Exploration au scanner du Exploration au scanner du syndrome du dsyndrome du dééfilfilééthoracothoraco--brachialbrachial

A. Moisei (1) R. Detreille (1) D. Roch (1) JP. Zabel (1) T. Batch (1) F. Dap (2) A. Blum (1)

(1) Service d’Imagerie Guilloz, CHU Nancy France(2) Service de chirurgie plastique et reconstructrice, Hôpital Jeanne d’Arc, CHU France

Données générales

• entité controversée• symptômes liés à la compression : - nerveuse (95%)

et/ou- vasculaire (10%)

• permanente (statique) ou positionnelle (dynamique)• uni ou bilatérale• sex ratio: 4F/1H

• cas le plus fréquent : femme jeune, mince et peu musclée avec une compression dynamique nerveuse et/ou artérielle

• cas particulier : homme jeune et très musclé avec une atteinte veineuse (Syndrome de Paget-Von Schroetter)

Etiopathogénie

• La compression résulte en général de la conjonction de 3 facteurs :

– un facteur anatomique prédisposant– un geste néfaste– un défaut postural

• On conçoit donc aisément que la correction anatomique n’intervient qu’en cas d’échec de la rééducation posturale et de la suppression des gestes pathogènes

• La liste des étiologies est citée sur la diapo suivante

Anomaliesosseuses-côte cervicale,

cal osseux de la 1ère côte

-long processus transverse de C7

-tumeurs-clavicule :

fracture, pseudarthrose, cal osseux, ostéosynthèse

-SAPHO

Anomalies des parties molles-bandes fibreuses-ligamentaires

-ligament plongeant d’une côte cervicale et se terminant sur la 1ère

côte atteinte de l’artère sous-clavière-ligament prolongeant le tubercule antérieur de C7 (apophysomégalie) et se terminant sur la 1ère côte atteinte du tronc inférieur (C8-T1)

-musculaires-muscle surnuméraire, variation d’insertion des scalènes moyen ou antérieur, variation du muscle sous-clavier (subclavius posticus)-hypertrophie (petit pectoral)-cicatrice fibreuse post-opératoire, contracture post-traumatique (muscle trapèze, muscles scalènes)

-SAPHO

Anomaliesposturales-attitude

posturale +++-anomalies

congénitales du rachis cervical (bloc osseux vertébral, cyphoscoliose cervicodorsale)

Signes Fonctionnels

La symptomatologie est très variable car elle dépend des structures comprimées

– artérielle : -ischémie, pâleur, froideur, -douleur, crampes, abolition du pouls

– veineuse : -œdème, acrocyanose, thrombose

– nerveuse : -douleur radiculaire (C8-T1 le plus souvent)-troubles sensitifs : paresthésies, engourdissement -troubles moteurs : amyotrophie, abolition des ROT

Différentes manœuvres ont été décrites pour démontrer la compression vasculaire dynamique qui se traduit par l’abolition du pouls radial.

Leur positivité dépend de l’étiologie et de la sévérité de la compression.

De façon générale, elles sont réalisées en station verticale afin d’améliorer leur sensibilité, démontrant ainsi le caractère postural de la compression.

La spécificité de ces manœuvres est médiocre car la baisse du pouls radial est constatée chez 30 à 92% des patients asymptomatiques.

Examen clinique

Examen cliniqueSelon Gillard, l’examen clinique comprend :

• la manœuvre de Wright : bras en position anatomique, élévation en abduction avec mesure de l’angle d’abduction pour lequel disparaît et réapparaît le pouls

• la manœuvre dite de « haut les mains » : bras en élévation ABD, coudes fléchis, inspiration bloquée

• le test de Roos : position en élévation ABD des bras coudes fléchis, avec flexions extensions alternées des doigts pendant moins de trois minutes

• la manœuvre de Tinel réalisant une pression digitale et percussion des creux sus- et sous-claviculaires visant à reproduire la symptomatologie

• la manœuvre d’Adson : inspiration et rotation–extension homolatérale du cou

Les manœuvres cliniques ont en moyenne une Se=72 % et une Sp=53 %. La VPP des manœuvres d’Adson, de « haut les mains » et de Wright, sont respectivement de 85 et 92 et 72 %. Leur association augmente leur spécificité.

