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A PERSPETIVA BRASILEIRA DAS AÇÕES DE INTERVENÇÃO PRECOCE NA

INFÂNCIA Bruna Pereira Ricci Marini1, Mariane Cristina Lourenço1

& Patrícia Carla de Souza Della Barba1

1Universidade Federal de São Carlos.Email: brunamarini_to@yahoo.com.br

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RESUMO

A Intervenção Precoce (IP) é uma importante ferramenta para pre-venção, identificação e intervenção junto às condições que oferecem riscos ao desenvolvimento infantil. Nesse sentido, uma série de reco-mendações têm sido feitas com vistas ao desenvolvimento das melho-res práticas. No entanto, ainda não se pode afirmar que as ações sejam desenvolvidas de uma forma homogênea pelos diferentes países que utilizam esse recurso, o que justifica o investimento na elucidação dos cenários para o melhor direcionamento dos serviços. No Brasil, a es-cassez de publicações acerca dessa temática, associada à ausência de direcionamentos efetivos para a organização dos serviços têm levado à adoção de práticas que parecem desenvolver-se prioritariamente de forma centrada nas necessidades das crianças, com intervenções pau-tadas em suas problemáticas e desenvolvidas a partir de um modelo reabilitativo. Nesse contexto, reconhece-se a importância do investi-mento em produções científicas e sistematização dos materiais já exis-tentes como um ponto de partida para a transformação da realidade atual. Dessa forma, o presente capítulo objetiva apresentar como a IP tem se desenvolvido na perspectiva brasileira, iniciando pelo resga-te da trajetória histórica de constituição dos serviços, passando pelas práticas descritas na literatura atual e culminando em um exercício reflexivo acerca das nuances teórico-práticas encontradas nos estudos de intervenção.

Palavras-chave: Intervenção precoce; Infância; Reabilitação; Desen-volvimento; Saúde.

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O Desenvolvimento Humano pode ser compreendido como um pro-cesso dinâmico, contínuo e progressivo, no qual o indivíduo adquire e aperfeiçoa habilidades relativas a diversos contextos (Comitê Cientí-fico do Núcleo Ciência pela Infância [NCPI], 2014). Tal processo dá-se de forma contínua ao longo de toda vida, mas encontra na primeira infância um período crucial no qual a rápida maturação estrutural e maior plasticidade neuronal proporcionam a aquisição de habilida-des fundamentais que sustentarão os ganhos futuros, mais complexos. Sendo assim, pode-se afirmar que as habilidades adquiridas nessa fase da vida são essenciais na garantia de um desenvolvimento saudável, proporcionando ao indivíduo o crescimento e amadurecimento físico, psíquico e social (NCPI, 2014; Guralnick, 2006; Serrano, 2007; Fernan-des, 2001).

Tratando-se de primeira infância, cabe ressaltar que esse é um pe-ríodo altamente suscetível tanto às condições benéficas quanto àque-las que oferecem risco ao desenvolvimento, as quais produzem efeitos a curto e longo prazo. Nesse sentido, no que concerne aos fatores de risco, é reconhecida a necessidade de investir em recursos que sejam capazes de inibir seus efeitos com prontidão e eficiência (NCPI, 2014). Diante desse desafio, os programas de Intervenção Precoce (IP) consti-tuíram-se como importantes ferramentas para a prevenção, identifica-ção e intervenção sobre tais condições, sejam elas advindas de fatores biológicos ou ambientais (Guralnick, 2006; Serrano, 2007; Fernandes, 2001).

A IP tem sido definida como uma prestação de apoios (e recursos) às famílias com crianças pequenas por parte das redes de apoio formal e informal, de forma a capacitar, influenciar e melhorar de forma direta e indireta o comportamento e funcionamento dos pais, da família e da criança (Dunst, & Espe-Sherwindt, 2016). Tal conceituação fundamen-ta-se em pressupostos que resultaram de longos anos de estudos e que culminaram no reconhecimento de boas práticas de IP como aquelas desenvolvidas em uma perspectiva sistêmica de integração e coorde-nação entre diferentes serviços, com o favorecimento da participação das crianças e suas famílias nas atividades comunitárias, planejadas individualmente valorizando aspectos culturais e monitoradas através da avaliação regular dos serviços (Guralnick, 2008).

Contudo, apesar dos avanços no conhecimento e da disponibilização de uma série de recomendações acerca da estruturação dos serviços de IP de qualidade, sabe-se que a realidade da implementação desses ser-viços não tem seguido um padrão uniforme nos diferentes países onde esses recursos são adotados. Dessa forma, observa-se a existência de práticas heterogêneas em relação aos objetivos, à participação das fa-

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mílias e à postura profissional, que correspondem a diferentes modelos (Simeonsson; & Bailey, 1990). Em relação à essa característica, Gural-nick (1998) afirma que não se pode esperar que ela não exista, uma vez que o modelo de práticas adotado diz muito a respeito do momento em que os países se encontram na reflexão acerca das necessidades dessas crianças e de suas famílias. Nesse sentido, conhecer o modelo de práticas que têm fundamentado as ações de IP em um país é funda-mental para planejar os próximos passos rumo à prestação de serviços de ótima qualidade.

Partindo desse pressuposto e buscando contribuir para o aprimo-ramento das ações implementadas, o presente capítulo objetiva apre-sentar como a IP têm se desenvolvido na perspectiva brasileira, ini-ciando pelo resgate da trajetória histórica de constituição dos serviços, passando pelas práticas descritas na literatura atual e culminando em um exercício reflexivo acerca das nuances teórico-práticas encontra-das nos estudos de intervenção.

