypertenzínebo diabetes mellitus II., eventuelně I. ty-pu, dokládají relativně vysoký počet sledo-vaných osob s vysokým rizikem poškozenízdraví. Celkem u 38 % mužů bylo konstato-váno vysoké riziko spojené s obvodem pasupřesahujícím hodnotu 102 cm. U 31 % bylozjištěné zvýšené riziko poškození zdraví, ob-vod pasu byl v rozmezí

94 – 102 cm a jenom u 31 % bylo zjištěnonízké riziko poškození zdraví, obvod pasubyl menší než 94 cm. U souboru žen bylasituace následující: vysoké riziko (obvodpasu nad 88 cm) bylo zjištěno u 59 % žen,zvýšené riziko (obvod pasu v rozmezí 80 –88 cm) u 24 % žen a počet žen s nízkým ri-zikem (obvod pasu pod 80 cm) byl stano-ven u 17 % sledovaných žen. (graf č. 3)Při porovnání velikosti rizika poškozenízdraví mezi souborem žen a mužů, byla zjiš-těna horší situace u žen, u 59 % sledova-ných žen bylo zjištěno vysoké riziko poško-zení zdraví, v souboru mužů jenom u 38 %.V oblasti zvýšeného rizika byl zaznamenánpočet 24 % žen : 31 % mužů v neprospěchmužů a nízké riziko 17 % žen : 31 % mužův neprospěch žen. (graf č. 3)Při sledování byla zaznamenána dynamikazměn počtu mužů s vysokým, zvýšenýma nízkým rizikem poškození zdraví v závis-losti na obvodu pasu. Počet mužů s vyso-kým rizikem stoupal do věkové kategorie 46– 55 let. V kategorii nad 55 let byl zazna-menán pokles počtu mužů s obvodem pasunad 102 cm. V kategorii zvýšeného rizikabyl nejvyšší počet mužů s obvodem pasu94 – 102 cm zjištěn ve věkové kategorii 22– 35 let. V dalších věkových kategoriích bylzaznamenán pokles počtu mužů se zvýše-ným rizikem poškození zdraví. V oblasti níz-kého rizika se procento mužů pohybovalov rozmezí od 26 % ve věkové kategorii 46 –55 let až po maximum 34 % ve věku 22 –35 let. (graf č.4)V souboru žen byla zaznamenána dynamikazměn počtu žen s vysokým, zvýšeným a níz-kým rizikem poškození zdraví v závislosti naobvodu pasu. Počet žen s vysokým rizikemplynule stoupal s věkem z hodnoty 26 % vevěkové kategorii 22 – 35 let až k hodnotám60 % ve věkové kategorii nad 55 let. Pro-cento žen se zvýšeným rizikem se v souvis-losti s věkem prakticky neměnilo a kolísalov rozmezí 21 % (34 – 45 let) až 26 % (22 – 35 let). Nejvyšší procento žen s níz-kým rizikem bylo zaznamenáno ve věkovékategorii 22 – 35 let. (graf č.5)Autoři studie REACH konstatovali relativněvelice nepříznivou situaci ve výskytu počtuobézních mužů i žen při využití kritéria obvo-du pasu. Nejvyšší počet mužů s obvodempasu nad 102 cm byl zjištěn v Severní Ame-rice (51,5 %) a nejnižší v Japonsku (8,8 %)u sledovaných osob. V západní Evropě tobylo konstatováno u 50,5 % a ve východníEvropě u 46,7 % sledovaných mužů. Nad-váha a obezita s nadbytkem tukové tkáněmají řadu negativních dopadů nejenom naindividuální úrovni, ale také na úrovni po-pulační.


graf. č. 3

graf. č. 4

graf. č. 5

97

ZávěrV roce 2005 byl zahájen projekt ATLET, vekterém byla sledována LPP všeobecnýchpraktických lékařů u 7 512 pacientů s již di-agnostikovaným aterosklerotickým one-mocněním nebo s vysokým rizikem uvede-ného onemocnění souladu s doporučenýmipostupy „Prevence kardiovaskulárních one-mocnění“ a „Dyslipidemie“. Antropometric-ké charakteristiky, zjištěné ve vstupním vy-šetření v průběhu první návštěvy, prokázalyvysoké procento mužů i žen trpících obezi-tou (34 % a 39 %). Při hodnocení distribu-ce tukové tkáně, za využití měření obvodupasu, bylo zjištěno vysoké riziko poškozenízdraví u 38 % mužů a 59 % žen. Zjištěné vý-sledky prokazují relativně nepříznivý stavv trendech výskytu obezity u osob s klinic-kou manifestací aterosklerózy. Zároveňpředstavují podklady pro neodkladné zahá-jení cílené intervence na individuální i po-pulační úrovni. K intervenci je nutno při-stoupit komplexním způsobem za využitídoporučených postupů v ambulancíchpraktických lékařů i ve specializovanýchcentrech.

Literatura: 1) Ardern C. l., Katzmarzyk P. T., Janssen I., Ross R. Discrimi-nation of health risk by combined body mass index and waistcircumference. Obes Res. 2003; 11: 135 – 142.2) Býma S., Doseděl M., Herber O., Karen I.: Léčebně preven-tivní péče všeobecných praktických lékařů u nemocných sezvýšeným rizikem onemocnění aterosklerotickým kardiovasku-lárním onemocněním. Practicus, 6/2006, 256 – 261.3) Cífková, R.: Longitudinální trendy obezity a rizikových fakto-rů u české populace. Brno, VII. Celostátní konference „Obezito-logie 2000“, 20. – 21. 10. 2000.4) Deepak, l. Bhatt et all: Mezinárodní prevalence, rozpoznánía léčebné ovlivnění kardiovakulárních rizikových faktorů u am-bulantních nemocných s aterotrombózou. JAMA – CS, březen2006, roč. 14, č. 3, str. 186 – 1955) 14. Executive Summary of the Third Report of the NationalCholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detec-tion, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol inAdults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001; 285:2486 –2497.6) Hlúbik P. at all: The civilisation diseases – primary preventi-on in Czech Army conditions. In Žywienie czlowieka i metabo-lizm. Warszawa: Institut žywnošči i žywienia,, 2000, vol. 27,s. 223 – 226.7) Ho S. Y., Lam T. H., Janus E. D. Waist to stature ratio is morestrongly associated with cardiovascular risk factors than othersimple anthropometric indices. Ann Epidemiol. 2003;13:683 –691.8) Jacobson, T. A., Case, C. C., Roberts, S., Buckley, A., Mur-taugh, K. M., Sung, J. C. Y., Gause, D., Varas, C., Ballantyne,C. M.: Characteristics of US adults with the metabolic syndro-me and therapeutic implications. Diabetes, Obesity and Meta-bolism, vol 6, 2004, issue 5, p 353.9) Larsson, I., Forslund, H. B., Lindroos, A. K., Lissner, L., Näs-lund, I., Peltronen, M., Sjöström, L.: Body composition in theSOS (Swedish Obese Subjects) reference study. InternationalJournal of Obesity, vol 28, 2004, no 10, p 1317 – 1324.10) Novozámecká, E., Cífková, R., Petržílková, Z., Škodová, Z.,Adámková, V., Jozífová, M., Plášková, M., Palouš, D., Galovco-vá, M., Lánská, V., Poledne, R.: Obezita v reprezentativním vzor-ku české populace. IX. Celostátní konference s mezinárodníúčastí Obezitologie 2002, Karlovy Vary 24. 10. – 26. 10. 2002.Pdf. Sborník, str. 37 – 38.11) Svačina, Š.: Metabolický syndrom a obezita. Remedia, 16,2, 2006, 142 – 14412) Zhu S., Heshka S., Wang Z., et al. Combination of BMI andwaist circumference for identifying caridovasculat risk factorsin whites. Obes Res. 2004; 12: 633 – 645.13) Zhu S., Wang Z., Heshka S., Heo M., Faith M. S., Heymsfi-eld S. B. Waist circumference and obesity – associated riskfactors among whites in the Third National Health and NutritionExamination Survey: clinical action thresholds. Am J Clin Nutr.2002; 76: 743 – 749.Podpořeno VZ MO FVZ 0000502.


Zentiva - Torvacard

98

Vliv GDM na vývoj ploduPřítomnost poruchy tolerance glukózy ovlivňujevývoj plodu. Protože se glykémie zvyšuje obvy-kle až po 24. týdnu těhotenství, je riziko proplod definováno rozvojem fetopatie, což je roz-díl proti těhotným pacientkám s již známým di-abetem 1. typu. U těchto pacientek hrozí i zvý-šené riziko embryopatie (vyšší glykémie připočetí a již během prvních týdnů těhotenstvíovlivňuje i zakládání orgánů u embrya se zvýše-ným rizikem vzniku kongenitálních malformací).Nejčastější fetopatie, které se vyskytují ihnedpo porodu jsou především následující: porodníhmotnost vyšší než 4000 g, hyperbilirubiné-mie, hypoglykémie, hypokalcemie, poruchy ko-agulačních parametrů. Dále je popisovánavyšší hladina hemoglobinu způsobená chro-nickou hypoxemií při hyperinsulinismu v těho-tenství a zvýšené riziko vzniku trombóz, porod-ní traumata v souvislosti s velikostí plodu,méně často pak ARDS. Další komplikací, kteráse nemusí projevit bezprostředně po porodu,ale až v dalším životě dítěte, může být rozvojlehké mozkové dysfunkce. Její příčina je přisu-zována nevyrovnanému metabolismu sacha-ridů ve druhém trimestru těhotenství, kdy do-chází k vývoji centrální nervové soustavy.V poslední době se dostávají do popředí zá-jmu též komplikace dlouhodobé, které vzni-kají jako následek nedostatečně léčenéhoGDM. Nejčastěji je popisován rozvoj obezitydítěte se všemi možnými komplikacemi, dálevznik diabetu mellitu 2. typu později v dospě-losti.

Aktivní depistáž a diagnostika GDM

Významný vliv na incidenci GDM, která je v li-teratuře udávána, jak již bylo uvedeno, v širo-kém rozmezí 0,5-15%, má způsob diagnosti-ky. Je velký rozdíl mezi tím, jestli je prováděnrutinní screening či jestli je indikováno vyšet-ření tolerance sacharidů pouze při přítomnos-ti rizikových faktorů GDM. Incidence gestační-ho diabetu u žen do 25 let věku bezpřítomnosti rizikových faktorů pro vznik GDMje menší než 1%. Naopak, incidence GDMu matek starších 30 let bez přítomnosti dal-ších rizikových faktorů GDM stoupá nad8,5%. Za matky bez zvýšeného rizika považu-jeme ženy do 25 let věku, ty které nebylyobézní (ani neměly nadváhu), bez rodinnéanamnézy diabetes mellitus, bez předchozíchporodnických komplikací. U všech ostatníchby měla být provedena rutinní screeningovávyšetření v době od 24. do 28 týdne těhoten-ství. V případě vysokého rizika i dříve. Stan-dardem přijatým v České republice je pro-vedení klasického oGTT se 75 g glukózy,diagnostická hodnota je 7,8 mmol/l a víceve 120. minutě.V České republice zatím v praxi není naprostájednota v diagnostice GDM, přestože existujídoporučení České diabetologické společnosti(aktuální verze www.diab.cz). Bohužel, dopo-sud je v některých prenatálních poradnáchpoužíváno jako diagnostický test vyšetřeníglykosurie, které je ovšem pro stanovení dia-gnózy naprosto nedostatečné.

V různých zemích světa jsou odlišné testy,které se ke v diagnostice GDM používají.Např. ve Spojených státech jsou ženy s pří-tomností rizikových faktorů pro GDM vyšetřo-vány již při první návštěvě prenatální poradny(cca 12.-18. týden gravidity). Provádí seO’Sullivanův test. V případě patologickéhovýsledku (glykémie nad 7,8mmol/l v plné žil-ní krvi, vyšetřené 1 hodinu po požití 50 g glu-kózy), se provádí dále 3 hodinový oGTT se100 g glukózy. U všech těhotných žen bez pří-tomnosti rizikových faktorů gestačního diabe-tu se provádí screening zátěží 50 g glukózy(O’Sullivanův test) ve 24.-28. týdnu těhoten-ství. V případě patologického výsledku se dá-le provádí 3 hodinový 100 g oGTT, pokud jetento negativní, další 100 g oGTT se provádíve 32. týdnu gravidity. V ostatních zemíchsvěta jsou některé testy modifikovány. Např.ve Velké Británii je místo zátěže 100 g glukó-zy, která často způsobuje nauseu, používánoGTT test se 75 g glukosy, nebo tzv MTT-400kcal mixed meal tolerance test. Tentotest, při kterém vyšetřovaná žena sní potravuo definovaném množství energie a sacharidů,je již v některých oblastech Velké Británie kli-nicky využíván. Velkou výhodou tohoto testuje skutečnost, že je pacientkami lépe tolero-ván. V současnosti doporučuje Americká dia-betologická asociace vyšetřování žen s pozi-tivní anamnézou pro GDM vyšetřeníglukozové tolerance co nejdříve je to možné,v případě negativního výsledku dále kontrolnívyšetření ve 24.- 28. týdnu těhotenství.Všechny ostatní ženy jsou vyšetřovány ve 24.-28. týdnu těhotenství.Třebaže ani ve světě není jednotnost v tes-tech, které se používají k prokázání GDM, bylAmerickou diabetologickou asociací z roku2000 dopručen rutinní screening k odhalenígestačního diabetu pro všechny těhotné ženy.

Léčba GDMTerapie pacientky s GDM musí být vedena vespolupráci porodníka a diabetologa. Léčbuzahajujeme v typickém případě dietním opat-řením (diabetická dieta 275 - 300 g sachari-dů), vhodnou pohybovou (aerobní) aktivitou.V případě opakovaného nálezu (jak rozvede-no výše) postpradndiální glykémie nad 7,0mmol/l doporučujeme inzulín. Je prokázáno,že nejen včasný záchyt GDM, ale i důslednámonitorace zejména postprandiální glykémiea včasná léčba inzulínem významným způso-bem zlepšuje prognózu matky i dítěte.Léčba inzulínem je obvykle postavena na


Gestační diabetes mellitusMUDr. Dagmar Bartášková, doc. MUDr. Milan Kvapil, CSc.Diabetologické centrum Interní kliniky, 2. LF UK, FN Motol, Praha

Souhrn: Definice a prevalence GDM: gestační diabetes mellitus (dále GDM)je definován jako jakýkoliv stupeň intolerance sacharidů vznikajícípoprvé v průběhu gravidity. Jde o nejčastější metabolickou poruchuv těhotenství, která může mít závažné krátkodobé i dlouhodobé ná-sledky pro matku i pro dítě. Údaje o incidenci značně kolísají, přede-vším proto, že stále panuje nejednotnost v diagnostice GDM. Obecněje incidence GDM udávána mezi 0,5-15% těhotných žen, incidenceje vyšší v populacích, ve kterých je vyšší prevalence diabetes mellitus2. typu. Průměrně jsou 4% těhotenství komplikována rozvojem GDM.Pozdě diagnostikovaný a tedy neadekvátně léčený gestační diabetesvýrazně zvyšuje procento perinatální morbidity.

Klíčová slova:gestační diabetes mellitus, těhotenství, inzulín, oGTT

99

prandiálních dávkách. Celkové množství sepohybuje okolo 0,7 IU/kg tělesné hmotnosti,nicméně rozhodující pro dávkování inzulínu jeselfmonitoring právě postprandiální glykémies cílem přiblížit se normálním hodnotám.V průběhu těhotenství se obvykle celková po-třeba, a tím i dávka inzulínu mění. Ačkoliv ne-gativní stanovisko k užití inzulínových analogk léčbě těhotných pacientek s diabetem 1.typu bylo prolomeno, pro dosažení cílovýchhodnot glykémie u naprosté většiny pacien-tek s GDM postačí klasický humánní inzulín.Nedílnou součástí léčby je podrobná eduka-ce, zejména o principech dietních a režimo-vých opatření, v případě léčby inzulínem pako aplikaci inzulínu, selfmonitoringu a případ-ných změnách dávky inzulínu dle aktuální po-třeby.

Cíle léčby GDMHlavní zásady terapie GDM (tj. předevšímnutnost včasné inzulinoterapie terapie přivzestupu hladin glykémie) byly stanoveny.Nicméně je stále mnoho diskutovaných otá-zek ve způsobu léčby a diagnostiky GDM. Ne-jasnosti v léčbě GDM se většinou týkají výšeglykémie, při které je již nutno intervenovatfarmakologickou léčbou inzulínem. Výše gly-kémie, která ještě neohrožuje fyziologický vý-voj plodu, je trvale předmětem bádání a dis-kuze. Údaje, které jsou nyní k dispozici vedouke zpřísnění kritérií pro cílové hodnoty glyké-mie při léčbě GDM, jelikož se ukazuje, že prá-vě zdánlivě malé odchylky v průměrné výšiglykémie působící po dobu těhotenství, majívliv na výši perinatální a mateřské morbidity.Perinatální a mateřská morbidita je totiž stáleudávána v rozmezí 50 - 85%. Podle doporu-čení Americké diabetologické asociace je in-dikována terapie inzulínem při vzestupu gly-kémie nalačno v žilní krvi nad 5,3 mmol/la při vzestupu glykémie dvě hodiny postpran-diálně nad 6,7 mmol/l.

Sledování matky po porodu

Před propuštěním z nemocnice je třeba pro-vést kontrolní glykémii. Pouze v případě nor-málních hodnot odchází matka bez dalšíchléčebných opatření. Nutná je kontrola v doběpřibližně po dvou měsících po porodu, jevhodné provést oGTT. Protože až u 50% žens GDM v anamnéze se do 20 let po poroduvznikne diabetes mellitus 2. typu, je vhodnépravidelné sledování s kontrolami. Zásadnípro ovlivnění rizika vzniku diabetu 2. typu máúprava životosprávy (snížení energetickéhopříjmu, omezení nenasycených tuků, zvýšenípohybové aktivity zejména aerobního charak-teru) s cílem udržet normální hmotnost, nebou obézních žen nadváhu redukovat.

Literatura u autorů

z p r á v a z k o n g r e s u . . .

Francouzští lékaři se rozhodli svolat mezi-národní výbor pro akreditaci kontinuálníhovzdělávání (International Board of Accredi-tation for Primary Care - IBA for PC) vednech 9.-11. února 2007 se snahou posílit,případně vytvořit pravidla pro kontinuálnívzdělávání, hlavně praktických lékařů v jed-notlivých zemích. Setkání se konalo v nád-herném prostředí Riviéry, v hotelu kde sekaždoročně scházejí hvězdy stříbrného plát-na, v perle zvané Cannes.Jednání se zúčastnili lékaři ze 14 států, pře-devším Evropy (ale byl zde i účastník zeSpojených států amerických), aby porovnalisystém celoživotního vzdělávání v jednotli-vých státech a způsob akreditace této důle-žité a ve většině států obligatorní formyvzdělávání.Snahou bylo vytvořit takový systém, kterýby byl uznávaný ve všech státech Evropskéunie (aby lékaři byli ohodnoceni ve svémstátě také za účast na školicích akcích v ji-ných zemích a dostali za to do systémuhodnocení patřičný počet kreditů či certifi-kátů) a podpořit výměnu zkušeností mezirůznými existujícími procesy pro hodnoce-ní tohoto systému.Byla diskutována účast farmaceutickéhoprůmyslu na této činnosti a všichni účastní-ci jednání se shodli, že bez finanční podpo-ry by kontinuální vzdělávání nebylo možné,v zahraničí se na něm podílí i plátci, tedyzdravotní pojišťovny.Celé jednání řídil v angličtině prezident radypro kontinuální vzdělávání ve Francii, dok-tor Bernard Ortolan. Při kulatém stolu jednotliví zástupci infor-movali o systému platném v jejich zemích,ve Spojených státech například studium tr-vá 4 roky (Medical school), 4 roky praxev nemocnici a 3-7 let specializace, propraktické lékaře je tříletá. Systém kontinu-álního vzdělávání má zde velkou tradici,v roce 1969 byla založena Academy of Fa-mily Physicians, a ta registruje kredity, kte-rých má být pro úspěšné splnění 300. Exis-tuje tam systém penalizace: když někdonedosáhne patřičného počtu kreditů či cer-tifikátů, je upozorněn, případně s ním pojiš-ťovna neuzavře smlouvu, či ho nezařadí doBulletinu, kde jsou uveřejněni všichni po-skytovatelé zdravotní péče.Zajímavá byla informace francouzského zá-stupce, který uvedl, že pokud se lékař zú-častní semináře kontinuálního vzdělávání,dostane od pořádající organizace zaplace-no, jako by provedl 15 takzvaných konzulta-cí (15 vyšetření pacientů), přičemž za jednovyšetření si naši kolegové ve Francii účtují21 Euro.Ve Francii platí Etický kodex Continouous

Medical Education (CME), který je pode-psán ministerstvem zdravotnictví a je zá-kladní normou pro tuto činnost.V diskusi kolem kulatého stolu se opakova-ně ozvala opodstatněnost takzvaných sku-pinových praxí, které se jeví jako nejefektiv-nější jak po stránce kvality i možnostizajištění specializační přípravy mladých bu-doucích praktických lékařů. Škoda, že tentosystém u nás v současné době je spíš vý-jimkou, přitom by to značně usnadnilo spe-cializační přípravu a svým způsobem i zlep-šilo systém jejího financování.Vstup farmaceutického průmyslu do vzdělá-vání je ve všech státech samozřejmostí,ovšem akce zařazené do kreditního systé-mu nesmí být postaveny pouze na propa-gaci jednotlivých medikamentů od sponzo-rující firmy. S nepochopením se setkalaprezentace francouzského profesora, jinakzaměstnance lékařské fakulty, který před-stavil systém v jejich regionu, kde vedoucíroli ve vzdělávání hraje lékařská fakulta a tastanoví priority pro vzdělávání. Většinaúčastníků prosazovala jistou autonomiipraktických lékařů, kteří si obsah kontinu-álního vzdělávání stanovují sami a také sivětšinu vzdělávacích akcí řídí a na mnohaz nich i přednášejí. Dalo by se říci, žesystém nastartovaný v České republice ješiroce akceptován i v okolních státech.Kladně byl hodnocen systém uveřejňovanýv časopise Practicus s ukázkou zkušebníhotestu.Cílem kontinuálního, celoživotního vzdělá-vání by se mělo stát zlepšení kvality posky-tované péče. A ne hledání způsobu penali-zace při neplnění předepsaného množstvíškolicích akcí v rámci celoživotního vzdělá-vání, lékaři by se neměli tohoto systémuobávat.Závěrečný den jednání byl projednána schválen Statut International Board ofAccreditation for Primary Care (IBA for PC)jako non profitní organizace a byl zvolenvýkonný výbor tohoto orgánu.Prezidentem IBA for PC se stal francouzkýlékař Dr. Robert Ortolan.Viceprezidentem Dr. Ladislav Pastor ze Slo-venska spolu s Dr. Samuelem Reisem z Izraele.Generálním sekretářem MUDr. StanislavKonštacký, CSc. z České republiky a Dr. Lu-bomír Kirov z Bulharska, pokladníkem Dr.Jean-Dominique Lavanchy ze Švýcarska.

V Hradci Králové 20. února 2007

MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.Člen výboru SVL ČLS JEP a výboru SPL ČR

Mezinárodní výbor pro akreditaci pro primární péči

100

ÚvodV úvodu tohoto článku je zcela nutné vy-mezit základní vztahy a charakteristiky,které jsou typické pro peptické vředy a provředovou chorobu. Peptické vředy vznikajív místě působení žaludeční šťávy, nejčas-těji v žaludku a v bulbu duodena, ale vlivžaludeční kyseliny se může uplatnit i přivzniku ulcerace v jícnu (refluxní esofagitidaIV. stupně), vředu v tenkém střevě při gast-roenteroanastomóze či Zollinger – Elliso-nově syndromu, velmi vzácně v Meckelovědivertiklu či při gastrokolické píštěliv tlustém střevě. Pro peptické vředy je ty-pická slizniční léze zasahující pod muscu-laris mucosae sliznice. O vředové choroběmluvíme při vzniku peptického vředuv místě přirozené odolnosti sliznice protiagresivnímu působení kyseliny solnéa pepsinu. Tyto léze jsou většinou chronic-ké nebo chronicky recidivující či refrakterník léčbě a nemají svoji přesně definovanoupříčinu. U vředové choroby duodena je dů-ležitý, nikoliv nezbytný průkaz infekce Heli-cobacter pylori. Tyto tři základní podmínkysplňuje klasifikace vředové choroby, kteráse dále vyčleňuje dle lokalizace peptic-kých vředů na vředovou chorobu žaludku

a duodena. Nejčastější etiopatogenetickýagens je infekce Helicobacter pylori a ne-steroidní antiflogistika.

Historie, patogeneze a specifikace

První popis chronického žaludečního vře-du pochází z roku 1830 od Cruveilhieraa název peptický vřed navrhl Quinckev roce 1882. Zvýšený výskyt duodenál-ních vředů byl pozorován až začátkem20. století a popsán chirurgem Moyniha-nem v roce 1907, kdy byla popsána i růz-ná stádia vředové choroby, jako je zejmé-na bulbitida a duodenitida. Do pojmuvředové choroby tedy nemůžeme zahrno-vat všechny peptické vředy. Patologickýefekt žaludeční šťávy se může uplatniti při vzniku jícnového vředu mechanis-mem patologického gastroezofageálníhorefluxu nebo ulcerace v tenkém střevě přigastroenteroanastomóze. Peptické lézev tenkém střevě nacházíme i při enormnínadprodukci kyseliny solné u Zollinger –Ellisonova syndromu či při heterotopickéžaludeční sliznici v Meckelově divertiklunebo průkazu této sliznice v proximálníchpartiích jícnu. Vzácně se prokáží při gast-

rokolických píštělích po chirurgických vý-konech v rámci paraneoplasmatickýchonemocnění. Zvyšuje se prevalence po-škození horních částí trávícího traktu far-maky, zejména kyseliny acetylosalicylovéa nesteroidních antirevmatik, kdy je do-minantní postižení žaludku než duodena(30 % žaludečních vředů a 10 % duode-nálních vředů). Mezi vzácnější příčinypeptických vředů patří Curlingovy (u po-pálenin), Cushingovy vředy (u kranioce-

rebrárních polytraumat), primární hyper-paratyreóza (obr. č. 6), hyperplázie Gbuněk žaludečního antra, systémovámastocytóza, myeloproliferativní stavy,polycythaemia vera, karcinoid, endokrin-ně aktivní nádory pankreatu, sarkoidóza,


Komplikace gastroduodenálního vředuMUDr. Zdeněk Papík, Ph.D.II. interní klinika, LF UK a FN, Hradec Králové

Souhrn: Vředová choroba je multifaktoriální onemocnění, které svým způ-sobem a svými komplikacemi vyžaduje multioborový pohled. Vře-dová choroba je stále závažným problémem, neboť asi 10 % po-pulace v západních zemích během života onemocní.Endoskopická léčba zde zaujímá první místo v diagnostice i tera-pii vzniklých komplikací. Signifikantně redukuje potřebu akut-ních chirurgických řešení. Kombinace jednotlivých endoskopic-kých metod se současnou farmakologickou léčbou dávápředpoklad snížení rekrvácení peptických lézí a snížení morbidi-ty. Novým pohledem je konsensus o vztahu infekce Helicobacterpylori k vředové chorobě a indikacím k eradikační terapii.

Klíčová slova:vředová choroba, peptický vřed, endoskopie, krvácení,

Helicobacter pylori, hemostáza

obr.č. 1 - ulcerace antra a angulární řasy s drob-ným tekoucím krvácením Forrest Ib ( hemodyna-micky významné - klinický projev melény a anemic-kého syndromu, základní onemocnění -purulentnímeningitída)

obr. č. 1a - stav po opichu Adrenalinem a násled-nou bipolární elektrokoagulací ( dosaženo primárníhemostázy), perifokální otok sliznice žaludku

Promed - Loseprazol

102

virové infekce, cytostatická léčba a abu-zus drog. Peptické vředy dvanáctníkua žaludku jsou součástí vředového one-mocnění, stresových či jiných endogen-ních patologických vztahů a nebo vznikajípůsobením exogenních faktorů. Vředováchoroba je multifaktoriální onemocnění,na jejíž etiologii má největší podíl kyseli-na chlorovodíková se svým Schwarzovým

diktem z roku 1910 : „Není kyseliny – ne-ní vředu“. Průkaz infekce Helicobacter py-lori v roce 1982 Marshallem a Warrenembyl průlomový a rozšířil diagnostická kri-téria pro vředovou chorobu duodenas nutností klasifikace přítomnosti této in-fekce. Dokonce byly zpočátku úvahy o ko-nečném nalezení etiologického faktoruvředové choroby. Většina nositelů Helico-bacterové infekce během života neone-mocní vředovou chorobou, ale u většinypacientů s vředovou chorobou je přítom-na infekce Helicobacter pylori. Dnes přiléčbě vředové choroby a nastavení eradi-

kačního režimu infekce Helicobacter py-lori dodržujeme Maastrichtský konsensusII z roku 2000.

