Internistische ThorakoskopiePleurodese

Franz StanzelLungenklinik Hemer

Thorakoskopiekurs Halle 2012

Thorakoskopie und  Pleuraerguss

Warum thorakoskopieren?Klärungsrate > 90%gute Histologie bei großen Biopsien

zusätzlich Hormonrezeptorbestimmungzusätzlich Immunhistologie

früherer Diagnosezeitpunktexakteres Staging, auch präoperativAblassen größerer Mengen problemlos

mehrere Liter meist ohne Re‐ExpansionsödemBeurteilung der Dehnungsfähigkeit (gefesselt?)

Option zur therapeutischen Intervention

Why you do or do not need thoracoscopyJ.P. Janssen, Eur Respir Rev 2010; 19: 117, 213–216

The diagnostic yield of pleural effusions under CT or US guidance is only slightly inferior to thoracoscopy (85% versus 90%). 

Thoracoscopy is the preferred procedure if no clear target lesion is visible on the CT scan. 

Also, thoracoscopy is preferred if removal of pleural effusion and/or pleurodesis is indicated.

PleuraergussPleurakarzinose (Lunge, Mamma, …)

Internistische ThorakoskopieTherapeutische Möglichkeiten

Pleuraerguss• maligne Pleurodeseverfahren

• benigne Talkum

Pneumothorax• primär Fistelverschluss, 

Adhäsiolyse

• sekundär Pleurodeseverfahren

Pleuraempyem Adhäsiolyse, Ausräumung,Drainageplazierung,Fibrinolyse

PleurodeseIndikationen

Pleuraergußmaligne: Pleurakarzinose, Mesotheliom, andere (etwa 15 ‐ 20 % der Ergüsse)

benigne: entzündlich, kardial, hepatisch, nephrotisch, chylös,...

Pneumothoraxprimär meist jüngerer Patient

sekundär meist älterer Patient mit Grundkrankheit

PleurodeseDiskussionspunkte

„beste“ Technik?

„beste“ Substanz?

„geeigneter“ Patient?

Ergebnisse?

Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusionF. Rodriguez‐Panadero, J.P. Janssen and P. AstoulEur Respir J 2006; 28: 409–421

Wettbewerb ThorakoskopieInternistische Thorakoskopie

Pneumologen

(Analgo‐)Sedierung

ohne Intubation

Endoskopie‐Räume

billiger, preiswerter

Bezahlung geringer, außer Poudrage

Chirurgische Thorakoskopie(oft VATS)

Thoraxchirurgen

Vollnarkose

Doppellumentubus

OP‐Saal

teurer, aufwendiger

Bezahlung i.d.R. großzügiger

PleurodeseZiel

Verklebung der beiden Pleurablätter• durch Erzeugung einer pleuralen Syndesmose• induziert durch inflammatorisch‐sklerosierende Substanzen

Verhinderung der Flüssigkeitsansammlung• bei malignen Ergüssen• bei benignen Ergüssen

Verhinderung der Luftansammlung• beim Pneumothorax

PleurodeseKontraindikationen

Gefesselte Lunge („trapped“ lung)• Mediastinalshift auf die Ergußseite

• keine Lungenexpansion nach Einbringen einer Thoraxdrainage

• Prädiktor: pH‐Wert (< 7,20) [~40% sprechen dennoch an!]

Nicht entfaltete Lunge beim Pneumothorax• Fistel bei expandierter Lunge KEINE Kontraindikation!

Geringe Lebenserwartung• fortgeschrittene Stadien besser wiederholte Punktionen oder PleurX‐Katheter (getunnelte Drainage)

TalkumpleurodeseMechanismus

Ziel‐ und Schlüsselzelle: MesothelzelleErstes Ereignis: „Schädigung“ der PleuraEinsetzen eines multifaktoriellen Prozesses

• unspezifische gewebetoxische Effekte• substanzspezifische Effekte

• akute granulozytäre Phase, stimulierte Makrophagen• proliferative Phase

definitive Fibrose• Verklebung des Pleuraspaltes

Talkum‐pleurodese

Mechanismus

Kol

schm

ann

S et

al.