A TRAJETÓRIA DO DESENVOLVIMENTO DA INTERVENÇÃO PRECOCE NO BRASIL

Os serviços de IP no Brasil começaram a organizar-se com maior expressividade nas décadas de 1970 e 1980. Na época, as ações eram denominadas de Estimulação Precoce e desenvolviam-se atreladas à área da Educação Especial, sendo implementadas em instituições des-tinadas à pessoas com deficiências, como os institutos para cegos, as Associações de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAEs) e a Sociedade Pestalozzi do Brasil (Santos, 2001; Cunha, & Benevides, 2012; Costa, 2013).

Como demonstrado pelo estudo de Santos (2001), tal característica perdurou por quase duas décadas, até que em 1996 foram lançados dois documentos nos quais é prevista a “ampliação da rede desses ser-viços (de Estimulação Precoce) nas instituições que aten-dem qualquer tipo de criança”. Sendo assim, não apenas as instituições de educação especial, mas também hospitais, berçários, postos de saúde, clínicas e centros religiosos foram citados como locais compatíveis para a imple-mentação desses serviços (Brasil, 1996, p.19; Pérez--Ramos, & Pérez--Ramos,1996). A esse respeito, Pérez-Ramos e Pérez-Ramos (1996, p. 3) afirmaram ainda a constatação da exis-tência de condições favoráveis à implementação de tais programas “seja pelos serviços gerais de as-sistência materno infantil e de educa-ção geral e especial dirigidos à criança, em seus primeiros anos, quer seja pelo envolvimento da comu-

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nidade no campo das deficiências”.

Para além de estabelecer a ampliação dos locais de atendimento, esses materiais vieram responder a uma necessidade que, apesar de ainda vigente na atualidade, apresentava-se gritante à época: a es-cassez de publicações para o direcionamento das práticas desenvolvi-das pelos diferentes serviços. Nesse contexto, foram formulados com o objetivo de oferecer fundamentação teórica e um modelo “de serviço, de programa e de currículo para atendimento precoce, como medida preventiva e remediativa dos distúrbios do desenvolvimento” aos pro-fissionais que se encontravam no campo (Pérez-Ramos, & Pérez-Ra-mos,1996, p. 1).

Dessa forma, segundo os autores, a Estimulação Precoce foi definida em 1996 como um “conjunto dinâmico de atividades e de recursos hu-manos e ambientais incentivadores que são destinados a proporcionar à criança, nos seus primeiros anos de vida, experiências significativas para alcançar pleno desenvolvimento no seu processo evolutivo” (Bra-sil, 1996, p.11) e recomendações foram feitas para que fosse oferecida por equipes multidisciplinares compostas por professor, fonoaudiólo-go, psicólogo, assistente social, fisioterapeuta, tera-peuta ocupacional, médico e enfermeiro (Brasil, 1996; Pérez-Ramos, & Pérez-Ramos,1996).

Quanto à organização dos serviços e programas, indicava-se que esses fossem baseados em programas preventivos primários (promo-ção e proteção), secundários (diminuição da vulnerabilidade e fatores de risco) e terciários (intervenção sob os déficits), com adaptação aos “recursos e necessidades locais e às condições das crianças atendidas bem como dos seus familiares” (Pérez-Ramos, & Pérez-Ramos, 1996, p.101). Para tanto, almejava-se que o processo de implementação dos serviços partisse de um planejamento que levasse em conta o estudo da população beneficiada, o levantamento de recursos comunitários, a disponibilidade de pessoal, a infraestru-tura e os recursos financeiros disponíveis, bem como estabelecesse o tipo de atendimento a ser ofe-recido com os níveis de participação dos pais, profissionais, estagiários e voluntários.

Após o planejamento, a organização do serviço seria feita segun-do um esquema padrão, que incluiria aspectos de “determina-ção da filosofia de ação, definição dos objetivos a serem alcançados, especi-ficação das atividades a serem desenvolvidas, estrutura a ser traça-da através da disposição das atividades em unidades funcionais, da preparação de organogramas e fluxogramas, da divisão do trabalho em operações parciais, da designação de pessoal e das suas funções e também a formulação dos programas de atividade onde se especi-

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Figura 2. Organograma da estru-

tura básica dos serviços

Fonte: Pérez-Ramos, e Pérez-Ra-

mos (1996, p. 124). Adaptado pe-

los autores

Ainda segundo essa proposta de serviço, o processo de atendimento seguiria o modelo apresentado na Figura 2, partindo dos registros fei-tos por familiares, profissionais e/ou instituições que identificassem a necessidade de atendimento em estimulação precoce. Já no serviço, a criança e seus familiares passariam pelo processo de triagem para ve-rificação da elegibilidade. Caso a criança fosse considerada não elegí-vel ela seria direcionada para continuidade de atendimento em outros serviços e na situação contrária seguiria para o processo de avaliação multidisciplinar, orientações e recomendações da equipe e, por fim, o processo de intervenção, o qual poderia ser realizado em casa ou no próprio serviço. Após o período de intervenção, constatado o cumpri-mento dos objetivos previstos (através da reavaliação) a criança seria desligada do serviço (Pérez-Ramos, & Pérez-Ramos,1996).

Figura 3. Fluxograma do proces-

so de atendimento

Fonte: Pérez-Ramos e Pérez-Ra-

mos (1996, p.126). Adaptado pe-

los autores.

fi-cam procedimentos sobre detecção, triagem, avaliação, intervenção, divulgação, participação dos pais e voluntários, treinamento de pessoal e realização de pesquisas”(Pérez-Ramos, & Pérez-Ramos,1996, p.108). Dessa forma, a estrutura básica de funcionamento dos serviços de es-timulação precoce seguiria o modelo apresentado na Figura 1, onde a Administração e Relações públicas representam as unidades de apoio vinculadas à direção e Treinamento, Triagem, Avaliação, Intervenção e Pesquisa constituem as unidades de operação, onde o atendimento é feito, de facto.

