1

EL DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y EL SISTEMA DE SALUD.

Dr. José Benjamín Gómez Paz A) Noción del proceso salud-enfermedad. Los textos de la disciplina suelen transcribir la definición de la Organización Mundial de la Salud (1958), que receptando la idea de Henry E. Sigerist, sostuvo que: "La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad". A los fines de este trabajo, señalemos que la concepción de la OMS si bien integradora de lo mental y social, ha merecido críticas y se han ensayado otras definiciones que abordan aspectos descriptivos, y en otros casos, cuestiones más complejas. El catedrático de la Universidad de Michigan, Dr. Avedis Donabedian se interroga si el concepto de salud no es algo más que la ausencia de enfermedad y de incapacidad. Científicamente podría establecerse una gradación, niveles o intensidad de la salud? Podría distinguirse entre un "simple" estado de salud de otro "positivo", "abundante" o "superabundante" Incluyendo la transcripta definición de la OMS los autores también apuntan a algo más que la ausencia de enfermedad, como se advertirá seguidamente: 1) "La salud es un término relativo que describe el grado de armonía que puede alcanzar un individuo en un medio social, cultural o social específico y a la luz de sus propias y únicas características biológicas y fisiológicos" (R. Strauss). 2) "La expresión normal o saludable puede definirse de dos formas. Primero, desde el punto de vista del funcionamiento de una sociedad, puede considerarse que una persona es normal y saludable si es capaz de cumplir con el papel social que le corresponde en esa sociedad en particular -si hace posible su participación en la tareas de reproducirla-. En segundo lugar (o como alternativa), desde el punto de vista del individuo, la salud y la normalidad equivaldrían a lo óptimo del crecimiento y felicidad de dicho individuo" (Erich Fromm). 3) También se ha expresado que la salud es "un estado que permite al organismo adaptarse y funcionar adecuadamente, habida cuenta de las condiciones endógenas y de los factores ambientales a los que está sometido" (Jenick-Cléroux) 4) El Webster's English Ditionary define a la salud como el "estado corporal o mental en el cual todos los órganos funcionan normalmente"; 5) El profesor alemán Scharzenberg, en una conferencia dictada con el auspicio de las Naciones Unidas y la OMS, la definió en forma más lineal: "La salud es un estado en el cual la persona no tiene conciencia de su propia cuerpo; cuando se brinda salud a los hombres y mujeres, se les permite tener libertad respecto de su propio cuerpo, la liberdad de sus movimientos". 6) Con un enfoque matemático, distinguiendo los niveles de función y prognosis, se ha dicho que "el estado de salud es el producto (valor esperado) de las preferencias sociales asignadas a los niveles de función y las probabilidades de transición entre niveles durante las esperanzas de vida del individuo y del grupo: H = E (F = EFT" ("Journal of Health and Social Beavior", 14/3/73). Parecería entonces que en sus propuestas los autores abandonan la noción de "ausencia de enfermedad" para ampliarlo a las funciones físicas y fisiológicas, incluyendo también aspectos culturales, sociales y sicológicas.

2

Por otra parte se han postulado criterios de funcionamiento adecuado que pueden ser aplicables a uno o más de los aspectos enumerados precedentemente. En primer lugar, subraya Donabedian la noción de "salud" posiblemente incluye, en orden ascendente, las sensaciones subjetivas de satisfacción, bienestar, vigor y felicidad. En segundo lugar, se han demostrado adaptaciones funcionales a las circunstancias externas, en las que se advierte el equilibrio, armonía y "ajustes", que al decir de Jenick-Cléroux engloba diferentes formas de interacción entre el hombre y el medio ambiente (reacción:adaptación). A modo de contraposición, también se ha señalado que para dar luz al concepto, cabría detenerse en el examen del concepto de "enfermedad" definible como "una respuesta inadecuada o un agotamiento de los mecanismos de adaptación del organismo y una falta de reacción a los estímulos a los que está expuesto". Conforme ello, razonan los citados autores Jenick y Cléroux el proceso conlleva una perturbación de la estructura y/o función de un órgano, de un sistemam de la totalidad del organismo o de sus funciones vitales, vale decir, que no se trata de un fenómeno homogéneo. El hombre común asocia el concepto de "salud" con un estado de bienestar, con una mente y un cuerpo que funcione armónicamente, tanto anatómica como funcionalmente, vale decir, que al esbozarse los aspectos positivos, intelectualmente los opone a la idea de enfermedad. Siempre ha tenido conciencia que con buena salud puede gozar más de la vida que si padeciera de una enfermedad crónica; que la salud es el presupuesto para tener un equilibrio físico, síquico y espiritual; que ello posibilita emprender las más variadas actividades y mantener una relación pacífica y enriquecedora con sus semejantes, sea en el plano social, familiar y laboral. Tal vez, sea necesario reconocer que la salud, como la enfermedad, se definen más como un perfil de posiciones de diversas escalas que como una posición única. Desde la órbita de la Seguridad Social la búsqueda de la doctrina de una definición abarcadora de la noción salud es válida, pues como lo analizaremos en este mismo capítulo (...* H), se torna imprescindible que el Estado tenga delimitado su ámbito de responsabilidad en la protección de la población, de modo que pueda cumplir satisfactoriamente con la triple misión querida por el profesor chileno Raúl Bertelsen Repetto: normativo, contralor y garante. B) Valoración social de la salud. Durante siglos fue convicción que el estado de salud de la población no era misión del poder público, siendo considerada una responsabilidad estrictamente personal, salvo para los carenciados o discapacitados, cuyo cuidado quedaba a cargo de instituciones de beneficencia. Pensemos en los estragos que trajo aparejado esta convicción frente a la aparición de ciertas epidemias como la lepra en la antigüedad, la peste en la Edad Media, la sífilis en el Renacimiento o la tuberculosis, en el siglo XIX. Sin embargo, en la Edad Media los lazos de solidaridad fueron los que llevaron a prestar cuidados a los miembros de la comunidad entresí, y allí nació, como medida de protección, a modo de instinto primario, la "defensa propia", despiadado aislamiento y segregación de leprosos y en el siglo XIV eran adoptadas cuarentenas contra la peste en las ciudades de Venecia, Ragusa y Marsella, prevención ciertamente anticientífica.

3

Los autores coinciden en señalar que impulsados por los movimientos sociopolíticos de la época (despotismo ilustrado, revolución francesa y americana, movimientos revolucionarios del siglo XIX), la depredación del medio ambiente durante la Revolución Industrial y la consiguiente incidencia sobre las condiciones de vida de la población (inmensos conglomerados humanos absorbidos por ciudades que no contaban con una infraestructura básica: viviendas, servicios sanitarios, aguas contaminadas por los desechos industriales, etc.), merced a la prédica de pioneros de la talla de Franck, Chadwick y Shatuck, los Estados comenzaron a intervenir activamente en la atención de la salud, que adquiere entonces un sentido colectivo, sancionándose como consecuencia de ello la primera ley de Salud Pública (Gran Bretaña, año 1848). Se iniciaba entonces un proceso que dejaba en el pasado la concepción de la Higiene Pública, en la que el Estado acotaba su obrar a la lucha contra las enfermedades transmisibles, al control sanitario de fronteras y del ejercicio de las profesiones vinculadas con el sector salud. En el estadio siguiente (Salud Pública), es el Estado el que asume la responsabilidad por las condiciones sanitarias de la población y esta ciencia y arte tiene como objetivo: 1) promover y procurar el más alto nivel de bienestar físico, mental y social de la comunidad; 2) se vale de la actividad multiprofesional para el logro del objetivo indicado; 3) crea estructuras legales, administrativas, financieras y físicas que aseguren la prestación de los servicios; 4) brinda la apertura necesaria para la investigación de todos los fenómenos que afectan la vida del hombre y la comunidad y 5) entiende que en el centro de su quehacer científico está el hombre, al que hay que asegurarle el pleno goce de sus derechos a la salud, el bienestar físico, social y económico. C) El Seguro Social. Suele señalarse como hito fundamental en la evolución de los instrumentos protectores la sanción del seguro de enfermedad por la Dieta Imperial alemana (6/VI/1883), que ciñó la cobertura a una sustitución parcial del salario (50% de la retribución que percibía el trabajador), acotado en su origen a los trabajadores industriales, cuya retribución no superaba los 2.000 marcos anuales (unos 500 dólares). El Seguro Social amplió su cobertura a los accidentes del trabajo (1884), jubilaciones por vejez e invalidez (1889) y pensiones por supervivencia (1911), legislación precursora que fue receptada en el Código de Seguros Sociales (1911) y que la Constitución de Weimar se limitó a otorgarle rango constitucional sin modificaciones sustanciales (1919). La creación del Seguro Social, en ápoca del canciller Otto von Bismarck, debe ubicarse históricamente en el inicio del Estado Social, sucesor del Estado liberal, que como es sabido, era abstencionista en materia social y económica, ya que entendía que eran las leyes del mercado las que zanjaban estas cuestiones. La prestación sustitutiva del salario se extendía hasta un periodo máximo de trece semanas, lapso que se duplicó en 1903, mientras que la asistencia sanitaria comprendía el otorgamiento de atención médica, provisión de medicamentos y material terapéutico.