Pneu

mol

ogie

200

6; 6

0: 8

9-95

Interleukin 8 (IL-8), Monocyte chemotactic protein (MCP), basic fibroblast growth factor (bFGF),Thrombin-Antithrombin III-Komplex (TAT),Plasminogen Aktivator Inhibitors (PAI).

Thorakoskopische TalkumpleurodeseTechnik I

Situation der Thorakoskopie optimal für Durchführung der Pleurodese

• Beseitigung von Kammerungen• Lösen von Verwachsungen• Komplette Entfernung des Ergusses

Einbringen von 3 (‐ 5) g Talkumpuder• Steril, asbestfrei• Feiner Niederschlag über den Pleurablättern

• Puderzerstäuber (z.B. Fa. K. Storz, Tuttlingen)• große Magenspritze und Drainageschlauch• Talkumspray (Steritalc/Mucosol®, Fa. Bess, Berlin)

Talkumpulver – Zerstäuber (Storz)

PleurodeseTalkumpoudrage

Thorakoskopische TalkumpleurodeseTechnik II

Einlage von 1 (‐ 2) Drainagen• Ablaufen des nachgebildeten Exsudates

• Kontakt der Pleurablätter essentiell

üblicher Dauersog 15 (‐ 20) cm H2O

Thorakoskopische TalkumpleurodeseTechnik III

Entfernung der Drainage(n), wenn• die Lunge anliegt (Röntgen‐Übersicht)• die Nachproduktion < 100 (50) ml/d • Durchgängigkeit der Drainage(n) prüfen!

ausreichende Schmerzmedikationbegleitende antibiotische Therapie (??)

• Cefazolin i.v.* 

Nachgeben einer Aufschwemmung möglich• üblicher Zeitraum: 3 ‐ 4 (‐ 6) Tage• Einbringen von 3 ‐ 5 g „Talc Slurry“, gegebenenfalls wiederholt (Obergrenze?)

* Light RW, FS Vargas: Pleural sclerosis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion. Lung 175(1997);213-23.

Thorakoskopische TalkumpleurodeseErgebnisse

Komplettes Ansprechen• keine signifikante Ergußansammlungwährend des gesamten Follow‐up überprüft durch Röntgen/Sono

• Gesamtrate: ca. 89 %*• pH > 7,30: 95 % der Fälle*• pH < 7,30: 76 % der Fälle*

• auch bei pH < 7,30: 88 %#

Kein Ansprechen: ca. 10 %#+(meist gefesselte Lunge)

* Rodriguez-Panadero F, VB Antony: Pleurodesis: state of the art. Eur Respir J 10(1997);1648-54.# Aelony Y et al.: Thoracoscopic talc poudrage in malignant pleural effusions. Chest 113(1998);1007-12.+ Danby CA et al.: Video-assisted talc pleurodesis for malignant pleural effusions utilizing local anesthesia and iv sedation.

Chest 113(1998);739-42.

Thorakskopische TalkumpleurodeseKomplikationen

Schmerzen [adäquate Schmerztherapie!]

Fieber (16 ‐ 69 %)*• meist mild innerhalb 4‐12 h, bis 72h anhaltend

Pleuraempyem (5 %)* [antibiotische Therapie?]

Respiratorisches Versagen (4 %)*• wahrscheinlich abhängig von der Dosis

• Entwicklung innerhalb von Stunden

• CAVE amerikanisches Talkum  (2,8 % Talkum‐induzierter Lungenschaden#) 

* Light RW, FS Vargas: Pleural sclerosis for the treatment of pneumothorax and pleural effusion.Lung 1997;213-23.