Indikace k léčbě infekce Helicobacter pylori (Hp)

U vředové choroby žaludku a dvanáctníkuje eradikace indikována ve všech stadiíchonemocnění, u refrakterních či rezistent-ních vředů, u stavů po chirurgických ope-racích. Eradikace snižuje riziko komplika-cí i recidiv onemocnění (obr. č. 3, 3a). U nemocných s anamnézou vředové cho-roby před zahájením dlouhodobé léčbynesteroidními antiflogistiky je eradikacedoporučována, protože snižuje riziko vzni-ku ulcerací. Eradikaci je vhodné dále zvá-žit u osob s vyšším rizikem (ženy starší 60let, současná léčba glukokortikosteroidynebo warfarinem, kuřáci). Eradikace zdeneurychlí hojení peptických ulcerací, aleinfekce Helicobacter pylori je významnýmrizikovým faktorem pro vznik peptickéhovředu, ale nesnižuje riziko rekurentníchkrvácení u této kohorty nemocných. Indikace k eradikaci infekce Helicobacterpylori není indikována u nemocnýchs funkční dyspepsií, přestože u malé částipostižených dochází k subjektivnímu vy-mizení dyspeptických příznaků. Rovněž sezcela zavrhuje vyšetřovat a eradikovat in-fekci Hp u dyspeptického syndromu bezdalších vyšetření dyspepsie, neboť nenímožné jednoznačně eliminovat příznakyorganického postižení v době, kdy vysokáprevalence Hp a snadná dostupnost en-doskopie vedou k odhalení příčin subjek-tivních příznaků dyspepsie. Léčbou první řady je inhibitor protonovépumpy (omeprazol 20 mg 2x denně, pan-toprazol 40 mg 2x denně, lansoprazol30 mg 2x denně, rabeprazol 20 mg 2xdenně, esomeprazol 40 mg 2x denně) +klaritromycin (500 mg 2x denně) + amo-xicilin (1000 mg 2x denně) nebo nitroimi-dazol (metronidazol 500 mg 2x denněnebo ornidazol 500 mg 2x denně) na 7dní. Ekvivalentní alternativou klaritromy-cinu je azitromycin (500 mg 1x denně) na5 dní. Další terapeutickou možností prvnířady je ranitidin – vizmut – citrát (400mg2x denně) + klaritromycin (500 mg 2xdenně) + amoxicilin (1000 mg 2x denně)nebo nitroimidazol (metronidazol 500 mg2x denně nebo ornidazol 500 mg 2x den-ně) na 7 dní. Účinné je také podání kom-binace inhibitor protonové pumpy, amoxi-cilin a ciprofloxacin (500mg 2x denně)na 7 dní.

Selhání eradikační léčbyNejčastější příčinou selhání eradikačníterapie je nedostatečná compliance pa-cienta. Druhou nejčastější příčinou je re-zistence bakterie na antibiotika. Po prv-ním selhání je vhodné a při selhánídruhého eradikačního pokusu je nezbyt-né odebrat bioptické vzorky žaludečnísliznice ke kultivaci Hp a stanovení citli-vosti na antibiotika. Při selhání trojkom-binační terapie inhibitoru protonovépumpy klaritromycinu a amoxicilinu jev zahraničí doporučována čtyřkombinačníléčba (quadruple therapy), obsahující ko-loidní vizmut, inhibitor protonové pumpy,nitroimidazol (metronidazol nebo tinida-zol) a tetracyklin nebo amoxicilin na 7 –14 dnů. Při selhání trojkombinační tera-

pie inhibitoru protonové pumpy, klaritro-mycinu a nitroimidazolu (metronidazolnebo tinidazol) je doporučována trojkom-binační léčba inhibitorem protonovépumpy, klaritromycinem a amoxicilinem


obr. č. 2 - cirkulární ulcerace bulbu duodena zasa-hující do apexu a sestupného duodena s viditelnoucévou - Forrest IIa (klinické projevy melény a pokle-su krevního obrazu, polymorbidní nemocný s abu-sem NSAID). Ošetřeno bipolární elektrokoagulací.

obr.č. 3 - ulcerace přední stěny bulbu duodena s lnoucím koagulem Forrest IIb, perifokální edem a bulbitida ( klinicky hematemeza + meléna).Průkaz infekce Helicobacter pylori.

obr. č. 3a - stav po odstranění koagula s patrnou ul-cerací s fibrinovou spodinou bez známek pokračují-cího krvácení - etiologie infekce Helicobacter pylori

obr. č. 4 - hluboká ulcerace přední stěny bulbu duo-dena s černou spodinou s vícečetnými ulceracemibulbu duodena krytými fibrinem - Forrest IIc(nemocná s renální insuficiencí, vysokého věku s abusem NSAID, Hp neg., klinický projev pouzemeléna)

103

na 14 dní. Další možností je po vyšetřenícitlivosti nebo rezistence Hp na antibioti-ka podat inhibitor protonové pumpys amoxicilinem a druhé antibiotikum zvo-lit na základě mikrobiologického vyšetře-ní podle stanovené citlivosti. U nemoc-ných s opakovaným selháním eradikačníléčby a po průkazu kmenů rezistentníchjak na klaritromycin tak i nitroimidazoly jezáchrannou léčbou („rescue therapy“) in-hibitor protonové pumpy (omeprazol20 mg 2x denně), rifabutin (300 mg 1xdenně) a amoxicilin (1000 mg 2x denně)na 14 dní. Tuto léčbu je třeba indikovatvelmi uvážlivě (s ohledem na rizika mož-ného selektování multirezistentních kme-nů Mycobacterium tuberculosis). Infekce Hp je zpravidla diagnostikovánaněkterým z invazivních testů v bioptickémvzorku při gastroskopii (rychlý ureázovýtest, histologie, mikroskopie, kultivace).Z neinvazivních testů je nejvhodnější de-chový test s 13C – ureou nebo stanoveníantigenu ve stolici (HpSA). Stanoveníprotilátek proti Hp se v současné doběpovažuje za nevhodné. Pro diagnostikuHp je vhodné použít dva testy, nejlépe je-den globální a jeden fokální (z bioptické-ho vzorku žaludeční sliznice). Efekt eradi-kační léčby je třeba vždy ověřit (a tonejdříve za 4 týdny po ukončení léčby).K ověření úspěšnosti eradikace Hp je nej-vhodnější dechový test s 13C – ureou, ja-ko globální test. Další alternativou je sta-novení antigenu ve stolici (HpSA). Je-linemocný po 4 týdnech nebo později en-doskopován, je správné provést vyšetřeníbioptických vzorků jak rychlým ureázovýmtestem tak i histologicky. Je třeba ode-brat nejméně tři vzorky (z žaludečníhoantra v blízkosti angulární řasy, ze středníčásti žaludečního těla a z fundu). Stano-vení proti – helikobakterových protilátekk ověření eradikace je nevhodné. K vymi-zení protihelikobakterových protilátek do-chází až po řadě měsíců (navíc neu všech úspěšně eradikovaných), na dru-hou stranu část nositelů floridní infekceHp mohou mít protilátky falešně negativ-ní.

DiagnostikaDiagnostika peptických lézí se zásadnězměnila s rozvojem endoskopických me-tod. Zatímco v první polovině 20. stoletídominovalo rentgenové vyšetření s podá-ním kontrastní látky, dnes se této metodypoužívá jako doplňkové k verifikaci kom-plikací vředové choroby, k posouzení ul-cerogenní deformace pylorobulbární ob-

lasti, k bližšímu stanovení příčiny vysoké-ho ileu, kde endoskopem není možnépřekonat stenózu horní části trávícíhotraktu. Navíc pokrok v digestivní endo-skopii umožnil rozlišení benigních a ma-ligních lézí a zejména terapeutické endo-skopické metody v léčbě komplikacívředové choroby při krvácení do trávícíhotraktu zcela změnily poměr intervencív neprospěch chirurgických ošetření.V západní populaci se peptické vředy vy-skytují kolem 10 %. Poměr výskytu duo-denálního a žaludečního vředu je 2:1,v Indii 32:1, v Japonsku 1:2. Výskyt pep-tických vředů je nízký v Indonésii a Grón-sku a kopíruje prevalenci infekce Helico-bacter pylori. Roční incidence krvácenído trávícího traktu je 50 – 140/100 000obyvatel. Rozlišuje se na krvácení vari-kózní, vznikající na podkladě portální hy-

pertenze a nevarikózní krvácení, kam pat-ří komplikace vředové choroby. Zvýšila sevěková struktura těchto nemocných, ne-boť 40 % je starších 60 let. Rovněž zvýše-ná incidence peptických lézí při abusunesteroidních antirevmatik, které se vícejak v 10 % projevují krvácením do horníčásti trávícího traktu je varující. I přes po-krok v digestivní endoskopii se nepodaři-lo snížit mortalitu krvácení do gastroin-testinálního traktu (GIT), která je kolem10 %. Z Jonesovy studie ze 60. let bylaletalita 16 % u hospitalizovaných osob.V posledních letech se výrazně zvýšil po-čet vředových lézí lokalizovaných v žalud-ku a převládá skupina Hp – negativníchnemocných s nejvyšším zastoupenímu chronické medikace nesteroidními anti-revmatiky (obr. č. 4). Tato skupina ne-mocných má řadu zvláštností. Velmi čas-to je krvácení do trávícího traktu prvnímpříznakem vředové léze, kdy ovlivněníslizniční permeability a hladiny cyklooxy-genázy 1 a cyklooxygenázy 2 vede kezměně tvorby prostaglandinů, jednohoz faktorů ochrany žaludeční sliznice před

agresivitou žaludeční šťávy. Rovněž tentofaktor podporuje i systémový efekt neste-roidních antirevmatik, kdy poškození ža-ludeční sliznice je nezávislé na galenickéformě léku. Riziko krvácení se u této sku-piny výrazně zvyšuje i věkem na 60 let,současnou vředovou chorobou a antia-gregační či kortikoidní léčbou při poly-morbiditě nemocných. Akutní krvácenív této kohortě nemusí být jen z peptické-ho vředu, ale i z hemorhagické gastropa-tie s projevy krvácejích aft či erozí žalu-deční sliznice.

Komplikace vředové chorobyMezi nejčastější komplikace gastroduo-denálního vředu počítáme krvácení, pe-netraci a perforaci vředu, stenózu pylorua rekurující a refrakterní vředy. Celkově mezi nejčastější příčiny krvácení

do horní části GIT patříduodenální vředy (24 %),hemorhagická gastropa-tie (23 %), žaludeční vře-dy (21 %), jícnové varixy(10 %), Malloryho – We-issův sy (7 %), bulbitida(6 %), nádory (3 %), jíc-nový vřed 2 %). Nejčastější manifestacíkrvácení do horní částiGIT je meléna (v 65 %),hematemeza + meléna(ve 20 %), hematemeza

(v 15 %). Jako enterorhagie se může pro-jevit masivní krvácení do horní části GIT,kdy krevní ztráty dosahují alespoň1000 ml a pasáž střevem je natolikurychlena, že se nestačí uplatnit proteo-lytické enzymy. Endoskopická diagnostika a léčba je me-todou první volby při známkách krvácenído GIT. Jestliže se jedná o rizikového ne-mocného s hemodynamicky významnýmkrvácením do trávícího traktu, je prvnímopatřením stabilizace nemocného včetnězavedení centrálního žilního katetru, mo-nitorace nemocného, monitorování změnvodního a minerálového hospodářstvía zejména aplikace krevních převodů čiplazmaexpandérů v množství cca 20 %odhadované krevní ztráty. Nemocní jsouumístěni zpravidla na jednotku intenzivnípéče a po provedení základních opatřenía stabilizaci celkového stavu se přistupu-je k endoskopickému výkonu. V každémpřípadě se akutní endoskopický přístupuplatní při známkách nastupujícího či jižprobíhajícího hemorhagického šoku a en-doskopická hemostáza společně se sub-


Forrestova klasifikaceIa stříkající krev (arteriální jet)

Ib aktivní krvácení bez jetu (prosakování)

IIa viditelná céva bez aktivního krvácení (vissible vessel)

IIb pevně lnoucí koagulum na spodině vředu

IIc vřed s hematinovým povlakem

III viditelná residua

t abulka č. 1

104

stitucí krevních derivátů je rozhodujícímfaktorem snižujícím morbiditu či mortali-tu nemocných. Proto se při posuzováníintenzity krvácení nejčastěji používá en-doskopická klasifikace dle Forresta, kterádle zařazení i doporučuje vhodnou meto-du endoskopické hemostázy.

Endoskopické metody hemostázy

Endoskopické metody terapie akutníhokrvácení lze schematicky rozdělit na me-tody injekční s aplikací vazokonstrikčníchlátek, metody termální a metody mecha-nické. Základním roztokem injekční me-tody je Adrenalin v ředění 1:10000. Ten-to roztok se aplikuje pracovním kanálemendoskopu pomocí injektoru přímo do kr-vácející léze. Tato léčba vede až k téměř100 % primární zástavě krvácení, ale jejíúčinek odeznívá do 30 minut a recidivykrvácení jsou více jak ve 25 %, a protovýkon nelze považovat za definitivní a je

nutné ho zkombinovat s jinou metodou(obr. č. 1, 1a). U nevarikozního krváceníse nepoužívají sklerotizanty (polidocanolaj.), které jsou velmi účinné v primárnízástavě variceálního krvácení. U krvácejí-cích lézí Forrest Ia či Ib je vhodnou meto-dou použití tkáňového fibrinového lepidlaa trombinu (Tissucol). Aplikuje se dvojlu-menným katétrem přímo do krvácející cé-vy, nebo kvadrantovitě kolem cévy, kdelze předpokládat tangenciální uložení cé-vy. Evropská multicentrická studie z roku1997 prokázala větší efektivity kombina-ce adrenalinu s tkáňovým lepidlem, nežkombinace adrenalinu s polidocanolem.Termokoagulační metody – alternativnímožností je použití monopolární či bipo-

lární elektrokoagulace (BICAP, heaterprobe) s nastavením koagulační jednotkyna výkon 30 – 50W. Tepelná endoskopic-ká hemostáza je založena na podkladěrychlé intraarteriální trombózy na bázitvorby fibrinu. Principem heater probemetody je přenos tepelné energie a jejíkoncentrace v místě, kde je konec sondypřiložen na zdroj krvácení. Sondy propoužití termických metod jsou opatřenysystémem trysek, které slouží k oplacho-vání vodným proudem a zpřesňují lokali-zaci místa krvácení. Efektivita je poměrněvysoká v zástavě primárního krvácení,snižuje počty recidiv krvácení a počet po-dávaných krevních derivátů či následnéchirurgické léčby. Nevýhodou je nestan-dardní tlak sondy na ošetřovanou tkáňs tím i rozdílná penetrace tepelného efek-tu (obr. č. 2). Argonová plazmakoagulace(APC), která byla zavedena do digestivníendoskopie poprvé v roce 1991, nenívhodná k ošetření krvácejících peptic-kých lézí. K termickým metodám se řadíi použití laserového přístroje emitujícíholaserový paprsek a vysokovýkonné laseryna bázi neodynium YAG. Terapie je výhod-ná u krvácení typu Forrest Ib a IIa, neús-pěšná většinou u krvácení Ia. Výsledkynejsou lepší než u jiných terapeutickýchmetod, navíc vysoká pořizovací cenaa malá mobilita činí metodu méně do-stupnou. Mechanické metody spočívajív mechanickém uzávěru viditelné cévy,tedy při krvácení Forrest IIa. Použití kovo-vých hemoklipů ve 3 provedeních pomocíspeciálního zavaděče s odpoutávačemklipů činí tuto metodu velice úspěšnoupro primární zástavu krvácení a význam-ně snižuje výskyt recidiv krvácení. Nedílnou součástí nevariceálního krváce-

ní je použití medikamentosní léčby v ná-vaznosti na endoskopický výkon. Účinekje založen na supresi sekrece žaludečníkyseliny chlorovodíkové, stabilizaci krev-ního koagula s ovlivněním fibrinolytickéaktivity a redukci arteriálního krevního to-ku. Mezi tyto léky patří inhibitory protono-vé pumpy, které se používají bolusověpřed endoskopickou léčbou v dávce 80mg i. v. a následně 8 mg/hod po dobu 5dnů s možností přechodu po 2 dnech naperorální léčbu. U nemocných Hp positiv-ních je indikována následná eradikačníléčba. Dalším typem léku je somatostatina jeho analoga, která jsou založena nasupresi HCl + snížení průtoku splanchnic-kým řečištěm. Podání somatostatinu jev kontinuální infusi 3 mg/12 hod po do-bu 3 dnů . Obě farmaka jsou účinkemsrovnatelná, pouze cenový rozdíl je výraz-nější na straně somatostatinu. Chirurgická léčba, kterou musí v přípa-dě akutního krvácení do trávícího traktupodstoupit asi 1 – 3 % nemocných, jezpravidla indikována při pokračujícím kr-vácení či recidivě krvácení, kde endosko-pická či angiografická hemostáza selha-la. Cílem chirurgického výkonu je zastavitkrvácení, ošetřit jeho zdroj a v minulostii snížit sekreci kyselé žaludeční šťávy.U krvácejícího duodenálního vředu sezpravidla provádí ligatura art. gastroduo-denalis nebo pyloroduodenotomie či py-loroplastika. Resekční výkony, zpravidlatypu Billroth II se provádějí u duodenál-ních vředů resistentních k léčbě či kom-

plikace vředů zadní stěny bulbu duode-na, která bývá nekrotizujícím procesempřímo roztavena. Mezi méně frekventní komplikace peptic-kých vředů patří pylorostenóza, penetra-ce a perforace, kdy jsou postiženy ne-


obr. č. 5 - široce zející ústí cholecystoduodenálnípíštěle s deformací bulbu duodena a floridním krvá-cením ze žaludečního vředu (klinický projev: týdentrvající meléna, posthemorhagická anemie, chro-nická antikoagulační léčba)

obr. č. 5a - provalené pigmentové konkrementy veli-kosti 2cm do bulbu duodena při adenokarcinomužlučníku v terénu chronické kalkulózní cholecystiti-dy s vytvořenou cholecystoduodenální fistulí. Neús-pěšný pokus o extrakci košíčkem, stenóza duode-na.

obr.č. 6 - mnohočetné ulcerace žaludku při primár-ní hyperparatyreóze

105

kroticky hlubší vrstvy gastroduodenálnístěny s vytvořením fibrotické reakce meziserózou a okolními tkáněmi. Tím se mo-hou k seróze fibrózně přilepit omentum,žlučník, kolon či spodina jaterního lalokus tvorbou píštělí. Takto vznikají kalóznístařecké vředy s pomalým rozvojem sym-tomatologie, neboť fibrózní val zabránípronikání žaludečního obsahu do dutinybřišní. Mezi hlavní příznaky penetracepatří změna typu bolesti a její propagace,změna reakce na jídlo a snížená účinnostfarmakologické léčby. Perforace peptic-kého vředu je náhlá příhoda břišní s vy-sokou letalitou (15 %), která se projevínáhle vzniklou krutou bolestí v epigastrius možností frenikového příznaku a rozvo-jem chemické peritonitidy. Typická je leu-kocytóza, hyperamylazémie a RTG průkazvolného vzduchu pod bránicí. Diferenciál-ně diagnosticky je nutno odlišit perforaciapendixu či žlučníku, akutní pankreatiti-du, divertikulitidu nebo i infarkt myokar-du. Léčba je převážně chirurgická. Zvlášt-ní formou vzniku peptického vředu jeprovalení konkrementu ze žlučníku do du-odena s tvorbou cholecystoduodenální

píštěle a vytvořením otlakového vředu.Objemný konkrement v duodenu můžezpůsobit i vysoký ileus a otlakový vředs perifokální reakcí a nemožností endo-skopického ošetření. Tito nemocní jsouprimárně určeni k chirurgickému řešení(obr. č. 5, 5a). Vředová choroba je multifaktoriální one-mocnění, které svým způsobem a svýmikomplikacemi vyžaduje multioborový po-hled. Endoskopická léčba zde zaujímáprvní místo v diagnostice i terapii vznik-lých komplikací. Signifikantně redukujepotřebu akutních chirurgických řešení.Opakované krvácení během prvních dnůpo endoskopické kontrole (second look)vidíme asi u 10 % nemocných, z toho po-lovina se objevuje do 24 hodin. Nová en-doskopická profylaktická léčba 12 – 24hodin po zákroku redukuje riziko rekrvá-cení. Nedílná týmová spolupráce meziendoskopistou, rentgenologem – angio-grafistou a chirurgem s časným provede-ním jednotlivých zákroků (24 hodinováendoskopická a angiografická dostup-nost) znamenala snížení morbidity i mor-tality vředové choroby.

Literatura:1) Aabakken L., Osnes M., Roseeland A. R., Kunda R.,Gastrointestinálna endoskopia, 59 – 692) Dítě P., Akutní stavy v gastroenterologii, 9 – 19Forrest J. A. H., Finlayson N. D. C., Shearman D. J. C.:Endoscopy in gastrointestinal bleeding: Lancet II,1974, 394 – 3973) Lin HJ., Lo WC., Cheby YC., Perng CL.: EndoscopicHemoclip versus Triclip Placement in Patients WithHigh – Risk Peptic Ulcer Bleeding., Am J Gastroenterol.2006 Nov 13;4) Malfertheiner P., Megraud F., O´morain C., BazzoliF., El – Omar E., Graham D., Hunt R., Rokkas T., VakilN., Kuipers EJ.: Current concepts in the managementof Helicobacter pylori infection – The Maastricht IIIConsensus Report., Gut. 2007 Jan 17;5) Marmo R., Rotonndano G, Piscovo R., Bianco MA,D´Angella R., Cipolletta L.: Dual therapy versus monot-herapy in the endoscopic treatment of high – risk blee-ding ulcers: a meta – analysis of controlled trials.: AmJ Gastroenterol. 2007 Feb; 102 (2): 279 – 896) Mařatka Z., Gastroenterologie, 143 – 1657) Netzer P., Inauen W.: Continuous infusion or repea-ted intravenous bolus injection of high – dose omepra-zole in patients at high risk of rebleeding from pepticulcers?, Am J Gastroenterol. 2006 Dec; 101 (12):2888 – 9;8) Shah R.: Dyspepsia and Helicobacter pylori., BMJ.2007 Jan 6; 334 (7583): 41 – 3. 9) Tham, TCK., Collins, JSA.: Gastrointestinal emergen-cies. London: BMJ Books, 2000


SCHP - Aerius

106

Co je antikoagulační léčba? Antikoagulační léčbou rozumíme léčbu na-mířenou proti účinku trombinu vedoucík prodloužení koagulačních časů. Jedná seo umělé navození poruchy krevního sráženís cílem zabránit vzniku trombózy nebo za-stavit progresi trombu již vzniklého. Meziantikoagulancia řadíme: nefrakcionovanýheparin (UFH), nízkomolekulární hepariny(LMWH), pentasacharid a glykosaminogly-kany, antagonisty vitaminu K (kumariny)a přímé inhibitory trombinu. V praxi se v ČR

nejčastěji setkáme s užitím UFH, LMWHa kumarinů (Warfarin).

Farmakokinetika warfarinuWarfarin sodný patří mezi kumariny. Je ra-cemickou směsí dvou opticky aktivníchenantiomerů. R- a S-warfarin jsou biot-ransformovány různými metabolickými ces-tami a mají rozdílné biologické poločasyi účinnost. S-warfarin je 3 až 7 krát účin-nější než R-warfarin, ale je eliminovánrychleji než R-warfarin. Z důvodů možných

lékových interakcí jsou významné biotrans-formační cesty R a S warfarinu. R-warfarinje převážně redukován solubilními enzymyna RS-warfarin alkohol a z malé části jekonvertován na hydroxymetabolity. S-war-farin je cestou jaterního cytochromu P-450izoenzymu 2C9 konvertován na 7-hydroxy-warfarin. Warfarin je po perorálním podáníkompletně resorbován s biologickou do-stupností vyšší než 95 %, maximální plaz-matické koncentrace dosahuje za 2 až 6hodin. Má poměrně malý distribuční objema vysoce se váže na bílkoviny krevní plazmy(99 %). Biologický poločas warfarinu je 35hodin, což znamená, že ustálené plazma-tické hladiny je dosaženo po jednom týdnuterapie.

Mechanismus účinku warfarinu

Kumariny jako antagonisté vitamínu K za-stavují karboxylaci glutamátových zbytkůfaktorů protrombinového komplexu tak, žeinhibují vznik a obnovu redukované formyvitaminu K, který je kofaktorem uvedenéreakce. K faktorům protrombinového kom-plexu patří faktory II, VII, IX , X. Tyto protei-ny jsou při léčbě kumariny syntetizovány,avšak bez dekarboxylace zůstávající neak-tivními a kumulují se jako tzv. PIVKA faktory(protein induced by vitamin K absence)(1). Při náhlém vysazení antikoagulačníléčby či při zvýšeném přísunu vitaminuK může vést aktivizace těchto nahromadě-ných faktorů k protrombotickému stavu.Obdobným procesem jako faktory protrom-binového komplexu se biologicky aktivnímistávají i přirozené antikoagulační faktory,proteiny C a S. Vzhledem k tomu, že jejichbiologický poločas je kratší než poločasfaktorů protrombinového komplexu, vznikána počátku léčby hyperkoagulační stav. Vý-še uvedené skutečnosti mají celou řadudůsledků pro klinickou praxi. Účinnost warfarinu je nepřímo úměrná příj-mu vitamínu K v potravě a jeho účinek na-stupuje s latencí, po spotřebování vitaminuK a zmetabolizování účinných antikoagu-lačních faktorů. Po vysazení warfarinu senormální krevní srážlivost obnovuje s laten-cí několika dnů, po podání vitamínu K s la-tencí několika hodin. Vzhledem k biologic-kým poločasům jednotlivých faktorů


Antikoagulační léčba WarfarinemMUDr. Hynek Poul, prim. MUDr. Petr KesslerOddělení hematologie a transfuziologie, Nemocnice Pelhřimov

Souhrn: Antikoagulační léčba warfarinem uměle navozuje poruchu krevníhosrážení. Toho se využívá v situacích, kdy je potřeba z terapeutických čiprofylaktických důvodů upravit patologicky vystupňovanou protrombo-tickou aktivitu krve či snížit tuto aktivitu pod fyziologickou mez. Me-chanismus účinku a farmakokinetika warfarinu jsou příčinou potravi-nových a lékových interakcí přípravku a specifických stavů v systémukrevního srážení na počátku léčby warfarinem a při jeho vysazování.Jejich znalost je podmínkou správného vedení antikoagulační léčby.Účinnost léčby monitorujeme pomocí protrombinového testu. Za jedi-né správné a v praxi používané vyjádření jeho výsledku by dnes mělobýt používáno INR (International Normalised Ratio), což je univerzálnístandardizovaný parametr. Cílem správného vedení antikoagulačníléčby warfarinem je její stabilita, čímž rozumíme procento času, pokterý je pacient léčený warfarinem v terapeutickém rozmezí INR.K antikoagulační léčbě jsou indikováni pacienti s akutní trombózoua pacienti s rizikem závažných trombotických příhod. Doba podáváníwarfarinu se liší u jednotlivých indikací dle přetrvávání rizika vzniku čirekurence trombózy. Vzhledem k rozšiřujcímu se spektru indikacíkrátko i dlouhodobé antikoagulační léčby warfarinem nárůstá početpacientů, kteří musí podstoupit operační či jiné invazivní zákroky, kte-ří musí užívat farmaka se závažnou interakcí s warfarinem či u nichždojde k závažným komplikacím antikoagulační léčby. Z těchto důvodůje nutná trvalá edukace ošetřujícího lékaře ve vedení léčby warfari-nem a týmová spolupráce při řešení komplikací.

Klíčová slova:antikoagulační léčba, warfarin, vitamín K, dietní opatření,

terapeutické rozmezí INR, trombóza, stabilita léčby, riziko rekurence, lékové interakce, invazivní výkony

107

protrombinového komplexu a proteinů Ca S vzniká po náhlém vysazení warfarinuzvýšená pohotovost k trombóze, jež je vy-stupňována po podání vitamínu K.

Dietní opatření při léčbě warfarinem

Ačkoliv klinické zkušenosti jednoznačněprokazují výraznou nestabilitu antikoagu-lační léčby při příjmu potravin s vysokýmobsahem vitamínu K, nebyl tento poznatekdosud podpořen prospektivní studií. Klinic-kou studií byla prokázána nestabilita anti-koagulační terapie u pacientů s přísnou re-strikcí vitamínu K v potravě. Z výšeuvedeného vyplývá, že excesivní příjem vi-tamínu K v potravě vede až k rezistencik warfarinu. Nestabilní příjem vitamínuK jakož i jeho deplece v potravě vede k ne-stabilitě antikoagulační léčby. Pacienti uží-vající warfarin by proto měli ze svého jídel-níčku vyřadit potraviny s vysokýma nestabilním obsahem vitamínu K, jakýmijsou např.listová zelenina (2), bylinkovéčaje (3), kiwi, játra. Současně by však ne-měli dodržovat přísnou dietu s restrikcí vi-tamínu K, tzn. nevylučovat veškerou zeleni-nu a další potraviny se středním a nízkýmobsahem vitamínu K. Jako nejvýhodnějšíse jeví dodržování ustálených dietních zvy-klostí s vyváženým jídelníčkem bez výraz-ných gastronomických excesů, což podpo-rují pozorování stability antikoagulačníléčby u seniorů, jež je výrazně lepší nežu mladší populace.