4

El Seguro Social estaba financiado con la cotización de los trabajadores y empleadores en el orden del 3% y 4,5% de la retribución mensual, en tanto que la gestión estaba a cargo de cajas o fondos locales en cuya dirección se hallaban representados aquéllos (dos tercios y un tercio, respectivamente) y el Estado asumía ciertos gastos administrativos. Las notas distintivas del instituto que examinamos son: a) obligatoriedad (su fuente se halla en una norma legal sancionada por el Estado); b) financiación bipartita (cotización a cargo de los trabajadores y empleadores, aunque como vimos el Estado se hacía cargo de ciertos costos administrativos. En el caso de los accidentes del trabajo sólo respondían los empresarios); c) gestión jurídica pública, sin que obste a ello la existencia de entidades privadas de colaboración (cajas o fondos) que existieron en el regimen creado por el Imperio Alemán como en los países del orbe que siguieron este modelo. Cabría subrayar que el Seguro Social receptó una nueva técnica jurídica de previsión de los riesgos sociales, en los que subyace una valoración ética legada por el mutualismo (la solidaridad social), habiendo incorporado la responsabilidad empresaria exclusiva por los accidentes del trabajo y co-financiado la coberura de otras contingencias (enfermedad inculpable), concibiendo la necesidad de la intervención reguladora del Estado y la participación en la gestión de los sujetos del contrato de trabajo (trabajador y empleador), para lo cual adaptó la técnica del seguro privado, basada en la dispersión del riegos y en el cálculo actuarial para ajustar las primas de siniestralidad prevista para la cobertura de riesgos sociales. D) National Insurance Act. El sistema alemán fue seguido rápidamente por los países europeos, que comenzaron a organizar seguros sociales obligatorios: Austria (1888), Hungría (entre 1887 y 1906), Noruega (1894 a 1909), Suecia (1891), Dinamarca (1892) y Bélgica (1894). Entre 1909 y 1912, dictaron normas regulando este instituto Italia, Rumania, Suiza, Rusia y el Reino de Serbia, Croacia y Eslovenia. Tiempo después se ocuparon Polonia (1920), Japón (1922), Francia (1928) y España (1929). Sin embargo, es dable señalar que no todos los países implantaron un sistema de prestaciones obligatorias como el creado por el Imperio Alemán, ya que existió un grupo de países en el que el Estado se conformó con otorgar subsidios a las cajas o fondos mutuales voluntarios (Bélgica, Dinamarca, Suecia, Suiza y el Estado australiano de Nueva Gales del Sur). La importancia del estudio de la ley británica de 1911 radica en que preparó el terreno para la adopción del Servicio Nacional de Salud en ese país y del seguro generalizado de enfermedad después de la Segunda Guerra Mundial. Fue por iniciativa del abogado galés David Lloyd George, miembro del gabinete del primer ministro Herbert Asquith, que la propuesta fue convertida en ley el 16 de diciembre de 1911, mas entró en vigencia en el año 1913. El Seguro Nacional de Enfermedad (SNE) creado por la "National Insurance Act" otorgó también a los trabajadores industriales una prestación económica ("subsidio por incapacidad"), a partir del cuarto día de enfermedad, durante un periodo máximo de veintiséis semanas. La asistencia sanitaria comprendía la atención médico gratuita general, medicación e intervención quirúrgica. Sólo se extendía la hospitalización en caso de tuberculosis, pero no se hallaba incluida dentro del sistema la atención médica especializada, odontología ni enfermería.

5

El seguro era obligatorio y amparaba a los trabajadores manuales, empleados y artesanos, desde los 16 a los 60 años de edad, cuyos ingresos no superaran las 160 libras esterlinas al año. Los que percibían un ingreso superior podían asociarse voluntariamente, pero debían asumir la cotización total. El sistema se financió originariamente con el aporte semanal del trabajador varón de cuatro peniques, las trabajadoras oblaban tres peniques y el patrono contribuía, en ambos supuestos, con tres peniques. El Estado subsidiaba las dos novenas partes de los gastos totales del seguro, es decir, una cuarta parte en el caso de las trabajadoras. El seguro de enfermedad, sin hallarse ello previsto, sirvió de catastro sanitario que reveló las deficiencias sociales atribuibles a la segunda revolución industrial, resultado significativo que los médicos de los barrios pobres declararon que durante el primer año asistieron al 80% y 90% de los inscriptos en el registro, vale decir, el doble de lo calculado por los actuarios. Debemos tener presente que al ponerse en vigencia la ley se hallaban asegurados 14 millones de personas (al comenzar la SGM el número trepó a 20 millones de asegurados), lo que de alguna manera explica que al término del primer año de vigencia fue estimado el déficit en un millón de libras esterlinas y que las realidades que se revelaban sobre la marcha llevó a que el Estado, en el año 1917, asignara una partida de 1,8 millones de esa moneda para la prevención de la tuberculosis. Lloyd George se valió de la organización y aceptación que contaban en la sociedad las entidades intermedias ("sociedades amigables", mutualidades obreras, uniones gremiales, etc.), las que previas discusiones sobre la finalidad de la ley, finalmente colaboraron eficazmente en la gestión del seguro. El Colegio Médico se opuso enérgicamente al proyecto mientras era sometido a debate (1909-1910), mas una vez sancionada, advertidas las posibilidades de protección social que podía brindar, el aumento del presupuesto estatal que sobrevino al conocerse los resultados del precitado catastro sanitario y las condiciones de trabajo que paulatinamente fueron mejorando con el establecimiento del sistema de pago por capitalización finalmente llevó a la clase médica a apoyar el sistema entusiastamente. E) La insuficiencia del Seguro Social. En el periodo comprendido entre las dos guerras mundiales continuó la generalización del Seguro Social de inspiración bismarckiana, mas a partir de la implementación de la "National Insurance Act", se manifestó una tendencia hacia los sistemas nacionales de protección de salud que se dio en el Código del Trabajo Soviético (1922), la ley de Seguridad Social de Nueva Zelanda (1938) y la ley de Medicina Preventiva de Chile (1936). Al iniciarse la segunda contienda mundial, el ejemplo de Alemania se había extendido de Europa a los países de América Latina, los Estados Unidos y Canadá, implantándose, con posterioridad a la SGM en muchos países de Africa, Asia y el Caribe, que se independizaron entonces. La idea de los Seguros Sociales, al decir de Alonso Olea, había madurado históricamente, y la población advertía que tenía derecho a la protección, vale decir, que las prestaciones contempladas en el seguro eran jurídicamente exigibles, derecho éste que derivaba de la contraprestación prevista en forma de primas o cuotas abonadas por el beneficiario o por un tercero por cuenta de aquél, con excepción de los accidentes de trabajo, cuya financiación corría por cuenta de los empresarios. La aceptación general del seguro obligatorio en Alemania y Gran Bretaña, país clásico

6

del individualismo, sucedió a un periodo de resistencia de los empresarios que argumentaban que se trataba de una medida autoritaria que les imponía cargas económicas y de grupos ideológicos provenientes del anarquismo y del marxismo que entendían que se trataba de una intromisión indebida del Estado que buscaba coartar las libertades públicas del ciudadano, restándoles una bandera de lucha social. Sin embargo, casi un siglo antes, el filósofo Jorge F. G. Hegel señalaba que las situaciones de necesidad deben ser descubiertas y remediadas y esto no puede dejarse al azar de su conocimiento ni a la acción errática de los individuos aislados. El descubrimiento de la necesidad y de los medios para remediarla, y la provisión organizada de éstos, es función de la sociedad. También paulatinamente fue superada la improvisación organizativa y la imprevisión financiera, constatándose entonces que la nota de obligatoriedad ("los seguros sociales o son obligatorios o no son nada": C.G. Posada), superaba la bizantina discusión de si existía voluntad o capacidad de ahorro, al crearse fondos comunes que posibilitaban la cobertura de algunas contingencias. Sin embargo, el progreso del Seguro Social no dejaba de advertirse que era insuficiente desde el punto de vista de la protección, que estaba destinada a un grupo profesional (los trabajadores), pero que existía un segmento numéricamente importante a los que no se extendía el beneficio. El sistema trataba de dar cobertura a los riesgos biológicos (enfermedad, vejez, accidentes del trabajo), pero la sociedad pretendía dar respuesta a otras necesidades sociales que sólo contemplaría el Derecho de la Seguridad Social brindando amparo a todas las contingencias sociales (principio de integralidad). Como fuera expuesto anteriormente, el Seguro Social, en definitiva, no dejaba de ser una técnica de protección derivada del aseguramiento privado y sólo cuando se produjo la ruptura de la sinalagmaticidad (contratos que producen obligaciones entre las partes) o correspondencia estricta de prima (o cuotas)- prestaciones, es que se dará un paso esencial para el nacimiento de lo que hoy conocemos como el Derecho de la Seguridad Social. F) La formulación de la doctrina de la Seguridad Social. Otto von Bismarck estaba preocupado por el avance de la Social Democracia en el Parlamento y no pensó al sancionarse el Seguro Social que estaba poniendo las bases de una nueva disciplina jurídica (el Derecho de la Seguridad Social), que al decir del desaparecido profesor Mario L. Deveali, es una nota típica de la civilización contemporánea, y quizá el único aporte de ésta a la construcción milenaria del derecho tradicional en la civilización de Occidente. Estados Unidos de Norte América se incorporó a la mencionada corriente mundial de protección social con la implementación del "Social Security Act" (año 1935), que sin pretenderlo dio nombre a nuestra disciplina. Al promediar el presente siglo será el sistema británico el que formulará la doctrina moderna de la Seguridad Social, y su gran arquitecto, Sir William Henry Beveridge, sólo pensó en completar la obra de David Lloyd George. Este gran reformista social entendió que resultaba impensable reinsertar al combatiente, una vez concluida la Segunda Guerra Mundial, en una sociedad de paz similar a la anterior al conflicto, ya que estaban vivos en sus recuerdos las consecuencias de la desocupación que arruinó tantas vidas entre 1920 y 1939, sin que el seguro de desocupación (creado en 1911, con las reformas legales del año 1920) pudiera mitigar.