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments associant les données de l’examen clinique, de l’EMG et de l’imagerie.

Le bilan d’imagerie vise à objectiver la compression vasculaire ou neurologique mais également (et surtout) la cause de la compression.

Quelle que soit la technique (hormis l’écho-Doppler), il est difficile de reproduire la position la plus pathogène. Par contre, la limite de l’écho-Doppler est de ne pas démontrer la cause de la compression.

Dans notre expérience, le scanner est la meilleure méthode pour apporter une réponse globale, en particulier grâce au scanner volumique dynamique qui permet de multiplier les manœuvres pendant une seule et même acquisition.

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments

• Rx standard : côte cervicale, apophysomégalie, anomalies posturales

• Echo-Doppler : Se de 84% et Sp de 89%• Echo-Doppler puissance

-recherche d’anomalies anatomiques de l’artère sous-clavière : athéromatose calcifiée, compression extrinsèque, sténose, anévrysme post-sténotique, thrombose partielle, bande fibreuse-les manœuvres posturales sont faciles à réaliser-les études montrent que l’abduction et rotation externe (ABER) à 130° est la manœuvre posturale la plus discriminante pour démontrer une compression vasculaire

• Artériographie- selon Cornelis, la position assise avec des manœuvres dynamiques améliore la sensibilité par rapport à la position couchée

Intérêt des différents examens d’imagerie

• Angioscanner:– l’analyse porte principalement sur les artère et veine sous-clavières, le

plexus brachial, les muscles (scalènes, subclavier, petit pectoral), les os (clavicule, 1ères cotes, C7) et les défilés

– la réalisation des manœuvres posturales est plus facile qu’à l’IRM– dans le défilé des scalènes, la graisse n’est pas toujours bien perceptible– la visibilité du plexus brachial dépend de son environnement graisseux

• IRM:– visualise mieux le plexus brachial– les structures osseuses sont moins bien perceptibles

Artères Veines Plexus brachial

Graisse Muscles et os

Manoeuvres Artefacts

Scanner +++ +++ ++ ++ +++ +++ +

IRM +++ +++ +++ +++ ++ + ++

Angioscanner: protocole- Ponction dans la veine controlatérale ou dans une veine fémorale- Acquisition caudo-crâniale : n’est pas indispensable- Paramètres d’injection

Concentration : 320 à 400 mg PCI/100ml

Q = 4 ml/sec, Vol = (TA + 5) x Q

TDM 64 canaux(TOSHIBA Aquilion 64®)3 acquisitions- bras le long du corps- ABER 130° (abduction / rotation externe)- ABER 130° et rotation de la tête du côté controlatéral

TDM 320 canaux(TOSHIBA Aquilion ONE®)2 acquisitions- bras le long du corps- ABER 130° acquisitions dynamiques4D avec rotation de la tête du côté le moins symptomatique vers le côté le plus symptomatique

- Reconstruction et Post-traitement :-MPR sagittales obliques dans le plan des scalènes-MPR sagittales dans le plan de la pince costo-claviculaire-VRT avec et sans os (à interpréter avec prudence)

les plusimportantes

avec MDCT < 64

- phase artérielle- différentes positions ou

différentes manœuvres- autant d’injections de PCI que de

manœuvres

avec scanner à large détecteur

- phase artérielle- différentes positions ou

différentes manœuvres- une seule injection de PCI

Angioscanner: protocole

réduction :de l’irradiationde la dose de PCIdu temps d’examen

UH

temps

UH

temps

Temps correspondant au rehaussement max du test bolus + 2 sec

Temps correspondant au rehaussement max du test bolus + 4 sec

Exploration en mode intermittent dynamique volumique (Aquilion One®)