Zahájení antikoagulační léčby

Antikoagulační léčba může být zahájenarychle tzn. s cílem co nejrychleji dosáhnoutterapeutických hodnot protrombinovéhočasu, těmito případy jsou stavy po proběh-lé tromboembolické příhodě či profylaxetrombózy u vysoce rizikových pacientů na-př. pacienti s náhradou srdeční chlopně.Hyperkoagulační stav, jež vzniká po prv-ních dávkách warfarinu a jehož nejdrama-tičtějším projevem může být tzv. kumarino-vá nekróza, je nutno překlenoutsoučasným podáváním UFH či LMWH.V praxi léčba začíná plnou dávkou UFH čiLMWH, současně či s odstupem 1-2 dnůpodáváme pacientovi warfarin v dávce5mg denně, od 3. dne monitorujeme den-ně protrombinový čas vyjádřený hodnotouINR a dávku warfarinu aktuálně upravuje-me dle jeho hodnoty. Současné podáváníUFH či LMWH ukončujeme teprve tehdy,pokud je hodnota INR dva po sobě násle-dující dny v terapeutickém rozmezí, neboť

laboratorní prodloužení INR na počátkuléčby neodpovídá skutečnému poklesuprotrombotické aktivity séra vzhledem k ry-chlému poklesu aktivity faktoru VII, alepřetrvávající aktivitě ostatních faktorů pro-trombinového komplexu, zejména f.II. Po-kud jsou přítomny klinické známky floridnítrombózy překrýváme léčbu warfarinemLMWH po delší dobu. Druhou možností jetzv. pomalé zahájení antikoagulace, přikterém se vyhneme počátečnímu hyperko-agulačnímu stavu. Pro tento způsob zahá-jení léčby jsou vhodné chronické stavys relativně nízkým rizikem trombózy, u nichžmá terapie profylaktický význam, typickýmpříkladem jsou pacienti s chronickou fibri-lací síní. Léčbu zahajujeme zpravidla dáv-kou 1.5mg warfarinu denně, vyjímečně3mg, s kontrolou INR a úpravou dávky po5-7 dnech. Dávku zvyšujeme maximálněo 1.5mg denně a další kontroly probíhajív cca sedmidenních intervalech. Základnívýhodou tohoto dávkovacího schématu jesnížení rizika předávkování warfarinem napočátku léčby a vynechání aplikace LMWH.Nevýhodou potom pozdější dosažení tera-peutického účinku antikoagulační léčby.

Dávkování warfarinuVzhledem k dlouhému biologickému polo-času warfarinu (S - warfarin 33 hod.; R -warfarin 45 hod.) podáváme lék v jednédenní dávce a dávka v jednotlivých dnechnemusí a zpravidla ani není stejná, za ma-ximální přípustný rozdíl jednotlivých dávekje považováno 2,5 mg. Zapomene-li paci-ent užít dávku, může ji užít později, nejpo-zději druhý den s dávkou následující. Exis-tují výrazné interindividuální rozdíly v dávcewarfarinu potřebné k dosažení terapeutic-kého účinku (1,5 mg obden až 20 mg den-ně). Ty jsou podmíněny geneticky mutace-mi specifických oblastí cytochromu P450,stravovacími návyky pacienta, věkem ne-mocného, přidruženými chorobami léčené-ho a lékovými interakcemi.

Laboratorní monitorování léčby warfarinem

Vzhledem k výše uvedenému nemá smyslměření hladiny warfarinu v séru, neboťstejná hladina léku vede u různých pacien-tů k různému klinickému efektu. V klinicképraxi je třeba k monitoraci využít parametr,jehož hodnota koreluje s klinickými důsled-ky léčby, tzn. jeho snížení pod terapeutickérozmezí je spojeno se zvýšeným rizikemtrombózy, zatímco zvýšení nad toto rozmezíje spojeno s rizikem krvácivých komplikací.Tato kritéria splňuje protrombinový (Quic-

kův) test, což je hemokoagulační labora-torní metoda zjišťující aktivitu protrombino-vého komplexu. Výsledek tohoto testu mů-že být v praxi vyjádřen čtyřmi způsoby. Jakoprotrombinový čas, což je doba v sekun-dách od aktivace reakce do vzniku fibrinu.Jako protrombinový index, což je poměr ča-su reakce pacientovy plazmy ku času reak-ce kontrolní plazmy. Jako poměrné (případ-ně percentuální) vyjádření aktivitypacientovy plazmy vzhledem k aktivitěplazmy normální. Za jediné správnéa v praxi používané by v dnešní době mělobýt používáno vyjádření výsledku protrom-binového testu pomocí INR (InternationalNormalised Ratio). INR je teoretický (vypo-čítaný) protrombinový index, který byl zjiš-těn při použití mezinárodního standardizo-vaného tromboplastinu a proto je tentoparametr univerzální a jeho hodnota byměla být shodná ve všech laboratořích i přiužití různých reagencií. Cílová hodnota INRje určována individuálně pro konkrétníhopacienta a konkrétní indikaci léčby. U vět-šiny indikací se terapeutické rozmezí INRpohybuje od 2,0 do 3,5, neboť v klinickýchstudiích byl prokázán statistiky významněvyšší výskyt trombotických komplikací přihodnotách INR pod 2,0 a krvácivých kom-plikací při INR nad 3,5. U pacientů po ná-hradě srdeční chlopně mechanickou proté-zou je terapeutické rozmezí INR mezi 2,5a 3,5. U pacientek s metastatickým karci-nomem prsu bylo prokázáno statisticky vý-znamné snížení výskytu TEN při hodnotáchINR 1,3-1,9. Základním předpoklademdobrého vedení antikoagulační léčby je zís-kání validních hodnot INR. Zde kromě vý-běru kvalitní laboratoře má zásadní vý-znam správný průběh preanalytické fáze.Odběr musí být proveden z jednoho vpichua nesmí být forsírovaný, provádíme ho dokvalitní zkumavky s citrátem a je bezpod-mínečně nutné zachovat správný poměr kr-ve a citrátu. Zkumavka musí být šetrnětransportována do laboratoře a neměla bybýt vystavena extrémním teplotám. Oprotijiným koagulačním vyšetřením neovlivní vý-sledek INR doba transportu vzorku do la-boratoře. Současným trendem je vývoj apoužití přenosných přístrojů monitorujícíchantikoagulační léčbu v terénu tzv. point ofcare testing (POCT). Cílem je zavedení te-rénních antikoagulačních ambulancí a self-monitoring a selfmanagement léčby warfa-rinem. Výsledek vyšetření je získávánz kapilární krve, nikoliv z citrátové plasmy.Nejedná se o hodnotu INR, nýbrž jeho ana-log, který však velice dobře korespondujes hodnotou INR, jak prokázaly klinické stu-


108

die. Existuje individuální systémová od-chylka, kterou je nutno u pacienta stanovitna počátku monitorace korelací získanéhovýsledku s hodnotou INR stanovenouv akreditované laboratoři. Z toho plyne, žePOCT je vhodný zejména pro selfmonito-ring, méně již pro terénní antikoagulačníambulance. Dosud provedené studie pro-kázaly srovnatelnou stabilitu antikoagu-lační léčby vedené selfmonitoringem a léč-by vedené klinickým pracovištěm (4). Zarozhodující faktory vedoucí k úspěšnostiselfmonitoringu považujeme častější kon-troly, edukovanost a motivaci pacienta.

Úpravy dávkování warfarinu

Pokud se hodnota INR dostane mimo tera-peutické rozmezí, upravujeme dávku warfa-rinu. Při změně dávky vycházíme ze stávají-cí hodnoty INR, rozdílu mezi stávajícía předchozí hodnotou INR, zohledňujemedosavadní stabilitu léčby a snažíme se ob-jasnit příčinu předávkování či poddávková-ní. Nutné je rovněž zvážit indikaci antikoa-gulační léčby, to znamená rizikotrombotických komplikací a individuální ri-ziko krvácivých komplikací u daného paci-enta. Při jednorázově zjištěném poddávko-vání či předávkování do 0,1-0,2 hodnotyINR nad nebo pod léčebné rozmezí u jinakstabilního pacienta je možno ponechatstávající dávku. Při mírném poddávkováníči předávkování (do 0,4 INR nad nebo podléčebné rozmezí) změníme dávku o 1,5-3 mg za týden a kontrolu INR provedemedo 14 dnů. Pokud dojde k významnémupoddávkování (více než 0,4 INR pod léčeb-né rozmezí), zvýšíme dávku o 3-5 mg/tý-den a INR zkontrolujeme za 7 dnů. Při vý-znamném předávkování s hodnotou INR4,0-6,0 vynecháme 1-2 dny warfarin, potépokračujeme 1-2 dny cca poloviční dennídávkou a kontrolu INR provádíme zpravidla5. den, nejpozději do týdne. Při předávko-vání warfarinem a současných krvácivýchkomplikacích je nutná substituce faktorůprotrombinového komplexu podáním jejichkoncentrátu či čerstvě zmražené plasmy(dle závažnosti krvácení), jejichž účinek jebezprostřední, a zrušení účinku warfarinupodáním vitaminu K, jeho účinek nastupu-je s latencí několika hodin. Podání vitami-nu K je indikováno rovněž u nekrvácejícíchpacientů s INR vyšším než 10 a současněpřítomným dalším rizikovým faktorem krvá-cení. Ke snížení hodnoty INR je plně dosta-čující dávka 5mg vitaminu K, vyšší dávkymají pouze depotní efekt a mohou kompli-kovat další antikoagulační léčbu dikumaro-

ly, pokud je indikována. Intervaly mezi me-zi kontrolami INR se liší na počátku léčbya po stabilizaci hodnoty INR v terapeutic-kém rozmezí. Na počátku léčby je nutnov některých případech hodnotu INR kontro-lovat 2-3x týdně. Tato situace nastává rov-něž u pacientů, u nichž je třeba do medika-ce zařadit lék s významnou interakcís warfarinem či u nichž došlo k výraznézměně zdravotního stavu. Maximální dobamezi dvěma kontrolami by neměla přesáh-nout 4 týdny. Pokud upravujeme dávkuwarfarinu, měli bychom hodnotu INR zkon-trolovat nejpozději do 14 dnů.

Indikace a doba trvání antikoagulační léčby

Obecně lze říci, že k antikoagulační léčbějsou indikováni pacienti s akutní trombó-zou (profylaxe extenze a rekurence) a paci-enti se stavy, které jsou patofyziologickya statisticky asociované s rizikem závaž-ných trombotických příhod. Akutní trombózou jsou rozuměny: žilnítromboembolismus (hluboká žilní trombó-za a plicní embolie), rekurentní trombózaa-v shuntu pro hemodialýzu, tepenná em-bolizace a tepenná trombóza (včetně by-passu) recidivující při protidestičkové léč-bě. Vznik nejčastější indikace antikoagulačníléčby, žilní tromboembolické nemoci (TEN)je vždy multifaktoriálním procesem, s podí-lem dočasných, získaných či prostředímpodmíněných rizik a vrozených determi-nant. Riziko recidivy TEN po ukončení anti-koagulační léčby je minimální u pacientase známým dočasným vnějším vyvolávají-cím momentem příhody, jakými jsou ope-race (5), úraz, dočasná imobilizace spoje-ná s dalším rizikovým faktorem,chemoterapie, oproti 30% riziku rekurenceu pacientů s neprovokovanou TEN po ukon-čení antikoagulace. Z těchto důvodů je léč-ba warfarinem u pacientů po prodělanéTEN se známou vyvolávající příčinou, ježnení již přítomna, indikována na dobu 3-6měsíců. U pacientů s přetrvávajícím vyvo-lávajícím faktorem, jakým je např. maligni-ta, systémové onemocnění, pokračujícíhormonální terapie či mechanická překáž-ka, a u pacientů s proximální lokalizacítrombózy a současnou embolizací do plic-nice je indikována dlouhodobá antikoagu-lační léčba warfarinem(6). Avšak u 40%pacientů s první atakou žilní trombózy senedaří prokázat některou z dosud známýchvyvolávajících příčin, jedná se o idiopatic-kou trombotickou příhodu, která samao sobě je rizikovým faktorem rekurence

tromboembolismu a má 3x větší pravdě-podobnost recidivy než trombóza provoko-vaná operačním zákrokem(7). Rekurenceu idiopatické žilní trombózy dosahuje 30-42% v následujících 8 letech. V těchto pří-padech se rozhodujeme po 6 měsících odzahájení antikoagulační léčby o jejím ukon-čení či pokračování na základě zhodnocenírizika komplikací léčby u konkrétního paci-enta a zvážení rizika rekurence. Rizikokomplikací je podmíněno stabilitou INRběhem dosavadní léčby, compliancí paci-enta a možnými lokálními příčinami krvá-cení. Dle návrhu algoritmu hodnotícíhostabilitu léčby je za vysoce rizikového po-važován pacient, který je po dobu sledová-ní méně než 40% času v terapeutickémrozmezí hodnot INR. Tento stav je indikacík ukončení antikoagulace po 6 měsících.K protrahované antikoagulační léčbě jsouindikováni pacienti po proběhlé idiopatickéTEN s vysokou pravděpodobností recidivy.Jedná se o pacienty, u nichž nedošlo k re-kanalizaci postiženého cévního řečiště, pa-cienty s deficitem antitrombinu či jinouznámou trombofilií, pacienty s antifosfoli-pidovým syndromem, pacienty s proximál-ní lokalizací žilní trombózy či současnouembolizací do plicnice a ty, kteří mají reci-divující příhodu či u nich dochází k elevacihladiny D dimerů při snižování dávky ku-marinů (8). Mezi stavy patofyziologicky a statisticky vý-znamně asociované s rizikem závažnýchtrombotických příhod a tudíž indikovanék podávání tromboprofylaxe patří kardio-chirurgické výkony na chlopních, revmatic-ká fibrilace síní, nerevmatická fibrilace síníu rizikových pacientů, stavy po některýchortopedických operacích, mitrální vadas dilatovanou levou síní, primární plicní hy-pertenze a paroxysmální noční hemoglobi-nurie s klonem >50% PNH granulocytů.Existuje ještě celá řada individuálních indi-kací k profylaktickému podávání warfarinu,nejčastějšími jsou dlouhodobá imobiliza-ce, stav po splenektomii u rizikového ne-mocného a srdeční nedostatečnost s níz-kou ejekční frakcí levé komory.U pacientů s mechanickou chlopenní ná-hradou je indikována dlouhodobá antikoa-gulační léčba warfarinem s cílovým INR2,5-3,5, přičemž rizikovější stran trombo-tických komplikací je chlopenní náhradav mitrální pozici. Při náhradě mitrálníchlopně bioprotézou je indikována antikoa-gulační léčba po dobu 3 měsíců s cílovouhodnotou INR 2,5-3,5 a následný přechodna antiagregační léčbu. Obdobný postup jedoporučen po provedené plastice na chlo-


109

penním aparátu. Po implantaci chlopenníbioprotézy v aortální pozici nebyl prokázánbenefit pacientů léčených warfarinemoproti pacientům léčených od počátku ky-selinou acetysalicylovou.Zatímco u pacientů s revmatickou (tzn.spojenou s chlopenní vadou) fibrilací sínínení pochyb o indikaci dlouhodobé antiko-agulační léčby s cílovou hodnotou INR 2,0-3,0 (dlouhodobě stabilnější léčby bez ná-růstu krvácivých komplikací se dosahujepři terapeutickém rozmezí 2,0-3,5), složi-tější situace je u pacientů s nerevmatickoufibrilací síní, z nichž jsou k dlouhodobétromboprofylaxi indikováni jednozačně ti,u kterých je přítomen některý z dalších rizi-kových faktorů (9). Těmito faktory jsou: věknad 60 let, diabetes mellitus, hypertenze,trombotická příhoda v anamnéze, manifes-tace srdeční nedostatečnosti v posledních3 měsících a dilatace levé srdeční síně.Kardioverzi elektrickou či farmakologickouu fibrilace či flutteru síní trvajících déle než48 hodin lze provádět pouze po antikoagu-lační přípravě, kdy je hodnota INR alespoň3-4 týdny v terapeutickém rozmezí a trom-boprofylaxi podáváme ještě 4 týdny po ús-pěšné kardioverzi.4 týdny je léčba následně podávána rovněžtehdy, dojde-li ke spontánní kardioverzi.Alternativním přístupem může být provede-ní kardioverze ad hoc poté, co je transeso-fageálním echokardiografickým vyšetřenímvyloučena přítomnost trombu v srdečníchsíních či po krátkodobé přípravě hepari-nem. Vždy však následuje čtyřtýdenní zajiš-tění pacienta warfarinem.Jednoznačný benefit profylaktické antikoa-gulační léčby byl prokázán u pacientů pototální endoprotéze kyčelního kloubu a pa-cientů s frakturou proximálního femuru. Ti-to pacienti by měli být warfarinizováni podobu 6-8 týdnů s cílovou hodnotou INR2,0-3,5. U rizikových nemocných se dobapodávání léčby prodlužuje na 2-3 měsíce.Alternativním způsobem tromboprofylaxe,který měl v klinických studiích dokoncelepší výsledky než dikumaroly, je podáváníLMWH po dobu 28 dnů. Naopak u pacientůs totální endoprotézou kolenního kloubunebyl prokázán prospěch s prodlouženítromboprofylaxe a je doporučováno pouzestandardní podání LMWH po dobu 10 dnů.Pouze u pacientů ve vysokém riziku TEN jevhodná následná warfarinizace.Opatření při vzniku či rekurenci trombózyu pacienta s hodnotou INR v terapeutic-kém rozmezí.Při manifestaci trombózy u warfarinizova-ného pacienta žilním tromboembolismem

je nutno v prvé řadě pátrat po přítomnostimaligního onemocnění u pacienta včetněkompletního endoskopického vyšetřeníGIT. Pokud přítomnost malignity vyloučíme,zvyšujeme cílovou hodnotu INR pacientas vědomím, že narůstá riziko krvácivýchkomplikací. U hluboké žilní trombózy čitrombózy arteriálních by-passů lze přidatdo kombinace s warfarinem soludexid. Tatokombinace se v klinické praxi jeví jako pří-nosná, ačkoliv její efekt zatím nebyl podpo-řen žádnou klinickou studií. U pacientůs prokázanou malignitou převádíme léčbuna LMWH. U pacientů s mechanickýmichlopenními náhradami event. recidivujícítrombózou arteriálních by-passů přidává-me do kombinace k antikoagulační léčběkyselinu acetylsalicylovou.Význam a faktory ovlivňující stabilitu anti-koagulační léčby.Stabilita antikoagulační léčby je prokaza-telným prediktorem rizika krvácivých kom-plikací, trombotických komplikací a morta-lity warfarinizovaných pacientů (10).Rozhodujícími faktory ovlivňujícími stabilituléčby jsou spolupráce pacienta, jeho me-tabolická situace a lékové a potravinovéinterakce. K dobrému vedení léčby je nut-né, aby pacient dodržoval termíny kontrolINR , dávkovací schéma warfarinu a dietnídoporučení. Měl by se vyvarovat alkoholic-kých excesů a nepravidelného užívání ji-ných farmak. Průběh léčby ovlivňuje celářada situací, jež nefarmakologicky ovlivňujíúčinek warfarinu. Jeho účinek zvyšuje: ho-rečka, průjem, alkoholový exces, malnutri-ce, hypoalbuminémie, jaterní insuficience,pokročilé maligní nemocnění, thyreotoxikó-za. Účinek warfarinu snižuje: potrava s vy-sokým obsahem vitaminu K, hypothyreóza.Kromě toho má warfarin celou řadu závaž-ných lékových interakcí podmíněných me-tabolizací cytochromem P450 či vazbou naplazmatické bílkoviny. Z frekventovaných léčiv účinek warfarinuzvyšují: salicyláty, co-trimoxazol, metroni-dazol, erythromycin a některé další makro-lidy, doxycyklin, některé sulfonamidy, flu-konazol, itrakonazol, mikonazol, dalšíimidazolová antimykotika, amiodaron, pro-pafenon, chinidin, sulfinpyrazon, disulfi-ram, fenylbutazon.Účinek warfarinu snižují: vitamin K, koenzymQ10 (ubidecarenone), barbituráty, rifampi-cin, rifabutin, karbamamazepin, nafcilin,dicloxacilin, griseofulvin, cholestyramin,chlordiazepoxid, azathioprin, merkaptopu-rin.Z výše uvedeného vyplývá nutnost odlišné-

ho řešení některých klinických situací

u warfarinizovaných nemocných či nutnostzměny dávkovacího schématu warfarinua frekvence kontrol INR při užití farmak sezávažnou interakcí s warfarinem, která ne-mají vhodný ekvivalent pro danou indikaci.Ve stručnosti uvedeme některé časté kli-nické situace s možným řešením u pacien-ta užívajícího p.o. antikoagulancia.V analgetické trapii preferujeme použitímetamizolu (Novalgin), paracetamolu(max. 2x500 mg), kodeinu, tramadolua opiátů. Je kontraindikováno podání sali-cylátů a paracetamolu ve vyšších dávkách.Hlavním rizikem při užití nesteroidních anti-revmatik je vznik krvácení do GIT při jejichulcerogenním efektu. V případě jejich nut-nosti je lékem volby diclofenac v co nejniž-ší dávce (max. 150mg/den), vždy všaksoučasně podáváme blokátory protonovépumpy (např.omeprazol min. 20mg/den).V žádném případě by pacientovi neměl býtpodáván piroxikam a fenylbutazon. Co setýče COX-2 inhibitorů: Rofecoxib a celeco-xib prokazatelně nejsou ulcerogenní, ale jemálo zpráv o současném podávání warfari-nu (rofecoxib mírně zvyšuje účinek warfari-nu), zvyšují však prokazatelně kardiovasku-lární mortalitu. Meloxicam a nimesulid jsouulcerogenní a zvyšují účinek warfarinu, ne-jsou proto vhodné k současnému podává-ní.Jako antipyretika je vhodné užití metamizo-lu a paracetamolu (max. 2 x 500 mg den-ně), je nutno mít na paměti potenciaci an-tikoagulačního efektu warfarinu samotnouhorečkou.Z antibiotik používaných v ambulantní praxilze používat bez rizika závažných interakcíazitromycin, penicilinová ATB, perorální ce-falosporiny, ciprofloxacin, ofloxacin a fu-rantoin. Nikdy nepodáváme cotrimoxazol,jiné makrolidy než azitromycin, doxycyklinani jiné tetracykliny. Z ostatních frekvento-vaných ATB může norfloxacin u některýchpacientů zvýšit účinnost warfarinu. Při kol-pitidě, trichomoniáze a anaerobních infek-cích nepodáváme metronidazol (ani vagi-nálni), ale možno použít ornidazol -(Avrazor) za sledování INR 2x týdně.Všechna používaná hypolipidemika intera-gují s účinkem warfarinu. Cholestyraminsnižuje jeho účinnost. Fibráty a statiny po-tencují jeho účinek. Po nasazení hypolipi-demik či jakékoliv úpravě hypolipidemickéléčby je nutná kontrola INR 1x týdně.Často se při léčbě warfarinem setkávámes nutností současné antiarytmické terapie.Pokud je zahájena léčba amiodaronemv plné dávce, ihned snižujeme dávku war-farinu na 70% dávky původní a INR moni-


110

torujeme 3x týdně. Při jakékoliv úpravědávky amiodaronu kontrolujeme INR 1-2xtýdně. Při nasazení propafenonu a sotalo-lu, jakož i při úpravách jejich dávkování, jenutná frekvence měření INR 1x týdně.Antiepileptika nových generací jako gaba-pentin (Neurontin) a levetiracetam (Kepp-ra) jsou z hlediska interakcí s warfarinembezpečné. Karbamazepin - snižuje účinekwarfarinu. Phenytoin nejprve přechodnězvýší účinnost antikoagulační léčby, potomji dlouhodobě snižuje. Je proto nutná kon-trola INR 1x týdně několik týdnů po jehonasazení i vysazení.Při užití fluoxetinu a fluvoxaminu, při jejichžužití je popsáno zvýšení účinku warfarinu,v léčbě depresí je nutno zkontrolovat INRza týden po jejich nasazení. Z hypnotik snižuje účinnost warfarinu nitra-zepam (stejně jako ostatní benzodiazepi-ny). Zcela bezpečným je užití zolpidemu.Samostatnou kapitolou je léčba cystostati-ky, kdy působí na stabilitu INR celá řadafaktorů. Především metabolická situace přizákladním onemocnění, ale účinnost war-farinu zvyšuje i dyspepsie způsobená cyto-statickou léčbou. Z často používaných cy-tostatik účinnost warfarinu zvyšují5-fluorouracil a capecitabin. Její sníženípůsobí merkaptopurin a azathioprin.Ambulantní příprava pacienta léčenéhowarfarinem k invazivním výkonům.V klinické praxi často nastává situace, kdywarfarinizovaný pacient musí podstoupitinvazivní zákrok s rizikem možných krváci-vých komplikací. V takovém případě musí-me vždy zvážit riziko trombotických kompli-kací během přerušení antikoagulačníléčby, které plyne jednak ze samotné indi-kace antikoagulační léčby, jednak rizikospojené s vlastním výkonem. Dalším fakto-rem, který musíme zohlednit, je riziko krvá-civých komplikací spojených s výkonema jeho potenciace antikoagulační léčbou.

Důležitou okolností ovlivňující přípravu pa-cienta k výkonu je jeho naléhavost.Riziko trombotických komplikací plynoucíz prováděného výkonu může být nízké,střední, vysoké či velmi vysoké. Nízké riziko má malý výkon (trvající do30minut) u pacienta do 40 let bez dalšíchpřídatných rizik.Střední riziko má operace u jinak neriziko-vého nemocného ve věku 40-60 let či ope-race u pacienta do 40 let s přidruženýmidalšími riziky.Za vysoce rizikové považujeme operační vý-kony u pacientů starších 60 let a u pacien-ta nad 40 let s dalšími riziky.Velmi vysoce rizikové jsou velké ortopedic-ké operace (TEP kyčle, TEP kolena, frakturaproximálního femuru), operace páteře, roz-sáhlé operace pro maligní nádor, výkonyu pacienta s mnohočetnými rizikovými fak-tory a operace u pacienta s anamnézouTEN.Výkony s nízkým rizikem krvácení, jakýmijsou nekomplikované extrakce zubů, drob-né kožní excize, punkce kloubů a endosko-pie GIT, lze u osob s vyšším rizikem trom-botických komplikacíprovést v terapeutickém rozmezí INR. Po-kud dojde k výraznějšímu lokálnímu krvá-cení jsou vhodné následné výplachy úst ky-selinou tranexamovou (Exacyl sol.) á 2hod., celkem 5x.U osob s nízkým rizikem trombotickýchkomplikací u těchto výkonů týden předemsnížíme dávku warfarinu, zkontrolujemeINR za 3-4dny a upravíme dávku s cílemdosáhnout INR kolem 1,5. Po výkonu sevracíme k původnímu dávkování warfarinu.Výkony s vyšším rizikem krvácení u osobs nízkým bazálním rizikem trombotickýchkomplikací provádíme po přípravě, kdy 4-7dní před výkonem snížíme dávku warfarinu,po 2-3 dnech zkontrolujme INR a warfarinvysadíme. Perioperačně pacienta zajistíme

LMWH podle rizikovosti výkonu a následněpacienta převedeme zpět na warfarin.U pacientů se středním bazálním rizikemtrombózy před těmito výkony postupujemeobdobně, pouze po vysazení warfarinu ih-ned zajistíme pacienta profylaktickou dáv-kou LMWH. Stejný postup je indikován rov-něž u osob s vysokým bazálním rizikemTEN, ovšem po vysazení warfarinu je paci-entovi podávána terapeutická dávkaLMWH s tím, že poslední dávka je podánacca 12 hod. před výkonem. Perioperačněje pacient zajištěn vyšší profylaktickou dáv-kou LMWH a následně je terapie opět pře-vedena zpět na warfarin.

Podmínky správného vedení antikoagulační léčby warfarinem

Základním předpokladem správného vede-ní antikoagulační léčby warfarinem je zís-kání validních hodnot INR, což přináší spo-lupráce s kvalitní laboratoří. Trvaláedukace v oblasti lékových interakcí, řeše-ní komplikací léčby a možných klinickýchsituací, stejně jako alternativ léčby zaruču-je správnou klinickou praxi. Jako ve všechmedicínských oblastech je nutno mít zku-šenosti s dostatečně velkým souborem pa-cientů. Při řešení komplikací u warfarinizo-vaných podmiňuje úspěch týmováspolupráce specialistů se zapojením lékařezkušeného ve vedení antikoagulační léčby.

Literatura:1) Hemker, H.C., Jie, K.S.G.: Protein induced by vitaminK absence (PIVKAs): effect of coumarins on circulatingclotting factors. In: L. Poller, J. Hirsh: Oral anticoagulants.Arnold, London, 1996.2) S.L. Booth, J.M. Charnley, J.A. Sadowski, et. al.: DietaryVitamin K1 and Stability of Oral Anticoagulation: Proposalof a Diet with Constant Vitamin K1 Content. Thrombosisand Haemostasis, 77, 1997, 3, p. 1504-9.3) Kessler, P. Interakce kumarinových antikoagulanciís bylinnými odvary. Aktuální problémy trombózy a he-mostázy, Hradec Králové, 23.9.-25.9.1993.4) Sidhu, P., O'Kane H.O.: Annals of Thoracic Surgery2001 Nov;72(5):1523-75. Hansson PO, Sorbo J, Eriksson H. Recurrent venous th-romboembolism after deep vein thrombosis: incidenceand risk factors. Arch Intern Med. 2000;160:769-774.6) Cushman M, Tsai AW, White RH et al. Deep vein throm-bosis and pulmonary embolism in two cohorts: the Longi-tudinal Investigation of Thromboembolism Etiology. Am JMed 2004;117:19-25.7) Kearon C, Gent M, Hirsh J et al. A comparsion of threemonths of anticoagulation with extended anticoagulationfor a first episode of idiopathic venous tromboembolism.N Engl J Med 1999;340:901-7.8) Eichinger S, Minar E, Bialonczyk C, et al. D-dimer levelsand risk of recurrent venous thromboembolism. JAMA.2003;290:1071-1074.9) Atrial Fibrillation Investigators: Arch. Intern. Med.1994; 154: 1449-1457.10) Currie CJ, McEwan P, Emmas C, et al., Anticoagulati-on in patients with non-valvular atrial fibrillation: an evalu-ation of stability and early factors that predict longer-termstability on warfarin in a large UK population. Curr MedRes Opin. 2005 Dec;21(12):1905-13.