7

Beveridge creyó que se trataba del momento histórico en que el Estado debía crear condiciones para destruir a los "cinco gigantes causantes de los males sociales: la indigencia, las enfermedades, la ignorancia, la higiene y la desocupación". Los caracteres del plan de Beveridge pueden compendiarse de este modo: 1) unificación de los seguros sociales existentes, incluido el de accidentes de trabajo, con cotización única y gestión centralizada dependiente de un Ministerio "ad hoc"; 2) universalización subjetiva de la protección que debe dispensarse a todos los ciudadanos, y no solamente a los trabajadores, ergo, que la solidaridad de la profesión daba paso a la solidaridad nacional, según lo había receptado el sistema neozelandés (1938); 3) generalización igualitaria de la protección, que debe tender a la cobertura de cualquier situación de necesidad y a la homogenización, superando las diferenciaciones dimanante tanto del carácter profesional o no del riesgo productor, cuanto de los diversos niveles de salarios y/o cotizaciones, y por último, 4) financiación tripartita, como en los seguros sociales pero con una importancia creciente de la aportación estatal, a cuyo cargo exclusivo correrían determinadas parcelas del sistema. Como se observa en la disciplina naciente el sujeto ya no era el trabajador sino el hombre (protección desde el seno de la madre hasta después de la sepultura), siendo su objeto el dar cobertura a las necesidades sociales (que no quedaban acotadas a las examinadas anteriormente, pues se ampliaban considerablemente), cuya financiación pasaría ahora por vía del impuesto, sin abandonarse el aporte y contribución de los trabajadores y los empleadores, con un sustento ético, que como vimos, provenía del mutualismo, receptado por el seguro social que le dio carácter profesional mutó a una solidaridad nacional. G) Los principios de la Seguridad Social. Como se insinuara, el plan de Beveridge parte de la premisa que la Seguridad Social es una función que incumbe al Estado y desde su perspectiva cabe dar cobertura a toda la población (incluidos los residentes), cualesquiera fuere la contingencia, sin que el coste impida el acceso a la prestación. En ese tránsito de los Seguros Sociales al Derecho de la Seguridad Social, cabe presumir que la disciplina cuenta con autonomía científica, didáctica, legislativa y jurisdiccional con sujetos y objeto propios, método para el desarrollo de la investigación de sus instituciones, siendo su nota esencial su juridicidad, mas también cuenta con sus principios. Como enseña Plá Rodríguez, los principios de toda disciplina jurídica constituyen el fundamento de su ordenamiento, por lo que no puede haber contradicción entre ellos y los preceptos legales, estando por encima del derecho positivo, pero existiendo una mutua influencia entre ambos. Siguiendo en líneas generales las ideas predominantes en la doctrina, habremos de esbozar prietamente los principios de la Seguridad Social: 1) Solidaridad: Tiene sustento ético y se basa en la idea de apoyo mancomunado de todo el cuerpo social, valiéndose para sustentar al sistema del apoyo económico de empleadores (aporte), trabajadores (contribución) y de la población toda al través del impuesto. Se trata de una cualidad desarrollada durante siglos por los hombres cuando se asociaron con la finalidad de protegerse (entidades mutuales, en la que el ligamen se originaba en la

8

"hermandad gremial" o de nacionalidad). Esta cualidad o atributo fue recibido por el Seguro Social (solidaridad profesional) y de allí evolucionó en el Derecho de la Seguridad Social en el que hablamos de la "solidaridad nacional". 2) Universalidad: Tiende a dar cobertura a toda la población (en algunos países se incluye a los habitantes y no sólo a los nativos), sin que tenga relevancia la vinculación laboral (en contra cualquier contingencia posible. 3) Integralidad: La conocida fórmula "de la cuna a la sepultura" receptada en la Declaración de Filadelfia fue adoptada por la OIT (10/V/1944) fijó cuatro objetivos esenciales: 1) prestación de asistencia sanitaria completa; 2) garantía de una renta básica a cuantos la necesiten; 3) protección de la infancia y 4) amparo a la maternidad, así como a la vida y la salud de los trabajadores en todas las ocupaciones. 4) Unidad de gestión e Inmediación: Señala Podetti que se tratan de dos conceptos diferentes e interdependientes, relacionándose el primero con la forma que la Seguridad Social es organizada en cada país. Apunta a la unidad legislativa, financiera y de eficacia administrativa. La inmediatez, toma en consideración -dice Hünicken- que los beneficios que otorga la Seguridad Social están destinados a remediar situaciones de desamparo económico, lo que supone que no se van a brindar cuando se acredite el derecho, sino que debieran llegar al beneficiario en tiempo oportuno, vale decir, que el ente gestor y el efector deben ver superlativamente al hombre. 5) Igualdad: Deriva del principio más amplio de igualdad ante la ley (art. 16 CN) y tiene como objeto que en igualdad de circunstancias los sujetos protegidos reciban iguales prestaciones, conforme al nivel en el que se halle encuadrado dentro del ente gestor. Respecto de este principio cabe recordar que García Maynes sostuvo que "los hombres son, a la vez, iguales y desiguales: son iguales en cuanto a su naturaleza o esencia de seres humanos; son desiguales en cuanto a su existencia, a las calidades accidentales y concretas de cada individuo". H) El Derecho de la Seguridad Social y el Sistema de Salud. Es necesario que para que el lector no pierda perspectiva del precedente análisis que nos detengamos un momento para preguntarnos cómo se estructura el sistema de salud en el marco de una disciplina jurídica como es el Derecho de la Seguridad Social. Recordemos que en la evolución que se produce desde la autoprotección de la salud, pasando por limitadas prestaciones que brindaban las entidades mutuales, con el nacimiento del Seguro Social, el primer "riesgo" cubierto fue la enfermedad. Expresamos anteriormente que esta protección se lograba de acuerdo con la técnica del seguro, es decir, como un "riesgo" asegurable que se tornaba operativo al actualizarse la enfermedad, momento en el que se ponía en marcha el mecanismo indemnizatorio de compensar el "exceso de gastos" (originado en el pago de honorarios médico, gastos de hospitalización, farmacia, laboratorio, etc.) que no podía cubrirse por el "defecto de ingresos" (el ingreso de los trabajadores se desequilibraba ante su enfermedad y resultaba insuficiente para dar respuesta a dichos gastos). Indudablemente que fue con el Seguro Social que la sociedad toma conciencia que al producirse la ruptura selectiva de la barrera económica que se interponía entre el individuo y la asistencia adecuada se iniciaba un camino en pos del logro de la universalización e integralidad de la asistencia sanitaria.

9

También se tomaba conciencia que la provisión de dicha asistencia se obtenía en ejercicio de un derecho, vale decir, con el mismo título jurídico que aquellos que la obtienen en el mercado. Paulatinamente y gradualmente el Estado Social tomó bajo su responsabilidad garantizar una cierta asistencia encaminada a protegar la salud de la mayor parte de la población. De allí que el desaparecido constitucionalista español Manuel García Pelayo llegó a sostener que "la estructura y función del orden macroeconómico de nuestro tiempo, es condición para que el Estado pueda cumplir con dos funciones que le son esenciales: conservarse a sí mismo y asegurar la existencia, el orden y el bienestar de la sociedad nacional". Instrumentalmente el Derecho de la Seguridad Social organizará sistemas de asistencia médica, tratando de adecuarlos a la idiosincrasia de cada pueblo, pero estas estructuras tratan de desplazar el acento desde la atención de la enfermedad a la protección de la salud con miras en la accesibilidad de la prestación, con equidad y eliminación de las desigualdades. I) El Servicio Nacional de Salud (NHS). Señalamos anteriormente (...* F) la importancia de la propuesta de Beveridge, en cuyo plan jugaba una pieza clave la creación del Servicio Nacional de Salud, incorporado al Libro Blanco (1944) dejaba los hospitales casi como estaban, pero la designación de Aneurin Bevan como Ministro de Sanidad, en el gobierno surgido en 1945, determinó su nacionalización. La política de salud es diseñada por el Departamento de Salud y la gestión está a cargo de un entramado de entidades regionales y zonales que ejercen el contralor sobre las actividades de los hospitales que en su mayoría son del Estado y de otros prestadores. El mencionado Servicio de Salud fue la realización más notable de Beveridge, constituyendo una radical reorganización de todos los medios sanitarios que disponía Gran Bretaña, estableciéndose en un servicio gratuito que "llevaría a los recusos totales del país a conseguir la reducción de la mala salud y la promoción de la buena salud en todos sus ciudadanos" (Harris, Ricard William, "El Servicio Nacional de Salud", año 1946). Tras superar largas y agrias discusiones, el servicio se organizó en tres ramas: los médicos de cabecera ("family doctors"); los hospitales ("the hospitals") y los servicios dependientes de las autoridades locales, como las instituciones para el bienestar del niño, las comadronas, los visitadores sanitarios, la ayuda domiciliaria, etc. Idealmente estos tres sectores debieron haber trabajado en forma más unida y coordinada, pero los médicos se rehusaron a estar subordinados a las autoridades locales o "hecerse funcionarios" ("become civil servants"). La asistencia sanitaria es prodigada a todos los residentes, sin necesidad de presentar documentos que acrediten su derecho, en forma gratuita, salvo constribuciones que deben satisfacer los pacientes por determinadas prestaciones. Los residentes reciben completa asistencia médica, con libre elección del profesional que lo asistirá previo registro, pudiendo cambiarse previa comunicación con una anticipación de dos semanas. La hospitalización es sin límite de tiempo, pero si opta por una cama en habitación privada o en una sala pequeña, el paciente debe satisfacer un pequeño arancel.