# Gonzalez AV, et al. Lung Injury Following Thoracoscopic Talc Insufflation. CHEST 2010; 137(6):1375–1381.

Clinical Efficacy and Safety ofThoracoscopic Talc Pleurodesis inMalignant Pleural EffusionsSteffen Kolschmann; Arndt Ballin, MD; and Adrian Gillissen, MD, PhDCHEST 2005; 128:1431–1435

PurposeDetermination of long‐term efficacy and safety of pleurodesis by thoracoscopic talc poudrage (TTP) in malignant pleural effusions (MPEs)

MethodsSeries of 102 patients (45 women, 57 men; 20 to 83 years of age), who underwent medical thoracoscopy and TTP for recurrent MPE between 1999 and 2001

Medical Thoracoscopy (Local anesthesia, IV sedation)Pleurodesis (8 g of sterile talc powder)Follow‐up

180 days with outcome measures• Time to recurrence of the effusion and survival

Efficacy was judged by clinical examination, chest radiograph, and/or thoracic ultrasound examination

Thoracoscopic Talc Poudrage in Malignant Pleural EffusionS Kolschmann; A Ballin; and A GillissenCHEST 2005; 128:1431–1435

ConclusionsThoracoscopic talc pleurodesis is a safe and effective method to stop recurrent MPEsLasting pleural symphysis is obtained

Phase III Intergroup Study of Talc Poudragevs Talc Slurry Sclerosis for MalignantPleural EffusionCM Dresler, et al.(DJ Sugarbaker, for the CooperativeGroups Cancer and Leukemia Group B, Eastern Cooperative Oncology Group, North Central CooperativeOncology Group, and the Radiation Therapy OncologyGroup)CHEST 2005; 127:909–915

Study objective• efficacy, safety, appropriate mode of instillation of talc• treatment of malignant pleural effusions (MPEs)

Designprospective, randomized trialthoracoscopy with talc insufflation (TTI) compared to thoracostomy andtalc slurry (TS)

Talkumapplikation

F. Rodriguez-Panadero, J.P. Janssen and P. AstoulEur Respir J 2006; 28: 409–421

CM Dresler, et al.CHEST 2005; 127:909–915Results

501 patients, randomized toTTI (n 242) [=thoracoscopic talc insufflation] orTS (n 240) [=talc slurry]successful 30-day outcomes TTI 78% vs TS 71%primary lung or breast cancer higher success

with TTI than with TS (82% vs 67%) respiratory complications TTI > TS (14% vs 6%)

Conclusions• both methods similar in efficacy• TTI better for lung or breast primary

PleurodeseDie beste Substanz?

AlternativeSilbernitrat

Pleurodesis by… n Successful pleurodesis after 30d

5 g talc in 50 ml NaCl 0,9% 25 21 (84%)

20 ml silver nitrate 0,5% 24 23 (96%)

Randomised trial(n: 49); follow up every 30d, intrapleuralapplication of talc slurry or silver nitrate through chest tube

M da Silveira Paschoalini, et al. CHEST 2005; 128:684–689

JA Burgers et al.

Eur. Respir. J. 2008; 32: 1321 ff

Lung Injury Following ThoracoscopicTalc Insufflation. Experience of a Single North American CenterAV Gonzalez, et al. CHEST 2010; 137(6):1375–1381

138 patients underwent 142 TTIs for recurrent pleural effusions or spontaneous pneumothorax median dose of talc 6 g (range, 2-8 g)dyspnea with increased oxygen requirements developed within 72 h postprocedure for 12 patients4 patients (2.8%) had talc-related lung injurytalc exposure may have contributed to the respiratory deterioration in 4 additional patients

Lung Injury Following ThoracoscopicTalc Insufflation. Experience of a Single North American CenterAV Gonzalez, et al. CHEST 2010; 137(6):1375–1381

138 patients underwent 142 TTIs for recurrent pleural effusions or spontaneous pneumothorax median dose of talc 6 g (range, 2-8 g)dyspnea with increased oxygen requirements developed within 72 h postprocedure for 12 patients4 patients (2.8%) had talc-related lung injurytalc exposure may have contributed to the respiratory deterioration in 4 additional patients

These results reinforce previous concerns regarding the talc used for pleurodesis in North America.

Maligner rezidivierender ErgussAlternativen zur Pleurodese?