Riziko trombotických komplikací vyplývajících z indikace antikoagulační léčbyIndikace antikoagulační léčby Počet trombotických příhod/100 pac. letNerevmatická fibrilace síní 5

Riziková fibrilace síní 12

St. Jude náhrada aortální chlopně 12

Bjork Shiley náhrada aortální chlopně 23

St. Jude náhrada mitrální chlopně 22

Více než 1 St Jude chlopenní náhrada 91

Provokovaná TEN po 6 týdnech 4,3

Idiopatická TEN 15-20

t abulka č. 1

111

SV

L i

nfo

rmu

jeU Hranic 10, 110 00 Praha 10Tel. 267 184 042, 64Fax: 267 184 041e-mail: [email protected], www.svl.cz

Společnost všeobecného lékařství

ČLS JEP

MUDr. Marcela BradáčováPromovala v roce 1970 na lékařské fakul-tě UJEP v Brně. Nastoupila jako sekundár-ní lékařka do Nemocnice v Havířově, pře-depsaná příprava k atestaci bylaprodloužena o 6 měsíční pobyt na radio-logickém oddělení v rámci přípravy k po-volání specialisty TRN. V r. 1973 atestova-la z vnitřního lékařství I. stupně.

Tehdejším vedením KÚNZ a MÚNZ Brno jí nebylo umožněnopokračovat v přípravě k nástavbové atestaci TRN a byla jíumožněna pouze práce závodní obvodní lékařky. V roce 1975získala atestaci v oboru všeobecného lékařství I. stupněa v r. 1986 II. stupně. Od roku 1986 do roku 1990 zastávalafunkci krajského odborníka všeobecného lékařství pro Jiho-moravský kraj, zapojila se do vzdělávání lékařů v oboru VLčástečným úvazkem na Katedře celoživotního vzdělávání léka-řů a jiných VŠ -dnešní NCO NZO. Od roku 1994 pracuje jakopraktická lékařka ve své privátní ordinaci. Je školitelkou IPVZPraha, školitelkou LF MU Brno, členkou celostátní atestačníkomise v oboru všeobecného lékařství. Je dlouholetou člen-kou SVL ČLS JEP, jejíž byla po určité období také předsedkyní.Je členkou frankofonních lékařů, Spolku lékařů v Brně, porad-ního sboru OS ČLK Brno pro obor VL. Je členkou redakční ra-dy časopisu Practicus, dále NF Praktik a představenstva cent-ra doporučených postupů pro praktické lékaře CDP - PL.

MUDr. Pavel Brejník Promoval v roce 1981 na LF UK v Praze.Poté nastoupil do OÚNZ Kladno. Do roku1984 se připravoval k profesi všeobecné-ho lékaře. Od roku 1984 do roku 2002pracoval jako závodní obvodní lékař, po-zději jako praktický lékař pro dospělé naDole Kladno. Od roku 1995 otevřel dru-hou ordinaci v městě Kladně, kde působí

dosud jako všeobecný praktický lékař. Má atestace ze všeo-becného lékařství I. st. (1984) a II. st. (1988). Členem výboruspolečnosti SVL ČLS JEP je od roku 1994, předtím pracovalv revizní komisi. Třetí volební období zastává funkci pokladní-ka společnosti. Je krajským konzultantem SVL pro Středočes-ký kraj. Je soudním znalcem z oboru zdravotnictví, specializa-ce všeobecné lékařství. Za obor všeobecné lékařství působípůsobí ve znaleckých komisích.

Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.Promoval v r. 1979 na LF UK a VLVDÚ JEP v Hradci Králové.V roce 1984 získal atestaci I. stupně z vnitřního lékařství, v ro-

ce 1988 atestaci I. stupně a v r. 1991 II.stupně ze všeobecného lékařství. Od ro-ku 1984 do r. 1993 byl odborným asiste-tem katedry VL VLA JEP, poté zástupcemvedoucího katedry a prorektorem pro stu-dijní a pedagogickou činnost VLA JEP, v le-tech 1997-2002 byl rektorem VLA JEP. Odroku 2003 dosud je zástupcem vedoucí-

ho ústavu sociálního lékařství a vedoucím oddělení praktic-kého/rodinného lékařství LF UK v Hradci Králové. Od roku2002 je předsedou Společnosti všeobecného lékařství ČLSJEP. Je autorem řady vědeckých publikací na národní i mezi-národní úrovni, zejména z oblasti kvality péče, pregraduální-ho vzdělávání, prevence kardiovaskulárních nemocí.

MUDr. Rudolf Červený Promoval v r. 1985 na LF UK Praha.V r. 1988 získal atestaci ze všeobecnéholékařství, a v r 1998 z posudkového lékař-ství. V současné době pracuje jako privát-ní praktický lékař v Plzni. Je také odbor-ným asistentem Ústavu sociálníholékařství LF UK Plzeň. Pracuje také ve vý-boru SPL ČR Je členem výboru České ra-

dy pro resuscitaci, členem Akreditační komise při MZ pro oborposudkové lékařství, členem výboru EPCCS (European PrimaryCare Cardiovascular Society) WONCA. Z ostatních odbornýchspolečností je členem České obezitologické společnosti ČLSJEP. Pracuje v pracovní skupině SVL - neodkladná péče. V ob-lasti primární péče se blíže zajímá o problematiku: neodklad-ná péče, kardiologie, obezitologie, geriatrie, e-learning a in-formatika.

MUDr. Otto HerberPromoval v roce 1982 na LF UK v Praze.Má dvě atestace ze všeobecného lékař-ství. Ve svém původním profesním zařaze-ní praktického lékaře pracuje dosud. Ab-solvoval řadu kurzů managementu řízenízdravotnictví. V letech 1994 - 2002 bylpředsedou Společnosti všeobecného lé-kařství ČLS JEP a nyní je místopředsedou

této odborné společnosti. Od roku 1994 je členem presidiaČLS JEP. Podílí se na projektech PHARE a WHO aplikovanýchv ČR. Je členem redakční rady Zdravotnických novin, Medicínypo promoci a Practicusu. Ve spolupráci s nakladatelstvím Ga-lén je recenzentem řady odborných publikací pro všeobecnélékařství. Je členem Rady pro depistáž CRCA při Nadaci Dag-

Výbor SVL ČLS JEP pro období 2006 - 2010

112

SV

L i

nfo

rmu

je

mar a Václava Havlových VIZE 97. Je iniciátorem ucelenéhosledování aplikace vybraných statinů v primární péči. Obě po-slední aktivity prezentoval na konferenci WONCA, je členemvýboru projektu Časný záchyt karcinomu prostaty u informova-ného muže, který probíhá na MZ ČR. Obor všeobecného lékař-ství zastupuje jako člen Vědecké rady MZ ČR. V současné do-bě je předsedou správní rady Nadačního fondu Praktik.Zároveň pracuje jako odborný asistent v Ústavu všeobecnéholékařství na 1. LF UK v Praze.

MUDr. Petr Herle Promoval v r 1975 na Fakultě všeobecné-ho lékařství UK v Praze. V r. 1979 získalatestaci vnitřního lékařství I. stupně, v ro-ce 1983 atestaci ze všeobecného lékař-ství I. stupně a v r. 1987 atestaci ze všeo-becného lékařství II. stupně. Od r. 1980pracuje jako praktický lékař, od r. 1993má soukromou praxi praktického lékaře

v Praze. Od r. 1987 dosud učí na Katedře všeobecného lékař-ství IPVZ. Je členem redakční rady časopisu Praktický lékař.V rámci primární péče se blíže zajímá o problematiku derma-tologie, psychiatrie, poruchy pohybového aparátu.

MUDr. Toman HoráčekPromoval v roce 1969 na Lékařské fakul-tě UK v Hradci Králové jako vojenský po-sluchač a do r. 1983 pracoval jako náčel-ník zdravotní služby vojenského útvaru. Odroku 1984 pracoval jako praktický lékařv Komárově a jako závodní lékař v Buzulu-ku Komárov, od roku 1992 má soukromoupraxi praktického lékaře v Komárově. Od

roku 1993 Je také členem výboru Sdružení praktických léka-řů ČR. Angažuje se převážně v problematice pracovního lékař-ství. Účastnil se pilotního projektu systému IZIP.

MUDr. Karel JaníkPromoval v r. 1964 na lékařské fakultěUniverzity Palackého v Olomouci.V r. 1968 získal atestaci z interního lékař-ství 1. stupně, v r. 1980 atestaci ze všeo-becného lékařství I. stupně a v r. 1982 II. stupně. Pracoval nejdříve jako lékař nainterním oddělení, od r. 1969 dosud pra-cuje jak praktický lékař na Horní Bečvě,

nyní ve své soukromé praxi. V letech 1983 -1990 působil ja-ko okresní odborník pro obor všeobecného lékařství. Od roku1990 je členem výboru SVL ČLS JEP. Od roku 1992 dosudpůsobí jako soudní znalec v oboru zdravotnictví u KS Ostrava,specializace všeobecné lékařství. Od roku 1994 dosud ješkolitelem IPVZ pro všeobecné lékařství.

MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.Promoval v r. 1972. V r. 1977 získal atestaci z vnitřního lékař-ství I.stupně, v r. 1978 z leteckého lékařství, v r. 1984 ze všeo-becného lékařství I.stupně, v r. 1987 ze všeobecného lékařstvíII. stupně. Postgraduální studium dělal v oboru nauka o zdra-

votnictví a v r. 1992 získal titul CSc. Jeučitelem praktického lékařství a v součas-né době vede katedru všeobecného lékař-ství a urgentní medicíny na fakultě vojen-ského zdravotnictví v Hradci Králové. Ječlenem předsednictva Komise pro katego-rizaci a lékovou politiku ČLS JEP, je mí-stopředsedou Akreditační komise, členem

atestační komise pro praktické lékařství pro dospělé, členemoborové rady ČLK, členem výboru SPL ČR, hlavním odborní-kem Armády České republiky pro všeobecné lékařství, členemmezifakultní komise pro všeobecné lékařství, členem redakčnírady Buletinu pro praktické lékaře, členem redakční rady Far-makoterapie. Člen Europrev, Euract, zástupce ČR v bordu proakreditaci a kvalitu péče. Vědecká a publikační činnost na ná-rodní i mezinárodní úrovni v odborných oblastech se vztahemk primární péči: plicní nemoci, astma, CHOPN, nespavost,kvalita péče.

MUDr. Mgr. Josef Kořenek, CSc.Promoval v r. 1968 na lékařské fakultěUniverzity Palackého v Olomouci. V roce1972 získal atestaci I. stupně z vnitřníholékařství. V r. 1973 byl jako bezpartijní po-slán na obvod do Valašských Klobouk, kdepůsobí dosud. V r. 1977 získal atestaci zevšeobecného lékařství I. stupněa v r. 1985 II. stupně. Od r. 1993 má svou

privátní ordinaci praktického lékaře. Postgraduální studiumabsolvoval v oboru vnitřního lékařství se zaměřením na pre-ventivní kardiologii, kandidátskou práci obhájil v r. 1983 - Ri-zikové faktory ICHS v populaci obvodu. Před rokem 1989soukromě studoval u prof. Dacíka problémy morálky, etiky,a některých teolog. oborů, absolvoval dálkové studium naCMTF UP v Olomouci, kterou ukončil obhajobou dizertačnípráce lékařské stavovské ctnosti. Nyní externě vyučuje lékař-skou etiku na LFUP Olomouc. Kromě SVL je také členem Kar-diologické společnosti, Diabetologické společnosti, Psychia-trické společnosti, Společnosti sociálního lékařství,Psychoterapeutické společnosti, Společnosti pro lékařskouetiku, Společnosti pro hypertenzi a Gerontologické společnos-ti. Je členem redakční rady časopisu Medicína pro praxi. Pub-likoval několik desítek odborných prací z klinické praxe, dáleněkolik prací o lékařské etice, přes 200 zdravotně výchovnýchstudií. Je autorem dvou vysokoškolských skript lékařské etikya autor monografie Lékařská etika.

MUDr. Jaroslava LaňkováPromovala v r. 1988 na 1. LF UK v Praze.V r. 1991 získala atestaci z interního lé-kařství a v r. 1994 ze všeobecného lékař-ství. V současné době má privátní praxipraktického lékaře v Kamenici nad Lipou.Členkou výboru SVL ČLS JEP je od roku1998, od roku 2006 je místopředsedkynípro kontinuální vzdělávání. Od roku 2002

je předsedkyní redakční rady odborného časopisu SVL ČLSJEP Practicus, dále je členkou redakční rady časopisu JAMA.

113

SV

L i

nfo

rmu

je

Od roku 2004 vyučuje praktické lékařství jako odborná asi-stentka na katedře VL 1. LF UK v Praze. Od roku 2004 pracujejako národní zástupce v evropské akademii praktických lékařůEURACT. Od roku 2005 je členkou celostátní atestační komi-se pro obor všeobecného lékařství. V r. 2005 začala postgra-duální doktorské studium v oboru psychiatrie a neurovědy. Ječlenkou správní rady NF Praktik. Odborně se blíže zajímáo problematiku psychiatrie a endokrinologie v primární péči.

MUDr. Marie ManouškováPromovala v r. 1982 na UJEP v Brněv oboru všeobecné lékařství. Od r. 1989po složení atestace ze všeobecného lékař-ství pracuje v Ostravě jako praktická lékař-ka pro dospělé, od r. 1994 má svou pri-vátní praxi. Je členkou a krajskoukoordinátorkou SPL ČR vzdělávání propraktické lékaře Moravskoslezského kraje.

Pracovala 4 roky v ústřední revizní komisi ČLK a zúčastňovalavšech znaleckých komisí v rámci Moravskoslezského kraje. Ječlenkou výběrové komise Moravskoslezského kraje pro oborvšeobecné lékařství. V současné době provozuje 2 ordinacepraktického lékaře v Ostravě. Je školitelkou v oboru praktické-ho lékařství. Ve výboru SVL ČLS JEP je od listopadu 2006.V rámci primární péče se blíže zajímá o problematiku kardio-vaskulárního rizika.

MUDr. Zuzana Miškovská Promovala v r. 1985 na 1. LF UKPraha.Atestaci ze všeobecného lékařství získalav r. 1988. Do roku 1992 pracovala jako zá-vodní lékařka, od r. 1992 dosud má sou-kromou praxi praktického lékaře v Praze.Pracuje v komisích ministerstva zdravotnic-tví pro screening nádorů prsu a pro včasnýzáchyt karcinomu prostaty. Je aktivně za-

pojena v projektu Neda (národní program na podporu informa-cí o estrogenním deficitu u postmanopauzálních žen) a mezi-národním projektu Renecop. Je redaktorkou zpravodaje SVLKalendář.

MUDr. Miloš PonížilPromoval v roce 1982 na LF UJEP v Brně.Nejdříve nastoupil do OÚNZ Znojmo a bylzařazen do oboru všeobecného lékařství.V roce 1986 získal atestaci I. stupněa v roce 1990 atestaci II. stupně. Součas-ně po absolvování atestace II stupně sestal školitelem pro obor všeobecného lé-kařství při IPVZ Praha a jako školitel pra-

cuje dosud. Pro SVL organizuje celoživotní vzdělávání praktic-kých lékařů v oblasti Znojma a okolí.

MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.Promoval v r. 1981 na Fakultě dětského lékařství UK v Praze.I. a II. atestaci ze všeobecného lékařství získal v r. 1985 a 1990. Postgraduální studium absolvoval v oboru preventiv-ního lékařství a v r. 2006 získal titul Ph.D. Pracuje jako prak-

tický lékař v Praze -Karlíně o dr. 1985, odroku 1997 se privatizoval. Od roku 1993působí jako učitel praktického lékařství:na Katedře všeobecného lékařství IPVZ,pak na 2. lékařské fakultě a od roku 2003vede Ústav všeobecného lékařství 1. LFUK. Vědeckou a publikační činnost provo-zuje na národní i mezinárodní úrovni,

v odborných oblastech se vztahem k primární péči: kvalita po-skytované péče, pregraduální vzdělávání, gastroenterologie,studie v primární péči. Nejvýznamnější publikace: Všeobecnépraktické lékařství, vydané v roce 2005 v nakladatelství Ga-lén. Od roku 1998 je členem výboru SVL ČLS JEP, od roku2002 jako vědecký sekretář. Ve výboru SVL se věnuje oblastivýzkumu, mezinárodních projektů a klinické oblasti gastroen-terologie. Je členem správní rady Nadačního fondu Praktik.Členem evropské pracovní skupiny EQuiP (Kvalita v primárnípéči) a sekretář ESPCG (Evropská společnost pro gastroente-rologii v primární péči). Je členem redakčních rad: Farmakote-rapeutické informace, Medicína po promoci, Medical Tribune,Farmakoekonomika, Folia gastroentrologica et hepatologica.

MUDr. Bohumil SkálaPromoval na VLVDÚ (nynější VLA) JEPv Hradci Králové v roce 1983. V roce1986 získal atestace ze všeobecného lé-kařství I. stupně a v r. 1989 II. stupně.V roce 2003 dokončil postgraduální dok-torské studium a získal titul Ph.D. v oboruepidemiologie a prevence. Od roku 2003má licenci ČLK pro obor urgentní medicí-

na a pro obor všeobecné lékařství - vedoucí lékař -primář. Odroku 1985 do roku 1992 pracoval jako obvodní lékař, postup-ně jako vedoucí obvodní lékař Polikliniky Lanškroun (OÚNZÚstí nad Orlicí). Od roku 1992 dosud má soukromou praxipraktického lékaře v Lanškrouně. Je členem dalších odbor-ných společností: psychoterapeutické, biofyzikální, medicínykatastrof a neodkladné péče, paliativní medicíny, společnostipro studium a léčbu bolesti, onkologické společnosti.V současné době zastupuje Společnost všeobecného lékař-ství v radě projektu iZIP. Je členem komise pro léčbu chronické bolesti za SVL ČLS JEP,která byla ustanovena na Ministerstvu zdravotnictví. Jsemčlenem prezidia projektu ALGOS, opět za SVL ČLS JEP, projek-tu garantovaného Společností pro studium a léčbu bolesti,který se zabývá problematikou chronické bolesti v terénu. Jesoudním znalcem v oboru zdravotnictví. Je členem redakč-ních rad časopisů Bolest, Dia-život. Od r. 1992 je revizním lé-kařem VZP, od roku 1999 revizním lékařem Vojenské zdravot-ní pojišťovny. Je regionálním předsedou Sdružení praktickýchlékařů pro okres Ústí nad Orlicí a současně pro region Pardu-bického kraje. Od roku 1996 je odborným asistentem naÚstavu sociálního lékařství LF UK Hradec Králové v oboru ro-dinné a praktické lékařství. Je školitelem v oboru všeobecné-ho lékařství. Je členem celostátní atestační komise pro obor všeobecnéholékařství, je členem Akreditační komise MZd pro obor všeo-becné a rodinné lékařství.

114

SV

L i

nfo

rmu

je Odpověď vedení VZP na dotaz o podmínkách nasmlouváníkódů pro POCT vyšetření INR a CRP v ordinaci

Vážená paní

Dr. Jaroslava Laňková

místopředsedkyně SVL ČLS JEP

pro kontinuální vzdělávání lékařů

U Hranic 3221/16

100 00 Praha 10

V Praze dne 13. února 2007

Čj.: ÚZP/165/OAZP/154/07

Vážená paní místopředsedkyně,

ředitelem VZP ČR MUDr. Pavlem Horákem, CSc., MBA, jsem byl pověřen vyřízením Vaší žádosti o sdělení podmínek, za kterých je možno nasmlou-

vat kódy 01443 a 02230.

V předmětné věci sděluji:

Pro nasmlouvání kódu 02230 - kvantitativní stanovení CRP (POCT) jsou interními předpisy VZP ČR stanoveno splnění následujících podmínek:

- doložená účast na úvodním certifikovaném školení o této metodě, pořádaném na akreditovaném pracovišti ve spolupráci odborných společnos-

tí a pracovišť zajišťujících postgraduální vzdělávání dle jednotné metodiky - za úvodní certifikované školení se považuje doložení Potvrzení

Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha „Kurz - POCT v první linii se zaměřením na stanovení CRP“

- závazek k respektování doporučení odborných společností o provádění laboratorních vyšetření v režimu POCT

- závazek zajištění vnitřní kontroly kvality, včetně řádně vedeného záznamu o ní a účast v systému mezilaboratorních porovnávacích zkoušek (ex-

terní hodnocení kvality)

- dodržení indikací pro povedení výkonu: - rozhodnutí o nasazení antibiotické terapie v situaci diferenciální diagnostiky bakteriálního a virového in-

fektu, případná kontrola vyšetření do 48 hodin po zahájení antibiotické terapie

Pro nasmlouvání kódu 01443 - kvantitativní stanovení INR z kapilární krve (POCT) musí příslušné zdravotnické zařízení mít personální, věcné

i technické vybavení odpovídající předepsanému vybavení danému obsahem registračního listu tohoto výkonu a splňovat podmínky definované

ve vyhlášce MZ ČR č. 493/2005 Sb., kterou se mění vyhláška MZ č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hod-

notami.Dále k věci sděluji, že jsem byl informován Prof. MUDr. Antonínem Jaborem, CSc., vedoucím Katedry klinické biochemie IPVZ, že kurzy pro prak-

tické lékaře používající systém pro měření CRP organizují bez vědomí této Katedry i jiná pracoviště, což není v souladu s dohodnutými pravidly.

O skutečnosti, že by se event. naši smluvní partneři dožadovali nasmlouvání uvedeného výkonu na podkladě osvědčení jiných organizátorů podob-

ných kurzů, jsem však do dnešního dne nebyl z Krajských poboček ani Územních pracovišť VZP ČR informován. Rovněž nemám informace,

o kterých se zmiňujete ve svém dopise.

S pozdravemMUDr. Dalibor Štambera

ředitel úseku zdravotní péče

V Praze dne 13. března 2007-03-27 Čj.: SŘ/457/ÚZP/595/07OÚAZP/317/2007Vážený panProf. MUDr. Tomáš Zima, DrSc.přednosta UKBLD 1. LF UK a VFNU nemocnice 2, 128 08 Praha 2

Vážený pane profesore,

dopisem ze dne 23. únoru 2007 jste mě požádal o přehodnocení stanoviska VZP ČR ve věci dokládání účasti na školení o metodě kvantitativního

stanovení CRP jako podmínky pro nasmlouvání kódu 02230 - kvantitativní stanovení CRP.

Uvádíte, že existují další akreditovaná pracoviště v oboru klinické biochemie, která jsou zárukou kvalitně poskytnutého školení pro lékaře působící

v první linii.Dovolte mi sdělit, že s Vaší argumentací souhlasím. Interním pokynem VZP ČR bylo stanoveno, že pro nasmlouvání kódu 02230 se dálo považuje

doložení účasti na úvodním odborném certifikovaném školení na akreditovaném pracovišti klinické biochemie VFN Praha. Doklad o absolvování

kursu Diagnostika akutního zánětu v ambulantní péči - biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK v Praze a ve spolupráci s ČLK, je dostačující

pro nasmlouvání a vykazování předmětného kódu. S pozdravem

MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, ředitelVšeobecná zdravotní pojišťovna České republiky

inzerce SVL kongres

116

Starší muži, navštěvující andrologickéa sexuologické ordinace většinou přichá-zejí s poruchami sexuálních funkcí. Uro-logická praxe se setkává častěji se sexu-ální dysfunkcí v souvislostis onemocněním prostaty (Kubíček 1997,Kawaciuk 2001). Tyto potíže jsou ná-sledkem změn v organismu, které při-cházejí s věkem a ovlivňují celkový zdra-votní stav pacienta. Ovlivňují také kvalituživota, morbiditu a mortalitu mužů, hlav-ně ve druhé polovině života.Několik slov k terminologii: termín „muž-ský přechod“, andropauza, (částečný)nedostatek mužských hormonů u stár-noucích mužů, zkratkovitě „(P)ADAM =(partial) androgen deficiency in agingmale“. Tyto termíny nyní mezinárodní od-borné společnosti opouštějí, používá setermín „pozdně nastupující snížení ak-tivity pohlavních žlaz = Late Onset Hy-pogonadismus (LOH)“.Z praktického pohledu je termín „LOH“příliš dlouhý a špatně srozumitelný. Termín „andropauza“ má nevýhoduv tom, že proces poklesu tvorby vlastníhotestosteronu je srovnáván s ukončenímovariální aktivity v menopauze. U varlat

nejde o ukončení aktivity, pokles se in-terindividuálně velmi liší, nelze jej protosrovnávat s menopauzou. Termín je tedynepřesný. Výhoda termínu andropauza jev tom, že je srozumitelný a jednoslovný,proto se stále používá.

Potíže (symptomatologie)sexuální – snížení libida, snížení sen-zitivity k vizuálním, taktilním a emoci-onálním sexuálním podnětům, pokleserektivity kavernózní tkáně a tím i rigi-dity penisu jako důsledek sníženíschopnosti retence krve svalovinoukavernózních těles. Pokles frekvencesexuální aktivity, zhoršení rovnováhymezi produkcí a evakuací prostatické-ho sekretu, důsledky: ejakulatornídysfunkce či mikční symptomatologieiritační, evakuační. Zhoršení komuni-kativnosti s partnerkou má tendencidekompenzovat partnerské vztahy.celkové – změny nálady: muži nejsou„in the mood“, dostavuje se mrzutost,střídání nálad, sklony k výbuchůmzlosti, negativistické vidění světa ažk hranici depresivní symptomatologie.Porucha komunikace může nastat

v pracovní i partnerské sféře, objevujíse sklony k žárlivosti, nepřejícnost, zá-vist, vztahovačnost až na hranici para-noidní symptomatologie. Častá je ne-schopnost akceptovat jiné názory(hlavně mladších spolupracovníků),pocit vyhoření, vyhasnutí, zbytečnosti.Může být patrná neschopnost připus-tit si snížení výkonnosti, pružnostimyšlení, ale také neschopnost uvědo-movat si výhody let zkušeností a nad-hledu v pracovním i partnerském živo-tě. Muži na začátku druhé polovinyživota někdy „ztrácí náhled“ – nejsouuž mladí, silní, skvělí, a nejsou ještěstaří, zkušení, moudří. Po kompenzacistavu se často opět „náhled“ vrací,muži jsou opět schopni dobře praco-vat a komunikovat, ale většinou v ji-ném „moodu“ – musí si zvolit užší ob-last, ve které uplatní své zkušenostia léta praxe a zmenšit okruh svých ak-tivit. Stabilizace by se měla týkati partnerského a sexuálního života,aby se místo percepce příjemnéhovzrušení nedostavovala percepce „sex= stress“. Někteří muži si nejsouochotni připustit, že už nemohou býtdobří úplně ve všem, vždy a všude.Příklady vidno v politice, ve vedení fi-rem, ve výborech různých odbornýchspolečností, včetně lékařských. Pratic-ky všude, kde něco řídí muži mezi 40.– 60. rokem života.tělesné (organické změny) se týkajístavu svalové, nervové a kostní tkáně,kardiovaskulárního systému, metabo-lismu proteinů, cukrů a tuků.

Podle údajů ISSAM:doba očekávaného dožití („life expec-tancy“) u mužů je všude na světěo 6 – 7 let kratší než u žen.poměr lidí mladších 15 let / starších65 let bude v roce 2050 menší než0,6 (tj. starších bude téměř dvakráttolik, než mladších).


„Late onset hypogonadismus“ a hormonální substituční terapie androgenyMUDr. Vladimír Kubíček, CSc.Centrum andrologické péče, České Budějovice, Praha

Souhrn: Pojem „stárnutí muže“ zahrnuje veškeré změny v organizmu, organic-ké i psychické, často relativně vzdálené pohlavním funkcím v úzkémslova smyslu. Patří sem také osteoporóza, změny kognitivní a behavi-orální, změny metabolizmu cholesterolu a lipidů (Nieschlag et al.1997). Pojem stárnutí se odráží i v původním názvu mezinárodní spo-lečnosti, která se věnuje těmto tématům: „International Society forthe Study of the Aging Male (ISSAM)“. Společnost byla založena v ro-ce 1998 v Ženevě, nyní se transformuje v reakci na potřeby součas-nosti.

Klíčová slova:andropauza, androgeny, LOH, HST

117

poměr úmrtí na nejčastější chorobymezi ženami a muži je vždy v nepro-spěch mužů: od diabetu (1:1,1) poAIDS (1:9).U nejčastější příčiny úmrtí – kardiova-skulárních chorob je poměr 1: 2,9v neprospěch mužů. Tento jev byl po-jmenován androtropie (nemoci ve-doucí k předčasnému úmrtí mužů).

Stárnutí je fenoménem fyziologickým,nemoc a neschopnost samostatného ži-vota však nikoli. Úkolem medicíny neníprosté prodloužení života, pokud neníschopna zajistit jeho kvalitu. Důležitý jei aspekt ekonomický. Náklady na ošetřo-vání nesamostatného člověka sedmkrátpřevyšují náklady na udržování jeho sa-mostatnosti.Změny provázející strárnutí jsou hormo-nálně dependentní. Uvažujeme-li o tom,zda hormonální terapie může přinést pa-cientům efekt při jakém riziku vedlejšíchnežádoucích účinků(„benefit – risk ra-tio“), nastává otázka stanovení diagnos-tických a terapeutických pravidel.

Definice nedostatku androgenů u stárnoucích mužů („Late – onset hypogonadismus“) podle ISA 2005

Jde o klinický a biochemický syndrom,který se objevuje s přibývajícím věkem,je charakterizován specifickými sympto-my a deficitem hladin sérového testoste-ronu. Může vést k významnému zhoršeníkvality života a nepříznivě ovlivnit funkcemnoha orgánových systémů.

Syndrom je charakterizován primárně:časně rozpoznatelným úbytkem sexu-ální touhy (libido) a snížením kvalityerekcí, zejména nočních.změnami nálady („mood“)s konkomi-tantním poklesem intelektuální aktivi-ty, kognitivních funkcí, sníženímschopnosti orientace v prostoru,únavností, špatnou náladou a podráž-děností (irritabilitou).poruchami spánku.poklesem hmotnosti aktivní tělesnétkáně se zmenšením objemu příčněpruhovaného svalstva a síly svalové.zvýšením objemu viscerálního tuku.zmenšením tělesného ochlupenía změnami kožními.snížením minerální denzity kostí, ve-doucí k osteopenii a osteoporóze. Následky mohou být zlomeniny i přimalé zátěži.