10

En servicios de oftalmología (provisión de gafas) y la provisión de medicamentos el paciente participa en el pago de ciertas prestaciones, y en el caso de asistencia odontológica, el beneficiario soporta el equivalente al 75% del coste, aunque con determinado nivel máximo. Ciertas personas están excluidas del pago de estos aranceles, tales como mujeres embarazadas y las que recientemente dieron a luz, los menores de 16 a 19 años de edad que no recibieren ingresos mínimos y personas que se hallaren en similar situación retributiva. Los mencionados aranceles no llegan a cubrir el 10% de los gastos, asumiendo el Estado, por vía de impuestos, el 90% restante. J) El Seguro de Salud. Precisamos precedentemente que el seguro de enfermedad comprendido dentro de la cobertura que brindara el Seguro Social significó una evolución de los instrumentos superadores de la auto tutela individual e insuficiente mutualismo, al otorgarle carácter obligatorio. Justo López destacó que como consecuencia del tipo de sociedad surgida de la Revolución Industrial fue necesario adoptar ciertas medidas especiales para que los bienes disponibles sirvieran al conjunto de todos los hombres. El seguro de salud (otrora llamado seguro contra la enfermedad) debe ubicarse en ese contexto histórico y responde a un modelo profesional, que otorga amparo parcial a los trabajadores industriales (asistencia sanitaria y prestación dineraria sustitutiva del salario) y que en el decurso del tiempo extenderá su protección a otros segmentos profesionales (empleados de comercio, públicos, etc.) y a los miembros de la familia obrera. El vocablo "seguro" indica previsión o protección, que en el campo de la salud, presume la existencia de un nexo contractual que liga a una sociedad o institución (aseguradora) que asume determinada cobertura (que cubre total o parcialmente la asistencia sanitaria) frente al "riesgo" de enfermedad (empleamos aquí el lenguaje que se daba en la época del Seguro Social) que experimenta el asegurado (trabajador, núcleo familiar, etc.), mediante el pago de una "prima" por la que pueden responder el Estado, empleador y trabajador. En un estadio posterior, el del Derecho de la Seguridad Social, se seguirá empleando este instrumento, aunque abandonando el lenguaje del seguro comercial, entendiéndose entonces que la relación jurídica se genera entre un sujeto (entidad gestora), que se halla obligado legal o convencionalmente a prestar determindas prestaciones a otro sujeto (beneficiario), con la finalidad de subvenir a la situación de necesidad de éste (Almansa Pastor). Se atribuye la autoría del "seguro de enfermedad" a un maestro de hacienda, Monsieur de Chamousset, quien en 1770 propuso la formación de sociedades que darían cobertura al "riesgo" de enfermedad, inspirándose para ello en el ejemplo de las prósperas compañías de seguros marítimos de su época. Contemporáneamente, el seguro de salud es la idea clave de toda Política de Salud, que sin abandonar la fundamental misión que por derecho propio le reconoce al hospital público, conforme al principio de subsidiariedad, bien puede que la actividad privada se inserte dentro de las prestaciones que aquélla le asigne. Todo seguro de salud debe comprender la asistencia médica curativa y preventiva incluso la domiciliaria; la asistencia por especialistas; el suministro de productos farmacéuticos recetados; la hospitalización si fuere necesario; la asistencia

11

odontológica; la readaptación médica, incluida la provisión de anteojos; servicios de convalescencia; asimismo, en caso de embarazo o parto, la asistencia prenatal, la puerperal, en su caso, la hospitalización (OIT, convenios nros. 102 y 130). Como apunta Neri, el problema central del seguro de salud es cómo ha de financiar el servicio médico y sólo en una segunda etapa cabe elucidar de cómo organizarle más efectiva y eficientemente. Así, entre la diversidad de sistemas se pueden hallar dos rasgos comunes: a) el seguro es siempre una modalidad de pago anticipado, habitualmente regular y periódico, de un monto convenido, mediante el cual la persona así protegida adquiere el derecho de recibir, en dinero o servicio, el beneficio contemplado en la cobertura y b) el seguro presupone una población perfectamente definida, característica ausente en el sistema privado tradicional, al que accede el que quiere y puede. K) Sistemas de Asistencia Médica. Tres son los sistemas de asistencia sanitaria predominantemente que se aplican en los países del orbe, con excepción de que en algunos se tratan de regímenes híbridos o mixtos. Siguiendo la clasificación de la OIT (1985) brindaremos seguidamente los caracteres de cada uno de ellos: 1.- Seguro tradicional de enfermedad: Continúa el modelo profesional bismarckiano, en el que las prestaciones juegan en función de la existencia de un contrato o relación de trabajo o vinculación de empleo público. El sistema se financia con la obligatoriedad del aporte (trabajador) y contribución (empleador), aunque el Estado suele subsidiar partes de la prestación. Generalmente el empleador asume el pago sustitutivo del salario por un periodo limitado. En 1985, en Europa occidental continuaban con esta modalidad Austria, Bélgica, Francia, Alemania Occidental y Países Bajos. También tenía un régimen de esta clase la entonces unificada Yugoslavia. 2.- Seguro Nacional de Enfermedad: Se trata de un régimen más reciente que cubre a todos los residentes y operan a escala nacional, o como acaece en Canadá, a escala federal-provincial. En 1984 entró en vigor la ley canadiense de sanidad, que vino a sustituir normas legales de seguro hospitalario y asistencia médica. Su principal finalidad fue eliminar la práctica de algunas provincias de imponer cuotas a los pacientes. La precitada reforma fue resistida por la Asociación Médica de Ontario que se declaró en huelga, la que no tuvo éxito dado el repudio de la población a esta medida de fuerza. No obstante que la normativa lleva casi una década de vigencia, la situación canadiense no deja de plantear problemas quejándose los pacientes de la escasez de camas de hospital en algunas zonas, falta de recursos económicos y los médicos por lo insatisfactorio de sus honorarios. Sin embargo, formulado un examen de conjunto del seguro universal de enfermedad y comparado con el programa hospitalario precedente, la población apoya entusiastamente. 3.- Servicio Nacional de Salud: Como lo expresáramos anteriormente, Gran Bretaña abrió el camino adoptándolo en 1946, aunque Nueva Zelanda se aproximó mucho a él con su legislación de 1938 y la URSS tenía un servicio nacional de salud desde 1926. El servicio cubre a todos los residentes y básicamente presta servicios médicos y hospitalarios gratuitos, aunque con algunas excepciones, en particular, en forma de participación en el coste de los medicamentos recetados. De igual modo acaece con la asistencia odontológica en la que los asistidos participan en el coste.

12

Pueden incluirse dentro de este sistema a Italia que lo adoptó a fines de la década del 70'; Grecia, Dinamarca y Nueva Zelanda, en la que la asistencia sanitaria no es gratuita fuera de los hospitales públicos. Australia, Irlanda, Israel, Japón, Suiza y EEUU cuentan con programas que no pueden incluirse en ninguno de los tres tipos principales, por motivos de espacio no podemos analizar en este trabajo. L) El Derecho a la Salud. En la perspectiva histórica, enseña el profesor Guy Perrin, conviene reconocer al Derecho de la Seguridad Social el mérito de haber preparado el reconocimiento del Derecho a la Salud, merced a la institución de un derecho a la asistencia sanitaria en el ámbito de los regímenes clásicos del seguro de enfermedad, pero que expansivamente reivindica otros institutos. Este derecho no puede ser incorporado por el constitucionalismo social por tratarse de un valor reconocido como tal más recientemente, pero a partir de su inserción en forma expresa en la Constitución de Chile (1925), se extendió a otros países a menudo asociado al Derecho al Medio Ambiente y al de Higiene y Seguridad en el Trabajo. La constitución política del Reino de España (1978), evidenciando un estadio superior de las libertades clásicas de corte individualista, las que también reconoce, compromete la acción de los poderes públicos, posibilitando la incorporación de los denominados "derechos-prestaciones". El art. 43 de la carta española diversifica la tutela con el reconocimiento del derecho de la persona a la protección de la salud (aspecto individual, art. 43,1), por una parte, y consagra un derecho de la comunidad a la salud pública (aspecto colectivo que presupone el anterior: art. 43, incs. 2* y 3*). La Constitución de la hoy escindida República de Checoslovaquia declaraba que "todos los trabajadores tienen derecho a la protección de su salud y a la asistencia médica", y la recientemente absorbida República Democrática Alemana, en su ley fundamental (año 1968), reconocía este derecho a "todos los ciudadanos". En América, el Derecho a la Salud y/o responsabildiad del Estado a proteger la salud, fue consagrado en 10 de las 35 leyes políticas de la región. Con la denominación de Derecho a la Salud o a la protección de la salud está incluido en 13 constituciones (Bolivia, Cuba, Chile, Guatemala, Guayana, Haití, Honduras, México, Nicaragua, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela), mientras que como responsabilidad del Estado de proteger la salud se encuentra reconocido en 11 países que hablan de derecho a la salud, y directa o indirectamente en otros 6 (Brasil, El Salvador, Haití, Panamá y República Dominicana). La Constitución de la República Argentina, dictada en el siglo XIX no pudo contemplar este derecho, pero en su preámbulo se halla establecido como objetivo perseguido el de "promover el bienestar general", pero ello no impide reconocerlo con sustento en los derechos implícitos establecidos en el art. 33 de la ley fudamental. Recientes reformas introducidas en las constituciones povinciales han merecido tratamiento del tema. Así, la provincia de San Juan reconoció en el año 1986 expresamente que: "El Estado garantiza el derecho a la salud" (art. 61, segunda parte), obligándose a promover progresivamente y aceleradamente la calidad de vida de todos los habitantes, previniendo y controlando la contaminación y sus efectos (art. 58).