1. Exploration anatomique 2. Exploration fonctionnelle pendant la phase artérielle

2 acquisitions

volume= 16 cm

volume= 8 – 12 cm

I Défilé de l’appareil suspenseur de la plèvre-structures provenant de C7 et de la 1ère côte qui s’insèrent sur la membrane sus-pleurale (ligament transverso-septocostal, ligament costo-septocostal)

II Triangle interscalénique

III Pince costo-claviculaire

IV Région clavi-pectorale-le ligament coraco-claviculaire interne est en relation directe avec la veine sous-clavière

V Espace rétro-petit pectoral

VI Région antérieure de la tête humérale-l’artère axillaire et les branches terminales du plexus brachial sont en contact direct avec la tête humérale lors de l’abduction et rétropulsion du bras

Niveaux de compression selon M. Merle3 zones préférentielles

sagittales obliques dansle plan des scalènes

1. Triangle interscalénique

- en avant : muscle scalène antérieur (sa)- en arrière : muscle scalène moyen (sm)- en bas : 1ère côte (c1)

- artère sous-clavière (a)- plexus brachial, troncs primaires (pbI) :

- tronc supérieur (s) : C5, C6- tronc moyen (m) : C7- tronc inférieur (i) : C8, D1 : contact

direct avec la 1ère côte

- veine sous-clavière (v) : en avant du triangle interscalénique

Δsa

sm

c

scm

scl

pbIs

m

i

a

c1v

sm

i

c1

c

sasm

a

pbI

2. Pince costo-claviculaire

- en avant : - clavicule (c)- muscle sous-clavier (scl)

- en arrière : 1ère côte (c1)

- plexus brachial, troncs secondaires (pbII)- médial (m)- latéral (l)- postérieur (p)

- artère sous-clavière (a)- veine sous-clavière (v)

pbII

av

cscl

gp

m

p

l

c1

c1

pbII

m

pl

av

c

p

gp

scl

Cet espace se ferme dans les mouvements d’hyperabduction et de rétropulsion de l’épaule mais également par chute du moignon du l’épaule due à une atonie musculaire.

3. Espace rétro-petit pectoral

- sous le tendon du muscle petit pectoral (pp)

- plexus brachial, troncs secondaires (pbII)

- médial (m)- latéral (l)- postérieur (p)

- artère axillaire (aa)- artère circonflexe

antérieure (aca)- veine axillaire (va)

p

scl

ppaca

c

gp

pbII

m

l

aa

va

Cet espace est vaste et moins souvent responsable d’une compression. En réalité, celle-ci peut survenir plus en dedans, entre le petit pectoral et la paroi thoracique antérieure.

pp

aca

c

gp

va

pbII

m

l

aa

p

La taille des défilés varie en fonction de la position de la tête

Triangle interscalénique Pince costo-claviculaire Espace rétro-petit pectoral

Syndrome de la traverséedans le triangle interscalénique

La compression est en rapport avec :

• des anomalies osseuses- long processus transverse de C7

• des anomalies musculaires- hypertrophie- muscle surnuméraire

• des brides

bras le long du corps ABER

Syndrome du défilé thoraco-brachial bilatéral vasculaire et neurologique (prédominant à droite) chez une femme de 38 ans, en rapport avec une compression dans le défilé des scalènes sans anomalie osseuse

-pas d'anomalie vasculaire -rétrécissement sévère des artères sous-clavières droite et gauche dans le défiléinterscalénique

-aggravation de la sténose lors de la rotation externe vers la gauche avec une interruption complète du flux à droite

-hypertrophie des scalènes antérieur et moyen bilatérale

ABER tête tournée à G

bras le long du corps ABER ABER tête tournée à G

MPR sagittales dans le plan de la pince costo-claviculaire

-à noter les variations de positionnement de la clavicule par rapport à la côte et l’absence de compression dans la pince costo-claviculaire-les VRT prêtent à confusion, ils semblent montrer une compression dans la pince costo-claviculaire

bras le long du corps ABER ABER tête tournée à G

D D D

D D

D

MPR sagittales obliques dans le plan des scalènes

MIP frontales dans le plan le l’artère sous-clavière droite

compression de l’artère sous-clavière droite lorsque la tête est tournée du côté controlatéral