Diagnostika nedostatku androgenů u mužů

Identifikace odpovídajích symptomůSubjektivní potíže andrologických, urolo-gických a sexuologických pacientů jsoučasto zaměřené na poruchy sexuálníchfunkcí, ostatní problémy se mohou„ukrývat“ v pozadí.U lékařů jiných oborů se nedostatek an-drogenů může skrývat pod specifickouoborovou symptomatologií nebo v podo-bě polymorfních potíží. Proto je dlouhou dobu patrná snaha vy-tvořit screeningové dotazníky, zaměřenéna symptomatologii deficience testoste-ronu. Jsou zaměřené na subjektivní poci-ty pacienta. Příkladem dobrého jednoduchého dotaz-níku může být St. Louis UniversityADAM („Androgen Decline in the AgingMale“) Questionnaire:

pociťujete pokles libida (sexuálníhonáboje, jiskry)?máte pocit nedostatku energie?pociťujete pokles síly a vytrvalosti?zmenšila se Vaše tělesná výška?(komprese obratlů při osteoporóze)zaznamenal jste zmenšení „radosti zeživota“?jste častěji smutný nebo mrzutý?jsou Vaše erekce slabší a kratší neždříve?zaznamenal jste pokles svých pohybo-vých schopností (např. při sportu)?usínáte po obědě?zhoršila se Vaše pracovní výkonnostv zaměstnání?

Jako pozitivní je hodnocena odpověď„ANO“ na otázku 1 nebo 7 a/nebo od-pověď „ANO“ na jiné tři otázky.

Klinické vyšetřenícelkové vyšetření, vyšetření genitálu– testes, penis, prostata per rectum,palpační vyšetření prsů muže.

Diferenciální diagnostika se týká one-mocnění s podobnou symptomatologií: deprese, anémie, hypothyreoidizmus.Nezapomínat na možnost multimorbidity,nežádoucí účinky mnohočetné farmako-terapie, iatrogenní problémy!

Laboratorní hormonální vyšetřeníModerní laboratorní markery k určenínedostatku testosteronu v závislosti navěku muže: v našich laboratořích je nej-častěji hladina testosteronu stanovenajako celkový testosteron (total testoste-rone = tT).

Testosteron se v organizmu vyskytuje vetřech formách:

jako volný testosteron (free testoste-rone = fT) 2 %,testosteron vázaný slabou vazbou naalbumin 68 %,testosteron vázaný silnou vazbou naglobulin (sex hormone binding globu-line = SHBG) 30 %.

Volný testosteron a na albumin vázanýtestosteron dohromady tvoří biologickydostupný testosteron (bT).Podle hladiny celkového testosteronua SHBG může biologicky dostupný tes-tosteron reprezentovat 10 až 90% hladi-ny celkového testosteronu. Abnormálněnízké hodnoty bT mohou být přítomnyi při hladině tT, která je v laboratorní nor-mě. Stanovení hladiny SHBG je esenciál-ní pro stanovení těchto diskrepancí mezihladinami tT a bT.S věkem dochází k poklesu sekrece tes-tosteronu a změně poměru mezi jednotli-vými typy testosteronu:

tT: pokles s věkem relativně malýfT: signifikantní pokles s věkem (až o 40%)bT: signifikantní pokles s věkem (až o 50%)SHBG: signifikantní vzestup s věkem(až o 40%)

Pokles hladiny bT se děje tempem při-bližně 1 % za rok. Začátek tohoto pokle-su je individuální, záleží na celkovémstavu pacienta. Vrcholu androgenní akti-vity dosahuje mužský organizmus kolem30. roku života, od té doby lze pozorovatpokles. Akcelerace nastává v 5. dekáděživota muže.Hladina bT je závislá hlavně na SHBG, ni-koli na hladině fT. S věkem nastupujícízvyšování hladin SHBG snižuje jen mírněhladinu fT, ale signifikantně snižuje hla-dinu bT. Pokles hladiny bT koreluje významně s vý-skytem fyzických a mentálních potíží star-ších mužů. Suplementace testosteronusoučasně redukuje hladinu SHBG.Součástí podrobnějšího vyšetření je sta-novení zpětné vazby hormonů hypotala-mo–hypofyzárně–gonadální osy, antiand-rogenně působících hormonů (prolaktin,estrogeny, kortizol, progesteron) dehydro-epiandrosteronu a jeho aktivního metabo-litu DHEA sulfátu (= marker biologickéhověku, neuroendokrinní působek ovlivňujícísenzoritu CNS a náladu člověka). Důležitáje jejich vzájemná rovnováha.International Society of Andrologya ISSAM doporučuje k laboratorní dia-


118

gnostice (Nieschlag, Swerdloff, Behre at.al 2005):

pro hodnocení hladiny tT odběr mezi7. – 11. hodinou ranní. Nejšířeji ak-ceptovaný a nejspolehlivější parametrk zjištění nedostatku androgenů (hy-pogonadizmu) je hodnocení hladinybiologicky dostupného testosteronu,nebo alternativně hladiny volného tes-tosteronu a kalkulací indexu volnýchandrogenů z hladiny celkového testos-teronu a SHBG.nejsou stanoveny všeobecně akcepto-vané limity pro dolní hranici normy.Není jisté, zda nejsou prahové hodno-ty geograficky či etnicky různorodé.Důležité je hodnocení a interpretacevyšetřujícím lékařem.

Nicméně bylo dosaženo této všeobecnéshody („consensus based approach“):hodnoty tT nad 12 nmol/l (400 ng/dl)nebo fT nad 250 pmol/l nevyžadujísubstituci. Podobně bylo dosaženo kon-senzu o tom, že hodnoty tT pod8 mmol/l, resp. fT pod 200 pmol/l vy-žadují substituci.Vzhledem k tomu, že symptomy nedo-statku testosteronu jsou manifestní přihladinách tT 8 – 12 nmol/l, není důvodu těchto pacientů nepřistoupit k léčbě.Stanovení hladin testosteronu ve slináchse ukázalo jako spolehlivá náhrada zastanovení hladin fT v séru, ale nelze jezatím doporučovat, protože nezbytnétechnologie ještě nebyly standardizová-ny. Pokud hladiny testosteronu klesajípod dolní limit akceptovaných notmál-ních hodnot, je doporučováno druhé sta-novení spolu se stanovením hladiny lute-otropního hormonu (LH).Stárnutí přináší signifikantní změny takév jiných endokrinních systémech, jejichžvýznamnost ještě není plně rozpoznána.Obecně stanovení hladin thyreoideálníchhormonů, kortizolu, DHEA, DHEA–S, me-latoninu, GH–STH a IGF–1 (růstový hor-mon a insulin-like růstový faktor) neníabsolutně indikováno při nekomplikova-ných stavech poklesu hladin androgenů(„LOH“). Při podezření na další endokrin-ní onemocnění je však nutné zvážit tatozde uvedená i další vyšetření. Diabetesmellitus II. typu je častým postiženímstárnoucích mužů. Před léčbou substitu-cí testosteronem je třeba jej vyloučit.U stárnoucích mužů s hlavním problé-mem erektilní dysfunkce je třeba stano-vit hladiny krevních lipidů a provést hod-nocení stavu jejich cévního systému.

Terapie nedostatku androgenů u mužů

Před započetím hormonální substitučníterapie má být stanovena jasná indikacek léčbě, založená na společné bázi klinic-kého obrazu a laboratorního vyšetření.Obecně je možné rozdělit terapii na kau-zální a symptomatickou. U deficienceandrogenů směřuje kauzální terapiek obnovení vlastní produkce androgenů(autologních androgenů). Čím mladšímuž, tím více je nutno se o ni snažit,a tím větší je i pravděpodobnost úspě-chu. U mladého muže je restituční kapa-cita organizmu větší. Je třeba počítat sestoupající androgenní aktivitou do 30.roku věku, kdy jsou také výsledky kauzál-ní terapie nejlepší. Velmi je nutno zdů-raznit opomíjenou léčbu infertilních mu-žů s testikulární insuficiencí i po zdařiléasistované reprodukci. Predikci (předpo-věď) efektu terapie je možné stanovit připodrobném vyšetření pacienta. Výsledekje hodně závislý na zdravotním stavua biologickém věku muže. Vezmeme-liv úvahu, že alternativou je časově neo-mezená hormonální substituce, je třebase o kauzální terapii pokusit vždy, pokudmá nějakou naději na úspěch. Možnostirestituce normální testikulární aktivityvychází z aktivity hypotalamo – hypofy-zárně–gonadální osy (HHG), morfologic-kého nálezu a krevního zásobení varlat.Arteriální perfúze varlat je nejčastěji po-stižena aterosklerózou (Ledda 1996) přinikotinismu, hypercholesterolémii a ate-rogenním lipidovém profilu (Krause et al.1991), následná hypotestosteronémiepotencuje změny lipidového metaboliz-mu a uzavírá bludný kruh. Spolu s nor-mální evakuací žilní zajišťuje arteriálnípřítok nízkorezistentní tkáňovou perfúzitestis, a tím adekvátní nutrici tkáně.Zvýšení rezistence cévní je velmi častozpůsobeno žilní testikulární insfuciencí(varikokélou). Pokud se v důsledku dila-tace žilní vyvine chlopenní insuficience,má v důsledku převážně vertikální polo-hy člověka progresivní charakter.Proto je nutné správně indikovat ošetřenívarikokél nejen podle fertility a subjektiv-ních potíží, ale i s perspektivou muže dobudoucna (Wagner et al. 1994).Aterosklerotické, arteriosklerotické změ-ny a postižení drobných cév (mikroangio-patie) jsou záležitostí životosprávy, diety,návyků, ale jsou podmíněny i geneticky.Podobně jako je erektilní dysfunkce po-važována za klinický marker zvyšující rizi-ko výskytu koronárního tepenného posti-

žení, je pravděpodobné, že arteriální isu-ficience testikulární bude brzy považová-na za marker postižení cerebrálních arte-rií (stejný princip nízkorezistentnítkáňové perfúze cévní, endokrinní aktivi-ta a vysoké metabolické nároky tkáně).Substituce hormonální testikulární akti-vity může být v podobě, která méně tlumíHHG osu dočasnou součástí terapie res-tituční, nebo je samostatnou, trvalou for-mou terapie. V tomto případě je nutno jiod začátku považovat za terapii vyžadují-cí trvalou dispenzarizaci pacienta. Jeproto indikována tam, kde restituční te-rapie nemá dobrý efekt, a tam, kde zdra-votní stav a věk pacienta restituci neu-možňují. Hormonální substituce jezahajována proto, abychom předešli vý-voji patologických změn z nedostatku an-drogenů.Vyšetření a diferenciace indikací k jed-notlivým typům terapie jsou individuální,často nejsou jednoduché.V nejedno-značných případech patří nepochybnědo rukou zkušeného androloga, urologači endokrinologa. I tam, kde je diagnos-tická situace indikačně jednoznačná, jenutno dodržovat pravidla substituce an-drogenů, respektovat kontraindikacea pacienta dispenzarizovat. Vzhledemk tomu, že ve světě tento typ terapie za-čal dříve než u nás, můžeme vyžít zkuše-ností kolegů z USA a závěrů ISSAM.

Nežádoucí účinky HST androgeny

Indukce erytropoezy a následné zvýšeníviskozity krve, snížení cerebrální perfúzea s tím riziko cévní mozkové příhody setýká hlavně pacientů nad 50 let s arteri-osklerózou mozkových cév. Sledováníhematokritu, hodnot lipidového a cho-lesterolového metabolizmu během léčbyje schopno včas detekovat nežádoucízměny a úpravou dávky jim zabránit. Sle-dování aterogenního profilu pacienta jejnutí i ke změně životosprávy (dieta, ku-řáctví, pohybová aktivita) a může mít vel-mi pozitivní konečný efekt na jeho celko-vý zdravotní stav (Hellstrom 1997).Vliv terapie androgeny na androgen de-pendentní vývoj prostaty – hlavně na be-nigní hyperplázii a karcinom prostatyje palčivou otázkou („hot question“) mi-nulé i současné urologie (Kawaciuk2001). V rozvaze o působení androgenůna vývoj prostaty je zdůrazňováno, žeu mužů, kteří trpí androgenní deficiencíod dětství (v minulosti kastráti) se benig-ní hyperplázie prostaty nevyskytuje. Toto


119

onemocnění prostaty se však objevujetypicky v období, kdy u muže hladiny an-drogenů klesají (5. – 6. dekáda života).V tomto období se také zvyšuje relativníobjem tukové tkáně (Body Mass Index)a to zejména objem viscerálního abdo-minálního tuku. Tuková viscerální tkáň(maskulinní obezita typu „jablka“) je bo-hatá na aromatázy, které konvertují tes-tosteron na estrogeny (estradiol, estron,estriol). Současně s přibývajícím věkemstoupá hladina SHBG (Sex Hormon Bin-ding Globuline), který má daleko většívazebnou kapacitu pro androgeny, nežlipro estrogeny. Vznikající dysbalance me-zi hladinou biologicky dostupného tes-tosteronu a estrogeny je pravděpodobnějedním z faktorů, který indukujíehyper-plastické změny prostatické tkáně. Protopéče o zachování přirozené produkce an-drogenů má reálně pozitivní vliv na vývojprostaty. Podávání exogenních androge-nů jako prostatoprotektiva s pozitivnímefektem bylo pozorováno v animálníchstudiích. Benigní hyperplázie prostatynení kontraindikací k substituční terapiitestosteronem. Při těžké obstrukci, způ-

sobené BHP, má být nejdříve vyřešenaobstrukce. Obstrukce středního či mírné-ho stupně představují parciální kontrain-dikaci, která po zlepšení obstrukčnísymptomatologie pomíjí.U karcinomu prostaty je androgenní zá-vislost prokázána (Tanagho et al. 1994,Walsh et al.1992). Podávání androgenůvšak nebylo nikdy prokázáno jako iniciá-tor maligních změn prostaty. Při racio-nální úvaze k indikaci terapii androgenůu starších mužů je vhodné zvážit násle-dující argumenty. Karcinom prostaty seobjevuje s narůstající četností u stárnou-cích mužů, obvykle po 50. roce života.S každou dekádou četnost roste. Po50. roce života (a s každou další deká-dou) však významně klesá produkce an-drogenů u muže. Kromě toho se zvyšujehladina SHBG, který váže androgeny dobiologicky neaktivní vazby. Klesá hladinabiologicky aktivního testosteronu, nee-fektivnějšího androgenu. Afinita SHBGk testosteronu je vyšší než k estrogenům,a vznikající nerovnováha androgeny –estrogeny (ve prospěch estrogenů)je ob-jektivně stanovitelná. Karcinom prostaty

se tedy nejvíce objevuje u muže ve věku,kdy má nejméně biologicky dostupnýchandrogenů a nejvíce biologicky dostup-ných estrogenů, které mají antiandro-genní efekt.Další racionální úvaha se týká 20–ti leté-ho používání nonhepatotoxických testos-teronových esterů k HST u mužů ve vy-spělém světě. Během této doby nebylaprokázána pozitivní souvislost substituceandrogenů a zvýšeného výskytu karcino-mu prostaty u mužů s touto terapií.Moeller a Hoffmann (2001) prokázali, že

nízké hladiny testosteronu jsou u pacien-tů s Ca prostaty spojeny s vyšším gradin-gem (Gleasonovo skóre) a s kratším pře-žíváním, než u eugonadálních mužů.Histopatologické hodnocení pomocí Gle-asonova skóre se pohybuje ve významněvyšší úrovni u mužů s sérovou hladinoutestosteronu pod 3,0 ng/dl (jednotky uží-vané v USA), nežli u mužů s vyšší hladi-nou testosteronu – nad 3 ng/ml.Jsou-li karcinomové buňky již přítomny,může podávání androgenů akcelerovatjejich růst. Proto je terapie androgenyu mužů s karcinomem prostaty kontrain-


Boehringer - Silomat

120

dikována.K terapii karcinomu prostaty je užívánaandrogenní deprivace. Z toho však nelzesoudit, že androgeny vyvolávají karcinomprostaty. Pak by jej logicky museli mítnejčastěji muži v období, kdy mají nejví-ce biologicky dostupných androgenů, tj.ve 3. dekádě života.Obava z podání androgenů muži s nede-tekovaným karcinomem prostaty vedelékaře k pečlivému vyšetření muže předpodáním léku (vyšetření per rectum +PSA) a k svědomitému sledování vývojeprostaty během terapie. Tento postupzvyšuje včasný záchyt klinicky „němých“postižení prostaty, které mají lepší tera-peutickou prognózu než symptomatickáonemocnění.V zemích, kde je HST androgeny pro mužejiž etablována, je možné sledovat vývoj„HST versus prostata“, který se podobávývoji terapie u žen v menopauze „HSTestrogeny a gestageny versus endometri-um a prs“. Při správném postupu nejen ženestoupá výskyt nádorových onemocnění,ale jsou dříve diagnostikována, v nižšímstadiu, kdy lépe reagují na léčbu.Vzhledem k tomu, že kontraindikace (ze-jm. Ca prostaty) se může vyvinou běhemléčby androgeny, což vyžaduje rychlépřerušení terapie, má být dávána před-nost krátkodobě působícím preparátům(perorální, transdermální, bukální formy)před dlouhodobě působícími formami lé-čiv, která vytvářejí v organizmu depot (in-tramuskulární, subdermální).Věk pacienta není sám o sobě kontrain-dikací k substituční terapii testostero-nem, jsou-li vyloučeny kontraindikace.

Hormonální substituční terapie androgeny – aktuálnídoporučení International Society of Andrology (ISA International Society for the Study of the Aging Male (ISSAM) a European Association of Urology (EAU) 2006

Nezbytná vyšetření před začátkem léčby:

AnamnézaCelková závažná onemocnění, zejménaonemocnění kardiovaskulárního systé-mu, ledvin, jater.Kouření, abúzus alkoholu.Léková anamnéza. Anamnéza onemoc-nění pohlavních orgánů, zejména varlata prostaty, anamnéza fertility. Rodinnáanamnéza karcinomu prostaty.

Klinické vyšetřeníCelkové somatické vyšetření s klinic-kým hodnocením stavu kardiovasku-lárního systému, biologického věkumuže, známek periferního obstrukční-ho arteriálního postižení, známek and-rogenizace, distribuce tělesného tuku.Vyšetření krevního tlaku a pulzu.Klinické vyšetření prsů muže pečlivoupalpací.Klinický stav genitálu:Penis – stav topořivých těles, předkož-ky a ústí uretry.Varlata– velikost, tonus, další obsahskróta (nadvarlata, cévní pleteně).Vyšetření per rektum s pečlivým pal-pačním hodnocením stavu prostaty.

Laboratorní vyšetřeníTestosteronémie (optimálně hladina cel-kového a volného testosteronu), SHBG,prolaktin, PSA (tPSA, f/tPSA), LH.Hodnocení hladiny biologicky dostupnéhotestosteronu v poměru k věku pacienta.

Doporučená vyšetření před zahájenímterapieIndikace podle anamnézy a klinickéhostavu pacienta: cholesterolémie, glyké-mie, lipidový profil, krevní obraz.Hormonální vyšetření: hladina FSH, pro-gesteronu, estradiolu, DHEA, DHEA sul-fátu, STH–HGH, IGF–1, free testosteronu,DHT, kortizolu.BMI („body mass index“): poměr aktivnía tukové tělesné hmoty.

Kontrandikace k HST androgeny u muže

karcinom prostatykarcinom prsutumor jaterprolaktinomspánková apnoe v anamnéze

Cíle hormonální substituční terapieandrogeny

zlepšení symptomů deficience testos-teronunastavení a udržení stabilních fyziolo-gických koncentrací celkového a bio-logicky dostupného testosteronu a je-ho hlavních metabolitů:dihydrotestosteronu a estradioludosažení terapeutických cílů s mini-mem vedlejších účinků

Nežádoucí účinky HST testosteronemindukce erytropoézyspánková apnoe – vše zejména u pa-

cientů nad 50 letpolycytémieakcelerace tumorózního onemocněníjater

Indukce erytropoézy vede ke zvýšení vis-kozity krve, tím ke snížení cerebrální per-fúze. Zvyšuje se tak riziko CMP u pacien-tů s přítomnou aterosklerózoumozkových cév, zejména u kuřáků a hy-pertoniků s hypercholesterolémií.Určitý stupeň retence natria je obvyklýmprůvodním jevem u HST androgeny, alemnožství retinovaného sodíku je obvyklemalé. Závažnější retence extracelulárnítekutiny a natria se může objevit u paci-entů s kongestivním srdečním selháníma renálním selháním, kdy se mohou ob-jevit otoky. U těchto pacientů je třebapečlivě zvážit poměr mezi prospěchema rizikem léčby.Vliv HST na androgen–dependentní vý-voj stavu prostaty: před terapií je nutnévyšetřit stav prostaty, během léčby moni-torovat vývoj případné benigní hyperplá-zie, myslet na možnost vzniku karcinomuprostaty nezávisle na léčbě a včas dete-kovat vznik karcinomu. Incidence karci-nomu prostaty výrazně stoupá s věkem,proto je zvýšená pozornost věnovánamužům již po 45. roce života. Stav pro-staty před HST androgeny je však nutnévyšetřit u mužů jakéhokoli věku.

Racionální HST androgenypodle věku pacienta

Věk 14 – 18 letTerapii vede specializovaný lékař v oboruandrologie, dětské urologie či dětské en-dokrinologie. Léčba je velmi individuální.Tento příspěvek je věnován dospělýma stárnoucím mužům, problematika pe-diatrické preventivní andrologie zasluhu-je samostatné pojednání.

Věk 18 – 45 letEfektivní HST:

p.o. testosteron undekanoát 4x40 mgči 2x80 mg/24 hodin (preparát Unde-stor)i.m. testosteron undekanoát 250 mg/ml, podávání 1x za 10 – 14 týdnů, poprvní aplikaci kontrola a případně po-dání druhé dávky dříve – za 6 týdnů(preparát Nebido)i.m. 100 mg monokomponentního an-drogenního preparátu na týden, v za-hraničí je užíván testosteron enantátči cypionát, které u nás nejsou regist-roványDepotní testosteron izobutyrát (prepa-


121

rát Agovirin depot) je podávánv množství 25 – 50 mg jednou za14 dnůkombinace esterů testosteronu s od-povídajícím dávkováním (100 mg/tý-den) – podávání vícekomponentníhopreparátu v kombinaci esterů s rozdíl-nou dobou účinnosti: testosteron pro-pionát, fenylpropionát, izokaproáta dekanoát (preparát Sustanon 250)v dávkování 250 mg 1x/2 – 3 týdny

Sledování pacientaKlinické kontrolní vyšetření nejméně1x ročně s monitorací subjektivníhoefektu a objektivního nálezu. Vyšetřeníprostaty per rectum.

každý rok po 40. roce života, sou-časně stanovení PSA

Laboratorní vyšetřeníhodnocení hormonálních hladin:prováděno při klinických kontro-lách, tj. nejméně jednou ročně, mi-nimální rozsah: testosteronémie,prolaktinémie, hladina SHBG, LH.Hodnocení hladiny biologicky do-stupného testosteronu v poměru

k věku pacientaOdběry se provádí:– 2–3 hodiny po p.o. podání– 3–5 dnů po i.m. injekci (aplikace

1x týdně)– 2. či 3. týden po i.m. injekci, či

před aplikací další dávky (přidelších intervalech podávání)

U pacientů s anamnézou kouření,s hypercholesterolémií a hypertenzí jenutno doporučit další vyšetření:

hematokrit před terapií, po 2 a 4týdnech, po 3 měsících a pak v roč-ních intervalechZvýšení o 4% znamená riziko chro-nické hypoxie a spánkové apnoe, jenutné přerušení HST a další vyšet-ření.stanovení sérových triglyceridů,celkového cholesterolu, HDL a LDLcholesterolu na začátku a pak v 3 měsíčních intervalech

Věk nad 45 letZpravidla je nutné snížení dávky či pro-dloužení intervalu podávání o 25 – 50 %,neboť metabolická clearance testostero-

nu se snižuje s věkem. Snížuje se tak rizi-ko polycytémie, spánkové apnoe, rizikopodpory růstu nově vzniklého Ca prosta-ty (pokud vznikne během terapie).

Sledování pacientaKlinické kontrolní vyšetření s monito-rací subjektivního efektu a objektivní-ho nálezu.Vyšetření prostaty per rectum a stano-vení PSA: 1. rok terapie po 3 měsí-cích, dále po roce.Laboratorní vyšetření

Hodnocení hormonálních hladinProváděno při klinických kontro-lách. Rozsah vyšetření a odběr jeprováděn stejně jako u věkové sku-piny do 45 let.Hodnocení hematokritu, metaboliz-mu cholesterolu a lipidů – běhemterapie testosteronem se může vy-vinout polycytémie. Je proto indiko-váno periodické hematologické vy-šetření, kromě stanovení hodnotpřed terapií také vyšetření běhemprvního roku každé 3 měsíce, dále1x ročně. Podle výsledků může být


Boehringer - Mucosolvan

122

nutná úprava dávky.Zvýšení denzity kostní při terapiitestosteronem je znatelné a můževést k snížení výskytu fraktur. Hod-nocení kostní denzity je přínosnékaždé 2 roky, pokud je indikace,pak i častěji.

U mužů s nízkými sérovými hladinamitestosteronu a s erektilní dysfunkcí te-rapie testosteronem sama o sobě nemu-sí vést ke zlepšení erektivity. Pak je třebazvážit léčbu v kombinaci dalších léčeb-ných možností, včetně inhibitorů PDE–5.Muži neodpovídající na terapii PDE–5 in-hibitory mohou mít nízké hladiny testos-teronu a mohou potřebovat substitučníterapii testosteronem.Transrektální sonografické vyšetřenía biopsie prostaty jsou provedeny kdy-koliv je podezření na patologické změnyprostaty, které by mohly ukazovat na kar-cinom. Do vyloučení karcinomu vysazeníHST androgeny.Muži, kteří byli úspěšně léčeni pro Caprostaty a mají potíže prokazatelně sou-visející s nízkou hladinou androgenů(symptomatický hypogonadizmus) jsoukandidáty na substituční terapii testos-teronem. Ovšem po uplynutí rozumného(„prudent“) intervalu od doby, kdy nebylprokázán reziduální karcinom. Rizikaa prospěch léčby musí být pacientovijasně vysvětlena a on jim musí porozu-mět. Sledování pacienta musí být ob-zvláště pečlivé. Neexistují naprosto jed-noznačné argumenty pro ani protitomuto doporučení. Lékař musí ukázatdobrou klinickou rozvahu spolu s ade-kvátním znalostmi výhod a nevýhod léč-by testosteronem v této situaci.Z hlediska užitku léčby pro pacientaa bezpečnosti terapie je třeba zvážit hod-noty optimálních sérových hladin, kte-rých je možné léčbou dosáhnout. V sou-časnosti (Nieschlag, Swerdloff, Behre etal. 2004, Behre 2006) jsou doporučová-ny sérové hladiny adekvátní hladinámmužů mladšího až středního věku, kterémají být terapeutickým cílem. Je nutnése vyhnout dosažení suprafyziologickýchhodnot. Udržení cirkadiálního rytmu sé-rových hladin testosteronu se zdá být žá-doucí, ale průkazné informace svědčícípro či proti udržení cirkadiálního rytmupři terapii nejsou k dispozici.Tento postup představuje základní vari-antu péče o muže s nedostatkem andro-genů („late onset hypogonadismus„LOH“, „(P)ADAM“). Podle klinické rozva-hy lékaře a stavu pacienta je nutno léč-

bu individualizovat.Pro substituční terapii mají být užívány

preparáty na bázi přirozeného testoste-ronu. Současně dostupné intramuskulár-ní, perorální, subdermální, transdermál-ní a bukální preparáty mají prokázanoubezpečnost a účinnost. V České republi-ce jsou t. č. dostupné jen intramuskulár-ní a perorální preparáty, připravuje setransdermální preparát Androgel.Alkylované preparáty, jako je 17–alfametyltestosteron jsou obsoletní vzhle-dem k potenciální hepatotoxicitě a ne-mají se používat. Nejsou k dispozici žádné průkazné infor-mace o přínosu substituce DHT (dihydro-testosteronem) u stárnoucích mužů, cožse týká také jiných androgenních prepa-rátů jako je DHEA a DHEA–S, androsten-diol a androstendion (Nieschlag, Swerd-loff, Behre et al. 2004).Choriový gonadotropin (hCG) stimulujeprodukci testosteronu v Leydigovýchbuňkách, ale u starších mužů o poznáníméně než u mužů mladších. Vzhledemk tomu, že nejsou k dispozici dostatečnéinformace o účincích a vedlejších účin-cích terapie hCG u starších mužů, nelzetuto terapii k řešení „LOH“ doporučit.Během léčby má být sledována reakce –zlepšování symptomů a známek andro-genního deficitu. Pokud se nedostaví kli-nické zlepšení, má být léčba přerušenaa mají se hledat příčinné souvislosti ne-dostatečného efektu.Zvýšení sérových hladin testosteronu ve-de obvykle ke zlepšení nálady („mood“)a celkového stavu („well – being“). Po-kud se objeví negativní behaviorálníefekt, je nutná úprava dávkování nebopřerušení terapie.Lékař indikující terapii má mít dostateč-né znalosti a má adekvátně rozumět far-makokinetice, výhodám a nevýhodámjednotlivých léčebných postupů.