13

Disposiciones similares fueron incorporadas a la ley política de Salta (año 1986, art. 40), Córdoba (año 1987, art. 59), Jujuy (año 1985, art. 22), La Rioja (año 1985, art. 66 y Formosa (año 1991, art. 80). El Derecho a la Salud que es reconocido en las cartas políticas contemporáneas tienen aún cláusulas de carácter programático, derivando el derecho a la vida y la conservación de la propia existencia de todo ser humano. Señalamos en otros trabajos que se trata de un derecho natural porque tiene su origen en las leyes universales de la naturaleza, como la conservación de las especies, y por consiguiente, el hombre lo adquiere por el solo hecho de nacer y constituirse en un representante de su especie. Es un derecho subjetivo, que como se expresara, tiene su fundamento iusfilosófico en el derecho natural, que resalta la libertad y la dignidad del hombre, quien ejerce su facultad cuando se actualiza la situación de necesidad (enfermedad). Sin su amparo la existencia de sus miembros, y por ende, la sociedad, no podría subsistir. M) Nacimiento, desarrollo y crisis del Estado de Bienestar. El precedente análisis en una obra dirigida por alumnos de grado de la Cátedra de Salud Pública tiene el modesto alcance de brindarles un panorama de la evolución de las ideas que se desarrollan en un Estado decimonónico, de corte liberal, hasta que en al año 1848, en Gran Bretaña, como se expresara, se dictó la primera ley de Salud Pública. Desde entonces, en forma paulatina, fueron abandonándose los antiguos conceptos elaborados por la Higiene Pública. La Salud Pública conlleva la asunción de responsabilidades del Estado por las condiciones sanitarias de la población, mas al igual que otros derechos sociales, es producto de la aparición de corrientes ideológicas en lo político que llevan a una condena del liberalismo, tras las convulsiones sociales producidas en este periodo en el continente europeo (Lyon, 1839; Nexport, 1840; Francia, 1848; Alemania, 1849 y la toma de la comuna de París, 1871). Deseamos expresar con ello que la Salud Pública se desarrollará luego que amplios sectores de la sociedad obligarán al Estado a abandonar su posición abstencionista en materia social y económica. La Salud Pública, como se advierte, es contemporáneo de un incipiente Estado Social que parte de esa durísima experiencia vivida en el siglo pasado y entendió que la sociedad dejada total o parcialmente a sus mecanismos autorreguladores condujo a la pura irracionalidad. Conforme a esta concepción incumbe al Estado alentar el sentido de justicia frente al desorden de la equidad producio por un sistema que al privilegiar la igualdad formal se desentendió de lo social, comenzando de este modo un largo periodo de intervencionismo estatal que para algunos autores se inició precisamente con la creación del Seguro Social en época de Bismarck. Las causas determinantes de este intervencionismo estatal, como lo enseñaba Alonso García, deben hallarse en la reacción habida en amplios sectores de la sociedad que consideraron más equitativo que el Estado fijara retribuciones mínimas frente a la ley de la oferta precedente; que pudiere limitarse el irrestricto derecho de propiedad en función social; que existiere una actitud de tolerancia y ulterior reconocimiento de las asociaciones profesionales de trabajadores (sindicatos) frente a su abolición Ley Chapelier) y subsiguiente penalización, etc. Concluida la PGM era convicción generalizada en la sociedad que todos o casi todos los males existentes eran atribuibles al Estado no intervencionista, conclusión que se

14

robustecerá años después al producirse el "crack" del año 1929, por lo que al reformularse las funciones del Estado fueron respetadas las garantías políticas y civiles consagradas por el constitucionalismo clásico, pero se incorporó un régimen de derechos sociales, aumentando el ámbito de intervención del Poder político en las actividades sociales de orden patrimonial con miras a la plena realización de la persona humana que debió erradicar las desigualdades sociales. En posterior evolución este nuevo modelo estatal fue receptado en pormenorizadas normas de las cartas políticas posteriores a la PGM, comenzando por la constitución de México (1917) y la de Weimar (1919) que encontró un poderoso motor en las ideas económicas de Keynes y la propuesta de reformas sociales de Beveridge, que sirvieron a la estructura del Estado Social, Providencia o Benefactor que acompañó eficazmente durante los veinticinco años posteriores a la SGM. La política social evolucionó en este periodo desde los Seguros Sociales circunscriptos a una cobertura limitada, de escasas prestaciones y fragmentados normativamente (accidentes de trabajo, enfermedad inculpable, invalidez, vejez, muerte y paro forzoso) a un sistema integral y universal de prestaciones de la Seguridad Social (el ideal de cobertura no tenía límites y aspiraba a dar respuesta a todas las necesidades sociales), que encontraban su fuente de financiación en el impuesto (Nueva Zelanda, Gran Bretaña), abandonando en los países que siguieron la propuesta de Beveridge, la cotización bipartita (empleador y trabajador), privilegiándose una real y efectiva paz social tras una redistribución más equitativa de la riqueza. Concluida la SGM, con la ayuda del plan Marshall (años 1948 a 1951) posibilitóse que en Europa continental se diere un crecimiento económico sostenido, con un incremento del producto, el consumo, la productividad, la inversión y el empleo. Sobre estas bases la Seguridad Social incluyó en sus programas la más variadas modalidades de sostenimiento del ingreso de los trabajadores, así como las prestaciones sanitarias, sean en forma de seguro de enfermedad o de prestación de asistencia sanitaria gratuita, como sucede desde la entrada en funcionamiento del Servicio Nacional de Salud británcio examinado precedentemente. Los sistemas de protección bismarckiano (continental) y beveridgiano (atlántico), gradualmente, fueron aproximándose, mas también en el decurso del tiempo el Estado Social fue cuestionado por una multiplicidad de causas, aduciéndose que la sobreexigencia del rol del Estado determinó un incremento del gasto público y una impensable deuda externa imposible de saldar; que la carga fiscal para mantener beneficios sociales lleva a una creciente evasión y ahoga la iniciativa individual; que esta carga impositiva imposibilita la inversión para profundizar el necesario cambio tecnológico; que el abandono de la política del pleno empleo (pilar fundamental en la filosofía de Beveridge), según el pensamiento neoliberal y neoconservador, se torna necesario frente a la profunda crisis económica de crecimiento e inflación experimentada en estas últimas décadas a partir de la crisis del petróleo (1973), etc. La señalada crisis del petróleo fue un factor importante de la desaceleración del crecimiento e indudablemente pesó en países europeos, EEUU y del orbe cuya producción industrial se hallaba ligada a la importación de ese insumo. Los cambios económicos producidos en las décadas del 70' y 80' debilitaron sustancialmente la fortaleza financiera de los programas de Seguridad Social, lo que llevó a los gobiernos a adoptar medidas de "ajuste" en las prestaciones de desempleo y enfermedad (Gran Bretaña, 1981), las que se extendieron a la cobertura de vejez en una discutida propuesta del año 1985, que finalmente fue aprobada con numerosas enmiendas en el mencionado país. La propuesta neoliberal y neoconservadora,

15

aunque con diverso contenido y latitud, postulan un Estado "minimalista" que desmonte el "bienestarismo" preexistente, abandonando la política de pleno empleo, debiéndose ocupar el Estado de garantiza "rentas mínimas vitales", dando cabida en este proyecto a un "neoasistencialismo" circunstancial que responde a cuestiones sociales de emergencia (catástrofe, epidemias, inundaciones etc.). Este modelo de Estado de fines del siglo XX, influenciado indudablemente por las corrientes ideológicas señaladas, frente una situación de agotamiento entiende que la herramienta idóneas la "economía de mercado" tendiendo con ello a otorga seguridad, libertad individual y propiedad, además de un sistema monetario estable y servicios públicos eficientes. Se ha denunciado como algunas de las causas de la crisis de Estado de Bienestar en el agotamiento del modelo de acumulación caída de las inversiones, estancamiento y disminución de la producción, acentuación del patrón de inequidad en la distribución del ingreso, empobrecimiento generalizado necesidades básicas cada vez más insatisfechas, disminución del gasto público social, inestabilidad política, autoritarismo, intolerancia, etc. Sin embargo, es dable reconocer que el cuestionado Estado de Bienestar brindó a los hombres "oportunidades vitales", feliz expresión ésta del filósofo alemán Ralf Dahrendorf, con la que se quiso expresar que son "los moldes de la vida humana la que determinan el desarrollo de los seres humanos". Resulta entonces incuestionable que dicho modelo de Estado posibilitó el aumento del ingreso por habitantes; la movilidad social horizontal y vertical; un aumento de composición y comportamiento de las clases sociales; la reducción de la jornada de trabajo; el mejoramiento ostensible de la condición social y laboral de la mujer; el otorgamiento de importantes beneficios sociales que, como expresáramos, se prolongan desde antes de nacer el hombre y hasta después de su tumba, etc. En el final del siglo XX parecería que se torna imperioso que los Estados trabajen mancomunadamente por un orden justo y equilibrado luego del serio cuadro político, económico y social que dejó el estrepitoso derrumbe de la URSS (disuelta en Alma-Atta el 21/XII/91), que no necesariamente debe interpretarse como el triunfo de las ideas neoliberales y neoconservadoras; el resurgimiento de los conflictos étnicos y sociales en los países sometidos a la égida soviética (Armenia, Rumania, Crimea, Lituania, etc.); las silenciosas reinvindicaciones territoriales (la recortada Transilvania húngara; una Rumania ampliada con la segunda mitad de Moldavia; una Polonia compensada con los territorios de Pomerania y Silesia, ya que la mitad oriental quedó en manos de Rusia, etc.) y el insinuado desequilibrio europeo que podría darse en un futuro con la reunificación de las Repúblicas Federal y Democrática Alemana (3/X/90), agravado por la cruenta extinción de la federación yugoslava y la preocupante desmembración de la también federada Checoeslovaquia. Parecería entonces que en este contexto la política social, definida "como ciencia y arte de solucionar las deficiencias sociales, mediante un conjunto de medidas coherentes" (Podetti), tendrá en lo inmediato un amplio campo para abordar este complejo cuadro de fines del siglo XX con ya masivas migraciones provenientes de Africa, Asia y Europa del Este (que lamentablemente alimentó el resurgimiento de arcaicas xenofobias) que se sumarán a extensos segmentos de desocupados en los países industrializados, con necesidades de vivienda, protección familiar, asistencia sanitaria, creación de puestos de trabajo, capacitación profesional, conocimiento del idioma, etc. Al concluir la SGM se dio el excitante atractivo de reformular la protección social brindada hasta entonces. Hoy, la creatividad del hombre vuelve a ser desafiada,