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Figura 4. Estrutura do currículo

de Estimulação Precoce

Em relação às intervenções, previa-se a criação de um plano indi-vidualizado, voltado às “áreas do desenvolvimento global da criança (física, motora, cognitiva, sensório-perceptiva, linguagem e socioafeti-va)” (Brasil, 1996, p. 23), elaborado com base nos resultados obtidos em uma avaliação inicial e em observações realizadas ao longo dos atendimentos (Figura 3). Nesse contexto, os pais eram considerados um elemento importantíssimo para a intervenção cabendo aos mes-mos receberem orientações e capacitações a fim de dar continuidade à estimulação em casa (Marini, 2017).

As diretrizes apontadas nos documentos em questão constituíram um importante avanço no que diz respeito à proposta de estruturação dos serviços de EP a nível nacional (Hansel, 2012). No entanto, as fragi-lidades em relação à fundamentação teórica e delimitação precisa dos procedimentos metodológicos da EP conferiram às diretrizes pouco impacto sobre as características dos serviços ofertados, especialmente

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no que confere à ampliação da rede de serviços e a implementação dessas práticas de forma integrada entre os setores de saúde, educação e assistência social nos contextos desvinculados da educação especial. Dessa forma, Cunha e Benevides (2012, p.113) pontuam que “observan-do a construção do conceito e da prática de intervenção precoce na perspectiva histórica, podemos compreender melhor como essas práti-cas são empregadas hoje em dia no contexto da saúde no Brasil”.

Com o lançamento da “Agenda de Compromissos para a Saúde In-tegral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil” pelo Ministério da Saúde, em 2004, as práticas de IP no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) ganham maior legitimidade e regulamentação. O docu-mento em questão poderia constituir uma importante ferramenta para compreensão e delineamento de ações de Intervenção Precoce que ultrapassassem o modelo clínico reabilitativo, uma vez que enfatiza as oportunidades de prevenção e intervenção sobre condições que ofere-çam risco ao desenvolvimento. No entanto, estudos apontam que sua aplicação esbarra nos obstáculos da formação profissional em saúde, que permanece centrada na patologia (Alves e Silva, Villar, Wuillaume, & Cardoso, 2009); nas dificuldades de articulação intersetorial e no isolamento e fragmentação de ações, como as voltadas às pessoas com deficiência (Maia, 2010).

Ainda no âmbito do Ministério da Saúde, reconhece-se a presença de ações de IP em diferentes linhas de cuidado do SUS, como a Atenção humanizada e qualificada à gestante e ao recém-nascido; o Incentivo ao aleitamento materno; o Acompanhamento do crescimento e desen-volvimento; a Atenção à saúde mental; a Atenção à criança portadora de deficiência; o Programa mãe-canguru e a Estratégia de acolhimen-to mãe-bebê na unidade básica após a alta da maternidade (Cunha; & Benevides, 2012), no entanto, a pulverização dessas ações não permite assegurar que todas as crianças que necessitam desse cuidado sejam, de fato, beneficiadas.

Outra implicação desse tipo de organização refere-se à possibili-dade de perda da identidade das práticas de IP em meio aos outros direcionamentos, dificultando sua execução por serviços que se desti-nam à finalidade única da IP. Tais consequências puderam ser sentidas, por exemplo, quando recentemente, na iminência do atendimento aos casos de recém-nascidos com sequelas decorrentes da infecção pelo Zika Vírus, o Ministério da Saúde precisou lançar de forma emergencial um documento intitulado “Diretrizes de Estimulação Precoce. Crianças de zero a 3 anos com Atraso no Desenvolvimento Neuropsicomotor Decorrente de Microcefalia”, produzido com o objetivo de “oferecer orientações às equipes multiprofissionais para o cuidado de crianças,

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entre zero e 3 anos de idade, voltadas às ações de estimulação precoce do desenvolvimento neuropsicomotor, principalmente em casos decor-rentes da microcefalia” (Brasil, 2016a, p.6).

Destinado a profissionais atuantes na rede de Atenção Básica (unida-des básicas de saúde, Saúde da Família e Núcleos de Apoio à Saúde da Família/Nasf) e Especializada (Atenção Domiciliar, Hospitalar, Ambula-tórios de Especialidades e de Seguimento do Recém-Nascido, e Centros Especializados em Reabilitação) o material veio confirmar a fragilidade das ações de IP e a inexistência, até o momento, de um direcionamento para sua execução pelos profissionais no âmbito do SUS, as quais já podiam ser antecipadas no contexto de edição das “Diretrizes de Aten-ção à Saúde Ocular na Infância: Detecção e Intervenção Precoce para a Prevenção de Deficiências Visuais”, em 2013 (Brasil, 2013).

Apesar da realidade observada até o momento, a promulgação da lei no 13.257, de 8 de março de 2016, instituída sob o nome de Mar-co Legal da Primeira Infância, delimitou importantes mudanças que apontam para o reconhecimento da necessidade de transformação da perspectiva de cuidado e garantia de direitos das crianças na faixa etária de zero a seis anos (Brasil, 2016b). Nesse âmbito, são previstos a ampliação dos programas, serviços e iniciativas, bem como a refor-mulação dos já existentes, com vistas à promoção do desenvolvimento integral. Para tanto, se propõem inovações relacionadas à garantia do direito de brincar; à priorização da qualificação profissional para as especificidades da primeira infância; à ampliação do atendimento do-miciliar, especialmente nos casos de vulnerabilidade; à ampliação da licença paternidade; ao envolvimento das crianças na formatação de políticas públicas; à instituição de direitos e responsabilidades iguais entre pais, mães e responsáveis e à atenção especial e proteção a mães que optam por entregar seus filhos à adoção e gestantes em privação de liberdade (Fundação Maria Cecília Souto Vidigal [FMCSV], 2016).