ZávěrTerapie androgeny u mužů prodělala ně-kolik vývojových období. V prvním obdo-bí byly androgeny podávány ve formě he-patotoxických derivátů častoneselektivně při sexuálních dysfunkcíchi onemocněních prostaty. Poté, kdy bylyzjištěny jejich negativní účinky na jaternítkáň, byly naopak zavrženy.Nyní se blížíme v praxi racionální terapii.K dispozici jsou nonhepatotoxické pero-rální estery testosteronu, které obcházejíportální řečiště resorpcí přes lymfatickýsystém, a nonhepatotoxické estery pro

intramuskulární podání.V blízké době se v České republice prav-děpodobně dočkáme transdermálních,nazálních či bukálních systémů, uvolňují-cích androgeny s biologickou dostupnos-tí ještě bližší fyziologickým podmínkám.Depotní intramuskulární a subdermálnípreparáty mají své výhody i nevýhody. Vestarším věku je výhodné, pokud lze léčburychle přerušit.Profil „bezpečnost – účinnost“ svědčíjednoznačně pro indikované podávánítěchto léků. Je ovšem nutno respektovat pravidla po-dávání těchto léků . V tomto ohledu seterapie androgeny neliší od jiné léčby.Základem terapie musí být adekvátní di-agnostika a klinická rozvaha týkající senejen aktuálního stavu pacienta, alei perspektivy, budoucnosti jeho fyzické-ho, mentálního a sociálního stavu. Vz-hledem k tomu, že je to někdy dosti slo-žité, zaslouží si tato problematika (a takémužské pohlaví) samostatný medicínskýobor – andrologii.

Literatura: 1) Krause, W., Rothauge, C.-F.: Andrologie. Ferdinand En-ke Verlag, Stuttgart 1991.2) Kubíček, V.: Mužská infertilita a erektilní dysfunkce.Galén, Praha 1996.3) Kubíček, V.: Terapie androgeny v urologii. Edice Endo-krinní terapie, Schering AG, 1997.4) Ledda, A.: Vascular Andrology. Springer Verlag, BerlinHeidelberg 1996.5) Tanagho, E. A., Mc Aninch, J.: Smith,s General Urology.San Francisco, Lange Medical Book 1995.6) Wagner, G., Sarramon, J. P., Juenemann, K. P. et al.:Erectile Dysfunction and Male Infertility - EAU TeachingCourse, Xth Congress of the European Association of Uro-logy, Berlin, July 13-16, 1994.7) Walsh, P. C., Retik, A. B., Stamey, T. A., Vaughan, E.D.Jr.: Campbell,s Urology, Philadelphia, W.B. Saunders1992.8) Nieschlag, E., Behre, H. M.: Andrology - Male reproduc-tive Health and Dysfunction. Springer - Verlag , Berlin19979) Hellstrom, J. G. W.: Male Infertility and Sexual Dysfunc-tion. Springer - Verlag, New York 199710) Waites, G. M. H., Frick, J., Baker, G. W. H. et al.: Cur-rent Advances in Andrology (Proceedings of the vith Inter-national Congress of Andrology) Salzburg, Austria, May25 - 29, 1997. Monduzzi Editore, Milano 199711) Kubíček, V.: Racionální substituční terapie androgeny,Andrologie, supplementum 2000. Praha 200012) Kawaciuk, I.: Přínos a rizika androgenní substituce.Andrologie 2001, Praha 200113) Nieschlag, E., Swerdloff, R., Behre, H.M. et al.: Inves-tigation, treatment and monitoring of late onset hypogo-nadism in males. ISA, ISSAM, Torrance, CA, USA 2004Materiál ISA a ISSAM určený k připomínkám členů. 14) Moeller, Hoffman: Graging of prostate carcinoma inhypogonadal men (in "Late Onset Hypogonadismus",ISSAM Congress, Praha 2004)15) Kubíček, V.: Stárnoucí muž - stále nové skutečnosti.Medical Tribune, č. 1, vol. 1, str.7, Praha 2005.16) Behre, H.: Algorithm for diagnosis and treatment of la-te-onset hypogonadism - ISA, ISSAM and EAU recommen-dations. Salzburg, The 5th World Congress oh The AgingMale, 9. - 12. 2. 2006.17) Kubíček, V.: Hormonální substituční terapie androge-ny. Newsbulletin ČSSM 1/I, Androboros, České Budějovice2006


123

Anamnéza 66letého mužeMUDr. Vít SkaličkaPraktický lékař, Melč

Pacient 9 let léčený pro epizody produktiv-ního kašle s febriliemi, pod diagnózouchronické bronchitidy. Poslední 2 roky re-cidivující bronchopneumonie.RA: matka v 88 letech žije, otec zemřel, ne-známo jak stár, na vykrvácení, byl alkoholik.Dva bratři a sestra - všichni zdrávi.OA: Perinatální encefalopatie - mentálně re-tardovaný v pásmu mírné oligofrenie, lehkákvadruparéza, pes equinovarus l.sin., v 6 le-tech polio. Dlouhodobě disp. pro epilepsii,záchvaty cca 1x do roka. Posledních 10 letotoky DKK, v.s. venózní etiologie, bez varixů.Seboroická dermatitida.PSA: Od dětství klientem ústavů sociální pé-če. Částečně soběstačný. Komunikativnía dobře spolupracující s personálem ústavu.Ab: nikdy nekouřil, ani pasivně, alkohol nepi-je. FA: dlouhodobě Sanepil 3x1, Chlorprotixen50 mg 0-0-1, Anavenol 3x1 intermitentněFuron 1x za 3 dny zevně 3% salicylový olej,Nizoral šampón.NO: Od roku 1997 opakované infekty hor-ních cest dýchacích 2x - 5x ročně, i v 4mě-síčních epizodách, vždy s kašlem s hojnouexpektorací. Při atakách většinou subfebrilie,čisté sklípkové dýchání, od 2001 ale opako-vaně i pískoty, opakovaně nález FW okolo32/hod, leukocytóza 11 000/µl., častá po-třeba ATB terapie. RTG srdce a plic v roce2001 bez patologických změn. V remisích zů-stává elevace FW okolo 19/hod. Od r. 2001dg. chronické bronchitidy. V lednu až dubnu 2003 léčen ambulantněpro vleklou exacerbaci s vždy jen přechod-ným efektem ATB léčby. V dubnu 2004 pro-grese - rozvoj febrilií 39-40°C, FW 104/hod.,pacient odeslán k hospitalizaci na internímoddělení. RTG nález plic: vpravo bazálně pa-rakardiálně zmnožená až splývající kresba -bronchopneumonia basalis l.dx. Při ústavníléčbě regrese nálezu. Po propuštění menšíepizoda kašle bez horečky v červnu 2003.Také v roce 2004 4x febrilní epizoda kašle,v mezidobí prakticky trvale mírný kašel s ex-pektorací čirých vazkých hlenů, bez dušnosti,auskultačně intermitentně bronchitické feno-mény. Občas u jídla bez nauzey zvrací. Dg.jako infekty horních cest dýchacích s exacer-bací chronické bronchitidy. Od června 2004pravidelná inhalace Vincentky s Mucosolva-

nem s efektem hojného vykašlávání hlenu. 31.1. - 8.2.2005 hospitalizován pro jinéonemocnění - epileptický záchvat, za hospi-talizace febrilie, subjektivně bez dechovýchobtíží, ausk. plicní nález normální, ale RTGnález bazální pneumonie l.dx. v téže lokaliza-ci jako v dubnu 2003, CRP 57, po 7dennímpřeléčení Amoksiklavem pokles CRP na 46. 3 dny po propuštění 11.2. ataka horečky až39,1°C, znovu nasazena ATB a mukolytickáléčba. Kontrolní RTG 14.2. nonregrese pneu-monického nálezu. Od 15.2. afebrilní. 21.2.další rekurence febrilií - až 39,5°C, bez duš-nosti, obj. febrilní facies, tachypnoe 25/min,bez cyanózy, AS pravidelná 100/min, dýchá-ní s dif. jemnými chrůpky bilaterálně bazál-ně. Nasazen klaritromycin (již třetí ATB v řaděza této exacerbace). Od 23.2. rozvoj dušnos-ti a pocitu zahlcení hlenem, obj. chrčení, ta-chypnoe 31/min, vykašlávání rezavého hle-nu, dýchání vpravo bazálně s krepitem.Odeslán k hospitalizaci. 24.2. - 7.3.2005 hospit. na plicním odděle-ní. Při přijetí dýchání s ojeď. exspiračními vr-zoty, vpravo oslabené, do poloviny rachůtky.KO: RBC 4,09, Hb 121, HTC 0,358, WBC6,51, PLT 237, glykémie 6,6, CRP 132…75,ostatní biochemie bez pozoruhodností. Sa0289,5%. Spirometrie: VC 2,22 - 57% NH, FVC55% n.h., FEV1 2,09 (71% NH): lehká ob-strukční porucha plic se středně těžkou re-strikcí VC plic. RTG srdce a plic: mediastinumnerozšířeno, nehomogenní kresba navazujícína pravou srdeční konturu, laterálně až ložis-kově splývající - bronchopneumonie l.dx.Kultivace sputa: Klebsiella pneumoniae,candida albicans, vyšetření na BK negativní.Při ATB a bronchodilatační a expektoračníléčbě ústup teplot a normalizace auskultač-ního nálezu a subj. zlepšení, ale kvůli přetr-vávající vysoké FW 109/hod a jen částečnéregresi RTG nálezu doporučeno pokračovatv terapii Zinnatem a Euphyllinem.Závěr z hospitalizace: Bronchopneumonickýsyndrom l. dx. v částečné regresi, exacer-bace chronické bronchitidy.Stav pacienta i po propuštění neutěšený: ob-čas při jídle zvrací, cítí se slabý, dle ošetřují-cího personálu zchátral. Shledán úbytek vá-hy 9kg z 67 na 58kg za posledních 6 měsíců.Progrese kvadruspasticity, zhoršení stereoty-pu chůze. Stále zahleněný. 17.3. - 21.3. opět

subfebrilie i přes pokračující cílenou ATB te-rapii dle výsledků kultivace a citlivosti, dý-chání opět s přízvuč. chropy při pravé bazi,mírně přitlumený poklep bazolaterálně vpra-vo, CRP 17. Pomýšlím na specifickou nebomaligní etiologii. Doporučuji rehospitalizacina plicním odd. k dovyšetření stavu.24.3.2005 pacient znovu přijat na plicní od-dělení. 8.4. provedeno CT vyšetření plica mediastina s nálezem výrazně rozšířenéhojícnu - až na 4 cm, obsahující hladinku po-travy, stěna není v této úrovni ani níže dilato-vána, distálněji je již průsvit normální. Endo-skopie jícnu: opakovaně hned za Killiánovýmsvěračem zapadáme do objeného divertikluse zbytky stravy - opakovaně nenacházímecestu do jícnu a stáčíme se v divertiklu. Zá-věr: objemný divertikl Zenkerova typu. Dopl-něna pasáž jícnem: zenkerův divertikl, vel.6x4cm, vytlačující jícen a trecheu ventrálně,se stagnací potravy a regurgitací kontrastnílátky do dýchacích cest.Závěr: Objemný Zenkerův divertikl, recidi-vující bronchopneumonie bazálního lalokuP plíce aspirační etiologie. Vedlejším nále-zem z CT vyšetření je Chilaiditiho syndrom -interpozice kolon mezi P brániční klenbua játra.17.5.-31.5.2005 hospitalizace na chirurgic-ké klinice. 25.5.2005 provedena v c.a. re-sekce divertiklu a myotomie m. cricopharyn-gealis.Po měsíci od operace: 15.6.2005 váha 60 kg - přibral 5 kg za 3 měsíce. Není již za-hleněný, nekašle, nezvrací. Obj. eupnoe. Dý-chání čisté sklípkové. Následující rok : po-stupná restituce celkového stavu. Spontánníústup mírné anémie. Již 15 měsíců bez jedi-né epizody produktivního kašle.

Komentář: Případ je ukázkou úskalí spoje-ných se stereotypním způsobem péčeo dlouhodobě zdravotně postižené. Běhemléčby se objevilo několik diferenciálně dia-gnostických indicií: nekuřáctví, zpochybňu-jící dg. CHOPN, recidivující bronchopneu-monie v lokalizaci predilekční pro aspiraci(dolní lalok P plíce), nekompletní a ne vždypřítomný fyzikální bronchitický nález, ne-přesvědčivý spirometrický nález, nevysvět-lené zvracení při jídle bez nauzey, relapsypři ATB léčbě.

k a z u i s t i k a . . .Tato kazuistika je publikována

v rámci soutěže

Nejlepší kazuistikačasopisu PRACTICUS

a její autor byl zařazen

do slosování o přístroj CRP

Motto: Není moudré stanovovat diagnózu chronické bronchitidy a emfyzému při negativní kuřácké anamnéze, vyjma případy,kdy rodinná anamnéza svědčí pro deficit α1-antitrypsinu.

124

Akutní a přechodná nespavost

Často se setkáváme v ordinaci praktickéholékaře s přechodnou (trvá několik nocí)a s krátkodobou nespavostí (trvá 1 až 4týdny). Obecně lze uvést, že v terapii přechodnéa krátkodobé insomnie nejprve zhodnotí-me, zda pacient správně dodržuje principyspánkové hygieny a vyloučíme vliv zevníchfaktorů na vznik insomnie. Pak můžemepřistoupit k farmakoterapii, která by mělabýt krátkodobá (maximálně 4 – 6 týdnů).V současné době preferujeme hypnotikaIII. generace (zolpidem, zopiclon, zalep-lon), použít však můžeme i léky ze skupinybenzodiazepinů. Pro léčbu akutní a přechodné nespavostise používají, benzodiazepiny, hypnotika III.generace (zolpidem, zopiklon, zaleplon)a antihistaminika.

BenzodiazepinyBenzodiazepiny působí na vazebná místaGABA A receptoru. Benzodiazepiny se vá-žou na BZD1 (omega1) a BZD2 (omega2)vazebná místa. Omega1 vazebné místozprostředkovává anxiolýzu, sedaci a spá-nek, omega2 vazebné místo zprostředko-vává myorelaxaci a antikonvulzivní účinek.Existuje řada preparátů s krátkým, střednědlouhým a dlouhým poločasem účinku(tab. č. 1).

Spánek navozený benzodiazepiny má tytocharakteristiky : zkrácená spánkové laten-ce, snížení počtu nočních probuzení, zvý-šení stadia 2NREM, snížení 3a4NREM, do-chází k lehkému až střednímu potlačeníREM spánku (Švestka 1995). Mezi nežá-doucí účinky těchto preparátů patří: rezi-duální příznaky po ránu, potenciace s jiný-mi tlumivými látkami, abstinenčnísyndrom po vysazení při dlouhodobém po-dávání, riziko vzniku závislosti, antero-grádní amnézie, po vysazení rebound in-somnie (Švestka, 1995).

Hypnotika III. generaceZolpidemZolpidem je krátkodobě působící imidazopyri-dinové hypnotikum. Je agonista GABA, GABAA receptoru, váže se selektivně na alfa pod-jednotku GABA A benzodiazepinového recep-toru, omega – BZ1. Vylučovací poločas má2,4 hod (tab. č. 3). Podle výsledků dvojitěslepých kontrolovaných studií, které srovná-vají zolpidem s placebem (11) zlepšuje zolpi-dem kvalitu spánku pacientů s primární in-somnií, zkracuje spánkovou latenci, zvyšujespánkovou efektivitu, zvyšuje celkovou dobuspánku, celkovou spánkovou periodu, zvyšujemnožství S3 + S4, stadia S1, S2 a REM sesignifikantně nemění. Zolpidem nenarušujespánkovou architekturu, tyto výsledky popi-sují autoři v několika studiích, které srovnáva-jí toto hypnotiku s placebem (11).

ZopiklonZopiklon je imidazopyridinové hypnotikum.Většinou ho autoři zařazují do skupiny hyp-notik se středně dobrým účinkem. Je agonis-ta GABA A receptoru, váže se selektivně naalfa podjednotku GABA A benzodiazepinové-ho receptoru, omega – BZ1. Jeho vylučovacípoločas je 5 hodin (tab. č. 3).

ZaleplonZaleplon je velmi krátkodobě působící py-


Léčba přechodné, krátkodobé a chronické nespavostiMUDr. Lucie ZávěšickáPsychiatrické centrum Praha

Souhrn: V literatuře se uvádí výskyt chronické nespavosti kolem 10%. Léčbapři chronické poruše spánku je odlišná od terapie přechodné a krát-kodobé nespavosti. Při léčbě krátkodobé a přechodné nespavosti dá-váme přednost lékům (benzodiazepiny, anithistaminika, hypnotikaIII.generace). Při léčbě chronické nespavosti je na prvním místě kog-nitivně behaviorální psychoterapie, dále antidepresíva, případně in-termitentní podávání hypnotik III.generace.

Klíčová slova:nespavost, benzodiazepiny, hypnotika III. generace, antidepresíva,

kognitivně behaviorální psychoterapie

Benzodiazepiny podle poločasu vylučováníNázev léku Dávkování Vylučovací poločas Aktivní metabolit

(mg) (hodiny)

midazolam 7,5 – 15 1,5 – 2,5 +triazolam 1,5 – 5,5 1,5 – 5,5 +temazepam 10 – 30 5 – 15 –oxazepam 15 – 30 5 – 21 –lorazepam 1 – 4 10 – 20 –flurazepam 15 – 30 50 – 100 +flunitrazepam 1 – 2 20 – 30 +diazepam 5 – 20 30 – 100 +chlorazepat 3,75 – 15 30 – 100 +clonazepam 0,5 – 2 18 – 50 –alprazolam 0,5 – 1 6 – 20 +chlordiazepoxid 10 5 – 100 –

t abulka č. 1

125

razolopyrimidinové hypnotikum. Je agonis-ta GABA, váže se na omega – BZ1 receptorsituovaný na alfa podjednotce GABA A. Je-ho vylučovací poločas je 1 hod., tedy velmikrátký (tab. č. 3).

AntihistaminikaAntihistaminika se někdy používají jakohypnotika, především hydroxizin, diphen-hydramin, doxylamin, promethazin (tab. č.4). Využívá se jejich vedlejších sedativníchúčinků. Jsou alternativou pro léčbu nespa-vosti u pacientů, kteří mají v anamnézeabusus nebo syndrom závislosti na benzo-diazepinech. Může na ně vzniknout poměr-ně rychle tolerance a mohou způsobit denníospalost. Je potřeba také myslet na jejichcentrální a periferní anticholinergní účinky.

Chronická nespavostVýskyt nespavosti je podle různých studií 5 –35 % (7). Buysse(1) došel k závěru, že asiu 35 – 40 % pacientů s insomnií je zároveňdiagnostikováno psychiatrické onemocnění,přibližně u 10 – 20 % je insomnie způsobe-ná poruchou respirace ve spánku nebo syn-dromem neklidných nohou a periodických

pohybů končetin ve spánku. Zbývajících 10– 20 % pacientů trpí insomnií primární (1).Většina studií uvádí incidenci chronické ne-spavosti kolem 10 % (5). Chronická nespavost by se měla léčit, ze-jména proto, že její komplikací může být roz-voj depresivních příznaků (9, 17). Pokud sejedná o sekundární nespavost mělo by býtnejprve léčeno základní onemocnění pří-slušným odborníkem (somnolog, pneumo-log, neurolog, internista, psychiatr). V dal-ším kroku bychom měli zkontrolovat, jestlipacient dodržuje principy spánkové hygieny. Při léčbě chronické nespavosti dávámepřednost nefarmakologickým terapeutic-kým přístupům, zejména kognitivně beha-viorální terapie. Vzhledem k rozvoji toleran-ce a následného vzniku závislosti přidlouhodobém použití hypnotik, volíme v te-rapii chronické insomnie nejčastěji antide-presiva, délka terapie s pohybuje nejčastě-ji mezi 6 – 9 měsíci.

Kognitivně behaviorální psychoterapie nespavosti

Kompletní kognitivně behaviorální terapieinsomnie se skládá z následujících částí:

EdukacePacient by měl být edukován o četnosti vý-skytu insomnie v populaci a o základníchfyziologických mechanismech řídících spá-nek a bdění. Pacienti trpící insomnií mívajíčasto zcela mylná přesvědčení týkající sespánku obecně. Domnívají se například, žeje nutné spát nejméně osm hodin denněbez jediného nočního probuzení, že je in-somnie příznakem závažného onemocněníatp. V rámci edukace je třeba tato pře-svědčení vyvrátit, či alespoň zpochybnit,neboť jsou sama o sobě zdrojem úzkostigenerujícím insomnii. Zodpovědět pacientovu otázku „jak dlouhoby měl spát“, není zdaleka tak jednoduché,jak se může na první pohled zdát. Průměr-ný, mladý, zdravý člověk spí zhruba 7 – 8hodin za noc, ale existují výjimky oběmasměry. Velmi zjednodušeně můžeme rozdě-lit populaci na dva typy spáčů: „dlouhé“a „krátké“. Někteří z nás potřebují k úplné-mu pocitu svěžesti i více než 9 hodin spán-ku, jiní jsou zcela odpočatí již po 4 – 5 ho-dinách, aniž by si stěžovali na insomnii. Jedobré pacienta uklidnit, že neexistuje „pře-depsaná doba spánku“, že osm hodin


Sanofi - Stilnox

126

spánku je spíše „mýtus“ tradovaný povrch-ními sděleními v médiích a lidovou tradicínež vědecky ověřeným faktem. Četné vý-zkumy potvrdily, že i pouhých 5 hodinspánku je doba naprosto dostatečná kekvalitnímu dennímu výkonu. Další oblastí, kde by měl pacient získatujištění z naší strany je buzení během noci.I zcela normální člověk, bez jakékoli spán-kové poruchy se budí několikrát za noc navelmi krátkou dobu (zejména při přecho-dech mezi jednotlivými spánkovými stadiiči cykly). Pacient s insomnií však na tytochvíle beze spánku fixuje svou pozornost,což zvyšuje arousal a pacient nemůže zno-vu usnout. Tento mechanismus je zásad-ním v rozvoji poruchy kontinuity spánku.

Spánková hygienaSpánek velmi závisí na zevních podmín-kách, pacientovi doporučíme pohodlnoupostel, přiměřenou teplotu, zatemnění (zá-věsy, rolety), ochranu proti zevnímu hluku(utěsnění oken, ucpávky uší). Konzumaci

nápojů obsahujících kofein omezíme namax. 4 – 5 hodin před usnutím. Pacientovidoporučíme lehkou večeři namísto tučnýcha těžko stravitelných jídel. Doporučímeomezit konzumaci tabákových výrobků a al-koholu ve večerních hodinách a v noci, aletaké omezit fyzickou aktivitu v hodináchpřed usnutím.

Spánková restrikce Jednou z nejdůležitějších složek správněvedené terapie je přiměřená spánková re-strikce nebo přesněji: restrikce času strá-veného v lůžku (24). Pacient nejméně 1 tý-den sleduje pomocí spánkového kalendáředobu uléhání, spánkovou latenci, četnosta délku nočních probuzení a dobu defini-tivního vzbuzení po ránu. Z těchto údajů vy-počteme průměrnou dobu spánku za jednunoc. Tato doba se stane výchozí hodnotoupro tzv. povolený čas v lůžku. Spánková re-strikce nesmí být větší než 5 hodin za noc,pod tuto hodnotu neklesáme ani u pacien-tů, kteří spí ve skutečnosti méně než uve-

dených 5 hodin. Dalším důležitým pravi-dlem je, že doba vstávání se nemění po ce-lou dobu terapie. Postup při spánkové restrikci je tedy násle-dující: dohodneme se s pacientem na časeranního vstávání (v závislosti na jeho zvy-klostech a povinnostech) a zdůrazníme, žetato doba je fixní – bude platit po celou do-bu terapie, včetně dní volna. Pokud dlespánkového kalendáře spal první týdenprůměrně 5,5 hod. za noc, stává se tatodoba výchozí hodnotou spánkové restrikce(pacient bude např. uléhat v 1.00 hodinua vstávat pravidelně v 6.30 hod.). Tento re-žim bude dodržovat až do příští návštěvy,kdy spočítáme průměrnou dobu spánku zanoc v daném týdnu, ale také průměrnouspánkovou efektivitu v tomtéž období dlerovnice:

Celková doba Spánková spánku (min.)efektivita (%) = Celková doba

strávená v lůžku (min.)

Pokud spánková efektivita překročí v před-chozím týdnu 85 %, prodloužíme povole-nou dobu v lůžku o 15 – 20 minut za noc.Pacient bude tedy moci ulehnout již v 0. 40 hod., vstávat bude stále v 6. 30.Takto pokračujeme týden po týdnu až dodosažení kýžené délky spánku. Pokudspánková efektivita v daném týdnu nedo-sáhne 850%, zůstává čas spánkové restrik-ce beze změny i pro následující týden. Jezcela zásadní zvyšovat povolenou dobuv lůžku velmi pozvolna a vždy v závislosti naúdajích uvedených pacientem ve spánko-vém denníku, nikoli jen prostým odhadem. Dalším důležitým pravidlem, které lze zahr-nout do spánkové restrikce je, že pokud sepacientovi nedaří usnout do 15 – 20 minut(ať již večer po ulehnutí nebo po probuzeníběhem noci), opustí lůžko a odejde do jinémístnosti, kde se věnuje klidné, nenáročnéčinnosti. Do lůžka se vrátí jen pokud se cítíznovu ospalý a tuto instrukci opakuje toli-krát, kolikrát je třeba.

Kontrola stimulů V této části terapie má pacient za úkol nau-čit se používat lůžko jen ke spánku a sexu(24). Není tedy povoleno v posteli číst, sle-dovat televizi, poslouchat hudbu, telefono-vat, jíst, pít či provádět jakékoli jiné činnos-ti se spánkem inkompatibilní, a toi v případě, že pacient je tomu zvyklý. Dalším důležitým bodem je pomoci pacien-tovi vytvořit přiměřený režim činností před-cházejících spánek: nejméně jednu hodinupřed usnutím se uvolnit, popřípadě relaxo-


Benzodiazepiny – dávkový ekvivalentNázev léku Ekvivalentní dávka (mg) Užívaná dávka (mg)bromazepam 3 1,5 – 6clonazepam 0,25 0,5 – 2estazolam 1 1,0 – 2,0flurazepam 15 15 – 30lorazepam 1 0,5 – 2nitrazepam 10 5 – 10oxazepam 15 10 – 30temazepam 15 7,5 – 30triazolam 0,25 0,125 – 0,25quazepam 15 7,5 – 30Dávkový ekvivalent je vztažený k 1 mg lorazepamu – dávka 1 mg lorazepamu je ekvivalentní15 mg temazepamu podle Morin and Epsie 2003

t abulka č. 2

Hypnotika III. generaceNázev léku Dávkování Vylučovací poločas Aktivní metabolit

(mg) (hodiny)zopiklon 3,75 – 7,5 4,5 – 6 –zolpidem 5 – 20 2 – 3 – zaleplon 5 – 10 1 –

t abulka č. 3

AntihistaminikaNázev léku Dávkování Vylučovací poločas Aktivní metabolit

(mg) (hodiny)hydroxyzin 25 – 50 15 – 30 +diphenhydramin 25 – 50 60 – 180 – doxylamin 25 60 – 180 –

t abulka č. 4

127

vat pomocí níže popsaných standardníchtechnik, věnovat se klidné činnosti a naopakzcela se vyhnout řešení problémů ať již pra-covních či rodinných. Je důležité, aby paci-ent používal každé ráno budík, a to i v přípa-dech, že se budí obyčejně spontánně. Jednáse velmi důležitou složku posilování spojenípostel – spánek. Je striktně zakázáno spátběhem dne, a to i pokud si pacient stěžujena neúnosnou ospalost po „špatné noci“.Zákaz spánku během dne vychází z teoriehomeostatické regulace spánku a je s výho-dou pacienta v tomto smyslu edukovat.

RelaxaceNejužívanější technikou je Shultzův auto-genní trénink, Ostova progresivní relaxacea imaginace. Nácvik by měl zprvu probíhatspíše v průběhu večera než těsně předusnutím, až po jejich úplném zvládnutí jemůžeme aplikovat k navození spánku.

Kognitivní restrukturalizaceV této části (specifické pro KBT) je pacientveden k pochopení tzv. bludného kruhu in-somnie (tab. č. 6). Naší snahou je, aby pa-cient porozuměl vztahu mezi úzkostí, mala-daptivním chováním a insomnií samotnou,naučil se identifikovat a testovat automa-tické myšlenky týkající se spánku.

Farmakologická léčba poruch spánku

Pokud se rozhodneme pro farmakologickouléčbu, tak je nezbytné dodržovat určitá pra-vidla, protože nespavost je vždy chronic-kým problémem a v dlouhodobé léčbě mů-žeme pacienta poškodit. Největšímproblémem je iatrogenně vyvolaná závis-lost na benzodiazepinech podávanýchdlouhodobě v indikaci nespavosti.

AntidepresivaStudií, které by ověřovaly účinnost antide-presiv v indikaci chronické nespavosti, ne-ní mnoho. Jedna studie potvrzuje efektivituparoxetinu v této indikaci (13). Účinnosttrazodonu byla ověřena při nespavostiu odvykacího stavu po abusu alkoholu (8),u dysthymických a depresivních pacientů(18, 19, 20). Pozitivní vliv mirtazapinu naspánek potvrzují dvě studie, ale u depre-sivních pacientů (21, 28). Účinnost mian-serinu potvrzuje jedna studie, ale ve skupi-ně pacientů po ischemické cévní mozkovépříhodě (14). Nejsou k dispozici studie, které by ověřova-ly, jak dlouho antidepresíva v této indikacipodávat. Stejně tak nejsou studie, které bymapovaly četnost relapsů onemocnění povysazení antidepresív. Amitriptylin, mian-

serin, trazodon, fluvoxamin, mirtazapin sepodávají v jedné dávce 30 – 45 minut předusnutím. Paroxetin a citalopram se podá-vají většinou v jedné dávce ráno, nebo roz-dělené do dvou dávek ráno a v poledne.