16

con otro decorado político, económico y social, y frente a otro modelo de Estado que también deberá prodigar seguridades que coadyuven a preservar la paz en el orbe, con equidad, justicia social y solidaridad. N) El Seguro de Enfermedad en la República Argentina. La alteración de la salud, contingencia de origen patológico, integra el estudio del Derecho de la Seguridad Social, cuyo instituto protectorio integrará el Código de Seguridad Social cuando sea sancionado por el Congreso de la nación (art. 67, inc. 11, Constitución Nacional), debiendo recordarse que durante el largo periodo de post guerra surgió una fuerte corriente doctrinaria que llevó hasta hace algunos años a la idea de otorgar una relativa autonomía al denominado Derecho de la Salud, que como lo reseñáramos anteriormente (*...-L), fue receptado en numerosas cartas políticas. No obstante la existencia de numerosas iniciativas el Seguro de Salud no fue organizado en el país con los caracteres que clásicamente lo identifican en los sistemas contemporáneos de Seguridad Social, mas de hecho, como lo sostiene Podetti, su función de otorgar asistencia sanitaria ante la contingencia de enfermedad, descansó primordialmente en las Obas Sociales, sean estatales, mixtas o sindicales, debiendo añadirse que con anterioridad a su creación y aún con posterioridad, estas prestaciones fueron brindadas por la medicina privada, los establecimientos sanitarios nacionales, provinciales y municipales y por las entidades mutuales. Sin pretender examinar íntegramente los antecedentes registrados en la materia, seguidamente mencionaremos los antecedentes más relevantes hasta desembocar en el análisis de la preceptiva vigente. En primer lugar cabe resaltar la seriedad y profundidad del proyecto presentado en la Cámara de Diputados de la Nación por la bancada socialista (año 1917), cuyo mentor fue el Diputado Nacional Dr. Augusto Bunge, el cual consagraba un seguro obligatorio que daba cobertura a las contingencias de maternidad, invalidez y ancianidad, el que tomó como fuente el Seguro Social bismarckiano y la "National Insurance Act". Sectorialmente, el Código de Comercio, sancionado en el siglo XIX, en norma hoy abrogada, contemplaba la asistencia y curación de los tripulantes de buques, "que cayeran enfermos en el curso del viaje", resultando indiferente que la causa fuere atribuible o no al servicio (art. 1010). El mencionado Código de Comercio fue reformado en el año 1934 mediante ley 11.729, otorgando la modificación sólo una prestación dineraria, por un periodo de tres a seis meses, según fuere su antigüedad menor o mayor a diez años, amparando a los empleados de comercio (factor, dependiente, viajante, encargado u obrero: art. 155). La asistencia sanitaria, extendida a un mayor segmento de la población laboral, llegaría a nuestro país por vía de las Obras Sociales, cuyo antecedente se halla en la creación de una Comisión de Servicio Social (arts. 1* y 5*, dec. 30.655/44), en un proceso inorgánico que primero se materializaría en la Administración Pública y en las Empresas del Estado, a partir del año 1947, y con posterioridad en los sindicatos, institución que al igual que la ley inglesa (1911) aprovecharía la centenaria experiencia organizativa mutualista. En un análisis retrospectivo, a casi medio siglo de su creación, cabe afirmar que las Obras Sociales son consecuencia de un proceso de industrialización seguido necesariamente por el fenómeno de alta concentración demográfica en las grandes ciudades y consecuente urbanización. La infraestructura de muchos establecimientos

17

asistenciales públicos era obsoleta y la atención matutina en consultorios externos previa obtención de números de llegada se tornaba inadecuada para los trabajadores que al concurrir para su atención perdían el jornal. Como contrapartida -y en homenaje a la verdad- señalemos que el común de la gente pensaba que el hospital público era la gran "fábrica de salud", la avanzada de la ciencia, debiendo recordarse que en la Universidad Nacional de Buenos Aires y La Plata se graduaron numerosas generaciones de médicos del interior del país y de numerosos países hermanos (Perú, Ecuador, Bolivia, Paraguay y Venezuela). Con aguda observación Mazzáfero subrayó que la última migración importante que recibió el país se produjo en la década del 40', población ésta que se incorporó al proceso de industrialización y que demandaba atención médica y el nuevo canal brindado fueron las Obras Sociales, pero paradójicamente en esta época fue que se produjo el abandono del presupuesto del hospital público luego de duplicarse la capacidad instalada (entre 1947 y 1950 ingresaron al país 1.737.577 y lo abandonaron 1.259.436, quedando radicados definitivamente 478.141). En el año 1947 fue designada una comisión encargada de redactar la ley del Seguro Social, mas se desconoce si sus miembros llegaron a elaborar algún dictamen o proyecto conforme la misión encomendada. La Constitución Nacional fue reformada en el año 1949 y en el art. 37 se consagró el derecho de los individuos al logro de prestaciones en caso de disminución, suspensión o pérdida de su capacidad laborativa, como así también a la preservación de la salud física y moral (incs. 7* y 5*). Reimplantada la ley fundamental del año 1953 (1957), a influjo de numerosos documentos internacionales suscriptos después de la SGM y del informe elaborado por una comisión de docentes, por encargo del canciller Adenauer (Achinger, Höffner, Muthesius y Neundörf, "Los Seguros Sociales"), llevaron al PEN a crear una Comisión Nacional del Seguro Social de Enfermedad, iniciativa que no fue bien recibida por la doctrina y que no llegó a fructificar legislativamente. Durante el periodo constitucional 1963-1966 se estudió la posibilidad de implantar un seguro de enfermedad, o con carácter más amplio, el de salud, encuadrado dentro de la Seguridad Social, propuesta que preveía una financiación tripartita y la utilización de la capacidad instalada. El "Plan Nacional de Desarrollo y Seguridad" (1971) preveía poner en funcionamiento "un sistema previsional", que con financiación adecuada mejorara la atención médica, contemplando la asistencia alimentaria y un mejoramiento de los recursos físicos que en el orden del 60% se estimaba tenía una antigüedad de 40 años atribuible a la falta de inversión en el rubro reequipamiento. En este panorama que tratamos de brindar las propuestas o proyectos más relevantes, tal vez, el antecedente más inmediato tomado en cuenta por el legislador al sancionar la ley 23.661, fue el Sistema Nacional Integrado de Salud (ley 20.478, reglamentada mediante dec. 1.846/74), al que nos referiremos en otro apartado. Ñ) Noción del concepto "alteración de la salud". La alteración de la salud, entendida como desequilibrio físico o síquico, se traduce en una situación de necesidad (defecto de ingresos) que se cubrirá con una prestación sustitutiva (económica) tendente a asumir un exceso de gastos originado en la asistencia sanitaria. Se ha señalado que en última instancia, todas las contingencias cubiertas por la Seguridad Social están relacionadas con la salud, directamente en el caso de

18

accidentes del trabajo, enfermedades derivadas de las condiciones que dan lugar al pago de jubilaciones y pensiones y seguro de desempleo, porque en definitiva de lo que se trata es de mantener satisfactoriamente alimentada a la población y con buena salud. Declarada una afección de cierta entidad el trabajador suspende la prestación de servicios y frente a este hecho de fuerza mayor se ve impedido de acceder al salario, cuyo equivalente es sustituido por una prestación económica de la Seguridad Social que el ordenamiento legal pone aún en cabeza del empleador (art. 208, ley de contratos de trabajo, LCT). De ordinario la enfermedad produce un exceso de gastos (honorarios médicos, medicamentos, estudios de laboratorio, hospitalización, etc.), vale decir, que el ingreso del trabajador resulta insuficiente como para afrontar los importes que demandan la asistencia sanitaria. El objeto de ésta (la asistencia sanitaria) es conservar o restablecer la salud del afectado, mas la contingencia que se protege (alteración de la salud) no sólo tiene carácter curativo, sino también de índole preventivo, reeducativo, recuperador y rehabilitador. La asistencia sanitaria es cubierta por la Obra Social (trabajadores en relación de dependencia, cuya prestación se extiende a su núcleo familiar), el Instituto Nacional de Jubilados y Pensionados (jubilados, pensionados y familiares) y por el Seguro Nacional de Salud (trabajadores autónomos, desocupados, extranjeros en tránsito, etc.). Las prestaciones deberían cubrir satisfactoriamente: 1) asistencia médica (clínica, quirúrgica y especialidades); 2) provisión de medicamentos; 3) hospitalización; 4) tratamiento de rehabilitación; 5) provisión de prótesis u otros elementos similares. Parte de la misión de la asistencia sanitaria es la de recuperar la aptitud el hombre para el trabajo, que lo hace con medidas preventivas (que contempla la ley de higiene y seguridad en el trabajo) o de recuperación de la capacidad laboral (prestaciones rehabilitadoras o recuperadoras), pero allí no se agota su objetivo pues la función de la salud, fundamentalmente, es la de vivir. Subrayemos que en el mundo contemporáneo la salud tiene un valor de primer magnitud, pues el hombre se enajenaría si sólo viviera para trabajar, existiendo (axiológicamente) instituciones de jerarquía superior, como la familia, que necesita a miembros sanos física y espiritualmente para elevar el nivel deseable de la sociedad. Desde la óptica de la Seguridad Social resulta irrelevante la causa de la alteración (genérica, profesional, biológica), pues resulta impensable que frente a un mismo hecho causante se recibiere una prestación diversa en cantidad y calidad, no obstante lo cual corresponde distinguir, para que no existan confusiones, que el ordenamiento legal pone en cabeza de distintos sujetos las prestaciones según su causa: 1.- Enfermedad Inculpable: prestación dineraria a cargo del empleador y la asistencia sanitaria es cubierta por la Obra Social. 2.- Contingencia de Embarazo: prestación dineraria sustitutiva del salario a cargo de la Caja de Asignaciones Familiares. Asistencia obstétrica, ginecológica y perinatal: Obra Social; 3.- Accidente y Enfermedades derivadas de las condiciones de trabajo: prestación dineraria, asistencia sanitaria, provisión de prótesis u otros elementos similares y