Indikation für alternative Strategien

Geringe Lebenserwartung

Ablehnung von Poudrage oder chirurgischem Vorgehen

Versagen von Poudrage oder chirurgischem Vorgehen

Gefesselte Lunge

Pleurodese - benigner ErgußVoraussetzungen

Ergusssymptome im Vordergrund?Therapiealternativen ausgeschöpft?I.d.R. weniger veränderte Pleura!

• geringere Dosis notwendig: 2 – 3 g Talkum ausreichend

• größere Schmerzen!!

!!Fortführung der Begleittherapie!!Sonderfall Chylothorax

• Diät• parenterale Ernährung

Pneumothorax - RezidivInterventionelle Möglichkeiten

internistische PleurodeseTalkumverfahren (Poudrage vs. Slurry)

videoassistierte thorakoskopische Verfahren konventionelle Thorakotomie

BullektomiePleurodesetechniken

• Abrasio, Koagulationsverfahren (Laser, Beamer, Elektrokauter), partielle Pleurekomie

112 patients underwent pleurodesisFollow‐up data in 63 (56%) patients56 (95%) / 59 patients successful pleurodesisSurgical pleurectomy in 3 (5%) patients for persistent air leakMedian duration of follow‐up 118 monthsLong‐term success in 53 (95%) out of 56 patientsRecurrent pneumothorax in 3 (5%) out of 56 patientsPatients with successful talc pleurodesis

median forced vital capacity (FVC) of 102%median total lung capacity of 99% at follow‐up

418 patients with recurrent pneumothorax9 centerstalc poudrage with 2 g talc30 day follow up

ARDS 0minor complications 7

Thoracoscopic talc poudrage using larger particle talc to prevent recurrence of PSPS can be considered safe.

Short-term safety of thoracoscopic talcpleurodesis for recurrent primary spontaneous pneumothorax: a prospective European multicentre studyP-O. Bridevaux, J-M. Tschopp, G. Cardillo, C-H. Marquette, M. Noppen, P. Astoul, P. Driesen, C.T. Bolliger, M.E. Froudarakis and J.P. JanssenEur Respir J 2011; 38: 770–773

Prozeduren, DRGThorakoskopieInternistische Thorakoskopie

Pneumologen

(Analgo‐)Sedierung

ohne Intubation

(Endoskopie‐Räume)

billiger, preiswerter

Bezahlung geringer, außer Poudrage

Chirurgische Thorakoskopie(oft VATS)

Thoraxchirurgen

Vollnarkose

Doppellumentubus

OP‐Saal

teurer, aufwändiger

Bezahlung i.d.R. großzügiger

Prozeduren, DRG 2011ThorakoskopieInternistische Thorakoskopie

Pneumologen

(Analgo‐)Sedierung

ohne Intubation

(Endoskopie‐Räume)

billiger, preiswerter

Bezahlung geringer, außer Poudrage

Chirurgische Thorakoskopie(oft VATS)

Thoraxchirurgen

Vollnarkose

Doppellumentubus

OP‐Saal

teurer, aufwändiger

Bezahlung i.d.R. großzügiger

Pleuraerguss E73B rel. Gew. 0,796PE, TS E02C rel. Gew. 1,36PE, TS, Poudrage E02A rel. Gew. 2,036PE, VATS, Pleurolyse E02A rel. Gew. 2,013

Thorakoskopische TalkumpleurodeseBewertung

boptimale Nutzung der thorakoskopischenSituation

bbeste Ergebnisse

beingebunden in ein onkologisches Gesamtkonzept

6hoher logistischer Aufwand

6manchmal relativ aggressiv

6Pat. nicht zu fortgeschritten krank

6tiefe Sedierung, Vollnarkose?

6Lernen?

Internistische ThorakoskopieInterventionelle Indikationen

⊕ Maligner Pleuraerguß ja

⊕ Rezidivierender benigner Pleuraerguß ja

⊕ Pleuraempyem / ‐„prä“empyem ?jein?

⊕ Pneumothorax ?jein?

Thorakoskopieren lernen

Thorakoskopiekurs Halle