D

Syndrome du défilé thoraco-brachial gauche chez une femme de 54 ans avec une symptomatologie vasculaire, en rapport avec un muscle scalène accessoire

bras le long du corps

pas de compressionvasculaire

ABER tête tournée à G ABER tête tournée à D

muscle scalène accessoire en avant du scalène moyen, à la face dorsale de l’artère sous-clavière

discrète sténose de l’artèresous-clavière

compression nette de l’artèresous-clavièrepar le muscle scalène accessoire

MPR sagittales obliques dans le plan des scalènes

MPR sagittales obliques dans le plan des scalènes

Syndrome du défilé thoraco-brachial droit neurologique pur chez une femme de 51 ans en rapport avec une compression du plexus brachial par l’extrémité de l’apophyse transverse droite de C7

apophysomégalie transverse droite de C7

ABER tête tournée à gauche

le processus transverse droit de C7 se termine en arrière de l’artère sous-clavière

compression des troncs du plexus brachial

pas de compression vasculaire

VRT postérieur oblique

Suspicion de syndrome de la traversée thoraco-brachiale droite chez une femme de 38 ans dont l’échographie et l’EMG sont sans particularité, en rapport avec une compression dans le défilé des scalènes sans anomalie osseuse

BRAS LE LONG DU CORPS ABDUCTION ROTATION EXTERNE

MIP sagittale oblique dans le plan des scalènes

TDM réalisé avec une dose réduite de

produit de contraste iodé (45ml), suffisant

pour faire le diagnostic

L’acquisition réalisée lors de la rotation de la tête de la droite vers la gauche montre la compression dynamique de l’artère sous-clavière droite dans le défilé des scalènes

Syndrome de la traverséedans la pince costo-claviculaire

Les compressions sont en général multifactorielles.

Elles résultent d’une diminution de l’espace costo-claviculaire, éventuellement majorée par des anomalies osseuses.

Elles sont souvent associées à des anomalies musculaires (muscles scalènes, muscle sous-clavier).

bras le long du corps ABER tête tournée à GABER tête tournée à D

sténose significative de l'artère sous-clavière droite entre le scalène moyen, le musclesous-clavier et la clavicule

apophysomégalie bilatérale de C7, plus marquée à gauche

VRT postérieur oblique

Syndrome du défilé thoraco-brachial droit neurologique (C8 T1) et vasculairechez une femme de 28 ans qui présente une abolition du pouls radial droit en abduction et une amyotrophie de la main, en rapport avec une compression dans la pince costo-claviculaire; il existe une apophysomégalie de C7, mais celle-ci n’est pas responsable de la compression.

bras le long du corps ABER tête tournée à GABER tête tournée à D

ABDUCTION ROTATION EXTERNE

rétrécissement lors de l’abduction rotation externe du bras de l’espace entre la clavicule et la 1ère côte= syndrome de la traversée thoraco-bachiale gauche dans la pince costo-claviculaire

Syndrome de défilé thoraco-brachial vasculaire et neurologique avec paresthésies dans les 3ème et 4ème doigts gauches chez une femme de 20 ans, en rapport avec un rétrécissement de la pince costo-claviculaire lors des manœuvres d’abduction rotation externe

L’acquisition réalisée lors de la rotation de la tête montre la compression dynamique de l’artère sous-clavière dans la pince costo-claviculaire

Paresthésies importantes lors du signe du chandelier de manière bilatérale associées à une disparition du pouls radial à gauche chez une femme de 40 ans, en rapport avec une côte cervicale droite et une méga apophyse transverse gauche

côte cervicale droite méga apophyse transverse gauche

ABER tête tournée à G

côte cervicale

ABER tête tournée à DDROITE

-sténose à 75% entre le scalène antérieur en avant et la côte cervicale en arrière-pas de sténose dans la pincecosto-claviculaire