Contudo, conforme aponta Marini (2017, p. 98), apesar dos avanços preconizados pelo Marco Legal da Primeira Infância “não basta apenas que as leis sejam elaboradas, é necessário que os serviços e o sistema de uma maneira geral, estejam preparados para realizar as adequações necessárias ao cumprimento de suas diretrizes, caso contrário, não será possível observar as mudanças que se almejam”. Nesse sentido, apesar de todos os direcionamentos já produzidos e das recentes transforma-ções propostas no âmbito das legislações, observa-se que o cenário das práticas de IP no Brasil ainda permanece obscuro, em especial pela escassez de estudos que investiguem como, de fato, elas têm sido im-plementadas.

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UMA PERSPETIVA DAS PRÁTICAS DE INTERVENÇÃO PRECOCE À LUZ DA PRODUÇÃO CIENTÍFICA NACIONAL

Como mencionado anteriormente, a escassez de investigações acer-ca de como as práticas de IP são implementadas no contexto brasileiro tem sido apontada por longos anos como uma lacuna, até mesmo em documentos oficiais voltados ao direcionamento dessa modalidade de atendimento. Nesse contexto, nota-se o esforço de alguns pesquisa-dores em superar esse quadro com estudos que, apesar de pontuais, têm fornecido indícios que justificam o investimento na ampliação e aprofundamento das investigações nesse campo.

No âmbito desses trabalhos, a tese de doutorado intitulada “Intera-ção mãe-filho portador de deficiência: Concepções e modo de atuação dos profissionais em Estimulação Precoce” destaca-se pelo seu pio-neirismo em debruçar-se sobre a temática, tomando por objetivo a in-vestigação das “concepções e o modo de atuação dos profissionais en-volvidos no atendimento em estimulação precoce, com bebês de zero a um ano completo de idade” (Bolsanello, 1998, p.8). Dessa forma, em 1998 tem-se, pela primeira vez em contexto de pesquisa nacional, um relato acerca do funcionamento de serviços de IP e das práticas desen-volvidas (Bolsanello, 2003).

Através da análise dos resultados desse estudo, observa-se que os objetivos de intervenção descritos pelos participantes se direcionam quase que exclusivamente aos déficits apresentados pelas crianças, sendo considerada a função principal do serviço o fornecimento de estímulos para minimizar esse quadro. A esse respeito, a autora aponta a ausência de respostas que relacionem a IP enquanto um possível recurso para a facilitação do envolvimento entre a mãe e a criança, considerando a prática, portanto, exclusivamente centrada na criança. No que se refere à estimulação, por sua vez, identificou-se o predomí-nio de “exercícios terapêuticos e atividades destinadas a desenvolver as diferentes áreas do desenvolvimento infantil” o que caracteriza, se-gundo a autora, uma estimulação mecanicista pautada em referencial compensatório (Bolsanello, 1998, p.77).

Para além da elucidação do cenário das práticas, as contribuições da investigação conduzida por Bolsanello (1998) situam-se ainda na introdução da discussão sobre a participação das famílias (no caso as mães) como alvos de intervenção nos serviços, demonstrando que a apropriação desse referencial no contexto brasileiro permanece sendo novo até nos dias atuais. Dessa forma, suas conclusões não só indica-ram a necessidade de transformação do modelo de atenção à criança, mas também a urgência em promover espaços para que a família este-

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ja envolvida nesse processo.

Resultados semelhantes foram identificados em outros estudos, como na tese de doutorado “Estimulação Precoce baseada em equipe interdisciplinar e participação familiar: concepções de profissionais e pais” (Hansel, 2012), desenvolvida na mesma área de abrangência do estudo de Bolsanello (1998), na dissertação de mestrado “As práticas de Intervenção Precoce no estado de São Paulo” (Marini, 2017) e na revisão de literatura “Análise da produção nacional de estudos sobre identificação e intervenção precoce” (Cândido, & Cia, 2014). Os achados constatam que a elegibilidade das crianças para estimulação precoce mantém-se estritamente pautada nas características do desenvolvi-mento infantil, desconsiderando fatores ambientais que possam in-fluenciar o mesmo. A esse respeito, os autores reafirmam a insuficiência que a manutenção da perspectiva tradicional de atendimento confere aos cuidados ofertados no âmbito desses serviços.

Diante desses dados e com o intuito de promover uma compreensão mais abrangente e direcionada dos modelos e práticas de IP descritos na literatura nacional, Marini, Lourenço e Della Barba (2017) conduzi-ram uma revisão sistemática integrativa da literatura publicada entre os anos de 2005 e 2015, a qual concluiu que, apesar de esforços já te-rem sido notados no caminho da transposição das práticas tradicionais, as ações de IP

parecem desenvolver-se exclusivamente aliados ao setor da saú-de, com forte prevalência de práticas voltadas à estimulação de habilidades, por meio do emprego de abordagens clínicas, estrutu-radas a partir de um modelo reabilitativo de cuidado e com enfo-que centrado na criança e no déficit (que pode ser definido como deficiência que se pode medir, quantitativa ou qualitativamente) e pautadas na identificação e intervenção sobre condições de desvio no desenvolvimento, privilegiando a atenção sobre as incapacida-des da criança (p. 7).

Considera-se, assim, que a inalteração do modelo de práticas me-canicistas e limitadas à estimulação de aspectos deficitários, adotado pelos serviços durante os últimos 20 anos, reflete falhas na atualização e capacitação profissional, assim como na própria estruturação e rea-valiação dos serviços. Dessa forma, torna-se apropriado investigar os referenciais que têm subsidiado as práticas de IP no contexto brasileiro e o quanto esses se aproximam das práticas efetivamente implemen-tadas.

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NUANCES DA RELAÇÃO TEORIA X PRÁTICA

Diante da necessidade apontada anteriormente, apresentam-se a seguir os resultados de um exercício proposto pelas autoras deste ca-pítulo com o objetivo de identificar as nuances existentes na relação entre a teoria e a prática empregadas em estudos científicos brasileiros. Para tanto, fundamentou-se na ampliação da revisão sistemática inte-grativa da literatura desenvolvida por Marini, Lourenço e Della Barba (2017). Foram adotados os mesmos procedimentos metodológicos de levantamento, seleção dos estudos, ampliando o período de recupera-ção para 2005 a 2017 (anteriormente o período correspondia de 2005 a 2015) (Marini, Lourenço, & Della Barba, 2017). A etapa de levanta-mento de dados foi realizada no mês de outubro de 2017, incluindo-se, portanto, os artigos publicados até essa data.