Trazodon Trazodon normalizuje spánkovou architek-turu především blokádou 5 – HT2a, alfa1a v menší míře H1 receptorů (18). Trazodonmění spánkové parametry u zdravých dob-rovolníků, zvyšuje zastoupení hlubokéhospánku a snižuje zastoupení povrchníhospánku (29). Podání 100 mg trazodonu de-presivním pacientům vede ke zvýšení jejichspánkové efektivity, k prodloužení celkovédoby spánku, zvyšuje zastoupení pomalo-vlnného spánku a REM spánku, snižuje po-čet probuzení v průběhu spánku a příznivěovlivňuje časná probouzení (18, 19, 20). Do další studie, která potvrzuje pozitivnívliv trazodonu na spánek, bylo zařazeno 72 depresivních pacientů s nespavostí. Tra-zodon v dávce 50 – 100 mg po 2 týdnechterapie signifikantně zlepšuje spánkové pa-rametry (10). Le Bon ve své dvojitě slepéstudii u 16 pacientů popisuje po podávánítrazodonu při nespavosti v rámci odvykací-ho stavu po vysazení alkoholu snížení počtunočních probuzení a zvýšení spánkové efek-tivity (8). V žádné objektivní studii nebylopodávání trazodonu dlouhodobé, většinouse jednalo o studie, které trvaly několik týd-nů. Nejsou k dispozici studie, které by ově-řovaly, jestli vzniká tolerance na dávku tra-zodonu. K rebound insomnii po vysazenítrazodonu by docházet nemělo (23). Existuje otevřená randomizovaná studie,která srovnává efektivitu trazodonu a zalep-lonu na spánek ve skupině 15 psychiatric-kých pacientů (23). Zaleplon je lépe tolero-ván a má méně reziduálních příznaků,trazodon prodlužuje více délku a zlepšujehloubku spánku ve srovnání se zaleplonem. Doporučené dávky trazodonu v indikacichronické nespavosti jsou 25 – 150 mg nanoc (3), zatím ale nejsou k dispozici po-drobnější studie, které by přesněji potvrzo-valy dávkování v této indikaci. Lék se po-dává v jedné dávce 30 – 45 minut předspaním, začínáme s malou dávkou, zpravi-dla 50 mg (někdy i 25 mg) na noc a velmipomalu dávku zvyšujeme podle potřeby.Zpravidla podáváme 50 mg tři dny až tý-den, poté zvýšíme dávku o dalších 50 mg,tu ponecháme opět tři dny až týden. Radějidávku léku zvyšujeme velmi pomalu podlepotřeby pacienta. Spánek se upravujezpravidla do několika dní až týdnů po na-sazení léku. Je potřeba počítat se zvýšením


Zásady podávání hypnotik (upraveno podle Janicaka 1999)hypnotika mohou byt předepsána až po pečlivém vyšetření pacienta

všechna hypnotika by měla být předepsána pouze v krátkodobém režimu (7 – 10 nocí)

delší podávání hypnotik se nedoporučuje

pacienty užívající hypnotika déle než 3 týdny musíme znovu vyšetřit

pokud se insomnie po dvou týdnech léčby hypnotiky objeví znovu, pravděpodobně je to dí-ky duševnímu nebo tělesnému onemocnění či poruše

nemělo by být předepsáno větší množství než na 1 měsíc

hypnotika u pacientů s anamnézou alkoholové či drogové závislosti by měla být předepsá-na krátkodobě a pod kontrolou

lékař by měl jasně informovat pacienta o rizikách a benefitech hypnotik

pacient by si měl plně vědom jak tyto léky bezpečně užívat

pokud je nezbytné v léčbě pokračovat, měl by být interval bez léků, trvající 1 – 2 týdnya pak znovu zhodnocen stav pacienta

všichni pacienti s rizikem psychické nebo tělesné závislosti musí mít předepsáno nejmenšímožné množství hypnotika

hypnotika by neměla být předepsána pro bolestivé stavy, výjimkou je situace, kdy insom-nie přetrvává přes kontrolu bolesti

měli bychom znát podrobnou lékovou anamnézu

pacienti s anamnézou záchvatovitého onemocnění by měli být upozorněni, že nesmí pře-stat brát hypnotika náhle

hypnotika předepisujeme opatrně u pacientů s jakoukoliv plícní chorobou, chronickou ob-strukční brochopulmonální nemoci, spánkovou apnoi a u demencí

t abulka č. 5

128

tlumivého efektu a zároveň s potencovánímserotonergních účinků léků u pacientů,kteří užívají například SSRI pro depresivnípříznaky ráno (například citalopram 20 mgráno). V tomto případě stačí na nespavostnízká dávka trazodonu. Dávkování je indivi-duální, stejně tak citlivost k nežádoucímúčinkům.

Mirtazapin Mirtazapin působí blokádu alfa2 adrener-gních presynaptických receptorů, která ve-de ke zvýšenému uvolňování noradrenalinudo neuronálních synapsí (25). Blokádoupresynaptických alfa 2 heteroreceptorů naserotoninových neuronech dále zvyšujeuvolňování serotoninu, dále dochází kezvýšení počtu zážehů serotonergních neu-ronů v důsledku stimulace alfa 1 adrenore-ceptorů. Při dlouhodobém podávání do-chází k down. regulaci serotoninových S2receptorů a desenzitizaci alfa 2 heterore-ceptorů při přetrvávající zvýšené serotoner-gní neurotransmisi. Mirtazapin se dále vy-značuje silnou blokádou H1 receptorů(25). Vliv mirtazapinu na spánek byl zkoumán vedvou dvojitě slepých placebem kontrolova-ných studiích na zdravých dobrovolnících.První studie, Ruigr a kol. (1990) popisujeu šesti zdravých dobrovolníků o po 30 mgmirtazapinu zkrácení spánkové latence,snížení počtu nočních probouzení a zkráce-ní spánkové nonREM fáze 1, prodloužení

fáze 3 a 4 a REM latence (25). Vedruhé studii potvrzuje Sennef a kol.(1998) vliv 15 mg mirtazapinu naspánek u 32 zdravých dobrovolníků.Došlo ke zkrácení spánkové latence,zmírnilo se intermitentní probouzenía zredukovala se spánková nonREMfáze 1, prodloužila se fáze 3 a 4a REM latence (25). Mirtazapin signifikantně zlepšuje cel-kovou dobu spánek a zkracuje spán-kovou latenci u depresivních pacientůuž po prvním týdnu léčby při dávková-ní 15 mg jednorázově na noc (28).Do studie bylo zařazeno pouze 6 pa-cientů a jednalo se o otevřenou studii. Další studie, která ověřuje vliv mirtazapinuna spánek byla opět realizována ve skupi-ně 16 depresivních pacientů s diagnózoubipolární depresivní porucha. Mirtazapindostávali jednorázově 30 mg 30 minutpřed spaním. Mirtazapin zvyšoval zastou-pení pomalovlnného spánku v prvnímspánkovém cyklu, prodlužoval REM latencia trvání první REM epizody a signifikantněredukoval periody bdění v průběhu spánku(21). Stejně tak jako u trazodonou není k dispo-zici studie, která by zkoumala dlouhodobývliv užívání mirtazapinu na spánek. U obouantidepresív existují zmínky v literatuře, žejejích užívání může vést k indukci syndro-mu neklidných nohou a periodických pohy-bů končetin ve spánku (16). Lék se podává

jednorázově 30 – 45 minut před spaním,začínáme většinou s nízkou dávkou 7, 5 –15 mg, dávku zvyšujeme velmi pomalu na-př. v týdenních intervalech podle potřebypacienta do 30 mg na noc. Vyšší dávka senedoporučuje.

Tricyklická antidepresíva Při nepavosti často podáváme tricyklickáantidepresiva n v nízké dávce na noc:amitriptylin (25 – 50 mg), mianserin (30 – 60 mg), dosulepin (25 – 50mg). Ne-jsou ale k dipozici studie, které by potvrzo-valy efekt těchto léků v indikaci chronickénespavosti.

Hypnotika III. generace Zolpidem Zolpidem je krátkodobě působící imidazo-pyridinové hypnotikum. Je agonista GABA,GABA A receptoru, váže se selektivně naalfa podjednotku GABA A benzodiazepino-vého receptoru, omega – BZ1 (4). Pro léčbu chronické insomnie se doporu-čuje intermitentní podávání zolpidemu.Perlis et al. (2004) srovnával účinnost in-termitentního podávání 10 mg zolpidemumaximálně 5 krát týdně a placebo po dobu12 týdnů. Ve skupině, kteří užívali zolpidemdochází o 42 % ke snížení spánkové laten-ce, o 55 % k redukci period bdění v průbě-hu spánku a o 27 % stoupá celková dobaspánku ve srovnání s počátečním stavem.Po vysazení nedocházelo k rebound insom-nii. Existuje několik studií, které potvrzujístejnou efektivitu léčby, když je zolpidempodáván intermitentně jako při každoden-ním užití. Zároveň klesá riziko tolerance,nedochází ke zvyšování dávek hypnotikaa povysazení nedochází k rebound insom-nii (15). Cluyds et al. (2) srovnávali podávání10 mg zolpidemu 5 krát týdně s každoden-ním užíváním ve skupině 160 pacientů.Efektivita léčby v obou skupinách se neliši-


AntidepresivaAntidepresivum Dávka

Amitriptylin 25 – 50 mg (75 mg)

Mianserin 60 – 90 mg

Trazodon 25 – 150 mg

Paroxetin 20 mg

Citalopram 20 mg

Fluvoxamin 100 – 200 mg

Mirtazapin 15 – 30 mg

t abulka č. 7

Insomnie

Tabulka č. 6

Bludný kruh insomnie (podle Morin 1991)

Kognitivní aktivacezneklidnění vyplývající z nekvalitního spánkuautomatické negativní myšlenky týkající se insomnienerealistická očekávání

Negativní důsledky insomnieúnavasnížená denní výkonnostdopad na sociální fungování

Špatná spánková hygienapřehnaně dlouhá dobastrávená v postelinepravidelná doba ulé-hání a vstávánípospávání přes denaktivity neslučitelné sespánkem vykonávané vposteli

Zvýšení arousaluaktivace fyziologická(stresová reakce)aktivace emocionální(deprese, úzkost)

129

la. Jiné dávkovací schéma uvádí Walsh etal. (27). Pacienti užívali 10 mg zolpidemuminimálně třikrát a maximálně pětkrát týd-ně podle potřeby. Do studie bylo zařazeno163 pacientů s chronickou insomnií. Allainet al. (2001) zařadil do podobné studie245 pacientů. Užívali zolpidem maximálně5 krát týdně. Pacienti po 4 týdnech léčby,kteří užívali léky intermitentně, měli dokon-ce signifikantně lepší CGI skore a spánko-vou kvalitu než pacienti, kteří užívali 10 mgzolpidemu denně. Otevřená studie, kterápotvrzují dobré výsledky při intermitentnímpoužívání zolpidemu zahrnuje 2 690 paci-entů s chronickou insomnií, zolpidem uží-vali podle potřeby, maximálně 5 krát týdně(4). Podle dostupné literatury se uvádí, že při-bližně 53 – 83 % pacientů s chronickou ne-spavostí potřebuje dlouhodobou medikacina spaní (16). K dispozici pro dlouhodobéužívání máme nyní antidepresiva a antipsy-chotika, intermitentní podávání hypnotikIII. generace. Zkoumá se vliv gabapentinu. Účinnost melatoninu je rozporuplná v indi-kaci chronické nespavosti. Exogenní mela-tonin je řazen do skupiny potravinových do-plňků, proto čistota a množství účinné látkyv jednotlivých preparátech není přesně de-finované. Melatonin pro ovlivnění spánkuse podává odpoledne, pro úpravu cirkadiál-ního rytmu i v ranních hodinách. Melatoni-nem se léčí zejména nespavost u staršíchlidí a poruchy spojené s narušením cirkadi-álního rytmu jako např. jat lag. V literatuřese uvádí široké rozmezí dávkování 0, 3 – 10 mg pro die. Zatím nejsou k dispozici studie, které byhodnotily dlouhodobý vliv antidepresiv naspánek. V léčbě pacientů s chronickou in-somnií se zdá být nejefektivnější použít kog-nitivně – behaviorální psychoterapii v kom-binaci s antidepresívy. Někteří autořidoporučují behaviorální terapii v kombinacis intermitentním užíváním zolpidemu (4).

ZávěrPacienti s chronickou insomnií často při-cházejí s neefektivními kombinacemi a vy-sokými dávkami léků na spaní. Velká větši-na pacientů má rozvinutou tolerancia syndrom závislosti nejčastěji na benzodi-azepinech. V takových případech nejprvepostupně vysazujeme tyto preparáty. Exis-tuje několik možností vysazování benzodia-zepinů. Léky můžeme vysazovat velmi po-malu snižováním dávky o 25 % týdně (12).Švestka popisuje postupné vysazení alpra-zolamu snižováním dávky o 0, 25 mg za třitýdny. Z našich zkušeností vyplývá, že je

s výhodou se s pacientem domluvit narychlosti postupu při vysazování benzodia-zepinů, poučit pacienta o abstinenčníchpříznacích. Zpravidla je pak možné benzo-diazepiny vysadit rychlejším snižovánímdávky při krytí abstinenčních příznaků tiap-ridem v dávce 200 – 400 mg p. d. v závis-losti na dávce a délce užívání. Tiaprid po-necháváme v nižší dávce většinou ještětýdny po úplném vysazení (neexistuje všakkontrolovaná studie použití tiapridu v tétoindikaci). Už během vysazování benzodiazepinů pou-žívame metodu spánkové restrikce a dalšíprincipy kognitivně – behaviorální terapie.Pokud se nepodaří zlepšit spánkovou efek-tivitu ani 6 – 8 týdnů po úplném vysazeníbenzodiazepinů, přestože pacient byl záro-veň léčen komplexní KBT, je na místě zvážitmožnost farmakoterapie. Preferujeme nízkédávky antidepresiv, případně antipsychoti-ka, která podáváme dlouhodobě. V praxi se v poslední době často setkávámes pacienty, kteří přicházejí s vysokými dáv-kami hypnotik III. generace, která přes kon-tinuální zvyšování dávek nejsou efektivní.Naší snahou je v těchto případech léky úpl-ně vysadit nebo alespoň snížit dávky, čipřevést pacienta na intermitentní podávání.V procesu snižování dávek těchto hypnotikje výhodné aplikovat principy spánkové hy-gieny, spánkové restrikce či kompletní KBT. V případě, že pacient přichází s chronickouprimární insomnií a doposud nebyl medi-kován, případně již spontánně medikacivysadil, postupujeme následovně: poučenío správné spánkové hygieně, edukace,spánková restrikce, případně komplexníKBT – v délce 6 – 8 týdnů. V případě, že seKBT ukáže být nedostatečně účinnou, za-hajujeme farmakoterapii – nejlépe za pou-žití antidepresiv. Pokud se efektivita spánku při žádném ne-zlepší, je na místě znovu zvážit možnost se-kundární insomnie, případně pacienta do-poručit k polysomnografickému vyšetření.

Podpořeno VZ MZČR MZOPCP 2005.

Literatura:1) Buysse, D. J., Reynolds, C. F., Kupfer, D. J., Thorpy, M.J., Bixler, E., Manfredi, R., Kales, A., Vgontzas, A., Stepan-ski, E., Roth, T., Hauri, P., Mesiano, D. Clinical Diagnosesin 216 Insomnia Patients Using the International Classifi-cation of Sleep Disorders (ICSD), DSM – IV and ICD – 10Categories: A Report from the APA/NIMH DSM – IV FieldTrial. Sleep, 1994, 17 (7): 630 – 637. 2) Cluyds R., Peeters K., Bouyalski I., Lavoisy J.. Compari-son of continuous versus intermittent administration ofzolpidem in chronic insomniacs: double – blind, randomi-zed pilot study. J Int Med Res. 1998; 26 (1): 13 – 24. 3) Gallup Organization: Sleep in America. Princenton, N.J.: Gallup Organization ; 1995. 4) Hajak G., Bandelow B., Zulley J., Pittrow D. „As needed“pharmacotherapy combined with stimulus control treat-ment in chronic insomnia – assessment of novel interven-tion strategy in primary care setting. Ann Int Clin Psychiat-

ry. 2002; 14 (1): 1 – 7. 5) Hajak G., Cluydts R., Allain H., Estivill E., Parrino L., Ter-zano M. G., Walsh J. K. The challenge of chronic insomnia:is non – nightly hypnotics treatment a feasible alternati-ve? European Psychiatry. 2003; 18(5): 201 – 208. 6) Hajak G., Cluydts R., Declerc A., Estivill E., MiddletonA., Sonka K. Continuous versus non – nightly use of zolpi-dem in chronic insomnia: results of large – scale, double– blind, randomized, out – patient study. Int Clin Psychop-harmacology. 2001; 17: 9 – 17. 7) Kryger M. H., Roth T., Dement W. C. Principes and prac-tic of sleep medicine. Third edition. 2000 by W. B. Soun-ders Copany. 8) Le Bon O., Murphy J. R., Staner L., Hoffmann G., Kor-moss N., Kentos M., Dupont P., Lion K., Pelc I., VerbanckP. Double – blind, placebo controlled study of the efficacyof trazodone in alcohol post – withdrawal syndrome: poly-somnographic and clinical evaluations. J. Clin Psychop-harmacol. 2 003; 23 (4): 377 – 83. 9) Lustberg L., Reynolds C. F. Depression and insomnia:question of cause and effect. Sleep Med Rev 2000; 4 (3):253 – 262. 10) Mashiko H., Niwa S. I., Kumashiro H., Kaneko Y., Suzu-ki S., Numata Y., Horikoshi R., Watanebe Y. Effect of trazo-done in a single dose before bedtime for sleep disordersaccompanied by depressive state: Dose – finding studywith no concomitant of hypnotics agents. Psychiatry andClinical Neuroscience. 1999; 53: 193 – 196. 11) Monti J. M., Alvarino F., Monti D. Conventional and po-wer spectrum analysis of the effect of zolpidem on sleepEEG in patients with chronic primary insomnia. Sleep 2000; 23 (8): 1075 – 84. 12) Morin, C. M., Insomnia: psychological assessmentand management. New York, Guilford Press, 1993. 13) Nowell P. D., Reynolds C. F. 3rd, Buysse D. J., Dew M.A., Kupfer D. J. Paroxetine in the treatment of primary in-somnia: preliminary clinical and electroencephalogramsleep data. J. Clin Psychiatry 1999; 60 (11): 795. 14) Palomaki H., Berg A., Meririnne E., Kaste M.,Lonnqvist R., lehtihalmes M., Lonnqvist J. Complaints ofpoststroke insomnia and its treatment with mianserin. Ce-rebrovasc Dis. 2 003; 15 (1 – 2): 56 – 62. 15) Perlis M. L., MeCall W. V., Krystal A. D., Walsh J. K.Long – term, non – nightly administration of zolpidem inthe treatment of patients with primary insomnia. J. ClinPsychiatry. 2004; 65 (8): 1128 – 37. 16) Poyares D., Pinto L. R., Tavares S., Barros – Viera S.Sleep promototers and insomnia. Rev Bras. Psiquiatr.2005; 27: 1516 – 1529. 17) Reynolds C. F. III, Kupfer D. J. Slep research in effectiveillnes: statesof the art circa 1987. Slep. 1987; 10: 199 –215. 18) Saletu B., Saletu – Zyhlaz G. M. Sleep laboratory stu-dies with trazodone in insomnia related to derepssion anddysthymia. Čes a slov Psychiat. 2002;7: 368 – 376. 19) Saletu – Zyhlarz G. M., Abu – Baker M. H., Anderer P.,Gruber G., Mandl M. Insomnia in depression differencesin objective and subjective sleep and awakening quality tonormal controls and acute effects of trazodone. Pro Neu-ropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2002; 26 (2): 249 –260. 20) Saletu – Zyhlarz G. M., Abu – Baker M. H., Anderer P.,Semler B., Decker k. insomnia related to dysthymia. poly-somnogrphic and psychometric comparison with normalcontrols and acute therapeuthic trials with trazodone. Ne-uropsychobilogy. 2001; 44 (3): 139 – 149 21) Shen J., Chung S. A., Kayumov L., Moller H., HossainN., wang X., Deb P., Sun F., Huang X., Novak M., AppletonD., Sharpiro C. M. Polysomnographic and syptomatologi-cal anlyses of major depressive disorder patients treatedwith mirtazapine. Can J Psychiatry. 2006; 51 (1): 27 – 34. 22) Seifertová D., Praško J., Hoschl C. Postupy v léčběpsychických poruch. 1. vydání. Academia Medica Pragen-sia. 2004. 23) Schwartz T., Nihalani N., Vikr S., Jindal S., Costello A.,Muldoon R., Azhar N., Hussein J., Tirmazi S.. A compari-son of the effectiveness of two hypnotics agents for treat-ment of insomnia. Int J Psychiatr Nur Res. 2004; 10 (1):1146 – 50. 24) Spielman, A. J., Saskin, P., Thorpy, M. J. Treatment ofchronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep,1987, 10: 45 – 56. 25) Švestka J. Nová psychofarmaka: Mirtazapin, noradre-nergní a specificky serotonergní antidepresivum. Psychi-atrie 199926) Švestka J. Psychofarmaka v klinické praxi. Grada1995. 27) Walsh J. K., Roth T., Randazzo A., Erman M., JamiesA., Scharf M., Schweitzer P. K., Ware J. C. Eight weeks ofnon – nightly use of zolpidem for primary insomnia. Sleep2000; 23 (8): 1 087 – 96. 28) Winocur A., Sateia M. J., Hayes J. B., Bayels – DazetW., MacDonald M. M., Gary K. A. Acute effects of mirtaza-pine on slep kontinuity and slep archutecture in depres-sed patiens: a pilot study. Biol Psychiatry. 2000; 48 (1):75 – 8. 29) Yamandera H., Nakanuta S., Sužuji H., Endo S. Ef-fects of trazodone hydrochloride and imipramine on poly-somnography in healthy subjects. Psychiatry Clin Neuros-ci. 1998; 52 (4): 439 – 443.


130

P O E M ( P a t i e n t o r i e n t e d e v i d e n c e t h a t m a t t e r s ) V ě d e c k é d ů k a z y a p l i k o v a t e l n é v k a ž d o d e n n í p é č i o p a c i e n t a

Karcinom tlustého střeva nenípravděpodobný, i když je přítomnanevysvětlená anémie ale ferritinje >100 ug/l

Klinická otázka: Měli by pacienti s anémiía nízkou nebo normální hladinou ferritinu pod-stoupit kolonoskopii?

Závěr: Malignita tlustého střeva není vícepravděpodobná u pacientů s anémií a hladi-nou sérového ferritinu nad 100 ug/l než jetomu v obecné populaci. Nicméně anemičtípacienti s hladinou ferritinu v séru nižší než100 ug/l mohou mít z kolonoskopie užitek,neboť je u nich signifikantně zvýšené rizikopokročilých polypů nebo rakoviny. (LOE =2b)

Reference: Sawhney MS, Lipato T, NelsonDB, Lederle FA, Rector TS, Bond JH. Shouldpatients with anemia and low normal or nor-mal serum ferritin undergo colonoscopy? Am JGastroenterol 2007;102:82-88.

Typ studie: průřezové šetřeníFinancování: průmyslProváděcí prostředí studie: ambulantní

(specializace) Synopse: U dospělých s nevysvětlenou

anémií a nízkou hladinou ferritinu je obvykledoporučeno kolonoskopické vyšetření, aby by-la vyloučena malignita. Předchozí studie uká-zaly, že anemičtí pacienti s hladinou ferritinuv séru nižší než 50 ug/l mají signifikantně vyš-ší riziko kolorektálního karcinomu (KRC). Tatostudie prošetřila širokou skupinu pacientůs nevysvětlenou anémií, včetně těch s nízkounormální a normální hladinou ferritinu, abystanovila, zdali riziko KRC bylo v těchto skupi-nách rovněž zvýšené. Autoři prošli existujícídatabázi pacientů (většinou mužů), kteří byliodesláni ke kolonoskopii do Veterans Admi-nistration Medical Center v letech 1997-2004. Anémie byla definována hladinou he-moglobinu nižší než 130 g/l u mužů a nižšínež 120 g/l u žen. Pacienti s průkazem příčinygastrointestinálního krvácení; karcinomemtlustého střeva nebo rizikovými faktory prokarcinom tlustého střeva; nebo zánětlivýmonemocněním střev byli z výběru vyloučeni,tak aby byla identifikována pouze skupinas anémií, ale ne zřejmou gastrointestinální pří-činou nebo rizikem pro střevní malignitu. Zařa-zeni byli pouze pacienti jejichž hladina ferriti-nu v séru byla změřena až v doběkolonoskopie. Celkem bylo identifikováno424 anemických pacientů, 254 mělo hladinuferritinu nižší než 50 ug/l, 55 mělo hladinuferritinu mezi 50 a 100 ug/l, a 115 mělo hla-diou ferritinu vyšší než 100 ug/l.Výzkumnícitaké srovnávali tyto anemické pacienty s 323neanemickými osobami, které byly odeslányk rutinnímu skreeningu. Primárním výsledkembyl počet zjištěných pacientů s pokročiloustřevní neoplazií, zahrnující KRC, maligní po-lyp, nebo polyp s vysokým stupněm dysplázie.Tyto nálezy byly zjištěny u 7,9% pacientůs hladinou ferritinu v séru nižší než 50 ug/l,u 7,3% pacientů s ferritinem 50-100 ug/la jenom u 1,7% pacientů s hladinou ferritinuvyšší než 100 ug/l a 1,2% ve skupině, kde bylprováděn pouhý screening. Podobně, KRC bylzjištěn u 6,3% s hladinou ferritinu v séru nižšínež 50 ug/l, u 2,3% s ferritinem 50-100 ug/la pouze u 0,9% s ferritinem vyšším než 100 ug/l a 0,6% ve skupině, kde byl prováděnpouhý screening.

Dlouhodobé užívání PPI zvyšuje riziko fraktury krčku stehenní kosti

Klinická otázka: Zvyšuje dlouhodobé uží-vání inhibitorů protonové pumpy riziko frakturykrčku kosti stehenní?

Závěr: Dlouhodobé užívání (delší než 1rok) inhibitorů protonové pumpy (PPI) jespojeno se zvýšeným rizikem fraktury krčkukosti stehenní u dospěpých nad 50 let. Rizi-ko je vyšší u osob, které užívají vyšší dávkyPPI a zvyšuje se s délkou jejich užívání. Při-měřené užívání, dávka a délka léčby, by mě-lo být pečlivě individuálně zvažováno. (LOE =3b)

Reference: Yang YX, Lewis JD, Epstein S,Metz DC. Long-term proton pump inhibitortherapy and risk of hip fracture. JAMA2006;296:2947-53.

Typ studie: studie případů a kontrol (Case-control)

Financování: průmysl a vládaProváděcí prostředí studie: populace Synopse: Signifikantní hypochlorhydrie ja-

ko výsledek léčby inhibitory protonové pumpy(PPI) může působit malabsorpci kalcia, kterávede ke zvýšenému riziku kostních fraktur. Výz-kumníci analyzovali data získaná z databázeprůzkumu ve všeobecné praxi ve Velké Britá-nii, která se vztahovala k preskripci a násled-ným diagnózám a hospitalizacím pro frakturukrčku stehenní kosti. Předchozí studie potvr-zují informace získané ze stejného zdroje. Pří-pady se týkaly osob starších 50 let s prvnímvýskytem fraktury krčku kosti kyčeln í nejméně1 rok po začátku sledování. Pro každý případbylo vybráno až 10 kontrol, které odpovídalyrůzným odlišnostem včetně pohlaví, roku na-rození, a délky sledování. Předmětem zájmubyl účinek prodlužující se léčby PPI až na 4roky. Autoři provedli statistickou analýzu dats kontrolou s ohledem na další potencionálnízavádějící faktory, mezi jinými např. BMI (bodymass index), anamnézu kouření, alkoholismu,poruchu mobility, aterosklerotické vaskulárníonemocnění, peptický vřed, renální selhání.Ve studii bylo sledováno 13 556 případů frak-tur krčku stehenní kosti a 135 386 kontrol.Užívání PPI delší než jeden rok bylo spojenos významně vyšším rizikem fraktury krčku kostistehenní (upravené HR = 1.44, 95% CI, 1.30-1.59; NNTH/osobu-rok = 1266; 944-1856).Riziko spojené s PPI bylo dále zvýšeno u paci-entů, kteří užívali vyšší dávky PPI a u prodlu-žující se doby užívání. Léčba antagonisty his-tamin2 receptorů (např. ranitidin,cimetidin)signifikantní zvýšení rizika fraktury kosti kyčel-ní nepůsobí. Vysvětlivky: HR = hazard ratio (relativní rizi-ko), NNTH = number needed to treat for onepatient to be harmed (počet osob, které jenutno léčit, aby se u jedno osoby vyskytl sle-dovaný nežádoucí účinek).

Typická gesta rukou nejsou užitečná pro diagnostiku bolestí na hrudi

Klinická otázka: Jsou typická gesta rukoudělaná pacienty s akutní bolestí na hrudi uži-tečná pro potvrzení nebo vyloučení ischémie?

Závěr:Gesta signalizující bolest na hrudi nejsounijak zvlášť nápomocná při rozlišení akutníischémie od ostatních případů bolestí nahrudi. Přibližně polovina pacientů, kteří

udělají klasické gesto - sevřenou pěst nebootevřenou dlaň na hrudi nebo držení se zahorní část levé paže - budou skutečně mítmyokardiální ischémii nebo infarkt myokar-du. Dva ze tří pacientů, kteří ukáží 1 nebo 2prsty na hrudník ischémii mít nebudou.(LOE = 3b)

Reference: Marcus GM, Cohen J, VarosyPD, et al. The utility of gestures in patientswith chest discomfort. Am J Med2007;120:83-89.