19

gastos de sepelio, están a cargo exclusivo del empleador quien puede subrogarse en una compañía de seguros. En la recuperación de la salud, como se expresara anteriormente, no puede predominar un criterio "productivista", pues existen sujetos protegidos que no desarrollan actividad laboral (menores), que carecen de aptitud para el trabajo (discapacitados permanentes) o que no van a ejercitarla aunque la tuvieren (jubilados). O) Protección a la contingencia de salud. Sostuvimos en el análisis precedente (*...-M) que en el tránsito del estado de Higiene Púlica al de Salud Pública fue el Estado el que asumió la responsabilidad de la salud de la población (República Argentina, dec. ley 12.311/43), posición que fue ratificada en el frustrado programa de Medicina Preventiva y Curativa (dec. ley 30.656/44), siendo más explícito el dispositivo del art. 1*, primer párrafo de la ley 20.478, reglamentado mediante dec. 1.846/74 cuando al crear el Sistema Nacional Integrado de Salud reconoció que el Estado respondía por la salud "como derecho básico de todos los habitantes de la República Argentina", ordenamiento legal que fue abrogado por la ley 21.902. Vale decir, que será necesario determinada evolución para que desde un estadio asistencialista (hospital público) o profesional voluntario con limitada cobertura y previa cotización (entidades mutuales: asistencia médica, farmacéutica, subsidio por sepelio, etc.) se arribe a una etapa en la que el Estado asume la responsabilidad por la salud de la población, valiéndose para ello de la capacidad instalada (hospital público, Obra Social, efectores privados, etc.). Recordemos que calificada doctrina (Podetti) ha sostenido que en realidad las Obras Sociales han actuado como seguro de salud, adoptando paulatinamente un regimen obligatorio para el trabajador y voluntario para su núcleo familiar (l. 18.610). En la órbita del Derecho del Trabajo la tutela de la salud del trabajador es estudiada como derivación del deber de protección (arts. 75 y 77 LCT), cuya prestación temporal dineraria a cargo del empleador fue estudiada en otra parte de este capítulo (* ...-Ñ). En materia de Higiene y Seguridad en el Trabajo, instituto que es reivindicado, por algunos autores, como parte del Derecho de la Seguridad Social, es dable destacar que en el mensaje de la luego sancionada ley 19.587 se sostuvo que el instrumento legal tendía a proteger al hombre "capital supremo que es perentorio cuidar y preservar ante los riesgos que inevitablemente la tecnología moderna lleva aparejados". Vale decir, que el bien jurídico tutelado en estas normas es la vida, la salud y la integridad sicofísica de los trabajadores (arts. 4*, inc. a, 5*, inc. h, 8* de la ley 19.587; 8*, segundo párrafo y 145, dec. 351/79). Significa ello que en una Seguridad Social, aún de carácter profesional en nuestro país la cobertura se diversifica con prestaciones dinerarias en la persona del trabajador durante determinado lapso (art. 208 LCT) y de asistencia sanitaria que se extiende voluntariamente al núcleo familiar (art. 9*, ley 23.660, ley de Obras Sociales, LOS), beneficio que se prolonga al pasar a integrar el sector pasivo o producirse el fallecimiento del cabeza de familia (jubilados y pensionados, arts. 2*, dec. Ley 19.032/71, modif. por leyes 19.465, 21.545, 22.245, 22.954, 23.288 y 23.568; 8*, inc. b, LOS). Fundado en el principio de universalidad es que el Sistema Nacional del Seguro de Salud (SNSS) ha incorporado a otros sectores de la comunidad que no mantienen un

20

contrato o relación de trabajo o vínculo de empleo público, como es la del sector de carenciados o desocupados (arts. 21, inc. b y 24, inc. a, ley 23.661), a extranjeros que se hallen sin cobertura médico asistencial y ancianos o discapacitados que no tuvieren protección previsional (art. 5*, inc. c, SNSS). Finalmente, es dable destacar que el sistema comprendió al trabajador autónomo, que sin embargo, deberá hallarse inscripto en la agencia previsional y satisfacer el aporte que fija la reglamentación para acceder a la asistencia sanitaria (arts. 5*, inc. b, SNSS). P) Aspectos distintivos del sistema de Asistencia Sanitaria en Chile. Al momento de entrar en prensa esta obra, en el Congreso de la Nación se estudian numerosos proyectos tendentes a modificar el actual sistema de cobertura de invalidez, vejez y muerte (más conocido como regimen de previsión social o ley de jubilaciones) y de cobertura a la contingencia de salud (ley de Obras Sociales y Sistema Nacional del Seguro de Salud). En lo concerniente a la Asistencia Sanitaria, consideramos necesario formular un suscinto análisis del actual regimen de cobertura vigente en la República de Chile, normativa que ha sido mencionada como fuente de la reforma. Chile adoptó el modelo de Economía Social de Mercado, que en un primer momento lo circunscribió a áreas del sector productivo, mas al promediar la década del 70' fue integrándose al Area Social, principalmente la educación, previsión social y salud. En el mencionado modelo económico, regido por el principio de subsidiariedad del Estado, se posibilitó una participación activa del sector privado que asumió diferentes proyectos de interés general y particular. Seguidamente analizaremos los aspectos más relevantes de esta experiencia: 1.- Caracteres demográficos: La población chilena, en el año 1990, fue estimada en 13.173.347 habitantes, de los cuales el 39,7% habita en su distrito federal (Santiago). El 84,1% viven en zonas urbanas y el 18,1% en zonas rurales. El 56% de la población total del país reside en 21 ciudades de más de 100.000 habitantes. En 6 de las 13 regiones chilenas (Tarapacá, Antofagasta, Atacama, Valparaíso, Metropolitana de Santiago y Magallanes) tienen menos de 10% de población rural, pero ésta oscila entre el 23% y 44% en las regiones del sur del país. No existe inmigración interna ni externa de importancia, mas se da una migración interna desde las zonas rurales a las urbanas. En 1989, la natalidad fue de 23,4 por mil habitantes y la mortalidad general de 5,8 por mil habitantes. La expectativa de vida ha sido estimada en 71,5 años. La población tiene caracterísitcas demográficas de tipo intermedio: 31% de menores de 15 años; 69,4% comprende a las personas adultas y el 5,9% a las mayores de 65 años. 2.- Organización de la atención de salud: Siguiendo el esquema dado por Medina Lois, podemos distinguir: * Periodo 1951-1968: Aunque en 1924 y 1925 se puso en funcionamiento el Servicio del Seguro Social y otros entes intermedios, con la creación del Servicio Nacional de Salud (SNS), en el año 1952, se pretendió llegar a la meta de la atención preventiva a toda la población y servicios curativos a los trabajadores e indigentes. Su financiación fue tripartita (empresa, trabajadores y Estado) y se valió para su objetivo de la capacidad instalada (hospitales públicos, entidades de

21

beneficencia y el Seguro Obrero). Se estima que el seguro cubrió entre el 65% y el 70% de la atención ambulatoria y el 85% de las hospitalizaciones del país. * Periodo 1968-1981: En el año 1968, se creó el Servicio Médico Nacional (SERMENA) que dio cobertura a los empleados, que con el pago de una contribución adicional (1% de su retribución) y el pago del 50% del costo de atención fijado mediante aranceles, tenían derecho de libre elección de clínicas y profesionales particulares adheridos al sistema. De este modo el 60% de la población tenía cobertura con el SNS y otro 25% con SERMENA. * Periodo 1981-1990: En los años 1980 y 1981 se produjo una profunda transformación del sistema que por razones de brevedad compendiamos de este modo: a) El Ministerio de Salud (Minsal) es responsable de formular la política de salud, y su ejecución, a través de planes y programas. Coordina, supervisa y evalúa el cumplimiento de la política y de los planes propuestos. b) El Fondo Nacional de Salud (FONASA) es el continuador legal del SERMENA y SNS. Asumió la responsabilidad de recaudar, administrar y distribuir los recursos que la ley contempla para viavilizar el sistema. Los trabajadores originariamente cotizaban el equivalente al 4% de su retribución, la que actualmente es del 7%, la que posibilita tener cobertura por la modalidad institucional, libre elección (FONASA, ex-SERMENA) o por el seguro privado. c) Servicio de Salud: Dentro de la profunda transformación estructural desarrollada se produjo, en un proceso que tuvo interrupciones, entre los años 1981 y 1988, la transferencia a los municipios de la mayor parte de los hospitales, estaciones y postas rurales y consultorios urbanos. El fundamento esgrimido en favor de la descentralización ha sido la necesidad de participación de la comunidad en el proceso de atención primaria de la salud y en la obtención de las metas fijadas en la declaración "Salud para todos en el 2000" (Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, Alma-Ata, URSS, organizada por la OMS y el UNICEF, 6 al 12/IX/78). Simultáneamente fueron creados 27 Servicios de Salud, emplazados a lo largo de las 13 regiones en las que se halla dividido el país, incluido el Distrito Federal, que tienen a su cargo velar por el cumplimiento de la política de salud y de ejecutar los programas complementarios, tales como el Programa Nacional de Alimentación, Vacunaciones, etc. De este modo, los Servicios de Salud tienen bajo su responsabilidad el nivel secundario de hospitales y de centros de especialidad. d) Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE): Creadas en el año 1981 en la actualidad ascienden a 34 agencias. Se tratan básicamente de empresas administradoras del seguro de salud, con fines lucrativos, que se valen para ello de efectores que se adhieren al sistema. Se hallan incorporados al seguro, en forma obligatoria y voluntaria, el 16% de la población, que al 31/XII/90 alcanzaban a un total de 863.262 cotizantes con un total de 2.108.308 beneficiarios. Continúan adheridos al sistema de elección y pago arancelario adicional (FONASA) 2.500.000 afiliados, aproximadamente, mientras que más de 8.000.000 de habitantes reciben cobertura del hospital público o de entidades de beneficencia. 3.- Situación de Salud. La situación de salud puede resumirse destacando que los problemas prioritarios materno-infantiles fueron resueltos eficazmente hasta el año 1984 en el que se produjeron sensibles reducciones financieras del sistema público (la mortalidad infantil fue reducida de 215%o en 1935 a 47%o en 1977). En 1989 la mortalidad materna fue el 41 por cien mil nacidos vivos, siendo la principal causa el aborto, con 14 por cien mil.