Ao todo, foram selecionados 12 estudos, totalizando dois a mais que na revisão anterior. A análise dos dados foi feita através da identifica-ção dos referenciais adotados para definição de IP e das práticas des-critas pelos pesquisadores. A tabela a seguir apresenta os principais resultados desse levantamento.

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. É u

m c

on-j

unto

de

proc

e-di

men

tos,

técn

icas

e p

rogr

amas

ela

bora

dos

com

obj

etiv

o de

faci

litar

o d

esen

volv

imen

to

ou a

aqu

isi-

ção

de h

abili

dade

s pe

los

infa

n-te

s.

Após

ess

as a

valia

ções

ela

boro

u-se

um

pla

neja

men

to t

erap

êutic

o in

divi

dual

i-za

do p

ara

cada

cria

nça

e a

tera

peut

a re

spon

sáve

l pe

lo s

etor

de

Estim

ulaç

ão

Prec

oce

rece

beu

orie

ntaç

ões

e in

stru

men

taliz

ação

par

a a

real

izaç

ão d

e at

ivi-

dade

s qu

e es

timul

asse

m o

des

envo

lvim

ento

e/o

u ap

rimor

amen

to d

a fa

la e

da

ling

uage

m, c

omo

tam

bém

exe

rcíc

ios

mio

fun

cion

ais

espe

cífic

os p

ara

cada

qu

adro

, bus

cand

o ad

equa

ção

e/ou

mel

hora

das

alt

eraç

ões

do s

iste

ma

esto

ma-

togn

átic

o. E

fetu

ou-s

e ta

mbé

m u

m t

raba

lho

de o

rient

ação

e t

rein

amen

to c

om

os fa

mili

ares

resp

onsá

veis

pel

as c

rianç

as. E

sse

trab

alho

foi r

ealiz

ado

devi

do à

gr

ande

impo

rtân

cia

da c

ontin

uida

de d

e um

a es

timul

ação

ade

quad

a em

cas

a po

r pa

rte

dos

fam

iliar

es. D

esse

mod

o, o

rient

aram

-se

os p

ais

sobr

e co

mo

eles

po

deria

m t

raba

lhar

com

a c

rianç

a na

s di

vers

as a

ções

do

dia-

a-di

a, co

mo

por

exem

plo,

na

hora

da

alim

enta

ção,

do

banh

o, d

o pa

rqui

nho

entr

e ou

tros

.

40

Auto

res

e An

o de

Pub

licaç

ãoD

efini

ção

de IP

Prát

ica

desc

rita

Gom

es, &

Dua

rte,

200

9É

prec

iso

que

o fo

co d

e at

uaçã

o nã

o se

res-

trin

ja à

defi

ciên

cia

em s

i, m

as é

nec

essá

ria

uma

rees

trut

uraç

ão d

a or

dem

soc

ial

exis

-te

nte,

per

miti

ndo

uma

ecol

ogia

mai

s hu

-m

ana,

cria

ndo-

se n

ovos

mic

ross

iste

mas

que

at

enda

m à

s ne

cess

idad

es d

a cr

ianç

a.

Brin

cade

iras

trad

icio

nais

- le

mbr

adas

pel

as m

ães

ou p

ropo

stas

pel

a pe

squi

sa-

dora

- pr

eval

ecer

am d

uran

te o

s en

cont

ros,

entr

e el

as: “

amar

elin

ha”, “

esco

nde-

-esc

onde

”, pi

ntur

a, “c

asin

ha”, “

bolin

ha d

e sa

bão”

, brin

cade

iras

com

arc

o, b

rinca

-de

iras

com

bex

iga,

“vol

enço

l”, b

ola

ao c

esto

, ska

te, e

ntre

out

ras.

As a

dapt

açõe

s, ou

“peq

ueno

s aj

uste

s”, s

urgi

am e

spon

tane

amen

te, m

uita

s ve

zes

com

a p

rópr

ia

suge

stão

das

mãe

s; p

or e

xem

plo,

sen

tar

no s

kate

com

a m

ãe, e

stou

rar

bolh

as

de s

abão

com

as

mão

s (a

s cr

ianç

as n

ão c

onse

guem

sop

rar)

, util

izar

um

gra

n-de

arc

o co

mo

cest

o e

bexi

gas

(mai

s le

ves

e m

ais

lent

as)

ao i

nvés

de

bola

s e,

nat

ural

men

te, a

s m

ães,

de f

orm

a am

oros

a, “c

ondu

ziam

” os

mov

imen

tos

de

seus

filh

os s

empr

e qu

e ne

cess

ário

, sem

con

fund

ir ta

l at

itude

com

exe

rcíc

ios

tera

pêut

icos

. A fr

equê

ncia

dos

enc

ontr

os fo

i de

uma

vez

por s

eman

a, ao

long

o de

dez

mes

es. A

pes

quis

ador

a pe

rman

ecia

no

“am

bien

te d

e at

ivid

ades

” por

um

pe

ríodo

de

três

hor

as. A

s cr

ianç

as r

eceb

iam

45

min

utos

de

aten

dim

ento

fisi

o-te

rápi

co e

par

ticip

avam

das

ativ

idad

es p

ropo

stas

por

apr

oxim

adam

ente

um

a ho

ra a

ntes

e u

ma

hora

apó

s a

tera

pia.