Typ studie: kohortová (prospektivní)Financování: neznámé/neudánoProváděcí prostředí studie: lůžkové (jaká-

koliv lokalizace) Synopse: Kardiologové, kteří vedli tuto stu-

dii, zapojili vyhovující vzorek 202 anglickymluvících pacientů přijatých do 3 nemocnics hlavní stížností na bolest na hrudi. Pacientis renálním selháním byli vyloučeni. Patientswith renal failure were excluded. Všichni paci-enti byli tázáni, aby popsali svou bolest, uká-zali místo bolesti a ukázali, jak tu bolest cítí.Pozorovatelé sledovali gestikulaci spojenous popisem bolesti: Levinův příznak - sevřenápěst přiložená na hruď, příznak dlaně - rukapřiložená na hruď s rozevřenými prsty a dlaníspočívající na hrudi; příznak paže - pravá rukase dotýká levé paže; příznak ukázání prstem -1 nebo 2 prsty ukazují na určité místo na hru-di. Zlatými standardy pro potvrzení diagnózymyokardiální schémie nebo infarktu byly: 24hod. hladina troponinu I; koronární angiogra-fie s nálezem nejméně 70% stenózy jedné vět-ší cévy; nebo výsledky funkčních studií, ať užtělesně nebo farmakologicky zátěžových. Připoužití měření hladiny troponinu jako zlatéhostandardu se mokardiální infarkt objevilu 21% pacientů, 7,4% mělo infarkt s elevacíST segmentu potvrzený angiografií. Uspořádá-ní studie však nebylo optimální. Rozhovory by-ly vedeny přibližně jeden den po nástupu bo-lesti na hrudi. Ideálně by měly být vedeny připrvním kontaktu pacienta s nově objevenoubolesti na hrudi, tj. předtím než ošetřujícízdravotní personál mohl pacienta ovlivnit ná-znaky gest a dotazy na symptomy. Výzkumnícinavíc mohli vybírat jen z těch, kdo byl zařazendo studie (tedy přijat na lůžko) a tyto výsledkyproto nemusí odpovídat nálezu, kdyby byli za-členěni všichni po sobě přicházející pacienti.Lehce více než 20% pacientů nebylo schopnospecifikovat bolest na hrudi a jen 53% z nichukázalo některé ze sledovaných příznaků.Pouze 11% předvedlo klasickou sevřenou pěst(Levinův příznak). Jeho pozitivní prediktivníhodnota při použití kritéria abnormální hladinytroponinu nebo pozitivity diagnostického tes-tu, byla 50% (95% CI, 27% - 73%) a negativníprediktivní hodnota byla 31% (28%-44%). Ty-to hodnoty byly podobné i u příznaku paže.Příznak dlaně byl pro ischémii více prediktivní(pozitivní prediktivní hodnota = 65%; 52%-77%). Příznak ukázání prstem signalizo-val nepřítomnost ischéme s pozitivní predik-tivní hodnotou (při negativní hladině troponi-nu) 67% (22%-96%). Vysvětlivky: Pozitivní prediktivní hodnota(PV+) je pravděpodobnost, že osoba s pozitiv-ním výsledkem testu je skutečně nemocná,negativní prediktivní hodnota (PV-) je pravdě-podobnost, že osoba s negativním výsledkemtestu skutečně není nemocná.

Copyright © 2006 by Wiley Subscription Services, Inc. All rights reserved.

(Připravila Jaroslava Laňková)

131

ÚvodRoční incidence žilní trombózy stoupás věkem pacienta a ve stáří dosahuje jed-noho případu na sto pacientů. Navíck trombóze může dojít tak v tepnách, ži-lách i kapilárách, tak v srdečních cévách.Zatímco arteriální tromby jsou tvořenytrombocyty a tenkými fibrinovými vlákny,žilní, tzv. stagnační tromby vznikají v mís-tech zpomaleného krevního prouděnía tvoří je převážně erytrocyty a velká fibri-nová vlákna. Síňové tromby u fibrilace sínímají stejné složení jako žilní tromby a nej-novější práce ukázaly, že u obou se uplat-ňuje také značná spoluúčast trombocytů,které pak hrají roli v apozici trombu. Taktovytvořený materiál, buď celý, nebo jehočást může embolizovat a tato vzdálenáembolizace vyvolá podstatně závažnějšíklinické symptomy, které někdy můžouvést až k náhlému úmrtí pacienta. Hlubo-ká žilní trombóza a její komplikace patřík nejčastějším kardiovaskulárním one-mocněním.

Stratifikace rizikových faktorů

Rizikové faktory dělíme na vrozené a zís-kané. Mezi vrozené příčiny žilní trombózypatří běžné příčiny, kterými jsou mutace(tab. č. 1).

K zvýšení rizika dochází u pacientů s ho-mozygotním nosičstvím mutace a když sehereditární porucha skombinuje navzájem.Pozitivní záchyt vrozeného rizikového fak-toru u pacienta, který překonal TEN, musíbýt pro praktického lékaře indikací k pro-šetření jeho výskytu u všech pokrevníchpříbuzných.Získané rizikové faktory (tab. č. 2) jsou,skupinou, kde je často možná a vysoceúčinná jejich prevence, v případě, že sena tyto faktory myslí.

Klinický obraz TENAby každá flebotrombóza byla včas roz-poznána, musí se na ni myslet u všechzískaných rizikových faktorů uvedených v tab. č. 2. V případě, že je u flebotrom-bozy přítomen alespoň jeden z nich, jed-ná se o tzv. sekundární flebotrombózu.Pokud vyvolávající příčina není jasnáa ani dodatečné laboratorní vyšetření ne-zjistí trombofilii, jde o idiopatickou fle-botrombózu. Její častost je kolem 25%.Pokud se flebotrombóza včas nediagnos-tikuje a neléčí, může dojít k časté a náhlekomplikaci v podobě vmetku do plicníhořečiště. Malé plicní emboly nemusí mítakutní patofyziologický efekt, jsouasymptomatické a tak mnohokrát paci-ent ani neví, že překonal drobnou plicní

embolii. Podle amerických odborníků setraduje, že malou plicní embolii překonáaspoň jednou za život každý z nás.Plicní infarkt se pozoruje u méně než 10%všech pacientů s dg. TEN. Klinicky se pro-jeví jako bolest na hrudi, s horečkou, ne-bo hemoptýzou. Na RTG snímku hrudníkuse objeví typický infiltrát v místě postiže-ní. Větší emboly se projeví dušností, ple-urální bolestí, s hemoptýzou (nebo bezní) a s kašlem. Typickým znakem pro plic-ní embolii je tachykardie a tachypnoe.Méně častá je hypotenze a oslabená dru-há ozva nad plicnicí. Pokud se tento stavstává chronickým, dochází pak za řaduměsíců, nebo až roků k objevení se tzv.chronické tromboembolické plicní hyper-tenze, kterou kromě dušnosti provázejíperiferní edémy a celková slabost sdělo-vaná pacientem praktickému lékaři.

Diagnostika TENPro pestrost příznaků, které jsou i u dal-ších kardiovaskulárních onemocnění po-dobné, je její diagnostika pro nespecific-ké příznaky těžká a je nutná spoluprácepraktického lékaře s dalšími odborníky.Nejdříve se vždy, pokud se na tuto diag-nózu myslí, musí udělat EKG a RTG vyšet-ření. Bohužel jsou nálezy v plicním paren-chymu nespecifické, mohou se naléztjenom atelektázy, nebo drobné infiltráty.Někdy je zvýšený stav bránic, nebo pleu-rální fluidothorax. Klasické tzv. Wester-markovo znamení, s typickou stratou cév-ní kresby v periférii, nebo Hamptonovoznamení, s ostrou změnou denzity v po-stiženém úseku, jsou sice sugestivním,ale také i nesenzitivním symptomem.EKG záznam ukáže často jenom sinuso-vou tachykardii a nespecifické změny STúseku, které skutečně nejsou specificképro plicní embolii. Klasické a typickézměny pro přítomnost plicní embolie, kte-ré se učí na lékařských fakultách a jsoukaždému praktikovi známé, jsou přítom-nost změn typu S1Q3T3, nebo čerstvýblok pravého ramínka Tawarovha. Jsouvšak přítomné jenom u 5% pacientůs plicní embolií. Svědčí o akutně vzniklé


Tromboembolická nemocv ordinaci praktického lékařeMUDr. Ján DindošPrivátní plicní a praktický lékař, Neratovice

Souhrn: Žilní tromboembolická nemoc, která je jednou z hlavních příčin morbidityi mortality v naší populaci, je stále diagnostickým oříškem, na který musí ne-ustále myslet praktický lékař ve své ordinaci. I když v oblasti prevence a léč-by žilní tromboembolické nemoci (TEN) došlo v posledních letech k výraznýmpozitivním změnám, je stále podceněnou diagnózou. I přes stoupající hormo-nální antikoncepci u žen a stárnutí naší populace její incidence nestoupá je-nom díky správné, včasné diagnostice a moderní terapii. Dnes díky novým po-znatkům ve stratifikaci rizikových faktorů vzrůstá význam i její prevence. Jdeo vysoce preventabilní nemoc, kde by v prevenci a diagnostice měl mít prak-tický lékař prioritní postavení.

Klíčová slova:žilní tromboembolická nemoc, prevence, léčba, antikoagulancia

132

plicní hypertenzi. Častá je ještě deviacesrdcové osy doprava a vznik P-pulmona-le. Dnes je podstatnější vyšetření hladinyD-dimérů a v případě jejích pozitivity seihned doporučuje udělat duplexní ultra-sonografické vyšetření hlubokého žilníhosystému v DK. Když je i toto vyšetření ne-gativní, doporučuje se jako další krokv diagnostickém algoritmu udělat pokudmožno spirální CT, anebo ventilačnía perfúzní scintigrafii, které dnes pomalua jistě nahrazuje také stále více dostupnáplicní arteriografie. D-diméry jsou pro-duktem tzv. intrinsic fibrinolýzy. Jejichvyšší hladina je patognomonická pro pří-tomnost trombu, protože test je vysocesenzitivní, a tak až více než 90% pacientůmá jejich vyšší hladinu v případě buď žil-ní flebotrombózy, nebo již plicní embolie.Hladina D-dimérů není však dokonalespecifickou, můžou být falešně pozitivníhodnoty i tam, kde není ani flebotrombó-za a ani tromboembolická nemoc přítom-na. Na druhé straně, jako kontrast k to-muto faktu, se uvádí, že pokud jsouhladiny D-dimérů v normě, dá se předpo-kládat na více než 90%, že o plicní embo-lii se nejedná.Duplexní ultrasonografie, hlavně femorál-ních hlubokých žil, má až více než 90%senzitivitu a více než 95% specificitu prodetekci trombu! Když se trombus ve fe-morálních žilách nenajde, dá se předpo-kládat až s 95% jistotou, že se o flebot-rombózu nejedná, protože z jiných zdrojůbývá tromboembolická choroba jenomv 5%! Proto toto vyšetření je pravidelnoupodmínkou diagnostického algoritmu připátraní po flebotrombóze a jeho pozitivnínález, tj. přítomnost flebotrombózy ve fe-morálních žilách je jasnou indikací k za-hájení antikoagulační léčby! Co se týčesenzitivity spirálního CT, má vyšší senziti-vitu pokud je přítomna plicní emboliev lobárních a segmentálních cévach. Totovyšetření je ale bohužel méně senzitivní(60% ) než perfúzní scintigrafie, která másenzitivitu až 99%. Také spirální CT je mé-ně specifické (90%) než plicní arterio-gram (95%). Pozitivní perfúzní sken je di-agnostickým ukazovatelem, ale pokud jenegativní, nevyloučí úplně přítomnosttromboembolické nemoci, speciálně kdyžjde o postižení v oblasti subsegmentál-ních cév. Nejnovější skenery s vysokourozlišovací schopností (high resolutionscaner) však podstatně zlepšují diagnos-tiku tromboembolické nemoci natolik, žeasi v blízké budoucnosti nahradí nejenperfuzní sken, ale také plicní arteriogram.

Echokardiografické vyšetření je v dia-gnostice plicní embolie velice kontroverz-ním vyšetřením. Na jedné straně je vícenež 80% senzitivita pro detekci pravoko-morové dysfunkce (dilatace PK anebo hy-pokinese pravé komory), které se objeví v případě, že tlak v plicnici přesáhne40 mmHg. Bohužel další plicní choroby,jako je CHOPN, srdeční vady, nebo syn-drom spánkové apnoe, můžou mít takétyto projevy. Proto je toto vyšetření vyso-ko nespecifické.

Prognóza onemocněníToto onemocnění je známe svou vysokoumortalitou, údaje v odborné literatuřeuvádějí, že až 10% plicních embólií končído 1 hodiny úmrtím! Z těch, kteří přežijí,se však diagnostikuje a léčí adekvátně je-nom cca 30%! Pokud se ale následněsprávně nejenom diagnostikují, ale i léčí,je šance na přežití až v 95% případů! Ob-rovské rezervy jsou ve snižování mortality,a to nejenom správnou léčbou, ale hlav-ně časnou diagnostikou tromboembolic-ké nemoci! Proto musí praktický lékař natuto diagnózu neustále myslet a při pode-zření ihned poslat na odborné, pokud

možno angiologické pracoviště, k další-mu došetření a následné terapii odbor-ným lékařem. Sám by léčbu však nemělzačínat pro možné riziko krvácení, při ne-adekvátní terapii, v nasazené a doporu-čené léčbě však musí pokračovat a dlevýsledků krevních testů (především aPTTa INR) léčbu správně upravovat. Pacientis chronickou tromboembolickou nemocítvoří jenom úzkou část těch, kteří přežiliplicní embolii. Antikoagulační léčba redu-kuje výrazně počet plicních embolií. Od-haduje se, že jenom asi 5% ze všechsprávně léčených pacientů má následněplicní embolii.

TerapiePři úvaze o ambulantní léčbě rozhodujepředevším fakt, kde je flebotrombóza lo-kalizována a pak jestli jde skutečně o po-učeného a hlavně dobře spolupracujícíhopacienta. Pokud má pacient femorální,nebo femoropopliteální a popliteální fle-botrombózu, může být léčen ambulatně.Pacienta s ileofemorální flebotrombózouihned hospitalizujeme a podle situace sezvažuje trombolytická léčba. Dnes jetrombolytická léčba totiž indikována je-nom u pacientů s masivní ileofemorálníflebotrombózou, u kterých i přes léčbuheparinem hrozí gangréna končetinyv důsledku žilní okluze. Závažné krváceníse u léčby streptokinázou vyskytovalo 3xčastěji než při léčbě heparinem. Pokud jiždošlo k projevům plicní embolizace s hy-poxémií a snížením krevního tlaku, je namístě podat kyslík a také vasopresoric-kou léčbu s hospitalizací na jednotce in-tenzivní péče, kde jsou pak monitoroványvitální funkce, a to pokud možno mini-málně 24 až 48 hodin.Základem léčby je dnes léčba farmakolo-gická, hlavně antikoagulační, která sepreferuje před výše uvedenou léčboutrombolytickou. Cílem léčby hluboké fle-botrombózy je rozpuštění, nebo aspoňzabránění růstu trombu a zabránění jehoembolizaci, reokluzia vzniku chronické žil-ní insuficience.V začátku léčby se podávají hepariny -jednak nefrakcionovaný heparin nebonízkomolekulární hepariny a na ně nava-zuje dlouhodobé podávání perorálníchantikoagulancií. Podrobně se antikoagu-lační léčbou tromboembolické chorobyzabýval nedávno publikovaný článekv časopise Practicus, č. 10/2006 od Dr.P. Salaje a Dr. V. Švorcové.Problematiku kolem nízkomolekulárníchheparinů v širší laické veřejnosti rozvířila


Vrozené rizikové faktoryBěžné příčiny:1. mutace G1691A v genu pro koagulační

faktor V (faktor V Leiden) s výskytemv cca 5% kavkazské populace

2. mutace G20210A v genu pro protrom-bin - výskyt cca 3% v naší populaci

3. homozygotní mutace C677T v genupro metylentetrahydrofolát reduktázu - výskyt od 3 až 10% populace

Vzácné příčiny:4. deficit AT III (0,2%)5. deficit proteinu C (0.2%) 6. deficit proteinu S (0,7%)

t abulka č. 1

Získané rizikové faktory1. věk nad 60 let 2. imobilizace pacienta 3. traumatické poškození4. operační zákroky5. kardiální dekompenzace

a fibrilace síní6. malignity7. kouření cigaret a chronické plicní

onemocnění 8. obezita 9. orální kontraceptiva (estrogeny) 10. nefrotický syndrom 11. gravidita a období post partum

t abulka č. 2

133

také aféra záhadných úmrtí na AROv Havlíčkově Brodu (pozn. redakce - vícek antikoagulační léčbě na str. 106 tohotočísla, článek Antikoagulační léčba warfa-rinem).

Délka antikoagulační léčbyDoba léčby se řídí komplexním zhodno-cením stavu pacienta, především rozsa-hem flebotrombózy a také komplikacemi,ze kterých je nejzávažnější právě plicníembolie.Dále hrají v délce antikoagulační léčbyi rizikové faktory, které mohou být pře-chodné, např. chirurgický zákrok, nebo tr-valé, např. trombofilie.

PrevencePrevencí plicní embolie je důsledná pre-vence žilních flebotrombóz! Potřeba vy-chází z rizik pacienta tak, jak jsou uvede-ny v obou tabulkách. Rizikoví jsoudlouhodobě ležící pacienti, nebo ti, kteříse mají podrobit chirurgickému zákroku,nejčastějším rizikem jsou právě ortope-dické operace, kde následné znehybněníkončetiny usnadní vznik flebotrombózy.Proto je nutná farmakologická prevencea ta se nejčastěji provádí heparinem. U nefrakcionovaného heparinu se podá-vá 2-3x 5000 jednotek subkutánně zaden. Dává se retardovaný heparin a prvnídávka se aplikuje dvě hodiny před chirur-gickým výkonem. Doba trvání léčby jepak 7 až 10 dní. Prevence flebotrombózypodáváním kyseliny acetylsalicylové seukázala ve studiích jako neefektivní. Dal-ší lék, Warfarin, se např. v USA u ortope-dických operací běžně profylakticky po-dává, u nás se používá jenom výjimečně.

ZávěrZákladem léčby flebotrombózy a násled-né tromboembolické nemoci je správnádiagnóza.Mnoho lékařů se chybně domnívá, že je-jích incidence klesá a tak profylaxe nenínutná. Značné rezervy jsou právě v pre-venci tohoto onemocnění a ta se častoneprovádí ani tam kde je jasně indiková-na. Proto musí praktický lékař neustálena tuto diagnózu pomýšlet a dělat pre-ventivní opatření včas, aby se tím přede-šlo fatálním případům plicní embolie.

Literatura:1) Karetova D.,Bultas J.: Antikoagulační léčba v ambulantnípraxi.Med.pro praxi,2004,2:61-64s.2) Alušík Š., Paluch Z.: Prevence a léčba tromboembolické ne-moci Medicína po promoci,ročník 7 suppl.3,42-48s.3) Salaj P., Švorcová V.: Antikoagulační terapie tromboembolic-ké nemoci v ambulantní praxi, Practicus, č.10/2006, 466-469s.

Tromboembolická nemocMUDr. Ján DindošPlicní a praktický lékař, Neratovice

V.B. 37 let Výška: 159 cm, hmotnost: 89 kgRodinná anamnéza: Otec překonal v 57 le-tech po operaci břišní hernie plicní infarkt,žije, matka má diabetes mellitus.Osobní anamnéza: Zápal plic ve 13 letechživota, operace varixů na LDK po porodu, v r. 1998. TE: pro časté angíny.SA: Pracuje jako sekretářka, kuřačka 15 ci-garet denně od 19 let.GA: 2 porody, menses pravidelně, bere pero-rální antikoncepci 8 let!NO: Má asi 3 roky kašel hlavně ráno, kdy ob-čas i vykašle bíle hleny, když je nachlazenápak žlutozelené barvy. Nikdy se s tím zatím neléčila, přisuzuje tokouření. Dušnost neměla až do 6.10.2006,kdy v podvečerních hodinách, kolem 18. ho-diny, pocit tlaku na hrudi, dušnost, nemůžepopadnout dech. Po půl hodině, když se stavnezlepšil, zavolala RZP.Lékař ze záchranné služby udělal elektrokar-diogram, až na tachypnoe a sínusovou ta-chykardii kolem 98/minutu byl nález ještěv normě, bez nálezu SI a QIII. Saturace O2byla snížená na 93%. TK:130/90 torr.Protože ani po inhalaci Ventolinu s MDI sestav nezlepšoval, transportována na interníambulanci do nemocnice, kde byla dále sle-dována, udělán také celkový screening v la-boratoři a znova EKG. Také jí byl udělán rent-genový snímek hrudníku. Krevní obrazv normě, biochemie také bez patologickéhonálezu.EKG záznam byl stejný, bez vývoje, stále mě-la sinusovou tachykardii. RTG snímek hrudníku: plicní parenchym bezložiskových změn, bránice je výše uloženáu obézní pacientky. Kostofrenické úhly ostré,bez známek výpotku, stín srdce normální ve-likosti, bez známek hypertrofie nebo dilata-ce, snad jenom výraznější kresba hilů, vícevlevo.V krevních plynech jenom hraniční hypoxé-mie se saturací kyslíku 94% a hypokapnielehkého stupně.Pacientka na druhý den po mírnem zlepšenípodepisuje reverz, opouští nemocnici s tím,že v pondělí jí bylo doporučeno plicní vyšet-ření.Na plicní ambulanci skutečně dorazila, duš-nost je podstatně menší, ale stačí pár scho-dů do 1. patra a musí odpočívat, kašle stej-ně, hlavně ráno s expektorací bílého hlenu,krev ve sputu neměla. Obj. nález:Saturace kyslíku: 94%. Pulz: 106/min.Fyzikální nález na hrudníku: dýchaní je alveo-lární, bez vedlejších fenoménů. Srdce: akce je zrychlená a pravidelná.Spirometrické vyšetření: FEV 1: 2,76 (78%).

FVC: 2, 87 (73%) FEV 1/FVC: 96%.Závěr: lehká kombinovaná ventilační poru-cha s převahou restrikce u kuřačky.Bronchodilatační test se 400 mcg Salbuta-molu byl negativní. FEV 1 se lehce zvýšilo,nesignifikantně na 81%!Dif. dg. úvaha: Vzhledem k anamnéze (3 ro-ky kašle s expektorací), jedná se o CHOPNv stádiu I.Tato diagnóza však zatím nemůže vysvětlitdušnost u mladé ženy, která vznikla náhle!Doporučuji statim kardiologické vyšetření,odběr séra na hladinu D-dimerů, v případěpozitivity ihned vyšetřit ventilační a perfúzníscintigrafii.Kardiolog potvrdil suspektní plicní embólii,navíc měl již i výsledek D-dimerů, který bylvysoce pozitivní a následná ventilační scinti-grafie ukázala, že se jedná o vmetek v oblas-ti levé arterie pulmonalis s výpadem perfuzev částí horního levého laloku plic.Pacientce byla na oddělení JIP nasazená ih-ned intravenózní heparinová léčba a kyslík,po které se stav rychle za několik dní upravilnatolik, že byla dál warfarinizováná, za pravi-delných kontrol protrombinového času (Qu-ickův test).Během pobytu na JIPce jí nechali udělat kro-mě jiných běžných laboratorních vyšetření i genetické vyšetření na přítomnost faktoruV Leiden a na protrombinovou mutaci. Gene-tickým vyšetřením byla zjištěnamutace G20210A v genu pro protrombin!Pacientka již perorální antikoncepci neužívá,ale má preventivně k užívání Warfarin, dleQuickaKomentář: Američtí kardiologové již v 70. le-tech uváděli fakt, že každý z nás během živo-ta překoná aspoň jednou větší nebo drobnouplicní embolizaci. Malý embolus může mít je-nom minimální projevy, nebo je bez klinic-kých potíží!Roční incidence žilní trombózy stoupá z 1 na100 000 v dětství, až na 1 na 100 ve stáří.Riziko je vyšší u operovaných pacientů a takéu pacientů s plicním onemocněním, kdei odborná literatura uvádí až 3x vyšší rizikoproti chirurgickým pacientům!Stále se však nemyslí na vrozené příčiny žilnítrombózy.Mutace v genu pro koagulační faktor V (Lei-den) je v naší populaci 5% a u lidí s TEN až19%!Mutace v genu pro protrombin je v naší po-pulaci 3% a u těch, kteří měli TEN až 7%!Protože dnes mladé ženy běžně užívají pero-rální antikoncepci bez toho, aby se jim napočátku léčby udělalo nějaké vyšetření navrozené příčiny žilních trombóz, nota benekdyž jde navíc o kuřačky, kde se toto rizikovýrazně ještě zvyšuje, je vhodné na diagnózuplicní embolie myslet i u mladých žen s kli-nickým projevem dušnosti.

k a z u i s t i k a . . .

o d p o v ě d n í l í s t e k - t e s t č . 3 / 2 0 0 7Jméno a příjmení

Adresa pracoviště

Členské číslo SVL (povinný údaj)(bez tohoto čísla kredity nemohou být přiděleny)

Zakroužkujte 1 - 3 správné odpovědi:

1 a b c 6 a b c

2 a b c 7 a b c

3 a b c 8 a b c

4 a b c 9 a b c

5 a b c 10 a b c

✂


z n a l o s t n í t e s t č . 3 / 2 0 0 7 - h o d n o c e n 5 k r e d i t y Č L K

Antikoagulační léčba Warfarinem1. Stabilita antikoagulační léčby je dle kli-nických studií významným prediktorem:a) výskytu krvácivých komplikacíb) výskytu trombotických komplikacíc) mortality

2. Po zahájení léčby amiodaronem v plnédávce:a) snížíme dávku warfarinu o 70% a kontrolu-

jeme INR po týdnub) zvýšíme dávku warfarinu o 30% a kontro-

lujeme INR 3x týdněc) snížíme dávku warfarinu o 30% a kontrolu-

jeme INR 3x týdně

3. Při antikoagulační léčbě warfarinem bypříjem vitamínu K v potravě měl být:a) co nejvyššíb) co nejnižšíc) stabilní

4. Z níže uvedených farmak má závažné in-terakce s warfarinem:a) cotrimoxazolb) simvastatinc) furantoin

Gestační diabetes mellitus5. Diagnostickým standardem pro gestačnídiabetes mellitus (GDM) je:a) glykémie nalačno 6,0 mol/l a vyššíb) glykémie ve 120. minutě OGTT 7,8 mmol/l

a vyšší

c) přítomnost glykosurie při orientačním vy-šetření moče

Tromboembolická nemoc v ordinaci praktického lékaře6. D-diméry jsou produktem tzv. intrinsicfibrinolýzy. Jejich vyšší hladina je patogno-monická pro přítomnost trombu. Více než90% pacientů s žilní flebotrombózou neboplicní embolií má jejich zvýšenou hladinu: a) zvýšená hladina D- dimerů vždy znamená

přítomnost trombózyb) jsou-li hladiny D-dimerů v normě, dá se

předpokládat na více než 90%, že seo trombózu nejedná

c) jsou-li hladiny D- dimerů v normě, o trom-bózu se nejedná

7. Nečastějším zdrojem trombů (a toz 95%) u tromboembolické nemoci jsou: a) femorální hluboké žílyb) popliteální hluboké žílyc) hluboké pánevní žíly

8. Vyšetření perfúzním plicním skenem při-náší následující informace:a) jeho negativita úplně vyloučí přítomnost

tromboembolické nemoci (TEN)b) není schopno postihnout postižení v ob-

lasti subsegmentálních cévc) jeho pozitivita je diagnostickým ukazate-

lem přítomné TEN

9. V prevenci flebotrombózy jsou pravdivánásledující tvrzení:a) podávání kyseliny acetylosalicylové pro

prevenci flebotrombózy se ve studiích uká-zalo jako neefektivní

b) embolie se vyskytne pouze u 5% ze všechpacientů správně léčených antikoagulačníléčbou

c) u správně vedené antikoagulační léčby jevznik nebo recidiva tromboembolické ne-moci vyloučená

Komplikace gastroduodenálního vředu10. Při léčbě vředové choroby a nastaveníeradikačního režimu infekce Helicobacterpylori dodržujeme Maastrichtský konsen-sus II z roku 2000. V souladu s tímto kon-senzem jsou následující tvrzení:a) eradikace Helicobacter pylori je indiková-

na též u nemocných s funkční dyspepsií,protože u malé části postižených docházípo léčbě k subjektivnímu vymizení dyspep-tických příznaků

b) léčbou první řady je trojkombinace: inhibi-tor protonové pumpy + 2 antibiotika

c) eradikační léčba musí trvat nejméně 2 týdny

Upozornění: správné mohou být 1-3 odpo-vědi!

Tento test je zařazen do kontinuálního vzdělávání ČLK a za správné vyřešení testu bude řešitelům přiděleno 5 kreditů ČLK.Podmínkou ČLK pro přidělení kreditů je zasílání odpovědí v písemné podobě na odpovědním lístku nebo elektronicky na www.svl.cz,

a to nejdéle do 30.4.2007. Písemné odpovědi zasílejte na adresu Oddělení vzdělávání SVL ČLS JEP, U Hranic 16, 100 00 Praha 10

Využijte tři platné pokusy o vyřešení tohoto testu elektronickou cestou na adrese www.svl.cz.

Získané kredity budou úspěšným řešitelům připočítány k ročnímu souhrnnému certifikátu člena SVL ČLS JEP. Lékařům, kteří se nemohou prokázat číslem člena SVL ČLS JEP, kredity bohužel přidělovány nebudou.

S p r á v n é o d p o v ě d i t e s t u č . 2 / 2 0 07: 1 a b ; 2 a c ; 3 b ; 4 c ; 5 b ; 6 a ; 7 b ; 8 a ; 9 b ; 10 a b

134

Pfizer - Champix

Pfizer - Caduet

Documents

practicusa metodiky sledování Projekt ATLET je koncipován jako observač-ní, multicentrický, nekomparativní a otevře-ný. Cílem projektu je sledování kvality lé-čebně