22

La mortalidad infantil en ese año fue de 17,15 por mil nacidos vivos, y la mortalidad neonatal alcanzó a 9.1 por mil. La proporción de bajo peso al nacer (menor de 2.500 g.) fue de 7,1% en 1989, mientras que el 8,2% de los menores de seis años padecen desnutrición (según la norma peso/edad Sempe), siendo que el riesgo de morir por enfermedad respiratorias aguda (IRA) es aproximadamente siete veces superior al riesgo de morir por diarrea. La estructura de las causas de muerte es propia de una fase de transición epidemiológica en que las enfermedades del aparato circulatorio, los tumores malignos y los accidentes ocupan los tres primeros lugares de la estadística. 4.- Asignación de recursos. La doctrina destaca que resulta difícil estimar el gasto total en salud, puen no se disponen de estadísiticas adecuadas. Sin embargo, cálculos gruesos permiten señalar que esta cifra se sitúa entre el 5 y el 6% del PIB. En términos globales esta cifra se mantuvo constante en los últimos diez años, aún cuando existe evidencia que la contribución directa del sector privado ha crecido en términos comparativos del gasto público. El presupuesto del Ministerio de Salud (incluyendo el FONASA) del año 1991 fue de u$s.785.000.000, aproximadamente, correspondiendo el gasto público en salud, "per cápita" a u$s.46,25, o aproximadamente el 2.5% del PNB (Ministerio de Salud). En el año 1990 el PNB fue de u$s.1.808,95, hallándose Chile en el grupo de países con ingreso medio-bajo, mostrándolo distante del promedio mundial, que en 1988 fue de u$s.3.470 (Banco Mundial, Informe sobre el Desarrollo del Mundo del Producto Geográfico, diciembre de 1990). La población en situación de pobreza fue estimada en 1987 en un 44% del total y la población indigente (extrema pobreza), en 18%. Según la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), el perfil por regiones muestra una marcada desigualdad, según lo ilustra el cuadro n* 1. 5.- Valoración de la reforma. Los defensores del sistema privado de asistencia sanitaria subrayan los aciertos logrados hasta 1990: 1) el 64% del gasto en salud correspondió al sector privado; b) la aceptación que ha tenido en la población (16% adscripta al sistema) determinó el aumento de entidades financieras (34 ISAPRES); c) mejoramiento de la infraestructura, habiendo aumentado más del doble de camas del sector privado que existían en 1980, representando en la actualidad el 24% del total existente en el país; d) ampliación de la cobertura a segmentos de la población con ingresos medios; e) cambios de la estructura de contratación individual por la de contratación colectiva por empresas; f) acentuada y creciente demanda de mayor infraestructura médica privada, que al presente ocupa a 8.500 médicos, 150 clínicas, 385 centros médicos y 389 laboratorios clínicos que prestan servicios a afiliados al ISAPRE; g) el sector privado realiza un promedio anual de once millones de consultas médicos, en tanto el sector público atendió 21.000.000 consultas. La posición asumida por los sectores vinculados a la Salud Pública reivindican la senda histórica (Constitución de 1925) que reconoció el Derecho a la Salud, entendiendo por ello a una genuina facultad del individuo y de las comunidades a acceder a las prestaciones de salud. Ello supone la obligación del Estado de asegurar una atención digna y suficiente, garantizando condiciones adecuadas de salud pública para toda la población. Postulan una política de salud que: a) reduzca las diferencias en la promoción, prevención y atención de salud; b) ampliación de la atención primaria ampliando la extensión de horarios de atención, aumento de la capacidad de diagnóstico y

23

tratamiento de los consultorios que deben emplazarse en zonas periféricas y con atención de urgencias ambulatorias; c) resolver la crisis que experimenta el hospital público en el que existe desabastecimiento de insumos, retraso tecnológico, malas condiciones de atención a los pacientes y de trabajo para sus profesionales y personal paramédico; d) modificación de la ley del ISAPRE, especialmente en lo que se refiere a cobertura, estabilidad de contratos, exclusiones, mecanismos de supervisión, solución de controversias y respeto a la libre elección; e) las críticas contra el ISAPRE también apuntan al carácter regresivo en materia distributiva pues al incorporarse los segmentos con mayores ingresos se priva de sustento económico a sectores de menores ingresos adheridos a FONASA; f) también la crítica apunta a la naturaleza regresiva que otrora emplearan los seguros privados o algunas mutuales al no aceptar la filiación de personas mayores de 65 años, enfermos crónicos o rescindir los contratos con altos costes de atención; g) se resalta en la crítica la mala fe contractual que tendrían algunos prestadores del ISAPRE al retacear prestaciones o interpretar restrictivamente el alcance de los beneficios del afiliado; h) los sanitaristas impulsan la prevención y protección de la salud; i) el mejoramiento de la calidad del medio ambiente y j) promueven la integración del sector de medicina privada que debería dar respuesta a la cobertura de los sectores medios de la población. Por su parte, la autoridad sanitaria entiende que en esta etapa de transición debe fortalecerse la capacidad política para: a) readecuar e integrar el sistema y para reorientar los recursos hacia las áreas que más lo requieran; b) posibilitar a la población el acceso a la asistencia sanitaria con prestaciones igualitarias, equitativas y eficaces; c) reestructurar el Ministerio de Salud, para que entre otras misiones, desarrolle programas con perfil epidemiológico por regiones y por sectores grupales; d) lograr un desarrollo tecnológico indispensable y e) acentuar el énfasis en la protección y promoción de la salud. BIBLIOGRAFIA * Almansa Pastor, José M., "Derecho de la Seguridad Social" , Tecnos, Madrid, año 1987. * Alonso Olea-Tortuero Plaza, "Instituciones de Seguridad Social", Civitas, Madrid, 12a. Ed., año 1990. * Aparicio, Joaquín, "La Política de Seguridad Social en los Países Industrializados", Centro de Publicaciones, Madrid, 1988 * Beveridge, William, "Las Bases de la Seguridad Social", Biblioteca de la Salud, México, 1987. * Dahrendorf, Ralf, "Oportunidades Vitales", Espasa-Calpe, Madrid, 1983. * Donabedian, Avedis, "Los espacios de la salud: aspectos fundamentales de la organización de la atención médica", Biblioteca de la Salud, México, 1988.

24

* Fuenzalida Puelma-Scholle Connor, "Análisis y Reflexiones, en "El Derecho a la Salud en las Américas", OPS, 1989, pág. 487 y ss. * Fulcher, Derick, "Sistemas de Asistencia Médica", OIT, Ginebra, 1975. * García Pelayo, Manuel, "Las transformaciones del Estado contemporáneo", Alianza Universidad, Madrid, 1989. * Gómez Paz, José B., "Derecho de la Seguridad Social", en "Curso de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social", Ed. Astrea, año 1993, dirigida por el Dr. Jorge Rodríguez Mancini. * Gordon, Margaret, S., "La Política de Seguridad Social en los Países Industrializados", Centro de Publicaciones, Madrid, 1988 * Hegel, Jorge F.E., "Filosofía del Derecho", Aguilar, Buenos Aires, 1968. * Hünicken, Xavier, "Curso de Seguridad Social", Universidad Nacional de Córdoba, año 1978. * Isuani-Lo Vuolo-Tenti Fanfani, "El Estado Benefactor. Un paradigma en crisis", Ciepp. Buenos Aires. 1991. * Jenicek, Milos y Cléroux, Robert, "Epidemiología", Salvat, Barcelona, año 1987. * Jiménez de la Jara, Jorge y colaboradores, "Sistema de Salud en Transición a la Democracia", Ed. Atena, Santiago de Chile, 1991. * López, Amancio C., "Monetarismo y Previsión Privada", Instituto de Previsión Social de la Provincia de Buenos Aires, Año 1991. * Martone, Francisco, J., "50 años de Sanidad Argentina", El Ateneo, 1989. * Mazzáfero, Vicente E., "Medicina en Salud Pública", El Ateneo, año 1987. * Moix Martínez, Manuel, "Bienestar Social", Ed. Trivium, Madrid, 1986. * Neri, Aldo, "Salud y Política Social", Hachette, 1983. * Novoa Fuenzalida, Patricio, "Derecho de Seguridad Social", Ed. Jurídica de Chile, Santiago. Año 1977. * Pieters, Danny, "Introducción al Derecho de la Seguridad Social de los Países Miembros de la Comunidad Económica Europea", Civitas, 1992. * Plá Rodriguez, Américo, "Los Principios del Derecho del Trabajo", Ed. Depalma, año 1978. * Podetti, Humberto A., "Política Social", Astrea. Año 1982.* "Política Sanitaria y Social", Edición Oficial, Buenos Aires 1966. 2 tomos.

25

* Sigerist; Henry E., "La Medicina y el Bienestar Humano", Ed.Imán año 1943. * Sonis, Abraham y colaboradores, "Atención de la Salud", El Ateneo. 1984. ARTÍCULOS. * Podetti, Humberto A., "Seguridad Social y regimen de Obras Sociales", TYSS-VI-647 y ss. * "Situación y Atención de la Salud en Chile". Ministerio de Salud, Santiago. Año 1991. * Gómez Paz, José B., "Introducción al Derecho a la Salud", DT. XLIX-1729 y ss. * Gómez Paz, José B., "Notas sobre el Seguro Nacional de Salud",TYSS-XVII-407 y ss. * Gómez Paz, José B., "Otras notas sobre el Seguro Nacional de Salud", DT. L-1115 y ss. * Gómez Paz, José B., "Contingencia de Salud", TYSS-XVIII-880 y ss. * Gómez Paz, José B., "El Sistema Nacional del Seguro de Salud", DT. XI-15 y ss. * García Maynes, Eduardo, "Igualdad y Justicia en el pensamiento de Hans Nef". Dianoia, Fondo de Cultura Económica, México, Año 1963, año IX, n* 9, pág. 8 y ss. * Medina Lois, Ernesto, "Contribución a la historia de la medicina chilena 1930-1982". Revista Médica. Chile 1983, 114:368 y ss. * Medina Lois, Ernesto, "La Salud Pública en Chile en el año 2000". Cuadernos Médico Sociales. Colegio Médico de Chile. Vol. XXIX, pág. 5 y ss.