Hal

lal,

Mar

ques

, & B

racc

ialli

, 200

8A

inte

rven

ção

prec

oce

base

ia-s

e em

exe

r-cí

cios

que

vis

am a

o de

senv

olvi

men

to d

a cr

ianç

a de

aco

rdo

com

a fa

se e

m q

ue e

la s

e en

cont

ra. A

ssim

, im

plem

enta

-se

um c

onju

n-to

de

ativ

idad

es d

estin

adas

a p

ropo

rcio

nar

à cr

ianç

a, no

s pr

imei

ros

anos

de

vida

, o a

l-ca

nce

do p

leno

des

envo

lvim

ento

.

No

perío

do e

ntre

out

ubro

de

2006

e m

aio

de 2

007

toda

s as

cria

nças

com

atr

a-so

no

dese

nvol

vim

ento

neu

rops

icom

otor

fora

m a

tend

idas

dua

s ve

zes

por

se-

man

a no

pro

gram

a de

est

imul

ação

pre

coce

do

Cent

ro d

e Es

tudo

s da

Edu

caçã

o e

da S

aúde

/ in

terv

ençõ

es r

ealiz

adas

na

estim

ulaç

ão p

reco

ce c

om o

obj

etiv

o de

max

imiz

ar o

des

empe

nho

da c

rianç

a na

s ha

bilid

ades

fun

cion

ais/

est

ímu-

los

extr

ínse

cos

ofer

ecid

os à

cria

nça

na E

stim

ulaç

ão P

reco

ce c

om o

bjet

ivo

de

dese

nvol

ver a

s ha

bilid

ades

mot

oras

/ Ao

se a

nalis

ar a

aqu

isiç

ão d

e ha

bilid

ades

fu

ncio

nais

de

cria

nças

com

atr

aso

no d

esen

volv

imen

to e

sug

erir

a co

ntrib

ui-

ção

da in

terv

ençã

o em

est

imul

ação

pre

coce

nes

tas

aqui

siçõ

es, d

eve-

se c

onsi

-de

rar

os d

iver

sos

fato

res

que

pode

m c

ontr

ibui

r pa

ra in

terp

reta

ção

fided

igna

do

s re

sult

ados

.

Oliv

eira

, Per

uzzo

lo, &

Sou

za, 2

013

A in

terv

ençã

o pr

ecoc

e é

cons

ider

ada

uma

“dis

cipl

ina

tera

pêut

ica,

cujo

obj

eto

de tr

aba-

lho

é o

bebê

que

apr

esen

ta d

ificu

ldad

es e

m

seu

dese

nvol

vim

ento

” e q

ue “o

esp

ecia

lista

em

int

erve

nção

pre

coce

dev

e te

r um

a fo

r-m

ação

esp

ecífi

ca c

om r

elaç

ão a

os “

bebê

s”

e nã

o co

m “

um”

aspe

cto

parc

ializ

ado

dos

mes

mos

”.

A in

terv

ençã

o pr

ecoc

e fo

i rea

lizad

a, in

icia

lmen

te, a

fim

de

cons

trui

r um

a re

s-si

gnifi

caçã

o pa

ra o

men

ino,

de

suas

man

ifest

açõe

s ag

ress

ivas

e s

uas

disf

un-

ções

mot

oras

. E, a

par

tir d

esta

nov

a le

itura

sob

re s

uas

atitu

des,

prod

uzir-

se u

m

novo

pap

el p

ara

o m

enin

o em

sua

fam

ília.

Com

isso

, num

seg

undo

mom

ento

, nã

o co

mo

uma

orde

m c

rono

lógi

ca d

e at

endi

men

to, m

as d

e le

itura

sob

re a

ce

na, a

juda

r os

pai

s a

reco

nhec

erem

nos

ges

tos

do fi

lho

este

nov

o lu

gar.

As-

sim

, nas

ses

sões

em

int

erve

nção

pre

coce

, for

am s

endo

atr

ibuí

das

nova

s si

g-ni

ficaç

ões

às a

ções

de

R. p

or m

eio

da b

rinca

deira

, e o

men

ino

foi c

onst

ruin

do

outr

as p

ossi

bilid

ades

de

“ser

” alé

m d

os s

into

mas

que

apr

esen

tava

até

ent

ão.

A re

ferê

ncia

a b

rinca

deira

s es

tá a

qui c

oloc

ada,

não

com

o in

stru

men

to d

e um

a té

cnic

a a

disp

osiç

ão d

o te

rape

uta,

mas

“o b

rinca

r é o

cen

ário

no

qual

a c

rianç

a ap

ropr

ia-s

e do

s si

gnifi

cant

es q

ue a

mar

cara

m”,

espe

cial

men

te e

m s

ituaç

ão d

e co

nstit

uiçã

o ps

íqui

ca.

41

Auto

res

e An

o de

Pub

licaç

ãoD

efini

ção

de IP

Prát

ica

desc

rita

Soej

ima,

& B

olsa

nello

, 201

2U

m c

onju

nto

de i

nter

venç

ões

dirig

idas

à

popu

laçã

o in

fant

il de

zer

o a

seis

ano

s de

id

ade,

à f

amíli

a e

ao c

onte

xto,

ten

do p

or

obje

tivo

resp

onde

r às

nec

essi

dade

s tr

an-

sitó

rias

ou p

erm

anen

tes

que

apre

sent

am

cria

nças

de

risco

ou

com

tran

stor

nos

em s

eu

dese

nvol

vim

ento

. Des

ta m

anei

ra, a

ate

nção

pr

ecoc

e pa

ssa

a se

r co

nsid

erad

a co

mo

um

conj

unto

de

serv

iços

, apo

ios

e re

curs

os q

ue

são

nece

ssár

ios

para

res

pond

er t

anto

às

nece

ssid

ades

de

cada

cria

nça

quan

to à

s ne

-ce

ssid

ades

de

suas

fam

ílias

, sem

pre

visa

ndo

à pr

omoç

ão d

o de

senv

olvi

men

to in

fant

il.