- sténose significative de l’artère sous-clavière à 80%- rétrécissement significatif de la pince costo-claviculaire

MPR sagittale oblique dans le plan des scalènes

bras le long du corps

scalène moyen hypoplasique s’insérant sur la côte cervicalescalène postérieur hypoplasique

MPR sagittale oblique dans le plan des scalènes

ABER tête tournée à DGAUCHE

-sténose de l’artère sous-clavière à 70 % dans le défiléinter-scalénique-saillie de l’apophyse transverse de C7 au sommet du triangle graisseux inter-scalénique-dilatationpost-sténotique

pointe del’apophyse transverse gauche

pas d’altération notabledu calibre des artèressous-clavières

ABER tête tournée à G

bras le long du corps

ABER tête tournée à gauche ABER tête tournée à droite

Syndrome du défiléthoraco-brachial- entre le scalène antérieur et la côte cervicale- dans la pince costo-claviculaire

DROITEMPR sagittale oblique dans le plan des scalènes

MIP frontale dans le plan de l’artère sous-clavière droite

Syndrome du défilé thoraco-brachial droit vasculaire pur chez une femme de 45 ans, en rapport avec une compression mixte

ABER tête tournée à Dbras le long du corps ABER tête tournée à G

disparition de la graisse dans le triangle interscalénique

-majoration de la sténose (environ 70 %) avec une dilatation post-sténotique- rétrécissement de la pince costo-claviculaire à l’endroit même de la sténose vasculaire

sténose non significative (inférieure à 25 %) de l’artère sous-clavière droite

MPR sagittales obliques dans le plan des scalènes

ABER tête tournée à droite

MIP frontale dans le plan de l’artère sous-clavière droite VRT frontal

Syndrome de la traverséedans l’espace rétro-petit pectoral

Les compressions dans l’espace rétro-petit pectoral sont moins fréquentes. Le siège de la compression se situe entre :

• en avant :- le muscle petit pectoral

• en arrière :- l’arc antérieur de la 2ème ou 3ème côte ou- le 1er ou 2ème muscle intercostal

Syndrome du défilé thoraco-brachial gauche chez un homme de 34 ans avec une symptomatologie vasculaire, en rapport avec une compression dans l’espace rétro-petit pectoral lors de la rotation de la tête du côtécontrolatéral, en position bras le long du corps

bras le long du corps, tête tournée à droite

Une seule acquisition en position symptomatique

compression nette de l’artère sous-clavière gauche entre le petit pectoral et la 2ème côte lors de la rotation de la tête du côté controlatéral, en position bras le long du corps

Courtoisie du Dr. Philippe TANJIPOLYCLINIQUE DES MINGUETTESVénissieux

Traitement

• Le TRAITEMENT CONSERVATEUR (rééducation) est la première étape thérapeutique et le plus souvent suffisant.

• Le TRAITEMENT CHIRURGICAL est la deuxième étape thérapeutique en cas d’échec du traitement conservateur chez les patients ayant une symptomatologie importante.

Il est très important de différencier le siège de la compression, car la modalité de traitement chirurgical dépend de celui-ci :

– compression dans le défilé inter-scalénique : myotomie des scalènes

– compression dans la pince costo-claviculaire : exérèse chirurgicale de la première côte, geste beaucoup plus lourd et non dénué de risques (environ 7%): lésion du plexus brachial (0,08-2,7%), lésion vasculaire (1,74%).

• 3 principaux sites anatomiques :– défilé interscalénique– pince costo-claviculaire– espace rétro-petit pectoral

• L’angioscanner dynamique volumique 4D permet de mieux démembrer le syndrome du défilé thoraco-brachial avec une incidence thérapeutique majeure. Le protocole comporte 2 acquisitions:– bras en position anatomique– abduction 130°, rotation externe des bras et acquisition lors de

rotation de la tête

• Il n’est pas nécessaire de multiplier les post-traitements, il faut simplement obtenir:– des MPR sagittales (pince costo-claviculaire) – des MPR sagittales obliques dans le plan des scalènes

Conclusion

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Références