A in

terv

ençã

o co

mpr

eend

eu a

tivid

ades

lúdi

cas

com

obj

etiv

os d

e de

senv

olve

r ár

eas

espe

cífic

as. P

ara

a su

a ef

etiv

ação

fora

m u

tiliz

ados

brin

qued

os d

iver

sos,

dese

nvol

vido

s m

ater

iais

var

iado

s e

utili

zado

s re

curs

os d

ispo

níve

is n

a pr

ópria

cr

eche

.

A in

terv

ençã

o pr

ecoc

e fo

i de

senv

olvi

da p

or u

ma

das

pesq

uisa

dora

s do

pre

-se

nte

artig

o, d

uran

te u

m m

ês, d

e se

gund

a a

sext

a-fe

ira, n

a pr

ópria

cre

che

dos

bebê

s, em

sal

a ad

equa

da, n

o ho

rário

das

8 à

s 19

hor

as. A

inte

rven

ção

foi i

ndi-

vidu

al, t

eve

dura

ção

apro

xim

ada

de 2

0 m

inut

os e

tod

as a

s 20

cria

nças

fora

m

estim

ulad

as.

Silv

a, &

Aie

llo, 2

012

Segu

ndo

Bols

anel

lo

(200

3),

a le

gisl

ação

br

asile

ira c

onsi

dera

a e

stim

ulaç

ão p

reco

ce

com

o o

prim

eiro

pro

gram

a de

ate

ndim

ento

de

stin

ado

prin

cipa

lmen

te à

cria

nças

de

alto

ris

co o

u po

ssui

dora

s de

defi

ciên

cias

(aud

iti-

va, f

ísic

a, in

tele

ctua

l, vis

ual,

múl

tipla

, atr

asos

no

des

envo

lvim

ento

), na

faix

a et

ária

de

zero

a

três

ano

s

Esta

bele

ceu-

se t

rein

o se

man

al s

omen

te c

om o

pai

par

a in

stal

ar n

ovos

com

-po

rtam

ento

s no

rep

ertó

rio d

a cr

ianç

a pa

ra o

seu

mel

hor

dese

nvol

vim

ento

, os

quai

s co

nsis

tiam

em

iten

s do

Inve

ntár

io P

orta

ge O

pera

cion

aliz

ado.

As

sess

ões

de t

rein

o tiv

eram

apo

io d

e te

xtos

sob

re a

ssun

tos

leva

ntad

os p

elos

pró

prio

s pa

is e

pel

a lit

erat

ura

com

o im

port

ante

s (p

or e

xem

plo,

des

envo

lvim

ento

das

cr

ianç

as c

om s

índr

ome

de D

own,

legi

slaç

ão, m

anej

o de

com

port

amen

to e

tc.).

O p

ai e

ra e

nsin

ado

por

mod

elo

e in

stru

ções

dire

tas

a pr

epar

ar o

am

bien

te;

dar

inst

ruçõ

es m

ais

clar

as e

obj

etiv

as; r

otul

ar a

ções

, obj

etos

e p

esso

as e

sua

s ca

ract

erís

ticas

; re

forç

ar d

ifere

ncia

lmen

te d

ifere

ntes

nív

eis

de d

esem

penh

o da

cria

nça

em d

ifere

ntes

est

ágio

s do

tre

ino;

usa

r di

fere

ntes

nív

eis

de a

juda

(m

odel

o, a

juda

fís

ica,

dica

s ve

rbai

s e

gest

uais

); re

tirad

a gr

adua

l de

ajud

a; r

e-di

reci

onam

ento

de

com

port

amen

tos

erra

dos

ou i

nade

quad

os;

igno

rar

com

-po

rtam

ento

inc

onse

quen

te e

ref

orça

r se

letiv

amen

te o

utro

com

port

amen

to

apro

pria

do.

42

Auto

res

e An

o de

Pub

licaç

ãoD

efini

ção

de IP

Prát

ica

desc

rita

Cunh

a, &

Ben

evid

es, 2

012

Prát

icas

pon

tuai

s co

m e

nfoq

ue p

reve

ntiv

o e

plan

ejad

as a

par

tir d

a si

ngul

arid

ade

de c

a-da

cas

o, p

orém

bas

eada

s nu

ma

abor

dage

m

mai

s am

pla

do s

ujei

to, q

ue l

eva

em c

onsi

-de

raçã

o su

as d

imen

sões

bio

psic

osso

ciai

s. O

con

ceito

de

inte

rven

ção

prec

oce

surg

e co

mo

uma

poss

ibili

dade

inte

ncio

nal

de in

-te

rvir

junt

o ao

des

envo

lvim

ento

infa

ntil,

de

man

eira

a g

aran

tir q

ue e

ste

proc

esso

oco

rra

da m

elho

r m

anei

ra p

ossí

vel,

espe

cial

men

te

para

aqu

elas

cria

nças

que

, por

alg

uma

per-

turb

ação

exi

sten

te, o

u ap

enas

pot

enci

al, s

e en

cont

ram

em

ris

co d

e te

r o

seu

dese

nvol

-vi

men

to a

feta

do. D

essa

form

a se

bus

ca, c

om

a pr

átic

a da

inte

rven

ção

prec

oce,

min

imiz

ar

fato

res

de r

isco

que

pod

em r

esul

tar

em d

é-fic

its o

u pr

oble

mas

de

dese

nvol

vim

ento

, de

mod

o a

poss

ibili

tar

à cr

ianç

a de

senv

olve

r--s

e em

tod

o o

seu

pote

ncia

l e c

onst

ituir-

se

enqu

anto

suj

eito

psí

quic

o.

A m

aior

rela

ção

entr

e o

trab

alho

do

psic

ólog

o e

a pr

átic

a da

inte

rven

ção

pre-

coce

se

refe

re à

s de

man

das

espe

cífic

as d

a at

uaçã

o pr

ofiss

iona

l do

psic

ólog

o,

ou s

eja,

além

do

trab

alho

de

acol

him

ento

e e

scut

a qu

e os

pro

fissi

onai

s de

Psi

-co

logi

a re

aliz

am c

om o

s pa

cien

tes,

a co

nstr

ução

de

um v

íncu

lo t

rans

fere

ncia

l en

tre

os p

rofis

sion

ais

de P

sico

logi

a e

os p

acie

ntes

é c

onsi

dera

da c

omo

próp

ria

do tr

abal

ho d

e in

terv

ençã

o ps

icol

ógic

a na

áre

a.

Sá,

Nun

es,

Gond

im,

Alm

eida

, Al

enca

r, &

Ca

rdos

o, 2

017

Inte

rven

ções

pre

coce

s sã

o re

conh

ecid

as p

or

sua

capa

cida

de p

oten

cial

de

redu

ção

de

risco

de

atra

so d

o de

senv

olvi

men

to m

otor

. Ro

tinas

bas

eada

s em

int

er-v

ençã

o pr

ecoc

e pa

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Os resultados desse exercício demonstram que em pelo menos três estudos analisados, as práticas descritas são incompatíveis com os modelos teóricos nos quais se embasam (Almeida, & Valentini, 2013; Soejima, & Bolsanello, 2012; Sá, 2017). Este fato tem sido recorrente no campo da atenção à criança, onde tem-se observado a utilização de termos (ou literatura) relativamente atuais para justificar uma prática cristalizada como mecanicista, reabilitacional, sugerindo uma “moder-nização” mas que na realidade não contribui para o avanço da ciência neste campo, pois são práticas que se baseiam ainda numa visão onde o peso do déficit é colocado na pessoa, nas características individuais da criança e em uma atuação multisetorial e compartimentada, sendo as famílias submetidas a treinamento e orientações muitas vezes des-contextualizadas e longe de suas necessidades. No caso particular das pesquisas incluídas nessa revisão, foram constatadas práticas carac-terizadas como orientação quanto a exercícios miofuncionais e como “trabalhar” com a criança no seu dia a dia; treino e modelação de pais, com reforço de desempenhos; prescrição de intervenções clínicas e descrição de procedimentos de exploração visual, motora e de deslo-camento.

Segundo Serrano (2007), o enfoque da IP centrado na criança se origina dentro de um paradigma instituído no início do século XX, se-gundo o qual “no centro das dificuldades da criança estava a sua per-sonalidade ou os defeitos genéticos herdados dos pais” (Serrano, 2007). Dessa forma, a avaliação e a intervenção são focadas exclusivamente na criança, dando especial atenção a suas características biológicas e psíquicas e ao impacto delas sobre o seu desenvolvimento (Serra-no, 2007; Campbell, & Sawyer, 2007). Tal enfoque é reconhecidamente aplicado nos serviços que adotam um modelo “tradicional” de IP, no qual intervenções dirigidas são aplicadas com o objetivo de fornecer oportunidades de aprendizado e prática de habilidades, modelo esse que tem sido apontado como diretamente oposto às práticas recomen-dadas (Campbell, & Sawyer, 2007).

Ao analisar as definições de Intervenção Precoce apresentadas nos estudos brasileiros que foram alvo da presente revisão, observa-se que destoam da literatura internacional e mantém como foco a aquisição de habilidades, a melhora do estado de saúde e atuação de determi-nada área específica. O conjunto de definições apresentadas reúnem requisitos que reforçam a afirmação de uma compreensão apenas par-cial do significado de IP que vem sendo apresentado em referenciais internacionais. Os termos utilizados para definir IP abarcam, além de um conjunto de procedimentos terapêuticos para aquisição de habili-dades, a promoção de um desenvolvimento “adequado”, procedimentos

45

que se baseiam em exercícios que visam garantir o desenvolvimento da criança e a maximização do seu desempenho. Também a IP é colo-cada como “disciplina terapêutica”, como um recurso para minimizar riscos que levam ao déficit. Todo este conjunto de termos utilizados pelos estudos podem levar a uma compreensão incompleta ou mesmo equivocada sobre a amplitude do termo, pois não é observada a rele-vância dos pilares colocados pela literatura internacional acerca da Intervenção Precoce: os processos de aprendizagem que ocorrem em contextos naturais, a intersetorialidade, as ações em equipes transdis-ciplinares e centradas na família.

Dessa forma, mesmo partindo de uma pequena amostra, pode-se inferir que a adoção de tais referenciais e definições, associado à des-crição de práticas que, por vezes, não os representam interfere direta-mente na qualidade da formação e da intervenção desenvolvida pelos profissionais de IP, uma vez que dados apresentados na literatura cien-tífica são empregados como fundamentação nesses contextos. Aponta--se, portanto, que há a necessidade de um empenho ainda maior dos pesquisadores que pretendem dedicar-se ao campo da IP no sentido atualizar, ampliar e aprofundar seus conhecimentos, em especial no que se refere à literatura internacional e às práticas que têm sido reco-mendadas pois, caso contrário, sugerir a adoção de práticas baseadas em evidência não será o suficiente para superar o modelo de atendi-mento técnico centrado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo objetivou apresentar um panorama de como a IP têm se desenvolvido na perspectiva brasileira. Os achados demons-tram que o modelo de IP com enfoque na deficiência da criança e em procedimentos terapêuticos é predominante no Brasil, enquanto que em outros países os movimentos de mudança se deram em consonân-cia entre a produção de conhecimento científico e ações de caráter empírico, abarcando uma discussão sobre os direitos das crianças e famílias a receberem a intervenção no momento em que necessitam. Nesse sentido, observa-se além da escassa publicação nacional sobre o tema, a necessidade de ampliar a discussão sobre as ações e pesquisas no campo da Intervenção Precoce. Finalmente, considera-se urgente um maior investimento em estudos que apontem para as realidades das famílias que são público-alvo da IP, para a instrumentalização das equipes e para a incorporação de novos referenciais teóricos.

46

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